spinal cerrahide anestezi
advertisement
bolum19.qxp 4/9/11 7:09 PM Page 194 194 Lomber Dejeneratif Disk Hastal›¤› ve Dinamik Stabilizasyon 19- SPİNAL CERRAHİDE ANESTEZİ 19 SPİNAL CERRAHİDE ANESTEZİ Dr. Feyzi ARTUKO⁄LU - Doç. Dr. Juan Francisco ASENJO “Bilim, iyi zamanlarda servet, kötü zamanlarda bir s›¤›nak ve iyi bir yol göstericidir.” Aristotales Spinal cerrahide (omurga cerrahisinde) anestezinin ve anestezistin rolü; sadece intraoperatif dönemde de¤il, tüm perioperaif dönem ve postoperatif rehabilitasyondan taburculu¤a uzanan süre zarf›nda oldukça önemlidir. Anestezi doktoru, cerrahi s›ras›nda uygun cerrahi anesteziyi sa¤laman›n yan› s›ra ameliyat sonras› dönemde de hastan›n normal respiratuar ve kardiyovasküler fonksiyonlar›n›n idamesi ve yeterli a¤r› kontrolünün sa¤lanmas›yla da yükümlüdür. Bu yükümlülü¤ün optimal biçimde yerine getirilmesinde, cerrahi ve anestezi ekibinin uyumlu çal›flmas› hayati önem tafl›maktad›r. Özellikle rutin d›fl› yaklafl›mlar›n uygulanaca¤› cerrahiler öncesinde, cerrahi ekip ile anestezi ekibinin hasta ve cerrahi plan hakk›nda karfl›l›kl› bilgi al›flveriflinde bulunmas› ve haz›rl›klar›n bu do¤rultuda tamamlanmas› gerekmektedir. Ameliyat Öncesi (Preoperatif) De¤erlendirme Spinal cerrahiye al›nacak hastalar›n ameliyat öncesi (“preoperatif”) dönemde anestezi doktoru taraf›ndan de¤erlendirilmesi, gerekli laboratuvar ve görüntüleme tetkiklerinin istenmesi, konsültasyonlar›n yap›lmas› ve haz›rl›klar›n tamamlanmas› (kan ve kan ürünlerinin haz›rlanmas›, olas› yo¤un bak›m organizasyonu, vb.) hayat› tehdit edebilecek riskleri azaltmakta, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar› maksimum derecede önlemektedir. Ayr›ca, hastaya uygulanacak olan anestezi ve sonras›ndaki bak›m (hastaya tak›lacak venöz/arteriyel kateterler, foley sonda, olas› yo¤un bak›m süreci, ameliyat sonras› a¤r› kontrolü) hakk›nda hasta ve ailesinin bilgilendirilmesi, varsa sorular›n›n cevaplanmas› ve bu konuda yaz›l› onamlar›n›n al›nmas› hem hasta-doktor iliflkisini sa¤lamlaflt›racak hem de oluflabilecek medikolegal problemlerde objektif bir dayanak sa¤layacakt›r. Premedikasyon Operasyondan iki saat önce al›nan oral 600 mg gabapentinin ameliyat sonras› a¤r› puanlar›n› düflürdü¤ü, opioid kullan›m›n› ve buna ba¤l› yan etkileri azaltt›¤› gösterilmifltir(1). Bizim uygulamam›z da bu yay›nlar› do¤rulamaktad›r. Ameliyat öncesi verilen 300-600 mg oral gabapentin, ameliyat sonras› a¤r› kontrolüne yard›mc› olmakla birlikte hafif bir sedasyon ve güçlü bir antihiperaljezik etki de sa¤lamaktad›r. Ayr›ca, ameliyat öncesi anksiyete için operasyondan bir gece önce al›nacak oral 0,5 mg alprazolam ya da 5 mg diazepam (0,050,2 mg/kg) oldukça etkilidir. Midazolam›n amnezik etkilerinden ve oral formunun olmamas›ndan dolay›, kullan›m› sadece operasyondan hemen önce intravenöz (iv) yolla s›n›rl›d›r. Hasta, operasyon odas›na al›nmadan önce anestezi doktoru taraf›ndan hastan›n kimlik bilgilerinin, yap›lacak operasyonun cinsinin ve seviyesinin kontrol edilmesi ve do¤rulanmas›, taraf seviye kar›fl›kl›klar›n› önleyecektir. ‹ntraoperatif Monitörizasyon Spinal cerrahinin; di¤er cerrahilere göre, göreceli olarak daha uzun sürmesi, ameliyat s›ras›nda kanama olas›l›¤›n›n yüksek olmas›, bolum19.qxp 4/9/11 7:09 PM Page 195 195 Dr. Feyzi ARTUKO⁄LU - Doç. Dr. Juan Francisco ASENJO hastan›n yüzüstü pozisyonda olmas› ve ameliyat sonras› fliddetli a¤r›ya sebep olmas› gibi anestezisti zorlay›c› özellikleri bulunmaktad›r. Tüm spinal cerrahi hastalar›nda, di¤er cerrahilerde de oldu¤u gibi, minimal olarak Amerikan Anesteziyoloji Derne¤i (American Society of Anesthesiology/ASA)’nin kabul etmifl oldu¤u standart monitörizasyon uygulanmaktad›r(2): Pulse oksimetre, Kapnograf ile end-tidal CO2 takibi, Sürekli EKG takibi, Arteriyel kan bas›nc› takibi, Vücut ›s›s›nda de¤ifliklikler bekleniyorsa devaml› vücut ›s›s› takibi. Yukar›da belirtilenlerin d›fl›ndaki monitörizasyon seçeneklerinin (santral venöz bas›nç ölçümü, invaziv arteriyel kan bas›nç takibi, foley sonda ile idrar takibi, BIS monitörizasyonu, SSEP takibi) kullan›m›na; hastan›n genel durumu ve yap›lacak operasyonun flekli ve süresine göre anestezi doktoru taraf›ndan karar verilmektedir. Genel uygulama olarak invaziv arteriyel kan bas›nc›, izlemi kardiyovasküler instabilitesi olan hastalarda ve önemli kan kayb›-s›v› shifti beklenen cerrahilerde, hastan›n t›bbi kondüsyonuna göre, indüksiyon öncesi veya hemen sonras›, ek bir kontraendikasyon yoksa radial artere yerlefltirilen 20 G’lik bir kateter ile sa¤lanmaktad›r. Santral venöz kateterizasyon, özellikle masif transfüzyon beklenen, büyük ve güvenilir bir venöz girifl gereken durumlarda yap›lmaktad›r. Santral venöz bas›nç ölçümü, genellikle yüzüstü pozisyona ba¤l› olarak yanl›fl yüksek ölçümler yap›ld›¤› için, s›kl›kla uygulanmasa da s›v› dengesindeki de¤ifliklikler için göreceli bir yol gösterici olabilir. Anestezi endüksiyonu s›ras›nda iv olarak uygulanan propofol (22,5 mg/kg), thiopenthal (3-5 mg/kg) veya etomidate (0,1-0,4 mg/kg) seçeneklerinden hangisinin kullan›laca¤›n›; hastan›n genel durumu ile birlikte özellikle kardiyovasküler kondüsyonu, travma geçirmifl bir hastaysa hipovolemi veya kord bas›s› ile perfüzyon bozuklu¤unun varl›¤› belirlemektedir. Etomidat ya da yüksek doz opioid kullan›m› (fentanil, 50-150 mcg/kg) ile yap›lan bir anestezi indüksiyonunda kan bas›nc› de¤ifliklikleri minimal düzeyde tutulabilmekte, di¤er anestezik ajanlar›n yan›nda adjuvan olarak kullan›lan fentanil (0,7-2 mcg/kg) laringoskopiye ba¤l› simpatetik sistem uyar›lmas›n› oldukça etkili bir flekilde bask›layabilmektedir. Trakea entübasyonu s›ras›nda rutin olarak kullan›lan orta etki süreli nondepolarizan kas gevfleticilerden rokuronyum (0,6-1,2 mg/kg), vekuronyum (0,08-0,1 mg/kg) ve cisatrakuryumun (0,15-0,2 mg/kg) güvenlik profilleri oldukça yüksektir. Özellikle akut travma sonras› omurilik hasar› görülen hastalara travmadan 3-180 gün sonra yap›lan spinal cerrahide, kas gevfletici olarak bir depolarizan ajan olan suksinilkolinin kullan›m› kontraendikedir. Travma sonras› geliflen denervasyonla beraber nöromusküler bileflkedeki asetilkolin reseptör say›s› artarak kas membranlar›na da yay›lmakta, depolarizan ilaç kullan›m›yla da bu reseptörler depolarize olarak kaslardan masif bir potasyum sal›n›m›na ve hiperkalemi geliflmesine neden olmaktad›r(3). Bu durum, sekonder aritmiler ve kardiyak arreste kadar uzanan çok ciddi bir tabloyla sonuçlanabilmektedir. Endotrakeal entübasyon, hava yolu aç›kl›¤›n›n ve güvenli¤inin sa¤lanmas›, uygun ventilasyon ve anestezik gazlarla anestezinin idamesi için olmazsa olmazd›r. Rutin uygulamada eriflkin kad›n hastalarda 7-7,5 mm iç çap›nda, erkek hastalarda ise 8-8,5 mm iç çap›ndaki spiralli, kafl› endotrakeal tüpler (ETT) kullan›lmaktad›r. Spiralli tüpler, klasik ETT’lere göre içlerinde bulundurduklar› coil yard›m›yla tüpün yerinden ç›kmas›n› engelleyerek yüzüstü pozisyonda daha güvenli bir hava yolu sa¤lamaktad›rlar. Özellikle servikal travma ve dar kanal varl›¤›nda minimal boyun ekstansiyonu için kullan›lan uyan›k fiberoptik entübasyon ya da anterior yaklafl›ml› torakal enstrümentasyonda, cerrahi saha görüflünü rahatlatacak tek akci¤er ventilasyon tekniklerinin varl›¤›n› da ak›lda bulundurmak gerekmektedir. ‹ndüksiyon sonras› hastan›n supin pozisyondan yüzüstü pozisyona döndürülmesini takiben, ETT’nin yerlefliminin ve her iki akci¤erin eflit ventilasyonunun tekrar kontrol edilmesi ve tüpün pozisyonunun de¤iflmedi¤inin teyit edilmesi gerekmektedir. Yüzüstü (Prone) Pozisyon Spinal cerrahinin anestezik yaklafl›m aç›s›ndan bir di¤er dikkat edilmesi gereken yönü de, hastan›n yüzüstü pozisyonda olmas›d›r. Rutin uygulamada, sedye üzerinde anestezi indüksiyonu ve trakea entübasyonunu takiben hasta yüzüstü pozisyona döndürülmektedir. Hasta döndürülürken, anestezisinin yeterince derin olmas›, herhangi bir öksürme refleksine veya simpatetik cevaba neden olmay›p kardiyovasküler aç›dan stabil bir seyir izlenmesi önemlidir. ‹nstabil servikal ya da torasik spinal hasar› olan hastalar ile entübasyona ba¤l› boyun ekstansiyonunun ve anestezi alt›nda pozisyon verilmesinin yeni bir nörolojik hasar gelifltirme riski olan hastalar, uyan›k entübasyonu takiben uyan›k olarak yüzüstü pozisyona döndürülmekte ve nörolojik de¤erlendirmeyi takiben anestezi indüksiyonu yap›lmaktad›r. Tüm yüzüstü pozisyonda ameliyat edilmesi gereken hastalarda vücuttaki bas›nç noktalar›n›n yumuflak flekilde desteklenmesi gerekmektedir. Boyun ve eksremiteler nötral pozisyondayken gözler, burun ve genital organlar bask› alt›nda olmamal›d›rlar. Özellikle dikkat edilmesi gereken bölgeler ve periferik sinirler; dirsek ve ulnar sinir, pelvis ve lateral femoral kutanöz sinir, dizin alt lateral bölgesi ve komon peroneal sinirlerdir. Ayr›ca, karotid-femoral ve aksiler arterle jugular venlerin de bas›ya maruz b›rak›lmamalar› gerekmektedir. Yüzüstü pozisyonun en belirgin kardiyovasküler etkisi, kardiyak indekste düflüfltür. ‹nferior vena kava obstrüksiyonu da, kardiyak debiyi düflürerek bu durumu ortaya ç›karmaktad›r. Bu durum, cerrahi kanamada art›fl› da beraberinde getirmektedir. Venöz dönüflün obstrüksiyonu, kan›n kalbe dönüflünün vertebral kolon venöz pleksusu ile olmas›na yol açmaktad›r. Bu venlerin distansiyonu da kanama art›fl› ile cerrahi saha görüflünün kapanmas›na neden olmaktad›r(4). Pulmoner fonksiyonlar aç›s›ndan en belirgin de¤ifliklik ise, fonksiyonel rezidüel kapasite (functional residual capacity/FRC)’deki art›flt›r(5). Bunun nedeni, a¤›rl›¤›n dizler ve destekler üzerinde olup karn›n ve alt gö¤sün düflük bas›nç alt›nda rahat bir flekilde geniflleyebilmesidir. bolum19.qxp 4/9/11 7:09 PM Page 196 196 Lomber Dejeneratif Disk Hastal›¤› ve Dinamik Stabilizasyon 19- SPİNAL CERRAHİDE ANESTEZİ Yüzüstü pozisyonda farkl› sistemlerde çeflitli komplikasyonlar›n görülme olas›l›¤› söz konusu olup, bu komplikasyonlar› flu flekilde s›ralamak yerinde olacakt›r: Hava yolunda ETT’nin yerinden ç›kmas›, üst hava yolu ödemi, boyunda hiperekstansiyon veya hiperfleksiyon, servikal rotasyona ba¤l› beyin perfüzyonunda azalma; gözlerde orbital bas›nç art›fl›na ba¤l› iskemik optik nöropati veya santral retinal arter oklüzyonuna ba¤l› körlük, supraorbital sinir hasar›, korneal abrazyon, üst ekstremitelerde kollar›n gerilmesine ba¤l› brakial pleksus hasar›, bas›ya ba¤l› ulnar sinir hasar›, alt ekstremitelerde kalçan›n fleksiyonuna ba¤l› olarak femoral ven oklüzyonu -derin ven trombozu- vasküler greft kinkleflmesi, fibulan›n lateraline bas›nç uygulanmas›na ba¤l› peroneal sinir hasar›, iliak kreste bas›nç uygulanmas›na ba¤l› lateral femoral kutanoz sinir hasar›(6). Ayr›ca, direkt bas›ya ba¤l› lokal doku hasarlar›, vücudun temas etti¤i yast›klara karfl› geliflen kontakt dermatit de dikkat edilmesi gereken di¤er potansiyel komplikasyonlard›r. ‹ntraoküler bas›nç art›fl›na ba¤l› iskemik optik nöropati ve körlük, spinal cerrahide yüzüstü pozisyon ile iliflkilendirilmifltir(7). Spinal cerrahi sonras› görme kayb›n›n en s›k rastlanan nedeni, anterior ya da posterior iskemik optik nöropati (ION)’dir. Daha az rastlanan nedenler ise, santral retinal arter ya da ven oklüzyonu ve oksipital lob enfarkt›d›r. ION için risk faktörleri; diyabet (“diabetes mellitus”), hipertansiyon, sigara kullan›m› ve intraoperatif anemi ile hipotansiyon birlikteli¤idir(8). Antibiyotik Proflaksisi Spinal cerrahi sonras›, cerrahi saha enfeksiyonu (CSE) oran› % 0,4 ile 12 aras›nda kabul edilmektedir(9). Cerrahi yaradan en s›k izole edilen patojen ajanlar ise, staphylococcus aureus ve epidermidistir. Hasta yafl›n›n altm›fltan büyük olmas›, sigara kullan›m›, diyabet, eski cerrahi enfeksiyonu, yüksek vücut kitle indeksi ve kronik alkol tüketimi enfeksiyon için gösterilmifl risk faktörleridir(10). Ameliyat sonras› enfeksiyon tedavisinde, cerrahi debridman ve uygun antibiyoterapi yeterli olmakla beraber, bu durum uzam›fl hospitalizasyon, gecikmifl yara iyileflmesi ve maliyet art›fl›n› da beraberinde getirmektedir. CSE’ye yönelik antibiyotik proflaksisi ise, hem etkinlik hem de uygulama maliyetinin çok düflük olmas› nedeniyle rutin olarak spinal cerrahi öncesi kullan›lmaktad›r. CSE’den korunmak için uygulanan antibiyotik proflaksisinin 5-7 günlük tedavi uygulamas›yla ameliyat öncesi tek doz kullan›m› aras›nda enfeksiyon önleyicili¤i bak›m›ndan anlaml› bir fark olmad›¤› gösterilmifltir(11). Hastal›k Kontrol ve Korunma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention/CDC) taraf›ndan yay›mlanan k›lavuzlara göre, tek dozluk bir birinci jenerasyon sefalosporin uygulamas› ameliyat sonras› antibiyotik-rezistan bir bakteriyel enfeksiyon geliflimini etkili bir flekilde engellemektedir. Sefazolinin subkutan dokulara ve intervertebral disklere penetrasyonu, uygun serum konsantrasyonuna ulafl›ld›¤›nda, oldukça yeterlidir. Ayr›ca sefazolinin, toksisite aç›s›ndan genifl güvenlik aral›¤›, kolay bulunabilirli¤i ve optimum antimikrobiyal spetrumu, sefazolini ideal ajan haline getirmektedir. Cerrahi insizyondan 30 dakika önce uygulanan antibiyotik dozu, 4 saati geçen operasyonlarda ve 1500 ml’den daha fazla kanama durumunda tekrarlansa da perioperatif 24 saatten uzun süreli bir kullan›m›n bilimsel bir anlam› yoktur. Oldukça nadir görülmekle beraber sefalosporine karfl› alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalarda alternatif olarak vankomisin ya da klindamisin uygun antibiyotiklerdir. Tromboemboli Proflaksisi Kuzey Amerika Omurga Derne¤i (North American Spine Society /NASS)’nin omurga cerrahisinde antitrombotik tedaviye iliflkin olarak haz›rlad›klar› k›lavuzlara göre, elektif spinal cerrahide net bir oran verilememekle birlikte, venöz tromboemboli (VTE) ve buna ba¤l› derin ven trombozu (DVT) ve/veya pulmoner emboli (PE) riski çok düflüktür(12). Buna ba¤l› olarak, ameliyat sonras› olas› kanama riski göz önünde bulundurularak rutin bir düflük moleküler a¤›rl›kl› heparin veya düflük doz warfarin uygulamas› önerilememifltir. Belirtilen tedavilerin uygulanmas›, uzun sürecek cerrahilerde ve malignensi, paralizi, omurilik hasar›, hiperkoagulabilite öyküsü gibi trombotik risk faktörleri olan hastalarda düflünülebilir. Bununla beraber, kompresyon çoraplar› ve mekanik aral›kl› kompresyon cihazlar›n›n (sequential compression device/SCD) rutin kullan›m› da önerilmektedir. Cerrahi Kanaman›n Azalt›lmas› Spinal cerrahide, özellikle osteotomi s›ras›nda, ciddi kan kay›plar›yla karfl›lafl›labilmektedir. Kan ve kan ürünü transfüzyonunun bafllanmas› için hemoglobin konsantrasyonunun 7-9 g/dl’ye düflmesi, kompensatuar taflikardinin bafllamas› ve kan laktat düzeyinin artmas› beklenirken özellikle kardiyovasküler aç›dan kan kayb›n› rahat tolere edemeyecek hastalarda bu s›n›rlar daha da yukar› çekilebilmektedir. Transfüzyonun enfeksiyon (HIV için 1:1.900.000 ünite transfüzyon, Hepatit C için 1:1.600.000 ünite transfüzyon, Hepatit B için 1:220.000 ünite transfüzyon), bakteriyel kontaminasyon, immünosupresyon, transfüzyon reaksiyonlar› ve “graft versus host reaksiyonu” gibi yan etkileri bulunmaktad›r. ‹ntraoperatif kanaman›n ve perioperatif kan ve kan ürünü transfüzyonunun en aza indirilmesinde anestezi doktorunun da uygulayabilece¤i baz› yaklafl›mlar mevcuttur. Ameliyat öncesi otolog kan al›m› ve intraoperatif transfüzyonu, kontrollü hipotansif anestezi, “cell saver” kullan›m› ve kas gevflekli¤inin sa¤lanarak intraabdominal bas›nc›n azalt›l›p epidural ven genifllemesinin önlenmesi bunlardan en s›k baflvurulan yaklafl›mlard›r. Son y›llarda, antifibrinolitik ajanlar›n intraoperatif kullan›m› giderek daha fazla yayg›nlaflmaktad›r. Bunlardan özellikle ikisi, traneksamik asit ve aprotinin öne ç›km›flt›r. Aprotinin (bovin pankreatik tripsin inhibitörü) tripsin, kimotripsin, plazmin ve kallikreini ve buna ba¤l› olarak faktör XIIa’y› inhibe ederek, hem koagülasyonun intrinsik yola¤›n› hem de fibrinolizisi inhibe etmektedir. Aprotininin intraoperatif kanamay› azaltma özelli¤inin çok etkili olmas›yla kullan›m› çok yayg›n hale gelmifltir. Bununla beraber, 2006 y›l›ndan itibaren aprotinin kullan›m›n›n güvenli¤i sorgulanmaya bafllanm›fl, postoperatif renal yetmezlik, miyokard infarkt›, serebrovasküler olay ve ölüm riskini artt›rmas›(13) nedeniyle 2007 y›l›nda G›da ve ‹laç Dairesi (Food and Drug Administration/FDA) taraf›ndan yasaklanm›fl, 2008 y›l›ndan itibaren de piyasadan çekilmifltir. bolum19.qxp 4/9/11 7:09 PM Page 197 197 Dr. Feyzi ARTUKO⁄LU - Doç. Dr. Juan Francisco ASENJO Traneksamik asit (trans-4-aminomethyl-cyclohexane-1-carboksilik asid/TXA); lizinin sentetik bir analo¤udur. Plazminojen molekülleri üzerindeki lizin reseptörlerine ba¤lanarak endometrial plazminojenin plazmine aktivasyonunu inhibe etmekte, böylece fibrinolizisi inhibe ederek p›ht› degradasyonunu engellemektedir. Traneksamik asidin yan etkileri aras›nda bafl a¤r›s›, hissizlik-güçsüzlük, konfüzyon, renkli görmenin bozulmas› ve alerjik reaksiyonlar bulunurken; aktif intravasküler p›ht›laflma aktivitesi, akkiz defektif renk görme kusuru, subaraknoid hemoraji ve hipersensitivite kullan›m da kontraendikasyonlar›d›r(14). Traneksamik asidin doz miktar›, farkl› çal›flmalarda genifl bir yelpaze göstermektedir. 2,5 mg/kg’den 100 mg/kg’ye de¤iflen bir yükleme dozu ve 0,25 mg/kg/st’den 4 mg/kg/st’ye de¤iflen ve 1-12 saat süren bir infüzyon aral›¤› bildirilmifltir(15). 10-15 mg/kg’lik bir iv yükleme dozunu takiben cilt kapanana kadar 1 mg/kg/st infüzyon veya 10-25 mg/kg’lik dozlar›n her üç saate bir tekrarlanmas› fleklinde bir protokol taraf›m›zdan uygulanmaktad›r. Traneksamik asidin, torasik/lomber enstrümantasyon ile spinal füzyon cerrahisinde intraoperatif kanamay› % 30 oran›nda azaltt›¤› gösterilmifltir(16). Yine ayn› çal›flmada, perioperatif kan/kan ürünü transfüzyon ihtiyac›nda anlaml› bir fark gösterilememiflken; bir baflka çal›flmada enstrümantasyon ile spinal cerrahide % 49 oran›nda daha az kan kayb› ve % 80 oran›nda daha az transfüzyon ihtiyac› gösterilmifltir(17). Traneksamik asidin, güvenlik aral›¤› da genifl olup tromboembolik komplikasyonlarla anlaml› bir birliktelik rapor edilmemifltir. Kontrollü Hipotansif Anestezi Omurilik kan ak›m›n›n otoregülasyonu, beynin kan ak›m›n›n otoregülasyonuna benzemekte ve ortalama arteriyel bas›nç (MAP) 50100 mm Hg aras›ndayken stabil bir plato izlemektedir. 15-90 mm Hg aras›nda CO2 ile lineer bir iliflkisi bulunmakta ve 50 mm Hg üzerindeki PaO2 de¤erlerinde de¤ifliklik göstermemektedir. Spinal cerrahide 60-65 mm Hg’lik bir de¤er, kontrollü hipotansif anestezi (KHA) için hedef aral›k kabul edilmektedir. Kontrollü hipotansif anestezi s›ras›nda soluk sonu (“end tidal”) CO2 de¤erlerini normal/yüksek seviyelerde tutmak beyin ve omurilik perfüzyonunun sa¤lanmas› için önemlidir. Prone pozisyonda özellikle alt ekstremitelerde s›v› sekestrasyonu olaca¤› için normal kardiyak debi organ perfüzyonunun sa¤lanaca¤› kadar mayi replasman› yap›lmas› gerekmektedir. Kontrollü hipotansif anestezi için s›kça kullan›lan ajanlar; remifentanil, sodyum nitroprussid, esmolol, labetolol ve nitrogliserindir. KHA’n›n skolyoz cerrahisinde kanamay› % 55, transfüzyon ihtiyac›n› % 53 oran›nda azaltt›¤› ve operasyon süresini de k›saltt›¤› gösterilmifltir(18). Anestezinin ‹damesi Spinal cerrahide, nas›l bir anestezi idamesinin uygulanaca¤›na dair s›n›rlar› kesin olarak belirlenmifl bir yaklafl›m olmasa da, total intravenöz anestezi (TIVA) ve inhalasyon anestezisi olmak üzere iki yöntem esast›r. Total intravenöz anestezi (TIVA)’de, anestezi indüksiyonunu takiben bir anestezik ajan (genellikle propofol 100-200 mcg/kg/dk) ve bir analjezik ilaç (genellikle opioid türevleri, remifentanil 0,2-0,5 mcg/kg/dk, morfin 0,5-10 mg/st, fentanil 0,02-0,2 mcg/kg/dk) iv infüzyon olarak verilmektedir. Genellikle TIVA’n›n özellikle hemodinamik aç›dan daha stabil bir anestezi ve kolay titrasyon sa¤lad›¤› kabul edilmektedir. Ayr›ca, somatosensoriyel uyar›lm›fl potansiyel (SSEP) ve motor uyar›lm›fl potansiyel (MEP) kullan›m›n›, inhalasyon anestezisine göre daha az etkiledi¤ini gösteren çal›flmalar da yay›mlanm›flt›r.(19). Bunun yan›nda, özellikle maliyetinin daha yüksek olmas›, her hastada inhalasyon ajanlar›n›n MAC de¤eri gibi, mutlak say›sal bir etkin doz göstergesinin olmamas›, uyanma (“wake-up”) testini yavafllatmas›, güvenilir bir venöz girifl olamamas› (pozisyon verilmesi s›ras›nda damar yolunun ç›kmas›, 3 yollu muslu¤un kapal› olarak unutulmas› vb.) durumunda yetersiz anestezi uygulanmas› ve hastan›n operasyon s›ras›nda fark›ndal›k yaflamas› gibi dezavantajlar› vard›r. ‹nhalasyon anestezisinde ise, volatil anesteziklerden isoflurane, sevoflurane ve desflurane en s›k kullan›lan ajanlard›r. Bu ajanlar›n intraoperatif bir opioid infüzyonuyla kombinasyonu ise ideal bir anestezi sa¤lamaktad›r. ‹ntraoperatif s›v› replasman›, hem kullan›lan mayilerin cinsi hem de miktar› aç›s›ndan kesin bir fikirbirli¤ine var›lamam›fl bir konudur. Hastaya yetersiz s›v› replasman› yap›lmas› durumunda hipotansiyon, hemodinamik instabilite ve renal yetmezlik geliflimi; afl›r› s›v› replasman›nda ise pulmoner ödem ve konjestif kalp yetmezli¤i geliflimi, doku ödemi, kötü yara iyileflmesi, dilusyonel anemi, koagülopati, gastrointestinal motilitenin geç kazan›lmas› gibi komplikasyonlar ortaya ç›kmaktad›r(20). Klasik yaklafl›mda hastan›n ameliyat öncesi açl›¤› 3 saat içinde giderilmekte ve saatlik bazal ihtiyac› ile birlikte kanama ve idrar ile hesaplanan kayba, cerrahinin flekline göre 2-10 ml/kg/st’ye varan bir üçüncü boflluk kayb› hesaplanarak eklenmekte ve özellikle uzun süren ameliyatlarda ciddi miktarda iv mayi kullan›lmaktad›r. Daha güncel olarak, 4 ml/kg/st’lik bir bazal infüzyonla beraber kan kayb› ve üriner ç›k›fla göre ayarlanan 250 ml’lik kristalloid mayi yüklemeleri ve daha erken bafllanan kolloid, özellikle dengeli tuz solüsyonu içindeki % 6 hetastarch, fleklindeki bir yaklafl›m yayg›nlaflmaktad›r. Yüksek hacimde kolloid kullan›m›n›n özellikle koagülopati geliflmesine neden olmas› fleklinde bir kayg› varsa da böyle bir durum kesin olarak gösterilememifltir. Anestezi Derinli¤inin Monitörizasyonu Spinal cerrahi anestezisi s›ras›nda fark›ndal›k, kardiyovasküler ve obstetrik cerrahide oldu¤u kadar s›k karfl›lafl›lan bir olgu de¤ildir. Yine de, cerrahiye uygun anestezi derinli¤inin sa¤lanmas›, uyanma testi gerekiyorsa hastan›n uyanma zaman›n›n ayarlanmas› ve hastan›n herhangi bir flekilde cerrahi s›ras›nda fark›ndal›k yaflamamas› için anestezi derinli¤inin monitörizasyonu oldukça önemlidir. Bunun en yayg›n ve kolay flekli de, bispektral indeks (BIS) monitörizasyonudur. BIS monitörizasyonu, Aspect Medical Systems taraf›ndan gelifltirilen algoritmik bir sistemdir. Hastan›n aln›na yerlefltirilen 4 elektrotlu bir banttan elde edilen elektroensefalogram (EEG) ve elektromyogram (EMG) sinyallerinin istatistiksel analizi sonras› birimsiz bir say› olarak monitöre yans›t›lmas›d›r. bolum19.qxp 4/9/11 7:09 PM Page 198 198 Lomber Dejeneratif Disk Hastal›¤› ve Dinamik Stabilizasyon 19- SPİNAL CERRAHİDE ANESTEZİ Bu ölçümün 80’in üzerinde olmas›, hastan›n uyan›k oldu¤unu gösterirken cerrahi anestezi için hedef de¤erler 40-60 aras›d›r. BIS monitörizasyon de¤eri “0” olarak ölçülmüfl ise, isoelektrik beyin aktivitesi olarak kabul edilmektedir. Bispektral indeks monitörizasyonu, analjezi derinli¤ini ölçmedi¤i gibi a¤r›l› uyar›ya yan›t olarak görülen hareket veya hemodinamik cevaplar› da öngörememektedir(21). Yap›lan farkl› çal›flmalarda, BIS monitörizasyonunun anestezi s›ras›nda fark›ndal›¤› % 82’ye kadar varan oranlarda azaltt›¤›, özellikle TIVA uygulamalar›nda kullan›lan anestezik ilaç miktar›n›, ekstübasyon süresini ve anestezi sonras› bak›m ünitesi (PACU)’ nden taburculuk süresini azaltt›¤›, ayr›ca perioperaif respiratuar komplikasyonlar› ve PACU’da hastan›n yeniden entübe edilme oranlar›n› düflürdü¤ü gösterilmifltir(22). Yine de, BIS kullan›m›n›n maliyeti, hasta fark›ndal›¤›n›n maliyet üzerindeki etkileri, anestezik ilaç kullan›m›n›n azalt›lmas› ve bunun hem maliyet hem de hasta mortalite ve morbiditesi üzerine olan uzun süreli etkileri üzerine kontrollü randomize çal›flmalar›n yap›lmas› gerekmektedir. ‹ntraoperatif Omurilik Monitörizasyonu Spinal cerrahi s›ras›nda, özellikle mekanik kompresyon ve/veya vasküler gerilmeye ba¤l› olarak nöral yap›larda geliflen iskemiye ba¤l› olarak omurilikte nörolojik hasar oluflabilmektedir. Bu durumun önüne geçilmesi, erken teflhis edilmesi ve buna neden olan durumun erken geri çevrilmesi için intraoperatif omurilik monitörizasyonu yap›labilmektedir. ‹ntroperatif somatosensoriyel uyar›lm›fl potansiyeller (SSEP), motor fonksiyon indeksini gösterir ki vasküler hasarlar lateral kortikospinal ve dorsal spinoserebellar yollar› etkileyerek motor disfonksiyonuna veya kayba neden olabilmektedirler(23). Bu uygulama s›ras›nda, ekstremitelerdeki periferik sinirler stimüle edilmekte, skalpe yerlefltirilen elektrotlar yard›m›yla uygun kortikal bölgelerden elde edilen sinyaller kaydedilmekte ve okunmaktad›r(24). ‹ntroperatif somatosensoriyel uyar›lm›fl potansiyeller (SSEP) ölçümü s›ras›nda anestezinin stabilitesi ve derinli¤i, hemodinami, kan hacmi, omurilik kan ak›m otoregülasyonu ve s›cakl›k takibi önemlidir çünkü SSEP de¤erleri birçok faktöre ba¤l› olarak de¤ifliklikler göstermektedir. ‹nhalasyon anestezik ajanlar›ndan halothan, enfluran, isofluran ve sevofluran›n doza ba¤l› olarak SSEP amplitüdlerini artt›rd›¤› ve gecikmeyi (“latency”) uzatt›¤› gösterilmifltir(25). ‹nhalasyon ajanlar›yla kullan›lan opioidlerin ise; EEG amplitüdü üzerinde etkileri minimal iken, SSEP gecikmelerini artt›rabilmektedir. Bununla beraber, ameliyat sonras› a¤r› kontrolü veya kronik a¤r› tedavisi için uzun süreli olarak uygulanan intratekal morfinin, SSEP üzerine herhangi bir etkisi yoktur(26). NMDA antagonisti olan ve anestezik etkisinin yan›nda çok etkili bir analjezik olan ketamin kortikal, SSEP amplitüdlerini belirgin olarak artt›rmaktad›r(27). Etomidat ise; hem amplitüdü hem gecikmeyi artt›r›rken, thiopenthal her ikisini de düflürmekte, midazolam ise amplitüdü etkilemezken gecikmeyi artt›rmaktad›r(28). Kas gevfleticiler; SSEP’yi etkilemezler hatta kaslara ba¤l› artifaktlar› elimine ederek elektrik interferanslar› azalt›p, ölçümü daha optimum hale getirirler. Epidural ya da intratekal (iv de¤il) lokal anestezikler ise, SSEP gecikmesini artt›r›rlar ve omurilik iletimini do¤rudan etkiledikleri için kontraendikedirler(29). Hastan›n yafl› ve ameliyat öncesi nörolojik durumu bu ölçümleri etkilerken serebral palsi, miyelomeningosel, Friedrich ataksisi ve di¤er periferik hastal›klar›n varl›¤›nda yüksek de¤iflkenlik ve zay›f amplitüdler kaydedilmektedir. SSEP kayd› s›ras›nda, hemodinamik aç›dan stabil normotermik bir hastada, amplitüddeki % 50’lik bir düflüfl ve/veya 2 milisaniye ya da % 10’luk bir gecikmede art›fl omurilikte bir hasar›n göstergesi olarak kabul edilmektedir(30). Anestezinin Sonland›r›lmas› Spinal cerrahi anestezisinin, nerede ve ne flekilde sonland›r›laca¤› genellikle ameliyat öncesi hastan›n genel durumuna ve uygulanacak cerrahiye göre planlanmaktad›r. Ço¤unlukla, hasta operasyon sonunda ameliyat odas›nda ekstübe edilmekte ve ay›lma odas›nda k›sa süreli bir takibin ard›ndan odas›na ç›kar›lmaktad›r. Genellikle ameliyat öncesi medikal/kardiyovaskuler kondüsyonu kötü olan hastalar ile intraoperatif beklenmeyen olaylar (uzam›fl ameliyat, masif kanama, hipotermi) geliflen hastalar ameliyat sonras› dönemde yo¤un bak›ma nakledilmektedirler. Hastan›n derlenmesini takiben, iyi bir analjezik kontrolünün sa¤lanmas›, sekresyonlar›n öksürerek etkili bir flekilde at›lmas› ve h›zl› bir flekilde rehabilitasyona bafllanmas› için de çok önemlidir. bolum19.qxp 4/9/11 7:09 PM Page 199 199 Dr. Feyzi ARTUKO⁄LU - Doç. Dr. Juan Francisco ASENJO KAYNAKLAR 1- 23- 45- 67- 891011- 12- 13- 14- 1516- 17- 18- Pandey CK, Navkar DV, Giri PJ, et al: Evaluation of the optimal preemptive dose of gabapentin for postoperative pain relief after lumbar diskectomy: A randomized, double-blind, placebo controlled study. J Neurosurg Anesthesiol 17(2):65-8, 2005. Standards for basic anesthetic monitoring. October 2005. Martyn JA, Richtsfeld M: Succinylcholine-induced hyperkalemia in acquired pathologic states: Etiologic factors and molecular mechanisms. Anesthesiology 104(1):158-69, 2006. Edgcombe H, Carter K, Yarrow S: Anaesthesia in the prone position. BJA 100 (2):165-83, 2008. Lumb AB, Nunn JF: Respiratory function and ribcage contribution to ventilation in body positions commonly used during anesthesia. Anesth Analg 73:422-6, 1991. Miller RD: Anesthesia. In Miller RD (ed). Churchill Livingstone, Elsevier, (7th ed) USA 2010, pp 2255. Stevens WR, Glazer PA, Kelley SD, et al: Ophthalmic complications after spinal surgery. Spine 22(12):1319-1324, 1997. Roth S, Nunez R, Schreider BD: Unexplained visual loss after lumbar spinal fusion. J Neurosurg Anesth 9(4):346-348, 1997. Beiner JM, Grauer J, Kwon BK, et al: Postoperative wound infections of the spine. Neurosurg Focus 15(3):E14, 2003. Fang A, Hu SS, Endres N, et al: Risk factors for infection after spinal surgery. Spine 30(12):1460-1465, 2005. Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, et al: Effective prevention of surgical site infection using a Centers for Disease Control and Prevention guideline-based antimicrobial prophylaxis in lumbar spine surgery. J Neurosurg Spine 6(4):327-329, 2007. North American Spine Surgery: Evidence-based clinical guidelines for multidisciplinary spine care. Antithrombotic therapies for spine surgery, 2009. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C: Multicenter study if perioperative ischemia research group Ischemia Research and Education Foundation: The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 354:353-65, 2006. Elwatidy S, Jamjoom Z, Elgamal E, et al: Efficacy and safety of prophylactic large dose of tranexamic acid in spine surgery. Spine 33(24):2577-2580, 2008. Neilipovitz DT: Tranexamic acid for major spinal surgery, review article. Eur Spine J 13 (Suppl 1):S62-S65, 2004. Wong J, El Beheiry H, Rampersaud YR, et al: Tranexamic acid reduces perioperative blood loss in adult patients having spinal fusion surgery. Anesth Analg 107(5):1479-1486, 2008. Elwatidy S, Jamjoom Z, Elgamal E, et al: Efficacy and safety of prophylactic large dose of tranexamic acid in spine surgery: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Spine 33(24):2577-2580, 2008. Sum DC, Chung PC, Chen WC: Deliberate hypotensive anesthe sia with labetolol in reconstructive surgery for scoliosis. Acta Anesth Sinica 34(4):203-207, 1996. 19- Taniguchi M, Nadstawek J, Pechstein U, et al: Total intravenous anesthesia for improvement of intraoperative monitoring of somatosensory evoked potentials during aneurysm surgery. Neurosurgery 31(5):891-897, 1992. 20- Ornstein E, Berko R: Anesthesia techniques in complex spine surgery. Neurosurg Clin N Am 17:191-203, 2006. 21- Johansen JW, Sebel PS: Development and clinical application of electroencephalographic bispectrum monitoring. Anesthesiology 93:1336-1344, 2000. 22- Johansen JW: Update on bispectral index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesth 20(1):81-99, 2006. 23- Lubicky JP, Spadaro JA, Yuan HA, et al: Variability of somatosensory cortical evoked potential monitoring during spinal surgery. Spine 14:790-798, 1989. 24- Gundanna M, Eskenazi M, Bendo J, et al: Somatosensory evoked potential monitoring of lumbar pedicle screw placement for in situ posterior fusion. The Spine Journal 3:370-376, 2003. 25- Nishiyama M, Ito M: Effects of isoflurane, sevoflurane and enflurane on median nerve somatosensory evokd potentials in humans. Masui 42(3):339-43, 1993. Peterson DO, Drummond JC, Todd MM: Effects of halothane, enflurane, isoflurane, and nitrous oxide on somatosensory evoked potentials in humans. Anesthesiology 65(1):35-40, 1986. 26- Yu CL, Wong CH, Chuah EC, et al: Intrathecal morphine’s effect on somatosensory impulses transmission-studied with posterior tibial nerve SSEP. Ma Zui Xue Za Zhi 28(2):191-6, 1990. (Goodarzi M, Shier NH, Grogan DP: Effect of intrathecal opioids on somatosensory-evoked potentials during spinal fusion in children. Spine21(13):1565-1568, 1996.) 27- Schubert A, Licina MG, Lineberry PJ: The effect of ketamine on human somatosensory evoked potentials and its modification by nitrous oxide. Anesthesiology 72(1):33-39, 1990. 28- Koht A, Schutz W, Schmidt G, et al: Effects of etomidate, midazolam and thiopenthal on median nerve somatosensory evoked potentials and the additive effects of fentanyl and nitrous oxide. Anesth Analg 67(5):435-441, 1988. 29- Klasen J, Thiel A, Detsch O, et al: The effect of epidural and intravenous lidocaine on somatosensory evoked potentials after stimulation of the posterior tibialis nerve. Anesth Analg 81(2):332-337, 1995. 30- Nuwer MR, Dawson EG, Carlson LG, et al: Somatosensory evoked potential spinal cord monitoring reduces neurologic deficits after scoliosis surgery: Results of a large multicenter survey. Electroencephalography & Clinical Neurophysiology 96(1):6-11,1995.
