Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji
advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 76 DERMATOLOG OLMAYANLAR İÇİN DERMATOLOJİ Editörler Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN - Doç. Dr. Burhan ENGİN 8 Yazar Katılımıyla 2012 İSTANBUL İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 76 Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Editör: Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN - Doç. Dr. Burhan ENGİN 2012 © Bu kitabın bütün hakları İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonuna içeriğinde yer alan bilgi ve görsel materyal ile ilgili her türlü sorumluluk yazarlara aittir. Kitab ın tamamı ya da bir bölümü yazılı izin alınmaksızın elektronik ya da mekanik yöntemlerle kopya edilemez, ço ğaltılamaz ve yayınlanamaz. Kaynak olarak belirtilmesi koşuluyla alıntı yapılabilir. Birinci Basım • Mart 2012 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Başkan Barış İlerigelen Kardiyoloji Anabilim Dalı Üyeler Prof. Dr. M. Rıza Altıparmak İç Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Ertuğrul H. Aydemir Dermatoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Salim Çalışkan Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Oktay Demirkıran Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı Prof. Dr. Nur Ahmet Erözenci Üroloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Ertuğrul Gazioğlu Genel Cerrahi Anabilim Dalı Prof. Dr. Emel Taşdelen Gür Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Meral Erdemir Kızıltan Nöroloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Haşim Mutlu Kardiyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Gül Öngen Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Recep Öztürk Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Sabahattin Saip Nöroloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Hakkı Oktay Seymen Fizyoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Abdullah Sonsuz İç Hastalıkları ve Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Prof. Dr. Öner Süzer Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Prof. Dr. Yakup Tuna Anatomi Anabilim Dalı Baskı öncesi hazırlık • Kapak tasarımı • Baskı ve Cilt • Doyuran Matbaası Alemdar Caddesi Güzel Sanatlar Sokak No: 5 Cağaloğlu / İstanbul Tel.: (0212) 527 59 47 - Faks: (0212) 528 22 91 2 500 Adet basılmıştır. ÖNSÖZ Tıp bilimleri düşünüldüğünde dermatolojik hastalıkların pratik uygulamaların büyük çoğunluğunu oluşturduğu hekimlerin malumudur. Aile hekimliği uygulamasının yaygınlaşması ile deri hastalıklarının bir kısmını doğru tanıma ve bazılarını da sevk etme büyük bir önem kazanmıştır. Bu nedenle sürekli tıp eğitimi komisyonu faaliyetlerine dermatolog olmayanlar için dermatoloji konusunun eklenmesi planlanmıştır. Basılan kitapçığın hacmi içerisine sıkıştırılabilecek dermatolojik tanı ve en çok karşılaşılan hastalıklar istifadeye sunulmuştur. Hekim arkadaşlarımızın pratik uygulamalarına yardımcı olmak dileği ile… Editörler Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Doç. Dr. Burhan ENGİN 3 4 Yazarlar Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. M. Cem MAT İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Server SERDAROĞLU İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Prof. Dr. Oya OĞUZ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Doç. Dr. Burhan ENGİN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN Serbest Dermatolog 8 Yazar Katılımıyla 5 6 İÇİNDEKİLER Psoriasis Vulgaris ................................................ 9 Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Prekanseröz Hastalıklar .................................... 37 Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Deri Kanserleri ................................................... 43 Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Yerel Tedavi ........................................................ 49 Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkların Ayırıcı Tanısı ....................................................... 55 Prof. Dr. M. Cem MAT Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar ....................... 83 Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Ekzemalar ......................................................... 125 Prof. Dr. Oya OĞUZ, Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY Dermatolojide Temel Konular ......................... 135 Doç. Dr. Burhan ENGİN Derinin Bakteriyel İnfeksiyonları .................... 171 Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN 7 8 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Sempozyum Dizisi No: 76 • Mart 2012; s. 9 - 36 PSORİASİS VULGARİS Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN TANIM Psoriasis çoğunlukla diz, dirsek, saçlı deride ve gövdede keskin sınırlı eritemli skuamlı plaklarla karakterize, yaygın görülen kronik inflamatuar bir deri hastalığıdır. Lezyonlar genellikle eritem üzerinde gümüş renkli skuamlar şeklindedir. Skuamların renginden dolayı halk arasında “Sedef hastalığı” adıyla anılmaktadır (1). TARİHÇE Psoriasis ile ilgili ilk bilgiler Celsus’a (MÖ 25-MS 45) aittir. Hippocrates (MÖ 460-MS 375) skuamöz döküntüler olarak sınıfladığı psoriasise benzer lezyonları tanımlamıştır ve bunları lopoi (lepo, deskuamasyon) olarak adlandırmıştır. Ondokuzuncu yüzyılın başlarında Willian psoriasisin tanımını yapmıştır ve farklı klinik tiplerini belirlemiştir. 1841’de Ferdinand von Hebra psoriasisin Hansen hastalığından ayırımını yapmıştır (2). EPİDEMİYOLOJİ Psoriasis dünyanın her yerinde görülebilir, ancak sıklığı çevresel ve coğrafik faktörlere bağlı olarak değişir. Psoriasisin toplumda görülme sıklığı % 1-3 arasındadır. Dermatoloji polikliniklerine başvuran hastaların %6-8’ini oluşturur. Her iki cinsi eşit oranda tutar fakat kadınlarda başlangıç yaşı daha erken olma eğilimindedir. Psoriasis vulgaris olgularının yaklaşık üçte biri pediyatrik yaş grubunda görülür. Psoriasis insidansı hem çocuklarda hem erişkinlerde olmak üzere beyaz ırkta en fazladır. Raychaudri’nin 2000 yılında 707 psoriasis hastasıyla yaptığı çalışmada hastaların % 31. 5’u hastalığın 16 yaşından önce başladığını belirtmiş9 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN lerdir. Almanya’da yapılan bazı çalışmalarda akrabası etkilenen kişilerde psoriasis gelişme riskinin arttığı bulunmuştur, pozitif aile hikayesi olanlarda prevelans % 14’ken pozitif aile hikayesi olmayanlarda prevelans % 3 olarak bulunmuştur. Diğer bir çalışmada erişkin psoriasis hastalarının % 37’sinde, pediyatrik psoriasis hastalarının % 49’unda pozitif birinci derece akraba hikayesi olduğu görülmüştür. İkizlerde yapılan çalışmalarda monozigotik ikizlerde % 75’e varan konkordans olduğu görülmüştür (3-6). ETYOPATOGENEZ Psoriasisin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşmamıştır, ancak çocukların %23.4 ile % 71’inde pozitif aile hikayesi olması ve monozigot ikizlerden birinde varsa diğerinde de çok yüksek oranda ortaya çıkması nedeniyle genetik bir temeli olduğu düşünülmektedir (6-8). Genetik yatkınlık altıncı kromozom üzerinde bulunan sınıf 1 ve sınıf 2 major doku uygunluk antijenleriyle ilişkilidir (9). Hastalığın başlangıç yaşına ve eksprese edilen insan lökosit antijeninin tipine göre psoriasisin iki alt tipi belirlenmiştir. Tip 1 erken başlangıçlı ve HLA-Cw6, -B57 ve DR7 ile ilişkilidir fakat tip 2 geç başlangıçlı ve HLA-Cw2 ile ilişkilidir. Psoriasisin genetik temelini inceleyen çalışmalar kromozom 6 dışındaki kromozomlarda da psoriasise yatkınlık genlerinin olduğunu ortaya çıkarmıştır (10). Monozigotik ikizlerde yapılan çalışmalar psoriasisin ortaya çıkışında çevresel faktörlerin rol aldığını göstermiştir. Bunlar arasında travma, infeksiyonlar, ilaçlar, aşılar, psikolojik ve emosyonel faktörler, endokrin ve metabolik bozukluklar, sigara, alkol ve iklim ve mevsimsel değişiklikler yer alır (2, 11). Çocuklarda üst solunum yolu infeksiyonları psoriasis başlangıcında yaygın görülen bir faktördür. Çocukların % 14.8’inde (7, 8) üst solunum yolu infeksiyonları tesbit edilmiştir ve % 21.3’ünde farenks kültüründe grup A beta hemolitik streptokok (streptococcus pyogenes) pozitifliği görülmüştür. Olguların 2/3’ünde guttat psoriasis inflamatuar bir odakla ilişkili bulunmuştur ancak bunlarda grup A beta hemolitik streptokokların özel 10 Psoriasis Vulgaris • bir alt tipi saptanmamıştır, hastalığın konağa özgü bir yanıt nedeniyle geliştiği tespit edilmiştir. HIV infeksiyonu psoriasise neden olabilir veya psoriasisi şiddetlendirebilir (5, 12). Normal deride travmaya bağlı yeni psoriatik lezyonların oluşması izomorfik yanıt veya Köbner fenomeni olarak bilinmektedir. Fiziksel, kimyasal, termal, inflamatuar veya cerrahi travmalar psoriasisin şiddetlenmesine neden olabilir. Erişkin hastalarda B-bloker ajanlar ve lityum iyi bilinen tetikleyici faktörler iken çocuklarda antimalaryal ilaçlar ve oral ve yerel kortikosteroidlerin kesilmesi psoriasis gelişmesinde önemli rol oynar (1, 13). Psoriasisin başlangıcında veya alevlenmesinde psikolojik ve stres gibi psikosomatik faktörlerin de etkili olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir (14). Psoriasis patogenezinde aktive T hücreleri ve psoriatik plaklarda bulunan aktive dendritik hücreler merkezi rol alır. Bu hücrelerden proinflamatuar sitokinlerden olan TNF-alpha, IL-17, IL-23 ve interferon gama salınır, bu sitokinler de IL-1, IL-6, IL-8, nükleer faktör KB aktivasyon ürünleri (NFkB activation products), adezyon molekülleri ve vasküler endotelyal büyüme faktörü salınmasına neden olur ve sonuçta keratinosit hiperprolifersyonu oluşur. Psoriatik plaklarda TNF-alfa düzeyi psoriasisten etkilenmemiş deriye ve normal kişilere göre artmıştır. Psoriatik hastaların T hücrelerinde normal kişilere göre artmış IFN-gama ekspresyonu olduğu ve IFN-gama’nın psoriatik plak gelişimine neden olduğu bildirilmiştir (15). Psoriasis otoimmün bir hastalık olarak sınıflandırılır. Psoriasis hastalarının çoğunda özellikle deriyle ilgili otoimmün hastalıklardan olan morfea, vitiligo ve diğer otoimmün hastalıklar da gelişebilir (16, 17). Psoriatik artritli hastalarla yapılan bir çalışmada bu hastalarda kendi yaş grubundaki sağlıklı kişilere göre tiroit hastalığı insidansında bir artış tesbit edilmiştir. Bu artış cinsiyet erkekse veya romatoid artrit eşlik ediyorsa daha belirgin olmuştur (18). 11 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN KLİNİK ÖZELLİKLER Başlangıç lezyonu genellikle eritemli makül veya makülopapüller olup, 2 mm gibi çok küçük çapta olabilirler. Bu lezyonların giderek genişlemesiyle sonunda üzeri skuamla kaplı büyük plaklar ortaya çıkar. Bu lezyonlar normal deriden keskin bir kenar ile ayrılırlar. Psoriatik skuamın rengi gümüş beyazı, gümüşümsü gri veya sedef rengi olarak tanımlanmıştır (1, 3). Skuam hafifçe kazınacak olursa gevrek ve tozumsu bir hal alır (Mum lekesi belirtisi). Skuam tamamen kaldırılırsa altında nemli, ince, saydam bir deri tabakası görülür. Lezyon bir sonraki tabakaya ulaşılana dek kuru kalır. (İnce zar belirtisi) Kazıma sürdürülür ve küçük kanama odakları gözlenir (Auspitz belirtisi) (19). Bu kanama alanlarının uzamış dermal papillların uçlarına uyduğu söylenir (1, 3). Başlangıçtaki papül oluştuktan sonra çevreye doğru genişlemeye başlar. Genişleyen psoriatik lezyonlar çeşitli şekiller meydana getirebilirler. Bazı plaklar ortalarından iyileşme göstermeye başlar, bunun sonucunda sirsine veya ark şeklinde lezyonlar ortaya çıkar. Bu değişik şekiller serpijinöz, annüler, girat, guttat (damla şeklinde) ve rupial (midye kabuğu şeklinde) gibi isimler alırlar. Plakların uzun sürdüğü durumlarda deri kalınlaşır, çatlaklar meydana gelir ve eskimiş psoriasisi tanımlayan kalın skuamlar lezyonları örter. Psoriasis plaklarının yerleşmediği bir deri alanı olmamakla birlikte, lezyonların özellikle bazı bölgeleri seçtikleri gözlenir. Karakteristik olarak dizler, dirsekler, lumbosakral bölge, saçlı deri ve genital bölge, en sık olarak tutulan alanlardır (3). Psoriatik lezyonlar iyileştiği zaman, çoğu post-inflamatuar durumda olduğu gibi hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon veya depigmentasyon ortaya çıkar. Hipopigmente zon sık gözlenir ve Woronoff halkası adını alır (3, 20). 12 Psoriasis Vulgaris • PSORİASİS VULGARİSTE KLİNİK TİPLER Guttat Psoriasis Guttat psoriasis daha çok çocuklarda görülen psoriasis tipidir ve sıklığı çeşitli çalışmalarda %6.4, % 9.7 ve % 44 olarak bulunmuştur (8, 22, 23). Çoğu zaman grup A beta-hemolitik streptokokun neden olduğu faranjitden sonra veya daha az olarak perianal streptokok dermatitinden sonra aniden ortaya çıkan, minimal skuamlı nokta şeklinde papüllerle karakterizedir (24). Guttat psoriasiste papüler lezyonlar özellikle gövdede, ekstremitelerin proksimalinde, yüzde ve saçlı deride görülür (25). Genellikle 3-4 ayda geriler ancak bazen lezyonlar büyüyüp plak psoriasis karakterini alabilir (26). Numuler Psoriasis En sık görülen psoriasis formu olup plaklar daha çok diz, dirsek, kalça, gövde ve saçlı deride yerleşir. Anüler Psoriasis Anüler psoriasis, kenarlarında eritem ve deskuamasyonun eşlik ettiği püstüllerden oluşan sirsine şekilli lezyonlardan oluşur ve çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülür (27). Lineer psoriasis Nadir rastlanan bir tiptir ve varlığı tartışmalıdır. Blaşko çizgilerini takip eden eritamoskuamöz lezyonlar doğuştan beri vardır. Bu lezyonların İLVEN (inflamatuar lineer verükoz epidermal nevüs)’ den ayrımında subjektif olarak kaşıntının daha az veya hiç olmaması, histolojisine psoriasiform patern saptanması ve psoriasis için aile öyküsü pozitifliği önemlidir (29). Eritrodermik Psoriasis Psoriatik eritrodermi çocuklarda erişkinlerden daha nadir görülür, tüm deri yüzeyinde yaygın eritem vardır, ödem ve deskuamasyon da eşlik 13 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN eder. Tetikleyici faktörlerin araya girmesi, tedaviye bağlı komplikasyonlar veya sistemik steroid tedavisinin kesilmesi, altın, ultraviyole, penisilin, klorokin, yerel kortikosteroidlerin fazla kullanılması gibi tedaviler sonucu olabileceği gibi direkt olarak da başlayabilir. Tırnak değişiklikleri çok şiddetli olabilir. Dermatopatik lenfadenopati ve şiddetli pruritus görülebilir. Erirodermik bir olguda yer yer küçük sağlam deri alanlarının bulunuşu psoriatik eritroderma veya pitriyazis rubra pilaris eritroderması için ipucu olarak değerlendirilmelidir. Spesifik bir laboratuar bulgusu yoktur. Generalize püstüler psoriasiste olduğu gibi, sedimentasyon artışı, lökositoz, lenfopeni, negatif azot dengesi, hipoalbuminemi görülebilir. Hipertermi, hipotermi, kardiyak debide azalma, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma eşlik edebilir. Kardiyovasküler şok ve septik şok gelişme riski olduğu için bu olguların hastanede yakın takip edilmesi gerekmektedir. Erken dönemde psoriasis histolojisi görülürken uzamış olgularda nonspesifik eritroderma histolojisi izlenir (1, 3, 9). Püstüler Psoriasis Püstüler psorisis, steril püstüllerle seyreden inatçı bir klinik tablodur. Lokalize ve generalize olmak üzere iki klinik tipi vardır. Generalize tipi akut generalize püstüler psoriasis (von zumbusch tipi) ve anüler püstüler psoriasisi içerir. Lokalize püstüler psoriasis; parmak ve tırnak tutulumu olan akrodermatitis kontinua of Hallopeau, palmoplantar püstüler psoriasis (Barber-Koenigsbeck tipi) ve üzerinde püstüllerle karakterize plak psoriasisden oluşur (1, 3). Generalize püstüler psorisis (Zumbusch tipi): Oldukça nadir görülen, fatal seyredebilen bir durumdur. Generalize püstüler psoriasisi, psoriasis vulgaris hastasında sistemik kortikosteroidin kesilmesi, hipokalsemi, infeksiyon veya lokal irritanlar tetikleyebilir. Döküntü ani başlangıçlı ve generalizedir, genel durumda kötüleşme, halsizlik, poliartralji, yüksek ateş ve lökositoz eşlik eder, sıklıkla birkaç haftada geriler bazen eritrodermik psoriasise dönüşebilir (2). Hızla tedavi edilmesi gereken ağır bir tablodur. Ayırıcı tanıda impetigo ve subkorneal püstüler dermatoz düşünülmelidir (1, 3). 14 Psoriasis Vulgaris • Palmoplanter püstüloz (Barber’in püstüler psoriasisi): En sık 2060 yaş grubunda kadınlarda daha sık görülür. El içi, ayak tabanında bilateral ve simetrik yerleşimli, eritemli zeminde 2-4 mm çaplı püstüllerle karakterizedir. Püstüller yaklaşık 1 haftada açılmadan kurur, deskuamasyon ve keratoz ile iyileşir. Ayırıcı tanıda tinea pedis et manum, infekte ekzemalar akla gelmelidir (1, 3). ÖZEL LOKALİZASYONLAR Psoriasis lezyonları vücudun farklı yerlerinde değişik şekilde görülebilir. Saçlı Deri Psoriasisi Psoriasis sıklıkla saçlı deride de görülür ve özellikle frontotemporal bölge tutulumu belirgindir. Keskin sınırlı ve şiddetli skuamlı yamalar şeklinde olup lezyonlar saçlı deri sınırının 1-2 cm dışına yayılma eğilimindedir. Sadece saç tutulumu olduğunda seboreik dermatitten ayırımı zordur (Sebopsoriasis). Tanı, histopatolojik olarak Munro mikroabselerinin görülmesi ile konur. Genellikle alopesiye neden olmaz. Ancak uzun süreli yaygın skuamlı von Zumbusch tipi generalize püstüler psoriasiste ve eritrodermik olgularda toksik kaynaklı diffüz saç kaybı oluşabilir (1, 3). İntertriginöz (İnvers) Psoriasis Sıcak ve terleme bozukluğu sonucu izomorfik irritasyona bağlı olarak gluteal yarık, inguinal, aksiller bölge, umblikus ve meme altı gibi intertriginöz alanlarda oluşan psoriasis tipidir. Buradaki psoriasis lezyonlarında sürtünme ve nem nedeni ile skuamlar izlenmez. Muayenede keskin sınırlı ve hafif infiltre eritemli yer yer masere, fissure plaklar saptanır. Fissürlü plakların keskin sınırlı olması, psoriasis için tanı koydurucudur. Ayırıcı tanıda; ekzema, kandidoz ve masere tinea inguinalis düşünülmelidir (1, 3). 15 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Penil Yerleşim Penis genç hastaların büyük bir kısmında hastalığın ilk başlangıç yeri olabilir. Nadir vakada tek başına penis tutulumu mevcuttur. Penisteki psoriasis lezyonu hafif skuamlı, parlak yüzeyli, infiltre bir plaktır. Ayırıcı tanıda liken planus, zoon balaniti, bowen hastalığı, bowenoid papüloz ve kandidiyazis düşünülmelidir (1, 3). El ve ayaklar Bu bölgelerdeki psoriasis lezyonları sınırları net, simetrik, eritemli yer yer hiperkeratozik plaklar ve ağrılı fissürlerle karakterizedir. Ayırıcı tanıda ön planda kronik el ayak egzemaları ve kronik dermatofit infeksiyonu düşünülmelidir. Artrit, üretrit, konjunktivit triadı ile karakterize Reiter sendromunda da benzer deri bulguları saptanabilir (1, 3). Oral mukoza Psoriasisde mukoza tutulumu nadir olup özellikle generalize püstüler psoriasisde hastaların dillerinde ve ağız mukozasında anüler, kıvrımlı, beyaz yama tarzı lezyonlar (coğrafik dil şeklinde) ortaya çıkar (9, 28). Tırnak Bozuklukları Tırnak tutulumu genelde psoriasis tanısında önemli bir ipucu olup hastaların %10-80’inde saptanabilmektedir. Tırnaklar çoğu zaman simetrik şekilde tutulur. Tırnağın matriks, tırnak yatağı ve paronişyum gibi anatomik bölgelerinin tutulumuna bağlı tırnakta çeşitli şekil bozuklukları ve görünüm saptanır. Matriks tutulumunun en tipik bulgusu pitting olup, matriksteki bölgesel parakeratoz sonucunda oluşur. Psoriasis için spesifik olmayıp alopesi areata gibi çeşitli hastalıklarda da saptanabilmektedir. Diğer bir sık gözlenen belirti, tırnak plağının üzerine yağ dökülmüş gibi bir izlenim veren yağ damlası (hiponikyum ve tırnak yatağında biriken glikoproteine bağlı) işaretidir. Ayrıca onikolizis (tırnak plağının tırnak yatağından ayrılması), subungual hiperkeratoz, tırnak plağı anomalileri ve splinter hemorajiler de psoriasiste gözlenebilir. Psoriasisin tırnak bozuklukları en çok tırnağın mantar hastalıklarını taklit eder (1, 3, 4, 24, 28). 16 Psoriasis Vulgaris • Psoriatik Artrit Artropati, psorisisin tek sistemik belirtisidir. Artrit %75 olguda deri tutulumdan sonra görülür, %10 olguda ilk belirti, %15 olguda ise deri tutulumu ile birliktedir. HLA B27 doku grubuna sahip olanlarda sıklığı artmıştır. Sıklığı hakkında kesin bir görüş yoktur ancak psoriasisli olgularda %5-8 oranında artrit geliştiği kabul edimektedir. Tüm psoriasis formları artrite eşlik edebilir genellikle deri tutulumunun şiddetiyle artrit gelişim prevelansı birbiriyle doğru orantılıdır. Kadınlarda biraz daha sıktır. Her yaşta ortaya çıkabilir ancak erken başlayanlarda seyir daha hızlıdır. En sık distal interfalangial eklemler, diğer küçük eklemler ve sakro-iliak eklem tutulur. Monoartrit veya oligoartrit tipinde asimetrik, seronegatif spondilartritlerdendir. Beş ayrı klinik tablo halinde görülür. 1. Asimetrik oligoartrit: En sık görülen tip olup, diz, ayak bileği gibi büyük eklemlerle birlikte, birkaç interfalangial eklemi tutar. 2. Simetrik poliartrit: Romatoid artrite benzer şekilde el ve ayakların küçük eklemleri, el ve ayak bilekleri, diz ve dirsek eklemleri simetrik olarak tutulmuştur. 3. Distal interfalangial tip: Genellikle tırnak tutulumu da eşlik eder. 4. Spinal tip: Psoriatik olgulan yaklaşık 1/3’ünde asemptomatik sakroileit gelişmektedir. Genellikle asimetrik olup, spondilit de eşlik edebilir. 5. Artritis mutilans: Nadir görülür, ancak psoriatik artritin en ağır formudur. Destruktif eroziv artrit sonucu, klinik olarak deforme, dizilimi bozulmuş eklemlerle karakterizedir. Psoriatik artrit tanısında eşlik eden deri lezyonları ve tırnak tutulumu önemlidir. Romatoid faktör negatifliği önemli bir bulgu olmakla birlikte %5-15 olguda düşük titrelerde pozitif olabileceği unutulmamalıdır. Ayırıcı tanıda diğer seronegatif artritler ve romatoid artrit düşünülmelidir (1, 3, 21). 17 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN TANI Tanı klinik görünüm ve histopatolojik inceleme ile konulur (30). Perilezyonel hipopigmente alana ‘Woronoff halkası’ denir ve psoriasis için oldukça spesifiktir fakat nadiren görülür (31). Lezyonsuz deriye travma uygulanmasıyla yeni lezyonlar oluşmasına izomorfik yanıt veya ‘Köbner fenomeni’ denir (32). Mum lekesi ve Auspitz fenomeni tanıda, Köbner fenomeni ise hastalığın aktivasyonunu belirlemede önemlidir. Psoriatik plağa travma uygulanmasıyla lezyonun gerilemesi ve yerini normal derinin almasına ‘Renbök fenomeni’ veya ‘ters Köbner’ denir. Psoriasisin tanısında özel bir laboratuar bulgusu yoktur. Histopatolojik olarak hiperkeratoz, parakeratoz, akantoz, epidermal uzantıların düzenli biçimde parmaksı uzaması (testere dişi görünümü), stratum granulozumda incelme, papillomatozis, retelerde çomaklaşma, epidermisin suprapapiller bölgesinde incelme görülür. Stratum korneumda Munro mikroabseleri (parakeratotik alanlarda polimorfonükleer lökosit birikimi) ve papiller dermiste lenfohistiyositer hücre birikimi karakteristiktir (1, 3, 28). AYIRICI TANI Psoriasisin ayırıcı tanısına seboreik dermatit, atopik dermatit, numuler dermatit, sekonder sifilis, pitriyazis rubra pilaris, liken planus, tinea korporis, tinea kapitis, pitriyazis rozea, inflamatuar lineer verüköz epidermal nevüs, kronik kutanöz lupus eritematozus, akrodermatitis enteropatika, irritan diaper dermatiti, eritrazma, subkorneal püstüler dermatoz, eritema anülare santrifüj girer (3). TEDAVİ Psoriasis’in etyoloji ve patogenezinin tam belirlenememiş olması bu hastalığın tedavisinde çok çeşitli tedavi stratejilerinin ortaya çıkmasına neden olmuştur (33, 34). Tedavide amaçlanan DNA sentezini inhibe ederek mitozu baskılamak, epidermal döngüyü normal hıza getirmek ve antiinflamatuar etkinlik oluşturmaktır. Şu an yeni gelişen tedaviler T hücre ve T hücre kaynaklı sitokinlere yöneliktir. En uygun tedavi yöntemini 18 Psoriasis Vulgaris • belirlemek için hastanın yaşı, cinsiyeti, psoriasisin klinik prezentasyonu, yaygınlığı, süresi, tipi, eşlik eden semptomlar, hastalıklar, daha önce uygulanan tedaviler göz önüne alınmalıdır (2). Hastalık şiddeti ve tedavinin belirlenmesinde vücut yüzey alanı tutulum yüzdesi ana gösterge olarak kullanılsa da şiddet sınıflamasında ortak bir görüş bulunmamaktadır. Bu şiddetin belirlenmesinde PAŞİ, SPAŞİ gibi farklı yöntemler geliştirilmiştir. Amerika’da “National Psoriasis Foundation” VYA (Vücut Yüzey Alanı) ’na göre şiddet derecelendirilmesini yapmaktadır. Bu sınıflamaya göre %3’e kadar hafif, %3-10 orta, %10’dan fazla şiddetli hastalık olarak tanımlanır. Avrupa’da ise EMEA (European Medicines Agency) %20 üzerindeki olguları şiddetli kabul etmektedir (36). Halen en sık kullanılan tedavi yöntemleri yerel kortikosteroidler, immunosupresifler (genellikle siklosporin), psoralenle birlikte veya salt ultraviyole irradyasyonu, sistemik retinoidler ve sistemik metotreksattır (33-35). Günümüzde psoriasis tedavileri şifa sağlamamakta, hastalar yaşam boyu tedavi gereksinimi gösterebilmektedir. Bu nedenle, nisbeten daha kolay uygulanabilir olan yerel kortikosteroid ve keratolitik gibi tedaviler ilk olarak kullanılmakta, bunlar etkisiz kaldığında daha efektif ancak yan etkileri daha fazla olan sistemik tedavilere başlanabilmektedir. Tedavi amacı lezyonların kaybolmasıdır. Ancak, geniş hasta serilerinde en etkili sistemik tedavilerin dahi olguların önemli bölümünde etkisiz kalabildiği gösterilmiştir (33). Belirgin yan etkiler ortaya çıkabildiğinden tam remisyonun gerçekçi bir beklenti olmadığı da vurgulanmıştır (34). Pratikte, daha etkili tedavilerin uzun süre kullanımı, oluşturabildikleri şiddetli yan etkiler nedeniyle (siklosporin-nefrotoksisite ve şiddetli immun supresyon; metotreksat-hepatotoksisite, ultraviyole irradyasyonu-mutagen ve karsinogen) mümkün olmamaktadır. Bununla birlikte, günümüzde psoriasis tedavisinde en fazla kullanılan tedavi modeli olan yerel kortikosteroidler de uzun süreli kullanımlarında belirgin yan etkiler oluşturmaktadır. Mevcut tedavi yöntemlerinin, tedavi başlangıcından klinik regresyona kadar, genellikle birçok hafta uygulanmaları gerekli olmaktadır (34). 19 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN YEREL TEDAVİLER Psoriasisin hafif formunda monoterapi veya kombine rejimler şeklinde kullanılan yerel tedaviler yeterlidir, orta veya şiddetli psoriasis olgularında yerel tedavi fototerapi ve/veya sistemik tedavilerle kombine edildiğinde iyileşmeyi hızlandırır ve kaşıntıyı azaltır (2, 36). Yumuşatacılar ve/ veya nemlendiriciler (vazelin, seramidler, amonyum laktat veya mineral yağı) ve hiperkeratozik lezyolarda keratolitik ajanlar (salisilik asit-%3-6, üre-% 5-20) tüm tedavi şekillerinde destekleyici olarak, aktif maddelerle dönüşümlü olarak veya asemptomatik evrede dahi kullanılmalıdır (2, 36). Kortikosteroidler Yerel kortikosteroidler halen en temel tedavi yöntemini oluşturmaktadırlar. Antiinflamatuar, antiproliferatif (antimitotik), immunsupresif, vazokonstriktör ve antipruritik etkileri ile etki ederler. Losyon, krem, yaglı (emollient) krem, pomat, jel ve sprey bazlarında uygulama yanında kortikosteroid emdirilmiş teypler de mevcuttur. Kullanılan kortikosteroidin potensi ve formu uygulanacak olan bölgeye göre seçilir, orta ve yüksek potent kortikosteroidler saçlı deri, ekstremite ve gövde lezyonlarında kullanılırken, düşük potensli olanlar yüz, periauriküler bölge, aksiller ve inguinal katlantılar ve genital bölgede kullanılır. Yan etkileri kortikosteroidlerin kullanımını sınırlamaktadır. ABD dışındaki ülkelerde kortikosteroidler daha az kullanılmaktadır. Orta güçte kortikosteroidlerde dahi hipotalamus-hipofiz-adrenal aksı suprese olabilmektedir. Küçük çocuklarda bu yan etki daha kolay oluşmaktadır (37). Nadiren iatrojenik Cushing sendromu da görülebilmektedir. Daha sık olarak lokal yan etkiler ortaya çıkmaktadır. Yüz ve intertriginöz alanlarda uzun süreli kortikosteroidlerin aşırı miktarlarda kullanımı epidermal atrofi, telengiektazi ve minör travmalar sonucu purpura gelişimiyle sonuçlanmaktadır. Dermal konnektif dokudaki değişiklikler ise geri dönüşümsüz stria gelişimiyle sonuçlanmaktadır. Bir diğer komplikasyon ise tekrarlayan uygulamalar sonucu taşifilaksi gelişmesidir (38). Yan etkileri önlemek için klinik olarak iyileşme sağlandıktan sonra daha az potent steroitlere geçilmeli, aralıklı veya dönüşümlü tedavi uygulanmalı veya diğer tedavi yöntemleriyle kombine olarak kullanılmalıdır (2, 9, 25). 20 Psoriasis Vulgaris • Çocuklarda psoriasis tedavisinde FDA tarafından onaylanan iki steroid mometazon furoate ve alklometazon dipropionate’dir. Mometazon furoate 2 yaş ve üzerinde alklometazon dipropionate 1 yaş ve üzerinde kullanılır. Yüz, bez bölgesi ve intertrijinöz alanlarda düşük potent steroitler mesela % 1’lik hidrokortizon kullanılabilir (4, 9). Katran Kömür katranı antipsoriatik, antiseboreik, antipruritik ve keratolitik etkilere sahiptir ve psoriasis tedavisinde kullanılan en eski ajandır ancak günümüzde hoş olmayan kokusu, rengi ve leke yapma özelliği nedeniyle kullanımı sınırlanmıştır. Katran kalın skuamlı plaklarda ve saçlı deri psoriasisinde % 5-10 oranında şampuan şeklinde kullanılmaktadır. Akne, folikülit, irritan ve kontakt dermatit gibi yan etkiler gelişebilir. Katranın plak psoriasisde UVB ile birlikte kullanımı Goeckerman tekniği olarak bilinir. Kömür katranı çocuklarda kontrendike değildir ancak karsinojen potansiyeli olması nedeniyle Almanya’da kullanımı yasaklanmıştır (9, 39). Antralin (Ditranol) Psoriasis tedavisinde 100 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır, etkisini sitostatik olarak ve mitotik aktiviteyi azaltarak göstermektedir. Yerel D vitamini analoglarının kullanıma girmesiyle, Avrupa’da boyama ve irritasyon yan etkileri nedeniyle antralin kullanımı azalmıştır. Püstüler psoriasisde kullanılmamalı daha çok plak tipi psoriasisde kullanılmalıdır. Şimdilik FDA tarafından sadece yetişkin psoriasisinde onaylanmıştır. Katrandan daha etkilidir ancak ilacın yol açtığı irritasyon ve deri ve giysileri boyaması kullanımını kısıtlar. Düşük konsantrasyonlarda (% 0.1-0.5) 24 saat süreyle veya yüksek konsantrasyonlarda (%1-3) 15-30 dakika boyunca uygulanır. İrritan bir madde olduğu için intertrijinöz bölgelere, göz çevresine mukozalara ve perilezyonel sağlam deriye uygulanmamalıdır, erozyon, vezikül ve bül gelişebilir (9, 39). 21 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Topikal D vitamini analogları Kalsipotriol, kalsitriol ve takalsitol vitamin D3 analoglarıdır, keratinositlerin diferansiasyonunu indükleyerek ve proliferasyonunu inhibe ederek etki gösterirler. 1990’ların başından beri kullanımda olan D vitamini analogu kalsipotriol, % 0.005 konsantrasyonda klas II kortikosteroidlerle kıyaslanabilir etkinlik göstermekte, antraline, klinik etkinlik üstünlüğü ve daha az irritan oluşu yanında boyama özelliğinin bulunmaması ile tercih edilmektedir (40). Kalsipotriol vücut yüzey alanının % 30’dan azı tululan hafif veya orta derece psoriasisi olan hastalarda efektif ve güvenli bir tedavi seçeneğidir. Çok güçlü kortikosteroidler kadar etkili olmamalarına rağmen bunlarla kombine edildiklerinde her birinin tek başına kullanımlarına göre üstünlük göstermektedirler (41, 42). Kalsipotriyolün UVB, PUVA ile kombinasyonları tedavi etkinliğini arttırmaktadır (43, 44). Kalsipotriyolün sık görülen yan etkisi uygulama alanında gelişebilen irritan kontakt dermatittir. Lezyonel, perilezyonel ve yüzde irritasyon en sık görülen yan etkilerdir, yüze uygulanmamalıdır. Yüz ve intertriginöz alanlar özellikle duyarlı olup bu alanlarda görülme oranı % 20’ye ulaşabilmektedir (45). Geniş alanlarda yüksek miktarlarda kullanımı sonucu hiperkalsemi gelişimi de bildirilmiştir (46). Retinoidler Tazarotenenin % 0.05 ve % 0.1’lik jel ve kremleri kullanılmasına rağmen % 0.1’lik konsantrasyonda daha fazla olmak üzere uygulama alanında irritasyon yüksek sıklıkta gelişmektedir. Bu nedenle yerel çok güçlü, güçlü ve orta güçte kortikosterodlerle alterne edilerek kombinasyonları denenmekte, böylelikle irritasyon oranı azalırken etkinlik artmaktadır. Tazarotenin kortikosteroid atrofisini deride azalttığı da gözlenmiştir (47, 49). UVB ile tazaroten kombinasyonu salt UVB uygulamasına göre üstünlük arzetmekle birlikte tazarotenin stratum korneumu incelltiği ve yanık gelişimi olasılığını arttırdığı belirlenmiştir. Tazarotenin çocuk psoriasisinde kulanımı FDA tarafından onaylanmamıştır ve çocuk psoriasisinde kullanımına dair yeterli etkinlik ve güvenlik çalışmaları yoktur. Tazaroten X kategorisindedir hamilelerde ve emziren annelerde kullanılmamalıdır (2, 9, 25). 22 Psoriasis Vulgaris • Yerel Kalsinörin İnhibitörleri Takrolimus ve pimekrolimus kalsinörin inhibitörleridir. 2 yaş ve üzeri çocuklar için % 0.03’lük formu, 15 yaş ve üzeri çocuklar için % 0.1’lik formu atopik dermatitde FDA onayı almıştır. Deride atrofiye neden olmadığı için inverse psoriasisde, yüz ve genital bölgelerde lokalize psoriasisde lokal kortikosteroidlere iyi bir alternatif olduğu düşünülmektedir (50). Fototerapi Fototerapi tek başına veya yerel ve sistemik tedavilerle kombine edilerek kullanılabilir. Antiproliferatif, antiinflamatuar ve immunsupresan mekanizmayla etki gösterir. Püstüler ve eritrodermik psoriasisde vazodilatasyona yol açtığı ve hastalığı şiddetlendirdiği için kullanılmamalıdır. Psoriasisde UVB ve PUVA kullanılır. UVB’nin çocuklarda güvenli ve etkili olduğu bildirilmitir (51). Dar bant UVB plak tipi psoriasisi olan erişkinlerde ilk tercih edilen yöntemlerdendir, çocuklarda yapılan çalışmalarda da iyi sonuç alındığı belirtilmektedir (52). Ebeveynler fotoyaşlanma ve deri kanseri gelişiminde hafif bir artış olabileceği şeklinde uyarılmalıdır. Kümülatif UVB dozunu ve karsinojen etkiyi azaltmak için antralin ve vitamin D3 analoglarıyla kombine edilebilir. PUVA küçük çocuklarda kontrendikedir ancak zorunluysa yetişkinlerde kullanılabileceği belirtilmiştir. Palmoplantar püstüler psoriasisli çocuklarda da PUVA kullanılabileceği bildirilmiştir (25, 53, 59). PUVA (Psoralen plus UVA) PUVA, psoralen ile birlikte kullanılan tedavi yöntemidir. Psoralen ultraviyole varlığında epidermal hücre DNA’sına sitotoksik etki gösterir, DNA replikasyonunu baskılayarak hücre çoğalmasını azaltır. Psoralen 0.6-0.8 mg/kg dozlarda oral veya yerel olarak kullanılır. Haftada 2-3 uygulama ile 20-30 uygulamadan sonra psoriasisli hastaların yaklaşık % 90’ında belirgin düzelme sağlanmaktadır (54). En sık görülen yan etki bulantıdır. Yanık ve çillenme diğer sık yan etkilerdir. 260 uygulamadan sonra skuamöz hücreli kanser gelişmesinin 11 kat arttığı gösterilmiştir. Malign melanoma sıklığı da PUVA tedavisine başlandıktan yıllar sonra, 250 tedavinin üzerine çıkıldığında artmaktadır (55, 56). Kalsipotriyol, sistemik retinoidlerle kombinasyon etkinliği arttırmaktadır. Daha önceki 23 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN PUVA tedavilerinde şiddetli yan etki veya yetersiz etkinlik oluşması, fotosensitizasyon yapıcı ilaç kullanıyor olma, yetersiz kontrasepsiyon, gebelik ve laktasyon mevcudiyeti, ışık duyarlılığına yol açan durumlar (LE, porfiri, polimorf ışık erupsiyonu), klostrofobi, karaciğer ve böbrek disfonksiyonları, hasta uyumsuzluğu PUVA’ya kontrendikasyon oluşturmaktadır. 2000 J/cm2’ye veya toplam 160 irradyasyona ulaşma da PUVA tedavisini artık uygulanamaz kılmaktadır (57, 58). Darband UVB UVB fototerapi T hücrelerinin çoğalması ve aktivasyonunu engeller, langerhans hücrelerinin yapı ve fonksiyonlarını etkiler, epidermal ve dermal T hücrelerinin apoptoza uğramalarına neden olur (60). Daha az karsinojenik olduğu düşünülen 311 nm dalga boyunda UVB uygulanımının, psoriasis tedavisinde genişband UVB’den üstün ancak PUVA’dan daha az etkili ancak daha emniyetli olduğu gösterilmiştir. Darband UVB ile daha şiddetli ve daha uzun süreli yanıklar meydana gelebilmektedir. Yanıkları azaltmak için en fazla dikkat edilecek nokta ise minimal eritem dozunu belirlemek olmalıdır. Tedaviye ya o dozdan ya da onun biraz altından başlanılmalıdır (61-63). SİSTEMİK TEDAVİ Psoriasis’in sistemik tedavisinde birçok ilaç kullanılabilmekteyse de yaygın olarak kullanılanlar ve FDA tarafından onaylananlar 3 tanedir Metotreksat Metotreksat folat antagonistidir ve psoriasis tedavisinde 1950 yılından beri kullanılmaktadır. T ve B lenfosit replikasyonunu ve fonksiyonunu ve IL-1, IFN-alpha ve TNF-alfa sekresyonunu inhibe eder. Metotreksat romatoid artrit, juvenil romatoid artrit ve erişkin psoriasisinde FDA onayı almıştır. En efektif tedavilerden birini sağlamaktadır. Psoriatik artritte, şiddetli psoriasisin uzun süreli tedavisinde, yerel tedavilere ve fototerapiye yanıt alınamayan olgularda kullanılabilmektedir. Aktif infeksiyonu bulunan olgulara, gebelere, renal yetmezliği bulunanlara başlanmamalıdır. Metotreksat ayrıca birçok ilaçla da etkileşebilmektedir. Kısa dönemde 24 Psoriasis Vulgaris • kemik iliği toksisitesi, uzun dönemde ise hepatotoksisite önemli yan etkileridir. Akut hematotoksisite ve hepatotoksisiteyi önlemek için düzenli laboratuar izlemi yapılmalıdır (64). Total doz 1-1.5 g’a ulaştığında ve sonraki her ilave 1-1.5 gramlık dozlarda karaciğer biyopsisi yapılmalıdır (65). Diğer yan etkiler arasında mukoza erozyonları ve stomatit, bulantı, makrositik anemi, ani pulmoner toksisite, malign lenfoma gelişimi, fototoksisite bulunmaktadır (66). Daha önceki MTX tedavisinde şiddetli yan etki veya yetersiz etkinlik meydana gelmiş olması, tedaviden 3 ay sonrasına kadar kontrasepsiyon yapamayacak olma, gebelik, laktasyon, karaciğer ve böbrek disfonksiyonları, karaciğer ultrasonografisinde anormal bulgular, karaciğer biyopsisinde anormal bulgular, ilaç veya alkol bağımlılığı, anemi, lökopeni, trombositopeni, gastrik ülser, akut infeksiyon, hasta uyumsuzluğu metotreksat tedavisine kontrendikasyon oluşturmaktadır (57). Siklosporin Siklosporin kalsinörini inhibe ederek T lenfosit aktivasyonunu önleyen immunsupresan bir ajandır. Şiddetli ve inatçı psoriasisi olan immunsuprese olmayan erişkinlerde ve 6 aylıktan büyük bebeklerde ve çocuklarda transplant rejeksiyonunu önlemek için FDA onayı almıştır. Sıklıkla başlangıç dozu 3-5 mg/kg/gün olarak kullanılır, doz yavaş yavaş azaltılarak hastalığı kontrol altında tutan minimum doza inilir (67). Tüm psoriasis tiplerinde etkili ise de yan etkilerinin fazlalığı kullanımını kısıtlamaktadır. Uzun süreli kullanımında nefrotoksisite söz konusudur. Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ve hemogram 2-4 haftada bir tekrarlanmalıdır. Hipertansiyon, deri kanserleri ve lenfoproliferatif hastalıkların gelişimi, hipertrikoz, gingival hiperplazi, hipomagnezemi, hiperkalemi diğer sık görülen yan etkilerdir (66). Siklosporin ayrıca birçok ilaçla etkileşmektedir. Önceki siklosporin tedavisine şiddetli yan etki veya yetersiz etkinlik, yetersiz kontrasepsiyon, gebelik, laktasyon, böbrek disfonksiyonu, ilaç veya alkol bağımlılığı, makrolid hipersensitivitesi, kontrolsüz hipertansiyon, hiperürisemi, hiperpotassemi, malabsorbsiyon, akut infeksiyon, karsinojenik potansiyeli çok sayıda ilaç kullanmış olma siklosporin tedavisine kontrendikasyon oluşturmaktadır (57). 25 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Retinoidler Günümüzde psoriasis tedavisinde kullanılan sistemik retinoid asitretindir. Asitretin ikinci jenerasyon aromatik retinoiddir ve keratinosit proliferasyonunu ve diferansiasyonunu düzenleyerek ve apoptozisi indükleyerek etki eder. Retinoidler püstüler ve eritrodermik psoriasisde dramatik şekilde etkilidir. Plak tipi ve guttat psoriasisde ise etkileri yavaştır. Ancak PUVA ve UVB ile kombinasyonuyla etkileri hızlanmaktadır. Tedaviye 0.5-1 mg/kg/gün dozunda başlanır, önemli oranda düzelme olduğunda doz yavaşça 0.2 mg/kg/gün’e kadar düşülür ve tedaviye remisyondan sonra iki ay daha devam edilir. Teratojen olması yanında keilit, konjonktivit, saç dökülmesi, tırnak bozuklukları, periungual piyojenik granuloma, deri kuruluğu, başta trigliseridler olmak üzere serum lipidlerinin yükselmesi, psödotümör serebri, karaciğer fonksiyon testlerinde artma, osteoporoz, ligament kalsifikasyonu, hiperostoz diğer yan etkileridir. Çocuklarda uzun süreli kullanımı epifizlerin prematür kapanmasına, kemik gelişiminin bozulmasına neden olur. Önceki asitretin tedavisinde şiddetli yan etki veya yetersiz etkinlik, hepatotoksik ilaç veya tetrasiklin kullanımı, ilacı bıraktıktan sonraki 2 yıl kontrasepsiyon yapamayacak olma, gebelik, laktasyon, karaciğer veya böbrek disfonksiyonları, ilaç veya alkol bağımlılığı, plazma lipid yüksekliği, A hipervitaminozu asitretin tedavisine kontrendikasyon oluşturmaktadır (68-70). Diğer ilaçlar Etkileri siklosporin’e benzeyen takrolimus (FK506), mikofenolat mofetil, hidroksiüre, 6-thioguanine, özellikle Avrupa’da kullanılan ancak gastrointestinal yan etkileri bulunan fumarik asit esterleri, kalsitriol, kolşisin, dapson, karbamazepin, sulfasalazin denenmiştir. Bunlar etkileri sınırlı ilaçlardır. Günümüzde etkinliklerinin yeterli olmayışı, özellikle yan etkilerin fazla ve önemli oluşu nedeniyle psoriasisde sistemik tedavilerin ve fototerapi yöntemlerinin kombinasyonları ve rotasyonları kullanılabilmektedir (66). 26 Psoriasis Vulgaris • Biyolojik Ajanlar Biyolojik ajanlar canlı hücrelerden rekombinant biyoteknolojiyle elde edilen protein yapıda farmakoljik aktiviteye sahip maddelerdir. Canlı materyalden elde edilirler (insan, bitki ya da mikroorganizmalardan) ve hastalıkları tedavi ve önlemede kullanılırlar. Bu proteinler farmakolojik olarak işlenebilir ve rekombinant DNA tekniği ile fazla miktarda üretilebilirler. Biyolojik ajanlar sitokinleri, lenfokinleri ve diğer antiproliferatif ajanları içerir. Biyolojik moleküller normal insan proteinlerinin işlevini taklit etmek için ya da dolaşımdaki proteinlerle veya hücresel reseptörlerle etkileşime girmek için oluşturulabilirler. 40’dan fazla değişik biyolojik molekül geliştirilmiştir ve psöriasis ve ilişkili diğer inflamatuar hastalıklarda değişik düzeylerde denemeler vardır. Bazı moleküllerin umut verici sonuçları fakat fazlaca yan etkileri vardır, diğerlerinde klinik yanıtlar beklenenle uyumlu değildir. Finansal kısıtlılıklar belirli indikasyonda ilaç üretimini engellemektedir. Antikor ve proteinler insana spesifik üretildiğinden bu kimyasallarla hayvan deneyleri yapmak uygun değildir. Çalışılan pek çok biyolojik ajan arasında infliksimab ve etanersept ile daha fazla, alefacept ve efalizumab ile daha az klinik deneyim vardır. Sadece psöriasiste değil, inflamatuar barsak hastalıkları, romatoid artrit ve diğer otoimmun durumlarda da çalışılmıştır. Kullanımı çeşitli indikasyonlar için onaylanmış olanlar burada detaylı tartışılmıştır. TNF antagonistleri erişkinlerde romatoid artritte ve psoriasis tedaviside kullanılan yeni bir grup ilaçtır. Bunlar crohn ve juvenil idiyopatik artrit gibi bazı pediyatrik otoimmün hastalıkta da kullanılır. TNF-alfa inhibitörü alan hastalar infeksiyonlar, lenfoma, solid organ maligniteleri, demiyelinizan hastalıklar, latent tüberküloz, melanom ve melanom dışı deri tümörleri açısından tedavinin başlangıcında ve takipte değerlendirilmelidirler (71-73). İnfliksimab (Remicade) İnfliksimab bir fare/insan şimerik antikorudur. Bir fare değişken bölgesi ve insan Ig G1/a sabit bölgesi içerir. 149 kDa moleküler ağırlığa sahiptir ve insan TNF-a’sına spesifik bağlanma özelliği vardır. İnfliksimab etkisini etanersept’ten farklı olarak hem çözünür hem de transmembran TNF-a 27 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN moleküllerine direkt olarak bağlanarak gösterir. İnfliksimab monoterapisi epidermal inflamasyonu azaltır ve keratinosit proliferasyonu ve diferansiasyonunu normale çevirir. Üç doz indüksiyon rejimi 5 ya da 10 mg/kg infliksimab ile 0,2 ve 6 haftalarda uygulanır. Ardından her 8 haftada bir 5mg/kg (3-10mg/kg aralığında) 2-3 saat içinde iv infüzyon şeklinde uygulanır. Terminal eliminasyon yarılanma ömrü 8-10 gündür. Son infüzyondan 12 hafta sonrasına kadar kanda tespit edilebilmektedir. Hastalar infüzyon sonrasında infüzyona bağlı yan etkiler yönünden 2 saat süre ile yakından takip edilmelidir. Tedaviden birkaç gün sonra serum hastalığı benzeri reaksiyon oluşabilir. İnfliksimab terapisi hastalıkta hızlı ve uzun süreli iyileşme yaratır. Psöriasis alan ve şiddetindeki iyileşme başlangıç üç doz infüzyonundan sonra hiçbir tedavi uygulanmadan hastaların yaklaşık %50 sinde 6 ay gibi uzun süre ile sabit kalır. Kronik orta-şiddetli psoriasis tedavisinde FDA onayını 2006 yılında almıştır. Bunun dışında romatoid artrit, ankilozan spondilit, Crohn, ülseratif kolit ve psoriatik artritte kullanılır. İnfliksimab pediyatrik crohn hastalığında başarıyla kullanılmasına ve pediyatrik psoriasisde başarılı olduğuna dair olgu bildirimleri olmasına rağmen çocuk psoriasisinde etkinlik ve güvenliğini tam olarak belirlemek için geniş klinik çalışmalar yapılması gerekmektedir. İnfliksimab ılımlı ya da ağır konjestif kalp yetmezliğinde ve ürünün herhangi bir komponentine ya da fare proteinine hipersensitivitesi olduğu bilinen kişilerde kontrendikedir. İnfeksiyonlara yatkınlığı ve infeksiyon rekürrensini arttırır. Hastalar tedavi süresince ve sonrasında infeksiyon yönünden takip edilmelidir. Tedavi öncesinde ilk başta PPD, düz akciğer grafisi, hepatit profili, tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri yapılması gerekir. Takiplerinde ise fizik muayene, yıllık PPD ve periyodik akciğer grafisi, tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri istenir. Gebelik kategorisi B’dir. Evre 3 veya Evre 4 kalp yetmezliği olan hastalara uygulanması kontrendikedir. 28 Psoriasis Vulgaris • Hiçbir ilaç etkileşimi gözlenmemiştir. Renal ya da karaciğer toksisitesi görülmemiştir. Santral sinir sistemi demiyelinizasyonu olan ya da tespit edilen ya da epileptik hastalığı olanlar dikkatli takip edilmelidir. TNF blokajı önceden etkilenmemiş az sayıda hastada sistemik lupus eritematozus benzeri hastalık oluşturabilir. Hastalar klinik semptom ya da bulgu olmadan geçici antinükleer antikor pozitifliği geliştirebilirler. Lupus benzeri semptomlar oluşursa tedaviye devam edilmemelidir (74-77). Adalimumab (Humira) İlk tam insan anti-TNF-a monoklonal antikorudur ve bu gruptaki en yeni biyolojik ajandır. Yetişkinlerde psoriasis, psoriatik artrit, romatoid artrit, juvenil idiyopatik artrit, Crohn hastalığı, ankilozan spondilit’de FDA onayı almıştır. Adalimumab’ın pediatrik psoriasisde kullanımıyla ilgili literatür mevcut değildir ancak juvenil idiyopatik artritte başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Kronik orta-şiddetli psoriasis tedavisinde kullanılır. İlk hafta 80 mg, ikinci hafta 40 mg daha sonra her 2 haftada bir kez 40mg s.c. olarak uygulanır. Tedavi öncesi PPD, akciğer grafisi, hepatit profili, tam kan sayımı, ANA ve karaciğer fonksiyon testleri istenmesi gerekir. Takiplerinde ise fizik muayene, yıllık PPD ve periyodik akciğer grafisi, tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri istenir. Gebelik kategori B olup son dozdan 5 ay sonrasına kadar gebe kalınmaması önerilmektedir. Hastaların %15’inde genelde kendiliğinden tedavinin ilk 2 ayında gerileyen ağrılı injeksiyon yeri reaksiyonu gelişebilir. Çok nadir olarak ciddi tubekuloz benzeri fırsatçı infeksiyonlar ve malignite gelişimi bildirilmiştir. Geri dönüşümlü olarak ilacın tetiklediği lupus benzeri reaksiyonlar, merkez sinir sistemi komplikasyonları, sitopeni, multipl skleroz gelişimi gibi nadir bildirilen yan etkileri de mevcuttur (76-80). 29 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN Etanersept (Enbrel) Etenersept insan dimerik füzyon proteinidir. İnsan IgG1’nin Fc parçasına bağlı insan 75-kDa TNF-a reseptörünün ekstrasellüler ligand bağlanma parçasını içerir. Dolaşımdaki TNF-a’lara yarışmalı olarak bağlanır ve hücre yüzeyindeki reseptörü ile etkileşimini önler. TNF-a için eksternal bir reseptör gibi davranır. Etanersept sadece çözünür TNF-a’ya bağlanır, hücre membranına bağlı olan kısmına etkisi yoktur. Psorisisde ilk 3 ay haftada 2 kez 50 mg s.c, daha sonra haftalık 50 mg s.c şeklinde verilmesi önerilmektedir. Psöriatik ve/veya romatoid artritli erişkinlerde 25 mg haftada iki kez subkutan yoldan 12 ile 24 hafta uygulanır. Psöriatik artrit için metotreksat ile birlikte kullanılabilir. Yetişkinlerde romatoid artrit, kronik, orta veya şiddetli plak psoriasis, psoriatik artrit ve ankilozan spondilitte, 2 yaş ve üzeri çocuklarda orta veya şiddetli juvenil idiyopatik artritte FDA onayı almıştır. Tedavi öncesinde ilk başta PPD, düz akciğer grafisi, hepatit profili, tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri yapılması gerekir. Takiplerde ise fizik muayene, yıllık PPD ve periyodik akciğer grafisi, tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testleri istenir. Gebelik kategori B’dir. Hafiften orta düzeye kadar injeksiyon yan etkileri sıklıkla görülür. Etenersept ile ciddi infeksiyolar, sepsis ve buna bağlı ölümler rapor edilmiştir. Rekürren infeksiyon öyküsü olan hastalarda etenersept kullanımına karar verirken önlemler alınmalı ve sepsis ya da kronik ya da lokalize infeksiyonlar da dahil aktif infeksiyonu olan hastalarda etenersept kullanılmamalıdır. İnfliksimab ile tedavi edilen hastalarda dissemine tüberküloz görülmüştür, bu nedenle etenersept ile tedavi öncesinde de tüberkülin deri testi yapılması mutlaka düşünülmelidir. Mevcut ya da yeni ortaya çıkan santral demiyelinizan hastalığı olan hastalarda etenersept kullanılacaksa önlemler alınmalıdır. İlacın tetiklediği sistemik lupus ve subakut kutanöz lupus vakaları bildirilmiştir. Etenersept erişkin ve pediatrik populasyolar tarafından iyi tolere edilir. Uzun dönem verileri güvenlik profilinin çok iyi olduğunu göstermektedir (77, 81, 82). 30 Psoriasis Vulgaris • KAYNAKLAR 1. Gudjonss on JE, Elder JT. Ps oriasis. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gılchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 7. Baskı. New York, Mc Graw Hill, 2008; 169-193. 2. Romiti R, Maragno L, Arnone M, Takahashi M. Psoriasis in childhood and adolescence. An. Bras. Dermatol 2009; 84: 9-20. 3. Gülekon A. Psorisis ve Benzeri Dermatozlar. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3nd ed. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2008: 745-764. 4. Howard R, Tsuchiya A. Adult skin disease in the pediatric patient. Dermatol Clin 1998: 16: 593-608. 5. Raychaudhuri SP, Gross J. A comparative study of pediatric onset psoriasis with adult onset psoriasis. Pediatr Dermatol 2000: 17: 174-178. 6. Schafer T. Epidemiology of psoriasis. Review and the German perspective. Dermatology 2006; 212: 327-337. 7. Seyhan M, Coşkun BK, Sağlam H, Ozcan H, Karıncaoğlu Y. Psoriasis in childhood and adolescence: evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006; 48: 525-530. 8. Morris A, Rogers M, Fischer G, ve ark. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol 2001; 18: 188-198. 9. Lewkowicz D, Gottlieb A. Pediatric psoriasis and psoriatic arthritis. Dermatol Ther 2004; 17: 364-375. 10. Henseler T. The genetics of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 1-11. 11. Fry L, Baker BS. Triggering psoriasis: the role of infections and medications. Clin Dermatol 2007; 25: 606-615. 12. Nahary L, Tamarkin A, Kayam N ve ark. An investigation of ant streptococal infection in the initiation of guttate psoriasis. Arch Dermatol Res 2008; 300: 441-449. 13. Tsankov N, Angelova I, Kazandjieva J. Drug-induced psoriasis. Recognition and management. Am J Clin Dermatol 2000; 1: 159-165. 14. Picardi A, Mazzotti E, Gaetano P ve ark. Stress, social support, emotional regulation, and exacerbation of diffuse plaque psoriasis. Psychosomatics 2005; 46: 556564. 15. Gottlieb AB. Psoriasis. Immunopathology and immunomodulation. Dermatol Clin 2001; 19: 649-657. 16. Leitenberger JJ, Cayce RL, Haley RW, Adams-Huet B, Bergstresser PR, Jacobe HT. Distinct autoimmune syndromes in morphea: a review of 245 adult and pediatric cases. Arch Dermatol 2009; 145: 545-550. 31 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN 17. Al-Mutairi N, Al-Doukhi A. Familial coexisting and colocalized psoriasis and vitiligo responding to alefacept. J Cutan Med Surg 2009; 13: 172-175. 18. Antonelli A, Delle Sedie A, Fallahi P ve ark. High prevalance of thyroid autoimmunity and hypothyroidism in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2006; 33: 2026-2028. 19. Sabri AA, Qayyum MA. Psoriasis with Auspitz sign. CMAJ 2006 4; 175: 31. 20. Varma S, Finlay AY. The Woronoff ring in psoriasis. Br J Dermatol 2003; 148: 170. 21. Mease PJ. Psoriatic arthritis: update on pathophysiology, assessment and management. Ann Rheum Dis 2011; 70: 77-84. 22. Kumar B, Jain R, Sandhu K, Kaur I, Handa S. Epidemiology of childhood psorriasis: a study of 419 patients from northern India. Int J Dermatol 2004; 43: 654-658. 23. Nyfors A, Lemholt K. Psoriasis in children. A short review and a survey of 245 cases. Br J Dermatol 1975; 92: 437-442. 24. Rogers M. Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr 2002; 14: 404-409. 25. Benoit S, Hamm H. Childhood psoriasis. Clin Dermatol 2007; 25: 555-562. 26. Van der Kerkhof P, Schalkwijk J. Psoriasis. Dermatology’de. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. 2nd ed. New York: Mosby; 2008. 27. Liao PB, Rubinson R, Howard R ve ark. Annular pustular psoriasis –most common form of pustuler psoriasis in children: report of three cases and review of literature. Pediatr Dermatol 2002; 19: 19-25. 28. Tüzün Y, Kotoğyan A, Serdaroğlu S, Çokuğraş H, Tüzün B, Mat C M. Pediyatrik Dermatoloji 2005; 5. 3. 1:161-170. 29. Atherton DJ, Kahana M, Russell-Jones R. Naevoid psoriasis. Br J Dermatol 1989; 120: 837-41. 30. Bernhard JD. Clinical pearl: Auspitz sign in psoriasis scale. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 621. 31. Penneys NS, Ziboh V, Simon P, Lord J. Pathogenesis of Woronoff ring in psoriasis. Arch Dermatol 1976; 112: 955-957. 32. Sagi L, Trau H. The Koebner phenomenon. Clin Dermatol 2011; 29: 231-236 33. Spuls PI, W itkamp L, Bossuyt PM, Bos JD. A systematic review of five systemic treatments for severe psoriasis. Br J Dermatol 1997; 137: 943-949. 34. Al-Suwaidan SN, Feldman SR. Clearance is not a realistic expectation of psoriasis treatment. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 796-802. 35. Ashcroft DM, Li Wan Po A, Griffiths CE. Therapeutic strategies for psoriasis. J Clin Pharm Ther 2000; 25: 1-10. 32 Psoriasis Vulgaris • 36. Murphy G, Reich K. In touch with psoriasis: topical treatments and current guidelines. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 3-8. 37. Turpeinen M, Salo OP, Leisti S. Effect of percutaneous absorption of hydrocortisone on adrenocortical responsiveness in infants with severe skin disease. Br J Dermatol 1986; 115: 475-484. 38. du Vivier A, Stoughton RB. Tachyphylaxis to the action of topically applied corticosteroids. Arch Dermatol 1975; 111: 581-583. 39. Gürer MA. Psoriasis. Dermatoloji’de Tedavi. Ed. Tüzün Y, Serdaroğlu S, Erdem C, Özpoyraz M, Önder M, Öztürkcan S. İstanbul, Nobel 2010; 703-711. 40. Wall AR, Poyner TF, Menday AP. A comparison of treatment with dithranol and calcipotriol on the clinical severity and quality of life in patients with psoriasis. Br J Dermatol 1998; 139: 1005-1011. 41. Lebwohl M, Siskin SB, Epinette W, Breneman D, Funicella T, Kalb R, Moore J. A multicenter trial of calcipotriene ointment and halobetasol ointment compared with either agent alone for the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 268-269. 42. Lebwohl M, Yoles A, Lombardi K, Lou W. Calcipotriene ointment and halobetasol ointment in the long-term treatment of psoriasis: effects on the duration of improvement. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 447-450. 43. Hecker D, Lebwohl M. Topical calcipotriene in combination with UVB phototherapy for psoriasis. Int J Dermatol 1997; 36: 302-303. 44. Molin L. Topical calcipotriol combined with phototherapy for psoriasis. The results of two randomized trials and a review of the literature. Calcipotriol-UVB Study Group. Dermatology 1999; 198: 375-381. 45. Kienbaum S, Lehmann P, Ruzicka T. Topical calcipotriol in the treatment of intertriginous psoriasis. Br J Dermatol 1996;135: 647-650. 46. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 487-498. 47. Weinstein GD, Krueger GG, Lowe NJ, ve ark. Tazarotene gel, a new retinoid, for topical therapy of psoriasis: vehicle-controlled study of safety, efficacy, and duration of therapeutic effect. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 85-92. 48. Lebwohl MG, Breneman DL, Goffe BS, ve ark. Tazarotene 0. 1% gel plus corticosteroid cream in the treatment of plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1998; 39: 590-596. 49. Hecker D, Worsley J, Yueh G, Lebwohl M. In vitro compatibility of tazarotene with other topical treatments of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 1008-1011. 50. Steele JA, Choi C, Kwong PC. Topical tacrolimus in the treatment of inverse psoriasis in children. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 713-716. 33 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN 51. Tay YK, Morelli JG, Weston WL. Experience with UVB phototherpy in children. Pediatr Dermatol 1996; 13: 406-409. 52. Jury CS, Mchenry P, Burden AD ve ark. Narrowband ultraviolet B (UVB) phototherapy in children. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 196-199. 53. Burden AD. Management of psoriasis in childhood. Clin Exp Dermatol 1999; 24: 341-345. 54. Melski JW, Tanenbaum L, Parrish JA, Fitzpatrick TB, Bleich HL. Oral methoxsalen photochemotherapy for the treatment of psoriasis: a cooperative clinical trial. J Invest Dermatol 1977; 68: 328-335. 55. Stern RS, Lange R. Non-melanoma skin cancer occurring in patients treated with PUVA five to ten years after first treatment. J Invest Dermatol 1988; 91: 120-124. 56. Stern RS. Malignant melanoma in patients treated for psoriasis with methoxsalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA). The PUVA Follow-Up Study. N Engl J Med 1997; 336: 1041-1045. 57. Spuls PL, Bossuyt PM, van Everdingen JJ, W itkamp L, Bos JD. The development of practice guidelines for the treatment of severe plaque form psoriasis Arch Dermatol 1998;134:1591-1596. 58. Inzinger M, Heschl B, Weger W ve ark. Efficacy of psoralen plus ultraviolet A therapy vs. biologics in moderate to severe chronic plaque psoriasis: retrospective data analysis of a patient registry. Br J Dermatol 2011; 165: 640-645. 59. Lapolla W, Yentzer BA, Bagel J, Halvorson CR, Feldman SR. A review of phototherapy protocols for psoriasis treatment. J Am Acad Dermatol. 2011; 64: 936-949. 60. Nagui NA, Abdel Hay RM, Rashed LA. Effect of narrow band ultraviolet B on survivin in psoriatic skin lesions. Eur J Dermatol. 2011; 21: 866-869. 61. Tanew A, Radakovic-Fijan S, Schemper M, Hönigsmann H. Narrowband UV-B phototherapy vs t of chronic plaque-type psoriasis: a paired comparison study. Arch Dermatol 1999; 135: 519-524. 62. Ferguson J. The use of narrowband UV-B (tube lamp) in the management of skin disease. Arch Dermatol 1999; 135: 589-590. 63. Tzung TY, Runger TM. Assessment of DNA damage induced by broadband and narrowband UVB in cultured lymphoblasts and keratinocytes using the comet assay. Photochem Photobiol 1998;67: 647-650. 64. Montaudié H, Sbidian E, Paul C, ve ark. Methotrexate in psoriasis: a systematic review of treatment modalities, incidence, risk factors and monitoring of liver toxicity. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 12-18. 65. Roenigk HH, Auerbach R, Maibach HI, Weinstein GD. Methotrexate in psoriasis: revised guidelines. J Am Acad Dermatol 1988;19: 145-156. 34 Psoriasis Vulgaris • 66. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 2. Systemic therapies. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 649-661. 67. Maza A, Montaudié H, Sbidian E, ve ark. Oral cyclosporin in psoriasis: a systematic review on treatment modalities, risk of kidney toxicity and evidence for use in nonplaque psoriasis. 68. Lee CS, Li K. A review of acitretin for the treatment of psoriasis. Expert Opin Drug Saf. 2009; 8: 769-779. 69. Dunn LK, Gaar LR, Yentzer BA, O’Neill JL, Feldman SR. Acitretin in dermatology: a review. J Drugs Dermatol. 2011; 10: 772-782. 70. Ling MR. Acitretin: optimal dosing strategies. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 13-17. 71. Ferrándiz C, Carrascosa JM, Boada A. A new era in the management of psoriasis? The biologics: facts and controversies. Clin Dermatol 2010; 28: 81-87. 72. Vergou T, Moustou AE, Sfikakis PP, Antoniou C, Stratigos AJ. Pharmacodynamics of TNF-&#945; inhibitors in psoriasis. Expert Rev Clin Pharmacol 2011; 4: 515-523. 73. Reich K, Burden AD, Eaton JN, Hawkins NS. Efficacy of biologics in the treatment of moderate to severe psoriasis: a network meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2012; 166: 179-188. 74. Torii H, Sato N, Yoshinari T, Nakagawa H; The Japanese Infliximab Study Investigators. Dramatic impact of a Psoriasis Area and Severity Index 90 response on the quality of life in patients with psoriasis: An analysis of Japanese clinical trials of infliximab. J Dermatol. 2011 Dec 29. 75. Ferrándiz C, García A, Blasco AJ, Lázaro P. Cost-efficacy of adalimumab, etanercept, infliximab and ustekinumab for moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Nov 30. 76. Noda S, Mizuno K, Adachi M. Treatment effect of adalimumab and infliximab in Japanese psoriasis patients: Results in a single community-based hospital. J Dermatol 2011 Nov 29. 77. Sukhatme SV, Gottlieb AB. Pediatric psoriasis: updates in biologic therapies. Dematol Ther 2009; 22: 34-39. 78. Turner D, Picot J, Cooper K, Loveman E. Adalimumab for the treatment of psoriasis. Health Technol Assess 2009; 13: 49-54. 79. Fotiadou C, Lazaridou E, Sotiriou E, Ioannides D. Adalimumab for psoriasis in Greece: clinical experience in a tertiary referral centre. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011 Oct 4. 80. Papp K, Ho V, Teixeira HD, Guerette B, Chen K, Lynde C. Efficacy and safety of adalimumab when added to inadequate therapy for the treatment of psoriasis: results of PRIDE, an open-label, multicentre, phase IIIb study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011 Oct 25. 35 • Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN 81. Kerensky TA, Gottlieb AB, Yaniv S, Au SC. Etanercept: efficacy and safety for approved indications. Expert Opin Drug Saf 2012; 11: 121-139. 82. Strohal R, Puig L, Chouela E, ve ark. The efficacy and safety of etanercept when used with as-needed adjunctive topical therapy in a randomized, double-blind study in subjects with moderate-to-severe psoriasis (the PRISTINE trial). J Dermatolog Treat 2012 Jan 17. 36 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Sempozyum Dizisi No: 76 • Mart 2012; s. 37 - 42 PREKANSERÖZ HASTALIKLAR Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR TANIM Kendileri selim nitelikli oldukları halde, seyirlerinin herhangi bir döneminde % 10’un üzerinde kanserleşebilen hastalıklar “Prekanseröz Hastalıklar” olarak tanımlanır. EPİDEMİYOLOJİ Çoğu durumda hastalar doğrudan bu yakınmalarla gelmeyip, diğer yakınmalarının muayenesi sırasında fark edildikleri için ve aynı başlık altında değişik hastalıklar bulunduğu için dünyanın hiçbir yerinde net bir sıklık vermek mümkün değildir. Fakat, deri kanserlerinde olduğu gibi Avustralya, Güney Afrika ve diğer tropik ve subtropik ülkelerde yaşayan beyaz tenli insanlarda çok rastlanır. Ülkemizde de prekanseröz hastalıklara sık rastlanılır. ETYOLOJİ Prekanserözlerin etyolojileri deri kanserleri ile aynıdır. Bu nedenle deri kanserleri konusunda tekrar değinilmeyecektir. Prekanserözler ve deri kanserlerinin etyolojik faktörlerini Tablo I. de görmekteyiz (Kalıtım faktörünü hepsinde varsayıyoruz): Tablo I. Prekanserözler ve deri kanserlerinin etyolojik faktörler. 123456- Ultraviyole Radyasyon Isı Travma Kimyasallar Enfeksiyonlar 37 • Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Ultraviyole: UV deri kanserlerinin en önemli oluşum nedenidir, neredeyse % 90 veya üzerinde etkilidir. UVC atmosferde tutulduğu için yeryüzüne ulaşamaz. UVB ve UVA çok etkilidir. UVB doğrudan DNA tarafından tutulur ve doğrudan DNA hasarı yapar. UVA diğer kromoforlar tarafından tutulur ve serbest radikaller aracılığıyla DNA hasarı yapar. Tablo II. UVA ve UVB Kıyaslaması ——————————————————————————————— UVB UVA ——————————————————————————————— Enerji 1000 1 Dünyaya ulaşan oran 1 20 Penetrasyon Epidermis Retiküler Dermis Yoğun Mevsim Yaz Her mevsim Yoğun Saat 11-13 Güneşin olduğu her saat Bulut Çok az geçer Geçer Cam Geçmez Geçer ——————————————————————————————— Deri kanseri ve prekanseröz gelişimi için her yaşta alınan UV çok önemli olmakla birlikte, ilk 10 yaşta alınan enerji miktarı ve yaşanan güneş yanıkları çok fazla etkilidir ve bu ilk 10 yaşta korunma çok daha önemlidir. UV etkisi kendisini iki şekilde gösterir: a) Kümülatif etki: Yaşam boyu alınan toplam doza bağlı etkidir. Özellikle epidermal prekanserözler ve BHK ve SHK için etkilidir. b) Ani yüksek doz etkisi: Kısa sürede, yanık yapacak ölçüde yüksek doz UV alınması ise daha çok MM gelişimini tetikler. UV ışınlarından korunmanın en önemli yolu giyinmedir. Sık dokulu ve kuru bir giysi, çok iyi koruma sağlar (Koyu renk daha iyi). Şapka, gölge vb, yaklaşık % 50 koruma sağlar. UVB ve UVA’yı tutan iyi bir gün perdesi giysiler dışında kalan alanlar için çok yararlıdır. SPF 15-25 arası normal sağlıklı bir insan için yeterlidir. Diğer faktörlerin yeri sınırlı olup, ilgili prekanseröz hastalıklarda söz edilecektir. 38 Prekanseröz Hastalıklar • Tablo III. Birinci basamak hekimlikte gerekli olan prekanserözler. ——————————————————————————————— 1- Soler(Aktinik) Keratoz (BHK,SHK) 2- Deri Boynuzu (SHK) 3- Aktinik Keilitis (SHK) 4- Kseroderma pigmentozum (BHK,SHK) 5- Lökoplazi (SHK) 6- Kronik radyodermatit (SHK,BHK) 7- Eritema kalorikum (SHK) 8- Sikatrisler (SHK) 9- Kronik ülser ve fistüller (SHK) ——————————————————————————————— BHK: Bazal hücreli karsinom SHK: Spinal hücreli karsinom. İlk üç tablo kümülatif UV etkisiyle oluşur, normal koşullarda yaşayanlarda 40-50 yaş sonrası, küçük yaştan ve yoğun güneş altında (Çiftçi, inşaat işçisi, balıkçı vb) yaşayanlarda ise 30-35 yaşlarında ortaya çıkar. % 90 üzerinde yüzde sonra el sırtları ve diğer alanlarda yerleşirler. Ortak özellikleri hepsinin güneş hasarlı, atrofik, kuru ve lekeli bir zeminden gelişmeleridir. Aktinik keratoz, elle dokununca rende hissi veren hafif keratozik bir yapıya sahiptir, rengi yer yer gri kahverengimsi, yer yer kırmızımsıdır. Deri boynuzu, yaklaşık 0.5-1 cm çaplı gri-sarı, değişik uzunlukta olabilen keratinize bir çıkıntıdır ve genellikle tektir. Aktinik keilitis alt dudakta beyaz, sert, yapışık bir tabaka şeklinedir. AYIRICI TANI Aktinik keratoz, seboreik keratoz, soler lentigoyla, deri boynuzu verrukalarla, aktinik keilitis travmatik keilitisle karışır. TEDAVİ İyi bir güneşten koruma kendiliğinden gerilemeye neden olabilir. 6 ayda düzelme olmazsa tedaviye başlanır. Soler keratozda yerel ilaçlar (5 FU, retinoik asit, imiquomod, diklofenak sodyum), cerrahi, kriyoşirürji, elektroşirürji düşünülebilir. Aktinik keilitisde de yereller dışındaki seçenekler etkilidir. Deri boynuzu içinse cerrahiçıkarma en uygunudur. 39 • Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Kseroderma Pigmentozum: otozomal resesif geçişli bir kalıtsal hastalıktır. Güneş etkisiyle hızla kötüler ve tedavi edilmezse %100 kanserleşir. Akraba evlilikleri nedeniyle gündemden düşmemektedir. 3-4 yaşlarda yüzde atrofi, lekeler, yukardaki UV kökenli prekanserözler çok sayıda görülür. 5 yaş civarında deri kanserleri kendini gösterir. Eğer korunmaz ve tedavi edilmezse 15-20 yaş arasında hastalar kaybedilirler. Lökoplazi: Mukozaların prekanserözüdür. Ağız mukozası ve kadın genitalindeki mukoza alanlarında görülür. Etyolojisinde iyi oturmamış protezler ve kötü ağız hijyeni nedeniyle oluşan mekanik travmalar ön planda yer alır. Kimyasal travma olarak katkısı yüksek oranda olmasa da tütün çiğnemeden söz edilebilir. Kronik ısının burada pek yeri yoktur. Enfeksiyonlardan kronik kandidyazis lökoplazi nedeni olabilir. Ayrıca liken planusun da ağız lezyonları lökoplaziye dönüşebilir. Sigara tek başına lökoplazi oluşturmasa da iyi bir ko-faktördür ve diğer faktörleri varlığında süreci hızlandırır ve SHK gelişimini de kolaylaştırır. Ayırıcı tanıda lökokeratozlar, kandidyazis, liken planus, sifiliz plak müközleri düşünülmelidir. Tedavide etyolojik faktör devreden çıkarılırsa kendiliğinden gerileme olabilir, ayrıca elektroşirürji, kriyoşirürji ve cerrahi girişim olabilir. Kronik Radyodermatit: Radyasyondan 5-20 yıl sonra ortaya çıkar, % 20-30 kanserleşme riski vardır. Deri atrofik, buruşuk, ortası sklerotik, ağ şeklinde veya benekli, alacalı pigmentasyonlu bir plaktır. Yanık sikatrisleriyle ve eritema kalorikumla karışabilir. Tedavide tek seçenek bütün alanı çıkarmaktır. Yakın takiple ömür boyu izleme de yapılabilir. Eritema Kalorikum: Küçük elektrikli veya gazlı ısıtıcıları derilerine çok uzun süre yakın tutan kişilerde görülür. Özellikle bacakların alt yan kısımlarında sık rastlanır. Isı kaynağından uzaklaşma yeterlidir. Sikatrisler: Deri üzerinde 10-20 yılını tamalmış her türlü sikatris prekanseröz özellik kazanabilir, fakat yanık sikatrisleri ve lupus vulgaris sikatrisleri en sık neden olanlardır. Özel bir tedavi yoktur. 40 Prekanseröz Hastalıklar • Kronik Ülser ve Fistüller: Yine deri üzerinde 10-20 yıl eskimiş her türlü ülser ve fistül prekanseröz nitelik kazanır. Derin mantarlar, aktinomikozlar ve osteomiyelitlerin fistülleri, variköz, diyabetik ülserler bu grupta sayılabilir. MALİN MELANOM PREKÜRSÖRLERİ Malin Melanomaya dönüşebilen hastalıklar Malin melanom prekürsörleri olarak anılırlar. Bu tanım içerisinde iki tablo vardır: Nevuslar ve Lentigo malin. NEVUSLAR Melanositlerin kümeleşerek oluşturdukları renkli lezyonlar nevus (ben) adını alırlar ve bunların genel olarak % 1 oranında melanoma dönüşme tehlikesi vardır. Nevuslar doğumsal ve edinsel olarak iki şekilde oluşabilirler ve risk her iki grup için de aynıdır. Doğumsal nevuslar Basit ve Dev Nevuslar olarak ikiye ayrılır. Basit nevuslar doğumda hemen hemen herkesde birkaç tane bulunabilen, 0.5 cm.den küçük ve düzgün nevuslardır ve bunların melanoma dönüşme şansları % 1’dir. Dev doğumsal nevuslar ise 15 cm.nin üzerindedirler ve melanoma dönüşme riskleri % 10-15 gibi yüksek bir orandır. Aradaki boyutlarda risk kademeli olarak artar. Edinsel nevuslarda ise yine 0.5 cm’in altında ve düzgün yapılı Basit tipin % 1 riski varken, 0.6 cm’in üzerinde ve renk ve şekil düzensizliği gösteren Displastik Nevuslar vardır ki bunların melanoma dönüş riski % 5-6 civarındadır. Edinsel nevuslar UV etkisiyle, özellikle güneş yanıklarından sonra artış gösterirler ve melanoma dönüş riskleri de artar. LENTİGO MALİN Lentigo malin genellikle 40-50 yaş üzerinde ortaya çıkan, genellikle yüzde yerleşen, açık kahverengiden siyaha kadar değişik renkleri bir arada bulunduran maküler yapılardır. Kronik UV etkisiyle gelişirler ve melanoma dönüş riskleri % 10-15 civarındadır. 41 • Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR KAYNAKLAR: 1. Nemlioğlu F, Or N. Nevuslar. Dermatoloji’de Yaz. Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O. Nobel Tıp. 1994:610-630. 2. Aydemir EH, Kaner G: Prekanserözler ve in situ karsinomlar. Dermatoloji’de. Yaz. Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O. Nobel Tıp. 1994:643-651. 3. Rigel DS. Cancer of the Skin. Elsewier Saunders. Philadelphia. 2005 4. MacKie RM, Quinn AG. Non-Melanoma skin cancer and other epidermal skin tumours. Textbook of Dermatology’de. Ed. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths G. Blackwell. Massachusetts. 2004;2.cilt Bölüm 36:36.1-50 5. MacKie RM. Disorders of the cutaneous melanocyte. Textbook of Dermatology’de. Ed. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths G. Blackwell. Massachusetts. 2004;2.cilt Bölüm 38:1-39. 42 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Sempozyum Dizisi No: 76 • Şubat 2012; s. 43 - 47 DERİ KANSERLERİ Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Deri Kanserleri, Bazal Hücreli Karsinoma, Spinal Hücreli Karsinoma ve Malin Melanomadır. Ayrıca deri eklerinin kanserleri, lenfomalar ve ender tümörler bulunmaktaysa da birinci basamak hekimlik için bu üç kanser türünü tanımak yeterlidir. BAZAL HÜCRELİ KARSİNOMA TANIM: Kaynağını deri eklerinden, özellikle kıl kökü çevresindeki epitelden alan, pratik olarak metastaz yapmayan ve en sık rastlanan deri kanseridir. EPİDEMİYOLOJİ: Dünyanın her yanında yaygındır. Genel sıklığı değişken olmakla birlikte % 0.2-0.8 gibidir. ETYOLOJİ: Prekanserözler bölümünde söz edildiği gibi UV (% 90<) en önemli etkendir. KLİNİK: Genellikle 50 yaş üzerinde ve erkeklerde daha fazla görülür. % 90’ın üzerinde yüz yerleşimi görülür. Göz iç açıları, yanaklar, alın, kulaklar en çok sevdiği alanlardır. Daha sonra gövde ve ekstremiteler gelir. Avuç içi, ayak tabanları ve mukozalarda hiç görülmez. Prakanseröz lezyonlar üzerinde çok görülmez, büyük çoğunluğu normal görünen güneş hasarlı deride ortaya çıkar. Çok yavaş ilerler. İlk başlangıç şekli genellikle 3-4 mm çapında deri rengi-pembemsi parlak papüllerdir ve bu yapı bir inci tanesini andırır. Yaklaşık 6 ay kadar sonra 1 cm çapına vardığında farklı klinik yapılar oluşturur: 43 • Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR En sık görülen tipi nodülo-ülseröz tipidir. Çevresi deriden kabarık, sert ve infiltre, yer yer incimsi parlaklığı taşıyan bir yapıda olup, ortası hafif erode ve skuam ve krutlu olabilir. Bu tip metastaz yapmamakla birlikte tedavi edilmezse sürekli doku yıkımı yaparak ilerler ve tedavisi çok zor durumlara gelebilir, Nodüler tip ise birincil lezyonun iri bir kopyası gibidir. Parlak gergin, deri rengi, sarımsı veya pembe üzeri parlak ve telenjiyektazik yapıdadır. On yılın üzerinde tedavisiz bırakılmazsa ülserleşme eğilimi çok azdır. Yüzeyel tip ise genellikle sırt, omuzlar başta gövdede yerleşir. Periferi çok hafif kalkık ve ortası hafif erode,üzeri skuam krutlu bir yapıdadır. Bu tipin de ülserleşme eğilimi çok çok azdır. Son tip ise Sklerotik tip olup çok ender görülür. Bu tipin özelliği tedaviye dirençli, nüks olasılığı yüksek ve metastaz yapma eğiliminde olmasıdır. Yayınlanmış yüzün üzerinde metastaz vardır. Bütün tiplerin üzerinde farklı bir özellik olarak pigmentasyon görülebilir ve renk siyah veya siyaha yakın olabilir. AYIRICI TANI: Nodülo-ülseröz tip spinal hücreli epitelyumyoma ve keratoakantoma ile, nodüler tip, fibromlar, dermal nevuslar, kistler vb ile çok karışır. Yüzeyel tipte seboreik keratoz, soler keratoz, DLE, düşünülmelidir. Pigmentli tip, özellikle nodüler ise malin melanomu çok taklit eder. TEDAVİ: Cerrahi tedavi ilk seçenek olup, kesin sonuç verir. Sklerotik tipte ise yalnızca cerrahi tedavi uygulanır. Bir cm’in altındaki lezyonlarda sıvı azotla “Kriyoşirürji” yararlı bir seçenektir. Bu iki tedavinin dışındakilerde radyoterapi çok başarılıdır. SPİNAL HÜCRELİ KARSİNOMA TANIM: Kaynağını bazal ve spinal tabakadaki keratinositlerden alan, hızlı ilerleyen ve 2-3 yıl içerisinde metastazlarla ölüme neden olabilen bir deri kanseridir. Tablo aynı zamanda epidermoid karsinom, yassı epitel hücreli karsinom, boynuzsu (skuamöz) hücreli karsinom adlarıyla da anılır. 44 Deri Kanserleri • EPİDEMİYOLOJİ: Dünyanın her tarafında yaygındır, beyaz ırkta ve güneşli ülkelerde sıktır. Yaklaşık rastlanma oranı % 0.1 gibidir. ETYOLOJİ: UV % 90 etkilidir, ayrıca radyasyon, enfeksiyon, travma vb ana etken veya tetikleyici olabilir. Prekanseröz yapıdaki tabloların hepsinin üzerinde gelişebildiği gibi güneş hasarlı fakat normal görünen deride de çıkabilir. KLİNİK: Genellikle 50 yaş üzerinde ve erkeklerde biraz daha fazla görülür. En sık yerleşim % 70-80 civarında baş ve yüzdür. Bunu mukozalar izler, daha sonra ekstremiteler ve gövde gelir. Başlangıç küçük bir tümöral kitle şeklinde olup, çoğunda hızla ülserleşerek sürer, az bir kısmı kitle yapısını sürdürür. İki-üç ay içinde 1 cm çapına ulaşır. Çok spesififk bir klinik görünümü yoktur. En sık görülen tipi ülseröz tiptir. Bu tip klasik başlangıç şeklinden uzaklaşmadan büyür ve ülser derinleşir. Yaklaşık bir yıl civarında önce en yakın lenf bezleri olmak üzere metastazlar başlar. Tedavi edilmezse iki sene civarında ölümle sonuçlanır. Mukozalarda yerleşenlerin hepsi bu tiptendir ve çok agresif seyreder. Verrüköz Karsinom adı verilen tip, kitle şeklinde, bazen üzeri fistüllü, erozyonlu enflamatuar bir kitle şeklindedir. Bu tip de tedavi edilmezse metastazlarla ölüme gider. Bir başka tipse vejetan tiptir. Seyrek görülen bu tip genellikle kronik ülser ve fistül ağızlarında görülür. Kırmızı ve vejetan görüntü çok kötü bir görünüm verse de metastaz yapma olasılığı zayıftır. AYIRICI TANI: Ülseröz tip BHK’nın nodüloülseröz tipi ve keratoakantoma ile verrüköz karsinom, derin mantar hastalıkları, tüberküloz ülserleri, aktinomikoz gibi enfeksiyon hastalıklarıyla, vejetan tip ise kodiloma akuminata ile karışabilir. TEDAVİ: Erken cerrahi tedavi hayat kurtarıcıdır. Primer lezyon düzeyinde iken çıkarılırsa sonuç yüzde yüze yakındır. Aynı dönemde cerrahi uygun değilse, radyoterapi de çok iyi sonuç verir. Metastaz yaparak ölüme neden olabilen bir deri kanseri olduğu için, başka tedaviler denenmelidir. Metastaz durumunda seyir çok agresifleşir ve radyoterapi, kemoterapi vb. yollar denenebilir. 45 • Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR MALİN MELANOM TANIM: Kaynağını melanositlerden alan, çok hızlı ilerleyen ve metastazlarla 1-3 yılda ölüme neden olan çok habis bir deri kanseri tipidir. EPİDEMİYOLOJİ: Dünyanın her tarafında yaygın, beyaz ırkta ve güneşli ülkelerde sık görülen bir hastalıktır. Dünyada artan bir sıklıkta görülmektedir. Tüm deri kanserlerinin yaklaşık % 4’ünü oluştururken deri kanserine bağlı ölümlerin % 80’ini oluşturur. ETYOLOJİ: UV yine en önemli etkendir, yalnız burada toplam etkiden çok ani, yanık yapacak derecede güçlü yüksek doz UV daha etkilidir. Lentigo malin ve üzerinde gelişen melanom (LMM) ise kümülatif etkiyle yakından ilgilidir. Ayrıca travma tetikleyici olabilir. Çok sayıda, büyük ve düzensiz nevusları olanlarda risk daha fazladır. KLİNİK: Diğer deri kanserlerinin aksine 20-50 yaşlar arsında sık görülür ve her iki cinste eşittir. Başlangıç ya normal görünen deriden (%6065), ya nevuslardan (%30-35), yada lentigo malin üzerinden (% 5) olur. Normal deri üzerinden olan gelişmelerde, birden ortaya çıkan 3-4 mm çaplarında siyah bir lezyon vardır. Hasta çok dikkatli bir gözlemci değilse, özellikle de lezyon gözden uzak bir alandaysa fark edilmesi çok zordur ve yakalandığında genellikle vertikal büyüme vardır. Nevusların üzerinde gelişenlerde ise nevusta bir-iki ay gibi kısa bir zamanda hızlı değişiklikler değişimin göstergesi olabilir. En önemli değişiklikler boyut, renk ve şekil değişiklikleridir. Bunların dışında kalan her türlü hızlı değişiklik de (yüzeyde kabalaşma, çevrede enflamasyon vb) uyarıcı olmalıdır. Ne şekilde başlarsa başlasın Bu hızla ilerleyerek 2-3 ayda 1 cm çapına ulaşır. En sık görülen tipi olan YYMM (yüzeyel yayılan malin melanom) , çok uzun olmayan (15-60 gün) bir in situ döneminin olmasıdır. Bu dönemde yakalanabilrse hastanın kurtulma şansı yüksek olacaktır. Sınır ve renk asimetrisi olan, düzensiz, krem renginden siyaha kadar farklı renkleri taşıyan bir görünümü vardır. İkinci sırada sık görülen nodüler tiptir. Bu tipte zeytin siyahı bir nodül karakteristiktir ve bu boyuta geldiğinde vertikal büyüme fazında olması kaçınılmazdır. Akral tip tırnak altı, avuç içi, ayak tabanı ve saçlı deri yerleşimlidir ve seyri ve şekli nodüler tipe benzer. LMM’de ise LM üzerinden düzensizleşme veya nodüler genişleme şeklinde görülebilir. İn situ fazı 6 ay veya daha uzun sürerek hasta ve hekime iyi bir şans vermektedir. 46 Deri Kanserleri • Bu dönemde tedavi edilmezse, 6 aydan sonra önce bölgesel lenf bezlerine olmak üzere metastazlar başlar. Daha sonra organ metastazları görülür, karaciğer, akciğer, beyin, göz, deri sık tutulan organlardır. TEDAVİ: MM için tek bir tedavi seçeneği önemlidir: Erken cerrahi tedavi. İn situ fazda veya derinliği 1 mm altındayken yakalanıp çıkarılması prognozu çok olumlu yönde etkileyecektir. Kemoterapi yalnızca metastazlı hastalarda kullanılır, metastaz yoksa kesinlikle kullanılmamalıdır, bu hastalarda immünoterapiden de destek alınabilir. İmmünoterapinin metastazsız hastalardaki yeri ise henüz netleşmemiştir. KAYNAKLAR 1- Or N, Kotoğyan A. Habis tümörler. Dermatolojide. Yaz. Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O. Nobel Tıp. 1994:652-684. 2- Rigel DS: Cancer of the Skin. Elsewier Saunders. Philadelphia 2005. 3- MacKie RM, Quinn AG. Non-Melanoma skin cancer and other epidermal skin tumours. Textbook of Dermatology’de. Ed. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths G. Blackwell. Massachusetts. 2004;2.cilt Bölüm 36:36.1-50 4- MacKie RM. Disorders of the cutaneous melanocyte. Textbook of Dermatology’de. Ed. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths G. Blackwell. Massachusetts. 2004;2.cilt Bölüm 38:1-39. 47 48 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Sempozyum Dizisi No: 76 • Mart 2012; s. 49 - 54 YEREL TEDAVİ Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR TANIM: Yerel tedavi, deriye dışarıdan sürülerek veya dokundurularak uygulanan tedavi yöntemidir ve hemen hemen tamamen dermatolojiye sınırlıdır. ARTILARI: - Sistemik yan etkilerden kaçınmamızı sağlar. - Hedefe doğrudan yönelik uygulamayla yoğun ilaç birikimi sağlanır. - Deriye dışarıdan bir şeyler uygulanması, hastanın kendiyle ilgilenmesini sağlar - Bir çeşit meşguliyet tedavisi oluşturur. - Tek başına veya sistemik tedaviye destek olarak tedavi maliyetini düşürür. EKSİLERİ: - Alerjik veya irritan reaksiyonlara neden olabilir. - İlaçların ıslak, yağlı, renkli olabilmesi itici hale getirebilir. - Çok uzun süre kullanılması bıktırıcı olabilir. - Lezyon yüzeyinde artıklar veya skuam, krut gibi yapılar varsa yeterince etki etmezler, bunların önceden temizlenmesi gerekir. ETKİLERİ: Yerel tedavide kullanılan ilaçlar etkilerini iki şekilde gösterirler. İyi bilinen etki, ilaçların içindeki kimyasalların etkisidir (Antimikotik, 49 • Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR antiseptik, steroid vb). Kimyasal etkinin yanı sıra yerel ilaçlar fiziksel etkiye de sahiptir (ıslatma, kurutma, ısıtma, soğutma vb.) ve bu etki doğru kullanıldığında kimyasal etkiye destek olarak çok yararlıdır. Fiziksel etkiyi sağlayan bölüm ilaçların taşıyıcılarıdır (baz, vehikül). Bu taşıyıcıların temel görevleri ana etken madde olan kimyasal maddeyi homojen biçimde taşımak, deriye aktarmak ve deride istenen tabakada yerleşmesini sağlamaktır. Taşıyıcılar aynı zamanda fiziksel etkiyi de sağlayan bölümlerdir, dolayısıyla doğru kimyasalı seçmenin önemi kadar, doğru bazı seçmek de çok önemlidir. Doğru bazı seçmezseniz, kimyasalınız ne kadar güçlü olursa olsun istenen etkinin elde edilmesi için doğru bazın seçilmesi çok önemlidir. TAŞIYICILAR: Taşıyıcılar öğrenme kolaylığı olması için basitçe, sıvılar, yarı katılar ve katılar olarak ele alınacaktır. Ayrıca monofazik, bifazik ve polifazik olarak ta ele alınabilir. Taşıyıcıların temelini su(hidrofilik sıvılar veya hidrofilik yarıkatılar), yağ (hidrofobik sıvı veya yarıkatılar) ve pudralar (katı partiküller) oluşturur. Bunlar tek başlarına monofazik taşıyıcı sistemlerdir, farklı gruplardan üyeler bir arada olunca bifazik veya polifazik ürünler de ortaya çıkabilir. Sıvı taşıyıcılar: - Solüsyonlar - Emülsiyonlar - Süspansiyonlar - Sıvı yağ ve linnimentler - Kolloidler (jel, cila) Solüsyonlar: Taşıyıcının doğrudan doğruya su veya hidrofilik bir başka sıvı (alkol, eter vb) veya bunların karışımlarının olduğu monofazik yapılardır. Etkin madde sıvı içerisinde moleküler düzeye kadar çözündüğü için ürün saydam görünür. Hidrofilik sıvı olmaları nedeniyle kirlilik hissi bırakmazlar, temizlenmeleri kolaydır, özellikle saçlı deri ve diğer kıllı alanlarda kullanımları diğer bazlara göre çok daha kolay ve rahattır. Ayrıca 50 Yerel Tedavi • geniş alanlara uygulama kolaylığı da vardır. Özellikle su bazlı ürünler temizleyici olarak ta iş görürler, lezyon yüzeylerindeki ilaç artıkları, pürülasyon, kan, skuam, krut vb artıkları önemli ölçüde temizlerler. Bu hidrofilik sıvılar deri yüzeyine bırakıldığında etkin madde deride kalıp, sıvı kısım buharlaşır. Buharlaşma olayı, fizik kuralları gereği, bölgede ısı kaybına neden olur. Bu işlem arka arkaya tekrarlanırsa etkin bir soğuma, vazokonstriksiyona neden olacaktır. Vazokonstriksiyon da eritemin, enflamasyonun, ödemin, varsa sulantının gerilemesine neden olacaktır. Bu işleme sulu pansuman denir ve hastalıkların akut evrelerinde kullanılır (Islağa ıslak kuralı). 1 ve 2. derece yanık, akut alerjik kontakt dermatit, akut irritan dermatit, herpes zoster, erizipel, enfekte tinea pedisler, intertrigolar sulu pansuman uygulanabilecek örneklerdir. Alkol daha hızlı buharlaştığı için ilk anda bu amaca daha uygun gibi görünür, fakat arka arkaya uygulanması ve erozyonlu, vezikül, büllü alanlara uygulanması tahrişe neden olarak, hem hastanın canını yakar hem de dokuyu hasara uğratarak iyileşmeyi geciktirir. Dolayısıyla su ve sulu ürünler bu işlem için çok uygundur. Sulu pansuman üç şekilde uygulanabilir. Klasik şekilde 2-3 kat gazlı bez kullanılır. Bunlar pansuman malzememizle hafifçe ıslatılarak lezyon alanına bırakılır ve buharlaşıp kurudukça tekrar ıslatılır. Bu şekilde 15-20 dakika işlem sürdürülür ve günde en fazla 2-3 kez uygulanır. Daha fazla uygulanırsa aşırı kuruma nedeniyle tahrişe neden olur. Aynı işlem banyo şeklinde de uygulanabilir, Malzeme bir kaba konarak ekstremite banyoları, oturma veya tüm vücut banyoları, yine günde 2-3 kez 15-20 dakika uygulanır. Bir başka yol da pansuman malzemesinin sprey şeklinde lezyon alanına sıkılmasıdır. 30-40 cm uzaklıktan (küçük damla oluşup, çabuk buharlaşması için), ikişer dakika arayla 8 kez püskürtülür (15-20 dakikalık pansumana eşdeğer). En basit, ucuz zararsız ve kolay ulaşılabilecek pansuman malzemesi serum fizyolojiktir. % 2 yoğunlukta kurşun asetat veya alüminyum asetat, antisepsi istenirse % 0.1 rivanol (aşırı alerjeniktir), % 0.02-0.05 oranında potasyum permanganat solüsyonları kullanılabilir. Alkolik solüsyonlar hızlı buharlaştıkları için etkin maddeyi zemine yapıştırır ve hızla kurur, daha çok antiseptiklerin taşıyıcısı olarak kullanılırlar. 51 • Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR Emülsiyonlar: Modern bifazik taşıyıcıların ve yarı katı sistemlerin de (krem, pomat vb) temelini oluştururlar. Birbirine karışmayan biri hidrofobik, diğeri hidrofilik iki sıvının birbiri içinde homojen olarak dağıldığı bir sistemdir. Kendi haline bırakılırsa yapıları gereği, faz yapıp ayrılırlar, bunun için bunları bir arada tutacak özel maddeler eklenir. Bunların avantajı, suda eriyen bir etkeni yağlı, yağda eriyen bir etkeni sulu bir fazda verebilme veya biri suda, bir yağda eriyen iki maddeyi birbirine karışmadan verebilme olanağı sağlar. Ya su içerisinde yağ(Y/S) veya yağ içerisinde su (S/Y) şeklinde olurlar. Sıvı emülsiyonlar akışkandırlar ve ürün dış fazın niteliğini taşır, dış faz su ise solüsyona benzer bir yapı, yağ ise sıvı yağlara yakın bir yapı oluşturur. Dış faz su olanlar (Y/S) fazların oranlarına göre değişebilmekle birlikte genellikle sağlam deride çok hafif nemlendirici bir etki yaparken, lezyonlu alanda antienflamatuar ve kurutucu etki yapar. Akut tablolar ve saçlı deri, büklüm yerleri gibi alanlarda uygundur. Dış faz yağ olanlar ise hafif kapatıcı ve nemlendirici etki yaparlar, daha çok kuru, skuamlı kronik veya bazen subakut tablolarda kullanılırlar. İyi nemlendiricidirler. Piyasadaki kozmetik sıvı nemlendiricilerin (losyon, süt vb) hepsi bu yapılardan birindendir. Süspansiyonlar: Hidrofilik sıvı bir dış faz içerisinde katı partiküllerin (pudra) homojen olarak dağıldığı bifazik bir sistemdir. Parçacıklar hızla dibe çöktüğü için bunların askıda kalmasını sağlayacak şekilde sıvı viskozitesini arttırıcı maddeler eklenir. Pudralar etkin madde taşıma konusunda çok yetersizdir, bu nedenle taşıyıcı görevi sulu faza düşmektedir. Bu tür bir yapı deriye sürüldüğünde sıvı kısım hızla buharlaşır ve pudralar deriye yapışıp kalır. İki kullanım amacı vardır, bunlardan biri ürtikerin akut dönemi veya böcek ısırıkları gibi ani kaşıntı gidermenin gerektiği durumlardır. Hızlı başlayan etki, hızlı geçer,sık yinelenirse kuruma ve tahrişe yol açarak olumsuz etki yapar. Diğer amaç ise olumsuz dediğimiz kurutucu etkidir, miliyarya, intertrigo, püstüler akne gibi durumlarda kurutucu olarak kullanılabilir. Dış faz genellikle su, alkol veya ikisinin karışımıdır. Katı kısımda ise en çok talk ve çinko oksit kullanılır, ihtiyaca göre etkin maddeler eklenebilir. 52 Yerel Tedavi • Sıvı yağ ve Emülsiyonlar: Sıvı yağlar hafif nemlendirici etkiye sahiptir ve bu amaçla sık kullanılır, sık olmayarak monofazik bir taşıyıcı sistem görevi verilebilir, ayrıca yapışık skuam ve krutların yumuşatılıp kaldırılmasında, özellikle saçlı deri ve kıllı alanlarda çok yararlıdırlar. Linniment ise dış fazı sıvı yağ olup içinde katı partiküller bulunan (süspansiyon gibi) bifazik bir yapıdır ve yine skuam ve krutların sökülmesinde işe yarar, başka kullanım yerleri de pek yoktur. Kolloidler: Kolloidler, koyu kıvamlı ve akışkanlığı az olan hidrofilik monofazik yapılardır. Bunlardan en çok kullanılan ikisi Jeller ve Cilalardır. Jeller, yarı katıya yakın kıvamlı, saydam ve kurutucu özelliğe sahip yapılardır. Kurutucu özellikleri zaman zaman hafif tahriş noktasına gelebilir. Ya saydam ve bulaştırmaz yapı avantajıyla, kremlere paralel bir görevde veya kurutucu etkisi tedaviye destek olarak akne gibi tablolarda kullanılabilir. Cilalar ise akışkanlıkları çok az olan ve havayla temasta hızla katılaşıp donan yapılardır. Tahriş edici güçlü asitlerin kullanılacağı durumlarda çevreye yayılmayı ve gereksiz tahrişi önleyebilmek için tercih edilirler. Özellikle siğil ve nasır ilaçlarında yeğlenirler. Yarı Katı Taşıyıcılar Bu grupta krem, pomat ve pat olmak üzere üç eleman vardır. Krem: Yarı katı kıvamlı, dış fazı su olan, bifazik bir taşıyıcıdır. Sürüldüğü yerde serinlik hissi yapar, suyla kolayca yıkanabilir ve buharlaşmaya izin verir. Bu nedenle akut enflamatuar ve subakut tablolarda tercih edilmelidir. Ayrıca büklüm yerlerinde de kullanılabilir. En çok kullanılan yerel ilaç şeklidir. Pomat: Dış fazı yağ olan, bifazik bir taşıyıcıdır. Sürüldüğü yerde ılık bir his bırakır, suyla yıkanamaz, muhakkak sabun ve deterjan ister, buharlaşmaya izin vermez, yaptığı oklüzyon nedeniyle nemlenme ve vazodilatasyona neden olur. Özellikle kuru, kalın, sert derili, kronik durumlarda tercih edilir, kronik ekzemalar, psoriyazis, nasırlar kullanım yeri örnekleridir. Saçlı deride hiç kullanılmamalıdır. Pat: Katıya yakın kıvamı olan, bifazik veya trifazik bir taşıyıcıdır. Kıvam cam macunu veya oyun hamuru kıvamıdır. Bifazik olan tip, suyu iyice 53 • Prof. Dr. Ertuğrul H. AYDEMİR azaltılıp katılaştırılmış bir süspansiyon gibidir. Özellikle kısa zamanda etki istendiğinde kurutucu amaçla kullanılır. Trifazik tipte ise su, yağ ve pudra bir aradadır. Pudrayla katılaştırılmış bir pomat bu tanıma örnek olabilir. Böyle bir preparatın amacı taşıdığı yakıcı asit ve benzeri maddelerin çevreye yayılmasını önlemek, sürüldüğü lezyon alanını çevre etkenlerden korumak (bebek bezi alanları, cerrahi yara çevreleri, yakıcı ilaç uygulanan alanların çevreleri) olabilir. Benzer bir preparat sıvı kısmı çok azaltılmış bir linniment olarak da yapılabilir fakat hiç sulu faz olmadığı için hiç buharlaşma şansı yoktur ve maserasyon, folikülit gelişimi gibi yan etkilere neden olabilir. Katı Taşıyıcılar Bu grupta yalnız pudralar vardır. Pudra: Pudra, katı maddelerin küçük kürecikler haline getirilmiş halidir. En çok kullanılanlar talk ve çinko oksittir. Pudralar etkin kimyasal taşıyıcı olarak çok verimsizdirler. Taşıdıkları maddeleri deriye aktaramazlar, üstlerinde kalır. Ayrıca inorganik yapıları nedeniyle açık yaralarda granulasyon gelişimine neden olabilirler. Bu nedenlerle tedavi amacıyla hiç kullanılmazlar yalnızca büklüm yerlerinin nemlenmesini azaltma ve sürtünmeyi önleme amacıyla kullanılırlar. KAYNAKLAR 1. Aydemir EH. Dermatolojide yerel tedavi. Dermatolojide. Yaz. Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O. Nobel Tıp. 1994:652-684 2. Jones JB. Topical therapy. Textbook of Dermatology’de. Ed. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths G. Blackwell. Massachusetts. 2004;2.cilt Bölüm75:1-52. 54 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Sempozyum Dizisi No: 76 • Mart 2012; s. 55 - 82 BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE LOKALİZASYONUNA GÖRE DERİ HASTALIKLARIN AYIRICI TANISI Prof. Dr. M. Cem MAT * Saç Fizyolojisi Saçlı deride 100000-150000 saç mevcuttur. Her bir follikülde saç siklusu farklı zamanlarda gerçekleşir. Genellikle günde 100 saç kaybı normal olarak kabul edilir. Mevsimsel saç dökülmesi genellikle gözlenmez. Eğer bir hasta saç dökülmesinden bahsediyorsa saç dökülmesi tipi sorgulanmalıdır. Hasta son zamanlarda çok fazla saç kaybından bahseder ve saçlı deride alopesik alanlar mevcut değildir Hastaların eskisine göre az sayıda saçı vardır, saç kaybı belirgindir. Saç daha azdır ve incedir Bölgesel saçsız alanlar mevcut O takdirde saçlı deri normal, kepekli yada skar oluşumlu. Eğer skatris oluşumu mevcut değil ise Skatris oluşumu mevcut. Tüm vucut kılları saçlı deride kayıp mevcut Saçlar kolaylıkla kırılıyor ve istenilen boyuta ulaşmıyor. Diffüz saç kaybı * İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı 55 • Prof. Dr. M. Cem MAT Telegon effulivium Gebelik sırasında saç siklusu durur. Doğum sonrası tüm saçlar telogen evreye girer ve doğumdan 3 ay sonra saç dökülmesi ortaya çıkar. Traksiyon ile çok miktarda saç gelir. Bunun ardından teleojen saç gelişimi başlar ve saç kaybı genellikle kısa sürer ve reversibldir. Benzer saç dökülmesi ağır hastalıklar, büyük ameliyatlar ve sıkı diyet sonrası da ortaya çıkabilir. Anagen effluvium Sitotoksik ilaçlar hücre bölünmesini durdurduğu için kıl follikülünün matrikside etkilenir ve yaklaşık saçların %90 ı dökülür. Diffüz saç kaybı Eğer hasta eskiye göre saçlarının azaldığını fark ederse ve belli bölgede sınırlı ise erkek hastalarda erkek tipi saç dökülmesi, bayanlarda androgenetik alopesi düşünülmelidir. Skatris oluşmadan belirgin saçsız alanlar Alopesi areata Çocuklarda ve erişkinlerde en sık gözlenen saç kaybı tipi alopesi areatadır. Alopesi areatada saçlı deride kızarıklık kepeklenme gibi bulgular gözlenmez. Genellikle 3-6 ayda iyileşir, genellikle kendiliğinden saç gelişimi başlar. Hastalığın aktif olduğu dönemde saçsız alanaların kenarında ünlem işaretine benzer saçlar gözlenir, Kısa ve kırık saçlar follikül içinde gözlenir. Sadece pigmentli saçlar etkilenir, gri ve beyaz renkli olanlar etkilenmedikleri için alopesik alanın ortasında görülebilir. İlk gelişen saçlar beyaz renklidir ve 6-8 haftada normal rengini alır. Eğer saçlar tüm saçlı deri ve gövdeyi tutarsa alopesi totalisten bahsedilir. Traksiyon alopesileri Saçlar geriye toplandığı için ve sıcak saç maşası ile saçları şekillendirilmei sonucu oluşur. 56 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Trikotillomani Net sınırlı ve belirgin saç kaybı verdır, fakat bu alandaki tüm saçlar kısadır ve uzun saçlar çekilerek koparıldığı için çok kısadır. Saçlı derinin yüzeyel mantar hastalıklar Sadece çocuklarda görülür. Erişkin hastalardaki saç kaybı nedenleri arasında yer almaz. Micrsporum canis ve Maudinii en sık rastlananetiyoloji ajandır. Saçlı deride eritemli üzeri skuamlı plaklar ve plak üzerinde kırık saçların bulunması en önemli özelliğidir. Saçlı deriyi etkileyen deri hastalıkları Ekzema ve psoriasis saçlarda kırılma ve dökülmeye yol açmaz. Saçlı deride sınırlı saçsız alanların bulunması kıl folliküllerinin yerini bağ dokusu elemanlarının aldığı yani skatrisli alopesik durumlarda aşağıdaki durumlar düşünülmelidir. Saçlı deride multiple skatrisli alopesik alanların bulunması durumunda bakteriyel follikülitler, liken planus, diskoid lupus ve idioptik hastalıklar düşünülmelidir. 57 • Prof. Dr. M. Cem MAT Saçlı deride kaşıntı ve kepeklenme ve kızarıklık Pedikülosis capitis Pediculus humanus capitis insana zorunlu parazitlerdendir. Parazit genellikle direkt kontakt ile bulaşır ve çocuklarda sık rastlanan bir hastalıktır. Bit yumurtaları genellikle oksipital bölgedeki saçlara yapışıktır, kaşıntı, tolere edilmeyecek seviyede olabileceği gibi bazı hastalarda semptomsuzdur. Psoriasis Saçlı derinin sık görülen bir başka hastalığıdır. Ayırıc tanıda saçlı deriyi tutan atopik ekzema ve seboreik dermatit düşünülmelidir. Yüzün Eritematöz lezyonları Akut ürtiker ve anjioödem Anjioödem vasküler yapıdan permeabilite artışı sonucu dermiste ödem gelişir. Lezyonlar genellikle göz kapakları ve dudak çevresine yerleşir dil ve larinks ödemi de görülebilir. Vücudun diğer bölgelerinde ürtiker bulunması tanıyı kolaylaştırır. Ayırıcı tanıda alerjik kontakt dermatiti ve erizipel düşünülmelidir. 58 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Polimorf Işık Erüpsiyonu Ultraviyole ışınlarının tetiklediği genellikle yüz boyun dekolesi güneş gören deri bölgelerinde ortaya çıkan eritematöz lezyonlar ile seyreder. Kaşıntının eşlik ettiği deri lezyonları papül, vezikül veya plaklardan oluşur. Plaklar ürtikaryal ve ekzematöz niteliktedir. Fototoksik reaksiyonlar genellikle güneşe deriyi güneş ışınlarına karşı duyarlandıran psoralen, katran, tetrasiklin thiazid gurubu diüretikler gibi ilaç alımından sonra güneşe maruz kalındığında yüzde eritem ortaya çıkar. Akut ekzemalar Yüzde ortaya çıkan ekzemalarda vezikülasyon gözlenmez. Genellikle kaşıntılı toplu iğne başı büyüklüğünde papüller oluşur ve plak oluşturur. 59 • Prof. Dr. M. Cem MAT Plakların sınırları belirisizdir. Atopik ekzemalar seboreik ekzema alerjik kontakt dermatitler bu grupta yer alır. Yüzde Veziküller Herpes simpleks Primer Herpes simpleks Herpesvirus hominis virus tip I 0-5 yaş arası çocuklarda çoğunlukla ağız mukozasında ağrılı gingivostomatit ve ülsere lezyonlara yol açar. Reküran herpes simpleks genellikle dudaklarda yanaklarda hafif yanma kaşıntı, batma hissini takiben küçük grupe veziküller ile seyreder. Herpes zoster Herpes zoster genellikle suçiçeği enfeksiyonu sonrası ortaya çıkan reküran enfeksiyondur. Genellikle bir dermatom bölgesinde orta hattı geçmeyen grupe veziküller kurutlu lezyonlar ve ağrı ile seyreder. Yüzde ençok oftalmik bölgede ortaya çıkar. Dermoepidermit mikrobiyen Ekzemalar stafilokoklar tarafından sekonder olarak enfekte olduğunda plağın yüzeyinde balmumu renginde kurut oluşur. Anamnezde ekzemanın bulunması impetigodan ayırımında yardımcıdır. 60 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Impetigo Epidermisin çok yüzeyel bir enfeksiyonudur. Steptococcus pyogenes ve S.aerius etiyolojhide yer alır. Genellikle çocuklarda bül oluşumu ile başlar kısa sürede üzerinde balmumu renginde kurut oluşumu ile seyreder. Otoinokülasyon yolu ile yayılım gösterir. Erizipel A grubu beta hemolitik streptokokların deriye inokülasyonu sonucunda, yüzde parlak kırmızı renkte iyi sınırlı ortasında bazen bül bulunan lezyonlarla karakterizedir. Lenfanjitis ve lenfadenopati eşlik edebilir. Yüzün kronik eritematöz lezyonları Rozase Orta yaşlı hanımlarda özellikle yanaklarda papül telenjiektazi bazen püstül oluşumu ile seyreden lezyonlar mevcuttur.Klinik görünümü akneye benzer komedon bulunmaması en önemli özelliğidir. Burun çenede de görülebilir. Perioral dermatit Genellikle erişkinlerde ağız çevresinde küçük papüller gözlenir genellikle uzun süre kortikosteroid uygulaması sonucu gelişir. 61 • Prof. Dr. M. Cem MAT Bağ dokusu hastalıkları Sistemik lupus eritematozus Yüzde özellikle yanaklarda güneş gören deri bölgelerine sınırlı ateş ve artraljinin eşlik ettiği hastalarda SLE araştırılmalıdır. Dermatomyozit Proksimal kaslarda güç kaybı ile yüzde pembe renkli döküntü ile birliktedir. Boyunda el sırtlarında, eklem üzerine sınırlı mor renkli papüller, göz çevresinde ödem (heliotrop hastalığın başlıca belirtileridir. Akne vulgaris Akne sebase follikülün hastalığıdır. Hastalığın başlıca bulgusu komedondur. Tanısı kolay olan bu hastalığın başlıca bulguları komedon papül, püstül, nodül ve kistler ile karakterizedir. Üzeri skuamlı kronik eritematöz lezyonlar Diskoid lupus eritematozus Lupus eritematozusun deriye sınırlı bu formu bazen sistemik hastalık belirtisi olarak da görülebilir. Kadınlarda erkeklere göre daha sık gözlenir ve 25-50 yaş araında ortaya çıkar. Net sınırlı üzeri skuamlı plaklar hastalığın başlıca belirtisidir.. Skuamlar deriye sıkıca yapışıktır ve genellikle kıl folliküllerini tıkar. Plak merkezinde atrofi ve telenjiektazi bulunur. Tanı için biyopsi gereklidir. Tinea fasciei Nadir görülen bu tablo genellikle yüzün bir tarafında net sınırlı kenarları aktif merkezi iyileşme gösteren deri lezyonları ile karakterizedir. Bu tür belirtiler psoriasis Ekzema gbi hastalıklarda da görülebildiğinden lezyonlardan direkt mikoz aranması gereklidir. 62 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Lupus vulgaris Nadir görülen hastalıklardan biri olan lupus vulgaris derinin reenfeksiyon tüberkülozudur. Belirtiler genellikle burun kulak gibi kıkırdak dokunun bulunduğu bölgelerde pembe sarımsı renkte tüberküller ile karakterizedir. Diaskopi ile lezyonlarda sarımsı renk değişikliği gözlenir. Lupus Pernio Lupus pernio sarkoidozun yüzde oluşturduğu bir belirtidir. Kronik syirli mor plaklar yüzde en çok da yanaklar ve burunda ortaya çıkar. Tanı için hitolojik inceleme akciğer grafisi gereklidir. Yüzün nodüler lezyonları Leishmaniasis cutis L. cutis özellikle ülkemizde güney ve güneydoğu Anadolu bölgesinde endemik diğer illerde ise sporadik olarak gözlenen derinin paraziter hastalığıdır. Ara konak Phelobotomus papatasi ’dir. İnokülasyondan yaklaşık 2 ay sonra phelobotomun ısırdığı yerde ağrısız papül oluşur, daha sonra nodül halini alan lezyon 3-4 ayda ülserleşir, üzerinde kurut 63 • Prof. Dr. M. Cem MAT oluşur. Kurutun altında korne uzantılar bulunur ve bu belirti çivi belirtisi olarak adlandırılır. Hastalık bir yıl devam ettikten sonra skatrisle iyileşir. Eritemsiz, normal deri renginde veya düz yüzeyli lezyonlar Bazal hücreli karsinom Bazal hücreli karsinom çounlukla güneş gören deri bölgelerine sınırlı çoğunlukla kulak alt dudak, el sırtında ortaya çıkar. Küçük papül şeklinde başlar yavaş yavaş büyür ve ülserleşir. Molluskum contagiosum Pox viruslerin neden olduğu bu enfeksiyon genellikle çocuklarda görülür. 1-5 mm deri renginde beyaz renkli göbekli papüller ile karakterizedir. Seboreik keratoz En sık gözlenen beniğn epitelial tümörlerdendir. Genellikle 30 yaş üzerinde ortaya çıkar ve tüm yaşam boyu devam eder. Küçük lezyonların yanı sıra büyük lezyonlarada rastlanır. Bu belirtiler deriden kabarık esmer renkli bazen koyu kahverengi renkte de gözlenir. Beniğn karakterde olan bu lezyonlar üzerinde kanama ağrı gibi değişiklikler görülürse skauamöz hücreli karsinomdan ayrıt edilmelidir. Gövde Ürtiker Gövde ve ekstremitelerde değişik boyutlerde deride ürtikaryal lezyonların gözlendiği epidermiste sekonder değişiklikler bulunmayan ve 24 saat içinde bir taraftaki lezyonlar kaybolurken, yenilerinin ortaya çıktığı kaşıntının başlıca yakınma olduğu hastalarda ürtiker düşünülmelidir. Ürtiker 6 haftadan uzun sürerse kronik ürtikerden söz edilir. Kolinerjik ürtiker genellikle efor sonrası ortaya çıkar. Genellikle genç erişkinlerde görülür. 64 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Dermografizm hastaların yaklaşık %5’inde derinin çizilmesi sonucunda ortaya çıkar. Hastalarda kaşıntı hissi bulunur ve aylar hatta yıllarca devam eder. Morbiliform rash. Morbiliform rash kızamığa benzer döküntüler ile karakterizedir Enterovirusler (echo ve cocksacki virüsler, ampisilin bu tür reaksiyonlara yol açar. Genellikle 1- 2 haftada spontan olarak iyileşir. Rubella Damlacık intanı ile bulaşan ruballa 14-21 günlük enkübasyon sonrası tüm vücutta tek tek papüller ile başlar ve 24 saat içinde yüz ve ekstremitelere yayılır. 24 saat içinde belirtiler kaybolmaya başlar Oksipital ve servikal lenf nodlarında büyüme gözlenir. Kızamık 10 günlük enkübasyon sonrası çocuklarda yüksek ateş burun akıntısı, konjoktivit, fotofobi öksürük tonsillerde inflamasyon ile başlar. Yanaklarda koplik lekeler bulunur. Hastalık başladıktan 4 gün sonra kulak arkasından başlayıp tüm vücuda yayılır. Kızıl A grubu beta hemolitik streptokokların eritemojenik toksinine bağlı olan bu tablo 2-5 günlük enkübasyon sonrasında yüksek ateş, anoreksi, boğaz ağrısı ile başlar boyunda ağrılı lenfadenopati bulunur. Eritem 2 gün başlar birkaç gün içinde birleşerek yayılır. Bir hafta sonra eritem solar ve deskuamasyon başlar. Gövde ve ektremitelerde makülopapüler döküntü vezikül ve püstül oluşumu Suçiçeği (Varicella) Genellikle 10 yaşından küçük çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonu ile bulaşır. 10-14 günlük enkübasyon sonrasında pembe renkli makül tarzında başlayan lezyonlar kaısa sürede papül ve vezikül halini 65 • Prof. Dr. M. Cem MAT alır, kalıntılı olan bu lezyonlar sekonder enfeksiyon sonucu skar oluşumuna yol açar. Mikrobik ekzema Genellikle daha sınırlı alanda üzeri impetigo benzeri kurutlar ile kaplı vezikülo-püstüler lezyonlar ile karakterizedir. Akut eritematöz generalize rash Vücudun yaklaşık %50 sinden fazlasının tutulduğu yüzeyinde değişiklik bulunmayan tek tek makül ve papüller mevcudiyetinde ilaç veya viral enfeksiyon sonucu ortaya çıkan toksik eritem düşünülmelidir. Tüm vücutta yaygın eritem deskuamasyon bulunan hastalarda eksfoliatif dermatit nedenleri araştırılmalıdır. Eksfoliatif dermatit hayatı tehdit edebilen ağır hastalıklardan biridir. Generalize eritem ve skuam tüm cildi tutar. Hastalarda ateş, halsizlik ve jeneralize lenfadenopti ateş bulunur. Tüm vucud kıllarında azalma bulunur tırnaklarda kalınlaşma gözlenir. Birlikte bulunduğu hastalıklar, atopik ekzema, psoriasis,ilaç reaksiyonları, lenfoma ve alerjik kontakt dermatit sayılabilir. Mycosis fungoides(MF) MF derinin T hücreli lenfomasıdır. Hastalık kırmızı renkli üzeri kepekli plaklar ile karakterizedir ve hem ekzema hem de psoriasise benzer klinik özellikler gösterir. Plakların renkleri kırmızı, portakal rengi, pigmente lezyonlarla karakterizidir. Gövde ve ekstremitelerde çapları 2 cm. yi aşmayan skuamlı multipl lezyon Guttat psoriasis Psoriasisin bu akut formu genellikle 10-14 yaş grubunda streptokok enfeksiyonu sonrasında ortaya çıkar. Bu belirtiler parlak kırmızı renklidir genellikle 0.5-1.0 cm çapında papül ve plaklarla karakterizedir. Bu belirtiler yaygındır. Kaşıntılı değildir ayırıcı tanıda psoriasis ve sekonder sifiliz ile karışır. 66 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Pitiriasis versikolor Pitiriasis versicolor genellikle sırt göğüste yerleşim gösteren beyaz, esmer renkli üzeri hafif kepekli yuvarlak oval lezyonlar ile karakterizedir. Hastalığın etkeni Malessezia furfur ’dur. Tanı için nativ preparat yöntemi kullanılmalıdır. Pitiriasis rose Pitirasis rose genellikle çocuk ve genç erişkinlerde ortay çıkan bir dermatozdur. Başlangıçta hafif kepekli plakla başlar, 2-3 cm çapındaki bu madalyon benzeri belirti ortaya çıkrıktan sonra bunun benzeri küçük eritemli hafif skuamlı döküntüler gövde ve ekstremitelerde ortaya çıkar. Çoğunlukla tinea corporis ile karışan bu tablo 6 hafta devam ettikten sonra spontan olarak iyileşir. Gövde ve ekstremitelerde kronik eritematöz lezyon ve rash, yüzeyi ekskoriye, yoğun kaşıntılı papül ve plaklar Uyuz (Gale, Scabies) Sarcoptes scabei nin neden olduğu derinin paraziter hastalığıdır. Deri deri teması ile bulaşır. Fertilize olan dişi sarkopt deride bir tünel oluşturur ve yumurtalarını tünel içine bırakır. Hastalık başladıktan 3-6 hafta sonra kaşıntı başlar, Kaşıntı genellikle geceleri şiddetlenir, sıcakla artar. Yüz tutulumu genellikle gözlenmez. Hastalığın spesifik belirtisi olan sillon genellikle el parmak arası, parmak yan yüzleri, bilek bel kuşağı, bayanlarda areola mama çevresinde ortaya çıkar. Bu lezyonlar lineer S veya C harfi şeklinde 3-10 mm uzunluğunda üzerinde siyah renk değişikliği bulunan lezyonlardır. Hastaların yakın temaslılarında da benzer yakınmalar bulunur. Endojen ekzema Ekzema yaygın kaşıntılı papül ve sınırları belirisz plaklarla karakterizedir . Bu belirtileri uyuz döküntülerinden ayırt etmek zordur ancak silon ve vezikül perle’nin bulunmaması ile ayırt edilebilir. 67 • Prof. Dr. M. Cem MAT Gövde ve ekstremitelerde kronik eritematöz lezyonlar, erozyon ve büller Otoimmun büllü hastalıklar doğumsal ve edinsel olamak üzere iki grupta değerlendirilir. Doğumsal olan büllü hastalıklar genellikle mekanik uyarı sonucunda epidermis, epidermal bazal tabaka bileşkesinde ve dermisteki yapısal bozukluğa bağlı bül oluşumu ile karakterizedir. Hastalı belirtileri deride sınırlı lezyonlar ile seyredebildiği gibi, bazı durumlarda yaygın bazaen ölümcül olabilen formları da bulunur. Otoimmun büllü hastalıklar nadir görülen hastalıklardır. Bu grupta bulunan hastalıkların başlıcaları Büllöz pemfigoid, pemfigus, dermatitis herpetiformis, pemphigoid gestationistir. 68 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Pemfigus Pemfigus epidermiste hücreler arası bağlantıyı sağlayan desmogleinlere karşı gelişen IgG tipi otoantikorların varlığı ile seyreden kronik seyirli bir hastalıktır. Pemfigus vulgariste hastalık belirtileri genellikle ağız mukozasında başlar. Ağız mukozasında büller kolayca parçalanır ve yerinde erozyonlar ortaya çıkar bu lezyonlar genellikle spontan iyileşme eğilimi göstermez. Daha sonra bu belirtiler jeneralize olur gevşek yapılı bazen normal deride bazen eritemli zeminde bül oluşumu ile seyreder. Hemorajik büllere rastlanmaz. Tanı için histolojik inceleme ve immunofloresan inceleme gereklidir. Bülloz Pemfigoid Pemfigoid genellikle yaşlılarda ortaya çıkan otoimmun büllü hastalıktır. Hastalık nonspesifik kaşıntılı döküntü ile başlar, klinik bulguları ürtiker ve ekzemayı andırır. Haftalar aylar sonra bu leayonların üzerinde büller ortaya çıkar. Büller subepidermal yerleşimlidir, günlerce intakt kalan büller daha sonra jeneralize olur. Dermatitis herpetiformis Genellikle gençlerde ortaya çıkan bu tablo oldukça kaşıntılı bir dermatozdur. Grupe veziküller lezyonların görüldüğü bu dermatozda belirtiler süratle yayılarak jeneralize olur. Tanı biyopsi ile konur ve Direkt immunofloresan yöntemle dermal papilların ucunda IgA birikimi gözlenir. Hastalık gluten enteropatisi ile birlikte görülebilir. Büklüm yerlerinin eritematöz lezyonları Tinea kruris Fleksural bölgelerin dermatofit enfeksiyonları çoğunlukla kasık bölgesinde ortaya çıkar, ve çoğunlukla tinea pedis ile birlikte görülür. Belirtiler kasık büklümünden başlar ve yavaş yavaş çevreye genişler. Genellikle asimetrik yerleşimlidir, net sınırlı merkezi iyileşme gösteren plaklar ile karakterizedir. 69 • Prof. Dr. M. Cem MAT Fleksural Ekzema Fleksural ekzemada simetrik yerleşimli sınırları belirsiz pembe renkli eritematöz plaklar ile karakterizedir. Bir veya bairkaç flexural bölgede genellikle deodorant, parfüm epilasyon kremlerine bağlı olarak felişir. Intertrigo Büklüm yerlerinde sürtünme terleme sonucu oluşan eritemli masere plaklar ile karakterizedir, genellikle obeslerde görülür ve nonfleksural bölgeyi tutmaz. Candidiasis Candida genellikle bebeklerde kasıka bölgesinde erişkinlerde büklüm yerlerinde ortaya çıkar. Rash parlak kırmızı renktedir ve plak dışında ise papül ve püstül bulunur. Lezyon kenarından alınan materyelde spor ve hifler gözlenir. 70 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Çocuk bezi dermatiti Sık gözlenen dermatitlrden biri olan çocuk bezi dermatit genellikle gluteal bölgede konveks yüzeylerde ortaya çıkar. Büklüm yerlerini tutmaması ile candidasisten ayırt edilebilir. Önkol ve El Hastalıkları (bilek,el, parmak sırtı) Bilek, el veya parmakta tek noduler lezyon ile başvuran bir hastada, nodulün özelliklerine dikkat etmek gerekir. Nodülün eritemli, ağrılı ve lokal sıcaklık artışı ve merkezinde tıkaç bulunması Fronkül tanısına yaklaştırır. Eğer bu özellikler tırnak çevresinde ise paronişi adını alır. Orf: Orf genellikle koyunlardan insanlara bulaşan viral hastalıktır. Genelde el parmaklarında ortaya çıkan çevresi eritemli şeffaf görünüşlü tek bir nodül ile karakterizedir. EL VE KOLLARIN EKSTANSOR YÜZÜ El ve kolların ekstansor yüzünde güneş gören deri bölgelerinde papül, vezikül ve plak tarzında multipl lezyonlar gözlendiğinde fotosensitivite ile ilişkili hastalıklar düşünülmelidir. İncir dermatiti genellikle incir reçelinin 71 • Prof. Dr. M. Cem MAT yapıldığı bahar aylarında ve meyvenin olgunlaştığı yaz mevsimide gözlenir. Büüloz lezyonlar ile karakterizedir. Polimorf ışık erüpsiyonu ise güneş ışınlarına nonspesifik tepkidir ve derinin tüm güneş kısımlarda ortaya çıkar. El ve kolların ekstansor yüzlerinde güneşten etkilenmeyen kaşıntılı sınırları belirsiz üzeri skuamokrutöz elemanlarla kaplı, tekrarlayıcı multipl lezyonlarda ekzema düşünülmelidir. Ancak bu lezyonlar el eklemlerinin ekstansor yüzlerinde mor renkli eritemler, göz kapaklarında heliotrop bulunması, kas güzsüzlüğü dermatomyozit düşünülmelidir. Bu lezyonlar hedef şeklinde veya eritemli alanların merkezinde vezikül bulunması genelde avuç içi kol ve bacaklarda yerleşmesi eritema multiforme düşündürür. Eritema multiforme enfeksiyonların ve ilaçların neden olduğu hastalıklardır. 72 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Aynı yerleşimli olup, buna karşın net sınırlı plakların ayırıcı tanısında yüzeyel mantar hastalıkları ve ekzemalar düşünülür. Direkt mikoz aranarak bu iki hastalığın ayırıcı tanısı yapılabilir. Her iki önkol ve el sırtında eritemli skuamlı plaklar ile başvuran hastada skuamın plak üzerindeki yerleşimi tanıda yardımcı olur. Psoriasis lezyonlar sedef rengi skuamlarla kaplıdır ve kazındığında dökülür (mum lekesi belirtisi), kazıma işlemine devam edildiğinde zemininde noktavi kanama belirtisi gözlenir. Liken plaklarında skuam çizgisel tarzda gözlenir. Eğer skuam plak kenarında belirgin ise yüzeyel mantar hastalıları düşünülmelidir. Her iki önkol ve el sırtında eritemli skuamlı plaklar 73 • Prof. Dr. M. Cem MAT El sırtı ve her iki önkolda sınırları belirsiz keratozik papül ve plakların ayırıcı tanısında soler keratoz düşünülmelidir. Başlıca kaşıntı yakınması ile başvuran hastada, ellerde sırtı ve önkolda yer yer kurutlu lezyonların yanı sıra püstüler lezyonlar görüldüğünda enfekte uyuz ile ekzemanın ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Uyuz için el parmak yan yüzleri ve bileklerde sillon, vezikül perle araştırılmalıdır. Sillonun bulunmadığı durumlarda ise ekzema ve pütüler psoriasisin ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Avuç içlerinde veziküller ile başvuran hastada bu belirtiler akut olarak geliştiyse, çevresinde kırmızı renkli bir halo varsa, ve hastanın ağızında da benzer belirtiler görülürse el ayak ağız hastalığı düşünülmelidir. Veziküller kronik syirli ve zmzn zaman tekrarlıyorsa ve multipl iğne başı büyüklüğünde başlıca parmak yan yüzlerine yerleşmişse dizidroz düşünülür. Parmak ve el sırtlarında Multipl papüller mevcutsa ve bunlar kümelenme özelliği gösteriyorsa; üzeri keratozik deri renginde papüller varlığında verruka vulgaris düşünülürken, livid renkli anuler plaklar varlığında granüloma anülare düşünülebilir. 74 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Kolların ekstansor yüzlerinde pigmente lezyonlar • Maküller – Junctional nevus – Lentigo – Yüzeyel yayılım gösteren malign melanom • Yüzeyi pürtüklü pigmente lezyonlar – Seboreik keratoz – Soler keratoz – Compound nevus Bacaklarda eritematöz lezyonlar Bacaklarda eritemli plak ile başvuran hastanın eşlik eden yakınmaları ayırıcı tanıda yardımcıdır. Bacaktaki eritemli plak ile birlikte yüksek ateş, genel durum bozukluğu ve ağrı varsa erizipel düşünülmelidir. Erizipel lezyonları üzerinde bül de görülebilir. Genelde tek taraflıdır ve ayak sırtından itibaren tüm bacağı etkiler. İngiunal adenopatide eşlik eder. 75 • Prof. Dr. M. Cem MAT Böcek sokmalarında ise belirtiler tek veya çift taraflı olabilir. Hastanın başlıca yakınması kaşıntıdır. Papül vezikül bül gibi lezyonlar görülebilir. Kontakt dermatitler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Bacaklarda eritemli lezyonlar Eritemli nodül ile başvuran hastalarda eritema nodozum, nodüler vaskülit ve sellülitler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Eritema nodozum daha çok bayanlarda gözlenir. Eritema nodozum düşünüldüğünde etiyolojide, streptokok enfeksiyonları, tüberküloz, mikoplazma pnomonisi, sarkoidoz, Behçet hastalığı, enflamatuar barsak hastalığı gibi ilişkili olabileceği 76 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • hastalıklar araştırılmalıdır. Kronik lezyonlarda ise nodüler vaskülit ve diğer pannikülitler düşünülmelidir. Sellülit ise cilt altı yağlı gözeli dokunun enflamatuar lezyonudur. Skuamlı plakların ayırıcı tanısında psoriasis düşünülmelidir. Bowen hastalığı, soler keratoz, yüzeyel bazal hücreli karsinom ise net sınırlı asimetrik, çapı birkaç santimetre çapındadır. Bacaklarda Kurutlu eksudatif lezyonlar Ektima streptokokların neden olduğu enfeksiyon hastalığıdır. Genelde bacaklarda multipl üzeri kurutlu, zemini cerahatli ülserler ile seyreder. Kültür ile hastalığın kesin tanısı konur. Diskoid ekzema (numuler dermatit), genelde bacaklarda kaşıntılı lezyonlardır. Yüzeyi kanamalı ülserlerde malign tümörler düşünülmelidir. Bacaklarda ülserasyon Bacak ülserleri arteriyel, venöz nedenli olabilir. Bunları ayırt etmede nabız palpasyonu yardımcıdır. Arter yetmezliğine bağlı ülserler, parmak uçlarında gözlenir. Venöz ülserler ise ayak bileği çevresinde iç malleol çevresinde gözlenir. Duyu kusurunun eşlik ettiği vakalarda ise nöropatik ülserler düşülmelidir. 77 • Prof. Dr. M. Cem MAT 78 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Bacaklarda ülserasyonun görüldüğü nadir hastalıklar • Nekrobiyosis lipoidica • Vaskülit • Pyoderma gangrenozum • Neoplazma Bacaklarda purpurik lezyon Purpura ve peteşiler ise trombositopeni, staz sonucu ortaya çıkar. Pigmente purpurik dermatoz nadir görülen hastalıklardır. Palpabl purpura ile başvuran hastada vaskülit sendromları düşünülmelidir. Ayak Sırtı Eritem skuam krutlu plakların görüldüğü hastalarda ise ekzemalar ve yüzeyel mantar hastalıkları düşünülmelidir. Bu hastalıkları ayırt etmede direkt mikolojik inceleme yapılmalıdır. Mikolojik incelemenin negatif olduğu durumlarda ise yama testi allerjik kontakt dermatit ile kontakt dermatiti ayır edebiliriz. 79 • Prof. Dr. M. Cem MAT Ayak tabanı eritematöz ve noneritematöz lezyonlar • Ayak kavsi (tek taraflı vezikül) TINEA PEDIS • Ayak kavsi(iki taraflı skuam TINEA PEDIS • Ayak kavsi (püstül ve vezikül) » PUSTULER PSORİASİS » ENDOJEN EKZEMA • Ayak tabanı (skuamlı) » PSORIASIS » ENDOJEN EKZEMA • Ayak tabanı hiperkeratoz » Keratoderma • Ayak tabanı maserasyon Keratolizis. 80 Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Lokalizasyonuna Göre Deri Hastalıkları Ayırıcı Tanısı • Ayak parmak arası Ayak parmak aralarında soyulma » Tinea pedis » Eritrasma » Ekzema Ayak tabanı • Lokalize hiperkeratoz – Verruka plantaris – Nasır – Nöropatik ülser • Ayak tabanı kırmızı, siyah ve kahverengi – Junctional nevus – Siyah topuk – Malign melanom Ayak tabanında papüller lezyonların sifiliz ikinci devir lezyonlarında bulunabileceği akılda tutulmalıdır. 81 • Prof. Dr. M. Cem MAT KAYNAKLAR 1. Ashton R, Leppard B. Differential Diagnosis in Dermatology. İkinci Baskı. Radcliffe Medicasl Press. Oxford 1994. 2. Klaus W, Johnson RA. Fitzpatrick’s Color atlas and synopsis clinical dermatology. 6 Baskı. New York, McGraw Hill Medical, 2009 3. James JD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ Diseases of the skin. Clinical Dermatology. 10. Baskı Elsevier 2011. 82 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Sempozyum Dizisi No: 76 • Mart 2012; s. 83 - 124 CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR Prof. Dr. Server SERDAROĞLU SİFİLİZ Frengi ve lues gibi adlarla anılan hastalık en eski hastalıklardan biri olup ancak 16.yüzyılda Avrupa’da yaptığı epidemi nedeniyle dikkate alınmış ve tanımlanmştır. Ülkemizde ilk kez 1505 yılında cerrah İbrahim Abdullah tarafından bu hastalıktan söz edilmiştir. Günümüzde sifiliz hala ana sağlık problemlerden biri olmaya devam etmektedir. Her yıl yaklaşık 12 milyon yeni infeksiyöz sifiliz vakası ortaya çıkması tahmin edilmektedir (1). Etyoloji Sifiliz etkeni mikroaerofilik bir spiroket olan Treponema pallidum ’dur. Özellikle karanlık alan mikrosbisinde çok hareketli olan bu mikroorganizmanın 3 özgün hareketi mevcuttur: burgu, dalgalanma ve uzayıp kısalma). Giemsa boyası ile pembe ve soluk boyanır, çini mürekkebi ve gümüşleme ile de boyanabilir. Şimdiye kadar doku kültürlerinde ve cansız besiyerinde kültürü yapılamamıştır. Çok hassas bir mikroorganizmadır, kuruluğa dayanamaz ve tuzlu su ve gliserin etkisi ile hareketsiz kalarak ölürler. Kanda ise 2-3 gün içinde ölürler (1, 2). Sınıflama 1) Edinsel: Erken sifiliz (1. ve 2.evre), Latent sifiliz, Geç sifiliz (3.evre) 2) Doğumsal: Erken doğumsal, Geç doğumsal 83 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU 1. Evre Yaklaşık 1 ay (10-90 gün) kuluçka dönem sonrası mikroorganizmanın giriş yerinde sifilitik şankr dediğimiz lezyonla ortaya çıkar. Yara çıkışından 1 hafta sonra bölgesel bilateral LAP gelişir. Yumuşak, mobil ve alt dokulara yapışık olmayan karakterdedir. Sifliz şankrı canlı kırmızı renkte olup, parlaktır ve özellikle ağrısızdır. %95 oranında genital bölgede yerleşir (2, 3). Nadir de olsa diğer bölgelerde örneğin dil, dudak, yanak, boyun, kulak memeleri, parmaklarda görülebilir. Bu dönem yaklaşık 6-8 hafta sürer ve hasta tedavi edilmese bile şankr kendiliğinden Sikatris bırakmadan iyileşir. Şankrın tabanı sert ve indüredir. Bu özellik sifiliz ve ulkus molle ayrımında önemlidir. Ulkus mollede ise ülser tabanı düzensiz ve girintili-çıkıntılı olup zemin yumuşaktır (1, 4). 2. Evre Bu dönem 1. evreden hemen sonra veya 2-6 ay sonra ortaya çıkabilir ki buda hastanın bağışıklık sistemine bağlıdır. Bu evrede mikroorganizma kan ve lenf yoluyla tüm organlara yayılabilir. Semptomların en çok ortaya çıktığı dönemdir. Ateş, yorgunluk, kırgınlık, halsizlik, kas ağrıları sık görülür. Hastalığın en bulaşıcı dönemidir ve tüm dokularada yüksek oranda Treponema pallidum bulunur (1,3,4). Deri belirtileri olarak roseola syphilitica en önemli olanıdır. Genellikle gövde ve kollarda görülen yaygın eritemidir. Rozeoller viral ekzantemler ile karışabilir. Papüllü belirti olarak sifiliz papüloza milyaris gövdede yerleşir ve kaşıntısız toplu iğne başı büyüklüğünde bakır kırmızısı renginde sert bir papüldür. Diğeri ise sifiliz papüloza lentikülaris gövde ve ekstremitelerde yerleşir, mercimek büyüklüğünde bakır kırmızısı renginde gözlenir. Tanıda bu lezyonların özel dizilimleri önem arz eder, örneğin alın-saç sınırında lineer yerleşim gösterenlere ‘Corona Veneris’ adını verilir. Burun kantlarının kenarlarında yan yana yerleşmiş ve üzerinde yağlı skuam bulunanlara ‘Certificat de Verol’ denir. Sifiliz papüloza numularis ise lentiküler papüllerden daha büyük, pembe-kırmız renginde, yuvarlak veya oval olup bazen sert skuamla örtülüdür. Bu nedenle sifiliz papülo-skuamoz veya psoriaziform sifiliz de denir. Genital bölgede yerleşenlerin bazen üzerinde erozyon gelişebilir, hipertrofik ve vejetan bir karakter alırlarsa bunlara ‘kondiloma lata’ adı verilir. Kondiloma lata 84 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • deri renginde veya hafif pigmente, üzeri düz, nemli, sızıntılı ve masere lezyonlar olup bulaşıcıdırlar. Bazen papüllerin üzeri karnıbahar tarzında vejetasyonlarla kaplı olabilir (4). Sekonder sifilizin deri belirtileri tedavi edilmese bile 1-2 hafta içinde sikatris bırakmadan iyileşir. Bazen hipopigmentasyon bırakarak boyunda iyileşen lezyonlara lökoderma kolli veya venüs’ün kolyesi adı verilir. Dil ve ağız mukozasında sık tutulan yerlerdir. Ağız mukozasında sifilize özel bir angina oluştuğunda buna ‘Angina Syphilitica Zive Specifica’ denir. Tonsiller ödemli ve serttir, etrafı kırmızı üzerleri gri-sarımtırak cerahatli bir örtü ile kaplıdır (1, 4). Sifiliz lezyonları epiglota yerleşip ses kısıklığına neden olabilirler. Ağız içi lezyonlar özellikle lökoplazi, liken planus, kıllı lökoplazi ve kandidiyazisten ayırt edilmelidir. Püstüler lezyonlar sifilizde seyrek görülür. Yüz ve gövdede yerleşen küçük püstüllere sifilitik akne denir. Büyük püstüller ise variola veya varisellaya çok benzediği için variola sifilitika denir (1, 2, 3). Hastaların %3-7’sinde alopesi gelişebilir. Sifiliz tedavi edildikten sonra alopesi tamamen iyileşir. Kaşların dış tarafları dökülebilir ki buna Omnibus belirtisi denir. Sifilizde saçların tamamen dökülmesine ‘Alopecia specifica diffusa’ denir (3). Sifiliz tırnakta kırılma, yüksek tırnak, çukurlaşma, fissür, distrofi ve onikolizise neden olabilir, bu bozukluklara ‘Onychia syphilitica’ denir. Sifilize bağlı septisemi nedeniyle polilenfadenopati gelişmesi kaçınılmazdır, boyun, koltuk altı, ense ve kulak arkasında gelişebilir, özellikle epitroklear lenf nodüllerinin simetrik büyümesi sifiliz için tipiktir (1, 3). İç organ tutulumu Nefrit, hepatit, flebit, spelenomegali, iritis, kas ve eklem tutulumu bu evrede görülebilen bazı organ tutulumlara örnek verilebilir. 85 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Latent Sifiliz Bu evre hastalıkla ilgili klinik belirtiler olmazken serolojik testlerin pozitif olduğu evredir. İkinci evre lezyonlarının kaybolması ile latent dönem başlar ve geç dönem sifilizin ortaya çıkmasına kadar devam eder. Latent sifiliz tanısı tesadüfen yapılan kan tetkikler sonucu ortaya çıkabilir (4). Geç Sifiliz 3. Evre Sifiliz Tedavi edilmeyen hastaların 1/3’unde gelişir. Çok nadir görülen bu evre infeksiyon başlangıcından 5-20 yıl sonra ortaya çıkar (1, 4). Nodüler sifiliz: nodülo-ülseratif veya tüberkül şeklinde ortaya çıkabilir, sert kıvamlı olan bu nodüller 2-5 mm çapında bakır kırmızısı rengindedir. Ortadan çevreye doğru iyileşme gösterdikleri için zamanla halka şeklini alırlar. Bazen lezyon üzerinde ülser gelişebilir ve iyileşince sikatris bırakır. En çok kolların ekstansor yüzleri, sırt ve yüzde yerleşirler ve her bir lezyon farklı yaşta olur (1). Gommöz sifiliz: Az sayıda ve tek tek ortaya çıkarlar. Sert ve elastik kıvamında bir nodüldür. Belirli bir çapa ulaştıktan sonra üzerindeki deri kızarır, alttaki nodülde nekroz geliştiği için yumuşama olur ve sonunda nodülün tepesinde kenarları zımba ile delinmiş gibi dik kenarlı bir ülser oluşur. Ülser geliştiğinde bile ağrı yoktur. Daha sonra ülser bir kenardan diğerine doğru iyileşmeye başlar ve gommlar yerlerinde pigmentasyon ve atrofik bir sikatris bırakarak iyileşme sağlanır. Gomlar dilde, damakta, nazal septum, larinks ve farikstede yerleşebilir. Kemik ve kıkırdakta yıkıma yol açarak perforasyonlara neden olabilir. Burun kıkırdağı ve kemiğinde yıkıma naden olarak semer burun olaşabilir (1,2). İç organ tutulumu Kemik sifilizi: kranyal kemikler, femur, tibia, fibula, sternum ve humerus sık tutulan kemiklerdir. Periost kalınlaşıp ağrıya neden olabilir. Kemik dokusu ve kemik iliğide tutulabilir. (osteitis/osteomyelitis syphilitica) 86 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • Kardiyovasküler sifiliz: Tedavi edilmeyen hastaların yaklaşık % 10’unda infeksiyon başlangıcından 10 yıl veya daha sonra ortaya çıkar. Esas lezyon aortittir. Anevrizma, regürjitasyon ve koroner ostiumların tutulması şeklinde komplikasyonlara neden olabilir. Anevrizma en çok arkus torasikusta görülür. Nörosifiliz: Tedavi edilmeyen vakaların yaklaşık % 8’ınde semptomatik nörosifiliz görülebilir. Meningovasküler sifiliz, meningitis ile serebrovasküler oklüzyon, infarktara bağlı merkezi sinir sistemi harabiyeti görülebilir. Parenkim tutlumuna bağlı olarak sifilitik paralizi ve tabes dorsalis gelişr. Tabes dorsalis posterior kolon ve arka köklerin tutlumuna bağlı olarak ortaya çıkar. Ataksi, visseral krizler, diplopi, mesane bozuklukları, impotens ve görme zorluğu ana belirtilerdir. Tabes dorsalisin prognozu kötüdür. Göz sifilizi: En önemli sifilitik değişiklik optik sinir atrofisidir. Körlüğe neden olabilir. Akciğer sifilizi: Gomlar akciğere yerleşirse karsinom ve tüberklozü ve sarkoidozu taklit edebilir (1, 3, 4). Konjenital Sifiliz Treponema pallidum plasentayı kolaylıkla geçerek fetusu enfekte edebilir. Transplasental ve doğum esnasında mikroorganizma fetus veya yenidoğana bulaşabilir. Gebeliğin erken dönemlerinde anne tedavi olursa hastalığın önüne geçmek mümkündür. Spiroketler gebeliğin 14.haftasından itibaren plasentayı geçerek fetusu enfekte edebilirler. Gesatsyon yaşı artıkca bu riskte artacaktır. Tedavi olmamış primer ve sekonder sifilizli annelerin %25’ınde fetus doğum öncesi dönemde kaybedilir. Gebeliğin 18. haftasından sonraki erken infeksiyonlar genellikle spontan abortusla sonuçlanır. Konjenital sifiliz erken (ilk 2 yıl) ve geç (2 yıldan sonra) olmak üzere iki döneme ayrılır (1, 2). 87 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Erken Konjenital Sifiliz Bu evre edinsel sifilizin sekonder dönemine benzer çünkü treponemalaraın yayılması fetal dönemde olmaktadır. Tedavi olmayan bebeklerin yaklaşık yarısı hayatını kaybederler. Bu bebekler yaşıtlarına göre daha küçük, irite ve prematürler. Düşük doğum ağırlığı, hepatosplenomegali, sarılık, anemi, trombositopeni, deri lezyonları, solunum sıkıntısı, rinit ve psödoparalizi görülebilir. Rinit en erken görülen klinik bulgudur ve genelde hayatın 2-3. haftasında görülmeye başlar. Mukoid karakterde olan burun akıntısı zamanla pürülan ve kanlı hale gelebilir. Nazal septum perfore olabilir. Nazal köprünün düzleşmesi sonucu semer burun gelişir. Mukokutanöz bulgular çoğunlukla ayak tabanı, avuç içleri ve bez bölgesine yerleşen bakır kırmızısı renginde, skuamlı veya skuamsız makülopapüler tarzda görülür. Kondiloma lata ve müköz yamalar ve anüler döküntüler görülebilir. Nadir görülen 1-5 cm çapındaki büller sifiliz için tipiktir. Tedavi edilmeyen erken dönem konjenital sifilizde kemik tutulumu sık gözlenir. Çoğunlukla osteokondrit gözlenir ve tanı metafizlerdeki karakterisitik radyografik testere dişi görünümüyle konur. Proksimal tibia metafizi orta açısında görüle bu defekt erken olguların %20’sinde meydana gelir ve kedi ısırığı veya Wimberger işareti olarak adlandırılır (1,5). Nörosifiliz genellikle asemptomatik olup tedavi edilmemiş olgularda neonatal dönem sonrası infeksiyonun yaygınlaşması sonucunda görülür. Semptomatik vakalarda meningovasküler ve değişik nörolojik sendromlar görülür (5). Konjenital Sifiliz Tedavi edilmemiş olguların %40’ında geç konjenital sifiliz gelişir. Bulgular doğumdan 2 yıl sonra, nadiren 30 yıl sonra bile görülebilir. Malformasyonlar, interstisyel keratit, glokom, iridosiklit gelişebilir. Deri belirtiler geç benign sifilizdeki gibi granülomatöz lezyonlar ve gomları içerir. Diş anomalileri treponemaların diş tomurcuklarına invazyonu sonucunda meydana gelir. Patognomonik Hutchinson dişleri, geniş aralıklı, kalıcı tornavida veya çivi şeklinde çentiklenmelerdir (1, 2). 88 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • Laboratuar Testler Sifilizin klinik belirtileri geliştiğinde hastada hem IgG hem IgM antikorları oluşmuştur. IgM infeksiyonun 2.haftasında, IgG ise 4.haftada oluşmuştur. Geç evrede IgM’ler kaybolsa bile IGG antikorları görülmeye devam eder. Serolojik testler non-treponemal (reajinik) ve treponemal (spesifik) olarak ikiye ayrılılar (6). Non-Treponemal Testler Bu testler tarama ve tedaviye yanıtı takip etmek amacıyla kullanılır. En çok VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ve PRP (Rapid Plasma Reagin) testleri kullanmaktadır. Bu testlerle hasarlanmış konakçı hücrelerinde salınan lipoidal maddeye ve Treponema pallidum’un lipoidal benzeri antijenlerine karşı gelişen IgM ve IgG tespit edilir. Reaktiflik infeksiyonu kanıtlamaz belki vucütta doku yıkımını gösterir (1,7). PRP testinin duyarlığı ve özgüllüğü düşüktür, tek avantajı hızlı sonuç vermesidir. İnfeksiyon başlangıcından 4-6 hafta sonra reaktifleşir. Bu testlerin duyarlıkları sifilizin evrelerine göre değişiklik gösterir, bu nedenle tanı amacıyla değil tarama ve tedavi takibinde kullanılmalıdır. PRP’nin duyarlığı 1.evrede %75-86’iken 2.evrede %99-100 arasındadır (7). VDRL ise 1.evrede %59-87 2.evrede %99-100 arasında değişmektedir. Yalancı nonreaktif sonuçlar çok erken infeksiyon veya latent ve geç sifilizde görülür. Sekonder sifiliz olguların %1’inde sonuçlar prozon fenomeni nedeniyle yanlış nonreaktif olarak bildirilmektedir. Prozon fenomeni, incelenen serumların %2’sinde meydana gelmekte ve antikor çokluğundan ve/veya bloke edici antikorların varlığından kaynaklanmaktadır. Serum dilüe edilerek bu sorun giderilir. Yüksek titreler (1:32 veya üzeri) genelde aktif hastalığı gösterir. Tedavi sonrası titrelerde dörtte bir oranda azalma olmalıdır. Primer sifiliz vakalarında tedavi sonrası 12.ayda testler tamama yakın negatifleşir. Sekonder sifilizde ise tedaviden 12-24 ay sonra negatifleşirler (7). 89 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Tedavi sonrası dörtte bir oranında azalmayan, ayrıca artmayan bir titreye serofast denir. Hastaların %5’inde bu durum gözlenir. Başlangıçta yüksek olan bir titre tedavi sonrası azalmazsa hasta nörosifiliz açısından değerlendirilmelidir. Dört kat artış reinfeksiyonu veya tedavinin başarısızlığını gösterir. Treponemal Testler Spesifik treponemal antikor testleri doğrulama amacıyla kullanılmaktadır. Reaktif nontreponemal testleri doğrulamak için kullanılır. Kalitatif testler oldukları için tedavi takibinde kullanılmazlar çünkü bir kez reaktifleşince tedaviden bağımsız olarak ömür boyu reaktif kalırlar. Aşağıdaki durumlarda kesin olarak endikedirler: (4) 1) Nontreponemal testlerdeki yalancı reaktif sonuçların ayırt edilmesi için 2) Nontreponemal testlerin nonreaktif olduğu geç sifiliz olgularında klinik tanıyı doğrulamak için 3) Kişinin eşinde epidemiyolojik olarak sifiliz kuşkusu mecutken yinelenen nontreponemal testlerin nonreaktif oluğu olgularda 4) Sifiliz belirtisi göstermeyen, nontreponemal testleri nonreaktif bulunan buna karşın sifilitik bir bebek doğurmuş annede tanıyı kesinleştirmek için Floresan treponemal antikor absorpsiyontesti (FTA-ABS): Bu test primer sifilizdeki en duyarlı serolojik testlerden biridir. Özgüllüğü de yüksek olduğu için nontreponemal testlerin reaktif olduğu durumlarda asla nonreaktif çıkmaz. En sık kullanılan doğrulama testidir. Yelancı reaktiflik serumların %1’ınde görülebilir. Bunun nedenleri teknik hata, Lyme hastalığı, gebelik, genital herpes, HİV, alkolik siroz ve SLE olabilir. Duyarlılığı 2.evrede %99-100, özgüllüğü %98 dir (4, 7). Treponema pallidum hemaglutinasyon assay (TPHA): Bu testte treponema pallidum’un ultrasonifiye Nichols suşu ile duyarlanmış pasif hemaglutinasyon saptanır. FTA-ABS ile karşılaştırdığımızda yapılması kolay ve ucuz bir testtir. Çok duyarlı ve özgül bir testtir. Duyarlılığı 2. evrede %99-100, özgüllüğü %99’dur. 90 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • Serolojik testlerin değerlendirilmesinde şu prensiplere dikkat edilmelidir: (4) 1) Sifilizden şüphelenilen ve serolojisi nonreaktif olan hastalar 2-3 hafta sonra tekrar test edilmelidir. Erken primer sifilizde seronegatif bir dönem olabilir. Karanlık saha mikroskopisi ile patojen saptanmasına çalışılmalıdır. 2) Avrupa’da TPHA bazen VDRL ile kombine edilerek tarama testi olarak kullanılmaktadır. 3) Reaktif tarama testlerinden sonra spesifik doğrulama testi yapılmalıdır. Bu da genelde FTA-ABS’dır. Treponemal EIA veya Western blot da olabilir. 4) Spesifik testlerde tutarsız sonuçlar alınıyorsa ek spesifik testler yapılmalıdır. 5) Kanıtlanmış infeksiyon varlığında kantitatif nonspesifik test (VDRL) ve spesifik IgM antitreponemal antikor testi yapılarak hastalık evresi ve tedaviye yanıt değerlendirilmelidir. 6) Titrasyon takibi aynı laboratuarda yapılmalıdır. Evrelere Göre Tanı Primer sifiliz kuşkusu bulunan olgularda şankr belirmediği dönemde araştırma gerekiyorsa en erken temastan 2 hafta sonra 19S-IgM FTAABS bakılmalıdır. Nonreaktif sonuç halinde 14 gün sonra tekrarlanması önerilir. Şankrın ortaya çıkışından sonra ise karanlık saha mikroskopisi en çabuk ve duyarlı yöntemdir. Sekonder sifilizde gerek direk mikroskopi gerekse de serolojik olarak tanı daha kolaydır. Nontreponemal testler her zaman reaktiftir. Treponemal testler ise %99.2 oranında reaktiftir (4). BOS incelemesi (4, 6) 1) Nörolojik, oftalmik veya işitsel semptom ve bulgular varlığında 91 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU 2) Aktif infeksiyon bulgusu (aortit, gom, irit) 3) Tedavi başarısızlığı 4) HIV infeksiyonu 5) Sifiliz süresi 1 yıldan fazla olması durumunda serum nontreponemal titresinin 32’den fazla olması 6) Penisilin harici bir tedavi uygulanmışsa Bahsedilen durumlardan herhangi birisinin varlığında beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılmalıdır. Nörosifilizde tipik BOS bulguları: - Orta derecede mononükleer pleositoz (10-400 hücre/ml) - Total protein artışı - BOS’ta VDRL testi reaktif Nörosifiliz tanısı klinik bulgular, seroloji ve BOS incelemesine bağlıdır. Santral sinir sistemi tutulumu asla tek başına değildir. Seroloji daima reaktiftir. SSS tutulumunu kanıtlamak için serum ve BOS’un aynı gün örneklenip değerlendirilmesi gerekir. BOS’ta nonreaktif FTA-ABS olması SSS tutulumunu dışlar. BOS tutulumunun tanısında en önemli nokta spesifik lokal antikor sentezini gestermektedir. Bunun için TPHA/TPPA titresinin serumda ve BOS’ta gösterilerek patojene özgü BOS/serum antikor oranının hesaplanması uygundur (4). Sifiliz Tedavisi Primer ve sekonder sifiliz tedavisi: Tek doz 2.4 milyon IU benzatin penisilin G İM olarak kullanılır. Prokain penisilin G günlük 600.000 ünite toplam 8 gün boyunca total 4.8 milyon IU olacak şekilde önerilir. Oral penisilin tedavisi etkinliği takip edilemeyeceğinden tercih edilmez, ayrıca hasta uyumu ve kullanım zorluğu da olabilir. Penisilin alerjisi olan hastalarda tetrasiklin ve doksisiklin tercih edilir. Her iki ilaç da tedavide eşit etkinlik gösterir. Tetrasiklinle ilgili daha çok klinik deneyim olmasına rağmen uyum doksisiklinle daha iyidir. Doksisiklin 14 gün boyunca 100 92 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • mg dozunda günde 2 kez oral olarak kullanılır. Tetrasiklin ise 500 mg dozda günde 4 kez oral olarak 15 gün ve toplam 30 gr kullanılmalı. HİV infeksiyonu olan hastalarda yüksek nörosifiliz prevalansı nedeniyle haftada 3 doz benzatin penisilin G önerilir. Bununla cevap alınamıyorsa ampisilin ve probenisid kullanılabilir (1,4). Erken latent sifiliz tedavisi: Tek doz benzatin penisilin G 2.4 milyon IU, İM olarak kullanılır. Penisilin alerjisi durumunda eğer hasta HİV negatif ise ve gebe değilse günde 2 kez 100 mg oral doksisiklin önerilir. Hasta gebe ise ve penisilin alerjisi varsa desensitize edilir. Çocuklarda tedavi primer sifilizdeki gibidir (1, 4, 7). Geç latent sifiliz tedavisi: Benzatin penisilin G 2.4 milyon IU 1 hafta ara ile 3 doz şeklinde kullanılır. Prokain penisilin G İM olarak günde 600.000 ünite 15 gün boyunca toplam 9 milyon IU şeklinde önerilir. Penisilin alerjisi varsa doksisiklin günde 2 kez 100 mg 4 hafta boyunca veya tetrasiklin 500 mg günde 4 kez 4 hafta boyunca önerilir. Çocuklarda konjenital sifiliz ve cinsel istismar dışlandıktan sonra haftada 1 kez 50.000 IU/kg dozunda benzatin penisilin G 3 doz şeklinde uygulanır. Tersiyer sifiliz tedavisi: Kardiyovasküler ve geç benign sifiliz tedavisinde benzatin penisilin G 2.4 milyon IU, İM olarak 3 doz şeklinde önerilir. Geç benign sifiliz tedavisinden sonra doku yıkımının boyutuna bağlı olarak gomlar birkaç aylık süre sonrasında yavaşca iyileşirler. Beyin ve omurilikteki gomlara cerrahi rezeksiyon gerekebilir. Nörosifiliz tedavisi: Kristalize penisilin G 18-24 milyon IU/gün İV olarak 10-14 gün boyunca uygulanır. Alternatif olarak 2.4 milyon IU günlük prokain panisilin G, İM ve 6 saatte bir 500 mg oral probenesid 10-14 gün boyunca uygulanabilir. Penisilin alerjisi varsa hasta desensitize edilir. Takipte BOS normal oluncaya kadar her 6 ayda bir incelenmelidir. BOS’taki hücreler 6 ay içinde ve VDRL ve protein seviyeleri 2 yıl içinde azalmalıdır. Azalma yoksa İV penisilin ile tedavi yeniden başlanmalıdır. Semptomlar tedavi sonrasında daha da kötüleşiyorsa dozu arttırmak 93 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU gerekir. Optik atrofi ve 8. sinire bağlı sağırlık tedaviye dirençli durumlardır. 8. sinire bağlı sağırlıkta uzun dönem penisilin ve prednizolon kombinasyonu yaralı olabilir. Prenatal sifiliz tedavisi: Gebeliğin 16.haftasından önce tedavi edilen annelerin bebekleri hastalığa karşı korunur. 16.haftadan sonra uygun bir şekilde tedavi edilenlerde ise eğer fetal infeksiyon oluşmuşsa fetus ‘in utero’ tedavi edilir. Tedaviye rağmen, özellikle gebeliğin geç dönemlerinde yapılmışsa bebek konjenital sifilizin bazı belirtilerini gösterebilir. Neonatal dönemde ilk 7 gün 12 saatte bir ve takip eden 3 gün boyunca 8 saatte bir 50.000 IU/kg kristalize penisilin G veya prokain penisilin G 50.000 IU/kg/gün İM 14 gün boyunca önerilir. Eğer tedavi 1 gün bile aksarsa yeniden başlanmalıdır. Epidemiyolojik tedavi: Sifiliz ile teması olan kişilerde tedavi koruyucu veya epidemiyolojik tedavi almalıdırlar. 2.4 milyon IU benzatin penisilin G, İM olarak uygulanır. Tedavi sonrası takip: Edinsel sifilizli hastaların tedavi sonrası takipleri zorunludur. Penisilin etkinliği yüksek olmasına rağmen %2-10 tedavi başarısızlığı görülür ve bu yüzden tedavi tekrarlanmalıdır. Penisilin dışındaki alternatif antibiyotikler spiroketler üzerine daha az etkili olduğu için bu ajanlarla tedavi edilen hastalar mutlaka takip edilmelidir. Kantitatif VDRL tedavi sonrası takipte kullanılır. Primer, sekonder ve erken latent sifiliz hastalarında tedavi sonrasında 6. ve 12. aylarda VDRL testiyle takip edilmelidir. 6. ayda nontreponemal antikor titrelerinde 4 katlık bir azalma olmuyorsa, belirti ve bulgular devam ediyor ve reinfeksiyon dışlanamıyorsa hastalara BOS incelemesi yapılmalı ve tedavi tekrarlanmalıdır. Konjenital sifilizde tedavi edilmeyen seropozitif bebekler 1., 2., 3., 6., ve 12. aylarda takip edilmelidir. Enfekte olmayan bebeklerin nontreponemal titreleri 3 aylıkken azalmalı ve 6 aylıkken yok olmalıdır. Aksi halde çocuk tekrer incelenmeli ve tedavi edilmelidir. Tedavi edilen bebeklerin nontreponemal titrelerin 6 aylıkken kaybolmaya başlar. Treponemal testler etkin tedaviye rağmen pozitif kalabilir. Başlangıçta BOS incelemesinde pleositoz varsa bulgular normalleşin94 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • ceye kadar her 6 ayda bir BOS incelemesi yapılmalıdır. Eğer BOS incelemesinde 6 ayda bir azalma veya 2 yılda tam bir düzelme olmazsa hastalar yeniden tedavi edilmelidir (1, 2). Tedavi komplikasyonları Jarisch-Herxheimer Reaksiyonu: Bu reaksiyonun patogenezi tam bilinmiyor. Trepoenmaların dejenerasyonu sonucu lipopolisakkaridlerin neden olduğu endotoksemi veya serbestleşen antijenlerin antikor ve komplemanla immün kompleks oluşturduğu bir aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak tahmin edilmektedir. Genelde bu reaksiyon tedavi başladıktan sonra ilk 24 saat içinde oluşur. Ateş, baş ağrısı, kırklık, miyalji, mide bulantısı, artralji gibi nonspesifik grip benzeri belirtiler görülebilir. Bu açıdan hastaya önceden bilgi verilmelidir. Ateş tedavinin 4.saatinde başlar 8 saatte en yüksek seviyeye ulaşır ve 16.saatte düşmeye başlar. Ayrıca sifiliz lezyonlarında alevlenme olabilir. Şankr daha ödemli ve infiltre hale gelir, lezyonlar daha kırmızılaşır. Bu reaksiyonun gelişmesi tedavinin sonlandırılması anlamına gelmez. Çoğu vakada aspirin ve dinlenme ile reaksiyon engellenebilir (7). Tedavi paradoksları: Penisilinle tedavi edilen geç sifilizli hastalarda tedavi paradoksları oluşabilir. Aktif kardiyovasküler sifilizde aortik yetmezlik veya koroner tıkanıklıkla sonuçlanan bir skar bırakarak tedavide hızlı bir düzelme olabilir. Geş nörosifilizde tedavi reaksiyonları göz ve santral sinir sistemi hasrında artmaya neden olabilir. Bu nedenle antibiyotik tedavisi sırasında ve öncesinde Jarisch-Herxheimer reaksiyonunu baskılamak ve tedavi paradokslarını engellemek için sistemik kortikosteroid kullanımı önerilmektedir. Nörosifiliz tedaisinden sonra ateş, konvülziyon, demans, psikoz, meningismus ve nadiren ölüm bile görülebilir (2, 7). Penislin reaksiyonları: En ciddi olanı penisilin anafilaksisidir. Acil bir durumdur ve bazen enjeksiyonun yapıldığı an bile oluşabilir. Hastalarda ürtiker, hırıltı, dispne, yaygın kaşıntı, bulantı ve kusma görülebilir. Ciddi vakalarda larinks ödemi, bronkospazm ve kardiyovasküler kollaps gelişebilir. Tüm anafilaksi durumların başlangıç tedavisi epinefrindir. 95 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Yapılan bir araştırmaya göre penisilin tedavi sonrası sadece hastaların %0.04’unde anafilaksi gelişmiştir. En sık gelişen reaksiyon ise ürtikerdir. En çok ilk 30 dakika içinde reaksiyonlar geliştiği için hastalar mutlaka bu süre içinde takip edilmelidir. Hoigne sendromu: %0.1 hasta görülen bu reaksiyon prokain penisilin tedavisinden hemen sonra görülür. Taşikardi, ölüm korkusu, işitsel ve görsel rahatsızlık, nöromüsküler seğirmeler, nöbetler ve bilinç kaybı görülebilir. Tedavide sedasyon, antikonvülzan ilaçlar ve gözlem yeterlidir (1). ULKUS MOLLE (ŞANKROİD) Gram negatif ve fakültatif anaerob bir bakteri olan Haemophilus ducreyi ile oluşan bir veneryan hastalıktır. Ülserlerden ve ödemli lenf nodüllerinden alınan örneklerden yapılan yaymalarda hem interselüler hem ekstrasellüler olarak tespit edilebilen bu mikroorganizma birbirine paralel olarak bağlanmış balık sürüsü görünümünde iki ucu yuvarlak ve daha koyu boyanmış kısa çomaklar şekindedir (1,8). Epidemiyoloji Tropikal ülkelerde ve özellikle de yaşam standartlarının düşük olduğu bölgelerde daha sık görülür. Ancak zaman zaman gelişmiş ülkelerde küçük epidemiler oluşabilmektedir. Hayat kadınları önemli bir infeksiyon kaynağıdır. Hayat kadınlarında H. Ducreyi’nin semptomsuz taşıyıcılığı %4 olarak bildirilmektedir. Bulaşması hemen daima cinsel temasla olur. Ancak alt ekstremitede ülsere lezyonları olan 3 çocuk olguda lezyondan alınan sürüntüde etken olarak H. Ducreyi tespit edilmiş ve etkenin cinsel yol dışında travma yolu ile direkt deriden bulaşabileceği de bildirilmiştir (1, 9). Klinik Belirtiler Genellikle bir haftadan kısa süren bir inkubasyon süresinden (2-3 gün) sonra ilk olarak papül, daha sonra püstüle dönüşen lezyon görülür. İki üç gün içinde alttaki dermal kan damarlarının trombotik tıkanması 96 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • sonucu lezyonlar ülsere dönüşür. Bu ülserler karakteristik olarak hassas ve ağrılıdır. 3-20 mm çapında kenarları düzensiz etrafı bir eritem alanla çevrilidir. Sifilizin primer lezyonundan farklı olarak şankroid lezyonları indüre olmaz. Ülser yumuşak olup dokunma ile kolayca kanar. Zemininde cerahatli bir eksuda bulunur ve bundan dolayı çürümüş gibi bir koku oluşur. Şankroidli olguların %50 -60 ında genital ülserin belirmesinden sonraki günler veya haftalar içinde inguinal lenf nodları bilateral veya daha sık olarak unilateral büyürler. Bazen bu lenfadenopatilere süpürasyon eşlik edebilir. Bunlar bir araya gelerek abse şeklini alırlar (bubo) (10). Tanı Ülserin kenarından veya bubondan aspire edilerek hazırlana direkt yaymalarda birbirine paralel olarak dizilen ve balık sürüsü görünümünde kısa çomaklar görülür. Gram veya Giemsa gibi boyalar kullanılabilir. H.ducreyi bipolar boyanır. Mikroorganizma izolasyonu için sıvı/kanlı besiyeri kullanımı artık yerini vankomisin içeren özel katı oartamlara bırakmıştır. H.ducreyi’nin üremesi için %5-10 CO2 ile zenginleştirilmiş nemli bir ortam, 33-35 derecelik bir ısı ve 6.5-7 PH gereklidir (11). Ayırıcı Tanı Özellikle sifiliz ile ayrımı yapmak gerekir ve unutmamamız gerekirki bu iki hastalık aynı anda da olabilir (Ulkus mikstum: Rolet şankr). Ayrıca herpes genitalis, granüloma inguinale, LGV’da göz önünde bulundurulmalıdır (8). Tedavi Trimetoprim-sulfametoksazol kombinasyonu (160 mgv+ 800 mg) günde 2 kez 7 gün süre ile oral kullanılır. Bir diğer alternatif günde 2 gr 7 gün süre ile ertiromisin kullanıldığında vakaların %100’unde iyileşme sağlanmıştır. 3.kuşak sefalosporinlerden seftriakson ile 250 mg tek doz tedaviyle %100’e yakın iyileşme sağlanmaktadır. Amoksisilin 250 mg ve klavulanik asit 125 mg kombinasyonu 7 gün süre ile günde 3 kez oldukca etkili bir tedavidir. Tedavi başarılı ise ülserler 3 gün içinde iyileşmeye başlarlar ve 7 günden önce kaybolurlar (8). 97 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU GENİTAL MOLLUSKUM KONTAGİYOZUM En sık erişkinlerde ve 1-5 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Mikroorganizmanın kültürü yapılamadığı için sıklığı açısından tam bir veri bulunmamaktadır. 15-30 yaş arasındaki erişkinlerde bir artış gözlemlenmektedir. Etyoloji Molluskum virusu, pox grubu virus ailesine ait çift sarmallı DNA’ya sahip olup sadece insanlarda görülür. İnkübasyon süresi 2-7 hafta arasında değişmekte olup bazen 1 yıla kadar uzamaktadır. Bulaş genellikle deriye direkt temasla oluşmakta olup özellikle erişkinlerde cinsel temasla bulaşmaktadır. Derinin nemli olması bulaşmayı kolaylaştırmaktadır (12). Klinik Lezyonlar inci tanesi gibi, parlak, 1-5 mm çapında papüller şeklinde tek tek, gruplar veya lineer halinde görülürler. Cinsel temasla oluşan vakalarda lezyonlar daha çok kasıklar, genital ve pubik bölgede görülür. Çocuklarda lezyonlar sadece genital bölgede görülüyorsa cinsel istismar düşünülmelidir. Papülün ortasında bir göbeklenme mevcut olup peynirimsi bir materyal içermektedir. Lezyon dermis içierisine boşalırsa abse oluşabilir. Bazı vakalarda lezyon etrafında molluskum dermatiti denilen egzematize bir reaksiyon gelişebilir (12, 13). Tanı Genelde klinik bulgular tanı için yeterlidir. Ortası göbekli lezyonlar hafif bir kriyoterapi ile daha belirgin bir hale gelebilir. Virüsün kültürü yapılamamktadır. Ayırıcı tanı: Piyojenik granülom, keratoakantom, sebase hiperplazi, dermal nevüs ayırımı yapılmalıdır. Özellikle HİV infeksiyonu olan hastalarda görülen dev molluskum lezyonları skuamöz hücreli karsinom ve kriptokok infeksiyonu ile karışabilir (12). 98 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • Tedavi Molluskum lezyonları tedavi edilmese bile birkaç ay içerisinde kendiliğinden iyileşebilir. Erişkin hastalarda küretaj veya kriyoterapi uygulanabilir. Podofilotoksinin %0.5’lik kremi 12 hafta boyunca haftada 3 gün arka arkaya uygulanmış ve %90 hastada etkili bulunmuştur. Topikal tretionin ve imikimod tedavisinin çok sayıda lezyonu olan hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir. Sistemik tedavi molluskum tedavisinde yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir. İmmünsüprese olan hastalarda örneğin AİDS’li hastalarda intralezyonel İFN-alfa, antiretroviral ajanlar ve streptokok antijeni OK432’nin topikal injeksiyonu etkili bulunmuştur (12, 14). HERPES GENİTALİS Cinsel ilişki ile bulaşan ve yaşam boyu süren bu viral infeksiyonda yinelemeler genellikle asemptomatik oldugundan ya da hasta veya hekim tarafından kolay fark edilmediğinden kontrol sağlamak oldukça güçtür. Genital herpes insidansının giderek artması toplum sağlığı açısından önde gelen sorunlardan biri haline gelmiştir. Eski yıllarda bu tabloyu en çok HSV-2 yapmaktaydı. Günümüzde HSV-1 ve HSV-2 eşit sıklıkla bu tabloyu oluşturmaktadır. Primer genital herpesin kliniği, rekürran herpes genitalise oranla daha ağır seyreder. Primer genital herpes, anamnezde belirtilmeyen ve serolojik olarak kanıt bulunmayan kişilerdeki herpes genitalis atağı olarak tarif edilir. Eger hastada HSV’ye karşı antikor var, fakat bilinen klinik hastalıgı yoksa, ilk nonprimer genital infeksiyon’dan bahsedilir. Rekürran infeksiyon, en az bir kez belgelenmiş atak geçirmiş bir hastadaki infeksiyon olarak tarif edilir. Rekürran infeksiyonda virüsün izole edilebileceği süre 7-10 gün olarak bildirilmekle birlikte, rekürran lezyonların baslangıcından 48 saat sonra en yüksek viral izolasyon oranına ve viral titreye ulaşıldığı gösterilmiştir. Daha sonra viral izolasyonun yüzdesi hızla düşer. Bu nedenle, rekürensin başlamasından sonraki 72 saatten itibaren negatif kültür sonuçları elde edilmesi hiç de ender değildir (15, 16). 99 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Primer genital herpesin inkübasyon süresi, 3-7 gündür. Hastaların % 50-80’inde primer infeksiyon tarihinden sonraki bir yılda rekürrens görülür. Ortalama yılda 4 rekürrens olmaktadır. Bu noktada, rekürrensi neyin tetiklediği spekülasyon konusudur. Hem fiziksel hem de emosyonel faktörlerin hastalığın yinelemesinden sorumlu olduğu sanılmaktadır (17). Menstruasyon ise oldukça sık rastlanan tetikleyici bir faktördür (15). Ayrıca güneş ışınları ve ganglionlara yapılan nöro-cerrahi girimler de latent virüsü reaktive edebilmektedir. Bu durumda reaktive olan viruslar periferik sinirler yoluyla deri ya da mukozalara gelir ve rekürran deri lezyonlarına neden olurlar. Gözle görünen lezyonların belirmesinden önce parestezi ve yanma hissi olabilir. Ender olarak sırt, kalçalar veya bacaklarda ağrı olabilir. Primer hastalıkta lezyon alanında önemli derecede ağrı ve hassasiyet gelişir. Sistemik belirtiler sıktır ve hafif ateş, halsizlik, başağrısı ve inguinal pelvik alanlarda lenfadenopati vardır. Kadınlarda en sık olarak labiumlar, vulva ve perine, vajina mukozası ve serviks gibi bölgeler tutulurken, erkeklerde özellikle glans, prepusyum ve penis şaftı en sık olarak tutulan yerlerdir. Deride ilk bulgular, ülserleşerek oldukça hassas lezyonlar oluşturacak olan çok sayıdaki veziküllerdir. Primer herpeste böyle veziküllerin biraraya gelmesiyle ağrılı ülserasyonlar gelişebilir. Bu son derece ağrılı lezyonlar, idrar yaparken zorluğa ve idrar retansiyonuna yol açabilirler. Primer herpesli hastaların en sık yakınmalarından biri olan üriner retansiyonun üretra ve mesane mukozalarındaki lezyonlara bağlı olduğu sanılmaktadır. Ayrıca üretral ve vajinal akıntı da gelişebilir (17, 18). Primer infeksiyonlarda servikste lezyon bulunabilmektedir. % 80 kadar hastada gözle görünen servikal lezyon olmasa bile servikal kanaldan virüs izole edilebilmektedir. Seviksteki primer lezyonlar, karsinomla karıştırılabilecek nekrotik bir kitleye ve pelvik ağrıya neden olabilirler. Bu durumda serviks hassastır ve kolayca kanar. Genellikle inguinal lenfadenopati vardır. Primer herpesin alışılmış seyri 2-6 haftadır. Sekonder bir infeksiyon olmadıkça skatris kalmaz. Eğer primer infeksiyon anal ve perianal alanları içeriyorsa genellikle şiddetli rektal ağrı, tenezm ve rektal akıntı gözlenir. Herpetik proktit sık olarak homoseksüellerde gözlenmektedir (15, 18). 100 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • Fizik muayenede herpetik proktit için en belirgin özellik, eritemli ve hassas mukozadır. Primer herpeste kadınlardaki sistemik semptomların erkeklerdekinden daha sık olduğu gözlenmektedir. Ender olarak primer infeksiyonla ilişkili menenjit ve ensefalit bildirilmiştir. Herpes menenjiti genellikle sekel bırakmaz iken, herpes ensefalitinin prognozu çok daha ağırdır. Yüksek mortalite bildirilmekte ve hemen daima şiddetli nörolojik sekel kalmaktadır. Herpes genitalisin bildirilen bir diğer komplikasyonu ise üretral striktürlerdir. Bazı gebe hastalarda dissemine hastalık geliştiğine dair bildiriler vardır. Bu durumda mortalite oranı, yaklaşık % 50’dir. Immünsuprese hastalarda disseminasyon riski daha fazladır. Eğer primer infeksiyon dissemine olursa sistemik yakınmalar arasında bulantı, başağrısı, görme bulanıklığı, karın ağrısı, ateş, titreme, halsizlik ve lenfadenopati yer alır. Karaciğer fonksiyonları da bozulabilir. Rekürran hastalıktaki belirtiler primer hastalıktan daha hafiftir ve sistemik belirtiler de enderdir. Semptomlar yaklaşık 2 günde zirveye ulaşır. Virüs atılımı ortalama 5 gün sürer. 7- 9 gün arasında lezyonların hemen hepsi tamamen iyileşir (16, 17, 18). Bazı yazarlar, rekürrens sıklığının zamanla azaldığını düşünürlerse de bu bulgu belgelenememiştir. Bir herpes suşuyla infekte bir hastanın bir diğer suşla da infekte olabileceği bilinmektedir. Lezyonlar genellikle tek taraflıdır ve eritemli zeminde grupe veziküller ile karakterizedir. Bu veziküller patlar ve içerikleri kuruyunca erozyonların üzerinde kurutlar oluşur. Lezyonlar bazen vejetan karakter alabilir ve “Herpes simpleks vejetans” adını alır. Kadınlarda yineleyen lezyonlar en sık labialar ve perinede, erkeklerde ise penis gövdesinde ortaya çıkar (16). Herpes genitalis ayırıcı tanı açısından başlıca genital ülserasyon yapan diğer hastalıklardan ayırt edilmelidir. Bunlar arasında sifiliz, ulkus molle, lenfogranuloma venereum, granuloma inguinale, Behçet hastalığı, fiks ilaç reaksiyonu ve folikülitler akla gelmelidir (18, 19). Herpes genitalisin tanısı klinik tanı ile infeksiyonun laboratuvar kanıtları arasındaki ilişkiye dayanılarak konulur. Vezikül sıvısından yapılan virüs kültürü en geçerli tanı yöntemi olmakla beraber, zaman alıcı ve masraflıdır. Sık olarak kullanılan serolojik araştırmalar ise klinikte sınırlı uygulama alanına sahip olup, HSV-1 ve HSV-2’nin epidemiyolojik 101 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU araştırmalarında, kişinin virüsle daha önce karşılaşıp karşılaşmadığının saptanmasında ve gebe kadınların önceden infeksiyonu geçirip geçirmediğinin araştırılmasında önemlidir (20). Günümüzde genital herpes infeksiyonlarında düşük toksisiteye ve spesifik antiviral etkiye sahip ve güvenli antiviral tedaviler bulunmaktadır. Bunların arasında en önemlileri asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir’dir. Asiklovir 20 yıl önce bulunmuş, genital herpes tedavisinde hala tercih edilen, etkili ve iyi tolere edilen bir ilaçtır. Ancak asiklovir sadece HSV replikasyonunu baskılamakta ve bölünmeyen virüsler üzerinde etkisiz olması nedeniyle latent infeksiyonu ortadan kaldıramamaktadır. Asiklovir ağızdan kullanıldığında biyoyararlanımının kötülügü (% 20) nedeniyle günde beş defa kullanılmak zorundadır. Bu sakıncası nedeniyle biyoyararlanımı daha iyi olan ilaçlar geliştirilmiştir. Günümüzde asiklovirin valin esteri valasiklovir ve pensiklovirin ön ilacı famsiklovir de genital herpes tedavisinde kullanılmaktadır (19, 20). Valasiklovir oral uygulamadan sonra hızla ve neredeyse tamamen asiklovire dönüşür ve böylelikle oluşan asiklovirin biyoyararlanımı, oral asiklovir uygulamasındakine göre 3-5 kat daha fazladır. Herpes Genitalis Tedavisi (21, 22) Oral, topikal veya intravenöz asiklovir, tüm hasta gruplarında hem birincil hem de rekürran herpes genitalis ataklarında başarılıdır. 102 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • Genital Herpes Tedavisinde ve Profilaksisinde Antivirallerin Kullanımı Dozaj Süre Asiklovir 5x 200 mg 5-10 gün Valasiklovir 2x 1000 mg 5-10 gün Famsiklovir 3x 250 mg 5-10 gün Primer Genital Herpes (ilk Epizot) Rekürran Genital Herpes (Yineleyen Epizot) Asiklovir 2x 400 mg 5 gün Valasiklovir 2x 500 mg 3-5 gün Famsiklovir 2x 125-250 mg 5 gün Yineleyen Hastalıkta Baskılama (Profilaksi) Asiklovir 2x 400 mg Valasiklovir 1x 500 mg Famsiklovir 2x 250 mg Gebelikte Herpes Genitalis Tedavisi Her ne kadar literatürde gebelikte asiklovir kullanımının son derece güvenli olduğu belirtilse de, gebelikte asiklovir kullanımı üzerine klinik deneme yapılmamıştır. Antiviral ilaçların hiçbiri gebelikte kullanım için onaylanmamıştır. Elimizdeki gebelikteki güvenilirlik ile ilgili bilgiler, gebelik sırasında istemiyerek veya bilerek asiklovir kullanan kadınların gebelikleri ile ilgili sonuçlara dayanmaktadır. Bu şekilde yapılan çalışmalarda, gebelik sırasında asiklovire maruz kalan kadınların doğurduğu çocuklarda doğumsal kusur riskinin artmamış olduğu görülmektedir. Ancak asiklovir yine de C kategorisine giren bir ilaçtır. Yani potansiyel terapötik yararı, fetüs için potansiyel riskten daha ağır basmadıkça gebelik sırasında kullanılmamalıdır (21). LENFOGRANULOMA VENEREUM Lenfogranuloma inguinale en eski dört klasik cinsel ilişki ile bulaşan hastalıktan biri, yani dördüncü veneryen hastalıktır. Lenfogranuloma venereumun etkeni Chlamydia trachomatis ’dir. Chlamydia trachomatis 103 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU zorunlu hücre içi üremesi nedeniyle önceleri virüs olarak düşünülmüş, ancak bakterileri hatırlatan hücre duvarlarının oluşu, ikiye bölünerek çoğalmaları ve antibiyotiklere verdikleri cevap ile bugün artık bakteri olarak kabul edilmektedir. Lenfogranuloma venereuma yol açan klamidyalar ile nongonokoksik üretrit ve trahoma yol açan klamidyalar farklı serolojik özelliklere dayanırlar. Bugün için 15 immunotip saptanmış olup, Lenfogranuloma venereum bunlardan L1, L2 ve L3 serovarlar ile oluşmaktadır (23). Lenfogranuloma venereumda Chlamydia trachomatis’ in organizmaya dış genital bölgedeki minör deri çatlaklarından girdiğine inanılmaktadır. infeksiyon primer olarak lenfatik dokuyu tutar ve lenfatikler ile bölgesel lenf düüümlerine ulaşır. Burada yıldız şeklinde çok sayıda abseler oluşturur. Abseler birleşerek bubonlar oluşur ve üstteki deriden rüptüre olarak fistül ve sinüslere yol açarlar. Hastalık genellikle kendi kendini sınırlayıcıdır ve fibrozis ile iyileşir. Olguların bir kısmında ise lenfatikler genital elefantiyazise yol açacak kadar obstrükte olabilirler. Akut proktokolit durumunda da yine rektal striktüre yol açabilecek şekilde fibrozis gelişebilir (23, 24). Lenfogranuloma venereum sistemik bir infeksiyon olmasına rağmen aktif yayılım hücresel immünite ile kontrol edilmektedir. Ancak bu klamidyaları elimine etmek için yetersiz olup, sonuçta canlı mikroroorganizmaların bulunduğu latent bir infeksiyon tablosu ortaya çıkar. Klinik (23) Lenfogranuloma venereum sifilizdeki gibi 3 döneme ayrılır: 1. Primer dönem (erken değişiklikler) 2. Sekonder dönem (regioner lenf düğümlerinin tutulması) 3. Tersiyer dönem (geç dönem) 1. Primer Dönem Seksüel temas ile primer lezyonun gelişimi arasındaki süre genellikle 3-30 gündür. Erkeklerde primer genital lezyon % 20-50 oranında görülür 104 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • iken, kadınlarda nadirdir. Erkeklerde genellikle penis ve özellikle de glansda, kadınlarda ise vagina duvarı, labiumlar veya daha az sıklıkla serviksde yerlesir. Primer lezyon darı tanesi-pirinç tanesi büyüklügünde bir papül olup, daha sonra papülo-vezikül veya papülo-püstüle dönebilir. Birkaç günde kendiliğinden iyileşebileceği gibi, yüzeyel ve herpetiform ülserlere de dönebilir. Genel olarak primer lezyonlar tipik olmayıp, ağrısızdır. 2. Sekonder Dönem Primer lezyonun ortaya çıkışından yaklaşık 1-6 hafta sonra hastalık lenf yollarına yayılır. Olguların çoğunluğunda inguinal ve/veya femoral lenf nodüllerinin bilateral şişmesi söz konusudur. Lenf nodülleri hassas ve agrılı olup, başlangıçta ayrı ayrı durmakla beraber, daha sonra periadenite bağlı olarak birbirleriyle paketler yapacak şekilde birleşirler. Bazan yumurta ve hatta yumruk büyüklüğüne de ulaşabilirler. Nodüller alttan mobil olmakla birlikte üstten deriye yapışırlar. Ağrısız olan bu nodüllerin yüzeyleri başlangıçta kırmızı iken, daha sonra mavikırmızı veya kahverengi kırmızıya döner. Hastaların yaklaşık olarak 1/3 ‘ünde nodüller daha sonra fluktuasyon verir (Bubon oluşumu). Her ne kadar tedavi edilmediklerinde bu bubonlar bir kaç haftada spontan olarak gerileyebilirlerse de, deriye fistülize olarak açılmaları da mümkündür. Haftalarca fistül ağzından beyaz-gri, kremalı ve ufak parçalar gösteren cerehat çıkar ve böylece multipl sinüsler oluşabilir. Primer lezyon rektum veya vajinada oldugunda perirektal ve paraaortal lenf nodülleri tutulur ve intraabdominal bubonlar görülür ki, bunlar diagnostik olarak büyük önem taşır. 3. Tersiyer dönem Hastalık 5 ile 10 yıl sonra sekonder dönemden tersiyer döneme geçebilir. Tersiyer dönemde inguinal lenf nodüllerindeki iltihabi büyümeye ilaveten ateş, iştahsızlık, artralji, miyalji, baş ağrısı, halsizlik ve kilo kaybı sık olarak eşlik eder. Lenfogranuloma venereumun tersiyer döneminde ya çok hipertrofik ya da çok nekrotik belirtiler hakimdir. Elefantiyazis genitalium tersiyer dönemin özel bir belirtisi olup, özellikle kadınlarda gözlenen bir tablodur. Bu durum zaman zaman uretranın başlangıç kısmı 105 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU ve klitoris gibi dar bir bölgeye sınırlı kalabilirse de, olguların çoğunda her iki labium majörde tam bir tutulum olup, hipertrofik görünüm ve lastik kıvam dikkat çekicidir. Elefantiyazis vagina, perine ve anorektal bölgeyi de kapsayabilir. Ender olarak serviks de tutulabilir. Erkeklerde ise skrotum veya penis elefantiyazisi oldukça ender gelişir. Üçüncü dönemin bir başka belirtisi ise anorektal semptom kompleksidir. Bu belirti özellikle kadınlar ve homoseksüel erkeklerde görülmektedir. Kadınlarda primer lezyonun vaginada bulunduğu olgularda, inflamatuvar olayın rektovaginal septumdaki lenfatik damarlar aracılığı ile rektumdaki submüköz dokulara yayılmasına baglıdır. Muayenede rektal mukoza ödemli ve yaygın olarak tutulmuş olup, hastalar genellikle anüsten kan geldiğinden ve daha sonra ise pürülan bir anal akıntıdan yakınırlar. Rektumda çok sayıda büyüklü küçüklü abseler gözlenir ve sonuçta perianal ve perirektal fistüller gelişir. Genito-anorektal sendromun geç komplikasyonu olarak rektal striktürler de gelişir. Rektumdaki granulomatöz doku fibrozis ile iyileşirken, rektum da kalınlaşır, sertleşir ve infiltre bir hal alarak lümen daralır. Rektal striktürler geliştiğinde ise hastalarda kanlı ve kurşun kalem gibi ince dışkılama görülür ki, bu bulgu tanı koydurucudur. Kronik rektal striktürlerin zemininde ise uzun sürede karsinomlar gelişebilir (23). Tanı Lenfogranuloma venereum’de anamnez ve klinik belirtilere dayanılarak tanıya yaklaşılır ve bakteriyolojik ve serolojik testlerle kesin tanıya gidilir. Kazıntı örneginin incelenmesi: Primer lezyondan alınan kazıntı, lenf nodülünden aspire edilen pürülan materyal veya biyopsi materyali ile hazırlanan ve Giemsa ile boyanmış yaymalarda inklüzyon cisimcikleri aranır, ancak bu şekilde kanıtlama genellikle çok zordur. Materyal uygun nakil ortamında ve mümkün olan en kısa sürede laboratuara gönderilmeli ve Mc Coy hücre kültürüne ekim yapılmalıdır. Ancak kültürel kanıtlama değişik kaynaklara göre klamidyal olguların % 30-55 arasında pozitif sonuç vermektedir. 106 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • Lenfogranuloma venereumlu hastalardan alınan granulasyon dokusu biyopsi örneklerinde immunfloresan ve immunperoksidaz yöntemler kullanılarak makrofajlar içinde klamidyal antijenler saptanabilmektedir (23,24). Tedavi Lenfogranuloma venereumda tedavinin amacı ileri hasarı mümkün olduğunca önlemek ve mümkünse oluşan deformiteleri düzeltmektir. Hastanın tedavisi ile birlikte mutlaka cinsel partnerinin de incelenmesi gereklidir. Mikroorganizmanın eradikasyonunda en sık olarak tetrasiklinler ve sülfonamidler kullanılmaktadır. Tetrasiklinler günde 2 gr. olmak üzere 2-3 hafta kullanılmalıdır. Tedavinin etkinliği süpürasyon gösteren lenf bezlerinin rezolüsyonu, nodüllerin küçülmesi, sinüslerin iyileşmesi ve hastanın genel durumunun düzelmesi ile değerlendirilir. Doksisiklin de 21 gün süreyle günde iki defa 100 mg olarak kullanılabilmektedir. Sulfametoksazol (400 mg) ve Trimetoprim (80 mg) kombinasyonu ise günde 2x2 olarak 2-3 hafta kullanılmalıdır. Lenfogranuloma venereum olgularında antibiyotiklere yanıt, ancak erken dönemdeki olgularda iyidir. Geç evrelerde ise tekrar tekrar ve uzun süreli kürler gereklidir, ancak buna rağmen yine de düzelme sağlanamayabilir (24, 25). GRANULOMA İNGUİNALE Granuloma inguinale, Calymmatobacterium granulomatosis (Donovania granulomatis) olarak bilinen bir bakterinin neden olduğu kronik granulomatöz bir hastalık olup Donovanosis adıyla da bilinmektedir. Genel olarak tropikal ve subtropikal bölgelerin bir infeksiyon hastalığıdır. Bulaşma şekli tam olarak bilinmemekle beraber bir çok olguda heteroseksüel veya homoseksüel cinsel temas baş rol oynamaktadır. Calymmatobacterium granulomatosis Gram (-) bir basildir. Bu basil intrasellüler bir parazit olup, kimi olgularda polimorf nüveli lökositler içinde de gözlenebilirler. Kalimmatobakterium granulomatis büyük mononükleer hücrelerin içinde bulunduğunda ise Donovan cisimciği adını alır. Etken 107 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Giemsa veya Wright boyası ile açık-koyu mavi, mor veya pembe renkte ve bipolar olarak boyanır. Bu bipolar boyanma mikroorganizmaya kapalı bir çengelli iğne görünümü verir (26). Klinik Bulaşma yolu kesin olarak bilinmediğinden inkübasyon süresi de tam olarak bilinmemektedir. Cinsel yolla alındığı düşünülen olgularda başlangıç lezyonunun ortaya çıkışına kadar geçen süre 3 gün ile 6 ay arasında değişebilmekle beraber olguların çoğunda 7-30 günde başlangıç lezyonu belirmektedir. Bildirilen olguların % 90'ından fazlasında başlangıç lezyonu anogenital bölgededir (27). Erkeklerde en sık olarak % 60 ile penis şaftı, daha nadiren ise inguinal bölge, glans, prepusyum ve gluteal bölge tutulurken, homoseksüellerde primer lezyon özellikle perianal bölgede gözlenir. Kadın hastaların ise % 75’inde labium majörde, daha az oranda ise perianal bölge, inguinal bölge ve vajinada tutulma olur. En erken lezyon papül, püstül, subkütan nodul veya bir ülser olabilir. Bu tür lezyonlar genellikle şiddetli kaşıntılıdırlar. Oluşan papül bir kaç günde ülserleşir. Nodüller ise başlangıçta sert iken daha sonra yumuşayarak abseleşme gösterirler. Bir kaç günde ise abseler yırtılarak deriye açılır ve granulomatöz ülserler gelişerek birbirleri ile birleşebilirler. Tipik bir Granuloma inguinale tablosunda en sık görülen lezyon tek ya da çok sayıda ortaya çıkan ülserasyonlardır. Ülserler değişik büyüklükte, yumuşak, ağrısız, kırmızı renkli, kadifemsi görünümlü ve kenarları serpijinöz olup, temas ile kolayca kanarlar (28). Hastalık deri kıvrımları boyunca yavaş yavaş ilerler ve ancak aylar sonra geniş bir alanı kapsayacak hale gelir. Ülseratif süreç kadınlarda aşağıya ve arkaya doğru gelişerek perianal bölge ve perineyi tutarken, erkeklerde lateral bir yayılım göstererek inguinal bölgeyi tutacak şekilde genişler. Hastalık ilerledikçe ülserin zemini giderek yükselir ve çevreleyen deriden daha yüksek bir hal alır. Hastalığa bağlı fibrozis gelişimi halinde lenfatik damarların etkilenmesi sonucu hastaların % 15-20’sinde genital ödem ve elefantiyazis gelişebilir. 108 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • Siddetli granuloma inguinale olgularında bile bölgesel lenf nodüllerinde şişlik, ağrı veya duyarlık gelişmez. Primer alandan infeksiyonun sistemik yayılımı nadir olup, sadece karaciğer, dalak, kemik ve eklem tutulumu bildirilmiştir (26, 27). Tanı Etkenin üretilmesindeki güçlükler nedeniyle kültür yöntemi tanıda rutin olarak yer almamaktadır. Granuloma inguinale tanısı lezyonlardan hazırlanan doku yaymalarında etkenin mikroskopik olarak gösterilmesiyle konur. Calymmatobacterium granulomatosis intrasellüler bir parazit olduğundan mutlaka granulasyon dokusu incelenmelidir. Bu doku ise ülser zemininden derin punch biyopsi veya lezyon kenarından küretaj ile elde edilmelidir. Alınan doku iki lam arasında yayıldıktan sonra Giemsa veya Wright boyası ile boyanır. Granuloma inguinaleye ait lezyonların % 90-95’inde bipolar koyu boyanma gösteren ve bu haliyle kapalı bir çengelli iğneyi andıran etkenler mononükleer lökositler içinde görülebilirler. Bu hücrelere de Donovan cisimcikleri adı verilir. Bu teknikle etken arama güçlük gösterdiğinden sık olarak yinelenmelidir. Tanıda ülserden alınacak biyopsi örneği de yararlı olabilir. Histolojik örneklerde Warthin-Starry gümüş boyası kullanılmaktadır. Ülser zemininden kama şeklinde bir eksizyon biyopsisi ile lezyon kenarını da içerecek sekilde doku örneği alınır ve incelenir (26, 29). Tedavi Granuloma inguinale tedavisinde tetrasiklinler 10-20 gün boyunca 4x500 mg dozda uygulanmaktadır. Ampisilin 4x500 mg ve en az iki hafta sürekli olarak kullanıldığında da olguların % 90'ından fazlasında bir ay içinde tam iyileşme elde edildiği bildirilmektedir. Streptomisin de granuloma inguinale tedavisinde kullanılmaktadır. En az 20 gün süreyle 1-4 gr/gün ve i.m. olarak kullanıldığında % 85 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Sulfametoksazol (400 mg) ve trimetoprim (80 mg) kombinasyonu da günde 2x2 olarak en az 10-15 gün kullanıldığında, olguların % 98’inde iyileşme bildirilmektedir (26, 29). 109 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU GONORE Cinsel temasla geçen sık görülen bakteriyel bir infeksiyondur. Etken Gram negatif diplokok Neisseria gonorrhoeae’ dir. İnkübasyon dönemi hayli değişken olup 1-7 gün arasındadır, iki haftaya kadar uzayabilir. Genellikle lokalize mukozal infeksiyona neden olur (30) Üretra, endoserviks, rektum, farinks ve konjonktiva epitelini tutar. Mukozalardan hematojen yolla yayılım da olabilir. Bazen ürogenital trakta yayılır, sepsise neden olabilir. Gonorede ülserler görülebilir. Ülserler çoğunlukla mukozal, yarı mukozal bölgede ve çok sayıda olabilir. Düzensiz kenarlı, üzeri nekrotik materyelle kaplı ülserler görülür. Eşlik eden sifiliz veya diğer bakterilerde ülsere neden olur (31). Klinik Belirtiler İnokulasyon yerine göre değişik klinik tablolara neden olur. Asemptomatik kalabilir. Erkeklerde üretrit nedeniyle sabahları görülen Bonjur (Bonjour) damlası, günaydın işareti (good morning sign) neden olur. Kadınlarda serviks ve servikal kanal tutulur. İdrarda yanma sık görülür. Endometriyal tutulum sonucu vajinal kanamaya neden olabilir. En çok görülen klinik tablo erkeklerde sarı-yeşil pürülan akıntı ile seyreden üretrittir. Akıntının iritasyonuna bağlı üretra çevresinde eritem, ödem vardır. Dizüri eşlik eder. 3-4 hafta sonra akıntının şiddeti azalır. 6 aydan sonra kronikleşir. Kadınlarda dizüri olabilir. Genellikle semptomsuzdur. Cinsel eşle tedavi edilmezlerse taşıyıcı olarak kalırlar. Bartolin absesi görülebilir. Tedavisiz hastalarda mentruasyon, doğum gibi nedenlerle assendan yayılma ile pelvik inflamatuar hastalık gelişir. Dissemine gonokok infeksiyonu ateş, poliartrit ve püstüler deri lezyonları ile seyreder. Diz gibi büyük eklemler öncelikle etkilenir, şiş olup hareket kısıtlanmıştır. Deri lezyonları hemorajik papül ve püstüllerdir, seyir sırasında nekrotik görünüm alırlar. Histopatolojik olarak lökositoklastik vaskülit bulguları görülür (30, 32) 110 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • Tanı Bakterinin direkt mikroskopide görülmesi ve kültürde üretilmesi ile konur. Serolojik testi yoktur. DNA immünfloresans ve Elisa testleri diğerlerinden üstün değildir. Üretral akıntı örneğinde Gram (-) diplokoklar görülür. Kültür için Thayer Martin besiyeri kullanılır ancak rutinde başvurulmaz. Direnç durumunde ekim yapılır (31). Ayırıcı tanı Diğer genital akıntı ve dizüri nedenleri arasında ayırım yapılır. Gonokoksemi, kronik meningokoksemi ve diğer sepsis nedenlerinden ayırdedilmelidir. Tedavi Tek doz halinde oral 400 mg sefiksim, İM 250 mg seftriaksoin, oral 500 mg sifrofloksasin, oral 400 mg ofloksazin, oral 1 gr azitromisin veya 7 gün oral 2x100 mg doksisilin verilir (32) GENİTAL HPV KONDİLOMATA AKUMİNATA Patogenez Kondilomata akuminata Human papillomavirüs (HPV) tarafından oluşturulan kendi kendine inoküle edilebilen, başka bireylere bulaşabilen, anogenital bölge derisi üzerinde genito-genital, manuel-genital ve orogenital bulaş izleyen seksüel bir hastalıktır. Her zaman cinsel ilişki olması şart olmayıp, bu yolların dışında anneden yeni doğana geçiş (vertikal geçiş) ve immunosüprese hastalarda (kemik iliği nakli) görülmesi mümkündür. HPV’nin bu bölge dışında serviks, orofarinks, solunum yolunda yineleyen solunumsal papillomatozis gibi farklı yerleşim yerleri de mevcuttur (33). ABD’de yıllık görülme sıklığı %1 olup her yıl 500.000 yeni vaka saptanmaktadır. Görülme sıklığı hem ABD hem de Avrupa’da giderek artmaktadır. Görülme sıklığı ABD’de 1998’de 117.8/100.000 iken 2001’de bu sayı 205/100.00’e yükselmiştir. İngiltere’de ise de 1996 yılı ile 2005 111 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU arasındaki artış hızı %25’i bulmuştur. Erkeklerde en yüksek görülme yaşı 14–20 arasında iken kadınlarda 16–19 ve takiben 20–24 yaşları arasında olmakta ve olguların %50’si 16–24 yaş arasında görülmektedir. Ancak gerçek sayının bildirilenden daha fazla olduğu tahmin edilmektedir (34). İnfeksiyon oranının en yüksek olduğu gurup HIV pozitif homoseksüel erkeklerdir. Görülme sıklığı HIV negatif olanlara oranla daha yüksektir. HIV pozitif hastaların CD4+ T hücre düzeyleri ile ters orantılı, immunosupresyon derecesinin artmasıyla birlikte daha yüksek onkolojik potansiyeli olan HPV 16, 31, 33 ve 35 alt tipleriyle infekte olduğu bildirilmiştir. Bu nüfus grubu, tarama programlarından en çok faydalanacak kesimdir. HPV kapsülü olmayan, çift sarmallı DNA’dan oluşan bir virüstür ve mikroabrazyonlar veya doku bütünlüğünün bozulduğu diğer durumlarda bazal epiteldeki keratinositlerde kendi DNA’sını konak hücre DNA’sı ile bütünleştirir. Böylelikle E6 ve E7 viral genlerinin aşırı ekspresyonuna, supressör genler olan p53 ve pRb’nin hasarına neden olarak kontrol edilemeyen büyümesine ve malign transformasyona devam eder. Günümüzde 100’den fazla HPV tipi tanımlanmış olup bunlardan yaklaşık 40 kadarı anogenital sistemi infekte etme potansiyeline sahiptir. HPV infeksiyonunu takiben immun cevap zayıf (6–12 ay) ve yavaştır. % 40 oranında cevap gelişememe hali olmasının yanında bir HPV tipine gelişen antikorlar daha sonra başka bir tip ile olabilecek infeksiyona karşı koruyuculuk sağlamaz (35). Virüsün vücuda alınmasını takiben inkübasyonu 1–6 ay arasında olup daha uzun da olabilir. Yüksek risk taşıyan bu alt guruplar 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 ve 82’dir. Bunlardan HPV 16 ve 18’in tüm dünyada en sık infeksiyon ve serviks kanseri nedeni olduğu bilinmektedir. Düşük risk taşıyanlar ise 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 ve CP6108’dir. Anogenital bölge lezyonlarının %90’ından fazlasında etken HPV 6 ve 11’dir. HPV 16 ve 18, %60–70 oranında servikal displazi, servikal, kolon ve anorektal kanserlerle birliktedir (34, 35). 112 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • Klinik Prezentasyon ve Tanı Hastaların hemen tamamında perianal bölge, pubis, vulva, vagina, penis ve skrotumda ele gelen değişik büyüklükte kitleler mevcuttur. Pruritis ani hastalarda sık olarak görülen bir diğer şikayettir. Anal kanaldaki lezyonların frajil olmaları nedeniyle defekasyon sonrası kanama, kadınlarda ise vajinal lezyonların varlığı durumunda vajinal akıntı görülebilir. Hastanın muayenesinde mevcut kitlenin karnıbahar görünümlü egzofitik, hiperkeratotik yapıda olduğu saptanır. Bu hastalarda anal intraepitelyal neoplazi (AİN) görülebileceğinden dolayı muayenede deri yapısında mevcut değişiklerin saptanması durumunda bu tanı akılda bulundurulmalı, şüpheli bir durumda buralardan biyopsi alınmalıdır. Kondilomata akuminata perianal bölgede sık olarak rastlanan lezyonlarına ek olarak pubis, kadınlarda vulva ve vagina, erkeklerde ise penis ve skrotumda da görülür. Bu hastaların %80–90’ında anal kanalda da lezyonlar bulunduğundan dolayı anorektumun proktosigmoidoskop ile muayene edilmemesi durumunda bu lezyonların gözden kaçması mümkündür. Bu nedenle proktosigmoidoskopi, tanıda rutin incelemenin bir parçası olmalıdır. Hasta kadın ise kadın hastalıkları ve doğum hekimi tarafından vulva ve vajen detaylı olarak muayene edilmeli, serviks malignite varlığı açısından araştırılmalıdır. Hastanın seksüel yaşantı biçimi mutlaka anamnezde sorgulanmalıdır. Lezyonlardan biyopsi alınması durumunda benign kondilom olgularında hiperkeratoz, papillomatozis ve poikilositozis sık görülür. AİN olgularında ise karakteristik displastik değişiklikler bu bulgulara eşlik eder. Ayırıcı tanıda perianal bölgenin diğer dermatolojik (familiyal benign kronik pemfigus: FBCP), infeksiyöz (sfiliz, gonore) ve malign lezyonlarının (skuamöz hücreli karsinom) akılda bulundurulması gerekir. Yüzde 5 asetik asidin lezyonların üzerine sürülmesini takiben beyazlaşması HPV infeksiyonunu düşündürür. Hastalarda ayrıca dışkı kültürü, dışkının parazit ve yumurta açısından tetkikinin yanısıra HIV açısından da araştırılması gereklidir. Kondilomata akuminata etkeni olan HPV virüsü ile yüksek dereceli anal displazi ve skuamöz hücreli karsinom arasında yakın ilişki olduğu uzun süredir bilinmektedir. Homoseksüel erkeklerde HIV(+) bireyler, CD4 113 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU hücre sayısı düşüklüğü, farklı HPV türleriyle infeksiyon gibi risk faktörlerinin varlığında, skuamöz hücreli karsinoma görülme riski artmaktadır. Bu nedenle hastalarda farklı görünümlü lezyon(lar) varlığında biyopsi yapılmalıdır (36, 37). Tedavi Anogenital siğiller kanserlere oranla yaşamı tehdit edici değilse de her iki cinste hastanın kendisinde, vücudun başka bölgelerine bulaştırma, anneden yeni doğana geçebilme ve intraanal neoplazi gelişebilme olasılığı nedeniyle negatif psikolojik etki yaratır. Başlangıçtaki tanıdan sonraki ilk 6 ay içerisinde hastalık tekrarlayabilir. Kondiloma akuminata tedavisinde hasta hekim arasında yakın işbirliği ve tekrarlayan muayene gerekir. Bu ise tedavi maliyetlerinin artmasına neden olmaktadır, bu nedenle ayaktan günübirlik tedavi kondiloma tedavisi için uygun bir seçenektir. Farklı etki mekanizmaları olan ilaçlar kullanılmakta ise de optimal tedavi yoktur, çünkü terapötik olarak HPV’nin eradikasyonu mümkün değildir. Bu nedenle amaç tedavideki hedef semptomatik lezyonların ortadan kaldırılmasıdır. Hastanın seksüel partnerininde benzer nedenle tetkiki ve varsa tedavisinin yapılması önem taşır. İlişki esnasında kondom kullanılması seksüel geçişli hastalıkların önlenmesinde esas ise de HPV riskini azaltmasına rağmen tam olarak ortadan kaldırmaz. Semptomatik HIV infeksiyonu olan hastalarda ameliyat sonrası yara iyileşme problemlerinin sık olarak görülmesi nedeniyle kondiloma akuminata tedavisinde konservatif tedavi yöntemlerinden birisinin seçilmesi önerilmektedir. Mevcut lezyonların spontan gerilemesi nadirdir. Literatürde tedavi başarsızlığı %25–70 arasındadır. Ancak hastalığın inkübasyon süresinin uzun olması dolayısı ile oluşan lezyonların tamamıyla daha önce mevcut olanların tekrarlaması şeklinde değerlendirilmesi yanlış olur. Hastaların partnerlerinden reinfeksiyon riski ve HIV pozitif hastalarda vücut immünitesinin düşmesi oranında hastalığın tekrarlama olasılığı yüksektir. Tedavide en düşük maliyet cerrahi eksizyon ve elektrokoterizasyon iken en yüksek maliyet ise Podofilin-Podofilotoksin ve İnterferon alfa-2b uygulamasındadır (36,38). 114 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • DEV KONDİLOMA AKUMİNATA Lokal ilerleyici invazyon gösteren kondiloma türüdür, BuschkeLowenstein tümörü, dev kondiloma ve verrüköz karsinoma ismi değişik isimlerle de anılır. En sık başvuru şikayetleri değişik boyutlarda (1–10 cm) perianal kitle varlığı, ağrı, apse-fistül veya kanama olabilir. Genellikle yavaş ilerleyici tümörler olup ortaya çıkmadan yıllar önce dahi küçük boyutlarda mevcuttur. Ortalama görülme yaşı 40–45 arasında olup erkek/kadın oranı 2.7/ 1’dir. Bununla beraber lokal ilerleyici özellik taşırlar, kitlenin büyümesi ile bası nekrozu oluşturması sonucu iskioanal fossa, perirektal yapılar ve pelvis boşluğuna dek yayılabilir ve çevre dokularda invazyon ile harabiyet yaratabilirler, ülserasyon infiltrasyon ve derin dokulara ilerleme kondilomanın malign davranışını gösterir. Buna karşın uzak metastaz gelişimi nadirdir. Yayılımdan şüphelenildiği durumlarda Bilgisayarlı Tomografi seçkin tanı yöntemidir. Bu durumdaki bir gurup hastada immun defektin olduğu (en sık HIV pozitifliği) saptanmış olup yüksek dozda antiretroviral tedavinin (HAART) tümör invazyonunda yavaşlamaya neden olduğu gösterilmiştir. Bu lezyonun intraepitelial bir patolojinin gelişme yolunun değişik bir devamı mı yoksa bir sapması mı olduğu tam belirlenememiştir (39). Günümüzde kabul edilen daha çok malign değişim gösteren olguların baştan itibaren verrüköz karsinoma olduklarıdır. Mikroskobik görünümü sık görülen kondiloma aküminatadan farklılık göstermemesine karşın maligniteye dönüşebilme şansı %50’ye kadar çıkar ve eksizyon sonrası lokal nüks %66’yı bulur. Operasyonun boyutu kişideki lezyonun yayılımına göre değişmekle beraber geniş lokal eksizyon tedavinin esasını teşkil eder. Sınırların negatif olduğu histolojik olarak gösterilmelidir. Karsinomun anal sfinkteri tutması durumunda abdominoperineal rezeksiyon ile birlikte geniş perineal diseksiyon uygulanmasından kaçınılmamalıdır. Tümörün bazen tüm perianal deriyi işgal etmesi ve kalça derisine kadar yayılabilmesi nedeniyle geniş eksizyonu takiben erken veya gecikmiş deri greftleri ile kapatma gerekebilir. Lokal eksizyon sonrasında dahi nükslerin görülebilmesi nedeniyle operasyonu takiben yardımcı tedavi yöntemleri de önerilmiştir. Podofilin, interferon, radyasyon ve 115 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU kemoterapi rejimleri en sık kullanılanıdır. Küçük tümörlerde primer radyoterapinin kullanılabileceği bildirilmişse de uzun dönem sonuçları hakkında fikir birliği yoktur (39,40). AİDS Akkiz immün yetmezlik sendromu (AİDS) ilk kez erkek homoseksüellerde 1981 yılında Amerika Birleşik Devletlerinde rapor edilmiştir. AİDS’in etkeni bir retrovirus olan Human İmmün Deficiency Virüs (HlV)’tür. Virüs direkt yolla hastadan sağlam kişiye geçebileceği gibi kan transfüzyonu ile de geçer. HTLV- III Montaigner ve arkadaşları tarafından 1983’te Fransa’da izole edilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) virüsün ortalama kuluçka dönemini yetişkinlerde 29 ay, çocuklarda 12 ay olarak bildirmiştir (43, 41). AİDS’te 3 temel immünolojik bozukluk söz konusudur. Bunlar: 1. T4 sayısındaki azalmadan kaynaklanan lenfopeni 2. Kutanöz anerji 3. Poliklonal hipcrgamaglobulinemi’dir HIV virüsü T-helper lenfositleri enfekte eder. Bunların azalması ve ortadan kaybolması immün sistemi ciddi şekilde tahrip ederek fırsatçı infeksiyonlarla başedemiyecek hale getirir. HIV infeksiyonu serokonversiyon ile birlikte başlayan semptomlarla beraber önce seropozitif latens (SPL) devrine, daha sonra immün yetmezliğin giderek arttığı ancak fatal sonuçlara neden olmadığı AIDS Related Complex (ARC) devrine son olarak da fırsatçı infeksiyon ve malign oluşumlarla karakterize son dönemine (AİDS) giren kronik seyirli bir hastalıktır. AİDS’te görülen deri bulguları 3 ana katagoride toplanmaktadır (45, 43). 1. Enfeksiyöz hastalıklar 2. Malign hastalıklar 3. Nonenfeksiyöz hastalıklar 116 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • 1. Kutanöz Enfeksiyöz Hastalıklar Kutanöz enfeksiyöz bulguların çoğu T-helper hücre sayısı 100 hücre/ mm3‘ün altına düştüğü zaman görülmektedir (46). İnfeksiyonlar florid veya olağandışı formlar olarak ortaya çıkabilmekledir. A) Mantar İnfeksiyonları Candida albicans infeksiyonları: Bu bölümde en önemli yeri Candida albicans alır. Keilitis angularis, stomatitis, AİDS öz.ofajili, pcrianal ve genilalinfeksiyon şeklinde görülebilmektedir. Oral mukozada saptanış oranı AİDS’te %80-90 civarındadır (43). Kandida plakları yanaklarda ve dilde ortaya çıkar ve sıklıkla boğaz ağrısı ile disfajiye neden olur. Özofagustaki dessendan infeksiyonu ortaya çıkarabilmek için özofagoskopi gerekmekledir. Çocuklarda Candida’ya bağlı, yaygın diaper dermatiti görülebilir. Vaginal kandida infeksiyonu, dudak lezyonlan ve tırnak distrofileri de sıklıkla görülmektedir. Tedavide ketakonazol ile iyi sonuçlar alınmaktadır (46). Tinea Versicolor ve Tinae Cruris: AIDS’de tinea versikolor’a sıklıkla rastlanır. Tina krurisin görülmesi daha seyrektir. Tedavilerinde selenyum sulfid, miconazole veya klotrimazonium sulfide, miconazole veya clotrimazole kullanılır (48, 43). Trychophyton rubrum infeksiyonları: Bazı hastalarda avuç içi ve ayak tabanlarında keratoderma blennorhogica’ya benzeyen mantar infeksiyonu görülmüştür. Palmoplantar keratoza bazen onikomikozis de eşlik edebilir. Cryptococcus neoformans infeksiyonları: Molluskum veya herpetiform lezyonlar şeklinde kendini gösterebilir. B) Viral İnfeksiyonlar Herpes simpleks: İmmün defektin fazlalığı ile orantılı olarak erozif ve ağrılı olmaya eğilimlidirler. Perianal yerleşim sıkça görülür. Atipik form yanında, iyileşmeye eğilimin az olması da karakteristiktir. Ağızda da angüler yerleşimli rekürran aftlar görülür (43). 117 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Molluskum Kontagiyosum: Pox virusa bağlı olarak gelişen bu viral infeksiyon AIDS’de sıklıkla görülür. Lczyonlar daha çok genital ve oral bölgelerde ortaya çıkarlar. Ortasında göbeklcnmesi olmayan, verrüköz yüzey gösteren atipik, geniş ve dev formlar görülmektedir (43, 46). Herpes Zoster: AIDS’de birden fazla segmentli, orta sınırı çok aşan veya jeneralize, iyileşmeden uzun süre sebat eden zoster tipiktir. Kötü prognoz gösterirler çünkü İmmün sistemin ciddi bir tahribi söz konusudur (43, 47). Epstein-Barr virüs infeksiyonları: Barr virüsü oral hairy leukoplakia’nın gelişiminden sorumludur. Dilin fungal infeksiyonlarıyla karışması nedeniyle tanı koymak zordur. ARC tablosunun AİDS’e dönüşme olasılığının büyük olduğunu gösteren bir belirtidir (43, 46). Papilloma virüs infeksiyonları: Bazı AIDS’li hastalarda, ellerde ve ayaklarda tedaviye rağmen tekrarlayan verrüler ortaya çıkmaktadır. Yüzde pigmente, hemorajik verrüler de görülebilmektedir. Yapılan son çalışmalarda anogenital verrülerin HIV infeksiyonu için ipucu olacağına dair görüşler bildirilmiştir. Forman ve arkadaşları 1988’de genital bölgede verrüleri olan bir çocuğun HIV (+) olduğunu rapor etmişlerdir. Ayrıca bu virüsle Bowenoid papulozis tablosu da ortaya çıkabilmektedir. C) Bakteriyel infeksiyonlar: Bütün immün yetmezliklerde, diabet gibi metabolizma bozukluklarında olduğu gibi fronkül, ektima gibi pyodermilr eğilim ve tedavi güçlüğü vardır. Ancak HIV infeksiyonu için tipik değildir. Tipik olan 2 erüpsüyon vardır (43). a) Akneiform ekzantemler: İmmün yetmezlik ilerledikçe görülme sıklığı çoğalır. Akne dağılım bölgelerinde komedonsuz, papüller elemanlar ve küçük püstüller görülür. b) Eozinofilik püstüler follikülit: En çok stafilococeus aureus ve propriones acnes izole edilmekledir. 118 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • SPL’de yaklaşık 1/3 olguda, ARC’de yaklaşık %40 olguda ve AIDS’de %15 olguda görülür. Ayrıca Mycobacterium avium intracellulare serofulacrum ve Mycobacterium marinum ile infekte AIDS’li hastalarda bildirilmiştir (45,46). Sifiliz: Özellikle homoseksüel AIDS’li hastalarda sıklıkla görülmektedir. AİDS tanısı almış 3 hastadan birinde jeneralize papüloskuamöz lezyonlar, diğerinde aksiller bölgede hiperpigmentasyon ve 3. hastada kepekli hiperpigmente maküller saptanmış, penisilin tedavisini takiben döküntülerin kaybolduğu bildirilmiştir. ARC döneminde de stafilokokal infeksiyonların sıklıkla görüldüğüne dair yayınlar mevcuttur (49). 2. Malign Oluşumlar Otörler hastaların kutanöz neoplazmalara karşı yüksek risk grubunda oldukları görüşünü savunmaktadır. AIDS’li hastaların %40'ında malign neoplazma gelişimi görülmektedir (45). AİDS’İN DERMATOLOJİK BULGULARI AIDS’de görülen neoplaziler : 1. Kaposi sarkoma 2. Metastatik bazal hücreli karsinoma 3. Malign melanoma Kaposi sarkoma: AİDS hastalarının 1/3'ünde görülen endotelyal orijinli malign bir neoplazmadır (52). Tipik lezyonları ekstremitelerde ve derinin herhangi bir başka yerinde görülebilir. Lezyonlar koyu mavi veya mor-kahverengi plaklar veya nodüller şeklindedir(51). AIDS’li hastalarda görülen Kaposi sarkoma lokalizasyon ve konfigürasyon bakımından diğer kişilerde görülen kaposi sarkomundan farklıdır. Bu sendromda lezyonlar daha çok gövdenin üst kısımlarında yerleşim gösterir, agresif ve tedaviye daha az cevap veren karakterdedir (45,53). 119 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU Tümör göz kapaklarını veya konjonktivayı tutabilir. Oftalmik kaposi sarkoma görülme oranı AİDS epidemileriyle birlikte artış göstermiştir ve homoseksüel popülasyon daha yüksek kaposi sarkoma riski altındadır (54). AİDS’in kendisinin bir fırsatçı infeksiyon olduğunu, kaposi sarkoma’nın sekonder immün stimülasyondan sonuçlandığını savunan otörler vardır (55). Metastatik bazal hücreli karsinoma: sık rastlanan, çok nadir metastaz yapan bir neoplazmadır. AIDS’li hastalarda bu karsinomanın metastaz yapma riski artmaktadır (50). Kaposi sarkoma gibi görünen bazı lezyonların malign melanoma olabildiği ve ARC devresinde görülebildiği bildirilmiştir. Lenfomalarda ise deride subkutan nodüller ortaya çıkabilmektedir. 3. Non-Enfeksiyöz Hastalıklar Bazı deri bulguları ve dermatozlar HIV infeksiyonu seyrinde özel öneme sahiptirler. Seboreik dermatit: Santrafasyal yerleşimli, şiddetli bir seboreik dermatit AIDS’li hastaların yaklaşık %83'ünde görülmektedir. Kadınlarda görülmediği bildirilmiştir. Kalın kabuklu, papüler ve kepeklenen plak lezyonlar psoriazisle karışabilir. Ayrıca tutulum daha jeneralizedir ve bazan eritrodermi görülebilir (46). Pruritus ve kserodermi: Hodgkin’e benzer bir kaşıntı görülebilmektedir. Yapılan çalışmalar AIDS’li hastaların %79’unda bunun ilk semptom olabileceğini göstermektedir. Tedaviye iyi cevap vermeyen bir kaşıntı mevcuttur (43,56). Kserodermi ve ciddi akkiz iktiyozis immun defekt oranı ile birlikte artış göstermektedir. İhtioziform kepeklenme sıklıkla bacaklarda görülmekte ve avuç içi, ayak tabanındaki keratodermiye eşlik etmektedir. Esansiyel telenjiektaziler: HIV infeksiyonunda angioplastik etki ve klinik olarak damar genişlemeleri tipiktir. KC anomalileri, tırnak yatakla120 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • rında splinter hemorajiler ve bazı i.v. ilaç alışkanlıkları olan hastaların ellerinde telenjiektatik lezyonlar görülebilir (46). Androjenik veya diffüz saç dökülmesi: Geç devirde görülen belirtilerdir. Erken beyazlaşma da görülebilir. Psoriazis vulgaris ve Reiter sendromu: HIV (+) hastalarda psoriazis insidansı artmamış olmakla beraber hastalığın şiddeti artmış olarak bulunmuştur. Predispoz hastalarda HIV infeksiyonu psoriazisin ortaya çıkışını kolaylaştırmaktadır. Hastada ani olarak, yaygın bir psoriazisin ortaya çıkması veya olan psoriazisin birdenbire alevlenmesi HIV infeksiyonu şüphesi uyandırmalıdır. Nadir görülen hastalıklar: AİDS hastalarında porfiria cutanea tarda’nın, büllöz pemfigoidin, erüptif displastik nevüsün, vaskülit ve ilaç döküntülerinin (Sulfamethoxazole ve trimethoprim), birlikte görüldüğüne dair yayınlar vardır. Granuloma annulareye benzer lezyonlar, ciddi seyreden aftlar, pellegra, çinko eksikliği veya akkiz akrodermatitis enteropatika, aşırı kirpik uzaması da AİDS bulgularına eşlik edebilmektedir. ARC ve AİDS hastalarında dermatolojik problemler çok sık olduğu için dermatologlar bu virüs infeksiyonu tanısının konmasında ilk doktor olabilir ve AİDS’in epidemik yayılımını yerinde teşhisleriyle önleyebilirler. Bu yönden dermatologların dikkatli davranmaları, dermatozları iyi değerlendirip, alışılmışın dışında yaş grubunda görülme, atipik lokalizasyon ve olağan dışı klinik görünüm ve seyir karşısında diğer doktorlara yol gösterici olmaları gerekmektedir (55, 56). KAYNAKLAR 1. Yalçın T. Dermatoloji. Tüzün Y. Gürer MA. Serdaroğlu S. Oğuz O. Aksungur VL. 3.baskı. İstanbul, Nobel kitabevileri, 2008; 461-463. 2. Sanches MR. Syphilis. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Freedberg IM, Elisen AZ, Wolff K ve ark. 8. baskı. New York, Mc Graw-Hill Company, 2003; 2163-2187. 3. Goh BT. Syphilis in adults. Sex Transm Infect 2005; 81: 448-452. 4. Serdaroğlu S. Sifiliz serolojisinde yenilikler. Dermatolojide Gelişmeler -4’de. İstanbul, Gizben Tanıtım ve Organizasyon Ltd Şti, 1999. 121 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU 5. Woods CR. Syphilis in Children: Congenital and acquired. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16; 245-247. 6. Young H. Syphilis serology. Dermatol Clin 1998; 16: 691-698. 7. Stary A. Sexually transmitted diseases. Dermatology’de. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. London, Mosby, 2003; 1271-1272. 8. Serdaroğlu S, Baransu O, Erozenci A. Veneryen hastalıklar. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Kotoğyan A. Aydemir EH, Baransü O. 2. Baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 1994; 144-157. 9. Ussher JE, Wilson E, Campanella S, Taylor SL, Roberts SA. Haemophilus ducreyi causing chronic skin ulceration in children visiting Samoa. Clin Infect Dis 2007, 44: 85-87. 10. Lewis DA. Chancroid: clinical manifestation, diagnosis, and managment. Sex Transm Infect 2003; 79: 68-71. 11. Alfa M. The Laboratory diagnosis of Haemophilus ducreyi. Can J Infenct Dis Med Microbiol 2005; 16: 31-34. 12. Moss B, Shisler JL, Xiang Y, Senkevich TG. Immunedefense molecules of molluscum contagiosum virus, a human poxvirus. Trends Microbiol 2000; 8:473-477. 13. Tyring SK Molluscum contagiosum: The importance of early diagnosis and treatment. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 12-16. 14. Skinner RB. Treatment of molluscum contagiosum with imiquimod %5 cream. J AM Acad Dermal 2002; 47: 221-224. 15. Corey L, wold A. Genital herpes. Sexually Transmitted Diseases’de Ed. Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA ve ark. 3. baskı New York , Mc Graw-Hill, 1999; 285312. 16. Malkin JE. Epidemiology of genital herpes simplex virus infection in developed countries. Herpes 2004; 11: 2-23 17. Beasley KL, Cooley GE, Kao GF et al.Herpes simplex vegetans: atypical genital herpes infection in a patient with common variable immunodeficiency. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 860-863. 18. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH et al. Dermatology, 2.baskı. Berlin, Springer, 2000. 19. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidlines. 1993; 42: 806-809. 20. Kalaycıyan A, Tüzün Y. Herpesvirus enfeksiyonlarının deri ve mukoza tutulmalarında tedavi yaklasımları. Herpes simpleks Herpes Zoster’de. Eds. Tüzün Y, Koyogyan A. Istanbul, Arset Matbaacılık 2002: 133-141. 21. Snoeck R, De Clercq E. New treatments for genital herpes. Current Opinion in Infectious Diseases 2002; 15: 49-55. 22. White C, Wardropper AG. Genital herpes simplex infection in women. Clin Dermatol 1997;15: 81-91. 122 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar • 23. Stary A. Sexually Transmitted diseases. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Toronto, Mosby, 2003; 1290-1292. 24. Rothenberg R. Lymphogranuloma venereum. Fitzpatrick’s Dermatology of General medicine’de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff KK ve ark. New York, McGraw-Hill, 2003; 2198-2201. 25. Hay RJ. Adrians BM. Bacterial Infections. Rook’s Textbook of Dermatology’de. Ed. Burns T, Breathnach NC, griffiths C. Massachusetts, Blackwell Publishing, 2004; 27.72-27.73 26. Rothenberg R. Lymphogranuloma venereum. Fitzpatrick’s Dermatology of General medicine’de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff KK ve ark. New York, McGraw-Hill, 2003; 2201-2205. 27. Stary A. Sexually Transmitted diseases. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Toronto, Mosby, 2003; 1292-1293. 28. Hay RJ. Adrians BM. Bacterial Infections. Rook’s Textbook of Dermatology’de. Ed. Burns T, Breathnach NC, griffiths C. Massachusetts, Blackwell Publishing, 2004; 27.63-27.64 29. O’Farell N. Donovanosis. Sex Transm Infect 2002; 78: 452-457. 30. Braun-Falcon O, Plewig G, Wolff HH, Burgdore WHC: Dermatology. 2’inci baskı. Berlin, Springer, 2000. 31. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL: Dermatoloji. 3’üncü baskı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2008, 538-543. 32. Stary A. Sexually Transmitted diseases. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Toronto, Mosby, 2003; 1282-1287. 33. Thappa DM, Senthilkumar M, Laxmisha C. Anogenital warts: an overview. Indian J Sex Transm Dis 2004;25:55-66. 34. De Panfilis G, Melzani G, Mori G, ve ark. Relapses after treatment of external genital warts are more frequent in HIV-positive patients than in HIVnegative controls. Sex Transm Dis 2002;29:121–25. 35. Roongpisuthipong A, Chalermchockcharoenkit A, Thamkhantho M, ve ark. Current therapy for condyloma acuminata of the patients attending female STD Unit, Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2010;93:643-46. 36. Alam M, Stiller M. Direct medical costs for surgical and medical treatment of condylomata acuminate. Arch Dermatol 2001;137:337-41. 37. Rozmus-Warcholiska W, Loch T, ve ark. Genital warts associated with HPV infection during II and III trimester of pregnancy—a case report and analysis of treatment options. Ginekol Pol 2007;78:888-91. 38. Sherrard J, Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinicbased treatments for external genital warts. Int J STD AIDS 2007;18:365-68. 123 • Prof. Dr. Server SERDAROĞLU 39. Sarzo G, Mistro A, Finco C, et al. Extensive anal condylomatosis: prognosis in relation to viral and host factors. Colorectal Disease 2010;12:e128-34. 40. Balik E, Eren T, Bugra D. A surgical approach to anogenital Buschke Loewenstein tumours (giant condyloma acuminata). Acta Chir Belg 2009;109:612–16. 41. Rook A, W ilkinson DS, Ebling FJG ve ark. Text Book of Dermatology, 4th ed. Oxford. ‘ Blackwell Scientific publisher. 1986, 719-720. 42. Dcmis DJ, Dobson RL, Mc Guire J, ve ark. Clinical Dermatology, 1st lid. New York, Harper Row publisher. 1987, 14-25. 43. AIDS: XII. Ulusal Dermatoloji Kongresi. 1988, 59-83. 44. Muhlemann MF, Anderson MG, ve ark. Early warning skin signs in AIDS and persistent generalized lymphatenopathy. Br J Dermatol. 1986, 114:419-24. 45. Penneys NS, Hicks B: Unusual cutaneous lesions associated with acquired immunodeficiency syndrome. J Am Acad Dermatol. 1985,13:845-852. 46. Kaplan HM, Sadick N, ve ark. Dermatologie findings and manifestations of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) .1 am Acad Dermatol. 1987, 16:485-506. 47. Alessi E, Cusini M, et al: Unusual varicella zoster virus infection in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Arch Dermatol. 1988, 124:1011-1012. 48. Alessi E, Cusini M, ve ark. Association of human immunodeficiency virus seropositivity and extensive perineal condylomata accuminata in a child. Arch Dermatol. 1988,124:1010-1011. 49. Duvic M: Staphilococcal infections and the pruritus of AIDS-Related Complex-Arch Dermatol. 1987, 123:1599. 50. Sitz KV, Keppen M: Metastatic basal cell carcinoma in acquired immunodeficiency syndrome - related complex. Jama, 1987,257:340-343. 51. Fitzpatrick TB, ve ark. Dermatology in General Medicine. Mc Graw Hill Book Company. New York. 1987, 2:1542-45. 52. Arnold IIL, Odom RB, ve ark. Andrews’ Diseases of the skin, clinical Dermatology. Plidalcphia, W.B. Saunders Company 1990, 479-83. 53. Dettke T, Plettenburg A: Dermatologische Aspekte der mV-infcktion. Tüzschrift für Dermatologie. 1989, 64:364-379. 54. Hymes BK. Greene B.7, ve ark. Kaposi’s sarcoma in homosexual men. A report of eight cases. lancet. 1981, 2:558-600. 55. Levy JA: Acquired immunodeficiency syndrome is an opportunistic infection and Kaposi’s sarcoma results from secondary immun stimulation. lancet 1983, 2:78-80. 56. Liantand B, Pape WJ, ve ark. Pruritic skin lesions. Arch Dermatol. 1989,125:62932. 124 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Sempozyum Dizisi No: 76 • Mart 2012; s. 125 - 133 EKZEMALAR Prof. Dr. Oya OĞUZ, Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY Ekzema; akut spongiyotik dermatit şeklinde başlayan ve likenifiye faza ilerleyebilen geniş bir klinik spektrumu kapsayan hastalıkların genel adıdır. Kaşıntı, kızarıklık, ödem, deskuamasyon, vezikül, skuam gibi deri reaktivitesine bağlı bulgulardan oluşan tablolar ekzematizasyonu’i fade eder. Akut evre genellikle gruplaşan vezikülleri bulunabilen kırmızı, ödemli plaklar şeklindedir. Subakut lezyonlar skuamlı veya krutlu, eritemli plaklardır. Lezyonlar daha sonra daha kalın kuru bir skuamla kaplanır, likenifiye bir hal alır.(1, 2) Histolojik olarak epidermiste spongiyoz, akantoz, hiperkeratoz ve dermal bölgede perivasküler lenfoid infiltratlar görülür. Akut dönemde spongiyoz ve vezikül yapıları hakimdir; stratum korneum normaldir ve epidermis normal kalınlıktadır. Subakut dönemde bu bulgular azalır ve akantoz artar. Epidermal kalınlaşma belirgin hale gelir; retelerde uzama ve genişleme görülür. Stratum korneumda parakeratoz, koagüle plazma ve piknotik çekirdekli nötrofiller bulunur. Kronik evrede ise hiperkeratoza parakeratoz eşlik eder ve dermal değişiklikler daha belirgin hale gelir. Deri hastalıklarının yaklaşık 1/3’ünü kapsayan ekzema grubu hastalıklar tamamen benin karakterde olan inflamatuvar deri reaksiyonları olup, reaksiyona yol açan etkenler, eksojen veya endojen kaynaklıdır. (1, 2, 3, 4) ATOPİK DERMATİT Atopik dermatit, kronik inflamasyonla karakterize, epidermal bariyer fonksiyon bozukluğu ve immün disregülasyonun neden olduğu kaşıntılı * İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı. 125 • Prof. Dr. Oya OĞUZ, Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY bir deri hastalığıdır. Genellikle erken çocukluk döneminde başlar. On yaşına kadar çocuklarda %10-20 oranında, yetişkinlerde ise %1-3 oranında görülmektedir. Atopik dermatitli olgularda derinin bariyer fonksiyonu bozulmuş, en üst katmanı oluşturan kornifiye zarfın bütünlüğü zayıflamıştır. Bu nedenle gerek alerjenlere, gerekse bakteri kolonizasyonuna ve infeksiyonlara karşı deri direnci azalmıştır. Atopik dermatitte görülen kronik inflamasyonda mononükleer hücre infiltrasyonunun sıklıkla CD4 T hücreleri olduğu bildirilmiştir. Aero allerjenler, besin allerjenleri, otoantijenler ve Staphylococcus aureus gibi bakterilerin süperantijenleri T hücrelerini aktive etmektedir. Bunların dışında bazı ilaçlar, iklim, deriyi irrite eden faktörler ve emosyonel stresin de atopik dermatit şiddetini arttırdığı gösterilmiştir.(5, 6) Atopik dermatitin kriterleri: Major kriterler: 1. Kaşıntı 2. Tipik morfoloji ve dağılım (erişkinlerde fleksural likenifikasyon, bebeklerde yüz ve ekstansör bölge tutulumu) 3. Kronik ya da kronik tekrarlayan dermatit 4. Ailesel ya da kişisel atopi hikayesi (astım, allerjik rinit, atopik dermatit)(6, 7). Minör kriterler: Aşağıdakilerden 3’ü bulunmalıdır. 1. Kserozis 2. Palmar hiperlinearite, keratoz pilaris 3. Serum IG E düzeylerinde yükseklik 4. Erken başlangıç yaşı 126 Ekzemalar • 5. Keilitis 6. Dennie-Morgan infraorbital çizgisi 7. Pitiriyazis alba 8. Deri infeksiyonlarına eğilim 9. Terlemeyle kaşıntı 10. Perifoliküler belirginleşme 11. Gıdalara aşırı duyarlılık 12. Beyaz dermografizm ya da kolinerjik ajanlara karşı gecikmiş beyazlanma yanıtı 13. Fasiyal soluklanma, fasiyal eritem (4, 5, 6) Klinik bulgular yaşa bağlı olarak değişmektedir. Bebeklik döneminde yanaklarda, alın ve saçlı deride eritemli, skuamlı, kaşıntı papüloveziküler lezyonlar görülür. Çocukluk döneminde papüler veya prurigo benzeri lezyonlar ve likenifikasyon görülür. El, ayak, bilekler, antekübital bölge, ve popliteal bölgeler etkilenir. Erişkin dönemde fleksural kıvrımlar, yüz, boyun, el ve ayaklar etkilenir. Likenifiye alanlar meydana getiren papüller görülür. Kaşıntı çok şiddetlidir. Ayırıcı tanısı lezyonların yerleşim yerine ve ortaya çıktığı yaş grubuna göre değişmekle birlikte en sık diğer dermatitlerle karışır. Bunların dışında psoriasis, iktiyozis, infeksiyonlar ve deri maligniteleri ile karışabilmektedir (6, 7, 8). Tedavide temel yaklaşım hastalığı şiddetlendiren faktörlerden uzaklaşmaktır. Hastaya tedavilerin küratif olmadığı, ancak tetikleyici faktörlerden korunma ve uygun bir deri bakımı ve eklenecek tedavi ajanları ile büyük ölçüde iyileşme ve rahatlama sağlanacağı anlatılmalıdır. Aşırı sıcak ve nemli ortamlardan, yünlü kumaşlardan, sabun ve deterjanlardan kaçınılmalıdır. Atopik derinin transepidermal su kaybı arttığı için derinin nemlendirilmesi bu hastalıkta daha önem kazanır. Hafif şiddetteki olgularda antihistaminikler ve topikal steroidler yeterli olabil127 • Prof. Dr. Oya OĞUZ, Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY mektedir. Daha şiddetli olgularda kısa süreli, orta dozda (20-40 mg) oral prednizolon kullanılabilir. Seçici T hücre baskılanması yapan siklosporin, çok şiddetli olgularda yararlıdır. Topikal pimekrolimus ve takrolimus daha çok idame tedavisinde etkili ve steroide göre yan etki riski düşük ajanlardır. PUVA, dar bant UVB tedavisi yine şiddetli olgularda kullanılabilmektedir. Diğer tedaviler azatioprin, timopentin, IFN- gammadır. Özellikle çocuklardaki atopik dermatitte streptokok ve stafilokok taşıyıcılığı ve deri infeksiyonları için antibiyotik kullanımı da düşünülebilir (6, 8). İRRİTAN KONTAKT DERMATİT İrritan kontakt dermatit, derinin kimyasal maddeler veya fiziksel travmaya karşı nonimmunolojik, nonspesifik inflamatuar bir cevabıdır ve sabun, deterjan, su, friksiyon gibi irritanlara maruziyet sonucunda akut ya da kümülatif olarak gelişir. Stratum korneum hasarı nedeniyle derinin bariyer fonksiyonu yetersiz konuma gelir. Kontakt dermatitler içinde en sık rastlanan formdur. El tutulumu %80, yüz tutulumu ise %10 oranında görülür. El ekzeması olgularının %35’inde nedenin irritan faktörler olduğu bulunmuştur. Bebek ve yaşlılar, daha zayıf epidermal bariyerden dolayı irritan kontakt dermatitten daha fazla etkilenirler. Kadınlar su, sabun ve deterjanla olan ilişkileri nedeniyle erkeklerden iki kat daha fazla etkilenirler. Belirtiler irritan madde ve maruz kalınma şekline bağlı olarak farklı şekillerde karşımıza çıkmaktadır. Akut gelişen olaylarda eritem, ödem, vezikül, bül ve erozyonlar gelişebilirken, kronik olaylarda likenifikasyon, hiperkeratoz ve fissürler görülür (6, 9). Akut gelişen olaylarda reaksiyon dakikalar veya saatler içinde başlayıp şiddetlenebilir. İrritan maddenin temas ettiği bölgede keskin, net sınırlı, eritem ve ödemin eşlik ettiği ekzema tablosu görülür. Akut gecikmiş irritan kontakt dermatitte; irritanların temasından 8-24 saat sonra inflamasyon görülür. Kaşıntıdan daha çok yanma hissi ön plandadır. Antralin, benzalkonyum klorid ve etilen oksit gibi kimyasallar gecikmiş tip reaksiyona sebep olmaktadır. Kronik, fissürlü ve tüm voler bölgeyi tutan form yaklaşık %45, yalnızca parmak uçlarında kuruma ve fissür oluşumuyla karakterize formun da %42 oranında görüldüğü saptanmıştır (10). 128 Ekzemalar • Etyolojide rol oynayan etkenler kişinin deri yapısı, irritan maddenin özelliği ve konsantrasyonu, temas süresi gibi çevresel sebeplere bağlıdır. Asitler, alkaliler, metal tuzları, çözücüler, alkoller, deterjanlar ve temizleyiciler, dezenfektanlar, plastikler, gıdalar, su ve bitkiler gibi birçok madde irritan kontakt oluşumunda rol oynamaktadır (6,9,11). Histopatolojisi spesifik olmamakla beraber spongiyozis, hafif akantoz, parakeratoz ve dermal infiltrasyon görülür. Hücre membranında görülen hasar keratinositlerden salınan IL-1beta, TNF-alfa gibi proinflamatuar medyatörlere bağlıdır. Tedavide en önemli basamak etkenin saptanması ve temasın engellenmesidir. İrritan maddenin belirlenmesi, eldiven veya özel giysiler gibi koruyucuların kullanımı, bariyer kremler kullanılması, kişisel ve meslek hijyenin vurgulanması önemlidir. Lokal tedavide topikal steroidler, emolyentler ve topikal kalsinörin inhibitörleri kullanılabilmektedir. Sistemik tedavide akut dönemde ve şiddetli reaksiyonlarda sistemik steroid kullanılabilmektedir. Kronik ve hiperkeratotik tiplerde sistemik retinoidlerden fayda sağlanabilmektedir. Kronik ve şiddetli seyreden olgularda PUVA, azatioprin, siklosporin ve metotreksat gibi sistemik tedaviler de kullanılabilmektedir (2, 6, 11). ALLERJİK KONTAKT DERMATİT Alerjik kontakt dermatit (AKD), dışarıdan deriye temas eden çeşitli yabancı maddelerin etkisi ile ortaya çıkabilen allerjik veya inflamatuvar deri reaksiyonlarıdır. Hastalık, özellikle belirli mesleklerde çalışan kişilerde daha fazla yoğunlaşmakta, çeşitli çevresel faktörlerin etkisinin de artması sonucunda giderek daha büyük oranlarda görülmektedir. Alerjik kontakt dermatit gelişimi için genetik olarak duyarlı bir bireyin allerjen ile tekrarlayan temasının olması gerekmektedir. Antijene özgüllük gösteren edinsel immunitenin etkinleşmesi ve effektör T hücrelerinin yönlendirdiği bir deri inflamasyonu sonucunda oluşur. Allerjenin deriye uygulanması ile sensitizasyon fazında, stratum korneumu geçen allerjen Langerhans hücreleri tarafından alınır. Antijen T lenfositlerine sunulur. Kompleks immunolojik süreç ile antijen sunan T 129 • Prof. Dr. Oya OĞUZ, Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY hücreleri uyarılır bu da bellek T hücrelerinin ve effektör T hücrelerinin oluşmasına neden olur. Allerjenle yeniden temastan 48-96 saat sonra AKD gelişebilmektedir (6, 12, 13) Klinik görünüm hastalığın lokalizasyonuna ve süresine bağlıdır. Akut reaksiyonlarda eritem, papül, vezikül, bül reaksiyonun yoğunluğuna bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Kronik olgularda likenifiye, skuamlı ve bazen fissüre lezyonlar görülür. Palmoplanter ve saçlı deri göreceli olarak dirençli bölgelerdir (6, 11, 13). Bugün için sayıları giderek artan 4000’e yakın çevresel allerjenin varlığı sayılabilir. Standart yama testlerinde var olan allerjenlerin dışında çok sayıda başka allerjenler de vardır. Sık karşılaşılan allerjenler arasında; metaller (nikel sülfat, potasyum dikromat, kobalt diklorid), koruyucular (parabenler, imidazolidinil üre, formaldehit, kuaternium (16)), kokular, lateks katkı maddeleri, ilaçlar (benzokain, timerosal, budenozid, tiksokortol pivalat), yapıştırıcılar, bitkiler ve kozmetikler sayılabilir. Allerjik kontakt dermatit tanısında lezyonların oluştuğu bölgeler ve görünüm tanı koymada ilk ipuçlarını vermektedir. Fotoallerjik kontakt dermatitte lezyonlar güneş gören bölgelerdedir. Tanıda ışık-yama testi kullanılır. Kontakt allerjenleri ortaya koyabilecek en iyi tanı yöntemi olarak kabul edilen yama testinde deride uygulanan bir deneysel kontakt dermatit oluşturulması söz konusudur (6, 9, 12). Histopatolojisinde inflamatuvar reaksiyonunun şiddetine bağlı olarak, akut ve kronik evrelerde farklılıklar gösterir. İntersellüler ödeme bağlı olarak gelişen spongiyozis, papiller damarlarda genişleme ve perivasküler lenfosit birikimi gözlenir. IL-2 ve IFN-gamma salgılayan Th1 hücre infiltrasyonu gözlenir. Ayırıcı tanıda, iritan kontakt dermatit, atopik dermatit, nummuler dermatit ve dizidrozis sayılabilmektedir. Tedavide allerjenin saptanması ve etkenden uzaklaştırılması en önemli basamaktır. Topikal tedavide nemlendiriciler, topikal steroidler, topikal immunomodülatörler kullanılabilir. Şiddetli olgularda fototerapi, sistemik kortikosteroidler, oral retinoidler, biyolojik ajanlar kullanılabilmektedir (6, 13). 130 Ekzemalar • SEBOREİK DERMATİT Seboreik dermatit, kronik seyirli, eritemli, skuamlı inflamatuvar bir deri hastalığıdır. Saçlı deri, yüz ve gövde gibi sebase bezlerden zengin bölgelere yerleşir. Yetişkinlerin %1-3’ünde seboreik dermatit gözlenir. Yaşamın ilk 3 ayında ve 30-60 yaşlar arası en sık görüldüğü yaş grubudur. Etyopatogenezi tam olarak bilinmemekle beraber sebore, başta Pityrosporum ovale olmak üzere mikrobiyal faktörler ve emosyonel stres etkenler arasında sayılmaktadır. Seboreik dermatit görüldüğü yaşa ve şiddetine göre farklı isimler almaktadır. İnfantil seboreik dermatit; en sık saçlı deri, bez bölgesi ve kıvrım bölgelerine yerleşen eritemli, sarımsı, yağlı skuamlı lezyonlar şeklinde görülür. C. albicans ve S. aureus gibi fırsatçı infeksiyonlar tabloya eklenebilir. Leiner hastalığı; eritrodermi ve sistemik belirtilerin eşlik ettiği seboreik dermatittir. Daha çok immun yetmezlikli çocuklarda karşımıza çıkmaktadır. Şiddetli anemi, kusma, diyare ve gelişme geriliği de eşlik eder. Erişkin tipi seboreik dermatit; saçlı deri, kaşlar, nazolabial oluklar, kulaklar, glabella, göğüs gibi bölgelerde eritemli, skuamlı, yağlı ve sarı skuamların görüldüğü hastalıktır. Hastalık kronik ve tekrarlayıcıdır. Pitriyazis amiantasea; özellikle çocukluk çağında saçlı deride görülen kronik gidişli saç boyunca yapışık sarımsı-beyaz skuamların görüldüğü hastalıktır. Histopatolojisinde ekzemanın evresine göre bulgular belirlenir. Akut dönemde spongiyoz, hafif psoriaziform hiperplazi ve perivasküler lenfosit infiltrasyonu vardır. Kronik dönemde dilate damarlar, parakeratoz ve ortokeratozla oluşan foliküler tıkaçlar ve folikül ağızlarında nötrofil içeren krutlar bulunur. Ayırıcı tanı lokalizasyona göre değişkendir. Saçlı deride olduğunda psoriasis, liken simpleks kronikus, kontakt dermatit ile karışabilecekken, yüzde olduğunda rozase, psoriasis, impetigo ve atopik dermatit ile ayırıcı tanıya girebilmektedir. Tedavide temel amaç; seboreyi ve fungal kolonizasyonu baskılamak ve sekonder infeksiyonlara karşı önlem almaktır. Topikal tedavide; selenyum sülfit, ketokonazol, çinko pirition, katran, sikloproksolamin içeren preparatlar kullanılabilir. Lokal steroidler ve 131 • Prof. Dr. Oya OĞUZ, Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY antifungaller kullanılabilir. Diğer tedavilere dirençli olgularda dar bant UVB etkili bir tedavi yöntemidir. Sistemik olarak antifungaller, kısa süreli sistemik kortikosteroidler, oral isotretinoin faydalı bulunmuştur (6, 14, 15). Asteatotik ekzema; diğer adı eczema craquele olan deride yüzey lipidlerinin azalması ile ilşkili, kaşıntılı, kuru, çatlamış ve pullanma gösteren ekzemadır (6). Staz dermatiti; alt ekstremitelerde kronik venöz yetmezliğe bağlı olarak gelişen kronik inflamatuar bir hastalıktır. Çoğunlukla ileri yaşta görülür. Yüksek kan basıncı, varisler, geçirilmiş derin ven trombozu, travma veya flebit hastalığın gelişiminde risk faktörleridir. Tedavisinde bacak elevasyonu, egzersiz, kompresyon yapan bandajlar veya elastik çoraplar önerilir (16). Nummuler ekzema; genellikle alt ve üst ekstremitelerde keskin sınırlı, oval plaklardan oluşan ekzemadır. Erkeklerde bayanlara göre daha sık görülür. Lokal fiziksel veya kimyasal travma, kseroz hastalığı tetikleyebilir. Kış aylarında sıklığının arttığı bildirilmiştir (1, 2, 6). İntertrijinöz ekzema; özellikle meme altları, kasık ve koltuk altı kıvrımlarını etkileyen sürtünme sonucu erozyon ve eritemin eşlik ettiği ekzemadır. Sıcaklık, nem, maserasyon mevcut durumu şiddetlendirir. KAYNAKLAR 1. Toker SÇ, Sarıcaoğlu H. Ekzema-Dermatit. Türkiye Klinikleri J Dermatol. 2006, 2: 1-2. 2. Eczema and hand dermatitis. Habif TP. Clinical dermatology. 5. Baskı. Hanover. Mosby; 2010: 91-129. 3. Atopik dermatit, ekzema ve enfeksiyoz olmayan immun yetmezlik hastalıkları. Odom RB, James W D, Berger TG. Andrew’s Diseases of the Skin Clinical Dermatolgy. 9. Baskı. Philadelphia. Saunders; 2000: 69-94. 4. Bogunuewicz M, Leung DY. Atopic dermatitis: a disease of altered skin barrier and immune dysregulation. Immunol Rev. 2011; 242; 233-246. 5. Ring J, Darsow U. Atopic dermatitis. Braun Falco’s Dermatology. Ed. Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M. 3. Baskı. Münih. Springer. 2009; 409-424. 132 Ekzemalar • 6. Tüzün B, Tunalı Ş, Harmanyeri Y, Taşkapan O, Birol A, Sarıcaoğlu H, Mevlitoğlu İ, Akdeniz S. Ekzemalar. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı, İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri. 2008; 183-254. 7. Aydıner EK, Barış S, Özdemir C. Atopik dermatit ve tanı testleri. Türkiye Klinikleri J Dermatol. 2011;4: 8-12. 8. Leung DYM, Eichenfield LF, Boguniewicz M. Atopic dermatitis. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, AustenKF, Goldsmith LA, Katz SI. 6. Baskı, New York. McGraw Hill. 2003; 1180-1194. 9. Karakaş AA. Kontakt dermatit-İrritan. Dermatolojide tedavi’de. Ed. Tüzün Y, Serdaroğlu S, Erdem C, Özpoyraz M, Öztürkcan S. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri. 2010; 424-426. 10. Johansen JD, Andersen BL, Lauberg G et al. Contact Dermatitis 2011; 65: 13-21. 11. Seyfarth F, Schliemann S, Antonov D, Elsner P. Dry skin, barrier function, and irritant contact dermatitis in the elderly. Clin Dermatol. 2011; 29: 31-36. 12. Przybilla B, Rueff F. Contact dermatitis. Braun Falco’s Dermatology’de. Ed. Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M. 3. Baskı. Münih. Springer. 2009; 377-401. 13. Gober MD, Gaspari AA. Allergic contact dermatitis. Curr Dir Autoimmun. 2008; 10: 1-26. 14. Taşkapan O. Alerjik kontakt dermatit. Dermatolojide tedavi’de. Ed. Tüzün Y, Serdaroğlu S, Erdem C, Özpoyraz M, Öztürkcan S. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri. 2010; 42-54. 15. Therapeutic update on seborrheic dermatitis. Skin Thearpy Lett. 2010; 15: 1-4. 16. Gülekon A. Psoriasis ve benzeri dermatozlar. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3. Baskı, İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri. 2008; 745-764. 17. Burton CS, Burkart CN, Goldsmith LA. Cutaneous changes in venous and lymphatic insufficiency. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller Asi Leffell DJ. 7. Baskı, New York. McGraw Hill. 2008; 1679-1684. 133 134 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Sempozyum Dizisi No: 76 • Mart 2012; s. 135 - 170 DERMATOLOJİDE TEMEL KONULAR Doç. Dr. Burhan ENGİN DERİ: TEMEL YAPI VE FONKSİYON Deri, vücudun en büyük organıdır ve temel fonksiyonu vücudu dış etkenlerden korumaktır. Toplam vücut ağırlığının yaklaşık %16’sını oluşturarak vücudun en ağır organı olma özelliğine de sahiptir. Epidermis, dermis ve subkutan yağ doku olmak üzere derinin 3 tabakası vardır. Bunlara deri ekleri eşlik eder. Derinin tüm tabakaları ya ektodermden veya mezodermden gelişir (1,2). EPİDERMİS Derinin en üst tabakası olup başlıca keratinosit hücrelerinden oluşur. Ektodermal orjinli olup fetal yaşamın ilk haftalarında gelişir. Kalınlığı ortalama 0.1 mm olmakla birlikte bölgeden bölgeye değişebilmektedir. Ör: Göz kapağında ortalama 0.1 mm ve avuç içi ve ayak tabanında ise 1.5 mm kalınlıktadır. Epidermisin 5 tabakası mevcut olup, bu tabakaların keratinositlerin farklılaşması ile oluştuğu düşünülmektedir. Bazal tabakada proliferasyonla çoğalan keratinosit, üst katmanlara doğru ilerler ve en son cansız halde stratum korneuma katılarak yaşam siklusunu tamamlar. Erişkin epidermisinde 4 çeşit hücre bulunur: Keratinosit, Melanosit, Langerhans hücresi ve Merkel hücresi (3,8). EPİDERMİS TABAKALARI (aşağıdan yukarıya) • Stratum bazale: Mitotik faaliyet gösteren vertikal dizilimli tek sıralı hücrelerdir. Bu hücreler arasında nöral krest kökenli melanositler 135 • Doç. Dr. Burhan ENGİN bulunur. Bazal tabakanın da altında, epidermis ve dermisi ayıran bazal membran ismi verilen fibröz bir membran vardır. Tüm deri bölgelerinde aynı kalınlıktadır. • Stratum spinozum (malpighi): 6-7 sıra çok köşeli, desmozom ismi verilen hücreler arası yapışmayı ve bağlantıyı sağlayan plaklar aracılığıyla birbirine bağlı keratinositlerden oluşur. Bu tabakada antijen sunumunda görevli Langerhans hücreleri de bulunur. • Stratum granülozum: Keratohiyalin granülleri içerir. • Stratum lusidum: Sadece eliçi ve ayak tabanında bulunur. • Stratum korneum: Canlı olmayan, derinin en üst tabakasıdır. Tümüyle keratinleşmiş, nukleuslarını kaybederek lameller halini almış keratinositler oluşturur. Bazal tabakayı terkeden bir hücrenin deskuame olarak tamamen atılımı 28 gündür (2-4). KERATİNOSİT Epidermisdeki hücrelerin %80-95’ini oluşturan ektodermal kaynaklı hücrelerdir. Keratin aynı zamanda saç ve tırnakların yapısal proteini de olan keratin üretiminden sorumludur. Bazal tabakadaki keratinositler epidermisin yüzeyine gelene kadar morfolojik olarak değişime uğrarlar. Önce düzleşir ve sonunda nukleuslarını kaybederler. Keratinositlerin yüzeyinde immün sisteme yardımcı ICAM-1 ve MHC Class II molekülleri bulunur (5,6). MELANOSİT Melanositler, melanozom denilen melanin yüklü organelleri yapan ve salgılayan dendritik hücrelerdir. Fetal hayatın 8. haftasında nöral krestten gelişirler. Bazal tabakada her 10 keratinosite karşı 1 melanosit mevcuttur. Her melanositle ilişkide olan 36 keratinosit bulunmaktadır. Bu yapıya epidermal melanin ünitesi denilir. Melanin granülleri bu dendritik yapılarla çevredeki keratinositlere transfer edilir. Keratinositler melanin için rezervuar görevi görür. Epidermisteki melanosit sayısı yaşa ve ırka bakmaksızın herkeste aynıdır. Deri rengini melanozomların sayısı ve çapı belirler. Koyu renkli kişilerde ve uzun süreli güneşe maruz kalanlarda melanositler daha büyük çapta melanozom üretir. Vitiligoda melanosit136 Dermatolojide Temel Konular • lerde destrüksiyon mevcuttur. Nevüslerde melanositler benign olarak çoğalmıştır. Çillerde ise melanosit sayısı normaldir ancak pigment üretimi artmıştır (5,7). LANGERHANS HÜCRESİ Kemik iliğinden köken alır. Spinal tabakadaki hücrelerin %3-5’ini oluşturur. Sitoplazmalarında Langerhans hücreleri için oldukça belirleyici olan Birbeck granülleri içerir. Antijenlerin duyarlanmış T-lenfositlere sunumundan sorumludurlar (8-10). MERKEL HÜCRELERİ Özelleşmiş epitelyal hücreler olup, duysal ve nöroendokrin fonksiyonları bulunmaktadır. Dokunmaya yüksek derecede duyarlı bölgelerde yerleşme eğiliminde olup özellikle uçlardaki kılsız deride ve ayrıca kıl folikülleriyle ilişkili olmak üzere, epidermisin bazal tabakasında bulunurlar. Duysal dokunma ile ilişkili oldukları düşünülmektedir (8,11,12). EPİDERMAL-DERMAL BİLEŞKE Epidermal-Dermal bileşkenin 4 komponenti mevcuttur. 1. Bazal keratinositlerin plazma membranı ve özelleşmiş bağlantılar; hemidezmozomlar, 2. Lamina lucida veya intermembranöz boşluk, 3. Bazal lamina: Epidermisin bazal hücreleri tarafından sentez edilir. 4. Anchoring fibrilleri içeren dermal fibröz komponentten oluşur (1,8). EPİDERMAL EKLER Epidermisin aşağı migrasyonu ile oluşurlar. Embriyolojik olarak ektodermal kökenlidirler. Ekrin ve apokrin bezler ve pilosebase üniteden oluşur. Yaralanma sonrası reepitelizasyon bu eklerden deri yüzeyine keratinosit göçü ile oluştuğu için pilosebase ünitenin yoğun olduğu yüz ve saçlı deride reepitelizasyon sırt bölgesine göre daha hızlıdır (1,13). 137 • Doç. Dr. Burhan ENGİN EKRİN TERBEZLERİ İnsandaki gerçek ter bezidir. Isı artışı ve emosyonel stress sonucu kolinerjik innnervasyonla uyarılırlar. Dudaklar, klitoris, labia minora, dış kulak yolu dışında tüm vücutta bulunur. Maksimum sayıda bulundukları yerler koltuk altları, avuç içleri, ayak tabanları ve alındır. Terin kompozisyonu plazma ile aynıdır. Başlangıçtaki izotonik solüsyon yüzeye hipotonik olarak ulaşır ve vücut yüzeyini soğutur. Vücudun ısı regülasyonunda önemlidir. Ekrin terbezi ünitesi üç bölümden oluşur: 1. İntraepidermal komponent, akrosiringium veya spiral kanal, 2. Dermiste düz kanal, 3. Subkutan dokunun dermise temas ettiği bölgede yer alan salgılayıcı ekrin bez bölgesi (1,5,14). APOKRİN TERBEZLERİ Başlıca anogenital bölge, aksilla, areola, dış kulak kanalı ve göz kapaklarında (Moll bezleri) bulunur. Anatomik olarak kıl ünitesi ile bağlantılı olup, adrenerjik innervasyon ile uyarılırlar. Puberteye kadar inaktif olup, sebase bezlere benzer şekilde pubertede büyür ve fonksiyonel olarak aktif hale gelirler. Apokrin salgı kokusuzdur, yüzeyde bakterilerden dolayı koku oluşabilir. Apokrin salgı merokrin, apokrin, holokrin olmak üzere üç çeşittir (1,5). KIL FOLİKÜLÜ Kıllar, avuç içi ve ayak tabanı, parmakların ventral yüzü, prepusyumun iç yüzü, glans penis, kadın dış genitalinin iç kısımları dışında bütün deriyi kaplar. Fetüsteki yumuşak az pigmentli kıla lanugo, çocuk ve erişkinde gövdeyi kaplayan kıllara vellus, uzun pigmentli kalın kıllara terminal kıl denilir. Hormon durumuna göre bu tipler birbirine dönüşebilirler. Kıllar derideki folliküllerinden gelişirler. Uzunlamasına kesitte kıl follikülü alt ve üst segmente ayrıldığında; üst segmenti infindubulum huni şeklinde 138 Dermatolojide Temel Konular • sebase kanala kadar olan bölüm) ve istmusun sebase kanal ile erektör pili kasına kadar olan kısım), alt segmenti ise matriksin (dermal papillayı içerir) oluşturduğu gözlenir . Bir kılın hayat siklusu 3 aşamadan ibarettir: Aktif büyümenin olduğu anagen faz; folikülün büzüşme gösterdiği katagen faz; ve dinlenme dönemi olan telogen faz. Döngü vücudun farklı bölgelerinde değişkenlik göstermektedir. Örneğin kirpiklerde dört ay iken, saçlı deride bu süre dört yıldır (1,13). YAĞ BEZLERİ Yağ bezleri, gelişen kıl folikülünün dış kök yaprağının lateral bir çıkıntı yapması ile ortaya çıkarlar. Bu bezlerin salgısı olan sebum, fetal yaşam sırasındaki verniks kazeoza oluşumundan kısmen sorumludur. Puberte sırası ve sonrasında büyür ve fonksiyonel olarak aktif bir hale geçerler. Avuç içi ve ayak tabanlarında yoktur. Yüz ve saçlı deride, sırtın orta kısmında ve perinede yoğun olarak bulunurlar. Sebase sekresyonun sirkadiyen bir ritminin bulunduğu, büyük oranda androgenlerin kontrolünde olduğu ve östrogenlerle inhibe edilebildiği bilinmektedir. Gözkapaklarında Meibomian bezleri, bukkal mukoza ve dudakta Fordyce noktaları, sünnet derisinde Tyson bezleri, kadınlarda meme areolasında Montgomery tüberkülleri gözlenen özelleşmiş sebase glandlardır (1,5,15). TIRNAKLAR El ve ayak fonksiyonlarında destekleyici ve koruyucu bir göreve sahip olan tırnaklar, proksimal tırnak kıvrımın hemen altındaki tırnak matriksinden gelişirler. Tırnak plağı cansız keratinize bir dokudur ve tırnak yatağının üstünü örter. Tırnak plağını proksimal tırnak kıvrımı ve lateral tırnak kıvrımı sarar. Distaldeki tırnağın serbest kenarına ise hiponişyum adı verilir. Proksimalde deri ile birleştiği yerde kutikula vardır. Proksimalde kutikulanın hemen önündeki daha açık renkli alana lunula denir. Lunula, matriksin distal kısmına karşılık gelmesi bakımından önemlidir. Tırnak bozuklukları deri ve sistemik hastalıklar açısından önemli ipuçları verebilir. El tırnakları günde 0.1 mm uzar, bir tırnak plağı 4-5 ayda yerine gelir. Ayak başparmak tırnağında bu süre 12-18 ay arasında değişmektedir (1,5,13). 139 • Doç. Dr. Burhan ENGİN DERMİS Dermis, epidermisin destekleyici tabakası olup, başlıca fibröz kısım (kollagen ve elastin) ile birlikte temel maddeden oluşur. Sinirler haricinde mezoderm kökenlidir. Epidermis içine papillalar şeklinde uzanan komşu üst kısmına papiller dermis, subkutan dokuya komşu alt kısmına ise retiküler dermis denir (1,3). 1. Papiller dermis: Epidermisin hemen altında yer alır. Papiller uzantılar yaparak epidermisin girintileri ile sıkı bir bağlantı yapar. Papillalarda terminal kapiller ve sinir sonlanmaları bulunur. Kollagen lifler vertikal doğrultuda ve gevşek demetler halinde uzanır. 2. Retiküler dermis: Subkutisin üzerinde yer alır. Kollagen lifler horizontal uzanır. Elastik lifler bunlara paralel uzanır ve bu tabakada daha yoğundur. DERİNİN KAN DAMARLARI Derinin subkutan yağ dokusundan gelen zengin bir damar ağı bulunmaktadır. İki vasküler ağ oluşumu saptanır. Bunlardan biri epidermis ve dermisin arasında ve subkutan yağ dokusunda bulunan derin vasküler ağ, diğeri ise retiküler dermisin yüzeyinde bulunup papiller dermisi besleyen ve kapiller halka sisteminden oluşan yüzeyel vasküler ağdır. İki pleksus aradaki epidermise dik damarlar sayesinde birbiriyle bağlantıda olup, anastomozlar sıktır. Lenfatikler de kan damarları boyunca yer alır (1,8). DERİNİN SİNİRLERİ Somatik ve otonom sinir sistemi vardır. Uyarılar merkeze arka kök ganglionu ile iletilir. Somatik sinir sistemi ağrı, ısı, dokunma, basınç gibi uyarıları iletir. Pacini cisimcikleri derin duyunun ve olasılıkla titreşimin algılanmasından sorumludur. Palmoplantar bölge, parmakların dorsal yüzlerinde ve genital organların civarında bulunurlar. Meissner korpüskülleri ise dokunmanın algılanmasını sağlarlar. Başlıca el ve ayaklar ile önkol önyüzdeki dermal papillalarda bulunurlar. Otonom sinir sistemi ise vasküler tonusun, pilomotor yanıt ve terlemenin düzenlenmesinden sorumludur (1,8). 140 Dermatolojide Temel Konular • SUBKUTAN YAĞ DOKUSU Fibröz septumlarla bölünmüş yağ dokusundan oluşur. Isı izolasyonu görevi yanında, besin deposu görevi de bulunmaktadır (1). EPİDERMİS’DE OLUŞAN HİSTOPATOLOJİK BULGULAR • Hiperkeratoz: Korneum katındaki hücrelerin çoğalmasıdır. 1. Ortokeratoz: Keratinize olan hücreler çekirdeklerini kaybetmiş olup keratinizasyon normaldir ancak kalınlık artmıştır. Ör: Tinea versicolor, Liken simleks kronikus, İktiyozis vulgaris 2. Parakeratoz: Ortokeratozdan farklı olarak keratinize olan hücreler çekirdeklerini kaybetmezler. Hücre çoğalması artmıştır. Ör: Psoriasis, neoplastik hastalıklar • Hipokeratoz: Stratum korneumun incelmesidir. Tek başına olması nadir olup; yaşlılarda ve yerel steroid kullanan hastalarda oluşan atrofik derideki epidermal incelme ile birliktedir. • Hipergranüloz: Granüler tabaka hücreleri sayıca artmıştır ve genellikle ortokeratozla birlikte görülür. Ör: Liken planus • Hipogranüloz: Granüler tabaka hücreleri sayıca azalmıştır ve genellikle ortokeratoz eşlik eder. Ör: İktiyozis vulgaris. • Hiperplazi (Akantoz): Epidermal hücre artışına bağlı epidermis kalınlaşmasıdır: 1. Psoriasiform hiperplazi: Rete-papilla ilişkisi bozulmaksızın retelerin uzamasıdır (psoriasis). 2. Düzensiz hiperplazi: Rete-papilla ilişkisi ortadan kalkar ve reteler uzar(liken planus) 3. Papiller hiperplazi: Epidermiste hem dermis hem de yüzeye doğru parmaksı çıkıntılar vardır (verruka). 4. Psödoepitelyomatöz hiperplazi: Epidermisin dermise doğru yassı hücreli karsinomu anımsatacak şekilde düzensiz büyümesidir (derin mikozlar). • Epidermal hipertrofi: Hücre sayısı artmamıştır ancak hücre büyüklüğü arttığı için epidermis kalınlaşmıştır (liken simpleks kronikus) 141 • Doç. Dr. Burhan ENGİN • Epidermal atrofi: Spinal tabakada hücre sayısı azalmıştır. Genellikle rete-papilla yapısı kaybolmuştur. Potent yerel steroidle uzun süre tedavi edilen deride sıklıkla saptanır • Spongiyozis: Spinal tabakada intersellüler ödem olmasıdır. Spongiyozisin şiddetine bağlı olarak mikroskobik veya gözle görülebilir veziküller görülebilir. Ör: Alerjik kontakt dermatit. • Balonlaşma: Spongiyozdan farklı olarak ödem sıvısı hücre içinde birikmiştir. Hücre içinde aşırı sıvı toplanması sonucu sitoplazma parçalanır ve epidermis içinde multiloküler büller oluşur. Çoğunlukla herpes, zona veya varicella infeksiyonlarında saptanır. • Akantolizis: Epidermal hücreleri bir arada tutan bağlantıların (desmozom) kaybı sonucu spinal tabaka hücreleri birbirinden ayrılır, böylece epidermis içinde vezikül ve büller oluşur. Spongiyozda akantolitik hücreler bulunmaz. Akantolitik spinal hücre poligonal şeklini kaybeder. Çekirdeği yuvarlaklaşır ve homojen boyanır. Sitoplazması ise koyu eozinofildir. Akantoliz başta otoimmunite (pemfigus), viral infeksiyonlar (herpes simpleks) ve genetik bozukluklar Darier ve Hailey- Hailey hastalılığı) olmak üzere çeşitli nedenlere bağlı oluşabilir. • Bazal tabakada vakuollü dejenerasyon: Dermo-epidermal bileşkede bazal membranın hemen üst ve altında bazal tabakadaki hücrelerin şişmesi ve sonunda tamamen parçalanması sonucu küçük boşlukların görülmesidir. Bu boşlukların birleşmesi ile subepidermal vezikül oluşabilir. Bu değişiklikler eritema multiforme, liken planus, lupus eritematozusta saptanabilir (16-21). DERMİS’DE OLUŞAN HİSTOPATOLOJİK BULGULAR Hücresel infiltrasyonlar: 1. Monomorfik (ör: lenfosit) 2. Mikst (ör: lenfosit, histiyosit, eozinofil) 3. Lenfohistiyositik (lenfosit ve histiyosit) 4. Likenoid: Üst dermiste epidermise paralel band şeklinde infiltrasyonlardır. 142 Dermatolojide Temel Konular • 5. Nodüler: Özellikle damarlar ve deri ekleri çevresinde yoğunlaşır. 6. Lökositoklastik: Nötrofil çekirdeklerinin parçalanması ve kırıklarının bulunmasıdır. Bağ dokusu değişiklikleri • Fibrozis: Fibroblast artışı ile birlikte kollagen liflerin normal düzenlerinin bozulmasıdır. Skleroz: Fibrozisin eskimesi sonucu fibroblastların azalması ve normal düzeni bozulan kollagen liflerin artmasıdır (16-21). ELEMANTER LEZYONLAR Deride ortaya çıkan hastalıkları anlayabilmek için dermatojinin ABC’si olan elemanter lezyonları bilmek gereklidir. Ayırıcı tanıya ulaşabilmek için yaptığımız muayenede hangi temel lezyonların saptandığı, bunların nasıl seyrettikleri, dizilim ve dağılımları, bir arada bulunduklarında da nasıl geliştiklerinin ortaya konması gerekmektedir.Elemanter lezyonların, önceden bulunan bir lezyon üzerinden değil de, normal deri yüzeyinde oluşanlarına ‘primer elemanter lezyon’ denir. Önceden mevcut olan bir lezyon üzerinde gelişenler ise ‘sekonder elemanter lezyon’ adını alırlar. Ancak krut ve ekskoriyasyon gibi bazı sekonder elemanter lezyonlar klinik olarak sağlam deride de ortaya çıkabildikleri için, primer ve sekonder lezyonlar arasındaki sınır çok net çok belirgin değildir. Lezyon boyutlarının kesin tespiti için standart muayene aletleri arasında en azından bir cetvelin bulunması da faydalı olacaktır (22,23). MAKÜL Deri yüzeyinde hiçbir değişiklik yapmaksızın oluşan, sınırlı renk değişikliğidir. Halka şeklinde, oval veya düzensiz şekilde karşımıza çıkarlar. Boyutları karşılaştırmalarla (mercimek büyüklüğü, madeni para büyüklüğü gibi) veya mm, cm ile belirtilir. Çapı 1 cm’den büyük olan maküller için yama terimi de kullanılmaktadır. Yama, küçük bir makül olarak başlar, daha sonra da genişler. Makülün çapı ise genelde 1 cm’yi geçmez. Maküller genellikle hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon, 143 • Doç. Dr. Burhan ENGİN vasküler anormallik, kapiller genişlemesi (eritem) veya purpura (eritrositlerin damar dışına çıkması) sonucunda oluşmaktadırlar (22,24). Eritem Grubu Maküller Aktif Hiperemi: Vasküler bir değişiklik sonucu oluşan maküllerdir. Mevcut eritem diyaskopi ile (lezyon üzerine bir cam veya büyüteçle bastırıldığında) kaybolur. Vasküler genişlemeler çoğu kez aktif bir konjesyona neden olurlar. Bu tip eritemler canlı kırmızı renkte, temas ile sıcak ve kısa süreli olurlar. Örnek olarak kızıl, kızamık, kızamıkçık, erizipel ve ilaçlara bağlı morbiliform eritemler gösterilebilir. İnfeksiyöz nedenli eritemler deride görüldüklerinde ‘ ekzantem ’, mukozalarda görüldüklerinde ‘ enantem ’ adını alırlar (22,25). Pasif Hiperemi: Derideki küçük venöz damarların kanlanmasına bağlı eritem tipidir. Mavi-kırmızı-livid renkli bu eritem, ‘ siyanoz ’ adını alır. Siyanotik lezyonlar normal deriye oranla daha soğukturlar, diyaskopi ile kaybolurlar. Siyanoz sıklıkla vasomotor nedenlerle oluşur. Buna örnek olarak akrosiyanoz veya kutis marmorata gösterilebilir (22,25). Telenjiektazi: Kapiller kan damarlarının deri yüzeyinde küçük, ince kıvrımlar şeklinde yılanvari görünümde kalıcı genişlemesidir. Deri üzerinde nabız hissedilemeyen özellikte, ince, parlak, kırmızı çizgiler veya ağ şeklinde bulunup diyaskopi ile bazen kaybolur, bazen kaybolmazlar. Lupus eritematosus, skleroderma, dermatomiyozit, poikiloderma ve bazı atrofi yapan deri hastalıklarında ortaya çıkabildikleri gibi radyodermatitlerde ve akne rozasede de görülebilirler (22,26,28). Purpura: Eritrositler veya eritrosit ürünlerinin damar dışına çıkması sonucu gelişen lezyonlara ‘purpura’ adı verilir. Küçük, toplu iğne başı büyüklüğün144 Dermatolojide Temel Konular • deki purpurik lezyonlara ‘peteşi’ denir. Çoğu kez trombositlerin azaldığı durumlarda ortaya çıkarlar. Para büyüklüğünde ve geniş alanları kaplayan purpurik lezyonlara ‘ekimoz’ denir. Purpuralar, kan hastalıklarında, bazı infeksiyon hastalıklarında, ilaca bağlı olarak ve daha birçok nedenle ortaya çıkarlar. Travma sonucu ortaya çıkan purpura ekimoz halindedir. Purpuralar diyaskopi ile solmazlar. Deri içi veya deri altı kanamaya hematom adı verilir (27,28). İnfarkt: Vaskülit veya bakteriyel embolizm gibi bir nedenle, kan damarı tıkanmasına bağlı olarak deride bir nekroz alanının ortaya çıkmasıdır (22). Renk Değişikliği Grubu Maküller Deride görülen renk koyulaşması veya renk açılması, bazen de tamamen kaybolması durumudur. Bu durum deriye rengini veren melaninin çoğalması veya azalmasına bağlıdır. Melanin pigmentinin çoğalması ile ortaya çıkan renk koyulaşmasına ‘hiperpigmentasyon’, azalması veya yokluğu ile renk kaybolmasına ‘hipopigmentasyon’ veya ‘depigmentasyon’ adı verilir. Hiperpigmentasyon genel veya bölgesel olur. Melanoderma: Genel hiperpigmentasyona melanoderma denir. Buna en iyi örnek olarak Addison hastalığı gösterilerbilir. Bölgesel hiperpigmentasyon: Sınırlı olan bu tür hiperpigmentasyona örnek olarak nevus pigmenterler, Riehl melanozu, ilaçlara bağlı toksiderma makülleri, ürtikarya pigmentoza, nörofibromatozdaki pigmentli maküller, efelid gibi tabloları sayabiliriz. Lökoderma: Sekonder olarak ortaya çıkan depigmentasyondur. Depigmentasyona bağlı olmayan sınırlı deri rengi açılmasına ‘psödolökoderma’ denir. Psödolökoderma kendisini çevreleyen alanda pigmentasyon artışı sonucu zıt bir belirti olarak ortaya çıkar. Hipopigmentasyon: Örnek olarak vitiligo, lepra, guttat morfea, Milian ’ın beyaz atrofisi, tinea versikolorun akromik şekli gibi durumlar sayılabilir. Endogen pigment birikimi: Endojen ürünlerin deride birikimi ile oluşan maküllere ise hemosiderin, safra pigmentleri, karoten ve lipidler 145 • Doç. Dr. Burhan ENGİN neden olurlar. Dermiste lenfosit ve histiyosit gibi hücrelerin birikimi sonucu diyaskopi ile elma jölesi görünümü veren durumlara lupoid infiltrasyon adı verilir. Bu belirti lupus vulgaris için karakteristiktir. Maküller ve yamalar bazen deri yüzeyinden çökük olabilir (atrofik maküller) veya hafif skuam gibi yüzeyel değişiklikler gösterebilir (22,29). PAPÜL Deriden kabarık, çapı 1cm’nin altında ya bir metabolik birikim sonucu veya epidermis ve dermiste hücresel infiltrasyon sonucu oluşur. Tepesi sivri, düz veya yuvarlak, iz bırakmadan iyileşen lezyonlardır. Papüler lezyonların renkleri, ayırt edilmelerinde önem taşır. Örneğin üzeri düz, kırmızı papüller psoriasiste, bakır rengi papüller sifiliz ikinci devir lezyonlarında, üzeri düz menekşe rengindeki papüller liken planusta özel görünümler oluştururlar. Papüller anatomik yerleşimlerine göre üçe ayrılırlar: Epidermis papülleri: Verruka, epidermodisplazya verrusiformis ve prurigo gibi hastalıklarda görülür. Dermis papülleri: Ürtiker, eritema multiforme, eritem anüler, eritema kronikum migrans, papüler ürtiker gibi hastalıklarda rastlanır. Dermo-epidermal papüller: Liken plan papülleri bu türe örnektir. Papüllerin bazı tipleri bulunmaktadır: Hücre infiltratlı (iltihabi) papüller: Lenfosit, histiyosit, plasmosit, epiteloid hücreler gibi inflamatuar hücrelerden oluşurlar. Örnek olarak sifiliz papülleri, papülonekrotik tüberküller, liken plan ve prurigoları gösterebiliriz. Ödemli papüller: Dermisteki ödeme bağlı gelişmişlerdir. Ürtikerin lezyonu bir ödemli papüldür. Dismetabolik papüller: Kimyasal amorf maddelerin depolanmasına bağlı oluşmuşlardır. Deri amiloidozu, musinozu, miksödem ve lipoproteinoz da dismetabolik papül gösteren hastalıklardır (22,29). PLAK İki cm veya daha büyük çapta kabarık deri alanıdır. Papül veya nodüllerin genişlemesi veya birbirleri ile birleşmesi ile ortaya çıkan bu lezyon146 Dermatolojide Temel Konular • lara psorisis, granüloma annulare örnek olarak gösterilebilir. Morfeada olduğu gibi bazı plaklar deriden kabarıklık göstermeyebilir. Plaklar genellikle primer lezyonlardır, fakat papüllerin birleşmesiyle oluştuklarında sekonder lezyon olarak değerlendirilirler (22,30). ÜRTİKA Yuvarlak, oval, deri yüzeyinden hafifçe kabarık, üzeri düz bir lezyondur. Epidermis tutulmamıştır, üzerinde skuam bulunmaz. Saatler içinde lezyon tutulmamış alanlara doğru hareket eder. Bu lezyonlar karakteristik olarak 24 saat içerisinde kaybolurlar. Kolinerjik ürtikerde olduğu şekilde 2-4mm çapında küçük olabildiği gibi; penisilin alerjisi, serum hastalığında 1012cm büyüklüğünde dev eritemli plaklar şeklinde de olabilir. Lezyonlar çeşitli şekillerde karşımıza çıkabilir: Yuvarlak, oval, serpiginöz ve anüler. Bir kırmızı-kahverengi maküler belirtiye travma uygulanması sonucu oluşan ürtika ( Darier belirtisi), ürtikarya pigmentoza için patognomoniktir. Normal deriye travma uygulanması sonucunda ürtika gelişir. Bu fenomen, ‘dermografizm’ olarak isimlendirilir ve fiziksel ürtikerlerden biridir. Dudak gibi çok gevşek doku alanlarında ortaya çıkan derin, ödemli reaksiyona angioödem adı verilir (22,29). VEZİKÜL İçinde serozite bulunan, toplu iğne başı ile bezelye büyüklüğü arasında boyda (çapları 0,5 cm’den küçük) olan elementer lezyonlara vezikül denir. Lezyonların tepeleri yuvarlak veya göbekli olabilir. Doğrudan ortaya çıkabildikleri gibi bir papül veya makül üzerinden de gelişebilirler. Veziküller tek tek, düzensiz bir şekilde dağınık, herpes zosterde olduğu gibi grupe veya çayır dermatitinde olduğu gibi lineer bir şekilde dizilmiş olabilirler. Veziküller ya kendiliklerinden patlar, birbirleri ile birleşerek veya genişleyerek bül haline dönerler yahut da içerikleri bulanıklaşarak püstül halini alırlar. Veziküllü hastalıkların en tipiği ve en önemlisi ekzemadır. Ekzemanın yanı sıra dizhidroz, herpes simpleks, herpes zoster, varisella sayılabilir. Uyuz gibi paraziter hastalıklarda ve yüzeyel mantar hastalıklarında da veziküller görülebilmektedir (22,28). 147 • Doç. Dr. Burhan ENGİN BÜL Seröz veya seropürülan bir sıvı içeren veziküllerden daha büyük (1cm’den fazla) kabartılardır. Genellikle tek gözlü olurlarsa da bazen multiloküler olabilir. Bül genellikle vezikülde olduğu gibi, interselüler köprülerin veya dezmozomların kaybı (pemfigus vulgaris) veya subepidermal bir ayrılma (dermatitis herpetiformis) ile oluşur. Bül yüzeyel olduğunda gevşek ve ince olup, hafif bir travma ile kolayca yırtılabilir. Yırtılan büllerden geriye çiğ et görünümünde renkli bir alan kalır. Nadir olarak bu alan üzerinde düzensiz vejetasyonlar gelişebilir (pemfigus vejetans). Bül subepidermal olduğunda gergindir ve ülserasyon ve sikatris bırakabilir (22,26). PÜSTÜL Püstüller cerahat içeren, şekil olarak veziküllere benzeyen, bazen inflamatuar bir halka ile çevrili, tek gözlü veya çok gözlü olabilen oluşumlardır. Şekil olarak veziküle benzerler. Doğrudan püstül olarak başlayabileceği gibi, papül veya vezikül üzerinde de gelişebilirler. Ör: Varisellada vezikül püstül haline döner. Foliküler ve foliküler olmayan şeklinde püstülün iki tipi bulunur. Püstüllü dermatozlar çoğu kez bakteriyel etkenlerle oluşurlar. Ortaya çıkmalarında bakterilerin rolü bulunmayanlar ise, amikrobiyen püstüllü hastalıklar adını alırlar. Bakteriyel püstüllü hastalıklara örnek olarak streptokoksik ve stafilokoksik pyodermalar başta olmak üzere, sfiliz ikinci devrinin püstülleri, şarbon gibi hastalıkları sayabiliriz. Tinea kapitis ve tinea barba da püstüllerle seyreden mantar hastalıklarıdır. Amikrobiyen püstüllü hastalık grubunda impetigo herpetiformis, akrodermatitis kontinua, Sneddon-Wilkonson hastalığı, psoriasis püstülosa gibi tablolar yer almaktadır (22,28). TÜBERKÜL Dermisin derin kısımlarını ilgilendiren infiltratif lezyonlardır. Tüberkülleri küçük nodüller olarak kabul edenler de bulunmaktadır. Genellikle bir mercimekten bezelye iriliğine kadar olabilirler. Papüllerden, daha büyük olmaları, yavaş seyretmeleri, harabiyet yapmaları ve sikatris oluşturmaları 148 Dermatolojide Temel Konular • ile ayırt edilirler. Tüberkül ile seyreden hastalıklardan deri tüberkülozunun tüberkülleri lüpom, lepranınkiler ise leprom adını alırlar. Sifiliz, sarkoidoz, lenfositoma kutis tüberküllü diğer hastalıklardır (22,29). NODÜL Derinin çapı 1cm’den büyük olan, sınırlı, sert lezyonudur. Nodülü papülden ayırt etmede, tutulmanın derinliği ve palpe edilebilirliği, lezyon çapından daha önemlidir. Tüberküllerden farkı, geçtikten sonra yerlerinde sikatris bırakmamalarıdır. Gomlardan spesifik yumuşama ve ülsere olmama karakterleriyle ayrılırlar. Anatomik yerleşime bağlı olarak beş tip nodül tanımlanmıştır: Epidermal: Verruka vulgaris, bazalyom, Epidermal-dermal: Malign melanom, yassı hücreli karsinom, mikozis fungoides, Dermal: Granüloma annulare, dermatofibrom, Dermal-subkutan: Eritema nodozum, yüzeyel tromboflebit, Subkutan: Lipomlar (22,28). GOM Boyutları daha büyük, ülserleşen nodüllere denir. Gomlar, patojen mikroorganizmaların dokular üzerine etkisi ile oluşturduğu reaksiyon sonucu ortaya çıkarlar. Ör: Sifiliz, tüberküloz, derin mikozlar (22). TÜMÖR Genel olarak tümör kelimesi neoplazma anlamında kullanılır. Tümörler, değişik boy ve şekilde olabilen (çapı genelde 2 cm’den büyük), yumuşak veya sert, serbestçe hareket ettirilebilen veya altına sıkıca yapışık kitlelerdir. İnflamatuar veya non-inflamatuar olabildiği gibi selim veya habis de olabilirler (22,26). VEJETASYON Vejetasyonlar horoz ibiği veya karnabahar görünümünde, bazen kuru ve keratinize, yerine göre de (fleksiyon bölgelerinde) sızıntılı ve cerahatli 149 • Doç. Dr. Burhan ENGİN deri proliferasyonlarıdır. Vejetasyonda papillamatöz ve akantoz vardır. Vejetasyon yapan hastalıklar arasında pemfigus vegetans, vejetan ilaç toksidermileri (iyot, brom), akantozis nigrikans, verruka anogenitalis gibi dermatozlar sayılabilir (22,28). GANGREN (NEKROZ) Bu terim arteriyel oklüzyon veya infeksiyon sonucunda ortaya çıkan nekrotizan süreç için kullanılır. Kuru gangrenlerde nekroze olan kısım, sağlam doku ile keskin bir sınırla ayrılır ve zamanla kopar. Bunlar çoğunlukla arteryel tıkanma sonucu gelişen keskin kenarlı gangrenlerdir (Burger hastalığı, Raynaud hastalığı). Yaş gangrenler ise anaerob bakterilere bağlı çok kötü koku ve hemorajik bül ile kendini gösterir. İnfeksiyöz ve iskemik nedenler dışında fizik nedenler (donuklar, elektrik yanıkları, dekubitis) kimyasal nedenler (asitler ve bazlar), ilaçlar (fenol, antikoagülanlar) ile psikopatlardaki artefaktlar da nekroza yol açarlar (22,23). KERATOZ Stratum korneum tabakasının bir hiperplazisi olan deriye sıkıca yapışık boynuzsu büyümelerdir. Keratoz deri üzerinde oluştuğu gibi mukozalarda da görülen bir lezyondur. Keratoz avuç içleri ve ayak tabanlarında oluştuğunda keratoderma palmo-plantaris adını alır (22,30). SKUAM Korneum tabakası belirgin yapraklar halinde anormal atılımı veya birikimine skuam denir. Keratin hücrelerinin oluşumu veya bununla ilişkili normal keratinizasyon olayı hızlanırsa, patolojik eksfoliasyon olur ve skuam meydana gelir. Tabakalar arasında hava tutulması nedeni ile gümüş rengi (psoriasis) skuamlar veya sebum ve terden dolayı yağlı, sarı renkli skuamlar (seboreik dermatit) olabilir. Oldukça değişik skuam şekilleri bulunmaktadır: 1. Pitriyaziform veya furfurase: İnce, un gibi kepek şeklindedir (pitiriyazis kapitis simpleks, tinea versikolor) 150 Dermatolojide Temel Konular • 2. İktiyoziform: Kaba ve büyük skuamlar (iktiyozisler) 3. Küçük lameller: Küçük, nemli lamel tarzında ayrılma (ekzema, parapsoriasis, mikozis fungoides) 4. Eksfoliatif: Büyük yapraklar şeklinde skuamlardır (kızıl, eksfolyatif dermatit, toksik epidermal nekroliz) 5. Ostrasea: Kat kat tabakalanmış görünümdeki skuamlar (psoriasis, sifiliz) 6. Koleret: İnflamatuar bir lezyonun çevresine yapışmış ince skuam (pitriyazis rozea, sifiliz (22,26). SKLEROZ Deride dermal veya subkutan ödem, hücre infiltrasyonu, kollagen proliferasyonu sonucu gelişen diffüz veya sınırlı endürasyondur. İnspeksiyondan çok palpasyon önemlidir. Sklerozlu bir deriyi iki parmak arasında kıvırmak ve derin kısımlar üzerinde kaydırmak olanaksızdır. Bazen epidermis atrofisi beraber olabilir. Skleroz morfea, lineer skleroderma, sistemik skleroz ve porfirya kutanea tardanın bir bulgusudur. Kronik staz dermatitinde ve kronik lenfödemde sık görülür (22,28). ATROFİ Atrofi bir hücrenin, dokunun, organın veya vücut bölgesinin boyut olarak küçülmesi anlamına gelir. Epidermal atrofi epidermisin incelmesi ile seyreden, normal deri çizgilerinin kaybı ile karakterize doku kaybıdır. Atrofi çeşitli şekil ve görünümlerde karşımıza çıkabilir. Gevşek atrofide; deri ince ve kırışıktır, sigara kağıdı gibi buruşturulabilir. Derinin altındaki kan damarları gözle görülebilir. Ör: Akrodermatitis kronika. Sklerotik atrofide kollagen oluşumundaki artış skleroza neden olur. Deri sert ve gergin olup alttaki yapılara yapışıktır. Ör: Prekanserozlar. Poikiloderma; deride atrofi ile birlikte hiperpigmentasyon ve depigmentasyon benekleri ve telenjiyektazilerin birlikteliğine verilen isimdir. Kronik radyodermatit, kongenital poikiloderma, dermatomiyozit bu görünümün oluşumuna yol açabilirler. Psödoatrofi denilen geçici durumda ise lezyonlar klinik olarak 151 • Doç. Dr. Burhan ENGİN atrofiye benzer ancak histolojik olarak atrofi olduğu kanıtlanamaz. Ör: Brocq hastalığı (22,29). ABSE Dokuların parçalanması ve nekrozu ile oluşan lokalize cerahat birikimidir. Dermis veya subkutan dokuda yerleşir. Çok derin bir yerleşim söz konusu olduğundan, çoğu kez cerahat deri yüzeyinden görülmez. Kırmızı, sıcak ve duyarlıdır. Folikülit halinde başlar ve streptokokların veya Staphylococcus aureus infeksiyonunun deride sık görülen bir belirtisidir (22,25). KİST Kist, bir kese olup, içinde sıvı veya yarı katı bir materyal içerir. Hemisferik veya oval bir nodül veya papülde palpasyonla elastik kıvam (göz küresinin elastikliğine benzer) hissedilirse, bu lezyonun bir kist olduğundan şüphe edilmelidir. En sık rastlanan kistler epidermal (keratinöz) kistler olup skuamöz epitel ile çevrilmişlerdir ve keratinöz bir materyal içerirler. Piler kist olarak adlandırılan kıl folikül orijinli kistler, çok katlı yatsı epitel ile çevrilidir ve bu epitelyum granüler tabakaya doğru olgunlaşma göstermez (22,25). KOMEDON Pilosebase folikülin genişlemiş infundibulumunda keratin, sebum ve mikroorganizmaların birikimi ile oluşan tıkaçtır (22). ÜLSERAYON Ülser dermise ve hatta deri altı dokularına kadar uzanan bir doku kaybıdır. Yavaş iyileşirler ve çeşitli derecelerde sikatris bırakırlar. Erozyonların ve ekskoriyasyonların derinleşmesiyle oluşabilirler. Ayrıca venöz yetersizlik, oklüzif arteriyel hastalık, vaskülit, infeksiyonlar, travmalar ve artefaktlar da ülser gelişmesine yol açabilir. Özellikle habis olan nodül ve tümörler de ülsere olabilirler. Ülserlerin yeri ve sayısı, büyüklüğü, derinliği ve şekli (yuvarlak, polisiklik, böbrek şeklinde), ülserin tabanı (granüler, nekrotik), ülserin sınırları (kenarların altı oyuk, deri yüzeyinden aşağı, deri yüzeyinde), çevre dokuların kıvamı (yumuşak, sert), ülseri 152 Dermatolojide Temel Konular • çevreleyen deri (normal, inflame, infiltre) ülserlerin tanı ve ayırıcı tanısında ve prognozun belirlenmesinde önemlidir. Çevresini ve komşu dokuları istila ederek genişleyebilen ülserasyonlar da vardır. Bunlara fadejenik ülserler adı verilir. Örneğin, piyoderma gangrenosum (22,26). EROZYON Erozyon epidermisin tam veya kısmi kaybından dolayı gelişen, genellikle çökük ve nemli bir lezyondur. Erozyonlar vezikül, bül veya püstüllerin yırtılmasını veya kabarcıkların üzerindeki derinin kaybını izler. İkincil olarak infekte olmadıkça erozyonlar nedbeleşmez (22,23). EKSKORİYASYON VE SIYRIK Genellikle yalnız epidermisi tutan mekanik nedenlerle oluşan, nokta veya lineer şekillerdeki abrazyonlardır. Sıklıkla inflamatuar bir çevreleri vardır veya üzerleri sarımsı kuru bir serumla kaplanır. Ör: ekzema, nörodermit, uyuz (22,30). FİSSÜR (yarık, derin çatlak) Derinin bütünlüğünü bozan, bazen epidermiste veya nadiren dermiste bulunan derin yerleşmiş lineer çatlaklardır. Genellikle deri inceldiğinde, inflamasyon ve kuruluktan dolayı elastikliğini kaybettiğinde, özellikle sık hareket eden bölgelerde ortaya çıkarlar. Bu alanlar parmak uçları, topuk kenarları, dudak bileşikleri ve anüs çevresidir (22). SİKATRİS Travma veya bir hastalık sonucu dermiste veya derin tabakalarda ortaya çıkan ve doku kaybını kapatmak üzere oluşan yeni konnektif dokulardır. Başlangıçta pembe veya viyolase renkte iken beyaz, parlak ve nadiren pigmente bir görünüm alabilirler. Hipertrofik, atrofik, keloidal formda oluşabilir (22). KRUT Krutlar, genellikle epitelyal ve bakteriyel artıklarla karışmış, kuru serum, cerahat veya kandır. Krutlar impetigoda kurumuş bal renginde, 153 • Doç. Dr. Burhan ENGİN ekzemada sarı-gri, ülserasyonlar üstünde kırmızı-esmer renkte olurlar. Krutların üst üste binmesi ‘rupia’ adını alır. Hastalık tanısı için krut kaldırılarak altındaki lezyon incelenmelidir (22,23). DERMATOLOJİDE FENOMENLER Görünen bir organ olan deriyi ele alan dermatoloji gözleme dayalı bir branş olması nedeniyle tanıda iyi bir inspeksiyon ve klinik bulguların doğru tanımlanması ve yorumu önemlidir. Dermatolojide tanıda yol gösterici, hastalıklara özgü bulgu veya belirtilere“fenomen”, “belirti” veya “signe” denir. Bazı deri hastalıklarının kendilerine has belirtileri vardır. Bu belirtiler tanıda veya hastalığın aktivasyonunu belirlemede büyük kolaylık sağlar. Örneğin; mum lekesi ve “Auspitz” fenomenleri psoriasis tanısında, “Koebner” fenomeni ise hastalığın aktivasyonunu belirlemede önemlidir. Fenomenlerin bir kısmı doğrudan doğruya görülür ve kolaylıkla tespit edilir. Diğer bir kısmı da bazı manipülasyonlarla ortaya çıkartılır. Büllöz hastalıklar, eritemli-skuamlı hastalıklar, vasküler hastalıklar, saç hastalıkları, infeksiyon hastalıkları, immünolojik hastalıklar, genetik kökenli hastalıklar, metabolik hastalıklar ve benign veya malign proliferatif hastalıklarda gözlenen klinik öneme sahip fenomenlerden aşağıda kısaca bahsedilecektir (31,32). 1. ERİTEMLİ-SKUAMLI HASTALIKLARDA GÖZLENEN FENOMENLER KÖBNER FENOMENİ (İZOMORFİK YANIT FENOMENİ) Köbner fenomeni derinin her türlü tahrişe ve travmaya hastalıkların elementer lezyonlarını oluşturarak yanıt vermesi şeklinde tanımlanabilir. Mekanik (kaşıma, cerrahi girişimler, böcek ısırığı) veya termal travma (güneş yanığı), başka dermatozlar, alerjik veya irritan reaksiyonlar önemlidir. Perilezyonel bölgede Köbner fenomeni görülme riski daha sık olup genellikle travmadan 10-20 gün sonra çıkar. Ancak lezyonun ortaya çıkış süresi 3 gün kadar kısa veya 2 yıl kadar uzun olabilmektedir. Daha çok kış aylarında gözlenmektedir. Köbner fenomeni psoriasiste klinik tanı koyma dışında hastalık aktivitesini saptamada da önemli bir bulgu olup sıklığı %11-75 arası değişmektedir. Psorisis dışında liken 154 Dermatolojide Temel Konular • planus, liken niditus, verruka plana, pitriazis rubra pilaris, molluskum kontagiosum gibi çok sayıda hastalıkta da görülebilmektedir. Mevcut lezyona travma sonrası psoriasis plağının kaybolması da ‘ters köbner fenomeni’ şeklinde tanımlandırılmıştır (33). MUM LEKESİ BULGUSU Psöriazis plağı üzerindeki skuamın künt bir cisim ile kazındığında beyaz tabakalar halinde dökülmesi ‘mum lekesi bulgusu’ olarak adlandırılmakta olup histopatolojik olarak parakeratoz göstergesidir. Katılaşmış olan mum damlasının sert bir yüzeyden kazınması işlemine benzediğinden bu şekilde isimlendirilmiş olup psöriasise özgü bir fenomendir (34). SON ZAR FENOMENİ Psöriazis plağındaki skuamlar künt bir cisimle kaldırıldıktan sonra kazımaya devam edilecek olursa, lezyondan histolojik olarak stratum spinosum ile uyumlu yapışık, nemli bir tabaka kaldırılabilir ve yüzeyde bazal membran görülür. Bu, psöriasis için patognomonik olup epidermisin dermal papillaları üzerindeki son tabakasıdır (34). AUSPITZ FENOMENİ (NOKTAVARİ KANAMA BELİRTİSİ) Psöriasiste skuamlı plak kazınmaya devam edildiğinde, skuamların altında önce eritemli bir zemin görülür ve kazımaya devam edildiğinde ise dermal papillaların tepe kısımlarının kesilmesiyle, bir kaç saniye içinde parlak eritematöz yüzeyde noktavari kanama odakları gözlenir. Psöriasis dışında histopatolojik olarak papillamatozis gösteren hastalıklarda (verruka vulgaris) da pozitif olarak saptanabilmekle birlikte psöriasisi diğer eritemli skuamlı hastalıklardan ayırmada yardımcı bir bulgudur. İnverse ve püstüler psöriaziste ise diagnostik özelliği bulunmamaktadır (34). WORONOFF HALKASI Psöriatik plağın iyileşirken periferinin halka şeklinde solmasıdır. Psöriatik lezyonun tedavisi sonrası görülen bu hipopigmente halkanın oluşumunda damarsal değişikliklerden ziyade, melaninle alakalı değişiklikler suçlanmaktadır (34). 155 • Doç. Dr. Burhan ENGİN SİGARA KÂĞIDI FENOMENİ Deride atrofi oluşumu ile giden dermatozlarda görülebilen bir fenomendir. Atrofik deri parçası hafifçe iki parmak arasında sıkıştırıldığında, sigara kağıdına benzer çok ince kırışıklıkların oluştuğu saptanır. Akrodermatitis kronika atrofikans ve parapsöriasis gibi hastalıklarda saptanan bu bulgu epidermal ve dermoepidermal atrofiyi göstermesi bakımından değerlidir (32). KELEBEK BELİRTİSİ (BUTTERFLY SIGN) Kronik ve inatçı kaşıntı ile giden bazı dermatozlarda kaşıma ve yineleyen ekskoriasyonlar sonucu yaygın postinflamatuar hiperpigmentasyon gelişebilmektedir. Bu yaygın hiperpigmente alanların arasında özellikle sırtta elin kolayca ulaşamadığı bölgelerde belirgin olmak üzere ortaya çıkan kelebek şeklindeki hipopigmente alanların saptanması kelebek belirtisi olarak isimlendirilmiştir. Bu karakteristik deri belirtisini saptayan hekim ön planda hastayı kronik obstrüktif hepatobiliyer hastalıklar açısından değerlendirmelidir. Kronik obstrüktif hepatobiliyer hastalıklar için spesifik olmayıp, atopik dermatitin kaşıntısı sonucu da oluşabilmektedir (35). FENER BELİRTİSİ (HEAD LIGHT SIGN) Atopik dermatitli hastalarda periorbital ve perinazal bölgedeki koyulaşmayı belirten bir terimdir (32) WICKHAM BELİRTİSİ Liken planus papüllerinin üzerinde, bazen yarı saydam sayılabilecek pullanma boyunca görülen ince beyaz oluşumlara “Wickham çizgileri” denir. Wickham çizgileri bir büyüteç kullanılarak veya papülün üzerine bir damla yağ, ksilen veya su damlatılarak daha belirgin izlenebilir. Wickham çizgilerinin keratohiyalin içeren stratum graulosum tabakasının kalınlığındaki düzensiz kalınlaşmaya bağlı olabileceği düşünülmektedir. Wickham çizgileri liken planus tanısı için hayli karakteristiktir (36). 2. BÜLLÖZ HASTALIKLAR NIKOLSKY FENOMENİ Pemfigusun diğer otoimmun bülloz hastalılardan ayrımında akantolizisin klinik karşılığı olan Nikolsky belirtisi önemlidir. Nikolsky belirtisi 156 Dermatolojide Temel Konular • pemfigusta pozitif saptanmasına karşın başta büllöz pemfigoid olmak üzere subepidermal büllöz hastalıklarda negatif saptanmaktadır. Nikolsky belirtisi iki şekilde ortaya konabilir: 1) Bülün tavanından veya erozyonun kenarındaki bül artığından tutulup çekildiğinde bül artığının normal görünümlü deri boyunca sıyrılabilmesi veya bül veya erozyonun kenarındaki normal görünümlü deriye parmakla çok kuvvetli olmayan burgu biçiminde bir bası uygulandığında uygulama alanında erozyon gelişmesi (marjinal Nikolsky belirtisi) 2) Bül veya erozyondan uzaktaki normal deriye burgu biçiminde bası yapılması sonrası erozyon oluşması (direkt Nikolsky belirtisi) Marjinal Nikolsky belirtisi pemfigus tanısında yüksek bir duyarlılığa, direkt Nikolsky belirtisi ise düşük bir duyarlılığa sahip olmasına karşın son derece yüksek bir spesifitiye sahiptir. Yani hastaların yaklaşık yarısında saptanabilmesine rağmen direkt Nikolsky belirtisinin pozitif olması pemfigus tanısını neredeyse kesin olarak koydurur. Nikolsky belirtisinin tanısal değeri yanında prognostik değeri de bulunmaktadır. Tedavi ile negatifleşmesi remisyon göstergesi, tedavi sonrası negatifken zaman içinde pozitife dönmesi nüksün habercisi olabilir (37). ASBOE-HANSEN FENOMENİ 1960 yılında Asboe-Hansen tarafından tanımlanan bir fenomen olup bazı kaynaklarda Nikolsky fenomeni eşdeğeri olarak da kabul edilmektedir. Sağlam bül üzerine parmakla vertikal basınç uygulandığında bülün bir veya birkaç yöne doğru genişlemesi olarak tarif edilmiştir. Pemfigus dışında büllöz ilaç erüpsiyonlarında da pozitif saptanabilmektedir (38). 3. İNFEKSİYONLAR TALAŞ (YONGA) BELİRTİSİ Pitriyazis versikolorda görülen bir belirtidir. Sütlü kahverengi lezyonların üzeri ince (pitriaziform) skuamla kaplıdır. Künt bir bistüri ile lezyonlar hafifçe kazındığında skuamın belirginleşmesi yonga (talaş) belirtisi olarak adlandırılır (39). 157 • Doç. Dr. Burhan ENGİN ÇİVİ BELİRTİSİ Dr. Hulusi Behçet tarafından şark çıbanında (kutane layşmanyazis) tanımlanmıştır. Layşmanyaziste zamanla ülserasyonun üzeri tabana sıkıca yapışmış bir kabukla kaplanır. Bu kabuk bir pens yardımıyla kaldırıldığında kabuğun alt yüzünde kirli-beyaz renkte dikensi çıkıntılar gözlenir. Bu uzantılarda paraziti bulmak kolaydır. Çivi belirtisi hastalığın erken dönemlerinde belirgin olmayıp hastalığın başlangıcından 3-4 ay sonra daha belirgin olur. Bu bulgu spesifik olmamakla birlikte özellikle endemik bölgelerde kutane layşmanyazisi akla getirmesi bakımından önemlidir. Diskoid lupus eritematozusta ise aynı belirti lezyona yapışık skuamlar kaldırıldığında saptanır. Çivi belirtisi aynı zamanda kutan B hücreli lemfomada, seboreik dermatit, ilaca bağlı liken planus, lokalize pemfigus folyaseusda da bildirilmiştir (32,40). DİASKOPİ BULGUSU (ELMA JÖLESİ GÖRÜNÜMÜ) Lupus vulgaris, layşmanyazis, sarkoidoz, granüloma annulare, granülomatöz rozasea ve lenfoma gibi granülomatöz deri hastalıklarında lezyonun üzerine lam ile bastırılınca, pembe mor rengin elma jölesi denen açık kahverengi bir renge dönüşmesidir. Bası yapılınca yüzeyel kapillerden kan drene olur ve lezyonun rengi solup lipid yüklü makrofajların görülmesi nedeni ile açık kahverengi veya mat sarıya döner. Elma jölesi görünümü açık tenli bireylerde daha belirgindir (39). PARMAK İZİ BELİRTİSİ İmmün yetmezlikli kişilerde yaygın strongyloidesisin bir bulgusu olarak göbek çevresinde görülen çoğul başparmak izine benzeyen purpuraların saptanmasına parmak izi belirtisi denir. Larvanın kırmızı kan hücrelerinin dermise ekstravazasyonuna neden olması nedeniyle peteşi ve purpuraların geliştiği düşünülmekte olup yaygın strongyloidesis için patognomoniktir (32). OLUK BELİRTİSİ Klasik olarak lenfogranüloma venerumlu heteroseksüel erkeklerde saptanan belirti olup etkilenen hastaların %20’sinde saptanmaktadır. 158 Dermatolojide Temel Konular • İnguinal ve femoral lenf bezlerinin birlikte tutulumunda her ikisini ayıran Poubart ligamenti hizasında karakteristik bir oluk oluşmasına denir (38). HOAGLAND İŞARETİ İnfeksiyöz mononükleoz hastalığının erken döneminde bazı hastalarda gözlenen geçici üst dudak ödeminin saptanmasına denir (38). PALMOPLANTAR FENOMEN (FILIPOVITCH PHENOMENON) Tifo ve tüberküloz gibi bazı İnfeksiyöz hastalıklarda ayak tabanı ve avuçların sarı renk alması ile karakterize bir durumdur. Bu fenomenin dolaşım problemine bağlı geliştiği düşünülmektedir (32). BİET BELİRTİSİ Sifiliz 2. devir papüloskuamöz lezyonları kaşıntılı ve likenoid karakter gösterdiğinde liken planusla, kalın skuamla kaplı olduğunda ise psöriasisle ayrımı güç olabilmektedir. Bu nedenle sifilizde 2.devirdeki lezyonların üzerindeki ince ve beyaz renkli halka şeklinde skuamlar sifilizin diğer dermatozlardan ayrımında değerli bir bulgu olmakla beraber, kesin tanı koydurucu değildir (39). ROMANA BELİRTİSİ Chagas hastalığında ciddi tek taraflı ağrısız göz kapağı ödemi ve konjuktivit saptanmasına “Romana belirtisi” denir. Preauriküler lenfadenopati ve gözyaşı bezi iltihabı da eşlik edebilir. Hastalığın akut döneminde hastaların %80’ninde saptanmakta ve parazitle duyarlanmaya yanıt olarak oluştuğu düşünülmektedir. Özellikle Güney ve Orta Amerika gibi endemik bölgelerde patognomoniktir (38). LUCIO FENOMENİ Uzun süre tedavi görmeyen lepromatöz lepralı olgularda ağrılı, sınırları belirsiz küçük pembe renkli deri belirtilerinin saptanmasıdır. Genellikle bir ekstremitede yerleşen bu lezyonlar hızla ülserleşmektedir. Tedavide rifampisin ve mikobakteriyum lepra antijenlerine karşı immün reaksiyonu kontrol etmek için yüksek doz kortikosteroidler yardımcı olabilmektedir. Tedavi edilmeyen hastalarda ölümcül olabilmektedir (41). 159 • Doç. Dr. Burhan ENGİN FORSCHEIMER BELİRTİSİ Yumuşak damak ve uvulada toplu iğne başı büyüklüğünde maküller ve peteşilerin görülmesidir. Kızamıkçıkta saptanan bu enantem prodromal belirtilerin sonunda veya döküntünün başlangıç dönemlerinde gözlenmektedir (32). 4. SAÇ HASTALIKLARI OMNİBUS FENOMENİ Kaşların dış kısmının simetrik olarak dökülmesine omnibus fenomeni denir. Lepra, sifıliz 2. devir, lenfoma, talyum zehirlenmesi, atopik dermatit gibi birçok dermatozda saptanabilmektedir(39). HERTOGHE İSARETİ Kaşların 1/3 dış kısmının incelmesi veya dökülmesine denir. Normal yaşlı kişilerde de benzer bulgu saptanabilir ancak hastalarda hipotiroidizm, sistemik skleroz, atopik dermatit, lepra, sfiliz, alopesi areata, alopesi müsinoza, trikotillomani yönünden araştırma yapılmalıdır (38). SABOURAUD BELİRTİSİ Seboreik alopesileri diğer alopesilerden ayırmak için kullanılır. Parmaklar arasına sıkıştırılan saçların tepe bölgesinden çekmekle kolayca ele gelmesine rağmen, kulak arkası ve ense bölgesinden çekmekle kolay ele gelmemesi şeklinde tanımlanır (32). BAYRAK BELİRTİSİ Protein-enerji malnütrisyonu ile giden hastalıklarda beslenme ve beslenmeme zamanları ile uyumlu saç renginde oluşan değişikliktir. Kahverengi-kırmızımsı veya sarı-beyaz renk bantlar şeklinde görülür. Beslenmeme zamanlarında oluşan protein eksikliği sonucu tirozin metabolizmasında ortaya çıkan defekt nedeni ile oluştuğu düşünülmektedir (31). HALBAN BELİRTİSİ Gebelikteki hormonal değişikliklere bağlı yüz ve vücut yüzeyinde vellüs kıllarında çoğalma tablosu ile karakterizedir. Geçici bir durum olup gebelikten sonraki ilk yıl içinde genellikle kendiliğinden gerileme eğilimindedir (32). 160 Dermatolojide Temel Konular • 5. İMMÜNOLOJİK HASTALIKLAR PATERJİ FENOMENİ (PİKÜR TESTİ) Böcek ısırığı, injeksiyon, biopsi, ameliyat gibi yüzeyel deri travması ile giden durumlarda yeni lezyon çıkışı veya mevcut lezyonlarda kötüleşmeyi tanımlamak için paterji fenomeni kullanılmaktadır.Bu durum Behçet hastalığının tanısında da yardımcı bir bulgudur. Behçet hastalığı olan kişilerin ön kol derilerine tercihen steril 20G bir iğne batırılarak gösterilir. Artmış nötrofil kemotaksisi ve dermal zedelenme sonucu, pikür yerinde 24-48 saat sonra eritemli bir papül veya steril bir püstül oluşması pozitif olarak değerlendirilir. Behçet hastalığına spesifik olmayıp Pyoderma gangrenozum, “Sweet” sendromu, rekürren idiyopatik aftöz stomatit, iridosiklit, idiyopatik eritema nodozum, eritema elevatum diutinum, herpes genitalis, romatoid artrit, Behçet hastalığı olan kişilerin sağlıklı aile bireyleri, miyeloproliferatif hastalıklar, viral hepatitler, interferon uygulanmasında da pozitiflik gözlenebilmektedir (38,42). KAYBOLAN HALO BELİRTİSİ Ürtiker plakları üzerine lam ile baskı uygulandığında lezyondaki eritemin kaybolup, plağın merkezindeki klinik olarak belirgin olmayan purpuranın görünür hale gelmesine kaybolan halo belirtisi denir. Klinikte ürtikeryal vasküliti, ürtikerden ayırt etmede yardımcı bir bulgudur (31). DARİER BELİRTİSİ Mastositoz lezyonlarının kaşınması veya ovulması, o bölgede yoğun olarak bulunan mast hücrelerinin degranülasyonuna yol açar. Bunun sonucunda genellikle bir dakika içinde önce kaşıntı, sonrasında ana lezyondan daha geniş bir alanı kaplayan çevresi eritemli bir ürtikeryal plak oluşumu saptanır. Darier bulgusu olarak adlandırılan bu durum erişkinlerden çok, çocukluk çağı formlarında daha belirgindir. Dermiste mast hücre sayısının artışı ile giden nörofibromda da pozitif saptabilmektedir (43). ÇAĞRI FENOMENİ Radyoterapi görmüş deri bölgelerinde, sonradan uygulanan kemoterapiye bağlı ortaya çıkan inflamatuar reaksiyona çağrı fenomeni denir. 161 • Doç. Dr. Burhan ENGİN Işınlanmış bölgenin tümünde veya bir kısmında oluşan eritem, ödem ve vezikülobüllöz lezyonlar ile karakterizedir. Çağrı dermatiti sadece radyasyonla değil, ultraviyole, ilaç ekstravazasyonu ve allerjik kontakt dermatitle ilişkili olarak da gelişebilmektedir. Son dönemde önceden torasik herpes zoster infeksiyonu geçiren bir hastada oral asiklovir alımından sonra çağrı dermatiti olarak rezidüel deri lezyonları gelişimi saptanmıştır (44). HELİOTROP BELİRTİSİ Özellikle üst göz kapaklarında simetrik yerleşen, kırmızımsı mor tonda kalıcı eritem, telenjiektazi ve değişik şiddette kısa sürede kaybolmayan ödem ile karakterizedir. Dermatomiyozit için patognomonik olup erken bulgusu olabilir ve sıklıkla hastalığın aktivasyonu ile ilişkilidir. Remisyonda gerilerken, nüks sırasında tekrarlayabilir. Ayırıcı tanıda anjiyoödem, rozacea, lupus eritematozus, polimorf ışık erüpsiyonu, seboreik dermatit ve periorbital selülit düşünülmelidir (31,39). GOTTRON BELİRTİSİ Gottron papülleri metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemler üzerinde, bazen de el parmaklarının yan yüzleri veya ayak dorsumunda yerleşen 0.2-1 cm boyutlarında, morumsu eritemli, bazen hafif skuamlı, yassı papüllerdir. Gottron belirtisi ise gottron papülünden farklı olarak skuamlı ya da skuamsız lokalize veya diffüz viyolese eritemin, simetrik olarak dizler, bilekler ve interfalangeal eklemler gibi kemik çıkıntıların üzerinde görülmesi olup, dermatomiyozite özgü bir bulgudur (32,38). 6. BENİGN VE MALİGN HASTALIKLARLA PARANEOPLASTİK FENOMENLER GAMZE BELİRTİSİ (ÇÖKME BELİRTİSİ) Dermatofibrom tanısında kullanılan bir muayene yöntemidir. Lezyon iki parmak arasında sıkıştırıldığında tümörün büzülüp aşağı doğru çökmesi ‘gamze bulgusu’ olarak adlandırılır. Pigmente dermatofibrom ile melanom ayrımında yararlıdır. Gamze belirtisi sadece dermatofibromada değil, diğer deri tümörlerinde de pozitif saptanabilmektedir (29,31,38). 162 Dermatolojide Temel Konular • MEYERSON FENOMENİ Gövde ve ekstremite lokalizasyonlu nevüslerin etrafında papüloskuamöz erupsiyon gelişimine Meyerson fenomeni denir. 1971 yılında Meyerson tarafından 2 olguda tanımlanmıştır. Normal ve atipik nevüslerin yanı sıra seboreik keratoz, bazal hücreli kanser, skuamöz hücreli kanser, dermatofibrom, keloid ve böcek sokma bölgesi etrafında da oluşabilmektedir (45). DÜĞME BELİRTİSİ Deride yerleşen nörofibromların üzerine parmakla baskı uygulandığında içeri doğru çökmeningözlenmesine düğme belirtisi denir. Tümörün protrüzyonuna bağlı dermal defekt ve yumuşak miksoid stroma nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Nörofibromların lipom gibi lezyonlardan ayrımını sağlamada yardımcı bir muayene bulgusudur. Düğme belirtisi nörofibromlara spesifik olmayıp anetodermada, sfilitik şankır ve yaşlı pigmente nevuslarda da pozitif olarak saptanabilmektedir (29,38). CULLEN BELİRTİSİ Genellikle şiddetli akut pankreatit atağından sonra 24-48 saat içinde oluşan ve göbek çevresindeki derinin mavimsi-siyah renk alması ile karakterize bir tablodur. İlk kez 1916 yılında kadın-doğum uzmanı Dr. Thomas S. Cullen tarafından rüptüre ektopik gebelik sonrası bildirilmiştir. Akut pankreatitte ek olarak ektopik gebelik, duodenal ülser perforasyonu ve intraabdominal lenfomaların da bulgusu olarak karşımıza çıkabilmektedir (31). GREY-TURNER BELİRTİSİ Akut pankreatitte inflame pankreastan salınan sindirilmiş kan ürününün methemoglobine dönüşmesi sonucu karnın sol tarafında mavimsi renk değişikliği oluşmasıdır. Pankreatik nekrozla birlikte retroperitoneal veya intraabdominal kanamayı göstermesi bakımından önemlidir. Künt abdominal travma ve rüptüre ektopik gebeliklerde de oluşabilmektedir. Günümüzde daha ileri tanı araçlarının kullanıma girmesiyle bu belirtilerin değeri azalmıştır (31). 163 • Doç. Dr. Burhan ENGİN HUTCHINSON BELİRTİSİ Deri hastalıklarında Hutchinson belirtisi üç ayrı hastalıkta saptanmaktadır: 1. Subungual akral lentiginöz melanomda tırnak yatağı, matriks veya tırnak plağındaki pigmentin zamanla proksimal veya lateral kıvrımlara ve kutikülaya yayılmasına Hutchinson’un melanositik dolaması denir. 2. Oftalmik zona zoster infeksiyonunda burun ucunda ve yanlarında veziküllerin görülmesine Hutchinson bulgusu denir. Oftalmik sinirin uç dalı olan nasosiliar sinirin tutulumuna işaret eder. Bu hastalarda oftalmolojik muayenenin yapılması gereklidir. 3. Geç konjenital sifilizde üst kesici dişlerin yarım ay şeklini alması (testere dişi görünümü), interstisyel keratit ve nöral işitme kaybı Hutchinson triadı olarak bilinmektedir (29,31,32,39). LESER-TRELAT BELİRTİSİ Vucudun değişik yerlerinde aniden ortaya çıkan çok sayıda seboreik keratozların saptanmasına Leser-Trelat belirtisi denir. Çeşitli malignitelerle birlikteliğinden dolayı hasta özellikle meme, mide, kolon, prostat, rektum, akciğer gibi internal magniteler açısından ayrıntılı değerlendirilmelidir. Tümördeki büyüme faktörlerinin seboreik keratoz sayısını arttırdığı düşünülmektedir. Eritrodermiye yol açan inflamatuar dermatozlar (psorisis, pitriyazis rubra pilaris), akromegali ve gebelikte de yaygın seboreik keratoz gelişimi saptanabilir. Malign melanom, akut myeloid lösemi, lenfoma, özellikle beynin primer lenfoması ve mikosis fungoideste de oluşabilir. Ayrıca, sitarabin gibi kemoterapötik ilaçlar ile oluşan seboreik keratozların inflamasyonuyla karakterize tablo “Psödo-Leser-Trelat” belirtisi olarak bilinmektedir (46). TROUSSEAU BELİRTİSİ VEYA MİGRATUVAR TROMBOFLEBİT Özellikle pankreas kanserinde olmak üzere, mide, akciğer, prostat, kolon, over ve safra kesesi kanseri gibi internal malignitelerde ekstremiteler veya gövdede gezici tromboflebit saptanmasına Trousseau belir164 Dermatolojide Temel Konular • tisi denir. Sıkılıkla alt, bazen üst ekstremiteler ve gövdede yerleşen, birkaç cm uzunluğunda, kordon şeklinde palpe edilebilen, eritemli, multipl hassas nodüllerdir. Daha çok yüzeyel alt ekstremite venleri etkilenmekte olup lezyonlar çok sayıdadır. Oluşum mekanizmasının intravasküler düşük dereceli hiperkoagülasyon olduğu düşünülmekte olup antikoagülan tedaviye yanıt zayıftır (47). 6. VASKÜLER HASTALIKLAR HOMANS BELİRTİSİ Ayağa dorsofleksiyonu sonrasında baldır ağrısının saptanmasına Homan’s belirtisi denir. Derin ven trombozu açısından hekimi uyarıcı bir bulgudur (48). FRANK BELİRTİSİ Erişkinlerde kulak loblarında çapraz kıvrımların olmasına Frank belirtisi denir. Önceki yıllarda arteriyosklerotik koroner arter hastalığı riskinin artması ile ilişkili olduğu bildirilmişse de son dönemde yapılan bazı çalışmalarda risk artışı saptanmamıştır (49). RAYNAUD FENOMENİ Ekstremitelerin uç kısımlarında, periferik damarlarda geçici vazospazma bağlı önce vazospazm sonucu beyazlaşma, sonra dolaşımın yavaşlaması ile kan oksijeninin azalmasına bağlı morarma ve reaktif hiperemi sonucu kızarma ile karakterize ataklar halinde seyreden duruma Raynaud fenomeni denir. Ataklar en sık soğuk suyla temas, bazen de emosyonel stres ile tetiklenir. Oluşma mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Çeşitli sistemik hastalıklara bağlı sekonder (Raynaud fenomeni) veya idiyopatik (Raynaud hastalığı) olarak ortaya çıkabilir. Sekonder Raynaud fenomeni daha ağır seyreder ve prognozu altta yatan hastalığa bağlıdır. Sekonder Raynaud fenomeni altında başlıca skleroderma olmak üzere kollagenazlar, meslek hastalıkları, ilaçlar ve kimyasal maddeler, damar hastalıkları ve kan hastalıkları yatabilmektedir (50). MATTRES FENOMENİ Selülitte lenfatik dolaşım problemi sonucu deride portakal kabuğu benzeri görünüm saptanmasına Mattres fenomeni denir. Selülitli deri 165 • Doç. Dr. Burhan ENGİN üzerindeki girinti ve çıkıntılar nedeniyle yatağa benzetildiğinden “mattres fenomeni” olarak adlandırılmıştır (32). HARLEQUİN FENOMENİ Erken doğan bebeklerde daha sık olmak üzere, yaşamın erken haftalarında bebekler bir yanına yatınca orta hat boyunca keskin sınırlı, canlı ve parlak renk değişikliğinin saptanmasına Harlequin fenomeni denir. Gövde üst yarısı alt yarısından daha soluk olup, alt ve üst gövde arasında keskin orta hat sınırı bulunur. Atak süresi 0.5-20 dakika arasında değişmektedir. Bebek yan tarafına döndürülürse renk değişikliği tersine döner. Periferik vasküler tonusun kontrolünden sorumlu hipotalamik merkezlerin immatür oluşunun göstergesidir. Dört haftanın üzerinde sebat eden Harlequin fenomeninde bebek kardiyovasküler anomaliler yönünden ayrıntılı incelenmelidir (51). 7. GENETİK HASTALIKLAR GORLİN BELİRTİSİ Gorlin belirtisi Ehlers-Danlos sendromunda hastaların dillerini burunlarına değdirebilmesidir (32). AKSİLLER ÇİLLENME Esas olarak aksillada olmak üzere inguinal ve perineal bölgede yaygın birkaç mm’lik çil benzeri lekelerin saptanmasına denir. Nörofibromatoziste nadir görülmekle birlikte tanı koydurucudur (38,52). CAFÈ AU LAIT LEKELERİ Deride görülen çapı 0.5-20 cm arası değişen büyüklüklerde soluk kahverengi maküllere “cafe au lait” lekeleri denir. Palmoplanter bölge, kaşlar, göz kapağı ve saçlı deri dışında herhangi bir bölgede saptanabilir. Puberteden önce “5 mm”, puberteden sonra ise 15 mm’den büyük 6 taneden fazla cafe au lait lekesi saptanması nörofibromatozisin tanı kriteri olarak kabul edilir. Ayrıca McCune-Albright sendromu, tuberoz skleroz, Mafucci sendromu gibi hastalıklarda da saptanabilmektedir (32,52). 166 Dermatolojide Temel Konular • ANTEN BELİRTİSİ Keratosis pilarisli hastalarda lezyonların yandan ışık kaynağı ile aydınlatıldığında folliküllerin parlak ve uzun sıralar halinde görülmesine Anten belirtisi denir (32). 8. METABOLİK HASTALIKLAR DUA BELİRTİSİ Bazı diyabetik hastalarda deri kalınlaşıp, kabalaşır ve eklem hareketleri kısıtlanır. Dua belirtisi hastaların iki avucu karşılıklı getirmesi istenerek gözlenir ve bu hastalar her iki avuç içini bir araya getiremeyip parmaklarını geriye doğru kıvıramazlar (31). JELLİNEK BELİRTİSİ Hipertiroidizimde göz kapaklarında hiperpigmentasyon saptanmasına denir. Kortikotropin seviyesinin artışının hiperpigmentasyona yol açtığı düşünülmektedir (38). ŞEKERLİ ÇÖREK BELİRTİSİ Skleromiksödem tablosu deride yaygın incelme, dermiste mukopolisakkarid birikimi ile fibrotik proliferasyon artışı ve sararma ile giden bir durumdur. Normalde parmakların interfalangeal eklemlerinin birleşim yerlerinde var olan horizontal katlantıların skleromiksödemde dermisin mukopolisakkaridler tarafından doldurulmasından dolayı kaybolması ve merkezi çökük ve etrafı kalkık görünüm oluşmasına denir (31,53). CASAL GERDANLIĞI Pellegra niasin eksikliğine bağlı gelişen demans, daire, dermatit triadı ile karakterize bir durumdur. Dermatit güneşe maruz vücut bölgelerinde simetrik başlar. Fotosensitif eritem boyunda geniş bir bant oluşturur ve buna Casal gerdanlığı adı verilir (38,54). MUEHRCKE ÇİZGİLERİ Tırnakta çok sayıda lunulaya paralel uzanan beyaz yatay şeritler izlenir. Bu bantlar çoğunlukla ikinci, üçüncü ve dördüncü parmak tırnaklarında görülmekte olup başparmak tırnağında görülmesi beklenmez. Distal bantlar proksimaldekilere göre daha geniş olma eğilimindedir. 167 • Doç. Dr. Burhan ENGİN Kronik hipoalbuminemisi olan hastalarda daha sık görülmekte ve serum albumin düzeyi normale döndüğü zaman kaybolmaktadır. Hipoalbuminemi dışında, kemoterapi alan hastalarda ve travma sonrası da ortaya çıkabilmektedir (55). KAYNAKLAR 1. Tüzün Y. Derinin yapısı ve gelişmesi. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur V. 3. Baskı. İstanbul, Nobel, 2008; 17-32. 2. Chu DH. Devolepment and structure of skin. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gılchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 7. Baskı. New York, Mc Graw Hill, 2008; 57-73. 3. Bergstresser PR, Costner MI. Anatomy and physiology. Dermatology’de. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. London, Elsevier Science, 2003; 25-38. 4. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2. Baskı. Berlin, Springer-Verlag, 2000; 2-5. 5. Eady R, Goldsmith L, Dahl M. Structure and function.Pediatric dermatology’de.Ed. Schachner LA, Hansen RC. 3.Baskı. Elsevier, 2003; 3-43. 6. Romano RA, Sinha S.Dynamic life of a skin keratinocyte: an intimate tryst with the master regulator p63. Indian J Exp Biol 2011; 49: 721-731. 7. Seiberg M.Keratinocyte-melanocyte interactions during melanosome transfer. Pigment Cell Res 2001; 14: 236-242. 8. McGrath JA, Eady RAJ, Pope FM. Anatomy and organization of skin. Rook’s Textbook of Dermatology’de. Ed. Burns T,Breathnach S,Cox N, Griffiths C.Massachusetts, Blackwell Sci, 2004; 3.1-3.84. 9. Schwarz T. Immunology. Dermatology’de. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. London, Elsevier Science, 2003; 65-81. 10. Romani N, Clausen BE, Stoitzner P. Langerhans cells and more: langerin-expressing dendritic cell subsets in the skin. Immunol Rev 2010; 234: 120-141. 11. Odom RB, James WD, Berger TG. Andrews’ Diseases of the Skin. 9. Baskı. Philadelphia, W B Saunders, 2000; 1-12. 12. Polakovicova S, Seidenberg H, Mikusova R, Polak S, Pospisilova V.Merkel cells— review on developmental, functional and clinical aspects. Bratisl Lek Listy 2011; 112: 80-87. 13. Acunaş B. Yenidoğan derisinin gelişimi ve özellikleri. Pediyatrik dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Kotoğyan A, Serdaroğlu S, Çokuğraş H,Tüzün B, Mat MC. İstanbul. Nobel, 2005; 17-25. 14. Biedermann T, Pontiggia L, Böttcher-Haberzeth S, Tharakan S, Braziulis E, Schiestl C, Meuli M, Reichmann E. Human eccrine sweat gland cells can reconstitute a stratified epidermis.J Invest Dermatol. 2010; 130: 19. 15. Zouboulis CC. The sebaceous gland. Hautarzt 2010; 61: 467-468, 4704, 476-477. 168 Dermatolojide Temel Konular • 16. Harman M, Uzunlar K.Dermatopatoloji terimlerinin tanımlanması. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur V. 3. Baskı. İstanbul, Nobel, 2008; 135-141. 17. Cerio R, Calonje E. Histopathology of the skin: general principles. Rook’s Textbook of Dermatology’de. Ed. Burns T, Breathnach S,Cox N, Griffiths C.Massachusetts, Blackwell Sci, 2004; 7.1 18. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2. Baskı. Berlin, Springer-Verlag, 2000; 22-26. 19. Rapini R. Clinical and Pathologic Differantial Diagnosis. Dermatology’de. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. London, Elsevier Science, 2003; 3-22. 20. Weedon D. Skin Pathology. 2.Baskı. London, Churchill Livingstone, 2002. 21. Elder D, Elenitsas R, Johnson BL, Murphy GF. Lever’s histopathology of the Skin. 9. Baskı. Philadelphia, Lippincott Williams &amp; W ilkins, 2005. 22. Tüzün Y. Elemanter lezyonlar. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur V. 3. Baskı. İstanbul, Nobel, 2008; 142-154. 23. Serdaroğlu S, Tüzün Y, Engin B. Elemanter lezyonlar. Pediyatrik Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Kotoğyan A, Serdaroğlu S, Çokuğraş H,Tüzün B, Mat MC. İstanbul, Nobel, 2005; 26-32. 24. Odom RB, James WD, Berger TG. Andrews’ Diseases of the Skin. 9. Baskı. Philadelphia, WB Saunders, 2000; 13-20. 25. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2. Baskı. Berlin, Springer-Verlag, 2000; 8-15. 26. Cox NH, Coulson IH. Diagnosis of skin disease. Rook’s Textbook of Dermatology’de. Burns T, Breathnach S,Cox N, Griffiths C.Massachusetts, Blackwell Sci, 2004; 5.1 27. Hamm H, Johr R, Mayer J. Principle of diagnosis in pediatric dermatology. Pediatric dermatology’de. Ed. Schachner LA, Hansen RC. 3.Baskı. Elsevier, 2003; 59-86. 28. Aksungur VL, Alpsoy E, Baykal C, Uzun S. Dermatolojide Algoritmik Tanı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri 2007; 18-19. 29. Garg M, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gılchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 7. Baskı. New York, Mc Graw Hill, 2008; 23-40. 30. Aksungur VL, Alpsoy E, Baykal C, Uzun S. Dermatolojide Algoritmik Tanı. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri 2007; 11-17. 31. Türsen Ü. Dermatolojide fenomenler. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2009; 19: 85-98. 32. Bahadır S. Specific clinical findings as diagnostic means in dermatology Turkiye Klinikleri J Dermatol 2003; 23: 81-88. 33. Weiss G, Shemer A, Trau H. The Koebner phenomenon: review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16: 241-248. 34. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis . Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gılchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. 7. Baskı. New York, Mc Graw Hill, 2008; 169-193. 169 • Doç. Dr. Burhan ENGİN 35. Goldman RD, Rea TH, Cinque J. The ‘butterfly’ sign. A clue to generalized pruritus in a patient with chronic obstructive hepatobiliary disease. Arch Dermatol 1983; 119: 183-184. 36. Steffen C, Dupree ML. Louis-Frédéric W ickham and the Wickham’s striae of lichen planus. Skinmed. 2004; 3: 287-289. 37. Uzun S. Büllü Hatalıklar. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri,2008; 816. 38. Freiman A, Kalia S, O’BrienEA. Dermatologic signs. J Cutan Med Surg 2006; 10: 175-182. 39. Kotoğyan A, Nemlioğlu F. Klinik muayene ve tanıda deri lezyonları. Dermotology’de. Ed. Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransü O. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 1994, 34-45. 40. Baba M, Uzun S, Acar MA, Gümürdülü D, Memisoglu HR. ‘Tin-tack’ sign in a patient with cutaneous B-cell lymphoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 360361. 41. Saoji V, Salodkar A. Lucio leprosy with lucio phenomenon. Indian J Lepr 2001; 73: 267-272. 42. Varol A, Seifert O, Anderson CD. The skin pathergy test: innately useful? Arch Dermatol Res 2010; 302: 155-168. 43. Skrabs CC. Darier sign: a historical note. Arch Dermatol 2002;138: 1253-1254. 44. Hird AE, Wilson J, Symons S, Sinclair E, Davis M, Chow E. Radiation recall dermatitis: Curr Oncol 2008; 15: 53-62. 45. Rolland S, Kokta V, Marcoux D.Meyerson phenomenon in children: observation in five cases of congenital melanocytic nevi Pediatr Dermatol. 2009; 26: 292-297. 46. Wieland CN, Kumar N. Sign of Leser-Trélat. Int J Dermatol 2008; 47: 643-644. 47. Leong DP, Dundon BK, Worthley MI. Trousseau’s syndrome. Intern Med J 2011; 41: 289. 48. Mathewson M.A Homan’s sign is an effective method of diagnosing thrombophlebitis in bedridden patients. Crit Care Nurse1983; 3: 64-65. 49. Frank ST. Ear-crease sign of coronary disease. N Engl J Med 1977; 297: 282. 50. Bakst R, Merola JF, Franks AG Jr, Sanchez M. Raynaud’s phenomenon: pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol 2008; 59: 633-653. 51. Januário G, Salgado M.The Harlequin phenomenon. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 1381-1384. 52. López Aventín D, Gilaberte M, Pujol RM. Multiple café au lait macules and Crowe sign. Arch Dermatol 2011; 147: 735-740. 53. Malakar S, Dhar S. The ‘Doughnut Sign’ revisited. Dermatology 1999; 199: 373374. 54. Karthikeyan K, Thappa DM. Pellagra and skin. Int J Dermatol 2002; 41: 476–481. 55. Benmously Mlika R, Mokni M, Zouari B ve ark. Erythroderma in adults: a report of 80 cases. Int J Dermatol 2005; 44: 731-735. 170 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Dermatolog olmayanlar için Dermatoloji Sempozyum Dizisi No: 76 • Mart 2012; s. 171 - 183 DERİNİN BAKTERİYEL İNFEKSİYONLARI Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY1, Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN2 ÖZET Doğada binlerce çeşit bakteri bulunmakta ve bunların bir kısmı patojenik olup insanlarda çeşitli hastalıklara neden olabilmektedir. İnsan vücudunda özellikle derimiz üzerinde birçok bakteri türü bulunmaktadır. Bunların bir kısmı zararsız bakteri florasını oluştururken bir kısmı da patojeniktir ve sağlığımıza zarar verebilir. Özellikle deri bütünlüğünün bozulduğu veya bu patojen bakterilerin üremesi için uygun ortamların oluştuğu durumlarda, patojen bakteriler deri infeksiyonlarına hatta diğer organlara yayılarak hayati komplikasyonlara yol açabilirler. Bakterilere bağlı deri infeksiyonları bakteri türü sayısıyla doğru orantılı olarak klinikte çok sayıda ve çeşitte deri infeksiyonuyla karşımıza çıkabilmektedir. Fakat biz bu makalemizde sık rastlanılan belli başlı bakteriyel deri infeksiyonlarını ele alıp yazmayı uygun gördük. Anahtar Kelimeler: Bakteriyel deri infeksiyonu, Bakteriler. GİRİŞ Deri insan vücudunun en büyük yüz ölçümüne ve birçok fonksiyona sahip organıdır. Bu fonksiyonların en önemlilerinden birisi de vücudumuzla dış dünya arasında bariyer görevi görmesidir. Böylelikle çevremizde bulunan bakteri gibi birçok tehlikeli mikroorginazmanın vücudumuza girmesine ve hastalık oluşturmasına mani olur. Deri bütünlüğünün ciddi olarak bozulduğu yanık, travma veya bazı deri hastalıklarında çevrede bulunan patojen bakteriler vücudumuza girerek sepsise ve tedavi 1 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı. 2 Serbest Dermatolog 171 • Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN edilemezse ölüme yol açabilirler. Bu nedenle deri olmazsa olmaz hayati bir organımızdır. İnsan derisinin florasında çok sayıda zararsız bakteri bulunmakta olup derimizde ve deri eklerinde aşırı çoğalmaları sonucu minör hastalıklara neden olabilmektedir. Bununla birlikte deri florasında bulunmayıp çevremizde bulunan bazı patojen bakteriler ciddi hastalıklara yol açabilirler. Kıl köklerinin florasında normal yerleşim gösteren bakterilerden birisi Propionibacterium türleri ve aerobik koklardır. Normalde ter bezlerinde flora bakterileri bulunmaz. Deri florasında koagülaz negatif stafilokok türleri ve mikrokoklar gibi Gram pozitif kokların yanında Corynebacterium türleri gibi Gram pozitif çomaklar ve Acinetobacter türleri gibi Gram negatif bakteriler bulunur. Normal deri florasının önemli fonksiyonlarından birisi deriden serbest yağ asidi salınımını artırarak diğer patojen bakterilerin üremesini ve infeksiyona yol açmasını engellemesidir. Deri florası yaş, cinsiyet ve ırkla değişim gösterebilir. Burun kanatları, aksilla, perine, göbek deliği, ayak parmak araları gibi vücut alanlarında flora bakterileri daha fazla çeşit ve sıklıkta yerleşim gösterirler [1, 2]. Staphylococcus aureus koagülaz negatif stafilokoklardandır ve sağlıklı kişilerin deri florasında bulunmazlar, ancak sıklık sırasına göre burun kanatları (%35), perine (%20), aksilla (%5-10) ve ayak parmak araları (%5-10) gibi yerlerde değişen oranlarda taşıyıcı patojen bakteri olarak bulunmaktadır. Staphylococcus aureus, derinin en önemli patojen bakterilerinden olup basit deri infeksiyonundan ölümle sonuçlanabilecek çok ciddi infeksiyonlara kadar geniş yelpazede klinik tablolara yol açabilirler. Staphylococcus epidermidis, normal deri florasında bulunan ve minör deri infeksiyonlarına yol açabilen koagülaz negatif stafilokok grubunun önde gelen bakterilerindendir. Staphylococcus aureus’un neden olduğu infeksiyonlar: İmpetigo, ektima, folikülit, furonkül, karbonkül, sikozis, nadiren selülit, ekzema ve ülserler üzerinden gelişen sekonder infeksiyonlardır. Ayrıca toksinleriyle haşlanmış deri sendromu, toksik şok sendromu ve kızıl benzeri döküntülere yol açabilirler. 172 Derinin Bakteriyel İnfeksiyonları • Streptokoklar da önemli ve sık deri infeksiyonlarına yol açan patojen bakterilerdir. Özellikle A grubu Beta hemolitik streptokoklar (S. pyogenes) bu infeksiyonlarda baş rol oynar. Streptococcus pyogenes’in neden olduğu infeksiyonlar: İmpetigo, ektima, erizipel, selülit, perianal infeksiyonlar, vulvovajinit, büllöz distal daktilit, nekrotizan fasiit, kızıl, toksik şok benzeri sendrom [1, 2]. İmpetigo Derinin yüzeyel bulaşıcı infeksiyonudur. Büllöz ve büllöz olmayan iki ana klinik formu bulunur. Büllöz impetigoya genellikle Staphylococcus aureus neden olur, bununla birlikte nadiren streptokokların da neden olabildiği rapor edilmiştir. Büllöz olmayan formuna Staphylococcus aureus, streptokoklar (özellikle grup A) neden olur [1, 2, 3]. Klinik olarak büllöz olmayan impetigo, impetigoların %70’den fazla kısmını oluşturur. Eritemli zemin üzerinde çok ince duvarlı vezikül olarak başlar ve çok hızlı rüptüre olur, bu yüzden çoğu zaman vezikül görülemeyebilir. Rüptüre olan lezyonda serum kurur ve sarı yeşil renkli kabuklanma oluşur. Zamanla bu kabuklanma, eritem ve iz bırakmadan kaybolur. Streptokokların neden olduğu lezyonlarda bu kabuklanmalar daha belirgindir. Şiddetli olgularda bölgesel lenfadenit ve ateş gibi semptom ve bulgular da eşlik edebilir. Özellikle ağız ve burun çevresi olmak üzere yüz ve ekstremiteler en sık tutulan alanlardır [1, 4]. Büllöz impetigoda büller daha büyüktür ve daha yavaş rüptüre olurlar. Büller, stratum granülosum tabakasının tam aşağı kısmında epidermisten ayrılarak oluşur. Başlangıçta berrak olan sıvı zamanla nötrofil ve lenfosit birikimine bağlı bulanıklaşır. Staphylococcus aureus , bül sıvısından alınan örneklerde genellikle izole edilir. Büller 2-3 gün içinde kendiliğinden rüptüre olurlar ve gerisinde ince kahverengimsi kabuklanmalar bırakır. Lezyonlar sıklıkla yüzde yerleşmekle birlikte vücudun herhangi bir yerinde de oluşabilir [5]. Tedavide hafif ve orta şiddetli lokalize vakalarda yerel mupirosin ve fusidik asit her iki bakteri grubuna da etkili olup tedavi için yeterlidir. Yaygın, şiddetli olgularda penisilin, tetrasiklin veya kinolon grubu antibiyotiklerin sistemik olarak eklenmesi gerekebilir [1, 2]. 173 • Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN Ektima Altındaki ülserasyona yapışık kabuklanmanın olduğu derinin piyojenik infeksiyonudur. Genellikle ihmal edilmiş impetigo zemininde gelişir. İmpetigoda olduğu gibi etkenler Staphylococcus aureus ve Streptokok pyogenes ’dir. Lezyonlar en sık alt ekstremitelerde yerleşim gösterirler. Zemininde eritemli indürasyon zamanla ülserleşir ve üzerinde tabana sıkıca yapışık kabuklar meydana getirirler. Bu lezyonlar birkaç hafta içinde sikatris bırakarak iyileşirler. Tedavi impetigoyla aynıdır [2, 6]. Selülit ve Erizipel Selülit, subkutan yumuşak dokuda bakteriyel infeksiyon sonucu oluşan inflamasyondur. Erizipel, subkutan dokunun üst kısımlarını ve derinin dermal tabakasını tutar. Erizipel, eritemin ve inflamasyonun daha belirgin gözlemlendiği bir klinik tablodur. Bununla birlikte her iki tablo birçok vakada iç içe geçebilmektedir. Bu nedenle ikisi arasında kesin ayırım yapabilmek bazen imkansızdır ve gereği de yoktur. Her iki klinik tablonun etkeni sıklıkla A grubu streptokoklardır. Selülitlerde nadiren Staphylococcus aureus neden olabilmekte, erizipel de ise Staphylococcus aureus ’lar çok daha nadir etkendirler. Erizipel gelişmiş ülkelerde yüz bölgesinde daha sık karşımıza çıkmaktadır. Bununla birlikte ufak çocukların yüz bölgesinde görülen erizipel olgularında H. influenza önemli bir etkendir. Eritem, şişlik, bölgesel ısı artışı, ağrı, hassasiyet hemen hemen her lezyonda görülen ortak klinik özelliklerdir. Erizipelde etkilenmiş alanın üzerinde büllöz lezyonların eşlik etmesi yaygın bir tablodur. Hatta bu büller bazen hemorajik de olabilirler. Şiddetli selülit olgularında büller ve dermal nekroz gelişebilir. Nadiren fasiit ve miyozite ilerleyebilir. Lenfanjit ve lenfadenit sıktır. Bacaklar en sık yerleşim alanlarıdır. Ayak parmak aralarındaki mantar ve bakteriyel infeksiyonlar bu klinik tablonun oluşmasında sorumlu bakterilerin başlıca giriş kapısını oluşturmaktadır. Çocukluk çağı yüz bölgesindeki selülitler çoğunlukla H. influenza ya bağlıdır, genellikle tek taraflı tutulum ve beraberinde eşlik eden otitis media infeksiyonu bulunmaktadır [7, 8]. Göz çevresi selülitleri genellikle bir travmayı takip eder ve etken genellikle streptokoklar olup nadiren 174 Derinin Bakteriyel İnfeksiyonları • stafilokoklar da işe karışabilir. Göz çevresi selülitlerini takiben kavernöz sinüz trombozu, orbital ve serebral abseler, menenjit gelişebilmektedir. Tekrarlayıcı infeksiyonlar sonucu çevre dokuda lenfatik hasara bu da infeksiyonun kronikleşmesine ve lenfödeme yol açabilmektedir. Venöz yetmezlik de sıklıkla tekrarlayıcı bacak selülitine ve erizipeline neden olabilmektedir. Mastektomi gibi aksiller lenf düğümü diseksiyonları da üst ekstremitelerde selülit ve erizipele yol açabilmektedir. Kronik bası yaraları, böcek ısırıkları, açık yaralar selülit ve erizipelin oluşmasında kolaylaştırıcı faktörlerdir. Tedavi edilmediklerinde bu tablo fasiit, miyozit, subkutan abse, gangrene ilerleyebilir, hatta sepsise yol açarak ölümle sonuçlanabilir. Hafif olgularda ağız yoluyla verilen penisilinler genellikle tedavi için yeterli olup alternatif olarak makrolid grubu antibiyotikler de başlanabilir. Şiddetli olgularda en az 10 gün kas içi veya damar içi penisilinler başlamak gerekir. Antikoagülan tedavi olaya tromboflebitin eşlik ettiği olgularda eklenebilir [1, 8]. Akut Lenfanjit Subkutan lenfatik kanalların infeksiyonu sonucu oluşan klinik tablodur. En sık neden Grup A streptokoklardır. Bazen Staphylococcus aureus da neden olabilmektedir. Bakterilerin giriş alanı çoğunlukla ekstremitelerdeki yaralardır. Klinik olarak ekstremite üzerinde yerleşim gösteren kırmızı, hassas, ağrılı lineer tarzda uzanan lezyonlardır. Beraberinde sistemik semptomlar da eşlik edebilir. Tedavi için etkene yönelik uygun sistemik antibiyotikler verilmelidir [2]. Furonkül Staphylococcus aureus ’un neden olduğu özellikle vellüs tipi kıl köklerinin akut infeksiyonudur. Furonküller ilk olarak küçük foliküler, inflamatuar nodül olarak başlar ve kısa zaman içinde püstüler lezyonlara ve sonrasında da nekrotik lezyona dönüşür. Lezyonlarda ağrı ve hassasiyet eşlik edebilir. Bazen ateş ve sistemik semptomlar da eşlik edebilir. Lezyonlar tek olabileceği gibi multipl yerleşimli de olabilirler. Furonküllerin en yaygın yerleşim yerleri yüz, boyun, kollar, kalça ve anogenital bölgelerdir. Üst dudak ve yanak bölgesi yerleşimli lezyonlarda nadir ve tehlikeli bir 175 • Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN komplikasyon olan kavernöz sinüs trombüsü gelişebilir. Tekrarlayıcı furonkül lezyonlarda altta yatabilecek diabetes mellitus, immünsüpresyon, malnütrüsyon gibi durumlar sorgulanmalı ve S.aureus için nazal ve perianal bölge taşıyıcılığını azaltmak için uygun antibiyotik kremler verilmelidir. Furonküllerin tedavisinde yerel antibiyotikler ile birlikte sistemik penisilinaz dirençli antibiyotikler veya kinolon grubu antibiyotikler uygun tedavi seçenekleridir [1, 2, 9]. Karbonkül Birden fazla kıl folikül grubunun S. aureus ’lar tarafından oluşturulan derin yerleşimli infeksiyonudur. İnflamasyon çevre doku, konnektif doku ve subkutan yağ dokusununa kadar yayılabilir. Karbonküller özellikle orta veya yaşlı erkeklerde daha sık görülmektedir. Karbonkül lezyonları başlangıç evresinde ağrılı, hassas, sert, kırmızı bir şişlik şeklindedir. Birkaç gün içinde lezyon büyüyerek 3-10 cm boyutlarına ulaşabilir. Multipl folikül deliklerinden püy boşalabilir. Lezyonlar çoğunlukla ense, omuz, kalça, kasık gibi bölgelerde yerleşirler. Genelikle tekli yerleşim göstermekle birlikte multipl lezyonlar da görülebilir. Ateş, halsizlik, yorgunluk gibi sistemik komplikasyonlar beraberinde eşlik edebilir. Özellikle hastanın genel durumu bozuk ya da karbonkül lezyonu büyükse septisemi gibi daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Tedavi furonküllerle aynıdır. Fakat furonküllerden daha ciddi komplikasyonlara yol açabildiğinden yakından takip edilmelidir [1, 9]. Folikülit Kıl foliküllerinin yüzeyel subakut veya kronik infeksiyonudur. Etken S.aureus ’lardır. Bununla birlikte mantarlar (dermatofitler, pityrosporum, kandida), Herpes simpleks virüsü , Pseudomonas aeruginosa , Gram negatif bakteriler, demodeks akarı da folikülite neden olabilmektedir. Sık karşılaşılan lezyonlardır. Yüzeyel infeksiyonlar olduklarından genellikle ciddi sorunlara yol açmadan ve sikatris bırakmadan iyileşirler. Nadiren daha derine yayılarak furonkül ve sikozise yol açabilirler. Lezyonlar küçük toplu iğne başı büyüklüğünde püstül veya foliküler papüller olarak karşımıza çıkarlar. Ayırıcı tanıda miliaria, akne vulgaris, akneiform erüpsüyonlar, akne rozasea, eozinofilik folikülit, papülopüstüler erüpsiyonlar 176 Derinin Bakteriyel İnfeksiyonları • ve pseudofolikülit vardır. Çocukluk çağında ve özellikle de saçlı deride sık görülür. Erişkinlerde ise sakal bölgesi, aksilla, kalçalar ve ekstremiteler sık yerleşim alanlarını oluşturur. Tedavide hafif olgularda yerel temizleyici veya antiseptikler yeterli olurken orta ve şiddetli olgularda ise yerel veya sistemik antibiyotikler uygulanmalıdır. Günlük %6.25’lik alüminyum klorid uygulamasının kronik folikülit olgularda oldukça etkili olduğu bildirilmiştir [1, 2]. Sikozis Kıl folikülinün tam kat derinliğinde oluşan subakut ya da kronik piyojenik infeksiyonudur. Etken S. aureus ’tur. Sikozis sadece ergenlik sonrası erkeklerde görülür ve yaygın olarak sakal kıllarını tutar. Bu tabloya ”Sikozis barbae” denir. Çoğu hastanın cildi yağlı ve seboreik yapıdadır. Başlangıç lezyonu merkezinde bir kılın olduğu ödematöz kırmızı foliküler papül veya püstül şeklindedir. Kıl folikülünün hasarına bağlı sikatris oluşabilir. Ayırıcı tanıda psödofolikülitler ve mantarlara bağlı gelişen mikotik sikozisler yer alır. Tedavide serum fizyolojikle ılık ıslak pansuman ve beraberinde yerel mupirosin, klindamisin kremler yeterli olur. Tedaviye dirençli olgularda ise sistemik antibiyotikler eklenmelidir [1, 2]. Paronişya Elleri sürekli mekanik travmaya maruz kalan veya kronik su temasına bağlı olarak proksimal ve lateral tırnak kıvrımlarının infeksiyöz hastalığıdır. Akut paronişilerde etken sıklıkla S.aureus iken kronik paronişilerde etken sıklıkla kandidalardır. Akut paronişilerde uygun yerel antibiyotikler ve altta yatan nedenin ortadan kaldırılmasıyla tedavi mümkündür [10]. Felon (Dolama) Parmak pulpasını tutan S.aureus veya Herpes simpleks virüsüne bağlı olarak gelişebilen pürülan bir infeksiyondur. S.aureus’un giriş yeri genellikle akut paronişiyi takiben veya travmaya maruz kalmış alanlardır. Lezyon genellikle ağrılı ve hassasdır. Stafilokokkal felonda tedavi; absenin cerrahi drenajı ve beraberinde uygun yerel ve sistemik antibiyotik tedavinin başlanmasıdır [2, 10]. 177 • Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN Perianal Streptokokkal İnfeksiyon Genellikle 1-10 yaş çocukların perine bölgesini tutan Grup A streptokoklara bağlı gelişen yüzeyel bir infeksiyondur. Etkilenen alanlarda eritem, ödem, fissür gelişebilir. Defekasyon ağrılı olabilir. Ateş ve diğer sistemik semptomlar beraberinde pek görülmez. Tedavide yerel mupirosin, eritromisin kremler ve oral penisilinler yeterlidir [1, 10, 11]. Büllü Distal Daktilit Sıklıkla erişkin ve çocukların el veya ayak parmaklarının uç kısmında gelişen ve içinde seropürülan sıvının olduğu gergin bül oluşumuyla karakterize bir infeksiyondur. Büyük çoğunluğu grup A streptokoklara bağlı gelişen bir infeksiyondur. Fakat bazen Grup B streptokoklar da neden olabilir. Tedavide oral penisilinler genellikle yeterlidir [1, 12]. Streptokokkal İntertrigo Genellikle aksilla, perine, kasıklar, ayak parmak araları gibi kapalı alanlarda mekanik nedenlerin hazırlayıcı rol oynadığı Grup A streptokokların neden olduğu yüzeyel infeksiyonlardır. Tedavide uygun yerel ve sistemik antibiyotikler ve mekanik faktörlerin ortadan kaldırılmasıyla iyileşme sağlanabilmektedir [2,13]. Eritrazma Daha çok vücudun kıvrım yerlerinde yerleşen “Corynebacterium minutissimum ” adlı bakterinin neden olduğu kronik yüzeyel bir infeksiyondur. Sıcak ve nemli hava, infeksiyon gelişimini kolaylaştırır. Her yaşta görülmekle beraber erişkinlerde daha sıktır. Sıklık sırasına göre; ayak parmak araları, meme altları, kasıklar ve koltuk altları başlıca tutulan alanlardır. Lezyonlar keskin kenarlı, düzensiz kırmızı-kahverengi yama şeklinde lezyonlar olup genellikle asemptomatiktirler. Fakat bazen irritasyon, kaşıntı, maserasyon gelişebilir. Lezyonlara Wood ışığı altında bakılınca mercan kırmızısı röfle verir. Tedavide azol grubu yerel antifungaller, eritromisinli, fusidik asidli kremler ve oral eritromisin ve tetrasiklinler etkilidir [1, 2, 14]. 178 Derinin Bakteriyel İnfeksiyonları • Trikomikozis Aksillaris Aksiller ve pubik bölge kıllarının şaftını tutan sarı, siyah veya kırmızı renkli 1-2 mm ebatında granüler nodüler lezyonlarla karakterize yüzeyel bakteriyel infeksiyondur. En sık aerobik Corynebacterium kolonileri neden olur. Hiperhidroz ve kötü hijyen bu tablonun oluşmasına katkı sağlar. Lezyonlar genellikle asemptomatiktir. Kişi çoğu zaman farkında bile olmayabilir. Tedavide aksilla ve koltuk altı kıllarının kesilip temizlenmesi ve beraberinde yerel klindamisin, eritromisin, benzoil peroksit, antiperspirantların verilmesi yeterlidir [2, 15]. Plantar Keratolizis (Pitted Keratolizis) Ayak tabanlarında yerleşim gösteren sirküler erozyonlarla karakterize yüzeyel bir bakteri infeksiyonudur. Etken çoğunlukla Corynebacteriumlar ’dır. Actinomyces keratolytica , Streptomyces türleri de neden olabilmektedir. Plantar bölge ve ayak parmakları fleksör yüzde çok sayıda ufak, zımba deliği, bal peteği görünümünde erozyonlar oluşur. Hastaların çoğu asemptomatik olmakla beraber hiperhidroz ve kötü koku eşlik eder. Tedavide antiperspiranlar, fusidik asid, eritromisin, klindamisin, benzoil peroksit, azol grubu antifungaller etkilidir [10, 16, 17]. Pseudomonas Aeruginosa İnfeksiyonları Pseudomonas aeruginosa aerop, Gram negatif, çomak şeklinde bir bakteridir. Daha çok nemli ortamlarda üreme eğilimi gösterirler. Pseudomonas doğada sularda, toprakta yaygın olarak bulunur. Anogenital bölge, aksiller bölge ve dış kulak yolunda deri florasının geçici bir elemanı olarak bulunmaktadır. Yanık alanları, ülsere yaralar gibi nemli alanlar bu bakterinin üremesi için uygun ortam oluştururlar. Uzun süre antibiyotik kullanan hastalar ve bağışık sistemi yetmezliği olan kişilerde bu bakteriye bağlı sistemik infeksiyonlara sık rastlanmaktadır. Özellikle Gram pozitif bakterilere karşı uygulanan antibiyotikler Pseudomonas infeksiyonuna zemin hazırlar. Hastane ortamı da bu bakterinin kontaminasyonu için uygun ortamı oluşturmaktadır [1, 2, 18]. Pseudomonas aeruginosa yeşil, mavi, siyah renkli pigmentler üretebildiklerinden infeksiyon alanlarında bu renkleri görebilmek mümkündür. 179 • Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN Bunun en iyi örneği P.aeruginosa infeksiyonu sonucu tırnaklarda oluşan “Yeşil tırnak sendromu”dur [2, 19]. Ayak parmak aralarında dermatofitlerin yahut Gram pozitif bakterilerin inhibisyonuna bağlı olarak gelişen Pseudomonas aeruginosa infeksiyonu, “Tropikal immersiyon ayağı” olarak da isimlendirilir. Ayak parmak aralarında açık yeşil renkli ciddi maserasyon hatta ülserasyon görülebilir. Gram negatif folikülit, yüzme havuzlarını kullanan kişilerin vücudunda oluşabilen maküler, papüler ya da püstüler lezyonlarla karakterize bir klinik tablodur. Vücudun herhangi bir bölgesinde görülmekle beraber en sık mayo bölgesinde ortaya çıkar ve 1-2 hafta içinde kendiliğinden iyileşir [1, 10, 20]. Ektima gangrenozum denilen klinik tablo da P. aeruginosa infeksiyonu sonucu oluşur. Başlangıçta deride eritematöz veya purpurik makül şeklinde başlar ve hızla rüptüre olan hemorajik büle dönüşür ve çevresi eritemli nekrotik gri-siyah eskara dönüşür. Pseudomonas aeruginosa ya direkt temas ya da kan yoluyla sistemik olarak bulaşır. Ektima gangrenozum genellikle genel durumu bozuk, bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde oluşur [10, 21]. Malign eksternal otit, diyabetik yahut nötropenik hastalarda Pseudomonas infeksiyonu sonucu meydana gelen şiddetli nekrotik dış kulak yolu infeksiyonudur [1, 22]. Tedavide, yüzeyel deri ve parmak arasının yerel infeksiyonlarında ortamın kuru tutulması önemlidir. Bununla birlikte potasyum permanganat, asetik asid, gümüş sülfadiazin ve gümüş nitrat kremler uygulanabilir. Şiddetli infeksiyonlarda, yapılan antibiyogram sonucuna göre siprofloksasin, gentamisin, piperasilin, seftazidim, amikasin gibi antibiyotikler sistemik olarak başlanmalıdır [2, 10]. 180 Derinin Bakteriyel İnfeksiyonları • Şarbon Bacillus anthracis adlı aerobik, kapsüllü Gram pozitif çomak bir bakterinin yapmış olduğu bir infeksiyondur. Doğada evcil veya vahşi hayvanların çoğunda bu bakteri bulunup infeksiyona yol açabilmektedir. Özellikle hayvancılıkla uğraşan insanlara bu bakteri bulaşabilmektedir. Akut deri lezyonu “Malign püstül” olarak isimlendirilir. Bacillus sporunun deriye giriş yerinde ağrısız bir papül gelişir. Papülde ödem ve vezikül meydana gelir. Vezikül hemorajik ve nekrotik hale gelir. Çevresinde de uydu küçük papül ve veziküller meydana gelir. Ağrısız eskar ve kırmızı renk değişikliği daha belirgin bir hal alır. 1-2 hafta içinde ise eskar geriler. Bölgesel lenf düğümleri büyür ve hassaslaşır. Tedavide sistemik penisilin, doksisiklin, siprofiloksasin etkilidir [1, 23]. Erizipeloid “Erysipelothrix rhusiopathia ” denilen Gram pozitif bir basilin neden olduğu akut deri infeksiyonudur. Genellikle balıkçı, kasap gibi çiğ balık ve etlerle sık teması olan kişilerde görülür. Deri bütünlüğünün bozulduğu alanlardan bakterinin girmesi sonucu infeksiyon oluşur. Özellikle el sırtlarında keskin sınırlı mor-kırmızı renkli, ağrılı, hassas ödematöz plak şeklinde gelişir, zamanla bölgesel lenfadenit, lenfanjit ve halsizlik, ateş gibi semptomlar da gelişebilir. Lezyon çevreye doğru genişledikçe orta kısım solar. Tedavide 7-10 gün sistemik penisilin, alternatif olarak da siprofloksasin, eritromisin verilebilir [24]. Kedi Tırmığı Hastalığı Kedi tırmalaması veya ısırığı sonrasında gelişen bir infeksiyondur. Etken Gram negatif bir basil olan “Bartonella henselea ”dır. Klinik olarak primer inokülasyon yerinde papül ve bunun periferinde lenfedenopati oluşur. Papül zamanla veziküllü krutlu evreye geçer ve ülsere olabilir. Bazen ateş gibi sistemik semptomlar eşlik edebilir. Lenfadenopati başlangıç papülünden birkaç hafta sonra oluşur ve bütün vakalarda gözlenebilir. Nodül sert ve hassastır. Hastalık genellikle kendini sınırlayıp tedavisiz gerileyebilse de nadiren ciddi sistemik komplikasyonlara yol açabilir. Tedavide sistemik makrolid antibiyotikler, tetrasiklinler ve sefalosporinler verilebilir [2, 10, 25]. 181 • Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY, Uzm. Dr. Özer PEHLİVAN Basiller Anjiyomatozis HIV pozitif ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde görülen bir infeksiyondur. Etken “Bartonelle henselea” veya “Bartonella quintana” olup kedilerden bulaşır. İnfeksiyon alanında piyojenik granülom benzeri lezyonların oluşması, subkutan nodüller ve hiperpigmente plakların oluşması karakteristik özelliğidir. Beraberinde yerel lenfadenopati ve ateşin eşlik etmesi yaygındır. Tedavide sistemik eritromisinler, doksisiklin etkilidir [2, 26]. KAYNAKLAR 1. Hay R.J, Adriaans B.M. Bacterial infections. Rook’s Text Book Dermatology’de. Ed. Burns T, Breathnach S, Griffiths C, Cox N. 7. Baskı. Oxford: Blackwell Science; 2004; 27.1-27.85 2. Berger T.G. Bacterial Diseases. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine’de. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Poller AS, Leffell DJ. 7. Baskı. New York: Mc Graw Hill; 2008; 1689-1767 3. Helsing P, Gaustad P. Bullous impetigo caused by group A streptecocci. Acta Derm Venereol Suppl 1992; 72: 50-51. 4. Dajani AS, Ferrieri P, Wannamaker LW. Natural history of impetigo: Etiologic agents. J Clinic Invest. 1972; 51: 2863-2871 5. Elias PM, Levy SW. Bullous impetigo. Arch Dermatol 1976; 112: 856-858. 6. Kelly C, Taplin D, Allen AM. Streptecoccal ecthyma. Arch dermatol 1971; 103: 306310. 7. Pedler SJ, Hawkey PM. Cellutis in children caused by Haemophilus influenzae type b. J infect 1983; 6: 269-272. 8. Bernard P, Bedane C, Mounier M et al. Streptecoccal cause of erysipelas and cellulitis in adults.arch Dermatol 1989; 125: 779-782. 9.Noble WC. Skin bacteriology and the role of Staphylococcus aureus in infection. Br J Dermatol. 1998; 139 Suppl 53: 9-12. 10. Alper S. Bakteriyel Deri İnfeksiyonları. Dermatoloji’de. Ed. Tüzün Y, Gürer M.A, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur V.L. Nobel Kitabevi, 3.baskı, 2008; 383-395. 11. Rehder PA, Eliezer ET, Lane AT. Perianal cellulitis. Cutaneous group A streptococcal disease. Arch Dermatol. 1988; 124(5): 702-704. 12. Schneider JA, Parlette HL. Blistering distal dactylitis: a manifestation of group A beta-hemolytic streptococcal infection. Arch Dermatol. 1982; 118(11): 879-880. 182 Derinin Bakteriyel İnfeksiyonları • 13. Neri I, Savoia F, Giacomini F, Patrizi A. Streptococcal intertrigo. Pediatr Dermatol. 2008; 25(5): 577. 14. Holdiness MR. Management of cutaneous erythrasma. Drugs. 2002; 62(8): 113141. 15. McBride ME, Duncan WC. Trichomycosis axillaris. Arch Dermatol. 1972; 105(3): 459. 16. Singh G, Naik CL. Pitted keratolysis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2005; 71(3): 213-215. 17. Vlahovic TC, Dunn SP, Kemp K. The use of a clindamycin 1%,benzoyl peroxide 5% topical gel in the treatment of pitted keratolysis: a novel therapy. Adv Skin Wound Care. 2009; 22(12): 564-566. 18. Hojyo-Tomoka MT, Marples RR, Kligman AM. Ps eudomonas infec tion in superhydrated skin. Arch Dermatol. 1973; 107(5): 723-724. 19. Cho SB, Kim HS, Oh SH. Green nail syndrome associated with military footwear. Clin Exp Dermatol. 2008; 33(6): 791-793. 20. Leyden JJ, McGinley KJ, Mills OH. Pseudomonas aeruginosa Gram-negative folliculitis. Arch Dermatol. 1979; 115(10): 1203-1204. 21. Chan YH, Chong CY, Puthucheary J, Loh TF. Ecthyma gangrenosum: a manifestation of Pseudomonas sepsis in three paediatric patients. Singapore Med J. 2006; 47(12): 1080-1083. 22. Anon JB, Miller GW. Malignant external otitis. South Med J. 1984; 77(12): 15411544. 23. Swartz MN. Recognition and management of anthrax: an update. Engl J Med. 2001 Nov 29; 345(22): 1621-1626. 24. Veraldi S, Girgenti V, Dassoni F, Gianotti R. Erysipeloid: a review. Clin Exp Dermatol. 2009; 34(8): 859-862. 25. Klotz SA, Ianas V, Elliott SP. Cat-scratch Disease. Am Fam Physician. 2011; 83(2): 152-155. 26. Gasquet S, Maurin M, Brouqui P, Lepidi H, Raoult D. Bacillary angiomatosis in immunocompromised patients. AIDS 1998; 12(14): 1793-1803. 183 184
