Medine Murtazaoglu

T.C.
Sa¤l›k Bakanl›¤›
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Patoloji Bölümü
fief: Dr. Nimet Karaday›
KOLOREKTAL ADENOKARS‹NOMLARDA
CD95 EKSPRESYONU ‹LE EGFR AMPL‹F‹KASYONUNUN
PROGNOST‹K ÖNEM‹ VE D‹⁄ER PROGNOST‹K
PARAMETRELERLE ‹L‹fiK‹S‹
(Uzmanl›k Tezi)
Dr. Medine Murtazao¤lu
‹stanbul - 2005
“Görme, sözcüklerden önce gelmifltir. Bizi çevreleyen dünyada
kendi yerimizi görerek buluruz.”
John Berger
Görmeme katk›da bulunan herkese teflekkürlerimi sunuyorum...
‹Ç‹NDEK‹LER
G‹R‹fi .....................................................................................................1
GENEL B‹LG‹LER ...............................................................................2
MATERYAL VE METOD ......................................................................44
BULGULAR...........................................................................................48
TARTIfiMA.............................................................................................61
SONUÇLAR ...........................................................................................71
RES‹MLER ............................................................................................72
KAYNAKLAR.........................................................................................78
G‹R‹fi VE AMAÇ
Kolorektal karsinomlar, kanserden ölüm nedenleri aras›nda akci¤er
kanserlerinden sonra 2. s›kl›kta yer al›rlar. Dünyada y›ll›k 900.000’ den
fazla yeni vaka bildirilmekte ve y›lda yaklafl›k 500.000 kifli bu hastal›k
nedeniyle kaybedilmektedir.
Kolorektal karsinomlarda patolojik evre en önemli prognostik
göstergedir.
Tümör büyümesi hem kontrolsüz proliferasyona hem de bask›lanm›fl
apoptoza ba¤l›d›r. Bu çal›flmada, kolorektal adenokarsinomlarda apoptoz
belirleyicisi olarak CD95 ekspresyonu ile büyüme faktörü olan EGFR amplifikasyonunun birbirleriyle ve histopatolojik parametrelerle iliflkisi
araflt›r›lm›flt›r.
1
GENEL B‹LG‹LER
ANATOM‹
Kal›n barsak ileumun bitiminden anüse kadar uzan›r ve ortalama 150
cm uzunlu¤u ile sindirim kanal›n›n 1/5’ini oluflturur.
Kal›n barsaklar periton içinde ve retroperitoneal alanda karaci¤er,
dalak, mide, duedonum, ince barsaklar, böbrekler, üreterler ve mesane gibi
çok say›da organla komfluluk gösterir. ‹nce barsaklardan farkl› olarak longitudinal kas liflerinin yo¤unlaflmas›yla oluflan tenyalara (tenya
libera,tenya omentalis,tenya mezokolika), ya¤ dokusundan oluflan yaprak
fleklinde periton ile örtülü “appendices epiploica”lara ve sirküler kas
liflerinin oluflturdu¤u fonksiyonel ceplenmeler olan haustralara sahiptirler.
Kal›n barsak ince barsaktan daha genifltir ve ileum-çekum birleflme yerinde
kal›n barsak içeri¤inin ince barsa¤a geçiflini engelleyen ileoçekal valv olarak
adland›r›lan bir kapak bulunur.
Kal›n barsak çekum, ç›kan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid
kolon ve rektum olmak üzere bölümlere ayr›lm›flt›r.
Çekum; kal›n barsa¤›n ilk parças›d›r. Sa¤ iliak çukurda intraperitoneal yerleflmifltir. Uzunlu¤u 4-8 cm, çap› 7. 5-8. 5 cm olup kolonun en
genifl k›sm›d›r. Mezenteri olmayan genifl bir pofltur. Üzerinde apendiksin
yap›flt›¤› yerden tenya mezokolika, tenya libera ve tenya omentalis bafllar.
Ç›kan kolon;çekumdan karaci¤erin sa¤ lobunun alt yüzüne kadar
uzan›r ve burada hepatik fleksuray› yapar. Ön ve yan yüzleri peritonla
örtülüdür. Yaklafl›k 15-20 cm uzunlu¤undad›r.
Transvers kolon; hepatik fleksura ile splenik fleksura aras›nda
uzan›r. Ortalama 50 cm (30-60) uzunlu¤undad›r. Transvers kolonun sa¤
ucu duedonum ikinci parças›na ve pankreas bafl›na tutunmufltur.
Pankreas bafl›ndan splenik fleksuraya kadar tamam› peritonla örtülüdür
ve mezokolon ile kar›n arka duvar›na tutunur.
2
‹nen kolon; splenik fleksuradan sol iliak fossaya kadar uzan›r.
Ortalama 25 cm uzunlu¤undad›r. Yan ve ön yüzü periton ile örtülüdür. Arka
yüzü gevflek ba¤ dokusu ile kar›n arka duvar›na yap›fl›kt›r.
Sigmoid kolon; krista iliaka hizas›nda psoas major kas›n›n iç
kenar›ndan bafllar; 3. sakral vertebra hizas›nda rektumda sonlan›r.
Ortalama uzunlu¤u 40 cm olup çap› kolon çap›n›n en dar yeridir (ortalama
2. 5 cm). Tamamen peritonla sar›l›d›r ve mezokolon ile kar›n arka duvar›na
tutunmufltur. Sigmoid kolonun afla¤› k›s›mlar›nda tenyalar incelmeye
bafllar ve rektuma yak›n k›s›mda tamamen kaybolurlar.
Rektum; 3. sakral vertebra hizas›ndan bafllay›p sakrum e¤ilimini takip
ederek anal kanalla devaml›l›k gösterir. Uzunlu¤u 12-15 cm aras›ndad›r.
Rektum, bafllangݍ yeri olarak kabul edilen sakral promontorium
hizas›ndan pelvik tabana do¤ru ilerlerken proksimalde ve distalde sa¤a,
orta bölümde sola konveksite gösteren üç kavis yapar. Bunlar lümen içinde
mukoza ç›k›nt›lar› olarak görülürler ve Houston valvleri olarak
adland›r›l›rlar.
Rektumda haustralar, “appendices epiploica”lar, mezenter ve tenyalar
yoktur. 2/3 üst k›sm› peritonla örtülüdür. Ön yüzü örten periton mesaneye
geçerek erkekte “excavatio rectovezicalis”i uterusa geçerek kad›nda “excavatio
rectouterina (Douglas çukuru)”y› oluflturur. Arka yüzde ise sigmoid kolona
kadar retroperitonealdir. Burada 4. sakral vertebra korpusundan bafllay›p o
bölgedeki damar ve sinirleri örterek rektuma uzanan Waldeyer fasyas›
vard›r. Retroperitoneal rektumun önünde ise erkekte mesaneye kad›nda
vaginaya uzanan Denonvilier fasyas› bulunur (1,2,6).
KAN DOLAfiIMI
Kal›n barsaklar inferior ve superior mezenterik arterden beslenir.
Superior mezenterik arterin ileokolik, sa¤ kolik ve orta kolik dallar›
çekum,appendiks,ç›kan kolon ve transvers kolonun sa¤ yar›s›n›; inferior
3
mezenterik arterin ise sol kolik, sigmoid ve superior hemoroidal dallar› sol
fleksura, inen kolon, sigmoid, rektosigmoid ve rektumun proksimalinin kanlanmas›n› sa¤lar. Rektumun orta 1/3’lük k›sm› arteria hemoroidalis media,
alt 1/3’lük k›sm› ise arteria pudenta internan›n dal› olan arteria
hemoraidalis inferior ile beslenir. Sol ve orta kolik arterler birbirine dal
vererek Riolan kavsini oluflturur. Kolonun tüm arterleri kendilerine komflu
arterlerle, kal›n barsa¤›n tüm uzunlu¤u boyunca anastomoz yapar, bunlara
Drummond’un marjinal arterleri ad› verilir. Arterler kolon duvar›na
ulaflmadan önce vasa recta’lar› oluflturur.
Kolonun venöz dönüflü bu arterlere efl giden venlerle olur. Özelli¤i
portal sisteme dökülmeleridir. Superior ve inferior mezenterik venler vena
lienalis ile birlikte portal sistemi oluflturur. Rektumun ve anal kanal›n
çevresindeki ven pleksusundan ç›kan dallar›n bir k›sm› superior rektal ven
ile inferior mezenterik vene, bir k›sm› da medial ve inferior rektal venler ile
internal iliak vene dökülür (1,2).
4
LENFAT‹K DRENAJ
Kal›n barsak lenfatikleri dört ana ganglion grubunda topland›ktan
sonra cysterna chyli arac›l›¤›yla venöz sisteme dökülür.
1) Epikolik lenf bezleri;kolon duvar›n›n hemen yan›nda yer al›r.
2) Parakolik lenf bezleri;marjinal arterler etraf›ndad›r.
3) ‹ntermedier lenf bezleri;mezenter içindedir.
4) Esas lenf bezleri;mezenterik arter ve venin kökleri etraf›ndad›r.
Rektuma ait lenf drenaj› bu organ› besleyen kan damarlar›n› takip
eder. Üst 1/3’e ait lenfatikler arteria hemoroidalis superior ve arteria
mezenterika inferioru takip ederek aorta etraf›ndaki lenf bezlerine gelirler.
Orta 1/3’e ait olanlar arteria hemoroidalis mediay› izleyerek pelvis yan
duvar› üzerindeki lenf bezlerine; alt 1/3’e ait olanlar ise anal kanal ve perianal derinin lenf yollar› ile beraber her iki inguinal lenf bezlerine veya arteria iliaka interna etraf›ndaki lenf bezlerine drene olurlar (1,2).
‹NNERVASYON
Kal›n barsa¤›n innervasyonu otonom sinir sistemi ile olur. Sempatik
lifler T7-12 den ç›kar ve submukozal (Meissner) ve miyenterik (Auerbach)
sinir a¤lar›nda sonlan›r. Parasempatik innervasyon, sa¤ kolonda sa¤ vagus ile
olurken, sol kolonda L1-3’den gelen liflerle olur. Sempatik sistem sekresyonu
ve hareketleri inhibe ederken, parasempatik sistem uyar›c› etki gösterir.
Rektum ve anal kanal›n üst k›s›mlar› sempatik dallar›n› sempatik trunkusun
lomber k›sm›ndan ve superior hipogastrik pleksustan, parasempatik dallar›n›
pelvik splantik sinirlerden al›rlar. Alt k›s›mlar› ise hipogastrik sinir yoluyla
sempatik innervasyon, S2-4 den ç›kan liflerle parasempatik innervasyon al›r
(1,2).
5
EMBR‹YOLOJ‹
Kolonun proksimal k›sm› (çekum, ç›kan kolon, transvers kolon)
embriyolojik orta barsaktan köken al›r; kolonun kalan k›sm› ve rektum ise
embriyolojik arka barsaktan geliflir. Gelifliminin erken dönemlerinde orta
barsa¤›n uzamas› dorsal mezenterin oluflmas›na ve bu oluflumun kar›n arka
duvar›na as›lmas›na neden olur. Gebeli¤in yaklafl›k 6. haftas›nda çekum bir
divertikulum halinde tan›nabilir. Kolon fetusun geliflimi süresince uzamaya
devam eder ve son pozisyonunu al›r. Distal arka barsak kloakaya girer ve
anal kanal ile ürogenital yap›n›n baz› k›s›mlar›n› oluflturur (77).
H‹STOLOJ‹
Kal›n barsak duvar› dört tabakadan oluflmaktad›r: Mukoza, submukoza,muskularis propriya ve seroza (rektumda perimuskuler doku).
Mukoza da epitel, lamina propriya ve muskularis mukoza olmak üzere üç
tabakaya ayr›l›r.
1. Tunika mukoza: Mukozal yüzey tek s›ral› alçak kolumnar veya
küboidal epitelle döfleli olup absorbtif hücreler ve goblet hücreleri içerir.
Mukozal yüzeye aç›lan Liberkühn kriptleri de matür absorbtif hücreler ve
goblet hücreleriyle devaml›l›k gösterir. Buna ek olarak immatür ve
indiferansiye prekürsör hücreler, endokrin hücreler ve Paneth hücreleri de
kriptlerin bazalinde bol miktarda bulunur. Absorbtif hücreler su ve elektrolitleri absorbe ederken goblet hücreleri müsin sentez, depo ve
sal›n›m›ndan sorumludur. Kolon mukozas› ince barsak mukozas›ndan daha
fazla goblet hücresi içerir. ‹mmatür hücreler di¤er bütün epitel hücrelerinin
öncülüdür. Paneth hücrelerinin çok say›da eozinofilik sekretuar granülü
bulunur ve lizozim, epidermal büyüme faktörü gibi ürünler içerir. Bunlar
normalde çekum ve proksimal sa¤ kolonda bulunurlar. Kolonun endokrin
hücreleri proksimal ve distal kolonda özellikle rektumda bulunur.
6
Lamina propriada kollojen lifler, düz kas demetleri, sinirler, kapillerler
ve lenfatikler aras›nda seyrek da¤›l›m gösteren lenfosit, plazma hücresi, histiosit ve mast hücreleri mevcuttur. Lamina propria germinal merkezleri
olan, boyutlar› yafl ile de¤iflen ve rektumda daha büyük ayr›ca say›ca daha
fazla olma e¤iliminde lenfoid nodüller içerebilir. Muskularis mukoza
kapillerler ve lenfatiklerle sar›l› kas ve sinir lifleri içerir.
2. Tunika submukoza: Lamina proprian›n hücresel içeri¤ine sahip,
nöral pleksusu (Meissner pleksusu) bulunan, gevflek ba¤ dokusundan
oluflmufl bir tabakad›r.
3. Tunika muskularis: ‹çte sirküler, d›flta longitudinal kas
tabakalar›ndan oluflmufltur ve bunlar›n aras›nda miyenterik Auerbach pleksusu mevcuttur.
4. Tunika seroza: Tek s›ral› yass›laflm›fl ya da küboidal mezotelyal
hücreler ile döfleli peritondan ve fibroelastik dokudan oluflur. Kan damarlar›
ve lenfatikler içerir. Çekum, appendiks, transvers kolon ve sigmoid kolonu
tam olarak sarar. ‹nen kolon, ç›kan kolon ve rektumun distali ile anal kanal
peritonun arkas›nda kal›r (2,5,6,10).
F‹ZYOLOJ‹
Kal›n barsaklar›n bafll›ca görevi depolama, emilim,tafl›ma ve
salg›lamad›r. Kolonun genifl lümeni, proksimalde ileoçekal kapak, distalde
anal sfinkterler aras›nda kapal› tutularak en önemli ifllev olan emilim
gerçeklefltirilir.
Salg›lama, klorür emilimi karfl›l›¤›nda az miktarda bikarbonat
lümene verilerek ortam›n alkali olmas› sa¤lan›r (pH 8-8. 4). Potasyum
salg›lanan mukus ile lümene geçer.
7
Emilim, hergün yaklafl›k 600-1000 ml ileum içeri¤i kolona geçer.
Bunun %90 ‘› sudur. Ancak d›flk› ile at›lan su miktar› 180 ml düzeyindedir.
Su emiliminin hemen tamam› çekum ve ç›kan kolonda meydana gelir.
Ayr›ca kolondan sodyum, klorür, sakkaroz ve laktoz da emilir.
Depolama, kal›n barsaklar d›flk› ve baz› gazlar› depolarlar. Normal
d›flk›n›n %70’i su, %30’u ise kat› maddeden oluflur.
Motilite, kal›n barsaklarda itici ve itici olmayan tip olmak üzere iki
farkl› hareket görülür. ‹tici olmayan hareketlerde haustralar›n s›rayla
kas›lmas›yla kolon içeri¤inin kar›flmas› ve s›v› elektrolit emilimi ve de¤iflimi
için mukoza temas› sa¤lanm›fl olur. ‹tici tip hareketlerle içerik distale do¤ru
tafl›n›r. Bu tafl›nma birden fazla haustran›n birarada kas›lmas›, kütlesel
itme ve peristaltik hareketlerle olur. Ender olarak antiperistaltik hareketler
de görülebilir. Normalde a¤›zdan al›nan g›da 4.5 saatte çekuma gelir, 6 saat
içinde ç›kan kolonu doldurur, sa¤ fleksuraya eriflir, 12 saatte sol fleksuraya
var›r ve yaklafl›k 20 saatte rektosigmoide ulafl›r (2).
8
KOLOREKTAL TÜMÖRLER*
Epitelyal tümörler:
-Adenom
•
•
•
•
tubuler
villöz
tubulovillöz
serrated
-‹ntraepitelyal neoplazi(displazi)
-Kronik inflamatuar hastalıkla iliflkili
•
•
düflük dereceli glandüler intraepitelyal neoplazi
yüksek dereceli glandüler intraepitelyal neoplazi
-Karsinom
•
•
•
•
•
•
•
adenokarsinom
müsinöz adenokarsinom
tafllı yüzük hücreli karsinom
küçük hücreli karsinom
adenoskuamöz karsinom
medüller karsinom
indiferansiye karsinom
-Karsinoid (iyi diferansiye endokrin neoplazm)
•
•
•
EC-hücre, seratonin üreten tümör
L-hücre, glukagon benzeri peptid ve PP/YY üreten tümör
Di¤erleri
-Mikst karsinoid-adenokarsinom
-Di¤erleri
Epitelyal dıflı tümörler:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lipom
Leiyomyom
Gastrointestinal stromal tümör
Leiyomyosarkom
Anjiosarkom
Kaposi sarkomu
Malign melanom
Di¤erleri
Malign lenfoma
*
*
*
*
*
*
marjinal zon B-hücreli lenfoma
mantle hücreli lenfoma
diffüz B-hücreli lenfoma
Burkitt lenfoma
atipik Burkitt lenfoma
di¤erleri
Sekonder tümörler:
-Polipler
•
•
•
*:
Hiperplastik(metaplastik)
Peutz-Jeghers
Juvenil
Kolorektal tümörlerde histolojik sınıflandırma (WHO)
9
KARS‹NOMLAR
EP‹DEM‹YELOJ‹
Kolorektal karsinomlar Kuzey Amerika, Bat› Avrupa, ‹skandinavya,
Yeni Zelanda ve Avusturalya gibi geliflmifl ülkeler baflta olmak üzere tüm
dünyada yayg›n olarak rastlanan ve kanser ile iliflkili ölümlerin yaklafl›k
%10’dan sorumlu olan tümörlerdir.
Amerika Birleflik Devletler’ inde visseral kanserler aras›nda 4., kanserden ölüm sebepleri aras›nda 2. s›kl›kta yer al›rlar (3,6,7,34,37,41,51).
Ortalama tan› yafl› 62’dir. Yaflla birlikte görülme s›kl›¤› da artar.
Predispozisyon (pozitif aile anamnezi, kronik inflamatuar barsak hastal›¤›
vb) olmad›kça 40 yafl alt›nda nadir görülürler. Erkekler ve kad›nlar eflit
oranda etkilenirler. Proksimal kolon kanserleri siyah ›rkta art›fl gösterirken, rektum adenokarsinomlar› beyaz ›rkta daha s›kt›r (3,4,6,7,8,9).
ETYOLOJ‹
1. Adenomlar: Adenomlar, displastik kal›n barsak epiteli ve destekleyici stroma içeren benign tümörlerdir. Tek ya da çok say›da olabilirler.
Adenomlar; boyutlar›na, makroskopik görünümlerine (sesil, pedinküllü, flat), yap›sal oranlar›na (tubuler, villöz, tubulovillöz) ve displazi derecelerine (hafif, orta, a¤›r) göre s›n›fland›r›labilirler. Elli yafl alt›nda s›k
görülmezler. Yetmifl yafl ve üstünde görülme s›kl›klar› %53-63 aras›ndad›r.
Kanser geliflme s›kl›¤› benzer olmakla birlikte adenomlar erkeklerde
kad›nlardan üç kat fazla görülür.
Adenomlar›n kansere dönüflme riski polibin çap›, say›s›, histolojik tipi
ve atipi derecesi ile iliflkilidir.
10
Histolojik tiplerine göre kanser geliflme s›kl›¤› villöz adenomda %1018, tubulovillöz adenomda %6-8, tubuler adenomda %2-3 fleklinde bulunmufltur. Bu oran, çap› 1 cm’nin alt›nda olan tubuler adenomlarda %0.3,
tubulovillöz adenomlarda %1.5, villöz adenomlarda %2.5 iken 2 cm’nin
üstündeki tubuler adenomlarda %6.5, tubulovillöz adenomlarda %11.4, villöz adenomlarda %17‘dir (3,4,6,7,8,9,51).
2. Genetik faktörler: Herediter kolorektal kanserler tüm vakalar›n
%6-10’unu oluflturmaktad›r. Bu hastal›klar klasik olarak; çok say›da polip
ile karekterize polipozis sendromlar› ve polip içermeyen ya da çok az say›da
polip içeren nonpolipozis sendromlar› fleklinde s›n›fland›r›labilir (4,9,51).
Herediter polipozis kolorektal kanserler (HPCC); otozomal dominant
geçifl gösteren Familyal Adenomatöz Polipozis, Gardner sendromu ve otozomal resesif geçifl gösteren Turcot sendromu zemininde geliflirler. Sporadik
vakalara oranla daha genç yaflta ortaya ç›karlar.
Herediter nonpolipozis kolorektal kanserler (HNPCC) otozomal dominant geçifl gösterirler ve Lynch sendromu olarak adland›r›l›rlar. Bunlar
kolon d›fl› tümörlerle birlikte olup olmamalar›na göre iki alt gruba ayr›l›rlar.
Lynch I: Kolon d›fl› tutulumun olmad›¤› bu grupta tümör, genellikle
erken (ortalama 45) yafllarda bafllay›p %70 oran›nda proksimal kolonu
tutar.
Lynch II: Baflta endometriyum, over, üreter/renal pelvis, mide, ince
barsak, hepatobiliyer trakt olmak üzere kolon d›fl› tümörlerin efllik etti¤i
gruptur.
HNPCC tan›s› için 1990 y›l›nda al›nan ve “Amsterdam kriterleri”
olarak geçen “International Collaborative Group on Hereditary
Nonpolyposis Colorectal Carcinoma” (ICG-HNPCC) kriterleri revize
edilerek flu flekilde belirlenmifltir:
11
a. Ailede biri 1. derecede olmak üzere iki ya da üç bireyde histopatolojik olarak tan› alm›fl kolorektal karsinom bulunmas›.
b. Kolorektal karsinomun en az iki jenerasyonda ortaya ç›kmas›.
c. En az bir vakan›n 50 yafl alt›nda tan› almas›.
d. Kolorektal karsinoma neden olabilecek Familyal Adenomatöz
Polipozis sendromlar›n›n olmamas› (4).
3. Diyet: Ülkeler aras›ndaki insidans farklar›ndan çevresel faktörler
özellikle de beslenme al›flkanl›klar› sorumlu tutulmufltur. Bitkisel liflerden
fakir, karbonhidrat ve ya¤dan zengin, antioksidan içermeyen, vitamin ve
eser elementlerden yoksun beslenme tarz› kolorektal kanser gelifliminde
etkili olmaktad›r (3,5,7,8,9).
4. Kronik inflamatuar barsak hastal›klar›: Ülseratif kolit ve
Crohn hastal›¤› bu grubun tipik örnekleridir.
Ülseratif koliti olan hastalarda kal›n barsak karsinomu insidans›
artm›fl olarak belirtilmifltir. Bu oran önceki serilerde %5-10 aras›nda
bulunurken günümüzde %2’ye yak›nd›r ve tüm kolorektal karsinomlar›n
yaln›zca %1’ini oluflturmaktad›r. Bu risk, çocukluk ça¤›nda bafllayan, 10
y›ldan uzun süredir ve aral›ks›z devam eden tüm kolonu tutmufl vakalarda
daha yüksektir. Yap›lan bir çal›flmada karsinom geliflme riski 10 y›l içinde
%3, 20 y›l içinde %23, 35 y›l içinde %43 olarak bulunmufltur (3,8,9).
Kal›n barsak karsinomu, Crohn hastal›¤›n›n da önemli bir komplikasyonud›r. Crohn hastal›¤›nda kal›n barsak karsinomu geliflme riski,
normal populasyondan daha yüksek (yaklafl›k üç kat) iken ülseratif kolitten
daha düflüktür (3,4,7).
5. Radyasyon: Karsinomun oluflmas›nda radyasyon tedavisi nadir
fakat iyi tan›mlanm›fl etyolojik bir nedendir (4,7).
12
6. Di¤er: Hormonal faktörler, safra asiti art›fl› ve kolesistektomi,
üreterosigmoidostomi, ileostomi ve anastomozlar, mesleki faktörler (asbest
ve organik çözücülere maruziyet) bu grupta yer al›r (1,2,4).
KOLOREKTAL KARS‹NOGENEZ:
Kolorektal karsinogenezde birden fazla say›da mutasyonun aflamal›
olarak birikiminin görüldü¤ü iki farkl› yol vard›r. Bu mutasyonlar, gerçeklefltikleri genler ve birikim mekanizmalar› itibar›yla farkl›l›k gösterirler (5).
Adenom–karsinom süreci olarak da adland›r›lan ve sporadik kolorektal karsinomlar›n yaklafl›k %80’inde görülen APC/B-cathenin yolu; kromozomal dengesizlik ile karekterize moleküler olaylar›n yan›s›ra morfolojik
olarak da tan›mlanabilen aflamalarla gerçekleflir. Lokalize bir epitel
proliferasyonu ile bafllayan süreç, artan displazi derecesinin efllik etti¤i
küçük adenomlar›n oluflumunun ard›ndan bunlar›n progresif olarak
genifllemesiyle devam eder ve sonunda invaziv kansere dönüflür (5). Bunun
moleküler geliflimi flekil I de gösterilmifltir.
DNA tamir genlerinin inaktivasyonu ile iliflkili olan ikinci yol ise sporadik vakalar›n %10-15’inde saptanm›flt›r. Bu yolda mutasyonlar farkl› genlerde gerçekleflir. Tan›mlanm›fl morfolojik de¤iflimler yoktur (5).
13
APC
DNA
K-ras mutasyonu
P53 mutasyonu/
Mutasyonu
hipometilasyonu
↓
kayb›
↓
↓
DCC kayb›
↓
↓
↓
↓
↓
Normal
kolonik →→→→→ displastik →→→→→ erken →→→→→ geç →→→→→ karsinom
hücre
kript
adenom
adenom
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↑
DNA
onar›m
genlerinde
mutasyonlar
fiekil 1. Kolorektal karsinomlarda adenom-karsinom süreci
LOKAL‹ZASYON
Kolorektal karsinomlar›n yaklafl›k %50’si rektosigmoid bölgede, %30’u
sa¤ kolonda, kalan› da kolonun di¤er k›s›mlar›nda yerleflim gösterir. Ancak
son y›llarda ras protoonkojen mutasyonlar›n› yüksek oranda içeren tümörlerin çekum, ç›kan kolon ve transvers kolonda yerleflme e¤iliminde oldu¤u
görülmektedir. Benzer flekilde sa¤ kolon yerleflimli tümörler ileri yafllarda,
siyahlarda ve divertiküler hastal›¤› olanlarda daha s›kt›r. Kolorektal karsinomlar›n %3-6’s› multisentrik olarak geliflebilir (3,4,6,7,9).
KL‹N‹K BULGULAR
Kolorektal karsinomlar›n görülme s›kl›¤› 50 yafl üzerinde giderek artar
ve 80 yafl›nda maksimuma ulafl›r. Ortalama yafl erkeklerde 63, kad›nlarda
62’dir. Cinsiyet aç›s›ndan belirgin bir fark olmamakla birlikte erkeklerde
biraz daha s›k görülür (1,3).
Kolon karsinomlar› barsak al›flkanl›klar›nda de¤ifliklikler, rektal kanama, anemi, nonspesifik kar›n a¤r›s› gibi semptomlar gösterir. ‹lk ve en s›k
bulgu ise d›flk›lama al›flkanl›klar›ndaki de¤iflmedir.
Tümör sol kolonda yerleflmifl ise;lümenin darl›¤›, feçesin sert olmas›,
tümörün daha çok anüler tarzda büyümesi nedeniyle konstipasyon bulgular›
14
s›k görülür. Sa¤ kolon tümörlerinde ise lümen genifl, feçes daha s›v› k›vaml›
ve tümör s›kl›kla egzofitik büyüme gösterdi¤inden obstruktif bulgular s›k
de¤ildir. Nadiren karsinom bulundu¤u alanda ya da rektosigmoidde yer alan
tümörün obstruksiyonuyla distansiyona u¤rayan çekumda perforasyon meydana gelebilir.
Rektal kanama ikinci s›kl›kta bildirilen yak›nmad›r. Aflikar ya da gizli
olabilir. Tümör distale yaklaflt›kça kanama k›rm›z› olur.
Kar›n a¤r›s›, yemeklerden sonra fliflkinlik, bulant›, haz›ms›zl›k gibi
nonspesifik flikayetler akut apandisit, kolesistit veya peptik ülser ile
kar›flt›r›labilir. Rektum tümörlerinde a¤r›l› d›flk›lama görülebilmekle birlikte bu geç dönem bulgusudur.
Hastalar›n yaklafl›k %5’i kemik a¤r›s›, sar›l›k, patolojik k›r›k, nörolojik
bulgular, tromboflebitler ve deri nodülleri gibi metastaz bulgular› ile
baflvururlar.
Ne yaz›k ki bu semptomlar ileri evre hastal›kta görülmektedir. Bu
nedenle tümörün erken evrede yakalanabilmesi için 40 yafl üstü erkek ve
kad›nlara belli aral›klarla proktosigmoidoskopik inceleme yap›lmal›d›r. Bu
tip araflt›rma ile olgular›n yaklafl›k %50’si saptanabilir (fiekil 2) (1,3,4,7,8).
15
‹lk kolonoskopik gözlem
(40-50 yafllar)
polip(+)
polip(-)
↓
↓
endoskopik polipektomi
↓
adenom
↓
5 y›lda bir kolonoskopi
tekrar›
↓
adenom d›fl› polip→→→→→→→→↑
↓
↑
↑
yüksek risk
düflük risk
grubu adenom
grubu adenom→→→→→→→→→→→ ↑
• multipl
• soliter
• 1 cm’den büyük
• 1 cm’den küçük
• villöz
• tubuler
• yüksek dereceli
• yüksek dereceli
displazi
↑
displazi yok
↓
y›ll›k kolonoskopi + polip rezeksiyonu
↓
kolorektal karsinom insidans›nda azalma
fiekil 2. Yüksek risk grubu hastalarda takip.
MAKROSKOP‹K BULGULAR
Kolorektal karsinomlar›n büyük bir k›sm› polipoid veya ülseratif/
infiltratif tiptedir. Polipoid tipte olanlar lümene do¤ru büyüme
gösteren, iyi s›n›rl›, normal kolon mukozas›yla keskin s›n›rlar
oluflturan büyük kitleler fleklinde olup daha çok sa¤ kolonda
yerleflirler. ‹nfiltratif olanlar yüzeyden daha az kabar›kt›r ve santral
ülserasyon alan› bulunur. Daha çok sol kolonda izlenir. Bu tümörlerin
adenomun malign transformasyonundan çok de novo gelifltikleri
düflünülür.
Genelde, tümörün makroskopik ve mikroskopik s›n›rlar› aras›nda
iyi bir korelasyon vard›r. Kesit yüzü barsak duvar›n›n yerini alm›fl
gri-beyaz görünümdedir. S›n›rlar, keskin ya da ana kitleden parmaks›
16
ç›k›nt›lar gösteren düzensizlikte olabilir. Yüksek derecede müsin
içeren tümörler jelatinöz ve parlak görünümdedir.
Makroskopik incelemede de¤erlendirilmesi gereken önemli özellikler; tümörün duvarda s›n›rl› olup olmad›¤›, perikolik dokuya
uzan›p uzanmad›¤›, makraskopik damar invazyonunun varl›¤› ve
di¤er alanlarda herhangi bir tip karsinom ya da polip bulunup bulunmad›¤›d›r (1,3,4,8,9,51).
H‹STOPATOLOJ‹K BULGULAR
Adenokarsinom: Kolorektal karsinomun tan›mlay›c› özelli¤i
muskularis mukozay› aflarak submukozaya girmesidir. ‹yi, orta ya da
az derecede diferansiye, de¤iflik miktarlarda müsin sekrete eden bir
tümördür. Tümör hücreleri kolumnar hücreler, goblet hücreleri,
seyrek endokrin hücreler ve çok nadir Paneth hücrelerinin kombinasyonundan oluflur. Gland lümenleri s›kl›kla hücresel kal›nt›lar
içerir. Karsinomlar daima inflamatuar ve desmoplastik reaksiyon
olufltururlar. Bu reaksiyon özellikle tümör çevresinde belirgindir.
‹nflamatuar hücrelerin büyük bir k›sm› T lenfositlerdir fakat B
lenfositler, plazma hücreleri, histiositler ve S-100 protein pozitif
dentritik hücreler de görülebilir.
Nadiren, interlökin 5 üretimine ba¤l› çok say›da eozinofil görülebilir.
Tümör barsak duvar›n›n tüm katlar›n› tutup perikolik ya¤l› dokuya
ulaflm›fl, perinöral alanlar› ve venleri invaze etmifl olabilir. Nadiren tümör
stromas› metaplastik kemik oluflumu gösterebilir (3,4,9).
Tümör kenarlar› odaklar halinde rezidüel polip içerebilir; fakat bu
bölgede glandlardaki hiperplastik de¤ifliklikler daha s›k bir bulgudur. Bu
glandlar uzun, daha k›vr›nt›l› ve normal mukozadan daha çok goblet hücre17
si içerirler. Müsin sekresyonunda da de¤iflikliklerin izlendi¤i bu bölge transisyonel mukoza olarak adland›r›l›r. Bu muhtemelen malign lenfoma ve
metastatik karsinom gibi di¤er tümörlerin kenarlar›nda ya da anastomoz
alanlar›nda oldu¤u gibi tümör d›fl› durumlarda da görülebilen reaktif bir
de¤iflikliktir (3,7,8,9,51).
Di¤er mikroskopik tipler:
.
Müsinöz karsinom: Kolorektal karsinomun genifl ekstraselüler
müsin gölleri içinde tümör hücrelerinin birikimi ile karekterize tipidir. Bu
tan›ma göre, müsinöz alanlar tümörün en az %50’sini oluflturmaktad›r. Baz›
vakalarda ekstraselüler ve intraselüler müsin birikimi kar›fl›m› vard›r.
‹ntraselüler müsin birikimi tafll› yüzük görünümüne neden olur. Bu tümörler genellikle egzofitik büyüme gösterirler.
Müsinöz tümörler kolorektal karsinomlar›n %15’ini oluflturur ve en s›k
rektumda görülürler. Yap›lan bir çal›flmada %31’i villöz adenomla, %7’si
ülseratif kolitle, %8’i nonspesifik kolit ile, %5’i geçirilmifl pelvik radyasyon
ile iliflkili bulunmufltur. Müsinöz karsinomlar, kolonun di¤er yerlerinde
bulunan klasik adenokarsinomlara oranla, adenomlarla daha s›k iliflki gösterirler. Bunlar adenokarsinomun klasik tipinden biraz daha kötü prognoza
sahiptir (3,4,7,8,9).
.
Tafll› yüzük hücreli karsinom(linitis plastika tip karsinom):
Nadir olan bu tip genellikle genç hastalarda görülür. Tümör hücrelerinin
%50’den
fazlas›nda
belirgin
intrasitoplazmik
müsin
varl›¤›
ile
karekterizedir. Daha s›k görülen gastrik tafll› yüzük hücreli karsinomlar
gibi
makroskopik
olarak
duvar›
diffüz
infiltre
eder,
ancak
adenomatöz bir polipten de geliflebilir. Mikroskopik olarak tümör diffüz
flekilde yay›l›r, hiç glandüler yap› oluflturmaz ya da çok az oluflturur.
Müsinöz karsinomdaki yap›n›n aksine müsinin önemli bir k›sm› ya da tümü
18
intraselülerdir. Bu intraselüler birikim nukleusu kenara iterek tafll› yüzük
görünümüne neden olur. Lenf dü¤ümleri, peritoneal yüzey ve overe metastaz yapma e¤ilimindedir. Genellikle peritoneal yay›l›m gösterir ve prognoz
çok kötüdür. Primer tafll› yüzük hücreli karsinom tan›s› vermeden önce
primer gastrik lezyonun kolorektal metastaz› olup olmad›¤› mutlaka
araflt›r›lmal›d›r (3,4,7,8).
.
Skuamöz diferansiasyon gösteren karsinom: Kolorektal karsi-
nomlarda skuamöz diferansiasyon görülebilir. Bunlar›n büyük ço¤unlu¤u
çekumda yerleflir. Pekçok vakada skuamöz komponent glandüler komponent ile birliktedir (adenoskuamöz karsinom). Saf skuamöz hücreli karsinom kolonda oldukça nadirdir. Tümörün insidans›, kronik ülseratif kolitli
hastalarda art›fl gösterir. Daha önceden var olan adenomatöz poliplerdeki
skuamöz
diferansiasyon
alanlar›ndan
skuamöz
hücreli
karsinom
geliflebilece¤i bildirilmifltir. Ortalama tan› yafl› klasik adenokarsinoma benzer flekilde 67’dir. Irk ya da cinsiyet ayr›m› gözetmez. Klinik bulgular klasik
adenokarsinoma benzer. Nadiren tümörün üretti¤i paratiroid hormon benzeri madde nedeniyle hiperkalsemi bulgular› görülür. Prognozu nispeten
daha kötüdür. Befl y›ll›k sa¤ kal›m oran› %31 olarak bildirilmifltir (3,4,6,9).
.
Bazaloid karsinom: Kolorektumda oldukça az say›da bildirilmifl
olup anal kanalda görülen bazaloid karsinoma benzer. Metaplastik zeminde
geliflti¤i tahmin edilmektedir (3,9).
.
Berrak hücre de¤ifliklikleri içeren karsinom: Tümör
hücrelerinde glikojen birikimine ba¤l› saydam bir görünümün izlendi¤i adenokarsinom varyant›d›r (3,9).
.
Hepatoid adenokarsinom: Kolondan kaynaklanabilir. Daha
s›kl›kla görüldü¤ü midedeki hepatoid adenokarsinoma benzer (3,9).
19
.
Medüller (solid, az diferansiye) adenokarsinom: Genellikle
kad›nlarda çekumda ya da sa¤ kolonda görülür. Baz› hücresel özellikleri
nöroendokrin karsinomu düflündürmekle birlikte nöroendokrin markerler
negatiftir. Genifl eozinofilik stoplazmal›, belirgin nukleollü, veziküler nukleuslu malign hücre tabakalar›ndan oluflan, belirgin intraepitelyal lenfosit
infiltrasyonunun görüldü¤ü nadir bir tiptir (3,4,8,9).
.
Anaplastik (spindle ve giant cell, sarkomatoid) karsinom:
Di¤er organlarda görülen anaplastik karsinoma benzer ve oldukça agresif
seyreder (3,7,9).
. Trofoblastik diferansiasyon gösteren adenokarsinom: Mide ve
safra kesesinde görülebildi¤i gibi kolorektal adenokarsinomda da trofoblastik hücreleri taklit eden koryokarsinomatöz alanlar bulunabilir.
Tümörde
immunhistokimyasal
olarak
hCG
varl›¤›
gösterilebilir. Bazen tümörün tamam› koryokarsinom yönünde boyanabilir.
Bu durum, klasik adenokarsinomda görülen hCG reaktivitesinden ay›rt
edilmelidir (3,51).
.
Nöroendokrin
diferansiasyon
gösteren
karsinom:
Nöroendokrin diferansiasyon gastrointestinal sistemin di¤er bölümlerinde
oldu¤u gibi kendini de¤iflik flekillerde gösterebilir.
1.
Özellikle müsinöz tip adenokarsinomda oldu¤u gibi endokrin
hücreler da¤›n›k bir flekilde bulunabilir. Bu özellik prognostik bir anlam
ifade etmez. Tüm adenokarsinomlar›n %15-50 sinde immunhistokimyasal
ya da hibridizasyon ile nöroendokrin markerlerin varl›¤› gösterilebilir. Bu
durum radyoterapi ve kemoterapi sonras› daha s›kt›r.
2. Mikst komponentli tipinde, tipik adenokarsinom alanlar› içinde
belirgin endokrin diferansiasyon gösteren hücreler mevcuttur. Bu tümör20
lerin varl›¤›, kriptlerin bazalinde yerleflen endodermal kökenli multipotent
kök hücrelerin, neoplastik transformasyon s›ras›nda farkl›laflmas›n›n
yan›s›ra birkaç farkl› yol ile aç›klan›r.
3. Small cell nöroendokrin karsinomun intermediate varyant›, atipik
karsinoid ve high grade nöroendokrin karsinom olarak adland›r›lan tipte;
nöroendokrin karsinoma benzer görünüm olmakla beraber yap› daha
organoid ve hücreler daha büyüktür.
4. Small cell (nöroendokrin) karsinom olarak bilinen ve mikroskopik
olarak akci¤erdeki eflde¤erine benzeyen tiptir. Büyük bir k›sm› sa¤ kolonda
yerleflmifltir. Elektron mikroskopu ile sitoplazmalar›ndaki yo¤un sekretuar
granüller, immunhistokimyasal yöntemle endokrin markerler›n pozitifli¤i
gösterilebilir. Tümörün tamam› nöroendokrin diferansiasyon gösterebilir ya
da müsin üreten veya üretmeyen glandüler diferansiasyon alanlar› olabilir.
Skuamöz diferansiasyon bulunabilir. Bazen small cell karsinom, genellikle
villöz tip olmak üzere adenomdan geliflebilir. Prognoz kötüdür. Lenf noduna
ve karaci¤ere erken metastaz saptan›r.
5. Tipik karsinoid özellikleri gösteren tip, s›kl›kla rektumda
yerleflir. Kolonda lokalize oldu¤unda daha büyük olma e¤ilimindedir.
Barsak duvar› boyunca derinlere do¤ru ilerler ve bölgesel lenf
dü¤ümlerine yay›l›r. Yuvarlak flekillidir ve ülserasyon genellikle
yoktur. Rektal karsinoidler ülseratif kolitli ya da crohnlu hastalarda
rapor edilmifllerdir. Bu durumda multisentrik ve s›kl›kla atipik olma
e¤ilimindedirler.
Kolorektal karsinoid tümör, pratik olarak karsinoid sendromla
iliflkili de¤ildir.
Makroskopik olarak yass› ve hafifçe çökük plak ya da polipoid lezyon
fleklindedir. Mikroskopik olarak stromay› invaze eden kordonlar, solid
21
adalar, tubuler ya da asiner yap›lar oluflturan benzer görünümde küçük
hücrelerden oluflurlar. Tubuler ve/veya asiner komponentin bir k›sm› müsin
üretebilir. ‹mmunhistokimyasal olarak panendokrin iflaretleyicilerle (nöron
spesifik enolaz, kromogranin, sinaptofizin) ve çeflitli peptid hormonlarla
boyan›rlar.
2 cm’den küçük, mukoza ya da submukozada s›n›rl› rektal
karsinoidler lokal eksizyon ile tedavi edilebilirler. Daha büyük boyutlu olanlar ve/veya muskularis eksterna invazyonu gösterenlerde radikal cerrahiye
gereksinim vard›r (3,7,8,9,51).
22
H‹STOLOJ‹K GRADE
Adenokarsinomlar; glandüler yap›lar›n bask›nl›¤›na göre iyi, orta ve
az diferansiye ya da low ve high grade olarak s›n›fland›r›labilir. ‹yi ve orta
derecede diferansiye adenokarsinomlar low grade, az diferansiye adenokarsinomlar ve undiferansiye karsinomlar high grade olarak kabul edilir.
Karsinomda, heterojen görünüm mevcutsa grade, en az diferansiye olana
göre verilmelidir (4,51). Buna göre;
.
Grade I (‹yi diferansiye): Tümörün %95’inden fazlas›nda
glandüler yap›lanma mevcut
.
Grade II (Orta derecede diferansiye): Tümörün %50-95’inde
glandüler yap›lanma mevcut
.
Grade III (Kötü diferansiye): Tümörün %5-50’sinde glandüler
yap›lanma mevcut
.
Grade IV (indiferansiye): Tümörün %5’inden az›nda glandüler
yap›lanma mevcut
Müsinöz karsinomlar ve tafll› yüzük hücreli karsinomlar Grade III
olarak kabul edilirler (4,7,51).
H‹STOK‹MYASAL VE ‹MMUNH‹STOK‹MYASAL BULGULAR
Histokimyasal olarak kolorektal karsinomlar›n büyük bir ço¤unlu¤u
müsin ile pozitif boyan›rlar (3).
‹mmunhistokimyasal olarak ise de¤iflmez flekilde keratin reaktivitesi
gösterirler. Genel olarak keratin 20 ile pozitif boyan›rken keratin 7 ile reaktivite göstermezler. Bu durum kolorektal adenokarsinomlar›n akci¤er ve
over gibi di¤er adenokarsinomlardan ayr›m›nda oldukça önemlidir. Benzer
flekilde CEA (karsinoembriyojenik antijen) reaktivitesi de kolorektal ade23
nokarsinomlar için kurald›r. Adenokarsinomda CEA ile boyanma olmamas›
kolonun primer tümörü tan›s›ndan uzaklaflt›r›r. ‹mmunhistokimyasal
patern ile serum seviyeleri aras›nda iyi bir korelasyon vard›r, ancak
tümörün evre ve diferansiasyonu aras›nda iliflki yoktur (3,8).
Tümörle iliflkili glikoprotein (TAG-72); monoklonal antikor B 72. 3 ile
tan›mlan›r. Bu antikor, invaziv kolorektal karsinomlar›n %100’ünde bulunmas›n›n yan›s›ra hiperplastik ve adenomatöz poliplerin büyük bir
ço¤unlu¤unda hatta normal mukozada da bulunur (3,8,9).
Tümörle iliflkili baflka bir antijen olan LEA (Large external antigen)
tümör dokusunda ve kolorektal karsinomlu hastalar›n serumlar›nda
gösterilmifltir (3).
Kolorektal karsinomlar kan grubu izoantijen kayb› ve HLA-A,B,C
ekspresyonu gösterir. ‹yi diferansiye tümörlerde daha güçlü immunreaktivite izlenir (3,8).
Kolorektal karsinomlar›n büyük ço¤unlu¤u hCG ile reaktivite gösterir. Bu özellik, müsinöz ve kötü diferansiye tümörlerde daha belirgin
görülür. PLAP (Plasental alkalen fosfataz) % 10 vakada pozitif bulunmufltur
(3).
Ultrastrüktürel olarak kolorektal karsinomlar›n belirgin bir özelli¤i,
mikroflament birikimlerinin hücre membran›na dik olarak yerleflmesi ve
f›rçams› kenarlara do¤ru girmesidir. Bu özellik tan›da yard›mc›d›r fakat
diagnostik de¤ildir. Ayn› zamanda mide, ince barsak, safra kesesi ve
pankreas›n intestinal tip adenokarsinomlar›nda da görülür (3,8,9,51).
24
MOLEKÜLER GENET‹K
Kal›n barsa¤›n ailesel karsinomlar›n›n çeflitli tiplerinin tan›mlanmas›yla bu tümörlerle iliflkili baz› genetik de¤ifliklikler de keflfedilmifltir.
Bunu, sporadik kolorektal kanserlerde meydana gelen somatik mutasyonlar›n gösterilmesi takip etmifltir. Bu genlerin en önemlileri APC, mismatch
tamir genleri, P53, k-ras ve DCC’dir (3,51).
Spesifik olarak, DNA mismatch tamir genlerinin kayb› sonucu
mikrosatellit ad› verilen tekrarlayan k›sa DNA dizileri DNA replikasyonu
s›ras›nda dengesizleflir ve bu durum tekrarlayan dizilerde devam ederek
mikrosatellit dengesizli¤i oluflturur. Mikrosatellit dengesizlik, hatal› DNA
mismatch tamirinin moleküler iflaretidir. Mikrosatellit dizilerinin ço¤u genlerin kodlama yapmayan bölgeleri üzerinde bulunduklar›ndan bu genlerde
meydana gelen mutasyonlar zarars›zd›r. Bununla birlikte, baz› mikrosatellit dizileri, hücre büyümesinin regülasyonu ile iliflkili genlerin kodlama
yapan bölgelerinde yer al›rlar. Bu genler aras›nda tip II TGF-beta reseptörü
ve BAX’da vard›r. TGF-beta sinyalizasyonu kolon epitel hücrelerinde
büyümeyi engeller. BAX geni ise apoptoza neden olur. Mismatch tamir genlerinin kayb›, bu genlerde ve di¤er büyüme regülasyonu yapan genlerde
mutasyonlar›n birikmesine ve kolorektal karsinomlar›n ortaya ç›kmas›na
yol açar. Mismatch tamir defektinden kaynaklanan tümörlerde, proksimal
kolon yerleflimi, müsinöz histoloji ve lenfosit infiltrasyonu gibi baz› morfolojik özellikler de tespit edilmifltir. Bu tümörler genel olarak, ayn› evredeki
APC/Beta-cathenin yolundan kaynaklanan tümörlerden daha iyi prognoza
sahiptirler (3,5,51).
Kolorektal karsinomlar›n patogenezinde önemli bir rol oynayan di¤er
bir grup molekül E-kaderin ve katenindir. Beta-katenin APC proteini ile
iliflkilidir ve adenom karsinom sürecinin tüm evrelerinde regülasyonu
25
bozulmufltur. E-kaderin ve alfa-katenin ekspresyonu lokal invazyon ve
metastaz ile korelasyon gösterir (3,8).
P53 mutasyonu moleküler tekniklerle kolorektal karsinomlar›n önemli bir k›sm›nda tespit edilmifl olup; bu anormal gen ile kodlanan ve
immunhistokimyasal tekniklerle ortaya konan proteinlerin afl›r› üretimi
p53 mutasyonu ile korele bulunmufltur (3,5,51).
Ras onkojen mutasyonlar›, kolorektal karsinomlar›n az bir k›sm›nda
özellikle de metastatik grupta görülür.Bu genin ekspresyonu immunhistokimyasal olarak gösterilebilir (3). C-myc onkojen ekspresyonu art›fl› ise
vakalar›n %90’›nda görülür (51).
Kolorektal karsinomlar›n artm›fl proliferasyon aktivitesi, K‹-67 ve
PCNA boyalar›, AgNOR say›m› ve basit mitotik say›m ile S faz›n›n tespitine
dayal› olarak ölçülebilir. Bu tür say›mlar mikroskopik olarak tespit edilen
grade ile çok korele de¤ildir ancak kendine ait prognostik önem tafl›r
(3,5,51).
TÜMÖR YAYILIMI VE METASTAZ
Tüm kolorektal tümörler çevre dokulara direkt olarak invazyon ile ya
da lenfatikler ve kan damarlar› ile metastaz yaparak yay›l›rlar. Metastatik
yay›l›m en s›k bölgesel lenf dü¤ümleri ve karaci¤erde görülür. Lenf dü¤ümü
metastaz›, az diferansiye alanlar içeren ve yüksek infiltratif büyüme paterni gösteren tümörlerde daha s›kt›r. Lenf bezinde tutulum varsa, lenf bezinin
yak›n›ndaki dokular›n incelenmesi gerekir. Bu, tümörün lenf dü¤ümü kapsülünü aflarak çevre venlere invazyonunu tespit aç›s›ndan önemlidir (3,7,8).
Lenf dü¤ümünün mikrometastaz›; kademeli hematoksilen eosin
kesitler, immunhistokimyasal olarak sitokeratin ve di¤er markerlerin
26
boyanmas›, CK19/20 için ya da mutant K-ras geni için PCR tekni¤iyle tespit
edilebilir (3,8). Karaci¤er metastaz› kan damar› invazyonunun yayg›n bir
göstergesidir (3).
Di¤er s›k görülen metastaz bölgeleri; periton, akci¤er ve overlerdir.
Over metastaz›n›n insidans›, kolorektal tümörün rezeksiyonu s›ras›nda
postmenopozal kad›nlarda bilateral ooferektomi yapmay› gerektirecek
kadar yüksektir. Daha nadir metastaz bölgeleri santral sinir sistemi, kemik,
testis, uterus ve oral kavitedir (3,5,7,8,9).
EVRELEME
Kolorektal karsinomlar› evrelemede üç farkl› sistem kullan›l›r:
.
.
.
Dukes sistemi
Astler-Coller sistemi
TNM sistemi
1932’ de Dukes, rektal karsinomlar›n evrelemesinde yeni bir sistem
oluflturdu ve bu kolon karsinomlar›na da uyguland›. Prognozla direkt
iliflkisi oldu¤undan dolay› bu evreleme sistemi günümüzde pek çok kifli
taraf›ndan kullan›lmaktad›r. Bu sistemde s›n›flama tümörün derinli¤i ve
lenf bezi tutulumuna göre A,B,C olarak yap›lm›flt›r (Tablo 1). 1936 y›l›nda
Dukes, kendi s›n›flamas›n› modifiye ederek C evresini C1 ve C2 fleklinde
ay›rm›flt›r (Tablo 2).
Dukes s›n›flamas› kolay ve anlafl›l›r olmas› nedeniyle önemini korumaktad›r (3,6).
1954 y›l›nda Astler ve Coller taraf›ndan baflka bir evreleme sistemi
gelifltirilmifltir. Temelde Dukes sistemine benzemekle birlikte, derinlikleri
27
farkl› olan tümörlerde lenf dü¤ümü tutulumunu da de¤erlendirmesiyle
farkl›l›k göstermektedir (Tablo 3) (3,6).
Daha ayr›nt›l› fakat prognozla Dukes kadar iliflkili olmayan baflka bir
evreleme sistemi olan TNM; Amerikan Birleflik Kanser Komitesi (AJCC) ve
Uluslararas› Kanser Birli¤i(UICC)’nin tümör, lenf bezi ve metastaz komponentlerini grupland›rmas›yla ortaya konmufltur (Tablo 4) (3,6).
Tablo 5’de kolorektal karsinomlar›n farkl› evreleme sistemlerine göre
evreleme kriterleri, Tablo 6’ da 5 y›ll›k sa¤ kal›m oranlar› verilmifltir.
Evre A
Tümör kolon duvar›nda s›n›rl›,
Muskularis propriay› aflmam›fl
Evre B
Tümör tüm kolon duvar›n› tutup muslularis propri
ay› aflm›fl, kolonda serozay›, rektumda perirektal
dokuyu invaze etmifltir. Lenf bezi tutulumu yok.
Evre C
Tümör lenf bezi metastaz› göstermektedir.
Tablo 1. 1932 Dukes evrelemesi
28
Evre A
Tümör kolon duvar›nda s›n›rl›,
Muskularis propriay› aflmam›fl
Evre B
Tümör tüm kolon duvar›n› tutup muskularis propri
ay› aflm›fl, kolonda serozay›, rektumda perirektal
dokuyu invaze etmifltir. Lenf bezi tutulumu yok.
Evre C1
Bölgesel lenf bezlerinde metastaz yok
Evre C2
Mezenterik kan damarlar› etraf›ndaki lenf bezlerinde
metastaz mevcut
Tablo 2. 1936 Dukes evrelemesi
Evre A
Tümör mukozada s›n›rl›
Evre B1
Tümör submukozaya s›n›rl›,lenf bezi invazyonu yok
Evre B2
Tümör kas tabakas›na s›n›rl›, lenf bezi invazyonu yok
Evre C1
Tümör barsak duvar›n› aflmad›¤› halde lenf bezi metas
taz› mevcut
Evre C2
Tümör barsak duvar›n› aflm›fl ve lenf bezi metastaz›
mevcut
Tablo 3. Astler-Coller evrelemesi
29
Evre 0
Tis
N0
M0
Evre I
T1
N0
M0
T2
N0
MO
T3
N0
M0
T4
N0
M0
Herhangi bir T
N1
M0
Herhangi bir T
N2
M0
Herhangi bir T
Herhangi bir N
M1
Evre II
Evre III
Evre IV
Tablo 4. TNM s›n›flamas›
• T= Primer tümör
TX: Primer tümörü bilinmeyen
T0: Primer tümör yok
Tis: Karsinoma insitu
T1: Tümör submukozaya invaze
T2: Tümör muskularis propriaya invaze
T3: Tümör subseroza ya da nonperitonealize perikolik/perirektal dokuya invaze
T4: Tümör komflu organ ya da yap›lara invazyon göstermekte ve/veya visseral
peritonu perfore etmektedir.
• N= Bölgesel lenf bezleri
NX: Bölgesel lenf bezleri de¤erlendirilememekte
N0: Lenf bezi metastaz› yok
N1: 1-3 lenf bezi tutulumu mevcut
N2: 4 veya daha fazla lenf bezi tutulumu mevcut
• M= Uzak metastaz
MX: Uzak metastaz de¤erlendirilememekte
M0: Uzak metastaz yok
M1: Uzak metastaz mevcut
30
Dukes
AstlerColler
TNM
Mukozaya s›n›rl› tümör invazyonu
A
A
Tis,N0
Submukozaya s›n›rl› tümör
A
B1
T1,N0
C
C1
T1,N1-3
A
B2
T2,N0
C
C1
T2,N1-3
B
B2
T3,N0
C
C2
T3,N1-3
B
B2
T4,N0
C
C2
T4,N1-3
D
D
T1-4,N0-3,M1
invazyonu, lenf bezi tutulumu yok
Submukozaya s›n›rl› tümör invazyonu,
lenf bezi tutulumu mevcut
Kas tabakas›na s›n›rl› tümör invazyonu,
lenf bezi tutulumu yok
Kas tabakas›na s›n›rl› tümör invazyonu,
lenf bezi tutulumu mevcut
Kas tabakas›n›n tamam› boyunca tümör
tutulumu, lenf bezi tutulumu yok
Kas tabakas›n›n tamam› boyunca
tümör tutulumu,lenf bezi tutulumu mevcut
Tümör komflu organlar› tutmufl,
lenf bezi tutulumu yok
Tümör komflu organlar› tutmufl,
lenf bezi tutulumu mevcut
Di¤er faktörlere bak›lmaks›z›n
uzak metastaz varl›¤›
Tablo 5. Farkl› evreleme sistemlerine göre kolorektal karsinomlarda evreleme
kriterleri
31
TNM evre
gruplamas›
TNM kriteri
Dukes
Astler-Coller
5 y›ll›k sa¤
kal›m oran› (%)
Evre 0
Tis,N0,M0
A
A
100
Evre I
T1,N0,M0
T2,N0,M0
A
A
B1
B1
90
80
Evre II
T3,N0,M0
T4,N0,M0
B
B
B2
B2
55
45
Evre III
HerhangibirT,
N1-3
M0
HerhangibirT,
HerhangibirN,
M1
C
C1/C2
40
D
D
5↓
Evre IV
Tablo 6. TNM evre sisteminde evre gruplamas› ve di¤er sistemler ve sa¤
kal›m ile iliflkisi
TEDAV‹
Kolorektal karsinomlarda standart tedavi cerrahi rezeksiyondur.
Cerrahinin tipi tümörün yerleflim yerine göre de¤iflir. Çekum ve ç›kan kolon
karsinomlar›nda, ileokolektomi tedavi seçene¤idir. Peritoneal refleksiyonun
alt›ndaki tümörler ise genellikle abdominoperineal rezeksiyon ile tedavi
edilirler. Seçilen vakalarda sfinkter koruyucu cerrahi tercih edilmektedir.
Kolonun di¤er alanlar›nda bulunan karsinomlar anterior rezeksiyon ile
tedavi edilirler. Anastomoz hatt›nda bazen lokal nüksler görülebilir. Bu,
operasyon s›ras›nda tümör hücrelerinin implant› ile olabilir. Bu ihtimali en
aza indirecek cerrahi teknikler gelifltirilmifltir (3,7,8,51).
Günümüzde kolorektal karsinomlar›n rezektabilitesi %92, kür amaçl›
yap›lan operasyonlardaki ölüm oran› %2’dir. Cerrahi sonras› 1. y›l içindeki
düzenli endoskopik kontroller, olabilecek nükslerin tespitinde önemlidir (51).
Kombine postoperatif kemoterapi ve radyoterapi, lokal rekürrens riskini azalt›r (3,51).
32
Karaci¤er ve di¤er organlardaki izole uzak metastazlar›n cerrahi
eksizyonunun baz› vakalarda uzun dönem yaflama flans›n› art›rd›¤›
gösterilmifltir (3,51).
Çok say›da karsinom oda¤› tespit edildi¤inde ya da karsinomun çok
say›da poliple birlikteli¤inde kolektomi ve ileorektal anastomoz özellikle
genç hastalarda tercih edilmelidir (3,7,9,51).
PROGNOZ
Ço¤u genifl serilerde kolorektal karsinomun, küratif rezeksiyondan
sonra 5 y›ll›k sa¤ kal›m oran› %40-60 aras›ndad›r. Rekürrenslerin %71’ i ilk
iki y›lda, %91 ’i befl y›lda meydana gelir (3,9,51).
Kolorektal karsinomlarda klinikopatolojik prognostik faktörler
flunlard›r:
.
Yafl: Çok genç ve çok yafll› hastalarda görülen tümörler kötü
prognozla iliflkilidir. Gençlerdeki kötü prognoz, tan›daki gecikme, zeminde
ülseratif kolit varl›¤›, tafll› yüzük hücreli ve müsinöz karsinomlar›n daha s›k
görülmesi ile iliflkilidir (3,7,8,9,41).
.
Cinsiyet: Prognoz, kad›nlarda erkeklerden biraz daha iyidir (3,8,9).
.
Serum CEA düzeyi: 5. 0 ng/ml den yüksek serum CEA seviyelerinin,
tümörün evresinden ba¤›ms›z olarak prognoz üzerine kötü etkisi oldu¤u
gösterilmifltir (3,9,51).
• Tümör lokalizasyonu: Prognoz üzerine etkisi tart›flmal›d›r.
Yap›lan bir çal›flmada, sol kolon karsinomlar›n›n daha iyi prognozlu
oldu¤u, sigmoid kolon ve rektumda olanlar›n ise kötü seyirli oldu¤u gösterilmifltir. Baflka bir çal›flmada ise tümör lokalizasyonunun prognostik
öneminin minimal oldu¤u sonucu elde edilmifltir (3,8,9).
33
.
Birden fazla tümör oda¤› varl›¤›: Kolorektal karsinomlar multi-
fokal olabilirler. Sekron ya da metakron malignitesi olan hastalar›n sa¤
kal›m oran›, soliter kolorektal karsinomlu hastalar›nki ile benzerdir (3,6).
.
Lokal yay›l›m: Polipte insidental olarak yakalanm›fl fokal
mikroskopik karsinomda, tümör genelde mukoza ve submukozaya s›n›rl›
oldu¤undan prognoz mükemmeldir. Tümör, serozaya yay›ld›¤›nda ve bölgesel lenf bezlerini tuttu¤unda prognoz kötüleflir (3,7,8,9).
.
Tümör boyutu: Tümör boyutu ile prognoz aras›nda korelasyon
olmas›na ra¤men,bunun güvenilir prognostik faktör olmas›n› engelleyecek
kadar çok istisna vard›r. Tümör boyutu ve lenf nodu metastaz› iliflkisi de
benzer flekilde zay›ft›r (3,51).
.
Obstrüksiyon: Dukes’e göre evrelenen baz› serilerde obstruksiyon,
ba¤›ms›z kötü prognostik faktör olarak bulunmufltur (3).
.
Perforasyon: Barsak duvar›nda yayg›n tümör invazyonu sonucu
oluflan perforasyonda prognoz kötüdür (3).
.
Tümör s›n›rlar› ve inflamatuar reaksiyon: Ekspansif s›n›rl› ve
tümör ile komflu doku aras›nda inflamatuar yan›t oluflturan tümörler daha
iyi prognozludur. Baz› tümörler barsak duvar› içinde lateral olarak yay›ld›¤›
için, proksimal-distal ya da lateral s›n›rlarda tümör kalmamas›na özen gösterilmelidir. Bu durumda büyük olas›l›kla lokal nüks geliflir. Rektal karsinomlarda barsak duvar› boyunca lokal yay›l›m, kan›tlanm›fl prognostik
göstergedir. Total mezorektal rezeksiyon sonras› tümör, radial cerrahi s›n›ra
2 cm’den yak›nsa lokal nüks olas›l›¤› artar (3,9).
Belirgin peritümöral lenfosit ilfiltrasyonu ve Crohn’a benzer
flekilde muskuler tabaka ya da perikolik dokuda lenfoid agregat varl›¤›
iyi prognozla iliflkilendirilmifltir. Tümör stromas›n›n eosinofiller ve S-100
34
protein (+) dentritik hücreler ile infiltrasyonu da iyi prognoz göstergesidir
(3,9).
.
Vasküler invazyon: Vasküler invazyon varl›¤›nda, befl y›ll›k sa¤
kal›m süresi belirgin azalma gösterir. Bu ekstramural damarlarda oldu¤u
zaman , barsak duvar›nda lokalize olanlardan daha önemli prognostik bulgudur. Lenfatik invazyon, kan damar› invazyonundan daha az önem
tafl›makla birlikte ileri evre hastalarda yayg›n olarak bulunmas› durumunda prognozu kötülefltirir (3,7,8,9,51).
.
Perinöral invazyon: Perinöral invazyon genellikle ilerlemifl
hastal›¤a iflaret eder ve di¤er kötü prognostik bulgularla birlikte olma e¤ilimindedir (3,8,9).
.
Mikroskopik tümör tipi: Tümörün prognozu ile histopatolojik tipi
ve diferansiasyon derecesi aras›nda kuvvetli bir iliflki vard›r. Müsinöz karsinom, tafll› yüzük hücreli karsinom ve anaplastik karsinom klasik adenokarsinomlara göre kötü prognozludur (3,6).
.
Asiner morfoloji: Mikroasiner büyüme paterni, ba¤›ms›z bir prog-
nostik faktör olmamakla birlikte kötü prognozla iliflkili bulunmufltur (3).
. Nöroendokrin hücre varl›¤›: Adenokarsinomlarda endokrin hücre
varl›¤›n›n prognoz yönünden olumsuz etkisi oldu¤u bildirilmifltir (3,9,51).
. Müsin ile iliflkili antijenler: Müsin ile iliflkili olan sialyl-Tn ve sialyl-Lewis(x) antijenlerini eksprese eden karsinomlar daha agresif klinik
seyir gösterirler (3).
.
Hücre proliferasyonu: Hücre siklusunun S-faz›nda ölçülmüfl yük-
sek proliferatif aktivitenin kötü prognozla iliflkili oldu¤unu gösteren
çal›flmalar mevcuttur (3).
35
.
Lenf nodu tutulumu: Tümör lenf dü¤ümlerine yay›ld›¤›nda befl
y›ll›k sa¤ kal›m oran› belirgin bir düflüfl gösterir. Tutulan lenf bezi say›s›n›n
fazla olmas›, bunlar›n tümör apikalinde ve mezenter damar köklerinde
olmas› ve perikapsüler yay›l›m bulunmas› kötü prognoz göstergesidir.
Pozitif lenf nodu say›s› 6’dan fazla ise befl y›ll›k sa¤ kal›m oran› %10 dan
daha azd›r. ‹mmunhistokimyasal ya da moleküler tekniklerle tespit edilen
mikrometastazlar da kötü prognozla iliflkilendirilmekle birlikte bu konu
halen tart›flmal›d›r. Parakortikal immunublastslar ve/veya sinus histiyositlerinde artma fleklinde hücresel immunite bulgular› izlenen lenf dü¤ümü
olan kolorektal karsinomlu hastalar›n sa¤ kal›m›, bu de¤ifliklikleri içermeyenlere göre daha uzundur (3,4,7,9,51).
.
Evre: Kolorektal karsinomlarda prognozu belirlemede en önemli
bulgu, lokal yay›l›ma, lenf nodu tutulumuna ve uzak metastaz olup
olmad›¤›na dayanan evrelemedir (3,4,6,7,8,9,34,45,51).
.
Anjiogenez: Neovaskülarizasyon, tümör büyümesinde kritik bir rol
oynar. Mikrodamar düzeyinin yüksekli¤i kötü prognostik faktör olarak
yorumlanm›flt›r. Kolorektal karsinomlarda birbirinden ba¤›ms›z çal›flmalarda anjiogenezin, nüks geliflimini öngördü¤ü ve sa¤ kal›mda azalma ile
iliflkili oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r (3,4,9,51).
APOPTOZ
Programlanm›fl hücre ölümü olarak tarif edilen apoptoz; embriyogenez, morfogenez, ba¤›fl›kl›k sistemi, hücre popülasyonunun düzenlenmesi,
enfeksiyöz hastal›klarda savunma mekanizmas› olarak ve muhtemelen
yafllanmada merkezi bir rol oynamaktad›r (11,18,23,65,70,72).
Apoptoz terimi, 1972 y›l›nda, ‹skoçyal› araflt›rmac›lar Kerr, Wyllie ve
Currie taraf›ndan kullan›lm›fl ve canl› dokudaki hücre azalmas›ndan
36
sorumlu olan yap›sal olarak özgün bir hücre ölüm tipi olarak
tan›mlanm›flt›r. Birkaç membran reseptörü ve sitoplazmik protein içeren
moleküler olaylar zinciri taraf›ndan sonland›r›lan aktif hücre ölüm sürecidir (15,16,17,59,74).
Apoptotik hücre ölümü, nekrotik hücre ölümünden ayr›lmal›d›r.
Nekrotik hücre ölümü, h›zl› hücre fliflmesi ve lizisi ile karekterli akut hücresel hasar sonucu görülür. Aksine, apoptotik hücre ölümü hücrelerin kontrollü otosindirimi ile karakterizedir (11,13,14,21,23,67,71,74).
Apoptoz, tipik olarak da¤›n›k tek hücreleri etkiler. Nekrozlu vakalarda oldu¤u gibi hücre gruplaflmas› izlenmez. En erken tan›mlanan morfolojik de¤ifliklikler, nukleer membran d›fl›nda kromatin yo¤unlaflmas› ve
ayr›flmas› ile oluflan iyi s›n›rl›, uniform, ince granüler kitleler ve sitoplazmik
yo¤unlaflmad›r (15,16,18,23,65,71).
Apoptoz, çeflitli fizyolojik süreçlerde esas rol oynar. Bu dengenin bozulmas› otoimmun hastal›klar,kanser, tümörlerde kazan›lm›fl ilaç rezistans›,
inme, baz› degeneratif hastal›klar›n progresyonu ve kazan›lm›fl immun yetmezlik sendromu (AIDS) gibi pekçok hastal›¤›n oluflmas›nda katk› sa¤lar
(11,13,16,18,19,20,21,22,59,62,67,70,71,72,73,74,75).
Apoptoz öncelikle do¤ru geliflim için gereklidir:
.
Fetus el ve ayak parmaklar› oluflumunda arada bulunan perdelerin
yok olmas›,
.
Beyinde uygun sinaps ba¤lant›lar›n›n gerçekleflebilmesi için fazla
hücrelerin eliminasyonu,
.
Deride keratinositlerin yüzeye do¤ru göç edip, epidermisin en üst
tabakas› olan stratum korneumu oluflturmalar›,
37
.
Barsak kriptlerindeki epitel hücrelerinin deskuamasyonu,
.
Menstruasyon esnas›nda endometriyumun deskuamasyonu (47,56)
Apoptoz, organizman›n bütünlü¤ünü tehdit eden hücrelerin yok
edilmesi için gereklidir:
.
Sitotoksik T lenfositler, virüsle enfekte hücrelerde apoptoza neden
olurlar,
.
Timusta olgunlafl›rken, vücut doku ve komponentlerine karfl› reak-
siyon gösterebilecek olan otoreaktif T lenfositleri, apoptoz ile ortadan
kald›r›l›r. Apoptozdaki defektler lupus eritematozus ve romatoid artrit gibi
otoimmun hastal›klara neden olur,
. Hücre genomundaki hasar, uygun embriyonik geliflimin engellenmesine ve do¤umsal defektlere veya kanserleflmeye neden olur. Bu nedenle
DNA hasar›na u¤rayan hücreler apoptoz ile ortadan kald›r›l›r,
.
Baz› kanser tiplerinde ise radyasyon ve kimyasallar›n kanser
hücrelerinde apoptozu tetiklemesi özelli¤inden yararlan›l›r (48,74,76,78).
38
Apoptoz çeflitli extrinsik ve intrinsik uyar›larla tetiklenebilir (74)
Apoptozu inhibe edenler
Fizyolojik inhibitörler
Viral genler
Farmakolojik ajanlar
1. Büyüme faktörleri
1. Adenovirüs E1B
1. Sistein proteaz ürünleri
2. Ekstraselüler matriks
2. Baculovirüs p35
2. PMA, Fenobarbitol
3. CD40 ligand
3. Baculovirüs IAP
alfa Hekzaklorosiklohekzen
4. Nötral aminoasitler
4. Cowpox virüs crmA
5. Çinko
5. Epstein Barr virüs BHRF1
6. Androjenler
6. Afrika domuz atefli virüsüLMW5HL
7. Östrojen
7. Herpes virüs gama1 34. 5
Apoptozu aktive edenler
Fizyolojik
Hasarla iliflkili
Tedaviyle iliflkili
Toksinler
aktivatörler
nedenler
ajanlar
1. TNF ailesi
1. Hipertermi
1. Kemoterapotik
1. Etanol
Fas ligand
2. Viral enfeksiyon
ilaçlar Sisplatin,
2. Beta amiloid
TNF
3. Bakteriyel
doxorubisin
peptid
2. TGF-beta
toksinler
Bleomisin, vinkristin
3. Nörotransmitterler
4. onkogenler;
sitozinarabinozid
Glutamat, dopamin
myc, rel, E1A
metotreksat
N metil D aspartat
5. Tümör supresörler;
2. Gamma ›fl›nlar›
4. Kalsiyum
p53
3. UV ›fl›nlar›
5. Glikokortikoidler
6. Sitolitik T hücreler
7. Oksidanlar
8. Serbest radikaller
Apoptoz inhibisyonu ile ilgili patolojiler
Apoptoz artmas› ile ilgili patolojiler
1. Kanser
1. AIDS
Foliküler lenfomalar
2. Nörodejeneratif hastal›klar
P53 mutasyonu ile iliflkili kanserler
Alzheimer, parkinson,
Hormon iliflkili kanserler
amiyotrofik lateral skleroz,
Meme, prostat, over kanserleri
retinitis pigmentoza, serebellar
2. Otoimmun hastal›klar
dejenerasyon
SLE, immun glomerülonefritler
3. Myelodisplastik sendromlar
3. Viral enfeksiyonlar
Aplastik anemi
4. Herpes virüs, poxvirüs, adenovirüs
4. ‹skemi; Myokard infarktüsü, stroke,
reperfüzyon hasar›
5. Toksinlerin neden oldu¤u karaci¤er
hasar›: Alkol
39
Apoptozun oluflmas›nda bafll›ca 4 mekanizma vard›r (76):
1. TNF-TNFR yolu
2. Fas-Fas Ligand yolu
3. Hücre içi stres yolu
4. Granzim-perforin yolu
Fas arac›l› apoptoz: Apo1(apoptoz1) veya CD95 olarak da adland›r›lan
Fas proteininin as›l fonksiyonu apoptozu tetiklemesidir. Molekül a¤›rl›¤› 45 kDa
olan, tümör nekroz faktör (TNF) reseptör ailesinden tip1 membran proteinidir.
TNF reseptör ailesi üyeleri, immun sistemin düzenlenmesi ve dengenin sa¤lanmas›nda önemli bir role sahip olup bafll›ca üyeleri; TNF reseptörleri (TNF-R1 ve
TNF-R2), sinir büyüme faktörü(NGF) reseptörü ve CD-40’ d›r (48,50,76,80,82).
Fas, agonistik antikorlar›n ya da do¤al ligand›n›n (FasL) ba¤lanmas›yla apoptotik sinyali iletir. FasL, molekül a¤›rl›¤› 40 kDa olan, TNFR
ailesine ait, tip 2 membran proteinidir. Fas normal dokularda, lenfoid ve
epitelyal hücrelerde salg›lan›rken, FasL normal koflullarda aktive T
lenfositlerden ve göz, testis, beyin gibi organlardan salg›lan›r (83,85,86). Fas
sal›n›m›n›n meme, over, kolon, prostat ve karaci¤erin solid tümörlerinde artt›¤›
gösterilmifltir (73).
Fas geni insanda 10. kromozom uzun kolunda, FasL geni ise 1. kromozomda bulunur (48,50).
Fas’›n kendisinin enzimatik aktivitesi yoktur. Bu nedenle apoptotik
sinyalin sitoplazmik Fas ba¤lay›c› proteinler ve/veya Fas modifikasyonu yolu ile
iletildi¤i düflünülmektedir (88). Fas ve TNFR-1, ligandlar›yla ba¤land›klar›nda
ölüm uyar›s› alm›fl olduklar›ndan bir seri proteinin aktive olmas›yla apoptoz
gerçekleflir (70).
40
CD95, tüm kolonositik kompartmanda (enteroblastlar,diferansiye
hücreler,goblet hücreleri, kolumnar hücreler,M hücreleri) salg›lan›r.
Kolonda CD95 salg›lamayan tek hücre grubu Paneth hücreleridir. CD95,
enterosit yüzeyinin bazolateralinde lokalizedir, luminal yüzeyde bulunmaz.
Bu yerleflim, kolonun inflamatuar hastal›klar›nda ve büyük oranda da kolon
adenomlar›nda devam eder ancak kolon karsinomlar›nda durum farkl›d›r.
Kolon
karsinomlar›n›n
%39’unda
CD95
ekspresyonu
azalm›flt›r,
nonmüsinöz tipte bask›n olmak üzere %48’inde tespit edilebilecek seviyelerin
alt›na inmifltir. CD95’in tamamen kayb› ise en s›k olarak metastatik kolon karsinomlar›nda görülür. Bu da, kolon epitelinde malign transformasyonun CD95
azalmas›na ya da kayb›na yol açt›¤›n› göstermektedir (50).
Fas sistemi T ve B lenfosit geliflimi ve ifllevinin düzenlenmesinde önemli
rol oynar (48,82). En iyi anlafl›lan ifllevleri flunlard›r:
1) Antijenle aktivasyondan sonra, T lenfositlerce Fas’a ilave olarak sal›nan
solubl FasL, aktive T lenfositlerini intihara sürükleme ya da birbirlerini
öldürme yoluyla immun yan›t› azalt›r (81,85).
2) Aktive sitotoksik T lenfositleri, Fas duyarl› hedef hücrelerde
apoptoza yol açar (87).
3) FasL ekspresyonu göz, testis ve beyin gibi dokularda, aktive sitotoksik
T lenfositleri ve NK hücreleri taraf›ndan zedelenmeyi engelleyerek, transplant
rejeksiyonundan korunmada rol oynar (85).
Fas Ligand ekspresyonu ile tümörün korunmas›: Fas arac›l›
apoptoza karfl› hassas dokular›n yok olmas›n› önlemek için, FasL sal›n›m› s›k›
bir flekilde kontrol edilmelidir. Fas ekspresyon kayb›n›n en ciddi sonuçlar›,
hücrelerin Fas arac›l› apoptoz yoluyla ortadan kald›r›lmadan önce FasL
salg›lamalar›yla ortaya ç›kar. FasL’ lar›yla, Fas eksprese eden lenfositlere
sald›rarak immun ayr›cal›kl› bir alan gibi davran›rlar (84).
41
FasL yard›m›yla immuniteden kaç›fl, primer ve metastatik kolon kanserlerindeki hücre dizilerinde de tan›mlanm›flt›r. Kolon kanseri hücre dizileri FasL
eksprese ederek, aktive T lenfositlerde apoptozu indükler (86).
EGFR (Epidermal growth faktör reseptörü)
EGRF, 170 kDa a¤›rl›¤›nda transmembran hücre yüzey reseptörüdür.
HER-1 ya da C-erbB1 olarak da bilinen EGFR; C-erbB2, C-erbB3 ve
C-erbB4 ile ayn› aileden olup tirozin kinaz aktivitesi gösterir. EGFR geni 7p12
kromozomunda lokalizedir (24,26,31, 32,34,37,38,40,41,43).
EGFR’nin ligand ba¤lay›c› komponenti hücre membran›n›n d›fl›nda
yerleflmifltir. Reseptör liganda ba¤land›¤›nda tirozin kinaz›n aktive olmas›yla
hücre replikasyonu uyar›l›r (43). EGFR aktivasyonu; hücrede adezyonu,
proliferasyonu, diferansiasyonu, apoptozisi, anjiogenezi ve metastaz› düzenler
(37,38,42).
Pekçok solid tümörün (meme, bafl-boyun, özefagus, mesane, kolorektal,
over, pankreas vb.) yüksek oranda EGFR salg›lad›¤› in vivo olarak gösterilmifltir
(25,32,33,34,43). Normal hücrelerde, hücre bafl›na EGFR ekspresyonu 40.000100.000 aras›ndayken, epitelyal tümörlerde belirgin bir art›fl göstermektedir.
Örne¤in baz› meme kanserlerinde her bir hücre 2x106 EGFR molekülü
salg›layabilir. Tart›flmal› olmakla birlikte pekçok yay›nda artm›fl EGFR
sekresyonu kötü prognozla iliflkilendirilmifltir. EGFR aktivasyonu, tümör
hücrelerinin kemoterapi ve radyoterapiye direnç göstermesinde de rol oynamaktad›r (25,32,33,37,41,44).
Kolorektal karsinomlarda EGFR ile ilgili veriler s›n›rl›d›r ve daha çok
erken evre vakalar› kapsamaktad›r (33,41). Bu tümörlerde EGFR
overekspresyonu %25-77 aras›nda olup EGFR’nin hiperproliferasyon ve
karsinogenezde önemli bir rol oynad›¤› düflünülmektedir (39,43). EGFR ve onun
çeflitli ligandlar› (epidermal growth faktör, transforming growth faktör-alfa,
42
ampfiregülin, heparin-binding epidermal growth faktör) intestinal mukozan›n
rejenerasyonunu ve büyümesini sa¤lamaktad›r. Bu nedenle, gastrointestinal
sistem tümörlerinin oluflmas› ve ilerlemesiyle iliflkili olabilir (35).
Bu tümörlerde EGFR art›fl›na yol açan mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Gen amplifikasyonu uzun y›llar bu art›fltan sorumlu tutulmufl
ancak son çal›flmalarda farkl› mekanizmalar›n rol oynayabilece¤i görüflü a¤›rl›k
kazanm›flt›r. Glioblastom gibi baz› malignensilerde gen amplifikasyonuna ba¤l›
overekspresyon gösterilmifl olmakla birlikte pekçok neoplazmda bu yol
kan›tlanamam›flt›r (25,31,33,35,43).
EGFR art›fl›na yönelik optimal immunuhistokimyasal skorlama sistemi
henüz tan›mlanamam›flt›r (31,43). Gastrik ve kolorektal karsinomlar ile yumuflak
doku sarkomlar›nda immunhistokimya ve floresan in situ hibridizasyon (FISH)
yöntemleri kombine edilerek EGFR overekspresyonu gösterilmifltir (24).
Günümüzde gen amplifikasyonunu de¤erlendirmede kullan›lan en yayg›n
teknik floresan in situ hibridizasyon(FISH)’dur (30). FISH, genlerin ve kromozomlar›n tek tek hücre baz›nda incelenmesine ve tümör hücre alt popülasyonlar›nda gizli gen kopya art›fllar›n›n saptanmas›na olanak sa¤lar (27).
Genin yeniden düzenlenmesinin sonucu olarak gen yap›s›nda ve/veya gen
ekspresyonu seviyesinde de¤ifliklikler tümör hücrelerinde s›k görülür.
Muhtemel yeniden düzenlenmeler aras›nda gen art›fl› s›kl›kla tümörigenezde
yer al›r. Bu yöndeki sitogenetik analizler yeni genomik problar›n karakterize
edilmesi ve FISH’in gelifltirilmesi ile oldukça kolaylaflt›r›lm›flt›r. Spesifik DNA
problar› kullan›larak uygulanan FISH ile ilgilenilen bölgenin detayl› bir analizi
yap›labilir (29).
Kolorektal adenokarsinomlarda, 7. kromozomdaki EGFR gen bölgesine
karfl› problar kullan›larak yap›lan FISH çal›flmalar› yetersiz olup, prognozla
olan iliflkisini ve tedaviye yan›t› de¤erlendirmek için daha fazla say›da
çal›flmaya ihtiyaç vard›r (31,41).
43
MATERYAL VE METOD
Ocak 2002-Ocak 2005 tarihleri aras›nda Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim
ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji laboratuar›na gönderilen, kolorektal karsinom nedeniyle opere edilmifl olgular taranarak seçilen 60 vaka çal›flma kapsam›na al›nd›.
Olgulara
ait
H&E
boyal›
tüm
arfliv
preparatlar›
tekrar
de¤erlendirilerek immunhistokimya ve floresan in situ hibridizasyon için en
uygun bloklar seçildi.
Çal›flmada her olguda afla¤›daki faktörler gözden geçirildi:
1) Yafl-cins: Olgulara ait yafl ve cinsiyet bilgileri patoloji raporlar›ndan
elde edildi.
2) Histolojik grade: Olgular glandüler yap›lanmalar›na göre 3 gruba
ayr›ld›. %95’inden fazlas›nda glandüler yap›lanma bulunan tümörler Grade
1(iyi diferansiye), %50-95’inde glandüler yap›lanma bulunan tümörler
Grade 2(orta derecede diferansiye), %5-50 aras›nda glandüler yap›lanma
bulunan tümörler Grade 3 (az diferansiye) karsinom olarak belirlendi.
3) Lokal invazyon: Lokal invazyonun derecesine göre submukozaya
invaze tümörler pT1, muskularis propriaya invaze tümörler pT2, subseroza
ya da perikolik/perirektal dokuya invaze tümörler pT3, komflu organ ya da
yap›lara invaze tümörler pT4 olarak grupland›r›ld›.
4) Damar invazyonu: Damar invazyonu bulunan tümörler, damar
invazyonu (+), bulunmayanlar damar invazyonu (-) olarak grupland›r›ld›.
5) Perinöral invazyon: Perinöral invazyon bulunan tümörler
perinöral invazyon (+), bulunmayanlar perinöral invazyon (-) olarak grupland›r›ld›.
44
6) Lenf bezlerinin durumu: Lenf nodu metastaz› pozitif ve negatif
olarak de¤erlendirildi.
7) Evre: Evrelendirmede TNM sistemi kullan›ld›.
Evre 1-Evre 2:[1]
Evre 3-Evre 4:[2] olarak grupland›r›ld›.
8) Lenfositik yan›t: Tümör stromas›ndaki mononükleer iltihabi
infiltrasyonun fliddeti hafif, orta ve yo¤un olarak s›n›fland›r›ld›.
‹MMUNH‹STOK‹MYA
Seçilen parafin bloklardan elde edilen 3-5 mµ kal›nl›¤›ndaki kesitler
poly-L-Lizin kapl› lamlara al›nd›. 1 gece etüvde 37 °C de bekletildi. 15 dakika ksilende bekletildikten sonra 15 dakika %96’l›k alkolde rehidrate edildi,
5 dakika distile suda y›kand›. Mikrodalga f›r›nda 4 defa 5’er dakika sitratl›
tampon (pH 6) içerisinde kaynat›ld› (750W, 350W, 350W, 350W). Ayn› tampon içerisinde 20 dakika oda ›s›s›nda so¤umaya b›rak›ld›,distile su ile
y›kand›. Endojen peroksidaz aktivitesini ortadan kald›rmak için %3’lük
hidrojen peroksit çözeltisi damlat›larak 10 dakika beklendi. 3 kez PBS
(Fosfat Buffer Solüsyonu) ile y›kand›, 5 dakika protein blok (LabVision,
Large Volume Ultra V Block, TA-125-UB) uyguland›. Blok solusyonunun
fazlas› dökülerek y›kama yap›lmadan primer antikor (CD95 (Fas) Ab-4,
Neomarkers, RB-1517-R7, kullan›ma haz›r, Rabbit Polyclonal Antibody) 40
dakika inkübe edildi. 3 defa PBS ile y›kand›. Sekonder antikor (Labvision,
Biotinylated Goat Anti Polyvalent TP-125-BN ) 15 dakika uyguland›. 3 defa
PBS ile y›kand›, tersiyer antikor (Labvision, Large Volume Streptavidin
Peroxidase, TS-125-HR ) 15 dakika inkübe edildi. 3 defa PBS içinde y›kand›.
AEC kromojen (Labvision, Large Volume AEC Substrate System, TA-125-
45
HA) damlatarak 10 dakika bekletildikten sonra distile suyla y›kand›.
Dokular Mayer’s Hematoksilen (Bio-Optica, Mayer’s Hematoxylin, 06002L)
içinde 1 dakika süreyle z›t boyand›. Akan su alt›nda hematoksilen
morart›ld›, fazlas› y›kand›. Aköz kapama maddesi (Bio-Optica, Mount quick
acqueous mounting medium, 05-1740) ile kapama yap›ld›. Pozitif kontrol
olarak tümör d›fl› kolon mukozas› kullan›ld›.
‹mmunhistokimyasal boyaman›n de¤erlendirilmesi:
‹mmunhistokimyasal incelemede CD95(Fas) pozitifli¤i, sitoplazmik ve
granüler boyanma olarak izlendi. Boyanan neoplastik hücreler boyanma
yüzdesine ve fliddetine göre grupland›r›ld›. Buna göre; boyanma göstermeyen tümörler 0, %5-25 aras›nda boyanma gösteren tümörler 1, %25-75
aras›nda boyanma gösteren tümörler 2, %75’in üzerinde boyanma gösteren
tümörler 3 olarak belirlendi. Boyanma fliddeti hafif, orta ve yo¤un olarak
de¤erlendirildi.
FLORESAN ‹N S‹TU H‹BR‹D‹ZASYON (FISH)
Formaldehit ile fikse edilen dokulardan elde edilen parafin bloklardan 34 mµ kal›nl›¤›nda kesitler al›nd›. Poly-L-Lizin’li lamlara al›nan kesitler, havada kurutularak 56 °C 1 gece bekletildi. Deparafinizasyon aflamas›ndan sonra,
15 dakika %45 formik asit ve %0. 3 hidrojen peroksit kar›fl›m›na al›nd›. 3 dakika distile suda y›kand›. 10 dakika 80 °C ön haz›rl›k solüsyonunda (sodyum
tiyosiyanat, NaSCN) bekletildi. Distile suda 3 dakika çalkaland›. 37 °C 10
dakika Proteaz Buffer III (0. 2 N HCl, pH 1. 0) solusyonunda bekletildi. 3 dakika proteaz solüsyonunda (2500-300U/mg proteaz, lipofilize) inkübe edildi.
Distile suda 3 dakika y›kand›. 2-5 dakika havada kurutuldu. Oda s›cakl›¤›nda
7 µl LSI Hibridizasyon Buffer, 1 µl LSI DNA prob, 2 µl distile su kar›fl›m›nda
1-3 kez santrifüj edildi. 73 °C ›s›da su banyosunda 5 dakika bekletildi. Elmas
46
uçlu yaz›c› ile hibridizasyon alan› iflaretlendi. Preperat, 73 +/- 1 °C %70 formamide/2X SSC solusyonunda 5 dakika denatüre edildi. S›ras›yla %70, %85 ve
%100’lük absolü etanol solusyonlar›nda 1’er dakika dehidrate edildi. Havada
kurutularak 2 dakika 45-50 °C s›cakl›kta bekletildi. 10 µl prob kar›fl›m› (LSI
EGFR Dual Color prob-hyb set, VYSIS, Inc.) uyguland›. Hibridizasyon için 1216 saat 37 °C inkübe edildi. 1. y›kama tank›na al›nan dokular (0. 4X SSC/0. 3%
NP-40) 73 +/- 1 °C 30 dakika bekletildikten sonra oda s›cakl›¤›nda 2. tanka
(2XSSC/0. 1% NP-40) al›nd›. H›zl› bir flekilde y›kama tank›na (0. 4XSSC/0. 3%
NP-40) al›nan dokular 1-3 kez çalkalanarak oda s›cakl›¤›nda (2XSSC/0. 1%
NP-40) 1 dakika y›kand›, karanl›k ortamda havada kurutuldu. DAPI II z›t
boyama sonras› uygun kapama maddesi kullan›larak kapat›ld›.
Floresan ‹n Situ Hibridizasyonun de¤erlendirilmesi:
Floresan mikroskop ve uygun filtreler kullan›larak prob sinyalleri
teker teker say›ld›. De¤erlendirme EGFR ve kontrol problar›n›n hedef nükleik asit dizileriyle yapt›klar› hibridizasyon sonucu oluflan sinyallerin
say›lar›n›n orant›lanmas› ile yap›ld›. EGFR prob k›rm›z› renk, kontrol
probu yeflil renk oluflturmaktad›r. 1 yeflil sinyale karfl›l›k 1 k›rm›z› sinyal
normal hücreyi göstermektedir. 1 yeflil sinyale karfl›l›k 2-3 k›rm›z› sinyal
negatif kabul edilirken, 4 ve üzeri k›rm›z› sinyal pozitif kabul edilmifltir.
‹statistiksel de¤erlendirme
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler
için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (Ortalama, Standart sapma) yan›s›ra niceliksel verilerin
karfl›laflt›r›lmas›nda Oneway Anova testi kullan›ld›. Niteliksel verilerin
karfl›laflt›r›lmas›nda ise Ki-Kare testi kullan›ld›. Sonuçlar %95’lik güven
aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.
47
BULGULAR
• Cinsiyet: Çal›flma kapsam›na al›nan 60 hastadan 24 (%40)’ü kad›n,
36 (%60)’s› erkektir (Tablo 1, fiekil 1).
•
Yafl:
Olgular
27-80
yafllar›
aras›nda
olup
ortalama
yafl
61.43±12.91’dir.
• Histolojik grade: Tümörlerin 14 (%23.3)’ü iyi diferansiye, 33
(%55)’ü orta derecede diferansiye, 13 (%21.7)’ü az diferansiye gruptad›r
(Tablo 1, fiekil 2).
• Lokal invazyon: 4 (%6.7) olgu T2, 52 (%86.6) olgu T3, 4 (%6.7) olgu
T4’dür (fiekil 3).
• Vasküler invazyon: 41 (%66.7) olguda mevcut olup 19 (%33.3) olguda görülmedi (fiekil 4).
• Perinöral invazyon: 41 (%66.7) olguda mevcut olup 19 (%33.3)
olguda görülmedi (fiekil 4).
• Lenf nodu tutulumu: 34 (%55) olguda mevcut olup 26 (%45) olguda saptanmad› (fiekil 4).
• Evre: Olgular›n 27 (%45)’i grup 1’de (evre I veya II), 33 (%55)’ü grup
2’de (evre III veya IV) yer almaktad›r (fiekil 5).
• Tümöre lenfositik yan›t: 21 (%35) olguda hafif, 30 (%50) olguda
orta, 9 (%15) olguda yo¤un olarak de¤erlendirildi (fiekil 6).
• CD95: ‹mmunohistokimyasal boyama ile pozitif reaksiyon
intrasitoplazmik
granüler
boyama
olarak
de¤erlendirildi.
Tümör
hücrelerinde, tümör d›fl› mukozada ve stromal lenfoplazmositer hücrelerde
boyanma izlendi.
48
CD95 yüzdesine göre, %5-25 aras›nda boyanma gösteren 13 (%21.7),
%25-75 aras›nda boyanma gösteren 28 (%46.6), %75’den fazla boyanma
gösteren 19 (%31.7) olgu izlendi (fiekil 7).
CD95 yüzdesi ile histolojik grade aras›nda pozitif iliflki saptand›
(p=0.001). Buna göre, histolojik grade azald›kça CD95 yüzdesi de azalmaktad›r (Tablo 3, fiekil 10).
CD95 yüzdesi ile lenfositik yan›t aras›nda da pozitif iliflki saptand›
(p=0.033). Benzer flekilde lenfositik yan›t›n artmas›yla CD95 yüzdesi de
art›fl göstermektedir (Tablo 3, fiekil 12).
Perinöral invazyon ile CD95 yüzdesi aras›nda ters iliflki saptand›
(p=0.016). Perinöral invazyon gösteren olgularda CD95 yüzdesi düflük
olarak izlenirken, CD95 yüzdesi yüksek olgularda perinöral invazyon
görülme s›kl›¤› azalmaktad›r (Tablo 3, fiekil 11).
Olgularda CD95 yüzdesi ile yafl, cins, lokal invazyon, vasküler
invazyon, lenf nodu tutulumu, evre aras›nda istastistiksel olarak anlaml›
bir iliflki gösterilemedi (Tablo 3).
• CD95 yo¤unlu¤u: 20 (%33.3) olguda hafif, 24 (%40) olguda orta, 16
(%26.7) olguda yo¤un olarak izlendi (fiekil 7).
CD95 yo¤unlu¤u ile histolojik grade aras›nda pozitif iliflki saptand›
(p=0.001). Buna göre, histolojik grade azald›kça CD95 yo¤unlu¤u da azalmaktad›r (Tablo 5, fiekil 13).
CD95 yo¤unlu¤u ile yafl, cins, lokal invazyon, vasküler invazyon,
perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, evre, lenfositik yan›t aras›nda
istastistiksel olarak anlaml› bir iliflki gösterilemedi (Tablo 5).
• EGFR amplifikasyonu: FISH yöntemi ile yap›lan çal›flmada olgular›n 52 (%86. 7)’sinde EGFR negatif, 8 (%13. 3)’inde EGFR pozitif olarak
izlendi (fiekil 8).
49
EGFR amplifikasyonu ile CD95 yüzdesi, CD95 yo¤unlu¤u ve histolojik
grade aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptanmad› (Tablo 3, 5, 6).
EGFR pozitif olgular›n 7 (%21.2)’si orta derecede diferansiye, 1 (%7.7)’i
iyi diferansiye grupta yer almaktad›r. Orta derecede diferansiye grupta
EGFR pozitifli¤i yüksek oranda görülmekle birlikte EGFR boyanmas›
sadece 8 olguda görüldü¤ünden istatistiksel olarak anlaml›l›¤› ile ilgili
yorum yap›lamam›flt›r.
50
n
%
Kad›n
24
40.0
Erkek
36
60.0
Az
13
21.7
Orta
33
55.0
‹yi
14
23.3
T2
4
6.7
T3
52
86.6
T4
4
6.7
Vasküler invazyon varl›¤›
41
66.7
Perinöral invazyon varl›¤›
41
66.7
Lenf nodu tutulumu
34
55.0
1
27
45.0
2
33
55.0
Hafif
21
35.0
Orta
30
50.0
Yo¤un
9
15.0
Pozitif
8
13.3
Negatif
52
86.7
Cinsiyet
Histolojik Grade
Lokal invazyon
Evre
Lenfositik yan›t
EGFR
Tablo 1
40,0%
Kad›n
Erkek
60,0%
fiekil 1. Cinsiyetlere göre da¤›l›m grafi¤i.
51
Histolojik gradelemede olgular›n %21.7’si az; %55.0’i orta ve %23.3’ü
iyi s›n›f›nda yer almaktad›r.
Histolojik Grade
‹yi
23,3%
Az
21,7%
Orta
55,0%
fiekil 2. Histolojik gradelemeye göre da¤›l›m.
Lokal invazyonlara göre da¤›l›mlar›nda ise; %6.7’si T2, %86.6’s› T3 ve
%6.7’si T4’dür.
T4
6,7%
T2
6,7%
T3
86,6%
fiekil 3. Lokal invazyonlara göre da¤›l›m
grafi¤i.
52
Olgular›n %66.7’sinde vasküler invazyon; %66.7’sinde perinöral
invazyon ve %55.0’inde lenf nodu tutulumu vard›r.
Oran (%)
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Vasküler invazyon
varl›¤›
Perinöral invazyon Lenf nodu tutulumu
varl›¤›
fiekil 4. Vasküler invazyon, perinöral invazyon ve lenf nodu tutulumuna
göre da¤›l›m.
Olgular›n %45’i evre 1+2; %55.0’i evre 2+3’dür.
Evre
Evre 2
55,0%
fiekil 5. Evrelere göre da¤›l›m grafi¤i.
53
Evre 1
45,0%
Lenfositik yan›t, olgular›n %35.0’inde hafif; %42.0’inda orta ve
%15.0’inde yo¤un olmufltur.
Yo¤un
15,0%
Hafif
35,0%
Orta
42,0%
fiekil 6. Lenfositik yan›t›n da¤›l›m grafi¤i.
Tablo 2. CD95 yüzdesi, CD95 yo¤unlu¤u ve EGFR da¤›l›m›
CD95 Yüzdesi
CD95 Yo¤unlu¤u
EGFR
n
%
5-25
13
21.7
25-75
28
46.6
>75
19
31.7
Hafif
20
33.3
Orta
24
40.0
Yo¤un
16
26.7
Negatif
52
86.7
Pozitif
8
13.3
CD95 yüzdelerine göre da¤›l›mlar› ise; % 21,7’si 5-25 aras›; % 46,6’s›
25-75 aras›; % 31,7’si >75 fleklindedir.
CD95 %
5-25
21,7%
>75
31,7%
25-75
46,6%
fiekil 7. CD95 % da¤›l›m grafi¤i.
54
CD95, olgular›n %33.3’ünde hafif; %40.0’›nda orta ve %26.7’sinde ise
yo¤un olarak görülmektedir.
Yo¤un
26,7%
CD95 yo¤unlu¤u
Hafif
33,3%
Orta
40,0%
fiekil 7. CD95 yo¤unlu¤una göre da¤›l›m grafi¤i.
Olgularda EGFR pozitifli¤i görülme oran› % 13,3 olarak saptanm›flt›r.
Pozitif
13,3%
EGFR
Negatif
86,7%
fiekil 8. Olgular›n EGFR da¤›l›mlar›.
55
Tablo 2. CD95 % s›n›flamas›na göre yafl ve cinsiyet da¤›l›m›
CD95 %
5-25
Yafl (ort±SD)
25-75
61.69±11.77
Test De¤eri
p
1.689
0.194+
1.606
0.448#
>75
64.17±11.93 57.21±14.49
Cinsiyet
Kad›n
7 (%53.8)
11 (%39.3)
6 (%31.6)
n (%)
Erkek
6 (%46.2)
17 (%60.7)
13 (%68.4)
+: Oneway Anova Test; #: Ki-kare test
CD95 yüzde s›n›flamas›na göre yafl ortalama de¤erleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktur (p>0.05). CD95 yüzde s›n›flamas›na
göre cinsiyet da¤›l›mlar› da istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k göstermemektedir (p>0.05).
Tablo 3. CD95 % s›n›flamas›na göre histolojik grade, lokal invazyon, vasküler
invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, evre, lenfositik yan›t ve
EGFR da¤›l›m›
CD95 %
Test De¤eri#
p
79.597
0.001**
5.842
0.211
5-25
25-75
>75
n(%)
n(%)
n(%)
‹yi
–
1 (%3.6)
12 (%63.2)
Orta
–
26 (%92.9)
7 (%36.8)
Az
13 (%100.0)
1 (%3.6)
–
T2
–
1 (%3.6)
3 (%15.8)
T3
11 (%84.6)
26 (%92.9)
15 (%78.9)
T4
2 (%15.4)
1 (%3.6)
1 (%5.3)
Vasküler invazyon
10 (%76.9)
21 (%75.0)
9 (%47.4)
4.675
0.097
Perinöral invazyon
9 (%69.2)
23 (%82.1)
8 (%42.1)
8.214
0.016*
Lenf nodu tutulumu
10 (%76.9)
16 (%57.1)
7 (%36.8)
5.108
0.078
1+2
3 (%23.1)
13 (%46.4)
11 (%57.9)
3.824
0.148
3+4
10 (%76.9)
15 (%53.6)
8 (%42.1)
Hafif
8 (%61.5)
9 (%32.1)
4 (%21.1)
Orta
4 (%30.8)
17 (%60.7)
9 (%47.4)
10.465
0.033*
Yo¤un
1 (%7.7)
2 (%7.1)
6 (%31.6)
Negatif
13 (%100)
24 (%85.7)
15 (%78.9)
3.002
0.223
Pozitif
–
4 (%14.3)
4 (%21.1)
Histolojik Grade
Lokal invazyon
Evre
Lenfositik yan›t
EGFR
*: p<0.05; **: p<0.01; #: Ki-kare test.
56
CD95 yüzde s›n›flamas› ile histolojik grade aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› iliflki vard›r (p<0.01); az diferansiye tümörlerdeki CD95
yüzdesi büyük oranda 5-25 aras›nda iken diferansiasyon artt›kça CD95
yüzdesi de art›fl göstermektedir.
Histolojik Grade
100%
80%
60%
40%
20%
0%
5- 25
25-75
>75
CD
95 Yüzde
CD95
%
‹yi Orta
Az
fiekil 10. Histolojik gradelerin CD95 yüzdelerine göre
da¤›l›m›.
CD95 yüzde s›n›flamas›na göre lokal invazyon, vasküler invazyon, lenf
nodu tutulumu, evre ve EGFR da¤›l›mlar› istatistiksel olarak anlaml›
bulunmam›flt›r (p>0.05).
CD95 yüzde s›n›flamas› ile perinöral invazyon aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› iliflki vard›r (p<0.05); perinöral invazyon varl›¤› CD95 yüzdesi 5-25 ve 25-75 aras›nda olan olgularda daha yüksek oranlarda bulunmufl;
CD95 yüzdesi >75 olan olgularda ise perinöral invazyon olmama oran› yüksek oranda bulunmufltur.
57
Perinöral ‹nvazyon
100
80
Oran (%)
60
40
20
0
5- 25
25-75
>75
%
CDCD95
95 Yüzde
fiekil 11. Perinöral invazyon varl›¤›na göre CD95 % da¤›l›m›.
CD95 yüzde s›n›flamas› ile lenfositik yan›t aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› iliflki vard›r (p<0.05); lenfositik yan›t artt›kça CD95 yüzdesi
de artmaktad›r.
Lenfositik yan›t
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Yo¤un
Orta
Hafif
5- 25
25-75
>75
CD95
%
CD
95 Yüzde
fiekil 12. Lenfositik yan›t›n CD95 yüzdesine göre da¤›l›m›.
58
Tablo 4. CD95 yo¤unlu¤una göre yafl ve cinsiyet da¤›l›mlar›
CD95 Yo¤unlu¤u
p
Hafif
Orta
Yo¤un
61.5±12.9
61.1±14.4
61.8±11.1
1.689
0.194+
Kad›n
9 (%45.0)
9 (%37.5)
6 (%37.5)
0.313
0.855#
Erkek
11 (%55.0)
15 (%62.5) 10 (%62.5)
Yafl(ort±SD)
Cinsiyet n (%)
Test De¤eri
+: Oneway Anova Test; #: Ki-kare test.
CD95 yo¤unlu¤una göre yafl ortalama de¤erleri aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› farkl›l›k yoktur (p>0.05). CD95 yo¤unlu¤una göre cinsiyet
da¤›l›mlar› da istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k göstermemektedir
(p>0.05).
Tablo 5. CD95 yo¤unlu¤una göre histolojik grade, lokal invazyon, vasküler
invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, evre, lenfositik yan›t ve
EGFR da¤›l›m›
CD95 Yo¤unlu¤u
Test De¤eri#
p
40.864
0.001**
3.183
0.528
Hafif
Orta
Yo¤un
n (%)
n (%)
n (%)
‹yi
1 (%5.0)
3 (%12.5)
9 (56.3)
Orta
6 (%30.0)
20 (%83.3)
7 (%43.8)
Az
13 (%65.0)
1 (%4.2)
–
T2
–
3 (%12.5)
1 (%6.3)
T3
18 (%90.0)
20 (%83.3)
1 (%6.3)
T4
2 (%10.0)
1 (%4.2)
1 (%6.3)
Vasküler invazyon
14 (%70.0)
17 (%70.8)
9 (%56.3)
1.069
0.586
Perinöral invazyon
15 (%75.0)
18 (%75.0)
7 (%43.8)
5.156
0.076
Lenf nodu tutulumu
13 (%65.0)
13 (%54.2)
7 (%43.8)
1.633
0.442
1+2
7 (%35.0)
11 (%45.8)
9 (%56.3)
1.633
0.442
3+4
13 (%65.0)
13 (%54.2)
7 (%43.8)
Hafif
10 (%50.0)
8 (%33.3)
3 (%18.8)
Orta
8 (%40.0)
12 (%50.0)
10 (%62.5)
3.940
0.414
Yo¤un
2 (%10.0)
4 (%16.7)
3 (%18.8)
Negatf
19 (%95.0)
20 (%83.3)
13 (%81.3)
1.839
0.399
Pozitif
1 (%5.0)
4 (%16.7)
3 (%18.8)
Histolojik Grade
Lokal invazyon
Evre
Lenfositik yan›t
EGFR
**: p<0.01; #: Ki-kare test.
59
CD95 yo¤unluk s›n›flamas› ile histolojik grade aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› iliflki vard›r (p<0.01); histolojik grade kötü olan olgularda
büyük oranda CD95 yo¤unlu¤u hafif olarak bulunmufl; histolojik grade iyi
ve orta olanlar›n ise CD95 yo¤unlu¤u ço¤unlukla fliddetli grubunda
toplanm›flt›r.
Histolojik Grade
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Az
Orta
‹yi
Hafif
Orta
Yo¤un
CD95 yo¤unlu¤u
fiekil 13. Histolojik gradelerin CD95 yo¤unluklar›na göre da¤›l›m›.
CD95 yo¤unlu¤u ile lokal invazyon, vasküler invazyon, perinöral
invazyon, lenf nodu tutulumu, evre, lenfositik yan›t ve EFGR da¤›l›mlar›
istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r (p>0.05).
Tablo 6. Histolojik grade ile EGFR de¤erlendirmesi
EGFR
Histolojik Grade
p
‹yi
Orta
Az
Negatif
12 (%92.3)
26 (%78.8)
14 (%100)
Pozitif
1 (%7.7)
7 (%21.2)
–
0.117
Histolojik grade ile EGFR da¤›l›mlar› aras›nda istatistiksel olarak
anlaml› iliflki yoktur (p>0.05). Histolojik grade orta derecede olanlarda
EGFR pozitifli¤i yüksek oranda görülmekle beraber EGFR boyanmas›
sadece 8 olguda görüldü¤ünden anlaml› bulunmam›flt›r.
60
TARTIfiMA
Kolorektal karsinomlar, akci¤er kanserinden sonra kanserden ölüm
nedenleri aras›nda 2. s›rada yer al›rlar. Dünyada y›ll›k 900.000’den fazla
yeni vaka bildirilmekte ve y›lda yaklafl›k 500.000 kifli kolorektal karsinom
nedeniyle kaybedilmektedir (3,7,8,9,33,34,37,41,45,46,51). Kolorektal karsinomlar›n büyük ço¤unlu¤unun adenom zemininden geliflti¤i kabul edilir
(3,4,7,8,9,51).
Kolorektal karsinomlarda prognostik faktörler 4 alt grupta
toplanm›flt›r (51). Buna göre:
1) Çok say›da çal›flma ile klinik sonuçlar› kan›tlanm›fl prognostik faktörler: Lokal yay›l›m, bölgesel lenf nodu metastaz›, damar ya da lenfatik
invazyon, rezidüel tümör varl›¤›, preoperatif CEA seviyeleri
2A) Pekçok çal›flma ile prognoz üzerine etkisi gösterilmifl ancak
üzerinde çal›flmalar›n devam etti¤i prognostik faktörler: Histolojik grade,
radial cerrahi s›n›r
2B) Çok say›daki çal›flmada umut verici sonuçlar al›nan fakat yeterli
kesin kan›t bulunamayan prognostik faktörler: Histolojik tip, tümör yay›l›m
paterni
3) Henüz yeterli say›da çal›flma yap›lmam›fl prognostik faktörler: DNA
içeri¤i, di¤er moleküler genetik markerler, perinöral invazyon, mikrodamar
yo¤unlu¤u,
di¤er
protein
sekresyonlar›,
peritümöral
desmoplazi,
peritümöral inflamatuar reaksiyon, nöroendokrin diferansiasyon alan›
varl›¤›, proliferasyon indeksi
4) Yeterince çal›flma ile prognostik önemi olmad›¤› gösterilmifl faktörler: Tümör boyutu, büyüme paterni
61
Bununla birlikte kolorektal karsinomlarda patolojik evre en önemli
prognostik göstergedir (3,4,6,7,8,9,34,45,51).
Klasik tedavi yöntemi cerrahi rezeksiyondur. ‹leri evre hastal›kta
(Evre IV, Dukes’D, uzak metastaz) kemoterapi kullan›m› yayg›nd›r. Adjuvan
kemoterapi, bölgesel lenf nodu metastaz› olan (Evre III, Dukes’C, lenf nodu
metastaz›) vakalarda da kullan›lmakla birlikte lokalize hastal›kta (Evre II,
Dukes’B, nonmetastatik) kullan›m› tart›flmal›d›r. Erken evre kolon karsinomlar›n›n %20-30’unda lokal ya da uzak nüks görülür (3,41,45,51).
Adjuvan tedaviden faydalanabilecek, yüksek rekürrens riski olan
hastalar›n belirlenmesinde kullan›labilecek yeni prognostik göstergelere
yönelik araflt›rmalar devam etmektedir (3,41,45,46). Bu nedenle gelifltirilen,
hücre siklus regülasyonu, apoptoz ve neovaskülarizasyonda önemli bir rol
oynayan moleküler belirleyiciler, erken evre kolon karsinomlar›n›n optimal
tedavisini belirlemede dikkate al›nmal›d›r. Bu amaçla Epidermal Growth
Faktör Reseptörü (EGFR), Vasküler Endotelyal Growth Faktör (VEGF), siklooksijenaz 2 ve matriks metalloproteinaz inhibisyonunu sa¤layacak
kemoteropatik ajanlar üzerinde çal›fl›lmaktad›r (45,46,51).
Tümörlerin gelifliminde ve ilerlemesinde apoptoz ve mitoz aras›ndaki
dengenin
bozulmas›n›n
önemli
bir
rolü
oldu¤u
düflünülmektedir
(11,12,18,48,75,79).
Apoptozu kontrol eden Fas-Fas ligand reseptör çiftinin prognostik önemini anlamaya yönelik çal›flmalar artmaktad›r (59,76,88,90).
EGF; hücresel farkl›laflmay›, proliferasyonu ve anjiogenezisi düzenledi¤i için tümör oluflumunda önemli bir reseptördür. EGFR’nin afl›r› salg›lanmas› pekçok solid tümörde kötü prognoz ile iliflkili bulunmufltur (41,44).
62
Literatürde,
kolorektal
adenokarsinom
grubunda
apoptoz
ve
proliferasyonu karfl›laflt›ran s›n›rl› say›da çal›flma mevcut olup, bu
çal›flmalar daha çok Fas ligand (FasL), Bcl-2, p53,Ki-67 ile ilgilidir (11,12).
Bildi¤imiz kadar›yla, kolon adenokarsinomlar›nda CD95 (Fas) ekspresyonu
ve EGFR amplifikasyonunu karfl›laflt›ran baflka bir çal›flma mevcut de¤ildir.
Çal›flmam›zda, CD95 yüzdesi ile histolojik grade aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› bir iliflki saptand›. Buna göre, histolojik grade azald›kça
CD95 yüzdesi de azalmaktad›r. Kolorektal adenokarsinomlarda apoptozun
prognostik önemini araflt›ran çal›flmalar daha çok adenom-karsinom sürecini karfl›laflt›rmaya yönelik olup, FasL yard›m›yla immüniteden kaç›fl
üzerine yo¤unlaflm›flt›r.
Belluco ve arkadafllar›n›n yapm›fl oldu¤u 170 vakal›k bir seride,
immunohistokimya ve PCR ile adenomdan karsinoma geçiflte FasL
ekspresyonunun lineer art›fl gösterdi¤i saptanm›flt›r (13).
Shimoyoma ve arkadafllar›n›n 83 kolorektal adenom ve 214 kolorektal
karsinomu kapsayan çal›flmas›nda ise hücrelerde atipi art›fl› ile korelasyon
gösteren FasL art›fl› saptanm›fl ancak histolojik grade ile iliflki gösterilememifltir (15).
Apoptotik bir marker olan Bcl-2 ile yap›lan çal›flmalarda ise, adenomkarsinom sürecinde Bcl-2 ile ters iliflki saptanm›flt›r (12). Bcl-2 ile histolojik
grade aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki bulunmam›flt›r (11).
Literatürde, CD95 ekspresyonu ile histolojik grade iliflkisini
karfl›laflt›ran di¤er organ karsinomlar›na ait çal›flmalar mevcuttur. Buna
göre, Shibakita ve arkadafllar›n›n 106 vakay› kapsayan özefagus skuamöz
hücreli karsinomlar› üzerinde yapt›klar› çal›flmada, CD95 ekspresyonu iyi
diferansiye tümörlerde yüksek oranda bulunmufltur (66). Baflka bir
63
çal›flmada, Barrett özefagusunda displazi artt›kça CD95 ekspresyonunun
azald›¤› tespit edilmifltir (68). Özefagus ile ilgili yap›lan di¤er bir çal›flmada,
ileri evre özefagus kanserlerinde zay›f CD95 ekspresyonu saptanm›flt›r (64).
Tiroid adenomlar›nda ve iyi diferansiye tiroid karsinomlar›nda normal
foliküllerden daha yüksek oranlarda CD95 ekspresyonu saptan›rken, undiferansiye karsinomlar›n yaklafl›k 1/3’ünde pozitiflik saptanm›flt›r (55,56).
Oral skuamöz hücreli karsinomlarda CD95 ekspresyonu ile histolojik
grade iliflkili olup, az diferansiye tümörlerde boyanma saptanmam›flt›r (53).
Memenin benign ve malign tümörlerini karfl›laflt›ran bir çal›flmada,
benign tümörlerde CD95 ekspresyonu %91 oran›nda bulunurken malign
olanlarda bu oran %57’dir (19).
Pankreas adenokarsinomlar›nda CD95 ekspresyonu ile histolojik
grade aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r. Az
diferansiye tümörlerde boyanma olmad›¤› görülmüfltür (20).
Mide düz kas tümörlerini içeren bir çal›flmada CD95 ekspresyonu ile
histolojik grade aras›nda anlaml› bir iliflki saptanmam›flt›r (61).
Bunlardan farkl› olarak Kim ve arkadafllar›n›n 51 olguyu kapsayan
renal hücreli karsinomlar üzerinde yapt›¤› çal›flmada, yüksek gradeli tümörlerde Fas ve FasL ekspresyonunun artm›fl oldu¤u tespit edilmifltir (63).
Jackel ve arkadafllar›n›n yapm›fl oldu¤u çal›flmada, larinks skuamöz
hücreli karsinomlarda iyi diferansiye tümörlerde CD95 ekspresyonu
izlenirken, az diferansiye tümörlerde izlenmemektedir (92).
‹yi diferansiye tümörlerde görülen belirgin CD95 ekspresyonunun,
artm›fl apoptozun göstergesi olarak, tümörün büyümesini yavafllatt›¤›
düflünülmektedir (53). Buna uygun davranmayan tümörlerde ise bu durum
spontan apoptoza ba¤l› olabilir (79).
64
Çal›flmam›zda, tümör hücrelerinde CD95 ekspresyonu ile lenfositik
yan›t aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki saptand›. Buna göre, stromal iltihabi yan›t artt›kça CD95 ekspresyonu da art›fl göstermektedir.
CD95 ekspresyonu ile iltihabi yan›t aras›ndaki iliflkiyi araflt›ran bir
çal›flmada da benzer sonuçlar elde edilmifltir. Hücre yüzeyinde CD95 reseptörünün
azalmas›n›n
iltihabi
yan›t›
azaltt›¤›
düflünülmektedir.
Mekanizmas› tam olarak anlafl›lamamakla birlikte, CD95 eksprese eden
tümör hücrelerinin apoptoz ve fagositoza u¤rad›klar›nda, kemotaktik
maddeler salg›layarak inflamatuar hücre art›fl›na yol açt›klar› düflünülmektedir (92). Pankreas adenokarsinomlar›nda yap›lan bir baflka çal›flmada da peritümöral lenfositik infiltrasyon art›fl› ile paralellik gösteren CD95 ekspresyonu
saptanm›flt›r (20).
Okada ve arkadafllar›n›n yapm›fl oldu¤u 41 vakal›k çal›flmada ise
kolorektal karsinomlarda tümörün stromas›n› infiltre eden lenfositlerdeki
apoptoz oran› prognostik parametrelerle karfl›laflt›r›lm›fl ve lenfositik infiltrasyonun survi ile pozitif iliflki gösterdi¤i saptanm›flt›r. Okada ve arkadafllar›n›n bu çal›flmas›nda, CD95 ekspresyonu ile lenfositik yan›t aras›nda
anlaml› bir iliflki saptanmamakla birlikte, survi ile olan iliflkisi gözönüne
al›nd›¤›nda, kolon karsinomlar›nda Fas eksprese edilmeksizin FasL
salg›lanmas›n›n tümörün davran›fl›nda kritik bir parametre oldu¤u
söylenebilir (62).
Bu çal›flmada, perinöral invazyon ile CD95 ekspresyonu aras›nda
anlaml› bir iliflki saptanm›flt›r. CD95 ekspresyonunun artt›¤› olgularda
perinöral invazyon görülme s›kl›¤› azal›rken, perinöral invazyon olan
tümörlerde CD95 salg›lanmas› azalmaktad›r.
Bildi¤imiz kadar›yla literatürde perinöral invazyon ile CD95 iliflkisini
araflt›ran baflka bir çal›flma mevcut de¤ildir.
65
Çal›flmam›zda literatürle uyumlu olarak hasta yafl›, cinsi ve vasküler
invazyon ile tümör hücrelerinde CD95 ekspresyonu aras›nda iliflki saptanmam›flt›r (15,17,19,21,52,66,69).
Bu çal›flmada lokal invazyon, evre ve lenf nodu tutulumu ile CD95
ekspresyonu aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki saptanmad›.
Kolorektal adenokarsinomlarda bu parametreleri karfl›laflt›ran literatür bilgisine ulafl›lamam›flt›r. Ancak, FasL ile yap›lan bir çal›flmada bu
parametrelerle iliflki gösterilememifltir (15).
Mide ve özefagus karsinomlar›nda tümör derinli¤i (T) ile CD95
ekspresyonu aras›nda ters iliflki saptanm›flt›r (21,66).
Oral mukoza skuamöz hücreli karsinomlar›nda ve akci¤er kanserlerinde (histolojik tip dikkate al›nmaks›z›n) CD95 ekspresyonunun
invazyon derinli¤i ile iliflkisi gösterilememifltir (17,52).
Akci¤erin küçük hücreli d›fl› karsinomlar› ve larinksin skuamöz hücreli karsinomlar›nda evre ile CD95 ekspresyonu aras›nda anlaml› bir iliflki
bulunmam›flt›r (17,91,92).
Renal hücreli karsinomlarda ise, bir çal›flmada, evre ile Fas ve FasL
ekspresyonu aras›nda pozitif iliflki saptanm›flt›r (63).
Meme ve akci¤er karsinomlar›nda CD95 ekspresyonu ile lenf nodu
tutulumu aras›nda ters iliflki saptanm›flt›r (17,19). Benzer iliflki özefagus
karsinomlar› ile yap›lan bir çal›flmada da bulunmufltur (66).
Oral mukoza ve larinks skuamöz hücreli karsinomlar› ile mide karsinomunda ise CD95 ekspresyonu ile lenf nodu tutulumu aras›nda iliflki gösterilememifltir (21,52,53,66,68,91).
Kolon adenokarsinomlar›nda tümör hücrelerinin apoptoza u¤ramas›
yararl› bir prognostik göstergedir. Ancak, Fas ekspresyonunun mevcut
66
oldu¤u vakalarda, Fas arac›l› apoptoza direnç geliflimi oldu¤u tespit edilmifltir (58,69). Bu direnç gelifliminin, Fas proteininin sitoplazmada birikmesi, hücre içi Fas ileti yollar›n›n inhibisyonu ve FasL ekspresyonu fleklinde
olabilece¤i düflünülmektedir (49,52,54,57,60,92).
CD95 pozitifli¤i özefagus,akci¤er ve meme kanserlerinde iyi prognostik
gösterge olarak kabul edilmifl ve uzun survi ile iliflkili bulunmufltur
(17,19,66,68).
Kolorektal adenokarsinomlarda da Fas ekspresyon kayb› gösterilmekle birlikte prognostik önemini belirlemek için daha çok çal›flma yap›lmal›d›r
(58,62,69).
Çal›flmam›zda, CD95 yo¤unlu¤u ile histolojik grade aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki bulunmufltur. Histolojik grade azald›kça
CD95 yo¤unlu¤u da azalmaktad›r. Literatürde, CD95 yo¤unlu¤unu tek
bafl›na herhangi bir prognostik faktörle karfl›laflt›ran çal›flmaya rastlanmam›flt›r. Baz› çal›flmalarda CD95 yo¤unlu¤u CD95 yüzdesi ile toplanarak
Apoptotik ‹ndeks (AI) elde etmek suretiyle de¤erlendirilmifltir. Bunlardan
biri mide adenokarsinomlar›nda yap›lm›fl ve klinikopatolojik parametrelerle iliflki saptanmam›flt›r (21).
CD95 yo¤unlu¤u ile lokal yay›l›m, vasküler invazyon, perinöral
invazyon, lenf nodu tutulumu, evre, tümöre lenfositik yan›t aras›nda
anlaml› iliflki gösterilememifltir.
Bu çal›flmada, apoptozun yan›s›ra Floresan ‹n Situ Hibridizasyon
(FISH) yöntemi ile kolorektal adenokarsinomlarda EGFR tayini de
yap›lm›flt›r. EGFR gen amplifikasyonu CD95 yüzdesi ve yo¤unlu¤u ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda
istatistiksel
olarak
anlaml›
bir
sonuç
elde
edilememifltir. EGFR gen amplifikasyonunun histolojik grade ile de iliflkisi
67
gösterilememifltir. 60 vaka içinde pozitif kabul edilen 8 vakadan 1’i iyi
diferansiye di¤erleri orta derecede diferansiye gruptad›r.
EGFR, kolonda, hiperproliferasyon ve karsinogenezde önemli bir rol
oynar (39). Bununla birlikte prognostik önemini anlamaya yönelik
çal›flmalar yeterli de¤ildir (33,41,43).
Kolon adenokarsinomlar›nda immunhistokimyasal olarak EGFR’yi
saptamaya yönelik çal›flmalarda; fazla EGFR salg›lanmas›n›n histolojik
grade, evre ve kötü prognoz ile iliflkili oldu¤u gösterilmifltir (31,34,35,37,41).
Baflka bir çal›flmada ise agresif tümör davran›fl› ile iliflkisi gösterilmifl
ancak, Dukes evrelemesi, yerleflim yeri, yafl, cins ve survi ile iliflkisi
gösterilememifltir (33). EGFR reaktivitesinin lenf nodu ve karaci¤er metastaz› ile iliflkili oldu¤unu gösteren bir çal›flma da mevcuttur (31).
‹mmunhistokimya ile yap›lm›fl di¤er organ tümörlerini içeren
çal›flmalarda, artm›fl EGFR ekspresyonunun mesane tümörlerinde
invazyon, meme ve özefagus kanserlerinde kötü prognoz, akci¤er küçük
hücreli d›fl› karsinomlar›nda diferansiyasyon azl›¤›, yüksek büyüme h›z› ve
yüksek metastatik oran ile iliflkisi gösterilmifltir (32,35,38).
EGFR
aktivitesinin
düzenlenmesinin
in
vitro
olarak
tümör
proliferasyonunu inhibe etti¤i ve baz› vakalarda apoptozu artt›rd›¤› gözlenmifltir (33). Bu da EGFR inhibitörlerine olan ilgiyi artt›rmaktad›r. EGFR
inhibisyonu, antiproliferatif etkilerine ek olarak metastatik aktiviteyi geciktirebilir, radyasyonla indüklenmifl apoptozu artt›r›r ve hücre siklusunun G1
faz›nda durdurulmas›n› indükleyerek radyasyon hasarl› hücrelerin,
radyasyona ba¤l› hasar›n onar›lmas›n›n gerçekleflti¤i G2/M faz›na
girmelerini önler (32).
Tüm
bunlara
karfl›
baz›
neoplazmlardaki
artm›fl
EGFR
ekspresyonunun alt›nda yatan sebepler aç›k de¤ildir (31,35,43). Bunu anla68
maya yönelik moleküler düzeyde çal›flmalar yap›lm›flt›r. FISH, genlerin ve
kromozomlar›n tek tek hücre baz›nda incelenmesine olanak sa¤lar ve tümör
hücre alt popülasyonlar›nda gizli gen kopya art›fllar›n› saptamaya izin verir.
Böylece, kesin kopya say›s› ve dokudaki art›fl paterni belirlenebilir
(24,27,28).
7. kromozomdaki EGFR gen bölgesine karfl› problar kullan›larak
yap›lan FISH çal›smas› göstermifltirki, EGFR geninin artm›fl ekspresyonu
metastaza e¤ilimli kolon adenokarsinom hücre kültürlerinde, daha az
metastaz potansiyeli olanlara oranla daha belirgindir (31).
Kolon adenokarsinomlar›nda yap›lan 31 vakal›k çal›flmada, EGFR proteininin artm›fl ekspresyonunun gen amplifikasyonu ile oldu¤u gösterilememifltir (43). EGFR ile ayn› aileden olan Her2/Neu (Cerb-B2) ile yap›lan bir
çal›flmada ise, 169 kolorektal adenokarsinom vakas›n›n %4’ünde FISH ile
amplifikasyon saptanm›fl ancak, evre, histolojik grade ya da survi ile iliflkisi
bulunmam›flt›r (30).
Bununla birlikte, EGFR artm›fl ekspresyonunun gen art›fl› ile uyumlu
oldu¤u malign gliomlar hariç tutulursa, EGFR ekspresyon art›fl›, bilinen
solid malign tümörlerle yap›lan ço¤u çal›flmada gen art›fl› ile korelasyon
göstermemekteedir( 36,43).
Hirch ve arkadafllar› küçük hücreli d›fl› akci¤er karsinomlar›n› kapsayan 183 vakal›k karfl›laflt›rmal› immunhistokimya ve FISH analizi
çal›flmas›nda, vakalar›n %9’unda EGFR ekspresyonunun artm›fl oldu¤unu
bulmufllard›r (24,40).
Suzuki ve arkadafllar› ise benzer bir çal›flmay› 181 vaka üzerinde
yapm›fl, meme karsinomundaki Cerb-B2’de oldu¤u gibi, küçük hücreli d›fl›
akci¤er karsinomlar›nda EGFR protein ve gen art›fl› aras›nda yüksek iliflki
oldu¤unu göstermifllerdir (24).
69
Renal hücreli karsinomlarda yap›lan kombine immunhistokimya ve
FISH çal›flmas›nda, immunohistkimyasal olarak saptanan protein art›fl› ile
gen kopya say›s›nda olan de¤ifliklikler aras›nda iliflki bulunmam›flt›r (27).
EGFR gen amplifikasyonu, invaziv ve ileri evre timomalarda daha s›k
tespit edilmektedir. Ancak, protein ekspresyonu ve gen amplifikasyonu
aras›nda belirgin bir farkl›l›k vard›r (25).
Cui ve arkadafllar›n›n 28 adet prostat karsinomu üzerinde yapt›¤›
çal›flmada
EGFR
artm›fl
ekspresyonuna
efllik
eden
EGFR
gen
amplifikasyonu gösterilememifltir (26).
Tüm bu veriler, solid organ tümörlerinde görülen EGFR proteininin
artm›fl ekspresyonunun EGFR gen amplifikasyonu d›fl›nda baflka bir
mekanizmayla ortaya ç›kt›¤›n› göstermektedir (24,25,26,33,35,36,43).
Bundan dolay› anti-EGFR monoklonal antikor tedavisine cevap ihtimalini
teyit edebilmek için FISH gibi moleküler tan›sal testlerin uygun olmayaca¤›
düflünülmektedir (43).
Kolon adenokarsinomlar›nda, bölgesel farkl›l›klar›n da olup olmad›¤›n›
irdeleyen, yüksek EGFR seviyelerine gen art›fl›n›n efllik etmedi¤i hasta
gruplar›nda tedavi cevaplar›n› araflt›ran ilave çal›flmalar yap›lmas› gerekmektedir (24,31,41).
70
SONUÇLAR
Ocak 2002-Ocak 2005 tarihleri aras›nda, Dr. Lütfi K›rdar Kartal
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji laboratuar›nda incelenen 60 olgu
çal›flma kapsam›na al›nd›.
Çal›flmada, kolorektal adenokarsinomlarda immunhistokimyasal yöntemle CD95 (Fas) ekspresyonu ve Floresan ‹n Situ Hibridizasyon (FISH)
yöntemi ile EGFR amplifikasyonu de¤erlendirildi. CD95 ekspresyon yüzdesi ve yo¤unlu¤u yafl, cins, histolojik grade, lokal invazyon,vasküler
invazyon, perinöral invazyon, lenf nodu tutulumu, evre, lenfositik yan›t ve
EGFR amplifikasyonu ile karfl›laflt›r›ld›.
EGFR amplifikasyonunun ise CD95 yüzdesi, CD95 yo¤unlu¤u ve histolojik grade ile iliflkisi araflt›r›ld›.
Tümör hücrelerinde CD95 ekspresyon yüzdesi ile;
• Histolojik grade aras›nda pozitif iliflki saptand› (p=0.001)
• Tümöre lenfositik yan›t aras›nda pozitif iliflki saptand› (p=0.033)
• Perinöral invazyon ile ters iliflki saptand› (p=0.016)
• Hasta yafl›, cinsi, lokal yay›l›m, vasküler invazyon, lenf nodu tutulumu, evre, EGFR amplifikasyonu ile istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki
gösterilemedi.
Tümör hücrelerinde CD95 ekspresyon yo¤unlu¤u ile;
• Histolojik grade aras›nda pozitif iliflki saptand› (p=0.001)
• Hasta yafl›, cinsi, lokal yay›l›m, vasküler invazyon, perinöral
invazyon, lenf nodu tutulumu, evre, tümöre lenfositik yan›t, EGFR amplifikasyonu ile istatistiksel olarak anlaml› iliflki saptanmad›.
Tümör hücrelerinde EGFR amplifikasyonu ile CD95 yüzdesi, CD95
yo¤unlu¤u ve histolojik grade aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki
saptanmad›.
71
RES‹MLER
Resim 1. Adenokarsinom, iyi
diferansiye (H&E, x 200)
Resim 2. Adenokarsinom, orta
derecede diferansiye (H&E, x 200)
Resim 3. Adenokarsinom, az
diferansiye (H&E, x 200)
72
Resim 4. Normal kolon mukozas› ve aradaki iltihap hücrelerinde CD95 pozitifli¤i (CD95, x 400)
Resim 5. Orta derecede diferansiye adenokarsinom ve normal kolon
mukozas›nda CD95 pozitifli¤i (CD95:2+, x 400)
73
Resim 6. ‹yi diferansiye adenokarsinom, tümör hücrelerinde yo¤un CD95
pozitifli¤i (CD95:3+, x 200)
Resim 7. ‹yi diferansiye adenokarsinom, yo¤un CD95 pozitifli¤i (CD95:3+, x
400)
74
Resim 8. Orta derecede diferansiye adenokarsinom, tümör hücrelerinde orta
fliddette CD95 pozitifli¤i (CD95:2+, x400)
Resim 9. Az diferansiye adenokarsinom, tümör hücrelerinde hafif CD95 pozitifli¤i (CD95:1+, x400)
75
Resim 10. Az diferansiye adenokarsinom, tümör hücrelerinde hafif CD95 pozitifli¤i (CD95:1+, x 400)
Resim 11. Kolon adenokarsinomunda EGFR amplifikasyonu. K›rm›z› prob
EGF reseptörünü, yeflil prob bu reseptörün bulundu¤u 7. kromozomu göstermektedir. (EGFR pozitif, FISH)
76
Resim 12. Kolon adenokarsinomunda EGFR amplifikasyonu (EGFR pozitif,
FISH)
Resim 13. Kolon adenokarsinomunda nonamplifiye EGFR (EGFR negatif,
FISH)
77
KAYNAKLAR
1.
‹lgi S, Gökflen Y, Sayek ‹:Temel Cerrahi. Edit. : Sayek ‹. Gastrointestinal
Sistem Anatomisi, Kolorektal Polipler ve Polipozis sendromlar›,
Kolorektal Karsinomlar. Cilt 1,1. bask›, Ankara:Günefl Kitabevi,
1991:555-67,816-839.
2.
Bozfak›o¤lu Y, Müslümano¤lu M: Cerrahi Gastroenteroloji. Edit. :De¤erli
Ü, Bozfak›o¤lu Y. Kolon Hastal›klar›. 4. bask›, ‹stanbul:Nobel t›p
Kitabevi, 1997:142-168.
3.
Rosai J:Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. In: Rosai J.
Gastrointestinal Tract, Large Bowel. Vol 1. 9 th ed:Mosby, 2004:776-855.
4.
Hamilton Sr, Vogelstein B, Kudo S, Riboli E, Nakamura S, Hainaut P,
Rubio CA, Sobin LH, Fogt F, Winawer SJ, Goldgar DE, Jass JR: World
Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics
of Tumours of the Digestive System. In:Hamilton SR, Aaltonen LA.
Tumours of Colon and Rectum. 1 st ed, Lyon, France:IARC
Press;2000:103-143.
5.
Crawford JM, Kumar V:Robbins Temel Patoloji. In Çevikbafl U. A¤›z
Bofllu¤u ve Gastrointestinal Sistem. 7. ed, ‹stanbul: Nobel T›p
Kitabevi,2003:563-590.
6.
Harpaz N, Saxena R: Modern Surgical Pathology. In: Weidner N, Cote
RJ, Suster S, Weiss LM. Gastrointestinal Tract, Large Intestine. Vol 1, 1
st ed: Saunders, 2003:749-852.
7. Dalton P, Chandrasoma P:Gastrointestinal Pathology. In: Chandrasoma
P. Colorectal Malignant Neoplasm. 1st ed. Stamford Connecticut:
Appleton&Lange, 1999:339-364.
78
8.
Cooper HS: Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology. In: Mills SE.
Intestinal Neoplasms. Vol 2, 4 th ed:Lipp›ncott Williams &Wilkins, 2004:
1543-1601.
9.
Jass JR:Diagnostic Histopathology of Tumours. In Fletcher CDM,
Livingstone C. Tumours of the Small and Large Intestines (Including the
Anal region). Vol 1, second ed: 2000:369-409.
10. Levine DS, Haggitt RC:Histology for Pathologists. In: Sternberg SS.
Colon. 1 st ed. New York:Raven Press Ltd,1992:573-591.
11. Elkablawy AM, Maxwell P, Williamson K, Anderson N, Hamilton PW.
Apoptosis and cell-cycle regulatory proteins in colorectal carcinoma:
Relationship to tumour stage and patient survival. Journal of Pathology
2001; 194:436-443.
12. Garrity MM, Burgart LJ, Mahoney MR, Windschitl HE, Salim M,
Wiesenfeld M, Krook JE et al. Prognostic value of proliferation,
Apoptosis, defective DNA mismatch repair, and p53 overexpression In
patients with resected Dukes’B2 or colon cancer: A north central Cancer
treatment group study. J Clin Oncol 2004; 22:1572-1582.
13. Belluco C, Esposito G, Bertorelle R, Alaggio R, Giacomelli L, Bianchi LC,
Nitti D, Lise M. Fas ligand is up-regulated during the colorectal
Adenoma-carcinoma sequence. EJSO 2002; 28: 120-125.
14. O’Connell J, Bennett MW, O’Sull›van GC, Roche D, Kelly J, Collins JK
Shanahan F. Fas ligand expression in primary colon adenocarcinomas:
Evidence that the Fas counterattack is prevalent mechanism of immune
Evasion in human colon cancer. Journal of Pathology 1998;186:240-246.
15. Shimoyama M, Kanda T, Liu L, Koyama Y, Suda T, Sakai Y, Hatakeyama
K. Expression of fas ligand is an early event in colorectal Carcinogenesis.
J Surg Oncol2001; 76: 63-68.
79
16. Yakirevich E, Maroun L, Cohen O, Izhak OB, Rennert G, Resnick MB.
Apoptosis, proliferation, and Fas(APO-1,CD95)/Fas ligand expression in
Medullary carcinoma of the breast. Journal of Pathology 2000;192:166-173.
17. Koomagi R, Volm M. Expression of FAS (CD95/APO-1) and Fas ligand in
lung cancer, its prognostic and predictive relevance. Int J Cancer
1999;84:239-243.
18. Kim R, Emi M, Tanabe K, Uchida Y, Toge T. The role of Fas ligand and
transforming growth factor beta in tumor progression. Cancer 2004; 100:
2281-91.
19. Mottolese M, Buglioni S, Bracelanti C, Cardarelli MA, Ciabocco L,
Giannarelli D et al. Prognostic relevance of altered Fas (CD95)-system in
human breast cancer. Int J Cancer 2000; 89: 127-132.
20. Bernstorff WV, Glickman JN, Odze RD, Farraye FA, Joo HG,
Goedegebuure PS, Eberlein TJ. Fas (CD95/APO-1) and Fas ligand
expression in normal pancreas and pancreatic tumors. Cancer 2002; 94:
2552-60.
21. Ohno S, Tachibana M, Shibakita M, Dhar DK, Yoshimura H, Kinugasa S et
al. Prognostic significance of Fas and Fas ligand system-associated apoptosis in gastric cancer. Annals of Surgical Oncology 2000;7(10):750-757.
22. Seta C, Fujita M, Muraki Y, Fukuda J, Kobayashi S, Haneji T. Fas
expression and Fas monoclonal antibody-induced apoptosis in a human
squamous cell carcinoma cell line,SCC-25. J Oral Pathol Med 2000;
29:271-8.
23. Song J, Rutherford T, Naftolin F, Brown S, Mor G. Hormonal regulation
of apoptosis and the Fas and Fas ligand system in human endometrial
cell. Molecular Human Reproduction 2002;8(5):447-455.
80
24. Suzuki S, Dobashi Y, Sakurai H, Nishikawa K, Hanawa M, Ooi A. Protein
overexpression and gene amplification of Epidermal Growth Factor
Receptor in nonsmall cell lung carcinomas. Cancer 2005; 103:1265-73.
25. Ionescu DN, Sasatomi E, Cieply K, Nola M, Dacic S. Protein expression
and gene amplification of Epidermal Growth Factor Receptor in thymomas. Cancer 2005;103:630-6.
26. Skacel M, Ormsby AH, Pettay JD, Tsiftsakis EK, Liou LS, Klein EA,
Levin HS, Zippe CD, Tubbs RR. Aneusomy of chromosomes 7,8, and 17
and amplification of Her-2/neu and Epidermal Growht Factor Receptor in
gleason score 7 prostat carcinoma:a differential fluorescent in situ
hybridization study of gleason pattern 3 and 4 using tissue microarray.
Hum Pathol 2001;32:1392-1397.
27. Moch H, Sauter G, Gasser TC, Bubendorf L, Richter J, Presti JC,
Waldman FM, Mihatsch MJ. EGF-r gene copy number changes in renal
cell carcinoma detected by fluorescence in situ hybridization. J Pathol
1998;184:424-429.
28. Sokolava IA, Bubendorf L, O’Hare A, Legator MS, Jacobson KKB, Grilli
B, Dalguen P, Halling KC, Tamm M, Seelig SA, Morrison LE. A fluorescence in situ hybridization-based assay for improved detection og lung
cancer in bronchial washing specimens. Cancer 2002;96:306-15.
29. Jolly C, Michelland S, Rocchi M, Nicoud MR, Vourc’h C. Analysis of the
transcriptional activity of amplified genes in tumour cells by fluorescence
in situ hybridization. Hum Genet 1997;101:81-87.
30. Nathanson DR, Culliford AT, Shia J, Chen B, D’Alessio M, Zeng Z et al.
HER-2/neu expression and gene amplification in colon cancer. Int J
Cancer 2003;105: 796-802.
81
31. Goldstein NS, Armin M. Epidermal Growht Factor Receptor ‹mmunohistochemical reactivity in patients with American Joint Committee on cancer stage IV colon adenocarcinoma. Cancer 2001; 92: 1331-46.
32. Herbst RS. Review of epidermal growth factor receptor biology. Int J
Radiation Oncology Biol Phys 2004; 59:21-26.
33. McKay JA, Murray LJ, Curran S, Ross VG, Clark C, Murray GI, Cassidy
J, McLeod HL. Evaluation of the epidermal growth factor receptor
(EGFR) in colorectal tumours and lymph node metastases. European
Journal of Cancer 2002;38:2258-2264.
34. Mayer A, Takimoto M, Fritz E, Schellander G, Kofler K, Ludwig H. The
prognostic significance of proliferating cell nuclear antigen, epidermal
growth factor receptor, and mdr gene expression in colorectal cancer.
Cancer 1993; 71:2454-60.
35. Kopp R, Rothbauer E, Mueller E, Schildberg FW, Jauch K, Pfeiffer A.
Reduced survival of rectal cancer patients with increased tumor epidermal growth factor receptor levels. Dis Colon Rectum 2003;46:1391-1399.
36. Atkins D, Reiffen K, Tegtmeier CL, Winther H, Bonato MS, Störkel S.
Immunohistochemical detection of EGFR in paraffin-embedded tumor
tissues: variation in staining intensity due to choice of fixative and
storage time of tissue sections. J Histochem Cytochem 2004; 52:893-901.
37. Resnick MB, Routhier J, Konkin T, Sabo E, Pricolo VE. Epidermal
growth factor receptor, c-MET, beta-Catenin, and p53 expression as
prognostic indicators in stage II colon cancer: a tissue microarray study.
Clinical Cancer Research 2004;10:3069-3075.
38. Wilkinson NW, Black JD, Roukhadze E, Driscoll D, Smiley S, Hoshi H,
Geradts J, Javle M, Brattain M. Epidermal growth factor receptor
expression correlates with histologic grade in resected esophageal adenocarcinoma. J Gastrointest Surg 2004; 8: 448-453.
82
39. Panas EM, Kordek R, Biernat W, Tureaud J, Liberski PP, Majumder AP
Differential activation of total and EGF receptor (EGF-R) tyrosine
kinase (tyr-k) in the rectal mucosa in patients with adenomatous polyps,
ulcerative
colitis
and
colon
cancer.
Hepato-Gastroenterology
1997;44:435-440.
40. Hirsch FR, Garcia VG, Bunn PA, Di Maria MV, Veve R, Bremnes M,
Baron AE, Zeng C, Franklin WA. Epidermal growth factor receptor in
Non-small-cell lung carcinomas:correlation between gene copy number
and protein expression and impact on prognosis. J Clin Oncol
2003;21:3798-3807.
41. Khorana AA, Ryan CK, Cox C, Eberly S, Sahasrabudhe DM. Vascular
endothelial growth factor, CD68, and epidermal growth factor receptor
expression and survival in patients with stage II and stage III colon carcinoma. Cancer 2003;97:960-8.
42. Ranson M. Epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors.
British Journal of Cancer 2004;90:2250-2255.
43. Layfield LJ, Bernard PS, Goldstein NS. Color multiplex polymerase
chain reaction for quantitative analysis of epidermal growth factor
receptor genes in colorectal adenocarcinoma. J Surg Oncol 2003;83:227231.
44. Awwad RA, Sergina N, Yang H, Ziober B, Willson JKV, Zborowska E, et
al. The role of transforming growth factor alfa in determining growth
factor independence. Cancer Research2003; 63:4731-4738.
45. Galizia G, Ferraraccio F, Lieto E, Orditura M, Castellano P, Imperatore
M et al. Prognostic value of p27, p53, and vasculer endothelial growth
factor in Dukes A and B colon cancer patients undergoing potentially
curative surgery. Dis Colon Rectum 2004;47:1904-1914.
83
46. Galizia G, Lieto E, Ferraraccio F, Orditura M, De Vita F, Castellano P, et
al. Determination of molecular marker expression can predict clinical
outcame in colon carcinomas. Clinical Cancer Research 2004;10:3490-99.
47. Eke C. Apoptozis (tez). ‹stanbul: ‹Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi T›bbi
Biyolojik Bilimler; 2002.
48. Nagata S, Golstein B. The Fas death factor. Science 1995;267:1449-55.
49. Hughes SJ, Nambu Y, Soldes OS, Hamstra D, Rehemtulla A, Lannettoni
MD, et al. Fas/Apo1 (CD95) is not translocated to the cell membrane in
esophageal adenocarcinoma. Cancer Res 1997; 57: 5571-8.
50. Krammer PH, Galle PR, Möller P, Debatin KM. CD95(APO-1/Fas)mediated apoptosis in normal and malignant liver, colon, and
hematopoietic cells. Advances in Cancer Research 1998;75:251-273.
51. Redston M. Surgical Pathology of the GI tract, Liver, Biliary tract, and
Pancreas. 1 st ed: Saunders, 2004:441-472.
52. Fujieda S, Sunaga H, Tsuzuki H, Fan G, Ito T, Sugimoto C, Saito H.
Expression of Fas (CD95) ligand is correlated with IL-10 and
granulocyte
colony-stimulating
factor
expression
in
oral
and
oropharyngeal squamous cell carcinoma. Cancer Letters 2000;161:73-81.
53. Muraki Y, Yoshioka C, Tateishi A, Fukuda J, Haneji T, Kobayashi N.
Localization of Fas antigen in oral squamous cell carcinoma. British
Journal Of Oral & Maxillofacial Surgery 1999; 37:37-40.
54. O’Connell J, Bennett MW, O’Sullivan GC, Collins JK, Shanahan F. Resistance
to Fas (Apo1/CD95) mediated apoptosis and expression of Fas ligand in
esophageal cancer: the Fas counterattack. Dis Esophagus 1999;12:83-9.
55. Basolo F, Fiore L, Baldanzi A, Giannini R, et al. Suppression of Fas
Expression and Down-Regulation of Fas Ligand in Highly Aggressive
Human Tyroid Carcinoma. Laboratory Investigation 2000;80:1413-1419.
84
56. Arscott PL, Stokes T, Myc A, Giordano TJ, Thompson NW, Baker JR. Fas
(CD95) Expression is Up-Regulated on Papillary Thyroid Carcinoma.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 1999;84(11):424652.
57. Bennett MW, O’Connell J, O’Sullivan GC, Brady C, Roche D, Collins JK,
Shanahan F. The Fas counterattack in vivo: apoptotic depletion of
tumor-infiltrating lymphocytes associated with Fas ligand expression by
human esophageal carcinoma. J Immunol 1998;160:5669-75.
58. Kawasaki M, Kuwano K, Nakanishi Y, Hagimoto N, Takayama K, Pei XH et al. Analysis of Fas and Fas Ligand Expression and Function in
Lung Cancer Cell Lines. European Journal of Cancer 2000;36:656-663.
59. Hamann KJ, Dorcheid DR, Ko FD, Conforti AE, Sperling AI, Rabe KF,
White SR. Expression of Fas (CD95) and FasL (CD95L) in human airway
Epithelium. Am J Respir Cell Mol Biol 1998;19:537-42.
60. Gratas C, Tohma Y, Barnas C, Taniere P, Hainaut P, Ohgaki H.
Up-regulation of Fas (Apo1/CD95) Ligand and down –regulation of Fas
expression in human esophageal cancer. Cancer Res 1998; 58: 2057-62.
61. Liu C, Chen M, Chen J, Hsieh F, Chang L et al. Apoptosis and FasLigand Expression Correlate to the Histopathological Grade of Gastric
Smooth Muscle Tumors. Journal of Surgical Research 2001;95:92-98.
62. Okada K, Komuta K, Hashimoto S, Matsuzaki S, Kanematsu T, Koji T.
Frequency of Apoptosis of Tumor-infiltrating Lymphocytes Induced by
Fas Counterattack in Human Colorectal Carcinoma and its Correlation
with Prognosis. Clinical Cancer Research 2000;6:3560-3564.
63. Kim YS, Kim KH, Choi JA, Lee JH, Kim HK, Won NH, Kim I. Fas (APO1/CD95) Ligand and Fas Expression in Renal Cell Carcinomas. Arch
Pathol Lab Med. 2000;124:687-693.
85
64. Shibakita M, Tachibana M, Dhar DK, Ohno S, Kubato H et al.
Spontaneous Apoptosis in Advenced Esophageal Carcinoma: Its Relation
to Fas Expression. Clinical Cancer Research 2000;6:4755-4759.
65. Ugurel S, Seiter S, Rappl G, Stark A, Tilgen W, Reinhold U.
Heterogenous Susceptibility to CD95-Induced Apoptosis in Melanoma
Cells Correlates with bcl-2 and bcl-x Expression and is sensitive to
Modulation by Interferon-gama. Int J Cancer 1999;82:727-736.
66. Shibakita M, Tachibana M, Dhar DK, Kotoh T, Kinugasa S, et al.
Prognostic significance of Fas and Fas Ligand expressions in human
esophageal cancer. Clin Cancer Res 1999;5:2464-9.
67. Younes M, Schwartz MR, Ertan A, Finnie D, Younes A. Fas Ligand
Expression in Esophageal Carcinomas and their Lymph Node
Metastases. Cancer 2000;88:524-8.
68. Younes M, Lechago J, Ertan A, Finnie D, Younes A. Decreased expression
of Fas (CD95/Apo1) associated with goblet cell metaplasia in barrett’s
esophagus. Hum Pathol 2000;31:434-8.
69. Shibata H, Matsubara O. Apoptosis as an Independent Prognostic
Indicator in Squamous Cell Carcinoma of the Esophagus. Pathology
International 2001;51:498-503.
70. Grzanka A, Sujkowska R, Janiak A, Adamska M. Immunogold labelling
of PCNA and Ki67 antigen at the ultrastructural level in laryngeal
squamous cell carcinoma and its correlation with lymph node metastasis and histological grade. Acta Histochem 2002;102:139-49.
71. Tavassoli FA. Pathology of the Breast. 2nd ed. Connecticut:Appelton &
Lange, 1999
72. Acikalin MF, Oner U, Tel N, Pasaoglu O, Cakli H, Colak E. Prognostic
significance of Ki-67 expression for patients with laryngeal squamous
86
cell carcinoma primarily treated by total laryngectomy. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2003 Nov 6. Avaible from:URL:http://www. sipringerlink. com
73. Homma A, Furuta Y, Oridate N, Nakano Y, Kohashi G, Yagi K et al.
Prognostic significance of clinical parameters and biological markers in
patient with squamous cell carcinoma of the head and neck treated with
concurrent chemoradiotherapy. Cancer Res 1999;5:801-6.
74. Ker JFR, Winterford CM, Harmon BV. Apoptosis. Cancer 1994;73:201326.
75. Bai M, Agnantis NJ, Kamina S, Demou A, Zagorianakou P, Katsaraki A
et al. In vivo cell kinetics in breast carcinogenesis. Breast Cancer Res
2001;3:276-83.
76. K›l›çturgay K. Apoptoz ve lenfosit arac›l›¤› ile sitoliz. In: K›l›çturgay K
editör. ‹mmünoloji. 3. bask›. Bursa: Nobel & Günefl Kitabevi; 2003.
p:191-202.
77. Noffsinger AE, Stemmermann GN, Lantz PE, Listrom MB: Gastrointestinal Pathology an Atlas and Text. In: Fenoglio-Presier CM. The
Normal Anatomy of the Colon, Nonneoplastic Lesions of the Colon,
Carcinomas and other Epithelial and Neuroendocrine Tumours of the
Large Intestine. 2 th ed., Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,
1999:747-761.
78. Thompson CB. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease.
Science 1995;267:1456-62.
79. Jackel MC, Dorudian MA, Marx D, Brinck U, Schauer A, Steiner W.
Spontaneous apoptosis in laryngeal squamous cell carcinoma is
independent
of
bcl-2
and
bax
1999;85:591-9.
87
protein
expression.
Cancer
80. Owen-Schaub LB, Radinsky R, Kruzel E, Berry K, Yonehara S. Anti-Fas
on nonhematopoietic tumors: levels of Fas/Apo-1 and bcl-2 are not
predictive of biological responsiveness. Cancer Res 1994;54:1580-6.
81. Webb SD, Sherratt JA, Fish RG. Cells behaving badly:a theoretical
model for the Fas/FasL system in tumor immunology. Math Biosci
2002;179:113-29.
82. Whiteside TL, Rabinowich H. The role of Fas/FasL in immunosuppression
induced by human tumors. Cancer Immunol Immunother 1998;46:17584.
83. Sharma K, Wang RX, Zhang LY, Yin DL, Luo XY, Solomon JC, Jiang RF,
Markos K, Davidson W, Scott DW, Shi YF. Death the Fas way: regulation
and pathophsiology of CD95 and its ligand. Pharmacol Ther
2000;88:333-47.
84. Owen-Schaub L, Chan H, Cusack JC, Roth J, Hill LL. Fas and Fas
ligand interactions in malignant disease (Review). Int J Oncol 2000;17:512.
85. Griffith TS, Brunner T, Fletcher SM, Gren DR, Ferguson TA. Fas ligand
-induced apoptosis as a mechanism of immune privelege. Science
1995;270:1189-92.
86. Walker PR, Saas P, Dietrich PY. Tumor expression of Fas ligand CD(95L)
and the concequences. Cancer 1998;10:564-72.
87. Lowin B, Hahne M, Mattmann C, Tschopp J. Cytolytic T-cell cytotoxicity
is mediated through perforin and fas lytic pathways. Nature
1994;370:650-2.
88. Hug H. Fas mediated apoptosis in tumor formation and defense. Biol
Chem 1997;378:1405-12.
89. Owen-Schaub L. Solubl Fas and cancer. Clin Cancer Res 2001;1108-9.
88
90. Rigberg DA, Centeno J, Kim FS, Ke B, Swenson K, Maggard M,
McFadden DW. Irradiation-induced up-regulation of Fas in esophageal
squamous cell carcinoma is not accompanied by Fas ligand mediated
apoptosis. J Surg Oncol 1999;71:91-6.
91. Bayaz›t Y, Mumbuc S, Ucak R, Kanl›kama M, Bak›r K. Significance of
Fas protein in squamous cell carcinoma of the larynx. Acta Otolaryngol
2000;120:557-61.
92. Jackel MC, Mitteldorf C, Schwyer S, Fuzesi L. Clinical relevance of Fas
(Apo1/CD95) expression in laryngeal squamous cell carcinoma. Head
Neck 2001;23:646-52.
89