Gözden Geçirme Makalesi / Review Article 291 Doi: 10.4274/npa.y6990 Epilepsinin Gelişimsel Süreçte Travma ve Psikojenik Nöbet ile İlişkisi Epilepsy, Psychogenic Seizure, Trauma in the Developmental Process Behiye ALYANAK İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Ruh Sağlığı Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye ÖZET Epilepsi nöbeti, ani ortaya çıkması, işlevselliği bozması, kazalara ve yaralanmalara neden olabilmesi ve ölüm korkusu yaşanması nedeniyle travmatize edici olabilmektedir. Epileptik nöbetlerin kendisi travmatize edici olabildiği gibi, özellikle geçirilen kafa travması sonrasında da epilepsi ortaya çıkabilmektedir. Çocuklukta başlayan epilepsinin şiddeti ve süresi arttıkça gelişimi bozucu etkisi ortaya çıkmaktadır. Epileptik olgularda yıllar içinde konversif (psikojenik) nöbetler de tabloya eklenebilmektedir. Psikojenik nöbeti olan olguların yaklaşık yarısında psikolojik travma ile ilişkili olarak ortaya çıkan dissosiyatif bozukluk eştanısı görülmektedir. Genel olarak kronik hastalığı olan çocuklarda hastalıkla ilişkili travmatik etki ile dissosiyatif bozukluk oluştuğu bilinmektedir. Dissosiyatif bozuklukta konversiyon bozukluğu ve konversif bayılmalara da sık rastlanmaktadır. Bir kronik hastalık olan epilepside travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), dissosiyatif bozukluk ve psikojenik nöbet eştanısı sık olarak görülmektedir. Bu nedenle epilepsi olgularını ele alırken travmatik etki ve ilişkili dissosiyatif bozukluk boyutu psikiyatrik yaklaşımda yer almalıdır. (Nö­rop­si­ki­ yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: 291-294) Anah­tar ke­li­me­ler: Epilepsi, travma, travma sonrası stres bozukluğu, dissosiyatif bozukluk, gelişim Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. Giriş Epilepsi, herhangi bir anda ortaya çıkması, tekrarlayan nöbetlerle işlevselliği bozması, kazalara ve yaralanmalara neden olabilmesi, ölüm korkusunun yaşanması nedeniyle travmatize edici olabilmektedir. Epilepside travmatik deneyimle ilişkili travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve dissosiyatif bozukluk ile ilişkili araştırmalar kısıtlıdır. Kronik hastalık, sık hastane yatışları ve ağrılı işlemleri ile travma oluşturarak dissosiyatif bozukluğa yol açmaktadır (1). Epileptik nöbetler geçirmenin kendisi travmatize edici olabildiği gibi, fiziksel kafa travması sonrasında da epilepsi ortaya çıkabilmektedir. Erken ABS­TRACT An epileptic seizure, can cause trauma for its sudden emergence, leading to functional impairment, accidents and injuries, and fear of death. The seizure can be traumatizing itself, besides, an head trauma that may occur during the seizure can also cause epilepsy. As the severity and duration of epilepsy increases, disturbances in development and traumatic effects occur. Conversion (psychogenic) seizures may be added over the years in epileptic patients. The comorbidity of trauma-related dissociative disorder and psychogenic seizures is observed in approximately half of the cases. Dissociative disorders are known to occur in children with chronic diseases due to the traumatic effect of the disease. Conversion disorder and psychogenic seizures are frequently seen in dissociative disorders. Posttraumatic stress disorder, dissociative disorders, and psychogenic seizures are often comorbid diagnoses in epilepsy. For this reason, when studying epilepsy, traumatic effect and associated dissociative disorder dimension of epilepsy should be kept in mind in the psychiatric approach. (Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: 291-294) Key words: Epilepsy, trauma, posttraumatic stress disorder, dissociative disorder, development Conflict of interest: The authors reported no conflict of interest related to this article. çocukluk döneminde yaşanan kafa travması %10 olguda epilepsiye neden olmaktadır. Erken çocuklukta tekrarlayan minör serebral travma, hafif travmatik kapalı kafa travması TSSB ve dissosiyatif bozukluk riskini arttırmaktadır (2,3). Travma ile ilişkili olarak ortaya çıkan dissosiyatif bozuklukta konversiyon bozukluğu ve konversif bayılmalara da sık rastlanmaktadır. Tekrarlayan nöbetlerle seyreden epilepside yapılan epidemiyolojik ve klinik temelli çalışmalar davranışsal sorunların görülme riskinin yüksek olduğunu ortaya konmuştur. Epilepsi hastalarında psikiyatrik hastalık eştanısı %2160 arasında bildirilmektedir (4). Çocuk ve ergenlerle yapılan çalışmalarda en sık bildirilen tanı depresyondur; %23-36 olguda Bu çalışma, III. İstanbul Üniversitesi Epilepsi Uygulama ve Araştırma Merkezi (EPİMER) çalıştayında 21.12.2012 tarihinde panel sunumu olarak derlenmiştir. Ya­z›fl­ma Ad­re­si/Cor­res­pon­den­ce Ad­dress Dr. Behiye Alyanak, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Ruh Sağlığı Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Gsm: +90 537 263 19 70 E-posta: behiyealyanak@hotmail.com Ge­liş ta­ri­hi/ Re­cei­ved: 26.12.2012 Ka­bul ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 05.01.2013 © Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­şi­vi Der­gi­si, Ga­le­nos Ya­yı­ne­vi ta­ra­f›n­dan ba­s›l­m›fl­t›r. / © Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry, pub­lis­hed by Ga­le­nos Pub­lis­hing. 292 Behiye Alyanak Epilepsinin Gelişimsel Süreçte Travma ve Psikojenik Nöbet ile İlişkisi bildirilmektedir. Bazı çalışmalarda nöbet tipi ile depresyon arasında ilişki bulunmazken (5,6) bazı çalışmalarda özellikle kompleks parsiyel nöbetlerle giden temporal lob epilepsisi ve hatta genetik kökenli juvenil miyoklonik epilepside depresif belirtilere sık rastlandığı bildirilmektedir (7,8,9,10). Caplan ve arkadaşları, kompleks parsiyel ve generalize nöbet tipleri arasında psikopatolojiyi Çocukluk Davranış Değerlendirme Ölçeği ile araştırmış; parsiyel nöbeti olanları %63’ünde, generalize nöbet geçirenlerin %55’inde klinik düzeyde psikopatoloji bulmuştur. Yıkıcı davranışlar %25, kaygı ve duygusal bozukluk %13 olarak bulunmuştur (11). Thome-Souza ve arkadaşları, IQ düzeyi 70’in altında olan 55 olguyu yapılandırılmış klinik görüşme ile incelemiş, %70,5’inde psikiyatrik bozukluk saptamıştır. En fazla, depresyon (%36,4), daha sonra ise dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) (%29,1) tanısı konmuştur (12). Epilepsi süresi arttıkça depresyon riski artmakta (13,12) ve çocuklara göre ergenlerde daha fazla depresyon görülmektedir (7, 12). Roeder ve arkadaşları özellikle depresif belirtileri nedeniyle psikiyatri kliniğine yönlendirilen olguların ancak 1/3’ünün psikiyatrik tedavi aldığını saptamıştır (14). Benzer bir şekilde kliniğimizde yapılan bir çalışmada epilepsi olgularının %30’unun psikiyatri kliniklerine başvuruda bulunduğu ve genel olarak olguların %48’inin psikiyatrik tanı aldığı bulunmuştur (15). Ertekin ve arkadaşları temporal lob epilepsili 29 yetişkin olguda obsesif kompulsif bozukluk başta olmak üzere %48’inde psikiyatrik tanı bulmuştur (16). Anksiyete bozuklukları yaşam kalitesini düşüren en önemli psikiyatrik bozukluk kümesidir (17). Sosyal ortamda nöbet geçireceğinden kaygılanmak, sosyal fobi; evden ya da anneden ayrıldığında nöbet geçireceğinden kaygılanmak ayrılık kaygısı şeklinde ortaya çıkabilir (18). Dunn ve arkadaşları çocuk ve ergen belirti listesi ile (CSI/ASI) yaptıkları yaşa göre değerlendirmede karşıt gelme karşı olma bozukluğu dışında, diğer belirti kümelerinde yaşla bariz bir düşme gösterseler de TSSB çocuklukta %25,4 iken ergenlikte %44,6’ya yükselmiştir. TSSB genel olarak en sık görülen belirti kümesini oluşturmuştur. Bunu %36,5 ile panik atak, %32,4 ile özgül fobi, %21,6 ile somatizasyon bozukluğu ve DEHB dikkatsiz alt tipi izlemiştir. Yine aynı çalışmacılar yüksek TSSB oranı karşısında ebeveynle klinik görüşme yapmışlar, TSSB olası tanısının %38 sıklıkta olduğunu saptamışlardır. Rosenberg ve ark. da dirençli epilepsili yetişkinlerle aynı TSSB sıklığını bulmuştur (19,20). Birleşik Arap Emirliklerinden yetişkinlerle yapılan bir çalışmada 71 epilepsi olgusunun %51’i tam TSSB, %30’u kısmi TSSB tanısını karşılamış; %19’u ise TSSB tanısı almamıştır. Nöbet sonrası TSSB oluşumu ve depresyon arasında yüksek ilişki saptanmıştır TSSB’li olguların hislerini, duygularını tanımakta güçlük yaşadıkları (aleksitimik) görülmüştür (21). Literatürde, yanlışlıkla, iki yıl TSSB tanısıyla izlenen, şüpheli generalize nöbeti olduktan sonra video-EEG ile epizodların epilepsi olduğu anlaşılan bir kadın olguda antiepileptik tedavi ile epizodlar tamamen ortadan kalkmıştır. Temporal lob epilepsisinde bir iktal fenomen olarak canlı yaşantı anısı ortaya çıkabilir. Bir anı travmatikse ortaya çıkışı TSSB tablosunu taklit edebilir (22). Nöbetler fiziksel yaralanma tehdidi taşıdıkları için travmatik olaylardır. Bu nedenle TSSB için ilk tanı ölçütü karşılanmış olur. Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: 291-294 Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: 291-294 Çocuk için anne ve babanın kaygısı da model alma yoluyla etkili olabilir. Çocuk beklenti kaygısı içinde nöbet geçirme korkusu yaşayabilir. Aile içinde, ebeveyn-çocuk ilişkisinde yaşanan sorunlar, ebeveyn tutumu, ihmal ve reddedilme duygusal sorunlara neden olabilmektedir (23). Epileptik çocukların ebeveynleriyle yapılan bir çalışmada ebeveynlerde %31,5 oranında TSSB ve depresyon tanısı bulunmuştur (24). Özellikle generalize nöbet geçiren olgularda, düşme ile yaralanma ya da kazaya uğrama sıktır. Bu risk karşısında ailelerin aşırı koruyucu ve kollayıcı tutumu artabilmektedir. Epileptik çocukların anne babalarında depresyon ve kaygı yüksek oranda görülmektedir (25). Mental retardasyon epilepsi ile sık birliktelik gösterir. Bu durumda davranışsal problemler ve istismara uğrama riski daha fazladır. Erişkin ya da ergen hafif mental geriliği olan olgularda travma tedavisinde kullanılan hızlı göz hareketleriyle duyarsızlaştırma tekniği (EMDR) yararlı bulunmuştur (26). Epilepsi ve Psikojenik Nöbet (PN) Epileptik nöbet ile psikojenik nöbet ayırıcı tanısı nöroloji ve psikiyatrinin ortak ilgi alanıdır. Psikojen nöbetler nöroloji kliniklerinde psikiyatri kliniğinde olduğundan daha fazla görülmektedir. Epilepsinin şiddeti ve süresi arttıkça çocuk gelişimi üzerine bozucu, travmatik etkisi ortaya çıkmakta ve travma ile ilişkili konversif (psikojenik) nöbetler de tabloya eklenmektedir. Gelişimsel olarak erken çocuklukta, 5 yaş öncesinde görülen nöbet benzeri stereotipik hareketler, hipnik jerkler, parasomniler ve Sandifer sendromu şeklindeki görünümler, daha sonra özellikle ergenlikte psikojenik nöbet şeklinde ortaya çıkabilmektedir (27,28,29). Türkiye’de konversiyon bozukluğu olan ergenlerle yapılan bir izlem çalışmasında 40 ergen olgu 4 yıl sonra değerlendirilmiş, bunların %85’inde psikojenik nöbetler düzelse de %35’inde klinik düzeyde depresyon ve anksiyete bulunmuştur (30). Psikojenik nöbeti olan olguların da yaklaşık yarısında travma ile ilişkili olarak ortaya çıkan dissosiyatif bozukluk eştanısı görülmektedir. Epileptik ve psikojenik bayılmaları olan iki ayrı olgu grubunda aynı oranda (%38) geçmiş cinsel travma saptanmıştır. Fiziksel istismar, psikojenik bayılmaları olan olgularda %90 iken, epileptik olgularda %40 düzeyinde bulunmuştur. Psikojenik bayılmaları olanların %40’ında TSSB saptanmıştır (31). Organik etiyoloji, psikojenik nöbetlerin öncesinde yer alabilir. PN olgularının öyküsünde %20-44 oranında kafa travması bulunur. Kronik ağrı, fibromiyalji de başlatıcı faktörler olabilir (32,33,34,35). Antiepileptik ilaç toksisitesi PN sıklığını artırabilir, duyarlı kişilerde anestezi sonrası dissosiyatif epizod ortaya çıkabilir (36). Psikojenik nöbeti olan olguların %5-40’ı geçmişte epilepsi tanısı aldığı ya da antiepileptik kullandığı bildirilmektedir (37,38,39). Bu şekilde yanlış tanı sonucu pek çok antiepileptiğin kullanımı riski söz konusudur (40). PN olgularında, %23-77 oranında fiziksel ve cinsel travma ve istismar öyküsü olmasına karşın bu durum hakkında konuşulamaz olduğunu düşünmeleri, kolay açığa vuramama ikilemi yaşamaları, Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: 291-294 Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: 291-294 nöbetlerin bir çeşit ‘flash back’ deneyimi şeklinde ortaya çıkması, bilincin rahatsız edici hatıralara karşı otomatik reaksiyon ile kendini kapatma fenomeni olarak görülebileceği bildirilmektedir (41). Ağır istismar ve yüksek TSSB oranlarının görüldüğü PN’lerin TSSB’nin bir klinik alt tipi olabileceği düşünülmüştür (42). PN yaşayan, 9-18 yaşları arasındaki olguların %32’sinde cinsel istismar öyküsü, %6’sında fiziksel istismar, %44’ünde ağır ailesel ağır stres faktörleri bulunmuştur (43). Yakın zamanda, Amerikan savaş gazileriyle yapılan bir çalışmada, 50 kişinin 37’sinde psikojen nöbet görülmüştür. Bunların %58’sinde psikojenik nöbet öncesinde TSSB tanısının olduğu; TSSB’nin psikojenik nöbetlerle ilişkili tek psikiyatrik tanı olduğu saptanmıştır. Depresyon ve alkol kötüye kullanımı psikojen nöbeti olmayan grupta da yüksek oranda bulunmuştur (44). Yine yakınlarda Brezilya’da yapılan bir çalışmada psikojenik nöbet ile başvuran 102 olgu değerlendirilmiş; bunların başlangıç yaş ortalaması 27,9, tanı konulmasına kadar ortalama 7,9 yıl geçtiği, %87 oranında ailesiyle yaşadığı, %57 bekar olduğu, sadece %40’ının düzenli bir işte çalıştığı saptanmıştır (39). Psikojenik nöbetlerin olduğu olgularda psikososyal destek gerekli görülmektedir. Üniversitemiz psikiyatri kliniğinde konversiyon bozukluğu nedeniyle izlenen 38 olgu, %89,5 oranında psikiyatrik tanı alırken, %47,4’ünde dissosiyatif bozukluk tanısı almıştır. Olgularda %57,9 ihmal, %34,2 duygusal istismar, %44,7 fiziksel istismar, %26,3 cinsel istismar saptanmıştır. Konversiyon bozukluğunda psikopatoloji ağırsa komorbid dissosiyatif bozukluk da akla gelmelidir (45). Nöbetler ve Dissosiyatif Bozukluk Genel olarak kronik hastalığı olan çocuklarda hastalıkla ilişkili travmatik etki ile dissosiyatif bozukluk oluştuğu bilinmektedir. Dissosiyasyon travmatik, stresli duruma karşı bir savunma mekanizması olarak, bilinç, algı, bellek, kimliğin bütünleştirilmesinde bozulma ile ortaya çıkar. Kendilik deneyiminin süreçte devamlılık göstererek integrasyonunda değişim ya da kayıp olması anlamına gelir. Kategorik olarak, psikoform dissosiyasyon klinikte amnezi, depersonalizasyon, derealizasyon, kimlik karmaşası, çoğul kimlik bozukluğu şeklinde görülürken; bedensel işlevlerde bozulma ile karakterize olan somatoform dissosiyasyon, konversiyon bozukluğu, somatizasyon belirtileri ve ağrı bozukluğu biçiminde görülmektedir (46,47,48). Uluslararası psikiyatrik tanı sistemleri arasında, Dünya Sağlık Örgütü tanı sistemi ICD-10 dissosiyatif bozukluklar başlığı altında somatizasyon ve konversiyon bozukluğunu yerleştirmektedir (46,49). Burada, dissosiyatif semptomlarla ilişkili diğer psikopatolojiler arasında akut stres reaksiyonu, TSSB, somatizasyon bozukluğu ve tepkisel bağlanma bozukluğu yer almaktadır. Amerikan DSMIV tanı sistemi somatik belirtileri somatoform bozukluklar başlığı altında, somatizasyon, konversiyon, ağrı bozukluğu v.b. yanı sıra konversiyon bozukluğunu da tanımlar (50,51,52). Ağrılı, dayanılması zor travmatik durumlarda normal bütünleşmiş bilinçli kendilikte değişim görülür. PN olgularında Behiye Alyanak Epilepsinin Gelişimsel Süreçte Travma ve Psikojenik Nöbet ile İlişkisi 293 duygu, düşünce, bellek arasında dissosiyatif reaksiyonun sık görüldüğü; özellikle cinsel travmalarını bildirirken dissosiyatif stres görüldüğü bildirilmiştir (46,53,54,55). PN’li yetişkin olgularda dissosiyatif bozukluk sıklığı başta olmak üzere (%91) somatoform bozukluk (%89), afektif bozukluk (%64), kişilik bozukluğu (%62), TSSB (%49), diğer anksiyete bozuklukları (%47) bulunmuştur (56). Bir kronik hastalık olan epilepside travma ile ilişkili olarak TSSB, dissosiyatif bozukluk ve psikojenik nöbet eştanısı sıklıkla görülmektedir. Bu nedenle epilepsi olgularını ele alırken travmatik etki ve ilişkili ruhsal bozukluk boyutu psikiyatrik yaklaşımda yer almalıdır. Kaynaklar 1. Diseth TH. Dissociation following traumatic medical treatment procedures in childhood:A longitudinal follow-up. Dev Psychopathol 2006; 18:233-251. 2. Beers SR, De Bellis MD. Outcomes of child abuse. Neurosurg Clin N Am 2002; 13:235-241. 3. Putnam FW. Dissociation in children and adolescents. A developmental perspective. New York: The Guilford Pres.1997; 151-198. 4. Ott D, Siddarth P, Gurbani S, Koh S, Tournay A, Shields WD, Caplan R. Behavioral disorders in pediatric epilepsy:unmet psychiatric need. Epilepsia 2003; 44:591-597. 5. Plioplys S. Depression in children and adolescents with epilepsy. Epilepsy Behav 2003; 4:39-45. 6. Pellock JM. Defining the problem: psychiatric and behavioral comorbidity in children and adolescents with epilepsy. Epilepsy Behav 2004; 5 Suppl 3:3-9. 7. Caplan R, Siddarth P, Gurbani S, Hanson R, Sankar R, Shields WD. Depression and anxiety disorders in pediatric epilepsy. Epilepsia 2005; 46:720-730. 8. Titus JB, Kanive R, Sanders SJ, Blackburn LB. Behavioral profiles of children with epilepsy: parent and teacher reports of emotional, behavioral, and educational concerns on the BASC-2. Psychol Schools 2008; 45:892-903. 9. De Araujo Filho GM, Pascalicchio TF, Sousa Pda S, Lin K, Ferreira Guilhoto LM, Yacubian EM. Psychiatric disorders in juvenile myoclonic epilepsy: a controlled study of 100 patients. Epilepsy Behav 2007; 10:437-441. 10. Perini GI, Tosin C, Carraro C, Bernasconi G, Canevini MP, Canger R, Pellegrini A, Testa G. Interictal mood and personality disorders in temporal lobe epilepsy and juvenile myoclonic epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61:601-605. 11. Caplan R, Arbelle S, Magharious W, Guthrie D, Komo S, Shields WD, Chayasirisobhon S, Hansen R. Psychopathology in pediatric complex partial and primary generalized epilepsy. Dev Med Child Neurol 1998; 40:805-811. 12. Thome-Souza S, Kuczynski E, Assumpção F Jr, Rzezak P, Fuentes D, Fiore L, Valente KD. Which factors may play a pivotal role on determining the type of psychiatric disorder in children and adolescents with epilepsy? Epilepsy Behav 2004; 5:988-994. 13. Oğuz A, Kurul S, Dirik E. Relationship of epilepsy-related factors to anxiety and depression scores in epileptic children. J Child Neurol 2002; 17:37-40. 14. Roeder R, Roeder K, Asano E, Chugani HT. Depression and mental health helpseeking behaviors in a predominantly African American population of children and adolescents with epilepsy. Epilepsia 2009; 50:1943-1952. 15. Gürkan K, Tüzün Ü. Epileptik çocuk ve ergenlerde psikiyatrik başvuru ve tedavi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2006; 16:22-30. 16. Ertekin BA, Kulaksizoğlu IB, Ertekin E, Gürses C, Bebek N, Gökyiğit A, Baykan B. A comparative study of obsessive-compulsive disorder and other psychiatric comorbidities in patients with temporal lobe epilepsy and idiopathic generalized epilepsy. Epilepsy Behav 2009; 14:634-639. 17. Choi-Kwon S, Chung C, Kim H, Lee S, Yoon S, Kho H, Oh J, Lee S. Factors affecting the quality of life in patients with epilepsy in Seoul, South Korea. Acta Neurol Scand 2003; 108:428-434. 294 Behiye Alyanak Epilepsinin Gelişimsel Süreçte Travma ve Psikojenik Nöbet ile İlişkisi 18. Beyenburg S, Mitchell AJ, Schmidt D, Elger CE, Reuber M. Anxiety in patients with epilepsy: systematic review and suggestions for clinical management. Epilepsy Behav 2005; 7:161-171. 19. Dunn DW, Austin JK, Perkins SM. Prevalence of psychopathology in childhood epilepsy: categorical and dimensional measures. Dev Med Child Neurol 2009; 51:364-372. 20.Rosenberg HJ, Rosenberg SD, Williamson PD, Wolford GL 2nd. A comparative study of trauma and posttraumatic stress disorder prevalence in epilepsy patients and psychogenic nonepileptic seizure patients. Epilepsia 2000; 41:447-452. 21. Chung MC, Allen RD. Alexithymia and Posttraumatic Stress Disorder Following Epileptic Seizure. Psychiatr Q 2012. [Epub ahead of print] 22.Koubeissi MZ. Vivid recollection of a past traumatic event: a rare manifestation of temporal lobe seizures. Epileptic Disord 2012; 14:325-328. 23. Rodenburg R, Marie Meijer A, Dekovic M, Aldenkamp AP. Family predictors of psychopathology in children with epilepsy. Epilepsia 2006; 47:601-614. 24. Iseri PK, Ozten E, Aker AT. Posttraumatic stress disorder and major depressive disorder is common in parents of children with epilepsy. Epilepsy Behav 2005; 8:250-255. 25. Fazlıoğlu K, Hocaoğlu Ç, Sönmez FM, Cansu A. Epilepsi tanısı konan çocukların aile işlevleri, anne-babalarındaki kaygı ve başa çıkma tutumları. Yeni Symposium 2010; 48:198-206. 26.Rodenburg R, Benjamin A, Meijer AM, Jongeneel R. Eye movement desensitization and reprocessing in an adolescent with epilepsy and mild intellectual disability. Epilepsy Behav 2009; 16:175-180. 27. Kotagal P, Costa M, Wyllie E, Wolgamuth B. Paroxysmal nonepileptic events in children and adolescents. Pediatrics 2002; 110:e46-51. 28. Duchowny MS, Resnick TJ, Deray MJ, Alvarez LA. Video EEG diagnosis of repetitive behavior in early childhood and its relationship to seizures. Pediatr Neurol 1988; 4:162-166. 29. Pakalnis A, Paolicchi J. Psychogenic seizures after head injury in children. J Child Neurol 2000; 15:78-80. 30. Pehlivantürk B, Unal F. Conversion disorder in children and adolescents: a 4-year follow-up study. J Psychosom Res 2002; 52:187-191. 31. Koby DG, Zirakzadeh A, Staab JP, Seime R, Cha SS, Nelson CL, Sengem S, Berge R, Marshall EA, Varner JE, Vickers KS, Trenerry MR, Worrell GA. Questioning the role of abuse in behavioral spells and epilepsy. Epilepsy Behav 2010; 19:584-590. 32. Krumholz A. Nonepileptic seizures: diagnosis and management. Neurology 1999; 53:76-83. 33. Barry E, Krumholz A, Bergey GK, ChathaH, Alemayehu S, Grattan L. Nonepileptic posttraumatic seizures. Epilepsia 1998; 39:427-431. 34. Pakalnis A, Paolicchi J. Psychogenic seizures after head injury in children. J Child Neurol 2000; 15:78-80. 35. Benbadis SR. A spell in the epilepsy clinic and a history of ‘chronic pain’ or ‘fibromyalgia’ independently predict a diagnosis of psychogenic seizures. Epilepsy Behav 2005; 6:264-269. 36. Lichter I, Goldstein LH, Toone BK, Mellers JD. Nonepileptic seizures following general anesthetics: a report of five cases. Epilepsy Behav 2004; 5:1005-1013. 37. Benbadis SR, Agrawal V, Tatum WO 4th. How many patients with psychogenic nonepileptic seizures also have epilepsy? Neurology 2001; 57:915-917. Nö­rop­si­ki­yat­ri Ar­fli­vi 2013; 50: 291-294 Arc­hi­ves of Neu­ropsy­chi­atry 2013; 50: 291-294 38. Iriarte J, Parra J, Urrestarazu E, Kuyk J. Controversies in the diagnosis and management of psychogenic pseudoseizures. Epilepsy Behav 2003; 4:354359. 39. Alessi R, Valente KD. Psychogenic non-epileptic seizures at a tertiary care center in Brazil. Epilepsy Behav 2013; 26:91-95. 40.Sahaya K, SA Dholakia, Pradeep K. Sahota PK. Psychogenic nonepileptic seizures: A challenging entity. J Clin Neuroscience 2011; 12:1602-1607. 41. Betts T, Boden S. Diagnosis, management and prognosis of a group of 128 correlates of intractable pseudoseizures. Part II. Previous childhood sexual abuse in the aetiology of these disorders. Seizure 1992; 1:27-32. 42. Fiszman A, Alves-Leon SV, Nunes RG, D’Andrea I, Figueira I. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in patients with psychogenic nonepileptic seizures: a critical review. Epilepsy Behav 2004; 5:818-825. 43. LaFrance WC, Barry JJ. Update on treatments of psychological nonepileptic seizures. Epilepsy Behav 2005; 7:364-374. 44. Salinsky M, Evrard C, Storzbach D, Pugh MJ. Psychiatric comorbidity in veterans with psychogenic seizures. Epilepsy Behav 2012; 25:345-349. 45.Sar V, Akyüz G, Kundakçi T, Kiziltan E, Dogan O. Childhood trauma, dissociation, and psychiatric comorbidity in patients with conversion disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:2271-2276. 46. Alper K. Nonepileptic seizures. Neurol Clin 1994; 12:153-173. 47. Abubakr A, Kablinger A, Caldito G. Psychogenic seizures: clinical features and psychological analysis. Epilepsy Behav 2003; 4:241-245. 48. Levi RB, Drotar D, Yeates KO, Taylor HG. Posttraumatic stress symptoms in children following orthopaedic or traumatic brain injury. J Clin Child Psychol 1999; 28:232-243. 49. Alper K, Devinsky O, Perrine K, Luciano D, Vazquez B, Pacia S, Rhee E. Dissociation in epilepsy and conversion nonepileptic seizures. Epilepsia 1997; 38:991-997. 50. Diseth TH. Dissociation in children and adolescents as reaction to trauma: an overview of conceptual issues and neurobiological factors. Nord J Psychiatry 2005; 59:79-91. 51. Van der Hart O, van Dijke A, van Son M, Steele K. Somatoform dissociation in traumatized World War I combat soldiers: A neglected clinical heritage. J Trauma Dissoc 2000; 1:33-66. 52. Nijenhuis ER, Spinhoven P, van Dyck R, van der Hart O, Vanderlinden J. The development and the psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). J Nerv Ment Dis 1996; 184:688-694. 53. Bowman ES, Markand ON. Psychodynamics and psychiatric diagnoses of pseudoseizure subjects. Am J Psychiatry 1996; 153:57-63. 54.Owczarek K, Jedrzejczak J. Patients with coexistent psychogenic pseudoepileptic and epileptic seizures: a psychological profile. Seizure 2001; 10:566-569. 55. Tojek TM, Lumley M, Barkley GB, Mahr G, Thomas A. Stress and other psychosocial characteristics of patients with psychogenic nonepileptic seizures. Psychosomatics 2000; 41:221-226. 56. Bodde NM, Brooks JL, Baker GA, Boon PA, Hendriksen JG, Mulder OG, Aldenkamp AP. Psychogenic non-epileptic seizures-Definition, etiology, treatment and prognostic issues: a critical review. Seizure 2009; 18:543553.