Modellerle Tıbbi Beceri Eğitimi

1
TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI ve ÖĞRENİM HEDEFLERİ
I. MAKET / MODELLERLE TIBBİ BECERİ EĞİTİMİ

Profesyonel bir meslek olarak hekimliğin mutlak beceri gerektirdiğini öğrenme

Hümanistik anlayışla, tıbbi becerilerin önce insan dışı yapay materyallerle / modellerle
kazanılması gerektiğinin bilincine varma

Temel tıbbi uygulamalarda (el yıkama becerisi, steril eldiven giyme-çıkarma becerisi, cerrahi
dikiş ve düğüm atma becerisi, İM ve İV enjeksiyon yapma becerisi) beceri kazanma
II. TEMEL YAŞAM DESTEĞİ EĞİTİMİ

Temel yaşam desteği ihtiyacı olan hastayı anlama

Temel yaşam desteği ihtiyacı olan hastaya gerekli pozisyonu vermeyi öğrenme

Çevre ve hasta güvenliğini sağlamayı öğrenme

Hava yolunun açık olup olmadığını anlama

Eksternal kalp masajı yapabilmeyi öğrenmek
III. YARALI / HASTA TAŞIMA BECERİSİ

Sağlık problemlerinin çoğunun sağlık hizmeti sunum alanlarının dışında gerçekleştiğinin
bilincinde olma

Sağlık problemi olan kişilerin, uygun sağlık hizmetine ulaşıncaya kadar emin şartlarda
taşınmasının gerekliliğini kavrama

Uygun şartlarda sağlık kurumlarına ulaşamayan hastaların / kazazedenin olası risklerini
öğrenme

İdeal hasta taşıma yol / araç-gereçlerini öğrenme

Hasta taşımada temel prensipleri kavrama
IV. İLETİŞİM BECERİSİ / SAĞLIK KURUMLARINDA İLETİŞİM

İletişimin önemini kavrama

Temel iletişim yöntemlerini öğrenme

İletişim becerilerinin öğrenilebilir beceriler olduğunu kavrama

İletişim sorunlarının doğurduğu kötü sonuçları kavrama

İyi bir iletişimin sağlık hizmeti sunumundaki önemini anlama
2

İletişimde içerik, süreç ve algılama becerilerinin katkılarını öğrenme, uygulayabilme.
V. HASTANE ENFEKSİYONLARININ KONTROLÜ

Sağlık hizmeti sunumunda sağlık elemanlarının enfeksiyon risklerini kavrama

Dezenfektan maddelerini ve uygun dezenfektanı seçmeyi öğrenme

Dezenfeksiyon / sterilizasyonu etkileyen faktörleri öğrenme

Dezenfeksiyonun temel kurallarına uymadan yapılan sağlık hizmetlerinin doğuracağı
zararları anlama

Sterilizasyon prensiplerini öğrenme

Hastane enfeksiyonlarından korunma yollarını öğrenme ve uygulama
VI. TIP ve HUKUK / HEKİM SORUMLULUĞU / HASTA HAKLARI /
AYDINLATILMIŞ ONAM

Sağlık hizmeti sunumunda tarafların haklarını ve hekim sorumluluğunu öğrenme

Çeşitli tanı ve tedavi yöntemlerinin hastaya anlaşılır bilimsel ifadelerle açıklanmasını
öğrenme

Çeşitli tanı ve tedavi yöntemlerinin olası risklerinin, dünyadaki ve ülkemizdeki
durumunun hastaya açıklanmasının gerekliliğini kavramak

Meslekte bilgisizlik, acemilik ve hataların doğuracağı sorunları kavramak

Tüm sağlık hizmeti sunumlarında hastanın rızasının alınma gerekliliğini kavramak
VII. İNTERNET KULLANARAK BİLGİYE ERİŞME / TIBBİ YAYIN /
DERLEME ve YAYIN ETİĞİ

Bilim ve bilimsellik kavramlarını tanımlayabilme

Bilimsel araştırma kurallarını öğrenme

Bilgiye ulaşma yolları ve bunları kullanma becerisi kazanma

Bilgiyi yayma ve bunların etik ilkelerini kavrama

Tıbbi makale ve derleme yazmada uyulması gereken kuralları öğrenme

Tıbbi yayınlarda kaynak belirtme kurallarını öğrenme

Yayın etiği kurallarını ve önemini öğrenme
VIII. SAĞLIK HİZMETİ SUNUMU İZLEME

Ülkemizde sunulan sağlık hizmetlerini öğrenme
3

Bir hastanın Fakültemizdeki sağlık hizmeti birimlerine ulaşma zincirini öğrenme

Hasta ve yakınları ile iletişim kurma becerisini geliştirme

Sağlık hizmeti sunanları gözleme ve model benimseme

Sağlık hizmeti sunumundaki aksaklıkları görebilme ve bunlara çözüm önerileri üretme

Hizmet ortamlarını yakından izleme ve daha iyiye ulaşma yönünde öneriler hazırlama
4
İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ TIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI ve
MULTİDİSİPLİNER TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ
TIBBİ BECERİ DERSİ
AYDINLATILMIŞ ONAM
AYDINLATILMIŞ ONAMIN YASAL VE ETİK BOYUTU
ÖĞRENİM AMAÇ VE HEDEFLERİ
1. Tarihsel anlamda hasta – hekim ilişkisi ve aydınlatılmış onam
2. Aydınlatılmış onamın yasal dayanağı
3. Yasal açıdan aydınlatılmış onam nasıl olmalıdır
4. Aydınlatılmış onamın var kabul edildiği ve geçersiz olduğu özel durumlar
5. Aydınlatılmış onamın etik açıdan anlam ve önemi
6. Aydınlatılmış onamın etik dayanakları
7. Etik açıdan klinik uygulamalarda tespit edilmiş faydaları
8. Sık kullanılan bir eğitim yöntemi olan “rol-yapma”—“rol-model” yöntemleri ile tıbbi becerinin
kazandırılması için “Aydınlatılmış Onam” konusunda pratik uygulama yapmaktır.
AYDINLATILMIŞ ONAMIN YASAL BOYUTU
Prof. Dr. Abdi ÖZASLAN
GİRİŞ
Aydınlatılmış onamın anlam ve önemini doğru bir şekilde kavrayabilmek için tıbbi
uygulamaların tarihsel sürecini bilmek gerekir. Tıp, insanlık tarihi ile başlar. Uygulayıcıları ise
büyücülerden başlamış olup, günümüzde yan dal uzmanlıkları düzeyine kadar gelmiştir. 20. yüzyıla
kadar olan dönemde hekimler mesleki uygulamalarında “Paternalist” (babacan) bir yaklaşımla hastalarını
tedavi etmişlerdir. Mikroskobun keşfi ile biyoloji, fizik, kimya alanlarında hızla gelişmeler olmuştur. Bu
alanlardaki hızlı gelişmeler tıp bilimine de yansımış, hastalıkların tanı ve tedavisinde teknoloji kullanımı
artmıştır. Bu durum, tanı ve tedavi açısından farklı seçenekleri ortaya çıkarmıştır. Bilim ve teknoloji
alanındaki bu gelişmeler “Sosyal Devletlerde” yaşayan insanların sağlık sorunlarını çözme yükümlülüğü
nedeni ile ülkelere ciddi bir maliyet getirmiştir. Bu yüksek maliyetlerin azaltılması ve sorunların çözümü
amacı ile özel muayenehanelere, polikliniklere ve hastanelere izin verilmiştir. Özel sağlık kuruluşlarının
temel amaçlarından biri para kazanmak olduğu için teknoloji ve yetişmiş insan gücü açısından kendi
aralarında ve devletin sağlık kurumları ile rekabete başlamışlardır. Diğer taraftan da sadece parası olana
değil, özel sağlık sigortası yaptıranlara da hizmet verme gayreti içine girmişlerdir. Sigortacılık ticari bir
sektör olduğu için maksimum kazanç hedefleri bulunmaktadır. Dolayısı ile sağlık hizmeti verenlere de
hesap sorulmaktadır. Rekabet ortamında daha fazla para kazanmak için pratisyen, uzman, öğretim üyesi
gibi unvanlar ve teknolojik üstünlükler de acımasız ve sorumsuzca kullanılmaktadır. Bu çekişmeler
insanların sağlık sistemine ve hekimlere olan güvenini olumsuz etkilemeye başlamıştır. Bu tartışmalara,
konu hakkında yeterli bilgiye sahip olmayan siyasiler, bürokratlar, yazılı ve görsel basın da katılınca
hasta ve hekim arasındaki güven büyük oranda ortadan kalkmıştır. Böylece 20 yüzyıla kadar süregelen
5
babacan hekimlik yani hastası için en iyiyi düşünen, karar veren ve ne gerekiyorsa yapan uygulama
dönemi bitmiştir. Günümüzde hekimler ve diğer sağlık çalışanları öncelikle mesleki uygulamalarında
hastanın güvenini sağlamak adına, daha sonra ceza ve tazminat ödememek için sıkı bir iletişim kurmak
zorundadırlar. Bu sıkı iletişim özellikle invaziv girişimlerde çok daha önem arz etmektedir. Hasta ve
hekimin iletişimini sağlayan ise hastanın aydınlatılmış onamıdır. Aydınlatılmış onam; hekim ve diğer
sağlık çalışanlarının hastaya yapacağı invaziv işlem hakkında bilgilendirdikten sonra hasta ve/veya yasal
temsilcisinin hür iradesi ile yapılması planlanan tıbbi uygulamaya izin verdiğinin göstergesidir.
AYDINLATILMIŞ ONAMIN YASAL DAYANAKLARI
T.C. Anayasası’nın 17/2. maddesinde “Tıbbî zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında,
kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbî deneylere tabi tutulamaz”
denilmektedir. Anayasada da açıkça vurgulandığı gibi aydınlatılmış onam bireyin kendi bedeni üzerinde
karar verme hakkı bulunduğunu dolayısı ile hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının bireyin kararlarına
saygı göstermek zorunda olduklarını açıkça ifade etmektedir.
Aydınlatılmış onamın anayasa dışında da yasal dayanakları bulunmaktadır.
Öncelikle, 1928 tarihli 1219 sayılı Tababet ve Şuabat’ı Sanatlarının Tarz-ı İcrasına Dair
Kanun’un (TŞSTİDK) 70. maddesinde; “Tabipler, diş tabipleri ve dişçiler yapacakları her nevi ameliye
için hastanın, hasta küçük veya tahtı hacirde ise veli veya vasisinin evvelemirde muvafakatini alırlar.
Büyük ameliyeyi cerrahiler için bu muvafakatin tahriri (yazılı) olması lazımdır. (Veli veya vasisi
olmadığı veya bulunmadığı veya üzerinde ameliye yapılacak şahıs ifadeye muktedir olmadığı takdirde
muvafakat şart değildir.) Hilafında hareket edenlerden alakadarların şikâyetine bağlı olmak şartıyla on
liradan iki yüz liraya kadar hafif cezayı nakdi alınır”,
5013 sayılı İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 5. maddesi; “Sağlık alanındaki herhangi bir
müdahale, ancak ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve bilgilendirilmiş bir şekilde muvafakat
etmesinden sonra yapılabilir. Bu kişiye, önceden, müdahalenin amacı ve niteliği ile sonuçları ve
tehlikeleri hakkında uygun bilgiler verilecektir. İlgili kişi, muvafakatini her zaman, serbestçe geri
alabilir”,
5013 sayılı İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 6. maddesi; “(Muvafakat verme yeteneği
bulunmayan kişilerin korunması): 1- Aşağıda, 17 ve 20. maddelere tâbi olmak koşuluyla, muvafakat
verme yeteneği bulunmayan bir kimse üzerinde tıbbî müdahale, sadece onun doğrudan yararı için
yapılabilir. 2- Kanuna göre bir müdahaleye muvafakatini verme yeteneği bulunmayan bir küçüğe, sadece
temsilcisinin veya kanun tarafından belirlenen makam, kişi veya kuruluşun izni ile müdahalede
bulunabilir. Küçüğün görüşü, yaşı ve olgunluk derecesiyle orantılı bir şekilde, gittikçe daha belirleyici
bir etken olarak göz önüne alınacaktır. (Çocuk Hakları Sözleşmesi de aynı şekilde vurgu yapmaktadır.)
3- Kanuna göre, akıl hastalığı, bir hastalık veya benzer nedenlerden dolayı, müdahaleye muvafakat etme
yeteneği bulunmayan bir yetişkine, ancak temsilcisinin veya kanun tarafından belirlenen kişi veya
makamın izni ile müdahalede bulunulabilir. İlgili kişi mümkün olduğu ölçüde izin verme sürecine
katılacaktır. 4- Yukarıda 2 ve 3. paragraflarda belirtilen temsilci, makam, kişi veya kuruluşa, aynı
6
şartlarda, Madde 5’te belirtilen bilgi verilecektir. 5- Yukarıda 2 ve 3. paragraflarda belirtilen izin, ilgili
kişinin en fazla yararı bakımından her zaman geri çekilebilir”,
5013 sayılı İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 7. maddesi; “(Akıl hastalığı olan kişilerin
korunması): Gözetim, denetim ve başka bir makama başvurma süreçleri dâhil, kanun tarafından
öngörülen koruyucu şartlarla bağlı olmak üzere, ciddî nitelikli bir akıl hastalığı olan kişi, yalnızca böyle
bir tedavi yapılmadığı takdirde sağlığına ciddî bir zarar gelmesinin muhtemel olduğu durumlarda,
muvafakati olmaksızın, akıl hastalığının tedavi edilmesini amaçlayan bir müdahaleye tâbi tutulabilir”,
5013 sayılı İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 8. Maddesi; “(Acil durum): Acil bir durum
nedeniyle uygun muvafakatin alınamaması halinde, ilgili bireyin sağlığı için tıbbî bakımdan gerekli olan
herhangi bir müdahale derhal yapılabilir”,
5013 sayılı İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 9. Maddesi; “(Önceden Açıklanmış İstek):
Müdahale sırasında isteğini açıklayabilecek bir durumda bulunmayan bir hastanın, tıbbi müdahale ile
ilgili olarak önceden açıklamış olduğu istekler göz önüne alınacaktır”,
Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 5/d Maddesi: “Tıbbî zorunluluklar ve kanunda yazılı haller
dışında, rızası olmaksızın kişinin vücut bütünlüğüne ve diğer kişilik haklarına dokunulamayacağı”,
Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 22. Maddesi: “Kanunda gösterilen istisnalar hariç olmak üzere,
kimse rızası olmaksızın ve verdiği rızaya uygun olmayan bir şekilde tıbbî ameliyeye tabi
tutulamayacağı”,
Yargıtay Kararı: “Hastanın açık ya da zımni rızasının hukuksal yönden geçerli olabilmesi, o
kişinin sağlık durumunu, yapılacak müdahaleyi ve etkileri ile sonuçlarını bütün ayrıntıları ile bilmesi, bu
konuda yeteri kadar aydınlanmasına bağlıdır”,
Yukarıdaki maddelerden de açıkça anlaşılacağı üzere hekimler tıp sanatını uygulama hak ve
yetkilerini ancak hastanın aydınlatılmış onamı sonrası vereceği karar doğrultusunda kullanabilirler. Bu
durum da hekimin tıp sanatını uygulama hak ve yetkisini hukuka uygun hale getirmektedir.
Gelişmiş ülkelerde aydınlatılmış onam konusunda ciddi yol alınmasına rağmen bizim ülkemizde
hekimler ve sağlık çalışanları hala bu işin ciddiyetinin farkında değiller. Onun için de 2005 yılında
yürürlüğe giren Ceza Yasasına kadar ya tedavi evraklarının arkasına “tedavimle ilgili gerekenlerin
yapılmasına izin veriyorum” veya benzeri şeyler yazılıyor ya da hekim veya sağlık çalışanı tarafından
yazılıp imzalatılıyordu. Yargıtay’ın bir dava sonucundaki yukarıda belirtilen kararı bu tür aydınlatılmış
onamların anlamlı ve geçerli olmadığını net bir şekilde ifade etmektedir. Son yıllarda ikinci bir yöntem
ise yetersiz, yanlış matbu formların hasta veya hasta yakınına okutmadan veya okutulsa bile anlaşılıp
anlaşılmadığı sorgulanmadan imzalatılmasıdır. Böylece hastanın aydınlatılmış onamı alınarak yasal
yükümlülüğün yerine getirildiği düşünülmektedir. Bu standart formları; eğitimi, kültürü, gelenek ve
görenekleri farklı insanların aynı şekilde anlamasının mümkün olmadığı açıktır. Ayrıca tıpta “hastalık
yok, hasta var” yaklaşım mantığı çerçevesinde tanı ve tedavinin sağlık kuruluşunun olanakları, hekimin
eğitimi ve tecrübesi, hastanın olanakları gibi tanı ve tedavi şeklini etkileyecek diğer sağlık sorunları, yaşı,
7
cinsiyeti v.s. den dolayı farklılıklar olabileceği bilinen bir gerçektir. Bu durumda standart aydınlatılmış
onam formlarının yeterli olmadığı bilimsel bir gerçektir.
YASAL AÇIDAN AYDINLATILMIŞ ONAM NASIL OLMALIDIR?
Aydınlatılma işlemi, hastayı tedavi edecek hekim tarafından yapılmalıdır. Diğer sağlık
personellerinin ya da başka hekimlerin durum hakkında hastayı bilgilendirmesi hastanın aydınlatılmış
olduğu anlamına gelmemektedir. Ancak hastanın tedavisi bir ekip tarafından yapılacak ise ekip adına
yetkilendirilmiş kişi aydınlatma işlemini yapabilir. Farklı uzmanlık alanlarının katılımı ile ilgili bir tedavi
söz konusu ise o zaman her uzmanlık alanı kendi alanı ile ilgili aydınlatmayı yaparak hastanın onamını
almalıdır.
Aydınlatılmış onam hukuki ehliyeti olan (18 yaşını doldurmuş, akıl hastalığı ve zekâ geriliği
olmayan, baskı ve tesir altında bulunmayan) kişilerin kendisinden alınır. 13-18 yaş arasında çocuğun hem
kendisinden hem de velisinden, velisi yoksa vasisinden onam alınır (İnsan Hakları ve Biyotıp
Sözleşmesinin 6/2 maddesi). Yine Çocuk Hakları Sözleşmesi’nde de çocuğun tedaviye uyum ve
başarısını arttırmak amacı ile çocuktan da onam alınması gerektiği vurgulanmaktadır. Akıl hastalığı ve
zekâ geriliği bulunan kişilerin tedavisinin başarısı açısından onlardan da onam alınması gerekmektedir
(İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin 6/3 maddesi).
Hem çocuklar, hem de akıl hastası ve zekâ geriliği bulunan kişiler onam vermiyor, veli ya da
vasileri veriyor ise tanı ve tedavi uygulamaları yapılır. Ancak çocuklar, akıl hastaları ve zekâ geriliği olan
kişiler tıbbi müdahaleye onam veriyor ya da vermiyor, veli vermiyor ise uygulanacak tanı ve tedavi bu
hastaların yararına olduğunda, mahkemeye başvurarak veli yerine vasi tayin edilmesi sağlanarak
müdahale yapılır (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin 6/5 maddesi). Tanı ve tedavinin gecikmesi
kişinin sakat kalmasına ya da ölümüne neden olacak kadar acil yaşamsal tehlike içeriyor ise bir hekim
komisyonu oluşturularak alınacak karar doğrultusunda tıbbi girişimlerin yapılması uygun bir yaklaşım
olacaktır. Bu durumda, bir yandan da mahkemeye başvurularak yasal anlamda vasi tayini istenmelidir.
Aydınlatılmış onam, kişinin tedavi edilecek hastalığı ile ilgili olmalıdır. Hasta ve aydınlatılacak
kişilere anlayabileceği şekilde aydınlatma yapıldıktan sonra önemli kısımlar yazılı olmalıdır. Yaşamsal
açıdan önemli organ ve duyulara yönelik invaziv girişimler öncesinde aydınlatılmanın daha ayrıntılı
yapılmasında fayda vardır. Yazılı alınması gerektiği TŞSTİDK’da da vurgulanmaktadır.
Hekim hastasını anlayabileceği şekilde yeteri kadar aydınlattıktan sonra hasta ve/veya velisinin
ya da vasisinin soru sormasına fırsat vererek hasta ve yakınlarının akıllarındaki soru işaretlerini
gidermeye çalışmalıdır. Bunlardan sonra hastanın düşünüp araştırarak karar vermesi için zaman
tanınması yerinde bir yaklaşım olacaktır.
Aydınlatma sürecinde hekim, hastanın anlayabileceği düzeyde açık, anlaşılır ve net bir dil
kullanmalıdır. Aydınlatma sırasında hastanın sorununu anladığını ve bu konuda ona yardımcı
olabileceğini tutum, davranış ve sözleri ile belirtmelidir. Hekim hastanın dilini bilmiyorsa aydınlatılmış
onam için bir rehbere ihtiyacı vardır. Böyle durumlarda, sağlık kurumları hastaya rehberlik hizmeti
sunarak sorunu çözmelidir.
8
“Hastayı ne kadar aydınlatmak gerekir?” sorusunun yanıtı, tedavi edilecek hastalıkla ilgili olarak
hastanın ne kadar aydınlatılmak istediğine bağlıdır. Hasta istemiyor ise, bu durumun bir tutanakla
saptanması yerinde bir yaklaşım olur.
Hekim, gerektiğinde hastaya uygun şekilde ve yeteri kadar aydınlatma yapıldığı hususunu
ispatlamak için hasta yakını ve/veya sağlık personelinden bir tanık bulundurulmasını önceden hastaya
açıklayarak sağlayabilir. Tanıkların da aydınlatılmış onam belgesini imzalamasını isteyebilir.
Hasta, aydınlatılmış onamı doğrultusunda yapılan müdahaleyi istediği zaman durdurarak
tedaviye son verebilir.
AYDINLATILMIŞ ONAMIN VAR KABUL EDİLDİĞİ DURUMLAR
Aydınlatma işlemi, hastanın ruh ve beden sağlığını olumsuz yönde etkileyecek ise ayrıntılı bir
şekilde aydınlatma yerine, daha sınırlı bir aydınlatma ile veya aydınlatma yapılmadan tedavi yapılabilir.
Ancak bu durumun hasta yakınlarıyla paylaşılarak karar verilmesi yerinde bir yaklaşım olur.
Acil durumlarda ise olayın ciddiyetine göre aydınlatma sınırlı tutulabilir. Buna da fırsat ve
olanak olmayan olgularda aydınlatma yapılmadan gerekli tedavi uygulanır (İnsan Hakları ve Biyotıp
Sözleşmesinin 8. maddesi). Ancak hastanın durumu stabil hale geldikten sonra hastaya yapılan işlemler
konusunda istediği ölçüde bilgi verilmelidir.
Herhangi bir hastalık, alkol ya da madde etkisi ile şuuru kapalı olgularda ise hastanın
aydınlatılması mümkün olmadığı için temel hedef insan hayatı olduğundan gerekli tıbbi girişimler derhal
yapılmalıdır (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesinin 8. maddesi).
Toplum sağlığını ilgilendiren yasalarla belirlenmiş durumlarda tıbbi müdahale için hasta veya
yasal temsilcisinin onamı olmasa da müdahale yapılabilir.
AYDINLATILMIŞ ONAMIN GEÇERSİZ OLDUĞU DURUMLAR
- Bazı sağlık kurumları ve hekimler hastalardan genel (geniş içerikli) bir aydınlatılmış onam
almanın tedavi sonrasında hekimin elini rahatlatacağını ve hastaya tekrar tekrar müdahale ihtimalini
ortadan kaldıracağını ileri sürmektedirler. Gerçekte böyle bir durum, hekimin tanı ve tedavi açısından
tam ve doğru bir kararı olmadığını düşündürebilmektedir. Geniş kapsamlı aydınlatılmış onamlar,
hastaların kendileri hakkında tam ve doğru karar vermeleri içinde uygun değildir. Dolayısıyla, bu şekilde
alınan onamların hukuken geçerliliği bulunmamaktadır (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 9.
maddesi ve Hasta Hakları Yönetmeliğinin 22. maddesi).
- Baskı ve tesir altında olan hastalardan alınan onamlar,
- Tanı ve tedavi sırasında eksik, yanlış ve yetersiz bilgi verilerek alınan onamlar,
- Hastanın onamı olsa dahi tedavi amacı dışında organ ve doku yapısını bozacak ya da zarar
verecek tıbbi girişimler,
- Tıbben yararlılığı ispatlanmamış tedavi ve girişimler,
- Hekimin yetkisini aşan tıbbi müdahaleler,
- Uygun olmayan ortamlarda yapılan tıbbi müdahaleler,
9
- Tedavi sırasında ortaya çıkabilecek öngörülebilir riskler konusunda yeterli olmayan önlemler,
- Tıbbi uygulamalar sırasında ortalama bir özen, beceri ve dikkat gösterilmediği durumlarda
alınan onam geçersizdir.
AYDINLATILMIŞ ONAMIN ETİK BOYUTU
Prof. Dr. H. Hanzade DOĞAN
Aydınlatılmış onamın hasta-hekim ilişkisi açısından kısa bir geçmişi yukarıdaki bölümde
aktarılmıştır. Etiğin tarihçesi çok eskidir ancak uygulamalı tıp etiğinin kökleri 17.yy a kadar
uzanmaktadır. İnsan bilimleri (humanities) kavramlarının gündeme gelmesi ve tarihi süreç içerisinde
insan doğasının yakından incelenip, anlaşılması ile “iletişim”, “hasta-hekim ilişkisi” veya “aydınlatılmış
onam” gibi kavramlar işlevsel bir önem kazanmaya başlamıştır.
Günümüzde tıp hizmetleri ve kliniklerdeki iletişim süreçleri temel olarak klinisyen, hasta,
hasta yakınları ve öğrenciler arasında gerçekleşmektedir. Bu hizmetler sırasında, pek çok bilgi ve
becerinin yanı sıra önemli bir uygulama da “Aydınlatılmış Onam” dır. Sözlerin ötesine geçen ve
yasaların önüne gelmeden yaşanan bu süreç, işlevsel veya diğer bir deyişle normatif etiğin uygulama
alanındadır. Aynı zamanda hasta ve hekimi üniter anlamda koruyucu bir uygulamadır.
Bu süreçte klinisyenin hastayı önce aydınlatma, sonra da onamını alma yükümlülüğü vardır.
Kanıta dayalı tıbbın hâkim olmaya başladığı günümüz tıp hizmetlerinde, vertikal eğitim sürecinde
öğrencilerin bu beceriyi erken yaşta kazanmaya başlamaları ve zaman içinde artan bilgi, beceri ve
tecrübelerini aldıkları bilgi ile yoğurup, belli bir olgunluk ve işlevsellik düzeyine getirmeleri
beklenmektedir.
Eğitime öncelikle onamın tarifi ile başlamak yerinde olur. Onam temel olarak, “tedavinin
onaylanması” veya “tıbbi müdahaleler için verilen otonom yetkilendirme” anlamına gelir. Hastaların
kendilerine yapılacak tedavi ile ilgili karar verme yetkileri vardır ve bu konuda verecekleri karar ile
ilintili bilgileri alma hakları vardır. Aydınlatılmış onam bir süreçtir, anlık bir olay değildir. Bu süreç,
klinisyen ile hasta arasındaki ilişki devam ettiği sürece devam eder.
Etik açıdan onam bazen açık, bazen de ima edilmiş onam olarak kabul edilir. Açık olan
onam yazılı veya sözlü alınan onamı, ima edilmiş onam ise hastanın davranışları ile tedaviyi almak
istediğini belirtir. Örneğin, tahlil için kan verecek hasta, hekimin yanında oturup, gönüllü bir şekilde
gömleğinin kolunu yukarı sıvarsa, bu durum hastanın bu işleme verdiği onam anlamına gelir. İma edilmiş
onam genellikle basit işlemlerde kabul edilir. Riskli ve büyük işlemlerde ise yazılı onam alınmalıdır.
Kliniklerde rutin olarak kullanılan ve hastanın imzaladığı formlar durumu belgelerler
ancak aydınlatılmış onam sürecinin yerine geçemezler. Yazılı formlar için standart kurallar yoktur,
kurumdan kuruma değişebilir. Bazı kurumlar sadece cerrahi girişimlerde buna önem verirler. Risk
kavramını ön planda tutmazlar. Standart onam formu var veya yok, hasta için yapılacak girişim
10
klinisyene göre önemli bir risk veya sıkıntı taşıyorsa, klinisyen hastanın dosyasına el yazısı ile bile olsa,
bu durumu bildirir bir not koymalı ve açıklayarak, hastaya imzalatmalıdır.
AYDINLATILMIŞ ONAMIN ETİK DAYANAKLARI
Onam kavramı, hasta otonomisi ve insana olan saygı gibi etik prensiplere dayanır.
Otonomi ise hastanın kendi sağlığı ile ilgili özgür kararlar alabilmesine işaret eder. İnsana olan saygı,
klinisyenlerin hastalara istenmeyen girişimleri yapmalarının önüne geçmelidir ve hastaların kendi
hayatları üstündeki kontrolü arttırmalarına yardımcı olmalıdır. Ayrıca bir uzmanlık ve uygulama alanı
olan klinik etik kapsamında bu kavramın uzun bir tarihi geçmişi, etik ilkeler, prensipler, teorilerle ilintisi
vardır. Bunun ötesinde dünyada CDBI, UNESCO, WMA vb değişik komisyonlar, birlikler, sivil
kuruluşlar,
etik prensipler ve yaklaşımlar çerçevesinde “Avrupa Biyotıp Sözleşmesi”, “Helsinki
Sözleşmesi” gibi kodlar hazırlamışlar ve ulusal çerçevelerde de “Hasta Hakları Yönetmeliği”, “Etik
Kurullar için hazırlanan yönetmelik” gibi düzenlemeler yapılmıştır. Yukarıda yasal dayanaklarda
etraflıca listelendiği için burada detaylara girilmeyecektir.
AYDINLATILMIŞ ONAMIN ÖNEMİ VE FAYDASI
Yapılan pek çok çalışma ve metaanaliz, başarılı bir aydınlatılmış onam sürecinin başarılı bir
hasta-hekim ilişkisinin göstergesi olduğuna işaret etmiştir. Bu ise, duygusal sağlığa iyi gelmekte,
semptomların çözülmesini sağlamakta, işlevselliği arttırmakta, fizyolojik tedbirler ve ağrı kontrolünde
başarılı sonuç alınmasını sağlamaktadır. Bir diğer metaanaliz ise, hastanın ne hissedeceğinin, stresli ve
ağrılı uygulamalarda adım adım ne yapılacağının anlatıldığı durumlarda negatif duygular, ağrı ve
sıkıntının azaldığını göstermiştir. Diğer bir çalışma ise, hekim tarafından bilgi verilmesinin az veya orta
derecelerde hasta tatmininde artmaya sebep olduğunu ve tedaviye uyumu güçlendirdiğini göstermiştir.
PRATİK UYGULAMA, PROBLEM ÇÖZME ve KARAR VERME
Klinisyenlerin en çok mücadele ettikleri kavram, günlük rutinleri içerisinde onamın etik ve
hukuki boyutunu uygulamaya nasıl geçirecekleri konusudur. İlk adım, problem çözme işini karar verme
sürecinden ayırabilmektir. Problem çözme, hastanın sıkıntılarını söylemesi ile başlar ve hekimin tedavi
seçeneklerini sunduğu liste ile biter. Hastaların çoğu, hekimin problem çözme rolünü üstlenmesini
bekler.
Karar verme ise tedavi seçeneklerini tercih etme ile başlar. Bu konuda pek çok çalışma yapılmış
ve hastaların karar verme mesuliyetini alma arzularının değişken olduğunu göstermiştir. Çok aktif olarak
bilgi almaya çalışan hastalar, seçim yaparken bu kadar gönüllü davranmayabilirler. Akut hastalığı olanlar
veya yaşlılar gibi hasta gurupları bazen hekimin tavsiyelerini iyi takip edemeyebilirler.
Geçerli bir onam almak ise, hastaların problem çözme aşamasında arzu ettikleri kadar yer
almaları ile mümkündür. Hastalar hekimin söylemediği konularda da soru sorarken ve cevap alırken
özgür olmalıdırlar. Aynı şekilde karar verirken aktif olmalıdırlar ve kararı yetkilendirmelidirler. Eğer
hasta, klinisyenin tavsiyelerini takip edemeyecek durumda ise bile, hekim elinden geldiği kadar hastayı
onam sürecine katmalıdır.
11
Anlaşılacağı üzere, sözlerin zaman zaman yetersiz kalabileceği uygulama detayları açısından,
aydınlatılmış onam süreci hem yöntem konusunda donanım hem de beceri konusudur. Becerini eğitimin
erken yıllarında kazanılmaya başlaması ve sonra uygulamalı eğitimler ile pekiştirilmesi gerekir.
AYDINLATMAK, BİLGİ VERMEK, AÇIKLAMA YAPMAK
Aydınlatılmış onam kapsamında bilgi verme, hem klinisyen tarafından ilintili bilginin
verilmesini hem de hasta tarafından bunun algılanmasını işaret eder. Geçerli bir onam için ikisinin de
gerçekleşmesi gerekmektedir.
BİLGİ VERMEK NEDEN ÖNEMLİDİR? ETİK AÇIDAN YAKLAŞIM
Etik prensipler açısından, hasta otonomisi ve bireylere saygıya uyum sağlar. Bilgi verilince
birey aydınlanmış olur ve bir yansıtıcı olarak kendisine ait sağlık kararlarında yer almış olur. Aynı
zamanda bu sayede sürekliliği olan ve güven veren bir ilişki hasta ve hekim arasında kurulmuş olur.
TEDAVİ ÖNCELİĞİ
Klinisyenin bazı bilgileri hastaya ve hastalığın gidişatına olumsuz etkisi olur kaygısı ile
bazı durumlarda saklaması olarak tanımlanır. Ancak bu konuda dikkatli olmak gerekir. Bazen kültüre
bağımlı unsurlar da olabilir. Örnek olarak intravenöz kontrast bir madde injeksiyonu sonucu alerjik
reaksiyon nedeni ile hasta kaybedildi ise, hekim burada kendisini tedavi önceliği gerekçesi ile
savunamaz. Öncesinde bu mevzu ile ilgili hastayı mutlaka bilgilendirmek gerekir. Ancak psikolojik
yıkıma uğrama kaygısı ile ve ayrıca verilen bilgi sayesinde hastanın vereceği karar ile ilgili pek de
geçerli bir tercih farkı olmayacaksa, hekim tedavi önceliğini kullanabilir.
PRATİKTE NEDEN ÖNEMLİ?
Pek çok çalışma özet olarak, hastaların genelde uygun bir dille kendilerine ne olacağının
söylenmesini istediklerini, belisizlikler ve tedirgin edici durumlarda kalmak istemediklerini göstermiştir.
Durumlarının bilindiği, önemsendiği, kendilerine yardım edildiği ve saygı duyulduğu hissiyatı hastalıkla
başa çıkarken fevkalade önemlidir. Rutin, günlük sözlü konuşmalar bazen bunun için yeterli ve verimli
olmamaktadır. Bu yüzden ayrı bir önemin verildiği konuşma planlamak, yazılı bilgi vermek, video
göstermek veya yöntemine uygun konuşma becerisi kazanmak mutlaka gerekmektedir. Bu yüzden bu
beceri dersinde alışkanlık ve yöntem öğrenmeye çalışmak önemlidir. Davranış bilimleri ve insan doğası
incelendiğinde, makul bir insanın bilmek isteyeceği başlıklar aşağı yukarı belirlenmiştir.
Beceri uygulamamızda aşağıda verilen bu yöntemi takip edeceğiz. Şüphesiz tedavinin
doğuracağı sonuçlara göre hekim hastaya işinin, ailesinin, maddi durumunun nasıl etkileneceğini de
söylemek zorundadır. Ayrıca sosyal ve kültürel faktörler de göz önüne alınmalı, henüz tümü ile bireysel
kararlara alışık olmadığını düşündüğünüz ortamlarda hasta yakınları ve aile de karara ortak edilmelidir.
Son olarak önemli bir nokta da, görüşme sonunda klinisyenin bazı sorularla durumun hasta ve yakınları
tarafından anlaşılıp anlaşılmadığını netleştirmesidir.
12
TIBBİ BECERİ
Rol-Model—Rol Yapma ( Klinik Etik Uygulama Modellerinden Birisi)
“Bilmek” ve “Olmak” arasında her zaman fark vardır. Süreçler göstermiştir ki,
uygulamada önemi olan, bazen biraz soyut gibi görünen unsurları, yasaları bilmek ve duymak başka,
eğitimin başlangıç yıllarında beceri olarak kazanmaya başlamak, sahneye kurgusal olarak çıkmak ve
daha sonra vertikal eğitim sürecinde edinilenlerle birleştirmek daha başka olmaktadır. Sözlerin ötesinde
ve yasanın karşısına çıkmadan önce, işlevsel etik uygulamalara alışmak, verimli hekimlik hizmetlerinin
değişmez unsurlarındandır.
Bu eğitim modülünde öğrencilerin dörtlü guruplara bölünerek ---ki bu bazen öğretim
üyesinin inisiyatifinde olmak üzere ikili olarak da tercih edilebilir---hastayı aydınlatıp onam alırken,
beceri başlangıcı olarak aşağıda bilinmesi gereken temel unsurlarını verdiğimiz yöntemi kullanmalarını
istiyoruz. Kültürümüzün de özelliklerini göz önünde bulundurarak genellikle rol yaparken, hekim, hasta,
sağlık personeli ve hasta yakını dörtlüsünü birlikte çalışmayı planlıyoruz. Öğrenciler, yukarıdaki
metinlerde sözü edilen ek unsurları da vakalarına uygun olarak kullanabilirler. Ayrıca örnek vakaları
incelemelerinin de faydası olacağına inanıyoruz. Öğrenciler, bugünkü tecrübeleri ile henüz
karşılaşmamış olsalar da, aydınlatılmış onam süreçlerinin vakanın özellikleri dolayısı ile farklı
işleyebileceği durumlar için değişik özelliklerde vaka örnekleri sunulmuştur. İlerde karşılaşabilecekleri
uygulamalarda, dönüp notlarından istifade edebilirler.
Geçmiş uygulama pratiklerinden birine ait fotoğraf aşağıdadır.
13
YÖNTEM: Bilgi Verme Unsurları
Aşağıdaki şablon çok özellikli olmayan vakalarda, etik metinler açısından üzerinde anlaşılmış
unsurların bir özetidir.
Tıbbi Beceri ve Aydınlatılmış Onam
Rol modelde uyarlanacak aydınlatma modeli
– Hastanın şu anki tıbbi durumu
– Tedavi uygulanamadığı takdirde, hastalığın tahmin
edilebilir gidişi
– Müdahaleler
–
–
–
–
Hastalığın gidişini nasıl etkiler?
Müdahalenin tarifi
FAYDA / ZARAR oranı ve risk hesabı
Müdahale sonuçlarının olası tahminleri
– Belirsizlikler
– Alternatif tedaviler (düşünmek için tetikleyici rol oynamıştır)
– Tecrübe ve klinik yargıya dayalı bireysel tavsiye
ROL MODEL SIRASINDA DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR
1. Hastanın şikayeti, yapılan muayene, tetkik, konsültasyon sonucuna göre tanısı,
2. Hastaya uygulanabilecek tedaviler ile bizim önerdiğimiz tedavi seçeneği ve nedeni,
3. Tedavi sırasında ortaya çıkabilecek öngörülebilir riskler (komplikasyonlar) ve bu risklere karşı
alınan tedbirler
4. Tedaviden hastanın sağlayacağı yarar,
5. Tedavi olmadığı takdirde karşılaşabileceği sorunlar
6. Deneyim ve klinik değerlendirmeye dayalı tavsiyeler,
7. Karar verebilmesi için araştırma ve düşünme zamanı
ÖRNEK OLGULAR
OLGU 1:
•
42 yaşında bir erkek hasta, nefes darlığı, çarpıntı, çabuk yorulma, göğüs ağrısı, sol kol, 4 ve
5. parmaklarda uyuşma şikâyeti ile başvurmuş,
•
…. Hastanesinin Kalp Damar Cerrahisi servisine yatırılıyor,
•
Hekim hastanın anamnezini aldıktan sonra yaptığı muayene ve tetkikler sonucunda,
•
Koroner arter tıkanıklığı tanısı ile by-pass ameliyatı olması gerektiği kanaatine vardı,
•
Koroner arter tıkanıklığı ile ilgili tedavi seçeneklerini ve kendisinin uygulayacağı by-pass
ameliyat yöntemini niçin tercih ettiğini,
14
•
Ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek öngörülebilir riskler (komplikasyonlar) hakkında
bilgi vererek bu komplikasyonlara karşı hangi önlemleri aldığını anlatır,
•
Hastanın bu tedaviden sağlayacağı faydaların neler olduğunu, tedavi olmaması
durumunda yaşamının nasıl etkileyeceğini açıklar,
•
Kabul etmesi halinde ameliyatı genel anestezi altında kendisinin ekibiyle yapabileceğini
belirtir,
•
Karar verebilmesi için düşünme ve istediği kişilere sorması hususunda rahat olmasını
bildirerek hastaya zaman tanır.
OLGU 2:
•
24 yaşında bir erkek hasta, trafik kazası sonucu 112 Acil tarafından şuuru kapalı olarak
getirildi,
•
…. Hastanesinin Acil servisinde yapılan muayene, tetkikler ve konsültasyon sonucunda,
•
Kafa travmasına bağlı temporal kemikte kırık ve epidural kanama saptandı,
•
Beyin Cerrahi Servisine yatışı yapılarak, acil cerrahi müdahale kararı verildi,
•
Hasta ameliyattan sonra kendisine geldiğinde, hastaneye ne şekilde geldiği hangi tanı
konulduğu ve yapılan ameliyatın ne olduğu konusunda bilgi verilerek ve sorduğu sorular
yanıtlanarak bu durum kayıt altına alınır.
OLGU 3:
•
15 yaşında bir kız çocuk hasta, okulda merdivenlerden düşme sonucu sağ bileğinin üst
kısmında ağrı, deforme görünüm oluşmuş,
•
…. Hastanesinin Acil servisine başvurmuş,
•
Hekim hastanın anamnezini aldıktan sonra yaptığı muayene ve tetkikler sonucunda radius
alt uç kırığı, ulna çıkığı saptamış,
•
İlk müdahale yapıldıktan sonra Ortopedi Servisine yatırılmış,
•
Yapılan değerlendirmeler sonucunda Genel anestezi altında ameliyatla kırık ve çıkığın
tedavi olması gerektiği kanaatine varılmış,
•
Radius kırığı ve ulna çıkığı ile ilgili tedavi seçenekleri ile kendisinin uygulayacağı tedavi
yöntemi ve niçin tercih ettiği hakkında bilgi vermiş,
•
Ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek öngörülebilir riskler (komplikasyonlar) hakkında
bilgi vererek bu komplikasyonlara karşı hangi önlemleri aldığını anlatmış,
•
Hastanın bu tedaviden sağlayacağı faydaları hasta ve anne – babasına bildirmiş ve tedavi
olmaması durumunda yaşamının nasıl etkileneceğini açıklamış,
•
Kabul etmeleri halinde ameliyatı genel anestezi altında kendisinin yapabileceğini belirtmiş,
•
Karar verebilmeleri için düşünme ve istedikleri kişilere sormaları hususunda rahat
olmalarını bildirerek hastaya ve anne –babasına zaman tanımış.
15
OLGU 4:
•
71 yaşında, ileri derecede demanslı, bir kadın hasta, sabah yatağından kalkarken sol
uyluğundan küt diye bir ses duyduğunu sonrasında ayağa kalkıp yürüyemediği için
çocukları tarafından hastaneye getirilmiş,
•
…. Hastanesinin Acil Ortopedi Polikliniğine başvurmuşlar,
•
Hekim hastanın anamnezini aldıktan sonra yaptığı muayene ve tetkikler sonucunda sol
femur boynunda kırık saptamış,
•
İlk müdahale yapıldıktan sonra Ortopedi Servisine yatırılmış,
•
Yapılan değerlendirmeler sonucunda Genel anestezi altında ameliyatla kırığın tedavi
olması gerektiği kanaatine varılmış,
•
Femur kırığı çıkığı ile ilgili tedavi seçenekleri ile kendisinin uygulayacağı tedavi yöntemi ve
niçin bu yöntemi tercih ettiği hakkında bilgi vermiş,
•
Ameliyat sırasında ortaya çıkabilecek öngörülebilir riskler (komplikasyonlar) hakkında
bilgi vererek bu komplikasyonlara karşı hangi önlemleri aldığını anlatmış,
•
Hasta ve çocuklarına bu tedaviden sağlayacağı faydaları bildirmiş ve tedavi olmaması
durumunda yaşamının nasıl etkileneceğini açıklamış,
•
Kabul etmesi halinde ameliyatı genel anestezi altında kendisinin yapabileceğini belirtmiş,
•
Karar verebilmeleri için düşünme ve istediği kişilere sormaları hususunda rahat olmalarını
bildirerek hastaya ve çocuklarına zaman tanımış,
OLGU 5:

Bayan A 28 yaşındadır.

Hastaneye 6 hafta önce zor kontrol edilebilen bir astım nöbetinin alevlenmesi ile
başvurur.

Genel Dahiliye uzmanı uzun dönem kullanılmak üzere ağızdan kortikosteroid
tedavisine başlar. Hastamız şimdi günde 20 mg olmak üzere prednisone almaktadır.

Kendisinde kilo artışı ve duygusal değişimler gözlemlemeye başlar. Tedaviyi
durdurmak ister.

Aile hekimi ise bir süre önce femur başında avasküler nekrozun prednisone tedavisi
ile bağlantısına ait bir vaka sunumu okumuştur. Aynı zamanda hastanın astımını
tedavi edebilmek için prednisone tedavisinin ne kadar önemli olduğunu
bilmektedir.

Bu bilgiyi, hasta ilacını almaktan vazgeçer korkusu ile hastadan saklaması
gerektiğini düşünür.

Bu durumda hekim ne yapmalıdır?
16

Bu bilgi hastaya verilmelidir. Hekimin duyduğu kaygı, tedavi önceliği kavramını
haklı çıkarmaz, çünkü hasta kendisi için risk taşıyan bir tedavinin risklerini bilme
hakkına sahiptir.
OLGU 6:

Bayan A 75 yaşındadır ve eşi ile birlikte yaşamaktadır.

Uzun yıllardır mide ülseri ve hipertansiyon sonucu gelişen orta derecede böbrek yetmezliği
ile yaşamaktadır.

Aile hekimine sağ omzundaki kronik artritin aniden şiddetlenmesi ve ağrılarının artması
şikâyeti ile başvurur.

Nesneleri kaldırıp taşırken sıkıntı duymaktadır.

Aile hekimi ise hastaya non-steroid anti-inflamatuar bir ilaç başlamayı düşünür. (NSAID)

Hasta gayet memnun gözükürken, hekim ilacın mide kanaması ve böbrek yetersizliği
risklerinden söz etmeye başlar.

Hasta biraz tedirgin olur ve ağrılarının giderilmesinin bir öncelik olduğunu ancak bir kez
mide ülseri sebebi ile hastaneye yattığı için tedirgin olduğunu ifade eder.

HEKİM NE YAPAR?

Riskleri hasta sormadığı halde kendiliğinden anlatması ile başlayan bu süreçte hastaya
daha az etkili olabileceği halde, böyle bir risk taşımayan acetaminofen ile tedaviye
başlamayı planlayabileceğini, ANCAK

2 hafta sonra kendisini mutlaka görmek istediğini ve ağrıları azalmazsa durumu yeniden
tartışıp bir çözüm bulacaklarını açıkça ifade eder.

Hekim şimdiden randevu tarihini not eder ve arada şikâyeti artarsa hastaya hemen
kendisini aramasını söyler.

Hasta rahatlamış, ne ile karşı karşıya olduğunu bilerek hekimin yanında ayrılır.
Rol sırasında bilgi verme unsurlarına ait yöntem kullanılarak hastalara bilgilendirme yapılır.
Burada düşünmeniz gereken, hastayı öncelikle çevrenizden şimdiye kadar hikâyelerini duyduğunuz bir
hasta yerine koymak ve makul bir insana anlatmanız gerekenleri yöntemden vakaya uyarlamaktır. Beceri
uygulamasında sizler başınıza gelen, sizi etkilemiş, gözlemlemiş olduğunuz herhangi bir vaka seçmekte
özgürsünüz.
Bunun sonucunda aydınlatılmış onam sürecine bir adım atmış, süreci yaşamış, hissetmiş,
arkadaş ve hocalarınız tarafından gözlemlenmiş olacaksınız. Uygulama neticeleri sonucunda sizi
çerçeveleyen yasaları ve yasal uygulamaları hatırlayacak, sürecin etik ve iletişim özellikleri kadar, nasıl
yasalarla da kuşatılmış olduğunuzu da hissedeceksiniz.
İlerideki meslek hayatınızda sizlere Adli Tıp ve Tıp Etiği klinikleri olarak başarılı hastahekim ilişkileri ve tıbbi uygulamalar temenni ediyoruz.
17
İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ TIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI ve
MULTİDİSİPLİNER TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ
TIBBİ BECERİ DERSİ
MODELLERLE TIBBİ BECERİ KAZANIMI
Öğrenim Rehberleri
HİJYENİK EL YIKAMA BECERİSİ
Amaç: Tüm tıbbi uygulamalar öncesinde ve sonrasında mikroorganizmaların ellerden
uzaklaştırılmasını ve bu şekilde diğer hastaları ve kendini enfeksiyonlardan korumak
Araç Gereç: Lavabo, su, sıvı sabun, kağıt havlu
Uygulama:
Uyguladı
Gerekli malzemenin varlığı kontrol edilir
Takılar ve saat çıkarılır bilek seviyesi yıkanacak şekilde kollar sıvanır
Eller su ile ıslatılır
Sabun alınarak iyice köpürtülür
İki eli kenetleyerek el sırtı, avuç içi, tırnak uçları ve araları (başparmaklar
dahil) ve en az 15 saniye ovulur
Eller akan suyun altında ovalanarak durulanır
Kağıt havlu ile eller kurulanır
Kağıt havlu ile tutularak musluk kapatılır
Kağıt havlu evsel atık olarak atılır
SORUYA YANITI:
BAŞARILI
YETERSİZ
BAŞARISIZ
SONUÇ DEĞERLENDİRME:
BAŞARILI 
18
BAŞARISIZ 
Uygulamadı
NOT: ………………………………………
Öğrenci Adı Soyadı:……………………………..
Numara:………………………………………………
Tarih: ……………………………………………
19
VENÖZ KAN ÖRNEKLERİNİN ALINMASI
Doğru, güvenilir zamanında sonuç verebilmenin ilk basamağı uygun numunelerle laboratuvar
sürecine başlayabilmektir. Bunun içinde hastalardan doğru ve yeterli kan örnekleri alınması gereklidir.
Hasta üzerinde uygulanan bütün prosedürler hastanın bilgilendirilmiş onamını gerektirir. Hasta,
rutin laboratuvar prosedürlerinin çoğunda, istek formunu laboratuvara sunduğunda ve isteyerek genel kan
alma prosedürünü (örneğin, kan almak için damarı delme işlemi) kabul ettiğinde bu işlem onam anlamına
gelebilir. Hastaya kan örneği kolundaki bir toplardamardan (venden) alınacağı, elastik bir bandajın
dirseğinizin üzerine uygulanacağı ve iğnenin girişi esnasında geçici bir acı hissedilebileceği bilgisi
verilir. Hasta, kan verme işlemi esnasında daha önceleri bayılma hikayesi belirttiyse ilgili önlemler alınır.
Hastaya;






Venden kan örneği alınırken küçük de olsa hematom gelişebileceği, hafif ağrı hissedilebileceği,
baş dönmesi yaşanabileceğini,
Çok düşük oranda problem gelişme riski bulunduğu ,
İğnenin giriş yerinde küçük bir zedelenme gelişebileceğini, bu zedelenme riskinin kan alımından
sonra birkaç dakika süreyle basınç uygulanarak giderileceğini ,
Nadir durumlarda kan alımından sonra ven şişebilir. Bu problem flebit olarak adlandırılır. Bu
durum gelişirse günde birkaç defa ılık kompres uygulanarak tedavi edilebileceği,
Kanama bozukluğu olan kişilerde kan alınan yerden devam eden bir kanama gözlenebilir.
Aspirin, warfarin ve diğer kanı sulandırıcı ilaçlar kanamaya yol açabileceği ve kanama veya
pıhtılaşma problemleri varsa veya kanı sulandırıcı ilaç kullanıyorsa kan alımından önce
doktorunuza bilgi vermesi gerekliliği,
Kan tüplere alınırken vakum eksikliği veya ven kollapsı nedeniyle ikinci bir defa kan alma
işleminin gerekebileceğini söylenir.
Kan almadan önce aşağıdaki malzemeler hazırlanır
1. Deri dezenfeksiyonu: %70'lik alkol (izopropil alkol, etanol) veya %10'luk povidon iyot, swablar,
gazlı pedler, yara bandı.
2. Tek kullanımlık lateks veya vinil eldivenler
3. Turnike, adaptör, iğne uçları veya tek kullanımlık şırıngalar
4. Etiketler ve kalem
5. Teste uygun kan alma tüpleri, enjektör/vacutainer
Kan Örnekleri
Tam kan: EDTA, heparin ya da sitrat’ içeren tüplere tüp üzerindeki işaretli seviyeye kadar kan
alındıktan sonra pıhtı oluşmasın diye iyice karıştırılır ama çalkalanmaz. .
Serum: Antikoagulan içermez. Pıhtılaşmış kandan şekilli elemanlar (eritrosit, lökosit, trombosit)
ayrıldıktan sonra geri kalan sıvı kısımdır. Birçok analiz için tercih edilir.
Serum numuneleri için
miktarın yaklaşık iki katı kan alınmalıdır, örneğin 2 ml serum için 4 -5ml kan alınır. Kan özel serum
tüpüne alınır ve içindeki pıhtılaşma faktörünün etkisini artırmak için yavaşça 5-6 defa alt üst edilir.
Kanın pıhtılaşması için 10-20 dk. tüp dik pozisyonda bekletilir ve sonra 3000-3500 rpm' de 10 dakika
santrifüj edilir. Eğer jelli tüp kullanılmamışsa ayrılmış serum transport tüplerine veya serumu düzgün
etiketlenmiş ikinci bir serum tüpüne aktarılır. Numune etiketlenir. Bu numune artık transport edilebilir
veya saklanabilir.
Plazma: Pıhtılaşması antikoagülanlarla önlenmiş kandan şekilli elemanlar (eritrosit, lökosit,
trombosit) ayrıldıktan sonra geri kalan sıvı kısımdır.
Bazı özel analizler için gereklidir. Kan
antikoagülan içeren özel tüplere işaretli yere kadar alınır. İyice karıştırılır (Sallama yapılmaz) ve sonra
3000-3500 rpm' de 10 dakika santrifüj edilir. Elde edilen üst faz plazmadır.
Kullanılan başlıca tüp tipleri ve genel özellikleri
20
Sarı /kırmızı kapaklı plastik jelli/ jelsiz tüp
Örnek türü: Serum
Jelli tüpler içinde bulunan jel, santrifüj sonrasında serum ve kan hücreleri arasında fiziksel bir
engel oluşturmakta, tüp çeperinde bulunan silika partikülleri sayesinde serum pıhtılaşmasını
hızlandırmaktadır. Bu tüpler 5-8-10 ml lik hacimlerde olabilir. Laboratuvardan istenen pek çok test
serumda çalışılır. Kanın tüpün çeperindeki silika partikülleri ile iyice temas etmesi için birkaç kez
yavaşça altüst edilmelidir; tüp kesinlikle çalkalanmamalıdır.
Mor kapaklı cam K3EDTA lı tüp
Örnek türü: Tam kan/Plazma
Özellikle hematolojik testler ve DNA izolasyonu için alınan numunelerde Kullanılırlar. Tüp
hacimleri 2-4.5-10 mL olarak değişir.
EDTA, pıhtılaşma için esas olan +2 değerlikli kalsiyumu ve magnezyumu bağlayarak pıhtı
oluşumunu engeller. Kan alımı esnasında kanın işaretli çizgiye kadar doldurulmasına özen
gösterilmelidir. Tüplerin içerisinde pıhtı oluşmaması için kan alınır alınmaz tüp 5–6 kez yavaşça alt üst
edilerek karıştırılır. Eksik ya da fazla alınmış kan örneklerinde, pıhtılı örneklerde çalışma
yapılmamalıdır.
Mavi kapaklı sitratlı tüp
Örnek türü: Tam kan/Plazma
Bu tip tüplere alınan örneklerden koagülasyon parametreleri çalışılır. Tüpler 9:1 oranında
sodyum sitrat içermektedir. Sitrat kalsiyum ile birleşerek pıhtı oluşumunu engeller. Kan örneği işaretli
çizgiye kadar tam olarak doldurulmalı ve 5–6 kez çok yavaşça altüst edilerek kanın antikoagülan ile tam
teması sağlanmalıdır. Koagülasyon testlerinin numune alınımını takiben 2 saat içerisinde çalışılması
tavsiye edilmektedir. Alınan kan örneği 3000 x g' de 15 dakika oda ısısında santrifüj edilerek
trombositten fakir plazma elde edilmelidir.
Siyah kapaklı sitratlı tüp
Örnek türü: Tam kan
Bu tüplere alınan tüplerde sedimantasyon analizi yapılır. Tüpler 9:1 oranında sodyum sitrat
içermektedir. Sitrat kalsiyum ile birleşerek pıhtı oluşumunu engeller.
Kan örneğinin sodyum sitrat ile karışabilmesi için tüpler işaretli çizgiye kadar tam olarak
doldurulmalı ve 5–6 kez çok yavaşça altüst edilerek kanın antikoagülan ile tam teması sağlanmalıdır.
Pıhtılı, eksik alınmış numunelerde test çalışılmamalıdır.
Hemoliz
Hemoliz, eritrositlerin parçalanmasıdır. Hafif, orta veya ileri derecede olabilir. Serumda
hemoglobin konsantrasyonu 20 mg/dL'nin üzerinde olursa hemoliz olduğu gözle anlaşılır. Hemoliz
olması durumunda hücre içindeki konsantrasyonları hücre dışındakinden yüksek olan maddelerin
serumdaki konsantrasyonları anormal yüksek bulunur(Özellikle K ve Mg olmak üzere Aldolaz, Asit
Fosfataz, LDH enzimleri ile Fosfor). Hemoliz, aynı zamanda 400-500 nm dalga boyunda okunan test
ölçümlerini etkileyebilir.
Hemolize sebep olan durumlar






Uzun süreli turnike uygulanması
Tüpü aşırı sallama/çalkalama
Enjektöre hızlı çekiş, karıştırma ve enjektörden tüpe hızlı bir şekilde boşaltma
Soğutma ya da ısıtma
Tamamlanmamış santrifüj
Serum ayrılması için tam kan olarak uzun süre bekletme ( 2 saatten fazla )
21



Hematomlu bölgeden kan alınması
Kan alma bölgesinin kuru olmaması
Parmak ucundan kan alınırken parmağı sıkmak başlıca hemoliz nedenidir.
Kan örneklerinin alınması
Kan analizleri için ven, arter veya kapillerden kan alınır.
1. Venöz kan, genel olarak tercih edilen kandır (flebotomi).
2. Arteriyel kan, kan gazları analizi için alınır.
3. Kapiller kan, periferik yayma (formül lökosit) yapmak için ve çocuklardan bazı analizler için
alınır.
Kan alma standart koşullar altında gerçekleştirilir. Mümkünse aşağıdaki şartlar karşılanıp hastanın da
uymasını sağlanır.




Günden güne ve gün içi değişimlerin etkilerini azaltmak için kan alma saatini mümkün
olduğunca sabit tutmalıdır. Rutin testler için Poliklinik hastalarından genellikle sabah 8-10
saatleri uygun olmaktadır.
Son 3 günde ağır fiziksel aktivite olmaması ve alkol alınmaması (özellikle son 24 saat içinde)
gereklidir.
Hasta kan vermeden önce açlık durumu sorgulanır. Rutin analizler için 10–12 saatlik açlık ( 16
saatten uzun olmamalıdır) olmalıdır. Test için kan vermeye gelmeden önceki gece saat 22:00’
den sonra su hariç hiçbir şey yenilip içilmemesi önerilir.
İlaç tedavisinin sürdüğü durumlarda örneğin alınması sabah ilaç alımından önce yapılmalıdır.
Kan alma işlemi






Kan alma tüpleri üzerine hastanın kimliği belirten etiket/barkod yapıştırılır/yazılır.
Kan almadan önce hastanın istirahat etmesi sağlanır.
Kan alımı esnasında hasta yatar veya oturur pozisyonda olmalıdır. Oturarak/yatarak ve ayakta
durarak kan alma pozisyonları, sonuçları ciddi anlamda etkiler. Çoğunlukla biyokimya ve
hematolojik ölçümler etkilenmektedir. Yatarak ve oturma pozisyonu arasındaki fark % 5-15' dir.
Sıklıkla venöz kan örnekleri tercih edilmektedir. Kan alımı için özellikle ön koldaki median,
sefalik ve bazilik venler kullanılır. El üzeri, kol bileği alternatif bölgeleri oluşturmaktadır. Kan
gazları analizi için radiyal ve femoral arterden alınan numuneler uygundur.
Kan alımında uygun boyutta iğne ucu seçilir. En sık kullanılan iğneler 19-22 numaradır. Numara
büyüdükçe çap küçülür, normal erişkinde genellikle 21-yeşil veya 22-siyah uçlu kullanılır.
Kan alınacak bölgenin çevresini, %70'lik izopropanolle doymuş gazlı bezle, dairesel hareketlerle
ve kan alma bölgesinden dışa doğru temizlenir. Hemoliz ve hastadaki yanma duyusunu önlemek
için bölgenin hava ile kuruması için beklenir.
22











Kan alma bölgesinin 10-15 cm üzerinden turnikeyi uygulanır ve işaret parmağı ile venlerin geçiş
yolunu palpe edilir. Turnike kan alınacak bölgenin çok yakınına veya uzağına uygulanmaz.
Gerekirse parmağı ile ve ikinci parmakla hafifçe vurarak kan alınacak venin genişlemesi
sağlanır. Turnike iğnenin başarılı bir şekilde damara yerleştirilmesinden sonra çözülmelidir.
Turnike uygulaması 1 dakikayı geçmemelidir. Kola uzun süre turnike uygulanması sonucu
protein konsantrasyonunda, proteine bağlı ve hücresel komponentler de artışa sebep olabilir. Kan
alınırken hastanın elini yumruk yapması, açıp kapaması uygun değildir. Aşırı pompalama
gerekli değildir ve kaçınılmalıdır, bu hareket plazma potasyum, fosfat ve laktat
konsantrasyonlarında artışa yol açar.
Eğer yeniden kan alınması gerekirse diğer kol kullanılmalıdır.
Kan alımında öncelikle vacutainer sistemler kullanılmalıdır. Enjektör ile kan alınması damarları
zor bulunan hastalarda uygulanabilir. Enjektöre alınmış kanı, hemoliz olmaması için, iğneyi
enjektörden çıkardıktan sonra, tüp kapağı açılarak hazırlanmış tüplere yavaşça ve tüp kenarından
kaydırarak dikkatli bir şekilde aktarılır. Tüplerin ağzını sıkıca kapatılır, ve tüplerin içinde katkı
maddesi veya antikoagulan varsa tüpleri yavaşça 5-7 kez alt üst ederek karıştırılır.
Vakumlu kan tüpüne kan almak için, kan alma tüpü tutucusuna iğnesini vidalayın. Vene girmek
için iğneyi, kan alınacak ven ile hizalayıp, deriye yaklaşık 15 derecelik açı yapacak şekilde venin
içine 0,5-1cm itin. İğne yerine yerleştikten sonra tüp, tıpayı delmek ve vakumu boşaltmak
amacıyla ileri (adaptöre doğru) bastırılmalıdır. Tüpü çok ileri itmeyin, böylece iğnenin tüp
kapağını delmesi ve vakumun erken kaybına yol açmasını önlemiş olursunuz. Kan tüpün içine
akmaya başladığında iğne hareket ettirilmeden turnikeyi gevşetiniz. Vakum bitinceye kadar tüp
doldurulur, sonra tüp adaptörden çekilir ve yerine başka tüp sokulur.
İnfüzyon giden damar yolundan, mastektomi, ödem bölgelerinden kan örneği alınmamalıdır.
İnfüzyon yapılıyorsa infüzyon 3 dakikalığına durdurulmalı ve sonra tercihen diğer koldan kan
alınmalıdır. Hematom bölgesinden alınan numuneler hatalı test sonuçlarına yol açabildiği için
diğer bir ven bölgesi mevcut değilse numune hematomun alt kısmından alınabilir.
İstenen testler için uygun tüplere yeterli miktarlarda örnek alınmalıdır.
Hastadan tüplere kan örnekleri alma sırasına uyulmalıdır; Önce katkı maddesiz kırmızı yada sarı
kapaklı düz tüplere sonra sitrat içeren mavi kapaklı koagülasyon tüplerine sonra sıra ile kırmızı
yada sarı kapaklı jelli düz tüpler, yeşil kapaklı heparinli tüpler, mor kapaklı, EDTA içeren,
hemogram tüpleri ve gri kapaklı okzalat-fluoridli tüplere kan alınır.
Antikoagulan içeren vakumlu tüplere kan alımı sırasında kanın işaretli çizgiye kadar dolmasına
özellikle dikkat edilmeli ve kan alındıktan sonra tüp yavaşça alt üst edilerek özenle
karıştırılmalıdır. Kesinlikle çalkalama yapılmamalıdır.
Kan alma işlemini tamamlandığında, önce turnike açılır, iğneyi geri çektikten sonra sızıntı
olmaması için hastaya kuru gazlı bez veya pamuk vererek, kan alınan bölgeye 2,5 dakika
bastırması ve kolunu yukarıya doğru tutmasını sağlanır. Sonra yara bandı yapıştırılır.
Kan alımında kullanılan enjektörlerin piston kısmını kırmızı renkli tıbbi atık torbasına atılır. Kan
alma için kullanılan iğne uçları ve enjektör uçlarını da sarı renkli tıbbi atık kovasına atılır.
Kan aldıktan sonra hematom oluşmaması için aşağıdaki kurallara dikkat edilir;





Venin sadece ön duvarı delinir.
İğneyi çıkarmadan önce turnike çözülür.
Sadece büyük venler kullanılır. Yüzeyel ince venlerden kan alınmaz.
İğnenin venin ön duvarına tamamen girdiğinden emin olunur. Kısmen girmesi kanın yumuşak
dokuya sızmasına neden olabilir.
Kan alındıktan sonra bölgeye bir miktar basınç uygulanır veya kol kan alma bölgesine basınç
yaparak başın üzerinde tutulur (1-2 dakika)
Eğer kan örneği alınamaz ise;
23


İğnenin pozisyonunu değiştirilir, iğne venin çok uzağından giriş yaptıysa iğne geri çekilir,
İğne venin çok uzağında değilse vene doğru ilerletilebilir. İğne yarım tur döndürülebilir.
RESİMLER İLE VACUTAİNER KULLANARAK VENÖZ KAN ALMA
1. Kan alma malzemeleri hazırlanır 4‐ Deri yüzeyi dezenfektan ile temizlenir ve pamukla kurulanır 2‐ Vacutainer iğnesi hazırlanır 5‐ Uygun ven belirlenir 3‐ Turnike uygulanır 6. Kan alma işlemi uygulanır
24
7. Kan alma işlemi sonlandırılır, kısa süreli tampon uygulanır
8. Kanama durduktan sonra kan alma yerine band yapıştırılır
25
9. Tıbbi atığa iğne ucu/vacutainer atılır.
İNTRAVENÖZ VE İNTRAMUSKULER İLAÇ UYGULAMASI
Gerekli malzeme: Eldiven, pamuk, enjektör, antiseptik solüsyon, ilaç (ampul/flakon),İlacın
viskozitesine ve ilaç uygulanacak bireyin kas yapısına uygun iğne; Genellikle 2.5–4 cm. uzunluğunda,
yeşil renkli (21 no) iğne kullanılır. Antiseptik solüsyonlu pamuk, deri antisepsisinde ve iğnenin dokudan
çıkarılmasında kullanılmak üzere iki adet hazırlanmalıdır.












Ampulden ilaçların hazırlanması
Enjektör, steril paket içerisinde iğnesi ile birlikte bulunur.
İlaç dozu hesaplaması yapılması gerekiyorsa hesaplama yapılır; 1 ml=1 cc=1 cm3=10
dizyem’dir.
Eller yıkanır ve eldiven giyilir.
Ampul, göz hizasına getirilerek ilacın tamamının gövdede olup olmadığı kontrol edilir,
parmaklar ile birkaç fiske vurularak ilacın tamamının gövdeye inmesi sağlanır. Ampulün boyun
kısmında bulunan kolayca kırılmayı sağlayan renkli bir nokta veya halkadan kırılır.
Enjektöre iğne sokulur ve iğnenin kapağı çıkarılır.
Enjektör, ampulün dışına değdirilmeden içine sokulur.
Ampulü tutan elin başparmağı ve yüzük parmağı ile tutularak enjektör, ampul içinde sabitlenir.
İlacın tamamı ya da istenen doz, piston geriye çekilerek enjektöre çekilir.
İlaç, iğne ucunun kütleşmemesi için ampulün tabanına (dibine) değdirilmeden çekilir.
İğnenin kapağı kapatılır. Enjektörde hava varsa enjektör, iğne ucu yukarı bakacak şekilde göz
hizasında tutulur.
Hava kabarcıklarının üste çıkması için piston hafifçe geri çekilerek enjektörün haznesine
parmaklar ile birkaç fiske vurulur.
Piston yavaşça itilerek üstte toplanan hava çıkarılır, ilacın dışarı çıkmaması için dikkat edilir.
Enjektördeki havayı çıkarırken kontaminasyonu önlemek için iğne kapağı kapalı olmalıdır.
Flakondan ilaç hazırlanması




Flakon, ağzı kauçuk tıpa ile kapatılmış, üzeri metal ya da plastikle kaplanmış küçük şişelerdir.
Flakon içindeki toz ilaç, yanında bulunan ampul içindeki uygun çözücü sıvı ile sulandırılır.
Eller yıkanır ve eldiven giyilir.
Çözücü sıvının tamamı ampulden enjektöre çekilir ve iğnenin kapağı kapatılır. Flakonun metal
ya da plastik kapağı açılır. Kapak açılınca görülen kauçuk kısım steril olduğundan
dokunulmamalıdır.
İçinde çözücü sıvı bulunan enjektör alınır; iğnenin kapağı çıkarılır. İğne, kauçuk tıpanın tam
merkezinden flakona sokulur. Flakona giren iğne ucu, toz halindeki ilaca temas etmemelidir.
26







Enjektör içindeki çözücü sıvının tamamı, piston itilerek flakon içine verilir. İğne, flakondan
çıkarılıp kapağı kapatılır.
Flakon, iki el arasında döndürülerek içindeki toz ilacın tamamen erimesi sağlanır.
İlaç miktarı kadar hava, enjektöre çekilerek iğnenin kapağı çıkarılır. Flakon, diğer ele alınır. İçine
hava çekilen enjektörün iğnesi, flakona sokulur.
Hava, flakon içine verilir. Flakon içine verilen hava, flakon içindeki basıncı artırarak ilacın
enjektöre çekilmesini kolaylaştırır.
Flakon ve enjektör, baş aşağı çevrilerek göz hizasında tutulur. İlaç, piston geri çekilerek
enjektöre alınır. İlacın tamamı ya da istenen doz, flakon içindeki ilaç miktarı azaldıkça iğne
ucu yavaşça aşağı doğru çekilerek enjektöre alınır.
Enjektörün iğnesi, flakondan çıkarılır.
İğne ile değiştirilir. İğnenin kapağı kapatılıp enjektörde hava varsa çıkarılır.
İntravenöz enjeksiyon uygulaması
İntravenöz kan alma işleminin uygulamaları yapılır. İşleme başlamadan önce aşağıdaki
malzemeler hazırlanır; Tedavi tepsisi , Uygulanacak ilaç, Uygun enjektör ve iğne ucu ,Dezenfektan,
Eldiven, Turnike, Atık kabı
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Eller yıkanır.
Tüm malzemeler tedavi tepsisine hazırlanır.
İlaç ampul/flakondan yukarıda anlatıldığı gibi hazırlanır.
Yapılacak işlem hastaya anlatılır.
Hastaya uygun pozisyon verilir. İyi bir ven bulmak için zaman ayrılır (bakınız intra venöz kan
alma tekniği)
Seçilen kol kalp hizasından aşağıya indirilir. Böylece venöz dolaşım yavaşlar ve venler genişler.
Turnike vene gireceğimiz noktanın 5-10 cm üzerinden fazla sıkı olmayacak şekilde bağlanır.
Eğer ven dolgun değil ise hastanın eli yumruk yapılır ve kol kalbe doğru sıvazlanır.
Deri antiseptik ilaç ile yukarıdan aşağıya doğru tek bir hareketle temizlenir ve kuruması
beklenir.
Damara girilecek noktanın altında pasif elin baş parmağı bastırılarak deri aşağı doğru çekilir ve
böylece ven sabitlenir.
Enjektörün iğnesi damar ile arasında 30-450’lik açı kalacak şekilde tutulur. Damara girilecek
noktanın 1 cm altından ve damarın hemen yanından deri delinir.
İğne deliğe girer girmez giriş açısı deriye parelel olacak şekilde 15 o küçültülür. Damar yolu
izlenerek 1 cm ilerledikten sonra venin bir yanından girilir ve iğnenin üçte biri damar içine itilir.
Baş parmak ven üzerinden kaldırılır ve enjektör pistonu hafifçe geri çekilerek aspirasyon yapılır.
Enjektör gövdesi içinde kan görülür.
Turnike çözülür ilacın tamamı yavaşça verilir.
İğne dikkatlice çıkarılır. Bir süre bastırıldıktan sonra band yapıştırılır.
İşlem sırasında ven yırtılmışsa ya da iğnenin yapıştırılır kenarlarından sızıntı varsa ya da damara
girilmemişse turnike çözülerek iğne çıkartılır.
Hasta rahatlatıldıktan sonra herhangi bir reaksiyon yönünden gözlenir.
Kullanılan malzemeler uygun şekilde atılır.
Eller yıkandıktan sonra işlem kaydedilir.
Angiocut takılı olan IV infüzyonu bulunmayan hastalarda her IV enjeksiyon sonrası
yetişkinlerde 10cc, çocuklarda 5cc, bebeklerde 2cc serum fizyolojik ile yıkama yapılır
İntramusküler (İM) enjeksiyon
27
İlaç, İM enjeksiyonla derin kas dokusu içine verilir. Kas dokusunda, kanlanma çok olduğu için
ilaçlar hızla emilir. Verilen ilacın sistemik etkisi, 10–20 dk içinde gözlenebilir. IM yolla verilecek ilaç
miktarı, yaş gruplarına ve seçilen bölgedeki kas yapısına göre değişiklik gösterir. İki yaşın altındaki
çocuklarda en fazla 1 ml; kas tabakası iyi gelişmiş yetişkinlerde en fazla 5 ml ilaç verilmelidir.
İntramüsküler enjeksiyon yapılabilen bölgeler
•
•
•
•
Dorsogluteal (arka kalça)
Ventrogluteal (yan kalça)
Femoral bölge (uyluk)
Deltoid kasıdır
Dorsogluteal: Crista iliaca, koksiks ve gluteal kıvnmlarla sınırlı olan bölgedir. Gluteal bölge,
hayali çizgilerle dört esit parçaya bölünür. Üstte ve dışta kalan 1/4’lük parçanın üst dış kısmı, enjeksiyon
alanıdır. Dorsogluteal bölgede, enjeksiyon yerini dikkatli belirlemek gerekir. Alt ekstremitelere uzanan
siyatik sinir ile gluteal arterler bu bölgeden geçer. Aksi takdirde sinir zedelenmesi sonucu paraliziler,
(geçici veya kalıcı felç) damar zedelenmesi sonucu hematom (kan toplanması) gelişebilir. Hasta, yüzüstü
yatar pozisyonda olmalıdır. Başparmaklar birbirine bakacak şekilde ayakları içe çevrilmelidir.
Ventrogluteal: Ventrogluteal bölge; deri altı tabakasının ince olması, büyük damar ve sinirlerin
olmaması, hasta ya da yaralıya verilecek pozisyon seçeneklerinin çok olması nedeniyle yetişkinlerde
tercih edilir. Enjeksiyon, gluteus medius ve gluteus minimus kaslarına yapılır. Ventrogluteal bölgede,
enjeksiyon alanını belirlemek için avuç içi, femurun büyük trochanteri üzerine yerleştirilir. İşaret
parmaği veya ortaparmaktan biri spina iliaca anterior superior üzerine konup diğeri crista iliacaya doğru
açılır. İşaret parmağı ile ortaparmak arasında oluşan "V" şeklindeki üçgen alanın ortası enjeksiyon
bölgesidir.
Femoral bölge : Femoral bölge, özellikle üç yaşın altındaki çocuk ve bebeklerde
kullanılır.Enjeksiyon , vastus lateralis ve rectus femoris kaslarına yapılır. İlaç emilimi, sinir ve damarlar
yönünden zengin olmadığından diğer bölgelere göre daha yavaştır. Bundan dolayı yetişkinlerde mümkün
olduğunca tercih edilmemelidir. Laterofemoral bölgede, enjeksiyon alanını belirlemek için büyük
trochanter ile diz arasındaki femur, üc eşit parçaya bölünür. Ortada kalan parçanın 1/3’lük dış yan kısmı
enjeksiyon alanıdır.Anterofemoral bölgeye enjeksiyon yapabilmek için büyük trochanter ile diz
arasındaki femur, üç eşit parçaya bölünür ve ortada kalan parçanın 1/3’lük orta kısmı, enjeksiyon alanı
olarak belirlenir.
Deltoid kası: Küçük bir kas olması, radial sinir ve büyük damarların geçmesi nedeniyle tercih
edilmez.İlaç emilimi hızlı olmasına karşın genellikle ağrılıdır. Yetişkinlerdeki aşı uygulamalarında tercih
edilir. İlaç miktarı 1 ml’yi geçmemelidir. Hasta ayakta, oturur ya da yatar pozisyonda olabilir.Enjeksiyon
yapılacak kol, dirsekten bükülmelidir. Enjeksiyon uygulamak için tabanı acromion çıkıntının altına
çizilen hayali çizgi, tepesi aksillar hat olarak belirlenen üçgenin tam ortası enjeksiyon alandır. Oturur ya
da yatar pozisyonda yapılır.
İşlem basamakları
1. İşlem hastaya açıklanır. Yatarak pozisyon verilir, kalça ya da uyluk açılır. Bu alan genellikle
kalçanın 1/4 üst kısmı ya da uyluğun 1/3 üst dış yanıdır
28
2. Doğru dozda ilaç, gerekiyorsa sulandırılarak enjektöre çekilir. Enjektör iğnesi değiştirilir ve
havası çıkartılır.
3. Belirlenen enjeksiyon bölgesi, alkollü ya da batikonlu pamukla merkezden çevreye doğru olmak
üzere yaklaşık 5 cm çapında silinir. Silme işlemi, aseptik kurallar çerçevesinde içten dışa doğru,
tek bir hareketle yapılmalıdır. Dış bölgeye değmiş olan pamuk, iç bölgeye değdirilmemelidir.
4. Hazırlanan ikinci pamuk, diğer elin küçük ve yüzük parmakları arasına sıkıştırılır.
5. Silinen bölge, başparmak ve işaret parmakları ile hafifçe bastırılarak gerdirilir.
6. Antisepsisi sağlanan bölgeye dokunulmamalıdır. Kas dokusu çok ince olan yaşlı veya zayıf
hastalarda kas, parmaklarla kavranarak toplanır.
7. Hastaya, derin nefes alıp vermesi söylenir. Bu durum, hastanın rahatlamasını ve kasların
gevşemesini sağlar.
8. Enjektör, ortaparmak veya işaret parmağı ile ajutajından desteklenerek kalem tutar gibi tutulur.
9. Tespit edilen ve gerdirilen bölgeye enjeksiyon iğnesi; 90º lik açıyla, tek bir hareketle, tereddüt
etmeden hızlı bir şekilde batırılır. İğnenin tamamı doku içine girmelidir. (hastanın kas dokusuna
göre ayarlanabilir) 90º lik açı iğnenin kas dokusuna ulaşmasını sağlar.
10. Enjektörü tutan el, iğne batırıldıktan sonra hiç hareket ettirilmeden sabit tutulur. Silinen bölgeyi
gerdirmekte olan diğer el, geri çekilir.
11. Diğer el ile enjektörün pistonu geri çekilerek enjektöre kan gelip gelmediği kontrol edilir.
12. Enjektöre kan geliyorsa iğne ucunun damara isabet ettiğini gösterir. Bu durumda iğne hemen geri
çekilmeli ve ilaç yeniden hazırlanmalıdır.
13. Enjektöre kan gelmiyorsa piston diğer el ile yavaşça itilerek ilaç, kas içine enjekte edilir. İlaç,
çok hızlı enjekte edilmemelidir. İlacın çok hızlı verilmesi, dokuda basınç oluşturacağından ağrıya
neden olur.
14. Küçük ve yüzük parmakları arasına sıkıştırılan pamuk, iğnenin dokuya girdiği yere yerleştirilerek
hafifçe basınç uygulanır. Bu esnada enjektörün iğnesi; tek bir hareketle, hızlı bir şekilde, 90º lik
açıyla dokudan çıkarılmalıdır.
15. Pamukla enjeksiyon yerine hafifçe basınç uygulanır.
16. İğne, kapağı kapatılmadan tıbbi atık kutusuna, enjektör ve pamuk tıbbi atık çöpüne atılır.
17. Eldiven çıkarılıp tıbbi atık çöpüne atılmalıdır.
18. Eller yıkanmalıdır.
19. Yapılan işlem mutlaka kayıt edilmelidir.
20. Hasta, İM enjeksiyondan sonra ilacın etkileri yönünden gözlenip değerlendirilmelidir.
Z Tekniği
Z (zik-zak) tekniği; deri altı dokuda kuvvetli irritasyona neden olan ve deriyi boyayan bazı ilaçları
(demir preparatları vb.) verilir. İşlem esnasında derialtı dokusu ile kas dokusu birbirine paralel olmadığı
için bu adı almıştır. Z tekniği ile dorsogluteal, ventrogluteal ve femoral bölgelere uygulanabilir. İM
uygulamasına aşağıda belirtilen işlemler eklenmelidir:
1. Hava kilidi tekniği için enjektöre 2–3 dizyem hava çekilmelidir.
2. İğne ucu değiştirilmelidir.
3. Belirlenen enjeksiyon alanı üzerindeki deri, elin yan kısmı ile yaklaşık 3 cm kenara doğru
kaydırılarak gerdirilir. Bu şekilde derialtı doku yer değiştirir.
4. Enjektör, 90º lik açıyla iğne batırıldıktan sonra, el değiştirilerek deriyi gerdirmeye devam eden
elin başparmak ve işaret parmakları ile tutulur. Diğer el ile piston geri çekilerek kan gelip
gelmediği kontrol edilir.
5. İlaç, yavaşça (10 saniyede 1 ml) enjekte edildikten sonra pamuk, iğnenin dokuya girdiği yere
yerleştirilerek enjektör hızlıca dokudan çıkarılır.
6. Gerdirilen deri, serbest bırakılır.
29
7. Pamukla enjeksiyon yerine hafifçe basınç uygulanır.
İntramüsküler Enjeksiyon Komplikasyonları
İntramüsküler enjeksiyon uygularken aseptik kurallara uyulmaması, enjeksiyon bölgesinin tam
olarak belirlenememesi ve tekniğe uygun hareket edilmemesi neticesinde istenmeyen sonuçlar ortaya
çıkabilir.
•
•
•
•
•
•
•
Enfeksiyon, sıkça görülen en önemli komplikasyondur. Enfeksiyonu önlemek için antisepsiye
dikkat edilmeli, steril malzeme kullanılmalıdır.
Enjeksiyon alanı iyi belirlenmezse sinir zedelenmesi sonucu paralizi, damar zedelenmesi sonucu
hematom gelişebilir.
Hastanın kas tabakasına uygun iğne seçilmediği takdirde ilaç derialtına enjekte edilebilir. Bu
durum ağrı, kist, doku zedelenmesine yol açabileceği ve
İlaç emiliminin istenen şekilde olamayacağı gibi ilaç hazırlama ve uygulama kurallarına da
uyulmadığını gösterir. Aynca, iğne ucunun, kemik dokuya temas etmesi periost iltihabına
(periostitis) neden olabilir.
İğne, dokuya girerken tek bir hareketle ve hızlıca girmezse doku travması görülebilir. İğne
ucunun künt olması durumunda da doku travması ve ağrı oluşur. İğne dokudan çıkartılırken
pamuk; iğnenin dokuya girdiği yere yerleştirilerek hafifçe basınç uygulanmazsa deri iğneye
sarılır, doku travması ve ağrıya neden olabilir.
İlacın hızla enjekte edilmesi, doku içindeki basıncı artıracağından ağrıya neden olabilir.
Enjektöre kan gelip gelmediği kontrolü yapılırken enjektöre kan geliyorsa iğne hemen geri
çekilmelidir. Aksi takdirde ilacın damar içine verilmesi şok, damar yapısının bozulması vs. gibi
olayların ortaya çıkmasına neden olabilir.
Hazırlayan
Prof. Dr. Dildar KONUKOĞLU
30
ELDİVEN GİYME BECERİSİ
Hastalara uygulanacak herhangi bir işlem öncesinde eldiven giyilmesi gereklidir. Cerrahi girişim
öncesinde steril eldiven giyilmeli ve girişim süresince yapılan işlem alanı dışında herhangi bir temastan
kaçınılmalıdır.
Steril eldiven giyme basamakları:
1- Yüzük, saat ve benzeri takılar çıkartılır,
2- Eller yıkanır, (El yıkama becerisinde anlatıldığı gibi)
3- Uygun büyüklükte eldiven seçilir,
4- Steril eldiven ambalajının sağlamlığı ve son kullanım tarihi kontrol edilir,
5- İç ambalaj bozulmadan dış kat açılır ve iç ambalaj, sağlam ve katlanması bozulmadan dışarı
çıkarılır,
6- İç ambalajın üzerinde sağ veya sol olduğu ve hangi pozisyonda yerleştirildiği belirtilir. Bileklik
bölümü kullanıcı tarafında olmak üzere kağıt ambalaj dikkatlice ikiye açılarak masaya konulur,
7- Eldivenlerin üzerini örten iç kat ambalajının aralığından eldivenlerin yerleştirilme pozisyonu ve
bilekliğin dışa doğru katlı oluşu kontrol edilir,
8- Sağ eldivenin giyilmesi (sol el kullananlar için tersi uygulanır): Sol elin 1. ve 2. parmakları ile
sağ eldivenin başparmak tarafında kalan katlı bileklikten (dışa katlanan alanın dışındaki eldiven
bölgelerine temas etmeden) tutulur ve eldiven giyilir.
9- Sol eldiven giyilmesi : Eldivenli sağ elin 2.,3.,4., ve 5. parmakları sol eldivenin dışa katlı
bilekliğinin altına sokulur ve bu parmakların yardımı ile eldiven giyilir (Bu işlemde sağ el 1.
parmağın açık olmasına ve giyilmeye yardımda kullanılmamasına dikkat edilmelidir).
10- Eldivenlerin giyilişi sırasında başka bir yere temastan kaçınılmalıdır. En ufak dış temas işlemin
yeniden uygulanmasını gerektirir.
11- Giyilen eldivenler parmak uçlarıyla (bilek seviyesine dokunmadan) ve bileklikten çekiştirmeden
parmak uçlarına iyice oturtulur,
12- Bu aşamalar tamamlandıktan sonra eller, işlem aşamasına kadar, vücuttan uzak ve karın
seviyesinden yukarda tutulur (önkol ve kol arasında 90o açı olacak şekilde).
31
CİLT DİKİŞİ YERLEŞTİRİLMESİ VE DÜĞÜMLENMESİ
Cilt Dikişi (Sutürü)
Cerrahi girişimlerin her türünde hastaya yapılacak olan işlem açıklanmalı ve onamı alınmalıdır.
Cerrahide birçok sütür ve düğümleme tekniği bulunmaktadır. Aşağıda anlatılacak olan teknik basit ve
temiz cilt kesisinin dikilmesi ve yara dudaklarının yaklaştırılarak sütür materyalinin düğümlenmesi
aşamalarını içermektedir.
1- İşlemin hastaya açıklanması
2- Ellerin yıkanması (Önceden anlatıldığı gibi)
3- Sütür malzemelerinin seçilmesi
4- Hastaya uygun pozisyonun verilmesi
5- Sütür setinin açılması: Sütür setleri steril olarak değişik şekillerde hazırlanabilir.
İşlem masasının üzerine içinde sütür koyma aletlerinin bulunduğu içi steril olan kapalı çamaşır,
içine temas etmeden kenarlarından dikkatlice açılarak yerleştirilir.
Kapalı steril poşet içinde hazırlanan setlerde, steril eldiven önceden giyilerek masa üzerine
yerleştirilen steril örtünün üzerine, yardımcı personelin içine dokunmadan iç malzemenin alınabileceği
kadar yırttığı paket içinden set paketin dışına dokunmadan alınır ve örtü üzerinde hazırlanır.
Sütür seti kapsamı:
a- Portegü: iğne tutucu
b- Makas
c- Penset
d- Hemostat
e- Gazlı bez/tampon
5-Steril eldiven giyilmesi (Önceden anlatıldığı gibi)
6- Yara ve yakın çevre cildi temizlenir.
7- Yara üzerine ortasında yaraya uygulanacak işlemi engellemeyecek büyüklükte hazırlanmış
delikli kompres eldivenlerin sterilizasyonunu bozmadan örtülür.
8- Uygun sütür materyali seçilir. Hazırlanan işlem seti üzerine konulur ve işlem süresince bu set
ve delikli kompres dışına temas etmemesine dikkat edilir.
9- Sütür uygulanacak alana lokal anestezi uygulanır.
10- Aletlerin kullanımı:
Aletlerin kullanımı sırasında güvenliğe çok dikkat edilmelidir. Uygunsuz ve telaşlı
davranışlar sterilizasyonun bozulmasının yanında hekimin veya hastanın yaralanmasına neden
olabilir.Aletleri sakin ve en uygun pozisyonlarında kullanmak gereklidir.
32
Portegü ve hemostat gibi aletler tutulma halkalarının yakınında kilitleme mekanizmasına
sahiptirler. Bu sistem aleti sürekli ve aynı sıkılıkta tutma zorluğunu ortadan kaldırmaktadır. Kullanım
sırasında bu kilit sisteminin oluşturulması ve açılması işlemleri sıkça uygulanır.
Aletlerin halkaları 1. ve 4. parmakların distal falanksları düzeyinde tutulur. Halkaların
daha ileri götürülmesi çıkartılmalarında ve işlem sırasındaki hareketlerinde zorluk oluşturur. İşaret
parmağı aletin eklem yerine veya yakınına yerleştirilir. Kontrollü hareket olanağı sağlar.
Penset kalem tutuşu şeklinde kullanılır.
11- İğnenin portegüye yerleştirilmesi: Penset ucuyla tutularak iplikli bölümüne doğru 1/3 arka
kısmından portegüye dik olarak yerleştirilir ve alet kilitlenir.
12- Dikişin yerleştirilmesi: Yaranın tipine ve oluştuğu yere göre birçok özellikler taşır.
Standart bir yerleştirmede:
a- Penset ile dikişin konulacağı yara dudağı dokuyu zedelemeden ve ezmeden uygun bir basınçla
ucundan tutularak hafifçe kaldırılır ve dikiş konulması sırasında yara dudağının sabitlenmesi ve iğnenin
hareketinin rahatça gerçekleşmesi için yeterli görüş alanı sağlanır.
b-İğne takılı portegü vücut yüzeyine paralel olarak yaklaştırılır. Elin bilek rotasyonuna uygun
olarak kıvrık üretilen iğnenin ucu cilde dik şekilde batırılır ve kıvrımına uygun ilerletilerek cilt altının
yeterli derinliğinden ucu çıkartılır. Cilt altından çıkan uç penset ile tutulur. İğne portegüden serbestlenir.
Portegü ile penset yer değiştirilerek iğne kıvrımına uygun olarak çekilir. İplik yara boyuna dik
yerleşimde ve arkasında düğüm atmaya yeterli uzunluk kalıncaya kadar çekilir ve yerinde bırakılır. İğne
yeniden portegüye yerleştirilir. İkinci aşamada karşı dudağın cilt altından başlayarak tersine cilt altı-cilt
doğrultusunda ipliğin yara kenarına olan uzaklığı önceki yerleştirmeye benzer ve yaraya dik olarak
ipliğin yerleştirilmesi tamamlanır.
13- Düğüm atılması: Yerleştirilen sütür materyali yara kenarlarını birbirine yaklaştırarak
bağlanır. Düğümün sıkılığı doku tipine göre farklılık gösterir . Genel prensip dokuda beslenme
bozukluğu oluşturmayacak ve dokuyu kesmeyecek sıkılıkta bağlanmasıdır. El veya aletler ile düğüm
oluşturulabilir.
14. Düğüm yara üzerinde yaranın bir kenarında sağlam cilt üzerine yerleştirilir.
33
İNTRAMUSKÜLER ENJEKSİYON UYGULAMASI
İntramusküler enjeksiyon parenteral uygulamalardan olup 2–5 cc. kadar kas içerisine
verilmesidir. Kas dokusu bol damarlı ve sinirleri daha azdır. Bu nedenle fazla miktarda ve irritan ilaçlar
verilebilir. IM enjeksiyonda uygulama alanının seçimi çok önemlidir.
IM ENJEKSİYONLARIN UYGULANABİLECEĞİ BÖLGELER;
1- Dorsagulüteal bölge; krista iliaka anterior seperior ile koksix arasında bir çizgi çekilir ve çizgi
üç eşit parçaya bölünür. Krista iliaka anterior superiora yakın olan parça, enjeksiyon için uygun
olan bölgedir.
2- Laterofemoral bölge; hastanın diz kapağı ile kasığı arasında kalan bölüm üç eşit parçaya
bölünür, orta ve medialde kalan tarafı (dış kısmı) enjeksiyon için uygun olan bölgedir.
3- Rektus femoris; hastanın diz kapağı ile kasığı arasında kalan bölüm üç eşit parçaya bölünür ve
ortada kalan bölge enjeksiyon için tercih edilir.
4- Deltoid bölge; kolda dirsekten 4 parmak üstü ve omuzdan 4 parmak aşağısı enjeksiyon bölgesidir
34
İNTRAMUSKÜLER ENJEKSİYON UYGULAMA BASAMAKLARI
1- Eller yıkanır, eldiven giyilir.
2- Yapılacak olan ilaç aseptik tekniğe uygun hazırlanır.
3- Uygulama tepsisine gereken malzemeler yerleştirilir (%10 povidon iyot, alkol, gazlı bez veya
pamuk, steril iğne ucu, uygulanacak ilaç)
4- Uygulama tepsisi her zaman uygulama yapanın ulaşabileceği güvenli bir yerde olmalıdır.
5- Hastanın yanına gidilir ve gereken açıklamalar yapılır.
6- Hasta uygun pozisyona getirilir; inramusküler enjeksiyon için en uygun pozisyon yüzüstü yatar
pozisyondur.
7- Enjeksiyon yapılacak uygun alan belirlenir. Hastanın durumuna göre uygulama bölgesi
farklılıklar gösterir.
8- Seçilen bölge şişlik, hassasiyet ve nodül yönünden kontrol edilir. Böyle bir olgu varsa bölge
değiştirilmelidir.
9- Enjeksiyon alanı önce%10 povidon iyotlu pamuk ile sonrasında alkollü pamuk ile ortadan
başlanarak dairesel hareketle silinir.
10- Silinme işleminden sonra 3–5 saniye kadar beklenir.
11- Enjeksiyon yapılacak alana; şişman hastalarda gerdirilerek, zayıf hastalarda deri toplanarak
uygulama yapılır.
12- İğnenin steril başlığı çıkarılır
13- *** İlaç hazırlanmış olan enjektörün iğnesi temiz başka bir iğneyle değiştirilir. Bu yapılacak
uygulamanın daha kolay ve ağrısız yapılmasını sağlar.
14- Enjektör ajutajından elin baş ve işaret parmağı arasında tutulur.
15- 0 derecelik açı ile hızlı bir şekilde belirlediğiniz bölgeye iğne batırılır.
*** İğneyi batırırken hastanın gevşemesi için derin bir nefes alması söylenir.
16- Şişman hastalarda iğnenin tamamı, zayıf hastalarda iğnenin ¾’ lük bölümü kas içerisine
girmelidir.
17- İğne yerine ulaştıktan sonra deriyi kavrayan – geren el kaldırılır ve enjektörün pistonu bu el
yardımıyla yukarıya doğru çekilir.
18- Piston yukarıya doğru çekilerek kan gelip gelmediği kontrol edilir.
*** kan geliyorsa enjektör çıkartılır ve işlem sonlandırılır. Yeni bir ilaç ve enjektör ile işlem başka
bir bölgeye uygulanır.
19- Kan gelmediyse ilacın tamamı yavaşça verilir.
20- Enjektör uygulama alanından hızla çekilirken boş elimizdeki pamuk ile enjeksiyon alanına
bastırılır.
35
21- Hastaya rahat olduğu pozisyon verilir.
22- Kirli malzemeler uygulama tepsisine konur,enjektör ve iğne ucu tıbbi atık kutusuna atılır.
23- Eller yıkanır işlem kayıt edilir.
Z tekniği ile IM Enjeksiyon Uygulaması
1- İlaç hazırlanması esnasında enjektöre 0,1–2 mm olacak şekilde hava çekilmelidir.
2- Uygulama alanı olarak dorso gluteal bölge en uygun alandır.
3- Silme işlemi sonrasında deri bir elin ayası yardımıyla iğce gerdirilir.
4- Boşta klan elin baş ve işaret parmağı yardımıyla enjektör ajutajından tutulur.
5- Uygulama alanına 90 derecelik açı ile hızlıca iğne batırılır.
6- Deriyi geren elin,hiç kımıldatılmadan işaret ve başparmağı ajutajı tutar.
7- Daha önce enjektörü tutan el boşta kalacaktır bu el ile piston geri çekilerek kan gelip gelmediği
kontrol edilir.Kan gelmediğinden emin olunduktan sonra ilaç yavaşça uygulanır.
8- Z tekniği ile yapılan uygulamalar sonrasında kesinlikle deriye masaj yapılmamalıdır.Yapılan
uygulamada ilacın irritan etkisi olduğu için deri tabakasında ilacın hareket etmeden kas
içerisinde kalması gerekmektedir
36
İNTRAVENÖZ ENJEKSİYON UYGULAMA BECERİSİ
İntravenöz yolla hastaya ilaç verilmesinde aşağıdaki yol izlenir;
Temel İlke
IV ilaç hazırlarken 5 doğru kuralına uyulur.

Doğru ilaç

Doğru hasta

Doğru zaman

Doğru doz

Doğru yol
Ven seçiminde uygulama distalden proksimale doğru yapılır.
Mastektomi yapılan taraftan, arterio-venöz fistül olan koldan, ağrı, ödem, kızarıklık, hassasiyet
olan koldan IV enjeksiyon yapılmaz.
IV enjeksiyon için kullanılacak venler şekilde gösterilmiştir
Kullanılacak Malzemeler

Turnike

Enjektör

Antiseptik solüsyon (%10’ luk povidon iyot, alkol)

Pamuk tampon

Tedavi muşambası

İlaç

Eldiven
37
İşlem
1- Elleri yıkama
2- Hastaya işlem hakkında bilgi verme
3- Eldivenleri giyme
4- Enjektöre ilacı çekmeden önce ilacın uygunluğunu kontrol etme
5- Enjektörü steril ambalajından çıkarıp iğnesini takma
6- İlacın ampulün gövde kısmında kalmasını sağlama
7- Ampulün boynunu tamponla destekleyip kolay kırılabileceğini gösteren işaretli yerden
başparmakla iterek kırma
8- Enjektörün kapağını açma
9- İlacı enjektöre çekme
10- Enjektörü dik tutup hafifçe vurarak hava kabarcıklarının enjektörün üst kısmında toplanmasını
sağlama
11- Enjektörün pistonunu hafif iterek havayı çıkarma
12- Enjektörün koruyucu kapağını kapatma
13- Hastaya uygun pozisyon verme
14- Belirlenen bölgenin altına tedavi muşambası koyma
15- Kullanılacak veni belirleme
16- Turnikeyi arteriyel kan akımını engellemeyecek şekilde girişim yapılacak venin 10–15 cm
yukarısından bağlama
17- Aseptik maddeli tampon ile girişim yapılacak bölgeyi yukarıdan aşağıya doğru silme
18- Enjektörün kapağını açma
19- Pasif el ile kolu destekleyip, başparmakla girişim yapılacak bölgenin altından cildi aşağı doğru
çekerek gerdirme
20- Vene girilecek bölgenin 1 cm altından, önce vene paralel olarak 30–45 derecelik acı ile cilde
girdikten sonra 15 derecelik açı ile vene girme
21- Enjektör pistonunu pasif elle geri çekerek, ven içine girildiğini kontrol etme
22- Ven içine girilmişse pasif elle turnikeyi açma
23- Uygulanan veni kontrol ederek ilacı yavaşça verme
24- Kuru tamponla bastırırken enjektörü aynı açı ve hızla geri çekme
25- Enjeksiyon bölgesini tamponla bastırma
26- Enjektör iğnesinin koruyucu kapağını kapatmadan enjektörü delici-kesici enfekte atık kutusuna
atma
38
27- Kullanılan malzemeleri uygun çöp torbalarına atma
28- Eldivenleri çıkarma
29- Elleri yıkama
30- İşlemi kaydetme
39
İNTRAVENÖZ SIVI TEDAVİSİ UYGULAMA BECERİSİ
Temel İlke

İşlem için düz ve kalın damar seçilir

Uygun intraket kullanılır

İntraket numaraları kalından inceye (14–16–18–20–22–24)
Malzemeler

İntraket

Eldiven

Pamuk tampon

Turnike

Antiseptik solüsyon (%10’ luk povidon iyot, alkol)

Flaster

Makas

Tedavi muşambası

Serum ve serum seti
40
İşlem

Elleri yıkama

Hastaya işlem hakkında bilgi verme

Sıvı setinin paketini açma

Solüsyon şişesine plastik askı takma

Solüsyon şişesinin plastik disk kapağını çıkarma

Sıvı setinin uç kısmını, şişenin lastik tıpasının tam ortasından hızlıca şişenin içine doğru itme

Sıvı setinin akış ayarlayıcı makara ya da mandalını kapatma

Solüsyon şişesini ters çevirerek sıvı askısına asma

Sıvı setinin havalandırma kapağını açma

Sıvı setinin damlalığını başparmak ve işaret parmağı arasında sıkıp gevşeterek yarısına kadar
solüsyon ile doldurma

Sıvı setinin sıvı ayarlayıcısını açıp içinden serum geçirerek havayı çıkarma ve daha sonra
ayarlayıcıyı kapatma

Sıvı setinin uç kısmını hastaya takıncaya kadar sıvı askısına asma

İntraketi tespit için kullanılacak malzemeleri hazırlama

Flasterlerden birinin üzerine tarih, saat ve uygulamayı yapan kişinin ismini yazar

Eldivenleri giyme

Belirlenen bölgenin altına tedavi muşambası koyma

Kullanılacak veni belirleme

Uygun intraketi seçme

İntraket paketini açma

Turnikeyi arteriyel kan akımını engellemeyecek şekilde girişim yapılacak venin 10–15 cm
yukarısından bağlama

Aseptik maddeli tampon ile girişim yapılacak bölgeyi yukarıdan aşağıya doğru silme

İntraketin koruyucu kapağını açma
41

Pasif el ile kolu destekleyip, başparmakla girişim yapılacak bölgenin altından cildi aşağı doğru
çekerek gerdirme

İntraketin ucu yukarıya bakacak şekilde, vene girilecek bölgenin 1 cm altından, 15 derecelik açı
ile vene girme

İntraketi ucunda kan görününceye dek ven boyunca ilerletme

Pasif elin başparmağı ile venin üst kısmından bastırarak aktif el ile intraketin içteki iğne kısmını
1 cm geriye çekme

Plastik olan dıştaki kısmı ven boyunca sonuna kadar itme

Turnikeyi çözme

İntraket içindeki metal iğneyi tamamen çıkarma

Vene baskı yapan eli oynatmadan setin soruyucu kısmını çıkarma

İntraketin bağlantı ucuna setin ucunu yerleştirme

Sıvı setinin akış ayarlayıcı makara ya da mandalını açarak solüsyonu kısa bir süre hızlı gönderme

İntraketi flaster ile tespit etme

Akış hızını ayarlama

Verilen solüsyonun alerjik reaksiyon yapıp yapmadığını kontrol etme

Kullanılan materyali kırmızı atık torbasına atma

Eldivenleri çıkarma

Elleri yıkama

İşlemi kaydetme
KAN BASINCININ İNDİREKT YOLDAN ÖLÇÜLMESİ
1- Malzeme hazırlanmadan önce ve sonra eller yıkanır.
2- Yapılacak işlem hastaya açıklanır.
3- Hastaya uygun pozisyon verilir. Hasta oturuyorsa ön kol alttan yastıkla desteklenerek kalp
hizasına getirilir. Kol kaslarının gergin olmaması gereklidir.
4- Ölçüm için uygun kol seçilir. Kan basıncının ölçüleceği kolda IV infüzyon olmaması, o
tarafta lenf hastalığı veya meme ya da koltukaltı ameliyatı geçirmiş olmaması önemlidir.
5- Brakial arter antekubital fossanın (dirseğin iç kısmı) ortalarında, parmakla palpe edilerek
hissedilir.
42
6- Tansiyon aletinin manşeti dirseğin 2,5–5 cm üzerine gelecek şekilde kola sarılır. Manşet çok
sıkı ya da gevşek sarıldığında hatalı ölçüme neden olur. Manşetin altına iki parmaktan fazlasının
girmemesi manşetin doğru sarıldığını gösterir.
7- Steteskobun kulaklığı silinerek kulağa takılır, diski brakial arterin üzerine konur ve sol el ile
tutularak yerinde kalması sağlanır.
8- Tansiyon aletinin puvarı kapatılır, puvar elle sıkılarak manşet içine hava verilir. Kişinin
normal sistolik basıncının 20–30 mmHg üzerine çıkıncaya kadar manşet şişirilmeye devam edilir.
9- Puvar yavaş bir şekilde açılarak, manşetin içindeki hava boşaltılır. (saniyede 2–3 mmHg
olacak şekilde). Bu arada manometre dikkatle gözlenir. Net olarak duyulan ilk ses sistolik basıncı verir,
son ses ise diyastolik basınçtır.
10- Hastanın kolunda oluşan basıncı ortadan kaldırmak için manşetin havası hızla boşaltılır.
Bulunan değerin doğru olduğundan emin olmak için 30 sn bekledikten sonra işlem tekrarlanır.
11- Manşet hastanın kolundan çıkarılır. Hastaya rahat bir pozisyon verilir.
12- Sonuç ilgili formlara kaydedilir. Kan basıncı değerinin kaydedilmesi sırasında önce sistolik,
sonra diyastolik basınç yazılır. Örn: 120/80 mmHg.
CİVALI CAM TERMOMETRE İLE AKSİLLER VÜCUT ISISININ
1- Hastaya işlemi açıklayın,
2- Ellerinizi protokole uygun yıkayın,
3- Disposable eldiven giyin,
4- Hastaya uygun pozisyon verin (rahat edebileceği oturma/ yatma gibi.)
5- Hastanın axsillar bölgesi terli ise peçete ile tampone edecek şekilde kurulayın,
6- Dereceyi alkollü pamukla sildikten sonra 36oC’nin altına düşürün,
7- Derece yüksekse silkeleyerek 36oC’nin altına düşürün,
8- Dereceyi cıvalı ucu koltuk altında olacak şekilde yerleştirin ve o kolu göğüs üzerinde
çaprazlayın,
9- Hastaya dereciyi düşürecek hareket yapmamasını söyleyin,
10- Dereceyi 5–10 dakika bekletin,
11- Dereceyi başta kalan uç kısmından tutarak alın,
43
12- Dereceyi göz hizasında tutarak civanın yükseldiği değeri okuyun,
13- Temizden kirliye doğru dereceyi alkollü pamuk ile silin ve silkeleyerek 36oC’nin altına
düşürün,
14- Dereceyi kılıfına yerleştirin,
15- Okunan değeri rakamla kaydedin.
44
CIVALI CAM TERMOMETRE İLE ORAL YOLLA VÜCUT ISISININ
ÖLÇÜLMESİ
1- Derecenin hazırlanmasını aksiler ölçümdeki gibi yapın
2- Hastaya oral ölçümden 15–20 dakika öncesinden sıcak/soğuk yememesini-içmemesini
söyleyin,
3- Derecenin cıvalı kısmını dilin altına sağ/sol yana yerleştirin,
4- Dereceyi ısırmamasını söyleyerek dudaklarını kapattırın,
5- Dereceyi ağızda 3–5 dakika tutun,
6- Dereceyi başta kalan uç kısmından tutarak alın,
7- Göz hizasında tutarak civanın yükseldiği değeri okuyun,
8- Temizden kirliye doğru dereceyi alkollü pamukla silin ve silkeleyerek 36oC’nin altına
düşürün,
9- Dereceyi kılıfına yerleştirin,
10- Okunan değeri rakamla kaydedin.
CİVALI CAM TERMOMETRE İLE REKTAL YOLA VÜCUT ISISININ
1- Derecenin civalı (balon) kısmı aksiller dereceye göre daha kısadır,
2- Derecenin hazırlığını aksiler yolla ölçümdeki gibi yapın,
3- Perde/paravanı çekin,
4- Hastaya pron (yüzüstü) veya lateral pozisyon verin,
5- Derecenin civalı kısmını kayganlaştırın,
6-Dereceyi anüsten içeriye 2,5–3,5 cm kadar yavaşça itin,
7- Dereceyi 2–4 dakika bekletin,
8- Bilinçsiz hastalarda ölçüm süresince dereceyi elle destekleyin,
9- Dereceyi başta kalan uç kısmından tutarak alın,
10-Göz hizasında tutarak okuyun,
11-Temizden kirliye doğru dereceyi alkollü pamukla silin ve silkeleyerek 36oC’nin altına
düşürün,
12- Okunan değeri rakamla kaydedin.
45
GÖĞÜS ÖN DUVARINDA ICTUS CORDIS YOLU İLE NABIZ ALMA
1- Hastaya semi Fowler veya yatar pozisyon verin,
2- 15 dakika öncesinden hastayı dinlendirin,
3- Steteskobu avuç içinde ısıtın,
4- Steteskobun diyaframını/çanını sol 5. interkostal aralığa orta klavikular hat ile kesiştiği yere
yerleştirin, 5 yaşın altındaki çocuklarda 3 ve 4 interkostal aralığa yerleştirin,
5- Kalp vurularını hissedin. Kalp vuruları düzenli ise 30 sn, düzensiz ise 1 dk sayın,
6- Kaydınızı yapın.
46
PERİFERİK ARTERDEN NABIZ ALMA
1- 15 dakika öncesinden hastayı dinlendirin,
2- Hastaya nabız alınacak bölgeye uygun pozisyon verin.
3 - İşaret, orta ve yüzük parmağınızı arter üzerine kolundan nabız alınıyorsa kolu yanına veya
göğsü üzerine yerleştirin.
4- Hafifçe bastırılarak vuruları hissedin.
5-Vuruların dolgunluğu ve ritmini değerlendirin.
6- Saate bakın ve kalp atım vurularını sayın,
7- Nabız ritmik ise 15 saniye sayıp 4 ile çarparak dakikadaki kalp atım sayısını bulun,
8- Nabız aritmik ise 1 dk sayın,
9- Gözlem dosyasına sayı/dakika/ritim/dolgunluk ve alınan bölge şeklinde kayıt yapın.
10- Çocukların ölçüm sırasındaki durumu (uyuduğu, ağladığı vb.) kaydedin.
Dorsalis Pedisten Nabız Alma
Radialden Nabız Alma
47
NABIZ ALMA, TANSİYON VE VÜCUT ISISI ÖLÇME (ANT), İNTRAVENÖZ
ENJEKSİYON UYGULAMA, İNTRAMUSKULER ENJEKSİYON UYGULAMA BECERİSİ
DEĞERLENDİRME
Aşağıdaki Beceri Laboratuarı uygulamalardan hangisine katıldınız.
Nabız alma
Tansiyon ölçme
Vücut ısısı ölçme
İntravenöz enjeksiyon uygulama
İntramusküler enjeksiyon uygulama
Beceri Laboratuarı uygulamalarındaki görevlileri, size olan ilgileri ve yaklaşımları açısından
değerlendiriniz.
(1) çok ilgisiz
(2) ilgisiz
(3) kararsızım
(4) ilgili
(5) çok ilgili
Nabız alma
Tansiyon ölçme
Vücut ısısı ölçme
İntravenöz enjeksiyon uygulama
İntramusküler enjeksiyon uygulama
Katıldığınız uygulamaları, mesleki yararı açısından aşağıdaki sayılara göre değerlendiriniz.
(1) hiç yararlı değil (2) yararlı değil
(3) kararsızım
Nabız alma
Tansiyon ölçme
Vücut ısısı ölçme
İntravenöz enjeksiyon uygulama
İntramusküler enjeksiyon uygulama
48
(4) yararlı
(5) çok yararlı
İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİTIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI ve
MULTİDİSİPLİNER TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ
TIBBİ BECERİ DERSİ
VENÖZ DAMARA GİRMEKAN ALMA BECERİSİ ÖĞRENİM REHBER
İsim
Uygulama Tarihi
Amaç: Katılımcıların maket kollarda damara girme ve enjektöre kan alma becerisi kazanması
Gerekli araçlar: Kol maketleri, steril olmayan, lastik eldiven, 2–5 ml’lik tek kullanımlık enjektörler, 21–
22 nolu enjektör iğnesi, lastik turnike, batikon , pamuk, değişik tür ve boyutta tüpler, etiket (barkod)
DEĞERLENDİRME
1. Basamak hiç uygulanmadı
2. Basamak sırasında uygulanmadı
3.Basamak yanlış uygulandı
4.Basamak eksik uygulandı ve/veya eğiticinin yardımına ihtiyaç duyuldu
5.Basamağın duraklamadan ve yardıma gerek kalmadan doğru olarak ve sırasında uygulanması.
UYGULAMA
İŞLEM BASAMAKLARI
Kullanılacak malzemelerin hazırlanması ve kontrol edilmesi
Hastanın karşılanması ve hekimin kendini tanıtması
Kan alma işleminin hastaya açıklanması ve onay alınması
Kan alınacak tüplere isim yazılması veya barkod yapıştırılması
Hastaya rahatça oturacağı veya yatacağı pozisyon verilmesi
(Maket kolun bir masa üzerine ,alttan desteklenerek gövde ile 30 açı yapacak
şekilde yerleştirilmesi)
Hastanın giysileri iki kolu tamamen görünecek şekilde açılması ve kan alımı
yapılacak kolun belirlenmesi
49
Her iki ele tek kullanımlık steril olmayan eldiven giyilmesi
Steril enjektör paketinin, pistonun bulunduğu uçtan açılması ve iğne enjektöre
takılı değilse, plastik koruyucu kısmı üzerinde kalacak şekilde iğnenin enjektöre
takılması ve içine bir kez hava çekerek işlevselliğinin kontrol edilmesi
Lastik turnikenin , venöz dönüşü engelleyecek fakat arteriyel kan akımını
engellemeyecek sıkılıkta ve kolay açılabilecek şekilde bağlanması kan alma
bölgesinden yaklaşık 10 cm yukarıdan tek fiyonk düğüm atılarak bağlanması
Hastaya kan alınan taraftaki elini 3–4 kez açıp kapatmasının söylenmesi
0
Antekubital bölgenin (dirsek ön çukuru)incelenmesi ve yeterince belirgin bir
1
toplardamarın seçilmesi
Seçilen vene girilecek yer merkez kabul edilerek merkezden çevreye doğru
2
hareketlerle bölgenin antiseptik madde ile temizlenmesi
Enjektörün aktif olarak kullanılan ele alınması, iğnenin enjektöre takılması ve
3
koruyucu bölümünün çıkarılması
Aktif olmayan diğer elin başparmağı ile deriyi, giriş noktasının 2–3 cm altından
4
dışa ve aşağıya doğru gerdirerek damara girilecek bölgenin sabitleştirilmesi
Enjektörün iğnesinin, kesik üçgen ucu üste gelecek şekilde ve deri ile arasında
5
15–20 açı olacak şekilde itilerek deri tabakasının geçilmesi ve deri altından vene
paralel olarak 0,5 cm ilerletilmesi
Ven duvarına dayatılan iğnenin, hafif ve ani bir hareketle ven içine itilmesi ve
6
vene girildiği hissedildikten sonra 0,5–1 cm ilerletilmesi
Enjektörün pistonu hafifçe geri çekilerek kan gelişinin kontrol edilmesi
7
Kan gelmez ise iğne çıkarılmadan damara ulaşmak için ufak hamleler yapılması
7a
ve damara girdiği belirlenir ise 18.basamak ile devam edilmesi
17a uygulamasın da kan gelmez ise turnikenin çözülmesi, enjektörün çekilmesi,
7b
bölgenin kuru bir pamukla tamponlanması, enjektör iğnesinin değiştirilmesi ve
yeni bir bölge seçmek için 9. basamağa dönülmesi
Gereken miktarda kanın enjektör pistonu çekilerek enjektöre toplanması
8
Enjektör sabit tutulur iken , diğer el ile turnikenin çözülmesi
9
50
Enjektörün yönü değiştirilmeden piston hafifçe geri çekildikten sonra damara
0
giriş yeri üzerine kuru bir pamuk kapatılması ve damardan çıkılması
Kan alma bölgesinin kuru pamukla yaklaşık 2 dakika kanama sona erene dek
1
tampon edilmesi
Enjektöre takılı iğnenin çıkarılması ve kanın tüplerin yan çeperlerinden yavaş
2
olarak akıtılması
Antikoagulan içeren kan tüplerinin çalkalanmadan 5–6 kez baş aşağı çevrilerek
3
kanın koruyucu ile karışmasının sağlanması
Eldivenlerin çıkarılması ve kullanılan malzemelerin korunma ilkelerine göre
4
uygun çöp kovalarına atılması
Hastaya işlemin bittiğinin söylenmesi ve geçmiş olsun denmesi
5
Değerlendirme; Katılımcının başarılı sayılabilmesi için uygulamayı en az 20 basamakta duraklamadan ve
yardıma gerek kalmadan doğru olarak ve sırasında yapmalıdır
Katılımcı başarılı olmuştur
Katılımcı uygulamayı tekrarlamalıdır
Katılımcı başarısızdır
Eğitmenin adı-soyadı
51
İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ
MULTİDİSİPLİNER TIBBİ BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ
TIBBİ BECERİ DERSİ
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
Anlatırsan unuturum, gösterirsen anımsarım, yaparsam öğrenirim. Konfiçyus.
BÖLÜM 1: ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
Uluslararası Resüsitasyon Liyezon Komitesi (International Liaison Committee on Resuscitation
ILCOR), kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) (Cardiopulmonary Resuscitation = CPR) ile ilişkili
uluslararası bilgileri ve bilimsel konuları gözden geçirmek, saptamak ve tedavi yolları hakkında ortak
kararlara dayalı önerilerde bulunmak görevini üstenmektedir. Dünyadaki diğer tüm resüsitasyon
dernekleri de ILCOR merkezli olarak çalışmaktadırlar.
Tıp biliminin devingenliği içerisinde bilimsel çalışmalar arttıkça var olan bilgileri de yenilemek
gereği ortaya çıkmıştır. ILCOR temsilcilerinin oluşturduğu çalışma grupları, temel yaşam desteği, İleri
yaşam desteği, akut koroner sendromlar, pediyatrik yaşam desteği, neonatal yaşam desteği ve
resüsitasyon eğitimi gibi ortak konuları ele alarak son resüsitasyon kılavuzunun güncellenmesi
çalışmalarına 2003 yılında başlamışlar ve 2005 yılının aralık ayında yeni kılavuz yayınlanmıştır. Her beş
yılda bir elden geçirilen resüsitasyon kılavuzunun yenisinin 2010 yılında yayınlanması beklenmektedir.
Tutarlı ve doğru bir yaklaşım sağlamak için uzmanlar literatürü gözden geçirmek, son dönemde
yapılmış olan bilimsel çalışmaları değerlendirmek, kanıtların düzeyini saptamak ve yeni tedavi
önerilerini geliştirmek gibi önemli konularda bir çalışma planı hazırladılar. Toplam 281 uzman 276
konuda 403 taslak hazırladı, 18 ülkeden 380 kişi Ocak 2005’de Dallas’ta yapılan “Emergency Cardiac
Care” (ECC) ve “Cardiopulmonary Resuscitation” (CPR) Bilim ve Tedavi Önerileri Uluslararası Uzlaşı
Konferansı’ nda bir araya geldiler. Taslakları hazırlayanlar, özet halinde değerlendirilen kanıtların
sonuçlarını ve bilimsel önerileri sundular. Bütün katılımcıların katıldığı tartışmalardan sonra bu taslaklar
düzeltildi ve olabildiğince tedavi önerileriyle desteklendi. Bilimsel açıklamalar ve tedavi önerileri
konusundaki bu özet “2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation ve Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations” adı ile yayınlandı. Bu kitaptan
yararlanılarak “European Resuscitation Council (ERC) 2005” Resüsitasyon Kılavuzu yayınlandı. ERC’
nin Türkiye’ deki tek temsilcisi olan Resüsitasyon Derneği de bu kılavuzu hızla Türkçeye çevirmiştir.
52
Tıbbi Beceri Derslerinin bu modülündeki bilgiler son yayınlanmış olan Resüsitasyon Kılavuzu
kaynak alınarak hazırlanmıştır.
Kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamasının öğrenimi hem teorik hem de pratik
uygulama ile olasıdır. Tıbbi beceri derslerinin bu modülünde sizlere kardiyopulmoner
resüsitasyon uygulamaları, otomatik eksternal defibrilatör kullanımı ve hava yolu açıklığının sağlanması
konularında bilgiler verilecektir.
53
ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
Öğrenim hedefleri:

Kollaps halindeki hastaya yaklaşım

Göğüs masajı ve kurtarıcı solunum uygulaması

Bilinçsiz hastanın “recovery” pozisyonuna alınması
Temel yaşam desteği (TYD), havayolu açıklığının devam ettirilmesi, solunum ve dolaşımın
desteklenmesidir. TYD hastanın ilk değerlendirilmesinin yanısıra, hava yolu açıklığının sağlanması,
ekspirasyon havası ile yapay solunum ve göğüs kompresyonlarını kapsar. Bu uygulamaların tümü birden
gerçekleştirildiğinde, kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) terimi kullanılır. TYD uygulamaları herhangi
bir araç gereç gerekmeden yapılan girişimler olmakla birlikte, KPR sırasında, hava yolu açıklığını
sağlamak için basit bir orofaringeal tüp (airway) veya solunum desteği için cep maskesi ya da balon valv
maske sistemi kullanılabilir.
Acil bir durumda ilk birkaç dakikada alınan önlemler, gerçekleştirilen işler hasta veya
kazazedenin yaşamda kalabilmesi için son derece önemlidir. TYD, bu hareket planının sınırlarını
belirleyip, onları tanımlayarak hayat kurtarır. TYD aşağıdaki işlemleri kapsar:

Miyokard İnfarktüsü (Mİ)’nü hızlı bir şekilde tanımak ve hastayı kurtarmak için harekete
geçmek,

Bilinci kapalı hastalarda solunum yollarını açmak,

Solunum durması gösteren hastalarda yapay solunum uygulamak,

Solunum ve kalp durması gösteren olgularda yapay solunum ve göğüs kompresyonlarını
uygulamak,

Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) kullanarak ventriküler fibrilasyon (VF), veya
nabız alınamayan ventriküler taşikardi (VT) gösteren olgularda defibrilasyon
uygulamak,

Yabancı cisimlerle solunum yolları tıkanmış olan hastaları tanıyıp, yabancı cismi
çıkarmak için gerekli işlemleri uygulamak.
TYD’nin amacı, kalp durmasının altında yatan neden geri döndürülünceye kadar, yeterli solunum
ve dolaşımın sürdürülmesidir. Özellikle, birincil neden solunum yetersizliği ise, TYD uygulaması
sonucunda, altta yatan neden kolayca geri döndürülebilir ve tam iyileşme sağlanabilir.
Beyin dokusu oksijenin ve temel besin maddesi olan glukozun bulunmamasına son derece
duyarlıdır. Beş dakikadan uzun süren dolaşım yetersizliği, geri dönüşümsüz beyin hasarlarına yol
açabilir. Hatta hasta daha önceden oksijensiz kalmış ise bu süre daha kısa olabilir. Uygulamada gecikme
ile başarılı sonuç elde etme şansı azalacaktır.
Önerilen hareket planı doğrultusunda, en kısa
sürede TYD uygulanmaya başlanmalıdır
54
Yaşam Zinciri:
Bir hayatın kurtarılması birçok aşamaları içerir. Bu zincirin her bir evresi yaşamı ve hayatta
kalmayı etkiler.
Erk
Erken haberleşme
en KPR
Erken KPR
Erken
Resüsitasyon
defibrilasyon
sonrası bakım
Şekil 1. Yaşam zinciri
Erken haberleşme ve yardım çağrısı: Dinlenmekle geçmeyen santral göğüs ağrısında kalp
krizinden şüphelenmelidir. Ağrı kol, çene ve boğaza yayılabilir. Hasta kendini hasta, halsiz hisseder ve
terler. Kalp krizi ya da kalp durmasından şüphe edildiğinde acilen yardım çağırılmalıdır. Avrupa Birliği
ülkelerinde aranması gereken numara 112 dir. Ülkemizde de acil durum çağrılarında 112 aranmaktadır.
Erken KPR: Kalp durması söz konusu olduğunda göğüs kompresyonlarına ve kurtarıcı
solunuma başlamak kazazedenin yaşam olasılığını iki kat artırır.
Erken defibrilasyon: Birçok olguda kalp durması, ventriküler fibrilasyon (VF) denen elektriksel
düzensizliğe bağlı olarak gelişir. VF de tek etkin tedavi yöntemi elektrik şoku (defibrilasyon)
verilmesidir. Otomatik eksternal defibrilatör (OED) kullanımı ile salık çalışanları dışındakilerin de
girişimde bulunabilmesi olası olmaktadır. (OED kullanımı için Bölüm 2’ ye bakınız.)
Resüsitasyon sonrası bakım: Başarılı resüsitasyonun ardından ileri teknikler kullanılarak hasta
sağ kalımı artırılır.
55
ERİŞKİN TEMEL YAŞAM DESTEĞİ HAREKET PLANI
Aşağıdaki hareket planı Erişkin Temel Yaşam Desteği için Avrupa Resüsitasyon Konseyi
tarafından oluşturulmuş ve üzerinde fikir birliğine varılmış olan uygulama sırasıdır.
Güvenli yaklaşım
Yanıt var mı?
Yardım Çağırınız
Hava yolunu açınız
Solunum ve dolaşım kontrolü
Normal Solumuyor
Nabız alınmıyor
112’yi arayınız
30 Göğüs Kompresyonu
Şekil 2. TYD hareket planı
Temel yaşam desteği hareket planı
.1. Kurtarıcı ve kazazedenin güvenliğini sağlayınız.
.2. Kazazedenin bilinç durumunu kontrol ediniz.
Kazazedeyi omuzlarından tutup, hafifçe sarsarak, yüksek sesle “Nasılsın?” diye sorunuz (Şekil
3).
56
Şekil 3. Bilinç durumunu saptamak için, kazazedeyi omuzlarından tutup, hafifçe sarsarak,
yüksek sesle “Nasılsın?” diye sorunuz
.3 A. Sözlü olarak veya hareket ederek yanıt veriyorsa

Daha ileri bir tehlike söz konusu olmadıkça kazazedeyi bulduğunuz pozisyonda bırakınız.
Kazazedenin koşullarını kontrol ediniz ve gerekli ise yardım çağırınız.

Birisini yardım çağırmaya gönderiniz. Yalnızsanız kendiniz yardım çağırınız.

Düzenli aralıklarla kazazedenin durumunu yeniden değerlendiriniz.
.3 B. Kazazede yanıt vermiyorsa

Yardım çağırınız (Şekil 4)



Şekil 4. Yanıt yoksa yardım çağırınız
Kazazedeyi bulduğunuz pozisyonda tam olarak değerlendiremezseniz, sırtüstü yatar pozisyona
çeviriniz ve sonra havayolunu açınız:
Bir elinizi kazazedenin alnına yerleştiriniz ve başını nazikçe geriye doğru itiniz. Bu arada
yapay solunumun gerekli olabileceğini de düşünerek alındaki elinizin baş ve işaret parmaklarını
gerektiğinde hastanın burun deliklerini kapatabilecek şekilde serbest bırakınız (Şekil 5, şekil 6).
57
Şekil 5,6.
Başın geriye doğru itilmesi ve alt çenenin öne doğru çekilmesi ile
havayollarının açılması.
Yerinden çıkmış diş protezleri de dahil olmak üzere gözle görülebilir bir yabancı cisim varsa
kazazedenin ağzından çıkarınız. Yerinde sağlam bir şekilde duran diş protezlerini bırakınız, çıkarmaya
çalışmayınız.
Hastanın hava yolunu açabilmek için diğer elinizin parmak uçlarını alt çenesinin (mandibulanın)
altına yerleştiriniz ve öne doğru çekiniz.
DİKKAT! Boyunda bir travmadan şüphe ediyorsanız kazazedenin başını geriye doğru
itmekten kaçınınız.
.4. Hava yolunu açık tutarak bak, dinle, hisset yöntemi ile normal solunumun olup
olmadığını kontrol ediniz (Şekil 7). Solunumu kontrol ederken aynı anda hastanın nabzını da
kontrol ediniz (Şekil 8).
Şekil 7. Bak, dinle, hisset yöntemi ile solunum olup olmadığının saptanması

Bak:
Toraks hareketlerini izleyiniz.

Dinle:
Solunum seslerini duyabilmek için kazazedenin ağzını dinleyiniz.

Hisset:
Yanağınızda hava giriş-çıkışını hissediniz.

Solunumun olup olmadığına karar vermeden önce, bak, dinle, hisset yöntemini 10 saniye kadar
uygulayınız.
Kardiyak arrestten sonraki ilk birkaç dakikada, kazazedelerin %40’ ında zorlu, gürültülü ya da iç
çekme tarzında bir soluma olabilir. Bunu normal solunumlar ile karıştırmayınız.
58
Eğer solunumun normal olup olmadığından şüpheniz varsa, solunum normal değilmiş gibi
hareket ediniz.
Karotis nabız muayenesi:

Çeneyi yukarıya çekiniz

Boynun sadece bir tarafında işaret ve orta parmakların uçları ile palpe etmeye çalışınız (Şekil
8 ).

Parmak uçlarını tiroid hizasında sternokleidomastoid kas ile tiroid kıkırdak arasındaki
boşluğa yerleştiriniz.

Kontrolü 10 saniyeden daha fazla yapmayınız.
Hastanın solunumunu kontrol ederken aynı anda karotis nabzını palpe ederek dolaşımın varlığını
da kontrol ediniz. Sağlıkla ilgisi olmayanlar, halk için karotis nabzının muayenesi önerilmemektedir.
Şekil 8. Karotis nabız kontrolü.
BAK, DİNLE, HİSSET
ve aynı anda
KAROTİS nabzını KONTROL ET.
10 saniyeden daha uzun olmayan kontrol süresinde
solunum ve dolaşımın olup olmadığı kararını ver.
.5 A. Kazazede normal olarak soluyorsa:

Kazazedeyi “recovery” pozisyonuna çeviriniz (Üçüncü bölüme bakınız).
59

Birisini yardım çağırmaya gönderiniz. Ancak yalnızsanız kendiniz yardım çağırınız.

Solunumun devam edip etmediğini kontrol ediniz.
.5 B. Eğer kazazede normal olarak solumuyor ise

Yardım için birini gönderiniz veya yalnızsanız kazazedeyi yalnız bırakarak yardım ekibini ya da acil
sağlık sistemini (112) arayınız (Şekil 9).
Şekil 9. Acil yardım çağrısı
Net bir ifade ile ayrıntılı olarak adınızı, kaza ya da olayın yerini ve şeklini, kazazedenin kardiyak
arrest durumunda olduğunu belirtiniz.

Daha sonra geri dönünüz ve göğüs kompresyonlarına aşağıdaki gibi başlayınız:

Kazazedenin yan tarafına diz çökünüz (Şekil 10)

Bir elinizin topuk kısmını kazazedenin göğsünün ortasına yerleştiriniz (Şekil 11).

Diğer elinizin topuk kısmını ilk elinizin üzerine yerleştiriniz. Ellerinizin
parmaklarını kenetleyiniz (Şekil 12).

Kazazedenin kaburgaları üzerine basınç uygulanmadığından emin olunuz. Karnın üst
kısmına veya sternum kemiğinin (göğüs kemiği) alt ucuna herhangi bir basınç
uygulamayınız.
60
Şekil 10.
Şekil 11.
Şekil 12.
Kazazedenin göğsü üzerinde dik olarak durunuz ve kollarınızı dirsek ekleminizden bükmeden
tutarak sternumu 4-5cm çöktürecek şekilde aşağıya doğru bası uygulayınız (Şekil 13).
Şekil 13.Göğüs kompresyonları

Her kompresyondan sonra göğüs üzerindeki basıyı, eller ile sternum arasındaki teması
kesmeden serbest bırakınız (dekompresyon); kompresyonları yaklaşık olarak 100/dak
hızında tekrarlayınız (saniyede 2 kompresyondan biraz daha az sıklıkta )

Kompresyon ve dekompresyon süreleri birbirine eşit olmalıdır.
6 A Göğüs kompresyonlarını yapay solunumlar ile kombine ediniz.
61

30 kompresyondan sonra başı geriye doğru itip, çeneyi öne doğru çekerek hava yolunu açınız (Şekil
14).
Şekil 14.
 Kazazedenin alnındaki elinizin baş ve işaret parmaklarıyla burnun yumuşak kısmını kapatınız.
 Ağzın açık kalmasına izin vererek çeneyi hastanın ön tarafına doğru çekmeye devam ediniz.
 Normal bir nefes alınız ve dudaklarınızı kazazedenin ağız çevresine yerleştiriniz. Hava kaçağı
olmadığından emin olunuz.
 Göğsünün yükseldiğini gözleyerek (Şekil 15) kazazedenin ağzına normal solunumda olduğu gibi 1
saniye süreyle üfleyiniz, bu etkili bir kurtarıcı solunumdur.
Şekil 15.Kurtarıcı soluk verilmesi

Başı geriye doğru itip, çeneyi öne doğru çekme manevrasını uygulamayı sürdürerek ağzınızı
kazazededen uzaklaştırınız ve içindeki hava dışarıya çıkarken, göğüs kafesinin inişini gözleyiniz
(Şekil 16).
62
Şekil 16.Ağzınızı uzaklaştırarak ekspiryuma olanak sağlayınız

Yeniden normal bir nefes alınız ve toplam iki solunumu tamamlamak için bir kez daha
kazazedenin ağzından soluk veriniz.

Solunum desteği uygulamada ağızdan ağıza solunum yerine cep maskesi ya da balon valv maske
ile solutma yöntemleri de uygulanabilir (Üçüncü bölüme bakınız).

Daha sonra gecikme olmaksızın ellerinizi sternum üzerinde doğru pozisyona yerleştiriniz ve
tekrar 30 göğüs kompresyonu daha uygulayınız.

Göğüs kompresyonu ve solunumlarla 30:2 oranında uygulamaya devam ediniz.
30
2
Sadece kazazede normal solunuma başlarsa, bu durumu kontrol etmek için durunuz, aksi takdirde
KPR uygulamasına ara vermeyiniz.
Kurtarıcı sayısı tek kişi ya da iki kişi olduğunda
göğüs kompresyonu : solunum oranı
63 : 2
30
Eğer başlangıçtaki kurtarıcı soluğunuz normal solunumdaki gibi göğsün yükselmesini
sağlayamazsa sonraki denemenizden önce:

Kazazedenin ağzını kontrol ediniz ve herhangi bir tıkanıklık varsa gideriniz.

Başı geriye doğru itme ve çeneyi öne kaldırma manevrasını yeterli uyguladığınızı kontrol ediniz
Eğer birden fazla kurtarıcı varsa, yorgunluğu önlemek için, göğüs kompresyonu uygulayanı
her 2 dakikada bir değiştiriniz.
Kurtarıcılar değişimi sırasında zaman kaybının en az olmasına dikkat ediniz.
6 B Sadece göğüs kompresyonu uygulanarak yapılan KPR aşağıdaki durumlarda uygulanabilir:

Eğer solunum uygulayamayacak durumdaysanız veya isteksizseniz, sadece göğüs kompresyonu
uygulayınız.

Eğer sadece göğüs kompresyonu uygulanıyorsa, göğüs kompresyonları sürekli ve 100/dak
hızında olmalıdır.

Sadece kazazede normal solunuma başlarsa, bu durumu kontrol etmek için durunuz, aksi
takdirde KPR uygulamasına ara vermeyiniz.
7 KPR uygulamasına ne zamana dek devam edilir?

Kalifiye yardım gelinceye ve uygulamaları devralıncaya kadar,

Kazazede normal soluyuncaya kadar

Siz (kurtarıcı) yorgunluktan tükeninceye kadar devam ediniz.
64
Hastanede Kardiyopulmoner arrest yaklaşımı
Hastane içi resüsitasyon
Öğrenim Hedefleri:
Hastanede resüsitasyona nasıl başlanır?
Deneyimli ekip yardımı gelene dek resüsitasyona nasıl devam edilir?
Giriş:
Hastane içi kardiyak arrestlerin tümünde şunlardan emin olunmalıdır:
-
kardiyopulmoner arrest hızla tanınmalıdır,
-
standart bir yardım numarası ile yardım çağrılmalıdır (hastane resüsitasyon ekibi numarası),
-
Cep maskesi gibi yardımcı hava yolu gereçleri kullanılarak KPR derhal başlanmalıdır, eğer
gerekli ise derhal (çoğunlukla 3 dakika içerisinde) defibrilasyon uygulanmalıdır.
Hastane içi resüsitasyon neden farklıdır?
Hastane içi kardiyak arrestlerde uygulamalar birçok faktöre bağlıdır:
-
ortam (klinik / klinik dışı bir ortam, monitör olan/ olmayan bir ortam)
-
ilk uygulayıcının deneyimi,
-
uygulayıcı sayısı,
-
araç-gereç varlığı,
-
kardiyak arrest ve tıbbi acillerde hastanenin yanıt sistemi, örneğin tıbbi acil ekibi, resüsitasyon
ekibi gibi.
Ortam:
Monitörize edilmiş olan hastalarda kardiyak arrest hızla saptanır. Yakın monitörizasyon olanağı
olmayan durumlarda hastalarda bir kötüleşme dönemi ve tanık olunmayan kardiyak arrest olur. İdeal
olarak, kardiyak arrest riski yüksek olan hastalar hızla resüsitasyon uygulamanın olası olduğu monitörlü
bir ortamda izlenmelidirler. Hastalar, ziyaretçiler ya da çalışan ekip klinik dışı ortamlarda (örneğin araba
parkı, koridorlarda) kardiyak arrest ile karşılaşabilir
İlk uygulayıcıların eğitimi:
Tüm sağlık çalışanları kardiyak arresti tanıyabilmeli, yardım çağırabilmeli ve resüsitasyona
başlayabilmelidir. Ekip aldıkları eğitimi uygulamalıdır. Örneğin, yoğun bakım ve acil ekibi resüsitasyon
girişimlerinde bu konuda klinik çalışmalarında düzenli uygulamaları olmayanlara göre daha
deneyimlidirler. Kardiyak arreste yanıt veren hastane ekibi havayolu, solunum ve dolaşım konusunda
değişik derecelerde becerilere sahiptir. Ekip elemanları eğitim aldıkları konudaki becerilerini
uygulamalıdırlar.
65
Kurtarıcı sayısı:
Tek uygulayıcı daima yardımın geleceğinden emin olmalıdır. Genellikle, diğer ekip üyeleri de
yanında olur ve eş zamanlı işlevler gerçekleştirilir.
Alet bulunması:
Kardiyopulmoner arrest durumlarında resüsitasyon gereçlerine ve hızla ulaşılabilmeli ve hızlı
resüsitasyon sağlanmalıdır. İdeal olarak kardiyopulmoner resüsitasyonda kullanılan gereçler (defibrilatör
dahil) ve ilaçlar standardize edilmelidir. Klinik ortamınızdaki resüsitasyon gereçlerini tanımalısınız.
Resüsitasyon ekibi:
Resüsitasyon ekibi sadece kardiyak arrest tanındığında çağrılan geleneksel kardiyak arrest ekibi
olmalıdır. Alternatif olarak, bazı hastaneler kardiyak arrest riski olan hastayı tanıyıp kardiyak arrest
öncesinde ekibi toplarlar. Hastane içi kardiyak arrestler nadiren ani ve beklenmedik olurlar. Kardiyak
arrest riski taşıyan hastaların belirlenmesi ile bu arrestler önlenebilir ya da KPR’dan yarar görmeyecek
boşa resüsitasyon girişimleri önlenebilir.
Hastane içindeki kardiyak arrest hastasına yaklaşım: Hastane içi kardiyak arrestlerde ilk
girişim için akış şeması aşağıdaki şekilde belirtilmiştir.
Hastanede
Kardiyak
Arrest
Kollabe olan / Kötüleşen Hasta
Yardım Çağır ve Hastayı Değerlendir
Hayır
Yaşam Belirtisi?
Resüsitasyon Ekibini Çağır
Evet
ABCDE’yi değerlendir
Karar ver tedavi et
Oksijen, monitörizasyon, İV erişim
CPR 30:2
Oksijen ve hava yolu araçları ile
Gerekiyorsa Resüsitasyon ekibini çağır
Hastayı Resüsitasyon ekibine devret
Monitör ve Defibrilatörü bağlayın
Gerekliyse Defibrilasyon uygulayın
Resüsitasyon Ekibi Geldiğinde
İleri Yaşam Desteği
1.Bireysel güvenliğinizden emin olun:
KPR uygulayan kurtarıcılardaki istenmeyen etkilerle ilgili olarak çok az bildirim vardır.
66

Resüsitasyon uygulamaları sırasında kendinizin ve ekip elemanlarının güvenliği birincil
önceliktir.

Hastanın etrafının güvenliğinden emin olun.

Olabildiğince erkenden eldiven giyin. Diğer koruyucu önlemler olarak göz koruma,
önlük, yüz maskesi gerekli olabilir.

Enfeksiyon riski sanıldığından daha düşüktür. Tüberküloz (TBC), ciddi akut solunum
sıkıntısı (ARDS) ile ilgili olarak sınırlı bildirimler vardır. KPR sırasında HIV bulaşısı
rapor edilmemiştir. Kurtarıcı soluk sırasında tek yönlü filtreli cep maskesi kullanımı
enfeksiyon riskini azaltır. Yüz kılıflarının kullanımının etkinliği kanıtlanmamış olup,
kurtarıcı tarafındaki kılıf bakteri geçişine engel olmaz.

Kurban TBC ya da SARS riski taşıdığında tümüyle koruyucu kıyafet giyiniz.

Tümüyle koruyucu kıyafet ve enfeksiyon konusunda son rehberler ve daha ayrıntılı bilgi
için: www.hpa.org.uk

Kesicilere dikkate ediniz. Kesici materyaller kutusu mutlaka olmalıdır. Resüsitasyon
sırasında güvenli taşıma yöntemlerini kullanınız.

Zehirlere maruz kalanlarda dikkatli olunuz. Ağızdan ağıza solunumdan ve hidrojen
siyanid, hidrojen sülfit zehirlenmelerinde eksalasyon havasından kaçınınız.

Korrozif kimyasal maddelerle (güçlü asid, alkali, paraquat) ya da cilt ya da solunum
sisteminden kolaylıkla emilebilen organafosfatlarla temastan kaçınınız.

KPR eğitimi sırasında enfeksiyon bulaşması ile ilgili veri yoktur. Buna karşın,
maketlerden enfeksiyon bulaşmasını önleyici önlemler alınmalıdır. Maketler düzenli
olarak silinmeli ve her kullanımdan sonra dezenfekte edilmelidir. Bazı maketlerin tek
kullanımlık yüz parçaları ve havayolları olup kolaylıkla temizlenebilir.
2.Hastanın yanıtını değerlendiriniz.

Kollaps olan bir hasta gördüğünüzde ya da tümüyle bilinçsiz bir hasta ile
karşılaştığınızda ilk önce yardım çağırın, ardından yanıtını değerlendirin (sars ve bağır).
Nazikçe omuzlarından sarsıp yüksek sesle seslenin: “ İyi misin?”

Eğer diğer sağlık çalışanları ortamda ise birlikte hareket edin
3A. Eğer hasta yanıtlı ise

Acil tıbbi değerlendirme gereklidir. Hastanenize bağlı olarak, bu resüsitasyon ekibi
tarafından gerçekleştirilebilir. Ekibi beklerken, ABCDE uygulayarak hastayı değerlendir,
oksijen ver, monitörize et ve damar yolu açıklığını sağla.
3B. Hastanın yanıtı yoksa
67

Uygulama hastanın solunum ve dolaşımını değerlendirmedeki eğitiminiz ve
deneyiminize bağlıdır. Agonal solunum (yüzeyel, yavaş ya da gürültülü) kardiyak
arrestin erken evresinde sıktır ve kardiyak arrest bulgusu olup, yaşam belirtisi olarak
karıştırılmamalıdır.

Yardım için bağır (eğer hala gelmediyse)

Hastayı sırt üstü çevir.

Baş geriye çene yukarıya manevrası ile hava yolunu aç
Ağız içine bak. Eğer görünür yabancı cisim ya da kusmuk varsa forseps ya da aspirasyon ile
alınmalıdır.

Boyun omurlarında hasar riski varsa, bir yardımcının baş ve boynu elle aynı hatta
stabilize etmesi eşliğinde çeneyi öne çekme (jaw thrust) ya da çeneyi kaldırma
yöntemleri uygulanır. Eğer yaşamı tehdit eden hava yolu tıkanıklığı devam ediyorsa,
etkili çeneyi öne çekme ya da çeneyi yukarı kaldırma manevrası yapıldığından emin
olunmalı, hava yolu açılana dek az oranda baş geriye yapılabilir, hastanın hava yolu
açıklığının sağlanması olası servikal hasardan korumadan daha öncelikli bir yaklaşımdır.

Hava yolu açıkken, bak, dinle, hisset yöntemi ile 10 sn. den uzun olmayan bir sürede
hastanın normal soluyup solumadığını (ara sıra olan, yavaş, hırıltılı solunum normal
değildir) ya da yaşamsal bulgularının varlığını kontrol edin

o
Göğüs hareketlerine bakın (solunum ya da öksürük)
o
Diğer yaşam bulgularına bakın
o
Solunum sesleri için hastanın ağzını dinleyin
o
Yanağınızda havayı hissedin
Eğer hastada yaşam belirtileri yoksa (hareket, solunum, öksürük olmaması) daha
deneyimli biri gelene dek ya da hasta yaşam belirtileri gösterene dek CPR uygulamaya
başlayın

Hastayı değerlendiren eğitimli ve deneyimli biri ise, solunum ve nabız kontrolünü aynı
anda yapın

Eğer hastada yaşam belirtileri, nabız yoksa ya da şüphe varsa derhal CPR uygulamaya
başlayın

Emin değilseniz CPR uygulamayı geciktirmeyin. Kardiyak arrest tanısında ve CPR’a
başlamada gecikme olması durumunda sağ kalım olumsuz etkilenir ve kaçınılmalıdır.
Durumu ağır ve kalp debisi düşük olan hastada CPR’a başlanması yaralı olabilir.
68

Hasta yoğun bakımda monitörize olsa da kardiyak arestti onaylamak için hastayı
değerlendir.
4A. Hastada nabız ya da yaşam bulguları varsa

Acil tıbbi değerlendirme gereklidir. Ekibi beklerken ABCDE yaklaşımı ile hastayı
değerlendir, oksijen ver, monitörize et ve intravenöz kanül yerleştir.
4B. Eğer nabız ya da yaşam bulgusu yoksa

Derhal KPR başla ve birini resüsitasyon ekibini çağırmaya, resüsitasyon malzemeleri ve
defibrilatörü almaya gönder.

Eğer yalnızsanız yardım çağırmak ve araç gereçleri toplamak için hastayı bırakın.

30 göğüs kompresyonunu izleyerek 2 soluk ver

Elin doğru pozisyonu sternumun alt yarısının ortasında olmalıdır.

Eğitiminizde elin topuk kısmının göğsün ortasına diğer elin de bunun üzerine konacağı ya da
ellerin sternumun alt yarısına yerleştirileceği öğretildi ise kolaylıkla bulunabilir.

Derinlik 4–5 cm ve hız 100/dakika olacak şekilde kompresyon uygulayın. Her
kompresyondan sonra göğsün tümüyle geri dönmesine izin verin. Kompresyon ve
gevşemeler için yaklaşık olarak aynı süre verin.

Her kompresyon sonra ellerinizi göğsün ortasında tutun

Etkin arter kan akımını değerlendirmek için palpe edilebilen karotis ya da femoral nabza
güvenmeyiniz

Havayolu ve solunum için bulabildiğiniz aletleri kullanınız. Oral airway ile birlikte
kullanılabilen cep maskesi hazır olmalıdır. Alternatif olarak laringeal maske, balon maske
bulundurunuz. Deneyimli biri varsa trakeal entübasyon uygulayınız.

İnspirasyon zamanı 1 dak olmalı ve göğsün kalktığını görecek kadar yeterli volüm
verilmelidir. Gerekirse oksijen desteği eklenebilir.

Hızlı ve güçlü solunumdan kaçınılmalıdır.

Hazanın trakeası entübe edildiğinde, göğüs kompresyonlarına ara vermeden hızı dakikada
100 olarak devam et ve hastanın akciğerlerini dakika 10 kez ventile et.

Hiperventilasyondan kaçın.

Havayolu ve ventilasyon gereçleri yoksa hastayı ağızdan ağza ventile et. Ağızdan ağza
solunumdan kaçınmayı gerektirecek klinik durumlar varsa ya da bunu yapmak
69
istemiyorsanız yardım ya da hava yolu aletleri gelene dek göğüs kompresyonu uygula. Cep
maskesi klinik ortamlarda hızla temin edilebilmelidir.

Defibrilatör ulaştığında elektrodları hastaya uygula ve ritmi analiz et. Kendi yapışan elektrod
pedleri ya da hızlı bakış elektrodları tekniği ile kalp ritmi EKG elektrodları uygulamaya göre
daha hızlı monitörize edilir.

Kendi yapışan defibrilatör pedleri ve birden fazla kurtarıcı varsa göğüs kompresyonlarına ara
vermeden pedleri uygulayın. Kalp ritmini değerlendirmek için kısaca ara verin. Eğer gerekli
ise manuel defibrilasyon uygulayın. Alternatif olarak otomatik eksternal defibribrilatör
talimatlarını izleyin.

Defibrilasyon uygulamasından sonra derhal göğüs kompresyonlarına başlayın. Kalp ritmini
ve nabız değerlendirmek için ara vermeyin. Göğüs kompresyonlarında kesintileri en aza
indirin.

Resüsitasyon ekibi gelen ya da hasta yaşam belirtileri gösterene dek resüsitasyona devam
edin. Eğere OED kullanılıyorsa sesli talimatları izleyin.

Eğere manuel defibrilatör kullanıyorsan ileri yaşam desteği algoritmasını izle.

Resüsitasyon devam ederken yeterli eleman varsa intravenöz kanül ve resüsitasyon ekibi
tarafından kullanılacak ilaçları (örneğin adrenalin) hazırlayın

Ekip lideri sorumluluğunu alacak kişiyi belirleyin. Hasta kayıtlarını alın.

Göğüs kompresyonu yapan kişi yorulacaktır. Eğer yeterli eleman varsa bu kişi her 2
dakikada bir değiştirilmelidir.

Hastane içi KPR da göğüs kompresyonlarının kalitesi sıklıkla düşüktür. Göğüs kompresyonu
yapan kişiyi yönlendirin ya da gerekli ise değiştirin.

Defibrilasyon girişimleri arasındaki süre için saat kullanın. 30:2 döngülerinin sayısını tutmak
zordur.
4C. Hasta solumuyor ve nabız varsa (solunum arestti)

Hastanın akciğerlerini ventile et (yukarıda açıklandığı gibi)ve her 10 solunumda bir dolaşımı
kontrol et (yaklaşık her dakika)

Solunum ve dolaşımı değerlendirebildiğinde ya da hastada diğer yaşam belirtileri (sıcak, iyi
perfüze, normal kapiller dolum zamanı) olduğunda bu tanı konmalıdır

Nabız varlığı konusunda herhangi bir şüphe varsa, daha deneyimli biri gelene dek göğüs
kompresyonlarına başla

Solunum arestti olan hastalar hızla ve etkin olarak tedavi edilmezse kardiyak arrest gelişir.
5. Hasta monitörize ve tanık olunmuş kardiyak arrest durumunda

Kardiyak arrest tanısını doğrulayınız ve yardım çağırınız.
70

Ritm ventiküler fibrilasyon / nabızsız ventriküler taşikardi ise ve acilen şok uygulamak için
defibrilatör hemen hazır olamayacaksa prekordiyal darbe (“precordial thump”) uygulayınız.

Başlangıçtaki ritim VF/VT ise ve defibrilatör hemen ulaşırsa önce şok uygulayınız.

Yukarıda anlatıldığı şekilde şok verdikten sonra derhal KPR uygulamasına başlayınız
Anahtar noktalar:

Hastane içi kardiyak arrestte yapılacaklar ortam, ilk uygulayıcının deneyimi, yardımcı eleman
sayısı, var olan malzemeler ve kardiyak arrest ve tıbbi acillerde hastane yanıt sistemine bağlıdır.

Resüsitasyon uygulamaları sırasında resüsitasyon ekibinin güvenliği birinci önceliklidir

Göğüs kompresyonlarındaki gecikmeyi en aza indir.
BÖLÜM 2: OTOMATİK EKSTERNAL DEFİBRİLASYON
Ani kalp durmalarında girişimin erken yapılması ile hayatta kalma şansı artmakta, özellikle şok
uygulanan hastalarda bu oran daha da artmaktadır. Kardiyak arrestlerde ritm çoğunlukla ventriküler
fibrilasyon olmakta ve bu ritm defibrilasyon ile normal döndürülebilmektedir. Defibrilasyon işlemi daha
önceleri sadece eğitim görmüş, acil olgulara müdahale etme yetkisi bulunan sağlık personeli tarafından
uygulanabilirdi. Ancak günümüzde birçok ülkede TYD uygulayabilecek sağlık çalışanı olmayan kişiler
tarafından da uygunabilmektedir ki bunu sağlayan otomatik eksternal defibrilatörlerin üretilmiş
olmasıdır.
Günümüzde hastane dışında kullanılmak üzere geliştirilmiş Otomatik Eksternal Defibrilatörler
(OED) mevcuttur. Otomatik eksternal defibrilatörlerin (OED) kullanılması, temel yaşam desteği
uygulamasının bir parçası haline gelmektedir.
OED’ler birçok Avrupa ülkesinde ve Amerika Birleşik Devletleri’ nde yaygın olarak
kullanılmaktadır. Okullar, oteller, büyük alışveriş merkezleri, stadyumlar, havalimanları ve ticari hava
yollarında OED lere rastlamak olağan hale gelmiştir. İngiltere’ de polis araçları ve ambulanslarda,
ABD’de Las Vegas’ ta kumarhanelerde de bulunmaktadır. Ülkemizde de bu bilinç gittikçe artmakta olup,
şimdiden havalimanlarımızın bazılarında; Türk Hava Yolları’ nın okyanus aşırı uçuş yapan uçaklarında
OED bulunmaktadır.
OED, hastaya iki yapışkan pedle uygulanmakta ve ara kablolar aracılığıyla defibrilatör, ritim
analizini yapmakta ve gereğinde elektrik şokunu verebilmektedir. Cihaz sadece ventriküler fibrilasyon ya
da nabızsız ventriküler taşikardiye duyarlıdır. Bilgiler, sesli, görsel olarak veya her ikisi birlikte olacak
şekilde verilmektedir. Şok verilmesi “manuel” (elle) olarak tetiklenerek gerçekleştirilmektedir.
OED kullanımı için hareket planı:
1 Kazazede ve çevrede bulunanların güvenli olduğundan emin olunuz
2 Eğer kazazedenin bilinci kapalı ve normal olarak solumuyorsa, OED temini ve ambulans
çağrılması için birisini gönderiniz
3 TYD kılavuzuna göre KPR ‘a başlayınız.
71
4 OED gelir gelmez
 Cihazı çalıştırınız
 Elektrod pedlerini paketinden çıkarıp hastaya yapıştırınız. Pedlerin üzerinde hastaya nasıl
yapıştırılacakları da gösterilmiştir.
 Eğer birden fazla kurtarıcı varsa bu işlem yapılırken KPR’a devam ediniz.
 Sözlü ve görsel uyarıları takip ediniz
 OED ritim analizi yaparken hiç kimsenin kazazedeye dokunmadığından emin olunuz.
72
5a Eğer şok endikasyonu varsa
 hiç kimsenin kazazedeye dokunmadığından emin olunuz
 şok düğmesine tarif edildiği gibi basınız (tam otomatik OED’ler şoku otomatik olarak uygular)
 sesli/görsel uyarıları izleyerek devam ediniz.
5b Eğer şok endikasyonu yoksa
 hemen CPR’a 30 kompresyon:2 ventilasyon oranında yeniden başlayınız
 sesli/görsel uyarıların yönlendirdiği şekilde devam ediniz.
73
30 : 2
6 OED uyarılarını takip etmeye:
 kalifiye yardım gelip hastayı devralıncaya kadar
 kazazede normal soluyuncaya kadar ve
 siz yorgunluktan tükeninceye kadar devam ediniz.
.OED Kullanımında Önemli Noktalar:
Islak göğüs: Aşırı terleme ya da suda kurtarma sonucunda bazı kazazedelerle göğüs ıslak
olabilir. OED pedlerini uygulamadan önce göğüs hızla kurulanmalıdır.
Kıllı göğüs: Kıllı göğüs olduğunda OED pedlerinin iletisinde sorun olabilir. Böyle durumlarda
kılların traş edilmesi gerekmektedir.
Flasterler: Hastanın cildindeki flaster ya da diğer yapışık durumdaki materyalleri kaldırınız.
Bunlar defibrilasyon sırasında yanık ya da kıvılcıma neden olabilirler.
Pacemaker: Bazı kişilerde “pacemaker” bulunmakta olup cilt altı ya da göğüs duvarında
kolaylıkla görülebilmektedir. OED’ nin pacemaker üzerine değil yanına ya da altına yerleştirildiğinden
emin olunuz.
Mücevher: OED pedleri ile kontak yapabilecek olan metal mücevherleri çıkarınız. Vücuttaki
“piercing” gibi çıkarılamadığı durumlarda pedleri bunlardan uzak yerleştiriniz.
Oksijen desteği: OED kullanımı sırasında oksijen zararlı olabilir. Oksijen kaynaklarını en az 1
m. uzaklaştırınız.
74
BÖLÜM 3: “RECOVERY” POZİSYONU,
HAVA YOLU TIKANIKLIKLARI
Recovery Pozisyonu:
TYD uygulaması hareket planı dahilinde, şuuru kapalı ancak normal soluyan bir hasta “recovery”
pozisyonuna çevrilir.
Hastayı Recovery Pozisyonuna çevirmek için:

Hastanın ceplerindeki büyük hacimli eşyalarını ve varsa gözlüğünü çıkarınız.

Hastanın yan tarafında diz çökünüz ve her iki bacağının düz bir şekilde durmasını sağlayınız.

Size yakın olan kolunu vücuduyla dik açı yapacak şekle getiriniz; kolu dirsekten de bükerek, kol ile
önkol arasında doksan derecelik bir açı oluşmasını sağlayınız ve elini avuç içi yukarıya bakacak
şekilde yerleştiriniz.

Size uzakta kalan kolunu göğüs kafesini çaprazlayacak şekilde ve elini size yakın olan omuzuna
doğru; avuç içi yere, el sırtı hastanın yanağına bakacak şekilde yerleştiriniz

Size uzak kalan bacağı diz ekleminin hemen üst kısmından ve bacağın arka tarafından, tutarak
yukarıya doğru çekiniz. Ayak tabanının yere basar durumda kalmasını sağlayınız.

Bir elinizle yanağının yanına yerleştirdiğiniz elini, diğer elinizle de bacağından tutarak hastayı size
doğru yan yatacak şekilde çeviriniz
75

Üstte kalan bacağı, hem kalça ve hem de diz eklemi dik açı yapacak şekilde ayarlayınız.

Solunum yolunun açık olduğundan emin olmak için başı geriye doğru itiniz.

Gerekli ise, hastanın yanağı altında kalan elini, başı geriye doğru itilmiş pozisyonda tutabilecek
şekilde ayarlayınız.

Solunum ve nabzı düzenli aralıklarla kontrol ediniz.
Hava yolunun yabancı cisimlerle tıkanması:
Boğulmalar çoğunlukla yemekle ilgili olduğu için, bu olaya sıklıkla tanık olunmaktadır. Böylece,
kazazedeye henüz bilinçli iken erken müdahale edebilme şansı doğmaktadır.
Hava yolu obstrüksiyonunun tanınması başarılı bir sonucun anahtarı olduğu için, önemli olan bu
acil durumu bayılma, kalp problemi, epilepsi veya ani solunum sıkıntısı, siyanoz ya da bilinç kaybına
neden olacak diğer durumlarla karıştırmamaktır.
Yabancı cisimler hafif veya ciddi hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Hafif hava yolu
obstrüksiyonunda kazazede konuşabilir. Bu durumda öksürmeye teşvik etmek ve daha fazla bir müdahale
yapmamak gerekir. Ancak bu kişileri olabilecek bir kötüleşme açısından izlemek gerekir. Solumada
76
güçlük, konuşmama ya da bilinç kaybı durumlarında hava yolu tıkanıklığı ciddi olup daha ileri girişim
gerektirmektedir.
Yabancı Cisimle Boğulmanın Belirtileri
Boğulma yemek sırasında olur
Kazazede elleriyle boğazını tutar
(üniversal belirti)
Yanıt verme durumu
“Boğuluyor musun ?”
Hafif havayolu
Ağır havayolu
obstrüksiyon
obstrüksiyonu
Kazazede konuşabilir ve
Kazazede konuşamaz,
“Evet” yanıtını verir.
baş sallayarak yanıt verebilir
Diğer belirtiler:
Kazazede konuşabilir,
öksürebilir ve soluyabilir
Erişkinlerde yabancı cisim ile oluşan hava yolu obstrüksiyonu algoritmi: (Bu algoritmin 1
yaşın üzerindeki çocuklarda da kullanılması uygundur)
1 Eğer kazazede hafif hava yolu obstrüksiyonu belirtileri gösteriyor ise

Kazazedeyi öksürmeye devam etmesi için uyarınız ve başka bir şey yapmayınız
2 Eğer kazazede ağır hava yolu obstrüksiyonu belirtileri gösteriyorsa ve bilinci yerinde ise

5 kereye kadar aşağıda tarif edildiği şekilde sırta vuru uygulayınız
o
Kazazedenin yanında ve hafifçe arkasında durunuz.
o
Yabancı cisim yer değiştirecek olursa, hava yolunun daha aşağı kısımlarına gitmemesi,
ağızdan dışarıya doğru çıkması için göğsü bir elinizle
o
destekleyerek, kazazedeyi öne doğru eğiniz
Diğer elinizin topuk kısmı ile kazazedenin iki skapulası arasına 5 defaya dek kuvvetli
vurular uygulayınız
77

Her vurunun obstrüksiyonu giderip gidermediğini kontrol ediniz. Amaç obstrüksiyonu, beş kez
vuru uygulamaktan ziyade kuvvetli bir darbe ile gidermektir.

Eğer uygulanan beş sırta vuru ile hava yolu obstrüksiyonunu giderilemezse aşağıda tarif edildiği
üzere 5 abdominal bası uygulayınız:
o
Kazazedenin arkasında durunuz ve her iki kolunuz ile kazazedenin karnının üst
bölümünden sarınız

o
Kazazedeyi öne doğru eğiniz
o
Yumruğunuzu sıkarak umblikus ve sternumun alt noktası arasına yerleştiriniz
o
Bu elinizi diğer elinizle kavrayınız ve şiddetli şekilde içeri ve yukarı doğru çekiniz
o
Beş defaya kadar tekrarlayınız
Eğer obstrüksiyon hala giderilemediyse, dönüşümlü olarak 5 sırta vuru 5 karına bası uygulamaya
devam ediniz
3 Eğer kazazede herhangi bir zamanda bilincini yitirirse,

Kazazedeyi dikkatlice yere yatırınız.

Acil yardım sistemine haber veriniz.

KPR’a başlayınız. Karotis nabzı muayenesi eğitimi almış ve deneyim kazanmış sağlık çalışanları
bilinci kapalı olan boğulmuş kazazedede karotis nabzı olsa bile göğüs kompresyonlarını
başlatmalıdır.
78
Erişkinlerde Yabancı Cisimle Boğulma Algoritmi
Boğulmanın ciddiyetini saptayın
Hafif havayolu obstrüksiyonu
Ağır havayolu
(Etkili öksürme)
obstrüksiyonu
(Etkisiz öksürme)
Öksürmesini sağlayınız.
Kontrol ediniz:
Bilinç Kapalı
Bilinç Açık
CPR’a başla
5 Sırta vuru
• Etkisiz öksürüğe doğru kötüleşme
• Obstrüksiyon otadan kalkıncaya
5 karına bası
Cep maskesi:
TYD uygulaması sırasında solunum desteğini sağlamak için cep maskesi rahatlıkla kullanılabilir.
Hastanın yüz ve burnuna oturan bu maskenin tek yönlü bir valvi olup, ekspire edilen havayı kurtarıcıdan
uzak tutar.
Tek kurtarıcı olduğunda hastanın yan tarafında durur. Bu şekilde göğüs kompresyonları ve
kurtarıcı solukların kolaylıkla yapılması sağlanır.
İki kurtarıcı varsa, birinci kişi hastanın başının arkasında durarak solunum desteğini verir. İkinci
kurtarıcı göğüs kompresyonlarını uygular.
Birçok cep maskesinde oksijen bağlantısı olanağı bulunmaktadır.

Maskeyi hastanın ağız ve burun bölgesine yerleştirin. Maskenin geniş kısmı ağız, dar kısmı ise
burun bölgesini kapsamalıdır.
79

Parmaklarınızı maskenin üzerine oturtunuz

Diğer parmaklarınız ile çeneyi yukarıya kaldırınız

Tek yönlü valvden 1 sn. de solutunuz, hastanın göğüs inip kalkar

Soluk verdikten sonra ağzınızı maskeden çekiniz

Yetersiz ventilasyon ve midenin aşırı şişirilmesi risklerini azaltmak için:

Maskeyi iki elle tutup kaçak olmasına engel olunuz

Baş ve boynun aynı hizada olmasını ve boynun ekstansiyonunu sağlayınız
Balon valv maske ventilasyonu (BVM):
BVM ile yüksek yoğunlukta oksijen vermek olasıdır. TYD sırasında tek kurtarıcı olduğunda
rahatlıkla kullanılabilir. Ancak yüz maskesi ile kullanıldığında maske ile hastanın yüzü arasında kaçak
olması güçlük yaratabileceğinden, bir elle kese sıkılırken diğer elle hava yolu açıklığı sağlanmalıdır.
Yeterince eğitim almış olanların kullanımına uygundur. Kullanıcı deneyimli değilse yetersiz
ventilasyon ya da gastrik insuflasyon söz konusu olabilir.
Önemli Not: Şekiller “European Resuscitation Council” Resüsitasyon kılavuzları
ve kurs eğitim kitaplarından alınmıştır.
Kaynaklar:
1.European Resuscitation Council Advanced Life Support Course Manual. 5th Edition. Belgium.
80
2. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International consensus on
cardiopulmonary
resuscitation
and
emergency
cardiovascular
care
science
with
treatment
recommendations. Resuscitation 2005; 67(2-3): 157-342.
3. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation
2005. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1): S1-S190.
4.First Aid, CPR and AED. Emergency Care and Safety Institute.2007, Jones and Bartlett
Publishers.
5.Certug A. Temel Yaşam Desteği Kılavuzu ve Eğitim Rehberleri. Ege Üniversitesi; İzmir,
2006.
81
İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ TIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI ve MULTİDİSİPLİNER TIBBİ
BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ
TIBBİ BECERİ DERSİ
HASTA TAŞIMA DERSİ YARALI / HASTA TAŞIMA BECERİSİ
Gerek sağlık hizmeti sunan birimler içerisinde gerekse bu birimlerin dışında sağlık
sorunun oluştuğu yerde (sahada) hastaların gerek basit olarak bazen bir yataktan sedyeye veya daha
komplike bir transfer olan uçak ambulans ile taşınması gerekmektedir. Tüm bu taşıma işlemlerinin hasta
ve sağlık çalışanları için güvenli-sağlıklı bir şeklide yapılabilmesi temel bazı prensiplerin bilinmesi ve
gerekli olduğunda uygulanabilmesi gerekmektedir.
Ülkemizde ve dünyada yanlış taşınmaları nedeniyle mortal veya morbiditeye neden olan
istenmeyen pek çok olay ile karşılaşılmaktadır. Servikal fraktürü olan bir kazazede olay yerinde bu
lezyon bilinemeyeceğinden boyun immobilizasyonu yapılmadan taşınırsa bu kişide başlangıçta olmadığı
halde ani gelişen bir omurilik hasarı ortaya çıkabilir. Alt ekstremitede açık fraktürü ve kanaması olan bir
kazazede gerekli olan acil hemostaz ve immobilizasyon yapılmazsa transfer sırasında kanama nedeniyle
hemorajik şok gelişebilir. Daha basit bir örnek ameliyattan yeni çıkmış ve olası bir kanamaya karşı
önlem olarak yerleştirilmiş bir dreni olan bir hastanın dreni daha ameliyat masasından hastayı sedyeye
alırken bile dikkat edilmezse ameliyat masasının kenarına sıkışıp çıkabilir. Aynı şekilde bir idrar sondası
bile dikkat edilmezse sıkışıp veya idrar torbasının kendi ağırlığı nedeniyle gerilerek hastada çok şiddetli
bir ağrıya veya hematürilere neden olabilir. Bu örnekler çoğaltılabilir. Önemli olan sağlık çalışanı olarak
taşıma-transfer prensiplerini anlayıp, pratikte uygulayabilmektir.
Sağlık çalışanlarının hasta taşıma işlemini yapması gereken durumlar

Kazazedeyi olay yerinden kurtardıktan sonra sedyeye veya sedyeye taşıma

Kaza yerinden kazazedeyi sedye ile transport aracına taşıma

Transport aracında transfer

Hastanede yatağından, ameliyat masasından, radyolojik görüntüleme cihazlarından
sedyeye veya yatağına taşıma
Hasta ve Yaralı Taşınmasında Genel Kurallar
1. Hasta/yaralıya yakın mesafede çalışılmalıdır
2. Daha uzun ve kuvvetli kas grupları kullanılmalıdır
3. Sırtın gerginliğini korumak için dizler ve kalçalar bükülmelidir (Omurilik yaralanmaları riskini
azaltır)
4. Yerden destek alacak şekilde her iki ayağı da kullanarak biri diğerinden biraz öne
yerleştirilmelidir,
82
5. Kalkarken, ağırlığı kalça kaslarına vererek dizler en uygun biçimde doğrultulmalıdır,
6. Baş her zaman düz tutulmalı, homojen ve düzgün bir şekilde hareket ettirilmelidir,
7.Yavaş ve düzgün adımlarla yürümek gerekir, adımlar omuzdan daha geniş olmamalıdır,
8.Ağırlık kaldırırken karın muntazam tutulup kalçayı kasmak gerekir
9.Omuzlar, leğen kemiğinin ve omuriliğin hizasında tutulmalıdır,
10.Yön değiştirirken ani dönme ve bükülmelerden kaçınılmalıdır,
11. Hasta/yaralı mümkün olduğunca az hareket ettirilmelidir,
12.Hasta/yaralı baş-boyun-gövde ekseni esas alınarak en az 6 destek noktasından kavranmalıdır,
13.Hasta/yaralı taşımak mükemmel bir ekip çalışması gerektirir,
14.Tüm hareketleri yönlendirecek sorumlu bir kişi olmalı, bu kişi hareketler için gereken
komutları (dikkat, kaldırıyoruz gibi) vermelidir. Bu kişi genellikle ağırlığın en fazla olduğu ve en fazla
dikkat edilmesi gereken bölge olan baş ve boyun kısmını tutan kişi olmalıdır.
Acil Taşıma Teknikleri
1.Sürükleme Yöntemleri Özellikle, çok kilolu ve iriyarı kişilerin taşınması gerekiyorsa; dar,
basık ve geçiş güçlüğü olan bir yerden çıkarmalarda herhangi bir yaralanmaya neden olmamak için
seçilebilecek bir yöntemdir. İlkyardımcının fiziksel kapasitesi göz önünde bulundurulmalıdır. Mümkünse
battaniye kullanılmalıdır.
a)
Ayak bileklerinden sürükleme
b)
Koltuk altından tutarak sürükleme
83
Battaniye ile sürükleme yöntemi
2. Araç İçindeki Yaralıyı Taşıma (RENTEK manevrası) Kaza geçirmiş yaralı bir kişiyi
eğer bir tehlike söz konusu ise omuriliğine zarar vermeden çıkarmada kullanılır. Bu uygulama solunum
durması; yangın tehlikesi gibi olağanüstü durumlarda uygulanacaktır.
a) Hasta/yaralının ayaklarının pedalların arasına sıkışmamış olduğundan emin olunmalıdır ve
varsa emniyet kemeri çıkartılmalıdır.
b) İlkyardımcı, yaralıya yan taraftan yanaşır,
c) Bir eliyle yaralının kolunu, diğer eliyle de çenesini kavrayarak boyun tespiti yapar,
d) Yaralının baş-boyun-gövde eksenini mümkün olduğunca hareket ettirmeden bütün halinde
araçtan dışarı çeker,
e) Yaralı dışarı alındıktan sonra yavaşça yere veya sedyeye konur.
Rentek manevrası
Kısa Mesafe Hızlı Taşıma Teknikleri
1.Kucakta taşıma: Bilinci açık olan çocuklar ve hafif yetişkinler için kullanışlı bir yöntemdir.
Bir ilkyardımcı tarafından uygulanır.
84
a) Yaralıya kollarını ilkyardımcının boynuna dolaması söylenebilir. Bu yaralının kendini
güvende hissetmesini sağlar
b) Ağırlık dizlere verilerek kalkılır.
c) Ayağa kalkarak taşınır.
2. İlkyardımcının omzundan destek alma
Hafif yaralı ve yürüyebilecek durumdaki hasta/yaralıların taşınmasında kullanılır. Bir ilkyardımcı
tarafından uygulanır. Bu yöntem iki kişi ile de uygulanabilir.
a) Yaralının bir kolu ilkyardımcının boynuna dolanarak destek verilir,
b) İlkyardımcı boşta kalan kolu ile hasta/yaralının belini tutarak yardım eder.
3. Sırtta taşıma
Bilinçli hastaları taşımada kullanılır. Bir ilkyardımcı tarafından uygulanır.
a) İlkyardımcı hasta/yaralıya sırtı dönük olarak çömelir.
b) Hasta/yaralının kolları ilkyardımcının göğsünde birleştirilir,
c) Ağırlık dizlere verilerek hasta/yaralı kaldırılır ve taşınır.
d) Hasta/yaralı kalkmayacak durumda ise altına yatarak kaldırılır ve taşınır.
Sırtta taşıma
Omuzda taşıma
4.Omuzda taşıma ( İtfaiyeci yöntemi)
Yürüyemeyen ya da bilinci kapalı olan kişiler için kullanılır. Bir ilkyardımcı tarafından
uygulanır.
İlkyardımcının bir kolu boşta olacağından merdiven ya da bir yerden rahatlıkla destek
alınabilir.
a) İlkyardımcı sol kolu ile omzundan tutarak hasta/yaralıyı oturur duruma getirir,
85
b) Çömelerek sağ kolunu hasta/yaralının bacaklarının arasından geçirir,
c) Hasta/yaralının vücudunu sağ omzuna alır,
d) Sol el ile hasta/yaralının sağ elini tutar, ağırlığı dizlerine vererek kalkar,
e) Hasta/yaralının önde boşta kalan bileği kavranarak hızla olay yerinden uzaklaştırılır.
Hastayı Kaldırıp Taşıyıcıya Yerleştirme Teknikleri
1- Kaşık tekniği
Bu teknik hasta/yaralıya sadece bir taraftan ulaşılması durumunda üç ya da zorunlu hallerde 2
kişi tarafından uygulanır.
a) İlkyardımcılar hasta/yaralının tek bir yanında bir dizleri yerde olacak şekilde diz çökerler,
b) Hasta/yaralının elleri göğsünde birleştirilir,
c) Birinci ilkyardımcı baş ve omzundan, ikinci ilkyardımcı sırtının alt kısmı ve uyluğundan,
üçüncü ilkyardımcı dizlerinin altından ve bileklerinden kavrar. Daha sonra kendi ellerini hasta/yaralının
vücudun altından geçirerek kavrarlar,
d) Başını ve omzunu tutan birinci ilkyardımcının komutu ile tüm ilkyardımcılar aynı anda
hasta/yaralıyı kaldırarak dizlerinin üzerine koyarlar,
e) Sonra uyumlu bir şekilde ayağa kalkarlar,
f) Aynı anda tek bir hareketle hasta/yaralıyı göğüslerine doğru çevirirler ve aynı anda düzgün bir
şekilde sedyeye koyarlar.
Kaşık tekniği ile taşıma
2- Köprü tekniği
Hasta/yaralıya iki taraftan ulaşılması durumunda dört ilkyardımcı tarafından yapılır.
a)İlkyardımcılar bacaklarını açıp, hasta/yaralının üzerine hafifçe çömelerek yerleşirler,
b)Birinci ilkyardımcı başı koruyacak şekilde omuz ve ensesinden, ikinci ilkyardımcı
kalçalarından, üçüncü ilkyardımcı da dizlerinin altından tutar,
c)Birinci ilkyardımcının komutu ile her üç ilkyardımcı hastayı kaldırırlar,
d)Dördüncü ilkyardımcı sedyeyi arkadaşlarının bacakları arasına iterek yerleştirir ve hasta/yaralı
sedyenin üzerine konulur.
86
Köprü tekniği ile sedyeye transfer
3- Karşılıklı durarak kaldırma
Omurilik yaralanmalarında ve şüphesinde kullanılır. Üç ilkyardımcı tarafından uygulanır.
a) İki ilkyardımcı hasta/yaralının göğüs hizasında karşılıklı diz çökerler,
b) Üçüncü ilkyardımcı hasta/yaralının dizleri hizasında diz çöker,
c) Hasta/yaralının kolları göğsünün üzerinde birleştirerek, düz yatması sağlanır,
d) Baş kısımdaki ilkyardımcılar kollarını baş-boyun eksenini koruyacak şekilde hasta/yaralının
sırtına yerleştirirler,
e) Hasta/yaralının dizleri hizasındaki üçüncü ilkyardımcı kollarını açarak hasta/yaralının
bacaklarını düz olacak şekilde kavrar. Verilen komutla, tüm ilkyardımcılar hasta/yaralıyı düz olarak
kaldırarak sedyeye yerleştirirler.
Karşılıklı durarak kaldırma tekniği
Sedye İle Taşıma Teknikleri
Sedye ile taşımada genel kurallar şunlardır:
a)Hasta/yaralı battaniye ya da çarşaf gibi bir malzeme ile sarılmalıdır,
b)Düşmesini önlemek için sedyeye bağlanmalıdır,
c)Başı gidiş yönünde olmalıdır,
d)Sedye daima yatay konumda olmalıdır,
e)Öndeki ilkyardımcı sağ, arkadaki ilkyardımcı sol ayağı ile yürümeye başlamalıdır (Sürekli
değiştirilen adımlar sedyeye sağlam taşıma sağlar),
f)Daima sedye hareketlerini yönlendiren bir sorumlu olmalı ve komut vermelidir,
87
g) Güçlü olan ilkyardımcı hasta /yaralının baş kısmında olmalıdır.
1- Sedyenin iki kişi tarafından taşınması
a)Her iki ilkyardımcı çömelirler, sırtları düz, bacakları kıvrık olacak şekilde sedyenin iki
ucundaki iç kısımlarda dururlar,
b)Komutla birlikte sedyeyi kaldırırlar ve yine komutla dönüşümlü adımla yürümeye başlarlar,
c)Önde yürüyen yoldaki olası engelleri haber vermekle sorumludur.
2- Sedyenin dört kişi tarafından taşınması
Yaralının durumu ağır ise ya da yol uzun, zor ve engelli ise sedye 4 kişi ile taşınmalıdır,
a)İlkyardımcıların ikisi hasta/yaralının baş, diğer ikisi ayak kısmında sırtları dik, bacakları
bükülü olarak sedyenin yan kısımlarında çömelirler. Sedyenin sapından tutarlar ve yukarı komutu ile
sedyeyi kaldırırlar,
b)Sedyenin sol tarafından tutan ilkyardımcılar sol, sağ tarafındakiler sağ adımlarıyla yürümeye
başlarlar,
c)Dar bölgeden yürürken ilkyardımcılar sırtlarını sedyenin iç kısmına vererek yerleşirler,
d)Merdiven, yokuş inip çıkarken sedye mümkün olabilecek en yatay pozisyonda tutulmalıdır.
Bunun için ayak tarafındakiler sedyeyi uyluk hizasında, baş tarafındakiler omuz hizasında tutmalıdır.
dört kişi taşımaya başlama pozisyonu
88
merdiven taşıma tekniği
3- Bir battaniye ile geçici sedye oluşturma
a)battaniye yere serilir
b) kenarları rulo yapılır.
c)Yaralı üzerine yatırılarak kısa mesafede güvenle taşınabilir.
4- Bir battaniye ve iki sırıkla geçici sedye oluşturma
Yeterli uzunlukta iki sırık ile sedye oluşturmak mümkündür.
a)
Bir battaniye yere serilir,
b)
Battaniyenin 1/3'üne birinci sırık yerleştirilir ve battaniye bu sırığın üzerine katlanır,
c)
Katlanan kısmın bittiği yere yakın bir noktaya ikinci sırık yerleştirilir,
d)
Battaniyede kalan kısım bu sırığın üzerini kaplayacak şekilde sırığın üzerine doğru
getirilir,
e)
Hasta/yaralı bu iki sırığın arasında oluşturulan bölgeye yatırılır.
89
Battaniye ile sedye oluşturma tekniği
Travma geçirmiş olguları ve özellikle de şuuru kapalı kazazedeleri aksi ispatlanana kadar
servikal travması var olarak kabul etmek ve bu şekilde müdahale etmek gerekir. Servikal immobilizasyon
için boyunluk olmayan durumlarda ortamda bulunan basit malzemeler ile (kum torbası, pet su şişesi,
gazete kağıdı vb.) boynun transport sırasında hareketsiz olmasını sağlamak gerekir.
Entübasyon uygulanmış olan olgularda sedyeden yatağa ve buna benzer transferlerde dikkat
edilmesi gereken önemli bir nokta entübasyon tüpünün güvenceye alınmış olmasıdır. Herhangi bir
kontrendikasyon yok ise hastanın sedyeden yatağa vb. alınması gibi işlemler sırasında tüpü kısa süreyle
ventilatörden ayırmak gerekir, çünkü hastanın transferi sırasında tüp gerilerek hasta istemsiz olarak
ekstübe olabilir. Böyle bir durumda hastanın yeniden entübasyonu güçlükler içerir.
90
YARALININ ORTOPEDİK AÇIDAN DEĞERLENDİRİLMESİ, İLKYARDIM
VE TRANSPORTU
Kas - iskelet sistemi yaralanmaları en sık görülen ve acil tedavi gerektiren yaralanmalardır.
Bütün yaralanmaların acil tedavisinde temel prensipler; hava yolunu açmak ve yeterli solunumu
sağlamak, lokal bası yapan pansumanlar ile kanamayı kontrol etmek, hastayı hareket ettirmeden önce
mutlaka atelle bir merkeze transportunu sağlamak şeklinde sayılabilir.
Tanımlar ve Muayene
Kırık Kemik bütünlüğünün bozulmasıdır. Kırıklı bölge dış ortam ile temasta ise kırık, açık kırık olarak
isimlendirilir. Kırık uçları birbirinden uzak ise deplase kırık, kırık anatomik bütünlüğü bozulmuyor ise
nondeplase kırıktır. Kırık bulguları; deformasyon, hassasiyet, şişlik, ekimoz, kırık uçlarında krepitasyon,
kırık bölgesinde patolojik hareket olarak sayılabilir. Hasta ekstremitesini kullanamaz.
Çıkık Eklem bütünlüğünün bozulmasıdır. Eklemi oluşturan kemikler karşılıklı değildir. Bazen travma
sonrası eklemi yerinde tutan ligamanlar ve eklem kapsülünde yaralanma olur, fakat eklem çıkık değildir.
Çıkıklı hastada elastiki fiksasyon bulgusu vardır. Eklem bölgesinde deformite, şişlik, ağrı, hareket kaybı
ve hassasiyet mevcuttur.
91
Ezilme (Crush Yaralanması)
Künt darbe, basınç veya göçük altında kalma sonucunda oluşur. Üstteki derinin bütünlüğü
bozulmayabilir. Organ yaralanmalarına ve ciddi kırıklara neden olabilirler. Ezilen kısımda, basınç altında
kalan hücrelerdeki metabolizma bozulur. Bunun sonucunda;
· Kas hücrelerinde yıkım (Rhabdomyolysis)
· Elektrolit dengesinde bozulma
· Asit-baz dengesinde bozulma
· Hipovolemi
· Akut böbrek yetmezliği, oluşur
Bu hastaların dikkatle izlenmesi gereklidir. Tedavi için ortopedi - travmatoloji kliniklerine
gönderilmelidir.
Ezilme Yaralanmalarında Bulgular
İlk bulgular

Yaralanan bölgede hareket ve duyu kaybı

Yaralana kasın alt kısmındaki(distalinde) eklemde sertlik

Ağrı, şişlik, duyuların algılanmasında farklılık, güçsüzlük

Cilt sıcaktır, nabızlar hissedilebilir
Daha geç ortaya çıkan bulgular

Ağrı, duyu kaybı (parestezi), ciltte solukluk, nabızların alınamaması
Ezilme Yaralanmalarında Amaç
Ani ölümleri önlemek
92
Böbrek yetmezliğini önlemek
Uzuvları korumak olmalıdır
Acil servis öncesinden başlayacak şekilde, mümkün olduğu kadar erken tedavi edilmelidir.
Hipovolemi gelişirse damar yolundan sıvı başlanır
Ezik yara olan koldan asla damar yolu açılmaz
Muayene
Klasik olarak klinik muayene anamnez ile başlar. Eğer hastanın şuuru kapalı veya koopere olunamıyor
ise yakınındaki bir kişiden bilgi alınmaya çalışılır. Hastanın ne tip bir travmaya maruz kaldığı göçük
altında ne kadar süre kaldığı, (trafik kazası ise araç içi veya araç dışı olduğu emniyet kemerinin takılı
olup olmadığı, aracın hastanın üzerinden geçip geçmediği) travmanın meydana geldiği alt ekstremitenin
darbe anında üzerine basılıp basılmadığı, eğer hasta yüksekten düşmüş ise düştüğü zemin, yükseklik vs.
çok kısa süre içerisinde öğrenilmelidir. Bunlar ve hasta kimlik bilgileri mutlaka bir yerde kayıt
edilmelidir. Bütün bu bilgiler değerlendirilirken aynı anda inspeksiyon da yapılmalıdır. Bu sırada hasta
mutlaka soyulmalıdır. Bunun için acil şartlarda hastanın elbiseleri kesilerek çıkarılmalıdır. Bu sırada
hastanın duruş postürü, deformite, şişlik, ekimoz, fonksiyon kaybı, renk değişikliği gözlenmelidir. Eğer
deformite şeklinde duran ekstremite var ise öncelikle ekstremitenin dolaşımı ve nörolojik
değerlendirilmesi yapılmalı; sonra ekstremite iki elle tutularak traksiyon ile deformite düzeltilmelidir.
Daha sonra sağlam olduğunu düşündüğümüz ekstremite ve eklemlerden başlayarak eğer hasta ile
koopere
olunabiliyor
ise
aktif
hareket
yapması
istenerek
hızlı
bir
gözlem
yapılır.
Gözlem sonrası ekstremite ve eklemlerin nazikçe palpasyonu yapılarak hassasiyet olan bölgeler saptanır.
Servikal ve torakolomber bölge vertebraları, klavikular bölge, torakal bölge ve pelvis mutlaka palpe
edilmelidir. Genellikle birden fazla hassasiyet noktası vardır. Bu muayene sırasında ekstremitelerin
nabız,
kapiller
dolaşım,
his
motor
fonksiyonları
93
mutlaka
değerlendirilmelidir.
Omurga Kırıkları
Medulla spinalisi koruyan vertebraların kırıklarında kalıcı paralizi meydana gelebilir. Olası bir vertebra
yaralanmasından şüphelenmek hastayı değerlendiren kişinin sorumluluğundadır. Otomobil ve motorsiklet
kazaları, yüksekten düşmeler, su sporlarından dalma kazalarında vertebra kırıkları daha sık görülür.
Vertebra kırıklarında kırık vertebra bölgesinde ağrı ve proces spinosuslara bastırmak ile hassasiyet
vardır. Ekstremitelerde uyuşukluk, karıncalanma veya tam nörolojik kayıp olabilir veya olmayabilir. Sırt
ve boyun ağrısı olan hiç kimse harekete zorlanmamalıdır. Eğer hastanın şuuru kapalı ise vertebra kırığı
oluşturabilecek travma geçirmiş kişiler de aksi kanıtlanıncaya kadar vertebra kırığı varmış gibi kabul
edilmelidir.
Açık Kırıklar
Ekstremitede yumuşak doku yaralanması, cilt bütünlüğünün bozulup bozulmadığı mutlaka
gözlenmelidir. Açık kırıkta, deri bütünlüğü bozulmuştur ve kırık kemik ucu dışarıdan görülür. Kırık
kemik küçük bir yaradan bile görünse bu açık kırıktır. Kırık kemiğin ucuyla damar yırtılırsa, açık kırıklar
aşırı kan kaybına neden olabilirler. Açık kırık tespit edilmişse üzeri hemen mümkün olan en temiz
(mümkünse steril) materyalle (gazlı bez, bandaj, temiz kumaş, peçete,…) kapatılarak dış ortamla teması
kesilmelidir. Takiben atel ile kırık stabil hale getirilerek hasta taşınmalıdır. Açık kırığın acil merkezde
tedavi prensipleri yara debridmanı ve kırığın bol fizyolojik serumla (%0.9 NaCl) irrigasyonu, kırığın
stabilizasyonu, antibiyotik ve tetanos profilaksisidir. Açık kırıkların tedavileri mümkün olduğu kadar
erken yapılmalı, enfeksiyon gelişmesi önlenmelidir.
KANAMALAR
94
Kanamalar genellikle vücudun pıhtılaşma mekanizmaları sayesinde 6–10 dakika içerisinde durur.
Ciddi damar yaralanmaları olan hastalarda bazen pıhtılaşma mekanizması kanamayı durduramaz ve
mutlaka müdahale gerekir. Kanama kontrolü basittir; damar üzerine direkt lokal bası uygulayarak
sağlanabilir. Baskı lokal kan akımını durdurur ve pıhtılaşmanın oluşumunu sağlar.
Doğrudan Basınç

Pansuman malzemeleri (gazlı bez) kullanarak yapılır.İlkyardımda, hatta büyük kazalarda malzeme
bulana kadar yaralının giysisinden yararlanabilirsiniz.

Hastanın durumu uygunsa malzeme gelene kadar hasta kendi eliyle baskı yapabilir ya da siz eldivenli
elinizle baskı uygulayabilirsiniz. İlkyardımda eldiven bulmak zor olacağından çevrede bolca bulunan
temiz bir poşeti elimize geçirerek eldiven niyetine kullanabiliriz; yaralı kendi bastırıyorsa eldivene
gerek yoktur çünkü kendi kanıyla kendisine hastalık bulaştıramaz.

Doğrudan basınç/baskı en etkili ve en kolay yöntemdir

Kanayan yerdeki damar sıkıştırılacağı için pıhtılaşma başlar

Kanama devam ettiği sürece basınç uygulamaya devam edin gerekirse ikinci bir gazlı bez koyun
(öncekini almadan, onun üzerine)
Yükseğe Kaldırma
Kanamayı durdurmaya yardımcı olan diğer bir yöntemdir, kanamanın üzeri kapatıldıktan sonra
uygulanır. Kalp seviyesinin üzerine kaldırılmalıdır. Burada amaç kan akışını yavaşlatarak pıhtılaşmaya
yardım etmektir. Kırık varsa kullanışlı bir yöntem değildir.
Turnike
Diğer kanama durdurma yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda son seçenek olarak
önerilmektedir. Genellikle yaralının çok, ilkyardımcının/sağlık personelinin sayıca yetersiz olduğu
kazalarda ve organ kopmalarında zorunlu önerilerden biridir. Çünkü turnike adından da anlaşılacağı
üzere boğma işlemidir. Sadece kanayan damar değil kol veya bacaktaki diğer tüm damarlar
boğulmaktadır; yani alt taraftaki dokuya kan gitmemektedir. Turnike zamanı kayıt edilmeli ve hasta
acilen hastaneye sevk edilmelidir.
95
Uzuv/Organ Kopması (Amputasyon)

Kanamalar durdurulur.

Tam kopmamış kısımlar koparılmamalıdır.

Yaraların bakımı yapılır ve kapatılır.

Kopan organ/uzuv yaralı ile birlikte uygun koşullarda hastaneye
götürülür: Nemli steril gazlı beze sarılır, plastik torbaya konup ağzı
bağlanır. Ağzı bağlanan plastik torba buzlu su bulunan bir
kaba/torbaya konur (üzerine hastanın adı soyadı yazılır).

Uygun tedaviyi alabileceği hastaneye nakledilir.
Atelleme
Eğer hastanın hayatı tehlikede değil ise hasta taşınmadan önce yaralı ekstremite mutlaka atelle
desteklenmelidir. Atelleme ağrıyı azaltır, hastanın transportunu kolaylaştırır.
Atelleme ile
1. Kemik uçlarının kas, medulla spinalis ve damarlara zarar vermesi engellenir.
2. Kapalı kırığın açık kırık haline gelmesi önlenir.
96
3. Kemik uçlarının damarlara baskı yaparak ekstremitenin distal kısmın dolaşımının bozulması
engellenir.
4. Hastanın ağrısı azalır.
5. Hastanın transportu kolaylaşır.

Atellemeden önce ve sonra duyu ve dolaşımla ilgili değerlendirmeleri yaparak kayıt
edin:

Tırnaklarda morluk, parmakların hareketi, his muayenesi, uyuşma değerlendirilmelidir.

Destekleme esnasında desteklenen uzuv mümkün olduğunca az hareket ettirilmelidir.

Kırıklarda, kırık kemiğin altında ve üstünde yer alan eklemleri de kırıkla beraber
destekleyin.

Çıkıklarda, eklemin altındaki ve üstündeki kemikleri de kapsayacak şekilde eklemi
destekleyin.
Eğer ekstremitede kırık mevcut ise atelleme işlemi mutlaka hafif bir traksiyon ile yapılmalıdır.
Kırık kemiklerde dizilim sağlanmalıdır. Atelleme sonrası ekstremitenin çok iyi takip edilmesi gerekir.
Atel içerisinde iken ekstremitenin ödemi veya kanaması artmaya devam eder ise atel bir süre sonra
sıkmaya başlar ve dolaşım sorunu yaratır, bu durum iyatrojenik gangren oluşturabilir. Atelleme için hazır
ateller, alçı ateller veya çevremizde bulabileceğimiz tahta, plastik vb. maddeler kullanılabilir. Üst
ekstremitelerin eşarp tespiti çoğu kez
yeterlidir.
97
98
Taşıma
Atellenmiş hastanın transportu kesin bir plan gerektirir. Hasta sedyeye veya sedye görevi görecek bir
kapı, büyük bir tahta parçasına vb. bir blok halinde alınmalıdır. Omurga kırığı şüphesi olan hasta
battaniye benzeri içinde torbalanarak asla taşınmamalıdır. Eğer servikal vertebra yaralanması şüphesi var
ise mutlaka boyun yakalığı (servikal kollar) takılmalı, eğer yok ise mutlaka bir kişi sadece başı
tutmalıdır. Servikal vertebra kırıklarında kırık fragmanlarının bazen 1–2 mm hareketi bile medulla
spinalisi yaralayabilir. Sedye üzerinde boynun iki tarafına boyun hareketini önlemek için kumaş kum
torbası, taş vb. konulmalı ve hastanın başı kemer veya uzun bir bez ile tespit edilerek taşınma sırasındaki
hareketle yaralanma hatta ölüm önlenmelidir. Stabil durumlarda ise hasta sedyeye alınırken taşıyan
kişiler hastanın bir tarafında olmalı ve koordineli bir şekilde taşıma işlemi yapılmalıdır. Taşınması
gerekli pediatrik hastalar değişik boydadırlar. Çoğu taşıma malzemesi erişkinler için yapılmıştır ve
büyüktür. Bu yüzden çocuklar sedyeye tespit edilmelidir. Taşıma sırasında eğer mümkün ise anne veya
babasının çocuğun yanında eşlik etmesi önemlidir. Çocukların vücut yüzeyi göreceli olarak daha fazladır
ve bu yüzden çok çabuk ısı kaybederler. Isı kaybını önlemek için soğuk havalarda üzerleri daha özenle
kapatılmalıdır. Yaşlı hastaların görme ve işitme duyguları, hareketleri yavaşlamıştır. Bu nedenle bu
hastaların ikincil yaralanma riski çok artmıştır. Özellikle yaşlı kadın hastalarda osteoporoz mevcuttur ve
kemikleri daha kolayca, minimal bir travma ile kırılabilir. Hastanın ambulansa transferi ve hastaneye
nakli, hasta emniyetli bir şekilde hastaneye ulaşmadan tamamlanmış sayılmaz.
99
HASTANE
ENFEKSİYONLARININ
KONTROLÜ
*
*Kullanılan bilgiler ve sunum materyali Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastane Enfeksiyon Kontrol
Komitesi (HEKK) dökümanları ve TC Sağlık Bakanlığı Hıfzısıhha Başkanlığı Eğitim dökümanlarından
yararlanılarak hazırlanmıştır.
100
1. EĞİTİMİN AMACI: Sağlık çalışanları yaptıkları iş nedeniyle çeşitli enfeksiyonlara
yakalanmak yönünden artmış risk taşımaktadır. Ayrıca sağlık çalışanları hastane enfeksiyonu etkeni olan
mikroorganizmaların yayılmasında temel rol alırlar. Bu eğitimin amacı kişisel olarak hem
enfeksiyonlardan koruyucu önlemleri uygulayabilen hem de hastane enfeksiyonlarının yayılımını
engelleyici becerileri öğretmektir. Beklentimiz bu becerilerin hekimlik yaşantılarının her döneminde
temel bir alışkanlık haline gelmesi, hekimlik uygulamalarında mutlaka gerekli olduğunun bilincine
varmalarıdır.
2. EĞİTİM İÇERİĞİ:
-Hastane enfeksiyonları, sağlık hizmetleriyle ilişkili enfeksiyonların epidemiyolojisi, önemi ve
koruyucu önlemler
El yıkama / El hijyeni
İzolasyon uygulamaları
Aseptik uygulama
Dezenfeksiyon-sterilizasyon
- Sağlık çalışanlarının enfeksiyonlardan korunması
Aşı
Standart önlemler
Delici/Kesici aletlerin uzaklaştırılması
Kazandırılması beklenen beceriler:
El hijyeni (Hijyenik el yıkama/ El dezenfektanı ile el hijyeni)
İzolasyon uygulanacak hastayı ve yakınlarını bilgilendirme
Steril olmayan eldiven giyilmesi-çıkarılması-kullanılması
Temiz önlük, maske, gözlük/yüz koruyucu takılıp çıkarılması
Delici-Kesici aletlerin uzaklaştırılması
3. EĞİTİMİN UYGULANMASI:
Her grup ( yaklaşık 40 kişi) üç kez (Toplam: 6 saat) gelerek uygulamayı tamamlayacaktır.
Standart Önlemler, İzolasyon, Hastane enfeksiyonları, sterilizasyon-dezenfeksiyon-asepsi
konularını teorik olarak anlatan toplam her uygulama başında 30 dakikalık seminer ( ya da probleme
dayalı senaryolarla) anlatılacaktır.
101
Kalan 41.5 saatlik zamanda tüm öğrenciler, önlük, maske eldiven giyilmesi, çıkarılması, el
hijyeni, delici-kesici aletlerin uzaklaştırılması konularında uygulamalı eğitim göreceklerdir.
4.ÖĞRENCİ BAŞARISININ DEĞERLENDİRİLMESİ: Her uygulamada her öğrenci için
yapılması gerekenlerin değerlendirildiği bir kontrol listesine uyum ve yaklaşık 20 puanlık öğretim üyesi
değerlendirme sorusu olacak ve öğrenciler değerlendirme sonunda 60 puan ve üzerinde başarı göstermek
zorunda olacaktır. Başarısız olan öğrenciler işlemi ve değerlendirmeyi yeniden yapmak zorundadır.
Ayrıca bu uygulama konularında final sınavında çoktan seçmeli soruların sorulduğu bir test
sınavı uygulanacaktır.
Sorumlu Öğretim Üyeleri: Prof Dr Ayşe KAYPMAZ, Prof Dr Mustafa SAMASTI, Prof Dr Neşe
SALTOĞLU, Doç Dr Gökhan AYGÜN
Eğiticiler: Uzman Hem Pakize AYGÜN, Uzman Hem Serpil EROL, Hem Nurgül TAYRAN,
Hem Emine PARLAR, Hem Kadriye KILIÇ, Dr Uluhan SİLİ
ENFEKSİYONLARIN YAYILIMI: Enfeksiyon, en basit olarak mikroorganizmanın konak ile
oluşan etkileşimini anlatan bir ifadedir. Sonuçta klinik bulgular ortaya çıkarsa bu durum enfeksiyon
hastalıkları, olarak isimlendirilir. Bir etkenin hastalık oluşturabilmesi için ilk koşul etkenin duyarlı bir
konağa uygun bir giriş kapısından ulaşabilmesidir. Bu sürece enfeksiyon zinciri adı verilir. Hastalık
oluşturma yeteneğine sahip mikroorganizma patojen adını alır. Patojenin konakta hastalık oluşturabilme
yeteneğine patojenite denir. Bazıları ancak konağın savunma mekanizmalarında yetersizlik olması
durumunda hastalık oluşturabilir. Bu mikroorganizmalar fırsatçı patojen olarak adlandırılır.
Bulaşma yolu: Mikroorganizmalar başlıca solunum, sindirim sistemi, ürogenital sistem ile ya da
deri ve mukozaları aşarak bulaşırlar. Tüm dış çevre, her türlü temas, vektörler mikropların bulaşmasında
rol oynar. Hastanede bulaşmada özellikle sağlık çalışanlarının elleri başta olmak üzere temas ile bulaşma
en önemli rolü oynar. Bazı önemli etkenlerin sıklıkla bulaşma yolları tabloda gösterilmiştir:
Bulaşma yolu
Sindirim yolu
Örnek etkenler
Shigella, salmonella, , Vibrio cholera, Hepatit A virus,
Giardia, …
Solunum yolu
Varicella Zoster virus (VZV), kızamık virusu,
Damlacık çekirdeği (≤ 5 µm)
Mycobacterium tubercülosis
Damlacık ( > 5µm)
Bordetella pertussis, Neisseria meningitidis, adenovirus,
102
rhinovirus
Deriden, perkütan yaralanma travma
Hepatit B virus, HIV, Clostridium tetani
Artropodlar (vektör kaynaklı)
Arboviruslar, Borelia burgdorferi, Ricketsia
Cinsel ilişki
Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, HIV, Hepatit
B virus
Bulaşma yolu
Temas
Bulaştırıcı
Hasta, sağlık çalışanı, tıbbi cihazlar
Damlacık yolu
Sağlık çalışanı, hastalar
Aletlerle ilişki
Solunum cihazları ve endoskoplar
İlaç tedavisi ile ilişkili
İV sıvılar ve dezenfektanlar
Transfüzyon/ iğne
Transplantasyon
Hasta/kan
Doku
Hava yolu
Hasta
Sıcak su, duş
Toprak, toz
Hayvanlar/ürünleri
Su/enteral beslenme
Gıda kaynaklı
Etkenler
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
Enterobakteriaceae
Clostridium difficile
Respiratory synctial virus
Rotavirus Adenovirus
Candida spp.
Staphylococcus aureus
Respiratory syncytial virus
İnfluenza virus
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia
Acinetobacter spp.
Serratia marcescens
Hepatit B, hepatit C virus, HIV
Cytomegalovirus
Toksoplazma gondii
Creutzfeldt-Jacob ajanı (prion)
Mycobacterium tuberculosis
Legionella spp. Aspergillus spp.
Salmonella spp.
Enterobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
103
HASTANE ENFEKSİYONLARI
Hasta hastaneye yattığında inkübasyon döneminde değilse veya o enfeksiyonun belirti ve bulguları
yoksa hastanede ortaya çıkan enfeksiyonlar hastane enfeksiyonu (nozokomiyal) olarak değerlendirilir.
Genellikle nozokomiyal enfeksiyonlar hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan
sonra 10 gün içinde gelişir. Operasyon yerinde operasyon sonrası bir ay içinde gelişen enfeksiyonlar ve
implant takıldı ise bu implantta bir yıl içinde gelişen enfeksiyonlar da nozokomiyal kabul edilmektedir.
Son yıllarda hemodiyaliz, günübirlik tedavi hizmetleri, kronik bakım üniteleri gibi gelişmeler göz önüne
alındığında hastane enfeksiyonu tanımı yerine artık “sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyon” tanımı
kullanılmaktadır.
Hastane enfeksiyonları günümüzde giderek artan bir sağlık sorunu görünümündedir. Yaklaşık
olarak yatarak tedavi gören hastalarda % 1-17 hastane enfeksiyonu gelişmekte iken bu oranlar
hastaneden hastaneye ve hatta üniteden üniteye değişebilmektedir.
Yoğun bakım birimleri (YBB)
hastane enfeksiyonlarının en sık görüldüğü birimlerdir. Tahminlere göre yaklaşık sayı: Dünyada 5 - 10
milyon olgu / yıl (200 milyon yatan hasta) ve Türkiye: 50-150 bin olgu /yıl ( 2 milyon yatan hasta)
civarındadır. Ülkemiz YBB ile Amerika Birleşik Devletleri ulusal hastane enfeksiyonları oranları (NNIS)
kıyaslandığında ülkemizde YBB’de daha çok invaziv işlem uygulandığı ve hastane enfeksiyonlarının
daha sık oluştuğu ve daha dirençli bakterilerin saptandığı gözlenmiştir.
Bu enfeksiyonlar mortalite, hastanede kalış süresinde belirgin uzama ve çok ciddi maddi kayıplara
yol açmaktadır. Tanı ve tedavi konusundaki ilerlemeler teknolojik imkanlara bağlı olarak yoğun bakım
uygulamalarında ortaya çıkan gelişmeler, artan invaziv işlemler gibi nedenlerle hastanede yatan önemli
sorunları olan (immunsupresyon, transplantasyon, büyük cerrahi girişimler,…) hasta sayısında artış
yaşanmaktadır. Bütün bunlar doğal olarak hastane enfeksiyonlarında artışı da beraberinde getirmektedir.
Hastane enfeksiyonları ekzojen (dış kaynaklı) etkenlerin başlıca sağlık çalışanlarının elleri ,
kontamine aletler,… ile bulaşması ile oluşabilecekken hastanın kendi bakterileri ile de
(endojen)
gelişebilir. Etkenler her birimde değişmekle birlikte özellikle YBB başta olmak üzere antibiyotiklere
dirençli bakterilerin artışı kaygı vericidir. Sorun özellikle çoğul dirençli bakterilerin artışında
yaşanmaktadır. Hastanelerde eldeki tüm antibiyotiklere dirençli bakterilerle oluşan enfeksiyonlar adeta
günlük olaylar haline gelmektedir.
En sık rastlanan enfeksiyonlar
En sık rastlanan etkenler
Üriner sistem enfeksiyonları (% 20-40)
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
Cerrahi yara enfeksiyonları ( %20)
Pseudomonas aeruginosa,
Alt solunum yolu enfeksiyonları ( %17)
Acinetobacter spp,
104
Bakteriyemi ( % 10)
Stenotrophomonas maltophilia, stafilokoklar,
enterokoklar
Deri ve deri altı enfeksiyonları (% 7)
Nozokomiyal ishal
Clostridium difficile
Diğer enfeksiyonlar
Son yıllarda panrezistan Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa kökenleri, metisilin
hatta vankomisine dirençli stafilokoklar, vankomisine dirençli enterokoklar daha fazla artmaktadır.
Candida cinsi mantarlar özellikle karıniçi operasyon geçiren, immunitesi bozulmuş, yoğun bakım
birimlerinde yatan ve parenteral (damariçi) beslenen hastalar arasında artış göstermektedir. Koagülaz
negatif stafilokoklar glikokaliks oluşturma yetenekleri nedeniyle yabancı cisim ile ilişkili enfeksiyonlar
arasında ilk sıralarda yer almaktadır.
Bu direnç gelişiminde antibiyotiklerin temel rolü dirençli izolatların seçilmesi ve baskın hale
gelmesini sağlamaktır. Antibiyotiklerin uygun kullanılması , profilaksisinin en kısa sürede
sonlandırılması direncin önlenmesinde çok önemlidir. Bir diğer belirleyici nokta dirençli bakterilerin
diğer hastalara yayılımını önleyebilmektir.
Hastane enfeksiyonlarını önleyebilmek için yapılmasını gerekenler temel bazı başlıklarda
toparlanabilir:
1- Sürveyans: Etkili bir enfeksiyon kontrol programının temel öğelerinden biridir.
Sürveyans; bir toplulukta bir hastalığın ve bu hastalığın oluşma riskini arttıran veya azaltan
koşulların görülüşünü ve sıklığını belirlemeye yönelik olarak sistematik, aktif ve sürekli bir şekilde
yapılan gözlemler ve elde edilen verilerin irdelenmesi, yorumlanması ve varılan sonuçların bilmesi
gerekli kişilere iletilmesidir.
Sürveyans olmadan enfeksiyon kontrol programlarının başarıya ulaşması mümkün değildir. Bir
hastanede hastane enfeksiyonları alanında sorun yaratan konular sürveyans çalışmaları ile saptandıktan
ve bunların nedenleri, süreçleri tanımlandıktan sonra o hastaneye özgü kontrol ve önleme yöntemleri
geliştirilebilir. Enfeksiyon kontrol programı sürveyans verilerinden yola çıkılarak oluşturulur. Sürveyans
aynı zamanda halen uygulanmakta olan kontrol ve önleme yöntemlerinin ne ölçüde etkin olduğunu
değerlendirmek için de kullanılır.
Hastane enfeksiyonlarının sürveyansı infekte hastaların saptanması, enfeksiyon sıklıklarının
belirlenmesi ve enfeksiyona neden olan faktörlerin ortaya konulmasında yararlıdır. Düzenli sürveyans ile
salgınlar kısa sürede ve yayılmadan saptanabilir . Günümüzde ileriye dönük, enfeksiyon kontrol
hemşireleri tarafından, birimlerin ziyareti ile (aktif) gerçekleştirilen sürveyans çalışmaları ile elde edilen
105
sonuçlar en önemli verileri sağlamaktadır. Özellikle YBB, yanık, immunsupresif hasta birimleri, cerrahi
birimler sıkı bir şekilde izlenmesi gereken bölümlerin başında yer alırlar.
Verilerin kıyaslanabilir olması için sonuçların 1000 hasta günü , 1000 kateter günü, 1000
ventilatör günü başına düşen enfeksiyon olarak belirtilmesi önemlidir. Bu oranlar ve invaziv alet
kullanma oranları birimlerin durumlarını en objektif şekilde gösterebilen verilerdir.
Duruma, imkanlara göre laboratuar sonuçları kullanılarak, sadece belirli bir mikroorganizma
üreyen hastalar izlenerek veya sadece kateter enfeksiyonları izlenerek de sürveyans çalışmaları
yapılabilmektedir. Unutulmamalıdır ki sadece sayıları belirlemek tam anlamıyla bir sürveyans sayılmaz.
Bu sayılarla yorum yapmak, sorunları saptamak , geri bildirim yaparak sorun giderici uygulamalara
geçmek mutlaka gereklidir.
2- Sterilizasyon-dezenfeksiyon uygulamaları ve asepsiye uyum: Hastanelerde, sağlık
hizmetlerinde sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamaları en temel uygulamalardır. Günümüzde bu
uygulamaların gerçekleştirilmesi kadar kontrolü ve kayıt altında tutulması da önem kazanmıştır.
Sterilizasyon: Tüm canlı mikroorganizmaların ortadan kaldırılma işlemidir.Bunun için çeşitli
fiziksel (buhar,kuru ısı,gama ışınları..)ve kimyasal (etilen oksit,hidrojen peroksit,gaz plazma,sıvı
kimyasalları)yöntemler kullanılır. Sterilizasyon kavram olarak net bir anlam taşır.Ayrıca kullanılan
yöntemler,işlem parametreleri ve kontrolleri bakımından da standartları belirlenmiştir.
Dezenfeksiyon kavramı genel olarak sporsuz mikroorganizmaların öldürülme işlemini ifade eder.
Burada amaç patojen mikroorganizmaların tamamen veya kısmen elimine edilerek enfeksiyon
yapmayacak düzeye indirilmesidir. Dezenfeksiyon mikroorganizma sayısında belli bir azalmadan tam bir
sterilizasyona kadar geniş bir etkinlik spektrumu gösterebilir.Ancak ne var ki sterilizasyonda olduğu gibi
net bir hedef,standart yöntemler ve rutin işlem kontrolleri sözkonusu değildir.
Dezenfeksiyon cansız ortamlar eşya ve aletler üzerinde uygulanan bir işlemdir. Gerçekte cansız
ortamlar infekte olmaz, kontamine olur.Bu nedenle kontaminasyonu giderme işlemine dezenfeksiyon
yerine dekontaminasyon denmesi daha uygun görünmektedir. Dekontaminasyon sözcüğü ayrıca
mikroorganizmaların yanısıra kir ve organik maddelerin uzaklaştırılması gibi daha geniş bir anlam
çerçevesine sahiptir.
Dezenfeksiyon etkinlik düzeyine göre yüksek seviye , orta seviye ve düşük seviye dezenfeksiyon
şeklinde üç kategoriye ayrılmaktadır : Yüksek seviye dezenfeksiyonda sporlu bakteriler seviyesinde bir
etkinlik söz konusudur. Orta seviye dezenfeksiyonda tüberküloz etkenlerinin ve nispeten dirençli olan
zarfsız virüslerin inaktivasyonu hedeflenir. Düşük seviye dezenfeksiyonda ise tüberküloz etkenleri ve
zarfsız virüsler dışındaki vejetatif mikroorganizmalar etkilenebilmektedir.
106
Antisepsi: Cilt ve canlı dokular üzerindeki mikroorganizmaların ortadan kaldırılma işlemidir.
Canlı üzerinde kullanılabilen mikrop öldürücü(germisit) maddelere antiseptik (sadece cansız ortamda
kullanılabilenlere dezenfektan)
adı verilir. Bileşimi aynı olsa da yoğunlukları farklı olduğundan
dezenfektan olarak üretilmiş olan bir ürün antiseptik olarak kullanılmamalıdır.
TIBBİ MALZEMELERİN SPAULDİNG ŞEMASINA GÖRE SINIFLANMASI
Kritik malzemeler: Vücudun steril bölgelerine veya damar sistemine giren malzemeler bu grupta
yer alır.
Herhangi bir mikroorganizma (bakteri sporları dahil) içermeleri halinde yüksek enfeksiyon riski
gösterirler. Zira vücut ısısı ve besleyici maddeleri mikropların hızla üremesine, bakteri sporlarının
vejetatif hale geçmesine son derece elverişlidir. Bu nedenle kritik malzemeler steril olmalıdır.
Kritik malzemelerin ısıya dayanıklı olanları mümkünse buhar otoklavında steril edilmelidir. Isıya
duyarlı olanlar için etilen oksit, hidrojen peroksit, gaz plazma, düşük ısı buhar formaldehit (LTSF) veya
sporisit kimyasallarla sterilizasyon yöntemleri kullanılabilmektedir.
Yarı kritik malzemeler: Mukozalar ve bütünlüğü bozulmuş (sağlam olmayan) deri ile temas
eden malzemeler yarı kritik grupta yer alır. Steril olmaları ideal olmakla birlikte yüksek seviye
dezenfeksiyon bunlar için yeterli kabul edilir. Az sayıda bakteri sporu bulunsa bile önemli bir risk
oluşturmaz.
Kritik olmayan malzemeler: Gerek steril dokular, gerekse mukozalarla temas etmeyen, sadece
sağlam ciltle temas eden malzemeler bu gruba girer. Sağlam deri mikroplarının büyük çoğunluğu için
etkin bir bariyer olduğundan enfeksiyon bulaşma riski pek yoktur (yaralı deri ve mukozalarla temas
etmedikçe), bununla birlikte bu gibi malzemeler çalışanların el teması veya tıbbi cihazlar aracılığı ile
sekonder bulaşmalara neden olabilirler, Bunlar için genel temizlik ve/veya orta/düşük seviye
dezenfeksiyon yeterlidir.
Uygulamalar
sürecinde
unutulmaması
gereken
en
önemli
konulardan
birisi
de
dezenfektanların insana zararlı olabilecek ürünler olduğu gerçeğidir. Çıplak el ile temas etmemek,
gaz oluşumu sürecinde maske kullanmak ver her dezenfektan için özel önlemleri uygulamak
gerektiği unutulmamalıdır.
Örnekler
Uygulama
107
Öneriler
Kritik aletler
Cerrahi aletler

Kardiak kateterler
Bazı endoskoplar

Isıya dayanıklı olanlar için
Tek kullanımlık aletlerin yeniden
otoklav ile sterilizasyon
kullanımında (Re-usable aletler)
Isıya dayanıksız malzeme
için formaldehit buharı ile
Protezler
sterilizasyon

Endoskoplar için
her ünite kendi protokollerini
oluşturmalı ve bu uygulamalar
sürecinde protokole titizlikle
uyulmalıdır.
glutaraldehid ile yüksek
düzey dezenfeksiyon
(Bkz : Endoskopik Cihazların
Dezenfeksiyonu / Sterilizasyonu
Talimatı)
Yarı Kritik
Endotrakeal tüpler
aletler
Trakeostomi kanülü
*Dezenfeksiyon sonrası

Hava yolu araçları
Anestezi solunum
% 2 glutaraldehit içinde 20
çeşme suyu ile durulanmalı,
dakika yüksek düzey
kurutulmalı ve dolapta
dezenfeksiyon
saklanmalıdır.
* Problar için uygulama
devreleri
sürecinde kondom kullanılması
Laringoskop “blade”
riski azaltacak bir uygulamadır.
Vaginal/rektal ultrason
Fakat bu uygulama sonrasında da
probları
dezenfeksiyon işlemi yapılmalıdır.
* Vaginal problar gamet
ve embriyo üzerinde olumsuz etki
riski taşıdığı için gluteraldehit
yerine 1/100 çamaşır suyu içinde
2 dakika bekletmek
önerilmektedir
Termometreler

% 70 etil / isopropil alkol ile
Her hastaya özel
kuvvetlice ovuşturarak
termometre kullanılması
silmek
önerilmektedir.
Ortak termometre
kullanımı önerilmemektedir.
Hidroterapi tankları

1/100 dilüe çamaşır suyu ile
Fenoller ve dezenfektan
tank doldurulup 10 dakika
etkili iyodoforlar da aynı amaçla
beklenir, sonra çeşme suyu
kullanılabilir.
ile durulanıp kuruyuncaya
108
kadar beklenir
Tonometreler

% 3 H2O2

1/10 çamaşır suyu

% 70 alkol
Kullanımdan hemen sonra
silinerek dezenfekte edilmelidir.
Yukarıdaki herhangi bir
solüsyon içinde 5-10 dakika
beklenmesi, sonra su ile durulanıp
(alkol kullanıldı ise durulama
gerekmez), kuru olarak saklanması
önerilir
Kritik Tansiyon aleti manşonları
1/100 dilüe çamaşır suyu ya da %70
Çamaşır suyu sadece sert ve
alkol ile silinir
düzgün yüzeyler için uygundur.
Olmayan
EKG kablo ve probları,
aletler
tutucuları, steteskop,
Deri, mukoza ve göz irritasyonu
yatak yüzeyleri, ilaç
yapabilir ve metal yüzeylerde
kadehleri, oksijen
korozyon yapabilir.
maskeleri, ambu mask
Nemlendiriciler
Tek kullanımlık olması önerilir.
Mutlaka içine steril su konulmalı.
Sabit nemlendiriciler kullanılıyor
ise her hastadan sonra çıkarılmalı
ve 1/10 çamaşır suyu ile
dezenfekte edilmelidir.
Kullanılmadığında rezervuarları
kuru olarak tutulmalıdır.
Medikasyon
Tek kullanımlık olması önerilir. Aynı
Alkolle silinip buharlaştıktan
nebülizatörleri
hastada tedavi sonuna kadar
sonra kullanılabilir.
kullanılabilir
Damar içi kateter ve diğer işlemler için cildin hazırlanması: Damar içi kateter uygulaması
hastanelerde en sık işlemlerden biridir. Her ne kadar giriş yeri cerrahi insizyona göre küçükse de,
kateterlerin günlerce kalabilmesi, yeterli deneyimi olmayan değişik kişiler tarafından uygulanması,
gerekli bakım ve önlemlerin yerine getirilmemesi gibi faktörler kateter enfeksiyonlarını önemli bir sorun
haline getirmektedir.
Kateter takılması öncesinde cildin hazırlanmasında başlıca şu antiseptikler kullanılmaktadır:
109
 İyot tentürü (%1-2)
 Alkol
 İyodofor (Betadine, Povidon,…)
 Klorhekzidin glukonat
Bu ürünlerin hepsi etkin olmakla birlikte tercih yapılırken farklı özellikleri dikkate alınmalıdır.
İyot tentürü (tendürdiyot) güçlü ve hızlı etkilidir.Ancak tahriş edici ve leke bırakıcıdır. Uzun süre
kaldığında cilt yanığı oluşturur ve bu nedenle %70 alkolle iyodun fazlasını gidermek gerekir.
Alkol çabuk etkilidir, fakat kalıcı etkinliği yoktur. Bu nedenle kateter takılması gibi uzun süreli
işlemler için ideal bir ürün değildir. Alkol hafif yağ giderici etkisiyle derindeki bakterileri
serbestleştirerek palpasyon yapan parmak uçlarına bulaştırabilmekte ve alkol hızla buharlaştığından
eldivenli parmak kontamine halde kalabilmektedir. Alkol renksiz olduğundan uygulandığı alanı
belirginleştirmez.
İyodoforlar (povidon iyot, betadin,…) cilt ve mukozalar için oldukça elverişli antiseptik
bileşiklerdir. Ancak etkilerini yavaş gösterirler. Kalıcı etkinlikleri sınırlı ve kısa sürelidir.Tahriş edici
değildirler. Uygulandıkları alanı belirginleştirdiklerinden karışıklığa yol açmazlar.
Klorhekzidin kalıcı (rezidüel) etki göstermesi nedeniyle antibakteriyel etkinin uzun süre devam
etmesi gereken durumlarda avantaj sağlayan bir antiseptiktir.Sudaki çözeltisi orta derecede etkilidir.Buna
karşılık alkolik preparatı güçlü ve hızlı aktiviteyle kalıcı etkinliği birlikte gösterir. Klorhekzidinin cilde
arfinitesi fazladır ve tekrarlayan kullanımlarda ciltte antibakteriyel bir tabaka oluşturur. Ayrıca kan –
serum proteinlerinden etkilenmez. Ciltten absorbe olmadığından kana geçmemektedir.
Yapılan çalışmalarda klorhekzidin glukonat kullanımının povidon iyot ve alkole göre daha düşük
oranlarda kolonizasyon ve enfeksiyona neden olduğu tespit edilmiştir.
Cilt hazırlanmasında antiseptik preparatın uygulama şekli ve süresi önemlidir. Uygulama ovarak
ve merkezden çevreye doğru olmalıdır.Alkol ve klorhekzidin için 1 dakikalık süre yeterli olduğu halde
yavaş etkileri nedeniyle iyodofor preparatları en az 2 dakika uygulanmalıdır.
3- El hijyeni: Hastane enfeksiyonlarını önlemede en önemli konu el hijyenidir. Gösterilmiştir ki
sağlık çalışanlarının elleri diğer hastalardan ya da çevreden sorunlu mikroorganizmaları hastalara taşıyan
en önemli geçiş yolunu oluşturur. El hijyenine uyum istenen seviyelerde sağlandığında hastane
enfeksiyonlarının % 30-50 oranlarında azaltılabileceği belirlenmiştir.
110
El yıkamaya , el hijyenine uyum konusunda yapılan incelemelerde erkeklerin, doktorların ve
YBB gibi yoğun çalışılan birimlerdeki personelin el hijyenine uyumlarının daha az olduğu gözlenmiştir.
Uygun lavabo, sabun, kağıt havlu olmayışı, iş yoğunluğu, kendine örnek olacak kimsenin olmayışı en
çok el yıkamama nedenleri arasında bulunmuştur. Son yıllarda özellikle YBB başta olmak üzere yoğun
birimlerde alkol bazlı el antiseptikleri hızla el hijyeni sağlamakta ve uyumu arttırmaktadırlar.
Eğitim, afiş ve broşürler ile devamlı uyarılar, gözlemci ile takip ve geri bildirim el yıkama
konusunda uyumu arttırabilen temel yaklaşımlar içinde sayılabilir. Fakat ne yazık ki bu uygulamalar sona
erdiğinde ya da bazı eksiklikler yaşandığında el yıkama/el hijyeni hızla azalabilmektedir. Belki en uygun
çözüm bu uygulamayı hekimlik, sağlık eğitimi sürecinde kazanılacak bir yetenek olarak eğitim sürecine
dahil etmektir. Anamnez almak, perküsyon, oskültasyon,… nasıl eğitimin bir parçası ise el hijyeni de
öyle bir parça olmalıdır. Unutulmamalıdır ki “İyi Hekim Elini Yıkayan Hekimdir!”.
EL TEMİZLİĞİ / EL HİJYENİ: Enfeksiyon etkenlerinin bulaşmasında ilk sırada rol oynayan
mekanizma direkt temas ve bunun da en önemli vasıtaları ellerdir.Eller gerek şahsın kendi vücut
maddeleri ile gerekse hasta ve diğer kaynaklarla temasla bulaşmakta,bunu takip eden temaslarla da
etkenleri direkt veya indirekt yollarla çevreye saçabilmektedir. Hastane enfeksiyonlarını önlemenin en
kolay ve en etkin yolu el temizliğidir.
Cildin yerleşik ve geçici mikrop florası üzerindeki etkilerine göre değişik el temizleme yöntemleri
kullanılmaktadır.
Derinin mikrop florası:
a)Yerleşik flora: Ciltte sürekli olarak bulunan ve burada yaşayıp çoğalabilen mikroplardır.Deriye
sıkı olarak bağlıdırlar, kolay yıkanmazlar,antiseptiklerden geçici floraya göre daha az etkilenirler.
Yerleşik flora çeşitli antiseptiklerle büyük ölçüde azaltılabilirse de hiçbir zaman tam olarak ortadan
kaldırılamaz ve bir müddet sonra tekrar eski sayılarına ulaşırlar. Su ve sabunla yıkama bunları pek fazla
etkilemez.
Travma veya yabancı cisimlerle vücudun steril dokularına girmeleri dışında yerleşik floranın
patojen özelliği azdır ve nadiren enfeksiyona yol açarlar. Ayrıca bunlar potansiyel patojenlerin
yerleşmesini engellerler(serbest yağ asitlerini serbestleştirerek, bakteriyosin ve diğer antibiyotik benzeri
maddeler salgılayarak).
Yerleşik flora cins ve miktar olarak vücut bölgesi,cinsiyet,yaş,sağlık şartları,hastanede yatma ve
mevsim özelliklerine göre değişmeler gösterirler. Yağ bezlerinin fazla olduğu (propionibacterium’ların
bulunduğu) bölgeler dışında başlıca stafilokok (S.epidermidis, hominis, capitis..) ve mikrokoklar
hakimdir. S.aureus nadiren yerleşici olabilmektedir (perine,burun,eller). Corynebacterium cinsi bakteriler
deride sık olarak yerleşmektedir. Vücudun nemli bölgelerinde ayrıca Gram negatif bakteriler
(Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter.. gibi) bulunabilmektedir.
111
Kalıcı flora yoğunluğu genel olarak 10²-10³ koloni/cm² arasında değişir. Antibiyotik ve
dezenfektan kullanımı uzun süreli değişmelere neden olabilir.
b)Geçici flora: Deride zaman zaman kontaminant olarak bulunan ve burada uzun süre yaşayıp
çoğalma özelliği bulunmayan mikroorganizmalardır. Bu grupta her çeşit patojen mikroorganizma
bulunabilir ve sıklıkla hastane enfeksiyonlarına yol açarlar.
Geçici mikrop florasının deriyle ilişkisi zayıftır ve kolayca uzaklaştırılabilirler. Su ve sabunla
yapılan mekanik temizlik yerleşik florayı fazla etkilemediği halde geçici florayı tamamen
uzaklaştırabilmektedir. Antiseptik kullanımı geçici florayı çok daha etkin şekilde ve kısa zamanda
ortadan kaldırabilmektedir.
El temizliği çeşitleri
Cildin yerleşik ve geçici florası dikkate alındığında bulaşmaları önlemede esas hedefin geçici flora
olduğu kolayca anlaşılır. Geçici florayı ortadan kaldırmak yerleşik floraya göre çok daha basit ve
kolaydır.
Normal ve hijyenik el temizliğinde geçici mikrop florası kontrol altına alınır. Cerrahi el
temizliğinde ise bunun yanısıra cildin yerleşik mikroflarasının minimal düzeye ,indirilmesi amaçlanır.
Günlük rutin işlerde ellerin su ve sabunla yıkanması geçici mikroorganizmaları gidermek için yeterlidir.
Bulaştırma riski yüksek materyallerle temastan sonra veya riskli işlemlerden önce geçici floranın
daha etkin ve hızlı bir şekilde uzaklaştırılması için antiseptik preparatlar kullanılır.Antiseptik kullanılarak
yapılan el temizliğine “hijyenik el temizliği” adı verilir. Antiseptiklerle yerleşik flora da kısmen
etkilenmekle birlikte burada esas amaç geçici floranın daha güvenli uzaklaştırılmasıdır.
Hijyenik el temizliği antiseptik deterjanlarla yıkayarak (hijyenik el yıkama) veya doğrudan alkolik
preparatların ovularak uygulanmasıyla(hijyenik el ovalama) gerçekleştirilir. Alkolik preparatlar
antiseptik deterjanlara göre çok daha güçlü ve çabuk etkilidirler.
Bulaşmalara karşı dokunmasız teknik ve koruyucu eldiven kolay ve akılcı bir yaklaşımdır. Ancak
her hastadan sonra alet ve eldiven değiştirilmelidir. Koruyucu eldiven çıkarıldıktan sonra eller tekrar
yıkanmalıdır.
Cerrahi girişimlerin öncesinde cildin geçici florası yanında yerleşik floranın da mümkün olduğu
kadar azaltılması ve ameliyat süresince düşük seviyede kalması amaçlanır. Zira ameliyatlar sırasında
sıklıkla (ortopedik ameliyatların %50 kadarında, yumuşak doku ameliyatlarında daha seyrek) eldiven
delinmeleri olmaktadır. Bu nedenle eldiven içerisindeki biyolojik yükü mümkün olduğunca cerrahi
112
alanda enfeksiyon oluşturmayacak bir seviyede tutmak gerekmektedir. Ancak bu seviye şarlara göre
(mikrop cinsi, virulansı, hastanın immun durumu, doku özelliği, ameliyat tipi) değişkendir.
Deneysel çalışmalarda eldiven deliğinden bakteri geçişi 103- 104 seviyesinde bulunmuştur. Ancak
eldiven giymeden el dezenfeksiyonu yapıldığında bu miktar 100’ü aşmamaktadır. Cerrahi el temizliğinde
cilt florası (geçici ve yerleşik) büyük ölçüde azaltılır ve buna ilave olarak steril eldiven giyilir.
 El temizliğinde antiseptiklerin sık kullanımı ciltte kuruluk,çatlama ve dermatik oluşumuna yol
açabilir.Bu gibi durumlarda istenen temizliği sağlamak zorlaşır. Bu nedenle riskli işlemler dışında ellerin
su ve sabunla yıkanması tercih edilmelidir.
 Yüzükler, tırnak altları ve tırnak cilası parçalarından mikropların temizlenmesi oldukça zordur.
Bu nedenle görev sırasında yüzük takılmaması, tırnak uzatılmaması, tırnak cilası ve oje kullanılmaması
tavsiye edilir.
1-NORMAL (SOSYAL) EL YIKAMA
Ellerin su ve sabunla yıkanmasıdır. Bu tip yıkama ile kirler(yabancı maddeler,ter,cilt yağları,epitel
artıkları..)ve ciltte gevşek irtibatı olan geçici mikrop florası uzaklaştırılır.Kalıcı flora çok az etkilidir.
El yıkamanın etkinliği tekniğine ve süreye bağlıdır.Bir dakikalık yıkama süresinde ortalama 10³
seviyesinde mikrop azalması olmaktadır.Yıkama süresinin 30 saniyeden az olduğu durumlarda ancak 1
logaritmik azalmanın olduğu ,2 dakikayı aşan sürenin de fazla bir ilave yararı olmadığı tespit edilmiştir.
Tavsiye edilen yıkama şekli ellerin ıslatılıp sabunla iyice ovuşturularak (avuç avuca,el
sırtına,dönme hareketleriyle parmaklar,parmak araları ve uçları) 30 saniyeden az olmamak üzere (0,5-1
dakika süreyle)yıkanmasıdır.Duruladıktan sonra parmaklar yukarı gelecek şekilde tutulur ve kağıt
havluyla kurutulur.Hasta temasları arasındaki tekrar yıkamalar için 15 saniyelik yıkama süresi yeterlidir.
2-HİJYENİK (ANTİSEPTİK KULLANARAK) EL TEMİZLİĞİ
Hasta sekresyonları veya diğer kirli materyallerle temastan sonra, invaziv işlemlerden önce veya
ağır bağışıklık yetmezliği gibi riskli hastaların bakımından önce antiseptiklerle geçici floranın daha etkin
ve kısa sürede ortadan kaldırılması işlemidir.
Antiseptik deterjanlarla (hijyenik el yıkama) veya alkolik çözeltilerle (hijyenik el ovalama)
uygulanır. Alkol, povidon iyot ve klorhekzidin dışındaki diğer antiseptikler çeşitli nedenlerle pek uygun
bulunmamaktadır.
a) Hijyenik el yıkama:
113
Geçici florayı normal yıkamaya göre çok daha etkin şekilde gidermek amacıyla uygulanır.
Antiseptik deterjanlar mekanik temizlik yanında flora üzerinde kalıcı (rezidüel) antimikrobik bir etki
meydana getirir.
Sıklıkla klorhekzidin glukonat ve povidin iyot deterjan preparatları kullanılır. Triklosan içeren
sabunlar normal sabunlara göre daha etkili bulunmamıştır. Nörotoksik özelliği, Gram-negatiflere zayıf
etkisi ve ciltten absorbe olması nedeniyle hekzaklorofen artık kullanılmamaktadır.
Antiseptik deterjanla hijyenik el yıkama geçici florayı uzaklaştırma yanında yerleşik flora üzerinde
de etkili olur. Kalıcı antimikrobik etki nedeniyle yerleşik floranın tekrar çoğalması oldukça gecikir.
Ellerin uzun süre temiz kalmasının gerektiği durumlarda tercih edilir.
Yıkama süresi olarak klorhekzidin için bir dakika yeterlidir. Povidin iyot preparatları
kullanıldığında bu süre en az iki dakika olmalıdır. Zira bu bileşikler etkilerini yavaş gösterirler. Ayrıca
povidin iyot bileşiklerinin deterjan preparatları sudaki çözeltilerine göre daha zayıf etki göstermektedir.
Klorhekzidinin rezidüel etki ve ciltten absorbe olmama gibi avantajları bulunmaktadır. İyodoforlar
ise sağlam deriden absorbe olmakta, duyarlı kişilerde irritasyon ve allerjik reaksiyonlara yol
açabilmektedir.
b)Alkolik ovalama(hijyenik el ovalama)
Geçici flora için en etkili ve çabuk yöntemdir.Alkol ve alkolik preparatların ovularak uygulanması
antiseptik deterjanlara göre çok daha güçlü ve hızlı etki sağlamaktadır. Kolay uygulamaları ve çabuk
buharlaşmaları nedeniyle hijyenik el dezenfeksiyonu için son derece uygundurlar.
Su
ve
kurulama
gerektirmediğinden
her
yerde
basitçe
uygulanabilir
ve
zaman
kazandırırlar.Uygulama sırasında elbiselerin kontamine olma riski oluşmaz (yıkama sırasında sıçrantılara
bağlı kontaminasyonlar olabilmektedir).
Alkolik ovalama diğer el temizleme yöntemlerine göre çok daha hızlı ve güçlü (florada 4 log
seviyesinde azalma) etki göstermektedir. Etkinlik sırasına göre n-propanol ,isopropanol ve etanol
kullanılan alkollerdir. Bir dakikalık sürede aynı yoğunluktaki E.coli bakterilerinde sırasıyla 5,5 4,9 ve 4,3
log seviyelerinde azalma yapabilmektedirler. Hepsi tüberkülosittir ve zarflı virüslere etkinlikleri iyidir.
Hepatit B ve C virüslerine, HIVe etkilidirler. Zarfsız virüslere (enterovirüsler, rotavirüs) etanol daha
etkilidir.
Hijyenik el ovalamanın amacı maksimum etkinlik ve süratte geçici patojenleri
uzaklaştırmak ve böylece muhtemel kontaminasyondan sonra elleri güvenli hale getirmektir. Bu şekilde
mikropların çevreye yayılması da daha etkili şekilde önlenebilmektedir. Bu işlemde kalıcı flora dikkate
114
alınmaz. Kalıcı(rezidüel) etki gerekli değildir. Şüpheli temaslardan sonra oldukça uygun bir yöntemdir.
Ayrıca el yıkama uygulanmasına iyi uyum göstermeyen personel için de iyi bir alternatif oluşturur.
İşlem:3–5 ml hızlı etkili alkolik preparat ile 1 dakika süreyle eller ovuşturulur. Alkol temiz
şartlarda etkilidir. Eller kirli ise önce yıkanmalı ve kurulandıktan sonra alkolik preparat uygulanmalıdır.
Zira ellerdeki ıslaklık alkolü sulandırarak etkinliğini azaltabilmektedir.
Alkollerin anlık etkileri yanında kalıcı (rezidüel) etkinlikleri bulunmamaktadır. Buna karşılık
klorhekzidin gibi kalıcı (rezidüel) etkili bileşiklerle kombine edildiklerinde her iki özelliğin bir araya
gelmesiyle çok daha yüksek etkinlik (hızlı ve uzun süreli) sağlanabilmektedir.
El hijyenini sağlamaya yönelik organizasyonlar ve personel davranış paterni ile metisiline dirençli
S.aureus (MRSA) ve vankomisine dirençli enterokok (VRE) enfeksiyon oranları arasında önemli ilişkiler
tespit edilmiştir. Bu konuda yapılan bir çalışmada alkol bazlı preparatların kullanıma sokulmasıyla
personel el hijyeni uyumunun 3 yıl içinde %48 den % 66 ya çıktığı ve bunun sonucu hastane enfeksiyon
oranının %17’den %10’a gerilediği, ayrıca MRSA sıklığının azaldığı bildirilmiştir. Pittet ve
arkadaşlarının bir eğitim hastanesinde yaptıkları araştırmada el hijyeni uyumunun ortalama %50 olduğu,
doktorların hemşirelere oranla daha düşük seviyelerde uyum gösterdikleri tespit edilmiştir.
4- Antibiyotik politikaları: Antibiyotikler, enfeksiyon tedavisinde son yıllarda bir ikilem
oluşturmaktadır. Yeni antibiyotikler geliştirilememekte, eskiden beri kullanılan antibiyotikler direnç
nedeniyle devre dışı kalmaktadır. Bir antibiyotik kullanıldığında dirençli izolatlar seçilip baskın hale
gelmektedir ve dirençli bakteri enfeksiyonları tüm dünyada artmaktadır. Bu süreçte bu kısır döngüyü
kırmak için gereksiz antibiyotik kullanılmaması, amaca ulaşabilecek en dar spektrumlu antibiyotiğin
mümkün olan en kısa sürede kullanılması temel ilke olarak benimsenmelidir. En uygun yol birimlerin
kendi etkenlerini göz önüne alarak, güncellenen yazılı antibiyotik politikaları oluşturmalarıdır. Bu
konuda Hastane Enfeksiyon Kontrol Komiteleri (HEKK), Enfeksiyon Hastalıkları birimleri,
Mikrobiyoloji laboratuarı ve eczane birimleri de görev almalıdır.
5- Çevre: Hastane enfeksiyonlarının yayılımında ön planda olmamakla birlikte kirli, kontamine
çevre salgınların oluşmasında rol oynayabilmektedir. Ancak mikropların hastaya ulaşmasında yine de en
önemli faktör sağlık çalışanlarının elleridir. Özellikle çok dokunulan yüzeyler, bazen el sabunları, iyi
hazırlanmayan-kontrol edilmeyen dezenfektanlar, hasta odasındaki çiçekler, doktorun kravatı,… gibi
birçok şey salgınlara neden olabilmiştir. Vankomisine dirençli enterokok (VRE), Acinetobacter
baumannii, Pseudomonas aeruginosa gibi birçok etken çevre yüzeylerde uzun süre canlı kalarak
salgınların devamına neden olabilmektedir.
Bilgisayar klavyeleri, ortak kullanılan telefonlar, kapı kolları sorun yaratan mikroorganizmaların
üretilebileceği alanlar arasında sayılabilir.
115
6- İzolasyon uygulamaları: Mikroorganizmaların bulaşma yollarına göre alınması gereken farklı
önlemler bulunmaktadır. İzolasyon uygulamaları hastane enfeksiyonlarının, sorunlu mikroorganizmaların
yayılımını engelleyen en önemli uygulamalardır.
Hastaneye yatan her hasta için uygulanması gereken, temel olarak sağlık çalışanlarını ve
sonrasında diğer hastaları korumaya dayanan önlemlere standart önlemler adı verilir. Bu önlemler kan ve
vücut sıvıları kaynaklı patojenlerin bulaş riskini azaltmak için tasarlanmıştır. Hastaneye yatış nedenine ve
tahmin edilen enfeksiyon durumuna bakılmaksızın tüm hastalara uygulanır. El yıkama, gereğinde
eldiven, sıçrama riski yüksek uygulamalarda önlük, koruyucu gözlük uygulanması gibi temel esaslar bu
konu içinde ele alınabilir.
Pratik uygulamada en önemli sorunlardan birisi eldiven kullanımıdır.
Eldivenlerin, sadece kan ve riskli vücut sıvıları ile temas sürecinde takılması gerekirken sonrasında
hemen çıkarılması gerekmektedir. Halbuki eldiven takan sağlık çalışanı eldivenli iken kendini daha
güvenli zannederek her yeri kirletebilmekte, aynı eldivenle tüm hastalara temas edip mikroorganizmaları
yayabilmektedir. Eldiven kötü-kullanımı diyebileceğimiz bu uygulama salgınlar oluşmasına neden
olabilmektedir.
Bulaşma yoluna bağlı önlemler: Hastanelerde standart önlemlerin yanı sıra belirli durumlarda
bulaşma yoluna bağlı olarak ayrıca temas, damlacık ve solunum önlemlerine gerek vardır.
Temas önlemleri: Direkt veya indirekt yolla bulaşabilen, epidemiyolojik olarak önemli
mikroorganizmalar ile infekte ya da kolonize olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalara yöneliktir
- Dışkı kontrolü olmayan hastalar için enterohemorajik E. coli, Shigella,
- Yenidoğan ve çocuklarda Respiratuar Sinsityal Virus (RSV), parainfluenza, enterovirüs,
- Clostridium difficile,
- Difteri,
- HSV,
- Ebola, Lassa, Magburg virus (Özel diğer önlemler ile)
- Zona/Zoster (dissemine veya immun yetmezlikli konak),
- İnfant ve küçük çocuklarda stafilakokkal fronküloz;
- Majör abse, selülit veya dekübit
- İmpetigo
- Pediküloz (bitlenme)
116
- Uyuz
- VRE (Vankomisine dirençli enterekok ) ( VRE için izolasyonun daha sıkı şekilde uygulanması
gerekmektedir : Sıkı temas izolasyonu)
Damlacık önlemleri: Beş mikrometreden büyük partiküllerle oluşan enfeksiyon riskini azaltmaya
yöneliktir. Bu partiküller öksürük, hapşırık, konuşma veya bronkoskopi-aspirasyon gibi işlemler
sırasında enfekte kişiden duyarlı kişiye geçebilmektedir. Bu gibi damlacıklar hastadan bir metre kadar bir
mesafeye yayılırlar.
-Haemophilus influenzae tip b (menenjit,pnömoni, sepsis),
- Farinks difterisi,
- Mycoplasma pneumoniae,
- Boğmaca,
- Veba (akciğer),
- Yenidoğan ve çocuklarda A grubu streptekokkal farenjit, pnömoni, kızıl,
- Adenovirüs,
- İnfluenza,
- Kabakulak, parvovirüs B 19,
- Rubella (kızamıkçık)
Solunum önlemleri: Solunumla bulaşabilen beş mikrometre’den küçük partiküllerle oluşacak
enfeksiyonları önlemek için uygulanır.
- Kızamık,
- Suçiçeği(dissemine zosteri içermek üzere)
- Tüberküloz
Bulaş yoluna dayalı önlemler, gereğinde kombine edilebilir; ancak mutlaka standart önlemlerle
birlikte uygulanır.
İZOLASYON ÖNLEMLERİ UYGULAMA ÖNERİLERİ
117
STANDART ÖNLEMLER: Sağlık çalışanının enfeksiyonlardan korunması ve aynı zamanda
hastane enfeksiyonlarının azaltılması amacıyla sağlık çalışanları tarafından rutin olarak uygulanılması
mutlaka gerekli olan davranışlardır.
Tüm hastaların bakımında kan, vücut sıvıları (ter hariç) ve çıkartılarına karşı ilk sırada
uygulanacak önlemlerdir. Tüm hastaların kan ve vücut sıvılarının potansiyel olarak HIV, HBV, gibi kan
yoluyla bulaşan enfeksiyon etkenlerini taşıyabileceği düşünülerek davranılmalıdır. Standart önlemlerin
esasını temizlik (özellikle el hijyeni) ve riskli materyalle teması engelleyecek uygun bariyer önlemleri,
kıyafet ve ekipmanın kullanılması oluşturur.
EL HİJYENİ:
1- El hijyeni önerilerine uyum standart önlemlerin temelini oluşturur.
2- Eldiven giyilsin ya da giyilmesin kan, vücut sıvıları, sekresyon, hasta çıkartıları ya da
kontamine alet ve yüzeylerle temastan sonra el hijyeni sağlanmalıdır.
3- Hastaya dokunuldu ise ve başka bir hastaya geçerken ya da hastanın bir başka bölgesinde
işleme başlanacaksa el hijyeni mutlaka sağlanmalıdır.
4- Eldivenler çıkarıldığında mutlaka el hijyeni sağlanmalıdır.
5- Ellerde görünür kir, pudra,…varlığında mutlaka eller yıkanmalıdır.
ELDİVEN:
1- Kontamine materyalle (kan, vücut sıvıları, bütünlüğü bozulmuş deri ve mukoz membranlar,
kontamine eşyalar…) temastan önce mutlaka eldiven giyilmelidir.
2- Aynı hastada farklı bölgelerde girişimler ve farklı işlemler için eldiven değiştirilmelidir.
3- Eldiven kullanıldıktan sonra çevreye dokunmadan hemen çıkarılmalı ve el hijyeni
sağlanmalıdır.
ÖNLÜK:
1- İşlemler sırasında vücut sıvıları, salgılar, çıkartılar ve kan sıçrayabileceğinden deri ve giysileri
korumak amacıyla özel önlük giyilmesi önerilir.
2- Hasta bakımı gibi hastaya yoğun temas gerektiren işlemler sırasında ya da salgı ve çıkartıları
yoğun olarak izlenen hastaya temasta önlük kullanılmalıdır.
118
3- Kullanılan önlük hemen çıkarılarak ya tıbbi atık olarak atılmalı ya da kirli çamaşır olarak
toplanmalıdır.
4- Üniteye özel kıyafetler, ünitede galoş giyilmesi enfeksiyon kontrolü yönünden anlamlı
değildir. Bu uygulamaları her ünite kendi iç yönetimine göre karar vermelidir.
MASKE, GÖZLÜK, YÜZ SİPERLİĞİ :
1- Yapılan işlemde hastaya ait materyalin sıçrama olasılığı varsa (kateter, kan gazı, drenaj
kateteri,….) eldiven ve önlük ile beraber maske , gözlük veya yüz siperi önerilir.
2- Aerosol oluşturan işlemler (Bronkoskopi, aspirasyon,…) sırasında eldiven ve önlük yanında
maske ve eğer sekresyonların sıçrama olasılığı olan bir işlem söz konusu ise gözlük ya da yüz siperi
kullanılmalıdır.
HASTA BAKIMI İLE İLGİLİ ÖNERİLER:
1- Solunum sistemi enfeksiyonu bulguları gösteren hastaların sekresyonlarının bulaşıcı olabileceği
konusunda bilgi verilmesi ve bu konuda uyarılar oluşturulması uygun olacaktır. Bu tür hastalar
poliklinik, hastane içi asansör,… gibi alanlarda maske takmaları ya da mendil ile sekresyonların
yayılmasını (hapşırık, öksürük,…) önlemesi konusunda uyarılmalıdır.
2. Kesici, delici, aletler kullanıldıktan sonra delinmeye dayanıklı uygun atık kaplarına atılır.
Yaralanmadan kaçınmak için iğneler yeniden kapatılmaz, uçları bükülmez.
3. Kan veya kanlı sıvılar ile kirlenen çarşaflar ve diğer materyal özel torbalar içinde çevreye
bulaşmamasına özen gösterilerek uzaklaştırılır.
4. Tek kullanımlık aletler uygun şekilde uzaklaştırılmalı, yeniden kullanılacak aletler hemen,
kurumadan temizlenmeli, sonra dezenfeksiyon/sterilizasyon işlemlerine devam edilmelidir.
5. Malzemenin, çarşafların toplanması, temizlenmesi sırasında koruyucu giysiler (eldiven, önlük)
giyilmelidir.
6- Ağız-ağıza resüsitasyon uygulanmamalıdır.
7- Lumber ponksiyon sırasında ponksiyonu yapan mutlaka maske de kullanmalıdır.
BULAŞMA YOLU İLE İLGİLİ TALİMATLAR:
SOLUNUM İZOLASYONU
119
Hava yolu ile bulaşabilen enfeksiyonları önlemek amacıyla standart önlemlerin yanı sıra alınan
önlemlerdir.
UYGULAMA
1. Solunum izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta özel havalandırma
sistemi (negatif basınç, saatte 6-12 hava değişimi, kirli havanın dışarı atılması veya yeniden sirküle
edilmesi için HEPA filtreden geçirilmesi) olan tek kişilik odaya alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar bir
odada yatabilir, odanın kapısı kapalı tutulur.
2. Eğer böyle bir oda sağlanamıyorsa hastanın bu sisteme sahip başka bir merkeze transferine
çalışılır. Eğer bu mümkün değilse serviste en uçta, camları dışarı açılan ayrı bir odaya alınarak oda kapısı
devamlı kapalı tutulmalıdır. Bu durumda Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile iletişim
sağlanmalıdır.
3. Hasta mümkün olduğunca odadan çıkmamalıdır. Odadan çıkması gerekirse hasta cerrahi maske
takmalıdır. Hastanın nakledilmesi sırasında da hasta cerrahi maske takmalıdır.
4. Hastada eşlik eden bulaşıcı cilt lezyonları varsa kapalı tutulmasına dikkat edilmelidir.
5. Hasta kızamık ve suçiçeği ise duyarlı kişiler mümkünse odaya sokulmaz. Bağışık olanlar maske
takmadan girebilirken duyarlı olan ve odaya girmesi gerekenler N-95 maskeler kullanmalıdır.
6. Akciğer, larenks tüberkülozu ya da açık tüberküloz cilt lezyonu olan ve bu lezyonda irrigasyon
gibi aerosol oluşturan işlemler yapılacaksa odadakiler N-95 maske takmalıdır.
7. Hasta taburcu olduktan sonra odaya ikinci bir hastanın kabulü için çevrenin temizliği ve oda
havasının değişimi için beklemek önerilir. Genelde normal havalandırma sistemi varsa 1 saat temizlenme
için yeterlidir.
8. Eğer tanı konulmadan hasta ile temas gerçekleşti ise Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi’ne
en kısa sürede bildirilir. Temas eden kişi bazında karar verilir.
DAMLACIK İZOLASYONU
Konuşma, öksürük, aksırık veya tıbbi işlemler sırasında enfekte kişiden saçılan damlacıkların
mukozalara (burun, boğaz, konjunktiva) bulaşmasını önlemek için standart önlemlerin yanında alınan
tedbirlerdir. Bu şekilde yayılan partiküller > 5 mikron olduğu için yakın çevreye, yaklaşık bir metre
civarına ulaşabilmektedir.
UYGULAMA
120
1. Damlacık izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta tek kişilik odaya
alınır, eğer oda sorunu yaşanıyorsa öksürük-balgam yakınması olanlar tek kişilik odalara alınmalıdır.
2. Eğer tek kişilik oda sağlanamıyorsa aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir
3. Uygun oda sağlanamıyorsa diğer hastalar ve ziyaretçiler arasında en az bir metre mesafe
bırakılacak şekilde ve mümkünse araya fiziksel bariyerler (paravan) koyarak serviste yatırılabilirler. Bu
durumda serviste immun yetmezliği olan, enfeksiyondan çok ciddi etkilenebilecek hastaların olmaması
tercih edilir. En uygun yaklaşım bu konuda HEKK ile iletişime geçilmesidir.
4. Hastanın 1 m yakınında çalışacak herkes cerrahi maske takar.
5. Hastanın nakledilmesi gerekli durumlarda hastaya cerrahi maske taktırılır.
TEMAS İZOLASYONU
Epidemiyolojik önem taşıyan, hasta veya çevresiyle direkt veya indirekt temas yoluyla bulaşabilen
mikroorganizmalarla kolonize veya infekte olan hastalar için standart önlemlere ek olarak alınması
gereken önlemlerdir.
UYGULAMA
1. Temas izolasyonu gerektiren bir durum saptanması veya şüphesinde hasta tek kişilik odaya
alınır, aynı enfeksiyonu olan hastalar aynı odada yatabilir (Kohort). Eğer oda sorunu varsa drenajı olan
yaraları olanlar, dışkı inkontinansı olan hastalar özel odaya yatırılmalıdır.
2. Her iki seçenek de uygulanamıyorsa serviste ayrı bir alanda, fiziksel bariyer (paravan)
kullanılarak ayrı alanda izolasyon uygulanabilir. Bu alanda özel el hijyeni donanımı yaratmak önerilir.
Aynı bölümde mümkünse açık yarası olan, immunsupresif ve uzun süreli hastane yatışı olması beklenen
ağır hastalar olmamalıdır.
3. Eğer uygun şartlar sağlanamadı ise HEKK ile iletişim sağlanması gereklidir.
4. Eğer hastayla ve hasta çevresindeki her türlü yüzeyle temas edilecekse temiz, steril olmayan
eldiven giyilir.
5. Hasta bakımı sırasında yoğun kontaminasyona neden olabilecek işlemler sonrası eldivenler
değiştirilir, odadan çıkmadan önce eldivenler çıkartılır ve el hijyeni uygulamalarına özenle uyulmalıdır.
6. Hasta ile veya odasındaki yüzeylerle temasın fazla olması beklendiği durumlarda önlük
giyilmelidir. Önlük odadan çıkmadan önce çıkartılmalıdır. VRE izolasyonu uygulandığında odaya girişte
hasta ya da çevresi ile temas olasılığı varlığında önlük giyilmesi rutin bir öneridir.
121
7. Bu odada kullanılan tıbbi cihazlar başka hastalarla ortak kullanılmaz, kullanılması gerekli
durumlarda dezenfeksiyon işlemi uygulanmalıdır.
8. Hastalar mümkün olduğunca yer değiştirmemelidir. Transport öncesi kontamine olmuş
koruyucu ekipman değiştirilmeli ve el hijyeni sağlanmış olmalıdır. Transport sırasında hastanın temas
edeceği yüzeyler temiz bir örtü ile kaplı olmalı, sonrasında bu örtüler uygun şekilde toplanmalıdır.
9. Bu hastaların odaları (özellikle çok dokunulan yüzeyler) en az günde bir kez, mümkünse daha
çok dezenfektanlarla (1/100 çamaşır suyu, hidrojen peroksit) temizlenmelidir.
10. Hasta çıkarıldığında oda dezenfekte edilmeli, mümkünse kontrol kültürleri alınarak üreme
olmadığı görülüp hasta alınmalı, eğer mümkün değilse iki kez temizlik sonrası hasta alınmalıdır.
İZOLASYONUN KALDIRILMASI
1. İzolasyon uygulamaları her etken için bulaştırıcılık süreci sona erdiğinde kaldırılabilir.
2. Her etken ve her hasta grubunda bulaşıcılık süreci farklılıklar gösterebilmektedir.
3. İzolasyon uygulamalarının kaldırılması için HEKK ile iletişim sağlanmalıdır.
KORUYUCU EKİPMANIN KULLANILMASI:
Koruyucu ekipmanın servislerde her an kullanılacak şekilde hazır bulundurulmalı, izolasyon
talimatlarına her zaman ulaşabilecek şekilde düzenlemeler yapılmalıdır.
1. Koruyucu ekipmanlar bir arada kullanılacaksa önce önlük, sonra sırasıyla maske,
gözlük/göz koruyucu ve eldiven giyilmelidir.
2. Kullanım sonrası ekipmanın çıkarılmasında önce eldivenler sonra sırasıyla gözlük/yüz
koruyucu, önlük ve maske çıkarılmalıdır. Özellikle maske takıldı ise odadan çıkmadan maske
çıkarılmamalıdır.
3.
Kullanılan ekipman çevreye bulaşma olmamasına özen gösterilerek çıkarılmalı ve tıbbi
atık olarak atılmalıdır.
Temas sonrası yaklaşım: Bu konuda özellikle kan yoluyla bulaşan enfeksiyonlar önemli bir sorun
oluşturmaktadır. HBV, HCV ve HIV ile temas ve sonrasında yapılacaklar sağlık çalışanları için mutlaka
bilinmesi gereken konulardır. Kan ile temas riski çeşitli oranlarda değişmekle beraber (radyoloji girişim
ekibinde % 3 iken cerrahlarda % 50) daima sağlık çalışmalarıyla beraber bulunur. Çok riskli uygulamalar
öncesi serolojik taramalar yapılabilirse de bu uygulamanın laboratuvar için çok faydalı olabileceği
düşünülmemelidir. Bu arada her etken aynı şekilde bulaşıcı değildir. Başlıca bulaş oranları aşağıda
gösterilmiştir. HBV ayrıca indirekt yol ile bulaşma ihtimali olan önemli bir etken görünümündedir.
122
Kan yolu ile bulaş
• HBV : 108- 109 partikül /ml kan
Bulaş oranı: % 5-30
• HCV : 10 – 104 partikül/ml kan
Bulaş oranı: % 1.8 (% 0-7)
• HIV : 10 – 104 partikül/ml kan
Bulaş oranı: % 0.3 (0-0.9)
Temas sonrası bulaşı azaltmak için en önemli uygulama kaza sonrası ilk yaklaşım olmalıdır. Yara
bol su ve sabunla yıkanmalı ve sonrasında bir cilt antiseptiği ile temizlenmelidir. Bu uygulama tüm
etkenlerle ilgili etkin ve temel yaklaşımdır. Sonra kaynak ve maruz kalan çalışanın risk değerlendirmesi
yapmalı ve bir takip/tedavi programı oluşturulmalıdır.
Bu program bir merkezden planlanmalı ve
izlenmelidir. Önerilecek bir takip uygulaması aşağıda şematize edilmiştir.
Temas sonrası takip
Kaynak
HIV+
Takip yaklaşımı
hemen
6 hafta
12 hafta
6 ay
Anti-HIV
Anti-HIV
Anti-HIV
Anti-HIV
Anti-HIV
Anti-HCV
ALT
Anti-HIV
Anti-HCV
ALT
HBsAg+ Anti HBs
HCV +
???
Anti HCV HCV RNA?
ALT
Anti-HIV
Anti-HIV
Anti-HBs
Anti-HCV
ALT
TIBBİ ATIKLARIN UZAKLAŞTIRILMASI: Tıbbi atıkların toplanması ve uygun şekilde
depolanıp ortadan kaldırılması özel yönetmeliklerle tanımlanmıştır. Bu konuda birçok kuruma düşen
sorumluluklar vardır. Sağlık personeli ise tıbbi atıkların oluştuğu ilk adımda tıbbi atıkları uygun şekilde
atmakla yükümlüdür. Özellikle delici kesici aletlerin uzaklaştırılmasında bu konu çok önem arz
etmektedir. Tamamen steril olsa bile iğnenin ucu açık olarak poşete atılırsa onu taşıyan personele
battığında oluşturabileceği sorunun boyutlarını düşünmek konunun önemini anlatmak yönünden
önemlidir. Atıkların atılmasında önerilen çöp torbaları aşağıda özetlenmiştir.
123
TIBBİ ATIKLAR
Kırmızı Poşetler
EVSEL ATIKLAR
CAM ATIKLAR
Siyah Poşetler
Mavi Poşetler
Hastanın sekresyonları ve vücut
Sağlıklı kişilerin bulunduğu
Hastaya ait çıkartılarla
sıvıları ile kontamine olmuş
alanlarda hasta çıkartılarıyla
kontamine olmayan serum
malzemeler
bulaşmayan atıklar
ilaç şişeleri (setler ve hasta
çıkartıları ile kontamine
olmuş cam gereçler Tıbbi
Atık olarak toplanmalıdır)
Laboratuarda kullanılmış
Ofis, idari bölge, doktor, hemşire
malzemeler
odalarında oluşan atıklar
Pansuman malzemeleri
Yemek, çay atıkları
Kullanılmış eldivenler
Hastaya uygulanan sonda,
kateter…vb girişim malzemeleri
Delici-kesici alet toplama kapları
İzolasyon odasında oluşan atıklar
Uçları çıkarılmış enjektörler ve
serum setleri
Hastaya ait her çeşit doku ve
çıkartılar
Kontamine filtreler
Enfekte deney hayvanı ölüleri ve
dokuları
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ TIP EĞİTİMİ ANABİLİM DALI ve MULTİDİSİPLİNER TIBBİ
BECERİ UYGULAMALARI KOORDİNATÖRLÜĞÜ
TIBBİ BECERİ DERSİ TIBBİ DERLEME / MAKALE YAZIMI ve YAYIN ETİĞİ
(Bu ders 2005 Ders Kurulu içinde yer almaktadır)
TIBBİ DERLEME / MAKALE YAZIMI ve YAYIN ETİĞİ
ÖĞRENİM HEDEFLERİ

Bilim ve bilimsellik kavramlarını tanımlayabilme

Bilimsel araştırma kurallarını öğrenme

Bilgiye ulaşma yolları ve bunları kullanma becerisi kazanma

Bilgiyi yayma ve bunların etik ilkelerini kavrama

Tıbbi makale ve derleme yazmada uyulması gereken kuralları öğrenme

Tıbbi yayınlarda kaynak belirtme kurallarını öğrenme

Yayın etiği kurallarını ve önemini öğrenme
BİLİMSEL ARAŞTIRMA KAVRAMI ve YÖNTEMİ
İnsanoğlunun tarih sahnesine çıkışından bu yana, insanın doğa ile olan savaşımı, doğanın
insanlaşması ve sırlarının çözülmesi süreci ile birlikte ortaya çıkan eylemler bilim başlığı altında
incelenmektedir. Bilimle uğraşan bilim insanlarının çabaları ile ortaya çıkan bilimsel öğretilerin sonunda
varılmak istenen nokta ise gerçeğe ulaşma, gerçeği bulma ve yaşanan hayatın değiştirilmesi ve
insanileştirilmesidir. Bilimsel gerçeğin aranmasında ise çıkış noktası ortaya konulan varsayım ve bu
varsayımda bulunan ve gizlenen özgünlüktür. Bilim insanı önce araştırma konusu ile ilgili özgün bir
varsayım üretir, ondan sonra da olanca güç ve dürüstlükle bu ürettiği varsayımı kanıtlamaya ve bunun yanı
sıra çürütmeye çalışır. Bunda gerçekten başarılı olduğunda ya da olamadığında ancak o zaman bilimsel
gerçeğe ulaşabilir. Kendi verilerini ve düşüncelerini çürütmeye çalışmak olağanüstü bir dürüstlük gerektirir.
Bu dürüstlük aynı zamanda yıllar içinde insanlığın deneyimleri ile oluşmuş olan etik kurallara da
olağanüstü bir bağlılık gerektirir.
Bilim insanının hiç kimseye borcu yoktur. Gelişmiş, insanileşmiş, kültürleşmiş ve dönüşmüş insanın
yalnızca insanlığa karşı borcu vardır. Bundan ötürü de yapılan her işin insani bir anlamı olmalı ve bilimsel
araştırmalar gerçekleştirilirken de bu kural asla unutulmamalıdır. Ayrıca, pozitif bilimlerde yapılan tüm
çalışmalarda olgusallık, iç ve dış tutarlılık, eleştiri ve özeleştiri, genellik, öngörü, toplumsal gereklilik ve
ütopyaya inanma mutlaka yer almalı ve esin kaynağı yaratmalıdır. Bunların tümünü düzenleyen de yüzyıllar
boyunca oluşmuş olan bilimsel ve etik kurallardır.
Bilimsel bir tasarının hazırlanma aşamaları oldukça uzun bir süreçtir. Bu süreçte yer alan araştırıcı
birçok farklı soruyu ardı ardına kendine sormalı ve birçok aşamadan geçirmelidir. Bu aşamaların tümünde de
136
önceden insanlığın deneyimlerine dayanılarak belirlenmiş bilimsel ve etik kurallar araştırmacının en önemli
dayanağı olmalıdır. Bu aşamalar ardı ardına şu şekilde sıralanabilir: Öncelikle bilimsel ve mantıklı olan
özgün bir sorunun sorulması zorunludur. Bunun ardından konu ile ilgili olan ön araştırmalar yapılmalı ve
ilgili tıp kaynakçası taranmalıdır. Bu taramanın tamamlanmasının ardından ise konu ile ilgili hipotezler ve
öngörüler belirlenmelidir. Hipotez ve öngörülerin belirlenmesinden önce konu ile ilgili var olan ve
ulaşılabilmiş tüm kaynaklar ve belgeler dikkatlice okunmalıdır. Bunun ardından ise, gerekli parasal
kaynakların bulunması ve izinlerin alınması, deneylerin yapılması, verilerin toplanması, verilerin
değerlendirilip, sonuca varılması ve yaşam içinde geçerliliğinin ortaya konulması aşamaları da sırası ile
gerçekleştirilmelidir. Bir bilimsel çalışmada, önemli olan, gerçeği arama, kanıt sağlama, doğruluğu
kanıtlama, önyargısız olma ve tarafsızlıktır.
Bilimin ve bilimsel verilerin ayrıntılı olarak ortaya konulduğu ve yaşama getirildiği en önemli bilim
dallarından birisi de TIP’tır. Tıp alanında yapılan bilimsel çalışmalar aşağıdaki ana başlıklar incelenir:
1. Gözlemsel
a. Tanımlayıcı (Kohort çalışmalar)
b. Kesitsel
c. Olgu kontrol
— İleriye dönük (Prospektif )
— Geriye dönük (Retrospektif )
2. Tanı testleri
3. Deneysel
a. Açık, kontrolsüz
b. Kontrollü
— Rastlantısal (Randomize)
— Maskeleme (kör)
Bir bilimsel çalışmanın kalitesi, ileriye dönük, rastlantısal, kontrollü ve maskelenmiş çalışma olması
ile artar.
Bu bulgulara bağlılık ile gerçekleştirilen bir bilimsel tıbbi çalışmada aşağıdaki akış sıralaması
izlenir:
— Konunun seçimi
— Ön taslağın yapılması-planlama
— Çalışma kaynaklarının hazırlanması
— Eldeki verilerle çalışmanın ana hatlarının belirlenmesi
— Çalışma protokolünün yapılması
— Çalışmaya başlama ve sonlandırma
— Yazım, düzeltme ve basım
Tüm bu aşamaların ardından yayınlanıp tüm insanlığın hizmetine sunulan bilgi dağarcıkları aracılığı
ile insanlığın gelişmesi de sağlanır. Hazırlanan tıbbi makaleler ise çeşitlidir. Bu makale türleri aşağıda
sırlanmıştır:
a. Tıbbi araştırma makalesi (klinik ve deneysel çalışmalar)
b. Gözlem raporları (olgu sunusu)
c. Derleme-tarama makalesi
d. Ön rapor
137
e. Editöre mektup eleştiri, çeviri, özet vb.
Sonuç olarak, bilimsel, etik ve evrensel kurallara şaşmaz bağlılıkla gerçekleştirilen tıp araştırmaları
ile yüzyıllardan beri süregelen insanlığın gerçeğe ulaşma ve doğru bilgiyi bulma çabası artan bir ivme ile
sürecek ve belki de doğanın yok olması değil insanlaşması süreci tamamlanabilecektir.
KAYNAKLAR
1- Ertekin C, Berker N, Tolun A, Ülkü D. Bilimsel araştırmada etik ve sorunları. TÜBA yayınları
2002
2- Çobanoğlu N. Tıp Etiği. 2007, İlke Yayınevi
3- Kasapçopur Ö. Araştırmalar ve etik. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. Sürekli Tıp Eğitimi Kitapları 2005
4- Kasapçopur Ö. Bilimsel araştırma etiği. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2007;38:161-5
4- Arda B. Klinik araştırmalar ve etik. Editör: Akan H. Klinik araştırmalar kitabı. Bilimsel Tıp
yayınevi 2006:221-30
5- MRC Clinical trial series. MRC Guidelines for good clinical practice in clinical trials. 1998:1-48
6- Medical research council. MRC Ethics Guide: Medical research involving children 2004:1-27
7- Medical research council. Medical Research Council position statement on research regulation
and ethics. 2004:1-12
8- Yazıcı H: Üniversitede özgün bilim üretimi, “Dünya’da ve Türkiye’de Bilim, Etik ve Üniversite”
kitabında s.85, TÜBA Yayınları No.1, Ankara (1994) ve ANKEM Derg 1994;8:352–4
9- Batuhan H. Bilim ve şarlatanlık. Yapı Kredi Yayınları, 1994
10- Ülman YI. Bilimsel yayın etiği (Örneklerle bilimsel yanıltma türleri). Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Sürekli Tıp Eğitimi etkinlikleri Araştırmalar ve etik dizisi 2006;49–62
BİLGİYE ERİSİM
Tıbbi bilgiye erişmekte kullandığımız araçlar, bilgisayar ve internet teknolojilerinin kullanılmaya
başlamasından sonra büyük bir değişiklik göstermiştir. Günümüzde hem bilgiye erişmek hem de
sınıflandırmak dolayısıyla tekrar erişmek daha pratik hale gelmiştir. Ancak bu karmaşık yenidünyada bazı
kılavuzlara ihtiyaç duymaktayız.
İnternette her hangi bir konuyu araştırırken ilk başvurduğumuz kaynaklar arama motorlarıdır. Yahoo
(www.yahoo.com) ya da Google (www.google.com) bunların en sık kullanılanlarıdır. Bu arama motorlarına
aradığımız anahtar kelimeleri yazarak, başka bir sitenin, kitabın, derginin, kuruluşun, kişinin vs. ilgili sitesine
erişebiliriz. Aradığımız, birkaç kelimeden oluşuyorsa ya da bir tamlama ise tırnak içinde yazmamız, daha
kolay bulmamızı sağlar.
Tıbbi bilgilere başvururken önce temel kaynaklara başvurulmalıdır. Örneğin bir ilacın yan etkisini
araştırırken önce farmakoloji kitabında söz konusu ilacın yan etkiler bölümüne bakarız. O bölümde
aradığımız yan etki mevcut değilse “acaba farmakoloji kitaplarına girmemiş, çok seyrek görülen bir yan etki
olabilir mi?” düşüncesiyle başka kaynaklara ve tıbbi literatüre bakma ihtiyacı duyarız. Bazı kitapları internet
ortamında
okumak
mümkündür.
Buna
Merck
Manual’i
örnek
gösterebiliriz
(www.merck.com/mmpe/index.html). Bazı kitapları ise internet ortamından bilgisayarımıza indirip
okumamız mümkün olmaktadır. Kitapları ararken de Google’ın kitap arama (http://books.google.com/)
uygulaması kullanılabilir.
138
Bazı bilgiler ise klasik ders kitaplarında ya da “textbook”larda olmayabilir. Örneğin yeni çıkan bir
ilacın seyrek bir yan etkisi kitaplarda mevcut olmayabilir. Bu aşamada tıbbi dergilerde çıkmış yazılara
başvururuz. Konuyla ilgili dergileri tek tek incelemek, araştırmak mümkün olmayacaktır. Ayrıca yüzlerce
dergi içinden hangisinde aradığımız bilginin olabileceğini kestirmek mümkün değildir. Bu durumda belli bir
standardın üzerindeki tüm dergileri içeren bazı veritabanlarına başvururuz. Bunlar içinde en sık başvurulanı,
Amerikan Sağlık Dairesinin ücretsiz kütüphanesi olan Medline (www.pubmed.org) dır. Bu sitede karşımıza
çıkacak olan arama çubuğuna araştırdığımız konunun anahtar kelimelerini ya da yazarların soyadlarını
yazarak istediğimiz bilgiye ulaşabiliriz. Böylece hangi derginin hangi yıl, cilt, sayı ve sayfasında bu bilgiye
ulaşabileceğimizi öğreniriz. Söz konusu makalenin özetini görebiliriz. Ücretsiz olarak sağlanan bir makale
ise internet ortamında tamamına erişebiliriz.
Bir diğer veritabanı Science Citation Index’tir. Medline gibi bu veritabanında da dergiler ve yazarlar
taranabilir. Ancak serbest erişime açık değildir; sadece aboneliği olan kişiler ya da kurumlar kullanabilir.
Google Scholar (http://scholar.google.com.tr/) Google’ın akademik amaçlı kullanımı için
düzenlenmiş arama motorudur. Makale, yazar, anahtar kelime ve tarihine göre arama seçeneklerine imkân
vermektedir.
Wikipedia, (http://www.wikipedia.org/) Türkçe de dahil pek çok dilde akademik, teknik
ansiklopedik bilgiye ulaşılabilecek bir diğer elektronik bilgi kaynağıdır.
Bahsedilen bu temel siteler yanında pek çok kişisel ya da kurumsal site, ilgilendiğimiz alana göre
çok değerli olabilecek bilgileri sunmaktadır. Önemli yayınevlerinin ve dergilerin siteleri, meslek
kuruluşlarının, derneklerin siteleri bunlara örnek verilebilir.
KAYNAK GÖSTERME / ATIF KULLANIMI
Bir yayında başkalarından alıntıları gerektiği gibi kaynak göstermek yayın etiğinin gereğidir. Bir
bulguyu, bir metnin bir kısmını veya bazı cümlelerini, fikri, kaynağını göstermeden kendininmiş gibi
kullanmak aşırma tarifine girer. Kaynak olarak kullanırken o bulguyu, fikri ya da yöntemi ilk ortaya koyan
yayını kaynak olarak kullanmalıdır. İlk kaynağı bulmak zahmetine katlanmadan örneğin yenilerde yazılmış
ve o bulgudan söz eden bir yayını ya da derlemeyi kaynak göstermek etiğe aykırıdır; çünkü o bulgu için
kredi gerekli kişiye gitmez. Bu durumda yazar bir bulguyu kendisi için yağmalamıyor ama hakkı olandan
başkasına kanalize ediyor demektir. Bir araştırıcı için en büyük ödül araştırmasının yankı uyandırması ve
yaptıkları ile kredi toplaması, iyi bir ün kazanmasıdır. Eğer ilk kaynağa ulaşılamıyorsa (internet çağında bu
özür nadiren geçerlidir) alıntı yapılan makaleden bu kaynak kopya edilerek verilmeli ve “şu kaynaktan
alınmıştır” notu düşülerek alıntının yapıldığı kaynak da verilmelidir. Bu şekilde hem bulgunun asıl sahibi
belirtilmiş, hem alıntı yapılan makalede yanlış bir ifade kullanılmışsa bu yanlışı bölüşmekten korunmuş
olunur. Ancak, bu yazıda da birçok kere olduğu gibi, bunu yapmak her zaman mümkün olmaz. Sempozyum
ve panel konuşmaları bazen kaynaklar verilmeden yayınlanır, bazı makalelerde metin içinde numaraları
verilmeden kaynaklar sonda “yararlanılan kaynaklar” olarak verilir, hangi bilgi nereden alınmıştır,
bilemezsiniz. Kaynakları metin içinde yer vermeden sonra bir liste halinde vermek (birçoğumuzun böyle
139
uygulamaları olsa ve kitaplarda biraz daha hoşgörü ile yaklaşılsa da) uygun bir kaynak verme şekli değildir.
Özellikle sosyal bilimlerde kaynaklar dip not şeklinde de verilebilir.
Bir yazar kaynak göstereceği makaleleri dikkatli bir şekilde okumalıdır
(25)
. Yalnız özeti okumak,
tablolarına bakmak, ya da bir başka makalenin kaynaklar listesine bakıp hiç okumadığı makaleleri kaynak
göstermek etik dışı davranıştır. Sonradan tam makale halinde yayınlanan bir kaynağı önceki bir kongre
özetine bakarak kaynak vermemelidir; tüm makalede bazı değişiklikler ve ilaveler yapılmış olabilir. Bir özet
kullanılacaksa kaynaklarda özet (veya kongre sunumu, konferans metni) olduğu belirtilmelidir. Bir
kaynaktan birçok alıntı yapıp sadece bazılarında kaynağı belirtmek de etik dışıdır. Kaynağa atıf yapan kişi
tümünü okumalı ve doğru anladığından emin olmalıdır. Böyle yapılmazsa bazen önemli yanlışlara düşülür.
Makalelerin tümü okunmadan başlıkları ve belki de doğru anlaşılmayan özetleri okunarak kaynak olarak
kullanılması böyle büyük yanlışlara neden olabilir.
Size bir kaynağı yanlış anlayarak kullanan bir makale ve orijinal kaynağı okumadan bu makaleden
alıntı yapılan iki makale ile ilgili bir örnek de vereyim. Farklı kişilere ait iki makalede bir kaynağa göre
sterilizasyonun yeni tanımlaması olarak “canlı mikroorganizma sayısının milyonda bire indirilmesi”
veriliyordu. Sterilizasyon hiç canlı mikroorganizma kalmaması değil midir? Bu tarife göre, örneğin içinde
103 canlı bakteri bulunan bir çözelti “steril değil” fakat 109 bakteri bulunanda bir işlemle canlı bakteri sayısı
103’e indirilirse bu “steril” sayılacak! Olacak şey mi? Bu iki makaleden bu tarifi veren ilk yerli makaleyi,
ondan da orijinal makaleyi buldum. Orijinal makalede yazılan “bir sterilizasyon işleminin bir canlı
mikroorganizma kalma olasılığı milyonda bire inecek kadar ya da bir milyon işlemden ancak birinde canlı
mikroorganizma kalması olasılığına kadar” sürdürülmesi idi. Yani bir milyon defa otoklav çalıştıracaksınız
(bin yıl yaşasanız ömrünüz yetmez) ancak birinde canlı bir mikroorganizma kalacak (teorik olarak olasığı
sıfıra indirmek mümkün değildir). Görüldüğü gibi orijinal makaleyi doğru anlamayarak yapılan alıntı ve
bundan orijinali okunmadan yapılan iki alıntı, üç makalede çok temel bir kuralın çok yanlış ifade edilmesine
yol açıyor.
Bir başkasının ifadesi, cümlesi veya cümleleri aynen kullanıldığında kaynağını vermekten başka
bunların “tırnak” içinde yazılması ve pek uygulanmasa da bu kısmın orijinal yazıda bulunduğu sayfa
numarasını vermek gerekir. Bir başka yayından önemli bir tablo, grafik, şekil, resim veya önemli bir kısım
alınacaksa, yalnız kaynak göstermek yetmez; yazarından ve yayınlayıcıdan izin de almak gerekir. Bunun
yapılmaması etik dışı bir davranış olduğu gibi yayın hakkı (copyright) veya patent yasalarının kapsamında
yasal bir suçtur ve plajiarizm sayılır.
Bazen genç araştırıcılar yaptıklarının bilimsel hırsızlık olduğunu, çok ağır suçlamalarla
karşılaşabileceklerini düşünmeden veya fark etmeden bu suçu işleyebilirler.
Kaynak göstermedeki yanlışlar yayınlarda yapılan en sık hatalar arasındadır. Bir araştırmada 3
önemli derginin birer sayısında makalelerde gösterilen kaynakların tümü içinden rastgele ellişeri bilgisayarla
seçilmiş ve ne uygunlukta gösterildiği incelenmiş. 150 kaynaktan 78’i uygun, 13’ü sitasyon (atıf) yönünden
kaynak bulunmayacak kadar hatalı, 41’inde ise ad, yıl, sayfa yanlışı gibi hatalar saptanmış. 150 kaynağın
140
37’sinde alıntı yönünden kaynakta olmayan bir şey için kullanılması, kaynakta yazılanın tersinin ifade
edilmesi gibi kaynağın hiç okunmadığını düşündüren yanlışlar bulunmuştur(33).
Kaynak gösterirken yansız davranmak gerekir. Bir makale hak ettiği için kaynak olarak kullanılmalı,
gereksiz kaynaklar kullanılmamalıdır. Örneğin ABD ve İngiliz araştırıcıların ABD ve İngiltere’de, Fransız
araştırıcıların Fransa’da kendi dillerinde yayınlanan makaleleri kaynak olarak kullanmaya istekli oldukları,
diğer ülke araştırıcılarını görmezden geldikleri izlenimi vardır. Buna karşılık bazı kişiler de kendi
çalışmalarını veya sevdikleri ya da üstleri olan kişilerin makalelerini uygun olmadığı halde kaynak
gösterirler. İki davranış da hoşgörü ile karşılanmaz.
Ülkemizde kendisine veya yakınlarına ait makalelerin gereksiz yere kaynak gösterilmesi yanında,
bazı makalelerde Türkçe yayınların sanki özellikle görmezden gelinmesine de, en azından ANKEM
Dergisine gönderilen bazı makalelerde, rastlamaktayım. Bunun nedenleri yerli yayınlara ulaşmanın çok defa
daha zor olması, birbirimizden habersiz olmamız veya Türkiye’de konuları temel alan geniş indekslerin
yeterli olmaması olabilir. Fakat uygun yerli kaynaklara erişmek ve bunları kullanmak için gayret
gösterilmelidir.
Bir kaynaktaki bilgiyi, yeterince dikkat göstermeden, aslındakinden farklı anlaşılabilecek şekilde
kullanmak da etiğe sığmaz ve kişilere düzeltme yazısı yayınlayıp makalenize kuşku düşürülmesine yol açar.
Başkalarının basılmamış bulgularının “kişisel görüşme” gibi site edilmesi onların iznini gerektirir. Birinin bir
konferansta veya konuşmada söylediğini biraz yanlış veya değişik anlayabilirsiniz ya da o kişi açıklanmasını
istemeyebilir. Bu nedenle makalenizin ilgili kısmını okuyup izin vermesi gerekir ve birçok dergi böyle bir
yazılı izin belgesini ister. Aynı görüş ve izin alma teşekkür yazılacak kişiler için de geçerlidir.
ABD’de bir mahkeme, Alabama Üniversitesinde dört araştırıcının Berge adlı bir epidemiyoloğun
bulgularını ona kredi vermeden kendininmiş gibi kullanarak Federal Hükümete destek başvurusunda
bulundukları ve yayınladıkları için ve üniversite de buna yardımcı olur görüldüğü için üniversiteyi ve dört
araştırıcıyı Federal Hükümete ve Berge’ye 1.6 milyon dolar tazminat ödemeye mahkum etmiştir(4).
Birinin kendi önceki yayınlarından da, bu yayınları yeterince belirtmeden alıntı yapması selfplajiarizm (özünden hırsızlık) sayılır ve etik dışıdır. Buna karşılık artık genel (anonim) bir bilgi haline gelmiş
bilgiler kaynak verilmeden kullanılabilir. Örneğin “Escherichia coli Gram negatif bir bakteridir” diye
yazdığımızda bunu ilk yazanı arayıp site etmemiz gerekmez. Doğal olarak her zaman bir bilginin veya
bulgunun anonim sayılacağı bu cümledeki kadar kolay belirlenemez. Bu nedenle bu konuda kuşku
duyduğunda yazarın kaynağını vermesi kendi hayrına olur. Ayrıca belirli bir konunun uzmanlarınca bilinen
şeyler o uzmanlar için yazılan bir yazıda anonim bilgi sayılıp kaynak verilmeyebilir; ancak uzmanlar
dışındaki kişilerin de okuyacağı bir yazıda kaynak vermek gerekir(85).
Bir makalede başkasından alıntı yapılan her şey için kaynak göstermek gerekir. Ancak kaynak
sayısını arttırıp, konuya ait etraflı literatür taraması yapmış havasını vermek için direkt alıntı yapılmayan çok
sayıda makaleyi de kaynak olarak kullanmamalıdır. Örneğin bir bakteride bir antibiyotiğe direnç oranları için
“literatürde % 20-40 arasında oranlar verilmektedir” cümleciği sonunda birçoğu başka nedenle
141
kullanılmayan 10-15 kaynağı sıralamak anlamsızdır. En düşük ve en yüksek oranları veren, ara oranlar için
de en çok sayıda suşla yapılan ve tercihen başka yerde de kullanılan 3–4 kaynak yeterli olacaktır.
METİN İÇİNDE KAYNAK GÖSTERME
Metin içinde kaynaklar, okuyucunun istediği bilgiye kolayca ulaşmasını sağlayacak şekilde
kullanılmalıdır. Aşağıdaki örneklere bakınız.
1.
Ülkemizde yapılan çalışmalarda penisiline dirençli suşlarda, diğer antibiyotiklere dirençli suşlar
yüksek oranda bulunmuştur. Yerine Aşağıdaki gibi kullanılması daha doğrudur.
2. Ülkemizde yapılan çalışmalarda Sümerkan ve ark (34) eritromisin ve kotrimoksazol direncini
penisiline dirençli suşlarda daha yüksek bulmuşlardır. Kaleli (16) penisilin dirençli suşlarda eritromisin,
kloramfenikol, tetrasiklin ve kotrimoksazole dirençli suş sayılarını fazla bulmuştur. Şener ve Günalp (36)
ise penisiline dirençli suşların % 25'ini iki antibiyotiğe, % 7’ sini de çoğul dirençli bulmuşlardır.
3. 3.kuşak sefalosporinlere dirençli suşların oranı da bazı ülkelerde % 20, hatta % 30’lara yaklaşmış
ve bu suşlarla oluşan menenjit gibi ciddi infeksiyonların tedavisi önemli sorunlar oluşturmaya başlamıştır
(7,14,15, 38 ) Yerine  Aşağıdaki gibi kullanılması daha doğrudur.
4. 3.kuşak sefalosporinlere dirençli suşların oranı da bazı ülkelerde % 20’lere (15) hatta % 30’lara
(38) yaklaşmış ve bu suşlarla oluşan menenjit gibi ciddi infeksiyonların tedavisi önemli sorunlar oluşturmaya
başlamıştır ( 7,14 ).
KAYNAKLARIN YAZILMASI
Kaynaklar yazının gönderileceği derginin istediği şekilde sıralanır. Bazıları kaynakların alfabetik
sıraya göre, bazıları da metininde geçiş sırasına göre dizilmesini isterler. Kaynak yazılırken birçok dergi
aşağıdaki örneklerde gösterilen formu kullanmaktadır.
Yazar(lar) adı.  Makale adı. Dergi adı  Yılı;  Cildi:  sayfa numaraları.
Örnekler:
Yazarlar 6 veya daha az kişi ise;
1. Coussens LM, Werb Z. Inflammation and cancer. Nature 2002; 420: 860-7.
Daha çok yazarlı ise 6. yazardan sonrası genellikle yazılmıyor;
142
2. Benos DJ, Bashari E, Chaves JM, et al. The ups and downs of peer review. Adv Physiol Educ 2007;
31: 145–52.
Kitap bölümü ise;
3. Erdal E. Hücre döngüsü. In: Sakızlı M, Atabey N, çev. eds: Hücre: Moleküler Yaklaşım, 3. baskı,
İzmir Tıp Kitabevi, 2006: 591–629.
İnternetten ise;
4. Arda M. Tümör virüsleri (onkoviruslar) ve viral onkogenezis. http://www.mikrobiyoloji.org
Orjinaline ulaşılamayan kaynaklar için;
5. Siegel HS. Ethics in research. Poultry Sci 1991;70:271-6.
“Sponholz G. Teaching scientific integrity and research ethics. Forensic Sci 2000;113:5114.” de site edilmiştir”
KAYNAKLAR
1. Töreci K. Yayın etiği. ANKEM Derg 2004;18: 67–88.
NOT: Bu ders notları, Sayın Prof Dr Kurtuluş Töreci’nin yukarıdaki makalesinden, kendisinin
izniyle ve eğitim amaçlı olarak, büyük oranda olduğu gibi aktarılmıştır.
BİLİMSEL YAYIN ETİĞİ *
(ÖRNEKLERLE BİLİMSEL YANILTMA TÜRLERİ)
“Yayınladığımız her şeyin doğruluğu ispatlanabilmelidir”.
Frank E. Karasz (“Publication Ethics”, Yayın Etiği Semp. TÜBİTAK yay., 15 Kasım 1996, s.23)
*
Elinizdeki makale vesilesiyle, TÜBA asil üyeleri Prof. Dr. Emin Kansu’ya, Prof. Dr. Şevket Ruacan’a ve
Prof. Dr. Hasan Yazıcı’ya bu alandaki öncü ve yönlendirici çalışmalarından ötürü teşekkür ederim.
Yayın yeri: Yeşim Işıl Ülman, “Bilimsel Yayın Etiği (Örneklerle Bilimsel Yanıltma Türleri)”, Tıbbi Yayın
Hazırlama ve Yayın Etiği, ed. H.Yazıcı, M. Şenocak, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Sempozyum dizisi No: 50, İstanbul 2006, s: , 49-62.
143
Giriş – Kavramlar - Yöntem
Bilimsel yayın etiği, genel anlamda doğruyu yanlıştan ayırma yeteneği olarak tanımlanabilecek genel
ahlak kavramının ayrılmaz bir parçasıdır. Bir başka deyişle, insanı insan yapan, dürüstlük, doğruyu söyleme,
yalandan ve sahtekârlıktan uzak durma, açıklık, emeğe saygı duyma gibi ahlaki değerlerin bilimsel bilgi
üretimine yansımasıdır. Bu alanla ilgili literatür incelendiğinde genellikle yayın etiğinin çiğnendiği
durumların sınıflaması yapılarak; doğru, dürüst ve açık bilimsel araştırma ve yayın hedefinin irdelendiği
görülür. Bu çalışmada da amaç örnekleriyle bilimsel yanıltma türleri üzerinde durmaktır.
Bilimsel Yayın etkinliği
Bilimde ilerleme, önemli ölçüde, bilimsel araştırmaların yayınlanmasına bağlıdır 1 . Bir başka deyişle
bilimsel araştırmaların hedefi, elde edilen bilgi ve bulguların bilimsel bir dergide, özellikle iyi çalışan bir
hakemli bir dergide yayınlanabilmesidir. Bir araştırmanın bilimsel olarak kabul edilmesinin ölçütlerinden
biri de etik kurallara uygun olarak o araştırmanın yürütülmüş olmasıdır 2 . Uzun deneme ve araştırma
faaliyetleri, kaynak ve literatür temini ve taramaları ve/veya laboratuar, klinik çalışmaları, verileri metne
dönüştürme gayreti ve daha pek çok yorucu evreden sonra ortaya çıkan çalışmanın, bilimsel bir yayın olarak
kabulü, aynı zamanda harcanan onca emeğin hak ettiği ödülü alması anlamına da gelmektedir. Ancak bu
ideal çizginin korunamadığı, dürüstlük, açıklık, tarafsızlık, nesnellik ilkelerine uyulmadığı; okuyucunun
bilimsel yönden yanıltılarak, yayın etiğinin çiğnendiği durumlar sıklıkla ortaya çıkmaktadır 3 . Bu da harcanan
çabaları boşa çıkararak, yapılan yayının bilimsel ve etik değerini düşürmektedir ya da hiçe indirgemektedir.
Bu durum her şeyden önce araştırmacının bilimsel ve etik sorumluluğunu yerine getirmediği
anlamına gelir. Ayrıca üniversite, kamu veya özel kuruluşları bütçelerinden desteklenen çalışmalar, bu
desteği, o çalışmanın bilimsel ölçütlere uygun yürütüleceğine dair güven esasına dayanarak alırlar 4 . Buna
karşılık yayın etiğine uyulmaması hem yazar, hem editör hem de ilgili kurumlar açısından çok yönlü
sorumluluk problemlerini gündeme getirmektedir. Tüm dünyada bilimsel yayın etiği ve bununla ilgili
denetim kuralları üzerinde eskiye oranla daha önemle durulmaktadır. Zira bilimsel dergi editörleri, bir
makalede, gerek hakem değerlendirmesi sürecinde gerekse yayını sonrasında, bilimsel yayın etiğinin
çiğnendiğine dair uyarılar ve eleştiriler almakta ve bilimsel yanıltmanın önüne geçebilmek için çeşitli
1
Roderick Smith “Publication ethics and applied sicences”, Yayın Etiği Sempozyumu, TÜBİTAK yay., 15
Kasım 1996: 44.
2
JK Mason, RA McCall Smith, Law and Medical Ethics, Butterworths, Edinburgh,1991:362-363.
3
DJ Benos, J Fabres, J Farmer, JP Gutierrez, K Hennessy, D Kosek, JH Lee, D Olteanu, T Russell, F Shaikh
and K Wang, “Ethics and scentific publication”, Advan. Physiol. Edu. 2005. 29:59,
4
Emin Kansu, Şevket Ruacan, “Bilimsel yanılma türleri, nedenleri, önlenmesi ve cezalandırılması”, Sendrom,
Kasım 2000, 1;12:111.
144
yöntemler geliştirmektedirler 5 . Ülkemizde TÜBA, TÜBİTAK gibi bilimsel kuruluşlar, üniversiteler
üniversitelerarası kurul (ÜAK), meslek odaları ve bunların dışında özel kurumların bilimsel araştırmaların
yayın etiği yönünden denetlenmesi konusunda sorumluluğu bulunmaktadır ve bu konuda giderek artan
oranda yayın etkinlikleri içindedirler.
Bilimsel Yanıltma veya Aldatmaca (Scientific Misconduct, Scientific Fraud)
Akademik araştırma yazarı, bilimsel ilkeler ve uygulamalar çerçevesinde, bilim camiasına geçerli,
güvenilir bilgi ve veriler sunmakla yükümlüdür. Araştırma bilimsel bir yöntem dahilinde etik ilke ve
kurallara uygun yürütülerek, mümkün olduğunca açık, net, nesnel, tarafsız ve doğru bir ifade ile
yayınlanmalıdır. Bunun tersine olarak, bilimsel yanıltma ise mesleki akademik araştırmada, bilimsel ve etik
davranış kurallarının çiğnenmesi anlamına gelir ve özellikle çalışmanın yayınlanması aşamasında kendini
gösterir. Belli başlı türleri, bilgi ve verilerin uydurulması (fabrication), çarpıtılması veya düzmece-yalan
bilgiler verilmesi (falsification), ve başkalarından aşırılması- intihal (plagiarism) olarak sınıflandırılır. Bunlar
yazarlar tarafından, bilinçli ve yanıltma niyeti ile yapılan kasıtlı eylemlerdir. Yorumlama farkı, dürüstlükle
yapılmış hatalar bu kapsamın dışında tutulmaktadır 6 . Özensiz, disiplinsiz çalışma da incelemeye muhtaç bir
konudur.
(1) Bilgilerin uydurulması, değiştirilmesi, çarpıtılması (Fabrication, falsification)
Sık görülen yanıltma türlerden biri olan bu durumda, araştırma bulgu ve verilerin uydurulması,
çelişkili verilerin yok edilmesi, bazı bulguların kasıtlı olarak gözardı edilmesi veya çarpıtılması; istenmeyen
bilgi ve verilerin çıkarılması veya hiç yoktan uydurulması, değiştirilmesi söz konusudur. Olmayan bulguların
varmış gibi gösterilerek sunulması yüzünden dry-lab (kuru laboratuar), desk-research (araştırmacının
oturduğu yerden veri uydurması) gibi terimler de kullanılmaktadır 7 . Bu ise hem yazar hem de hitap ettiği
bilimsel topluluk açısından, o araştırmanın bilimsel bütünlüğünün bozulması, değer kaybetmesi demektir. Bu
özelliklerinin fark edilmeden kalması ise, o araştırmadan yararlanan diğerlerinin yanıltılması, aldatılması,
zaman ve enerjilerinin boşa gitmesi, bilimsel emeğe duyulan güvenin sarsılması anlamına gelir. Eğer bir
araştırmacı yeni bir klinik tedavi ve uygulama getirdiğini öne sürdüğü araştırmasında verilerle işine geldiği
biçimde oynayarak yalancılığa saparsa, bunun hasta üzerindeki yıkıcı etkisi bile olabilir 8 .
Kanada Montreal Üniversitesi’nde obezite üzerinde özelleşmiş araştırmacı Eric Poehlmann, ABD
Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH)’ne yapmış olduğu 17 proje başvurusunda ve 1l yayınında bulguları değiştirip
5
RB Daroff and RC Griggs, “Scentific misconduct and breach of publication ethics”, Neurology (American
Academy of Neurology), 2004; 62:352-353.
6
7
Daroff and Griggs, ibid, 356.
Kansu ve Ruacan, op.cit., s. 12; Berna Arda. “Bilimsel bilgi üretiminde yayın etiği”: Bu yazı yazarın
ifadesiyle, Arda ve “Tıp dergi editörlerinin yayın etiği konusundaki görüşleri”, II. Tıbbi Etik Kongresi Bildiri kitabı,
Kapadokya 18-20 Ekim 2001, s. 419-435’e dayanmaktadır.
8
Ibid., 356.
145
çarpıtarak, bilimsel yanıltma ve yalancılıktan 17 Mart 2005 tarihinde suçlu bulunmuştur. 1992 ve 2000’de
menopoz, yaşlanma ve hormonlar üzerinde, milyonlarca dolar destek alarak yaptığı araştırmalarının uydurma
ve düzmece olduğu ortaya çıkmıştır. Verilerin değiştirilmiş olduğunu ilk fark ederek dava açan Walter de
Nino isimli öğrenci olmuştur. Amerikan hükümeti Poehlman’u NIH’e 180.000 $, De Nino’ya ise mahkeme
masraflarını karşılamak üzere 16.000 $ ödemekle cezalandırmıştır 9 .
Yapılmış yayının dergiden geri çekilerek literatürden silinmesine yol açan bir başka bilimsel
aldatmaca örneği Ricaurte skandalıdır. ABD’de Johns Hopkins Üniversitesi’nde nörolog olarak çalışan
George A. Ricaurte ve arkadaşları (Jie Yuan, George Hatzidimitriou, Branden J. Cord ve Ricaurte’un karısı
Una D. McCann), Science dergisinde “Severe Dopaminergic Neurotoxicity in primates after a common
recreational dose regimen of MDMA” isimli makaleyi yayınlarlar. Yazı çıkar çıkmaz pek çok yerden ciddi
eleştiri alır. Eleştiriler, araştırmada, kamuoyunda ecstasy olarak ta bilinen ilacın kullanılmasından, projenin
Amerikan ‘İlaç Suistimalini önleme Ulusal Enstitüsü’ (National Institute on Drug Abuse) 10 tarafından
desteklenmiş olmasına, kullanılan doz seviyelerinden, mortalitenin %20 gibi yüksek bir orana çıkmış
olmasına kadar pek çok çeşitlilik göstermektedir. Yazı yaklaşık bir yıl sonra, araştırmada MDMA yerine,
aslında, yine bağımlılık yaratabilen ve halk içinde “kristal” olarak adlandırılan methamphetamine
kullanıldığının ortaya çıkması ve deneklere belirtilenden 50 kat fazla doz verilmiş olması gerekçeleriyle
dergiden literatürden çekilmiştir 11 . Ricaurte, hatanın, ilgili firmanın ilaç şişelerini yanlış etiketlemiş
olmasından kaynaklandığını iddia etmişse de 12 sonuç değişmemiştir.
Bir başka örnek tıpta önemli bir buluşun sahibi Dr William Mc Bride’dır. Avustralyalı kadın
doğumcu Dr. McBride, Aralık 1961’de Lancet’te yayınladığı makalesiyle, thalidomide isimli ilacın teratojen
etkisini ortaya koymuş ve gebelik esnasında alınan ilacın çok sayıda vakada fetüs malformasyonlarına ve
sakat bebek doğumuna yol açtığını ispatlamıştı. Bunun üzerine ilacın gebelik döneminde reçete edilmesi
yasaklanmıştı. Dr. Mc Bride keşfinden dolayı Fransız hükümeti tarafından madalya ile ödüllendirilmiş, para
ödülü kazanmıştı. Bu para ile Syney’de Foundation 41 isminde, doğum anomalilerini araştıran bir tıp
merkezi açmıştı. Yıllar sonra bebek anomalileri hakkındaki çalışmalarını hızlandırmak isteyen McBride’ın,
elde ettiği sonuçları bilerek değiştirerek uydurduğu ortaya çıkmıştı. Bunun üzerine hekimlikten men edilmiş,
kurduğu merkezdeki başkanlık görevinden istifa etmek zorunda kalmıştı. Ancak, bu suçun hekimlik icra
ederken değil, araştırmacı olarak çalışırken gerçekleştiği göz önüne alınarak, hekimlik unvanı 1998 yılında
iade edilmişti. Tıbbi araştırma yapması yasaklanmış bulunan McBride, bugün, doktorluk yapmaktadır 13 .
9
http://en.wikipedia.org/wiki/Eric_Poehlman, http://en.wikipedia.org/wiki/Walter_DeNino
10
“National Institute on Drug Abuse”: ABD’de ilaç bağımlılığı ve suistimali ile mücadele örgütü.
11
The retracted paper: http://mdma.net/toxicity/ricaurte.html
12
http://en.wikipedia.org/wiki/George_A._Ricaurte; “Scientists admit: we were wrong about E”, Observer,
September 7, 2003; http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/3089350.stm
13
http://en.wikipedia.org/wiki/William_McBride, http://en.wikipedia.org/wiki/Thalidomide
146
Bu alandaki bir başka ünlü vaka Darsee skandalıdır. 1948 doğumlu John Darsee, öğrencilik
yıllarından beri parlak bir isim olarak sivrilmiş, önde gelen bilimsel tıp dergilerinde çok sayıda yazısı
yayınlanmış, ünlü bir tıp araştırmacısıydı. 1974-1979 yılları arasında Emory Üniveritesi’de (Atlanta,
Georgia) çalışmış, ardından Harvard’a geçerek, Kalp Araştırmaları Laboratuarı’nda çalışmaya başlamıştır.
Laboratuarın başkanı Eugene Braunwald, onu 130 araştırmacının arasında en yeteneklisi olarak
vasıflandırarak, Harvard Üniversitesi’nde öğretim üyeliği kadrosuna önermiştir. Darsee’nin elde ettiği
araştırma sonuçlarından şüphelenen meslektaşları, 1981’de onu, dar kapsamlı bir çalışmanın ölçüm
sonuçlarını çok sayıda deneylerin sonucu gibi göstererek verileri çarpıtırken yakalamışlardır. Kısa zamanda
Darsee’nin diğer araştırmaları da yaylım ateşine tutulmaya başlamış, hatta daha üniversite öğrencisi iken,
Notre Dame Üniversitesi’nde 1966 ve 1970 yılında yaptığı araştırmalarında da bilimsel yanıltmaya
başvurduğu ortaya çıkmıştır. Aralarında Emory’deyken yaptığı 8, Harvard’dayken yaptığı 9 yayını olmak
üzere 14 , literatürde bulunan çok sayıda özeti ve makalesi geri çekilmiş, araştırmacı kariyeri sona ermiştir.
Bugün yoğun bakım uzmanı olarak çalışmayı sürdürmektedir 15 . 1992’de yayınlanan bir makalede, hakkında
sabitleşen tüm bilimsel sahtekarlık suçlamalarına karşın, Darsee’nin çalışmalarına hala olumlu biçimde
atıflar yapılabildiğine dikkat çekilmektedir 16 . Bu skandal, araştırmaların gözetimi ve danışmanlık sisteminin
de masaya yatırılmasına neden olmuştur 17 .
(2) Bilgi hırsızlığı - aşırma - intihal (plagiarism)
İntihal ya da aşırma, bilerek, bir başkasının fikrini, verdiği bilgiyi, verileri, bulguları, isim vermeden
kullanarak kendine mal etmek demektir ve çok ciddi bir akademik suçtur. Bir başkasının fikrini kendisine
aitmiş gibi gösterme kastı ve niyeti vardır 18 . Arapça kökenli, “çalma” anlamında bir sözcük olan “intihal”
bilimsel aşırma ve bilimsel hırsızlık terimlerini karşılamakla birlikte; İngilizcedeki “plagiarism” terimi
bundan daha kapsamlı bir kavramdır. Bu nedenle “plajerizm” olarak ta dilimize girmiştir.
ABD’de Office of Research Integrity (ORI Araştırmada Dürüstlük Ofisi)’ne yapılan başvuruların
%20’si intihal (plajerizm) iddiası taşımaktadır 19 . Herhangi bir basılı yayından yararlanma ve kaynak
gösterme kurallarla saptanmış bir akademik uygulamadır. Bu konuda Modern Language Association,
American Psychological Association, Chicago-Style ve benzeri gibi pek çok kılavuzlar bulunmaktadır.
Alınan fikrin ya da bilginin kaynağının gösterilmemesi, doğru atıf yapılmaması, alınan ifade biçiminin
14
15
BJ Culliton, “Coping with fraud”, Science, 1983 Apr 1;220(4592):31-5.
http://en.wikipedia.org/wiki/John_Darsee; John D.Dingell,
“Misconduct in Medical Research”, New
England Journal of Medicine”, New England Journal of Medicine, 1993, 328;22:1610-1611.
16
Caroll Ann Kochan, John M. Budd, “The persistence of fraud in the literature: The Darsee case”, Journal of
American Society for the Information Science, 1992, 43;7:488-493,
17
RA Knox , “Deeper problems for Darsee: Emory probe”, JAMA, 1983 Jun 3;249(21):2867, 2871-3, 2876.
18
Emin Kansu, “Yayın etiğinde editörün sorumlulukları”, Yayın Etiği Sempozyumu, TÜBİTAK yayınları, 15
Kasım 1996, s. 63; http://en.wikipedia.org/wiki/Plagiarism
19
Benos et al, op.cit., 66.
147
metinde tırnak içinde gösterilmemesi, plajerizm, intihal, hırsızlık, aşırmacılık, yağmacılık, bilimsel korsanlık
(scientific piracy) olarak nitelenmektedir 20 .
Polonya’dan bir bilimsel hırsızlık örneğinde, Silezya Tıp Üniversitesi’nde biyokimya profesörü iken,
Politeknik Üniversitesi’ne geçen Dr. Andrzej Jendryczko hakkında her iki kurumda da, yaklaşık 30
yayınından dolayı bilimsel aşırma soruşturması açılmıştır. Silezya Tıp Fakültesi Senatosu incelemeleri
sonucu Jendryczko hakkında suçlamaları 1 Aralık 1997 tarihinde “tamamen haklı” bulmuştur. Senato,
akademik araştırma ve hocalık onurunu ve saygınlığını aşağılayan bu davranışından ötürü adı geçen
akademisyenin en ağır biçimde cezalandırılmasına karar vermiştir. Hakkındaki suçlamalar 1994 yılında
ortaya çıkan Jendryczko, Jan Fallingborg’un ülseratif kolitli hastalarda selenyum konsantrasyonu konulu
makalesini (Dan Med Bull 1989;36:568-70) ve konuyla ilgili başka makaleleri derleyerek Przeglad Lekarski
(1992;49:292-3) adlı dergide kendi makalesi gibi yayınlamakla suçlanmıştır. O sırada Tıp Fakültesi’nde olan
Jendryczko, hakkında fakültede açılan soruşturma devam ederken görevinden istifa ederek, Czestochowa
Politeknik Enstitüsü’ne geçmiştir. Bu arada New York Staten Island Üniversitesi’nde nöro-onkolog olara
çalışan Dr. Marek Wronski, Jendryczko’nun, 13 yıl içinde 129 sayfayı tutan bilimsel aşırma kanıtlarını
ortaya koymuş ve Silezya Tıp Fakültesi’ni resmen uyarmıştır. Sonuçta Dr Wronski, 1984-1996 yılları
arasında, Dr. Jendryczko’nun Public Medline’ı kullanarak,
BMJ (1989;298:642-4), British Journal of
Obstetrics and Gynaecology, Cancer, Lancet, New England Journal of Medicine (1992;327:70-5) gibi
itibarlı dergilerdeki yaklaşık 30 ayrı makaleden aşırdığı bilgileri,
Zentralblatt für Gynäkologie
(1993;115:161-6) gibi az tanınan Avrupa dergilerinde kendi makalesi gibi yayınladığını ortaya koymuştur 21 .
Bilimsel aşırmanın çeşitli biçimleri vardır. Araştırmada elde edilen sonuçların içinde, bir başka
araştırmada elde edilmiş verileri kaynak göstermeden kullanma da aşırmadır. Bir başkasının etkileyici bir
çalışmasını kendine mal etme gayreti ile yapılır. Bir çalışmaya katkıda bulunanlardan bazılarını o
araştırmaya dahil etmeme ya da tam tersi çalışmada katkısı olmayan kişinin isminin yazar olarak çalışmada
yer alması da yayın etiğine uymayan davranıştır ve plajerizm içinde gösterilmektedir. Katkısı olmayanın
yazar olarak gösterilmesi, itibarlı bir ismin saygınlığından yararlanma endişesi olabileceği gibi; çalışmayı
yürütenin kürsü ya da bölüm başkanının baskısı sonucu da olabilmektedir. Oysa sadece bir çalışmaya anlamlı
ve önemli bir katkısı olanların ismi yazar olarak verilebilir. Deney ya da benzeri araştırmada yardımı olanlar
veya başka türlü ikinci derecede katkısı olanların “Teşekkür” (Acknowledgement) kısmında zikredilmesi
uygundur. Benzer biçimde yayını zenginleştirmek gayesi ile içerik açısından gereksiz kaynakların listeyi
kabartmak üzere zikredilmesi de bilimsel yanıltma kabul edilmektedir 22 .
20
21
Ibid., 66.
Zibigniew Zawadzki, Poland, and Kamran Abbasi, “Polish plagiarism scandal unearthed”, BMJ , 1998
(28 February );316:645.
22
Roderick Smith, op.cit., s. 47-48.
148
Günümüzde internet teknolojisinin sağladığı erişim ve bilgi akışı kolaylığının aşırmacılığı
kolaylaştırdığı 23 korsanlığa yeni ufuklar açtığı tartışılmaktadır. Ayrıca tıp öğrencileri arasında makale
yazımında plajerizm örneklerinin artış gösterdiğine dikkat çekilmektedir. Hırvatistan’daki Rijeka Tıp
Fakültesi, Tıbbi Enformasyon anabilim dalınca 198 tıp öğrencisi üzerinde yapılan araştırmaya göre,
öğrencilerden bir konu üzerinde makale yazmaları istendiğinde sadece %9’unun aşırmaya yeltenmediği
ortaya konmuştur. İntihal yapmamaları konusunda uyarılan öğrencilerin bu yola daha fazla başvurdukları;
aşırmacılıkta cinsiyet, içerik, kaynak türü ve zorluk gibi değişkenlerin sonuca hiçbir etkisinin olmadığı
ortaya çıkmıştır
24
. İngiltere’de yapılan bir başka araştırma sonucuna göre ise, ülkedeki dört üniversitenin
çeşitli branşlarından yeni mezun öğrencilerin dörtte birinin, öğrenimleri esnasında ödev ve projeler
hazırlarken internet yoluyla bilgi hırsızlığı yaptıkları ortaya konmuştur
25
. 5 Ağustos 1999 tarihinde,
Edinburgh’daki “Royal College of Surgeons”un yayın organı olan Journal of the Royal College of Surgeons
of Edinburgh’da "The quality of surgical information on the Internet" isimli makale yayınlanmış ve pek çok
veritabanında yer almıştır. Yayından sonra bu makalenin %36’sının pek çok web sitesinden kopyalanmış
olduğu anlaşılmıştır. US Committee on Science, Engineering, and Public Policy, bu fiilin, bilimsel çalışma
esaslarını temelinden sarstığı içi plajerizm örneği olduğuna karar vermiştir. Bu tür bilimsel yanıltmayı
tanımlamak üzere, Siberuzaydaki (Cyberspace) bilgilerin hırsızlığı anlamında cyberplagiarism terimi
üretilmiştir 26 .
(3)Kopya yayın, Duplikasyon (duplicate publication, redundant, salamization)
Yazarın daha önce yayınladığı bir makalesinin aynını veya hemen hemen aynı metnini diğerine
referans vermeden, bir başka makaleymiş gibi yayınlaması kopya yayın veya duplikasyon olarak adlandırılır.
Self-plagiarism olarak ta anılmaktadır. Aynı yazarın her iki yayınında da aynı hipotez, aynı veriler ve aynı
sonuçlar yer alıyorsa, bu çalışmalar kopya, tekrarlı, redundant yayın olarak adlandırılmaktadır 27 . Cambridge
Üniversitesi’nde misafir araştırmacı Yung Park’ın 1997-2001 arasında sekiz tane makalede bilgi hırsızlığı
yaptığı ortaya çıkmış, bunlardan dördü literatürden çekilmiştir. Aşağıda kopya yayın örnekleri
gösterilmektedir 28 :
23
Jeffrey Klausman, “Teaching about Plagiarism in the Age of the Internet”, TETYC, 27; 2, December 1999;
Marshall, “Scientific publishing. Britain's research agencies endorse public Access”, 2005 Jul 8;309(5732):226.
24
Lidija Bilic-Zulle et al, “Prevalence of plagiarism among medical students”, Croatian Medical Journal,
2005; 46(1):126-131.
25
Lynn Eaton, “Aquarter of UK students are guilty of plagiarism, survey shows”, BMJ 2004; 329:
70 (10 July),
26
Gunther Eysenbach, “Report of a case of cyberplagiarism - and reflections on detecting and preventing
academic misconduct using the Internet”, Journal of medical internet research, 2000;2 (1): e4
27
Ibid. 67-68
28
http://www.nature.com/nature/journal/v427/n6969/abs/427003a.html
149
Jim Giles, “Plagiarism in Cambridge physics lab prompts calls for guidelines”, Nature 427, 3 (01 January
2004); doi:10.1038/427003a
1- Park, Y. Europhys. Lett. 52, 557 (2000).
2- Bagautdinov, B. Sh. & Shmyt'ko, I. M. JETP Lett. 59, 182−186 (1994).
3- Park, Y. Solid State Commun. 115, 281−285 (2000).
4- Park, Y. Intl J. Mod. Phys. B 14, 1187−1194 (2000).
Yazar tarafından aynı yazının veya tercümesinin birden fazla dergiye gönderilmesi de kopya yayın,
duplikasyondur. Bir yayının parça parça farklı dergilere yollanarak farklı sayıda yayın yapma gayreti, salam
dilimlerine benzetilerek salamlama, dilimleme, “salamization” (least publishable unit) olarak de
nitelendirilmektedir 29 .
Yazar aynı makaleyi aynı anda iki ayrı dergiye birden göndermemelidir. Hakemli dergilerin
inceleme kriterleri arasında bu koşulun bulunması dublikasyonun önüne geçmek içindir. Yazar yazısını
ancak dergi tarafından reddedilmiş ise veya kendisi çekmiş ise bir başka dergiye yollayabilir.
Özensiz, Disiplinsiz Çalışma (Sloppy Research)
İyi planlanmamış, uygun yöntem seçilmemiş, bulgu ve veri analizi ve değerlendirilmesi iyi
yapılmamış dağınık, özensiz ve disiplinsiz araştırma olarak tanımlanır ve bu anlamda bilimsel yanıltmadan
ayrı değerlendirilir. Çünkü araştırmacının “iyi niyetli olduğu veya yaptığı yanlışların farkında olmadığı,
bilmeden güvenilir olmayan sonuçlar ürettiği kabul edilir. Uyarılarak, gerekli eğitim verildiği takdirde iyi ve
disiplinli bir araştırmacı olarak kazanılabileceği varsayılır 30 . Ancak, özensiz, kötü bilimsel çalışmaların,
bilimsel yanıltmacılıktan daha yaygın olduğu ve bu anlamda daha geniş olumsuz etkileri olduğuna da dikkat
çekilmekte ve araştırma tasarımı eğitiminin yaygınlaştırılmasının önemi vurgulanmaktadır 31 . Buna karşılık
soruna mezuniyet sonrası eğiticiler açısından bakan bir araştırmada, danışman hocaların konuya yaklaşımı
eleştirilmektedir. En az beş tezin danışmanlığını yapmış akademisyenlerin doktora tezlerine bakış açıları
araştırıldığında, sonuçta, araştırmanın bir Nobel Ödülü adayı değil bir doktora tezi olduğu gerekçesiyle,
özensiz ve disiplinsiz çalışmaların ortaya çıkmasına göz yumulduğuna da işaret edilmektedir 32 .
29
Kansu, Yayın etiğinde editörün sorumlulukları”, 59.
30
Kansu ve Ruacan, “Bilimsel yanıltmanın türleri...”, s.111.
31
Joshua Lederberg, “Sloppy research extracts a greater toll than misconduct”, Scientist, Feb. 20, 1995,
32
Gerry Mullins and Margaret Kiley, “ 'It's a PhD, not a Nobel Prize': how experienced examiners assess
9[4]:13.
research theses”, Studies in higher education, October 01, 2002, 27; 4: 369-386.
150
Çıkar Çatışması (Conflict of Interest)
Mesleki görevlerini nesnel biçimde yerine getirmeye çalışan üniversite çalışanları, bazen, resmi
sorumlulukları ile kişisel çıkarları çatıştığı zaman,
tatsız ancak önüne geçilmez durumlarla
karşılaşabilmektedirler. Bu durumda bilerek ya da bilmeyerek tartışmalı kararlar alabilmektedirler. Çatışan
çıkarlar sadece finansal meseleler değil, siyasi ilişkiler, dini inançlar, şahsi ilişkiler gibi etkenlere de bağlı
olabilir. Eğer bu akademisyen, o araştırmayı yürüten kişi ya da danışman ise sorun daha da ağırlaşır. Bilimsel
araştırma ve yayında nesnelliğin, tarafsızlığın korunması, dürüstlük, araştırmanın güvenirliği, saygınlığı,
halka karşı sorumluluk yönlerinden hayati bir unsurdur. Aksi halde bilimsel araştırmaya duyulan tüm güveni
sarsar. Hem yayınını sunan yazarın hem sunduğu derginin editörünün hem de yazıyı inceleyen hakemlerin bu
değerlendirme sürecinde mutlak tarafsızlığı esastır 33 . Oysa ilaç firmalarınca yönlendirilen tıbbi araştırmalar,
firmanın önerdiği ilaç ile yapılan reklamlar, araştırmada ilaç üretici firma lehine sonuç çıkarma gayretleri bu
tür bilimsel yanıltmanın örnekleridir. Buna önlem olarak, editörün yazardan “Benim bu firma ile ilişkim
yoktur” imzalı ifadesi alınma yoluna gidilebilmektedir 34 . National Institute of Health (NIH), 12 Haziran
2004 tarihli rehber ile bu konuda etik standartlarını belirlemiş 35 , bazı dergiler çıkar çatışması halinde
benimsedikleri kurallar bütününü oluşturmuşlardı 36 . Bir araştırma 1997 yılı itibarıyla, yüksek impact faktörlü
1396 dergi içinde ancak %15,8’inin bu tür kılavuzlar oluşturduğunu, bunlardan %87’sinin ise tıp dergisi
olduğunu ortaya koymuştur 37 .
Bu konuda şu vaka ilginç bir örnektir. Bir dergiye sunulan, iki tur hakem değerlendirmesine tabi
tutulan yazı yayına kabul edilmiştir. Yazının web sitesi aracılığıyla son haliyle editöre yollanmasından
sadece birkaç saat önce, muhabir yazardan editöre telaşlı bir mesaj ulaşmıştır. Mesajda yazıyla ilgili bir
sorun çıktığı, araştırmayı desteklemiş olan ünlü ilaç şirketinin yazının dergiye teslim hakkını tartışma konusu
ettiği belirtilir. Çünkü yazarlar ile firma daha önce bir anlaşma yaparak, yazı herhangi bir dergiye
yollanmadan önce firmanın makalenin içeriğini onaylaması koşulunun altına imza atmışlardır. Firma
araştırmada varılan sonuçlarına itiraz etmektedir ve yazı hemen yayından çekilmezse, yazarları ve
yayınlayan derginin editörünü dava edeceğini resmen bildirmektedir 38 . Vaka bilimsel yayın etiği açısından
çok cepheli ihlalleri içermektedir. Yazarların bu tür bir anlaşmanın altına imza atmış olmalarından, ilaç
33
Benos et al, op.cit. 70.
34
Kansu, “Yayın etiğinde editörün sorumlulukları”, 59.
35
Reminder
of
Financial
Conflict
of
Interest
Requirements
for
All
NIH-Supported
Institutions:
http://grants.nih.gov/grants/guide/notice-files/NOT-OD-05-013.html
36
Mildred K. Cho, PhD; Ryo Shohara; Anna Schissel, MBioethics; Drummond Rennie, MD, “Policies on Faculty
Conflicts of Interest at US Universities”, JAMA. 2000;284:2203-2208.
37
Sheldon Krimsky, LS Rothenberg, “Conflict of interest policies in science and medical journals: Editor practices and
author disclosures”, Science and engineering ethics, 2001, 7:205-218.
38
Benos et al, op.cit.: 71.
151
firmasının araştırmacılar üstünde bu denli bir baskı oluşturabilmesine, firmanın sonuçlarına müdahale ettiği
bir araştırmanın yayınının yazarlara ve editöre getireceği sakıncalara kadar çıkar çatışmasına tam bir
örnektir.
Hayvan hakları
Hayvanlar biyomedikal araştırmaların ayrılmaz parçasıdırlar. Bilim insanlarının araştırma ve
eğitimde denek olarak kullanılan hayvanlara insanca muamele edilmesi konusunda ellerinden gelen her şeyi
yapmaları şarttır. Çünkü araştırmalarda kullanılan hayvanlar bilimsel ve tıbbi bilginin ilerlemesine katkıda
bulunmaktadırlar. Araştırmalarda hayvan denek kullanımı kuralları yıllardır geliştirilmektedir. Tüm dünyada
olduğu gibi ülkemizde de uluslararası kapsamlı biyomedikal araştırmalarda hayvan deneklerin kullanımı
konulu kılavuzlar bulunmaktadır. CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences)
International Guiding Principles for Biomedical Research Involving Animals 39 , APS “Guiding Principles to
the Care and Use of Animals” bunlara örnektir. ABD’de hayvanların kullanıldığı tüm araştırma
protokollerinin Institutional Animal Care and Use Committee (IACUC) tarafından incelenerek onaylanmış
olması şartı aranmaktadır 40 .
Örneğin bir dergiye sunulan araştırmada, siyah ayıların karaciğerlerinden bir protein türünün
izolasyonu çalışılmıştır. Yöntem bölümünde 30 ayı üzerinde çalışıldığı, hayvanların lisanslı kürk avcılardan
satın alındığı belirtilmiştir. IACUC tarafından araştırmanın onaylandığını dair hiçbir kayıt yoktur. Bu
durumda editör ne yapmalıdır. Yazarlardan araştırmada herhangi bir etik izleme kurulunun onayına dair bir
belge istenebilir. Eğer böyle bir belge sunamazlarsa, makale bilimsel yönden sağlam bir araştırma olsa bile
reddedilme ihtimali kuvvetlidir.
İnsan ve insan kaynaklı ürünlerin kullanımı
II. Dünya Savaşı esnasından işlenen insanlık suçları ve ardından yapılan uluslararası savaş suçları
mahkemesi sonunda oluşturulan Nuremberg Kodu (1947) biyomedikal araştırmaların manevi, ahlaki, etik,
hukuki ilkelere uygun gerçekleştirilmesi ölçütünü getiren ilk uluslararası belgedir. İnsanlar üzerinde
yapılacak biyomedikal araştırmaların etik standartlarını ayrıntılı olarak belirleyen en kapsamlı uluslararası
belge ise 1964 tarihli Helsinki Bildirgesi’dir. Helsinki Bildirgesi insan üzerinde tedavi amaçlı olan ve tedavi
amaçlı olmayan biyomedikal araştırmaları etik yönünden, araştırmanın toplumun yararına olması, bilimsel
bilginin geliştirilmesini amaçlaması, insan deneklerin tam aydınlatılmış onamının alınması, onam verildikten
sonra bile araştırma sırasında denekte ortaya çıkabilecek herhangi bir rahatsızlık halinde onamın
çekilebileceği, araştırmada yarar zarar dengesinin gözetilmesi, yararın önde tutulması kurallarına
bağlamıştır 41 . Bu bildirge 2000 yılında gözden geçirilmiş ve 2002 ile 2004’te geliştirilmiştir. Ayrıca insan
39
Atilla Özgür, “Bilimsel araştırmalarda hayvan kullanımı ve seçenekler”, 3. Ulusal Tıp Etiği Kongresi
(Uluslararası katılımlı)bildiri kitabı, ed. AD Erdemir ve ark., Bursa 2003;1:367.
40
Benos et al, op.cit.: 75.
41
JK Mason, RA McCall Smith, op.cit. 347-358.
152
üzerinde biyomedikal araştırmalarda uyulacak, özerklik, zarar vermeme-yararlılık, adalet ilkelerini
vurgulayan 1979 tarihli Belmont Raporu da bu çalışmalarda yönlendirici özelliktedir 42 . İnsan ve hayvan
üzerinde biyomedikal araştırmalarda bu standartların yerine getirilip getirilmediğini denetleyerek görüş
bildiren organ ise etik kurullardır. Tüm bu oluşumun bilimsel yayın etiğini etkileyen yanı, insan ve insan
ürünleri üzerinde yapılan bir çalışmanın, hakemli bir dergiye yayınlanmak üzere kabulünde etik kurul
onayının bulunup bulunmadığı özelliğinin aranmasıdır 43 . Ancak bu konuda ülkeler arasında farklılıklar
bulunmaktadır. Her araştırma hastanesinde etik kurul oluşumuna sahip olmayan, üniversite hastanelerinde
ilaç araştırma etik kurullarının faaliyette olduğu ülkemizde yapılan araştırmaların da, uluslararası bilimsel
platformlarda yer alabilmesi için aynı yayın etiği ölçütleri geçerlidir. Bu durumda ülkemizde yapılan
araştırmaların bilimsel yayın haline geçmesinde etik kurul onayı şartı, mevcut kurulların işlevlerini
zorlamaktadır.
Örneğin insan kardiyak dokusu üzerinde bir araştırmada yazar, kardiyak miyopati tanısında Standard
katerizasyon işlemini yaptıklarını ifade etmiştir. Yazar ayrıca hastadan aydınlatılmış onam alındığını ve
kurumlarının bunu onayladığını ifade etmişlerdir. Kendisi de kardiyolog olan hakemlerden biri, bu işlemin
tanıda kullanılmadığını, tanının daha az invaziv girişim yollarıyla yapılabildiğini ifade ederek, araştırmayı
eleştirmiştir 44 . Araştırma Avrupa Topluluğu ülkelerinden birinde gerçekleştirilmiş ve editör karar vermede
ikilemde kalmıştır.
Bilimsel yanıltma nedenleri
Bilimsel yanıltma örneklerinde gözlenen araştırmacı profili bilimsel aldatmacaya başvurmanın
nedenleri hakkında da fikir verebilmektedir. Sonuçta bir insan olan bilimsel araştırmacıların, bilime en derin
anlamda saygı duymada eşit ahlaki yetiyi geliştirememesi, bilimsel yayın yapma açısından eşit donanıma ve
eğitime sahip olamamasının 45 bu tür sonuçlara yol açtığı düşünülmektedir. Kişisel olarak akademik
yükselme hırsı, başkaları tarafından takdir edilme ve beğenilme gayreti ilk akla gelen nedenlerdir. İsmini sık
sık yayınlarda görme arzusu ya da fazla sayıda yayının o oranda saygınlık getireceği kaygısı bir başka
sebeptir ve “Hollywood Sendromu” olarak nitelenmektedir. Akademik yükseltme ölçütlerinin baskısı,
akademik rekabet itkisi, maddi çıkar hırsı, bazen de psikiyatrik bozukluklar nedenler arasında
sıralanmaktadır 46 .
Önlemler, yaptırımlar
42
Benos et al, op.cit.: 77.
43
Şevket Ruacan, “Türkiye ve Dünyada Etik Kurullar”, Tıp etiği hukuku, tarihi dergisi, 1994, 2;3: 158.
44
Benos et al, op.cit.: 79.
45
JLederberg, op.cit., 13.
46
Daha fazla bilgi için bkz. Kansu ve Ruacan, op.cit. 112-113.
153
Bilimsel aşırmaya başvuran ve bu akademik suçu işlediği kanıtlanan kişiler hakkında o okul ya da
programdan atılma, beklediği yükseltmeyi veya dereceyi alamama, akademik ilerlemenin askıya alınması,
yazının
literatürden
çekilmesi,
araştırma
yapma
hakkının
elinden
alınması
gibi
yaptırımlar
uygulanabilmektedir. Atıf endeksli dergilerde en çok yayını olan ABD’de, bilgi hırsızlığı (plajerizm)
vakalarının hakemli bilimsel inceleme sürecinden geçmiş makalelere oranını düşük olduğu saptanmıştır;
ancak intihal ihbarları her yıl artmaktadır 47 . Buna karşılık ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) Bilimsel Etik
Kurulu’na Mart 1989–1991 arasında yapılan bilimsel yanıltma ihbarlarının %30’unun doğru olduğu
görülmüştür 48 . Kanıtlanmış bilgi hırsızlığı akademik kariyerin, akademik saygınlığın zedelenmesi anlamına
gelir. Bir akademik araştırmacı için, en onur kırıcı durumlardan biri yayınlanmış makalesinin literatürden
çekilmesidir (retraction). Bazı dergiler geri çekme cezası alan yazardan belli bir süreyle yazı kabul etmeme
kuralı da uygulanmaktadırlar 49 .
Öneriler ve Sonuç
Bunun önlenmesi için, araştırmacı adayının daha öğrenci iken bilimsel yayın yapma konusunda
eğitilmesi gereklidir. Lisans öncesi ve lisans üstü programlarda adayın, bilimsel yayın ilkeleri, kuralları,
araştırma türleri, metotları, dipnotlandırma, dürüst ve doğru yayın yapma yönünde eğitilmesi, ders
programlarında bu tür konuların yer alması, eğiticinin sorumluluğudur.
Özgür akademik üretimin sağlanabilmesi, akademik yükselme ve başarıda nicelikten çok nitelik
ölçütlerinin öne çıkarılması, bilimsel çalışmayı destekleyen fonların kurumsallaşabilmesi de devlet ve özel
kurumların görevleridir.
Yayının bilimsel ve etik yönden denetlenmesi aşamasında her şeyden önce nesnel, tarafsız kararlar
üretebilen etik kurulların ve mekanizmalarının oluşumu ülkemiz için ihtiyaçtır. Benzer yapılanma bilimsel
dergi hakem kurulları için de geçerlidir. Ancak bu tür denetim kurullarının sağlıklı işleyebilmesi için, gerek
araştırmacı gerekse denetici açısından özeleştiri yapabilme becerilerinin geliştirilmesi bir sosyal, mesleki
ihtiyaçtır.
Tüm bu hedefler, sonuçta toplumsal olarak, eleştiriye açıklık, kişiselleştirmeden tartışma geleneği,
başkalarının haklarına ve emeğine saygı, dürüstlük ve doğrudan yana olma gibi temel insanlık değerlerinin
önemini bir kere daha göstermektedir.
47
Benos et all op.cit., 63-64.
48
Kansu ve Ruacan, op.cit. 112.
49
RB Daroff and RC Griggs, op.cit. 352.
154
TIBBİ MAKALE YAZIMI - UYGULAMA
Örnek
Bir komşumuzun çocuğu boğaz ağrısı nedeniyle doktora gitmiş. Kendisine Ampisina tablet verilmiş
ve tedavisinin birinci gününde boğaz ağrısı devam ederken kulak çınlaması eklenmiş. Annesi kulak
çınlamasını bu ilacın yaptığını düşünüyor. Bizden bu konuda yardım istiyor.
Bu yeni ortaya çıkan yakınmanın hastalıkla (tonsilit) ya da ilaçla ilişkili olduğunu düşünebiliriz.
Önce Ampisina içindeki etken maddeyi bulalım: www.google.com adresine girip yazdığımızda etken
maddenin ampisilin olduğunu anlıyoruz. (İngilizce olarak yazılımının da ampicillin olduğunu görüyoruz).
Ayrıca kulak çınlamasının İngilizce’sini unutmuş olabiliriz; www.tureng.com sitesine “kulak çınlaması” diye
yazınca karşımıza “tinnitus” çıkacaktır.
Ampisilinin yan etkilerini, Google’dan ilacın prospektüsüne ulaşıp okuyabiliriz. Ayrıca Merck
Manual’de (www.merck.com/mmpe/index.html) “ampicillin” yazarak yan etkilerini okuyabiliriz. Özellikle
parenteral uygulamalarda ani ortaya çıkan ciddi alerjik tablonun bir parçası olarak kulak çınlaması
olabileceği ancak bizim hastamızın tarif ettiği şekilde başka belirti-bulgu olmadan çınlama olmasının
ampisilin kullanımında rastlanmadığını görürüz.
Kaynak kitaplara geçmemiş, ancak birkaç olguda görülmüş kulak çınlaması olabilir düşüncesi ile
tıbbi literatüre başvuralım. www.pubmed.org adresine girip arama kutucuğuna “ampicillin” ve “tinnitus”
yazdığımıza yine bu ilaca bağlanabilen olgu göremeyeceğiz. Ampisilinin eski bir ilaç olduğu ve milyonlarca
kez kullanıldığı düşünülürse (www.wikipedia.com) böyle bir yan etkisi olsa şimdiye kadar rastlanırdı diye
düşünebiliriz.
O halde bu hastada kulak çınlaması, hastalığı ile ilişkili olabilir. Yine Merck Manuel’de “tinnitus”
bölümünü okuduğumuza orta kulak enfeksiyonunda (otitis media) rastlandığını okuruz. Hastada tonsilitle
birlikte Östaki borusu tıkanmış olabilir ya da otitis media eşlik ediyor olabilir.
Komşumuza kulak çınlamasının ilaçla ilgili olmadığını, bunun kulakla ilgili bir enfeksiyonu işaret
ettiğini ve hastasını bir kulak-burun-boğaz doktoruna götürmesi gerektiğini söyleyebiliriz.
155