belbim elektronik para ve ödeme hizmetleri a.ş.

Kart Bedeli İadesi İçin Başvuru Formu
BELBİM ELEKTRONİK PARA VE ÖDEME HİZMETLERİ A.Ş.
Dilekçemin ekinde bulunan …./…../20.…. tarih ve ……………………………. numaralı dekontla
(hesap özeti ile) İdareniz hesabına yatırdığım ……. TL’nin; başvurumun reddedilmesinden dolayı aşağıda
belirtilen banka hesap numarasına yatırılması hususunda bilgi ve gereğini arz ederim. …../…./20.…
KART BAŞVURUSUNDA BULUNAN KİŞİNİN;
Adı Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası:
Talep Ettiği Kartın Türü:
(İndirimli/Ücretsiz/Mavi Kart vb.)
Ödeme Şekli:
(İnternet/Nakit/Kredi Kartı vb.)
İade Talebinde Bulunulma Nedeni:
Cep Telefonu Numarası:
05…... …..… …..… …....
ÖDEME YAPAN KİŞİNİN;
Adı Soyadı:
T.C. Kimlik Numarası:
Ödeme Şekli:
(İnternet/Nakit/Kredi Kartı vb.)
Banka Adı:
İşlem Tarihi:
…../…../20…..
IBAN:
TR……………………………………………………
Ek: Dekont veya hesap özeti
Lütfen yatırdığınız ödemeye ait dekontu veya hesap özetini bu formla birlikte Belbim AŞ’ye gönderin.
DİLEKÇE SAHİBİ
İSİM / İMZA
BU BÖLÜM BELBİM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Talebi Alan Personelin;
Adı Soyadı:
Görevi:
Kart Verilip Verilmediği:
ONAY/İMZA
Kart Yönetim Birimi Yetkilisinin;
Adı Soyadı:
Görevi:
Kart Verilip Verilmediği:
ONAY/İMZA