Acil Hipertansif Durumlar ve Gestasyonel Hipertansiyonun Tedavisi
advertisement
Acil Hipertansif Durumlar ve Gestasyonel Hipertansiyonun Tedavisi Doç. Dr. Cemil GÜRGÜN EÜTF Kardiyoloji AD Tarihsel süreç • Volhard ve Fahr, 1914 ilk hipertansif acil durum tanımı • Keith ve ark. 1939 ilk takip çalışması, mortalite %79/yıl • Günümüzde %1-2 acil durum gelişimi Franklin Roosevelt (1882-1945) Messerli, F. H. N Engl J Med. 1995. Tarihsel süreç • Gifford RW, 1959 KB “Rezerpin” ya da “Nitroprussid” ile acilen düşürülmeli • 1991 Lancet; SL “Kaptopril” ya da “Nifedipin” kullanımı • SL Nifedipin “Tehlikeli” ETİYOLOJİ • • • • • • • • • • • • • • Esansiyel hipertansiyon : “yetersiz KB kontrolü ve nonkomplians” Renovasküler Eklampsi/pre-eklampsi Akut glomerülonefrit Feokromasitoma Anti-hipertansif kesilme sendromu Kafa travması ve SSS travması Renin-sekretan tumorler İlaç nedenli hipertansiyon Yanıklar Vaskülitler HÜS, TTP Post-op hipertansiyon Aort koarktasyonu JNC 7 Tanımlama • Evre 3 hipertansiyon (JNC 6): – Sistolik > 180, Diyastolik > 110 mmHg – Fonksiyonel olarak, “hipertansif öncelikli durum” • “crisis”, “emergency,” “urgency” ? SKB mmHg DKB mmHg <120 <80 PRE HT 120-139 80-89 EVRE 1 140-159 90-99 EVRE 2 ≥160 ≥100 NORMAL JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572. JNC 7 Tanımlama • JNC 7 ye göre, “hipertansif atak” akut, ciddi, > evre 2 KB yükselmesi • Hipertansif atak: – “acil durum” (end-organ hasarı var) – “öncelikli durum” (end-organ hasarı yok) JNC 7, JAMA 2003; 289:2560-2572. Hedef Organ Hasarı İnme Ensefalopati Retinal Hemoraji Papil ödemi Aort Diseksiyonu Dekompanse Kalp Yetmezliği Pulmoner Ödem Akut Koroner Sendromlar Akut Renal Yetmezlik Pre-eklampsi Eklampsi Semptomlar • Hipertansif Öncelikli durum – Aritmi – Epistaksis – Başağrısı – Psikomotor ajitasyon • Genel Primer Tanı – Hipertansiyon Zampaglione et al, Hypertension 1996;27:144. • Hipertansif Acil durum – – – Göğüs ağrısı Dispne Nörolojik defisit • Genel Primer Tanı – – – – SVO Akut pulmoner ödem Hipertansif ensefalopati Akut kalp yetmezliği Patofizyoloji Vaughan and Delanty, Lancet, 2000 Ciddi Hipertansiyon KB > 160/110 mm Hg Progresif Son Organ Hasarı? Hayır Evet HT Acil Durum 1st Epizod HT Öncelikli Durum Parenteral Rx YBÜ başvuru Acil Serviste Oral Rx Sık Epizodlar Kontrolsüz HT Yeni Rx HİPERTANSİF ATAK HİPERTANSİF ACİL DURUM (Emergency) • • • • • • • • Hedef organ hasarı YBÜ izlem Kısa etkili, doz titrasyonlu, parenteral tedavi SL ve IM önerilmez İlk 30-60 dk içinde DKB %1015 ↓ (~110 mmHg) 2. saatte DKB ↓ %25 Aort diseksiyonunda 5-10 dk SKB<120 mmHg ve MAP<80 mmHg Diüretikler hipervolemide HİPERTANSİF ÖNCELİKLİ DURUM (Urgency) • • • • • • KB>180/110 mmHg Eşlik eden hedef organ hasarı olmaksızın ortaya çıkan ağır hipertansiyondur KB 24-48 saat arasında güvenli sınırlara düşürülmesi gereklidir İlk 24 saatte 160/100 mmHg Tedavi hastane dışında ve oral antihipertansif ilaçlarla yapılabilir Etiyolojik neden araştırılmalı Hipertansif acil durumların tedavisi hedef kan basıncı düzeyi KB İskemi Hipertansif acil durumu tedavisiz bırakmak kadar, kan basıncını ani olarak >%25 düşürmek de hasta için risklidir. OTOREGÜLASYON S erebral Kan Ak ımı Serebral Akımı Hipertansif Ensefalopati Riski Otoregülasyon Kaybı Normotansif Kontrolsüz Hipertansif İskemi Riski 50 100 150 200 Ortalama Arter Basıncı Adapted with permission from Varon J, Marik PE. Chest. 2000;118:214-227. 250 Parenteral antihipertansif ilaçlar İlaç Doz Yan etki Endikasyon Nitroprusside 0.25 μg/kg/dakika infüzyon Bulantı, kusma, terleme, tiyosiyanat intoksikasyonu Çoğu HT ivedi durumda uygun. Kafa içi basınç artışı ve azotemide dikkatli Nitroglycerin 5-100 μg/dakika infüzyon Baş ağrısı, kusma, methemoglobinemi, uzun süre kullanımda tolerans Akut koroner sendromda seçkin. Nicardipine 5-15 mg/saat, IV Taşikardi, baş ağrısı, flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun. Kalp yetersizliği ve akut koroner sendromda kaçınmalı Fenoldopam 0.1-0.3 μg/kg/dakika infüzyon Taşikardi, baş ağrısı, bulantı, flushing Çoğu HT ivedi durumda uygun. Glokomda kullanılmamalı Enalaprilat 1.25-5 mg, 6 saatte bir IV Yüksek reninli durumlarda aşırı kan basıncı düşüşü Akut sol kalp yetersizliğinde uygun. Akut miyokard infarktüsünde kaçınmalı. Hydralazine 10-20 mg, IV 10-40 mg, IM Taşikardi, baş ağrısı, kusma, flushing, anjina Eklampside uygun. Labetalol 20-80 mg, 10 dakikada bir IV bolus Bulantı, kusma, bronkokonstriksiyon, kalp bloğu Çoğu HT ivedi durumda uygun. Akut kalp yetersizliğinde kullanılmamalı Esmolol 250-500 μg/kg/dakika IV bolus, Ardından 50-100 μg/kg/dakika infüzyon Bulantı, astım, kalp bloğu, kalp yetersizliği Aort diseksiyonu, perioperatif hipertansiyonda uygun. Phentolamine 5-15 mg, IV bolus Taşikardi, baş ağrısı, flushing Katekolamin artışı durumlarında uygun. AKUT AORT DİSEKSİYONU (SKB<120 mmHg ve MAP<80 mmHg) β BLOKER VAZODİLATÖR Nitroprusid Nicardipin Fenoldopam + Labetalol Esmolol Metoprolol Akut İskemik Stroke KB yaklaşımı Trombolitik Tedaviye Uygun mu? Hayır Başlangıç KB Evet Labetalol Nicardipine KB > 185/110 > 220/120-140 Labetalol veya Tedavisiz Nicardipine → DKB > 140 izlem Nitroprussid Adams et al., Stroke, 2005 < 220/120 Hipertansif öncelikli durumlarda kullanılabilecek oral ilaçlar İlaç Doz Dikkat edilmesi gereken durumlar Captopril 25 mg Oral/Dilaltı Hipovolemi, böbrek yetersizliği Clonidine 0.1-0.2 mg; saatte bir tekrarlanabilir toplam doz 0.6 mg Hipotansiyon, ağız kuruluğu Labetalol 200-400 mg; 2-3 saatte bir tekrarlanabilir Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon Prazosin 1-2 mg; saatte bir tekrarlanabilir Senkop, ortostatik hipotansiyon Methyldopa 250-500 mg, 8 saatte bir Akut hepatit ve feokromositomada kontrendike Nifedipine • Nifedipine’in özellikle dilaltı uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü ile; – Hipotansiyon – serebral ve koroner iskemi – ölüm olabileceği bildirilmiştir. Hipertansif atak tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır Hipertansif acil durumlarda kullanılan anti-hipertansif ilaçların hiçbirisinin morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilememiş Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies: a Cochrane systematic review. J Hum Hypertens. 2008 Apr 17. Gestasyonel Hipertansiyon Gebelikte hemodinamik değişiklikler Değişim (%) 1.Trimester 2.Trimester 3.Trimester Sistolik KB N -5 +5-10 Diyastolik KB N - 10 N Kalp Hızı +5 +15 +20 Atım volümü +5-20 +30 +25 CO +10-30 +35 +35 SVR -10-25 -30 -30 Gebelikte hipertansiyon 1. 2. 3. 4. Kronik Hipertansiyon Pre-eklampsi-Eklampsi Kronik HT ilave preeklampsi Gestasyonel HT • Geçici HT • Kronik HT Gestasyonel HT • • Önceden normotansif, > 20.haftadan sonra proteinüri olmaksızın KB yüksekliği (=hafif preeklampsi) SKB ≥ 160 ve DKB ≥ 110 mmHg ciddi Gestasyonel HT 1. Pre-eklampsi gelişmeden doğumdan 12 hafta sonra düzelirse “gebeliğin geçici hipertansiyonu” 2. 12.haftadan sonra KB ↑ =Kronik HT Kronik Hipertansiyon • Gebelikten önce varolan yada 20. haftadan önce oluşan HT • KB ≥ 140/90 mmHg Pre-eklampsi • Sıklıkla 20.haftadan sonra • Proteinüri ile birlikte olan gestasyonel hipertansiyondur Gebelikte Hipertansiyon Kronik Hipertansiyon Gestasyonel Hipertansiyon Preeklampsi < 20 hafta 3. trimester ≥ 20 hafta Hafif - Ciddi Hafif Hafif - Ciddi Yok Yok Genellikle Var Ürik asit > 5.5 mg/dl Nadir Yok Genellikle Var Hemokonsantrasyon Yok Yok Ciddi hastalık Trombositopeni Yok Yok Ciddi hastalık Hepatik disfonksiyon Yok Yok Ciddi hastalık Klinik Bulgular Başlangıç Derece Proteinüri Hafif Gestasyonel Hipertansiyon Tedavi • Artmış ilerleme riski • Yakın maternal ve fetal değerlendirme Hafif Gestasyonel Hipertansiyon Tedavi • Tuz kısıtlaması – endike değil • Aktivitelerin kısıtlanması – endike değil • Antihipertansif medikasyon – endike değil • Gebeliğin devamı – Progresyon yoksa • Nöbet proflaksisi – endike değil Ciddi Gestasyonel Hipertansiyon (SKB≥160 mmHg ve DKB≥110 mmHg) • Artmış maternal ve perinatal morbidite • Sonuçlar ciddi preeklampsiye benzer • Ciddi preeklampsi gibi tedavi edilir Preeklampside akut ciddi HT tedavisi SKB≥160 mmHg ve DKB≥110 mmHg • Hidralazin – – – – 5 mg IV veya 10 mg IM, KB kontrol olmazsa 5-10 mg 20 dk tekrar, KB kontrol altında ise 3 saatte bir, max 20-30 mg dozda etki yoksa diğer seçenek Yan etkileri nedeniyle kullanımı azalmakta • Labetalol – Tercih edilme oranı artmakta – 20 mg IV bolus, etkisizse 40 mg 10 dk sonra, 80 mg 2 ilave doz; max: 220 mg • Nifedipin – 10 mg p.o, 30 dk sonra tekrar – Kısa etkili SL formülasyon FDA onayı yok • Nitroprussid – İlk tercih değil, diğer tüm tedavilere dirençli ise – 0.25µ/kg/dk başla, max 5 µ/kg/dk – 4 saat üzerinde fetal siyanid toksikasyonu Kronik HT tedavisi • • • Kronik HT da Preeklampsi %25 Gebelerin çoğunda KB değeri düşük riskli (SKB 140-159 mmHg, DKB 90-109 mmHg) Antihipertansif tedavinin devamı? ¾ ¾ • Preeklampsi Fetal komplikasyonlarda azalma yok Tedavi endikasyonu ¾ ¾ SKB: 150-160 mmHg, DKB:100-110 mmHg Hedef organ tutuluşu varsa Kronik HT tedavisi Antihipertansif Özellik Metil Dopa Uzun dönem takipte güvenilir İlk sıra ilacı İntrauterin gelişme geriliği (Atenolol) Genellikle güvenilir Beta blokerler Labetalol Clonidin Kalsiyum kanal blk. Diüretikler ACE inh./ARB Artan şekilde Metil dopaya tercih edilmekte güvenirliği nedeniyle Sınırlı veri Sınırlı veri Teratojenitede artış saptanmadı İlk sıra ilacı değil Kısmen güvenilir Kontrendike Fetal toksisite ve ölüm Dr. Paul Dudley White, 1931 • “The treatment of the hypertension itself is a difficult and almost hopeless task in the present state of our knowledge, and in fact for aught we know . . . the hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it.” White PD. Heart disease. 2nd ed. New York: Macmillan, 1937:326. Hipertansiyon Avrupa 22% 34% Habersiz Haberli tedavisiz Tedavide kontrolsuz Kontrol altında 32% 12% (4910) 2007 ESH-ESC Ülkemizde Hipertansiyon Tedavisi Kadınlar Erkekler 6% 6% 5% 51% 18% 37% Tedavisiz Kısmi Başarı 8% 69% Başarısız Tedavi Tam Başarı Tedavisiz Kısmi Başarı Başarısız Tedavi Tam Başarı Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği, 2004 TEŞEKKÜRLER