Full Text - Erciyes Medical Journal

DERLEMELER (Review Articles)
ERKEKTE EREKTÝL ÝÞLEV BOZUKLUÐU TANI VE TEDAVÝSÝ
Diagnosis and Therapy of Erectile Dysfunction in Man
Oðuz Ekmekçioðlu1, Abdullah Demirtaþ1
Özet
Erektil iþlev bozukluðu yaþlandýkça sýklýðý artan bir
rahatsýzlýktýr. Bu olgularýn taný ve tedavisinde bir çok
yaklaþým bulunmaktadýr. Erektil iþlev bozukluðu özellikle
kalp ve damar rahatsýzlýklarýnýn ön belirtisi olarak karþýmýza
çýkabilir. Hastalar cinsel sorunlarý hakkýnda konuþmakta
zorlanabilmektedir. Saðlýkçýlarýn görevi yaþam kalitesini
belirgin þekilde bozabilen bu durumu açýða çýkarabilmek
ve hastalarý yönlendirebilmek olmalýdýr. Günümüzde aðýzdan
kullanýlabilen ajanlarýn yaygýnlaþmasýyla tedavi nispeten
kolaylaþmýþtýr. Bu ilaçlar fosfodiesteraz tip V enzim
inhibitörleridir ve daha invaziv olan diðer tedavi
yöntemlerinin uygulanmasýný azaltmýþtýr. Hastalarýn uygun
bir þekilde tedavi edilmesi bireyin ve çiftin yaþam kalitesini
artýrabilir. Bu derlemede erektil iþlev bozukluðunun taný ve
tedavisinde kullanýlan yaklaþýmlar deðerlendirilmiþtir.
Abstract
The prevalence of erectile dysfunction (ED) increases with
age. There are several options in the diagnosis and treatment
of the patients. Some patients with occult cardiovascular
diseases might appear with only the complaint of ED. The
patients are reluctant to tell their sexual problems. The
purpose of healthcare providers should be to find out and
direct the patients with ED which is an issue capable of
decreasing quality of life. The treatment has become easier
with the widespread use of some new oral medications.
These drugs are phosphodiesterase type V enzyme inhibitors
and have decreased the use of other more invasive treatment
options. Optimal treatment of the patients might increase
the quality of life of both the male and his partner. In this
review, the options in the diagnosis and treatment of ED
are discussed.
Anahtar Kelimeler: Enpotans; Fonsiyon bozukluðu; Penis
ereksiyonu; Taný; Tedavi.
Key Words: Diagnosis; Dysfunction; Impotance; Penil
erection; Therapy.
Cinsellik insan hayatýnýn önemli bir parçasýdýr. Ana
amaç üreme olmakla birlikte insanoðlu cinselliði bir
haz aracý olarak kullanmaktadýr. Kaliteli bir cinsel
hayat için kaliteli bir ereksiyon gerekmektedir.
Ereksiyonun azalmasý ve kaybý yaygýn bir sorundur.
40 yaþ üzerinde artýþ göstermekte ve eþlik eden
hastalýklarla sýklýðý artmaktadýr. Örneðin diabetes
mellitus (DM), hipertansiyon gibi hastalýðý olan
bireylerde erektil iþlev bozukluðu (EÝB) saðlýklý
yaþýtlara göre belirgin oranda fazladýr. Cinsel sorunu
olan hastalarý yönlendirmek ve organik sorunlarýn
tedavisini yapabilmek için yoðun þekilde
çalýþýlmaktadýr. Cinsel sorunu olan hastalara yardým
etmek aslýnda ekip iþidir ama bu tip ekipleri oluþturmak
zor olmaktadýr. Ülkemizde hasta kiþilerin doktora
baþvurmasýndaki azlýk da diðer önemli sorundur. Bu
tip hastalar yakýnlarýndan edindikleri bilgilerle ya da
eczanelerden reçetesiz olarak alabildikleri ilaçlarla
kendilerini tedavi etmeye çalýþmaktadýr. Cinselliðin
tabu olmasý ve insanlarýn cinsel konularda zaaflarý
olduðunu söyleyebilmenin güçlüðü, utanma gibi
duygular hastanýn hekime açýlmasýný engellemektedir.
Günümüzde her hekimin cinsellik ve cinsel iþlev
bozukluðu tanýsý ve tedavisi hakkýnda temel bilgilere
sahip olmasý hastalara yardým etme ve sonucunda
bireyin, ailenin ve toplumun yaþam kalitesini yükseltme
olasýlýðýný artýracaktýr.
1 Erciyes
Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji AD, Kayseri, Turkey.
Geliþ Tarihi: 10 Temmuz 2006
220
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 220-225, 2006
Oðuz Ekmekçioðlu, Abdullah Demirtaþ
Erektil iþlev bozukluðunun tanýmý: Tatminkar bir
cinsel iþlev için yeterli penil ereksiyon olmamasý ya
da sürdürülememesi, bu durumun tekrarlayan ya da
sürekli nitelikte olmasý erektil iþlev bozukluðu olarak
tanýmlanmaktadýr (1).
civarýnda sorun baþlar ve 60 yaþýn üzerinde þiddeti
artar. Ülkemiz için yapýlan prevalans çalýþmasýnda
hafiften þiddetliye çeþitli derecelerdeki EÝB 40 yaþ
üzeri erkeklerde %59 olarak bulunmuþtur ve bu oran
bir çok ülkedekinden yüksektir (9).
Erektil iþlev bozukluðunda önemli etyolojik
faktörler (2)
Damarsal rahatsýzlýklar (örneðin hipertansiyon,
ateroskleroz, kalp rahatsýzlýðý)
Dislipidemiler
Diyabet
Depresyon
Diðer nispeten sýk faktörler
o Demiyelinizan hastalýklar
o Spinal kord hasarý
o Pelvik cerrahi
o Ýlaçlar (örneðin tiazidler, B-blokerler,
antiandrojenler, seçici serotonin geri alým
inhibitörleri)
Stres, anksiyete ve korku
TANI
Erektil iþlev bozukluðu yakýnmasý olan hastada
etyolojik faktörler ortaya çýkarýlmaya çalýþýlmalýdýr.
Görüþme sakin bir ortamda yapýlmalý mümkünse eþiyle
birlikte sorgulanmalýdýr. Özellikle sorgulanmasý
gereken durumlar yakýnmanýn baþlangýç þekli, þimdiki
cinsel sorun/lar, cinsel ve ailevi iliþki öyküsü, daha
önce görülen tedaviler, psikososyal durum, yaþam stili
(sigara, alkol, egsersiz), kronik hastalýklarýn varlýðý,
geçirilmiþ ameliyatlar, sürekli kullanýlan ilaçlardýr (2).
Kronik hastalýklara baðlý EÝB geliþebilmektedir. Ancak
bu hastalýklar zaten yukarýda sayýlan etkilerden dolayý
ereksiyon kusuruna yol açmaktadýr. Örneðin diyabetik
hastalarda hem anjiopati hem de otonom nöropati
sonucu EÝB olabilir (3). Kronik böbrek yetmezliðinde
ise hipogonadizm, hiperprolaktinemi, hastalýktan dolayý
genel vücut düþkünlüðü, hastalýða baðlý depresyon
gibi nedenlerin birden çoðu sorumludur (4).
Ateroskleroz yaygýn bir damarsal hasar durumu olduðu
için hipertansif hastalarda penil hemodinaminin
ateroskleroz ya da kullanýlan ilaçlara baðlý olarak
bozulmasý söz konusu olabilmektedir (3, 5). Benign
prostat hiperplazisi ya da prostat kanseri için yapýlan
cerrahi tedavilerin de olumsuz etkisi olabilmektedir (6,7).
Erektil iþlev bozukluðunun prevalansý
Erektil iþlev bozukluðunun görülme sýklýðý yaþla
birlikte artmaktadýr. Yaþlýlýðýn doðal sonucu olmamakla
birlikte yaþlanan erkekte ortaya çýkan hastalýklar,
geçirilen cerrahiler ya da kullanýlan ilaçlar sýklýðý
artýrmaktadýr. Altmýþ yaþýn üzerindeki erkeklerin
yaklaþýk %50’sinde sorun vardýr (8). 40-50 yaþ
Klinik deðerlendirme
Erektil iþlev bozukluðu diðer klinik deðerlendirmelerde
olduðu gibi sistematik olmalýdýr ve odaklanýlmasý
gereken durumlar 1) ana yakýnmanýn ortaya
çýkarýlmasý, 2) önceki ve þimdiki hastalýklarýn, cerrahi
giriþimlerin detaylý öyküsü, 3) fizik muayene, 4) temel
laboratuar tetkikler, 5) özellikli iþlemlerin yapýlmasýna
gerek olup olmadýðý, 6) özel deðerlendirme ve testlerdir.
Çok önemli olan durum doktor ve hasta arasýnda iyi
bir iletiþim kurulabilmesidir (10).
Týbbi ve cinsel öykü
Ayrýntýlý bir týbbi öykü EÝB’nun klinik
deðerlendirmesinde elzemdir. Doktor EÝB’nun altta
yatan bir hastalýðýn semptomu olabileceði açýsýndan
uyanýk olmalýdýr. Altta yatan hastalýklar açýsýndan
etkin bir deðerlendirme dikkatli ve hedefe yönelik
öykü almayla gerçekleþtirilebilir. EÝB sistemik vasküler
rahatsýzlýðýn ilk ortaya çýkýþ þekli olabilir. Egsersiz
toleransý, anjina, dispne, geçici iskemik atak, sigara
öyküsü kardiyak ve damarsal risk faktörlü olgularý
açýða çýkarabilir. Ürolojik öykü de alýnmalýdýr. Alt
üriner sistem semptomlarý, ürolojik travma, malinite,
infeksiyon, cinsel yolla bulaþan hastalýk öyküleri
sorgulanmalýdýr. Bir çok ilaç EÝB’na neden
olabildiðinden hastanýn kullandýðý ilaçlar, bitkisel
katkýlar ve diðer alternatif tedaviler sorgulanmalýdýr (10).
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 220-225, 2006
221
Erkekte Erektil Ýþlev Bozukluðu Taný ve Tedavisi
Ayrýntýlý bir cinsel öykü olgunun tanýsýný koymada ve
cinsel iþlevini deðerlendirmede çok önemli katký saðlar.
Cinsel öyküde, uyarýlabilme istek, performans,
ejakülasyon,orgazm ve cinsellikten genel memnuniyet
sorgulanmalýdýr. Olasý psikojenik ve organik nedenleri
ayýrt etmeye çalýþmak gereklidir. Çok önemli ve
unutulmamasý gereken durum psikojenik ve organik
nedenlerin birlikte olma olasýlýðýnýn yüksekliðidir (10).
Fizik muayene
Odaklý bir kardiyovasküler ve nörolojik muayene
yapýlmalýdýr. Ürolojik muayenede genel vücut þekli,
sekonder seks karakterlerinin durumu, abdominal ve
inguinal muayene, testislerin boyutu, kývamýna
bakýlmalýdýr. Penis muayenesinde penis cildinin hissi,
herhangi bir cilt lezyonu, konjenital anomaliler,
travmatik lezyonlar ve Peyroni plaðý olup olmadýðýna
bakýlmalýdýr. Rektal muayeneyle prostat
deðerlendirilmelidir. Perinede cilt hissine bakýlarak
nörolojik sorun olup olmadýðý hakkýnda önemli fikir
sahibi olunabilir (10).
Laboratuar muayeneleri
Tedavinin amacýna yönelik tetkikler yapýlýr.
1-Hormon ve biyokimya tetkiki: Açlýk kan þekeri,
kolesterol ve lipid profili, testosteron deðerlerine
mutlaka bakýlmalýdýr. Altta yatan hastalýklara göre
prolaktin, tiroid fonksiyon paneli, tam kan sayýmý,
prostat spesifik antijen gibi ilave testler istenebilir (10).
2-Noktürnal penil tümesans ve rijidite tayini: Çok
hassas olmamasýna raðmen gece ereksiyonlarýnýn
sýklýðýný ve kalitesini deðerlendirmede kullanýlýr.
Psikojenik EÝB olan hastalarda genellikle normal yanýt
alýnýrken organik EÝB olanlarda bozuktur (11).
3-Ýntrakavernöz enjeksiyon testi: Hastanýn anamnezine
göre baþvurulan bir tetkik yöntemidir. Kavernöz cisim
içerisine papaverin, prostaglandin E1, fentolamin gibi
vazoaktif maddeler enjekte edilerek ereksiyon kalitesi
gözlenir (12,13).
4-Renkli dopler USG: Ýntrakavernöz enjeksiyonla
olumlu yanýt alýnamamýþsa ve bu hastalarda ameliyatla
222
düzeltilebilecek damarsal bir patoloji düþünülüyorsa
kullanýlan bir tetkik yöntemidir (14).
5-Kavernozometri-kavernozografi: Kavernozal
yetmezlik düþünülen ve bu durumun cerrahi yaklaþýmla
çözümlenebilme olasýlýðý olan hastalarda kullanýlýr.
Penise vazoaktif madde enjeksiyonu sonrasý belli
hýzlarda radyoopaklý serum verilerek ereksiyon saðlanýr
ve film çekilerek venöz kaçaðýn yeri saptanýr (15).
6-Nörolojik deðerlendirme: Penil vibrasyon hissi,
termal eþik, kavernöz elektromiyografi gibi tetkiklerle
otonomik sistem deðerlendirilebilmesine raðmen
doðrudan sinirlerin kendisi deðerlendirilemediðinden
hassas yöntemler deðildir. Ancak olasý tanýyý
destekleyebilecek fikirler verebilirler. Çoðu deneysel
amaçlý kullanýlmaktadýr (16).
TEDAVÝ
Tedaviye baþlamadan önce hastada düzeltilebilecek
ya da deðiþtirilebilecek etkenler varsa hastayla tartýþýlýp
yönlendirme yapýlmasýnda fayda vardýr. Örneðin
ülkemizde sigara tiryakiliði yaygýn bir sorundur ve
býrakýlmasý belki ereksiyonu düzeltmeyecektir ama
penis iç yapýsýndaki hasar hýzý azalabilecektir. Yine
diyabetik hastanýn kan þekerini uygun düzeylerde
tutabilmesi de önemlidir.
Günümüzde artýk aðýzdan alýnan ilaçlar yaygýn bir
þekilde ve baþarýyla kullanýlmaktadýr. Bu ilaçlar
içerisinde ülkemizde de bulunan ve sýk kullanýlan
ilaçlardan baþlýcalarý fosfodiesteraz tip V (PDEV)
enzim inhibitörleridir (17,18). Bu grupta yer alan
ilaçlar piyasaya çýkýþ sýrasýna göre sildenafil, vardenafil
ve tadalafildir. Bu ilaçlar ülkemizde de bulunan ve
ticari olarak satýlan ilaçlardýr. Aðýzdan tedavide birinci
basamak ilaçlardýr. Bütün erektil iþlev bozukluðu
formlarýnda kullanýlabilmektedirler. Penil düz kaslar
üzerinde etkili bir gevþeticidir. Dozla iliþkili yan etkiler
baþaðrýsý, hazýmsýzlýk, yüzde kýzarma, miyalji gibi
yakýnmalardýr ama genelde tedaviyi kesmeyi
gerektirecek düzeyde deðildir. Nitrat türevi ilaç
kullananlarda kesinlikle kullanýlmamalýdýr. Cinsel
uyarý olmaksýzýn ereksiyon oluþturma olasýlýklarý
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 220-225, 2006
Oðuz Ekmekçioðlu, Abdullah Demirtaþ
düþüktür. Artýk PDEV inhibitörleri yaygýn olarak
kullanýldýðýndan kardiyak sorunla acil müdahele
gereken olgularda yakýn zamanda bu ilaçlarý kullanýp
kullanmadýklarý da mutlaka sorgulanmalýdýr.
Erkekte geç baþlayan hipogonadizm son yýllarda
oldukça güncel bir konudur (19). Yaþlanan erkeklerde
testosteron düzeyi düþmekte ve buna baðlý olarak
osteoporoz, cinsel iþlev bozukluðu, psikiyatrik
deðiþiklikler gibi bir çok olumsuzluk ortaya
çýkmaktadýr. Yaþlý nüfus arttýkça hipogonadizm oraný
ve bu nedenle tedaviya ihtiyaç duyma olasýlýðý
artacaktýr. Hipogonadizm durumlarýnda aðýzdan, kas
içine enjeksiyonla, jel halinde veya yapýþtýrma þeklinde
kullanýlabilen testosteron preparatlarý bulunmaktadýr.
Bu ilaçlarýn en fizyolojik olaný ve ülkemizde bulunaný
jel halinde günde bir kez kullanýlan testosteron
formudur. Parenteral kullaným için yýlda 4 kere
enjeksiyonla tedaviye olanak saðlayan testosteron
undekanoat yakýnda ülkemizde de piyasaya verilecektir.
Bu ilaçlarýn kullanýmý sýrasýnda semptomatik benign
prostat hiperplazisi ve prostat kanseri varlýðý özellikle
ekarte edilmesi gereken durumlardýr (19).
Apomorfin EÝB’da dilaltý kullanýlan bir dopamin
reseptör blokeridir (20). Santral yolla dopamin
reseptörleri üzerinden etki ederek ereksiyona neden
olur. En sýk gözlenen yan etkisi bulantýdýr. Kullandýkça
bu yan etkiye tolerans geliþtiði bildirilmektedir. Nadiren
postural hipotansiyon yapabilmektedir. PDEV
inhibitörlerinin kontrendike olduðu hastalarda da
kullanýlabilir. Ülkemizde bulunmamaktadýr.
Üretra içine verilen prostaglandin E1
(MUSE=medicated urethral system for erection)
ereksiyonu saðlayabilmektedir (21). Genel yan etkiler
üretral aðrýdýr. Ülkemizde bulunmamaktadýr. Bizim
yaptýðýmýz bir çalýþmada sitoprotektif ajan olan ve
prostaglandin E1 benzeri yapýdaki misoprostolün
üretra içerisine verildiðinde vakum ereksiyon cihazýyla
birlikte ereksiyon kalitesini artýrdýðý görülmüþtür (22).
Lokal olarak penis glansýna sürülerek kullanýlan bazý
preparatlar üzerinde çalýþmalar sürmektedir. Hafif
EÝB’nda kullanýlabilirler. Bu ilaçlarýn içeriðinde doku
geçirgenliði artýrýcý maddelerle birlikte prostaglandin
E1 analoglarý bulunmaktadýr (23).
Vazoaktif ilaçlarýn korpus kavernozuma enjeksiyonu
yöntemi PDEV inhibitörleri öncesi yaygýn oalarak
kullanýlmaktaydý. Ülkemizde aðýzdan alýnan ilaçlarýn
pahalýlýðý nedeniyle bu yöntemi halen bizim
kliniðimizde hastalarýmýz için sýklýkla önermek zorunda
kalmaktayýz (12,13). Hastalara kendi kendine penise
enjeksiyon yöntemi öðretilmektedir. Günümüzde
sýklýkla papaverin veya prostaglandin E1 tek baþýna
ya da kombine kullanýlmaktadýr. En sýk kullanýlan
kombinasyonlar papaverin + fentolamin, papaverin +
fentolamin + prostaglandin E1 þeklindedir. Psikiyatrik
rahatsýzlýðý, ciddi kalp yetmezliði, görme kusuru olan
veya elini kullanamayan hastalarda uygun bir yöntem
deðildir. Görülebilecek yan etkiler enjeksiyon
bölgesinde aðrý, penis içinde yanma, peyroni plaklarýnýn
oluþumudur. En kötü komplikasyonlardan birisi uzamýþ
ereksiyon veya priapizmdir.
Vakum ereksiyon yöntemi penis etrafýndaki havanýn
negatif basýnçla çekilmesi sonucu korpus
kavernozumlara kan dolmasý ilkesine dayanýr (24).
Vakum iþlemi sonrasý penis köküne yerleþtirilen bant
vasýtasýyla kan peniste tutularak cinsel iliþkiye yetecek
ereksiyon saðlanabilmektedir. Bizim hastalarýmýzýn
pek tercih etmediði bir yöntemdir.
Seçilmiþ olgularda etkin bir tedavi yöntemi olarak
kullanýlabilen cerrahi yöntemlerden birisi penil
revaskülarizasyondur (25). Özellikle travma sonrasý
arteryel yetmezliði olan olgularda rearteriyalizayon
yararlý olabilir. Bu olgularda cerrahinin baþarýlý
olabilmesi uygun adaylar için 50 yaþýn altýnda, sigara
içmeyen, kalp-damar hastalýðý ve/veya diyabeti
olmayan olgulardýr.
Bütün medikal yaklaþýmlar yetersiz kalmýþsa
kullanýlacak bir seçenek penil protez uygulamalarýdýr
(26). Toplumda mutluluk çubuðu adýyla tanýnmaktadýr.
Kavernöz cisimler içerisine yerleþtirilen silindirik
yapýlarla ereksiyon saðlanabilmektedir. Bu cisimler
yarý sert olabilir veya içerisine sývý dolabilen ve doðala
daha yakýn ereksiyon saðlayabilen protezler de
mevcuttur.
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 220-225, 2006
223
Erkekte Erektil Ýþlev Bozukluðu Taný ve Tedavisi
Henüz deneysel olan genetik yaklaþýmlar
hastalarýmýzda çok yakýn gelecekte uygulama alaný
bulacaktýr (27). Virüse yüklenen ve düz kas gevþetmeye
aracýlýk eden enzim ya da madde üretimini indükleyen
bazý genlerin intrakavernozal enjeksiyonuyla ereksiyon
saðlanabilmektedir.
Yorum
Saðlýklý bir cinsel hayat için saðlýklý ereksiyon önemli
bileþenlerden birisidir. Önemli olan saðlýðý korumak
olmakla birlikte hastalýk durumlarýnda kullanýlabilecek
bir çok tedavi yöntemi bulunmaktadýr. Biz hekimlere
düþen görevlerden birisi cinsel saðlýðý bozulma ya da
bozuk olma riski yüksek olgularý ortaya çýkarabilmek
ve yönlendirmektir.
KAYNAKLAR
1. Lizza EF, Rosen RC. Definition and classification of
erectile dysfunction: report of the nomenclature committee
of the International Society of Impotence Research. Int J
Imp Res 1999; 111:41-43.
2. Lobo JR, Nehra A. Clinical evaluation of erectile
dysfunction in the era of PDE-5 inhibitors. Urol Clin North
Am 2005; 32:447-455.
3. Russell S, Nehra A. The physiology of erectile dysfunction.
Herz 2003; 28:277-283.
4. Abdel-Hamid I. Mechanisms of vasculagenic erectile
dysfunction after kidney transplantation. BJU Int 2004;
94:497-500.
5. Sullivan ME, Thompson CS, Dashwood MR, et al. Nitric
oxide and penile erection: is erectile dysfunction another
manifestation of vascular disease? Cardiovasc Res 1999;
43:658-665.
6. Rabbani F, Stapleton AMF, Kattan W, et al. Factors
predicting recovery of erections after radical prostatectomy.
J Urol 2000; 164:1929-1934.
7. Leliefeld HHJ, Stovelaar HJ, McDonnell JM. Sexual
function after various treatments for benign prostatic
hyperplasia. BJU Int 2002; 89:208-213.
8. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al.
Impotence and its medical and psychosocial correlates:
results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994:
151:54-61.
9. Akkus E, Kadioglu A, Esen A, et al. Turkish Erectile
Dysfunction Prevalence Study Group. Prevalence and
correlates of erectile dysfunction in Turkey: a populationbased study. Eur Urol. 2002;41:298-304.
10. Rosen RC, Wing R, Schneider S, and Gendrano III N.
Epidemiology of erectile dysfunction: the role of medical
comorbidities and lyfestyle factors. Urol Clin North Am
2005; 32:403-418.
224
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 220-225, 2006
Oðuz Ekmekçioðlu, Abdullah Demirtaþ
11. Levine LA, Lenting EL. Use of nocturnal penile
tumescence and rigidity in the evaluation of male erectile
dysfunction. Urol Clin North Am. 1995;22:775-788.
12. Montorsi F, Salonia A, Zanoni M, Pompa P, Cestari A,
Guazzoni G, Barbieri L, Rigatti P. Current status of local
penile therapy. Int J Impot Res. 2002;14 Suppl 1:S70-81.
13. Ekmekçioðlu O, Demirci D, Yýlmaz B, Tatlýþen A. Erektil
iþlev bozukluðunda intrakavernöz enjeksiyon tedavisi. Türk
Üroloji Dergisi 2002; 28:181-186.
14. Aversa A, Bruzziches R, Spera G. Diagnosing erectile
dysfunction: the penile dynamic colour duplex ultrasound
revisited. Int J Androl. 2005; 28 Suppl 2:61-63.
23. McMahon CG. Topiglan MacroChem. Curr Opin Investig
Drugs. 2002;3:602-606.
24. Witherington R. Vacuum devices for the impotent. J
Sex Marital Ther 1991;17:69-80.
25. Milbank AJ, Montague DK. Surgical management of
erectile dysfunction. Endocrine 1998; 23:161-165.
26. Carson CC. Penile prosthesis implantation: surgical
implants in the era of oral medication. Urol Clin North Am
2005; 32:503-9.
27. Christ GJ. Gene therapy treatments for erectile and
bladder dysfunction. Curr Urol Rep 2004;5:52-60.
15. Broderick GA. Evidence based assessment of erectile
dysfunction. Int J Impot Res. 1998;10 Suppl 2:S64-73.
16. Miller TA. Diagnostic evaluation of erectile dysfunction.
Am Fam Physician. 2000; 61:95-104.
17. Gresser U, Gleiter CH. Erectile dysfunction: comparison
of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil,
vardenafil and tadalafil--review of the literature. Eur J Med
Res. 2002; 29:435-446.
18. Ekmekçioðlu O, Demirci D, Kaya R, Gülmez Ý, Tatlýþen
A. Erektil iþlev bozukluðu tedavisinde sildenafil sitrat. Türk
Üroloji Dergisi 2001; 27: 172-175.
19. Gore JL, Swerdloff RS, and Rajfer J. Androgen deficiency
in the etiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am
2005; 32: 457-468.
20. Kendirci M, Walls MM, Hellstrom WJ. Central nervous
system agents in the treatment of erectile dysfunction. Urol
Clin North Am 2005;32:487-501.
21. Padma-Nathan H, Hellstrom WJ, Kaiser FE, et al.
Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral
alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE)
Study Group. N Engl J Med 1997;336:1-7.
22. Ekmekçioðlu O, Demirci D, Yýlmaz U, Tatlýþen A.
Intraurethral misoprostol: a different agent in the treatment
of erectile dysfunction. Sexual Dysfunction 1998; 1:161164.
Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 28 (4) 220-225, 2006
225