Kalp Yetersizliğinde Sol Ventrikülün Sistolik ve

.Kalp Yetersizliğinde Sol Ventrikülün Sistolik ve
Diyastolik Fonksiyonuna Sol Dal Blokunun Etkisi
Yrd. Doç. Dr. Kurtuluş ÖZDEMİR, Yrd. Doç. Dr. Bülent Behlül ALTUNKESER,
Yrd. Doç. Dr. Bayram KORKUT, Yrd. Doç. Dr. Mehmet TOKAÇ, Prof. Dr. Hasan GÖK
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Konya
ÖZET
Kalp yetersizliği olanlarda ve normal şahıslarda sol ve/11rikii/ün (SV) sisto/ik ve eliyasto/ik fonksiyonları üzerine sol
dal blokunun (LBBB) etkisini araştırmak için bu çalışmay ı
planiadı k.
Metot: Kalp yetersizliği ve LBBB olan 36 (gmp / ), kalp
olan ve LBBB olmayan 36 (gmp ll) ve izole
LBBB olan 41 (grup lll) hasta grub ımun karşılaştırması
yapıldı. Gmp 1 ve grup I/'deki tiim hastalara, gmp lll'deki
20 hastaya koroner anjiyografi uygulandı ve SV diyastol
sonu basmçları ölçüldü. Tüm hastalara ekokardiyografi
yapıldı. Sol ventikiil ejeksiyon fraksiyonu ve ortalama da i. resel/if kısalma hızı ölçiildii. Aşağıdaki Doppler ekokardiyografi parametreleri değerlendirildi; mitral kan aktmı
iizerinden zirve htzlı c/oluş hiZI (E dalgası), zirve atriyal
c/oluş lım (A dalgası), E ve A dalga integral/eri, E dalgası
akselerasyon zamam ve deselerasyon zamant (EDZ) ile
!uz/arı (EAH ve EDH), EIA ve integralleri oram . eliyasrolik akım zamam (DZ); ayrıca aort ve mitral aktm hızları
eş zamanlı kaydedilerek ejeksiyon zamant, i:ovoliimetrik
retaksasyon zamam (İRZ) ve preejeksiyon periyodu ölçiildü .
yetersizliği
. Bulgular: SV diyasrol sonu basmçları grup 1, ll ve lll'de
sırastyla 28±4, 22±5, 15±3 nınıHg olarak ölçiildii. Grup
lll hastalarmda sisto/ik fonksiyon parametreleri farklı olmasına rağmen grup ll ve lll hastalarında eliyasto/ik
fonksiyon parametreleri oldukça benzer bulundu. Grup 1
ve I/'nin karşılaştm/mas t , SV sisto/ikfonksiyon paranıet­
releri benzer olmasma karşm diyastolik fonksiyon paramerrelerinin istatistiksel olarak farklı olduğunu gösrerdi.
(EIA, p=0.004; EAH, p<0.001; EDH, p<O.OOJ; EDZ,
p<O.OOJ; İRZ, p=0.024; DZ, p=0.03).
Sonuç: LBBB olan ve olmayan kalp yetersizliği ve izole
LBBB bulunan olgularda LBBB'nun etkilerini değerlendi­
ren bu çalışma göstermiştir ki, LBBB normal şalus/arda
kalp yetersizliği lıastalamıdakine benzer eliyasto/ik fonksiyon bowkluğuna sebep olurken, kalp yetersi:liği bulunan
hastalarda eliyasto/ik fonksiyon bowklu.~umı artltrmaktadır.
Anahtar kelime/er: Diyastolik fonksiyon, sol dal bloku,
sisto/ikfonksiyon
· Ventriküler hemodinamikler, az sayıda LBBB hastalarını içeren çalışma larda fonokard iyografi, ( 1,2) ekokardiyografi, (3-6) radyonüklid çalışmalar (7) ya da
Alı ndığı tarih: 4 Temmuz, reviZY,On 21 Kasım 2000
Yazışma adresi: Dr. Kurıuluş Ozdenıir, Kılınçarslan
mah. Rauf
cad. Aybüke Sitesi B2 blok 83/14,42080 Selçuklu, Konya Tlf: (0 332) 237 9 102 E-mail: kurı3 3@ hoıınail.conı
Den ktaş
40
kardiyak kateterizasyon la (8) değerlendirilmiştir. izole LBBB bulunan hastalarda elektriksel aktİvasyon
d eğişikliğinin, SV sistoli k ve diyastol ik fonksiyonlannda bozulma ile kendini gösteren global ven triküler bozukluklara sebep old uğu gösteri l m i ştir (5,6).
Dilate kardiyomiyopati tanıs ı a lan hastalarda var
olan sistolik fonksiyon bozuk luğ u , LBBB varlığında
daha da artar (9, 10). Fakat kalp yetersizliğinde (iskemik ya da dilate kardi yoın i yopati) SV sistolik ve diyastolik fonksiyon ianna LBBB'nun etki si, detaylı
olarak araştırı lmamı ş ve tan ı ınlanmamıştır. Bu çalış­
ma, izole LBBB tespit edilen hastalarda SV sistolik
ve diyastoli k fonksiyonlarını değerlendirmek ve
LBBB'nun farklı sebeplere bağl ı ka lp yetersizliği
olan hastalarda ekokardiyografi ile belirlenen sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğunu a rttırıp arttırmadı ğın ı araştırmak iç in planlandı.
METOTLAR
Ça lışma grupl arı:
Kalp yetersiz liği olan hastalarda elekı­
rokardiyografi taramas ı yla LBBB bulunan 36 hasta (grup
I; 14 kad ın , 22 erkek, o rtalama yaş:62± 1O y ıl ) ve LBBB
olmayan 36 hasta (grup II ; 16 kad ın , 20 erkek, ortalama
yaş:59±11 yı l ) belirlend i. Kalp yetersizliğ i , ekokardiyografi ile saptanan SV ejeksiyon fraksiyonu <%50 o lm as ı , segmenter veya g lobal SV duvar hareket bozukluğu (interventriküler septtım hariç) ve is ı irahane veya egzersiz ile
ortaya ç ı kan nefes darlı ğ ı hikayesi ile tanım l andı. Bu hastaların hepsine koroner anj iyografi uygu l andı ve kalp yetersizliğinin sebepleri belirlendi. Kalp yetersizliğinin sebebi, grup !'deki 12 hastada (%33) ve grup II'deki 14 hastada
(%39) di l aıe kardiyomiyopaıi, grup l'deki 24 hastada
(%67) ve grup Il'deki 22 hastada (%61) iskemik kalp hasta lı ğı idi. Anaın nez, fizik muayene, biyokimya ve ekokardiyografi ile yap ı sal kalp hasta l ı ğı (geçirilmi ş mi yokard infarktü sü, sistem ik hipertansiyo n ve konjenital, valvüler,
koroner veya miyokardiyal hastalık), diyabetes mell itus ve
kronik böbrek yetersiz li ği delili o lmayan ve elektrokardiyografik o larak LBBB belirlenen hastalar, izole LBBB
g rubu olarak tan ıın iandı (grup III: 4 1 hasta; 25 kadın, 16
erkek; ort. yaş: 59± 12 yıl ). izole LBBB bulunan hastalarda
SY d iyastol sonu çap ı normal id i (<5.8 cm) ve ekokardiyografi ile SV duvar hareket bozukluğu tespit edilmedi
(interventriküler septum hariç). Kalp hasta lı ğ ı tespit edilenler ve tanı m etotlarının teknik olarak yetersiz ka l dığı
hastalar çalışmaya dahil edilmedi. i zole LBBB tanımlanan
K. Özdemir ve ark.: Kalp Yetersizliğinde Sol \lemrikiiliin Sisto/ik ve Diyastolik Fonksiyomma Sol Dal 8/okunwı Etkisi
cerede pulmoner kapağın hemen üstünden elde edilen kan
ak ı m hızı üzerinden ölçüldü.
ve izah edilemeyen göğü s ağrı s ı olan 20 hastaya koroner
anjiyografi yapı l d ı. H içbirinde önemli ko roner arter hastalığı tespit edilmedi. izole LBBB bulunan hastalarda
LBBB'nun primer olarak kalbi n ileti s istemindeki bozuklu-
Koroner Anj iyografi: Judkins tek ni ğ i ile koroner anj iyografi ve sol ventrikül ografi ya pıl dı. H asta l arın klinik durumundan habersiz iki gözlemci ta ra fınd a n anjiyograml ar
değer l endiri l di ve koroner arıe rlerden herhangi birinde
>%70 tezyon tespit ed ilmesi durumunda ö nem li koroner
arter h astalığı olduğ u dü şünüldü. SV segmenter duvar hareket bozukluğu ve koroner arter h astalığı tespit edildiği n ­
de kalp ye te rs i z li ği sebebinin iskemik, SY yaygı n duvar
hareket bo zuklu ğ u olup koroner arter hastalı ğı yoksa idiyopatik olduğ u düşünü l dü. SV bas ınç ırases i kaydedilerek
diyastolik dalga şe kl i nin sonu, diyastol sonu basınç olarak
ölçüldü.
ğa bağlı olduğu düşünüldü.
Has taların onayı a lınıp fizik muayeneleri yapıldıktan sonra
elektrokardiyografi çekildi ve ekokardiyografi yapıldı. On
iki derivasyonlu e le ktrokardiyografide standart elektrokardiyografi kriterlerine göre; sol göğüs derivasyonlarında
QRS> 120 m s, ge niş, çentikli veya hörgüç şek linde R dalgas ı ; sağ göğ ü s deri vasyon l arında ise başlangıç r da l gasını
takibeden gen i ş, derin bir S dal gas ı olm as ı ve QRS kompleksinin karş ı yönünde ST segment değ i şik li ği bulunm as ı
LBBB olarak tan ım l andı.
İstatistiksel An aliz: Ortalama değerler üç ardışık arımdan
elde edildi ve ortalama ±SO olarak ifade edildi. Gruplar
aras ındaki ortalama değer fark l arı , ANOV A testi kullanıla­
rak karş ılaştırıldı. P değe ri <0.05 ise istat istiksel olarak an-
Ekokardiyografi: Hastalara sol yan pozisyonda HP-Sonos 1000 ekokardiyografi cih azı ve 2.5 MHz transducer ile
ekokardiyografi yapılarak standart p a ras te rııal ve apika l
pencerelerde n iki boyutlu (20 ) görü ntüle r elde edildi.
Amerikan Ekokard iyografi Cemiyetin in <ı ı ı kılavuzianna
göre parasternal uzun aksıa 20 görüntülerde sol atriyum
· çap ı ve M-mod ekokardiyografiele SY inte rventriküler septunı ve arka duvardan net görüntüler elde edilerek interveııtrikül e r septum ve arka duvar ka l ınlıkları , diyasto l ve
s isrol sonu çap ları ölçüldü. SY ortalama dairesel lif kı sa l­
ma hı zı (ortalama Vcf)(l 2l hes apl andı. Modifiye Si nıpson's
kuralı ku ll a nılarak , apikal 2 ve 4 boş luk pencerelerden endokardiyal kenarlar tespit edilerek SV diyasto l ve sis rol
sonu volümleri ve ejeksiyon frak siyonu he sap landı cıJı.
Apikal 4 boş luk pencerede pulsed wave Doppler sample
volümü mitral kapakçık u ç l a rına yerl eştirilerek dol uş hı z_ları kaydedildi. Aşağ ıda ki Doppler ekokardiyografi parametreleri değerlendirildi: Zirve h ız lı doluş hı z ı (E dalgas ı),
zirve atriyal doluş hız ı (A dalgas ı ), E ve A dalgası integralleri, E dalgas ı akselerasyon (EAZ) ve Deselerasyon zamanı (EDZ) ve hızl arı (EA Hve EDH), E/A ora nı ve integralleri oran ı , diyastolik ak ı m zamanı ( DZ). Sample volümü , SY ç ıkı ş yoluna yöne ltildi ve ejeks iyon za manı (EZ)
ö lçü ldü. DZ'nın EZ'na oranı h esaplandı (DZ!EZ). Daha
sonra samplc volümü, apikal 5 boşluk pencerede mitral ve
aort kan ak ı m h ı zl arını eş zamanlı kaydedecek şekilde yerleştirildi. i zovolümetrik retaksasyon zamanı (İRZ), aortik
. akımın son undan mitral a k ı mın başlan g ı cına kadar, preejeksiyon periyodu (PEP) ise mitral akımın sonundan aorıik
akımın baş lang ıc ına kadar o lan zaman ara lı ğ ı olarak ö lçüldü. PEP'nun EZ'na oranı hesaplan d ı (PEP/EZ).04l Pulmoner arter ortalama bas ın c ın ın <ısı bir göstergesi olan pulmoner akselerasyon za m a nı (PAZ), parasternal kısa aks penTablo L
Ça lı ş ma grup l arının
Yüc uı k iılc indeks i (kg!m2)
kan bas ı ncı (mmHg)
Di yasıolik
kan
basıncı
(mm Hg)
(at ım/dk)
Dilale/iskemik
Tablo 1, her gruptaki hasta özelliklerini göstermektedir. Yaş, vücut kitle indeksi, kalp hı zı ve sistolikdiyastolik kan basınçları aras ında istatistiksel o la rak
fark yoktu. Grup I ve II'deki h astaların kalp yeters i zli ğ i sebe pleri benzer idi.
i zole LBBB olan hasta grubuyla kalp yetersizliği
ol11p LBBB olmayan hasta grubun un karştlaşt/1"/l­
mast: İki grubun karşılaştırılmas ında; sol atriyum
çap ı (3 .5±0.4'e karşın 4. 1±0.4cm, p<O.OOı), SV diyas to! son u çap (4.6±0.4'e karş ın 5.8±0.8cın,
p<O.OO ı) , SV s istol son u çap (3±0.4'e karş ın
4.6±0.9cm, p<O.OO 1), inte rventriküler septum kalın­
lı ğı ( 1.03±0. ı 2'e karş ın 0.93±0.17cın, p=0.002) ve
arka duvar k alınlı ğı ( 1±0.08'e ka rşın 0.94±0.13cm,
p=O.O ı 5) a rasınd a istatistikse l olarak an lam lı fark
tespit edildi. SV ejeksiyon fraksiyon u, ortalama Vcf
ve EZ grup III'de grup II'den da ha yüksek ti
(%64±6'ya karş ın %35±6, p<O.OO ı; 1.5±0.36'ya kar-
G rup I (n=36)
Grup II (n=36)
Grup III (n =4l)
62±10 (43-90)
.
Erk ek/kadın
Kalp hı zı
BULGULAR
demografik özellikleri
Yaş (yı l)
Sisıolik
lam l ı old uğu dü şünüld ü .
kardiyomiyopaıi
59± 11 (29-78)
59±12 (3 1-82)
22/14
20/16
16(25
24.2± 1.4
24.6±2.8
25± 1.4
11 8± 10
120±9
122± 12
79±6
77±8
75± 10
80± 11
79± 10
78± 13
12/24
14/22
-/-
ş ın 0.99±0 .3circ ./s, p<O .OO 1; 240 ±41 'e karş ın
2 19±35ms, p=O.O 17) (Tablo 2) . Bu durumun aks ine
SV diyastolik fo nksiyon parametreleri, E ve A h ız
zaman integralleri d ı ş ında benzer bulundu. (sı rası y la,
7 .9 1±2 .8 1 'e k a r ş ı n 5 .95± 1.66c m , p<O.OO 1;
6.8 1±2.29'a k arş ın 5.69±2,27c m, p=0.0 35) . SV PEP
ve PAZ, izole LBBB g rubunda daha yüksek bulundu
(s ı rasıy l a, 149±37'ye kar ş ı n ı 2 ı ±2 1m s, p<O.OO 1;
87± ı 5'e karşın 8 1± 1Oıns , p=0.043). E dal gas ı zi rve
h ızı ve EDZ, izole LBBB g rubunda daha yüksek olmakl a bi rli kte istatistiksel o la ra k a n la mlı fa rk yoktu
(s ı ras ı y l a, 68±2 ı 'e karş ın 59 ±22cnı/sn , p=0.077;
l 33±48'e karş ı n ı l 7±26 ms, p=0.067). SV d iyastol
sonu b as ı n c ı izole LB BB grubunda daha dü ş ük hesapl and ı , fakat her iki grupta da norm al değe rl e rin
üzerinde idi ( l 5±4'e k a rş ın 22±5 mmHg, p<O. OO 1).
11! 0±558cm/sn2, p<O.OO 1; 9 14±407'ye ka rşı n
543±270cm/s n2, p<0.00 1). Buna karş ı n EDZ, A dal gası z irve kan akı m h ızı ve integrali I. g rupta ö nemli
derecede daha dü şü k bul undu (s ıras ı y la , 94±28'e
k a rş ın 1 I7 ±26m s, p<O.OO 1; 50±23 'e k a r ş ın
69±27c m/s, p< O .OO ı ; 4. ı 2± 1. 74 ' e k a r ş ın
5.69±2.27cm , p=0 .002). Mitral E dalgas ı zirve kan
a k ını hı zı ile h ız-za m a n integralinin daha yüksek ve
A da l gas ı zirve k an akım hı z ı ile h ı z zaman integralinin da ha dü ş ü k o l m as ı sonucu E ve A z irve h ız l a rı
ve h ız za man integralleri a rası nd aki o ran , LBB B
olan kal p yete rsizli ğ i h as ta l a rı nd a L BBB o lmayanl ara göre daha yüksekti (s ıras ı y l a 1.77±0.77'ye k arş ın
l. ı 7±0.95, p=0.004; 2.0 3±0.84'e k a rş ın 1.30 ±0. 8 1
p<O.OO ı). SV EZ her ik i g ru pta benzerken, gru p !'de
PEP ve İR Z daha yüksek, DZ d aha dü şüktü (sı ras ı y­
la, 15 1±33'e karş ın , l 2 1±2 1ms p<O.OO I; l 38±30'a
ka rş ın 12 1±30ms, p=0.024; 29 6±62'ye k arş ın
335±85ms, p=0.03). Düş ük DZ ve yüksek PEP'n un
sonuc u olarak grup I'de, DZ/EZ ora n ı daha d ü ş ük ­
ke n, PE P/ EZ o r anı da ha yük sek ti ( s ır a s ı y l a ,
1.35±0.28'e karş ın ı .55±0.35, p=0.009; 0.72±0. 16'ya
karş ın 0.58±0. 15, p<O.OOl ). PAZ ise grup l'de daha
dü şü k tü (75± l2'ye karş ın 8 1± 1Oms, p=0 .039).
LBBB olan ve olmayan kalp yetersizliği gruplanll/n
SV diyasto l ve sistol sonu çapl arı
g rup I de ha fif derecede daha büyük ol m as ın a rağ­
men istatistiksel ola rak anl amlı fa rk yoktu (s ı ras ı y l a,
6.3±0.7'ye karş ın 6 ,1 ±0.5cnı, p=0.08; 5.2±0.8'e karş ın 4 .9±0.7cm, p=0.07). SV ejeksiyon fraksiyonu ve
o rtalama Vc f benzerdi (s ı ras ı y la , ejeksiyon fraksi yonu: %33±7'ye ka rş ın %35±6. Vcf:0.88±0.26'ya karş ı n 0.99±0.3 c irc./sn, p>0.05). SV inte rventriküler
septum ve arka duvar k a lın l ık l a rı her iki grupta benze rel i (s ı r as ı y l a, septum : 0 .95±0.J 3'e ka r ş ın
0 .93±0. 17c nı , arka du var: 0. 94±0. 1O'a karş ı n
0.94±0. ı 3cm, p>0.05). Sol atriyum , grup I hastaları n da daha büyük bu lundu (4.4±0,4 cm'ye karş ın
. 4. 1±0.4 cm, p=0.005).
karşiiaşttrrlması :
Diyastolik fonksiyon la diyastol sonu basınç ilişkisi:
SV diyastol sonu b as ı n c ı ve mi tral EDZ, EA H ve
EDH gibi di yasto l son u bas ın c ı nın göstergele ri üç
hasta g ru bunda da değerl end i rild i (Tablo 4). Üç
grupta da diyası ol sonu basınc ı ile EDZ ve EDH aras ında iyi bir k ore lasyon tespit ed ilirke n III. grupta
EAH ile kore lasyon b u l un mad ı.
E da lgas ı zirve kan a kı nı hızı , E hız-zama n integ ra li ,
EAH ve E DH g rup I has ta larda ö ne mli derecede
d aha y üksek bulu ndu ( s ır as ı y l a, 78±20'ye k a r ş ı n
59±22c m/sn , p< O.OO I ; 7. 1± 1. 37'ye k a rş ı n
5.9 5 ± 1. 6 6c m , p= 0 .002 ; 157 9±550'ye k a r ş ın
TARTIŞMA
Bu
çalı şm ad a
LBBB olan ve o lmayan ka lp yetersizve izole L BBB bulu-
liğ i has ta l arı değerle nd iri l m i ş
T ablo 2. İki boyu tlu e kokardiyografi ile elde edilen sol a t riyum ve ventrikül ölçiiieri ile sol ventrikül sistolik fo nksiyon para metreleri
Sol aıri yunı (cm)
Gr up I (n =36)
Gru p Il (n=36)
G r up III (n=41)
4.4±0.4
4.1 ±0.4 #
3.5±0.4 $
i nı crvcnırik iilcr sep ıu ın (cııı)
0.95±0. 13
0.93±0.17
1.03±0. 12 &
Arka duvar (cm)
o.94±0.
ro
0.94±0.13
1±0.08 n
6.3±0.7
6.1±0.5
4.6±0.4 $
5.2±0.8
4.9±0.7
3±0.4 $
Diyasıol
S isıol
sonu çap (cm)
sonu çap (cm)
Ejeksiyon fraksiyonu (%)
Ortalama Vcf (circ./s)
33±7
35±6
64±6$
0.88±0.26
0.99±0.3
1.5±0.36 $
#Grup l'e göre p<O.OI , Grıtp ll'ye göre:$ p<O.OOI , & p<O.OI . n p<O.OS (Vcf:Dairesellif kısa/ması)
42
K. Ö:demir ve ark.: Kalp Yetersizli.~inde Sol \lentrikiiliin Sisto/ik ve Diyastolik Fonksiyonuna Sol Dal Blokunun Etkisi
T ablo 3. Sol ventrikül Doppler ekokardiyografi pa ra metreleri
G r up I (n=36)
Zirve E (cm/s)
E hız-z~ıııan
78±20
inıegrali
(cm)
G rup Il (n=36)
59±22
*
G rup lll (n=41)
65±22
7.1±1.37
5.95±1.66 #
7.91±2.8 1 $
EAZ (nıs)
53±14
58± 15
61±14
(nıs)
95±23
117±26 *
133±47
EDZ
*
EA H (cın/s2)
1579±550
l l 10±558
EDH (cm/s2)
881±33R
543±270 *
596±327
Zirve A (cm/s)
50±17
69±27 ..
75±25
4.12±1.74
5.69±2.27 #
6.81±2.29 n
1.77±0.77
1. 17±0.95 #
I.OR±0.68
2.03±0.84
1.30±0.lll
*
1.29±0.58
A h ız-zaman
i nıcgral i
(cm)
E/A
E i nıegral i/A
i n ı cgrali
1153±388
PEP(ıııs)
15 1±33
121±2 1 *
149±37 $
EZ(ms)
221±25
219±35
240±41
PEP!EZ
0.72±0.1 6
DZ (nıs)
296±62
335±85 t
364±122
DZ/EZ
0.58±0. 15
*
0.65±0.22
1.35±0.28
1.55±0.35 #
1.53±0.45
İRZ(ms)
138±30
121±301
123±40
PAZ(ms)
75±12
8 1±10 t
87±15 n
28±4
22±5
Diyasıol
sonu
basınç
(mm Hg)
*
15±3 $
Grup !'e göre:*p<O.OO I. #p<O.OI. tp<0.05: Gmp //'ye göre: $p<O.OOI. np<0.05
(E:Mitral/mlı doluş lu:t. EAZ:E akselerasyon :amam, EDZ:E deselerasyon :amam. EAH:E akselerasyon lttzt . EDI·I.E deselerasyon luzt,
A:Mitral geç doluş lu:t, PEP:Preejeksiyon periyodu. EZ:Ejeksiyon zamallt, DZ:Diyastol zama111. iRZ:i:ovoliimetrik re/ak.wsyo11 :amam.
PAZ:Pulmo11er akselerasyo11 :amam)
Tablo 4. Sol ventrikül diya stol sonu
Grup
bas ın cı
ile diyastolik fonksiyon parametrelerinin
ili ş kisi
EDZ
EA H
EDH
ı
r= -0.66 (p<O.OO 1)
r= 0.42 (p=O.Oı)
r= O.74 (p<O.OO ı )
ll
r= -0.74 (p<O.OOI)
r= 0.67 (p<O.OO 1)
r= 0.59 (p<O.OO 1)
lll
r= 0.77 (p<O.OOı)
r= 0.21 (p>0.05)
r= 0.52 (p=O.O ı 9)
(EDZ:E dese/erasyo11 :amam. EAH:E akse/erasyonlu:t, EDH:E dcse/erasyollitiZI)
nan şahı s l arl a karşılaştırılm ı ştır. LBBB, oldukça s ık
görülen ve s ı k lı k la organik kalp hasta l ığı ile iliş kili
. olan bir ileti sistemi hasta lığ ı d ı r. LBBB bulunması,
kardiyevasküler ölümde üç-dört kat artış ile birliktedir <16). Bazı hastalarda LBBB, klinik olarak sessiz
kalp hastalığ ı varlığ ının bir göstergesi olması yanı n­
da ba ğ ıms ı z olarak geli şen hasta lı ğ ın şi ddeti n i de
arliırabi l ir (17), Dilate kard iyomiyopati h astalarında
var olan sistolik fon ks iyon boz u k lu ğ u , LBBB va rlı ­
ğ ında daha da artar (9, 10). Fakat LBBB'nu n diyastoli k fonksiyonu da etki leyip e tk il em ed iğ i ve fark lı sebeplere bağ lı kalp yete rs i z li ğ i üzerine etkisinin olup
o lm ad ı ğ ı detay lı olarak değe rl en d irilm e mi ş tiL
i zole LBBB hastalan ile LBBB olan ve olmayan
kalp yetersizli_~i lıastalanmn karşt!aştmlmast: Ka lp
yetersizli ği , sistolik ve diyastolik fonksiyo n bozukl uğun un birlikte o l duğu bir hastalıktı r (18). LBBB
olan şa hı s l arda, SY kontraksiyonunda gecikmeye
yo l açan olayla r zi nc irini başlatan elektri kse l akli vasyon değiş i k li ğ i , diyastolik dolum zamanında değ i şme, interventriküler septum hareket bozuk l uğu ve
bölgesel ejeksiyon fraks iyonunda azalma ile kend ini
gösteren SY'ün global fonks iyon bozukluk l a rı na neden olur (5,6).
Bu çalı şm ada, izole LBB B olan şa hı s l a rda sistoli k
fon ksiyon parametre leri farklı olmas ı na rağ men ,
ventriküler aktivasyonun normal olduğ u kalp yeters i z li ğ i has tal a rın dak ine be nzer diyasto li k fonksiyon
bozuk lu ğ u geliştiğ ini tespit ettik. Bu gruplarda sol
atriyu m basınc ın ı n göstergeleri olan (19) mitral E
da l gas ı zirve hı z ı , A dal gas ı zirve hı z ı , zirve hı z l a rı ­
nın ve hı z- zama n integralle ri nin oranı, EDZ, EAZ,
EAH ve EDH benzer bulundu. Fakat E ve A dal gas ı
hı z-za man integralleri, izole LBBB bulunan hastalarda daha fazla idi. izole LBBB bulunan hastalarda
SV aktivasyon, kas ılm a ve gevşemes indeki gecikme,
ventrikülle r aras ındaki senkronizasyonun bozulması­
na yo l açar (5). LBBB'nun bu lunmadığı kalp yeters iz liği hastalarından farklı o larak, izole LBBB olanlarda SY kontraksiyonunun geciktiği ni fa kat SV sistolik fonksiyonunun bir göstergesi olan ( 14). PEP'n un
EZ'na oranının değişmediğ ini tespit ettik. Bununla
birli kte, İRZ'nın her iki grupta da benzer oranl arda
uzad ı ğ ını gösterdik. i zole LBBB o lanlarda SV
İRZ'nın u zamas ı , repola ri zasyon değ i ş ikliklerine
bağlı olabilir (20). İRZ'nın kalp yeters i zliği bulunanlarda da u zamas ı , ay nı d eğ i ş ikli ğ in kalp yetersizliğ inde de meydana geldiğ ini dü ş ündü rmektedir .
i zo le LBBB grubunda, ekokardiyografik bul gul arın
elektriksel akti vasyonun normal o lduğ u kalp yeters iz l iği grubuna benzer o lması , LBBB'nun özellikle
SV diyastolik fonksiyonu olmak üzere, sistolik fonksiyonunu da etkil ediğini göstermektedir.
· LBBB olan veya olmaya n kalp ye te rs i zli ğ i hasta
gruplarının karş ıl aştırılmas ı : Bu çalışma, kalp yetersizliğine ilave olarak LBBB gel işmes ini n SV sistolik
fonksiyo nunda be lirgin b ir değ i şi k li k o luşturmaksı­
zın diyastolik fonksiyon bozuklu ğunu öne mli oranda
arttı rdığını gös termiştir. Bizim çalı şm amıza benzer
g rup l a rı karş ıl aş tıran az say ıda ça lı ş m a vard ır
(9,10,21). Bununla birlikte ekokardiyografik parame t. reler biz im ça lı ş m am ızd a olduğu gibi detay lı o larak
değerl e ndirilme m i ş tiL Bu ça lı ş m a, ka lp yet ers i z l i ğ i
ha stalarında LBBB varlığ ı nın SV diyastol sonu bas ınç artı şını düşündüren , (22,23) mitral E dalgası zirve
h ı z ın ı arttırdı ğ ını ve D Z 'nı kı sa lttı ğ ını göste rmektedir. İlave olarak, sırasıyla SY doluş basıncı ve sol atriyum basınc ının göstergeleri olan EAH ve EDH'nın
önemli olarak arttığ ı tespit edildi. Tüm bun l arı des. tekler şekilde, SV basınç trase sinden elde edilen diyastol sonu basınc ı , LBBB bulunan kalp yetersizli ği
ha sta larında daha yüksek bulundu. Ka lp siklusu boyunca LBBB'nun neden oldu ğu interventriküler aktİ­
vasyanun bozu lmas ı ve mekanik asenkroni sonucu
44
ge li şen ventrikülle rde bas ınç ve volüm yüklindeki
dinamik d eğişik likl erin , SV diyastol sonu bas ınç artı ş ının sebebi o l ab ileceğ i düşünü l dü. LBBB bulunan
hastalarda sağ ventrikül izovolümetrik sisrolü s ıra ­
s ınd a artan bas ın ç, SV eliyasrol sonu ba s ın c ın ı aş ar
ve septum SY'e doğru yer deği ştirir (5 ,24,25). Önceki
çalışmalarda, SV PEP ve İRZ'nın u zadığı gösterilmiş tir. Buna karşın PEP' nın EZ'na oranı değerlendi­
rilmemi ştir ( 16, 17,2 1) . LBBB bulunan hasta larda SY
ejeksiyon fraksiyonu ve ortalama Vc f deki azalma
istatistikse l olarak önemli o lmasa da PEP/ EZ artışı
ile birlikte sistolik fonksiyon bozukluğ unda hafi f bir
a rtı ş oldu ğu n u göstermektedir. LB BB'nun SV perform a n sına kötü etkisi, baz ı çalı ş malarla da destekle nmiştir (26,27,28). Bununla birlikte biz im ça lı ş ma ­
mı z, SV DZ'nın d aha kı sa, PEP ve İRZ'n ın daha
uzun, DZ!EZ oranının önemli derecede daha dü şük
o lduğunu göstermi ştir.
LBBB bulunanlarda se ptuınun diyastolde yer değ i ş­
tirmesi, septum hareketlerinde azalma veya paradoks
harekete yo l açarak, septumun SV ejeksiyon fraks iyonu na katk ıs ını aza l tır. Anormal aktivasyon, ay nı
zamanda s isto l ile rl ed ikçe dah a fazla mekanik
uy um s uzluğa nede n olarak SV sistolik fonks iyonunda ki bozulm ay ı arttı rabi li r. Çok kı sa doluın zam an ı
karşısında a tını volumünü ida me e ttirebilme k iç in
meydana gelen sol atriyum basınc ının progressif artı ş ı , mitral kan a kımının kalp atımının re taksasyon
faz ının sonuna ve bir sonraki a t ı ının kontraksiyon faz ı nın b aş l a ng ı c ının ötesine devam e tmesine yol açar.
SV diyastol sonu basınç ve sol arriyu m basınc ının
a rt mas ı sonucunda sol atriyal ge ni ş l eme ve daha
sonra pulmoner arter bas ın c ınd a artma meydana gelir. Bizim sonu ç lanm ı z, LBBB olan kalp yeters i z li ğ i
hasta l a rında olmayanlara göre sol atriyumun daha
büyük ve PAZ' nın daha k ı s a olmas ı ; dolay ı s ı y l a pulmoner arter bas ınc ının yüksek oldu ğunu göstermektedir.
Ça lışma nın s ınırl amal a rı : Solunum , kalp hı zı gibi
fak törler, SV'ün sistolik ve diyastolik parametrelerini etkileyebilir. Üç ardı şık atımda elde edilen bu parametrelerin orta lamas ının alınma s ı ve oran olarak
ifade edilmesi, bu faktö rle rin etkisini aza l ttı ğ ın ı düşündürdü. i zole LBBB'nun diğer kalp hastalık larının
yok lu ğunda meydana ge ld i ğ i kabul edilmesine rağ­
men koroner arter hastalı ğ ı olmadan da septal tatyum defektierinin tespit edilmesi fonksiyone l iskemi
şüphesini arttı rmaktadır (29). Bununla parale l olarak
K. Özdemir ve ark.: Kalp Yetersizliğinde Sol Ventrikiiliin Sisto/ik ve Diyastolik Fonksiyom111a Sol Da/8/okwlll/1 Etkisi
izole LBBB'un sol ön inen koroner arterde erken diyastolik akımda bozolmaya sebep olduğu gösterilmiştir (30). Dahası bu has talarda egzersizle meydana
gelen si ntigrafik perfüzyon defektierinin koroner
akım
rezervinin aza lmas ı ile bi rl ikte olduğu tespit
edilmiştir. Bu neden le, izole LBBB olan hastalarda
iskem inin provakatif stres testleriyle kesin olarak
ekarte edilmemiş o lma s ı , bu çalışmayı k ı sıt l ayan
faktörlerden birisi olarak düşünülebilir. Ayrıca
LBBB olan has tal arda pulmoner arter bas ıncının hemodinamik çalışma yerine sadece PAZ ile değerlen­
dirilmesi ilave bir eksiklik olarak değerlendiril ebilir.
8. Baduini G, Calcaterra G, Rossi P: Changes of left
ventricular contractility in alternaling left bundle branch
block. Eur J Cardiol 1981; 12:207-13.
9. Rahko PS, Shaver JA, Salemi R: Eva1uation of mechanical events and systolic fu nction in dilated cardiomyopathy: comparison between patients with and without left
bu nd le branch block. Acta Cardiol 1988;43: 178-84
10. Shaver JA, Rahko PS, Grines CL, Boudoulas H,
Wooley CF: Effect of left bundle branch block on the
eve nts of the cardiac cycle. Acta Cardiol 1988;43:459-67
11. Saim DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A: Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurenıen ts. Circulation 1978;58: 1072-83
Bunun yanı s ıra , daha çok hasta içeren çalışma gruplarında LBBB'nun etkis ini değerlendiren çalışmalara
ihtiyaç vardır.
12. Quinones MA, Gaasch WH, Alexander JK: Influence of acute changes in preload, afterload, contractile sıaıe,
and heart rate on ejection and isovolumic indices of nıyo­
cardial contractility in man. Circulation 1976;53:293-302
Bu çalışınada tespit ett iğim i z bu lgular, LBBB ile
birlikte olan ventriküler depolarizasyon ve repolari. zasyon gecikınesinin, SV sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu yapab ileceği ni veya mevcut bozukluğu arttırabileceğ ini ve böylece birlikte olan ıniyo­
kardiyal has talı ğ ın etkilerini şiddetlendirebi leceğini
13. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, et al: Recomnıendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Anı Soc Echocardiogr
ı 989;2:358-64
göstermektedir. Dahası, bu bulgular, LBBB olan
hasta larda hemodinamik kötüleşmenin hatta artmış
ölüm riskinin (17) sebeplerini açıklayabilir.
KAYNAKLAR
1. Baragan J, Fernandez-Camano F, Sozutek Y, Coblence B, Lenegre J: Chronic left conıp l ete bundle-branch
block: Phonocardiograph ic and mechanocardiographic
study of 30 cases. Br Heart J 1968;30: 196-202
2. Adolph RJ, Fowler NO, Tanaka K: Prolongation ol
isovolumic contraction time in left bundle branch block.
Am Heart J 1969;78:585-9 1
3. Dillon JC, Chang S, Feigenbaum H: Echocardiograp, hic manifestation of left bundle b ra nch block. Circulation
ı 974;49:876-80
4. Fuj ii J, Watanabe T, Takahashi N, Ohta A, Kato K:
Echocardiographic and cross-sectional echocardiography
study of the left ventricular wall nıotion s in complete left
bu nd le branch block. Jpn Circ J 1976;43: 1- ı O
5. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, O lson S,
Shafer P, Wooley CF: Functional abnomıalities in isolated left bu nd le branch block. Circulation ı 989;79:845-53
· 6. Sadaniantz A, Laurent LS: Left ventricular Doppler
diastolic fil ling patterns in patients with isoıated left bundıe branch block. Anı J Cardiol 1998;8 1:643-45
7. Underwood SR, Walton S, Laming PJ, Eli PJ, Emanuel RW, Swanton RH: Patte rns of ventricular contraction in patients with conduction abnornı ality studied by radionuclide angiocardiography. Br Hearı J 1984;5 1:568-74.
14. Weissler AM, O'neill WW, Sohn YH, Stack RS,
Chew PC, Reed AH: Prognostic significance of systolic
time inıerval s after recovery from nıyocardial infarction.
Am J Cardiol 1981 ;48:995- 1002
15. Feigenbaum H: H e modynanı ic information derived
from echocardiography, in Echocardiography. 51h edition.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1994, pp 202
16. Schneider JF, Thomas HE Jr, Sorlie P, Kreger BE,
MeNarnara PM, Kannel WB: Comparative features of
newly acquired left and right bundle branch block in the
general population: the Fram ingham study. Anı J Cardiol
ı 98 ı ;47:93 ı -40
17. Fahy GJ, Pinski SL, Miller DP, et al: Natural History of isolated bund le branch block. Am J Cardiol
ı 996;77: ı ı 85-90
18. Grossman W: Diastolic dysfunction in congestive heart failure. N Engl J Med 1991 ;325:1557-63
19. Nagueh SF, Kopelen HA, Q uinones MA: Assessment of left ventricular fillin g pressures by Doppler in the
presence of atrial fibrillation. Circulation 1996;94:2 138-45
20. Wyndham CR, Smith T, Meeran MK, Manımana
R, Levitsky S, Rosen KM: Epicardial activation in patienis with lefı bundle branch block. Circulation
1980;6 ı :696-703
21. Xiao HB, Lee CH, Gibson DG: Effect of left bundle
branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J 1991 ;66:443-7
22. Giannuzzi P, lmparato A, Temporelli PL, et al:
Doppler-derived mitral dece1eration time of early fill ing as
a strong predictor of pu1monary capillary wedge pressure
in postinfarction patients with left ventricular systolic
dysfunction. J Am Coll Cardiol 1994;23:1630-7
23. Thomas JD, Weyman AE: Echocardiographic Dopp-
ler evaluation of left ventricular dias ıo l ic fun ction: physics
and physiology. Circulation 199 1;84:977-90
24. Xiao HB, Br·ecker SJD, Gibson DG: Differing effects
of right ventricular pacing and left bundle branch block on
lcfı vcnı ri cu l a r function. Br Heart J 1993;69: 166-73
25. Kingma I, Tyberg JV, Smith ER: Effects of dia s ı ol i c
transseptal pressure gradient on ve n ıricular septal posi ıi on
and motion. Circulaıion 1983;68: 1304- 14
26. Bramlet DA, Morris KG, Coleman RE, Albert D,
Cobb FR: Effect of rate-dependent left bundle branch
block on g lobal and regional left ventricular func ı ion. Circulation 1983;67: 1059-65
27. Takeshita A, Basta LL, K io schos J M: Effecı of inte rmiıtent lcft bundle branch block o n lefı ventricular pcrformance. Am J Med 1974:56:25 1-55
46
28. Wong B, R inkenberg R , Dunn M, Goodyer A: Effec ı of internıittent lcft bundle branclı block on lefı vcntricular perfornıance in the normal hcarı. Anı J Cardiol
1977;39:459-63
29. Hirzel HO, Senn M, Nuesch K, ct a l: Tha ll iunı-201
scinıig ra plı y in conıplete left btıııd l c braııch block. Anı J
Cardiol 1984;53:764-69
30. Skalid is EI, Koc lıi adak i s GE, Koukourak i S I, Parthenakis FI, Karkm•itsas NS, Va rsas PE: Phasic coronary fl ow patterıı and flow rescrve in paıi c nı s witlı l c fı
buıı dle branch block anel normal coro naı·y arıe r ies . J Anı
Coll Cardiol 1999;33: 1338-46