Acil Serviste Hipertansiyonlu Hastaya Yaklaşım
advertisement
Acil Serviste Hipertansiyonlu Hastaya Yaklaşım ER M A N lüm ü D Kitap Bö Bahadır Taşlıdere, Levent Avşaroğulları GİRİŞ Hipertansiyondan ilk olarak M.Ö. 2600 civarı antik Çin kayıtlarında “sert nabız hastalığı” olarak bahsedilmiştir [1]. Özel bir kavram olarak tıp dilinde 19.- 20. yy arasında kullanılmaya başlanmıştır [2]. Hipertansiyon; sistemik arterlerdeki kan basıncı yüksekliği ile ilişkili bir durumdur. Kan basıncı damar yatağı içinde dolaşan kanın damar duvarında yarattığı basınçtır ve insan hayatının devamı için en önemli vitalparametrelerden biridir[3]. Dünya genelinde önde gelen sağlık sorunlarından biridir. Özellikle kardiyovasküler, renal ve serebrovaskülermorbidite ve mortaliteninsistolik ve diyastolik kan basıncıyla yakın ilişki içinde olduğu gösterilmiştir [4]. Öyle ki; kan basıncında 115/75 mmHg düzeyinden başlamak üzere, her 20/10 mmHg yükselme hastalığın mortalite hızında iki kat artışa sebep olmaktadır [5]. Hipertansiyon tüm dünyadaki yetişkin ölümlerinin % 6‘sından sorumludur [6]. Yaklaşık olarak her yıl 7,6 milyon kişinin ölümüne ve 90 milyon kişinin de maluliyetine yol açsa dauygulanabilecek bazı önlemlerle bu hastalığın zararları büyük ölçüde azaltılabilir [7], Dünya Sağlık Örgütü tarafından hipertansiyon toplumda önlenebilir ölüm nedenleri araDOI: 10.4328/DERMAN.4584 Received: 25.04.2016 Accepted: 26.04.2016 Published Online: 26.04.2016 Corresponding Author: Bahadır Taşlıdere, Acil Servis, SB. Bingöl Devlet Hastanesi, Bingöl, Türkiye. GSM: +905326563135 F.: +90 4262131043 E-Mail: dbahadir@yahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 210 Derman Tıbbi Yayıncılık 1 sında birinci sırada gösterilmektedir [6,8]. Gelişmiş ülkelerde yetişkinlerin %20-30’unu etkilerken; prevelansı yaşla birlikte artma eğilimindedirTüm dünyada erişkin nüfusun % 26,4’ünün hipertansiyonu olduğu ve bu oranın 2025 yılında % 29,2’ye çıkacağı öngörülmektedir [9, 10, 11]. Ülkemizde de benzer bir durum söz konusudur, hipertansiyon insidansı yaklaşık %21.3’ tür ve kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. Halkımızda yaklaşık olarak 5,2 milyon erkek ve 6,6 milyon kadında hipertansiyonun bulunduğu tahmin edilmektedir [12, 13]. Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Hipertansiyon Kurulu [JNC] kronik hipertansiyonu 4 evreye ayırmaktadır [Tablo 1][14]. Bildiğimizi ve iyi tedavi edeceğimizi düşündüğümüz bir hastalık olmasına rağmen, hipertansiyonun genel popülasyonda tanınması ve uygun şekilde tedavisi hala yeterli değildir. Dolayısıyla uygun şekilde tedavi veya kontrol edilemeyen ya da ihmal edilen hipertansiyon hastalarında hipertansif acil durum [hypertensive emergency] gelişme riskinde artış olmasının yanı sıra hastalığın diğer bazı sinsi sonuçları ortaya çıkabilmektedir [10]. Acil servislere başvuran hastaların bir çoğunda kan basıncı değerleri yüksek olarak ölçülür ancak acil serviste kan basıncı yüksek ölçülen her hasta acil tedaviye ihtiyaç duymaz [9]. Gerçek bir hipertansif acil olguda [hypertensive emergency]uç organ hasarı mevcuttur. Hipertansif acil olgulardaki mortalite ve morbidite gelişteki hedef organ hasarı büyüklüğüne ve devamında kan basıncının ne kadar etkin yada uygun kontrol edildiğine bağlıdır [15,16]. Bu hastalara yaklaşımda acil hekimlerinin öncelikli görevi gerçek hipertansif hastaları yani uç organ hasarı olan olguları tanımak ve tedavi etmektir. Yazının ilerleyen bölümlerinde belirtilecek olan hipertansiyon kategorilerinde de tedavi ve yönlendirme bakımından acil hekimlerine önemli görevler düşmektedir. Derman Tıbbi Yayıncılık 211 Derman Tıbbi Yayıncılık 2 Tablo 1. Hipertansiyonun Evrelendirilmesi Evre Sistolik Kan Basıncı [mmHg][mmHg] Diastolik Kan Basıncı Normal < 120 ve < 80 Prehipertansiyon 120 – 139 veya 80 – 89 1.evre 140 – 159 veya 90 – 99 2. evre ≥ 160 veya ≥ 100 ETYOLOJİ Hipertansiyon kalp debisindeki ve periferik dirençteki artışa bağlı olarak ortaya çıkar. Bu iki hemodinamik parametreyi dengeleyen faktörlerde meydana gelen aksama kan basıncında değişikliğe neden olur. Kan basıncının kontrolü böbrekler, santral-periferik sinir sistemi, vaskülerendotel, adrenal bez ve hipofiz arasındaki kompleks bir ilişki ile sağlanır. Hipertansiyon; % 25-40’ı genetik olmak üzere, pek çok mekanizmanın sorumlu tutulduğu heterojen bir hastalıktır [17]. Hipertansiyonu olan hastaların yaklaşık % 95’inde bilinen bir neden yoktur. Genetik ve çevresel faktörlerin [tuz tüketimi, alkol alımı, sigara, obezite ve sedanter yaşam, v.b.] etkili olduğu ve birden çok mekanizmanın sorumlu tutulduğu bu tür kan basıncı yüksekliği primeresansiyel hipertansiyon olarak adlandırılmaktadır. [5] Nedeni bilinen kan basıncı yüksekliği olarak tanımlanan ikincil hipertansiyon ise, %5 oranında görülmektedir. İnsidansı yaşla beraber artan sekonder hipertansiyonun nedenlerinin önemli kısmı böbrek kaynaklıdır ve özellikle renal arter stenozuna bağlı olarak gelişir. Daha nadir nedenleri arasında obtrüktif uyku apnesi, hiperaldosteronizm, Cushingsendromu, feokromositoma, hipo-hipertiroidizm, , hiperparatiroidizm, aort koarktasyonu, akromegali, karsinoid ve intrakranialtümorler sayılabilir [18, 19]. Ayrıca tek gen mutasyonları[Liddle sendromu], gebelik ilişkili hipertansiyon, östrojen kullanımı, hiperkalsemi, ilaçlar [antidepresanlar, siklosporin/ takrolimus, anjiogenez inhibitörleri, nazal dekonjestanlar ve oral kontraseptifler], kokain ve amfeDerman Tıbbi Yayıncılık 212 Derman Tıbbi Yayıncılık 3 tamin kullanımı da sebepler arasındadır [20]. Hipervolemiye neden olup kan basıncını yükselten önemli nedenler arasında aşırı sodyum alımı, kalp yetmezliği ve kronik böbrek hastalığı sayılabilir. Renal arter stenozu; sodyum retansiyonu sonucu renin-anjiotensin- aldosteron seviyesinde artış ile hipervolemiye yol açar. Toplumda sık kullanılan non-stereoidantienflamatuvar ilaçlar [NSAID]; prostaglandin üretimini inhibe ederek renal kan akımını azaltır, ayrıca sodyum retansiyonuna neden olup hipervolemiye katkıda bulunur. Sempatik sinir sistemi kronik stres, şiddetli ağrılar, hiperventilasyon ve panik atak durumlarında provoke olan vazokonstriksiyon yolu ile kan basıncını yükseltir. Obstrüktif uyku apnesi olan kişilerin % 50’sinde hipertansiyon görülür. Sebebi multifaktöriyel olsa da; sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile gelişen vazokonstriksiyonasekonder nitrik oksit biyoyararlanımında azalma hipertansiyonla sonuçlanır [19]. PATOFİZYOLOJİ Kan basıncının otoregülasyonu; vücutta optimal bir kan basıncı düzenlenmesinin sağlanmasının yanında beyin, kalp ve böbrekler gibi hayati organların kan basıncı değişikliklerinden zarar görmesini de önleyen bir mekanizmadır. Kronik hipertansiyonun arter duvarlarında zamanla meydana getirdiği değişiklikler kan basıncının otoregülasyonunu da etkiler. Hipertansif acillerde klinik tablonun sistemik vasküler dirençteki ani artışa bağlı olduğu düşünülmektedir. Ani kan basıncı yükselmesiyle beraber arter duvarındaki mekanik stres ve endotelyal hasar geçirgenliğin artmasına ve serebral, kardiyak ve renal damar yataklarında aşırı perfüzyona neden olur. Bunu koagülasyonkaskadının ve trombositlerin aktivasyonu izler. Fibrin birikmesine ve çökmesine bağlı olarak arteriollerdefibrinoid nekroz meydana gelir. Bu süreç damarlarda yaygın hasarlanmayla birlikte uç organlarda perfüzyon bozukluğu, iskemi ve disfonksiyona yol açar. Bu esnada ilave vazokonstriktörmadderin ortaya çıkması da Derman Tıbbi Yayıncılık 213 Derman Tıbbi Yayıncılık 4 hipertansiyon şiddetinin artmasına sebep olan bir kısır döngüye yol açar [10]. KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Hipertansiyon tedavisine başlamak için öncelikle hastalığın tanısını doğru bir şekilde ortaya koyabilmek gerekir. Bu amaçla, gerekli donanım, müsait çevre koşulları ve uygun bir teknik ile kan basıncını saptamak önemlidir. Kan basıncı ölçümü basit bir işlem olmakla beraber, kan basıncının dinamik bir parametre olduğu ve çeşitli etmenlere bağlı olarak değişebileceği hatırda tutulmalıdır. Ölçüm öncesi hastanın oturur durumda en az 5 dakika dinlendirilmiş hastanın her iki kolundan bir kaç kez ölçüm yapılmalı ve yüksek olan koldaki kan basıncı dikkate alınmalıdır. İzlemelerdeki kan basıncı ölçümleri tercihen sağ koldan yapılabilir. Hastada aritmi varsa otomatik cihazlarla ölçüm hatalı sonuç verebilir. Bu nedenle mutlaka palpasyonla nabız değerlendirilmeli ve düzensizlik varsa stetoskop kullanılarak ölçüm yapılmalıdır. Engelleyici giysiler uzaklaştırılıp manşonun alt kenarı antekübitalfossanın 2-3 cm yukarısında olmalı ve manşon kalp düzeyinde duracak şekilde sarılmalıdır.Doğru sonuç alınabilmesi için tansiyon aleti manşonunun boyutları hastaya uygun olmalı ve manşon içerisindeki şişen kese bölümü kol çevresinin en az %80’ini sarmalıdır. Manşonun genişliği ise kol uzunluğunun üçte ikisi kadar olmalıdır. 65 yaş üzeri kişilerde, diyabetli hastalarda, ortostatik hipotansiyonun sık görüldüğü durumlarda ve antihipertansif ilaç tedavisi altındaki hastalarda ölçümlerin ayaktayken tekrar edilmesi gereklidir. 30 yaşın altında kan basıncı yüksek bulunmuş ise koarktasyonu ekarte etmek için bacaktan da ölçümler yapılmalıdır. Aort koarktasyonu, diseksiyonu, periferikvasküler hastalıklar ve bazı nörolojik hastalıklarda meydana gelen kan basıncı farklılıklarına karşı dikkat edilmeli fakat her iki kol arasındaki kan basıncı farklılığının normal olabileceğide akılda tutulmalıdır. Bu farklılığı yaratan en önemli faktör ilerlemiş yaşa bağlı vaskülerelastisiDerman Tıbbi Yayıncılık 214 Derman Tıbbi Yayıncılık 5 te bozukluğudur. Klavuzlarda her iki kol arasında 10-20 mmHg arasındaki kan basıncı farklılığının olması anlamlı kabul edilmemektedir [21,22]. Kan basıncı ölçümünün bir sağlık çalışanı tarafından yapılmasının dezavantajı beyaz önlük hipertansiyonudur. Avrupa Hipertansiyon Derneği tarafından kılavuza göre bir sağlık kuruluşunda en az üç ölçümde 140/90 mmHg üzerinde fakat diğer ortamlarda normal bulunan kan basıncı olarak tanımlanır, evde ölçülen bir haftalık ortalama tansiyon 135/85 mmHg’nin altında olması hipertansiyon tanısı ekarte eder. Prevalansı yaklaşık % 15’tir ve kadın, yaşlı, çocuklarda daha sık görülür. Artan bel çevresi, glukozintoleransı ve sol ventrikülhipertrofisiyle ilişkilidir. Klinik önemi kalıcı hipertansiyon için bir risk faktörü olmasındandır. Hastaların % 36 ‘sı beş yıl içinde hipertansiyon tanısı alırlar. Metabolik bozukluk ve hedef organ hasarı yok denebilir veya minimaldir. Prognoz oldukça iyidir, farmakolojik tedavi gereksiz ve etkisizdir [23]. Maskeli hipertansiyon kavramı ise arteriyel kan basıncının poliklinik/klinik şartlarında normal sınırlarda olmasına rağmen günlük hayatta yüksek olmasını ifade etmektedir. Sağlık kuruluşunda 140/90 mmHg’nin altında ölçülen kan basıncı başka yerlerde135/85 mmHg ve daha yüksektir. Bir anlamda beyaz önlük hipertansiyonunun tersidir ve bu durumu bizler için önemli kılan tedavi altında olmayan hipertansifler hastaları kapsadığındandır. Prevelansı % 10-17 arasında olan bu durum ailede hipertansiyon hikayesi bulunanlar ve obstrüktif uyku apnesi olan hastalarda daha sık görülür [23]. Maskeli hipertansiyon tedavi verilmesi gereken bir hastalıktır ve Avrupa Kardiyoloji Derneği bu kişilere yaşam şekli değişiklikleri ile birlikte ilaç tedavisi verilmesini önermektedir [24]. TANIMLAR Acil Servislerde, kan basıncı yükseklikleri ile ilgili bazı terimler veya tanımlar kullanılmaktadır. Bu terimlerin en sık kullanılanları şunlardır: hipertansif acil [hyperDerman Tıbbi Yayıncılık 215 Derman Tıbbi Yayıncılık 6 tensive emergency], ciddi hipertansif durum [hypertensive urgency], asemptomatik şiddetli hipertansiyon [asymptomatic severe hypertension]. Gerek hipertansif acillerde gerekse ciddi hipertansif durumda; ≥ 180/120 mmHg kan basıncı değerlerinin olması gerektiği ya da beklendiği ifade edilse de klinik tablonun oluşması için önceden bilinen veya tespit edilmiş kesin bir kan basıncı değeri yoktur [22,25]. Hipertansif acilakut kan basıncı yükselmesine bağlı olarak uç organ hasarının meydana geldiği klinik tablodur. Uç organ işlevinin etkilendiğini gösteren işaret ve semptomlar vardır. Kalp ve beyin en sık uç organ hasarının olduğu organlardır. Aort, böbrek ve göz de [retina] etkilenebilen organlar arasındadır. Tüm hipertansif hastaların % 1-2’sinde görülür.Tedavi edilmediğinde 1 yıllık mortalitesi % 90’dır. Tedavi ile 10 yıllık sağkalım %70’dir. Hipertansif acil; genellikle tedaviye uymayan kronik/primer hipertansiyon hastalarında görülürse de, sekonder hipertansiyon zemininde gelişebileceği gibi yeni bir olgu olarak ta ortaya çıkabilir. Hipertansif acil tablosu ile acil servislere başvuran hastaların % 16’sında önceden bilinen hipertansiyon öyküsü yoktur. Hipertansif acillerde etkilenebilecek başlıca organlar kalp, beyin, böbrek, göz ve aorttur. Kalp etkilendiğinde akut akciğer ödemi, akut sol kalp yetmezliği veya akut koroner sendrom; beyin etkilendiğinde hipertansifensefalopati; böbrek etkilendiğinde akut böbrek yetmezliği; retina etkilendiğinde hipertansifretinopati ve aort etkilendiğinde akut aort diseksiyonu meydana gelir. Ayrıca sempatik krizler ve akut perioperatif hipertansiyon da hipertansif acil tablosuna yol açabilirler. Akut iskemik inme, intrakranyal kanama ve subaraknoid kanama durumlarına da genellikle hipertansiyon eşlik eder. Pereklampsi-eklampsi olgularında da kan basıncındaki az bir yükselme hipertansifensefalopati tablosuna yol açabilir. Hipertansif acillerde organ hasarı ilerleyici karakterdedir. Yüksek kan basıncının uygun tarzda ve kontrollü olarak düşürülmesi gerekir. Kan basıncının hızlı olarak düşürülmesi hasarlanan Derman Tıbbi Yayıncılık 216 Derman Tıbbi Yayıncılık 7 organdaki perfüzyonu daha da bozacak ve hasarı artıracaktır. Dolayısıyla kan basıncının kontrollü ve dikkatli şekilde düşürülebilmesi için intravenöz yoldan verilebilen, titre edilebilir, kısa etki süreli ilaçlar kullanılmalıdır. Sublingual ve intramüsküler ilaçların farmakodinamik etkilerinitahmin edebilmek zor olduğundan, kullanılmaları tercih edilmez [25, 26]. Ciddi hipertansif durum; akut uç organ hasarının olmadığı, belirgin kan basıncı yükselmesi ile karakterli bir tablodur [25]. Genellikle uygun tedavi edilmeyen ya da tedaviye uymayan hastalarda görülür. Tanımlama için kesin bir kan basıncı değeri belirtilememektedir ancak ≥ 180/120 mmHg şeklinde bir değer ifade edilmektedir. Bu hastalarda kan basıncı hızlı düşürülmemelidir. Kan basıncı, organların kronik hipertansiyona karşı geliştirdikleri otoregülasyon sınırlarının altına hızla düşürülürse, organlarda hipoperfüzyon, iskemi veya enfarkt meydana gelebilir. Kan basıncını 24-48 saatte ,yavaş olarak düşürecek ağızdan kullanılan ilaçlar verilebilir. Hastanın hipertansiyon kontrolü için kardiyoloğa veya aile hekimine yönlendirilmesi önemlidir. Bu hastaların tedavisi iyi düzenlenemezse, bir hipertansif acil duruma aday olmaları muhtemeldir. Asemptomatik şiddetli hipertansiyonda semptom yoktur. Acil serviste bu hastalara uygulanacak yaklaşım konusunda kesinleşmiş öneriler yoktur. Ancak, acil hekimince hastanın hipertansiyon tedavisi ve takibi konusunda bilinçlendirilmesi ve yönlendirilmesi çok önemlidir . HİPERTANSİF ACİLLERDE KLİNİK TABLOLAR Hipertansif Ensefalopati Tanı koydurucu belirli bir kan basıncı değeri yoktur. Esas itibariyla klinik bir tanıdır. Başağrısı, bulantı, kusma, bilinç değişikliği şeklinde kendini belli edebilir. Konfüzyon, sersemleme, nöbet, görme bozuklukları, fokaldefisitler ortaya çıkabilir. Papil ödem sık olarak tespit edilir. Fizyopatolojik süreç aynı olduğundan, genellikle akselerehipertansifretinopati de görülür. MR Derman Tıbbi Yayıncılık 217 Derman Tıbbi Yayıncılık 8 görüntülemede posteriorda yerleşimli reversibıl ödem tespit edilirse, bu tablo posterior reversibıl ensefalopati sendromu [PRES] olarak adlandırılır. Hipertansif ensefalopatinin ayırıcı tanısında başlıca; iskemik inme, intraserebralhemoraji, subaraknoid kanama, toksidromlar ve metabolik koma göz önünde bulundurulmalıdır [22,27]. Akut Akciğer Ödemi Başlıca semptom nefes darlığıdır. Oskültasyon bulguları vardır. Akciğer radyografisinde belirgin interstisyel ödem görülür [16]. Akut Koroner Sendrom/Akut Miyokard Enfarktüsü Göğüs ağrısı, soğuk terleme, bulantı, kusma ve muhtelif yandaş semptomlar olabilir. Tanı; klinik görünüm, EKG ve kan tetkikleri (kardiyak belirteçler) ile konulur. Akut Aort Diseksiyonu Genellikle göğüste ani olarak, yırtılır-yarılır tarzda ortaya çıkan, sıklıkla iki skapula arasına da yansıyan çok şiddetli ağrı ile kendini belli eder. İki kol arasında kan basıncı farkı olabilir; 10-20 mmHg’dan daha fazla fark anlamlı olarak değerlendirilir. Her 10 mmHg’lık artış mortalite artışı yönünden anlamlıdır. Diseksiyonun aortu etkilediği yere göre de semptom ya da bulgular değişebilir. Örneğin bazı hastalarda nörolojik defisitler de görülebilir veya aort kapağında koroner arterlerin orijinlerini etkileyerek akut miyokard enfarktüsü tablosu da oluşturabilir. Vakaların yaklaşık 1/3’ünde diyastolik üfürüm duyulabilir. EKG değişiklikleri nonspesifiktir. D-dimer ve CPR seviyeleri tanıda yardımcıdır. Akciğer grafisinde genellikle bazı değişiklikler görülür ancak bunlar spesifik değildir. Vakaların az bir bölümünde akciğer grafisinde klasik medaisten genişlemesi görüntüsü vardır. Kesin tanı bilgisayarlı tomografi ile konulur [16,27] Derman Tıbbi Yayıncılık 218 Derman Tıbbi Yayıncılık 9 Akut Böbrek Yetmezliği Yeni başlamış bir böbrek yetmezliği söz konusudur. Bazı hastalarda silik bir klinik tablo vardır; çok az sayıda spesifik semptom olabileceği gibi, hiçbir spesifik semptom da olmayabilir. Ancak bazı hastalarda da periferik ödem, oligüri, iştahsızlık, bulantı, kusma, ortostatik değişiklikler ya da konfüzyon gibi semptomlar görülebilir. Kan biyokimyasında serum kreatinin seviyesinde yükselme vardır. Proteinüri tespit edilir. İdrar sedimentinde de tanıyı destekleyici bulgular görülür [22,27]. Hipertansif Retinopati Görmede bozulma vardır. Bulanık görme şeklinde şikayet olabilir. Göz dibi muayenesinde retinal kanamalar, atılmış pamuk tarzında eksudalar, sert eksudalar, sosis şeklini almış venler saptanabilir [16] Akut İskemik İnme ve İntraserebral Hemoraji İskemik inme ya da intraserebralhemorajilerde yüksek kan basıncı ve nörolojik defisitlerin yanı sıra baş ağrısı da olabilir. İntraserebral kanama tanısında bilgisayarlı beyin tomografisi, akut iskemik inmede ise manyetik rezonans görüntüleme kullanılır [15]. Sempatik Kriz Sempatik krizin en sık görülme sebebi kokain, amfetamin, fensiklidin, LSD gibi sempatomimetik ilaçların kullanılmasıdır. Daha az sıklıkta da, klonidin ya da beta-adrenerjikantagonistler gibi antihipertansif ilaçların aniden bırakılmasıyla ortaya çıkar. alan bir hastanın Monoaminoksidaz inhibitörlerinin yanında tiramin içeren gıda alan hastalarda da görülür. Feokromositoma’da da ortaya çıkabilir. Bazı otonomik işlev bozukluğu durumlarında da meydana gelebilir. Semoatik krizlerde hipertansif acil tablosu gelişebilir. Hastalarda anksiyete, terleme, taşikardi ve palpitasyonlar oluşur.[16,27] Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık219 10 Preeklampsi-Eklampsi Her iki tablo da hipertansif acil özelliği arz eder. Her iki durumda da, önceden normal kan basıncı değerleri olan kadınlarda gebeliğin 20. haftasından sonra hipertansiyon [DKB>85 mmHg], ödem ve proteinüri vardır. Konvülziyonların ortaya çıkması ile tablo eklampsi adını alır. Bu hastalarda diğer hipertansif acillere göre daha düşük kan basıncı değerlerinde hipertansif acil tablosu oluşur [27] HİPERTANSİF ACİLLERDE TEDAVİ Tedavideki Genel İlkeler: Acil servisteki tedavideki öncelikli amaç; etkilenen organların damar yataklarında hipoperfüzyon oluşturmadan uç organ hasarını önlemek ya da mümkün olan en az düzeyde tutmaktır. Hasta için hedef bir kan basıncı değeri aralığı belirlenip kan basıncı düşürülür. Kan basıncının kontrollü, kademeli ve güvenli bir şekilde düşürülmesi için; kısa etki süreli, titre edilebilir, intravenöz yoldan uygulanabilir antihipertansif ajanların kullanılması gerekir. Esas olan; kan basıncının sayısal değerinin düşürülmesi değil, hastanın tedavi edilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve muhtemel risklerin en düşük orana indirilmesidir [10 ,27]. Tedavide her hastanın durumuna göre özgün bir plan yapılmalıdır. Genel yaklaşım; ortalama arter basıncını kontrollü bir şekilde, ilk 30-60 dakika içinde %20-25 civarında düşürmektir Bu süreyi 1-2 saat olarak belirten kaynaklar da vardır. Hastanın durumundaki düzelme tedavi bakımından bir rehber olarak kabul edilebilir.Ortalama arter basıncı şu formülle hesaplanabilir: OAB = [SKB+2DKB]/3. Hastanın klinik durumu sürekli ve yakından takip edilmelidir. Hipertansif aciller arasında akut aort diseksiyonuna yaklaşımın kendine özgü bir özelliği vardır: Yüksek kan basıncı ve yüksek kalp hızı çok yüksek morbimortalite riski oluşturduğundan, kalp hızı ve kan basıncının çok daha hızlı şekilde kontrolü gerekir [15, 22]. Aşağıda klinik tablolara göre uygulanması gereken Derman Tıbbi Yayıncılık 220 Derman Tıbbi Yayıncılık 11 ilaçlardan ve tedavi özelliklerinden bahsedilecektir. Tedavide; genel tedavi ilkelerinin uygulanmasının yanında, her bir hastanın özgün durumunun göz önüne alınması gerektiği unutulmamalıdır. HipertansifEnsefalopati Hipertansifensefalopati tedavisinde tercih edilen ajanlar nikardipin, labetalol, fenoldopamve klevidipindir. Nitrogliserinin kullanılmasından kaçınılmalıdır çünkü nitrogliserin; beyin arterlerini genişleteceğinden ve beyindeki genel ve bölgesel kan akımını etkileyeceğinden dolayı; halihazırdakiotoregülasyon bozukluğunu artırabilir [16,28]. Akut Akciğer Ödemi Tedavide iki tür ajan; vazodilatörler ve diüretikler kullanılır. Vazodilatör olarak nitratlar uygun ajanlardır; intravenöz, dilaltı ve topikal preperatları uygulanabilir. Koroner kan akışını artırırlar, miyokardın oksijen gereksinmesini azaltırlar ve kan basıncını düşürürler. Hipertansif akciğer ödemi hızlı ventriküler cevaplı atrial fibrilasyona ya da akut koroner sendroma bağlı geliştiyse, beta-blokörler kullanılabilir. Fizyopatolojik mekanizmada sistolik işlev bozukluğu varsa, hasta intravenöz nikardipinden yarar görebilir [10,16 ]. Akut Miyokard Enfarktüsü Tedavideki ana ilaç nitratlardır. İntravenöz ve dil altı formları kullanılabilir. İntravenöz beta-blokörler şiddetli hipertansiyonla gelen akut miyokard enfarktüslü hastalarda kullanılır [16]. Akut Aort Diseksiyonu Tedavideki temel amaç aortun duvar katmanları arasındaki ayrılmanın ilerlemesini durdurmaktır. Bunun sağlanması, kalp hızının [taşikardinin] azaltılması ve kan basıncının düşürülmesi ile mümkün olabilir. Taşikardinin azalmasıyla aort duvarına yönelik mekanik gerilme etkisinde ve kesme-ayrılma kuvvetlerinde azalma DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık221 12 Derman olacaktır. Tedavinin hedefi, 20 dakikadan kısa sürede sistolik kan basıncını 100-140 mmHg arasına ve kalp hızını dakikada 60 atımın altına düşürmek ve bu şekilde muhafaza etmektir. Hastanın klinik durumu uygunsa, opiyatlarla ağrının kontrolü sempatik tonüsün azalmasına katkıda bulunacaktır. Hem beta hem alfa blokaj özellikleri olan labetolol uygun bir ajandır; intravenözinfüzyon şeklinde verilir. Selektif beta-1 blokör etkisi olan esmolol, taşikardi kontrolünde etkili bir ilaçtır; önce bolus sonra intravenözinfüzyon şeklinde uygulanır. Beta blokör ajanı müteakiben nikardipin veya nitroprusid kullanılabilir; her iki ilaç ta intravenöz infüzyon tarzında verilirler [27,29]. Akut Sempatik Kriz Akut sempatik krizde fizyopatolojideki esas unsur aşırı sempatik etkidir. Tedavide amaç bu sempatik yüklenme etkisinin azaltılmasıdır. Akut sempatik kriz; muhtelif sempatomimetik ajanların alınmasına [amfetaminler, kokain, LSD, fensiklidin, MAOİ+tiraminiçeren gıdalar], feokromositomaya, otonomik fonksiyon bozukluklarına bağlı ortaya çıkabilir. Tedavide kullanılan ilaçlar şunlardır: benzodiazepinler[yavaş intravenözbolus], nitratlar [dilaltı, topikal, intravenöz infüzyon], fentolamin [intravenöz ya da intramüsküler] ve nikardipin[intravenözinfüzyon] kullanılır. Kokain ve amfetamine bağlı sempatik krizlerde ilk seçenek ilaçlar, benzodiazepinlerdir. Bunlarla sonuç alınamazsa, nitratlar ya da fentolamin kullanılabilir. Yanıt alınamazsa, bir kalsiyum kanal blokörü yararlı olabilir. Betablokör kullanılması; alfa-blokaja, karşı-etki oluşturarak kan basıncını ve koroner vazokonstriksiyonu artırabilir. Beta-blokör kullanılması gerekirse, labetolol bir vazodilatörle beraber kullanılabilir. Feokromositomada fentolamin tercih edilir. Damar yolu sorunundan dolayı intravenöz olarak verilemezse, intramüsküler olarak kullanılabilir. MAOİ aşırı alımında benzodiazepin iyi sonuç verir. Benzodiazepin yetersiz kalırsa; fentolamin, nitrogliserin ya da nitroprusid kullanılabilir [16,27]. Derman Tıbbi Yayıncılık 222 Derman Tıbbi Yayıncılık 13 Subaraknoid Kanama İskeminin ilerlemesini ve kanamanın tekrarlamasını önlemek, esas amaçtır. Serebral vazospazm subaraknoid kanamada iskemik hasarı artıran önemli bir etmendir. Hipertansiyon için nikardipin, labetolol ve klevidipinden biri kullanılabilir. SAK semptom başlangıcı ile, inme riski, hipertansiyona bağlı tekrar kanama ve serebralperfüzyon basıncının sürdürülmesi amacıyla titre edilebilen bir ajan ile kan basıncı kontrol altına alınmalıdır. Tekrar kanama riskinde azalma sağlayacak kan basıncı düzeyi belirlenmemiştir, ancak 160 mmHg ve daha düşük sistolik kan basıncı uygundur. Oral nimodipin SAK’ta yararlı bir ilaçtır. Kan basıncının fazla yükselmediği olgularda kan basıncını düşürür, vazospazmı azaltır, nörolojik tablonun düzelmesine katkı sağlar[22,27]. İntraserebral Hemoraji İntraserebral hemorajilerde refleks yanıtlardan dolayı genellikle sistemik kan basıncında yükselme olur. Tanı amacıyla seri BT/MRG yapılması önerilir Kan basıncının fazla düşürülmesi hipoperfüzyonla ve iskeminin ilerlemesiyle sonuçlanır. Nikardipin, labetolol ve esmolol kullanılabilir. Sistolik kan basıncı 180 mmHg’dan yüksekse, 120-160 mmHg aralığına düşürülmelidir [16,27]. İskemik İnme Akut iskemik inmesi olan hastalarda genellikle kan basıncı yükselir. Kan basıncındaki bu akut yükselme genellikle beyindeki iskemik alanların perfüzyonunun sağlanması için düzenlenen koruyucu bir yanıttır. Dolayısıyla, iskemikinmelerde kan basıncının düşürülmesi risk potansiyeli taşır. Ancak, kan basıncındaki aşırı yükselmeler de ödemi artırabilir ve tabloyu hemorajik enfarkta çevirebilir. Sistolik kan basıncı 220 mmHg’dan veya diastolik kan basıncı 120 mmHg’dan yüksekse, ilk 24 saatte kan basıncı % 10-15’ten fazla olmayacak şekilde azaltılır. Bu amaçla labetolol veya nikardipin kulDerman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık223 14 lanılabilir [16,22,27]. Fibrinolitik alacak hastalarda kan basıncının belirli değerlerin altına çekilmesi gerekir. Kardiyak ritim takibi yapılabilmesi ve aritmi varlığında müdahalede bulunulması için en az 24 saat süreyle kardiyak monitorizasyon yapılmalıdır. Hasta sırtüstü pozisyonda yatırılmalı, duruma göre yatak başucu 15-30° kaldırılmalıdır. Kan basıncı >185/110 mmHg olan hastalarda fibrinolitik tedavi kontrendikedir. Antihipertansif tedaviyle ya da tedavisiz olarak, kan basıncı ≤ 185/110 mmHg olarak devam eden ve fibrinolitik alan hastalarda; kan basıncı hedefi 180/105 mmHg veya daha altındaki değerlerdir. Bu hastalarda kan basıncı değerleri yakından takip edilmelidir. Kan basıncı ölçümlerinin; rTPA tedavisinin başlamasını müteakip 2 saat boyunca her 15 dakikada bir, 6 saat boyunca her 30 dakikada bir ve 16 saat boyunca saatte bir yapılması gerekir. Fibrinoliz yapılmayacak olan kan basıncı yüksek hastalarda ilk 24 saat içinde kan basıncının %15 oranında düşürülmesi hedeflenir. Daha önce hipertansiyon nedeniyle tedavi alan nörolojik olarak stabil hastalarda antihipertansif tedaviye 24 saat sonra başlanabilir [30]. Akut Böbrek Yetmezliği Nikardipin, klevidipin veya fenoldopam kullanılabilir. Bu ajanlar kan basıncını azaltırken, böbrek kan akımını da korurlar. Nitroprusid de bir seçenektir ancak siyanid toksisitesi yönünden dikkatli olunmalıdır. Böbrek işlevleri bozuk ve kan basıncı yüksek olan hastalarda natriürezi ve kreatinin klirensini artırdığından, fenoldopam ilk tercih ilaç olarak değerlendirilebilir [16,22]. HİPERTANSİF ACİLLERDE KULLANILAN FARMAKOLOJİK AJANLAR Ajanları etki mekanizmalarına göre 4 gruba ayırabiliriz: -Beta-blokörler -Kalsiyum kanal blokörleri -Vazodilatörler Derman Tıbbi Yayıncılık 224 Derman Tıbbi Yayıncılık 15 -Diğerleri[16, 27]. Beta blokerler: Labetolol, Esmolol, Metoprolol Labetolol Etki Şekli: Hem alfa hem de beta blokaj yapar. Alfa-1 blokaj etkisi seçicidir fakat β-blokaj etkisi seçici değildir. Alfa blokaj etkisi daha baskındır. Alfa / beta blokaj oranı, 1 / 7’dir. Total periferikvasküler direnci ve sistolikarteriyel basıncı düşürür. Alfa-1 blokaj özelliğiyle damar düz kaslarını gevşetirken, beta-blokaj etkisiyle de refleks taşikardiyi engeller. Kalp hızında; ya hafif bir artış olur ya da bir değişiklik kaydedilmez. Saf betaadrenerjikblokörlerden farklı olarak kalp debisinde bir kayıp oluşturmaz. Sistemik vasküler direnci azaltırken; beyin, böbrek ve koroner damarlar gibi hayati organlardaki kan akımı normal şekilde devam eder. Organlardaki kan akımı korunduğundan; hemen hemen tüm hipertansif acillerde tercih edilir. Plesentadan çok az da olsa geçer. Etkisi 2-5 dakika içinde başlar, 15. dakikada zirve yapar. Etkisi 2-4 saat sürer. Endikasyonlar: -Hipertansifensefalopati -Subaraknoid kanama -Aort diseksiyonu -İntrakranyalhemoraji -Akut iskemik inme -Akut miyokard enfarktüsü Kullanılış Şekli: İki dakika içinde i.v. 10-20 miligram bolus[0,25 miligram/kg 80 kilo hasta için] verilir. On dakika aralıklarla 40-80 miligram uygulanabilir. Total doz 300 miligram’dır. İnfüzyon için başlangıçta 2 miligram/dk verilerek cevaba göre gerekirse total doz 300 miligram olacak şekilde titre edilebilir. Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık225 16 Kontrendikasyonlar: -Dekompanse kalp yetmezliğine bağlı sistolik işlev bozukluğu olan hastalarda -İntravenöz verapamil ve diltizem alan hastalarda -Kokain intoksikasyonu -Bradikardiler, kalp bloğu -Bronkospazm, bronşial astımda Uyarılar, Yan Etkiler: Yaşlılarda toksisite riski vardır, etkileri her zaman öngörülemeyebilir. Yüzde 95 oranında karaciğerde metabolize olur. Karaciğer yetmezlikli hastalarda etkisi uzayabileceğinden, çok dikkatli olunmalıdır. Gebelikte kategori C ilaçtır[22,27]. Esmolol Etki Şekli: Kardiyoselektif beta-1 adrenerjikblokördür. Etkisi çabuk başlar [60 sn] ve çok kısa sürer[10-20 dk]. İnfüzyonun bitmesini takiben 2 dk. içindeβ1-agonist etkinlikte önemli azalma olur. Genellikle blokaj tamamıyla 30 dakika içinde çözülür. Eritrosit esterazları tarafından metabolize edilir. Metabolizması böbrek ve karaciğer işlevlerinden bağımsızdır. Endikasyonlar: -Aort diseksiyonu. -Supraventriküler taşikardi. -Perioperatif hastalarda, miyokard enfarktüsü, anstabilanjinapektoris ve tirotoksikoz hastalarında kalp hızını azaltmak ve kan basıncıını düşürmek için. -Özellikle hafif ve orta şiddette sol ventrikülerdisfonksiyonu veya periferik damar hastalığı olan hastalar gibi beta-blokörlerin komplikasyonlarından dolayı riske girebilecek hastalarda kullanılabilme avantajına sahiptir. Ayrıca, kısa etki süreli ve titre edilebilir olması; beta-blokörlerin yan etkilerine maruz kalabilecek olan ciddi astım ya da KOAH’ı olan hastalar için bir avantajdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 226 Derman Tıbbi Yayıncılık 17 -Şiddetli hipertansiyonda tek başına etkili olamayabilir, genellikle diğer ajanlarla birlikte kullanılabilir [22,31]. Kontrendikasyonlar: - Aktif bronkospazm - İntravenözverapamil ve diltizem alan hastalarda - Dekompanse kalp yetmezliği, kardiyojenik şok - Bradikardi, kalp bloğu Uyarılar, Yan Etkiler: Astma ve KOAH’lı hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır. İlacın ekstravazasyonu nekroza sebep olabilir. Anemi hastalarında ilacın yarı ömrü uzar. Gebelikte kategori C ilaçtır. [22,31] Metoprolol Akut koroner sendromla başvuran bir hastada bir hastada kan basıncı kontrolü gerektiğinde, kontrendikasyon yoksa,intravenöz metoprolol kullanılabilir[22]. Kalsiyum kanal blokerleri: Klevidipin, Nikardipin, Nifedipin Klevidipin Etki Şekli: Yeni kuşak dihidropiridin türevi bir kalsiyum kanal blokörüdür. Seçici arteriolodilatatör etkilidir. İntravenözinfüzyon başlanmasını takiben 2-4 dakika içinde etkisi başlar. Etki süresi çok kısadır [5-15 dakika]. Yarılanma ömrü 2-4 dakikadır. Venöz dolaşıma ve kardiyak dolum basıncına etki yapmaz [32]. Kısa süreli yarılanma ömrü olması; iyi titre edilebilirlik imkanı sunar. Metabolizması böbrekler ve karaciğer ile ilgili değildir. Kan esterazlarınca hidrolize edilir. Ekstravasküler dokularda da metabolize edilir. Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık227 18 Kullanılış Şekli: İnfüzyona1-2 miligram/saat hızında başlanır. Titrasyon şöyle yapılır: Başlangıçta kısa aralıklarla [90 saniyede bir], doz iki katına çıkılarak artırılır. Kan basıncı hedeflenen değere doğru düşmeye başladığında; doz, iki kattan daha az değerlerde artırılır ve her 5-10 dakikada bir doz ayarlamaları arasındaki süre uzatılır. Endikasyonlar: Hipertansif acillerin bir kısmında kullanılabilir [hipertansifensefalopati, hepatikensefalopati, subaraknoid kanama, akut böbrek yetmezliği, perioperatif hipertansiyon.] Kontrendikasyonlar: Ciddi aort stenozu, yumurta ve soya alerjisi. Uyarılar, Yan Etkiler: Klevidipin 0.2 gram/L oranında lipid içerir. Lipid metabolizması bozukluğu olanlarda lipid alım kısıtlaması olabileceği unutulmamalıdır. Gebelikte kategori C ilaçtır [22,32]. Nikardipin Etki Şekli: İkinci kuşak dihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokeridir. Koroner ve serebral arterler için seçiciliği vardır. Etkisi 5-15 dakika içinde başlar ve 1-4 saat sürer. Nörolojik hiperertansif acillerde güvenli olduğu tespit edilmiştir. Miyokardoksiyen dengesi üzerine olumlu etkisi vardır; strok indeksi ve koroner kan akımını artırır. Labetolol ile karşılaştırıldığında 30 dakika içinde hedeflenen kan basıncına ulaşmak bakımından daha etkilidir. Kullanılış Şekli: İnfüzyona 5 mg/saat hızında başlanır. Hedeflenen kan basıncına 15 dakika içinde ulaşılamazsa; 15 mg/ saat’lık hedef ya da maksimum doza ulaşılana kadar, Derman Tıbbi Yayıncılık 228 Derman Tıbbi Yayıncılık 19 her 15 dakikada bir doz 2.5 mg/saat miktarında artırılır [22, 31, 32] Endikasyonlar: -Hipertansif acillerin çoğunda kullanılabilir [akut aort diseksiyonu, akut hipertansif akciğer ödemi, akut sempatik kirizler, hipertansif ensefalopati, subaraknoid kanama, intrakranyal hemoraji, akut iskemik inme] Kontrendikasyonlar: -Ciddi aort stenozu -İ.v. betablokör alan hastalar Uyarılar, Yan Etkiler: Dekompanse kalp yetmezliğinde dikkatli olunmalıdır. Başağrısı, bulantı, hipotansiyon ve taşikardi gibi yan etkiler vardır. Nitropruside göre hipotansif yan etki daha azdır çünkü nikardipin venlerde dilatasyon yapmaz. Gebelikte kategori C ilaçtır [33]. Vazodilatatörler: Nitrogliserin, Sodyum Nitroprusid Nitrogliserin Etki Şekli: Etkisi 2 dakika içinde başlar ve 10-20 dakika devam eder. Yarılanma süresi 4 dakikadır. Güçlü bir venodilatordür. Ancak çok yüksek dozlarda arter tonusunu değişik derecelerde etkileyebilir ve arteyiyel dilatasyon sağlayabilir. Hipotansiyon ve refleks taşikardiye neden olabilir. Volüm açığı bu etkileri artırır. Her iki sonuç ta hipertansif aciller için istenmeyen etkilerdir. Koroner kan akımını artırdığından ve kardiyak iş yükünü azalttığından dolayı, nitrogliserin sadece akut koroner sendrom ve kalp yetmezliği tedavisinde birinci sıra ilaçtır. Hipotansif etkisi kalp debisi ve ön yükün azalmasına yol açtığından, hipertansif acil durumlarda pek tercih edilmez. Beyin ve böbrek perfüzyonu bozulmuş hastalarda istenmeyen etkiler meydana gelebilir. Karaciğerde metabolize edilir [16,27,34]. Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık229 20 Kullanılış Şekli: Sublingual 0,4 miligram olarak kullanılır. İnfüzyona 5 mikrogram/dk’dan başlanır, 20 mikrogram/dk’ya kadar her 3-5 dakikada 5 mikrogram/dk arttırılabilir, 20 mikrogram/dk verilmesine rağmen yeterli cevap alınamadığında; doz 200 mikrogram/dk’ya kadar her 3-5 dakikada bir 10 mikrogram/dk yükseltilir [22, 34]. Endikasyonlar: -Akut hipertansif akciğer ödemi, kalp yetmezliği -Akut miyokard enfarktüsü, akut koroner sendrom Kontrendikasyonlar: -Beyin ve böbrek perfüzyonu bozulmuş hastalarda. -Fosfodiesteraz-5 inhibitörleri [sildefanil, tadalafanil, vardefanil] ile beraber kullanımından kaçınılmalıdır [son 24-48 saat]. Uyarılar, Yan Etkiler: Başağrısı, hipotansiyon, refleks taşikardi, bulantı, kusma, hipoksi, methemoglobinemi, taşiflaksi şeklinde yan etkileri olabilir. Gebelikte kategori C ilaçtır [35]. Sodyum Nitroprussid Etki Şekli: Hızlı etki gösteren arteriyal ve venözvazodilatördür. Ön yükü ve ard yükü azaltır. Etkisi saniyeler içinde başlar, 1-2 dakika devam eder. Plazma yarı ömrü 3-4 dakikadır. Beyin kan akımını azaltırken bir yandan da intrakranial basıncı arttırır. Hipertansif acillerde diğer ajanlardan sonuç elde edilmediğinde kullanılması önerilmektedir. Hipertansif nöroşirurji hastalarında kullanılırken nikardipine göre daha çok titre edilmelidir. Işıktan etkilenebilir. Karaciğerde tiyosiyanatametabolize olur, böbrekler tarafından yavaşça atılır. Karaciğer veya böbrek yetmezliği olan hastalarda artan siyanidtoksisitesi ile ilgili endişe verici sonuçlar vardır. Koroner arter hastalığı olanlarda, kalpte bölgesel kan akımını önemli oranda azaltabilir [“koroner çalma fenoDerman Tıbbi Yayıncılık 230 Derman Tıbbi Yayıncılık 21 meni”, “coronary steal”]. Optik sinir atrofisine neden olabilir. Esmolol alan aort diseksiyonu olan hastalarda hedeflenen kan basıncı değerine ulaşmak için düşük dozlarda kombine tedavi olarak kullanılabilir. Bu kombinasyon, nitroprusidin en güncel kullanım şeklidir [16, 27]. Kullanılış Şekli: İnfüzyona 0,5 mikrogram/kg/dk hızında başlanır; istenilen etkiyi görene kadar 0,5 mikrogram/kg/dk’lık artırımlarla doz yükseltilebilir. Yüksek hızdaki infüzyonlar siyanid toksisitesine neden olabilir; 2 mikrogram/kg/ dk’dan yüksek hızlar siyanid toksisitesi oluşturabilir. Bu yüzden mümkün olan en düşük dozun kullanılması gerekir. Eğer 4-10 mikrogram/kg/dkdan infüzyon yapılacaksa, tiyosülfat infüzyonu da yapılmalıdır. Nitroprusid hızlı parçalandığından ve ışığa çok hassas olduğundan dolayı; ilaç çözeltisi, hazırlanmasından sonraki 24 saat içinde kullanılmalı, hem şişe hem de hortum aliminyum folyo ile kaplanmalıdır. İntraarteriyel monitorizasyonla yakın takip gerekir [22, 36, 37]. Endikasyonlar: Hipertansif acillerde diğer ajanlardan sonuç elde edilmediğinde kullanılması önerilmektedir. -Aort diseksiyonu[beta-blokörden sonra][en güncel kullanım şekli] Kontrendikasyonlar: -Böbrek ve karaciğer yetmezliği -Arteriyovenöz şantlar -Herediter optik sinir atrofisi [sinirde iskemiyi artırır] -Artmış kafa içi basıncı Uyarılar, Yan Etkiler: Hipotansiyon, siyanür toksisitesi , tiyosiyanat toksisitesi, kafa içi basınçta artış [vazodilatatör etkiden ötürü], koroner çalma fenomeni şeklinde yan etkiler ortaya çıkabilir. Gebelikte kategori C ilaçtır [38,39]. Derman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık231 22 Diğer ajanlar: Fenoldopam, Fentolamin, Enalaprilat Fenoldopam Etki Şekli: Periferik dopaminerjik-1 reseptörlere seçici olarak agonist etki gösterir. Bu özelliğiyle diğer parenteral ajanlar arasında tektir. DA1 reseptörleri mezenterik, renal, serebral ve koroner arteriyollerde bulunur. Kısa etkili arteriolervazodilatatördür. Diürezi, natriürezi, ve kreatininklirensini desteklediği için genellikle renalhipertansif acillerde kullanılması tercih edilir. Etkisi 5 dakika içinde başlar, 15 dakikada zirve yapar ve 30-60 dakika devam eder. Karaciğerden metabolize olur. Metabolizasyona P-450 enzim sistemi dahil olmaz. Yüksek dozlarda refleks taşikardi yapar [27,35]. Kullanılış Şekli: İnfüzyona 0,1 mikrogram/kg/dk ile başlanır. İstenilen etkiye ulaşıncaya kadar her 15 dakikada bir 0,1-1,6 mikrogram/kg/dk artırılabilir. Etkisi 4 dakikada ortaya çıkar. Antihipertansif etkisi 8-10 dakika sürer. İnfüzyon durdurulduğunda rebound olmaz; kan basıcı kademeli olarak tedavi öncesindeki değerlere döner. Endikasyonlar: -Akut böbrek yetmezliği [renal hipertansif acil] -Akut sempatik krizler -Hipertansifensefalopati Kontrendikasyonlar: - Göz içi ve kafa içi basınç artışı yönünden riskli hastalarda kontrendikedir. Uyarılar, Yan Etkiler: Yüksek dozlarda taşikardi yapabilir. Birlikte asetaminofen kullanılması fenoldopam seviyelerini artırabilir. Başağrısı, sıcak basması [flushing] kusma, sersemlik hissi olabilir. Göz içi basınçta artış olabilir. İlacın çözeltisinde sodyum metabisülfit bulunur; sülfite duyarDerman Tıbbi Yayıncılık 232 Derman Tıbbi Yayıncılık 23 lı hastalarda akut alerjik reaksiyonlar gelişebilir. Gebelikte kategori B ilaçtır [39]. Fentolamin Etki Şekli: Etkisini, alfa-1 ve alfa-2 adrenerjik reseptör blokajı yaparak gösterir. Kullanılış Şekli: Bolus dozu, i.v. 1-5 miligram’dır. İnfüzyon dozu ise, 0,20,5 miligram/dk’dır. Endikasyonlar: -Kokain veya amfetamine bağlı hipertansif acillerde -Feokromositomaya bağlı hipertansif acillerde Kontrendikasyonlar, Uyarılar, Yan Etkiler: Kullanımından sonra miyokard enfarktüsü, serebrovasküler spazm ve serebrovasküleroklüzyon bildirilmiştir. Gebelikte kategori C ilaçtır [ 31, 36]. Enalaprilat Etki Şekli: Damar içi kullanılabilen tek anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörüdür. İlk doz hipotansiyonu, özellikle yüksek renin durumunda, sık görülür. İlk doz hipotansiyon değerlendirmesi söz konusuysa, 0.625 mg’lık test dozu önerilmektedir. Kullanılış Şekli: Bolus dozu 1.25 mg’dır. Bolus; her 4-6 saatte bir, 5 dk’da verilecek şekilde 1.25 mg’lık uygulamalar şeklindedir. Her 12-24 saatte bir 1.25 mg’lık artırımlar halinde titrasyon yapılabilir. Her 6 saatteki miktar en fazla 5 mg olmalıdır. Endikasyonlar: -Akut hipertansif akciğer ödemi -Diğer hipertansif aciller [ilk sıra ilaç değildir]. DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık233 24 Derman Kontrendikasyonlar, Uyarılar, Yan Etkiler: -Kontrendikasyonları diğer anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleriyle aynıdır. -Hamilelikte kullanılmamalıdır. Gebelikte kategori C ilaçtır [40] CİDDİ HİPERTANSİF DURUMA YAKLAŞIM Ciddi hipertansif durum [hypertensive urgency]uç organ hasarının olmadığı ciddi kan basıncı yükselmesidir. Sıklıkla, iyi tedavi edilemeyen veya tedaviye uyumu iyi olmayan hastalarda görülür. Kronik hipertansif hastalarda uzun süreden beri mevcut olan yüksek kan basıncına yönelik otoregulatuvar bir uyum gelişmiş olduğundan, bu hastalarda kan basıncının ani ve hızlı düşürülmesi hipoperfüzyona ve iskemiye yol açar. Bu hastalarda oral preperatlar tercih edilir. Acil serviste birkaç saat ile 48 saat arasında gözlemde tutularak tedavileri düzenlenip ayaktan tedavi edilebilirler. Takip ve gözlem süresi hastanın durumuna göre değişir. Sık nedenlerinden biri düzensiz tedavi olduğundan, hastalara kan basıncının kontrolünün önemi anlatılmalı ve uygun şekilde yönlendirilmelidir. Kaptopril tablet acil servislerde bu hastalar için en sık kullanılan ajandır. [36, 41,42]. CİDDİ HİPERTANSİF DURUMDA KULLANILABİLECEK FARMAKOLOJİK AJANLAR Kaptopril Etki Şekli: AnjiotensinI’inanjiotensinII’ye dönüşmesini engeller, aldosteron seviyesini azaltır. Oral alımdan sonra etki başlama süresi 15-30 dakikadır. Zirve etkiye 50 - 90 dakikada ulaşır. Etkisi 4-6 saat boyunca devam eder. Böbreklerden metabolize edildiği için böbrek yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır.İntravasküler volüm eksikliği durumlarında kullanımı riskli olabilir. Kalp debisinde ve hızında, beyin kan akımında değişiklik yapmaz [43] Derman Tıbbi Yayıncılık 234 Derman Tıbbi Yayıncılık 25 Endikasyonlar: - Ciddi hipertansif durum Kullanılış şekli: Ağızdan veya dilaltı 12,5-25 miligram [27]. Kontrendikasyonlar: -Renal arter stenozunda ve gebelikte kullanılmamalıdır. -Potasyum tutucu diüretiklerle beraber kullanılmamalıdır. Uyarılar, Yan Etkiler: Akut renal yetmezlik, kronik öksürük ve anjionörotik ödem yapabilir [44]. Labetalol Etki Şekli: Etkisini alfa-1 ve beta-adrenerjik reseptör blokajı ile gösterir Kullanılış şekli: Her iki-üç saatte bir ağızdan 200-400 mg alınabilir. Etkisi 30-120 dakika içinde başlar ve 6-12 saat boyunca devam edebilir. Endikasyonlar: -Hipertansif ciddi durum. Kontrendikasyonlar: -Astım, KOAH -Bradikardi, kalp bloğu -Kalp yetmezliği Uyarılar, Yan Etkiler: Bronkokonstriksiyon ve kalp yetmezliği yapabilir. Gebelikte kategori C ilaçtır [27]. DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık235 26 Derman Losartan Etki şekli: Anjiyotensin II reseptör antagonistidir. Kullanılış şekli: Ağızdan 50 miligram dozunda verilir. Etkisi 60 dakikada başlar ve 12-24 saat devam eder. Endikasyonlar: -Hipertansif ciddi durum. -Kronik kalp yetmezliği -Sol ventrikül hipertrofisinin eşlik ettiği hipertansiyon Kontrendikasyonlar: -Gebelikte ikinci ve üçüncü trimesterde kullanılmamalıdır. Uyarılar, Yan Etkiler: Nadiren alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Gebelik ilk trimesterde kategori C; 2. ve 3. trimesterde kategori D ilaçtır [22,45]. Nifedipin Etki şekli: Kalsiyum kanal blokörüdür. Oral alımı takiben etkisi 3-6 saat devam eder. Kullanılış şekli: Oral olarak 10 mg kullanılır [uzun salınımlı tablet]. Her 30-60 dakikada bir tekrarlanabilir. Endikasyonlar: -Sadece preeklampsi hastalarında kullanılabilir. Kontrendikasyonlar: -Akut hipertansiyon -Anjina. Derman Tıbbi Yayıncılık 236 Derman Tıbbi Yayıncılık 27 Uyarılar, Yan Etkiler: Miyokard infarktüsü, serebrovasküler hastalık, senkop, konjestif kalp yetmezliği ve kalp bloklarına neden olabilir. Gebelikte kategorisi C ilaçtır [27]. Klonidin Etki şekli: Santral etkili alfa-2 adrenerjik agonisttir. Klonidinin aniden kesilmesine bağlı şiddetli rebound hipertansiyon olabilir ve diğer ajanlarla kolayca kontrol edilemeyebilir. Hipertansif aciller için uygun bir ilaç olmamakla beraber, ilacın kesilmesine bağlı ortaya çıkan rebound hipertansiyonda kullanılır [36]. Kullanılış şekli: Ağızdan 0,1-0,2 miligram alınır. Etkisi 30-60 dakika içinde başlar ve 6-8 saat devam eder. Endikasyonlar: - Primerendikasyonurebound hipertansiyondur. - Ciddi hipertansiyon olgularında ikinci sıra bir ilaçtır. Uygun yanıt için 6 saate kadar beklenilmesi gerekebilir. - Kokain alımıyla ilişkili hipertansiyon. Kontrendikasyonlar: -KKY -İkinci ve üçüncü derece kalp blokları Uyarılar, Yan Etkiler: Ağız kuruluğu, sersemleme-uykululuk hali, kabızlık, taşikardi ve sedasyon yapabilir. Aniden kesilmesine bağlı klonidin çekilme sendromu ortaya çıkabilir. Ciddi rebound hipertansiyon, taşikardi, sıcak basması ve abdominal belirtiler ortaya çıkabilir. Bu durumda, hemen klonidin tedavisi başlanmalıdır. Gebelikte kategori C ilaçtır [46]. DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık237 28 Derman ASEMPTOMATİK ŞİDDETLİ HİPERTANSİYONU OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Asemptomatik şiddetli hipertansiyon acil servislerde sık karşılaşılan bir durumdur. Bu hastalarda kan basıncının doğru ölçülüp ölçülmediğinden, ölçüm anında yüksek ölçüm değeri çıkmasını etkileyen bireysel ve çevresel faktörler olup olmadığından emin olmak gerekir. Tedavi edilmeyen hipertansiyon hastaları; başta kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal olmak üzere çeşitli hastalık riskleri ile karşı karşıyadır. Uç organ hasarının olmadığı ancak yüksek kan basıncı değerlerinin ölçüldüğü bu hastalara acil serviste tedavi başlanıp başlanmayacağı konusunda bir netlik yoktur. Bu hastalarda akut ya da hızlı bir şekilde kan basıncı düşürülmesi kontrendikedir [45]. Eğer acil hekimi yaptığı değerlendirme ve gözlem sonucunda oral tedavi başlamışsa, acil serviste kan basıncı değerinin normale dönmesi beklentisinde olunmamalı; hekim hastanın kontrolleri ve sonraki takipleri konusunda hastayı bilinçlendirmeli ve yönlendirmelidir [46, 48]. Kaynaklar 1. Basile JN, Ventura H. A historical look at hypertension: celebrating 100 years with the Southern Medical Association. South Med J. 2006; 99(12): 1412-3 2. Kozan Ö. Hipertansiyon Geçmişi. In: Krakoff LR, editor. Hipertansiyon Temelleri ve Uygulama (Türkçe çeviri. Kitabın özgün ismi: Hypertension: principles and practice). 1. Baskı. İstanbul Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd.Şti. 2009. p. 3-14 3-Ronald GV. Systemic hypertension: Mechanisms and diagnosis. In: Bonow OR , Mann DL, editors. Braunwald’s heart disease. Textbook of cardiovascular medicine. 9nd ed. Philadelphia: Elservier Saunders, 201.2 p. 935-954 4. Poulter NR, Prabhakaran D, Caulfield M. Hypertension. Lancet. 2015; 386(9995): 801-812 5. Karakoç VK, Ömer Z, Can H. Birinci Basamakta Hipertansiyona yaklaşım. Smyrna Med. J. 2012;2(1): 62-67 6. Gözüm S, Hacıhasanoglu R. Hipertansiyonda tedaviye uyumu etkileyen faktörler. TAF Prev Med Bull 2009; 8(2): 167-172. 7 . Salkic, Sabina, et al. “Clinical presentation of hypertensive crises in emergency medical services.” Materia socio-medica 26.1 2014: 12-16 8. Laffin LJ, Bakris GL. Hypertension and new treatment approaches targeting the sympathetic nervous system. Curr Opin Pharmacol 2015; 21: 20–24. 9-Baumann BM, Cline DM, Pimenta E . Treatment of hypertension in the emergency department. J Am Soc Hypertens. 2011; 5(5): 366-377 10. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet. 2000; 356 (9227): 411-417 11. Efe D, Akça NK, Kiper S, Aydın G. Supportive methods used by the indiviDerman Tıbbi Yayıncılık 238 Derman Tıbbi Yayıncılık 29 duals with hypertension to decrease blood pressure. Spatula DD. 2012; 2(4): 207-212 12. Arici M, Turgan C, Altun B Sindel S, Erbay B, Derici U, ve ark. Hypertension incidence in Turkey: a population-based study. J Hypertens. 2010; 28(2): 240-4 13. Onat A, Murat SN, Ciçek G, Ayhan E, Ornek E, Kaya H, ve ark. Regional distribution of all-cause mortality and coronary disease incidence in Turkey: findings of Turkish adult risk factor survey 2010. Turk Kardiyol Dern Ars. 2011; 39(4): 263-268 14. James, PA., Oparil S., Carter, BL., Cushman, C. et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311(5): 507-520 15. Galli R, Williams LC. Hypertensive urgencies and emergencies. In: Mahadevan SV, Garmel GM, editors. An Introduction to Clinical Emergency Medicine. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2012. p.429-436 16. Lagi A, Cencetti S. Hypertensive emergencies: a new clinical approach. Clin Hypertens. 2015; 13; 21:20 17. Lifton RP. Moleculer genetics of human blood pressure variation. Science. 1996; 272(5262), 676-680. 18. Kozan Ö. Hipertansiyonun tanımı ve sınıflaması. In: Battegay EJ, Bakris GL, Lip GYH, editors. Hipertansiyon Temelleri ve Uygulama (Türkçe çeviri. Kitabın özgün ismi: Hypertension: principles and practice). 1. Baskı. İstanbul, Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd.Şti, İstanbul, 2009. p.15-22. 19. Doroszko A, Janus A, Szahidewicz-Krupska E, Mazur G, Derkacz A. Resistant Hypertension. Adv Clin Exp Med. 2016; 25(1): 173-83 20. Messerli FH, Williams B, Ritz, E. Essential hypertension. Lancet. 2007;370(9587): 591-603 21. Robitaille C, Dai S, Waters C, Loukine L, Bancej, C. Quach S et al. Diagnosed hypertension in Canada: incidence, prevalence and associated mortality.” CMAJ. 2012; 10; 184(1): E49-56 22. Baumann BM. Systemic Hypertension. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma JO, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM, editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: AComprehensive Study Guide. 8th Ed. USA. McGraw Hill Education, 2016, p. 399-409 23. McGrath BP. Diagnostic tests: Home monitoring of blood pressure. Aust Prescr. 2015;3 8(1): 16–19. 24. Yano, Y, Bakris, GL. Recognition and management of masked hypertension: a review and novel approach. J Am Soc Hypertens. 2013; 7(3): 244-52 25. Salkic S, Batic-Mujanovic O, Ljuca F, Brkic S. et al. Clinical presentation of hypertensive crises in emergency medical services. Mater Sociomed. 2014;2 6(1):12-6 26. Magee LA, von Dadelszen P, Rey E, Ross S, Asztalos E, Murphy KE. et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertension: N Engl J Med. 2015;372(5): 407-17 27. Varon J, Marik PE. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007; 131(6): 1949-62 28. Polgreen L.A, Suneja M, Tang F, Carter, BL., Polgreen, PM. Increasing trend in admissions for malignant hypertension and hypertensive encephalopathy in the United States. Hypertension. 2015; 65(5): 1002-7 29. Gupta PK, Gupta H, Khoynezhad A. Hypertensive emergency in aortic dissection and thoracic aortic aneurysma review of management. Pharmaceuticals 2009; 2(3): 66-76 DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık239 30 Derman 30. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013: 44(3): 870-947 31. Sarafidis PA, Georgianos PI, Malindretos P, Liakopoulos V, et al. Pharmacological management of hypertensive emergencies and urgencies: focus on newer agents. Expert Opin Investig Drugs. 2012; 21(8): 1089-106 32. Smith WB, Marbury TC, Komjathy SF, Sumeray MS, Williams GC, Hu MY, et al. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety of clevidipine after prolonged continuous infusion in subjects with mild to moderate essential hypertension. Eur J Clin Pharmacol. 2012; 68(10):1385-94 33. Liu-DeRyke X, Levy, PD, Parker D Jr, Coplin, W, Rhoney DH. A prospective evaluation of labetalol versus nicardipine for blood pressure management in patients with acute stroke. Neurocrit Care. 2013; 19(1): 41-7 34. Varon J, Marik, PE. Nitroglycerin, stroke and hypertension: a word of caution. Crit Care 2015: 18(3): 59 35. Yang WC, Lin MJ, Chen CY, Wu HP. Clinical overview of hypertensive crisis in children. World J Clin Cases. 2015;3(6): 510-3 36. Avşaroğulları L. Hipertansif Acil Durumlar. In: Kekeç Z, editor. Tüm Yönleriyle Acil Tıp. 3. Baskı. Ankara, Akademisyen Tıp Kitabevi. 2013 p.99-118 37. Schulz LT , Elder Jones KJ, et al. Stability of Sodium Nitroprusside and Sodium Thiosulfate 1:10 Intravenous Admixture. Hosp Pharm 45: 779–784 , 2010. 38. Varon J.The diagnosis and treatmant of hypertensive crisis. Postgrad Med. 2009;m 121: 5-13. 39. Varon J. Treatment of Acute Severe Hypertension . Current and Newer Agents. Drugs, 2008: 68: 283-297. 40. Barer D. In Chinese adults with hypertension, adding folic acid to enalapril reduced incident stroke. Ann Intern Med. 2015;163(2): JC8 41. Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies. J Gen Intern Med. 2002; 17(12): 937-45 42. Mancia G, Fagard R. Hypertensive urgencies and emergencies: reducing the gap between guidelines and clinical practice. J Hypertens. 2014; 32(9): 1911. 43. Kazerani H, Hajimoradi B, Amini A, Naseri MH, Moharamzad Y. Clinical efficacy of sublingual captopril in the treatment of hypertensive urgency. Singapore Med J. 2009; 50(4): 400-2 44. Kaya A., Tatlisu MA, Kaplan Kaya T, Yildirimturk O, Gungor B, Karatas B et al. Sublingual vs. Oral Captopril in Hypertensive Crisis. J Emerg Med. 2016; 50(1): 108-15 45. Boonbaichaiyapruck S, Mekwiwatanawong W, Srisala K, Amnueypol M, Keesukphan P. Efficacy of blood pressure reduction of losartan in selected Thai populations using home blood pressure monitoring and office blood pressure measurements. ASEAN Heart J. 2015; 23(1): 3 46. Viera AJ. Resistant hypertension. J Am Board Fam Med. 2012; 25(4): 48795 47. Decker WW, Godwin SA, Hess EP, Lenamond CC, Jagoda A.S. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients with asymptomatic hypertension in the emergency department. Ann Emerg Med. 2006; 47(3): 237-49 48. Rock W, Zbidat, K, Schwartz N., Elias M, Minuhin I, Shapira R, et al. Pattern of blood pressure response in patients with severe asymptomatic hyperDerman Tıbbi Yayıncılık 240 Derman Tıbbi Yayıncılık 31 tension treated in the emergency department. J Clin Hypertens (Greenwich); 2015:1-5. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jch.12765/epdf . DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık241 32 Derman
