YAŞ GRUPLARI ORS VER LEN VAKA SAYISI 0-11 ay 12

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Ana Çocuk Sağlığı Program Çalışmaları
İl: ADANA
Form 103
İlçe: ………...
Sayfa : 1
Tarih: Ocak ……..
Kurum :………………………
1. PNOMONİ TEDAVİSİ
2. ORS
Penisilin İle
Tedavi Edilen
Pnömoni Vaka
Sayısı
YAŞ GRUPLARI
Diğer Antibiyotiklerle
Tedavi Edilen
Pnömoni Vaka
Sayısı
YAŞ GRUPLARI
0-11 ay
0-11 ay
12-59 ay
12-59 ay
5-14 yaş
5-14 yaş
15 yaş ve üzeri
15 yaş ve üzeri
Genel Toplam
Genel Toplam
ORS VERİLEN
VAKA SAYISI
3. MALZEME DURUMU
Penisilin
ORS
Geçen Aydan Devreden
Ay İçinde Gelen Malzeme
Sarf edilen Malzeme
Zayi, İmha
Diğer Gelen / Geri Alınan
Kalan Malzeme
Gereksinim
FENİLKETONÜRİ
4. FKU
KONJENİTAL
HİPOTİROİDİ
1. TOPLAM KAN ÖRNEĞİ SAYISI*:
2. MÜKERRER KAN ÖRNEĞİ SAYISI**:
3. İKİNCİ KEZ İSTENEN KAN ÖRNEĞİ SAYISI***:
4. SEVK EDİLEN BEBEK SAYISI:
5. TANISI KONAN BEBEK SAYISI:
6. İLDE T4/TSH BAKILAN BEBEK SAYISI:
*
1. kan örnekleri, mükerrer kan örnekleri ve 2. kez istenen kan örnekleri toplamı
** İlk kan örneği şüpheli bulunmadığı halde 2. kez kan örneği alınan bebek sayısı
*** İlk kan örneği şüpheli bulunduğu için 2. kez kan örneği alınan bebek sayısı
DÜZENLEYEN
Adı Soyadı :
Ünvanı :
Tarih :
İmza :
ONAYLAYAN
Adı Soyadı :
Ünvanı :
Tarih :
İmza :