Bilinç Bozukluğu Olan Hastaya İlk Yardım

Doç. Dr. Onur POLAT
Bu ünitede;
Bilinç değişikliği olan hastalara genel yaklaşım
anlatılacaktır.
Bilinç değişikliğinin birçok nedeni belirtilmiş,
bu hastalara genel yaklaşımda izlenecek yol ile
epilepsi ve inme hakkında kısa bilgi verilmiş
ve bu durumlarda alınacak acil önlemlerin
neler olduğu anlatılacaktır.
BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN
HASTADA İLK YARDIM
Bilinç
kaybı,
ilkyardım
uygulayıcıları
tarafından
oldukça sık karşılaşılan bir durumdur ve genellikle
endişe verici bir tablodur, çünkü birçok nedenden
kaynaklanabilir.
Paramediklerle diğer sağlık çalışanları arasında doğru
iletişimin sağlanması, hastanın ilk mental durumu ve
hastanın kliniğindeki sonraki değişimlerin doğru tespiti
için kısa bir anatomi bilgisi ve bazı özel tanımların
bilinmesi gereklidir.
Vücut fonksiyonlarını kontrol eden sinir sistemi iki ana
kısma ayrılır; beyin ve omurilikten (spinal kord) oluşan
santral sinir sistemi ve kranial ve spinal sinirlerden oluşan
periferik sinir sistemi.
Beyin
ve
omurilik,
sinirsel
bilgi
bağlantısının
ve
tamamlanmasının meydana geldiği ana merkezlerdir. Beyin
ve omurilik, menings olarak adlandırılan zarlarla (dura
mater, araknoid mater ve pia mater) çevrilidir. Subaraknoid
boşlukta bulunan, beyin omurilik sıvısı (BOS), beyni ve
omuriliği sarar. Beyin, kafatası kemikleri ile, omurilik ise
omurga (vertebral kolon) ile muhafaza edilir.
Bilinç: Uyanıklık, basit göz açma ve tetikte olma
fonksiyonlarını içerir. Ayrıca farkında olma, lisan,
muhakeme, uzaysal bağlantı bütünleşmesi, duygular
ve bizi insan yapan sayısız karmaşık fonksiyonu
kapsar.
Serebral
korteksteki
nöronal
yapılar
bu
işlevlerden sorumludur.
Konfüzyon: Hafıza, uyanıklık ve dikkat gibi yüksek
serebral fonksiyonlardaki değişimi ifade eder. Sözlü
iletişim kurulabilir fakat dikkat dağınıktır.
Demans:
Uyanıklık
fonksiyonlarının
korunmuş, bilinç içeriği bozulmuştur.
nispeten
Deliryum: Uyanıklık sisteminin disfonksiyonudur, ayrıca
bilinç içeriği de etkilenmiştir. Halüsinasyon vardır ve hasta
ajitedir.
Koma:
Spontan
göz
açmanın
olmadığı,
uyanıklık
sisteminin tam kaybıdır.
Stupor: Bilinç var olmakla beraber spontan aktivite yok ya
da azdır, güçlü uyarana yanıt alınır, uyanıklık ciddi derecede
bozulmuştur.
Psikiyatrik
tepkisizlik:
Oldukça
sıktır,
konversiyon
rahatsızlığı bu durumun en önde gelen nedenidir. Fakat bu
tanı konmadan önce diğer tüm tanılar dışlanmalıdır
BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ SEBEPLERİ
Travmatik: Subdural/epidural kanama
Hipovolemik şok
Vasküler: Hipertansif ensefalopati
Subaraknoid/intraserebral kanama
Venöz tıkanıklık
Nörolojik: İnme/Transient(geçici) İskemik Atak(TİA)
Epileptik nöbet/Postiktal durum
Nörojenik şok
Beyin tümörleri
BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ SEBEPLERİ
Kardiyak:
Miyokard enfarktüsü
Konjestif kalp yetmezliği
Kardiyojenik şok
Pulmoner emboli
Kardiyak arrest
Enfeksiyon: Menenjit/ensefalit
Üriner sistem enfeksiyonu
Pnömoni
Sepsis
BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ SEBEPLERİ
Kardiyak:
Miyokard enfarktüsü
Konjestif kalp yetmezliği
Kardiyojenik şok
Pulmoner emboli
Kardiyak arrest
Enfeksiyon: Menenjit/ensefalit
Üriner sistem enfeksiyonu
Pnömoni
Sepsis
BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ SEBEPLERİ
Metabolik:
Endokrin:
Hematolojik:
Hipoglisemi/hiperglisemi
Hipoksi/CO2 narkozu
Elektrolit dengesizliği
Asidoz/alkaloz
Üremi
Hepatik ensefalopati
Hipotroidi/hipertroidi
Feokromasitoma
Anemi
Porfiri
BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ SEBEPLERİ
Çevresel:
Toksik:
Hipotermi/hipertermi
CO, siyanür, hidrojen sülfür zehirlenmesi
Alkol, narkotik, sedatifler
Antikonvülzanlar
Psikotropikler
Ağır metaller
Otoimmün: Serebral vaskülit
Alerjik:
Anaflaktik şok
Psikiyatrik: Histeri (Konversiyon)
GENEL YAKLAŞIM
Bilinç kaybı olan hastaya yardımda, ilk olarak temel
yaşam
Sonra
desteği
bilinç
gereksinimi
kaybının
değerlendirilmelidir.
nedenini
belirlemek
için
çalışılmalıdır.
Destek tedavisi sağlamak, tedavi edilerek geri
çevrilebilen ve hayatı tehdit eden sebepleri hızlı bir
şekilde tanımlamak
yaklaşım gereklidir.
ve kesin tanıya sistematik
GENEL YAKLAŞIM
Bilinç kaybı olan tüm hastalar öncelikle, spesifik nedene
bakılmaksızın benzer acil tıbbi tedaviye ihtiyaç duyarlar.
Öncelikle havayolu açıklığı sağlanmalıdır. Bu aşamada
mutlaka boyun stabilize edilmelidir, çünkü bilinç kaybı
travmaya bağlı gelişmiş olabilir ve aksi kanıtlanana
kadar omurga yaralanması var kabul edilmelidir. Sonra
bak-dinle-hisset
yöntemiyle
solunum
değerlendirilir.
Solunum yok ise 2 soluk verilir ve ardından dolaşımı
değerlendirilmek üzere nabza bakılır. Nabız alınamazsa
kardiyolpulmoner resüsitasyona başlanmalıdır.
GENEL YAKLAŞIM
Nabız var ise dakikada 5-6 kez olacak şekilde soluk verilir
ve 2 dakika aralarla dolaşım kontrolü yapılır. Eğer hastanın
solunum
ve
dolaşımı
varsa
bilinci
kapalı
olduğundan
kusmuk, kırık diş ve hastanın dilinin geri kaçması ile
solunum yolu tıkanabilir. Bu durumları önlemek için hasta
koma (kurtarma, recovery) pozisyonuna alınmalıdır.
GENEL YAKLAŞIM
Sekresyonlar aspire edilmelidir. Travma hastaları
boyun, göğüs ya da beldeki omurgalarda yaralanma
şüphesi nedeniyle bu pozisyona alınamayabilir ve
sırtüstü yatar şekilde ve mümkünse airway takılarak
takip edilmelidir.
GENEL YAKLAŞIM
Temel
yaşam
desteği
sonrası
tanı
aşamasında
öncelikle hayatı en çok tehdit eden olası nedenler
akla getirilmelidir. Mental durum değişikliğinin belli
başlı sebeplerinin baş harflerinden oluşan kısaltma,
hatırlamayı kolaylaştıracaktır (AEIOU-TIPS):
GENEL YAKLAŞIM
Müdahale sırasında mümkünse olayı aydınlatacak bir
hikaye alınmalıdır. Hikayede hastanın kronik hastalıkları
(diabet,
tiroid
hastalığı,
epilepsi
vb.),
olayın
ani
başlangıçlı mı (subaraknoid kanama) yoksa saatlergünler içinde mi geliştiği (enfeksiyon), olay öncesi
herhangi bir yakınmasının olup olmadığı, olgunun bir
travmaya maruz kalıp kalmadığı ve sürekli kullandığı
ilaçlar
hasarını
kısaca
sorgulanmalıdır.
önlemek
için
belirti
Dönüşümsüz
ve
bulgular
beyin
dikkatli
değerlendirilerek erken tanı ve tedavi yapılmalıdır.
GENEL YAKLAŞIM
Hastanın vital bulguları alınmalıdır. Bu sayede doğru
tanıya daha hızlı ulaşılır. Bradikardi ya da taşikardi
olması,
solunum
sayısı,
ateşin
yüksek
olup
olmaması önemlidir.
Bu hastalarda bilinç durumunun değerlendirilmesi
için nörolojik muayene yapılmalıdır. Mental aktivite
değişikliğinin tanımlanması için nörolojik bulguları
temel alan metotlar geliştirilmiştir. Glasgow Koma
Skalası (GKS) bunlar içinde en sık kullanılanıdır
(Şekil 2). GKS ≤ 8 ise koma olarak adlandırılır.
Glasgow Koma Skalası
GENEL YAKLAŞIM
Çocuklarda
ise,
bilinç
düzeyi
daha
kolay
kullanılabilen AVPU skalası ile değerlendirilebilir.
GENEL YAKLAŞIM
Ayrıca,
oldukça
pupillerin
yardımcıdır:
değerlendirilmesi
çok
küçük
tanıda
pupiller
opiat
zehirlenmesi ve pons lezyonlarını düşündürürken;
çok büyük pupiller ciddi beyin hasarını gösterir.
Acil Önlemler
• Sekresyonları temizleyin. Solunum yetersizse 510 litre/dakika O2 verin.
• Geniş bir damar yolu açın, ve damar yolu açık
kalacak şekilde serum fizyolojik takın.
• Kalp ritm monitörizasyonu yapın.
• Kan şekerini ölçün: Düşük ise ya da ölçme imkanı
yoksa 25-50 gr glikoz (50-100 ml %50 Dekstroz)
verin. Hasta kliniğinde düzelme varsa %10
Dekstroz ile devam edin. Glikoz uygulaması
laktatı artırarak iskemik alanlarda beyin hasarını
ilerletebileceğinden, inme akut fazında ve
kardiyak arrest sonrasında serum glikoz değeri
normal ise glikoz verilmemelidir.
Acil Önlemler
• Özellikle alkoliklerde ve malnütrisyonu olan hastalara
100 mg Tiamin (vitamin B1) verin.
• Narkotik zehirlenmesi şüphesinde yetişkinlerde ve 5
yaş üstü çocuklarda intravenöz 0.4-2 mg Naloksan
verin (5 yaş altında 0.1 mg/kg).
• Şok tedavisi: Deliryum ve konfüzyon, kanama gibi
periferik perfüzyonun azaldığı durumlara bağlı olabilir.
Bu durumlarda hidrasyonu artırın.
• Solunum düzensizliği: Hipoksi ve hiperkapniyi
düzeltin.
• Hipertermi ya da hipotermi varsa düzeltin.
• Ciddi hipertansiyon tedavisi: Hipertansif ensefalopati,
miyokard
enfarktüsü,
aort
diseksiyonu
gibi
durumlarda kan basıncını kontrollü olarak düşürün.
Acil Önlemler
• Komalı hastanın kusabileceği ve kusmuğunu
aspire etmesi sonucu solunum problemlerinin
ortaya çıkacağı düşünülerek nazogastrik sonda
yerleştirilmeli ve sondanın ucu yatak seviyesinin
altında kalan temiz bir kabın içine konulmalıdır.
Böylelikle hastanın kusarak kaybettiği sıvı miktarı
da hesaplanabilir. Daha sonra bu sonda, hastanın
beslenmesi amacıyla kullanılabilir.
• Enfeksiyon kaynaklı bilinç değişikliği olasılığı
nedeniyle, antibiyotikler nedeni bilinmeyen tüm
koma hastalarında düşünülmelidir (özellikle ateş
ya da hipotermi varsa).
• Bu hastaların bir sağlık kurumuna nakli sırasında
sık vital takibi ve yakın bilinç takibi yapılmalıdır.
EPİLEPSİ
Tekrarlayan nöbetlerle karakterize bir durumdur.
Nöbet yani konvülziyon ise beyinde şiddetli motor
aktivite ve bilinç düzeyinde değişiklikler meydana
getiren bir bozukluktur. Tüm nöbetler epilepsiye
bağlı
değildir;
kafa
travması,
inme,
menenjit,
hipertansif ensefalopati, ilaç zehirlenmesi ya da
yoksunluğu, hipertermi, hipoglisemi gibi nedenler
de nöbete neden olabilir.
EPİLEPSİ
Farklı biçimlerde epileptik nöbetler vardır. Generalize
nöbetlerde, atağı haber veren ses, endişe, seğirme vb.
şeklinde hastanın bildiği bir aura dönemi ve ardından
konvülziyon
gerçekleşir.
Çenede
kasılmaya,
istemsiz
idrar ve/veya gaita kaçırmaya neden olur. Konvülziyon
genelde birkaç dakika, nadiren de daha uzun sürer.
Nöbet sonrası, birkaç on dakika süren bilinç kaybının
olduğu, postiktal dönem denen bir süreç olur. Postiktal
dönem iyileşme fazıdır. Parsiyel nöbetlerde ise olay bir
ya da daha fazla ekstremitede ya da vücudun bir
tarafında sınırlıdır. Bilinç kaybı olmayabilir.
Acil Önlemler
Nöbet geçiren hastada alınması gereken ilk önlem,
hastanın kendisine zarar vermesini engellemektir. Nöbet
sırasında baş, kollar ve bacaklar, çevredeki eşyalara
çarpmaması için korunmalıdır.
Oksijen verilmeli, damar yolu açılmalıdır. Dişler kenetli
iken ağza bir şey sokulmaya çalışılmamalıdır. Postiktal
dönemde bilinç kaybı devam ediyordur, hastanın hava
yolu tükrük ya da kusmuk ile tıkanabilir bu nedenle
havayolu kontrol edilmelidir. Nöbet sırasında da dilin
geriye kaçmasını ve kusmuk ya da kanın solunum yolunu
tıkamasını engellemek için hasta koma pozisyonuna
alınmalıdır.
Acil Önlemler
Epilepsi hikayesi olan hastalar genelde nöbetten
sonra tam iyileşme gösterir ve hastaneye nakil
gerekmez. 5 dakikadan uzun süren nöbet ya da bir
nöbet
biter
bitmez
hemen
diğer
bir
nöbetin
başlaması status epileptikus olarak adlandırılır ve
bu durumda hasta, oksijen desteği ile hastaneye
nakledilmeli,
mümkünse
diazepam uygulanmalıdır.
intravenöz
5-10
mg
İNME (STROKE)
Beynin fokal bir bölgesindeki kan akımında bozulmaya
yol açan herhangi bir hastalık sürecidir ve iskemik veya
hemorajik
(kanama)
kökenli
olabilir.
Etkilenen
kan
damarının beslediği beyin bölgesine göre klinik, çeşitlilik
gösterir.
İskemik inme nedenleri arasında en sık karşılaşılanı,
aterosklerotik
daralmadan
enfarktüsü
sürece
bağlı
kaynaklanan
veya
trombüsün
beyin
yetmezliğine
bağlı
kalp
damar
trombozdur.
ritim
oluşan
embolisi,
oksijenlenmesinin
diğer iskemik inme nedenleridir.
Miyokard
bozuklarında
damarlarına
beyin
çeperindeki
kalp
azalması
İNME (STROKE)
Hemorajik inme, intraserebral ya da subaraknoid
kanama şeklinde olabilir.
Geçici iskemik atak (TİA) terimi, 30 dakika ile 24
saat
arasında
kendiliğinden
bozukluğu tarif eder.
düzelen
nörolojik
Acil Önlemler
Havayolu yönetimi ve oksijen desteği önemlidir.
Genelde tüm hastalara oksijen verilmelidir. Baş hafif
yukarıda olmalı, damar yolu açılmalı, kardiyak
monitörizasyon
sağlanmalıdır.
Hipotansiyon
olmadıkça, beyin ödemini önlemek için intravenöz
sıvılar tedbirli verilmelidir.
Acil Önlemler
Mümkünse kan şekerine bakılmalıdır. Kan şekeri
düşük olmadıkça dekstroz verilmemelidir. Hayatı
tehdit eden hipoglisemi, klinik olarak inmeyi taklit
edebilir.
Hipoglisemi
durumunda
%50
dekstroz
solüsyonu kullanılır. İskemik inmelerde ilk 3 saat
“altın saat” olarak kabul edilir ve bu nedenle hasta
hızlı bir şekilde hastaneye nakledilmelidir. 3 saat
içinde hastaneye ulaştırılabilen iskemik inmelerde
trombolitik
(trombüs
eritici)
tedavi
hastanın sakatlıktan kurtulma şansı artar.
verilerek
İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM