YÜZ GERME AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM

YÜZ GERME AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: Yüz Germe
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
Yüz germe (yüz gençleştirme) ameliyatları, yüz ve boyunda yaşlanmayla oluşan birtakım bulguları düzeltmek
için yapılan cerrahi girişimlerdir. Yaş ilerledikçe yüzün deri ve kaslarında bir gevşeme, elastikiyet kaybı ve
yıpranma süreci başlar. Bu ameliyatlar yaşlanmayı durduran ameliyatlar olmamakla birlikte; derinin ve deri
altındaki daha derin dokuların, toparlanması ve gerilmesi ile yüzün daha genç bir görünüm almasını sağlayan
ameliyatlardır. Yüz germe ameliyatları için en ideal olanlar, yüzünde ve boynunda gevşemenin başladığı, fakat
hala deri elastikiyetinin ve kemik yapılarının yerinde olduğu alanlardır. Yüz germe ameliyatları her kişi için bir
değerlendirme sonucunda planlanacak detayları içerir. Yüz germe ameliyatı kişiye özeldir. En iyi yüz germe
ameliyatı adayları, yüzde ve boyunda sarkmalar görülen ancak deri elastisitesine sahip ve kemik yapısı iyi
tanımlanan hastalardır. Hastanın geçmişindeki önemli rahatsızlıklar ve sürekli kullandığı ilaçlar varsa mutlaka
doktora bildirilmelidir.
Ek Tedavi
Ek tedavi, yüzün bazı bölümlerine mekanik aşındırma uygulanmasıdır. Bu işlem sonucunda deride kalıcı renk
değişiklikleri olma riski vardır.
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: Yüz Germe Ameliyatı
3. TARAF UYGULAMASI ĠSE;
Sağ
4.
Sol
ANESTEZĠ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
PRC_BF15_RV01
1/4
14.06.2016
YÜZ GERME AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
6. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
Her cerrahi işlem bir miktar risk içerir. Yüz germe ameliyatını risklerinin anlaşılması önemlidir. Kişinin cerrahi
yolu seçmesi, risklerle, potansiyel kazancın karşılaştırılması temeline dayanır. Her ne kadar, hastaların çoğu,
aşağıda bahsedeceğimiz komplikasyonları yaşamasalar da, bunların her birinin, plastik cerrahınızla
görüşülmesi; risklerin, potansiyel komplikasyonların ve yüz germe ameliyatını sonuçlarının tam olarak
anlaşılması açısından önemlidir.
Kanama: Seyrek olmakla birlikte, operasyon sırasında ya da sonrasında kanama problemi ile karşılaşılabilinir.
Operasyon sonrasında kanama olursa, acil drenaj tedavisi veya kan transfüzyonu gerekebilir. Kanama riskini
artırmaları nedeni ile operasyonun on gün öncesinden, aspirin veya anti inflamatuar ilaçların kullanımı
durdurulmalıdır. Tıbbi kontrol altında olmayan hipertansiyon da operasyon sırasında ya da sonrasında
kanamaya neden olabilir. Deri altına kanama, iyileşmeyi geciktirebilir ve kötü iz kalmasına neden olabilir.
Enfeksiyon: Bu ameliyat sonrasında enfeksiyon genellikle beklenmez. Nadiren de olsa, enfeksiyon gelişecek
olursa, ek antibiyotik tedavisi veya cerrahi müdahale gerekebilir.
Kötü iz (skar) kalması: Her ne kadar cerrahi müdahale sonrasında iyi bir yara iyileşmesi beklenirse de, deride ve
daha derin dokularda anormal skar oluşabilir. Bu skarlar çevre deriden farklı renkte olup, hoş görünmeyebilirler.
Dikişlerin görünür izler bırakma ihtimali vardır. Ek tedavi gerekebilir.
Daha derin yapılarda hasar: Ameliyat sonrasında damarlar, kaslar ve sinirler gibi daha derin dokularda hasar
görebilir. Bunun görülme potansiyeli yüz germe ameliyatının tipine göre değişebilir. Bu hasarlar geçici yada
kalıcı olabilir.
Asimetri: Normal insan yüzü asimetriktir. Yüz germe ameliyatının sonucunda, iki taraf arasında varyasyon
olabilir.
Cerrahi anestezi: Hem lokal hem de genel anestezi risk taşır. Her tip cerrahi anestezi veya sedasyonun
komplikasyon, hasar ve hatta ölüm riski vardır.
Sinir hasarı: Yüz germe operasyonu sırasında motor ve duyu sinirleri hasar görebilir. Yüz germe operasyonu
sonrasında yüz hareketlerinde zayıflık veya kayıp olabilir. Sinir hasarı, yüzdeki hareketlerde ve duyuda, geçici
veya kalıcı kayba neden olabilir. Bu tip hasarlar zamanla iyileşebilir. Yüzün, boynun ve kulak bölgesinin duyu
sinirlerinin hasarı geçici veya kalıcı uyuşukluğa neden olabilir. Ağrılı sinir çok nadirdir.
Kronik ağrı: Yüz germe sonrasında kronik ağrı çok nadir bir komplikasyondur.
Deri düzensizlikleri, deri kanseri: Yüz germe, derinin ve daha derin yapıların gerilmesi için yapılan cerrahi bir
PRC_BF15_RV01
2/4
14.06.2016
YÜZ GERME AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
operasyondur. Deride düzensizlikler ve deri kanseri yüz germeden bağımsız olarak gelişebilir.
Tatmin etmeyen sonuçlar: Yüz germe ameliyatını iyi sonuç vermeme ihtimali vardır. Bu, kabul edilemeyecek
görünür deformiteler, yüz hareketlerinde kayıp, yara bozulması (çatlama, yarılma) ve duyu kaybı gibi riskleri
taşır. Ameliyatın sonucu sizi hayal kırıklığına uğratabilir. Nadiren, sonuçların daha iyi olması için ek ameliyat
gerekebilir.
Alerjik reaksiyonlar: Seyrek olarak kullanılan flastere, dikiş materyallerine veya topikal preparatlara lokal alerji
geliştiği rapor edilmiş vakalar çok seyrek olarak vardır. Daha ciddi olan sistemik reaksiyonlar ameliyat sırasında
ya da sonra kullanılan ilaçlarla gelişebilir. Alerjik reaksiyonlar ek tedavi gerektirebilir.
Saç kaybı: Ameliyat sırasında derinin yukarı çekildiği (eleve edildiği) bölgelerde saç kaybı olabilir. Bunun olup
olmayacağı önceden bilinemez.
İyileşmeni gecikmesi: Yaranın ayrılması veya iyileşmenin gecikmesi mümkündür. Yüzdeki bazı alanlar normal
iyileşme göstermeyebilir veya bu gecikebilir. Bazı deri alanları ölebilir.
Sigara içenlerin deri kaybı ve yara iyileşmesinde gecikme gibi komplikasyon riski daha yüksektir.
Uzun süreli etkiler: Yaşlılık, kilo alımı veya kaybı, güneşte kalma ve diğer bazı şartların sonucu olarak, yüzde
bunları izleyen değişikler olabilir. Yüz germe ameliyatı yaşlanmayı durdurmaz, ya da yüzün ve boynun
gerginliğini sürekli olarak sağlamaz. Yüz germe ameliyatının sonuçlarını koruyabilmek için gelecekte yeni
ameliyatlar ve tedaviler gerekebilir.
Ö N ER ĠL EN G Ġ RĠ ġ ĠM ĠN K AP S AM I VE O N AY

Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.

Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.

Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve
bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.

Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve
ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.

Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
PRC_BF15_RV01
3/4
14.06.2016
YÜZ GERME AMELĠYATI ĠÇĠN AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben
……………………………………………………………………,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
İmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
PRC_BF15_RV01
4/4
14.06.2016