akut miyokard infarktüsünde reperfüzyon kriteri olarak beyin
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. DAHİLİYE KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. MUSTAFA YENİGÜN IV.DAHİLİYE KLİNİK ŞEFİ DAHİLİYE KLİNİKLERİ KOORDİNATÖRÜ AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜNDE REPERFÜZYON KRİTERİ OLARAK BEYİN NATRİÜRETİK PEPTİD (Uzmanlık Tezi) DR. YELİZ ZIHLI TEZ DANIŞMANLARI: DOÇ.DR. ZEKAİ KUYUBAŞI UZM. DR. NAMIK YİĞİT İSTANBUL – 2007 1 TEŞEKKÜR Bizlere her türlü anlayış ve desteği gösteren ve iyi bir hekim olarak yetişmemizde büyük emekleri olan değerli büyüğümüz emekli klinik şefimiz sayın Doç. Dr Zekai KUYUBAŞI’ya, Asistanlık eğitim süresi boyunca bize emeği geçen ve her türlü sorunumuzla ilgilenerek bize yol gösteren şef yardımcılarımız sayın Uz. Dr. Hikmet FEYİZOĞLU ve ayrıca tezimin hazırlanmasında bana yol gösterip değerli fikirlerini esirgemeyen sayın Uz. Dr. Namık YİĞİT’e, İhtisas sürem boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, idealizm ve çalışma azimlerini daima örnek aldığım 2.İç Hastalıkları Kliniği başasistanlarından sayın Uz. Dr.Yeşim GÜRKAN, Uz. Dr. Aylin AYER ve Uz. Dr.Makbule ULUSOY’a, Çalışmalarımda her türlü kolaylığı sağlayan kardiyologlarımız sayın Uz. Dr. Bülent İLÇÖL ve Uz . Dr. Kazım KORKMAZ’a Tezimin hazırlık aşamasında yardımlarını esirgemeyen değerli ve sevgili arkadaşlarım Dr. Özgür ALTUN , Dr. Şamil GEREK ,Dr. Arzu KARAÇELİK ve diğer tüm asistan arkadaşlarıma, Birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum Koroner Yoğun Bakım Ünitesi hemşireleri , 2. İç Hastalıkları Kliniği hemşireleri ve sevgili sekreterlerimize, Beni bugünlere getiren, sevgi, destek ve sabırlarını hiçbir zaman esirgemeyen canım aileme, Teşekkür eder, saygı ve sevgilerimi sunarım. Dr. Yeliz ZIHLI 2 KISALTMALAR ACBG: Koroner Arter Bypass Cerrahisi ACC/AHA: Amerikan Kardiyoloji Koleji / Amerikan Kalp Cemiyeti AIVR: Akselere İdiyoventriküler Ritm AKS: Akut Koroner Sendrom AMI: Akut Myokard İnfarktüsü ANP: Atrial Natriüretik Peptid APSAC: Acetylated plasminogen Streptokinase Activatör Complex ark: arkadaşları BNP: Beyin(B-tip) Natriüretik Peptid CK: Kreatin Kinaz CNP: C-tip Natriüretik Peptid DNP: Dendroaspis(D-tip) Natriüretik Peptid EF: Ejeksiyon Fraksiyonu EKG: Elektrokardiyogram FDA: Amerikan Gıda ve İlaç Kuruluşu CRP: C-Reaktif Protein KAH: Koroner Arter Hastalığı KB : kan basıncı KKY: Kronik Kalp Yetmezliği 3 KVH: Kardiyovasküler Hastalıklar LV :Sol Ventrikül LVEF: Sol Ventriküler Ejeksiyon Fraksiyonu MRI: MR görüntüleme NSTEAMI: ST Elevasyonsuz Akut Myokard İnfarktüsü NT-proBNP: BNP’nin öncü hormonunun(proBNP) N-Terminal fragmanı NYHA: New York Kalp Birliği PET: positron emisyon tomografi PKG: perkütan koroner girişim PTCA: Perkutanöz Transluminal Koroner Anjiyoplasti RAAS: Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi SAP: Stabil Angina Pektoris SK: streptokinaz STEAMI: ST Elevasyonlu Akut Myokard İnfarktüsü STR: ST Segment Rezolusyonu tPA: Alteplaz UK :Ürokinaz USAP: Kararsız Angina Pektoris TNK: Tenekteplaz 4 İÇİNDEKİLER Sayfa No GİRİŞ ve AMAÇ…………………………………………………………....... 1 GENEL BİLGİLER…………………………………………………………… 3 MATERYAL VE METOD…………………………………………………… 35 BULGULAR…………………………………………………………………. 37 TARTIŞMA………………………………………………………………….. 47 ÖZET…………………………………………………………………………. 53 KAYNAKLAR………………………………………………………………. 54 5 GİRİŞ ve AMAÇ Kardiyovasküler hastalıklar özellikle gelişmiş ülkeler ve batı dünyası olmak üzere tüm dünyada en önde gelen morbidite ve mortalite sebeplerindendir. Kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümlerin büyük bir çoğunluğunu da koroner arter hastalığına bağlı olan ölümler oluşturmaktadır.Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl aşağı yukarı 1,1 milyon AMI vakası görülmekte olup bunların %25’i hastaneye ulaşamadan ölmektedirler (3) . Hastane içi mortalite ise 1965’de %20’nin üzerindeyken, 1990’da aşağı yukarı %5-6’ya düşmüştür (4,5) .Bu çarpıcı azalmaya, çağdaş tıptaki gelişmelerin koroner arter hastalığı tedavisinde gerek medikal gerekse perkütan koroner girişim ( PKG) ve koroner arter bypass cerrahisi (ACBG) tedavi metodlarının giderek daha fazla kullanılmasını olanaklı kılmasının yanısıra,özel koroner bakım ünitelerinin geliştirilmesi, direkt elektriki defibrilatörlerin kullanıma girmesi,hemodinamik takipte ilerlemeler katkıda bulunmuştur. Koroner arter hastalığının akut tabloları kararsız angina pektoris(USAP), ST elevasyonsuz akut miyokard infarktüsü (NSTEAMI) ve ST elevasyonlu akut miyokard infarktüsü (STEAMİ) "akut koroner sendromlar" olarak adlandırılırlar. Akut koroner sendromlarda (AKS) klinik olarak bazı farklılıklar olmakla birlikte hepsinde de altta yatan ortak bir patofizyolojik mekanizma vardır (1). Elektrokardiyogramda (EKG) ST yükselmesi olan akut Mİ'lerde tanı ve tedavi yöntemleri çok iyi tanımlanmıştır. Bu hastalarda genellikle koroner arterin akut olarak tam tıkanması söz konusudur ve tedavi prensibi tıkanmış olan damarın hızlı bir şekilde trombolitik tedavi veya primer anjiyoplasti ile rekanalize edilmesidir ya da cerrahi seçenek söz konusu olabilir (2). İskemi sonrası kan akımının yeniden sağlanmasına reperfüzyon adı verilir. Reperfüzyon iskemik dokunun canlılığını koruyabilmesi için çok önemlidir. Akut koroner sendromlarda miyokardiyal nekrozu önlemek acil tedavi hedeflerindendir (6).Trombolitik tedavi enfarkt alanının sınırlar ,yaşam süresini uzatır .Bu amaçla streptokinaz (SKZ) akut miyokard infarktüsünün tedavisinde yıllardır rutin olarak kullanılmaktadır. B-natriüretik peptitler, artmış ventriküler duvar stresine karşı kardiyak miyositler tarafından sentezlenmekte, prohormon olarak salgılandıktan sonra biyolojik olarak aktif hormon BNP ve inaktif N-terminal kısmı içeren NT-proBNP olarak ayrılmaktadırlar.BNP miyonekroz olmasa bile iskemik olaylar sonucu gelişen sistolik ve diyastolik disfonksiyon 1 nedeniyle artabilmektedir. Yapılan çok sayıda klinik çalışmada BNP’nin akut koroner sendromlarda önemli bir prognostik değer taşıdığı anlaşılmıştır (7-11).Akut koroner sendromlardaki erken BNP artışının miyokard nekrozundan çok iskemiye maruz kalmış miyokard doku genişliği ile bağlantılı olabileceği söylenmektedir. Bu nedenle BNP’nin akut koroner sendrom ön tanısıyla başvuran hastalarda risk sınıflaması yapılırken akılda tutulması gerektiği vurgulanmaktadır. Ancak BNP'nin reperfüzyonu öngörmede yerini araştıran kısıtlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Çalışmamızda STEAMI 'de proBNP' nin ,trombolitik tedaviden sonra tıkalı arterde reperfüzyon olup olmadığının noninvaziv olarak belirlenmesinde kullanılabilirliğini değerlendirmek ve ileri incelemelerin gerekliliği konusunda yol gösterici değerinin varlığını araştırmak amacıyla yapılmıştır. 2 GENEL BİLGİLER İSKEMİK KALP HASTALIKLARI Gelişmiş batı ülkelerinde bütün ölümlerin en az yarısı kardiyovasküler hastalıklara ve bunların 3/4’ü de aterosklerotik koroner arter hastalığına bağlıdır.Kırk yaş ve sonrası ölüm sebeplerinin başında koroner arter hastalığı (KAH) bulunmaktadır.Problemin büyüklüğüne rağmen 1978’den beri mortalitede cesaret verici azalma sağlanmıştır.Bu azalma ;kolesterol seviyesi ve sigara içme oranındaki düşüşlerle ,yaşam tarzındaki değişikliklere bağlıdır.Ayrıca hastane öncesi resussitasyon uygulaması,koroner yoğun bakım üniteleri ,trombolitik tedavi,balon anjioplasti veya koroner bypass cerrahisi gibi revaskülarizasyon girişimlerinin de KAH’da sağlanan bu olumlu sonuca katkısı vardır.Ülkemiz için ,özellikle korunma yönünden aynı olumlu sonuçları söylemek zordur. KAH hemen hemen daima ateroskleroz sonucu gelişir.KAH’nın diğer nadir sebepleri;arterit ,embolizm ,koroner mural kalınlaşma ,koroner lümen daralmasının diğer sebepleri ve konjenital koroner arter hastalığıdır. Miyokard O2 talebi normal koroner arteriyel sunumu aşarsa koroner arter hastalığı yok iken de rölatif miyokard iskemisi gelişebilir(aort darlığı ve hipertrofik kardiyomiyopati vb).Koroner arterlerdeki aterosklerotik daralmalar tipik olarak sol ön inen ve sol sirkumflex arterin ilk 2 cm’sinde ve sağ koroner arterin ilk ve son 1/3’lük bölümlerinde yerleşir (12) . Aterosklerotik lezyonlar karekteristik olarak multipldir ve sıklıkla birden fazla arterde yerleşir. Genel olarak erkeklerde kadınlardan daha fazla (4:1)KAH görülür.Erkeklerde pik insidens 50-60 yaşlarında ,kadınlarda ise 60-70 yaş arasındadır. Ateroskleroz ve Koroner Arter Hastalığı Oluşumu Ateroskleroz Ateroskleroz; orta ve büyük çaplı arterlerin, intima ve mediasında önce endotel fonksiyon bozuklukları ile başlayan, sonra aterosklerotik plak gelişimi ile süregelen, hayatın çok erken dönemlerden itibaren kesintisiz devam eden yaygın yapısal hastalığıdır(10). En sık yerleştiği arterler koroner ve serebral arterler olup,miyokard infarktüsü ve serebral infarktüs (stroke) gibi komplikasyonlara sebep olabilir. 3 Ateroskleroz Epidemiyolojisi Aterosklerotik hastalıklar halen ülkemizde ve gelişmiş ülkelerde birinci sıradaki ölüm sebebi olarak yer almaktadır. Bu ülkelere baktığımızda A.B.D.'de 60'lı yıllardan beri epidemiyolojik faktörlerin düzeltilmesine ve tedavide sağlanan ilerlemelere bağlı olarak mortalitede azalma izlenirken, amerikan tarzı yaşamın yaygınlaştığı gelişmekte olan ülkelerde giderek morbiditesinde ve mortalitesinde artma meydana gelmektedir. Ülkemizde de aynı eğilim görülmektedir. Uzun yıllardır aterosklerozun en erken lezyonu olan yağlı çizgilenmenin erken çocukluk döneminde aortada görüldüğü bilinmektedir. Ancak bugün aterosklerozun fetal gelişme döneminde, özellikle hiperkolesterolemisi olan annelerin fetüslerinde başladığı biliniyor. Bu nedenle, bu hastalığın tehlikeli sonuçlarının önüne geçebilmek için yaşam boyu çaba harcanması gerekmektedir. Ateroskleroz nedenleri tesbit edilip, tedavi edilebildiği takdirde durdurulabilen veya geriletilebilen multifaktöryel, morbit ve mortal, sadece koroner damarları değil tüm arteryel yapıları tutabilen ve etkileyen sistemik bir hastalıktır. Ateroskleroz Risk Faktörleri Geleneksel Faktörler; Geleneksel Faktörler; Sabit faktörleri Modifiye edilebilen Yaş Sigara C-Reaktif Protein Aile hikayesi Hipertansiyon Homosistein Etnik köken Hiperlipidemi Lipoprotein-a Cinsiyet Diyabet, insulin rezistansı Fibrinojen Obezite Fibrin Sedanter yaşam D-Dimer Yeni Risk Faktörleri Mental stres,depresyon Tablo 1.Yukarıdaki tabloda ateroskleroz risk faktörleri kısaca özetlenmiştir. 4 1.Yaş: Amerikan Kalp Birliği klavuzlarında erkeklerde 45 yaş ve üstünde,kadınlarda 55 yaş ve üstünde olmak üzere önemli bir risk faktörüdür.Avrupa Kardiyoloji Derneği 2003 Hipertansiyon Klavuzu’nda ise risk faktörü olarak erkeklerde 55 yaş ve üstü, kadınlarda 65 yaş ve üstü alınmaktadır 2.Cinsiyet:Menapoz öncesi dönemde koroner arter hastalığı kadınlarda erkeklerden daha az rastlanmaktadır. Menapoz sonrası dönemde, 60 yaş ve üzerinde erkek ve kadın arasındaki risk eşitlenmektedir. Bunun nedeni reprodiktif dönemde kadınlardaki östrojenin koruyuculuğudur. Östrojen üretiminin azaldığı menapoz sonrası dönemde serum LDL düzeyi artmakta ve HDL düzeyi azalmaktadır. Premenapozal kadınlarda eğer diyabet mevcutsa bu koruyuculuk ortadan kalkmaktadır (13). 3.Aile hikayesi: Aile öyküsü olanlarda aterosklerozun çocukluk yaşlarında başladığı düşünülerek daha ciddi olarak ve erken yaşlarda araştırılmalıdır. Aile öyküsü pozitif olanlarda; genetik yatkınlık, obezite, hipertansiyon, dislipidemi, diabetes mellitus gibi birkaç risk faktörü bir arada olabilir(14). 4.Sigara: Sigara içen sağlıklı genç erişkinlerde endotel bağımlı vazodilatasyonda doza bağlı ve geriye dönebilen bir bozulma saptanmıştır(15). Koroner arter hastalığınabağlı aniölümlerde, sigara içenlerde sigara içmeyenlerden daha sık koroner trombüs saptanmıştır(16,17). Mevcut bilgiler, sigaranın doku faktör ekspresyonunu arttırarak plağın trombojenitesini arttırabileceğini düşündürmektedir(18).Sigara,patogenetik olarak kolesterole bağlı bir risk faktörüdür ve sinerjistik etki yapar (19).Kolesterol düzeylerinin düşük olduğu toplumlarda sadece sigara içmenin koroner arter hastalığını belirgin arttırmadığı görülmüştür (20). 5. Hipertansiyon:Ateroskleroz,koroner kalp hastalığı ve stroke gelişmesi için bir risk faktörüdür. Kan basıncı yüksekliği ne kadar erken yaşta başlamış ve şiddetli ise koroner damarlarda ateroskleroz o kadar fazladır. Kan basıncı yüksekliği yanında nabız basıncı da esastır. Nabız basıncı sistolik basınç ile diyastolik basınç arasındaki farktır.Framingham çalışmasının verilerine göre ateroskleroz oluşumu açısından nabız basıncı, diyastolik ve sistolik basınçların yüksekliklerinden daha önde gelir (21). 6. Hiperlipidemi: Düşük serum HDL, yüksek LDL ve de total kolestrerol bağımsız büyük risk faktörleridir (22). LDL’nin aterojenezdeki önemi büyüktür. Bunda küçük çaplı 5 olasından dolayı bu molekülün intimaya girebilmesi, birikmesi ve modifikasyonu etkilidir. LDL karaciğerden diğer dokulara kolesterolü taşır. LDL yüksekliği damar duvarında kolesterolden zengin aterom plağı oluşumu ve gelişiminde başta sayılan sorunlu etkenlerdendir. Diğer lipoproteinler VLDL ve şilomikronlar molekül yapılarındaki büyüklük nedeni ile LDL gibi damar duvarından geçemezler. Bu nedenle aterojenez açısından etkili değildir (23).ADA lipit hedefleri aşağıdaki tabloda verilmiştir(tablo 2). Lipid Hedef LDL <100 mg/dL (<2.6 mmol/L) Trigliseridler <150 mg/dL (<1.7 mmol/L) HDL > 40 mg/dL (>1.1 mmol/L) Tablo 2. ADA Lipid Hedefler Mevcut NCEP/ATP III kılavuzları, trigliseridleri >/= 200 mg/dL olan hastalarda “nonHDL kolesterol” (total kolesterol eksi HDL) kullanımını önermektedir. Hedef </=130 mg/dL’dir. Kadınlardaki HDL hedefinin 10 mg/dL kadar yükseltilmesi önerilmiştir. 7.Diabetes Mellitus ve Metabolik Sendrom: Diyabet oluşturduğu mikroanjiopati ve makroanjiopati nedeni ile güçlü bir kardiyovasküler risk faktörüdür (24). Buna da, vasküler hücrelerde yapısal değişiklikler, endotel ve intima değişiklikleri, kapiller permeabilite değişiklikleri, pıhtılaşma faktör değişiklikleri, hiperinsülinemi ve insülin direnci ile neden olmaktadır.İnsülinin kendisi bir büyüme faktörü olup düz kas hücre proliferasyonunu uyarır. Metabolik sendrom, klinik açıdan son dönemlerde tanımlanmış ve çok hızlı evrim gösteren bir alandır( 25-28). Metabolik sendrom ve insülin direnci sendromunun belki de en önemli özelliği, hem kardiyovasküler hastalıklar (KVH) hem de tip 2 diyabet açısından anlamlı risk altındaki hastaların tanımlanmasına hizmet etmesidir. Yaygınlığı son dönemlerde çok hızlı bir artış göstermekle birlikte, içerdiği komponentler nedeniyle koroner kalp hastalığı yönünden önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Temel olarak obesite, hipertrigliseridemi, hipertansiyon, insülin direnci gibi komponentleri içermekle birlikte kardiyovasküler hastalıklar yönünden önemli risk teşkil etmektedir. 6 8.Lipoprotein(a):Kardiyovasküler risk faktörü olarak lipoproteinle ilişkili yeni bir bağımsız faktör olarak belirlenmiştir. Lipoprotein(a) seviye artışlarının plazminojenin trombolitik aktivitesini inhibe ettiği ileri sürülmüştür. 9.Fibrinojen ve D-Dimer:Plazma fibrinojen düzeyi platelet agregasyonunu ve kan akışkanlığını etkiler,plazminojen bağlanmasıyla etkileşir ve trombinle beraber pıhtı oluşumunun son basamağını yönlendirir. Fibrinojen; yaş, obezite, sigara, diyabet, LDL kolesterol düzeyi, alkol kullanımı, egzersiz düzeyi ve ters olarak HDL düzeyi ile ilişkilidir(28).Fibrinojen,CRP gibi bir akut faz reaktanıdır ve inflamatuar yanıtla artar.Gothenburg ve Framingham kalp çalışmalarında fibrinojen düzeyi ile gelecek kardiyovasküler risk arasında anlamlı pozitif ilişki saptanmıştır(29). Fibrinojen ölçüm ve standardizasyonun yetersiz olması, bir çok çalışmada CRP’ye göre prediktif değerinin daha az olması , fibrinojenin düşürülmesinin klinik sonlanıma etkisinin araştırıldığı çalışmalarda yararının tespit edilememesi nedeniyle fibrinojenin klinikte değerlendirilmesi sınırlı kullanım alanı bulmuştur. D-dimer, dolaşımdaki fibrin döngüsünün genişliğini yansıtır. Klinikte Ddimer’in arteryel trombozu öngörmede kullanılması sınırlıdır.Şüpheli venöz tromboemboli değerlendirilmesinde güçlü klinik kullanıma sahiptir. Ateroskleroz Etiyopatogenezi Kesin ve belirli bir etiyolojisi olmamakla birlikte çeşitli faktörlerin ateroskleroz etiyolojisinde rolü olduğu bilinmektedir. Bunların başında enfeksiyon ajanları (Chlamydia pneumoniae gibi), genetik herediter özellikler (homosistinemi, ACE genotipi gibi), hipertansiyon, D.mellitus, hiperlipidemi, tütün kullanımı, sedanter yaşam, şişmanlık, kişilik yapısı gibi etkenler gelir. Aterosklerozun gelişimini düşük dansiteli lipoprotein (LDL) ve lipoprotein (a) artışı hızlandırırken, yüksek dansiteli lipoproteinlerin (HDL) artışı inhibe eder. Aterosklerotik sürecin başlamasındaysa plazma bileşimindeki bozukluklar, trombosit, lenfosit ve monositlerle endotel hücreleri arasındaki on yıllarca sürebilen etkileşimlerin baş rolde olduğu bilinmektedir. Aterosklerotik süreçte çeşitli nedenler, lökosit ve düz kas hücrelerinin subendotelyal alana gelerek çeşitli sitokinler ve mitojenlerin (PDGF = trombosit kökenli büyüme faktörü, gibi) etkisi altında prolifere olmasına yol açmaktadır (Büyüme faktörleri de denen bu faktörlerde uygunsuz bir artış ve salınım olduğu bildirilmiştir.). Aterosklerozun öncü lezyonları;yağ izleri ve fibröz plaktır.Yağ izleri aterosklerozun en erken görülen bulgusudur.Yağ izleri mikroskopik olarak incelendiğinde ;köpük görünümü 7 veren intrasellüler lipidlerle dolu geniş hücrelerin (foam cells) hasarlı veya disfonksiyonel endotel hücreleri altına toplanmasıyla karakterizedir.Köpük hücrelerini bir kısmı düz kas orijinli olsa da esas olarak lipidlerle yüklü makrofajlardır. Fibröz plak ise aterosklerozun en önemli patolojik lezyonudur ve hastalıkta görülen klinik bulguların da kaynağıdır. Fibröz plaklar soluk,gri ve kabarık lezyonlardır. Mikroskobik olarak, fibröz plaktaki değişikliklerin çoğu intimal tabakada meydana gelir ve burada monosit ,lenfosit,köpük hücreleri ve konnektif doku toplanır.Yağ izlerinde farklı olarak fibröz plak içindeki köpük hücrelerinin çoğu düz kas orijinlidir. Şekil 1. Modifiye lipid birikimi ve köpük hücre olusumu Gelişmekte olan plakta lipoprotinlerden ve bunların okside formlarından zengin bir birikimin oluşması, hem doğrudan damar duvarının yapısal ve fonksiyonel özelliklerini bozmakta, hem de monosit ve ilgili hücrelerin aktivasyonuna yol açarak inflamatuar bir sürecin aktive olmasına neden olmaktadır. Sonuçta dolaylı yoldan da endotel ve vasküler duvar fonksiyonlarının bozulmasına yol açarlar. Ateosklerozun başlangıcı sesizdir.Uzun bir dönem klinik olarak herhangi bir belirti vermez.’’Akut’’ klinik olaylar ise genellikle aterosklerotik plaklar komplike olduğunda ortaya çıkar.komplikasyonlardan sorumlu olan esas lezyonlar fibröz plaklardır.Başlıca komplikasyonlar; trombus gelişimine yol açan fissür/ülserasyon veya endotel disfonksiyonu gelişimi, anevrizma gelişimi, sekonder kalsifikasyon gelişimi veya en azından arterde stenoza yol açmaları ve bunlara bağlı olarak, ilgili damarın beslediği organ ve dokularda akut veya kronik iskemik hastalık ve fonksiyon bozukluklarının gelişmesidir. 8 İskemik Kalp Hastalıklarının Klinik Şekilleri Akut koroner sendromlar elektrokardiyografik ST segment değişikliği ve miyokard nekrozu (infarktüs)gelişip gelişmediğine göre birbirinden ayrılan fakat temelde aterotromboz açısından ortak bir patogenetik zemini paylaşan Q Dalgalı Miyokard İnfarktüsü(ST elevasyonlu),Q Dalgasız Miyokard İnfarktüsü (Non-ST elevasyonlu),Unstabil Angina Pectoris( Kararsız angina pektoris) ‘i kapsamaktadır(30).Klinik prezentasyonları,prognozları ve invaziv tedavi gereksinimleri farklı olabilen bu hastalıklar geniş bir spektrum oluşturmaktadır ve özellikle tedavi yaklaşımı ve ilgili kılavuzları farklıdır. AKUT KORONER SENDROM ST yükselmesi yok ST yükselmesi var NSTEMI Kararsız Angina Pektoris Non-Q-MI Q-dalgalı-MI Şekil 2. Akut koroner sendromların klinik sınıflaması 1.ST Segment Yükselmesi Olmayan AKS (NSTEMI): AKS kliniği olan,fakat dirençli ST segment yükselmesi bulunmayan hastalar USAP veya Q dalgasız MI’dır. EKG’de ST segment çökmesi, kendiliğinden veya nitrogliserinle geçebilen ST segment yükselmesi, T dalga inversiyonu, geçirilmiş MI bulgusu ve sol dal bloğu örneği olabilir. EKG tamamen normal de olabilir. USAP veya Q dalgasız MI’lı hastalarda ölüm veya reinfarktüs riski ilk 30 gün boyunca yaklaşık % 10’dur. ST segment yükselmesi olmayan AKS’lilerin yaklaşık % 3550’si medikal tedaviye rağmen tekrarlayan iskemiyle karşılaşabilir(31-33). 1.a. USAP: 20 dakikadan uzun süren istirahat anjinası, son iki ay içerisinde başlayan ciddi egzersiz anjinası veya son zamanlarda şiddeti artan egzersiz anjinası olarak tanımlanır. 9 Klinik seyir özellikleri bakımından eskiden “infarktüs öncesi (preinfarction) angina”, “akut koroner yetersizliği”, “gittikçe şiddetlenen (kreşendo) anjina” olarak tarif edilen tabloların tümü günümüzde, USAP içinde yer almaktadır.USAP’ın tanımlanmasında en fazla kabul gören sınıflandırma, hastalığın şiddetine,klinik durumuna, tedavi yoğunluğuna ve EKG değişikliklerine göre inceleyen Braunwald sınıflaması’dır (34). 1.b. Q Dalgasız MI: Bu terim, AMI’nın klinik belirtilerinin olduğu ve buna miyokard nekrozuna işaret eden enzim yüksekliklerinin eşlik ettiği, ancak EKG’de patolojik Q dalgalarının bulunmadığı AMI tipini tanımlamak için kullanılır(35).Nekrozun subendokardiyal bölgede yer alması yani transmural olmaması, EKG’de daha çok ST segment ve T dalga değişikliklerine sebep olur. Bu klinik durum için daha önceleri kullanılmakta olan non-transmural veya subendokardiyal AMI gibi tanımlar yerine bugün Q dalgasız MI deyimi tercih edilmektedir. Q Dalgasız MI tablosu,trombüsün koroner arteri tamamına yakın tıkadığı, ancak kısa sürede kendiliğinden veya tedavi ile çözüldüğü durumlarda oluşmaktadır. Otopside subendokardiyal nekroz bulunmasına rağmen, koroner arterlerde tam tıkanma nadiren görülür. Q dalgasız MI’lı olguların %13’ünden azında tam tıkanmaya neden olan trombüs saptanmıştır. Q dalgasız MI vakaları tüm infarktüs olgularının yaklaşık %30-50’sini meydana getirmektedir. AMI tedavisindeki gelişme ve değişikler nedeniyle, Q dalgasız MI insidansının artış gösterdiği de bildirilmektedir(36). Balon anjioplasti, stent, çeşitli aterektomi yöntemleri gibi invaziv kardiyolojik girişimlerin uygulanma sırasında bir komplikasyon olarak Q dalgasız MI oluşabilmektedir. 2. ST Segment Yükselmesi Olan AKS (STEMI): ST segment yüksekliği ile seyreden MI, ST yüksekliği olmayıp, takibinde myokardiyal belirteçlerde artış görülen MI’dan klinik, tedavi, prognoz, morbidite ve mortalite yönünden belirgin farklılıklar göstermektedir. ST yüksekliği ile seyreden MI’da lezyon daha proksimal, miyokard kaybı daha fazla ve prognoz daha kötüdür. Sıklıkla koroner damarda kollateral dolaşım ile telafi edilmesi mümkün olmayan total oklüzyon olması ile gelişir ve zamanında uygun tedavi edilmezse bu koroner arterin beslediği miyokard bölgesinde dakikalar içinde öncelikle subendokardiyal bölgeden nekroz başlar ,takip eden saatlerde de tam kat miyokard nekrozu gelişir.Hastaların en az %30-35’i akut atak esnasında kaybedilmektedir.AMI’dan sonra hayatta kalan hastaların yeni bir infarktüs geçirme riski, normal riskten 8 kat daha fazladır ve %50’den fazlası reinfarktüs ile kaybedilmektedir(37). 10 İskemik Kalp Hastalıklarında Tanı Yöntemleri Akut myokard infarktüsünün gelişen reperfüzyon stratejileri nedeniyle tanısının erken konması önemlidir. WHO'ya göre AMI için tanı kriterleri şunlardır (38): 1)İskemik tip göğüs ağrısı, 2)Seri çekilen EKG'lerde AMI için özgün tipik değişiklikler, 3)Serum kardiyak belirteçlerinin tipik yükselme ve düşme seyri. WHO'ya göre yukarda sözü edilen kriterlerden en az ikisi bir arada olmalıdır. Akut Miyokard İnfarktüsünde Klinik Bulgular Genellikle asemptomatik kişilerde ani ve akut ortaya çıkan bir olaydır. Efordan ziyade istirahatte daha sık gelişir. Bazen cerrahi girişim, travma, hemoraji ve herhangi bir sebeple gelişen hipotansiyon presipitan faktör olabilir. Bazı hastalarda; dispne, yeni başlamış USAP veya SAP'in karakter değiştirmesi gibi olumsuz prodromal belirtiler saptanabilir. Özellikle sabah saat 06-12 arasında zirve yaptığı saptanmıştır. Sabahın erken saatlerinde plazma katekolamin ve kortizol seviyesinin yüksek olması ve trombosit agregasyonunun yine bu saatlerde artmış olarak bulunması olayın izahı olarak değerlendirilmiştir, ilginç olarak AMI öncesi beta bloker veya aspirin alanlarda sirkadiyen özelliğin kaybolduğu gözlenmiştir.AMI’ünde ağrı değişken olabilmekle birlikte çoğu zaman şiddetlidir ve saatlerce devam eder (en az 30 dk.). Genelde baskı tarzında (mengene ile sıkıştırılma hissi), eziciboğucu bir ağrıdır. Hastalar bu ağrıyı göğüs kafesinde ağır bir yük varmış gibi tanımlarlar. Nadiren bıçak saplanması veya oyucu tarzda ağrı da olabilir. Tipik olarak retrosternal ve prekordial yerleşimlidir. Boğaz, çene, ense, omuz ve kollara, skapulalara ya da epigastriyuma yayılabilir. Çoğunlukla dakikalar yada saatler içinde en yüksek düzeye çıkabilir.Göğüs ağnsı ile birlikte soğuk terleme, korku hissi, dispne, bulantı, kusma, başdönmesi, presenkop ve nadiren de senkop ortaya çıkabilir (39,40).Hastaların %20-60 (ortalama %25) kadarında, özellikle diyabetiklerde ve yaşlı hastalarda ağrısız, hasta tarafından farkedilmeyen yada atipik prezantasyonla beraber AMI’e rastlanabilir (41).Akut perikardit, pulmoner emboli, aort diseksiyonu, akut kolesistit, gastrit, peptik ulkus gibi hastalıklara bağlı ve kostokondral, kondrosternal eklemlerden kaynaklanan ağrılarla ayırıcı tanısı gerekmektedir (40). 11 Akut Miyokard İnfarktüsünde Fizik Muayene Bulguları AMI geçirmekte olan hastalar endişeli ve stres altındadırlar ve buna bağlı olarak kederli bir yüz ifadeleri vardır. Mevcut ağrı nedeniyle elleri ile göğüslerini kavramış (Levine bulgusu)pozisyonda oldukları gözlenir. Soluk cilt ve soğuk terleme sıktır.Kalp hızı derin bradikardiden taşikardiye kadar değişen aralıkta olabilir. Genellikle erken dönemde düzenli ve hızlı olan kalp hızı; anksiyete ve ağn azaldıkça azalır, İnferior MI’ların çoğunda LV'de özellikle inferior posterior duvarda yoğun olarak bulunan parasempatik sinir ağının aktivasyonu nedeniyle oluşan Bezold Jarisch refleksi nedeniyle bradikardi gözlenirken ,anterior MI’lerinde sempatik hiperaktivasyona bağlı olarak taşikardi oluşur. Ventriküler prematür atımlar tüm MI’lerde sıktır, (ilk 4 saatte hastalanın%95'inde gözlenir). Komplike olmayan MI’lerinin çoğunda kan basıncında önemli değişiklikler gözlenmezken MI öncesi normotansif olanlarda ilk saatlerde ağrı ve ajitasyon nedeniyle kan basıncı ( KB )yüksek olabileceği gibi , MI öncesi hipertansif olan hastalar MI’la birlikte normotansif hale gelebilirler.Ayrıca inferior MI olan hastalarda KB<90 mmHg olabilir (42).Geniş MI’lerinde doku nekrozuna nonspesifik yanıt nedeniyle ilk 24-48 saat içinde vücut ısısı yükselebilir.AMI’nün erken dönemlerinde ağrı ve anksiyeteye bağlı olarak artan solunum sayısı giderek normale dönerken LV yetmezliği gelişenlerde solunum sayısı yetmezliğin derecesine bağlı olarak artar; hatta akciğer ödeminde 40/dk olabilir. Kardiyojenik şoklu ve kalp yetmezlikli yaşlı hastalarda, özellikle opiat tedavisi alanlarda ve serebrovasküler hastalığın olduğu durumlarda cheyn-stokes solunumu görülebilir.Boyun venleri komplikasyon yoksa genellikle normaldir. Sol kalp yetersizliği durumunda akciğerlerde ince raller duyulabilir. Şiddetli disfonksiyon durumunda ise rallere yaygın wheezing eşlik eder. Öksürük ve hemoptizi gibi pulmoner emboliyi düşündüren bulgular da tabloya eşlik edebilir.Kalp muayenesinde ciddi semptomlara ve yaygın miyokard hasarına rağmen önemli patolojik bulgular olmayabilir. Palpasyonda atriyumlara ait presistolik pulsasyon, LV disfonksiyonu gelişmesi durumunda erken diyastolde 3. kalp sesi ile senkron LV'ün öne hareketi palpe edilebilir. Anterior veya lateral duvarda diskinezi oluşmuşsa sternum solunda 3,4 veya 5. interkostal aralıkta anormal sistolik pulsasyon palpe edilebilir.AMI’ünde oskültasyon bulguları, infarktüs lokalizasyon ve yaygınlığına bağlıdır. İnfarktüsten kısa bir süre sonra, S4 işitilebilir ve bu ses kompliyansı azalmış LV'e atriyal kontraksiyonun etkisini gösterir. S3, infarktüs geçiren her hastada işitilebilir ve LV yetersizliğini gösterir. İnflamasyon perikardiyuma doğru yayılmışsa frotman 12 alınabilir. Papiller adale disfonksiyonu, mitral kapak yetersizliği veya interventriküler septum rüptürü geliştiğinde sistolik üfürümler alınır. Hipotansiyon durumunda kalp seslerinin şiddeti de azalabilir. Komplike olmayan MI’larda batın fizik muayene bulgusu olmazken uzun süreli LV disfonksiyonu ile seyreden veya sağ ventrikül infarktüsü durumlannda hepatomegali, abdominojuguler reflu gibi konjestif bulgular gözlenebilir.Ekstremite muayenesinde azalan veya kaybolan periferik nabızlar bulunabileceği gibi sağ ventrikül MI’larında pretibial ödem ve bazen de siyanoz görülebilir. Genellikle nörolojik muayene normal olmasına rağmen azalan debiye bağlı hipoperfüzyonun yol açtığı mental durum değişiklikleri görülebilir. AMI’lü hastalarda sıklıkla anksiyete, depresyon ve bulunduğu durumu inkar gibi emosyonel değişiklikler gözlenebilir (42-46). Akut Miyokard İnfarktüsünde Laboratuar Bulguları Elektrokardiyogram (EKG): Bugün için, hala, akut miyokard infarktüsü tanısına ulaşmada, iskemik tipteki göğüs ağrısı ile birlikte EKG’deki değişiklikler en hızlı sonuç veren yöntemdir. İskemik tipte göğüs ağrısı ile başvuran kişide ilk yapılacak işlem 12 derivasyonlu EKG kaydının alınmasıdır. Akut miyokard infarktüslü hastaların yaklaşık %50'sinde ilk EKG tanı koydurucu özellikler taşır.Yüzde 40'ında ise EKG normal olmamakla birlikte tanı koydurtucu değildir. Olguların %10'nunda ise ilk EKG normal olabilir. Ancak peş peşe çekilecek EKG örneklerinin tanı koydurucu duyarlılığının %95'e ulaşacağı unutulmamalıdır. Eski bir EKG'nin varlığı tanıda her zaman yardımcı ve sensitiviteyi arttırıcıdır.EKG'nin tek başına normal olması hiç bir zaman infarktüs tanısını ekarte ettiremez.Bir koroner arterin infarktüs oluşturacak kadar daralması ya da tıkanması durumunda iskemi,lezyon ve nekroz birbirini izleyerek gelişir. İskemi, çok kısa sürdüğünden, EKG’ye yansıması olan T dalgası değişikliklerini saptamak genellikle olanaklı olmaz. Bu nedenle en sık rastlanılan ilk bulgu miyokard lezyonunu yansıtan ST segmenti değişiklikleridir. Ağrı ile birlikte bulunduğu zaman %91 özgüllük ve %45 duyarlılık ile akut miyokard infarktüsü tanısını koydurucu değişiklik ST segmenti yükselmesidir. Yine, Avrupa Kardiyoloji Topluluğu ve Amerikan Kalp Derneği'nin en son ortak tanımına göre EKG'de akut miyokard infarktüsünü düşündüren bulgular aşağıda sıralanmıştır: 13 1.ST yükselmesi olan hastalar: En az iki ardışık derivasyonda olmak üzere, J noktasına göre V1, V2 veya V3'te 0.2 mV, diğer derivasyonlarda 0.1 mV yeni ya da yeni varsayılan ST yükselmesinin görülmesi (frontal düzlemde ardışıklık aVL, I, ters aVR, II, aVF, III şeklindedir). 2.ST yükselmesi olmayan hastalar a) ST segment çökmesi, b) T dalgası değişiklikler ST yükselmesi ile başvuran hastalarda genellikle sonuçta Q dalgalı miyokard infarktüsü gelişirken, ST yükselmesi olmayan hastalarda Q dalgasız miyokard infarktüsü gelişir. Fakat daha önce de sözü edildiği gibi senaryonun her zaman bu şekilde gelişmeyebileceği akılda tutulmalıdır. Yine de, tüm değişik olasılıklara karşın, akut miyokard infarktüsüne güncel yaklaşımda seçilecek tedaviyi belirleyen temel unsur hala başvuru EKG'sindeki değişikliklerdir. İnfarktüs Lokalizasyonuna Göre EKG Değişikliği Oluşan Derivasyonlar(ST Segment Elevasyonu )aşağıdaki tabloda gösterilmiştir(47)(Tablo 3). Anteroseptal : V1-3 Anteroapikal: V2-4 Lateral: D1, aVL, V6 Yüksek Lateral: D1, aVL Anterolateral: D1, aVL, V3-6 Yaygın Anterior: D1, aVL, V1-6 İnferior: D2, D3 ve aVF Posterolateral: D2, D3, aVF + V5-6 Sağ Ventrikül: V1 , V3R , V4R Posterior: V1-2 (ST depresyonu) . Tablo 3:MI lokalizasyonuna göre EKG değişiklikleri 14 Arka duvar infarktüsünün lokalizasyonu inferior (diafragmatik yüzdeyse) ise II, III, aVF derivasyonlarında EKG değişiklikleri görülür ve sağ koroner arter veya circumflex arterde tıkanıklık sonucu gelişir. Gerçek posterior (true posterior) infarktüsteyse V 1 ve V 2 de ST çökmesi ile birlikte R gelişimi izlenir. Bu duruma ayna görünümü de denir. Tıkanma circumflexin distal kesimindedir. Miyokard Hasarının Biyokimyasal Belirteçleri Miyositlerde nekroz olduğu zaman zar bütünlükleri bozulur ve hücre içindeki makromoleküller periferik dolaşıma karışır. Bu makromoleküller kalp markerleri olarak isimlendirilmektedir. Akut miyokard infarktüsü geçirmekte olan hastaların yarısında tipik EKG değişiklikleri yoktur. Bu durumda tanının konulmasında kalp markerlerinin serum düzeyleri önem kazanır. Tanı koydurucu bir markerin kalp kasında yüksek yoğunluklarda bulunurken diğer dokularda bulunmaması gerekir. Kalp kasında hasar oluşur oluşmaz kana salgılanmalı ve tanıya olanak verecek bir zaman süresince kan düzeyi yüksek kalmalıdır.Laboratuarda ölçümü kolay ve ucuz olmalı, hasta başında uygulanabilmeli ve çabuk sonuç vermelidir. 1.Miyoglobin: Miyoglobin kalp ve iskelet kasında bol miktarda bulunan düşük molekülağırlıklı (17.8 kDa) bir proteindir. AMI için duyarlı bir belirteçtir ancak özgüllüğü yoktur. Hasar sırasında miyokarddan hızla salınır ve böbreklerden hızlı itrah edilir.Hızlı kinetiği nedeniyle miyoglobin, akut bir olayın başlangıcından sonra erken dönemde (ilk 1-3 saat içinde) yükselir ve bu nedenle hem kardiyak hasarın erken saptanması ve/veya ekarte edilmesi açısından güvenilir bir belirteçtir hem de bugün için erken başarılı reperfüzyonu değerlendirmede kullanılabilen parametrelerden birisidir.Özgüllüğü olmadığı için klinikte esas önemli olan pozitif prediktif değerinden ziyade, negatif prediktif değeridir. Semptomlar başladıktan sonraki 4-6 saat içerisinde miyoglobinde artış olmaması kardiyak hasarı ekarte etmek için çok değerli bir kriterdir. Bu da, acil servisler gibi hızlı triajın önemli olduğu ortamlarda çok önemli bir avantaj sağlamaktadır(48).Yapılan klinik çalışmalarda, miyokard nekrozunun daha spesifik belirteçleri ve myoglobinin birlikte düzeylerinin belirlenmesinin, AMI’nın erken dışlanması için yararlı olduğu gösterilmiştir (49-51).En önemli özelliği miyokard hasarını takiben en süratle yükselen belirteç olmasıdır(1-4.saat). 15 2.Kreatin kinaz(CK): CK kas metabolizmasının temel bir enzimi olup ATP aracılı kreatinin fosforilasyonunu geri dönüşümlü olarak katalize eder. Kreatin kinaz izoenzimleri B ve M zincirlerinin bileşimi ile meydana gelen dimerik moleküllerdir.Dolayısıyla CK’nın 3 izoenzimi vardır: CK-MM, CK-MB, CK-BB.Beyin ve böbreklerde esas BB formu bulunur. İskelet kasları predominant olarak MM formu içermekle beraber %1-2 oranında MB formunu da bulundurur (52-53). Kalp kasında ise hem MB, hem de MM formu bulunur. CK-MB, myokard total CK aktivitesinin %20’sini oluşturur(54-55). Prostat, dalak, iskelet kasında %5’den fazla oranlara kadar bulunabilir. CK-MB, AMI sonrası etkilenen kastan dolaşıma salınır. AMI sonrası yaklaşık 2-4. saatte salınmaya başlar, 24. saatte pik yapar ve 36-72 saat sonra normale döner.CK-MB ölçümü aynı zamanda trombolitik tedavi sonrası reperfüzyonun etkinliğini non-invaziv olarak tespit etmede yardımcı olur. CK-MB iskelet kası hasarında da artar. Ancak miyokard hasarındaki kadar karakteristik değildir(56,57).Total CK ve CK-MB düzeyleri enfarktüs büyüklüğü ile koreledir ve prognozun önemli bir belirtecidir. 3.Troponinler: Troponin kompleksi içinde üç alt grup vardır: Troponin I , Troponin T, Troponin C (58).Miyokard zedelenmesini gösteren yeni nesil biyokimyasal belirteçlerdir.Akut koroner sendrom olarak tarif edilen anjinadan, iskemi, Q dalga miyokard enfarktüsü ve bariz doku nekrozuna kadar gidebilen miyokardiyal hasarın değerlendirilmesinde kullanılır ve miyokard enfarktüsü tanısında altın standart olarak kabul edilirler.Troponin I, aktine bağlanarak aktinmyozin etkileşimini inhibe eder. Troponin T, tropomiyozine bağlanır. Troponin C troponin kompleksinde kalsiyuma bağlanır.Troponin T ve Troponin I iskelet kası ve kalp kasında farklı genler tarafından kodlandıkları için farklı aminoasit dizilimine sahiptirler. Bu nedenle kardiyak Troponin T (cTnT) ve kardiyak Troponin I (cTnI) kantitatif ya da kalitatif olarak hızlı ve doğru bir biçimde ölçülebilmektedir(59). Buna karşılık cTnC düz kastaki izoformu ile aynı olduğu için kardiyak spesifiteye sahip değildir. ACC/AHA 2002 kılavuzunda, kullanılan yöntemlerle cTnI ve cTnT’nin kardiyak hasarın saptanmasında eşit duyarlılık ve özgüllüğe sahip olması nedeniyle, testler arasında seçim yaparken maliyet ve kullanabilen cihazın gözönünde bulundurulması gerektiği belirtilmiştir (60).Kardiyak troponinler, kardiyak nekrozun doğru ölçümünü sağlar, bir çok çalışma akut koroner sendromda ölüm riskinin troponin değerlerine bağlı olduğunu 16 göstermiştir (61). Diğer kardiyak belirteçlerin aksine troponinler sağlıklı bireylerde tespit edilemezler. Bu nedenle ufak artışları bile miyokard hasarını göstermesi açısından önemlidir (62). Pozitif (+) sonuç göğüs ağrısının akut koroner sendroma bağlı olacağını gösterse de, pulmoner emboli (62-64), kardiyak yetmezlik (65), miyokardit (66), kardiyomiyopati (67), renal yetmezlik(68),kardiyak cerrahi (69), akut felç (70), septik şok (71), perkutanöz transluminal koroner anjiyoplasti (PTCA) (72) ve ilaca bağlı kardiyotoksisitede de (73) değerler yükselir. Tüm bu vakalarda troponinler, yine de subklinik miyokard hasarını gösterir(Tablo2) Değerler 4. saatten itibaren yükselmeye başladığından, başlangıçta troponini negatif olan hastalarda 6-12 saat sonra testin tekrarı gerekmektedir. Değerler 14 güne kadar yüksek kalabilmektedir (62,63).Troponinlerin yüksek kalma süresi ile infarktüsün yaygınlığı, tipi veya tedaviye olan yanıt arasında bir ilişki gösterilememiştir. Trombolitik tedavi ile reperfüzyon sonrası T ve I’nın zirve değerlerine tıpkı CK-MB gibi daha erken ulaştığı bilinmekte ise de, yüksek kalış süresinin reperfüzyon ile bağlantısı yoktur(74). 4.SGOT: Duyarlılık ve özgüllüğü düşük ancak her hastanede bulunabilmeleri nedeni ile AMİ tanısında ve takibinde kullanılabilmektedir.Kas hastalıkları,karaciğer hastalıkları,şok pulmoner emboli gibi durumlarda yükselmektedir. 5.LDH: Duyarlı fakat özgül değildir.LDH1/LDH2>1 olması akut infarktüs tanısı için değerlidir.Başlangıçta geç dönem infarktüs tanısında kullanılan bu tetkik troponinlerin devreye girmesi ile tanısal değeri ortadan kalkmıştır. 6.Yağ asidi bağlayıcı proteinler: Bunlar sitozolik proteinler olup kardiyak hasar durumunda süratle seruma çıkarlar ve süratle temizlenirler.Ancak iskelet kası ve böbrekte de bulundukları için özgün değildirler.Miyoglobine benzemekle beraber,kalpteki konsantrasyonları miyoglobinden daha yüksek olduğu için daha özgün oldukları iddia edilmektedir.Ancak bire bir karşılaştırmalı çalışma yoktur(75).Ortalama 1.5-2 saatte yükselmeye başlarlar.5-10.saatte pik oluşturup 24.saatte normal seviyelerine inerler. 17 Günümüzde tanısal değerlendirmede en sık kullanılan tanısal belirteçler Tn I,Tn T ,CK-MB ve Miyoglobindir. 7.C-reaktif protein(CRP): Yüksek C-reaktif protein değerleri koroner arter hastalığı için risk faktörü olduğu kadar anjiyografik olarak ileri koroner arter hastalığı ve kalp yetmezliği ile de ilişkili bulunuştur. Akut Mİ sonrasında CRP düzeyleri dramatik olarak artar, iki günde pik yaparak azalarak bazal değerlere iner. C-reaktif protein düzeyleri infarkt alanının büyüklüğü ve erken reperfüzyon ile ilişkilidir (76).Bununla birlikte kardiyak markerlerin trombolitik tedaviden sonra takibi tıkalı arterde reperfüzyon olup olmadığının gösterilmesinde yardımcı olmakta ve ileri incelemelerin gerekliliği konusunda yol gösterici olmaktadır. Akut miyokard infarktüsüne bağlı olarak serumda düzeyleri artan enzimler tanıda,infarktüsün oluşma zamanının belirlenmesinde, tedavinin takip ve değerlendirilmesinde,infarktüsün ağırlığının belirlenmesinde ve prognoz tayininde son derece önemli bilgiler sağlarlar. İnfarktüs alanı ne kadar genişse ve reperfüzyon tedavisi ne kadar geç yapılmışsa enzimlerin serum düzeyi o derecede yükselir ve uzun süre yüksek kalır. Ölen kalp kası miktarı az ise enzim düzeyindeki artış da az olur ve kısa sürede normalleşir. 8.Sedimentasyon: Eritrosit sedimantasyon hızı infarktüsten sonra 1-2 gün normal sınırlarda kalmasına karşın 4-5. gün artarak birkaç hafta yüksek kalmaya devam eder. Sedimantasyon yüksekliğine sekonder olarak yükselen fibrinojen düzeyleri ise infarktüs alanı ve prognozla ilişkisizdir. Hemokonsantrasyona bağlı olarak birkaç günde hematokrit değerleri artabilir. Görüntüleme Yöntemleri Bölgesel duvar hareketlerinin ve genel ventrikül performansının değerlendirilmesinde invazif olmayan yöntemler olarak 2-D ve renkli akım doppler ekokardiyografi,radyonüklid ventrikülografi, ultrafast (cine) bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme,koroner anjiyografi ve sol kalp kateterizasyonu sayılabilir. Bunlardan ilk ikisi sıklıkla kullanılmaktadır. 18 A)Ekokardiyografi: Ekokardiyografı cihazlarının taşınabilir olması AMI tanısında hasta başı kullanılabilmelerine olanak sağlamaktadır. Özellikle eski MI olmayan hastalarda anormal duvar hareketlerinin AMI’nü göstermedeki sensitivite ve spesifitesi %90'ı geçmektedir. Segmental fonksiyonların ve global ventrikül fonksiyonunun tayini özellikle geniş infarktüslerde prognoz tayininde, cerrahi olarak düzeltilebilir komplikasyonların tayininde, trombüs, efüzyon, birlikte olabilen valvüler lezyonların saptanmasında görüntüleme yöntemleri önemli rollere sahiptirler. B)Nükleer-Kardiyoloji: Infarktüs alanı tayini, viabilite ve risk tayini amacıyla yapılır. 1)Antimiyozin sintigrafisiyle akut miyokard infarktüsü tanısı (Sıcak bölgeler). 2)MPS (Miyokard perfüzyon sintigrafisi) veya SPECT-MPS : reversible aktivite azalması alanları iskemiyi, irreversible aktivite kayıpları nekroz ve skar alanlarını gösterir. 3)Radyonüklid ventrikülografi; duvar hareketleri ve ejeksiyon fraksiyonunun öğrenilmesini sağlar. 4) PET; Perfüzyon azlığı gözlenen miyokard bölümlerinde, hasarın reversibil olup olmadığının ayırımında positron emisyon tomografi (PET)’in yararı büyüktür (77,78). C)MR görüntüleme (MRI): İnfarkt alanının tespiti, duvar hareketlerinin ve anevrizmaların, mural veya intraventriküler trombüslerin tanısında ve ejeksiyon fraksiyonunun tespitinde yararlı olabilir. D)Ultra-fast Tomografi: MRI ile aynı bilgileri sağlar. Ek olarak büyük koroner damarların yapısı hakkında da bilgi sağlar. Akut Miyokard Infarktüsü Tedavisi Tedavi 4 ana ilkeye yönelik olmalıdır; 19 1. İskemik ağrının giderilmesi, 2. Hemodinamik durumun stabilizasyonu, 3. Miyokard oksijen ihtiyacının azaltılması, 4. Miyokard perfüzyonunun yeniden sağlanması ya da artırılması, bu amaçlara yönelik tedavi yöntemleri mümkün olduğunca eş zamanlı yapılmalıdır. Akut STEMI’ lı hastalara, acil serviste anksiyete ve ağrının giderilmesi amacıyla; intravenöz opioidler (4-8 mg morfin), O2 (2-4/L) uygulanmalı ve asprin 80-325 mg aızdan verilmelidir. Nitratlar: Koroner spazmdan şüphelenilen hastalarda dilaltı nitratlar uygulanır.Nitratlar 80000 hastanın dahil edildiği geniş çaplı çalışmada mortalitede önemli bir azalmaya neden olmamıştır. Kalp yetmezliği bulunan, ağrısı devam eden,hipertansiyonu bulunan akut MI’ lu hastaların tedavisinde yararlı olabilir. Sistolik kan basıncı < 90 mmHg olanlarda, sağ ventrikül infarktüsünden şüphelenilenlerde,bradikardi ve taşikardinin eşlik ettiği durumlarda, son 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü (sildenafil) kullanım öyküsü olanlarda kullanılmamalıdır. Beta-blokörler: Beta-blokörler akut MI ile başvuran hipotansiyon,bradikardi, kardiyojenik şokun bulunmadığı hastalara ilk 24 saat içinde uygulanmalıdır.Intravenöz beta-blokörlerle ilgili çalışmaların çoğu, infarkt boyutunu sınırlandırdıkları, fatal aritmilerin insidansını azalttıkları ve de ağrıyı geçirdikleri için miyokardiyal infarktüsün akut fazında yapılmışlardır. 28 araştırmanın derlendiği bir çalışmada intravenöz beta blokörler ile 7 gün içerisinde mortalite oranlarında azalma görülmüştür(79). Bu çalışmalar fibrinolizis ve primer PKG’ den önce yapılmıştır.Atenololun kullanıldığı GUSTO 1 çalışması erken intravenöz beta-blokör kullanımını desteklememektedir. Sebebi bilinmeyen taşikardi durumunda kullanılmasından kaçınılmalıdır çünkü kompansatuar taşikardi durumunda kalp yetmezliğini kötüleştirebilir. 20 Reperfüzyon Tedavisi: Akut ST segment yükselmesi, yeni sol dal bloğu veya posterior infarktüsle başvuran hastada çok hızlı bir şekilde reperfüzyon tedavisine başlanmalıdır.Semptom başlangıcından PKG’ e kadar her 30 dakikalık gecikme 1 yıllık mortaliteyi %8 oranında arttırmaktadır(80).Akut MI’ ın ilk saati içinde tedavi edilenlerde mortalite yararı en yüksektir. Pek çok sayıda çalışma, tedavi süresi ve sağ kalım arası ters ilikiyi göstermiştir. Bu ilişki primer PKG’ e göre fibrinolitik tedavi ile daha güçlü gösterilmiştir. Reperfüzyon tedavisinin tipinin seçiminde semptom başlangıç zamanından tedavinin başladığı zamana kadar geçen süre, infarkt büyüklüğü ve hastanın prognozu açısından önemli bir öngörücüdür.ACC/AHA ve ESC kılavuzları tarafından primer PKG’ in ilk tıbbi görüşmeden sonra 90 dakika içinde ve fibrinolitik tedavinin 30 dakika içinde başlamasını önermektedir. Primer Perkütan Koroner Girişim: Primer PKG önceden veya beraberinde fibrinolitik tedavi olmaksızın anjioplasti ve/veya stent uygulaması olarak tarif edilir.İlk tıbbi görüşmeden sonraki 90 dakika içinde uygulanabildiği taktirde tercih edilir. Kılavuzlar tarafından primer PTCA, akut MI’ lu hastalarda ST yükselmesi veya yeni sol dal bloğu varsa semptom başlangıcının ilk 12 saati içinde veya semptom devam ediyorsa 12 saatten sonra hastaneye başvurudan 90± 30 dakika içinde deneyimli merkezler tarafından uygulanması önerilmektedir. Akut STEMI nedeniyle 75 yaşından genç, kardiyojenik şok geliştiren hastalar kardiyojenik şokun ilk 36 saatinde ise, şok başlamasından ilk 18 saat içinde revaskülarizasyon Class I endikasyondur.Çok sayıda primer PKG uygulanan merkezlerde, primer PKG sonrası mortalite oranlarının daha düşük olduğu bildirilmiştir. Kateterizasyon imkanının bulunmadığı hastanelerde PKG merkezine nakli sırasında geçecek sürede değerlendirilmelidir. Hayvan modellerinde 30 dakikadan uzun süren tıkanmalar miyonekroz oluşturmaktadır. 90.dakikadaki reperfüzyon risk altındaki miyokard dokusunun yaklaşık yarısını kurtarmaktadır. Eğer iskemik önkoşullanma ve/veya kollateral akım yoksa iskemiden 4-6 saat sonra miyokardın kurtarılması minimuma düşer.PKG fibrinolitik tedaviye göre daha az zamana bağlıdır. Fibrinolitik tedavinin zaman uzadıkça etkinliği azalmaktadır. Semptom balangıcı 3 saat olan hastaların dahil edildiği PRAGUE-2 çalışmasında streptokinaz uygulananlar ve primer PKG için transfer edilenler arasında mortalite bakımından fark görülmemiştir. CAPTIM çalışmasında hastane öncesi tPA (tissue plazminojen activator) 21 uygulananların prognozu PKG için transfer edilenlerden daha iyi bulunmuştur. PRAGUE-2, Air PAMI, DANAMI-2 çalışmalarında tekrarlayan MI riski, hastaların prognozları transfer edilme sürelerine rağmen PKG uygulanlardan daha iyi bulunmuştur.Literatüre göre PKG yapılma imkanı bulunuyorsa PKG ilk tercih olmalıdır.PKG koroner damar açıklığını sağlamakta ve korumakta etkilidir, fibrinolizisin yol açtığı kanama risklerinin bazılarını engeller. PKG uygulanması için 60 dakikadan uzun bir süre geçecekse; fibrin-spesifik trombolizin hemen uygulanmasıyla karşılatırılırsa PKG mortaliteyi azaltmaz(81).SHOCK çalışmasında, kardiyojenik şokla başvuran hastaların erken revaskülarizasyonuyla (PKG/ CABG) 1 yıllık sağ kalımlarının çok daha iyi olduğu gösterilmiştir. Amerikan Kardiyoloji Derneği kılavuzunda Killip sınıf II olanlara PKG önermektedir.İleri yaştaki hastalara da kafa içi kanama riskini arttıracağından dolayı PKG önerilmektedir. Primer Stent Uygulaması: Stentlerin önceleri, instent tromboz riski nedeniyle trombus yoğun lezyonlarda kullanılmaması gerektiğine inanılmıştır. Fakat yeni antiplatelet tedavilerin uygulanmasıyla stentlemenin güvenli olduğu gösterilmiştir. Çalışmaların meta-analizi primer PKG sırasında stent uygulanmasının avantajlarını göstermektedir. Stent kullanımı major kardiyak olay, hedef damar yeniden revaskülarizasyon oranını azaltmaktadır. Stent-PAMI çalışmasında da stent uygulanan grupta tekrarlayan MI, ölüm, hedef damar yeniden revaskülarizasyonunda azalma gösterilmiştir. Fibrinolitik Tedavi: Erken fibrinolitik tedavinin yararı 1986’ da GISSI-1 çalışması ile başlayarak ortaya konmuştur.İlk 12 saatte tedavinin faydasına yönelik çok kuvvetli kanıtlar bulunsa da 12 saatten sonra tedavinin yararlı olmadığı görülmüştür.Fibrinolitik tedavide kullanılan ajanlar alteplaz (tPA), reteplaz, tenekteplaz (TNK) ve streptokinazdır. Alteplaz (tPA): Fibrin spesifik bir ajandır. Reteplaz: Alteplaz’ a göre daha az fibrin spesifiktir. Alteplaza göre yarılanma ömrü daha uzundur ve uygulması daha kolaydır iki doz halinde 30 dakika aralıkla 10 mg uygulanır Tenekteplaz (TNK): Fibrin spesifitesi daha yüksektir. PAI-1’ e karşı artmış direnci bulunur. Plazma klirensi düşüktür. Tek doz halinde uygulanır. 22 Streptokinaz: 1.kuşak fibrinolitiktir. Eğer diğer ajanlar bulunamıyor veya daha ucuz bir ajan aranıyorsa tercih edilebilir. Antikor oluşturabildiği için daha önce uygulanmış hastalarda kullanılmamalıdır. Allerjik etkileri (sıklıkla hipotansiyon) bulunur. Streptokinaz (%0.5) ile intraserebral kanama riski tPA (0.7%)’ ya göre daha azdır. Bu yüzden serebrovasküler hastalığı veya hipertansiyonu olan yaşlılarda tercih edilebilir. STEMI'da Fibrinolitik tedavi kontrendikasyonları: Mutlak Kontrendikasyonlar 1.Geçmişte herhangi bir intrakranial kanama, 2.Bilinen yapısal serebral damar lezyonları, 3.Bilinen malign intrakranyal tümör (primer veya metastatik), 4.Son 3 ayda iskemik inme son 3 saat içindeki akut iskemik atak hariç, 5.Şüpheli Aort Disseksiyonu, 6.Aktif kanama veya kanama hastalığı (mens hariç) 7.Son 3 ayda geçirilmiş major kafa travması. Relatif Kontrendikasyonlar 1. Kronik ciddi kontrol altına alınamayan hipertansiyon, 2. Bavuruda SKB > 180 veya DKB > 110mmHg olması, 3. Son 3 aydan önceki iskemik atak, 4. 10 dakikadan daha uzun CPR veya son 3 haftadaki major cerrahi, 5.2-4 hafta içindeki iç kanama, 6.Baskı uygulanamayan damar yaralanmaları, 23 7.Daha önce streptokinaz/anistreplase kullanımı (5 günden daha önce) veya bu ajanlara daha önceki allerjik reaksiyon, 8.Gebelik.Aktif peptik ülser.Antikoagülan ilaçların kullanımı (yüksek INR). Trombolitik İlaç Seçimi: Uygun trombolitik ajan etkinlik, yan etki ve maliyet gözönüne alınarak seçilmelidir.Streptokinaz (SK), ürokinaz (UK) ve acetylated plasminogen streptokinase activatör complex (APSAC) pıhtı selektiviteleri bulunmadığından ilk jenerasyon ilaçlar olarak kabul edilirler. Bu grupların özellikle SK'ın fiyatının ve kanama riskinin diğerlerine kıyasla daha düşük olması ile birlikte hipotansif özelliği nedeniyle yaşlı ve hipertansiflerde bir tercih sebebi oluşturabilir. Ancak ilk kullanımlarından sonraki 5 gün ile 2 yıl içinde SK ve APSAC'a karşı antikor geliştiğinden bu süre içinde tekrar kullanılmamaları bir dezavantaj oluşturur, ikinci jenerasyon (pıhtı spesifik) trombolitik ajanların (t-PA ve r-PA) reperfüzyon oranlarının daha yüksek olması, tekrar tekrar kullanılabilmeleri ve hipotansiyon yapmamaları bir avantaj olurken, pahalı olmaları ve daha fazla kanamaya yol açmaları en önemli dezavantajlarıdır.Özellikle genç, anterior MI, hipotansif veya daha önceden SK almış hastalarda t-PA tercih edilmelidir. Rekanalizasyonun sağlanmasında trombolizis kadar koagulasyon ve trombositlerle oluşan trombozisin inhibisyonu da önemlidir. Aksi halde yeni bir tıkayıcı trombüs kolaylıkla oluşabilmektedir. Fibrin parçalanmasından serbestleşen trombin koroner tromboziste önemli rol oynamaktadır.Trombin bilinen en güçlü trombosit aktivatörlerinden biridir. Antitrombin ilaçlar hem fibrinojenin fibrine dönüşümünü engellemekte ve hem de trombine bağlı trombosit aktivasyonunu inhibe etmektedir.Trombinin yaptığı trombosit aktivasyonu ASA ile önlenemez. Ayrıca trombin , pıhtıya bağlanır ve pıhtı lizis olurken pıhtıya bağlı trombin fibrinojeni fibrine çevirebilir. Bu nedenle trombinin inhibisyonu için heparin veya hirudin gibi güçlü antitrombin ilaçlar trombolitik tedavi ile birlikte (bilhassa fibrin spesifik ajanlar tercih edilmişse) kullanılmalıdır. Heparin AT-III ile komplex meydana getirdikten sonra heparin/AT-III komplexi hem trombin ve hem de aktif faktör X'u inaktive eder.Heparin/ AT-III komplexi genellikle pıhtıya bağlı trombine karşı etkili değildir.Fibrin selektif olmayan ajanlarla (SKZ , APSAC) tedavide birlikte heparin tedavisinin yararı tartışmalı olsa da sistemik emboli için yüksek risk oluşturan hastalarda (büyük ya da anterior MI , atrial fibrilasyon, geçirilmiş emboli, sol ventrikül trombüsü) kullanılması önerilmektedir. Yine infarktüsün erken döneminde trombüs içeriğinin daha çok trombositten zengin karakterde (beyaz trombüs) olması nedeniyle trombolitik tedavinin 24 başlangıcında her hastaya mutlaka aspirin (ASA) verilmelidir.ASA gibi trombosit glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri birlikte uygulanması gerekli olabilecek ajanlardır. Kurtarıcı PKG: Fibrinolitik tedavinin başarısız olmasından sonra PKG uygulanması olarak tanımlanır. Eğer fibrinolitik tedavi uygulandıktan 90 dakika sonra reperfüzyon sağlanamamışsa acil mekanik reperfüzyon yapılmalı ve gerekirse hasta transfer edilmelidir.Tromboliz sonrası devam eden iskemi bulgusu veya tekrarlayan infarktüs geçiren hastalara acil giriim planlanmalıdır. Eer tromboliz sonrası hemodinamik bozukluk gelimi veya kardiyojenik şok gelişmiş ise hastalara acil kateterizayon uygulanarak PKG yapılmalıdır. Kolaylaştırılmış (facilitated PCI) PKG: Fibrinolitik tedaviden hemen sonra PKG uygulanması şeklindeki uygulamadır. Yapılan çalışmalarda PKG tekniklerinin ilerlemesi ve Glikoprotein 2b-3a (Gp2b-3a) kullanımıyla faydalı olabileceği gösterilmiştir. Acil Koroner Bypass: Primer veya kurtarıcı PKG yapılması planlanan hastalarda kritik sol ana koroner veya ciddi 3 damar hastalığı tespit edildiğinde tercih edilir.Sağ ventrikül infarktüsü bypass için bir kontrendikasyondur. Glikoprotein IIb/IIIa (Gp IIb/IIIa) reseptör antagonistleri: Gp IIb/IIIa reseptörleri trombosit yüzeyinde en çok bulunan proteindir.Integrin reseptör ailesinin bir üyesidir. Trombosit aktivasyonu ve agregasyonu için son ortak yol; fibrinojenin Gp IIb/IIIa reseptörüne bağlanmasıdır. Gp Iıb/IIIa antagonistleri platelet agregasyonunu önleyerek trombüs oluşumunu plak rüptürü alanında engellerler.Gp IIb/IIIa antagonistleri kompetetif ve nonkompetetif olarak ikiye ayrılır. 1.Nonkompetitif inhibitör: Abciximab reseptörü tamamen bloke ederek trombosit ömrü boyunca agregasyonu önler. Etkisi ancak yeni trombosit verilmesiyle geri çevrilebilir. 25 2.Kompetetif inhibitör: FDA tarafından onaylanan nonpeptit inhibitörler eptifibatide (integrelin) ve tirofiban (aggrastat) dır. Bunların etkileri infüzyon süresine bağlıdır ve etkileri ilaç kesildiğinde geri çevrilebilir. Gp IIb/IIIa antagonistlerinin primer angioplasti sırasında kullanımıyla ilgili güçlü kanıtlar bulunmaktadır. Stent üzerinde ve mekanik hasar görmüş aterosklerotik plak üzerinde trombüs oluşumunu engeller ve noreflow’a neden olabilecek mikroembolizasyonları engeller. Gp IIb/IIIa antagonistlerinin kullanımıyla ilgili net bilgiler olmasa da erken reperfüzyona giden hastalarda kullanımının faydasıyla ilgili destekleyici bilgiler vardır. Başarılı Reperfüzyon Göstergeleri Göğüs ağrısının azalmasının izlenmesi, reperfüzyon değerlendirilmesinde çok doğru değildir. Akselere idiyoventriküler ritm (AIVR) görülmesi reperfüzyon için oldukça özgüldür. Göğüs ağrısının tamamen geçmesiyle birlikte, ST yükselmesinin gerilemesi (ST yükselmesi %70 gerilemesi) ve birlikte AIVR görülmesi başarılı reperfüzyon için oldukça özgüldür. STsegmentgerilemesinin %70’ den fazla olması etkili doku reperfüzyonun göstergesidir ve klinik sonlanım ve angiografik reperfüzyonla koreledir. BRAIN NATRİURETİK PEPTİD (BNP) Natriüretik peptidler, kan basıncını, elektrolit dengesini ve sıvı hacmini düzenlemek için işlev gören hormonlar ailesidir (82).Natriüretik peptid ailesi, benzer biyokimyasal yapıları olan dört molekülden oluşmaktadır; atrial natriüretik peptid (ANP), beyin natriüretik peptid (BNP), C-tipi natriüretik peptid (CNP), dendroaspis natriüretik peptid (DNP). Her biri için öncü hormon, ayrı bir gen tarafından kodlanmaktadır(83). 26 ŞEKİL 3. Natriüretik peptidlerin yapısı. Belirtilen aminoasitler her üç peptidtede ortak olarak bulunmaktadır. ANP= Atriyal natriuretik peptid, BNP= Brain natriuretik peptid, CNP=C-tipi natriüretik peptid BNP ismi yanıltıcıdır. Çünkü dolaşımdaki BNP kalpten köken alır ve bu peptidin en yüksek konsantrasyonları ventrikül miyokardı içinde bulunur. Bu peptid ilk olarak domuz beyin dokusundan izole edildiği için BNP olarak isimlendirilmiştir(84).BNP ventrikül miyokardında, beyinde ve amniyonda sentezlenir.BNP temelde dolaşımdaki kardiyak hormonlardır. Nörohormonların plazma seviyeleri kardiyovasküler prognoz ve tedaviye yanıtı değerlendirmede önemlidir.B-tip natriüretik peptid ya da brain natriüretik peptid (BNP) primer olarak ventriküllerde depolanan, basınç ve volüm yüklenmesine ve hasarlanmaya yanıt olarak salgılanan 32 aminoasitlik bir nörohormondur.Miyokard kitlesi göz önüne alındığında dominant olarak sol ventrikülden salınmaktadır. Natriüretik ve vazodilatatör etkilere sahiptir.Atılımı yüksek oranda böbrekler ve karaciğerden gerçekleşir. Sol ventrikül sistolik ve diyastolik disfonksiyonunda, akut koroner sendromlarda, kapak hastalıklarında, pulmoner embolide ve KKH’da plazma BNP düzeyleri yükselmektedir. KY’nin teşhisinde, tedavi stratejisinin belirlenmesinde, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde, mortalite ve morbiditeyi belirlenmesinde önemlidir. Yine akut koroner sendromlarda yüksek riskli hasta grubunun belirlenmesinde, miyokard infarktüsü sonrası dönemde prognostik marker olarak önemlidir. Genetik Ve Moleküler Özellikler: İnsan BNP’si tek kopya gen halinde üç exon ve iki intron içerecek şekilde kodlanmıştır. mRNA’sı ise RNA’nın stabilitesini sağladığı düşünülen translate edilmemiş 3’ 27 bölgesinde dört adet AUUUAA tekrarlayan zinciri varlığıyla karakterizedir.BNP regülasyonu gen ekspresyonu esnasında olur. BNP kalpte 108 aminoasit içeren öncü BNP “pro-BNP” şeklinde patlamalar-ani salınımlar- şeklinde üretilir. Daha ileri işlemler ile biyolojik olarak aktif 32 aminoasit içeren BNP molekülü salınır. Bu fragman BNP öncüsünün C terminal zincirine tekabül ederken, geriye kalan 76 aminoasitten oluşan fragman N terminal fragmandır “NT-proBNP”. Biyolojik olarak aktif BNP, intakt 108 aminoasit proBNP ve prohormonun geri kalan kısmı NT-proBNP üçü birden plazmada dolaşımda bulunurlar ve immünoassay yöntemler ile ölçülebilirler. Dolaşımdaki BNP 32 aminoasit içerir ve iki sistein kalıntısı arasında bir disülfid bağı ile kapanmış karakteristik halka yapısına, 9 aminoasitten oluşan amino terminale ve 6 aminoasitten oluşan karboksil terminale sahiptir (85). BNP Salgılanımı: Plazmadaki BNP’nin kaynağı kalp ventrikülleridir. Miyosit içinde sentez edilen preproBNP 134 aminoasitten oluşur. Pro BNP oluşturmak üzere 26 aminoasitlik bir sinyal peptidi ayrılır. Şekil 4 .Brain natriuretik peptidin (BNP) kardiyak myositten sekresyonu. aa=aminoasit, NTproBNP= N-terminal proBNP Pro BNP, sekretuar granüller içinde paketlenmez. Pro BNP, kan içine salınmadan önce ileri derecede düzenlenmiş olmalıdır. BöyIece, BNP konsantrasyonları hızlı ve düzensiz olarak değişmez. Sürekli bir ventriküler genişleme ve basınç artışı olduğunda pro BNP kana salınır ve fizyolojik olarak aktif hormon olan BNP ile inaktif bir metabolit olan N terminal 28 BNP’ye parçalanır (86). NT-proBNP’nin işlevi kesin olarak bilinmemektedir (87).Normal kişilerde NT-proBNP ve BNP plazma konsantrasyonları benzerdir. Her ikisi de devamlı şekilde kalpten salınırlar ve pikomolar konsantrasyonlarda sağlıklı insanların venöz kanlarında saptanırlar. Yaklaşık olarak 22 dakikalık yarılanma ömrü ile BNP pulmoner kapiller kama basıncındaki değişiklikleri her iki saatte bir doğrulukla yansıtır. İnaktif form olan NT -proBNP’nin plazma yarı ömrü BNP’den daha uzundur ve bu sebeple kanda miktarının tesbiti daha kolaydır (88,89).BNP'ye oranla daha yüksek stabilite ve daha uzun yarılanma ömrüne sahip olması nedeniyle daha spesifik bir marker olarak düşünülmektedir. Kardiyak Natriüretik Peptid Sisteminin Fizyolojisi “Brain“ natriüretik peptid etkilerini natriüretik peptid reseptör-A ’ya bağlanıp siklik GMP’yi arttırarak gösterir. Natriüretik Peptid reseptörleri: A – reseptörleri : ANP / BNP’ yi bağla, B – reseptörleri : CNP’ yi bağlar, C – reseptörleri : Peptidlerin klirensinde rol oynar. ANP ve BNP, renin anjiotensin aldosteron sistemi (RAAS)’nin antagonistleridir. Mineralokortikoidlerin ve tuzun uyardığı hipertansiyona ve plazma hacim genişlemesine karşı vücut savunmasında önemli bir role sahiptirler. Bu yüzden bunlar kan basıncının, kan hacminin ve sodyum dengesinin düzenlenmesinde büyük işlev görürler. Natriüretik peptidler ACTH salınımını ve santral sinir sistemi içerisinde sempatik sinir sistemini inhibe eder ve periferik olarak glomerüler filtrasyon hızını, diürezi ve natriürezi arttırır iken, sistemik vasküler direnci ve plazma hacmini kalbi akut hacim yüklenmesinden korumak için azaltırlar(90).Sağlıklı bebeklerde plazma BNP düzeyleri, doğumdan hemen sonra zirve yapmakta ve 3 ay içinde erişkin düzeylere ulaşmaktadır (100).BNP düzeyleri yaşlılarda anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca kadınlarda BNP düzeylerinin erkeklerde biraz daha yüksek olduğu saptanmıştır(92-93). 29 NP’ lerin Kandan Temizlenmesi Natriüretik peptitler dolaşımdan iki yol ile temizlenir. 1.) NPR-C reseptörleri aracılığı ile, 2.) Nötral endopeptidaz tarafından enzimatik yıkılım (Bu enzim yüksek konsantrasyonlarda böbrek, akciğer, beyin ve nötrofillerde bulunur). NP’ lerin bu enzime afiniteleri CNP>ANP>BNP şeklindedir. Bu da BNP’nin yarı ömrünün uzun olmasına yol açar. Bununla birlikte nötral endopeptidaz aracılı enzimatik yıkım, BNP’nin uzaklaştırılmasında esas metabolik yol olarak düşünülmektedir. Yarılanma süreleri BNP’nin afinitesi düşük, yarı ömrü uzun ( 20 dk. ) ANP’nin afinitesi yüksek, yarı ömrü kısa ( 3 dk.) NT-proANP yarı ömrü 1 saat NT-proBNP yarı ömrü 2 saat(103). NP sistemi, ventrikül işlev yetersizliğinde en yüksek düzeyde aktive olur.Bununla beraber, böbrek yetmezliği ve pulmoner hipertansiyonda da kandaki düzeyleri yükselir. NP ve prohormon fragmanlar içerisinde BNP, rutin tanıda en sık kullanılandır. BNP, sol ventrikül işlev yetersizliğinde ve MI sonrası subakut fazda tanı ve prognoz tayininde diğer nörohormonlardan üstündür. Yüksek riskli hastalarda negatif prediktif değeri mükemmeldir (94). Akut Koroner Sendromda BNP Koroner arter hastalığında iskemik hasarı saptamak için biyokimyasal belirteçlere sıkça başvurulur. Örnek olarak kreatin kinaz, kreatin kinaz MB fraksiyonu, laktat dehidrogenaz ve troponinler sayılabilir. Tüm bu beliteçlerin ortak özelliği ölmüş hücrelerden salınmış olmalarıdır. Bu belirteçlerden farklı olarak BNP sadece ölmüş miyositlerden salınmamaktadır. BNP canlı miyositlerden ventriküler duvar stresindeki artışa cevap olarak salınmaktadır ve kalpte düzenleyici bir mekanizmanın unsuru olduğu düşünülmektedir. Buradan hareketle BNP' nin koroner arter hastalığında iskeminin ciddiyetini daha doğru olarak yansıtacağı varsayılmıştır.Bir odadaki duvar stresi odanın çapı ve transmural basınçla direkt olarak ilişkilidir. Geniş MI sonrası, infarktüs ve infarktüs olmayan bölgelerdeki yapısal veya fonksiyonel değişiklikler sonucu sol ventrikülde genişleme ve kalp yetersizliğini ifade 30 eden ventrikül remodellingi AMI’nın önemli bir komplikasyonudur(95). Duvar stresi miyokardın oksijen tüketimi ile yakından ilgili olup, akut infarkt genişlemesi ve ventrikül dilatasyonunun kronik sürecinde önemli rolü vardır. İnfarktüs ile birlikte bu bölgenin kontraksiyonlarının azalması sonucu canlı segmentlerin iş yükü artar. Bunlar daha güçlü kasılabilmek için miyosit sayısı artmaksızın, hipertrofiye uğrarlar. Adrenerjik uyarı ve diyastol sonu basıncın artışı, atım hacmini normal değerlerde tutar. Başlangıçta hemodinamik stabilizasyonu sağlamayı amaçlayan bu kompansatuar mekanizma, erken evrede intrakaviter sistolik basıncı ve diyastolik volümü artırarak genişlemeyi hızlandırır. Geç evrede ise hipertrofik segmentlerin aşırı yüklenmesi sonucu fonksiyonlarını kaybetmeleri ile ventrikül genişler, volümü daha da artar. Bu şekilde miyokard kaybının devam etmesi progresif ventrikül dilatasyonu ve disfonksiyonuna neden olur(96). AMI sonrası prognozun en güçlü göstergeleri; sistolik fonksiyon bozukluğunun derecesi,KAH’nın yaygınlığı ve kalp yetersizliğinin varlığıdır(96).AMI’dan hemen sonra önce sempatik sistem, sonra RAAS aktive olmaktadır.İnfarktüsten birkaç gün sonra, her iki aktivasyonun da şiddeti azalırken, sol ventrikül fonksiyonları bozuk olanlarda, plazma anjiyotensin-II ve noradrenalin etmektedir.Nörohormonal düzeyleri aktivasyon uzun başlangıçta süre yüksek kompansatuvar kalmaya devam değişikliklere yol açmaktadır. Ancak aynı zamanda remodelling sürecinin de önemli bir bileşenidir.Yapılan çok sayıda klinik çalışmada BNP'nin akut koroner sendromlarda önemli bir prognostik değer taşıdığı anlaşılmıştır (97-101). Akut ST elevasyonlu MI tanısıyla yatırılan hastalarda erken dönemde saptanan BNP yüksekliğinin kontrol grubuna göre erken dönem mortalite artışıyla birlikte olduğu saptanmıştır. BNP yüksek grupta hastane içi kalp yetersizliği gelişimi ve ani kardiyak ölüm insidansı daha fazla bulunmuştur. Akut koroner sendromlardaki erken BNP artışının miyokard nekrozundan çok iskemiye maruz kalmış miyokard doku genişliği ile bağlantılı olabileceği söylenmeketedir (102). Bu nedenle BNP'nin akut koroner sendrom öntanısıyla başvuran hastalarda risk sınıflaması yapılırken akılda tutulması gerektiği vurgulanmaktadır.BNP'nin koroner arter hastalığında uzun dönemli prognostik etkisinin olduğu da saptanmıştır. Omland T ve arkadaşları N-terminal pro BNP'nin akut koroner sendromlarda uzun dönem mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiştir (103). Akut koroner sendromlarda erken dönem BNP artışının uzun dönem kalp yetersizliği gelişimi ve EF de düşme ile birlikte olduğu görülmüştür. 31 Diğer bir üzerinde durulması gereken konuda BNP' nin akut miyokard enfarktüsü sonrasındaki fonksiyonudur.Kawakami ve arkadaşları yaptıkları deneysel çalışmada; yüksek BNP düzeyinin enfarktlı kalp dokusundaki nötrofil infiltrasyonunu arttırdığı ve bunun sonucunda matriks metaloproteinaz (MMP)-9 oluşumunun arttığını göstermişlerdir (104). MMP-9 un enfark sonrası remodeling ve doku tamirinde ana düzenleyici enzimlerden biri olduğudüşünülmektedir(105).Buda bize BNP nin enfarktüs sonrası remodellingde rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Plasma BNP düzeyleri enfarktüs sonrası ilk 24 saatte yükselip pik yapmakta daha sonra gerilemektedir. İkinci pikini ise 3 ile 7. günler arasında yapmaktadır. Bu dönem aynı zamanda infartüs sahasında nötrofil infiltrasyonunun olduğu döneme denk gelmektedir. Bu da BNP nin remodeling üzerinde rolü olabileceği tezini desteklemektedir. Ancak bu konuyla ilgili daha büyük klinik çalışmalar gerekmektedir.Post MI 3. günde artmış BNP düzeylerinin kardiyovasküler mortalitenin bağımsız belirleyicisi olduğu gösterilmiştir(106). Kalp Yetersizliğinde BNP Depolanma yeri atriyum ve ventrikül olan atriyal natriüretik peptidden farklı olarak BNP’ nin ana kaynağı ventriküllerdir. Bu da BNP’yi ventrikül bozukluklarının belirleyicisi olarak diğer natriüretik peptidlere göre daha duyarlı ve özgül kılmaktadır. Randomize bir çalısmada sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olup asemptomatik seyreden hastalarda renin anjiyotensin sistemi aktivasyonu olmaksızın natriüretik peptid yükselmesiyle karakterize nörohümoral aktivasyon artışının olduğu gösterilmiştir (107). Asemptomatik evrede ve kalp yetersizliği gelişiminin baslangıç evrelerinde BNP düzeyinin yükselmeye başlaması bu peptidin erken tanıda duyarlılığını göstermektedir. Bunun yanısıra BNP yatak başında hızlı ve güvenilir bir şekilde ölçülebilmesi ile diğer nörohormonal aktivasyon göstergelerine göre daha avantajlıdır (108). Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun değerlendirilmesi için ekokardiyografik inceleme planlanmış olan olgularda eş zamanlı BNP düzeyine bakıldığında (109) olguların yarısında sistolik fonksiyon bozukluğu saptanmış ve BNP düzeyi bu hastalarda normal sistolik fonksiyonlu hastalara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (328 pg/ml karsılık 30 pg/ml, p<0.001). Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu daha önceden gösterilmiş olan gruptaki hastaların hepsinde ise anormal ekokardiyografik bulgular saptanmış ve bu grupta BNP düzeyi çok daha yüksek bulunmuştur (545 pg/ml). Maisel, dispne yakınması ile başvuran hastalarda yatak başı hızlı BNP düzeylerini ölçmüş klinik ve laboratuar bulguları ile kalp yetersizliği tanısı konan hastalarda BNP düzeyini 1076 pg/ml, 32 kalp yetersizliği olmayanlarda 38 pg/ml, kalp yetersizliği alevlenmesi olmayan ancak ventrikül disfonksiyonu gelişmiş hastalarda 141 pg/ml, akciğer hastalığı tanısı alanlarda ise 86 pg/ml saptamıştır (110). Yine aynı çalışmada New York Heart Association (NYHA) sınıfı ile BNP düzeyleri arasında doğru orantı saptanmıştır. (Sekil 4). Dispneye yol açan başka hastalıkları olan hastalarda ise BNP düzeyi 46 pg/ml bulunmuştur. Bu araştırmanın sonuçlarına göre BNP düzeyi için 80 pg/ml sınır alındığında kalp yetersizliği tanısında BNP %98 sensitivite, %92 spesifite göstermiştir.BNP, ekokardiyografi ve klinik olarak saptanan kalp yetersizliği ile yüksek derecede korelasyon göstermesi üzerine, ACC/AHA ve Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzlarında kalp yetersizliği tanısında değerli bir yöntem olarak yerini almıştır (111,112). B-tipi Natriuretik Peptid (pg/ml) NYHA Sınıfı Şekil 5: NYHA sınıfı ile BNP düzeyi arasındaki iliski.NYHA: New York Heart Association. Hemodinamik profildeki akut düzelmelerin nörohormonal profil üzerine yansımalarını araştıran bir çalışmada doluş basıncı ve sistemik vasküler rezistansı azaltmaya yönelik tedavinin nörohormonal aktivasyonda hızlı bir gerileme sağladığı gösterilmiştir (113). BNP düzeyinin kalp yetersizliği tedavisi ile hızla düşmesi, dekompanse kalp yetersizliğinde hemodinamik izlem yerine ardışık BNP düzeyi takibinin kullanılabilineceğini akla getirmektedir. Uzun dönem prognozun ön görülmesinde de BNP düzeyleri değerlidir. 33 Ejeksiyon fraksiyonu <%45 olan 85 hastanın iki yıl takibinde serum BNP düzeyi ve pulmoner kapiller basıncının mortalitenin bağımsız belirleyicisi olduğu gösterilmiştir (114). Stanek tek bir BNP ölçümünden daha çok ardışık serum BNP ölçümlerinin tedavinin etkinliğini izlemede değerli olduğunu ilk kez göstermiştir (115). Bir başka çalışmada NYHA sınıf III-IV kalp yetersizliği olan hastalarda optimal tedavi öncesi ve 3. ayda inceleme yapılmış ve tedaviye rağmen süren BNP ve IL-6 yüksekliğinin mortalitenin bağımsız öngörücüsü olduğu gösterilmistir (116). Hastaların BNP yada semptom varlığı kılavuzluğunda tedavi etmek üzere randomize edildiği bir araştırmada ise BNP kılavuzluğundaki tedavi grubunda daha düşük BNP seviyesine ulaşılmıs ve bu grupta kardiyovasküler ölüm, tekrar hastaneye yatış ve kalp yetersizliğinin kötüleşmesi ataklarının azaldığı gözlenmiştir (117).İyi bir kalp yetersizliği tedavisinin serum BNP düzeyini düşürdüğü bilinmektedir.Sol ventrikül yükü uygun bir tedavi ile düşürülürse, duvar gerilimi azalır ve sonuç olarak BNP düzeyleri de düşer (118). Sistemik vasküler rezistansı azaltması, diüretik etkisi, kardiyak debi üzerine yararlı etkileri ve katekolamin ve anjiyotensin salınımını sınırlandırması ile beraber aritmik ölümleri azaltabilmesi dikkate alındığında vücuda dışarıdan verilen BNP’nin kalp yetersizliği tedavisinde faydalı olabileceği düşünülmüştür. Rekombinant BNP, “nesiritid” hacim yüklenmesi ve dekompansasyonunun iyileştirilmesinde kullanılmak üzere FDA tarafından onaylanmıştır. Hemodinamik olarak bu etkiler tolerans olmaksızın dengeli vazodilatasyon yaparak sistemik vasküler rezistans ve santral venöz basıncın düşmesini sağlar ve düşük doluş basıncıyla daha iyi ileri kardiyak debinin sağlanmasına katkıda bulunur. Ek olarak ventrikül doluş basıncının azaltılması özellikle koroner arter hastalığı olanlarda miyokardiyal pefüzyonu düzelterek sol ventrikül diyastolik ve sistolik fonksiyonlarını iyileştirir. Nesiritid tüm bu olumlu etkileri yaparken kan basıncı, ya da kalp hızını etkilemediğinden miyokardiyal oksijen tüketimini arttırmamaktadır.Sonuç olarak BNP tanı değeri yanında iyi bir nörohormonal prognostik marker olup akut kalp yetersizliği tedavisinde, tedavi başarısının değerlendirilmesinde oldukça önemli bir nörohumoral markerdır. 34 MATERYAL VE METOD Nisan 2007 – Eylül 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Koroner Yoğun Bakım ünitesinde ST elevasyonlu akut miyokard infarktüsü tanısı ile semptom başlangıcının ilk 12 saati içinde yatırılarak trombolitik tedavi uygulanan 28’i erkek, 7’i kadın toplam 35 hasta çalışmamıza dahil edildi. STEAMI tanısı için; klasik semptomlarının varlığı (göğüs ağrısı, omuz yada kol ağrısı, terleme, dispne,bulantı kusma, boyun ya da çene ağrısı),12 kanallı EKG’de ekstremite derivasyonlarında ≥1mm, göğüs derivasyonlarında ≥2 mm ST segment elevasyonu, kardiyak enzimlerde normal sınırların üzerinde yükselme,troponin I değerinin ≥2 ngr/dl olması kriterleri arandı. Her hastadan detaylı amannezi alınarak, fizik muayeneleri yapıldı , KAH aile öyküsü, hipertansiyon, diyabet,sigara içme durumu bilgisi elde edildi.Hastalar çalışmayla ilgili bilgilendirildi ve onayları alındı. Başlangıçta tüm hastalardan ,tedaviden önce biyokimyasal ve hematolojik tetkikler için kan alındı, daha sonra 1.500.000 ünite streptokinaz 30 dk içinde infüzyon şeklinde verildi. İnfüzyon süresince hastalar monitörden izlendi.Trombolitik tedaviden önce (0.dakika) ;Troponin I,CK-MB, pro BNP, trombolitik tedaviden 60 dakika sonra ;Troponin I, CK-MB ve 24 saat sonra ;Troponin I, CK-MB, pro BNP değerlerine bakıldı. Ekokardiyografiler tüm hastalara tedaviyi takiben 24-36 saat içinde Acuson 128XP/10c marka eko cihazı ile transtorasik olarak aynı hasta için aynı uzman tarafından yapılacak şeklinde tasarlandı. Ekokardiyografide saptanıp çalışmada kullanılan parametreler; ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol sonu çapı olarak belirlendi. Dışlanma kriterleri : Ağır kalp yetersizliği (Killip> 2) olan hastalar , hipotansiyon (sistolik kan basıncı< 85 mmHg), ileri kapak hastalığı, orta – ileri evre KOAH,klinik olarak belirgin karaciğer ya da böbrek yetmezliği (kreatinin >3.5 mg/dl) olan ve trombolitik tedaviye kontrendikasyonu bulunan hastalar çalışma dışı bırakıldı. BNP Laboratuvar İncelemesi: BNP’nin laboratuvar incelemesi hastaların klinik özelliklerinden habersiz bir uzman tarafından yapıldı. BNP için kan örnekleri EDTA’lı tüplere alınarak santrifüj edildi ve plazma ayrılarak -20 C’de saklandı.Örnekler proBNP kiti ile E170 cihazında sandviç immunoassay yöntemi ile çalışıldı.Numunedeki proBNP, biotinlenmiş poliklonal proBNP antikor ve rutenyum ile işaretli poliklonal proBNP antikor, bir sandviç komplex oluşturur. Streptavidin kaplı mikropartiküllerin ilavesinden, sterptavidin ve biotin arasındaki ilişkiye bağlı olarak ,komplex solid faza bağlanmış olur. Reaksiyon karışımı, 35 mikropartikülleri magnetik olarak yakalayan bir elektrot yüzeyine aspire edildikten sonra, elektrota bir voltaj uygulaması ile kemiluminesan emisyon ölçülür. Sonuçlar kalibrasyon eğrisinden hesaplanır. İstatistiksel analiz:Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 13,0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Mann withney u, Kruskal Wallis, Wilcoxon rant test ve pearson kolerasyon testleri kullanıldı. p<0,05 anlamlı kabul edildi. 36 BULGULAR Hastaların demografik özellikleri: Çalışmaya 28'i erkek,7'si kadın olmak üzere 35 hasta alındı(tablo 1). Hastaların %80 (n:28) 'i erkek cinsiyette olup, %77,1(n:27)’inde sigara içimi, %48.6(n:17)’sınde hipertansiyon, %14.3 (n:5)’ünde diyabet ,%51,4 (n:18)'ünde hiperlipidemi öyküsü belirlendi.Reperfüzyon kriterlerine göre iki grup oluşturuldu.Grup 1 reperfüze olan hastaları,grup 2 ise reperfüze olmayan hastaları içeriyordu.Her iki grup arasında da iskemik kalp hastalığı risk faktörlerinden erkek cinsiyet ( p=0,999),yaş(t=0,24 ; p=0,808) , sigara içme alışkanlığı ,hipertansiyon (χ2=4,24 ; p=0,120),tip 2 diyabetes mellitus( p=0,369) ,hiperlipidemi ( p=0,176 ) öyküsü açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (tablo 4). Grup 1 Grup 2 Erkek cinsiyet, n (%) 17(81) 11(78,6) Yaş, yıl (SS) 57,43±9,97 58,29±10,45 sigara, n (%) 16(76,2) 11(78,6) Hipertansiyon, n (%) 12(57,1) 5(35,7 Tip 2 DM,n (%) 2(9,5) 3(21,4) Hiperlipidemi,n (%) 13(61,9) 5(35,7) Tablo 4.Hastaların koroner arter hastalığı risk faktörleri ile perfüzyon sağlanan ve sağlanamayan hastalar arasındaki ilişki Hastaların lipit profili: Reperfüzyon sağlanan ve sağlanamayan hastaların lipid profiline t-test ile bakıldığında grup 1'de total kolesterol değerlerinin ortalaması 193,33±33,97 iken grup 2'de 170,57±38,13 idi( t=1,85 ;p 0,073).Trigliserit değerlerinin ortalaması grup 1'de 149,52±77,81 iken grup 2'de 122,50±55,23 ( t =1,12;p =0,270) bulundu. HDL değerlerinin ortalaması grup 1'de 39,14±11,20 iken grup 2'de 37± 5,60( t=0,66 ;p 0,514 ), LDL değerlerinin ortalaması ise 128,51± 30,83'e karşın 114,46±36,26 ( t =1,23 ; p 0.227) olarak saptandı(Tablo 5).Sonuç 37 olarak reperfüzyon sağlanan ve sağlanamayan hastalar arasında lipid profili açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir. Total LDL HDL Kolesterol Kolesterol Kolesterol Grup 1, (SS) 193,33 (33,97) 128,51 (30,83) 39,14 (11,20) 149,52 (77,81) Grup 2, (SS) 170,57 (38,13) 114,46 (36,26) 37,00 (5,60) 122,50 (55,23) TG Tablo 5.Gruplar arasında lipid profillerinin karşılaştırılması Hastaların hasta damar sayısı ve MI lokalizasyonu: Ki-kare testi ile reperfüzyon sağlanan ve sağlanamayan hastaların , transtorasik ekokardiyografi ile belirlenen MI lokalizasyonu ve yapılan koroner anjiografi ile belirlenen hasta damar sayısı bakımından aralarında anlamlı fark bulunmamaktadır . (sırasıyla χ2=1,41;p=0,234,χ 2=1,58;p=0,447) (tablo6,7).Sonuç olarak reperfüzyon başarısı ile hasta damar sayısı ve MI lokalizasyonu arasında ilişki bulunmamıştır. Grup 1 Grup 2 İnferior MI, n(%) 16 (76,2) 8 (57,1) Anterior MI, n(%) 5 (23,8) 6 (42,9) Tablo 6.Grupların MI lokalizasyonun karşılaştırılması(1=İnferior MI ,2=Anterior MI) Grup 1 Grup 2 1 damar hastası, n (%) 6 (31,6) 5 (45,5) >=2 damar hastası, n (%) 13 (68,4) 6 (54,5) Tablo 7.Damar sayısı ile reperfüzyon arasındaki ilişkinin karşılaştırılması 38 Hastaların semptom süresi: Semptom başlangıcından tedavi yapılıncaya kadar geçen süre 0-2 saat arasında olanlar grup 1, 2-4 saat arasında olanlar grup 2,4-6 saat arasında olanlar grup 3 ,6 saatin üzerinde olanlar ise grup 4 olarak sınıflandırılmıştır.Reperfüzyon sağlanan ve sağlanamayan hastaların septom başlangıcından tedavi yapılıncaya kadar geçen süre ile aralarındaki ilişki Kolmogorov Smirov yöntemi ile test edildiğinde aralarında istatitiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.(z=0,55;p=0,921)(Tablo 8). Sonuç olarak başarılı reperfüzyon ile semptom süresi arasında ilişki olmadığı gözlenmiştir. Semptom süresi Reperfüzyon var Reperfüzyon yok Toplam 6 (28,6) 5 (35,7) 11 (31,4) 7 (33,3) 1 (7,1) 8 (22,9) 3 (14,3) 3 (21,4) 6 (17,1) 5 (23,8) 5 (35,7) 10 (28,6) 21 (100) 14 (100) 35 (100) grup 1, n (%) grup 2, n (%) grup 3 , n (%) grup 4, n (%) Toplam, n (%) Tablo 8.Semptom süresi ile reperfüzyon arasındaki ilişkinin karşılaştırılması Hastaların proBNP değerleri: Tedaviden hemen önce ölçülen ,tedavi sonrası 24. saat proBNP değerleri ,her iki değerin farkı olan delta proBnp ve her iki değerin oranı bakımından ,reperfüzyon sağlanan ve sağlanamayan hastalar arasında Mann-Whitney Test ile değerlendirildiğinde aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktadır. (sırasıyla z=0,44;p=0,662 , z=0,94;p=0,346 , z=0,17;p=0,866 , z=0,10; p=0,920)(Tablo 9,Şekil 6). 39 Reperfüzyon Var(n=21) Reperfüzyon Yok(n=14) Tedavi öncesi proBNP pg/ml, (SS) 187,56 (203,53) 398,59 (579,87) 24.saat proBNP pg/ml, (SS) 1753,93 (1331,99) 2478,72 (2395,29 ) Delta proBNP pg/ml, (SS) 1566,38 (1331,99) 2080,13 (2520,16) proBNP oranı pg/ml, (SS) 77,302 (228,49) 324,26 (865,83) Tablo 9.ProBNP değerleri ile reperfüzyon arasındaki ilişkinin karşılaştırılması 2500,00 2478,72 2250,00 2080,13 2000,00 1750,00 1753,93 1500,00 1566,38 1250,00 Reperfüzyon Var Reperfüzyon Yok 1000,00 750,00 500,00 398,59 250,00 187,56 0,00 Tedavi Öncesi BNP 324,26 77,30 Delta proBNP proBNP oranı Şekil 6.ProBNP değerleri ile reperfüzyon arasındaki ilişkinin karşılaştırılması Inferior ve anterior MI tanılı hastalar bu değerler bakımından incelendiğinde ise aralarında tedavi öncesi pro BNP ve pro BNP oranı açısından anlamlı farklılık bulunmazken ,24. saat proBNP ve delta pro BNP değerleri bakımından anlamlı farklılık bulunmaktadır(z=0,52;p=0,606 , z=1,47; p=0,140, z=2,65;p=0,008 , z=2,29;p=0,022 )(Tablo 10,Şekil 7).Sonuç olarak anterior MI tanılı hastaların tedavi sonrası 24. saat proBNP değerleri ile delta proBNP değerleri inferior MI tanılı hastalara göre daha yüksek ölçülmüştür. 40 İnferior MI (n=24) Anterior MI (n=11) Tedavi öncesi proBNP pg/ml, (SS) 253,33 (328,82) 312,64 (553,22) 24.saat proBNP pg/ml, (SS) 1445,82 (931,60) 3348,64 (2598,36) Delta proBNP pg/ml, (SS) 1192,48 (893,45) 3036,01 (2761,74) proBNP oranı pg/ml, (SS) 27,11 (69,67) 501,13 (974,46) Tablo 10.ProBNP değerleri ile MI lokalizasyonu arasındaki ilişkinin karşılaştırılması 3500 3348,64 3250 3000 3036,01 2750 2500 2250 2000 1750 1500 1250 Ant. MI Sütun C Sütun D 1445,82 1000 750 500 250 253,33312,64 0 Tedavi öncesi proBNP İnf. MI 1192,48 501,13 Delta proBNP 27,11 proBNP oranı Şekil 7. ProBNP değerleri ile MI lokalizasyonu arasındaki ilişkinin karşılaştırılması EF değerleri <%40 ve >= %40 olan hastalar arasında ise tedavi öncesi proBNP ve proBNP oranı açısından aralarında anlamlı farklılık bulunmazken , 24. saat proBNP ve delta proBNP değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır(sırasıyla z=0,26;p=0,795, z=0,93;p=0,351 , z=2,85;p=0,004 , z=2,69;p=0,007) (Tablo 11,Şekil 8). Sonuç olarak sol ventrikül fonksiyonları nispeten korunmuş olup EF >= %40 olan hastalarda 24. saat proBNP ile delta proBNP değerleri daha düşük ölçülmüştür. 41 EF <%40 (n=4) EF >=% 40 (n=31) Tedavi öncesi proBNP pg/ml, (SS) 316,18 (351,02) 266,27 (416,15) 24.saat proBNP pg/ml, (SS) 5296,57 (3058,938) 1624,14 (1139,21) Delta proBNP pg/ml, (SS) 4980,40 (3259,266) 1357,87 (1181,90) proBNP oranı pg/ml, (SS) 290,98 (490,19412) 161,26 (592,22) Tablo 11.ProBNP değerleri ile EF değerleri arasındaki ilişkinin karşılaştırılması. 5500 5296,57 5000 4980,4 4500 4000 3500 3000 EFSütun >=% C 40 Sütun D EF <%40 2500 2000 1500 1624,14 1000 1357,87 500 316,18266,27 0 Tedavi öncesi proBNP 290,98 Delta proBNP 161,26 Şekil 8.ProBNP değerleri ile EF değerleri arasındaki ilişkinin karşılaştırılması. 1 damar hastalığı ve 1'den fazla damar hastalığı tespit edilen hastalar aralarında ,ölçülen tedavi öncesi proBNP ,24. saat proBNP ,delta proBNP,proBNP oranı değerleri bakımından farklılık göstermemektedirler.(sırasıyla z=1,03;p=0,302, z=0,77;p=0,438, z=0,30;p=0,763,z=0,82;p=0,413 )(tablo 9).Sonuç olarak STEAMI hastalarında damar sayısı ile pro BNP arasında ilişki bulunmamaktadır. 42 1 damar hastalığı (n=11) >=2 damar hastalığı (n=19) Tedavi öncesi pro BNP pg/ml, (SS) 433,35(550,24) 221,64(337,23) proBNP oranı pg/ml, (SS) 14,37(19,88) 289,46209(769,29) 24.saat pro BNP pg/ml, (SS) 2033,81(1296,907) 1734,69(1246,35) Delta proBNP pg/ml, (SS) 1600,45 (1320,44) 1513,047(1311,13) Tablo 12.ProBNP değerleri ile hasta damar sayısı arasındaki ilişkinin karşılaştırılması Semptom başlangıcından tedavi yapılıncaya kadar geçen süre 0-2 saat arasında olanlar ve bu süre 2 saatten daha uzun olan hastalar 24. saat proBNP ,ve delta proBNP değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermezken, tedavi öncesi proBNP ve proBNP oranı açısından aralarında anlamlı farklılık bulunmaktadır(sırasıyla z=1,40;p=0,160 , z=1,83;p=0,067, z=2,11;p=0,034 , z=2,57;p=0,010 )(Tablo 13,Şekil 9).Sonuç olarak semptom süresi arttıkça , hastaların tedavi öncesi ölçülen proBNP değerleri ile proBNP oranlarının da arttığı belirlenmiştir. Ağrı süresi Ağrı süresi 0-2 saat(n=11) 2 saatten fazla(n=24) Tedavi öncesi pro BNP pg/ml, (SS) 101,05 (124,68) 350,31 (463,90) 24.saat pro BNP pg/ml, (SS) 2555,64 (1750,70) 1809,28 (1864,26) Delta proBNP pg/ml, (SS) 2454,59 (1698,25) 1458,97 (1910,49) proBNP oranı pg/ml, (SS) 498,40 (975,45) 28,36 (72,43) Tablo 13. pro BNP değerleri ile semptom süresi arasındaki ilişkinin karşılaştırılması 43 2600 2555,64 2454,59 24 00 2 200 200 0 18 00 1809,28 16 00 1400 1458,97 Sütu n C 0-2 saat 120 0 Sütu n D 1 000 2 saatten fazla 800 600 400 350,31 2 00 498,4 101,05 0 Teda vi ö ncesi pro BNP Delta proBNP proBNP o ranı 28,36 Şekil 9. pro BNP değerleri ile semptom süresi arasındaki ilişkinin karşılaştırılması Korelasyon analizinde; Tedavi öncesi proBNP ile tedavi öncesi CK-MB , tedavi öncesi troponin-I değerleri ve hasta yaşı arasında pozitif korelasyon tespit edildi (r = 0,51;p = 0,002 , r = 0,54;p = 0,001 , r = 0,37;p =0,029 )(Tablo 14). Tedavi öncesi Tedavi öncesi CK-MB Troponin-I r Tedavi öncesi 0,51 p 0,002 r 0,54 Yaş p r 0,001 0,37 p 0,029 ProBNP Tablo 14.Tedavi öncesi pro BNP 'nin korelasyon analizi 24.saat proBNP ile EF arasında negatif ,24. Saat CK-MB ve 24. saat troponin I arasında ise pozitif korelasyon mevcut (r = -0,53;p= 0,001, r=0,34;P=0,046 , r= 0,47 ; p=0,005)(Tablo 15) 44 24.saat CK-MB r 24. saat proBNP p 0,34 0,046 24.saat Troponin-I EF r r p 0,47 0,005 p -0,53 0,001 Tablo 15.24.saat pro BNP'nin korelasyon analizi 24.saat proBNP ve delta pro BNP,EF ile negatif korelasyon ,1.saat CK-MB ile ise pozitif korelasyon göstermektedir(r=- 0,53;p=0,001, r=0,44;p=0,008 , r= 0,42;p=0 ,012)(tablo 16). Tedavi öncesi 1. saat 24. saat CK-MB CK-MB CK-MB CK-MB oranı r Delta proBNP p r -0,09 p 0,588 0,44 r 0,008 0,33 p r p 0,056 0,42 0,012 Tablo 16.Delta pro BNP'nin CK-MB değerleri ile korelasyon analizi Delta pro BNP 1. saat ve 24 saat troponin I ile pozitif korelasyon göstermektedir(r =0,36;p=,0032 , r =0,45;p=0,007)(Tablo 17). Tedavi öncesi 1. saat 24. saat Troponin I Troponin I Troponin I Troponin I oranı r Delta proBNP -0,18 p r 0,298 0,36 p r 0,032 0,45 p r 0,007 0,28 p 0,107 Tablo 17.Delta pro BNP'nin Troponin I ile korelasyon analizi 45 pro BNP oranı , CK-MB oranı ile pozitif korelasyon göstermekte iken , troponin I oranı ile arasında korelason saptanmmıştır(r =0,357;p=0,035 , r =,0206;p=0,236)(Tablo 18). CK-MB oranı Troponin I oranı r proBNP oranı p 0,36 r 0,035 p 0,21 0,236 Tablo 18.pro BNP oranı'nın korelasyon analizi EF ile 24. saat proBNP ve delta proBNP arasında anlamlı negatif korelasyon bulunmasına karşın , tedavi öncesi proBNP ve proBNP oranı arasında korelasyon saptanmamıştır(r =-0,526;p=0,001, r =-0,527;p=0,001 , r=0,063;p=0,719 ,r =- 0,242;p=0,162)(Tablo 19). Tedavi öncesi 24. saat ProBNP proBNP r EF 0,06 p r 0,719 -0,53 proBNP Delta proBNP oranı p 0,001 r -0,53 p 0,001 r -0,24 p 0,162 Tablo 19.EF 'nin pro BNP değerleri ile korelasyon analiz 46 TARTIŞMA Bu çalışma ST elevasyonlu akut miyokard infarktüsünde proBNP' nin, trombolitik tedaviden sonra tıkalı arterde reperfüzyon olup olmadığının noninvaziv olarak belirlenmesinde kullanılabilirliğini değerlendirmek ve ileri incelemelerin gerekliliği konusunda yol gösterici değerinin varlığını araştırmak amacıyla yapılmıştır. Kalbin aynı zamanda endokrin fonksiyonunun olduğu ve natriuretik peptid salınımında rol oynadığı anlaşıldıktan sonra, natriüretik peptidlerin etkileri üzerine çok sayıda çalışma yapılmıştır. BNP ve NT-proBNP’nin AKS’li hastalarda yükseldiğini ve önemli prognostik değere sahip olduğunu gösteren birçok çalışma bulunmasına rağmen(4-6), bu peptidlerin AKS’li hastalardaki tanısal değerini araştıran çalışma sayısı daha azdır(111).Ayrıca BNP ve NTproBNP’nin STEAMI tanılı hastalarda reperfüzyon göstergesi olarak değerini araştıran kısıtlı sayıda çalışma bulunmaktadır(23-28). AMI sonrası prognozun en güçlü göstergeleri; sistolik fonksiyon bozukluğunun derecesi, KAH’nın yaygınlığı ve kalp yetersizliğinin varlığıdır(96). AMI’dan hemen sonra önce sempatik sistem, sonra RAAS aktive olmaktadır. Nörohormonal aktivasyon başlangıçta kompansatuvar değişikliklere yol açmaktadır. Ancak aynı zamanda remodelling sürecinin de önemli bir bileşenidir. Yapılan çok sayıda klinik çalışmada BNP nin akut koroner sendromlarda önemli bir prognostik değer taşıdığı anlaşılmıştır (97-101). Akut ST elevasyonlu MI tanısıyla yatırılan hastalarda erken dönemde saptanan BNP yüksekliğinin kontrol grubuna göre erken dönem mortalite artışıyla birlikte olduğu saptanmıştır. BNP yüksek grupta hastane içi kalp yetersizliği gelişimi ve ani kardiyak ölüm insidansı daha fazla bulunmuştur. Akut koroner sendromlardaki erken BNP artışının myokard nekrozundan çok iskemiye maruz kalmış miyokard doku genişliği ile bağlantılı olabileceği söylenmeketedir (102). Bu nedenle BNP nin akut koroner sendrom öntanısıyla başvuran hastalarda risk sınıflaması yapılırken akılda tutulması gerektiği vurgulanmaktadır. BNP’ nin koroner arter hastalığında uzun dönemli prognostik etkisinin olduğu da saptanmıştır. Omland T ve arkadaşları N-terminal pro BNP nin akut koroner sendromlarda uzun dönem mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiştir (103). 47 Yapılan kısıtlı sayıda klinik çalışmada, BNP ve NT-proBNP’nin STEAMI tanılı hastalarda uygulanan reperfüzyon tedavileri sonrası sağlanan başarının belirleyicisi olduğu gösterilmiştir(119-124). Grabowsi M. ve arkadaşlarının 125 STEAMI tanılı hastayı içeren çalışmalarında tedavi öncesi ölçülen NT- proBNP değerlerinin , erken dönem mortalite ve primer koroner anjiyoplasti (PCI) sonrası sağlanan başarının , güçlü ve bağımsız birer belirleyicisi olduğu saptanmıştır(120). ENTIRE-TIMI-23 çalışmasında STEAMI tanılı hastaların ilk başvuruda ölçülen yüksek konsantrasyonlardaki BNP değerleri, fibrinolitik tedavi sonrası gözlenen başarısız reperfüzyon ve artmış erken dönem mortalite riski ile ilişkili bulunmuştur.(121) Liang JQ ve arkadaşları, AMI tanılı 38 hastayı PCI (n=26) ve konvansiyonel tedavi(n=12) uygulanan iki gruba ayırmışlar. Başvuruyu takiben bazal, 24 saat, 7 gün v 30 gün sonra plazma BNP değerleri ölçülmüş. Her iki grupta da bazal ve 24 saat sonra ölçülen BNP değerlerinin yüksek olup, aralarında anlamlı fark olmadığı gözlenmiş. Ancak konvansiyonel tedavi uygulanan grupta, başvurudan 7 gün sonra ölçülen değerlerin, PCI grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde arttığı tespit edilmiş. PCI uygulanan grupta başvurudan 30 gün sonra ölçülen BNP değerlerinin de diğer gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük kaldığı saptanmıştır(122). Lorgis L ve arkadaşları, 486 STEAMI tanısı ile primer PCI ya da >12 saatte litik tedavi uygulanan hastayı, başvuruda ve 90. dakikada çekilen EKG lerine göre , <50% ST segment rezolusyonu gösterenler , >yada=50% ST segment rezolusyonu gösterenler olarak sırasıyla STR(-) ve STR(+) adlı 2 gruba ayırdılar. Başvuruda ölçülen plazma NT-proBNP değerlerinin STR(-) olan grupta, STR(+) olan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğunu belirlediler. Çalışmada STR(-) olan grup ile başvuruda ölçülen yüksek NTproBNP değerleri arasında gözlenen güçlü ilişki, akut miyokard infarktüsü sonrası reperfüzyon tedavisinde erken dönem risk değerlendirilmesinde NT-proBNP nin yararlı olabileceğini göstermektedir(123). Plazma NT-proBNP değerleri STEAMI'de prognozu belirlemede yararlı iken , seri olarak ölçülen NT-proBNP’nin ,reperfüzyon başarısı ve prognoz ile arasında bir ilişkinin olup olmadığı net değildir. 48 Ezekowitz JA ve arkadaşlarının 304 akut STEMI tanılı hastayı içeren çalışmalarında NT-proBNP nin tedavi öncesi bazal değeri, tedaviden 72-96 saat ve 30 gün sonra ölçülen değerleri alınmıştır.(Delta NT-proBNP=72 h değeri - bazal NT-proBNP).Reperfüzyon göstergesi olarak da 180. dakikada gözlenen ST segment gerilemesi kullanılmıştır. Delta NTproBNP ve 30. gün NT-proBNP değerlerinin ST segment gerilemesi ile negatif korelasyon gösterirken, infarkt alanı genişliği ile ise pozitif korelasyon gösterdiği belirlenmiştir. Bu değerler 30 günlük sonlanım noktaları ile de ilişkili bulunmuştur.Delta NT-proBNP nin STEAMI sonrası erken dönem kardiyak olayları net olarak belirlerken ve bu açıdan bazal NTproBNP değerlerine üstünlük gösterirken ,72-96 saat NT-proBNP değerleri ile ise benzer özellikte olduğu saptanmıştır..Bu çalışma STEAMI sonrası ölçülen seri NT-proBNP değerlerinin reperfüzyon ve infarkt alanını belirlemede gösterdiği değişkenliği vurgulamaktadır(124). Ndrepepa ve arkadaşları ise, göğüs ağrısı başlangıcının ilk 24 saatinde başvuran 174 STEAMI tanılı hastayı içeren çalışmalarında tedavi öncesi ölçülen NT- proBNP değerlerinin prognozu belirlediği ancak uygulanan mekanik reperfüzyonun etkinliğini belirlemediğini tespit etmişlerdir(23). Biz de çalışmamızda bu çalışmayla benzer şekilde STEAMI tanısı ile trombolitik tedavi uygulan hastalarda tedavi öncesi, tedavi sonrası 24. saatte ölçülen proBNP ve her iki değerin farkı olarak alınan delta proBNP değerlerinin tıkalı arterde reperfüzyon olup olmadığının noninvaziv olarak belirlenmesinde yeterli olmadığını saptadık. BNP nin koroner kalp hastalığında iskemi yaygınlığı ve prognoz tayinindeki yerinin sorgulandığı bu dönemde anjiyografik olarak koroner arter hastalığı yaygınlığının BNP ile ilişkisi üzerinde yeterli çalışma yapılmamıştır. Jernberg ve ark, NSTEMI ve USAP olan toplam 2019 hastada yaptıkları çalışmada daha yüksek NT-proBNP değerine sahip olan hastalarda anjiografi ile daha fazla damar tutulumunun olduğunu saptamışlardır(129). Anjio sonucuna göre 3 damar hastalığı tanısını koymada NT-proBNP’nin sensitivite ve spesifite değerleri yüksek bulunmuştur(eşik değer olarak 352 pg/ml alındığında sensitivite % 82, spesifite %59). Weber ve ark, SAP’ lı 94 hastada NT-proBNP’nin tanısal bir değere sahip olup olmadığını araştırdıkları çalışmalarında koroner anjiografi ile tespit edilen etkilenmiş damar 49 sayısı arttıkça, NT-proBNP seviyesinin yükseldiğini öne sürmüşlerdir.(>/= %70 darlık olan 1 yada 2 damar hastalığı olanlarda NT-proBNP=269±50 pg/ml , >/= %70 darlık olan 3 damar hastalığı olanlarda NT-proBNP=624±186 pg/ml)(130). Yeni yayınlanan bir klinik çalışmada NT proBNP’ nin kararsız angina pektoriste stabil angina pektorise oranla 2 kat daha yüksek olduğu görülmüş, akut infarktüste ise değer daha da artmıştır (133). Yine aynı çalışmada anjiyografik olarak darlık saptanan damar sayısı ile NTpro-BNP arasında ilişki saptanmış ancak çok değişkenli analizde bu bağlantının anlamlılığında azalma saptanmıştır. Benzer şekilde bizim çalışmamızda, STEAMI tanılı hastaların anjiyografik olarak saptanan hasta damar sayısı ile pro BNP arasında ilişki bulunmamıştır(p>0,05).Ayrıca başarılı reperfüzyon ile hasta damar sayısı arası da ilişki gözlenmemiştir(p>0,05). AMI 'da sol ventrikül performansı ve BNP arası ilişkiyi inceleyen çok sayıdaki araştırmadan biri olan Horio ve ark. tarafından, STEAMI’lı hastalarda yapılan çalışmada, kronik kalp yetmezlikli hastalarda gözlenene benzer şekilde, plazma BNP seviyelerinin sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuyla ters ilişkili olduğu bildirilmektedir (131). Benzer şekilde bizim hastalarımızda da, sol ventrikül fonksiyonları nispeten korunmuş olup EF >= %40 olanların 24. saat proBNP ile delta proBNP değerleri, EF <40 olanlara göre daha düşük ölçülmüştür(p<0.05). Beyin natriüretik peptidin infarktüs alanı genişliği ve lokalizasyonu ile NT-pro-BNP arasındaki ilişkiyi inceleyen kısıtlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Talwar ve ark, AMI’yı takiben 60 hastada 14-48. saat,49-72. saat,73-120. saat,121-192. saatte ve hayatta kalanlarda 6. haftada NT-proBNP ölçümü yapmışlardır. İnferior infarktüsle karşılaştırıldığında, anterior infarktüste daha yüksek (p< 0,05 ) olmak üzere, NT-proBNP seviyeleri bütün örneklerde yüksek bildirilmiştir. Anterior infarktüste 14-48 saat ve 121-192 saatler arasında pik olmak üzere, bifazik bir profil elde edilmiştir (132). Biz de çalışmamızda daha önce yapılan araştırmalarla uyumlu olarak, anterior MI tanılı hastaların tedavi sonrası 24. saat proBNP değerleri ile delta proBNP değerlerinin, inferior MI tanılı hastalara göre daha yüksek seyrettiğini gözlemledik(p<0,05). 50 Yapılan çalışmalarda yaşla birlikte natriüretik peptid düzeylerinin arttığı saptanmıştır. Bu çalışmada benzer şekilde yaş arttıkça NT-proBNP düzeylerinin yükseldiği saptandı(p<0,05). Çalışmadaki kısıtlamalar: Çalışmaya nisbeten az sayıda hasta alınmış ve erkek cinsiyeti daha fazla sayıda olmuştur. Hasta sayısının daha büyük olduğu çalışmalarda BNP ile reperfüzyon arasındaki ilişki daha doğru şekilde değerlendirilebilir. Diğer bir kısıtlamada çalışmaya alınan hasta grubunun daha önceki altta yatan sol ventrikül performansının (EF) tam olarak bilinmemesidir. Özellikle BNP nin anjiyografik olarak saptanan hasta damar sayısını belirlemede bu kısıtlama sözkonusu olup, BNP yüksekliği önceki altta yatan sol ventrikül disfonksiyonuna bağlı olabilir. Bu etkiyi en aza indirmek için, BNP düzeylerinin yükselebileceği semptomatik kalp yetersizliği, kardiyomyopati, orta ve ileri ciddiyetteki kapak hastalıkları olan kişiler çalışmaya dahil edilmemiştir. 51 SONUÇ BNP ve NT-proBNP’nin KKY’de ve AKS’li hastalarda yükseldiğini ve önemli prognostik değere sahip olduğunu gösteren birçok çalışma bulunmasına rağmen STEAMI tanılı hastalarda trombolitik tedavi sonrası reperfüzyonu belirlemedeki yerini araştıran kısıtlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Yaptığımız klinik çalışmaya dayanarak proBNP’nin trombolitik tedavi sonrası tıkalı arterde reperfüzyon olup olmadığının noninvaziv olarak belirlenmesinde yerinin olmadığını saptadık.Ancak bu bulguyu desteklemek için daha geniş hasta gruplarının alındığı klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. 52 ÖZET Brain natriuretik peptid (BNP), konjestif kalp yetersizliği tanısında ve prognoz tayininde sıkça başvurulan bir yöntemdir. Yine son yıllarda BNP nin koroner kalp hastalığında(KKH) da prognozla ilşkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Ancak STEAMI'de reperfüzyon ile ilişkisi yeterli ölçüde araştırılmamıştır. Çalışmamızda STEAMI 'de pro BNP' nin, trombolitik tedaviden sonra tıkalı arterde reperfüzyon olup olmadığının noninvaziv olarak belirlenmesinde kullanılabilirliğini değerlendirmek ve ileri incelemelerin gerekliliği konusunda yol gösterici değerinin varlığını araştırmak amacıyla yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen 35 STEAMI tanılı hastadan önce Troponin I,CK-MB, pro BNP ve diğer laboratuvar değerleri için kan alındı. daha sonra trombolitik tedavi olarak 1.500.000 ünite streptokinaz infüzyon şeklinde verildi. Trombolitik tedaviden 60 dakika sonra; Troponin I, CK-MB ve 24 saat sonra ;Troponin I, CK-MB, pro BNP değerlerine bakıldı.Tedavi sonrası 90.dk da çekilen EKG' de en yüksek ST elevasyonunun olduğu derivasyonda J noktasından itibaren >=%50 ST segment gerilemesi olan hastalar reperfüzyon sağlanan gruba,<%50 olan hastalar ise reperfüzyon sağlanamayan gruba dahil edilerek istatistiksel analizleri yapıldı. Tedaviden hemen önce ölçülen proBNP, tedavi sonrası 24. saatteki proBNP değerleri ,her iki değerin farkı olan delta proBNP ve her iki değerin oranı bakımından ,reperfüzyon sağlanan ve sağlanamayan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktadır (sırasıyla z=0,44;p=0,662 , z=0,94;p=0,346 , z=0,17;p=0,866 , z=0,10; p=0,920). Sonuç olarak, yaptığımız klinik çalışmada , proBNP’nin trombolitik tedavi sonrası tıkalı arterde reperfüzyon olup olmadığının noninvaziv olarak belirlenmesinde yerinin olmadığı saptanmıştır. 53 KAYNAKLAR 1.Antman EM, Fox KM. Guidelines for the diagnosis and management of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: proposed revisions. International Cardiology Forum. AmHeart J 2000;39:461-75. 2.Hamm CW, Nauheim B. Risk stratifying acute coronary syndromes: gradient of risk and benefit: Am Heart J 1999; 138(1 Pt 2. Suppl): S6-11. 3.American Heart Association. 1999 Heart and Stroke Statistical Update.Dallas, Texas: AHA; 1999. 4.Thom TJ.Death rates from coronary disease:progress and a puzzling paradox. N .Eng J Med 1998;339:915-17. 5.O’Rourke RA. Overview of trends in heart disease.Changing prognosis after myocardial infarction.Ann Epidemiol 1993;3:541-6 . 6.Theroux P. Protection of the myocardial cell during ischemia Am J Cardiol 1999; 83:3-9. 7.de lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et alL. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 200 I; 345:1014-1021. 8.Jernberg T, Stridsberg M, Venge P. lindahi B. N-terminal pro brain natriuretic peptide on admission for early risk strafıcation ofpatients with chest pain and no ST-segment elevation. JACC 2002 Aug 40:437-45. 9.Omland T, deLemos JA, Morrow DA, Antrnan EM, Cannon CP, Hall C.Braunwald E.Prognostic value of N-terminal pro-atrial and pro-brain natriuretic peptide in patients ıvith acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2002 Feb 89:463-5. 10.James SK, Lindahi B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, Armstrong P,Barnathan ES, Califf R, Topol EJ, Simoons ML, Wallentin L. N-terminal probrain natriuretic peptide and other risk markers for the seperate prediction of mortality and subsequent myocardial nfarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Stategies To Open occluded arteries (GUSTO) -IV substudy. Circulation 2003 Jul 08:275-8. 54 11.Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP,Mannucci PM. Minini N, Prando MD. Tubaro M. Vernocchi A. Vecchio C. Nterminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic valuu across the whole spectrum of acute coronary syndromes.Circulation 2004 Jul 08:128-34. 12.Roberts C.S., Roberts W.C.: Cross-sectional area of the proximal portions of the three major epicardial coronary arteries in 98 necropsy patients with different coronary events:Relationship to heart weight, age and sex. Circulation 1980; 62:953. 13.Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL et al. Diabetes and cardiovasculer disease: A statement for health care professionals from the American Heart Association. Circulation1999; 100: 1134-1146. 14.Dörtlemez Ö.:Akut miyokard infarktüsü risk faktörleri,etyopatogenez,epidemiyoloji Kardiyoloji günleri 5. Eğitim toplantısı der. 1997; 4-18. 15.Celermajer D.S., Sorenson K.E., Georgakopoulos D. et al.: Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversible impairment of endotheliumdependent dilation in healthy young adults. Circulation 1993; 88:2149-2155. 16.Burke A.P., Farb A., Malcom G.T. et al.: Coronary risk factors and plaque morphology in men with coronary disease who died suddenly. N Eng J Med 1997; 336:1276-1282. 17.Burke A.P., Farb A., Malcom G.T. et al.: Effect of risk factors on the mechanism of acute thrombosis and sudden coronary death in women. Circulation 1998; 97:2110-2116. 18.Moreno P.R., Leon M.N., Vyalkov V.A. et al.: Coronary plaque composition and tissue factor in cigarette smokers (abstr). Circulation 1998; 98(suppl I):I-145. 19.Ockene IS, Miller NH. Cigarette smoking, cardiovasculer disease and stroke. American Heart Association Task Force on Risk Reduction. Circulation 1997; 96: 3243-3247. 20.Roberts WC.Preventing and arresting coronary atherosclerosis.Am Heart J 1995130:58060. 21.Franklin SS, Khan SA, et al. Is pulse presurre useful in predicting risk for coronary heart disease. The Framingham Heart Study. Circulation 1999; 100: 354-360. 55 22.Grundy SM, Posternak R, et al.Assesment of cardiovasculer risk by use of multiple risk factor assesment equations. Circulation 1999; 100: 1481-1492 . 23.Wood D, Backer GD, et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practise. Eur Heart J 1998; 19: 1434-1503. 24.Yenigün M, Ataoğlu HE, Temiz LÜ. Kardiovasküler diabet, Haseki Tıp Bülteni, 2003, cilt 41, sayı 3, sayfa 170-181. 25.Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. 26.Albert! KGMM, Zimmet PZ, for the WHO Consultation. Definition,diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15:539-553. 27.American Association of Clinical Endocrinologists. New ICD-9-CM Code for Dysmetabolic Syndrome X. http://www.aace.com/members/socio/syndromex.php. Accessed June 25, 2003. 28.Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA.2002;287:356-359. 29.Kendall DM, Harmel AP. The metabolic syndrome, type 2 diabetes, and cardiovascular disease. Understanding the role of insulin resistance. Am J Manag Care. 2002;8:S635-S653. 30.Myocardial infarction redefined- a concensus document of the Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. J Am Cardiol 2000; 36: 959-69. 31.Brooks N. Hackett D, Dargie H et al. Guideline for the management of patients with ACS. 32.Yusuf S, Flather M, Pouge J, et al. Organisation to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes (OASIS) Registry investigators. Variations between countries in invasive cardiac 56 prosedures and outcomes in patients with suspected unstable angina or myocardial infarction without initial ST elevation. Lancet 1998;352:507-14. 33.TIMI IIIB Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. Results of the TIMI IIIB trial thrombolysis in myocardial ischemia.Circulation1994;89:1545-56 . 34.Cannon CP, Braunwald E: Unstable angina. In Braunwald Heart Disease 6 th ed. Philadelphia W. B. Saunders Company 2001:1232-71. 35.Zeraba W, Moss AJ, Raubertas RF: Risk of subsequent cardiac events in stable convalescing patients after first non-Q wave and Q wave myocardial infarction:Thelimited role of non-invasive testing. Coronary Artery Disease 1994;5:1009-18. 36.Haim M, Gottlieb S, Boyko V et al.:Prognosis of patients with a first non-Q wave myocardial infarction before and in the reperfüsyon era. SPRINT and the Israeli Trombolytic Survey Groups. Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nifedipin Trial. Am Heart J 1998; 136:245-51. 37.Gök H: Klinik Kardiyoloji, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2002:273-321. 38.Gök H. Klinik Kardiyoloji.1. baskı Nobel Kitabevi LTD ŞTİ;1996:ss 97-171. 39.Topol EJ, Van de Werf F. Acute myocardial infarction. Topol EJ (ed) : Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, Lippinco-Raven Publishers 1997;422-425. 40.Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In Braunwald E, ed. Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, WB Saunders Co Ltd. 1997;1184-1288. 41.Hill JA, Pepine CS. Silent myocardial ischemia. Annu Rev Med 1988;39:213-219. 42.Gök H. Klinik Kardiyoloji.1. baskı Nobel Kitabevi LTD ŞTİ;1996:ss 97-171. 43.Khan MG, Topol EJ, Saksena S, Goodwin JF. Kalp Hastalıkları Tanı ve Tedavisi: Pratik Bir Yaklaşım. Turgut Yayıncılık 1997:1-113. 44.Öztürk E, Hatemi H. Kardioloji. Yüce Yayım. 1998:ss242-275. 57 45.Topol EJ, Van de Werf F. Acute myocardial infarction. Topol EJ (ed) : Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, Lippinco-Raven Publishers 1997;422-425. 46.Antman EM, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In Braunwald E, ed. Heart disease: A 47.Gök H.:Akut Miyokard İnfarktüsü. Klinik Kardiyoloji İkinci baskı,İstanbul2002;s.273-321. 48.Çengel A, Tavil Y. Miyokard hasarının biyokimyasal belirteçleri. Türkiye Klinikleri Kardiyoloji 2004;17(2). 49.Ohman EM, Casey C, Bengtson JR, et al. Early detection of acute myocardial infarction: additional diagnostic information from serum concentrations of myoglobin in patients without ST elevation. Br Heart J. 1990;63:335-8. 50.Brogan GX, Jr., Friedman S, McCuskey C, et al. Evaluation of a new rapid quantitative immunoassay for serum myoglobin versus CK-MB for ruling out acute myocardial infarction in the emergency department. Ann Emerg Med. 1994;24:665-5. 51.Hamm CW. Oral D: New serum markers for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994; 331:607-8. 52.Adams JE 3rd, Abendschein DR, Jaffe AS. Biochemical markers of myocardial injuryIs MB creatine kinase the choice for the 1990s Circulation 1993;88:750-63. 53.Newby LK, Ohman EM, Christenson RH: The role of the troponins and other markers ofmyocardial nekrosis in risk stratification. In Topol E. Acut Coronary Syndromes. Second ed. New York. Marcel Dekker 2001:329-72. 54.Tsung SH. Creatine kinase isoenzyme patterns in human tissue obtained at surgery.Clin Chem 1976;22:173-4 . 55.Urdal P, Urdal K, Stromme JH. Cytoplasmic creatine kinase isoenzymes quantitated in tissue specimens obtained at surgery. Clin Chem 1983;29:310-3. 56.Apple F, Preese L. 1 Creatine Kinase-MB: Detection of myocardial infarction and monitoring reperfusion. Journal of Clinical Immunoassay 1994;17(1):24-9. 57.Adam JE, Abendschein DR, Jaffe AS. Biochemical markers of myocardial injury.Circulation 1993;88(2):750-63. 58 58.Newby LK, Ohman EM, Christenson RH: The role of the troponins and other markers of myocardial nekrosis in risk stratification. In Topol E. Acut Coronary Syndromes. Second ed. New York. Marcel Dekker 2001:329-72. 59.Newby LK, Gibler B,Chriztenson RH. Serum markers for diagnosis and risk stratification in acute coronary syndromes, ed; Cannon CP, Humana Press, NJ,1999: 147-71. 60.Apple FS, Wu AHB, Jaffe AS. (2002) American College of Cardiology guidelines for redefinition of myocardial infarction: How to use existing assays clinically and for clinical trials. Am Heart J 144 (6), 981-986. 61.Wu AHB, Feng YJ, Moore R ve ark. (1998) Characterization of cardiac troponin subunit release into serum after acute myocardial infarction and comparison of assays for troponin T and I. Clin Chem 44(6), 1198-1208. 62.Hillis GS, Fox KAA. (1999) Cardiac troponins in chest pain. BMJ 319, 1451-1452. 63.Hamm CW, Giannitsis E, Katus HA. (2002) Cardiac troponin elevations in patients without acute coronary syndrome. Circulation 106, 2871. 64.Giannitsis E, Müller-Bardorff M, Kurowski V ve ark.(2000) Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 102, 211217. 65.Setsuta K, Seino Y, Takahashi N ve ark. (1999) Clinical significance of elevated levels of cardiac troponin T in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol 84, 608-611. 66.Lauer B, Niederau C, Kühl U ve ark. (1997) Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis. JACC 30, 1354-1359. 67.Sato Y, Kataoka K, Matsumori A ve ark. (1997) Measuring serum aminoterminal type III procollagen peptide, 7S domain of type IV collagen, and cardiac troponin T in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and secondary cardiomyopathy. Heart 78, 505-508. 68.Dierkes J, Domröse U, Westphal S ve ark. (2000) Cardiac troponin T predicts mortality in patients with renal disease. Circulation 102, 1964-1969. 59 69.Jenkins DP, Pugsley WB, Alkhulaifi AM ve ark. (1997) Ischaemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Heart 77, 314-318. 70.James P, Ellis CJ, Whitlock RML ve ark. (2000) Relation between troponin T concentration and mortality in patients presenting with an acute stroke: observational study. BMJ 320, 1502-1504. 71.Ver Elst KM, Spapen HD, Nguyen DN ve ark. (2000) Cardiac troponin I and T are biological markers of left ventricular dysfunction in septic shock. Clin Chem 46(5), 650-657. 72.Johansen O, Brekke M, Stromme JH ve ark. (1998) Myocardial damage during percutaneous transluminal coronary angioplasty as evidenced by troponin T measurements. Eur Heart J 19, 112-117. 73.Herman EH, Lipschultz SE, Rifai N ve ark. (1998) Use of cardiac troponin T levels as an indicator of doxorubicin-induced cardiotoxicity Cancer Res 58, 195-197.15. 74.Saffe AS, Davidenka J. Diagnosis of acute myocardial ischemia and infarction in Cardiology, ed; Crawford MH, Dimarco JP, Mosby, London; 2001: 137-38. 75.Saffe AS,Davidenka J,Diagnosis of acute myocardial ischemia and infarction in Cardiology, ed;Crawford MH,Di Marco JP,Mosby,London;2001:12-10-12,16 and 13,7-13,8. 76.Çelik T., Sağdıç A., Çandır M. Kardiyovasküler Risk Belirlenmesi İçin Yeni Bir Gösterge: C-Reaktif Protein. Türkiye Klinikleri J Med Sci. 2006, 26:169-175. 77.ACC/AHA Task Force Report: Guidlines for clinical imaging. J Am Coll Cardiol 1995;25:521. 78.Tice FD, Kisslo J. Echocardiographic assessment and monitoring of the patient with acute myocardial infarction: Acute Coronary Care. St Louis, Mosby. Year Book 1994;489. 79.Yusuf S, Lessem J, Jha P etal: Primary and secondary prevention of myocardial infarction and strokes: an update of randomly allocated controlled trials. J Hypertens1993;11(Suppl 4):S61-73. 60 80.De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al: Time-delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute counts. Circulation 109:1223, 2004. 81.Nallamothu BK, Bates ER: Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything?: Am J Cardiol 2003:92.824-6. 82.Mair J, Friedl W, Thomas S, Pushendorf B. Natriüretic peptides in asseement of left ventricular dysfunction. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory İnvestigation.1999; 59: 132-142. 83.Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriüretic Peptides. New England Journal of medicine. 1998; 339: 321-28. 84.Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, Matsuo H. A new natriuretic peptide in porcine brain.Nature. 1988; 332: 78-81. 85.Yandle T: Biochemistry of natriuretic peptides. Intern Medi 1994; 135:561-576. 86.Friedl W, Mair J, Thomas S, Pichler M, Puschendorf B. Natriuretic peptides and cyclic guanosine 3’,5’-monophosphate in asymptomatic and symptomatic left ventricular dysfunction. Heart 1996; 76: 129-136. 87.Mair J, Friedl W, Thomas S, Puschendorf B. Natriuretic peptides in assessment of leftventricular dysfunction. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1999; 230: 132-142. 88.Hama H, Itoh H, Shirakami G, ve ark. Rapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction. Circulation 1995; 92:1558-64. 89.Wei CM, Heublein DM, Perella MA, ve ark. Natriuretic peptide system in human heart failure. Circulation 1993; 88:1004-9. 90.Mair J, Friedl W, Thomas S, Pushendorf B. Natriüretic peptides in asseement of left ventricular dysfunction. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory İnvestigation . 1999; 59: 132-142 . 91.Yoshibayashi M, Kamiya T, Saito Y, Nakao K, Tema S, et al. Plasma brain natriuretic peptide concentrstions in healthy children from birth to adolescense: marked and rapid increase after birth. Eur J Endocrinol 1995; 133: 207-9. 61 92.Clerico A, Del Ry S, Maffei S, Prontera C, Emdin M, Giannessie D. The circulating levels of cardiac natriuretic peptide hormones in healty adults; effects of age and sex. Clin Chem Lab Med 2002; 40: 371-7. 93.Wang TJ, Larson MG, Levy D, Leip EP, Benjamin EJ,et al. Impact of age and sex on natriuretic peptide levels in healty adults. Am J Cardiol 2002; 90: 254-8 11. 94.Mair J, Friedl W, Thomas S, Puschendorf B.Natriuretic peptides inassessment of left ventricular dysfunction. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1999; 230: 132-142. 95.Pfeffer MA, Braunwald E. Ventricular remodelling after myokardial infarction:Experimental observations and clinical implications. Circulation 1990; 81: 1161-72. 96.Enar R. Akut Miyokard İnfarktüsü Komplikasyonları. İstanbul, Argos: 1999;479-508. 97.de lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, et all. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2001;345:1014-1021. 98.Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N-terminal pro brain natriuretic peptide on admission for early risk strafication of patients with chest pain and no ST-segment elevation. JACC 2002 Aug 40:437-45. 99.Omland T, deLemos JA, Morrow DA, Antman EM, Cannon CP, Hall C, Braunwald E.Prognostic value of N-terminal pro-atrial and pro-brain natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2002 Feb 89:463-5. 100.James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, Armstrong P, Barnathan ES, Califf R, Topol EJ, Simoons ML, Wallentin L. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the seperate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Stategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy. Circulation 2003 Jul 108:275-81. 101.Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP, Mannucci PM, Minini N, Prando MD, Tubaro M, Vernocchi A, Vecchio C. N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic valuu across the whole spectrum of acute coronary syndromes. Circulation 2004 Jul 110:128-34. 62 102.Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP, MannucciPM, Minini N, Prando MD, Tubaro M, Verhocci A, Vecchio C. N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes.Circulation 2004 Jul 110:128-34. 103.Omland T, Persson A, Ng L, et all. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and longterm mortality in acute coronary syndromes. Circulation 2002; 106:2913-18. 104.Kawakami R, Saito Y, Kishimoto I, Harada M, Kuwahara K, Takahashi N, Nakagava Y, Nakanishi M, Tanimoto K, Usami S, Yasuno S, Kinoshita H,Chusho H, Tamura N, Ogawa Y, Nakao K. Overexpression of brain natriuretic peptide faciliattes neutrophil infiltration and cardiac matrix metalloproteinase-9 expression after acute myocardial infarction. Circulation 2004 Nov 110:3306-12. 105.Heymans S, Luttun A, Nuyens D, et all. İnhibition of plasminogen activators or matrix metalloproteinases prevents cardiac rupture but impairs therapeutic angiogenesis and causes cardiac failure. Nat Med 1999; 5: 1135-1142. 106.Omland T, Aakvaag A, Bonarjee WS ve ark. Plasma brain natriuretic peptide as an indicator of left ventrıcular systolic function and long term survival after acute myocardial infarction:comparison with plasma atrial natriuretic peptide and N terminal proatrial natriuretic peptide. Circulation 1996; 93:1993-9. 107.Peacock WF. The B-type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure.Cleveland Clin J Med 2002; 69: 243-51. 108.Kaan J, Hope J, Garcia A, et al: A rapid bedside test for brain natriuretic peptide accurately predicts cardiac function in patients referred for echocardiography.J Am Coll Cardiol 2000; 135:419A. 109.Maisel A. B-type natriuretic peptide in the diagnosis and management of congestive heart failure. Cardiol Clinics 2001;19:557-71. 110.Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-13. 63 111.Remme WJ, Swedberg K: Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure.Eur Heart J 2001;22:1527-60. 112.JohnsonW, Omland T, Hall C, et al: Neurohumoral activation rapidly decreases after intravenous therapy with diuretics and vasodilators for class IV heart failure. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1623-9. 113.Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al: Attenuation of compansation of endogenous cardiac natriuretic peptide system in chronic heart failure: prognostic role of plasma brain natriuretic peptide concentration in patients with chronic symptomatic left ventricular dysfunction. Circulation 1997;96:509-16. 114.Stanek B, Frey B, Hülsmann M, et al: Prognostic evaluation of neurohormonal plasma levels before and during beta-blocker therapy in advanced left ventricular dysfunction.J Am Coll Cardiol 2001;38:436-42. 115.Maeda K, Tsutamoto T, Wada A, et al: High levels of plasma natriuretic peptide and interleukin 6 after optimized treatment for heart failure are independent risk factors for morbidity and mortality in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2000;36:1587-93. 116.Troughton RW, Framton CM, Yandle TG, et al: Treatment of heart failure guided by plasma N-terminal brain natriüretic peptide (N-BNP)concentrations. Lancet 2000;355:112630. 117.Tsutamoto T, Wada A, Maeda K, et al: Effect of spiranolactone on plasma brain natriuretic peptide and left ventricular remodelling in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;37:1228-33. 118.Kikuta K, Yasue H, Yoshimura M, Morila E, Sumida H, Kato H, et all. Increased plasma levels of B-type natriuretic peptide in patients with unstabil angina. Am Heart J 1996;131:101-7. 119.Ndrepepa G, Braun S, Mehilli J. von Beckerath N,Nekolla S, Vogt W, Schwaiger M , et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission in patients with acute myocardial 64 infarction and correlation with scintigraphic infarct size, efficacy of reperfusion, and prognosis. Am J Cardiol 2006;97(8):1151-6. 120.Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Wretowski D, Rdzanek A, Huczek Z, Horszczaruk GJ, Kochman J, Rudowski R, Opolski G. Serum B-type natriuretic peptide levels on admission predict not only short-term death but also angiographic success of procedure in patients with acute ST-elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty. Am Heart J 2004;148:655-662. 121.Jessica L. Mega, MD, David A. Morrow, MD, MPH, FACC, James A. de Lemos, MD, FACC, Marc S. Sabatine, MD, MPH, Sabina A. Murphy, MPH, Nader Rifai, PhD, C. Michael Gibson, MD, FACC*, Elliott M. Antman, MD, FACC and Eugene Braunwald, MD, FACC.Btype natriuretic peptide at presentation and prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol,2004;44:335-339. 122.Liang JQ,Zhou XX,Huang YG,Zhang GX.BNP of AMI patients decreases on days 7 and 30 after reperfusion therapy with primary PCI, and the reduction can be more obvious 30 days after admission.Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2005;25:1555-7. 123.Lorgis L, Zeller M, Dentan G, Sicard P, Jolak M, L'Huillier I, Vincent-Martin M, Beer JC, Makki H, Gambert P, Cottin Y .High levels of N-terminal pro B-type natriuretic peptide are associated with ST resolution failure after reperfusion for acute myocardial infarction.QJM. 2007;100(4):211-6. 124.Ezekowitz JA, Théroux P, Welsh R, Bata I, Webb J, Armstrong PW. Insights into the change in brain natriuretic peptide after ST-elevation myocardial infarction (STEMI): why should it be better than baseline? Can J Physiol Pharmacol. 2007 Jan;85(1):173-8. 125.White HD, French JK. Use of brain natriuretic peptide levels for risk assessment in nonST-elevation acute coronary syndromes. J Am Cardiol 2003; 42: 1917-20. 126.de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, Omland T, Sabatine MS, McCabe CH, Hall C, Cannon CP, Braunwald E. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001; 345: 1014-1021. 65 127. Galvani M, Filippo O, Luigi O, Diego A, Gian Franco G, Aldo PM, Pier Mannuccio M, Nicola M. N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes.Circulation 2004; 110:128-34. 128.Bassan R, Potsch A, Maisel A, Tura Bernardo, Villacorta H, et al. B-type natriuretic peptide: a novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment elevation. Eur Herat J 2005; 26: 234-240. 129.Jernberg T, Lindahl B, Siegbahn A, Andren B, et al. N-Terminal Pro-Brain natriuretic peptide in relation to inflammation, myocardial necrosis, and the effect of an invasive strategy in unstable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2003¸42: 1909-16. 130.Weber M, Dill T, Arnold R, Rau M, Ekinci O, et al. N-Terminal B-type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischemia in patient with stable angina pectoris. Am Heart J 2004;148(4): 612-620. 131.Horio T, Shimada K, Kohno M, Yoshimura T, Kawarabayashi T, Yasunari K,Murakawa K, Yokokawa K, Ikeda M, Fukui T, et al. Serial changes in atrial and brain natriuretic peptides in patient with acute myokardial infarction treated with early coronary angioplasty. Am Heart J 1993;126:293-99. 132.Talwar S, Squire IB, Downie PF, Mccullough AM, Campton MC, et al. Profile of plasma N-terminal proBNP following acute myokardial infarction; correlation with left ventricular systolic dysfunction. Eur Herat J 2000; 21: 1490-2. 133.Ndrepepa G, Braun S, Mehilli J, von Beckerath N, Vogt W, Schömig A, Kastrati A.Plasma levels of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with coronary artery disease and relation to clinical presentation, angiographic severity and left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol. 2005;95:553-557. 66
