Çocuklarda Motor Gelişimin Desteklenmesi

ÇOCUKLARDA MOTOR GELİŞİMİN DESTEKLENMESİ
Çocuklarda gelişim basamaklarının zamanında başarılamaması “Motor Gerilik” olarak tanımlanır.
Yaşa göre normal gelişim basamakları: 2-3 ay baş tutma, 5 ay yüzükoyun eller üzerinde kendini
destekleme, 6 ay dönme, 7 ay sürünme, 8 ay emekleme ve 10 ay tutunup yan yürüme 13-15 ay
bağımsız yürüme, 18 ay çömelmiş pozisyonda oyun oynama olarak tanımlanmıştır. Kültüre göre
küçük değişiklikler olabilmektedir. Motor gelişim basamakların zamanında başarılamaması, çocukta
tonus değişikliklerinin olması, bebeğin farklı hareket paternlerini ve kompansasyonları kullanılması
ile motor gelişimi destekleme ihtiyacı doğar.
Motor Gelişimin geri kalmasına neden olabilecek faktörler:
•
•
•
•
•
•
Nörolojik hastalıklar (riskli bebekler)
Aşırı korumacılık (kucak bebeği)
Reflü ve aşırı kusma nedeniyle kısıtlı hareket
Evde yerde yaşam imkanı kısıtlılıkları(evcil hayvan, saldırgan abi/abla, soğuk iklim vs)
Bebeğin gündüz oyun için yüzükoyun yatırılma alışkanlığının olmaması
Kültürel ve yaşam stili farklılıklarıdır (1).
Gelişimsel olarak geri kalma riski taşıyan en önemli grubu prematüre çocuklar oluşturur.
Gelişimsel geri kalma riski nedeniyle bu bebeklere riskli bebek denmektedir. Tüm tanı
yöntemlerinde iyileşmelere rağmen bebeklerde ileride Serebral Palsi ve gelişimsel bozukluk
oluşmanın tahmini için nörolojik muayene, gelişimin mihenk taşları, hareket ve davranış
analizi’nin birlikte kombine edilerek kullanılması uygun olduğu bildirilmiştir(2).
Çocuklarda Fizyoterapist tarafından motor gelişimin desteklenmesi için planlanan ve
uygulanan egzersizler, majör ve minör bulguların iyileşmesine yardım eder, erken dönemde
başlayan pozisyonlama kolun ve bacağın hareketliliğini artırır, huzursuz bebeğin
sakinleşmesine yardımcı olur. Fizyoterapi sırasında çeşitli hareketlerle ve farklı cisimlerle
uyarılan bebekte normal duysal girdi sağlanır, bebeğin çevreyi hissetmesi, doğru hareketi ve
kendi gövdesini, yaşıtlarına uygun hareketleri tecrübe etmesi, çevresindeki insanlarla sosyal
ilişkileri artması mümkün olur.
Her bebek ihtiyacı olan egzersizlere karar verilmeden evvel gelişimi, tonusu ve hareket
paternleri açısından incelenmelidir. Bu gözlem sonucunda verilecek egzersizle fizyoterapist
tarafından planlanır, uygulanır ve anneye öğretilir. Anne babanın gün içinde düzenli olarak
egzersizleri yapması istenir.
Erken olarak çocuklarda motor gelişim geriliklerinin tespiti ve erken fizyoterapiye
yönlendirilmesi yaklaşımı dünya tarafından kabul görmekte ve “Early Developmental
Intervention Programs” olarak bilinmektedir. Çalışmalar erken gelişimsel müdahale
programlarının erken tedavinin motor ve kognitif olarak bebeklere olumlu katkılarının
olduğunu göstermektedir(3).
Çocukların motor gelişimini desteklemek için çocuk hekimlerinin bebeğin ilk aydan itibaren
kucakta yüzüstü tutulmasını ve yüzüstü yatırılarak baş kontrolünü geliştirilebileceğini aileye
tarif ederek önermesi, bebeğin sırtüstü yandan alınması ve yandan yatırılması baş ve gövde
kontrolünün gelişmesi için katkı sağlayacaktır. Bebeklerle yüz yüze omuzlardan baş kontrolü
çalışmasının yavaş ve çocuğun tolere edebileceği hızda yapılması baş ve gövde kontrolünün
kazanılması için yararlıdır. Aileye erken oyuncak ve el kullanımının tavsiye edilmesi ince
motor becerilerin kazanılması için önemlidir. Gövde ve postür kaslarının gelişmesi için 6 aya
gelmiş ve başını tam kontrol eden bebekleri yerde dönme hareketini yapmaya, 7 aya gelmiş
ve dönmeyi başaran bebeğe sürünme hareketini yapmaya teşvik için stimulasyon vermenin
nasıl yapılacağının uygulamalı gösterilmesi yararlı olacaktır.
TORTİKOLİS
Tortikolis Latince dönük boyun anlamına gelir. Başın bir yana lateral fleksiyona ve karşı yöne
rotasyona dönmesi , sternocleidomastoid(SCM) kasın kısa vaya içinde kitle olması konjenital
Musküler tortikolis olarak tanımlanır. SCM kasın uterus içinde veya doğum sırasında
yaralanmasına bağlı olarak fibrotik hale gelmesi ve kısalması, rahim içinde pozisyon
bozukluğu veya SCM kasında dolaşım bozukluğu, kas içi kanama tortikollis oluşumuna sebep
olabilir. Başın bir yana dönmemesi ve başın bir yana yatması ile tipik olarak bebeklerin ilk
ayında farkedilir. Bebeklerde oluşan postüral problemler:
1. Omuz-kulak mesafesinin az
2. Baş karşı tarafında rotasyonda durur.
3. Yüzde asimetri
4. Başta asimetri
5. Omurga değişiklikleri
6. Baş arkasındaki ekstremiteler az hareketlidir.
7. Ön kollarına dayanmanın asimetrik oluşu olarak tanımlanır(4,5).
Bebeklerde fizyoterapi hemen başlamalıdır. Bebeğin Ultrasonografisi kitle varlığını
gösterebilir. Herhangi kitle tespit edilemeyen ancak klinik muayende kısa olarak
belirlenen olgular da tedavi programına alınmalıdır. Tedavi başlangıçta konservatiftir.
Fizyoterapi öncesinde aileyi bilgilendirmek ve düzenli egzersiz yapmanın öneminin
anlatılması kooperasyonu ve aile ile iletişimin artmasını sağlayacaktır.
Fizyoterapi programı: Gün içinde 3-5 kez yapılacak germe egzersizlerini, gün içinde
bebeğin boyun postürünü düzelten tutuşları ve bebeğin nasıl taşınacağının
öğretilmesini kapsar. Sırtüstü, yan ve yüzükoyun yatışların bazı malzeme ve
ekipmanlardan yararlanarak nasıl uygulanacağı kapsamlı olarak aileye öğretilmesi ve
aileden uygulamasının istenerek gözlenmesi yararlıdır. Aileye yaptıkları fizyoterapi
ile ilgili olumlu ve olumsuz geri dönüşlerin sağlanması ve yanlışların düzeltilerek
egzersizlerin en iyi şekilde evde de uygulanmasının sağlanması fizyoterapistin
görevidir.
Ayrıca çocuğun yatağının, araba koltuğunun ve bebek arabasının asimetriyi azaltacak
şekilde düzenlenmesi, emzirme ve uyku pozisyonlarının tarif edilmesi yararlı
olacaktır. Tutulum asimetrik olduğu için tedavi programı da asimetrik olmalıdır.
Hematom olan olgularda iyileşme daha uzun sürmektedir. Fizyoterapist bebeğin
boyun postürü düzeldikten sonra bir süre daha devam etmelidir. Bu sürede yürümeye
başlayan çocuğun postürü ve yürümesinin değerlendirilmesi yararlı olur. Herhangi
asimetri varlığında topla yapılan egzersizleri ve postür egzersizleri fizyoterapi
programına eklenir. İlk ayda iki kez ve daha sonra ayda 1 kez olarak hastalar ev
programı ile takip edilmelidir.
Bir yaşa kadar kitle boyutunda bir iyileşme elde edilemeyen olgular çocuk cerrrahi
uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
Çocuklarda konservatif tedavi yöntemlerinden birisi Vojta tedavi yöntemidir.
Bebek çıplakken ana ve yardımcı noktalara basılarak günde 4-5 kez yapılır.
Bebeklerin tam soyunuk olması ve ağlaması nedeniyle ailelerin zor kabul ettikleri ve
uygulamada zorluk çektikleri bir yöntemdir.
Tortikolisli bebeklerin tedavisinde kinezyolojik bantlama, craniosacral tedavi, bebekle
yapılan beden farkındalığı çalışmaları gibi yaklaşımlar temel tedaviye eklenerek
kullanılmaktadır.
Hastalığın geç tanısı ve tedavisi çocuklarda postüral ve estetik problemlere ve servikal
skolyoza neden olmaktadır. Ayrıca boyunda bir tarafa doğru yatış ve dönüş yürüyen
vakalarda karşı alt ekstremitede eksternal rotasyona ve ayak basma problemlerine de
yol açmaktadır.
DOĞUMSAL BRAKİYAL PLEKSUS PARALİZİSİ
Doğumsal Brakiyal Pleksus Paralizisi, vajinal doğum esnasında gelişen brachial
pleksusun dallarının zarar görmesi sonucunda gelişen bir felçtir(6). Hastanın
genellikle tek üst ekstremitesinde çok nadir olarak bilateral vakalar bildirilmiştir.
Tutulan ekstremitede servikal 5,6,7 ve nadiren torakal 1 in tutulumu ile değişen bir
tutulumla kolda farklı derecede felç oluşmaktadır.
Bebeklere ilk 3 hafta içinde kolun gövde yanında ve dirsek ekstansiyonda
pozisyonlama önerilmektedir. Bu pozisyonlamanın avantajı kısa sürede dirsek
ekleminde oluşan fleksiyon kontraktürünün önlenmesidir.
Bebeklerin doğumdan sonra çocuk hekimleri tarafından muayene edilerek ailenin
bilgilendirilmesi ilk 3 hafta içinde bebeğin kolunun sallandırılıp sarkıtılmasının ve
hasta omuz üzerine yatışın ve omuz ekleminin hareket ettirilmesinin engellenmesi
önemlidir. İlk üç haftada bebeğe pasif olarak yapılan omuz hareketlerininin brachial
pleksus etrafında ödemin sinirideki hasar derecesini arttırabilmektedir. Bu nedenle
önerilmez. Bebeği taşırken ve kucağa alırken aksillar bölgeye traksiyondan
kaçınılmalıdır. Bebeğin kullanacağı kıyafetlerin giyinme aktivitesi sırasında ilave
traksiyondan kaçınmak amacıyla biraz büyük olması tavsiye edilebilir.
Bebekler Fizyoterapist tarafından ilk ay içinde her hafta daha sonra ayda 1 kez ev
programı verilerek takip edilir. Ağır olguların devletin tedavi olanaklarından
yararlanabilmesi için Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezlerine yönlendirilmesi
düzenli fizyoterapi hizmeti almaları için tavsiye edilir. Olgular ilk 6 ayda erken sinir
cerrahisi için daha sonra kas imbalansı nedeniyle kontraktür riski olan bebeklerin
güçlü kaslarına botilinum toksin A enjekte edilerek, erken kas gevşetme ameliyatları
ile kolun uygun postürünün sağlanması ile 3 yaştan sonra kolun daha iyi
kullanılabilmesi için tendon transferleri ve gevşetme ameliyatları ile tedavi edilmekte
bu dönemlerdede fizyoterapi kesilmeden devam etmektedir. Olguların Üçte ikisi
yapılan tüm terapi yöntemleri ve Yaklaşımlara rağmen kollarını tam
kullanamayabilmektedir(7). Bu nedenle erken dönemde yapılan yanlış, eksik
yaklaşımların önlenmesi, bebeklerin fizyoterapilerinin erken dönemde başlaması,
ailenin psikolojik yönden desteklenmesi ve bu konuda uzmanlaşmış ekipler tarafından
takibi önemlidir.
1.
2.
3.
4.
BEBEK MASAJI
Bebek Masajı ebeveynlerin ve uzmanların bebeklerin vücuduna bebeklerle iletişim
kurarak sevgi ile yaptıkları dokunuşlardır. Bebeklere uygun ısıtılmış ortamlarda
uygulanası için 1-2 havlu, yumuşak bir minder ve bebek yağı/Losyonu gereklidir.
Bebek Masajının yararları:
Gevşeme ve daha iyi uykunun sağlanması.
Vücut farkındalığının artırılması.
İmmün sistemin desteklenmesi.
Duysal stimülasyon verilmesi.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Deri bakımının iyileştirilmesi.
Kan dolaşımı arttırılması.
Diş kaynaklı ağrıların azalması.
Toksin atılması.
Kendine güvenin sağlanması.
Solunum dengesinin sağlanması.
Oksitosin üretiminin stimülasyonu.
Anne babanın sakinleşmesi gibi pek çok olumlu etkileri vardır.
Masaja başlamadan önce uygulayan kişi bebekle göz teması kurmalıdır. Masaj tekniği Baş ve Yüzü ile
başlar, omuzlar ve kollarla ve karın bölgesiyle devam eder. Bu masajın özellikle kolik olan bebeklerde
karın bölgesinde fazla kalınarak devam edilmesi ve en son bacaklar ve sırt bölgesiyle bitirilmesi
tavsiye edilir. Yapılan Çalışmalar masaj yapılan prematüre bebeklerde daha iyi kilo alımının olduğunu
göstermektedir(8). Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklarda düzenli masaj ile
sınıftaki hareketliliklerinin azaldığı ve dikkat sürelerinin arttığı bildirilmiştir(9).Otizmli çocuklarla
yapılan araştırmalarda stereotiplerin azaldığı, okuldaki sosyal davranışların arttığı ve uyku ile ilgili
sıkıntılarının azaldığı bildirilmiştir(10,11,12).Çocuklarda davranış problemleri için haftada 2 kez 15’er
dakikalık 1 ay süren uygulamalarla aktivitelerinin artmış, sınıf içi konuşma davranışları ve
anksiyeteleri azalmış ve kooperasyonları artmıştır(13).
Serebral Palsi’li çocuklarda uyguladıkları temel tedaviye ek olarak haftada 2 gün, 30 dakika süre ile
yapılan masajın çocukların spastisite ve rijiditelerinde azalmaya, kaba ve ince motor fonksiyonlarda ve
zihinsel sosyal becerilerde artmaya yardımcı olduğu bildirilmiştir(14).Down Sendromlu çocukların
hipotonilerinde ve ince motor fonksiyonlarında düzelmeler olduğu bildirilmiştir(15). Yenidoğan
döneminde babalara verilen masaj ve banyo eğitimi verdikten 12 hafta sonra ev ziyaretinde baba
bebek ilişkisinin, bebeklerde gülümseme ve ses çıkarma davranışlarının daha iyi olduğu, korku
davranışlarının azaldığı gözlenmiştir(16). Sosyoekonomik durumu düşük annelerle yapılan çalışmada
bebeklerin daha az ağladığı, uyanık zamanlarının arttığı ve daha iyi kilo alımının ve olumlu anne
bebek ilişkisinin geliştiği gözlenmiştir(17).
Bebeklerde masaj uygulamasının hem yapan hem de yapılan kişiye olumlu etkileri nedeniyle bebek
bakım rutini haline getirilmesi ve çocuk hekimleri tarafından ailelere önerilmesi yararlı olacaktır.
Kaynaklar :
1-Tecklin J.S. Pediatric Physical Therapy.4 . Edition.Part I. Motor Development. Motor development
in the normal child: 15-99
2- Heineman KR, Hadders- Algra M Evaluation of neuromotor function in infancy-A systematic
review of available methods.J Dev Behav Pediatr. 2008 Aug;29(4):315-23.
3- Spittle AJ, Doyle LW, Boyd R. Early developmental intervention programs post hospital discharge
to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007
Apr 18;(2)
4- Luther BL (2002) Congenital muscular torticollis. Orthop Nurs 21(3):21–27
5- Cheng JC, Wong MW, Tang SP et al (2001) Clinical determinants of the outcome of manual
stretching in the treatment of congenital muscular torticollis in infants. A prospective study of eight
hundred and twenty-one cases
6- Walsh JM, Kandamany N, Ni Shuibhne N, Power H, Murphy JF, O’Herlihy C. Neonatal brachial
plexus injury: comparison of incidence and antecedents between 2 decades. Am J Obstet Gynecol
2011; 204(4): 324.e1-6.
7- Gönül Acar, Barış Ekici, Feride Bilir, Mine Calışkan, Meral Özmen, Nur Aydınlı, Burak Tatlı.
Doğumsal Brakiyal Pleksus Felçli Olgularımız: Tek Merkezin 20 Yıllık Deneyimi. Obstetric Brachial
Plexus Palsy: 20 Years’ Experience At A Tertiary Center İn Turkey. Türk Pediatri Arşivi 2013; 48:
13-6
8-Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M. Preterm infant weight gain is increased by massage therapy
and exercise via different underlying mechanisms. Early Hum Dev. 2014 Mar;90(3):137-40
9- Khilnani, S., Field, T., Hernandez-Reif, M., & Schanberg, S. (2003). Massage therapy improves
mood and behavior of students with attention-deficit/hyperactivity disorder. Adolescence, 38, 623638.
10-Effects of Thai traditional massage on autistic children's behavior. Journal of Alternative and
Complementary Medicine, Piravej, K., Tangtrongchitr, P., Chandarasiri, P., Paothong, L. &
Sukprasong, S. 2009. 15, 1355-1361
11-Field, T., Lasko, D., Mundy, P., Henteleff, T., Talpins, S., & Dowling, M. (1986). Autistic
children's attentiveness and responsitivity improved after touch therapy. Journal of Autism and
Developmental Disorders, 27, 329-334.
12- Escalona, A., Field, T., Singer-Strunk, R., Cullen, C., & Hartshorn, K. (2001). Improvements in
the behavior of children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31, 513-516.
13- Escalona, A., Field, T., Cullen, C., Hartshorn, K., & Cruz, C.Behavior problem preschool children
benefit from massage therapy (2001). Early Child Development and Care, 161, 1-5.
14- Cerebral Palsy symptoms in children decreased following massage therapy., Hernandez-Reif, M.,
Field, T., Largie, S., Diego, M., Manigat, N., Seonanes, J., Bornstein, J. & Waldman, R. (2005).
Journal of Early Child Development and Care. 175, 445-456.
15- Children with Down Syndrome improved in motor function and muscle tone following massage
therapy. Hernandez-Reif, M., Field, T., Bornstein, J. & Fewell, R. (2006). Journal of Early Child
Development and Care, 176, 395-410.
16- Cullen, C. Field, T., Escalona, A. & Hartshorn, K. Father-infant interactions are enhanced by
massage therapy. Early Child Development and Care, (2000). 164, 41-47.
17- Field, T., Grizzle, N., Scafidi, F., Abrams, S., & Richardson, S. Massage therapy for infants of
depressed mothers. Infant Behavior and Development (1996). 19, 109-114.