Doğumsal Endokrin Hastalıkları

Hipotiroidi
Prof.Dr. Rüveyde BUNDAK
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Büyüme-Gelişme ve Pediatrik
Endokrinoloji Bilim Dalı
İSTANBUL
Fetal tiroid 12. haftadan sonra iyotu
konsantre etmeye ve 13.-15.
haftalarda TH sentezlemeye başlar.
Ancak 20. haftaya kadar fetal
tiroid tam olarak aktif olmadığından
bebek beyin gelişimi için bu
dönemden önce anneye muhtaçtır.
Maternal tiroid bu döneme uyum
sağlamak için tiroksin düzeyini 1.5
kat kadar artırır.
Hipotalamus (-)
TRH(+)
Hipofiz
(-)
TSH (+)
T4+T3
Tiroid
T4(T3)
Hipotalamus – hipofiz – tiroid ekseni
Hipotiroidi
• Konjenital (Doğumsal)
• Edinsel
Konjenital (Doğumsal) Hipotiroidi
• Primer (Tiroid)
• Sekonder (Hipotalamohipofizer)
İzole TSH eksikliği
Çoğul hormon eksiklikleri
Edinsel Hipotiroidi
• Primer (Tiroid)
- Edinsel hipotiroidilerin bir kısmı
sonradan ortaya çıkan doğumsal
nedenlere bağlı hipotiroidilerdir.
-Otoimmun
-Yadrojenik
• Sekonder (Hipotalamo- hipofizer)
-Hipofizer TM
-Yadrojenik
Konjenital Primer Hipotiroidi
• Önlenebilen zeka geriliğinin en sık nedeni
• Hastalığın tedavisi basit, ucuz ve son derece
etkin
• İnsidans : - 1/3000 – 1/4000 (K/E → 2/1 –
3/1 )
- Irk ve etnik yapıya göre değişir :
Afrika kökenli Amerikalı
İspanyol
Kızılderili
Türkiye’de : 1 / 3344
: 1 / 17 000
: 1 / 2700
: 1 / 700 Yordam N ve ark 1995
Eur J Ped
Down sendromunda KHT 35 misli daha sık
Doğumsal primer hipotiroidinin
etyolojik sınıflanması
1- Konjenital kalıcı hipotiroidi
• Tiroid disgenezileri
(agenezi,ektopi,hipoplazi)
• Tiroid hormon sentez kusurları
• TBG eksikliği
2- Geçici hipotiroidi
•
•
•
•
•
Annenin iyot eksikliği
Annenin iyot fazlalığı
Annenin otoimmun hastalığı
Annenin aldığı antitiroid ilaçlar
Yenidoğana aşırı iyot uygulanması
Klinik bulgularla tanı koyma oranı
•
•
•
•
İlk ayda vakaların
3 ayda vakaların
1 yılda vakaların
3 yılda vakaların
%
%
%
%
10
35
70
100
Konjenital hipotiroidide
klinik bulgular (1)
•
•
•
•
•
Doğumda görülebilenler
Postmatürite
İri doğum
Arka fontanelin 1cm’den büyük
olması
Göbek fıtığı
Guatr
Konjenital hipotiroidide
klinik bulgular (2)
Erken belirtiler ( İlk 4 hafta)
•
•
•
•
•
•
Beslenme güçlüğü
Fazla uyuma
Kabızlık
Karın şişliği
Hipotermi
Fizyolojik sarılığın uzaması
Konjenital hipotiroidide
klinik bulgular (3)
Geç belirtiler
• Kaba yüz
• İri dil
• Kalın sesle ağlama
• Deri ve saç kuruluğu
• Hipotoni
• Büyüme ve gelişme geriliği
Konjenital hipotiroidi ve tanı
•
•
•
•
•
Klinik şüphe
TSH , T4, sT4
Diz grafisi (ilk 3 ay)
Sol el bileği grafisi ( 3 aydan sonra)
Etyolojiyi aydınlatmak için
 Tiroglobulin
 Tiroid ultrasonografisi
 Tiroid sintigrafisi
 İyot uptake
 Perklorat testi
Yenidoğan
4 yaşında
erkek çocuk
Geçici/Kalıcı KHT’da Yaklaşım
• Tedavi ile TH normal ise ve
etyoloji kesin değilse:
– 3 yaşında L-T4 tedavisi 1 ay süreli kesilir
– 4 hafta sonra tetkikleri yapılır
• Tedavi altında iken : sT4 yükselir,
TSH<1 mIU/ml (2 kez)
– 3 yaşı beklemeden her hafta doz % 50 azaltılarak
kesilir.
– Azaltma sırasında iki haftada bir sT4, TSH bakılır
– Doz azaltma sırasında TSH yükselirse, tekrar
tedaviye başlanır, kesilmez
– İlaç kesildikten 4 hafta sonra tetkikleri yapılır
Konjenital hipotiroidide tedavi
• L-tiroksin
• Ağızdan, aç karnına
• 12- 15 µg/kg/gün (yenidoğan)
• 8 – 10 µg/kg/gün ( süt çocuğu)
• 100 µg/m2/gün ( büyük çocuk)
Yenidoğanda Konjenital Hipotiroidi
• Tedaviye ilk 14 günde başlanmalıdır
• Tedavi hedefi
(ilk 3 yılda )
– sT4 üst yarıda
(ilk 14 günde ulaşılmalı)
– TSH normal sınırlar içinde
(genellikle 1
µIU/ml)
• L-T4 başlangıç dozu : 10 -15 µg/kg/gün
• İlaç dozu sT4 ve TSH düzeylerine göre
ayarlanır
İzlem
•
•
•
•
Kemik yaşı
TSH, sT4
Büyüme-gelişme izlenmeli
Geçici hipotiroidide 3-4 yaşlarda
yeniden değerlendirme yapılır
Konjenital hipotiroidide
tarama testi
• Topuktan kan
filtre kağıdına
• Filtre kağıdı :Nem,ısı ve ışıktan
korunmalıdır
• TSH ve/veya T4
• TSH olanlar geri çağırılır
• Yeniden değerlendirmede hem geçici,
hem de kalıcı hipotiroidiye tedavi
verilir
Tarama Kriterleri ve Özellikleri
• Taranan hastalık önemli bir halk sağlığı sorunu
olmalı
• Hastalığın tanı konulabilecek latent-preklinik
dönemi bulunmalı
• Tarama yöntemi ucuz, tanı yeteneği yüksek,
uygulanması kolay, toplum tarafından kabul
edilebilir olmalı
• Kesin tanı için doğrulayıcı testleri olmalı
• Hastalığın etkin ve kesin tedavisi bulunmalı
KH Etiyolojisi (Aralık 1991- Aralık 1999)
(Hacettepe-A.Özön)
Kdh Taranan bebek sayısı ..................158.248

Hipotiroidi saptanan......................214
Geçici KH
%61
Dishormonogenez
%9
Disgenezi
%21
İzleme gelmeyen
%9
Konjenital Hipotiroidi Taraması
Tarihçe
• 1974 : ilk kez Quebec ve Pittsburg’da
tarama programı başlatıldı
• Gelişmiş ülkelerde etkin ve standart olarak
yürütülmektedir
• Türkiye’de tarama programı 1989’da başladı
KHT Tarama Programı
• Amaç : Hipotiroidi vakalarının erken
yakalanması ve bu hastalığın yol
açtığı zeka geriliği ve büyüme
geriliğinin önlenmesi
• Tanı yaklaşımı
-Tarama testleri
-Doğrulayıcı testler
KHT Tarama Testleri
• Örnek alınması
-Topuktan filtre kağıdına kan alınır
– Isı, nem ve ışıktan korunmalıdır
– Transfüzyondan önce veya en az
3 gün sonra
• Örnek alma zamanı
– İlk 3-5 gün
• Fenilketonüri taraması ile birlikte yürütülür
KHT Taramalarındaki Özel Durumlar
• < 32 haftalık preterm veya < 1500 gr doğum
tartılı YD ::::: > 32 haftadan sonra
• Hasta preterm
• İyodlu bileşiklere maruz kalan YD
• Dopamin,steroid vb alan YD:7-14günsonra
Tarama testi tekrarlanır
ABD’de bazı yerlerde tüm çocuklarda 2. kez (2-6 hafta) tarama (%10)
DİKKAT !!!!!
•
•
•
•
Filtre kağıdına yeterli kan alınması
Oda ısısında kurutulması
Bir tarafına alınması
Elle tutulmaması, kirletilmemesi
KHT Tarama Testleri
(filtre kağıdı ile)
• TSH
• T4
• T4 ve TSH
• T4, TSH ve TBG
Taramada Kullanılan Yöntemler (1)
• TSH ölçümü
– En sık kullanılan yöntem
– Primer HT için :
Duyarlılık % 97.5
Özgüllük % 99
– Olumlu: Geçici TSH yüksekliği yakalanır
– Olumsuz:TBG eksikliği,Sekonder
hipotiroidi,geç TSH yükselmesi atlanır
– Geri çağırma oranı % 0.05
İyot eksikliği olan bölgelerde yüksek (~13 kat)
Taramada Kullanılan Yöntemler (2)
• T4 ölçümü
–
–
–
–
Duyarlılık % 98, Özgüllük % 99
T4 10-20 persantil ↓ ise
TSH ölçümü
Olumsuz: Kompanse hipotiroidi atlanabilir
Olumlu : Sekonder hipotiroidi ve TBG eksikliğinin
yakalanması
– Geri çağırma oranı : % 0.05 -%0.30
• T4 ve TSH ölçümü
– İdeal tarama yöntemi
– Maliyeti daha yüksek
Kapiler TSH için yöntem ve
eşik değerler
• RIA ……..20µIU/ml
• Diğer
–
–
–
–
–
IRMA
IFMA
ICMA
Delfia
ELISA
Doğrulama testleri (serum)
• Serbest T4
• Total T4
• TSH
Yenidoğan KHT Taraması
Ngfn
TSH (µIU/ml) (RIA yöntemi ile)
20 – 40 µIU/ml
>40 µIU/ml
Öykü
Fizik muayene
sT4, TSH N
İzlemden çıkar
sT4 10 Pde
(1.1 ng/dl veya
14.2 pmol/L),
TSH <15 mIU/ml
(7-15)
1 hafta sonra tekrarla
Sonuç aynı ise
Kompanse KHT
(Geçici/Kalıcı)
Öykü
Fizik muayene
sT4 10 P ve ↓
TSH > 15 µIU/ml
sT4 üst yarıda
TSH hafif yüksek
(7-15)
Primer KHT
(Geçici/Kalıcı)
Ek tetkik
Ek tetkik
Tedavi başla
(T4 → 8-10 µg/kg/gün)
Tedavi başla
(T4 → 10-15 µg/kg/gün)
Geçici TSH ↑
Serum sT4 ve TSH
Ek tetkik yap/yapma
Acilen tedaviye
başla
(T4 →10-15 µg/kg/gün)
İzle (sT4, TSH)
sT4 düşerse
Tedavi başla
• T4 düşük, TSH normal
1. TBG eksikliği (sT4 normal)
2. Preterm hipotiroksinemisi
(<27 gestasyon haftası ise tedavi)
3.Sekonder hipotiroidi
(tedavi ver)
4. Geç TSH yükselmesi (tedavi ver)
Primer KHT Taramasında TSH Ölçümü ile
Tanı Konamayan Bebekler
(%5-10)
• Biyolojik farklılıklar
– Hipotalamo-hipofizer hipotiroidi
– TSH yükselmesinde gecikme
• Taramada ortaya çıkan hatalar
–
–
–
–
Örneklerin toplanmasında, analiz edilmesinde
Sonuçların rapor edilmesinde, kayıtta
Eşik değerinin yüksek seçilmesi
Hasta bebeğe ulaşmada güçlük (yanlış adres ve
telefon)
KHT Taraması- Sonuç
• Konjenital HT için tüm bebekler taranmalıdır
• Tedaviye ilk 14 gün içinde başlanmalıdır
• İleri değerlendirme, izlem ve tedavi pediatrik
endokrinolog tarafından planlanmalıdır
• Uygun aralıklarla sT4, TSH ölçümü ile optimal
L-T4 dozu ayarlanmalıdır
Kaynaklar
• Pediyatri Kitabı (eds. Olcay Neyzi, Türkan
Ertuğrul), Endokrin Sistem ve Hastalıkları, 4.
Baskı, 2.cilt, Nobel Tıp Kitabevleri, 2010
• Çoçuk Endokrinolojisi (eds P Cinaz, F
Darendeliler, A Akıncı, B Özkan, B Dündar, A
Abacı, T Akçay, 2. Baskı, Nobel Tıp
Kitabevleri, 2014