Bütün bu bilgiler ışığında radyografik yöntemlerle protezin en doğru
advertisement
II. GİRİŞ VE AMAÇ: Günümüzde teknolojinin baş döndüren gelişimi ve insanların giderek artan mükemmele sahip olma isteği estetiğin her alanda olduğu gibi diş hekimliğinde de önemini arttırmıştır. Estetik; tarih boyunca insanlığın vazgeçemediği bir kavram olmakla beraber, aynı zamanda bir sanat ve bir felsefe alanı olarak da kabul edilmektedir. Estetik görsel ve göreceli olmakla beraber içerisinde matematiği ve simetriyi barındırmaktadır. Yani soyutla somutun; rakamlarla fikirlerin birleşimidir. İmplantların geçmişi ise M.Ö.2600 ‘lü yıllara dayanmaktadır. Çağımızda implantlar diğer tıp alanlarında olduğu gibi, diş hekimliği alanında da yenilenip uygulanabilir bir hale getirilmiştir. Böylece kaybedilen doku ve organların telafisi daha yüz güldürücü olmuştur. Kaybolan estetiğin yerine getirilmesinde implantlar önemli bir hal almıştır. Bu tezde yer alan bilgilerde işte bu iki kavramın birbirleri ile uyumu, implant üstü protezlerde estetik uygulamalar, estetiğin idealizasyonu için uyulması gereken kurallar, estetiğin iyileştirilmesi için yapılabilecek yumuşak doku rejenerasyon tekniklerinden bahsedilmektedir. Tezin içeriğinde kısaca implant hakkındaki literatür bilgileri de yer almaktadır. 1.GENEL BİLGİLER 1.1. ORAL İMPLANTOLOJİNİN TARİHÇESİ Oral implantolojinin tarihine baktığımızda, geçen yüzyılın sonlarına ve bu yüzyılın başlarına kadar gelişmelerin daha çok transplantasyon ve reimplantasyon denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Diş implantlarına yönelik en eski bilgiye Çin imparatorlarından Chin Nong’un M.Ö.3216 ve Hong-Ang-Tu’nun M.Ö.2637 yıllarında akapunktur, altın ve gümüş iğneler, diş transplantasyonları ve reimplantasyonları gibi o dönemin önemli tıbbi tedavilerinde ifade etmelerine rastlanmaktadır. Ruy ise Maya Uygarlığı döneminde inorganik materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiğini vurgulamaktadır. Yine Ruy’a göre 1931’de Poponoe Honduras’ta M.S.600 yıllarına ait bir alt çene kemiği bulunmuştur. Bugün Harwart Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi’nde saklanan bir çene kemiğinde eksik olan üç kesici dişin yerine deniz hayvanlarının kabuklarını diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştirve yapılan incelemelerde bu deniz hayvanları kabuğu implantların etrafında bir ossifikasyonun gelişmiş olduğu tesbit edilmiştir. Bu da implantasyon işleminin insan hayattayken gerçekleşmiş olduğunun en iyi kanıtı olarak gösterilmiştir. Bu kadar eskilere ve bu kadar uzak ülkelere gitmeksizin bazı tarihsel bilgiler vermek gerekirse: 12.yy’da Cordoba’da, Abulcasis di Zaera dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, çekilen bir dişin yerine bir inek dişinin transplante edilebileceğini ifade etmiştir. Fransa’da ise Pare tarafından 1500’lü yıllarda dişi çekilen bir prensesin çekilen dişinin yerine hizmetkârlarından birinin dişi 2 transplante edilmiştir.1633’te Kral 13.Lui’nin diş hekimi olan Dupont çekilen bir dişin kısa bir süre içinde reimplantasyonunun önemini dile getirmişti. Fakat bu konuda iyimser olmayan görüşler de çıkmıştır. Fransız Dionis 1714’te çekilen bir dişin hangi şartlarda olursa olsun reimplante edildikten sonra hiçbir zaman ilk halini alamayacağını savunmuştur Yine 18.yy’da diş hekimliğine önemli katkılarıyla bağımsız bir meslek haline getirmiş olan Fauchart 1757’de yazmış olduğu kitabında diş transplantasyonlarını da detaylı bir şekilde ele almıştır. Aynı yüzyılda 1771’de Bourded, o dönemde diş implantı ve transplantasyonlarının çok yaygın yapılan bir işlem olduğunu vurgulamıştır. Yine aynı yüzyılda Oliver Ledain çene kemiğinin bir bölümünü desteklemek için metalik bir implant geliştirmiştir.1778’de Hunter geliştirdiği metodunda dişleri çekildikten sonra belirli bir süre kaynama işlemine tabi tutmuş daha sonra tekrar alveol kemiğine yerleştirmiştir. Ve araştırıcı bu dişlerin çene kemiği İle bütünleştiğini vurgulamıştır. Lecluse, 1780’de molar dişleri çektikten sonra içlerini kurşunla doldurmuş ve tekrar alveol içine yerleştirmiştir. Uygulamadan 8 gün sonra bu dişlerin tabi dişler gibi fonksiyon görebildiğini ve hastaların ağrı şikâyetinden yakınmadıklarını ifade eden araştırıcı bu şekilde yaptığı 300den fazla vakasının olduğunu dile getirmiştir.(1) 19.yy da ise reimplantasyon ve transplantasyon çalışmalarının yanı sıra implantasyon yaklaşımı denemeleri de söz konusu olmuştur. Örneğin 1880’de California’da Harris 1886’da New York’ta Edmonds demirden kemik içi implant yapmayı denemişlerdir. Lewis ise diş çekiminden sonra çekim yerinin ölçüsünü alıp bu boyutlarda implant yapma girişiminde bulunmuştur. 3 Bu yüzyılın başında ise, 1909 ‘da Greenfield, alveol kemiği içerisine üzeri kapalı olarak yerleştirilen ve böylelikle kemikte tutunması beklenen kafes tarzında bir implant geliştirmiştir Daha sonra ise Leger-Dores birkaç parçadan oluşan ve bir vida ile birleştirilen bir implant modeli ortaya atmıştır. Bu yaklaşımlar yüzyıllardır süren reimplantasyon ağırlıklı yaklaşımlardan sonra alloplastik implantlar devrini açmışlardır. (2) 1.2.ORAL İMPLANTOLOJİDE GENEL ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLARI 1.2.1.Endikasyonlar Uygulanan implantta başarının sağlanması için; doğru endikasyon konulması, tedavi planlamasının her türlü şart önünde bulundurarak çok iyi bir şekilde yapılmasının gerekliliği bildirilmiştir. 1.2.1.1.Anatomik ve Fizyolojik Değerlendirme Tüm dişsiz ve çift taraflı sonlanan olgularda, protez taşıyan yapıların nitelik ve nicelik olarak protezin desteklenmesine uygun olmadığı olgularda implant endikasyonu vardır. Bu olgularda protezin stabilizasyonu sorunu mevcut olup, fonksiyonel ağız içi kuvvetler protezi hareket ettirirler. a) Tek diş için implant endikasyonu b) Uzun dişsiz alanlar için implant endikasyonu c) Arka sonsuz vakalar için implant endikasyonu d) Tamamen dişsiz Arkalar için implant endikasyonu 4 Tek Diş İmplant İmplant destekli restorasyon için en sorunlu endikasyon tek diş eksikliğinin olduğu taraftır. İmplant yerleşimi için kemiğin az olması ya da cerrahi müdahale için komşu iki diş arasındaki ulaşım yerinin yetersiz olması büyük bir sorun teşkil etmektedir. Ancak tek diş implantlar çekici bir tedavi yöntemi olmaktadır. Çünkü komşu dişlerin köprü yapımı için kesilmesi ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır. Uzun Dişsiz Alanlar Uzun dişsiz alan konvansiyonel sabit protez ile restore edilmeye uygun olmayabilirler. Çünkü yeterli destek dişe sahip değildirler. Uygulanacak olan implantlar, orta bölgede ilave bir destek sağlayıp, hareketli parsiyel protez yerine sabit restorasyon uygulanmasına izin verebilir. Arka Sonsuz Vakalar Arka sonsuz vakalarda hareketli parsiyel protezler yaygın olarak kullanılmakta olup aynı zamanda protezler arasında etkili bir şekilde dizayn edilmesi ve tatmin edici bir şekilde uygulanması zor olan protezlerdir. İmplant destekler sabit protezlerin serbest ucunu desteklemesi için kullanılabilir ve hareketli parsiyel protezlerini etkin bir şekilde kullanmayan hastaların ihtiyacını karşılayabilir. Tamamen Dişsiz Arkalar En iyi şartlarda bile total protezler kullanım sırasında hareket edebilir. İdeal olmayan şartlar altında bu oynama tahammül edilemez hali gelebilir. 5 İmplant, tam dişsiz restorasyonlar için gerekli desteği sağlayabilir ve birçok dişsiz hastanın restoratif gereksinimlerini karşılayabilir. Mevcut kemik seviyesi veya ekonomik durum implant destekle tam ark sabit protez yapımına engel teşkil ediyorsa, implantlar ankraj sağlamak veya hareketli protezi desteklemek amacıyla kullanılabilir. Bu tür restorasyonlar, hareketli olsalar bile tamamen implant alt yapılı olabilirler ve implant sayesinde tutuculuk ve stabiliteleri arttırılır. Protezi taşıyan dokularda değişiklikler sonucu ağız dokularının uyumsuzluğunun bulunduğu ve yumuşak doku toleransının düşük olgularda implant edikasyonu vardır. Bulantı refleksi olan, dolayısıyla hareketli parsiyel protezi kabul edemeyen hastalarda da implant uygulaması endikasyonu vardır.(2) 1.2.1.2.Estetik Değerlendirme Takılıp çıkarılabilen bölümlü protezlerde kroşeler, küçük ve ana bağlayıcılar ile oklüzal tırnaklar estetik sakınca olmuştur. Kalan dişleri sayı olarak sabit protetik tedaviye olanak vermeyen ciddi estetik gereksinimi olan, yaşı genç ve mesleğinde estetiğin ön planda olduğu olgularda implant endikasyonu vardır (Resim. 1) Resim1. Estetiğin önemli olduğu anterior diş eksikliği vakası 6 1.2.1.3.Psikolojik Değerlendirme Özellikle erken diş kaybı olgularında hareketli protezleri kullanmak çoğu zaman ciddi psikolojik sorunlara neden olmaktadır. Bu tür vakalarda implant destekli sabit protezler uygun çözümlerdir. Bununla birlikte hasta tercihlerinin tamamına yakını sabit protezden yana olduğu için sabit restorasyonun uygulanabilmesi amacıyla implant endikasyonu söz konusudur. Koruyucu Endikasyon Çeşitli bölgelerde diş eksikliği olup, destek dişlerde herhangi bir doku kaybının olmadığı, endodontik ve konservatif herhangi bir tedavinin yapılmadığı, diş dokularını korumak amacıyla preparasyon yapılmaksızın sabit protetik restorasyon istendiğinde implant endikasyonu vardır. 1.2.1.4.Patolojik değerlendirme Travma veya başka bir patolojik olay sonrası meydana gelen doku kaybı sonucu hareketli protezlerde yeterli destek sağlanamadığı durumlarda implant endikasyonu vardır. 1.2.1.5.Sistemik Hastalıkların Değerlendirilmesi İmplant yapımı düşünülen hastalarda her şeyden önce tedavi planını değiştirebilecek, uygulamayı olanaksızlaştırabilecek önlemler alınmasını gerektirecek sistemik bir rahatsızlığın olup olmadığının araştırılması şarttır. sistemik hastalıklar değerlendirilirken uzman hekimlerin konsültasyonuna da başvurulması implant uygulamasının başarısını olumlu yönde etkileyecektir. Söz konusu rahatsızlıklar şöyle sıralanabilir. 7 Kemik hastalıkları ve tümörleri Kalp hastalıkları Endokrin sistem hastalıkları Dolaşım bozukluğu Kanser Hodgkin Lenfoma ve Non_Hodgkin Lenfoma Kan hastalıkları Nörololojik hastalıklar Alerjik hastalıklar Beslenme bozukluğu Fokal enfeksiyon şüphesinin olduğu durumlar Diğerleri ise şöyle sıralanabilir; Makroglossi ve dilin hipermobilitesinde. Mandibula’nın aşırı atrofiye olduğu vakalar. Ameliyat sonrası kondisyonunun bozulması, Torus mandibularis, tonus palantinus varlığında 1.2.2.İmplantın Kontrendikasyonlar: Lokal Kontrendikasyonlar Ağızdan yeni diş çekilmiş vakalar Mandibula veya maksilladaki patolojiler,(Radix relicta,kist,osteomyelitis, karsinom,osteoporozis gibi) Sinus maksillarisin olumsuz pozisyonu 8 Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları TME disfonksiyonu Bruksizm Mental foramenin olumsuz pozisyonu Medikal (sistemik) Kontrendikasyonlar: Sistemik kemik hastalıkları(osteoporoz, osteopetrozis gibi) Endokrin sistem hastalıkları Hemapoetik sistem hastalıkları Romatizmal hastalıklar Kardiovasküler sistem hastalıkları (yeni geçirilmiş miyokard enfaktüsü, kalp kapakçığı protezi taşıyanlar) Kronik böbrek hastalıkları Sinir sistemi hastalıkları İmmün sistem hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları Alerjik hastalıklar Neoplazik oluşumların varlığı Karaciğer sirozu Kontrol altına alınamayan şeker hastalığı Yüksek dozda radyoterapi gören hastalar Kemoterapi gören hastalar Hiperaktif istemsiz kas hareketleri olan hastalar (Parkinson hastalığı gibi) Mental retardasyon 9 Gebelik Menapoz Relatif Kontrendikasyonlar: AİDS Hafif böbrek sistemi ile ilgili rahatsızlıklar Bazı endokrin sistemi ile ilgili rahatsızlıklar Bukofaringeal malign tümörler Aşırı sigara içenler. Bu kişilerde osteoporoz görülür. Bazı karaciğer rahatsızlıkları(1) 1.3.İMPLANTIN ÇEŞİTLERİ 1.3.1.SUBPERİOSTAL İMPLANTLAR: Kortikal kemik ve alveol kret üzerine yerleştirilen eğer şeklinde imal edilmiş implantlardır. Adeta iskelet protezi taklit eden bir alt yapısı ve protezin içinde kalacak şekilde imal edilmiş bir üst yapısı bulunmaktadır. Kemik miktarının yeterli olmadığı hallerde ve diğer implant türlerinin endike olmadığı durumlarda endikedir.Yapımı oldukça zahmetlidir.Total yada tek taraflı yapılabilir. 1.3.2.TRANSSEPTAL İMPLANTLAR: Apexi lezyon sebebiyle zayıflamış, apikal rezeksiyonun yapılamadığı durumlarda endikedir. Dişin kanalından geçip apexten çıkılır. iki köklü dişlerde de uygulanabilir. Pinler yerleştirildikten sonra apexteki boşluğa greft meteryali yapıştırılabilir. 10 1.3.3.SUBMUKOZAL İMPLANTLAR: Küresel başlıklı metal parçacıklar protezin içine fikse edilir. Bunlara uygun şekilde yumuşak doku üzerinde çukurcuklar oluşturulur. Protez ağıza takılıp 5–6 gün beklenir. Bu başlıklar etrafında oluşan fibröz bağ doku tarafından tutuculuk sağlanır. Protez fikse edilirken spina nasalis anteriorden veya zigomatik arktan fikse edilir. 1.3.4.MAGNETİK İMPLANTLAR: Alt çene veya üst çeneye ensizyon yapılır. Açılan kaviteye magnetin pozitif ya da negatif kısmı yerleştirilir. Protezin iç kısmına da buralara denk gelecek şekilde aksi kutuplar yerleştirilir. 1.3.5.STAPLE PLATE İMPLANTLAR: Alt çenede foramen mentaleler arasında ciltten basis mandibulaya ulaşılır. Kaninler arası bölgede mandibulayı delip ağıza ulaşacak şekilde delikler açılır. Bu deliklerden geçecek şekilde pinler yerleştirilir. Basiste bunlar fikse edilir. Üzerine de protez yapılır. 1.3.6.ENDOOSTEAL İMPLANTLAR: Tripod Blade Silindirik olmak üzere üçe ayrılır. 11 1.3.6.1.TRİPOD İMPLANTLAR: Üç ayaklıdır. Kemiğe değişik açılardan yerleştirilen metal çubuklar ağız içinde bileşik bir kor oluşturacak şekilde getirilir. üstüne protez yapılır. Günümüzde kullanılmamaktadır. 1.3.6.2.BLADE İMPLANTLAR: Lenord Lincorn tarafından 60’lı yıllarda keşfedilen bu implant türü günümüzde halen kullanılmaktadır. Kretlerin çok dar olduğu bölgelerde tercih edilebilir. Üç adet bölümü vardır. Alt bölümüne blade adı verilir. İkinci bölüm kole ; üçüncü bölüm ise abutment dediğimiz protezi taşıyan parçadır.Blade implantların kolesi 1-2 mm kemik içinde kalacak şekilde yerleştirilir.Blade kısmında delikler bulunmaktadır.Bu delikler kemik içinde retansiyon sağlaması amacıyla tasarlanmıştır.Blade kısmı kenarları yuvarlatılmış aşağı doğru incelen bir yapı gösterir.Kemik içine hafif darbelerle yerleştirilir.Kolesi yuvarlatılmış şekildedir.Üste yerleştirilen abutment post şeklindedir.Üzerinde bizote edilmiş bir kısım bulunmaktadır.Bu da üzerine yerleştirilecek olan protezin rotasyonuna engel olmaktadır.Abutment üzerindeki çentikler ise siman tutuculuğunu sağlar. 1.3.6.3.SİLİNDİRİK İMPLANTLAR: Günümüzde en çok tercih edilen implant türüdür. Vertikal kemikten destek alarak kemiğe tutunmaktadır. Bir ya da iki basamaklı uygulanabilir. Üzeri çıplak ya da herhangi seçeneklendirilmiştir.(3) 12 bir madde ile kaplanmış şekilde Submergible implantlar: İmplant kemik içine yerleştirilikten sonra üzeri yumuşak doku ile kapatılmaktadır Non-submergible implantlar: Yerleştirildikten sonra implantın üzerinin yumuşak doku ile örtülmediği türdür. İmplant ağız içi ile ilişki halindedir. Osseointegrasyonun bozulma riski yüksektir Press-fit implantlar: Kavite açıldıktan sonra hafif darbe ya da parmak basısı ile yerleştirilen implant türüdür. Vida türü implantlar: Dört parçadan oluşmaktadır. BODY: Kemik içinde kalan kısımdır. COVER SCREW: İmplantın yerleştirilmesinden itibaren çevre yumuşak dokuların implantı sarmasını engelleyen başlıktır HEALİNG SCREW: İyileşme başlığı olarak da adlandırılır. Kemik üzerindeki yumuşak dokunun marjinal diş eti formunda olmasını da sağlar. ABUTMENT: İmplantın protezle bağlanmasını sağlayan parçadır 13 1.3.6.3.1.OSSEOİNTEGRASYON Fonksiyonel bir implantın ışık mikroskobu düzeyinde kemik ile sıkı temasta olma durumudur.(Resim.2) Resim.2:Kemik ile implant arasındaki ilişki 1.3.6.3.2.RİJİD FİKSASYON Osseoentegre bir implantta horizontal olarak 1 ile 500 arası yük karşısında lüksasyonda bulunmaması olarak tanımlanmaktadır OSSEOİNTEGRASYONA ETKİ EDEN FAKTÖRLER: 1)İMPLANT MATERYALİNİN ÖZELLİĞİ: Günümüzde titanyum ya da titanyum alaşımları tercih edilmektedir. İşlenmesi kolay fakat dökümü zordur. atmosfer ortamına bırakıldığında üzerinde 500 ile 1000 angström arası oksit tabakası oluşmaktadır. Bununla 14 beraber titanyum implantların farklı metallerden yapılmış penslerle tutulması osseointegrasyonu son derece olumsuz etkilemektedir. 2)İMPLANTIN YÜZEY ÖZELLİKLERİ: Günümüzde silindirik tip implantlar kullanılmaktadır. implant kavitesi prepare edilirken uygulanacak implant boyutlarına uyumlu hazırlanmalıdır. Aksi takdirde implantın osseointegrasyonu olumsuz yönde etkilenmektedir. a)Meşin yüzeyli implantlar: İlavesiz bir yüzeye sahiptir. b )Plasma flame sprey: İmplant yüzeyine titanyum partikülleri ısı altında eritilerek fırlatılır c)Elektrolizle pürüzlendirilmiş implantlar d)Hidroksil apatitle kaplı implantlar: Baz maddesi kalsiyum fosfattır e)Titanyum partikülleriyle kumlanmış implantlar 3)İMPLANTIN YERLEŞTİRİLMESİ SIRASINDA ISI OLUŞMASI: Kemik 43º ‘de vitalitesini kaybetmektedir. Proteinler denatüre olup alkalen fosfataz parçalanmaktadır. İdeal ısı 38–39ºolmalıdır. İmplant kavite preparasyonunda 700–1200 devirlik performansla çalışmalıdır Tork ise 35–50 Newton/ cm olmalıdır 4) İMPLANTIN BEKLEME SÜRESİ: Alt çenede 3-4 ay, üst çenede ise 6-8 ay kadar beklemesi gerekmektedir. İmplant yerleştirildikten sonra 3–4 hafta içinde kemikte iyileşme başlar.6. veya 7. haftalarda devam eder iyi osseointegre olmuş implantın çevresindeki kemik kompakt kemiktir. (8)(Resim.3) 15 Resim.3:Başarılı bir osseointegrasyon 1.3.7. İMPLANTOLOJİDE KEMİK VE SINIFLANDIRILMASI İmplantın yerleştirilmesinde şu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır: a) Kemiğin durumu b) Kemiğin tipi c) Kemiğin miktarı d) Periimplanter mukozanın durumu a)Kemiğin durumu: Kemikte var olan herhangi bir patolojik durum implantın başarısını etkileyebilir. Bu nedenle kemikte herhangi bir lezyon, bening mukoza ve kemik tümörleri başarıyı olumsuz etkileyecektir. Kemik lezyonları 3–4 ay gözlenmelidir. b)Kemiğin tipi: Kemik iki ana tabakadan oluşmaktadır. Spongioz ve kompakt. Bu konuda Benmark’ ın sınıflaması esas alınmıştır. 16 D1-hemen tüm çene kemiği homojen kompakt yapıdan oluşmaktadır. D2-kalın bir kompakt kemiğin sardığı yoğun bir trabeküler kemik söz konusudur. D3-ince bir kompakt kemiğin sardığı, yeterli güçte yoğun trabeküler kemik söz konusu D4-ince bir kompakt kemiğin sardığı düşük yoğunlukta bir trabeküler kemik söz konusudur. Bir implantın yerleştirilmesinde kemikte tercih edilen özellikler kortikal kemiğin fazla spongioz kemiğin az ve trabeküllerinin sık olmasıdır. Bu noktadan hareketle implant açısından yaşlılar gençlere göre daha iyidir. Çünkü yaş ilerledikçe spongioz kemiği oluşturan trabeküller daha sıklaşır ve kemiğin yumuşaklığı azalır. Dolayısıyla bir implant için daha iyi retantif alan oluşur.(3) c)Kemiğin miktarı: I. Kemiğin kalınlığı II. Kemiğin uzunluğu III. Kemiğin yüksekliği IV. Kemiğin açısı d)Peri-implanter mukoza durumu 1)Mukozanın sağlığı: İmplant yerleştirilecek mukoza tamamen sağlıklı olması gerekmektedir. Mukoza lezyonları3–4 hafta izleme periyoduna 17 alınmalıdır. Tedavi edilmesi gereken bazı oral lezyonlardan bazıları; Herpetik stomatitis, kandidiazis ,protez stomatiti, herpes zooster, aftöz stomatit 2)Mukozanın Özellikleri: Mukoza kalınlığı: Keratinize diş eti bandı genişliği en az 5 mm olmalıdır Mukoza derinliği: İmplant uygulanacak mukozanın derinliği en a 3 mm olması gerekmektedir Mukoza elastisitesi: Mukoza konsistansını yitirmemiş olmalıdır. Lamina propriadaki papillerin yoğunluğu: Sağlıklı dişeti görünümü vermelidir. 1.4.İMPLANT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Oral implant kullanımı son yıllarda git gide artış göstermektedir. Farklı klinik durumlara farklı endikasyonlar gerekmektedir. Bu farklı endikasyonlar gerek değişen kemik özellikleri gerek dişlerle olan ilişkisine göre farklı tedavi yöntemleri ve başarı oranları söz konusu olmaktadır. Fakat tüm endikasyonların değerlendirilmesi gerekirse hastanın ihtiyacının büyüklüğüne göre total dişsizlik, serbest sonlu çeneler, tek diş eksikliği,ve büyük diş aralıklarına göre ön planda yer almaktadır.Total dişsizlik özellikle alt çene vakalarında bilhassa retansiyon açısından hasta memnuniyetinde en çok zorlanılan gruptur.bu vakalarda protezin oluşan mekanik stabilitesi ,hastanın psikolojik rahatlık ve proflaktik olarak önerilen dikey kemik rezorbsiyonu implant uygulamasını destekleyen önemli nedenlerdendir.Oral implantlarda 18 total protez altında dikey kemik rezorbsiyonunun engellendiği ve fizyolojik sınırın altına indiği de yapılan çalışmalarda bildirilmiştir. Oral implantolojide başarıyı etkileyen birçok koşul daha preimplantolojik diagnoz safhasında belirlenmektedir. Bu anlamda hastaya uygun ve güvenli bir implant seçimi de endiksayon faktörü ile başarılı implantların anahtarı olacaktır. İmplant yerleştirilmesi düşünülen bölgenin lokal olarak değerlendirilmesi iki safhada oluşmaktadır: 1)Klinik değerlendirme 2) Radyolojik değerlendirme 1.4.1.KLİNİK DEĞERLENDİRME Kemiğin durumu, kemiğin tipi, kemiğin miktarı ve peri-implanter mukozanın durumu incelenir. 1.4.2.RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME İmplantı yerleştireceğimiz bölgedeki kemik yoğunluğu, çevrede herhangi bir patolojik olay olup olmadığını görmek ve tespit etmek için, komşu anatomik yapılarla olan ilişki ve mesafeyi tartışmak amaçlanır Kullanılan radyografik teknikler a)Panaromik radyografi: Oral implantolojide 2 boyutlu görüntü vermesi alt çene ve üst çenenin birlikte frontal planda bütün arklar boyunca ve anatomik oluşumlarla değerlendirme yapma olanağı vermektedirler 19 b)Periapikal radyografi: Oral implantolojide diagnostik safhada değil de daha çok implant sonrası kontrol safhasında uygulanır. c)Okluzal radyografi: Oluşumların vestibulo-palatinal veya vestibulolingual yöndeki genişliğini anlatmak için faydalıdır. Bu metot oral implantolojide yardımcı bir metot olarak gerektiğinde kullanılır. d)Lateral sefolometrik radyografi: Özellikle alt ve üst çenenin orta sagital bölgesine implant yerleştirmeden önce yapılacak implant tedavi planlamasında kemiğin açılmasında ve trajesinin tespitinde kullanılmaktadır. Bu radyografilerle elde edilen görüntüler, özellikle kemiğin yüksekliği, genişliği, trajesi ve açılanması bakımından panoramik radyografilere kıyasla çok daha iyi görüntü verir. Ayrıca bu metot, okluzal radyografi ile birlikte vestibulo-lingual boyutu belirlemeye yardımcı olur. e)Konvansiyonel radyografi: Bu teknik, başlangıçta alt üst çene kesitlerinin elde edilmesinde kullanılmıştır. İmplant yerleştirilecek bölgedeki kemğin kantite ve kalitesi, kortikal ve trabeküler kemiğin durumu ve bunların anatomik yapılara göre lokalizasyonu hakkında iyi bir değerlendirme olanağı tanır. Ancak kesitlerin geniş olması netliğin az oluşu ve kontrastlığın azlığı da dezavantaj oluşturur.(7) f)Bilgisayarlı tomografi: CT de ise 3 boyutlu görüntü elde etmek mümkündür. Bu metotla 1,5-2mm aralıklarla kemik kesitlerinin incelenmesi ve 3 boyutlu birleştirilmesi ile görüntüler oluşur. Distorsiyon süper pozisyon 20 olmaz. Maksiler sinüs, nasal kavitenin altındaki kemik miktarı enine boyuna saptanabilir. Alt çenede, mandibular kanalın vestibule ve linguale olan uzaklığı belirlenir. Ancak pahalı olmasından ve kolaylıkla her yerde bulunmamasından dolayı yararlanılmaktadır. (Resim.4) Resim.4:İleri radyografi teknikleri ile implant değerlendirmesi g) Manyetik Rezonanslı Görüntü:(MR) Bilgisayarlı tomografiye benzer. Burada da anatomik kesit görüntüleri elde edilir. MR farklı miktarda su içeren normal ve anormal yumuşak dokular arasında, çok fazla kontrast bir görüntü verir. Bütün bu bilgiler ışığında radyografik yöntemlerle protezin en doğru ve en ekonomik yerleşim yeri ve implant sayısı tespit edilir. Elde edlilen verilerle kemiğin dikey ve mezyo-distal yöndeki boyutları ölçülür. İmplantların doğru yerlere yerleştirilebilmesi için stent adı radyogramların elde edilmesi gerekir.(1.2.3) 21 verilen plaklarla panoramik 1.4.3.STENT VE HAZIRLANIŞI Hastadan ölçü alınıp alçı modeller elde edilir. Hazırlanan taslak protez modelleri artikülatöre alınır. Set-up adı verilen bu alçı model üzerinde klinik analizlerle beraber okluzyon, artikülasyon ve estetik durumlarda kontrol edilir. Daha sonra model üzerinde silikon bir ölçü alınarak şeffaf akrilikten bir stent hazırlanır.4mm’lik metal küreler ısıtılıp implantın geleceği kısımlara ‘şeffaf akril içerisine yerleştirilir. Bütün bu işlemlerin ardından hazırlanan stent ile panoramik radyogram elde edilir. Yapılan incelemelerde implantın kemik içindeki kesin yeri, yerleştirme pozisyonu ve protezin durumu tespit edilir. Bilyenin gerçek çapının milimetrik uzunluğu ile radyografideki uzunluğunun birbirine oranı panoramik röntgenin yüzde kaç büyüttüğü gözlenir. Böylece kemik boyutları incelenen operasyon öncesi implant boyu ve çapı belirlenmiş olur.(Resim.5) Radyografi alındıktan sonra metal küreler çıkarılır ve stent operasyon sırasında implantların uzun aksları ve pozisyonlarını tayin etmek için kullanılır.(4) Resim.5:Stent örneği 22 1.4.4.İMPLANTIN YERLEŞTİRİLMESİ Hasta lokal anestezi altında operasyona alınır. İmplant setinde bulunan özel frezlerle silindirik bir kavite açılıp, implant bu alana yerleştirilir. İmplant yerleştirilirken iki yöntem izlenebilir. 1)Tek seferde yerleştirme 2)Çift seferde yerleştirme 1.4.4.1.Tek seferde yerleştirme tekniği BU teknikte implant kemik içine yerleştirildikten sonra implant üzerine iyileşme başlığı konur. Dişeti dokusu bu başlığın etrafına dikilir. Zamanla dişeti bu vida etrafında şekillenir. Operasyondan 4–6 hafta kadar sonrasında implant üzerine herhangi bir baskı gelmemelidir. Bunun için dikişler alındıktan sonra kullandığı parsiyel protezin altı aşındırılıp astarlanarak geçici bir protez hazırlanabilir. 1.4.4.2.İki aşamalı yerleştirme tekniği Diş eti dokusunu keratinize yani yapışık diş eti bandının azaldığı durumlarda uygulanmaktadır(6) İmplantın yerleştirilmesinden sonra implant üzerine örtücü vida yerleştirilir, onunda üzeri flep ile örtülür. İyileşme alt çenede 5 ay, üst çenede 6–9 ayda gerçekleşir. Bu süre sonunda mukoza kaldırılıp vida çıkarılır. Yerine iyileşme başlığı takılıp iki hafta beklendikten sonra ölçü aşamasına geçilir. 23 1.5.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN SINIFLANDIRILMASI İmplant üstü protezlerin tüm elemanları göz önünde bulundurularak aşağıdaki biçimde sınıflandırılmıştır.(Resim.6) 1.5.1.Total Diş Eksikliklerinde İmplant Uygulamaları 1.İmplant doku destekli Overdenture Protezler a)İmplant doku destekli ball ataşmanlı protezler b)implant doku destekli ball-bar protezler c)İmplant doku destekli barlı protezler d)İmplant doku destekli bar- klipsli protezler e)İmplant doku destekli ball –klips-bar ataşmanlı protezler 2)İmplant Destekli Köprü Ve Overdenture Protezler a) İmplant destekli overdenture protezler —İmplant destekli ball-bar overdenture protezler —İmplant destekli ball-klipsli overdenture protezler b)İmplant destekli vidayla takıp çıkarılabilen sabit köprü ve overdenture protezler — Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler —Hekim tarafından takıp çıkarılabilen protezler c)İmplant destekli sabit köprüler 24 Resim.6:Üst total, alt arka sonsuz dişsiz vaka 1.5.2.Parsiyel Dişsiz Hastalarda Protetik Tedaviler 1)Sabit kron ve köprüler 2)Hekim tarafından takıp çıkarılabilen köprüler 3)Hasta tarafından takıp çıkarılabilen köprüler(6) İMPLANTI OLUŞTURAN PARÇALAR Üç bölümden oluşmaktadır: 1)İnfrastrüktür:İmplant sisteminin alt yapısını oluşturur.Çene kemiği içerisine yerleştirilen implant çivisini ve postunu ifade eder. 2)Suprastrüktür:İmplant sisteminin üst yapısını ifade etmektedir.İmplant üstü protez anlamına gelir. 3)Mezostrüktür: İmplant sistemindeki ara yapıyı ifade eder. Alt ve üst yapını birleşmesini sağlar. 25 Protezin Üst Yapı Parçaları 1)İyileşme başlıkları ve vidalar: Cerrahi işlemlerde çift fazlı uygulamalarda kullanılmaktadır. Bunlar ikinci cerrahi işlem sonrasında protetik postların çıkarılması ve implant üzerindeki mukozaya şekil belirleyici olarak uygulanır. Tek fazlı cerrahi işlemlerde ise silindirik implantlar ile baz implantlar sistemlerinde ise transmukozal bir parça bulunur. Bu parça implantın, osseointegrasyon döneminde implant üstünde kalmakta ve mukozaya şekil vermektedir. Böylece ikici bir cerrahi işleme gerek kalmamaktadır. 2)Protetik Postlar ve Ara Parçalar: Postlar paralellik sağlama, estetik nedenler, sabit yada yarı sabit protez tipin göre çeşitli şekilleri vardır. 1.Plastik dökülebilen postlar 2.Standart postlar —Düz postlar —Açılı postlar 3.Küresel postlar 1.6.İMPLATIN PROTETİK İŞLEMLERİ Protetik işlemlerde aynı cerrahi işlemler gibi iki safhadan oluşmaktadır: 1)İlk veya başlangıç tedavisi 2)Son tedavi 26 Başlangıç tedavisi cerrahi işlemlerden sonra iyileşme esnasında estetik ve kısmen de çiğneme fonksiyonunun sağlanması amaçlanmaktadır. İlk protetik tedavi operasyondan iki hafta sonra başlar. Hastanın kullandığı protez varsa kenarları kısaltılıp ölçü maddesi ile astarlanır. Geçici astarlama 2–3 kez tekrarlanır. İkinci protetik tedavi iskelet üst yapının yapıdığı safhadır. Bu safhada ölçüler alınıp, çene ilişkileri kaydedilir, dişli prova akril tepimi tesfiyesi, cilalı ve ağızda kontrolü gibi bir sıra işlemleri içerir.(6) 1.6.1.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ TEKNİĞİ İmplant üstü protezlerde ölçü işlemlerinden önce hastaya uygun bireysel ölçü kaşığı hazırlanmalıdır. İmplant üstü protezlerde iki tip ölçü tekniği kullanılmaktadır. Resim.7:İmplant üstü protez yapımında alınan ölçü 27 1) Kapalı ölçü tekniği 2) Açık ölçü tekniği İmplant üzerine vidalanmış olan postlar fazla uzun değil ve birbirine paralel ise kapalı ölçü yöntemi; postlar çok uzun ve birbirinden uzaklaşacak şekilde ise açık ölçü yöntemi kullanılır. Yani postların okluzale yakın olan kısımları açık olmalıdır. Ölçü iyi kalitede silikon ya da benzer bir ölçü maddesi ile alınmalıdır.(Resim.7) 1.6.1.1.KAPALI ÖLÇÜ TEKNİĞİ: İyileşme vidası çıkarıldıktan sonra ölçü postu özel anahtarıyla implant gövdelerine vidalanır kullanılır. Kapalı tekniğe uygun ölçü başlıklarının boyuna göre vidalar Vida, ölçü postunun üst seviyesinin altına kadar iyice vidalanmalıdır. Ölçü maddesinin çukur kalan vida yuvası mum ile blok-out yapılır, diğer metal kısımlarına mumun gelmemesine dikkat edilir. Ölçü kaşığının üzerine silikon ve benzeri maddeler yerleştirilerek ölçü alınır. Ölçü donduktan sonra ağızdan çıkarılır. Ölçü postları implanttan çıkarılır. Aynı vida ile implant analoglarına vidalanır. Ölçü maddesi içerisine düz kısma ölçüdeki eş kısmana gelecek şekilde aynen yerleştirilir. 28 1.6.1.2.AÇIK ÖLÇÜ TEKNİĞİ: Açık ölçü tekniği için ölçü postlarına ve hegzagonal vidalara ihtiyaç vardır. Aljinat ya da benzer ölçü maddeler kullanarak standart ölçü kaşığı ile ölçü alınarak bu ölçü üzerinde bireysel ölçü kaşığı hazırlanır. Birinci modelde yumuşak dokunun olduğu reziduel kretin yumuşak dokuları üzerine mum ile 1 mm. rölyef yapılarak 1.büyük azı bölgesine ölçüde stop oluşması sağlanır. Kaşığa mumun yapışmasını önlemek için mum tabakası ve modele yalıtkan madde sürülür. Bireysel ölçü kaşığı soğuk akrilden ya da ışınla sertleşen akrilden hazırlanır. Vidaların geleceği yerler, ölçü kaşığında frezle delinir. Kaşığın ölçü postları üzerine rahatça oturduğu kontrol edilir. Daha sonra kaşığın kenarları 1–2 mm kısaltılarak cilalanır. Kaşık üzerindeki delikler bir tabaka mumla kapatılır. Ağızdaki ölçü postları aralarına silikonlu ölçü maddesi bir şırınga ile doldurulur; diğer taraftan da kaşığın içerisine konan aynı ölçü maddesiyle ölçü alınır. Ölçü maddesi sertleştikten sonra kaşık ağızdan çıkarılmadan vidaların mumla kapatılan yerleri açılır. Hex vidalar sökülür ve kaşık ağızdan çıkarılır. İmplant gövde analogları, ölçü içinde duran ölçü başlıklarıyla birleştirilir. 29 Ölçü başlıkları, uzun ölçü post vidalarıyla analoglara vidalanır. Ölçü başlığını rotasyon yapmasını engellemek için analoglar yerinde tutturulmalıdır. Artık ölçü laboratuara gönderilmek üzere hazırdır.(6) Resim.8:Ölçü başlığı 2.ANTERİOR DİŞ EKSİKLİKLERİNDE İMPLANT UYGULAMALAR VE ESTETİK 2.1.ANTERİOR İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ESTETİK 2.1.1.Tanı ve tedavi planlaması ve estetik unsurları; Anterior bölgede kaybedilen dişin ya da dişlerin yarattığı boşluğun implant ile restorasyonu, hasta açısından değerlendirildiği zaman son derece büyük avantajlar sağlamaktadır. Dişsiz alana komşu dişlerde preperasyon yapılma gereğinin ortadan kalkmasıyla kazanılan yararın yanı sıra, periodontal dokularda, o bölgede konvansiyonel sabit köprü yerine, implantın bulunmasının getirdiği avantajlarda, hasta adına uzun dönem başarının sağlanması için son derece önemlidir. 30 Anterior implant uygulamalarında tedavi planlaması yaparken komşu dişleride düşünerek üç boyutlu bir analiz yapılması gerekmektedir. Bu vakalarda komşu dişler tedavi planlamasını belirleyen en önemli etkenlerdendir. Tanı ve tedavi planlaması aşamasında hastanın tanı modelleri üzerinde mum ile bir ön çalışma yapılması vakadaki olumsuz koşulları ve bitmiş şeklinin görülmesi açısından fayda sağlamaktadır. Tedavi planlamasında alveol kretinin incelenmesi yapılacak ilk iştir. Yeterli kret genişliğinin ve fasial kret atrofisinin varlığı o vakada cerrahi işlem sırasında augmentasyon gibi ileri cerrahi işlemlerin kullanılıp kullanılmayacağını görmek açısından önemlidir. Bu incelemeler sırasında periapikal panoramik gibi basit radyografik tekniklerin yanı sıra dental bilgisayar destekli röntgenlerinde kullanımı büyük yarar sağlamaktadır. Vakanın anatomik incelenmesinde boşluğun mezyo-distal uzunluğu da ölçülür. Özellikle ön bölgede boşluğun mezyo-distal boyutu varsa simetriğinin mezyo-distal boyutuna uygun olması estetik açıdan çok önemlidir. Hiçbir zaman unutulmamalıdır ki implant uygulamalarında optimum estetiğin sağlanması optimum koşullara bağlıdır. Bu nedenle optimum koşulların yaratılmasında çeşitli ortodontik, cerrahi ve restoratif olanaklardan yararlanılıp optimum koşullar oluşturulmalıdır. Klinisyenin ön diş eksikliklerinde dikkat edilmesi gereken en önemli kriterlerden biride alveol prosesinin yüksekliğidir. Komşu dişlerdeki periodontal hastalıklar, kemik atrofisi, travma, enfeksiyon yada konjenital anomaliler alveoler prosesin azalmasına neden olur. İmplant basamağı denilen, implantın en üst sınırının subgingival konumu ön bölgede estetiği çok yakından etkileyen bir durumdur. 31 Ön bölge interokluzal boşluğunda dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Yerleştirilecek implantın uzun aksının, interokluzal ilişki açısından yeterli dikey ve yatay overlop bırakacak şekilde olması estetikte önemli bir faktördür. Maksillada gülme hattının konumu da önemli bir ağız dışı parametredir. Gülerken ya da konuşurken dişetleri görünen hastalar yüksek risk grubu altındadır. Boşluğun bulunduğu bölgede gingival morfoloji de önemli bir ölçüttür. İnce bir mukoza, implant üstü restorasyonun estetiğinin sağlanmasında klinisyeni zorlayacak bir etkendir. 2.1.2.Cerrahi işlemler ve estetik unsurları; Diğer tüm diş eksikliklerinde olduğu gibi anterior bölgede implant ile rehabilitasyonunda başarının anahtarı öncelikle hatasız bir şekilde tanı ve tedavi planlamasına daha sonra da bu planlamaya bağlı olarak gerçekleştirilen hatasız cerrahi işlemlere bağlıdır. Hatalı bir cerrahi işlemin sonuçlarının protez aşamasında onarılması, özellikle estetiğin çok önemli olduğu, anterior diş eksikliklerinde mümkün olmamaktadır. Yani estetik ve fonksiyonel olarak optimum restorasyonların yapılabilmesi için cerrahi işlemler son derece önemlidir. Anterior bölgede implant seçimi estetik kavramı üzerinde de son derece etkilidir. Anterior bölgede kullanılacak implant boyutu bazı özel bilgilere gereksinim duyar. Örneğin bazı vakalarda kullanılan ince implantlar bazı vakalarda biomekanik sorunlara neden olabilir. Gereğinden büyük çaplı implantların kullanımı ise bukkaldeki kemik rezorbsiyonuna neden olabilmektedir. Genel olarak tanı ve tedavi planlamasında implant çapını 32 belirlerken bukkolingual ve mezyodistal değerlendirmeler yapılır. Bukkolingual olarak Önce kemik boyutu hesaplanır, daha sonra implantın bukkal ve palatinalinde en az 1mm’lik bir kemiğin bırakılması düşünülür. Başka bir değişle hesaplanan bukkolingual boyuttan 2 mm çıkarılırsa kullanılması gereken implantın çapı bukkolingual olarak belirlenmiş olur. Tedavi planlamasının tamamlanmasından sonra cerrahi işleme geçmeden önce implantın doğru olarak yerleştirilmesinde olanak veren cerrahi stentlerin yapılmasına oldukça önemlidir. Maksiler anterior bölgedeki cerrahi işlemlere lokal anestezi altında, mukozada kret tepesinin 2–3 mm palatinalinden insizyon ile başlanır. Bu insizyon, komşu dişlerin gingival sulkuslarından geçerek alveoler prosesin fasial yüzü boyunca sulkus tabanına doğru uzanır. İnsizyon yapıldıktan sonra,flap olabildiğince az travma ile doku elevatörleriyle kaldırılır.Flap kaldırıldıktan sonra kemik düzenlemelerinde en önemli nokta komşu interdental kemiğin kaldırılmamasıdır.Çünkü bu noktalardaki kemiğin korunması ileride implant destekli restorasyonun yanlarındaki papillerin varlığı açısından büyük bir önem taşır.Buradaki papiller implant estetiğinde yaşamsal bir rol oynar. İmplantın üç boyutu konumu, cerrahi stentin de yardımıyla son derece dikkatli bir şekilde rond frezle kemikte işaretlenir. İmplantın üç boyutlu konumunda dikkat edilmesi gereken hususlar bulunmaktadır. Dikey yönde değerlendirildiğinde, implant basamağının konumu için, ne kadar derinse okadar derine yani servikalde implantın metalinin görülmemesi ve arzulanan estetiğin sağlanabilmesi için, implantın derine yerleştirilmesi gerekir. İmplantın derinliği açışından genel kural implant basamağının dişetinin 2–3 33 mm altında konulmasıdır. İmplantın bukkolingual konumu açısından değerlendirme yapmak gerekirse implant basamağının bukkal tepe noktasının, komşu dişlerin bukkalinden geçen teğetin en fazla 1mm palatinalinde olması gerekir. Bu teğetin önünde konumlanan implantların bukkalindeki kemik rezorbsiyonu olacağı ve estetik sorunlara neden olacağı unutulmamalıdır. İmplantın komşu dişlerle ilişkisinde implant basamağı ile komşu dişler arasında en az 1mm kemik kalması gereği implant boyutu tespit edilirken dikkat edilmesi gerekir. Komşu dişlerdeki yakınlık mesafesi 1,5–2 mm olarak kabul edilir. İmplant konumu bu esaslar içerisinde rond frezle belirlendikten sonra giderek artan çaplı frezler kullanarak yuva hazırlanır. İmplantın yerleştirilmesini takiben mukoperiostal flap dikkatlice kapatılır. Flap gerilimsiz ve hassas bir şekilde kapatılır. Augmentasyon yapılan ve immediat geçici kullanılacak vakalarda, farklı yaklaşımlar söz konusudur. 2.1.3.Doku Şekillendirilmesi ve estetik: İmplantın yerleştirilmesinden sonra osseointegrasyon döneminin tamamlanması gerekir. Bu sürenin bitiminde implantın üzerini kapatan mukoza implant çapına uygun olarak kaldırılır. Bundan sonrasında estetik bölgeler ile estetik olmayan bölgelere farklı prosedürler uygulanır. Estetiğin önemli olmadığı bölgelerde, direkt ölçü alımına geçilerek implant üstü protezlerin yapımına başlanırken, estetiğin önemli olduğu ve implantın daha derine yerleştirildiği bölgelerde yumuşak dokunun şekillendirilmesi aşamasına geçilir. Bunun nedeni, kullanılan implant çapının çoğu kez yerine yerleştirildiği doğal dişin servikalindeki çapından daha az olmasıdır. İmplant basamağının çapı çoğu kez 4-5mm olurken, doğal dişlerin servikal çapları 34 7–8 mm ‘dir. Dolasıyla implant basamağı ile üstüne yapılacak kronun servikalindeki dişeti çizgisine kadar yumuşak dokunun dışarı konik bir yapıda şekillendirilmesi gerekir. Literatürde emergence profile olarak adlandırılan bu bölgenin şekillendirilmesi giderek artan çap ve şekle sahip iyileşme başlıkları ya da geçici kronlar yardımıyla sağlanır. Genel olarak 2–3 haftalık bir dönemi kapsayan bu aşama, özellikle implant üstü restorasyonun ve çevre dokularının estetiği açısından son derece önemlidir. Yeterli bir yumuşak doku şekillendirilmesi yapıldığından emin olunduktan sonra, implant üstü sabit restorasyonun yapımına geçilmelidir.(Resim.9)(9) Resim.9: Estetik açıdan ideal bir görünüm 2.1.4.Protetik işlemler ve estetik unsurlar Protetik işlemlerde ölçü alınması esas restorasyonun yapımında ilk aşamadır.İmplant sistemlerinin bir bölümünde bu aşamasından önce implant dayanağının (abutment) seçimi gerekir.seçilecek dayanak tipi implantın kemik içindeki uzun aksının esas restorasyon ile yaptığı açıya ya da restorasyonun simante ve vidalı fiksasyonuna bağlı olarak seçilir.Özellikle anterior maksillada çalışırken,alveoler prosesin bukkale doğru açılı doğal 35 yapısından dolayı simante bir restorasyon düşünülüyorsa açılı dayanaklar seçilebilir.Ancak, bu bölgede implant basamağının estetik nedenlerden dolayı dişetinin 2-3mm daha altında olması bu denli derinlikteki dişeti cebi içinden simanın temizlenmesinin neredeyse mümkün olmamasına neden olur.Bu amaçla bu tip vakalarda vidalı fiksasyona izin verecek dayanaklar seçilir. Ölçü alımı, ya hazır ölçü kaşıkları kullanılarak kapalı ölçü tekniğiyle, ya da kişisel ölçü kaşığı hazırlanarak açık ölçü yöntemi kullanılarak gerçekleştirilir. Kapalı ölçü tekniği konvansiyonel sabit protezlerin yapımında kullanılan klasik bir yöntemdir. Açık ölçü tekniğinde ise ölçü alınımından önce mutlaka kişisel ölçü kaşığının hazırlanması gerekmektedir. Hazırlanan kişisel ölçüm kaşığının implant bölgesine bir delik açılarak, ölçü maddesinin polimerizasyonundan sonra implant içine vidalanan ölçü transfer elemanın gevşetilmesi ve implanttan ayrılması sağlanır. Bu teknik daha çok implant basamağının dişetinin oldukça altında olduğu vakalarda kullanılır. Estetik olmayan bölgelerde ise implant basamağı çok derinde olmadığından, kapalı ölçü yöntemi kullanılmaktadır. Anterior diş eksikliklerinde yapılan implant üstü restorasyonların standart materyali metal destekli porselenlerdir. Bu tip restorasyonlar son derece tatminkâr sonuçlar verebilmektedir. Yapılan restorasyonun teslimi simantasyon ya da vidalı fiksasyon yöntemi ile gerçekleştirir. Vidalı fiksasyonda restorasyonun implanta ya da dayanağa bağlayacak vidanın, sistemlerde belirlenmiş tork değerine bağlı kalarak sıkıştırılması önemli bir husustur. Belirlenmiş tork değerlerine bağlı kalınarak sıkılan vidanın ileride olası gevşemesi, o restorasyona çok uygun 36 olmayan fonksiyonel / para fonksiyonel kuvvetlerin geldiğini göstermesi bakımından da önemlidir.(10,11) 2.2.ANTERİOR İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ESTETİK RİSKLER Ön grup dişlerde uygulanan implant üstü protezlere fonksiyonun yanı sıra estetikte başarı için önemli kriterlerdendir. Bugün hastaların en iyi estetik sonuçlar elde edilmesi için bütün gereklilikleri yerine getirilmektedir. Bununla beraber tüm kurallara uyulsa dahi yeterli sonuçlar alınamayabilir. Bunun aşılması için estetik risk faktörlerinin iyice değerlendirilip spesifik parametreler doğrultusunda özel klinik uygulamalara gidilmelidir.(Tablo.1) Bütün bu estetik unsurları ayrı başlıklar altında incelersek: Dişeti ile ilgili estetik riskler Dişlerle ilgili estetik riskler Kemiğe ilişkin estetik riskler Hastaya ilişkin estetik riskler 2.2.1.DİŞETİ İLE İLGİLİ ESTETİK RİSKLER Gülme Hattı: Estetik açıdan gülme hattı yapılan restorasyonlarda yerine getirilmesi gereken en önemli parametralerden biridir. Özellikle diğer unsurlar söz konusuyken dişeti ile gülme rölatif bir kontraendikasyon oluşturmaktadır. 37 Gingival Kalite: Kalın ve daha fibrötik olan dişeti estetik sonuçlar açısından çok daha iyidir. İnce bir gingiva manipülasyon ve abutment’ın metal kısmının maskelenmesi açısından çok daha zordur. İyi ölçütlere sahip bir keratinize diş eti implant için yalnızca dişetinin sağlığı açısından değil estetik açıdan da önemlidir. Bitişik Dişlerde Papilla: Bitişik doğal dişlerde papilla morfolojisi estetik için önemli bir kriterdir. Şayet papilla uzun ve kalın ise şık bir estetik sonuç elde etmek oldukça zordur. Diğer yandan papilla ince ve kısa ise doğal rejenerasyonu daha kolay bir hale getirmektedir. 2.2.2. DİŞLERLE İLGİLİ ESTETİK RİSKLER Doğal Dişlerin Formu: Geniş(kare) yüzeye sahip dişlerde güzel bir estetik sağlamak çok daha kolaydır. Üçgensel dişlerde ise estetiği sağlamak çok daha risklidir. Çünkü bu büyük alanlarda implantın tam olarak pozisyonlandırılıp papillanın rejenere olması çok daha zordur. İnterdental kontağın pozisyonu: İnterdental kontağın kemik marjininden 5 mm ‘ den daha küçük mesafede olduğu tüm vakalarda papiller rejenerasyonun pratikte sağlanabildiği 5 mm’ den daha büyük vakalarda kemik ile kontak arası mesafe rejenerasyonun tam olarak sağlanamadığı görülmüştür. 38 İnterdental Kontağın Ölçütleri: Büyük kontakt yüzeyine sahip ve küçük papiller alana sahip interdental alanlarda papiller rejenerasyon çok kolaydır. 2.2.3.KEMİKLE İLGİLİ ESTETİK RİSKLER Vestibüler Konkavite: Vestibuler konkavitenin yeniden yapılandırılması önemli bir estetik sorundur. Ya implant yerleştirilmeden önce kemik rejenerasyonuna ya da greft materyallerinden uygulanmasına ihtiyaç vardır. Ya da kemik kreti takip edilerek implantın yerleştirilmesi sağlanmalıdır. Fakat bununda protezin aksının dengelenmesinde sakıncalar yaratacağı düşünülmelidir. Komşu İmplantlar: Her ne kadar doğal dişlerde papilla rejenerasyonu tam olarak sağlansa da iki implant arasında bunu sağlamak çok daha zordur. Çünkü implantta kemik septumu kayba uğramaktadır ve bu da estetik sorun yaratmaktadır. Vertikal Kemik Rezorbsiyonu: Vertikal kemik rezorbsiyonu travma ya da periodontal hastalıkların bir sonucudur. İmplantın yerleştirilmesinde kemiğin özellikleri, sınıflandırılması açısından incelenmelidir. Şayet implant aproksimaldeki mine-sement sınırından 3 mm daha derine yerleştirilirse protezin kronu bitişiğindeki diş ile aynı hizada konumlandırılması güç olabilir. 39 Aproksimal Kemik Kret Tepesi: Alınan retroalveoler radyografilerde iki diş arası aproksimal kemik septumun varlığı ve bağlantıları incelenebilmektedir. Bu incelemelerin dikkatlice yapılması gerekir. Çünkü burada yer alan papilla kret tepesine uygun olarak form almaktadır.(12.13.14.15) OLUMLU OLUMSUZ Gülme Hattı Dental Gingival Gingiva Kalın ve fibröz İnce Keratiniza Diş Eti Kalınlığı 5mm ‘den büyük 2mm ‘ den küçük Bitişik Dişlerde Papilla Düz Yassı Scallop Doğal Dişlerin Formu Kare Trianguler İnterdental kontakt Yüzeyel Noktasal Kontağın pozisyonu Kemikten 5 mm az uzaklıkta Kemikten 5mm fazla uzaklıkta GİNGİVAL RİSKLER DENTAL RİSK FAKTÖRLERİ KEMİKLE İLGİLİ RİSKLER Vestibuler Konkavite Yok Var Komşu implantlar Hayır Evet Vestibüler kemik rezorbsiyonu Hayır Evet Kemik Kret Tepesi Var Yok Tablo.1:İmplant uygulamalarında estetik riskler 40 2.3.ANTERİOR İMPLANT ÜSTÜ PROTEZ UYGULAMALARINDA ESTETİK SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERİ Çeşitli otoriteler köprü ve kron restorasyonlarında metal-seramik birleşiminin estetik sorunlar yarattığını ileri sürmektedir. Yapay materyaller ile doğal dişleri taklit etmek son derece zordur. Genellikle kabul edilebilir estetik durumu sağlayabilmek için kullanılabilecek bilimsel ölçütler bulunmamaktadır. Bununla beraber klinik muayenenin belirli kurallar doğrultusunda yapılıp teknisyen ve hekim için sınıflandırılması gerekmektedir. Böylece hasta tarafından kabullenebilir. optimal düzeyde bir protez elde edilmiş olur. Bu bölümde de implant üstü protezlerde karşılaşılan sorunlar ve çözümleri incelenmektedir. Bu bölümü 9 başlık altında inceleyebiliriz: 1. Alveol Kemiği 2. Sağlıklı Mukoza 3. Kronun Marjinal Sınırı 4. Kronun Formu 5. İnterdental Alan 6. Okluzal Yüzey, İnsizal Kenar 7. Dudak Estetiği 8. Gülme Hattı 9. Uzun Dönem Estetik Sorunlar 41 1.ALVEOL KEMİĞİ Titanyum implantların osseointegrasyonunda hastalarda kabul edilebilir düzeyde gelişmeler sağlanmıştır. Geçmişte yeterli kemik hacminin olması gerektiğine inanılırdı. Günümüzde yönlendirilmiş kemik rejenerasyoonuna eskisi gibi beş yıl süre konulmadan implant bölgesine uygulanmasına izin verilmektedir. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniğinde; - İmplant öncesi kemik defektlerini doldurmalı - Sekonder implantasyonla beraber alveol kemiğinin enini arttırılmalı - Bu artış eş zamanlı yapılmalı - Direkt submukozal implantasyon yapılabilir - Direkt transmukozal implantasyon yapılabilir. Bu durumda bariyer materyalleri transplantasyon materyalleri ile beraber kullanılmaktadır. Otolog kemik materyali an iyi sonucun elde edildiği materyallerdir. Dar alveol kemikte Andersan’ın yaptığı araştırmalar neticesinde implantta yönlendirilmiş doku rejenerasyonunun daha başarılı sonuçlar elde ettiği görülmüştür. Yapılan araştırmalar sonucu implantın kemik tarafından çevrelenmediği durumlarda Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu modelasyon açısından önemli gelişmeler göstermiştir. Fakat membran uygulanabilmesi için pozisyon sınırları çok iyi bilinmelidir. Geniş yumuşak doku defektlerinde (tümör, travma) maksillofasial ve 42 oral tedavilerde iliak kemiğin transplantasyonundan yararlanılmalıdır. Bununla beraber Tüm bu uygulamalar estetik için öncelikli değildir. Tüm bu bilgiler ışığında dar kemikle implant uygulamalarında, bukkal interdental ya da diğer alanlardaki defektlerde implant uygulamalarından önce yönlendirilmiş doku rejenerasyonu uygulamaları makul estetik sonuçlar yaratmaktadır. 2.MUKOZA Anatomik ve fizyolojik sınırların, mine- sement sınırının kaybedildiği olgularda etraflıca elimine edilmesi gerekmektedir. Kaybedilmiş olan estetik görünüm her implant uygulamaları ile doğal sınırlara uygun sonuçlar elde edilmemektedir. Üst yapı uygulamalarında papillanın durumu takip edilmelidir. Bitişik implant uygulamalarında doğal dişlerde var olan papillanın tekrar sağlanması için çeşitli yöntemlerden de faydalanılmalıdır. İnce mukoza ve dar kemiklerde implantın metal kısmı görünmekte ve estetik açıdan hoş olmayan bir durum yaratmaktadır. Diş eti transplantasyonları ile bu görünüm estetik hale gelmesi sağlanmalıdır. Plastik cerrahi yöntemlerinde papilla rekonstrüksiyonu dahi gerçekleştirilebilmektedir. Kaybolan papilla gingiva rengindeki seramik uygulamalar ile özellikle büyük defektli alanlarda yeniden sağlanabilmektedir. Bununla beraber seramik için yeterli renk seçeneği söz konusu değildir ve yeterli estetik sonuçlar da elde edilemeyebilir. 43 3.KRONUN MARJİNAL SINIRI Prostodontistler için üst yapının gerek metal-metal gerekse metalseramik yapıda olsun bakteri kolonizasyonu açısından önem taşıyan boyun kısmı tartışma yaratmaktadır. Teknik olarak implantın metal kısmı mukozaya gizlenmektedir. Bu istek doğrultusunda bukkogingival marjinin doğal görünümü için ITI hallow silindirler geliştirilmiştir. Bu transmukozal tekniklerle flep implantın çevresindeki zayıf çekilmelerin olduğu bölgelere kadar genişletilmelidir. Eğer ölçüsüz bir yumuşak doku söz konusu ise lokal doku kalınlaşmaları söz konusu olmaktadır. Eğer bütün bunlara rağmen implant klinik ölçütlere uygun olmadıysa başka bir yere konumlandırılması düşünülmelidir. Diğer bir açıdan koyu renk olan implantların çevrelenmesinde overlap seramik veneerlardan yararlanılmaktadır. Böylece isteğe uygun ve hastanın ölçütlerine uygun estetik sonuçlar elde edilebilmektedir. Tüm implant ve üst yapılarında diş etinin 3mm ya da daha altına konumlandırılan uygulamaların hasta tarafından biyolojik olarak toleransı oldukça zordur. Bu durum anaerobik ortamın oluşumunu sağladığı için peri-implantitis riskini de arttırmaktadır. Özellikle kötü ağız hijyeni olan hastalarda bu durum büyük problemlere yol açmaktadır. Subgingival mekanik temizlik için diş etinin 2,5 mm altına inilmesi yeterlidir. Fakat implant için bu ölçü henüz bilinmemektedir. Tüm bu klinik bilgiler ışığında kron marjininin ve implantın boyun kısmının estetik olabilmesi için izlenmesi gereken yollar: 44 Marjinal sınıra uygun implant hazırlanmalıdır. Octa sistemleri ile 1) birlikte kullanılan ITI implantlar bu açıdan en uygun sonuçlar vermektedir. Kronun marjini gingival marjinden 2–3 mm aşağıda olmamalıdır. 1) İmplantın boyun kısmı kabul edilebilirsistemlerden seçilmelidir. Böylece sulkus içine saklanması kısmen sağlanabilir. 2) İmplantın overkontürü ve overlap kısmı veneer ile kapatılabilinir. 3) Optimal oral hijyen sağlanıp; mekanik plak kontrolü için düzenli randevular ile takip edilmelidir. 4) Biyolojik olarak kabul edilebilir ve bakteri birikimine yol açmamalıdır. 4.KRONUN FORMU Modern sistem implantlarda kron formu simetriği ile uyum sağlanmalıdır. Bu nedenle değişiklikleri sağlamak açışından avantajlı olsada simetriğine uygun bir estetik kron hazırlamak oldukça zordur. İmplantın doğal dişlere göre çok daha dar uygulaması söz konusu olmaktadır. Örneğin molar bölgedeki replasmanlarda premolar boyutlarında formlar elde edilmektedir. Doğal dişlere uygun bir kron formu için kâfi derecede interokluzal mesafeye ihtiyaç vardır. İmplantın eğimli yerleştirilmesinin sakıncalı olduğu durumlarda kaybedilmiş okluzal mesafe, veneerlar ve kalın kafeslerin bulunduğu alanlar için farklı boyutlar önerilmektedir. Bu da implantın görünümü olumsuz yönde etkilenmektedir. Bunun için yapay sekonder komponentler ile mümkün olmaktadır. 45 5.İNTERDENTAL ALAN Başarılı bir implant uygulaması için interdental alanın iyi bir şekilde tespit edilmesi gerekmektedir. İmplant doğal dişler kadar bitişik konumlandırılmamalıdır. Bunun için spesifik özellikteki implant sistemleri uygulanmaktadır. Alternatif olarak implantın pozisyonları diagnostik mumlar ile ağız içinde kontrol edilebilir. İnterdental alan oral hijyen kurallarına uygun olmakla beraber estetik ve fonetik kurallara da uygun olarak hazırlanmalıdır. Esas problem kaybolan papilla ve col’ün pozisyonudur. İmplant sınırları altüst limitlere uygun yapılmalıdır. 6.OKLUZAL YÜZEY -İNSİZAL KENAR Seçilen materyalin estetik kurallara ve kullanılan alanlara uygun olması gerekmektedir. Estetik üst yapı ile vidanın uygulanması sırasında vidanın direkt olarak okluzal yüzeyde ya da insizal kenarda olmamasına dikkat edilmelidir. Okluzal yüzey okluzyona uygun olmalıdır. Doğru şekilde bir yüzey elde etmek için rezin, seramik, inley gibi kolay kapatabilen malzemeler kullanılmalıdır. Okluzyonu taklit eden yapılarda uygulanan üst yapılar okluzal yüze uygunluk açısından daha avantajlıdır. 7.DUDAK DESTEĞİ Kaybedilmiş yumuşak doku mutlaka yapılandırılmalıdır. Bu dudak desteği profil, fonksiyon, estetik ve fonetik açıdan önemlidir. Bunların sağlanabilmesi için de iyi bir okluzyona sahip olunmalıdır. Özellikle geniş dental protetik uygulamalarda uygun olan dolgunluk ve estetik sağlanmalıdır. 46 Büyük defektlerde daha radikal dizaynlar gerekmektedir. Bununla beraber travma ve tümör gibi vakalarda elverişli teknikler kullanılmalıdır. Rutinde kaybolmuş sert dokular için kemik transplantasyonunda uygulanmaktadır. 8.GÜLME HATTI Gülme hattı keskin kriterler ile hastalara estetik sonuçlar sağlanmaktadır. Diş hekiminin yapılan ziyaretlerde hastanın gülüş biçimini anlayabilmesi oldukça zordur. Bunun için fotoğraflardan yararlanılabilir. Gelecekte video kayıt yöntemleri de uygulanacaktır. Yapılan rekonstrüksiyonlar yapılan ağız içi kayıtları doğrultusunda planlanmalıdır. Teknisyenlerde bu kayıtlar doğrultusunda çalışmalıdır. 9.UZUN DÖNEM ESTETİK SONUÇLAR Kronun marjini için hastaların uzun dönem sonuçları elde edilen veriler henüz bulunmamaktadır. Estetik açıdan meydana gelebilecek olan biyolojik kayıplar şunlardır: 1.Peri-implantitis gelişimi 2.Geri çekilme 3.Peri-implantitis ‘in ardından meydana gelen yumuşak doku defektleri 4. İmplant kayıpları 5.Labratuvar teknolojisindeki kayıplar: —Seramik kırıkları —Resin veenerların renklenmesi —Köprü kırılması 47 —Retansiyon oluşumu —Yüzey kırığı —Sekonder komponentin kırığı —İmplant kırıkları(16.17.18) 2.4.ANTERİOR İMPLANT ÜSTÜ PROTEZ UYGULAMALARI İLE GÜLÜŞ TASARIMI Günümüzde tüm estetik dental uygulamaların temelinde gülüş tasarımı yer almaktadır. Bugün estetik tedavi planlamasının artık sadece üst altı diş ile sınırlı olmayıp gülüş sahasının on-on iki dişi ihtiva ettiği geniş ölçüde kabul görmektedir. Gülüş tasarımı işlemi esasen klinisyenin arzuladığı sonucu görsel hale getirebilmesine ve tedavi planlamasının da bu amaçla belirlenmesine izin verir. Tedavi planlamasına bu sonuç temelli yaklaşım final restorasyonların arzu edilen pozisyonlarının implant yerleşimi pozisyonlarını ve bu sayede kemik grefti ihtiyacını da belirlediği implant diş hekimliğinde gayet iyi yerleştirilmiştir. Gülüş tasarımında iki ana kriter vardır: 1.Makro estetik düzenlemeler 2.Mikro estetik düzenlemeler 48 2.4.1. MAKRO ESTETİK DÜZENLEMELER Gülüşü yüzün bütününde konumlandırmak 1.ADIM: DUDAKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Gülüş üç bileşenin; dudaklar, diş etleri ve dişlerin etkileşimlerinden meydana gelir. İstirahat pozisyonunda genç bir bireyde üst kesici dişlerin 3–4 mm lik bir kısmı gözükür. Bu miktar yaşla beraber diş aşınmasına ve yüzün yumuşak dokularının genel olarak sarkmasına bağlı olarak azalır. Kozmetik tedaviler sıklıkla gülüşün ve dolayısıyla da yüzün görünen yaşını ‘küçültmek’ amacıyla gerçekleştirirler ve istirahat konumunda kesici dişlerin görünürlük miktarını artırmak işlemin önemli bir bileşeni olabilir. Gülümseme esnasında üst dudak ‘dudak çizgisi’ olarak bilinen pozisyona doğru yukarıya hareket ederken alt dudak aşağıya doğru hareketlenir.’Normal’ dudak çizgisi üst dudak üst dişlerin gingival marjinleri Resim.10:Düşük dudak çizgisi 49 Resim.11:Yüksek dudak çizgisi seviyesinde veya biraz üzerinde olduğunda görülen durumdur. Dudak gingival embrasürleri kapladığında düşük dudak çizgisi söz konusu olurken ‘yüksek dudak çizgisi ‘ dudağın gingival marjinlerinin oldukça uzağında konumlandığı durumları ifade eder. Dudak çizgisi yükseldikçe vakalar estetik açıdan daha da zorlaşacaktır. Çünkü restorasyonların marjinleri her zaman görünür halde olacaktır.(Resim.10–11) Bireylerin % 45’inde normal bir gülüş esnasında ‘normal’ dudak çizgisi izlenir ve düşük dudak çizgisi için de benzer bir oran vardır. Birey çok geniş bir şekilde güldüğünde dudaklar maksimum pozisyona gelirler. Bu durum hastaya ‘İ’ demesi söylenerek hasta koltukta iken simüle edilebilir. ’İ’ pozisyonu gülüşlerinden pek memnun olmayan hastalar tedavi öncesinde sıklıkla çok korunmalı bir gülüş sergiledikleri için değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Tedavi sonrasında, yeni gülüşleri ile çok daha huzurlu hissettiklerinde, psikolojik tedirginlikleri ortadan kalkar ve dudaklar çok daha hareketli hale gelir ve dolayısıyla da dudak çizgisi seviyesi yükselir. Liebert ve ark. (2004) insanların % 40’ın da ‘forse edilmiş gülüş’ esnasında yüksek 50 dudak çizgisi saptanmıştır. Bu nedenle tedavi, planlama doğrultusunda tamamlanmış olduğunda tüm yapıların görünür olabileceğini kabul etmek daha doğru olur. Alt dudağın kurvatürü üst anterior dişlerin insizal kenarları ve cusp tepeleri tarafından yansıtılmalıdır. Bu kurvatür gülme hattı olarak adlandırılır. Kesici dişler çok kısa olduğunda veya posterior dişler çok uzun olduğunda ters gülme hattı söz konusu olur. 2.ADIM: İNSİZAL KENAR POZİSYONUNUN BELİRLENMESİ Dudakların hareket sınırları gülme esnasında dişin ne kadarlık bir kısmının görüneceğini belirler. Üst kesici dişlerin insizal kenarları normal gülüş esnasında alt dudağa hafif dokunur halde veya hemen üzerinde yer almalı ve dişlerin orta hattına dik olmalıdır.(Resim.12) Resim.12:İnsizal görünüm 51 3.ADIM: ORTA HATLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ: Yüzün orta hattı burun tabanından üst dudağın cuspid’s bow’una çekilen bir çizgiyle lokalize edilir. İdeal olarak dişlerin orta hattı yüzün orta hattı üzerinde olmalıdır. Yine de bu konum her zaman problem teşkil etmez. Dişlerin orta hattının yüzün orta hattına paralelliği sağlanabildiği takdirde 4mm ‘ye kadar olan uyumsuzluklar fark edilememektedir. Üst ve alt dişlerinin orta hatlarının çakışması çok gerekli bir durum değildir. Eğer dişlerin orta hattı yüzün orta hattına paralel değilse hafifçe eğimlendirilebileceği söylenmektedir.0,5 mm kadar küçük bir eğim bile kolayca fark edilebilmektedir. Doğru diş oranlarının oluşturulması 4.ADIM: SANTRAL KESİCİ DİŞ BOYUTLARI Ortalama olarak üst santral kesiciler 11 mm uzunluğundadır. Optimal insizal kenar pozisyonları bir kes belirlendikten sonra bunu dişin optimal gingival marjin pozisyonunu insizal kenardan 11mm uzağa konumlandırmak takip eder. Resim.13: Kesicilerin matematiksel olarak boyutları 52 Daha sonra santral kesici dişin genişliği dişin boyunun 0,7–0,8 ‘ olacak kadar hesaplanabilir. Santral kesici dişler tamamen simetrik olmalıdır. Bu sayede insizal kenar pozisyonu saptandıktan sonra boyutlarını belirlemek mümkündür.(Resim.13) Resim.14: Altın oranın saptanması 5.ADIM: ALTIN ORAN Altın oran doğada her yerde ve ağızda da görülen matematiksel bir orandır. Göze hoş gelen birçok doğal form ve insan elinden çıkma yapı birbirleriyle altın orana sahip parçalardan meydana gelir 1.6:1.0 olup 1.0:0.6 ile aynı değere sahiptir. Anterior dişlerin ağız bölgesinde karşıdan bakıldığında görünür halde olan kısımlarının her biri diğeriyle altın orana sahiptir.(Resim.14) Nitekim Santral kesicilerden distale doğru her bir dişin genişliği bir önceki dişin genişliğinin 2/3 kadardır. Bu genişliklerin sadece anteriordan görülebilen kısımlar olduğunu vurgulamak gerekir. Dolayısıyla örneğin kanin için genişliğinin tümü değil yalnızca mezial kısımdan söz 53 edilmektedir. Bu nedenle santral kesicilerin genişliklerinden yararlanılarak gülme sahasındaki 10 dişin tümünün oransal genişlikleri hesaplanabilir. Doğru oranla söz konusu olmadığında gülüş tamamı ile yanlış olarak görünecektir. Altın oranı tekrar sağlamak için mevcut boşlukların dağıtılması normal bir görünüş oluşturabilir.(Resim.15) Resim.15:Dengeli bir altın oran Diğer makro estetik unsurların konumlandırılması 6. ADIM: UZUN AKSLARIN DİZİLİMİ Santral kesici dişlerin uzun eksenleri yüzün orta hattına ve birbirine paralel olmalıdır. Diğer anterior dişlerin uzun eksenleri ise daha distale eğimlidir. Lateral kesici dişler 5˚ lik eğim sergilerken kaninler 10–12 derece distale doğru yatıktır. Premolar dişlerin uzun eksenleri ve molar dişlerin meziobukal tüberkülleri kaninlein uzun eksenine paraleldir. Premolarlar bölgesinde görünen dişlerin uzun eksenleri ve oranlarının doğru olarak tasarlanması bukkal koridorun geliştirilmesi olarak da adlandırılabilir. 54 Resim.16:Uzun aksların dizilimi 7. ADIM: GİNGİVAL ESTETİĞİN İDEALİZASYONU Santral kesici dişlerin gingival marjinlerinin ideal pozisyonu insizal kenardan apikale doğru, ortalama santral kesici boyu olan,11 mm ölçülerek saptanır. Santral kesici dişler simetrik olmalıdır böylece gingival yükseklikleride aynı olacaktır. Latereal kesici dişin gingival marjini santral kesici dişin marjini ile kanin gingival marjini yüksekliklerini birleştiren çizgiyi aşmamalıdır. Gingival patern orta hattan distale doğru gidildikçe simetrik seyretmek zorunda değildir. Bu nedenle lateral kesicinin gingival marjininin 1 tarafta hafifçe düşük seviyede konumlanması estetik olarak kabul edilebilirdir. Son olarak kaninlere itibaren distalde molara doğru önden arkaya basamaklı bir dizilim oluşturulmalıdır. Gingival mimarinin altta yatan krestel kemiğin pozisyonunca belirlendiği anlaşılmıştır. Dişler, gingiva ve krestel kemikten oluşan estetik üçlünün doğru yönlendirilmesi klinik olarak zorlu bir durumdur ve sıklıkla bazı periodontal plastik cerrahi prosedürleri gerektirirler.(19) 55 2.4.2.MİKRO ESTETİK DÜZENLEMELER Makro estetik ayrıntılara tezat olarak bu detayların çoğu sadece çok yakın mesafeden İncelemede veya yakın çekim fotoğraflarda dudaklar retrakte edilmişken görülebilir. Belirli bir dereceye kadar bu komponentler birbirlerinden bağımsız olarak uyumlanabilirler. Çünkü aralarında çok az bir etkileşim söz konusudur. Ancak doğal bir sonuç elde etmek istiyorsak bu komponentlere çok dikkat edilmelidir. 8.ADIM: KONNEKTÖR YÜKSEKLİĞİNİN İDEALİZASYONU Anterior dişler arasında görülebilen bölgeler konektör olarak adlandırılır. Konektör bölgesi papilin tepesinden başlar ve insizal embrasüre dek uzanır. Santral kesiciler arasındaki konektörler boylarının % 50 ‘si olmalıdır. Distale doğru gidildikçe santral-lateral bağlantısı santral dişin boyunun %40’ı lateral-kanin bağlantısı %30’u kadar olmalıdır. Eksik dişleri köprü ve ya implant ile yerine koyarken doğal konektör boyutları özellikle önem kazanır keza aşırı uzun bir bağlantı doğal gözükmeyecektir. Bu durumda iyi bir sonuç temin edebilmek için yumuşak doku şekillendirmesine çok dikkat edilmelidir. Resim.16:Konektör yüksekliğinin kademeli olarak artışı 56 9.ADIM: EMBRASÜR FORMUNU PLANLAYIN Genç bireylerde insizal embrasürler çok belirgindir. Önden arkaya doğru gidildikçe kademeli olarak daha yuvarlak ve uzun bir hale gelirler aşırı yuvarlanmış, çok belirgin embrasürlar çoğu insan tarafından daha feminen görünüyormuş gibi hissedilse de doğaya bu şekilde yansımamaktadır. Yaşla birlikte dentisyon doğal olarak aşındıkça, embrasür daha köşeli ve düz bir hale gelirler. Gençlik dolu embrasürler restore edilerek gülüşün görünen yaşını birkaç yıl düşürmek mümkün olur.(Resim.17–18) Resim.17:Genç embrasürler Resim.18 Yaşlı embrasürler(20) 57 10.ADIM: LABİAL ANATOMİNİN TASARLANMASI Doğal dişlerin bukkal yüzeylerinde üç farklı kontur düzlemi mevcuttur: insizal kısım, servikal kısım ve bunları birleştiren orta gövde kısmıdır. Bu düzlemler hem preperasyon sırasında hem de restorasyonda mutlaka oluşturulmalıdır. Ayrıca dişin bukkal yüzeyi ile interproksimal yüzeylerin birleştiği mezial ve distal hat açıları da önemlidir. Bu açıların pozisyonları birbiri ile değiştirilerek dişin ön tarafındaki ışığın yansıtan yüzeyin daha dar veya daha geniş görünmesi sağlanabilir. Böylece genişlik ve darlık illüzyonu yaratılabilir. Diş yüzeyinin dokusu gelen ışığın doğal bir şekilde, ilde yansımasına izin verir. Sekonder ve tersiyer anatomi terimleriyle tanımlanır. Sekonder anatomi ile insizal bölgede dentinal mamellonların üzerinde uzana geniş vertikal oluklar anlatılırken tersiyer anatomi tanımı ile perikimatayı temsil eden ince horizontal çizgiler anlaşılır. Tersiyer anatomi yalnızca genç dişlerde izlenebilir ve sıklıkla eğer komşu dişte de mevcut ise restorasyonda oluşturulur. Diş yaşlandıkça sekonder ve tersiyer anatomi kademeli olarak aşınır ve yaşlı bir insanın dişinde geride ince, çok parlak ve camsı bir mine tabakası kalır. (Resim.19)(21) Resim.19:Model üzerinde mamellonları işlenişi 58 11.ADIM: RENK GEÇİŞLERİ VE İNSİZAL TRANSLUSENSİNİN BELİRLENMESİ Hiçbir doğal diş tamamen tek bir renkten oluşmaz. Diş yüzeyi boyunca mine kalınlığındaki farklılıklara bağlı olarak diş rengi servikal bölgede insizale göre daha koyudur. Diş bukkal yüzeyin ortasında en parlak, servikalde ve embrasürlerinden daha koyu gözükme eğilimindedir. Bu nedenle yapılacak restorasyonlar gingival marjinden insizal kenara doğru doğal bir renk geçişine sahip olmalıdır. İnsizal translusensi arada dentin tabakası olmaksızın palatal ve labial mine tabakalarının birbiriyle birleşimine bağlıdır. Kırmızı dalga boyu mine tarafından iletilip mavi dalga boyu yansıtıldığı için insizal kenarda genellikle gri-mavi bir bant izlenir. Genç dişte translusent alan yaygındır ve sıklıkla mine kenarlarının birbirleri ile birleştikleri yerde parlak beyaz bir hale oluşur.(Resim.20)(22) Resim:20:Renklerin dağılımı Diş yaşlandıkça insizal kenar daha da aşınmış bir hale gelir ve mamelonlar ekspoze olur. Translusensi kaybolur. Gülüş tasarımının amacı daha genç ve taze bir gülüş elde etmek olduğu için insizal kenara mamellon efektleri ile birlikte bir dereceye kadar insizal translusensi dâhil edilebilir. Ne 59 kadar efekt oluşturulacağı ve hangi rengin kullanılacağı hastanın kararlaştırabilmesi önemlidir. Bu efektleri geçici restorasyonlara da katmak mümkündür, fakat sıklıkla teknisyen tarafından hazırlanmış geniş restorasyon örneği yelpazesi kullanmak daha kolaydır. 0.5mm, 1 mm, 1,5 mm ve 2mm mavi veya gri translusensiye sahip diş fotoğrafları içeren çeşitli renk kitapları da kullanılabilinir. Bazı hastaların mümkün olan ‘en beyaz’ hale getirme talebi de söz konusu olacaktır. Bu durum genellikle doğal görünümle uyumlu değildir. Bununla beraber biraz insizal translusensi ve renk geçişi ile yüksek value ‘da, parlak ve hala doğal görünen restorasyonlar yapmamak için hiçbir neden yoktur.(23,24) 12.ADIM: OLGUNUN GENEL RENGİNİN KARARLAŞTIRILMASI Yüz ve dudak yapısına hangi rengin en uygun olacağına dair çok az veri bulunmaktadır. Jahangiri ve ark. Doğal dişin ana renginin ten rengi ile ters orantılı olduğunu bulmuşlardır. Örneğin en koyu renkli dişlere beyaz ırk sahiptir. Gülüş için bir temel renk seçerken hastaların nerede ise tamamı öncekinden daha beyaz dişler talep edecektir. Bununla beraber doğal dişlerin tümü aynı renkte değildir. İnsizal dişler en açık renkte olma eğiliminde iken premolarlar hafifçe daha koyu ve kaninler iyice koyu haldedir. Bu nedenle anteroposterior yönde dişten dişe renk geçişleri yapılması önerilir.(Resim.21) Final restorasyonların genel rengi klinistenden gelen veriler doğrultusunda tamamen hastanın tercihine bırakılabilir. Çok soluk ten rengine sahip olan hastalarda dişler kontrast oluşturacak şekilde yeterince 60 Resim.21:Dişlerde renk yansımaları beyaz olmalıdır. Yaşlı bireylerde ise dişlerinin 18 yaşındaki hallerinden ziyade otuzlu yaşlarındakine benzemesini tercih ederler.(25,26,27,28,29) 2.5. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLARI VE PAPİLLA REJENERASYONU 2.5.1. İNTERDENTAL PAPİLLA REJENERASYON TEKNİKLERİ Ağız boşluğunda implant destekli estetik bir restorasyon yaratmak büyük ölçüde sağlıklı bir peri-implant yumuşak doku yapısının olmasına bağlıdır. İmplant destekli restorasyonların etrafında interproximal papilla olması doğal ve dental implant komponentleri arasında bir uyum haline ve simetrik yumuşak doku sınırlarına izin verir. Patolojik nedenler veya implant tedavisi sırasında yumuşak dokuya kötü muamele edilmesi yüzünden dental 61 implantların etrafındaki interproximal papillanın seviyesinde en küçük değişiklik büyük estetik ve fonetik komplikasyonlara yol açabilir. Resim.22:İmplant ve papil rejenerasyonu Diş çekildikten sınıra bitişikteki ince alveolar kemik (interradicular kemik) hızlı bir prosese veya resorpsiyona uğramaya başlar, belki de alveolar kemiğin ince yapısı yüzünde (bu da daha hızlı erimeye olanak sağlar) İnterdental papilla farklı klinik durumlarına göre sınıflandırılmış, Nordland et al, Klinik durumları interdental papillanın marjinal seviyesiyle karşılaşılarak sınıflamıştır. Buna göre interdental papilla’yı üç sınıfa ayırır: Sınıf 1: İnterdental papilla’nın ucu interdental temas noktası ile interproximal CEJ’in en tepe noktası arasıdna yatar.(boşluk vardır fakat interproximal CEJ görünmemektedir.) 62 Sınıf 2: İnterdental papilla’nın ucu interproxial CEJ’de veya tepesinde yatar (interproximal CEJ görünmektedir.) Sınıf 3: İnterdental papilla’nın ucu yüz CEJ ile aynı sevieyde veya onun tepesinde yatar Tarnow ve arkadaşları İnterdental papilla’nın varlığının klinik açıdan saptamak için kullanışlı bir sınıflandırma geliştirdiler. Şu sonuca vardılar, doğal dişin temas noktasından kemiğin tepesine kadar olan ölçüm 5mm veya daha az olduğu zaman neredeyse her zaman papilla görünür uzaklık 6mm olduğunda papilla %56 oranında görünür ve mesafe 7mm veya daha fazla olduğunda papilla sadece %27 veya daha az oranda görünür. Salama ve arkadaşları peri-implant papilla için bir prognostik sınıflandırma sistemiyle donatılmış başka bir ilgi çekici sınıflandırma sundular. Onların üç sınıfı peri-implant papillanın prognozuyla ilişkili olarak kemiğin tepesine kadar ölçülmüştür) Bu en iyi prognozu öne sürer, Sınıf 2 korunmuş bir prognoz ile 6–7 mm lik bir IHB gösterir ve sınıf 3 de IHB 7mm den daha büyüktür kötü bir prognozu göstermektedir.(30) 2.5.1.1.İnterproximal Papilla’nın Temel Morfolojisi: İnterdental papilla’nın klinik konfigürasyonu esasen altta yatan kemik dsteğinin miktarına ve komşu dişlerin ara yüzeylerinin morfolojisine dayanır. İnterdental papilla’nın kemiksi yapısı labial ve lingual taraflarından kaynaklanan iki tepe veya zirveden oluşur. Dudak tepesi dilinkinden biraz daha yüksektir, aradaki mesafe 2-6mm kadardır. İki tepe birbirine ”gingival 63 col” ile bağlıdır, şekil bakımından konveks veya konkav olabilir veya testere gibi bir görünüme sahip olabilir. Tarihsel olarak interdental papilla,lamina propria’dan geçen bol miktarda kollojen fibril demetleri olan,onun tepesini örten squamoz pullarla kaplı epitelden oluşur.Lamina propria yoluyla buccolingual yönde uzanan kollajen fibriller marjinal diş etinin dişin boynuna sıkıca yapışık tutulmasında anlamlı bir rol oynamaktadırlar.dolayısıyla bu fibriller papillanın hem şeklinin hem de pozisyonunun korunmasından sorumludur.Bağ dokusu lenfositler ve plazma hücreleri içerir. Farklı bölgelerde yer alan interproximal papilla arasında ayırım yapmak için farklı terimler bulunmuştur Doğal dişler arasında mevcut olan papillaya interdental papilla adı verilir. Bir implant ile bir doğal diş arasında yer alana peri-implanter papilla adı verilir. Eğer bitişik implant ile bir doğal diş arasında papilla varsa ona interimplanter papilla adı verilir. Papilla bir genel terim olarak kullanıldığı zaman interproximal papilla adı verilebilir. İnterimplant papillanın bir bağ dokusu fibril oryantasyonuna daha az fibroblastlara daha yüksek oranda kolagen fibrillerine sahip olmasına ve periodontal ligament olmadığından daha az kan ikmaline sahip olması hariç, papilla ve interdental papillanın yumuşak doku histolojik karakteri aynıdır. Bu interimplant papillayı daha ziyade skar dokusu yapar bu da her türlü cerrahi onarım veya tekrar yapılandırma girişimlerini zorlaştırır. İnterimplant papilla 64 kayıp olduğunda veya embrasurü tamamen doldurmadığında durumu bir “siyah üçgen”e benzer. Peri-implant papilla interimplant papilladan daha çok klinik yönden elde edilebilir çünkü komşu doğal dişin ara yüzeyindeki CEJ kesici sınıra doğru ter scallop oluşur; Bu sharpey fibrilleri sayesinde interproximal kemiği aynı yükseklikte tutar, bu durum bitişik birden fazla implant uygulamalarıyla aynı değildir. 2.5.1.2.İnterimplant Papilla’nın Rejenerasyonunda Yumuşak Doku Uygulamaları: İnterimplant papilla, peri-implant yumuşak dokunun histolojik yapısı yüzünden ve onun marjinal yeri yüzünden azalmış kan ikmali ile karakterizedir. Bu herhangi bir cerrahi tekrar yapılandırma girişiminin kötü prognozunu açıklar. Sorunu çözümlemek amacıyla birkaç cerrahi prosedür ortaya atılmıştır; bu yumuşak doku cerrahi prosedürleri arasında şunlar vardır; bağ dokusu graftlarıyla birlikte koronalden yerleştirilmiş flaplar,koronalden yerleştirilmiş damak kaydırma flapları ve Beagle’s tekniği. Beagle’s tekniği interimplant papillanın yüksekliğinin arttırılması için katlanan ve fasşyal tarafında kendi üzerine bağlanan bir damar pedikül flapı gerektirir. Maalesef bu yöntem küçük boyutlu pediküle giden kan ikmali tehlikeye girmiş olmasu yüzünden yüksek bir başarı orana sahip değildi. Alternatif olarak Han ve Takei dişeti ünitenin tamamen koronalden değiştirilmesi ve semilunar bir insizyona sahip pedikül graftını kullanan br teknik açıkladılar. Diğerleri interimplant papilla konturlarını arttırmak için 65 dental implantlar etrafında diş eti geri çekilmesini asgari şekilde birkaç yöntem sundular. Azzi ve arkadaşları defektli bölgeye yerleştirilecek ve daha sonra yanak ve damak flaplarının altına tıkılacak, dolayısıyla yeterli kan ikmali olan bir graft sağlayacak bir bağ dokusu graftını kullandılar. Yöntem, bölgede bukkal ve lngual marjinal yarım kalınlıklı insizyon gerektirir. Tuberden alınan graft daha sonra merkezde bir epitel tepesi olan iki bağ dokusu uzantısı elde edilecek şekilde şekillendirir ve tıraşlanır. Her iki flap graftın bağ dokusu uçlarını örttüğü zaman interimplant papillanın yüksekliğini arttırmak için epitel tepe açık kalır. 2.5.1.3.İNTERİMPLANTER PAPİLLA İÇİN KEMİK REJENERASYON YÖNTEMLERİ Holmes’in bulgularına dayanarak tekrar interimplant papilla üretmek için sadece yumuşak doku müdahalesi kullanan terapötik teknikler başarılı klinik sonuçlar elde edemediler. İlk önce altta yatan kemik desteği üretmek daha mantıklıdır. Bu nedenle implantlar arasında ortada yitirilmiş genel doku yüksekliğini tekrar kazanmak için dikkatler interimplant papillanın kemiksi yapısının rejenerasyonuna çevrilir. Bu karar salama ve arkadaşları tarafından doğrulandı ;”başarılı ve tahmin edilebilir estetik sonuçlara açıdan sağlandığında ulaşılabilir.” Sorunlu interimplant papillanın kemik desteğini tekrar oluşturma girişiminde yakın zaman önce bir interimplant papilla rejenerasyon şablonu tanıtılmıştır. Her ne kadar şablon hala deneme safhasında olsa da kabul edilebilir bir klinik başarı sergilenmiştir.(31) 66 2.5.1.4. İNTERİMPLANT PAPİLLA OLUŞTURMA ŞABLONU İnterimplant papilla rejenerasyon şablonu saf titanyumdan üretilmiş bir taşıyıcıdır. Bu taşıyıcı alveol kret üstünde kemik graftı materyalini destekleyen bir muhafaza görevi yapar ve interimplant papillaya bir kemik temel oluşturması için iki implant arsına yerleştirilir. Şablon implantın yerleştirilmesi sırasında yerleştirilir. Bu nedenle ilave herhangi bir cerrahi prosedürü ortadan kaldırır. Şablonun diğer avantajları şunlardır; kemik graftı materyalini taşır ve korur, aynı zamanda kemik-graft karışımını arzu edilmeyen fibroblast ve epiteliyal hücrelerden uzak tutar. Bu da graftın iyi sonuç vermesi lehinedir. Şablonun kullanımı komşu implantlar arasında 3mm den daha az olmayan bir alan gerektirir. İmplantlar yerleştirildikten sonra grafta yeterli kan ikmali sağlanması için implantlar arası kemik dekortikasyonu yapılır. Yaygın olarak şablonla birlikte kullanılan graft karışımı delme prosedürlerden elde edilmiş %50 otojen kemik grafi %50 mineralli dondurularak kurutulmuş kemiktir. Bununla beraber yakın zaman önce tamamının otojen kemik grafti olarak kullanılmasının daha iyi klinik sonuç verdiği bulunmuştur. Şablon daha sonra delikli iki ucu alveoler krete bakar şekilde kret üstüne yerleştirilir. İki GBR sabitleme iğnesi onu dengelemek yerine sabitlemek için şablonun delikli uçlarına oturtulur. Yumuşak doku bu bölümde daha önce sözü edilen kritik koşullarda yumuşak doku kapama protokole göre kapanır. 67 Resim.23:İnterimplant papilla şablonu İkinci safha ameliyat sırasında şablon çıkarılır, tekrar üretilmiş kemik açığa çıkarılır ve daha sonra flap dikilir ve iyileşmeye bırakılır. Yumuşak doku iyileşme işlemi tamamlandıktan sonra görüntü profilinin gelişmesi için geçici protez üzerinde düz ince sınırlar kullanılması zorunludur. Ameliyat sonrası kemiğin tekrar şekillendirilmesi göz önünde bulundurulacak önemli bir faktör olduğundan bu yöntemin uzun dönem prognozu hala araştırılmaktadır. Bu metot daha fazla değerlendirme gerektirir. Kemik graftı materyallerinin yeni jenerasyonu daha başarılı sonuçlar elde etmesine yardımcı olabilir. 2.5.1.5. PAPİL REJENERASYONUNDA PROTETİK ÇÖZÜMLER: Uzun zaman önce doğal dişlerde anterior sabit restorasyonlarla bağlantılı birçok estetik sorunu çözümlemede yumuşak doku renginde akrilik 68 stentler kullanılırdı. Bunlar şimdi implantlar arası papillanın yitirilmesine bağlı estetik ve fonetik sorunları çözümlemede kullanılabilir. Papillalar yapay elemanlar, temas alanını bir apikal yönde hareket ettirilerek, dolayısıyla diş eti embrasürlerini daha küçülterek ve interimplant papilla’nın gingival embrasürler boşluğunun çoğunu doldurulmuş intibasını vererek son protezi değiştirmede kullanılan bir yöntemdir. Protez papillalar yapay elemanlar küçük ve orta derecede interimplant papilla kayıplarında kullanılabilir. Bu yöntem invasiv herhangi bir cerrahi prosedür gerçekleştirme ihtiyacı duymaksızın kabul edilebilir bir klinik sonuç verir. Gayet deneyimli bir diş teknisyeni gerektiren bir alternatif yöntem papillanın doğal görünümünü taklit etmede pembe porselenin kullanılmasıdır. Bu yöntemle ağız hijyeni tehlikeye girebilir ve genellikle porselenin rengi komşu doğal dişlerin rengine uymaz.(32) Çıkarılabilir bir geçici protez papaillaya benzer bir şekil yaratmak için pontic bölgelerde altta bulunan gingival dokularını etkileyebilir. Bu bastırmak ve alveol mukozayı uydurmak iki pontic arasındaki papillayı oluşturmak için pontic’i oturan yüzeyine akrilik reçine eklenerek gerçekleştirilebilir.(Resim.24) Resim.24:Geçici protezler ile yumuşak doku şekillendirilmesi 69 2.5.1.6.PAPİL REJENERASYONUNDA NON İNVAZİV YÖNTEMLER: İnterdental papillanın porselen kronunda olduğu kadar dişin yüzeyinde bulunduğunu literatürlerde bildirilmiştir. Ölçme ve kök planlama da aynı zamanda gingival dokularının çoğalmasını teşvik edilebilir. Bu dokuz aylık bir süreden sonra interdental papillanın tekrar oluşmasına yol açabilir. Bununla beraber, interdental papillanın kök yüzeyi etrafında oluşması birçok klinik koşulda klinik yönden tahmin edilebilir. Forced eruption interdental veya peri-implant papillanın tekrar oluşması için invaziv olmayan başka bir yöntemdir. İnterdental papilla gelişi sürekli hafif bir güç uygulanarak sağlanabilir. Ancak bu durum birkaç ay sonra takılı aparatlarda coronal migrasyon meydana gelebilir.(32) 2.5.1.7.PAPİLLA REJENERASYON YÖNTEMLERİNDE YENİ GELİŞMELER: Son zamanlarda ticari yolla temin edilebilecek herhangi bir silikon materyali veya kemik çimentosu ile doldurulabilecek bir diş eti altı doku alanı geliştirme tekniği olarak yumuşak doku ‘ballooning’ kavramı araştırılmaktadır. İnterimplant papillanın şeklini tekrar elde etmek için diş etinin altına titanyum papilla yerleştirilirdi. Ne yazık ki; ağız mukozasının nazik yapısı bu deneylerde herhangi bir başarı sağlanmasına izin vermedi. Güncel düşünce ilerideki interimplant papilla alanlarında kemik yüksekliğini arttırmak ve komşu dişlerin CEJ’sinden daha yüksek seviyede implantlar arası kemik segmentinin tümünü saptırmak için mini osteodistraksiyon cihazları kullanmaktadır. Gelecekteki implantların yerinde saptırılmış kemik optimal yüksekliğine indirilir. Buna karşılık ilerdeki 70 interimplant papilla kemik bölgeleri olduğu gibi bırakılır. Dolayısıyla interimplant papillanın gereken yüksekliği korunur. Bu yöntem halen araştırılmaktadır. Çünkü mini osteodistraktörler yapılandırılması pahalıdır. Ve tedavi süresi ikiye katlanır. Bunun da bir handikap faktörü olduğu düşünülür.(33) 2.5.2.İMPLANT ÜSTÜ PRATEZLERDE YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONLAR Yumuşak doku rejenerasyonları yedi grup altında toplanabilir: 1.Onlay graft 2.Palatal graft 3.Dermal graft 4.İnlay graft 5.Poş tekniği 6.Kombine teknikler 7. Gingival şekillendirme Gingivoplasti Kozmetik lazerle şekillendirme Elektro cerrahi ile biçimlendirme Protez komponentleri implant fiksture ‘una takıldıktan sonra yumuşak dokuyu manupule etmeye peri-implant doku rekonstrüksiyonu denilmektedir. İkinci safha implant operasyonundan sonra da tatmin edici bir estetik sonuç elde etmek ve ya bazı doku kusurlarını giderebilmek için de bu yöntemler 71 uygulanabilir. Bu terapiye ‘ plastik implant yumuşak doku operasyonu ‘ da denilebilir. Bu cerrahi uygulamalar hali hazırda güçlü bir peri-implant yumuşak doku görüntüsüne ulaşılmasına yardımcı olmak için implant terapisiyle birlikte uygulanmaktadır. Dental implantlar etrafında plastik yumuşak doku ameliyatı uygulanması yumuşak doku kusurlarını maskelemede kullanılmış olan yumuşak doku renginde protez cihazları kullanılma zorunluluğunu da ortadan kaldırır. Bunu için aşağıdaki tedavi yöntemlerinden en uygunu tercih edilir.(34,35) 2.5.2.1.ONLAY GRAFT Onlay yumuşak doku graftı tekniği, klinik değişiklikler dâhil peri-implant yumuşak doku kusurlarının tedavisinde klinisyenler arasında sık uygulanan yöntemler haline gelmektedir. Bu teknikler orjinalde keratinize dokuların genişliğini arttırmayı, mucogingival kusurları tedavi etmeyi ve doğal dişler etrafında diş eti çekilmesini durdurmayı amaçlar. Onlay yumuşak doku graftı, yumuşak doku sınırlarının bütünlüğünü arttırmak, yumuşak doku sınırlarını dengelemek ve önemsiz uyuşmazlıkları tedavi etmek için implant yerleştirilmeden önce veya son abuntmentın takılmasından sonra yapılabilir.(Resim.25)(36) 72 Resim.25:İmplantın yerleştirilmesinden sonra operasyona başlanır. Herhangi bir onlay graftın kazanılmış son yumuşak doku boyutları kullanılan graftın kalınlığıyla ve graftın uygulamasını hayata geçiren doku miktarıyla doğrudan ilişkilidir. Fakat yapışık doku bölgesini arttırmak için ince bir graftın kullanılması genelde kabul görürken kreti destekleme prosedürlerinde kalın bir greft önerilir. Resim.26:Abuntmentın yerleştirilmesinden sonra da şekillendirme yapılabilir 73 Prosedür iki cerrahi bölge gerektirir.;alıcı bölge ve verici bölge .Alıcı bölgede bisturi alveoller prosese paralel tutulmuş olduğu halde kusurun uzak ucundan başlayan bir insizyonla hazırlanır;daha sonra bisturi kusurun sonuna kadar orta hatta doğru çekilir.Mucogingival buluşma yerinin hemen altında başka bir yatay insizyon yapılır.Keratinize dokuların arta kalan kısmı epitelin çıkarılmasına olanak sağlaması için çıkarılır,Alveoler mukozayı ve kas fibrillerini periosttan ayırmak için üstten keskin bir insizyon yapılır.ve graftın ileride beklenen büzülüşünü telafi etmek için periostal yatağın üstüne uzanması tercih edilir.Daha sonra alıcı yatağın tam ölçüsüne göre kesilmiş bir alüminyum folyo kullanılarak graftın ölçüsü alınır.(Resim.26) Verici bölge damağın kapanış tarafından başlayan ve tepeye doğru devam eden ,hareket ettikçe graftı kaldıran ve ayıran eğik bir insizyon yaparak hazırlanır.Graftın en sonunda ayrılana kadar uzaktan bir doku forsepsi kullanılır.Graftın alımını kısıtlayabilecek her türlü yağ,glandular dokuların veya doku düzensizliklerinin çıkarılması için graftın tıraşlanması gerekir.Graft hazır olduktan sonra altta yatan periost uyarlanır ve oturtularak dikilir.Serum fizyolojik emdirilmiş gazlı bezle beş dakika basınç uygulamak kan pıhtısı oluşumuna izin verir ve ameliyat sonrası kanamayı önler.Graftlı alanın bir lastik ‘dam’ kapatma malzemesiyle örtülmesini bir cerrahi pansuman takip eder. Verici bölgenin ham alanın örtülmesi hastanın ameliyat sonrası rahatsızlığını hafifletir. Bu damağa daha önce hazırlanmış akrilik bir şablon oturtulmasıyla olabilir. Onlay graftlarda karşılaşılan klinik sakıncalar ve komplikasyonlar şunlardan oluşur; graft ile çevredeki dokular arasında renk ve doku uyuşmazlığı graftın alıcı bölgeye uyum sağlamada güçlük çekmesi, hematom 74 oluşumu yüzünden graftın hareket etmesi, iyileşme tamamlandıktan sonra graftın orijinal ölçüsünden büzülmesi, graftın titanyum abuntmentlara düzgün şekilde yapışmasındaki güçlük, bunlar bazı klinisyenlerin abuntment takıldıktan sonra bu graft prosedürü terk etmelerine sebep olmuştur. 2.5.2.2.SERBEST DİŞ ETİ GRAFTI (PALATAL GRAFT ) İmplant yerleştirilip protez yapıldıktan sonra özellikle, implant üstü hareketli protezlerde, meydana gelen yumuşak doku kusurlarını, serbest dişeti graftiyle düzeltilebilir. Bu uygulama için ağızda verici sahayı tespit etmek gerekmektedir. Verici saha tespit edildikten sonra graft materyali donör sahadan alınır ve kusurlu bölgeye nakledilir. 2.5.2.3.DERMAL GRAFT Kusurlu olan bölgeye hazır graft materyalinin uygulanmasına dayanan bir yöntemdir. 2.5.2.4.İNLAY GRAFT İnlay graft kullanma tekniği doğal dişler ve dental implantlar etrafında bir, iki ve üç boyutlu yumuşak doku kusurlarının tedavisinde başarılı ve tatmin edilebilirlik sergilemektedir. İlginç şekilde, açığa çıkmış kök yüzeylerinin tedavisinde subepiteliyal graftın kullanıldığı vakalarda 2–6 mm kökün örtüldüğü gösterilmiştir. Bu teknik şimdi implant destekli dental restorasyonlar ile yumuşak doku profilini güçlendirmek için rutinde kullanılmaktadır. 75 Bağ dokusu graftları klinik açıdan iki farklı biçimde uygulanmaktadır; sadece bağ dokusundan oluşmuş, bir epitelyum kenara sahip bağ dokusundan oluşmuş graft. Bağ dokusu graftları estetik kret destekleme uygulamalarında kullanılır. Buna karşılık bileşik graftlar açık kök yüzeylerinin tedavisinda ve dental implantların etrafında dişeti renk değişikliklerini örtmede kullanılır. İnlay graftların bir özelliği de iyileşme meydana geldikten sonra alıcı bölgeyi saran dokularla aynı renk ve kıvama ulaşır. Dental implantlar etrafında grimsi diş eti renk değişikliği ince mukoza sayesinde metalik yansımanın bir sonucudur. Bu sonuç estetik olarak olumsuz şekilde etkiler. Özellikle yüksek gülme hattı olan hastalarda bu nedenden dolayı bağ dokusu graftı ile tedavisi önerilmektedir. Böylece implant çevresinde oluşan kalın diş eti dokusu metalin gri renk yansımasını da engellemiş olur. 2.5.2.5.POŞ TEKNİĞİ Bağ dokusu poş prosedürü bağ dokusu graftlarının kullanımında implant için bir yeniliktir. Graftten sonra alanın renk ve yüzey özelliklerinin orijinal doku karakterinden fark göstermemesi gereken sınırlı küçük kret kusurlarının düzeltilmesinde kullanılır. Alveol kusuru boyut bakımından geniş olmadığında ve implantın fonksiyonunu tehlikeye atmadığı durumlarda düşünülür. Bununla beraber, graftın uzun dönem klinik sonuçları hala sorgulanmaktadır. Başlangıçta, bu prosedür ameliyat sonrası çok iyi sonuçlar sergiler ancak ameliyat sonrası dokunun tekrar şekillenmesinin bir sonucu olarak zaman içinde graftta büzülme eğilimi gerçekleşir. Bu prosedüre aynı zamanda’ kapalı bağ dokusu’ graftı prosedürü adı da verilebilir. Çünkü graft 76 Resim.27:Poş tekniği ile yumuşak doku rejenerasyon aşamaları(37) yumuşak dokuların altına tamamen gömülür. Dolayısıyla graftın hayatta kalışı daha garantili hale gelir.(Resim.27) Kemik graftlarının düşünülemediği aşırı sorunlu durumlarda başka bir onlay graft ile birlikte bir bağ dokusu graftı kullanılabilir. Bağ dokusu graftı doku miktarını onarması için kusurun altında yerleştirilir. Buna karşılık epitelyumiyal graft mukozanın sınırlarını dengeleyebilir ve yapışık mukozanın genişliğini arttırabilir. İki graft prosedürü tipinin birleştirilmesi yumuşak doku yüksekliğini ve kalıcılığını arttırır. Bununla beraber ameliyat sonrasındaki yumuşak dokunun şekillendirilmesi bir araştırma konusu olarak kalmaktadır. 2.5.2.6.DİŞ ETİ ŞEKİLLENDİRME TEKNİKLERİ Gingivaya reconstrüktion teknikleri peri-implant yumuşak dokuların tekrar şekillendirilmesinde veya estetik hale getirilmesinde kullanılan plastik cerrahi prosedürleridir. Genellikle implant restore edildikten sonra uygulanır. Teknik kalite ve miktar açısından elverişli bir keratinize doku gerektirir. Teknik şunlardan oluşur; kozmetik lazerle şekillendirme, gingivoplasti, geçici restorasyonların kullanımı 77 A)Kozmetik lazerle şekillendirme: Bazen implant tedavisinin tamamlanmasından sonra çeşitli cerrahi prosedürlerin bir sonucu olarak veya bunların dışında sorunlu yumuşak doku iyileşmesi yüzünden peri-implant yumuşak doku düzensizlikleri meydana gelebilir. Bunlar implant destekli restorasyonun estetik sonucunu olumsuz yönde etkileyebilen yumuşak doku çukurları veya düzensizlikleri olabilir. Özellikle hasta yüksek gülme hattına sahip ise bu daha da büyük problem olmaktadır. Bu durum klinik açıdan peri-implant yumuşak doku alanında yumuşak doku nod’ları veya beyaz yükselmiş skar hatları olarak görülebilir. Kozmetik lazer yumuşak doku şekillendirme yöntemi plastik cerrahlar tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Çünkü bu teknik çıkarılan dokunun derinliğini başka herhangi bir geleneksel yöntemden daha iyi kontrol alındığı gösterilmiştir. Teknik dokunun hassas şekilde tıraşlanmasına olanak sağlar, kansız bir alan sağlar ve altta bulunan dokulara dönen aletlerden daha az ısıyayar. B)ELEKTROCERRAHİ BİÇİMLENDİRME: Elektrocerrahi, lazerle şekillendirmede olduğu gibi fazla hacimli diş eti konturlarını çıkarmada veya doku skarlarını düzleştirmede kullanılır. Elektrotlardan yayılan ısı yüzünden dokunun ısınması bazen iyileşmeyi geciktirebilir. Bu methot dikkatli bir biçimde uygulanmalıdır. Çünkü eğer elektrot implantın yüzeyine temas ederse implantın başarısız olma riski artar. 78 2.5.2.7.GİNGİVOPLASTİ: Gingivoplasti olarak bilinen önemsiz plastik cerrahi prosedürleri yeterli miktarda keratinize dokunun olması koşuluyla istenmeyen estetik diş eti konturlarının tedavisinde kullanılabilir. Genellikle yumuşak dokunun daha fazla cerrahi manipulasyonla katlanabilecek durumda olduğu kalın düz doku biyotipine sahip hastalarla sınırlıdır. İmplant destekli restorasyonun etrafında yumuşak dokunun son olgunlaşması meydana geldiğinde kullanılır. Bu ya keskin bir skalpel veya yüksek hızlı elmas bir rond frez kullanarak fazla fasial diş eti dokularının çıkarılması gerekir. GEÇİCİ RESTORASYONLARIN KULLANILMASI: İmplant destekli geçici bir restorasyonun, ikinci safha ameliyat tamamlandıktan ve yumuşak doku iyileştikten sonra herhangi bir cerrahi müdahale yapılmaksızın şekillendirilmesinde düşünülür. Bu ve peri-implant yumuşak profillendirilmesinde uygulamanın implant dokuların tekrar önemli bir gereç olduğu destekli restorasyonların doğal görünümünden sorumlu en önemli faktör olduğu düşünülür. Uygulama, kayıp doğal yumuşak doku konturlarıyla aynı konfigürasyona ve boyutlara sahip olmak için peri-implant dokuları taklit eder. Peri-implant dokular çalışma modeli üzerinde kopya edildikten, planlandıktan ve istenen en iyi sonuca vardıktan sonra aynı şekilde geçici bir restorasyon yapılır ve implant bölgesine transfer edilir. Geçici protez daha sonra yerleştirilir.Peri-implant dokuyu dışa doğru dudak yönünde bastırmak için dijital basınç uygulanır.Basıncın bir sonucu yumuşak dokuda geçici bir beyazlaşma 79 meydana gelir.Yumuşak doku konturlarının gelecekteki son implant destekli restorasyon boyutunda değiştirilmesiyle sonuçlanır.(38,39) Resim.28:Tedavi öncesi gülüş Resim.29:Tedavi sonrası gülüş 80 IV. ÖZET Anterior implant üstü protezlerin uygulamalarında, başarının en önemli kriterlerinden biri de estetik olarak memnun edici sonuçlar almaktır. Bunun için implant uygulamalarının çeşitli aşamalarında dikkat edilmesi gereken birtakım kurallar, incelenmesi gereken anatomik yapılar, kriterler yer almaktadır. Tanı aşamasından itibaren cerrahi, protez ve periodontoloji bilimlerinin işbirliği ile ideal estetiğe ulaşılmaya çalışılmaktadır. Hastanın muayenesinde alveol kretlerin miktarı, gülme hattı, dudak estetiği,gingival kalite,kron formu,interdental alan,kronun marjın sınırı,okluzal yüzey-insizal kenar gibi unsurların incelenmesi gerekmektedir.Hastaya ,dişlere,kemiğe ve diş etine ait riskleri göz önünde bulundurarak minimuma indirmek gerekmektedir. Son yıllarda hızla önem kazanan gülümseme ve gülüş estetiği anterior bölgedeki implant üstü protez uygulamaları ile pekiştirilmiştir. Anterior implant üstü protez uygulamalarında makro ve mikro estetik unsurlar yer almaktadır. Bunlar dudak çizgisi, orta hat, altın oran, konnektör çizgileri, rengin belirlenmesi, insizal kenar, kesici dişlerin boyutları, uzun aksların belirlenmesi, renk geçişlerinin sağlanması, embrasürlerin formu, labial formlar ve gingival estetiği içeren on iki adımda birleştirilmiştir. İdeal bir gülüşün temeli bu kriterlerle sağlanabilmektedir. Ayrıca implant üstü protez uygulamalarının en önemli problemi olan papil kayıplarını telafisi çeşitli rejenerasyon yöntemleri ile gerçekleştirilebilir. Bunlar çeşitli periodontal yumuşak doku rekonstrüksiyonları ile beraber çeşitli protetik işlemlerle telafi, edilebilmektedir. 81 V.KAYNAKLAR 1)Misch, C.E.Misch D.F;Contemporary İmplant Dentistry, Mosby,St.Louis,1993 S:67-73,135-148,151-161,647-658 2)Tunalı, B;Multidisipliner Bir Yaklaşımla Oral İmplantolojiye Giriş, İstanbul,1996,S:9–21,26–32,64–76,88–106 3)Dover, S.M;’Oral Surgery’ in Oral İmplantoloji,London,1994,Cilt-2; S:15631579 4)Yılmaz, D,Ergün, G;Dişsiz Maksilla ve Mandibulada İmplant Destekli Protez Uygulamaları, DişHekimliği Dergisi,2006,Sayı:69,S:20–24 5)Katipoğlu, B,Bilhan, H,Mumcu, E.’Total Diş Kaybının İmplant Üstü Protezlerle İade Edilmesi’Dişhekimliği Dergisi,2006,Sayı:69,S:36–45 6)Özen, J.Beydemir, B:İmplantolojide Protetik Değerlendirme,DişHekimliği Dergisi;2005,Sayı:65,S:46–48 7)Parel, M.S. Tripplet, G;İnteractive İmaging for İmplant Planning Placement And Prothessis Construction, 2004,S:42–48 8)Çetiner S.Zor, F;Dental İmplantolojide Başarıyı Etkileyen Faktörler, G.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi,2005 S:51–56 9)Moore, A;Tek Diş Replasmanı Ve Restorasyonu, Estetik ve İmplant Dergisi, Sayı:3,2006,S:50–55 10)Khan, F;İmplant yerlişiminin Planlanması, Estetik ve İmplant Dergisi,2006,Sayı:3,S:82–86 11)İplikçioğlu, H;İmplant Rehabilitasyonunda Tek Diş Eksikliği; Estetik ve İmplant Dergisi,2006,Sayı:2,S:11–19 12)Aherne, S. Aherne, T:Tek Diş İmplantlar Çevresinde Yansımanın Önlenmesi ve Yumuşak Doku Şekillenmesi,2006,Sayı:1,S:46–49, 82 13)Aherne S.AherneT; Tek Diş İmplant Uygulamalarında Doğal Bir Çıkış Profilinin Yaratılması, Estetik ve İmplant Dergisi, Sayı:1,S:70–76 14)Lopez, J.V.Oral Rehabilitasyon with İmplant Supported Protheses,Spain,1998,S:108–137 15)Leonard F;Risk Faktors in İmplant Dentistry,Quintessence Publishing Co.İnc,1999,S:29-37 16)Fischer. J;Esthetics and Prothesis,Quintessence Publishing Co,1999,S:67–78 17)Baratieri, L;Estetics, Liuraria Santos,1998,S:45–49 18)Marinello P.C:’Esthetics and İmplant-Contradiction?’Boston,1997,S:149– 180 19)Furhauser R.et. all; Evalutıon of Soft Tissue Around Single-Tooth İmplant Crowns: Pink Esthetic Score,Munksgaard,2005,S:639-643 20)Nevins, M, Mellonig J.T;İmplant Therapy Clinical Approaches and Evidence of Success, Volume 1,1992,S:219–235 21)Baratiere,L;Esthetic Principles in Restoration,Quıntessence,1998,S:35-58 22)Gardner, D.M; Achıeving İmplant Eshetics, NYSDJ, Aprıl,2005,S:34–37 23)Malin L;Guıded İmplant Surgery,Dental Product Report,Nov.2006,S.96 24)Harn J;One- Pıece Root-Form İmplant,Healt and Medical Complate,2005 S:77–84,VolumeXXXI, No:2 25)Tıscher M;Dental İmplants in Esthetic Zone; New York State Dental Journal, Mar 2004,S:22–26 26)Orr. C;Gülüş Tasarımında 12 Adım Makro estetik Unsurlar,Estetik ve İmplant Dergisi, Sayı:1,Nisan 2006,S:50–59 83 27)Oringer R.J.Lacono V.J; Current Periodontal Plastic Prosedures Around Teeth and Dental İmplant New York State Dental Journal, 1999;S:26-30 28)Roger D;Kozmetik Koreografi-Güzel Bir Gülüşün Temeli, Estetik ve İmplant Dergisi, Sayı:2,2006,S:66–76 29)Orr C; Gülüş Tasarımında 12 Adım Mikroestetik Unsurlar, Estetik ve İmplant Dergisi Sayı:2006,S:81–86 30)Smallwood T:Ayırtedilemeyen Bir Gülüş Yaratmak, Estetik ve İmplant Dergisi, Sayı:3, 2006,S:20–24 31)Cheung K.L. Leung A:Dental İmplant in Reconstructed American Associated Of Oral And Maksillafacial Surgery;2003,S:1263–1271 32)Buckle L:Okluzyon Estetik Bir Perspektif, Estetik ve İmplant Dergisi, Sayı:4,2007,S:18–21 33)Orr. C;Gülüş Tasarımı Planlama Ve İletişim, Estetik ve İmplant Dergisi, Sayı 4,2007,S:24–29 34)Feinberg E;Esthetic İmplant Dentistry Soft&Hard Tissue Management, New York State Dental Journal,2001,S:52–53 35)Berg J.B: Preİmplant Surgery, Amsterdam,1998;S:175–183 36)Rubinoff S.N;Single Tooth İmplant Reconstruction in The Anterior Maxilla,Vol.69,2003,S:683-686 37)Reskakis. D.G;Soft Tissue And Estetic Consideration İn İmplant Teraphy, New York State Dental Journal,2003,S:29–35 38)Saghezchi K:Replacing a Single Anterior Tooth İmmediately İnteraproksimal Papilla and Bone, The Journal Of İmplant Dentistry,2004,S:70–82 39)Pallachi et. All; Peridontal Plastik Cerrahi, Vol:5,S:437–459 84 VI. ÖZGEÇMİŞ 12.01.1984 yılında İzmir Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde dünyaya geldim. Öğretmen olan babam Ali Remzi Günay’ın ve bankacı olan annem Mahinur Günay’ın ilk çocuklarıyım. Bir erkek kardeşe sahibim ve doğduğumdan beri İzmir’de yaşamaktayım. İlköğretimi, İzmir Mustafa Urcan İlköğretim Okulu ve Fevzi Çakmak İlköğretim Okulu’nda tamamladım. Lise öğrenimimi ise İzmir 60.yıl Anadolu Lisesi’nde tamamladım. Şu an Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde 5. sınıf öğrencisiyim. 85 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı ANTERİOR İMPLANT ÜSTÜ PROTEZ UYGULAMALARINDA ESTETİK BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi ASLI GÜNAY Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. BİRGÜL ÖZPINAR İZMİR- 2007 I.ÖNSÖZ Bu tezin hazırlanışında ve eğitim hayatım boyunca göstermiş olduğu emek ve katkılarından dolayı Sayın Prof. Dr. Birgül Özpınar’a teşekkürlerimi sunarım. Sevgili annem Mahinur Günay’a göstermiş olduğu özverilerinden dolayı şükranlarımı sunar ve tezimi kendilerine ithaf ediyorum. Saygılarımla İZMİR- 2007 ASLI GÜNAY İÇİNDEKİLER: I.ÖNSÖZ II. GİRİŞ………………………………………………………………….............…1 III.1.GENEL BİLGİLER 1.1. Oral implantolojinin tarihçesi................................................................2 1.2. Oral implantolojinin endikasyon ve kontraendikasyonları…….............4 1.2.1.Oral implantolojinin endikasyonları……………………...........…...….4 1.2.1.1.Anatomik ve fizyolojik değerlendirme………...........……..…....4 1.2.1.2.Estetik değerlendirme…………………………............…………6 1.2.1.3.Psikolojik değerlendirme…………………………............……...7 1.2.1.4.Patolojik değerlendirme…………………………............…...….7 1.2.1.5.Sistemik hastalıkların değerlendirilmesi……………............….7 1.2.2.Oral İmpantolojinin Kontraendikasyonları………..........…...………..8 1.3.Oral implantların çeşitleri........………………………………..............….10 1.3.1.Subperiostal implantlar……………………………………................10 1.3.2Transseptal implantlar……................………………………...………11 1.3.3Submukozal implantlar……………………………..............…………11 1.3.4.Magnetik implantlar………………………………...............……...…11 1.3.5.Staple plate implantlar…………………………………….................11 1.3.6.Endosteal implantlar……………………………..............…..……….12 1. 4.İmplant öncesi değerlendirme…………………....................…………..18 1.4.1.Klinik değerlendirme……………………….....................…………...19 1.4.2.Radyolojik değerlendirme…………………………......................….20 1.5.İmplant üstü protezlerin sınıflandırılması………….....................…..….24 1.5.1.Total diş eksikliklerinin değerlendirilmesi……….....................…....24 1.5.2.Parsiyel diş eksikliklerinin değerlendirilmesi…….....................…...25 1.6.İmplant üstü protezlerde protetik işlemler…………....................….…..26 1.6.1.Ölçü işlemleri……………………………………..........................…..27 1.6.1.1.Açık ölçü tekniği…………………………...…….....................….28 1.6.1.2.Kapalı ölçü tekniği ………….....................…...…………...…….29 2.ANTERİOR İMPLANT UYGULAMALARI VE ESTETİK.........................30 2.1.Anterior implant üstü protez aşamalarında estetik .............................30 2.1.1.Tanı ve tedavi planlaması ve estetik………........................……...30 2.1.2.Cerrahi uygulamalar ve estetik……………........................……….32 2.1.3.Doku şekillendirilmesi ve estetik…………………..........................34 2.1.4.Protetik işlemler ve estetik…………………........................………35 2.2.Anterior implant üstü protezlerde estetik riskler…..........................….37 2.2.1.Diş etiyle ilgili riskler……………………………........................…...37 2.2.2.Dişlerle ilgili riskler………………………………........................…..38 2.2.3.Kemikle ilgili riskler………………………….…...........................….39 2.2.4.Hastayla ilgili riskler.......................................................................40 2.3.Anterior implant üstü protezlerde sorunlar ve çözümleri…….......…..40 2.3.1.Alveol kemiği.................................................................................41 2.3.2.Sağlıklı mukoza ............................................................................42 2.3.3.Kronun marjinal sınırı....................................................................43 2.3.4.Kronun formu.................................................................................45 2.3.5.İnterdental alan .............................................................................45 2.3.6.Okluzal yüzey ve insizal kenar......................................................46 2.3.7.Dudak estetiği................................................................................46 2.3.8.Gülme hattı....................................................................................46 2.3.9.Uzun dönem sorunları...................................................................47 2.4.Anterior implant üstü protezlerve gülüş tasarımı...….......................…47 2.4.1.Makro estetik unsurlar ..................................................................48 2.4.2.Mikro estetik unsurlar....................................................................55 2.5.İmplant üstü protezlerde yumuşak doku rejenerasyonu ve interproksimal papil rekonstrüksiyonu.....................60 2.5.1.İmplant üstü protezlerde interproksimal papil rekonstrüksiyonu...........................................................................60 2.5.1.1.İnterproksimal papilin morfolojisi................................ .............62 2.5.1.2.Papilin yumuşak doku rejenerasyonu ....... .............................64 2.5.1.3.Papilin kemik rejenerasyonu.....................................................65 2.5.1.4.Papilin protetik olarak rekonstrüksiyonu...................................68 2.5.1.5.İnterproksimal papil rejenerasyonunda yeni gelişmeler...........69 2.5.2.İmplant üstü protezlerde yumuşak doku rejenerasyonu............…70 2.5.2.1.Onlay graftlar............................................................................71 2.5.2.2.Palatal graftlar..........................................................................74 2.5.2.3.Dermal graftlar..........................................................................74 2.5.2.4.İnlay graftlar..............................................................................75 2.5.2.5.Poş tekniği................................................................................75 2.5.2.6.Kombine teknikler.....................................................................77 2.5.2.7.Gingival şekillendirme..............................................................78 IV.ÖZET……………………………..…….…………....…............................….80 V.KAYNAKLAR……………………………………………...........................…..81 VI.ÖZGEÇMİŞ…………………………………………............................……..85
