Akut Karaciğer Yetersizliğinde Yoğun Bakım Tedavisi

Akut Karaciğer Yetersizliğinde Yoğun Bakım Tedavisi
Akut karaciğer yetersizliği (AKY), daha önceden semptomatik karaciğer yetersizliği olmayan ciddi
hepatik hasar sonrası diğer sistemleri de tutan hayatı tehdit edici klinik tablodur. Hepatosellüler
nekroz ve azalmış hepatik fonksiyon ciddi koagülopati ve ensefalopati tablosunun eşlik ettiği hızlı
başlangıçlı karaciğer hasarını tanımlar. Sebebin bilinmesi oldukça önemlidir, etyolojiye yönelik
spesifik tedavi ile KC yetersizliği geri dönebilir.
Akut KC yetersizliğinde multidisipliner yaklaşım çok önemlidir. AKY tanısı konulduğunda hasta
mutlaka yakın gözlem ünitesinde veya yoğun bakımda nörolojik açıdan takip edilmelidir. Çünkü
ensefalopati birkaç saat içinde ilerleyebilir. Klinik sonucu etkileyen en önemli belirleyicilerden biri
uygun yoğun bakım tedavisidir. Etyolojik faktörde klinik sonucu etkilemekle birlikte transplantasyon
yapılmayan grupta özellikle Asetaminofen zehirlenmeleri, Hepatit A, iskemik hepatit ve gebelikle ilgili
KC hastalıklarında yaşam şansı iyi YB tedavisi ile %50’lerin üzerindedir.
SOLUNUM DESTEĞİ
Hepatik ensefalopati derecesi ile alakalı olarak şuur düzeyi değişir. Grade 3 ve üzeri ensefalopati
varlığında (GLaskov Koma Skoru ≤ 8) havayolu kontrolü için entübasyon ve mekanik ventilasyon
gerekir. Akut KC yetersizliğine özel mekanik ventilasyon stratejisi olmamakla beraber özellikle artmış
intrakranyal basınç varlığında kontrollü solunum uygulamak gerekir. Ancak özellikle pnömoniye bağlı
ciddi hipoksemik hastalarda yüksek PEEP uygulamak gerekirse intrakranyal basınç dikkate alınmalıdır.
KARDİYOVASKÜLER DESTEK
AKY de salınan birtakım toksik mediyatörlere bağlı splanknik ve sistemik arteriolar vasodilatasyon ve
otoregülasyon kaybı söz konusudur. Yüksek kalp debisi, düşük ortalama arter basıncı ve düşük
sistemik vasküler rezistans sıklıkla görülen kardiyovasküler tablodur. Mitokondrial disfonksiyon ve
generalize inflamasyon laktik asit üretimini arttırır KC yetersizliğine bağlı klirens de azaldığından laktat
seviyesi ciddi olarak artar. Yeterli sıvı alınmaması ve gastrointestinal kayıplar nedeniyle de YB’a gelen
AKY’li hastalarda genellikle sıvı açığı mevcuttur. Böylece bu hastalarda hipotansiyon kaçınılmaz
olmaktadır. Hastaların YB takiplerinde invazif monitörizasyon gereklidir. Sürekli arteryel kan basıncı
takibi, santral venöz basınç takibi mutlaka yapılmalıdır. Başlangıç sıvı tedavisi oldukça önemlidir.
Diğer taraftan fazla sıvı özellikle beyin ödemi olan hastalarda tehlike oluşturacağından dikkat
edilmelidir. Özellikle hipotonik sıvılardan kaçınılmalıdır. Yeterli sıvı resüstasyonuna rağmen kan
basıncı hala düşük seyreden vakalarda vasopressörler tedaviye eklenmelidir. Vasopressör tedavi
olarak norepinefrin ilk sırada kullanılacak ajandır. Sıvı ve vazopressör tedaviye cevap vermeyen
hastalarda AKY’de sık görülen fonksiyonel adrenokortikal yetersizlik düşünülmelidir. İntravenöz
hidrokortizon tedavide düşünülmelidir.
N-ASETİL SİSTEİN
Özellikle asetaminofen zehirlenmesinde etkili tedavi yöntemidir. Hepatik glutatyon depolarını
tamamlar ve mitokondrial fonksiyonu iyileştirir. Asetaminofen zehirlenmelerinde geç dönemde bile
etkili olduğu çalışmalarla gösterilmiştir. Akut KY’ye neden olan diğer bazı etyolojilerde de
kullanılabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Özellikle transplantasyon yapılmayan erken evre
koma vakalarında iyileşmeye katkısı olduğu düşünülmektedir.
SEREBRAL ÖDEM
Akut KC yetersizliğinde serebral ödemin sebebi tam olarak bilinmese de serebral vasküler
otoregülasyonun bozulması, inflamatuar mediyatörler ve artmış arteryel amonyak düzeyine bağlı
nöral glutamin içeren maddelerin beyinde artması sayılabilir. Beyin ödemi tedavisi için; başın en az
300
yukarı kaldırılması, eksternal uyarılardan kaçınılması ve sedasyon uygulaması sayılabilir.
Sedasyon için özellikle kesildiğinde etkisi çabuk ortadan kalkacak ve hızlı nörolojik muayeneye olanak
verecek ve intraserebral basıncı düşürücü etkilerinden dolayı propofol tercih edilebilir.
Benzodiazepinler uzun etki sürelerinden dolayı çok fazla tercih edilmezler. Ağrı da intrakraniyal
basıncı artıracağından analjezikler de örneğin kısa etkili opioidler tedaviye eklenmelidir. Arteriyel
amonyak seviyesini düşürebildiği için laktuloz bu hastalarda tedaviye eklenmelidir.
Osmoterapinin serebral ödem tedavisindeki yeri uzun zamandır bilinmektedir. Hipertonik salin
infüzyonu serum sodyum konsantrasyonunu 145-155 mmol/L olarak hedeflenir böylece beyin
parankiminde sıvı birikmesi engellenmiş olur. Ayrıca hipertonik salinin anti-inflamatuar etkisi de
mevcuttur. Mannitol de intraserebral hipertansiyonda kullanılan ve basıncı etkili bir şekilde
düşürebilen bir ajandır. Ancak hasarlanmış kanbeyin bariyerinden geçmesi ile ters osmotik etki ile
beyin ödemine sebep olabilir. Profilaktik mannitol kullanımının endikasyonu yoktur.
Ciddi koagülopatisi olan bu hastalarda kanama riski nedeniyle intrkranyal basınç monitörizasyonu
tartışmalıdır. Belki artan intrakranyal basıncı anında fark edilerek müdahale edilebilecek ancak
takılması sırasında oluşabilecek komplikasyonlar nedeniyle çok yaygın kullanılmamaktadır.
RENAL DESTEK
Akut tubuler nekroz veya hepatorenal sendroma bağlı renal yetersizlik gelişebilir. Akut KC
yetersizliğnde özellikle yüksek grade ensefalopatisi olan ve vazopressör kullanan hastalarda Akut
böbrek hasarı daha sık görülmektedir. Yeterli sıvı replasmanı yapıldığından emin olunmalıdır. Bu
arada renal yetersizliği tetikleyecek nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalıdır. Bu hastalarda renal
yetersizlik semptomları başlamadan hemofiltrasyon tedavisi başlanmalıdır böylece amonyak
konsantrasyonu hızlıca düşürülebilir ki bu da nöroprotektif öneme sahiptir. Sürekli renal replasman
tedavileri ile ekstraseluler alandaki fazla sıvıyı çekmek, elektrolit dengesizliğini düzeltmek , asit baz
dengesini sağlamak mümkün olur ayrıca ekstrakorporeal dolaşım sayesinde ateş de düşürülebilir.
Albümine bağlı olmayan toksinlerin uzaklaştırılmasında etkin olarak kullanılırlar. Bu yöntemle asit,
potasyum ve üremik toksinler gibi düşük molekül ağırlıklı (5-15 kDa) toksinler atılmaktadır.
KOAGÜLOPATİ
Akut KC yetersizliğinde ciddi koagülopati en önemli sorunlardandır. Koagülasyon faktörlerinin çoğu
karaciğerde sentezlenir ve karaciğerin sentez fonksiyonunun kaybı bozulmuş koagülasyon testleriyle
kliniğe yansır. Hastaların çoğunda trombositopeni, artmış INR ve fibrinojen düşüklüğü söz konusudur.
Buna rağmen spontan kanama nadirdir. Karaciğer yetersizliğne bağlı koagülopatide K-vitamini
başlanmalıdır. Bu hastalara taze donmuş plazma (TDP) verilmesi her zaman doğru değildir. TDP ile
INR’ deki düzelme kısa sürelidir, artan intravasküler volüm serebral ödem açısından tehlike
oluşturabilir ve kontrollü çalışmalarda TDP’nin etkin olmadığını gösteren sonuçlar elde edilmiştir.
Benzer nedenlerle profilaktik trombosit verilmesi de önerilmemektedir. Ancak invazif girişimler
yapılacaksa veya ciddi kanamalar mevcudiyetinde TDP ve trombosit verilmelidir. Majör kanma yoksa
INR<6, trombosit >20/mm3 ve fibrinojen konsantarsyonu da > 1 g/l olmalıdır. Son yıllarda aktive
Faktör VII hızlı etki göstermesi, intravasküler volümü arttırmaması nedeniyle özellikle invazif
girişimler öncesi kullanılabilmekte ancak çok pahalı olması ve tromboz oluşturabilme riski nedeniyle
kullanımı sınırlı kalmaktadır.
İNFEKSİYON
Akut KC yetersizliğinde infeksiyonun eşlik ettiği multi organ yetersizliği en sık ölüm sebebidir.
Bakteriyel ve fungal infeksiyon sıklığı yüksektir. Monosit, makrofaj ve nötrofil fonksiyonlarıda
bozukluk ve kompleman eksikliği ile karakterize immün parezi söz konusudur. Masif hepatosellüler
nekroz proinflamatuar sitokin cevabını uyararak immun cevap oluşturur. Sistemik inflamatuar cevap
oluşmasını çoğul organ yeersizliği ve istenmeyen klinik sonuç takip eder. Kompansatuar
antiinflamatuar cevap doku hasarını sınırlamaya yöneliktir ancak bunun da gereğinden uzun sürmesi
sekonder infeksiyonlar ve mortalite ile ilişkilidir. Yine nakil yapılan hastalarda da sistemik
infeksiyonlar naklin başarısını oldukça etkiler. Akut KC yetersizliği olan hastalarda profilaktik
antibiyotik kullanımı önerilmemekte ancak diğer yoğun bakım hastalarında da olduğu gibi bu
hastalarda da infeksiyon parametrelerinin yakından takibi (lökosit, prokalsitonin ve günlük kültürler)
ile erken antibiyotik başlanması gereklidir. Ampirik antibiyotik tedavisinde öncelikle 3. kuşak
sefalosporinler tercih edilir. Özellikle transplantasyon listesinde olan ve sistemik inflamatuar yanıt
semptomları olan hastalarda hem Gram negatif hem de Gram pozitif mikroorganizmaları kapsayacak
antibiyotik verilmelidir. Bu tedaviye rağmen infeksiyon semptomları gerilemeyen vakalarda
antifungal tedavi eklenmelidir.
KARACİĞER DESTEK TEDAVİLERİ
Organ bağışının azlığı bekleme listelerinin uzunluğu ile ekstekorporeal destek sistemlerine ilgiyi
artırmıştır. Klasik detoksifikasayon prosedürlerinden diyaliz ve plazmaferezis yıllardır denenmiş ancak
esas klinik fayda patofizyolojiden sorumlu proteine bağlı toksinlerin temizlenmesi ile olacağından
albumin diyalizi gündeme gelmiştir.
Hastadan gelen kan MARS membranından aşağı doğru inerek konsantrasyon gradyentine göre
membranın serbest tarafına doğru geçer. Albümine bağlı toksinler membranın diğer tarafına geçerek
albümin diyalizatının içine geçer, albümine bağlı olmayan düşük moleküler ağırlıklı, suda çözünen
amonyak gibi bu membrandan kolaylıkla geçerler. Diyalizat hemofiltrasyon filtresine geçer, buradan
suda çözünen toksinler geçemez. Diyalizat albümin devresine geçerek önce charcoal kolonundan
sonra anyon değiştirici reçineden geçerek albümine bağlı toksinlerin tutulması sağlanır ve albümin
diyalizatı yenilenerek hastaya geri döner.
FPSA-Fractionated Plasma Separation and Adsorption), hastanın kendi albumini membran filtre
(AlbuFlow) yardımı ile kandan ayrılır. Bu filtre albumin ve albumine bağlı toksinlere geçirgenlik
gösterirken, kan hücrelerine (lökosit, eritrosit, trombosit) ve moleküler ağırlığı yüksek olan önemli
kan proteinlerine (immunoglobulinler[IgG, IgM, IgA], pıhtılaşma faktörleri [Factor II, Factor V,
fibrinojen, serum albumin) geçirgenliği yoktur. Ayrılan albumin adzorberlere (prometh 01 ve
prometh 02) verilir ve böylece albumine bağlı toksinlerin direkt adsorpsiyonu sağlanır.
Prometh 01 ve 02 toksinleri direkt olarak tutup uzaklaştırırken, albumin ve albumine bağlı diğer
hayati çözeltilerin (hormonlar, elektrolitler, vb) geçmesine izin verir. Hastanın temizlenen albumini
tekrar kanın şekilli elemanları ile birleşerek diyalizere verilir. Hastanın kanından albumine bağlı
toksinler direkt adsorbe edilerek uzaklaştırıldığı için, hastaya dışarıdan albumin verilmesine gerek
yoktur.
İkinci basamakta, hepatik sendrom ve böbrek yetmezliğin’de kritik olan suda çözünen toksinler
(amonyum, keratinin, direkt bilirubin, üre) high-flux diyalizer ile tam kandan uzaklaştırılır.