15. modül çift ilişkisini etkileyen sorunlara çözüm yolları aramak kodu
advertisement
15. MODÜL ÇİFT İLİŞKİSİNİ ETKİLEYEN SORUNLARA ÇÖZÜM YOLLARI ARAMAK KODU: 1 1. CİNSELLİK KAVRAMI VE CİNSELLİĞİN KONUŞULMASI ......................................................................... 4 1.1 Ailede Cinselliğin Konuşulması ...................................................................................................... 4 1.2 Çocuklarda Cinsel Eğitim ve Cinsel Gelişim ................................................................................... 7 1.3 Ergenlik Çağı ve Cinsel Yaşam ...................................................................................................... 12 1.4 Yaşlılık ve Menopozda Cinsel Yaşam ........................................................................................... 17 1.5 Yaşlılık ve Andropozda Cinsel Yaşam ........................................................................................... 21 2. EVLİLİKLERDE YAŞANILAN OLASI CİNSEL PROBLEMLER .................................................................... 26 2.1 Evlilikte Yaşanılan Cinsel Problemlerin Sebepleri ........................................................................ 27 2.1.1 Eksik ya da Yetersiz Cinsel Bilgi............................................................................................. 27 2.1.2 Kültürümüzde Yaygın Cinsel Mitler ...................................................................................... 28 2.1.3 Geleneksel ve Tutucu Yetiştiriliş Biçimi ................................................................................ 30 2.1.4 Çocukluk Yaşantıları ve Aile Ortamı...................................................................................... 31 2.1.5 Eşler Arasındaki Uyumsuzluk ve İletişim Sorunları ............................................................... 31 2.1.6 Başka bir Cinsel Sorunun Bulunması .................................................................................... 32 2.1.7 Başka bir Psikiyatrik Bozukluğun Bulunması ve Bazı Kişilik Özellikleri................................. 32 2.1.8 Başka bir Sistemik Hastalığın Bulunması .............................................................................. 33 2.1.9 İlaç Kullanımı......................................................................................................................... 33 2.1.10 Beden İmgesi ...................................................................................................................... 34 2.1.11 Hamilelik ve Doğum............................................................................................................ 34 2.1.12 Yaşlanma ............................................................................................................................ 35 2.2 Evlilikte Yaşanılan Cinsel Problemlerin Çözüm Teknikleri ........................................................... 35 2.2.1 Cinsel Bilgilendirme .............................................................................................................. 36 2.2.1.1 Cinsel Organların Anatomisi .......................................................................................... 36 2.2.1.2 Cinsel İlişkinin Fizyolojik Evreleri ................................................................................... 38 2.2.2 Nefes ve Gevşeme Egzersizleri ............................................................................................. 39 2.2.3 Kendinin ve Eşinin Bedenini Keşfetme ................................................................................. 39 2.2.4 Masaj .................................................................................................................................... 40 2.2.5 Mastürbasyon ....................................................................................................................... 41 2.2.6 Uyarı Tedavisi ....................................................................................................................... 41 2.2.7 Cinsel Organlara Yoğunlaşma ............................................................................................... 41 2.2.8 Oral Seks ............................................................................................................................... 42 2.2.9 Pozisyonlar............................................................................................................................ 42 2.2.10 Vajinal Giriş Denemeleri ..................................................................................................... 43 2.2.11 Parmak Egzersizleri ............................................................................................................. 43 2 3. CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI............................................................................................................. 43 3.1 Kadınlarda Görülen Cinsel İşlev Bozuklukları .............................................................................. 43 3.1.1 İstek Evresi ............................................................................................................................ 43 3.1.1.1 Kadında Cinsel İstek Bozukluğu ..................................................................................... 43 3.1.1.2 Kadında Cinsel Tiksinti Bozukluğu ................................................................................. 45 3.1.2 Uyarılma Evresi ..................................................................................................................... 45 3.1.2.1 Kadında Cinsel Uyarılma Bozukluğu .............................................................................. 45 3.1.3 Orgazm Evresi ....................................................................................................................... 46 3.1.3.1 Kadında Orgazm Bozukluğu ........................................................................................... 46 3.1.4 Disparoni (Ağrılı Cinsel Birleşme) ......................................................................................... 48 3.1.5 Vajinismus ............................................................................................................................ 49 3.2 Erkeklerde Görülen Cinsel İşlev Bozuklukları .............................................................................. 51 3.2.1 İstek Evresi ............................................................................................................................ 51 3.2.1.1 Erkekte Azalmış Cinsel İstek Bozukluğu ......................................................................... 51 3.2.1.2 Erkekte Cinsel Tiksinti Bozukluğu .................................................................................. 52 3.2.2. Uyarılma Evresi .................................................................................................................... 52 3.2.2.1 Erektil İşlev Bozukluğu (Sertleşme Kaybı, Empotans, İktidarsızlık) ............................... 52 3.2.3 Orgazm Evresi ....................................................................................................................... 53 3.2.3.1 Erkekte Orgazm Bozukluğu............................................................................................ 54 3.2.4 Erkekte Cinsel Ağrı Bozukluğu .............................................................................................. 56 3.2.4.1 Ağrılı Boşalma ve Disparoni ........................................................................................... 56 3.2.5 İnmemiş Testis ve Varikosel ................................................................................................. 57 3.3 Cinsel İşlev Bozukluklarında Danışmanlık Hizmetleri .................................................................. 57 4. Ekler ................................................................................................................................................... 60 Ek-1. Cinsel Öykü Alma Formu .......................................................................................................... 60 Ek-2. Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği ....................................................................................... 63 5. KAYNAKLAR........................................................................................................................................ 65 3 15. MODÜL: ÇİFT İLİŞKİSİNİ ETKİLEYEN SORUNLARA ÇÖZÜM YOLLARI ARAMAK KODU: 1. CİNSELLİK KAVRAMI VE CİNSELLİĞİN KONUŞULMASI Çocukluk, doğumdan itibaren ergenliğe kadar olan süreçtir. Bu dönemde çocuk sürekli büyüyen bedenine ve gelişen aklına uyum sağlamaya çalışan bir kâşif gibidir. Kelime, kavram, ifade gibi bütünlüklerin her parçasını en ince detaylarına kadar sorgulama eğilimindedir. Bunu yaparken, davranışlarının sonuçlarını düşünmez; yalnızca sorar ve sorgular. Gelişimi itibariyle çocuk, belli dönemde cinsellik kavramını tanıyacak, kendi cinsiyetini ve cinselliğini sorgulamaya başlayacaktır. Bu andan itibaren ailenin en büyük görevlerinden biri de çocuğuna en uygun ve doğru cinsel eğitimi vermek olacaktır . Çocuk için öğrenmenin belli bir yeri ve zamanı yoktur. Çocuk her an, her yerde yeni bilgiler edinir. Öğrenebileceği hiçbir bilgiyi es geçmez. 1.1 Ailede Cinselliğin Konuşulması Ebeveynler, çocuğun ilk yaşam kılavuzlarıdır. Çocuk, aile dışından edindiği tüm kazanımları aileden aldığı verilere göre düzenleme eğilimindedir. Bu yüzden aile, her konuda olduğu gibi, cinsellik konusunda da çocuğun algılayabileceği düzeyde çocuğa en doğru bilgiyi vermekle yükümlüdür. Çocuğa gereğinden fazla bilgi vermek çocukta travmalara yol açabileceği gibi, çocuğu hafife almak da çocukta yetersizlik, gereksizlik gibi olumsuz duyguların oluşmasına sebep olabilir. Çocuk, aynı soruyu her yaşta sorabilir, sorgulayabilir. Eskiden aldığı cevapları unutmaz. Her dönemde aldığı cevapları eşleştirir. Bu durum cinsellik konusunda da böyledir. Bu yüzden çocuğa verilecek cevaplar, ileride ikili mesajlar almasına sebep olmayacak cevaplar olmalıdır. Çocuğun seviyesine uygun davranmak, çocuğa yalan söylemek demek değildir. Ailenin bu konuyla ilgili görevlerinden biri de, çocuğun hangi gelişim evresinde olduğunu iyi takip etmek, çocuğun bu dönemlerde kendiyle ilgili hangi bilgilere sahip olduğunu bilmek, çocuğun aslında neyi sormuş olabileceğini iyi idrak etmek ve buna en uygun cevabı vermektir. Toplumsal önyargılar, eğitim durumu, psikolojik durum, sosyo-ekonomik durum gibi bir çok değişkene bağlı olarak, aileler cinselliği konuşma konusunda çekingen kalabilirler. Bu durumda ailenin mutlaka profesyonel bir uzmandan yardım alması gereklidir. 4 Çocuk, ailesini "her şeyi bilen" olarak görür ve belli bir yaşa kadar bu güveni duymalıdır. Bu yüzden aile, cinsellikle ilgili konuşurken rahat olmalıdır. Çocuğun ileride sorunsuz bir cinsel hayatının olması için en gerekli şart, aileden, kendi yaşına uygun ve net cevaplar almış olmasıdır. Ailede cinsel bilgiyi veren kişi, genelde çocuğun hemcinsi ebeveynidir; fakat bu durum, kesinlikle olması gereken durum değildir. Hangi ebeveyn cinselliği konuşurken kendisini daha rahat hissediyorsa, çocukla o konuşmalıdır. Burada çocuğa öğretilmek istenen şey gruplaşmak değil, yalnızca en sağlıklı, en güvenilir cinsel bilgilerdir. Çocuğun, cinselliği utanılası, ayıp veya yasak olarak algılaması ile cinselliğinden utanmadan kendini kabul etmesi, yalnızca alacağı bu cevaplara bağlıdır. Çocuğun cinsel kimliğinin oluşması, cinsel bilgileri yaşına uygun olarak en açık şekilde edinmesine bağlıdır. 2-3 yaşından itibaren çocuk, kadın-erkek farklılıklarını, bu dünyaya nasıl geldiğini ve anne-babaların neden aynı yatakta uyuduğunu merak ederler. Bu durum, kafalarındaki sorulara tatmin edici yanıtlar alana kadar devam eder. Bu yüzden çocuğun, farklı yaşlarında alacağı her cevap, bir önceki aldığı cevabın bir sonraki basamağı, aynı zamanda da bir önceki cevabıyla tutarlı olmalıdır. Toplumda yaygınlaşmış olduğu gibi, cinsel eğitim, bir seferde konuşulup halledilecek bir konu değildir. Çocuk, edindiği her yeni bilgiden sonra, elindekileri yeniden tartacak, eski verilerin getirdiği yeni soruları yeniden anlamlandırmaya çalışacaktır. Her insanın cinsel deneyimleri kendine özgüdür. Bu yüzden ebeveyn, kendi cinselliği ile ilgili nasıl bir deneyime sahip olursa olsun, çocuğa vereceği bilgiler nesnel olmalıdır. Çocuk, cinsellikle ilgili negatif duygularla doldurulmamalıdır. Cinselliğin insana kendini iyi hissettiren, üretmeye yarayan yönleri vurgulanmalıdır. Bu durumda ailenin en büyük korkusu, çocuğun cinsel yaşamla erken yaşta tanışmasıdır fakat bu duruma sebebiyet veren, ailenin konuşmaktan kaçınan, baskıcı tutumudur. Çocuk, ailesinden alamadığı her cevap için internetten, başka bir büyükten veya güvenilirliği tartışılan ortamlardan cevap arayışına girecektir. Konunun konuşulabiliyor olması, cinsellikle ilgili merakın doyurulması anlamına geldiğinden, cinselliğin tanınmayan tarafı sadece cinsel temas olacaktır. Bunu merak ettiğini, yaşamak istediğini dile getirebilen bir çocuğa cinselliğin en uygun zamanını anlatabilmek, elbette cinsel yaşamıyla ilgili bilgileri yanlış yerlerden edinmiş çocuğa anlatmaktan çok daha kolay olacaktır. Cinsellik yalnızca seks anlamına gelmez. Cinselliğin altında birçok düşünce, birçok duygu, birçok yaşayış ve bir çok durum vardır. Çocuğun cinselliğini yaşayışı, ailesinden aldığı cinsel kültürle, cinsel bakış açısıyla birebir bağlantılıdır. Çocuğa verilen cinsel bilgiler yalnızca seksüel faaliyetlerden oluşan bilgilerle sınırlı kalmamalıdır. Çocuğun artık birey olmaya ilk kez adım attığı dönem, ergenlik dönemidir. Aynı zamanda ergenlik, çocuğun mecazi ikinci doğumudur. Ergenlik başlangıcına kadar vücudunu, cinsiyetini, cinselliğini kabul 5 etmiş olan çocuk, art arda ve bir sürü değişim yaşayacaktır. Bu dönem öncesindeki her çocuğa ergenlikle ilgili bir ön bilgi vermek, çocuğun ergenlik dönemine geçtiğinde duyacağı kaygıyı oldukça hafifletecektir. Hormonel değişimler, vücuttaki gelişimler çocuğa tek tek anlatıldığında çocuğun kendine zarar verebilecek davranışlardan kaçınması sağlanır. Ergenlik, en çok hata yapılan dönemdir, fakat hatanın da konuşulabildiği bir ortam, sonraki hataların önüne geçilmesini sağlayabilir. Ebeveynin hatalara yaklaşımı da, ergenin ileriki cinsel yaşamında kullanacağı kılavuzlardan biridir. Beden, ergenlikte bireyin en büyük düşmanı haline dönüşebilir. Bu bakış açısına sebep olan durum ise bedenin hijyeninin korunması, sivilceler, uygunsuz yerlerde boşalmalar, uygunsuz yerlerde adet görmeler gibi durumlardır. Ergene bunlarla nasıl başa çıkabileceği anlatılmalıdır. Aileler için, ergenlerin cinsel eğitiminde en zorlayıcı unsurlarından biri de üsluptur. Ebeveyn, seçtiği kelimelere çok dikkat etmelidir. Cinselliği aşağılayıcı argo kelimelerden kaçınılmalı, yalın, dürüst ve anlaşılabilir kelimeler, cümleler kullanılmalıdır. Kız, oğlan gibi cinsiyeti açıkça belirten kelimeler kullanılmalıdır. Bu durum, çocukların cinsel rollerini fark edip bunu kabullenmelerine yardımcı olacaktır. Cinsel eğitim, bedensel cinsel değişikliklerle sınırlı bir konu değildir. Cinsel rollerin toplumdaki yeri, cinsiyetlerin eşitliği gibi konular cinsel eğitimde fiziksel konular kadar önemlidir. Erkek cinselliğinin daha önemliymiş gibi anlatılması, buna yapılan vurgular, kız çocuklarının büyüdüklerinde kadın rolünü benimseyememelerine, kendilerine uyum sağlayamamalarına ve kendilerini daha zor kabul etmelerine veya kendilerini kabul edememelerine yol açabilir. Her iki cinsiyetin de eşit derecede önemli olduğunu anlatmak, ailenin en büyük toplumsal görevlerindendir. Aile, her zaman tam donanımlı bir cinsel terapist olmak zorunda değildir. Çocuğun ihtiyacı olan şey, yalnızca yalın, dürüst ve samimi bilgidir. Aile, çocuğun cinsel gelişimini kendi egosunun üstünde tutmalıdır. Çocuğun hiçbir sorusu cevapsız kalmamalıdır. Ailenin yeterli bilgisi yoksa veya bilgiyi çocuğa aktarmada sıkıntı yaşayacaksa, en uygun anlatım yolu için bir uzmana başvurmalıdır. Böyle durumlarda çocuğa "bunu sana anlatmanın uygun bir yolunu bulunca anlatacağım" demek ve sonrasında anlatmak, çocuğa güven verir. Bu durumda aile hiçbir şey kaybetmiş olmaz. Çocuklarının cinsel gelişimi sürecinde aile de kendi cinsel bakış açısıyla yüzleşir. Konuşmaktan kaçındığı konularla karşılaşır. Bu durum, ailenin de kendini gözden geçirmesi gerektiği bir durumdur. Çocuklar için en büyük mükâfat pekiştireçtir. Çocuklar pekiştirilmiş davranışı sürdürme eğilimindedir. Bu yüzden çocuk, hangi yaş grubunda olursa olsun, soru sorduğu zaman gülmeyle, alayla karşılaşmamalıdır. Yalnızca, küçük çocuklara, cinsellikle ilgili konuşmaların toplum içinde olmayacağı, yalnızken konuşulabileceği öğretilmelidir. Çocuk soru sorarken kendini güvende hissedebilmelidir. Çocuklar büyüyüp gelişirken, en merak ettikleri konuların başında cinsellik gelir. Bu yüzden bununla ilgili çokça soru sormaları çok normaldir. Ebeveynin görevi, sorular ne kadar çok olursa olsun sorulara 6 en doğru yanıtları verirken bir yandan da sabırlı olmaktır. Ebeveynin çekindiğini, utandığını gözleyen çocuk ısrarcı olabileceği gibi, tam tersi de olabilir. Çocuğun cinsellikle ilgili hiç soru sormaması anormal bir durumdur. Çocuğun cinselliğe bakışını gözlemek için ev içinde oynadığı oyunları izlemek iyi bir fırsattır. Ailenin, cinselliğin toplumsal yapısını, cinsel yaşamın sorumluluklarını ve cinselliğin kültürünü en doğru, ahlaki ve insani şekilde öğretmesi gerekmektedir. Aksi takdirde cinsel sorularına tam yanıt alamamış çocuk, internetten veya pornografik yayınlardan cevap bulmaya çalışacaktır. Çocukların cinsel eğitimi konuşabilmesi, aileden alabilmesi, kendi bedenine ve başkalarının bedenine saygı duymasını sağlayacaktır. Cinsel dürtülerini, isteklerini ve faaliyetlerini düzenlemelerine, kontrol altına alabilmelerine yardımcı olacaktır. 1.2 Çocuklarda Cinsel Eğitim ve Cinsel Gelişim Çocuk, hangi yaşta olursa olsun, yaptığı hatalarda ailenin payı en büyüktür. Çocuk, hayatı deneyimleyerek, izleyerek, gözleyerek ve dinleyerek öğrenir. Çocuğun cinsel kimliğinin oluşması, cinselliğe bakışı, aileden aldıklarıyla şekillenir. Her sağlıklı insan kadın veya erkek olmak üzere bir cinsiyete sahiptir. Cinsiyetin anlam kazanması, cinsel davranışların şekillenmesi ile aidiyet hissi, toplum yapısı, rol model gibi durumlarla bağlantılıdır. Cinsellik, doğum öncesinden ölüm anına kadar olan tüm biyolojik, sosyal, kültürel, felsefi, toplumsal etkilerle şekillenir. Her yaşın kendine ait bir cinsel kültürü vardır. Cinsel gelişim, kişinin kendi üreme organlarındaki büyüme ve gelişmeyle ilgili durumlardaki davranış değişikliklerini kapsar ve kişiliğin her alanında etkili olur. Her cinsten çocuğun, kendi cinsiyetine uygun davranışlar sergilemesi beklenir. Cinsellik gelişimi üzerine dört teori vardır. Bunlar; bilişsel-gelişimsel teori, sosyal öğrenme teorisi, psikoanalitik teori ve bilgi-işleme teorisidir. Bilişsel–gelişimsel teori, davranışları kişinin bilişsel dünyası ile dış dünyadaki gerçekliğin etkileşimi olarak açıklar. Sosyal öğrenme teorisinde davranışlar uyaran-tepki ilişkisi şeklinde açıklanmaktadır. Psikoanalitik teori davranışları içgüdüler yönünden açıklar. Bilgi-işleme teorisi de düşünmenin cinsel tipli davranışları düzenlediğini ileri sürmektedir. Bilişsel-Gelişimsel Teori: Bilişsel-Gelişimsel (Kohlberg 1966, Piaget 1950) teoriye göre, çocuk, ilk önce anne-baba aracılığıyla kadın-erkek şemasını çıkarır. Daha sonra, tanımladığı şemaya göre, edindiği kadın-erkek davranışlarını oluşturur. Çocuğun, kendi cinsiyetine uygun hareket etmesi, ahlaki bir zorunluluk olarak kabul edilmektedir. Sosyal Öğrenme Teorisi: Bu teoriye göre (Bandura ve Walters 1963) çocuk, cinsiyetine uygun davranışı kendi çevresini gözleyerek ve taklit ederek öğrenir. Erkek çocuk babasının erkeksi davranışlarını, kız çocuk ise annesinin kadınsı davranışlarını taklit ederek öğrenirler. Psikoanalitik Teori: Bu teorinin kurucusu olan Freud, çocuğun bazı zihinsel süreçlerden geçerek, kimliğini oluşturduğunu ve cinsel gelişimin bu süreçte en etkili etmen olduğunu savunur. Anne-erkek çocuk ve baba-kız çocuk arasında ödipal ve elektra kompleksleriyle 7 çözümlenerek kişilik gelişiminin oluştuğunu söyler. Freud'a göre bu süreç, cinsel gelişime ait bir süreçtir. Bilgi-işleme Teorisi: Bu teoriye göre cinsel tiplemenin en önemli unsuru şemadır. Çocuk, kendi cinsiyetine ait bir veriyle karşılaşmadan önce, hem erkek, hem de kız çocuğu şemasındadır. Kendi cinsiyetiyle ortak bağ kurduğu sürece bununla ilgilenir ve kendine ait bir cinsiyet şeması çıkarır. Davranış belirleyici olan, şemadır. Bedenin üreme olayını sağlıklı bir şekilde gerçekleştirebilecek seviyeye gelmesine cinsel olgunluk denir. Cinsel olgunlukta en önemli faktörler, çevre etkisi ve genetiktir. Sağlıklı beslenme ve hastalıklardan korunma çevre etkisi olarak sayılabilir. Cinsel olgunluğa erişme, biyolojik ergenliğin temelidir. Burada ilk göze çarpan, büyüme atılımı olarak da tanımlanan, kas ve yağ dokusundaki artış ve boyun hızlı bir şekilde uzamasıdır. Büyüme olayında, tiroid hormonu, androjen ve östrojende artış görülür. Bunlara ikincil değişiklikler denir. Temel değişiklik, üreme bezlerinin çalışmaya başlamasıyla yaşanır. Kızlar, ergenliğe erkeklerden iki yıl kadar önce girdiğinden, cinsel organ gelişimi daha önce tamamlanır. Cinsel olgunluğa erişen bir kızda, vücut hatları belirginleşmeye başlar. Genital bölgede ve koltuk altlarında kıllanma görülür, genelde yüzde sivilcelenme başlar. Asıl önemli değişiklik, yumurtlamanın görülmesi, yani adet kanamalarının başlamasıdır. Erişkin bir kadının yumurtalıklarından her ay bir yumurta atılır. Buna yumurtlama denir. Eğer yumurta erkek spermiyle döllenmişse yumurtlama görülmez. Erkeklerde kas ve kemik yapısı belirginleşir, boyda uzama görülür, ses kalınlaşır, sakal ve bıyık çıkmaya başlar, vücutta kıllanma görülür. Asıl değişiklik, ilk meninin gelmesidir. Bu durum genelde uykuda yaşandığından buna ıslak rüya adı da verilir. Ereksiyonlar başlar fakat bu her zaman erotik değildir. Bu durumdan utanan ergenlere durumun olağanlığı anlatılmalıdır. Cinsellikle ilgili, toplumsal yapı, öğretiler, alınan mesajlar, biyolojik etmen gibi konuların tümünün algılanıp yorumlanması durumuna cinsel kimlik denir. Başka bir deyişle, kişinin kendi cinselliğinin farkında olup bunu kabullenmesidir. Çocuk, beyin gelişimi tamamlandıktan, yani 3 yaşından sonra kişiliğini fark etmeye başlar. Dört yaşına geldiğinde cinsiyetini fark eder. Kendini, kendi cinsiyet grubuyla özdeşleştirebilir. Taklit etme, vazgeçilmez bir davranış değildir. Çocuk, rol modelini yetersiz bulmaya başladığında taklit durur. Freud'a göre cinsel kimlik oluşumu, çocuğun kendini hemcinsi olan ebeveyniyle özdeşleştirme sürecidir. Özdeşleştirme, çocuğun hayran olduğu büyüğüne benzeme çabasıdır. Davranışçı yaklaşımı benimseyen psikologlar çocuğun cinsiyet rolünü benimsemesinde edimsel şartlanmanın önemini vurgular. Çocuk, erkek veya kadın davranışının örüntüsünü algılar ve taklit eder. Taklit edilen davranış ödüllendirilip motive edilirse davranış sürdürülür. Bilişsel yaklaşımcılar taklit unsurunun çocuğun algısına bağlı olduğunu savunurlar. Taklidi tamamen reddetmemekle birlikte taklit edilecek davranışı, yalnızca kendi ailesinin değerlerine uygun düşecek davranışlar arasından seçtiğini söylerler. 8 Çocuk, anne ve babayla özdeşleşmeyebilir. Toplumda babasız pek çok erkek çocuğunun erkek rolünü, annesiz pek çok kız çocuğunun kadın rolünü üstlenebildiği gözlemlenebilir. Yalnız, cinsel kimlik oluşturmada babasız büyüyen kız çocukları, babasız büyüyen erkek çocuklarından biraz daha şanslıdır. Anne, abla, teyze gibi kadın üyesi çokça bulunan bir ailede yetişmiş babasız kız çocuğu, bir süre sonra sosyal ortamında istese de erkek çocuklar gibi davranıp onlarla kaynaşamaz. Diğer yandan benzer ortamda büyümüş erkek çocuğu, kız gibi davranabilir, hatta kendi cinsel kimliğinden gittikçe uzaklaşıp hemcinslerine ilgi duyabilir. Toplum, ister istemez çocuğun cinsel kimliğinin oluşmasında etkilidir. Erkek çocuğundan beklenen davranışlar, sert ve dayanıklı olmak, atılgan olmaktır. Kız çocuklarından ise yalnızca iyi bir anne ve iyi bir eş olacak şekilde büyümeleri beklenir. Cinsiyet rollerinin biyolojik cinsiyetle uyumlu bir şekilde geliştirilmesi sürecine cinsel eğitim denir. Kendini denetleme, empati yeteneği, cinsel yetkinliklerin sınırları gibi başlıklar cinsel eğitimin içindeki konulardandır. Burada en etkili rol ailededir. Aileler çocuklarının cinsel eğitiminde doyurucu cevaplar verebilmeli, sorulardan kaçmamalıdır. Çocuk, bilinçli ve bilinçdışından aldığı mesajları değerlendirmede ustadır. Bu yüzden aileler çocuklarına cevap verirken çok dikkatli olmak durumundadır. Freud'a göre çocuğun doğumundan itibaren ilk altı yıl, kişiliğinin temelini oluşturur. Freud insan kişiliğini üç ana başlıkta inceler. Bunlar, id, ego ve süperegodur. İd, hayvani güdüler; ego, akıl, mantık; süperego ise vicdan olarak tanımlanabilir. Freud'a göre cinsel gelişim beş dönemden oluşur. Bunlar; oral dönem (0-1 yaş arası), anal dönem (1-3 yaş arası), fallik dönem (4-6 yaş arası), latent (gizil) dönem (7-11 yaş arası), genital (puberte) dönemlerdir (12-18 yaş arası). Oral dönemde haz bölgesi ağızdır. Bebeğin tüm eylemleri içine alma şeklindedir. Sesi kulaklarıyla içine alır, görüntüyü gözleriyle içine almaya çalışır. Bu dönemin ikinci kısmında diş çıkarma vardır. Bebek artık erişebildiği her nesneyi ısırma eğilimindedir. Bu dönem sağlıklı atlatılmadığında ileride ağızla ve içe almayla ilgili beklenmedik davranışlar görülebilir; sigara içme, yeme bozukluğu gibi. Bebek bu dönemde dünyanın güvenilir bir yer olup olmadığını öğrenir. Buna temel güven duygusu denir. Bu döneme yön verecek olan, anne rolündeki kişinin davranışlarıdır. Bebek, tanıdıklık, tutarlılık ve süreklilik durumlarında kendini güvende hisseder. Anne, bebeğin ihtiyaçları ve doyumunda rol alır. Bu dönemde anneyle sağlıklı bir oral dönem geçiren bebeğin hayatı boyunca insan ilişkilerini aynı şekilde geçirmesi beklenir. Anal dönemde haz ve ilgi dışkılama bölgesindedir. Çocuk, kendini tutmayı, doğru zamanda doğru davranışı sergilemeyi öğrenir. Kaslarını kontrol etmesi gerektiği gerçeğiyle karşılaşır. Dışkısına ilgi duyar. Henüz dışkıyı anlamlandırmadığı için, onu kendinden bir parça olarak görür. Ondan ayrılmak 9 istemez, ona dokunmak ister. Bu dönem aynı zamanda inat dönemidir. Bu dönemde annenin sevecen ve anlayışlı olması gerekir. Çocuk bu dönemde sert bir tutumla karşılaşırsa, ileride yıkıcı, eleştirici, cimri ve sert bir mizaca sahip olması beklenir. Freud'a göre çocuk bu dönemi sağlıklı atlatamazsa kolleksiyoncu (tutma) veya müsrif olur (bırakır). Fallik dönemde haz merkezi cinsel organlardır. Freud'un kuramının temellerini oluşturan Ödipus ve Elektra kompleksleri bu dönemde yaşanır. Erkek çocuk, anneye karşı duyduğu cinsel istekle, babayı kendine rakip olarak görmeye başlar. Bir yandan da bu yüzden suçluluk duygusu yaşar. Bu iç çatışma, çocuğun baba tarafından iğdiş edilme korkusu olarak kendini gösterir. Erkek çocuk sonunda annenin beğenisini kazanmak için babayı model almaya devam eder. Kız çocuklarda da aynı rekabet duygusu ve sonrasındaki pişmanlık yaşanır. Erkek çocuktaki iğdiş edilme korkusunun kız çocuktaki görülme şekli, penise imrenmedir. Kız çocuk, penisi olmadığı için annesini suçlar. Sonrasında anneyi kendine rakip olarak görmeyi bırakır, babaya karşı duyduğu cinsel istek sevgi ve şefkate dönüşür. Bu kompleks bu şekilde çözülür veya bastırılır. Latent dönem çocuğun ilkokul çağlarına tekabül eder. Bu dönemde çocuk cinsel düşüncelerini unutup toplumsallaşmaya başlar. Aile bireylerine akranlar ve öğretmen de eklenir. Çocuk, kendini hemcins ebeveynin yanında, akranlarıyla da özdeşleştirmeye başlar. Bu dönem çocuğun hayatına toplum kurallarının ve sosyal yaşantının eklendiği dönemdir. Freud ergenlik dönemini genital dönem olarak adlandırır. Eskiden yalnızca haz almaya yönelik olan çocuk cinselliği, genital dönemde aynı zamanda üremeye de yönelik hale gelir. Bu dönem çocukluk ve yetişkinlik arasındaki dönem olduğundan ruhsal çalkantılar belirsizlikler bolca yaşanır. Aynı zamanda ergen, kontrolsüzce büyüyen vücudundan rahatsızdır. Bu dönemde amaç, gencin anne babasına olan bağımlılığını kırıp, karşı cinsle olgun bir yakınlaşma sağlayabilmesidir. Ebeveynlerin cinsel eğitim konusunda bilinçli olmaları, yetiştirdikleri bireyler için son derece önemlidir. Türkiye'de cinsel konuların konuşulması hala bir tabudur; fakat durum psikolojik açıdan incelendiğinde aile davranışlarının uç ve gereksiz olduğu, travmalara yol açabileceği rahatlıkla gözlenebilir. Cinsellik insanın varoluşunun bir özelliğidir. Bu tabii etki bastırıldığında, buna gelecek içsel tepkiler kaçınılmazdır. Bastırılmış cinselliğin sonuçları ya karşı cinsle konuşmaya bile korkmak, çekinmek olacak, ya da sapıklığa, ırza geçmeye kadar uzanan istenmeyen davranışlara yol açabilecektir. En iyi ihtimalle bile cinsel dürtüleri bastırılmış, yanlış bilgiler edinmiş bireylerin cinsel hayatları doyumsuz, verimsiz ve uyumsuz geçecek, bireyler huzursuz bir hayat sürecektir. 10 Cinsel eğitim, yalnızca çocuktan gelen soruları cevaplamak değildir. Ebeveynlerin birbirlerine karşı tutumları da çocuklarına bilinçdışında olumlu veya olumsuz mesajlar verirler. Ebeveynlere düşen en büyük sorumluluk, cinsel anlamda ve her alanda saygı kavramını çocuklarına bilinçli ve bilinçdışında mesajlarla öğretmek, çocukların sorularını onların seviyelerine uygun olarak cevaplamaktır. Çocukların sorularını verimli bir şekilde yanıtlamak, ailenin çocuklarına vereceği en güzel hediyelerden biridir. Cinsellik konusunda açık bir aile, gelen soruları yalnızca cevaplamamalı, verdikleri cevapların çocukları tarafından anlaşıldığına da emin olmalıdır. Aynı zamanda çocukluk döneminde sarılmaya, öpmeye, kucaklamaya aşina olarak büyütülmüş çocukların kendi bedenleriyle barışık olma ve ilerideki cinsel yaşamlarında bu konuyla ilgili sıkıntı çekmemeleri de gözlenen bir durumdur. Çocuk, soru sorma ve soru içeriğini değerlendirme konusunda hiç düşünmez. Çocuk, yalnızca sorar. Kalabalık ortamda aile için yüz kızartıcı sorular sorabilir. Bu durumda uygun görünen birkaç cevap yolu, ailelerin işine yarayacaktır. Böyle durumlarda aileler "Bu iyi bir soru." şeklinde giriş cümleleriyle zaman kazanabilir, soruyu kısmen cevaplandırabilir, cevaplamayı erteleyebilir veya içinde bulunduğu topluluğu görmezden gelerek çocuğun sorusunu yanıtlayabilir. Bu tutumların her biri, bilinçdışında farklı mesajlar verecek olsa da, çocuk istediği cevabı aldığı sürece etkili olacaktır. Çocuklar 2-3 yaşlarından itibaren ayna karşısında kendi bedenlerini incelemeye başlarlar. Sonrasında doktorculuk gibi oyunlarla karşı cinsin bedenine olan meraklarını gidermeye çalışırlar. Burada çocuğa anlatılması gereken en temel kavram, özel hayattır. Mahremiyet alanını, sınırları, yıkıcı olmadan öğretmek ailenin sorumluluğundadır. Çocuğun cinselliği öğrenme süreci, aynı zamanda da ailenin cinselliğe bakış açısını tartmasını sağlayabilir. Ebeveynler çocuklardan gelen soruları yanıtlarken kimi zaman yetersiz olabilirler. Çocuğu diğer ebeveyne yönlendirmek isteyebilirler. Ebeveyn bunu yaparken kendi komplekslerine yenilip çocuğa çıkışmamalı, çocuğun daha doğru bilgi almasını istediği için onu yönlendirdiğini çocuğa anlatmalıdır. Cinsel eğitim konusundaki en önemli hatalardan biri de ailenin kendi yetersizlik duygusu sebebiyle çocuğuna gereğinden fazla bilgi vermesidir. Halbuki yalnızca sorulan sorunun cevabını, çocuğun yaşına uygun seviyede vermek, çocuk için yeterli olacaktır. Ergenlik döneminde ailesinden bağımsız olmak isteyen çocuğa ise verilmesi gereken en önemli mesaj, güven duygusudur. "Senin doğruyu bulacağına inanıyorum, ama bana ihtiyacın olduğunda ben yanındayım." mesajı, ergenin kendisini güvende hissetmesini sağlayacaktır. Çocuklar hayatı oyun yoluyla öğrenir. Bu yüzden çocukların cinsel kimlikleriyle ilgili özgürce soru sorabilmeleri için, yaşlarına uygun cinsel içerikler barındıran oyuncaklar kullanılabilir. Bunlar, yap-boz, oyuncak bebek, boyama kitabı vb. materyaller olabilir. Küçük çocukların soyut düşünme kavramından yoksun oldukları unutulmamalıdır. Çocuk, annenin bebeği yuttuğu için anne karnına girmiş olacağını düşünebilir. Bu yüzden çocuklarına yardımcı olmak isteyen ebeveynler, bu durumu her zaman göz önünde bulundurmalıdırlar. 11 1.3 Ergenlik Çağı ve Cinsel Yaşam Dünya Sağlık Örgütü tarafından 10-19 yaş arası bireyler ergen ve 15-24 yaş arası bireyler de genç olarak adlandırılır. Genç bireylerin, içinde bulundukları ekonomik, toplumsal ve sosyal durumlara göre farklı ihtiyaçları vardır. Bu nedenle daha çok anlaşılmaya, dinlenmeye ve birebir ilgiye gereksinim duyarlar. Ergenlikte çocukluk döneminde olduğu gibi çok önemlidir. Bedenin mecazen ikinci ● ●beslenme, ● doğumunu yaşadığı bu dönemde hızla büyüyen vücut, daha fazla Ergenlik hem besine ihtiyaç duyar. Beslenmeye gereken önem gösterilmezse kalıcı bedensel, hem de sorunlar görülebilir. Kızlarda kalça kemik yapısının yeterince ruhsal değişimleri gelişmemesi, besin eksikliğinden kaynaklanan küçük göğüsler, her iki içinde barındıran bir cinsiyette de bodurluk gibi durumlar buna örnektir. süreçtir. Bu dönemde Buhem kızlar hem de dönemde görülen en tipik davranış değişimi, cinsel kimliğin, erkekler, yalnızca mavi ve pembe eşyalardan ibaret olduğu dönemden bedenlerinde daha sıyrılıp düşüncelere ve hareketlere dönüşmesidir. önce görmedikleri Ergenlik sürecindeki kişiler, rol modellerinden, ihtiyaç duydukları değişimleri yaşarlar. ilgiyi ve anlayışı sağlayamadıkları takdirde, kendi değişimlerinden Kızlarda menstrüasyon (adet utanacaklar ve bu dönemi gizlice yaşamaya çalışacaklardır. Kaygı ve kanaması), panik halindeyken, sorumluluğunu üstlenemeyecekleri erkeklerde ise gece davranışlarda bulunacaklardır. Bu davranışlardan en önemlisi, erken boşalmaları görülür. cinsel ilişkidir. İlgisiz aile, ekonomik durum, baskı, kültür gibi birçok faktör, ergenlik sürecindeki bu bireyleri, sonuçlarının neler ● ● ● olduğunu bilmedikleri erken cinsel ilişkiye yönlendirecektir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar, istenmeyen gebelik, cinsel organ gelişiminde bozukluklar, erken cinsel ilişkinin bazı olumsuz sonuçlarındandır. Ergenlik yaşı ortalama olarak belirtilmiş olsa da, her çocuk için ergenliğe geçiş dönemi birbirinden farklıdır. Bu yüzden, ergenliğe geçişin bir hüner değil biyolojik durum olduğu, bu durumu herkesin yaşadığı ve yaşayacağı anlatılmalıdır. Erkeklerde genelde ergenliğe geçiş yaşı 12-14 arası, kızlarda ise 10-12 arasıdır. Bu dönemlerde kısa zamanda dikkat çekici bir büyüme görülür. Buna büyüme atılımı denir. Erkek çocuklarda ergenlik belirtileri, vücutta kıllanma, penis büyümesi, testis büyümesi ve büyüme atılımı olarak gözlenir. Erkek çocuklarda ergenliğin ilk belirtisi genelde testis büyümesidir. Testisler büyür, testislerin içinde bulundukları deri tabakasının rengi koyulaşır ve pütürleşir. Bu belirti 9,5 ile 13 yaşlar arasında görülür. Penis büyümesinde de benzer durumlar gözlenir. Penisin boyu uzar, rengi koyulaşır ve penis kalınlaşır. Meni ilk kez bu evrede gelmeye başlar. Genelde uyku halinde geldiği için bu döneme ıslak rüya adı da verilir. 12 Büyüme atılımında erkek sesi kalınlaşır, vücut kıllanır, sakal ve bıyık çıkar. Kız çocuklarda ergenlik belirtileri sırayla meme gelişimi, cinsel organ çevresinde kıllanma, büyüme atılımı ve adet kanamasının başlamasıdır. Meme büyümesinin başlangıcı 8-13 yaşlar arasında görülebilir. Sonraki süreçte cinsel organ çevresi önceleri seyrek ve ince tüyler halinde, sonra koyu renkli kıllarla çevrelenir. Kalçalar genişler, kilo alma görülür; en son ise adet kanamaları başlar. Adet kanamaları, üreme sisteminin olgunlaştığının en önemli belirtisidir. Ergenlik sürecinde ergenler vücutlarını tanımak için, bedenleriyle fazlaca ilgilenirler. Karşı cinsin bedenine merak uyanır. Bedenlerindeki değişimin onlar için hem sosyal hem de kişisel bir anlamı vardır. Diğer yandan sürekli değişen vücutlarına güvensizlik hissederler. Aynı cinsiyettekiler, birbirleriyle daha çok iletişim halinde bulunmaya başlarlar. Karşı cinsle ilgili cinsel fantaziler başlar. Sonraki dönemde karşı cinsle duygusal ve cinsel paylaşım arzusu doğar. Bu dönemde öpüşme ve giysilerin altından okşamalar yaşanabilir. 16-17 yaş civarına gelindiğinde kısa süreli duygusal ilişkiler başlar. Öpüşme ve okşamayla ilgili uygun davranışlar konusunda kaygılar yaşanır. İletişim ve ilişkiler daha da önem kazanır. 18-19 yaş civarında ise ergen artık duygusal açıdan uzun süreli ilişkilere hazırdır. Gençlik dönemi, bir yandan da, ergenlik sürecindeki arayışların, soruların ve kaygıların son bulacağı bir dönemdir. Bu dönemde genç insanlar sordukları sorularla ve sorularına buldukları cevaplarla tüm yaşayışlarının, kültürlerinin, içinden geldikleri ailelerin ve benliklerinin birer yansıması gibidirler. Sürecin sonunda artık kendi kimliklerini oluşturmuşlardır. Süreci sağlıklı atlatmış bir birey, "Ben kimim?", "Ben neyim?" gibi sorulara rahatlıkla net cevaplar verebilir. İçsel zekânın gelişmişliği, bireyin bu süreci sağlıklı yaşamışlığı ile doğru orantılıdır. Cinsel kimlik, bu dönemin en önemli unsurlarından biridir. Kadın veya erkek olmak, cinsiyetin toplumdaki yeri, kabulü, rolleri gibi cinsel kimliği açıklayan konuların zihinde netlik ! Tabiat, insana yalnızca cinsel organ verir. Cinsel kimliği oluşturmadaki diğer unsurların tümü, insanın kendi bulduğu, keşfettiği davranışlardır. Bireyin "Ben erkeğim" veya "Ben kadınım" mesajını iletmek için seçtiği davranışların tümü, sosyal ve kültürel yaşantısının, aile yapısının ve algısının birey tarafından özümsenmiş halidir. Kişi, oluşturduğu cinsel kimlikle, cinsel yakınlık ve cinsel davranışlarını belirler. Cinsel yakınlık, cinselliğin beden teması ile zevk duyacak şekilde yaşanmasıdır. Çiftler haz duygusuyla sohbet etmek, dokunmak, sarılmak, cinsel birleşme gibi ihtiyaçlarını paylaşırlar. Cinsel davranış ise kişinin cinsel olarak ne yaptığı ile ilintilidir. Fantaziler, eş arama, mastürbasyon, cinsel istekleri belli etme ve doyurma ile ilgili yapılan tüm davranışlardır. Fakat bu davranışların tümü, kişinin bedeni ve zihniyle birebir bağlantılı olduğundan, kaçınılmaz şekilde bazı sonuçlar doğuracaktır. Bu yüzden birey, katlanamayacağı sonuçlarla karşılaşmamak için, zaman zaman haz ertelemeyi bilmeli, kendini kontrol edebilmelidir. Aksi takdirde 13 yok saydığı tüm değerler ve yargılar, kişinin altından kalkamayacağı boyuta gelebilir ve kişinin ruh sağlığında olumsuz etkilere yol açabilir. Kategorideki kişilerin birbirlerinden farkları, yaşayışları, seçimleri ve eğilimleridir. Sözgelimi homoseksüel bir kadın kendini erkek gibi hissetmez. Bu, yalnızca cinselliği yaşayışıyla ilgili bir durumdur. Cinsel eğilimler eylem, düşünce ve eğilim biçiminde görülebilir. Bunların dışında, sahip olduğu biyolojik cinsiyeti reddeden bir başlık daha vardır. ! Transeksüeller, karşı cinsin eşyalarını kullanmaktan, onların davranışlarını sergilemekten hoşlanan kişilerdir. Tüm bu cinsel yönelimler gençlik döneminde fark edilir. Cinselliğini ne şekilde yaşıyor olursa olsun kişinin sağlıklı bir ruh haline sahip olabilmesinin en önemli yolu, kendisine yaşadığı ana dek kılavuzluk eden ailesinden geçer. Çocukluğu artık terk etmiş ergen, büyüme atılımından dolayı kendini yetişkin gibi görme eğilimindedir; fakat sosyal statüsü ve akli erişkinliği buna izin vermez. Eğer aile, çocuğunun bu bocalamasını idrak edemeyip çocuğuyla rekabet içine düşerse, çocuğuna atlatması zor travmalar vermiş olacaktır. Çiftler her zaman karşı cins olmak durumunda değildirler. Çiftlerin bu durumlarını, bireylerin cinsel yönelimleri belirler. Cinsel yönelimler heteroseksüel, biseksüel veya homoseksüel şekilde olabilir. Her kategoride kişinin cinsiyeti ne olursa olsun, bedensel cinsiyetleri ve cinsel kimlikleri aynıdır. Şu an günümüzde, bilinen tarihteki en büyük genç nüfus yaşamaktadır. Dolayısıyla cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve istenmeyen gebelikler dünyanın en önemli sağlık sorunları arasındadır. Bu durumu önlemenin yolu, genç insanları kabul etmekten geçer. Kabul edilmiş genç, kabul etme eğiliminde olacaktır ve cinsel konularda eğitilmekten utanmayacak, çekinmeyecek ve kaçmayacaktır. Değişmekte olan kültürel yapı sebebiyle ergenliğe geçiş yaşında düşüş, evlilik yaşında ise yükselme, içinde bulunduğumuz zaman diliminde gözlenen bir gerçektir. Bu durum Asya'dan Avrupa'ya doğru gidildikçe daha da belirginleşmektedir. ! Malesef ki cinsel ilişki her zaman bireyin rızasıyla gerçekleşmez. Brezilya ve Tayland gibi ülkelerde hala çocuk ticareti yapılmaktadır. ABD'de ise her üç kız çocuğundan ve her altı erkek çocuğundan biri cinsel istismara maruz kalmaktadır. Genç insanların eğitim eksikliğinin olumsuz sonuçlarından biri ise erken yaşta başlayan cinselliğin biyolojik etkileridir. Erken gebelik, ergenin ruh sağlığını olumsuz etkilemesinin yanı sıra, yüksek oranda ölümlere de yol açmaktadır. İstenmeyen gebeliklerin önlenmesinin önündeki en büyük engel, yetersiz ve yanlış bilgilendirme, aile baskısı, partner baskısı gibi durumlardır. Ayrıca gebelik önleyici ilaçların yan etkileriyle ilgili önyargı da bu duruma dâhildir. Medya yönlendirmesi, akran baskısı, göç veya kentleşme gibi durumlara maruz kalan genç insanlar istenmeyen gebelikle karşı karşıya kalabilirler. Bazı kültürlerde ise kadınların erken yaşta evlenip gebe kalması desteklenmektedir. 14 Türkiye'de genç insanların yeterince bilgilendirilmemesinin sebeplerinden biri de toplumsal tutumdur. Cinselliğin hala yasak ve ayıp olarak görülmesi, konuşulmaması, ergenlerin deneme yanılma yöntemine yönlenmesine ve denemelerini gizlemesine yol açmaktadır. Her ne kadar ilköğretimde fen bilgisi dersinin üreme konusunda cinsel bilgiler verilse de, üniversitelerde ve liselerde küçük örneklem gruplarıyla yapılan çalışmalarda bu bilgilerin yeterli olmadığı saptanmıştır. Milli Eğitim Bakanlığı 2000 yılından beri bu konuyla ilgili ek çalışmalar yapmaktadır. Türkiye'de sosyal, ekonomik ve kültürel faktörler, cinsel eğitim bilgi kaynağı üzerinde rol oynamaktadır. Aile, arkadaşlar, çevre, eş bunlardan bazılarıdır. Toplumun çok farklı kültürleri ele alındığında, Türkiye'de kadınlarda ilk cinsellik yaşı ortalama 19,5'tur. Evlilik yaşı ise son yirmi yıla baktığımızda en sağlıklı seviyededir. Gençlik dönemindeki evli kadınların önemli bir kısmı gebelik istemekte ve hiçbir yöntem kullanmamaktadır. Bu da gösteriyor ki Türkiye'de evli olan genç kadınların doğurganlıkları yüksektir. Erkeklerde ilk cinsellik yaşı kadınlardan daha erkendir fakat diğer ülkelerden daha geçtir. Bunun sebebi toplumsal yargılardır. Türkiye'de ilk cinsel deneyim yaşında doğudan batıya bir azalma görülür. Ortalama yaş 19 olarak saptanmıştır. Türkiye'de üniversite gençliği, kırsala oranla ilk deneyimde büyük farklar gösterse de cinsellikle ilgili bilgileri yetersizdir. Ayrıca büyük bir kısmı, cinsel sağlık ve üreme konularında herhangi bir hizmet almadıklarını belirtmişlerdir. Eğitim durumu düştükçe ve kırsala gidildikçe, bekâretle ilgili tabulara onay veren bireylerin artışı, Türkiye'de yapılan araştırmaların sonuçları arasındadır. Sağlıklı ve mutlu bir cinsel yaşamın yolu, cinsellikle ilgili doğru kararlar vermekten geçer. Davranışlarının sorumluluğunu almak, bireye karşılaşacağı güçlüklerle baş edebilme yetisi sağlar. Bu durumdaki en etkili faktör, empati yeteneğidir. Haz ertelemek her ne kadar zor gibi görünse de, gençler bunun karşılığını sağlıklı bir cinsel yaşam olarak alacaklardır. Yalnızca cinsellikte değil, her alanda, genç bireylere "hayır" demenin suçluluk duygusuna sebep olmayacağı, "katılmıyorum" demenin kızgınlık ifadesi olmadığı, yardım istemenin acizlik sayılmadığı anlatıldığında, sağlıklı mesajlarla birlikte sağlıklı bir cinsel yaşam da sunulmuş olur. Gelişmiş ülkelerde de, gelişmekte olan ülkelerde de cinsel yolla bulaşan hastalıkların görülme oranı artmaktadır. Kadınlar bu hastalıklar karşısında erkeklere göre daha hassastırlar. Genç insanlar, yetersiz eğitim sebebiyle bu hastalıkların teşhisinde yetersiz kalmaktadırlar. Yine aynı sebepten hastalığın tedavisine de başlayamamaktadırlar. Ancak cinsel yolla bulaşan hastalıklarda tam tedavi şarttır. Taciz gibi istenmeyen durumlarda ise sağlık personeline çok büyük sorumluluk düşmektedir. Hastanın fiziki durumunun yanı sıra psikolojik durumu da kesinlikle göz önünde bulundurulmalıdır. 15 Aile planlaması, üremede kontrol işlevini görür. Bu her çiftin isteyerek bebek sahibi olması anlamına gelir. İstenerek doğmuş çocuğun psikolojisi, alacağı aile terbiyesi, vereceği kararlar, istenmeden dünyaya gelmiş çocuğunkinden daha sağlıklı olacaktır. Gelişmekte olan ülkelerde genelde kadınların eğitim seviyesi erkeklere göre daha düşüktür. Anne olma yaşları erkendir. Anne olmanın biyolojik kriterleriyle birlikte, psikolojik durum da göz önünde bulundurulmalıdır. Genelde yirmi yaşından önce doğum yapmış kadınlarda anne ve çocuk sağlığında olumsuzluklar daha sık görülür. Bu durumun önüne geçmek için, ister evlilik öncesi ister evlilik sonrası gebelikten korunmak için uzman tıbbi yardım alınması şarttır. Kadınlar, uzmanlardan, cinsel birleşme sıklığına göre kendilerine en uygun gebelikten korunma yöntemini öğrenip uygulayabilirler. Her bireyin risksiz ve doyumlu bir cinsel hayata sahip olması, İnsan Hakları'nın bir parçasıdır. Her bireyin ve çiftin kendi cinsel kararlarını verme hakkı vardır. Kendini ifade etme, cinsellikten zevk alma, evlenmeyi ya da evlenmemeyi seçme, gebelikten korunma veya bebek sahibi olma, cinsel hastalıklardan korunma, sağlık hizmetlerine ulaşma ve mahremiyet, bu konuda yapılan çalışmalara katılma gibi haklar bunlardan bazılarıdır. Cinsel istismara uğramış gençlerde zedelenmiş cinsellik görülür. Bu durum istismara uğrayan gencin az evvel de belirtilen en temel insan haklarından biri olan cinsellik hakkından mahrum kalmasına yol açar. İstismar ne kadar küçük Değiş-tokuş, zorla yaşta yaşanmışsa, uygunsuz cinsel davranış gösterme ihtimali o evlendirme gibi kadar artar. İstismara uğrayan kişi, güvendiği kişiler tarafından yöntemlerin törede adalet korunup kollanmadığını düşünür, ihanete uğradığına inanır, acizlik sağlamak için var olduğu hisseder ve damgalanacağı kaygısını yaşar. Çocuk, bu duygularla fikrini, bunun nasıl bir başa çıkmak için bazı belirgin davranışları sergiler fakat bu adaletsizlik olduğunu davranışlar her zaman gözlemlenemeyebilir. göstererek çürütmek bu yöntemlerden biri olabilir. Birleşmiş Milletler tarafından en utanç verici insan hakları ihlali olarak gösterilen namus adına işlenen cinayetler, maalesef ki ülkemizde oldukça yaygındır. Erkeğin kendi namusunu kadını kontrol etmek olarak görmesi, bunun adına kadınları öldürmesi ve toplumda kabul görmesi direk olarak eğitim eksikliği ve toplumsal tabularla alakalı bir durumdur. Namus adına cezalandırma, yalnızca cinayet şeklinde olmaz, değiştokuş gibi, ailedeki diğer kadınları da mağdur edecek cezalandırmalar mevcuttur. Bu durumun önlenmesi için, bu durumun yaşandığı bölgelerde örgütlenmek, ortamdaki umutsuz atmosferi dağıtmak ve çare üretmek öncelikli hedef olmalıdır. Ergenlerin büyüme ve gelişme sürecinde cinsellikle ilgili olumlu mesaj almaları, ileride toplumsal tabuları sorgulamaktan çekinmemeleri ve kendi çocuklarına olumlu bir cinsel eğitim verebilmeleri adına verimli bir yaklaşım olacaktır. Böylece ergen, bu dönemde yaşadığı değişimlerin normal 16 olduğunu bilecek, yalnızca sorumluluğunu üstlenebileceği davranışlarda bulunacaktır. Cinsel eğitim programlarında hedef ve içeriğe odaklanılmalıdır. Cinsel eğitimle ilgili yapılan araştırmaların hiçbirisinde teşvik edici unsura rastlanmamıştır. Aksine, güvenli cinsel ilişki yüzdesinin arttığı saptanmıştır. Benzer statülerdeki insanların birbirleriyle etkileşimi, özellikle 1990'ların başlarından beri yaygınlaştırılmıştır. Buna akran eğitimi yaklaşımı denir. Temel ilkeleri aktif öğrenme ve işbirlikçi eğitim modeline dayanan yöntemdir. Akran liderliği modeli de, akranların birbirleriyle daha etkili iletişim içinde bulunmasını sağlayan bir diğer modeldir. Burada, benzer konumdaki insanların birbirlerini daha iyi dinlemeleri, anlamaları avantajı kullanılır. Dünyanın birçok ülkesinde farklı cinsel eğitim programları uygulanmaktadır. Ülkemizde ise ortaöğretim kurumlarında birbirinden bağımsız bazı programlar uygulanmaktadır. Ayrıca MEB ve bazı sivil toplum kuruluşları konu üzerinde çalışmaktadırlar fakat yeterli sayıda gence ulaşamamaktadırlar. Örgün öğretim, cinsel eğitimin tam olarak verilebileceği önemli bir fırsattır. 1.4 Yaşlılık ve Menopozda Cinsel Yaşam Dünya nüfusu ortalamasında yaşlılar, giderek daha büyük bir dilimi oluşturmaktadırlar. 2005 itibariyle dünya nüfusunun %20'sini oluşturan yaşlıların 2025 yılında %30 olması beklenmektedir. Yaşlılık, kişinin doğum tarihinden itibaren ölçülen yaşın artması sebebiyle vücut fonksiyonlarında yaşanan düşüştür. Biyolojik yaşlılık ve psikolojik yaşlılık olarak ikiye ayrılır. Biyolojik yaşlılık herkeste aynıdır fakat psikolojik yaşlılık kişiye özeldir. Yaşlılık, Dünya Sağlık Örgütü'ne göre üçe ayrılır; orta yaşlılık (45-59 yaş arası), yaşlılık (60-74 yaş arası), ileri yaşlılıktır (75 yaş ve üzeri). Dünyada ortalama yaşam süresi artmakta, sağlıklı yaşam süresi ise azalmaktadır. 1900'lü yılların başında insanın ortalama yaşı 49'du. Kadınlar menopoza girmeden ölüyorlardı. Günümüzde ise menopoz döneminden sonra ortalama 40 yıl daha yaşamaktadırlar. Ülkemizde de erkeklerin ortalama ömrü 68'e çıkmıştır. Kadınların ortalama yaşam süresinin erkeklere oranla beş yıl daha fazla olduğu bilinmektedir. Yaşlılıkla birlikte yenilikten korkma (neofobi), çevreye duyulan ilginin azalması, kişilikte değişmezlik gibi ruhsal değişimler görülür. Sosyal ilişkilerde seçicilik artar, daha derin ilişkiler kurulmak istenir. Genç ve sıhhatli bedene özlem duyulduğu için depresyon yaşanır. Bunun nedeni bedensel, sosyal ve zihinsel kayıplardır. Zihinsel kayıpların başında odaklanma problemi, hatırlamada güçlük, algılamada zorlanma gelir. Buna karşılık sözel yetide artma, tecrübe ve iyi karar verme kabiliyeti gelişir. 17 Yaşlılarda cinselllik konusu son 20-30 yılda daha dikkatli araştırılmaya başlanmıştır. Cinsellik yalnızca cinsel faaliyetleri değil, tüm cinsel inançlar ve davranışları kapsar. Buna göre en önemli cinsel organ, beyindir. Hal bu iken cinsellik için fazlaca yaşlı olmak yalnızca toplumsal bir algıdır. Yaşlandıkça cinselliğin kalitesinin azalacağı fikri oldukça yaygındır fakat bu fikir temelde yanlıştır. Hem fiziksel hem de ruhsal değişim sebebiyle cinselliğin kalitesi artar. Kadınlarda 40'lı yaşlardan sonra vajina ıslaklığı artar, orgazm yeteneği artar. Erkeklerde sertleşme biraz daha uzun sürebilir fakat sert kalma süresinde artış görülür. Yaşla birlikte gelen özgüven ve empati yeteneği çiftlerin hem daha fazla zevk almasını hem de daha fazla zevk vermesini sağlar. Tam sertleşme ve tam vajinal ıslanma da yaşlılık döneminde takıntı haline getirilen konulardandır. Tam vajinal ıslanma ve tam sertleşme cinsel arzuyla eşleştirilmesi gereken konular değildir. Erkek cinsel isteği tüm bedeninde hissedebilir. Kadının vajinal kuruluğu ise hormon değişiminden kaynaklanır. Jel veya hormon ilaçları gibi basit müdahalelerle cinsel birleşme sağlanabilir. Erkek her zaman aynı derecede sertleşemeyebilir. Bu durum erkekte anksiyete ve depresyona yol açar. Bu anksiyete ve depresyon daha fazla sertleşme sorununa sebep olur. Fakat yapılan araştırmalarda elde edilen sonuç, ileri sertleşme problemlerindeki en büyük etkenin, kullanılan ilaçlar ve geçirilmiş hastalıklar olduğudur. Kadınların menopoz döneminden sonra cinsel isteğinin azalacağı fikri yaygındır fakat menopoz sonrasında görüşülen kadınların %70'inden fazlası böyle bir isteksizlik bildirmemiştir. Durum psikolojiktir ve çözümü çok basittir. Yaşlı erkeklerde uyarılma problemi, genelde psikolojiktir. Kendi vücut değişimine alışamayan erkekte, tıpkı kadınlarda olduğu gibi olumsuz düşünceler görülür. Genç erkeklerde sertleşme süresi daha çabuktur fakat yaşlı erkeklerde sert kalma süresi daha uzundur. Bu yüzden cinselliğin kalitesini belirleyen kriterin sertleşme süresi olduğunu düşünmek yanlış olur. Kadınlarda en verimli cinselliğin otuzlu yaşlarda yaşanacağı inancı vardır. Hâlbuki yaşı olgunlaşmış kadın kendi vücuduyla barışık olduğunda daha ihtiraslı birleşme yaşanır. Kadının orgazm kapasitesi ve arka arkaya orgazm olabilme kabiliyeti yaşla azalmaz. Kadınlar çoğu kez kırklı yaşlardan sonra orgazmı daha güçlü yaşadıklarını ifade ederler. Erkekler ise kırklı yaşlarından itibaren orgazmı yalnızca penis başında değil, tüm bedenlerinde hissederler. Cinsel birleşmenin kalp krizi riskini tetiklediği de yanlış inançlardandır. Gerçekte, cinsel birleşme ile sabah yataktan kalkmanın kalp krizi üzerindeki etkileri aynıdır. Cinsel birleşme esnasında kalp krizi geçirenlerin %70'inin, evlilik dışı birleşme yüzünden stres yaşadıkları, bu durumun da kalp krizine neden olduğu saptanmıştır. Kırklı yaşlardaki çiftler, yirmili yaşlara oranla iki kat daha fazla oral seks yaparlar. Oral seksin gençlere ait olduğu fikri, yalnızca bedenleriyle barışamayan yaşlı insanların hurafesidir. Cinsel birleşme tek yolla ve tek şekilde olmak zorunda değildir. Bazen elle uyarı, oral seks, dokunma, sarılma gibi cinsel faaliyetler cinsel ilişkiden çok daha zevkli olabilir. 18 Ekonomik durumu ve eğitim durumu yüksek toplumlarda genç ve üretken olmak önemlidir. Bu yüzden kadınlar kendilerini menopoza hiçbir zaman hazır hissetmezler. Üreme yetisini kaybeden kadın, cinsel çekiciliğini de kaybedeceğini düşünür. Düşünmeye odaklı kadınlar, menopoz döneminden sonra daha da düşüncelere dalarlar. Hayatlarındaki her şeyi sorgulama eğiliminde olurlar. Genç nüfusa önem veren toplumlarda menopoz bir ceza olarak algılanır. Kırsal toplumlarda ise doğurma tehlikesi olmadığı için menopoz, kadınlarda bir statü niteliğindedir. Kadınlarda menopoz döneminde majör depresyona rastlanmaz fakat dikkat eksikliği, uyku bozukluğu, ağlama nöbetleri gibi şikayetler sıkça görülür. Bunun sebebi kişiliktir. Östrojen kaybının depresyona yol açtığı bilinmektedir. Fakat menopoz döneminde sadece östrojen takviyesi yetersizdir. Uygun antidepresan ve psikoterapi önerilir. Hormonel değişimler yüzünden cinsel isteksizlik, ağrılı cinsel ilişki ve vajinal kuruluk gibi belirtiler gözlense de bunlar erotik materyallerle aşılabilecek problemlerdir. Kalınlaşan deri tabakası, sinir iletiminde olumsuz etki yaratacağı için ve azalan östrojen hormonu sebebiyle hoş duygular daha az oluşacağı için kadınlar, dokunulmaktan kaçabilirler. Vajinal elastikiyetin azalması, vajinal kuruluk, idrar kaçırma korkusu kadınların cinsellikten uzaklaşmasına sebep olur. Erkeklerde olduğu gibi kadınlarda da kullanılan ilaçların cinsellik üzerinde olumsuz etkileri vardır. Menopoz ve postmenopoz döneminde kullanılan diyabetik ilaçlar cinsel uyarmalarda olumsuz etkiye sebep olurlar. Antidepresanlar vajinal lubrikasyonu bloke ederler. Diyabetin kendisi de, getireceği depresyon ve depresyonun tedavisinin de cinsellik üzerinde olumsuz etkisi olduğu bilinmektedir. Östrojen azalmasına bağlı olarak baş dönmesi, çarpıntı, çabuk sinirlenme, neşesizlik, uyku sorunları, azalan vajinal lubrikasyon ve vajinitis yaşayan bir kadının cinsellikten soğuması gayet doğaldır. İşin psiko-sosyal yönünde ise, kadınların kendilerinden beklentileri vardır. Ruhsal, fiziksel ve cinsel olarak depresif hissederler. Batı kültüründe menopoz, doğu kültüründe olduğu gibi olgunluk ve özgürlük anlamına gelmez. Eğer kadının menopozdan önceki cinsel faaliyetleri iyiyse, menopozdan sonra da bu şekilde devam eder. Kadınların menopozla ilgili kesinlikle bilinçlendirilmeleri gerekir. Yaşanan durumun olağanlığı ve cinsel faaliyetlerin devam edebileceğini bilmek, menopoz döneminde kadının ihtiyacı olan bir durumdur. Postmenapozal kadınlarda sarılmak, şefkat görmek, sevilmek temel ihtiyaçlardandır. Özellikle bu dönemde cinsel faaliyetler, yalnızca cinsel birleşme olarak görülmemelidir. Menopoz döneminden önce eşi kalp krizi geçirmiş bir kadına, cinsel birleşme sırasında eşinin risk altında olmadığı anlatılmalıdır. Hassaslaşan ve derinleşen kadın rahatlatılmalıdır. Bu konuda sağlık personeli de eğitilmelidir. Vajinanın östrojen azalmasından dolayı atrofiye uğraması, pelvik gevşeme, vajinada ıslaklığın azalması, idrar yolları enfeksiyonları, artrit ve ortopedik sorunlar, hemoroid ve pelvik tümörler, 19 depresyon, suçluluk gibi sebeplerden dolayı ağrılı cinsel ilişkiler yaşanabilir. Kronik hastalıklar, ilaçlar, tacize uğramış olmak, eşteki cinsel işlev bozukluk gibi durumlar da cinsel isteksizliğe sebep olabilmektedir. Yaşlı kadınların orgazm problemini yaratan başlıca etmenler yeterince uyarılamama, dini inançlar, cinselliğe bakış, anksiyete, depresyon ve daha önceki cinsel yaşamın kalitesidir. Yaşlı kadınların büyük kısmı cinsel davranışlardan hoşlanmaktadırlar. Cinsel yönden aktif kadınların daha az vajinal atrofi yaşadıkları, cinsel istek düzeylerinin daha yüksek olduğu ve cinsel doyuma daha fazla ulaştıkları bilinmektedir. İstek kaybı yaşandığında ise östrojen seviyesinden önce çift terapisi önerilir. Problem östrojen eksikliğinden kaynaklanıyorsa hormon takviyesiyle problem aşılabilir. Yaşlılarda cinsellikte en önemli faktör her iki eşin de sağlık durumudur. Boşanma durumu, dul kalma, kaybedilen eşten sonraki ilişkide yaşanan suçluluk duygusu, kadınların cinsellikten uzaklaşmasına sebep olan durumlardandır. Ameliyatların da kadınları cinsellikten soğuttuğu bilinmektedir. Özellikle memeye yapılan cerrahi müdahaleden sonra kadınların cinsellikten soğuduğu gözlenmiştir. Psikoloji, cinsel isteği doğrudan etkiler. Kimi toplumlarda belli bir yaştan sonra cinsel isteğin devam etmesi hoş karşılanmaz. Eş kaybından sonra hala cinsel istek duyan kadınlarda suçluluk duygusu yaşanabilir. Değişen bedene bağlı ansiyete yaşanabilir. Bu gibi psikolojik durumlar kadınların cinsellikten uzaklaşmasına sebep olabilir. Vajinal kuruluk, vajinal atrofi, uyarılma kaybı, cinsel istek kaybı gibi hormonel değişiklikler yaşanır. Fakat bunlarla baş etme yolları mevcuttur. Bazı kadınlar doğru ve yeterli uyarıldığında kuruluğun neredeyse hiç yaşanmadığı gözlenmiştir. Jeller ve suda çözülen kayganlaştırıcılar, daha sık cinsel aktivite, beslenmeye soya ürünleri ile devam etme, bol su tüketme, doğal östrojen takviyesiyle kuruluk aşılabilir. HRT'nin kadınlar üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır. Menopoz döneminde kadın, gece terlemeleri ve sıcak basmaları yüzünden kendini çekici hissetmeyebilir. HRT takviyesi doğal vajinal ıslanmaya yardımcı olur, vajinanın daha elastik olmasını sağlar. Uyarılma ve duyarlılık artar. Ayrıca kadınlara östrojen replasman tedavisinde çok düşük doz testosteron ilave edildiğinde, yalnızca östrojenden çok daha olumlu sonuçlar alındığı gözlenmiştir. Beklenmeyen yan etkiler arasında seste kalınlaşma, akneler, yüzden kıllanma, ciltte yağlanma sayılabilir. Ayrıca klitoral hassasiyet yaşanabilir. Cinsellik sadece cinsel organların tekelinde değildir. Cinsellik tüm vücuda ait bir eylemdir. Yaşlılara bu konuda destek olmak gereklidir çünkü onlar, kaybettiklerini düşündükleri cinselliği kendilerinden, hayatlarından bir parça olarak görmeyi reddetmektedirler. Bu yüzden toplumun onlara yüklediği acıyı çekmektedirler. Rahat soru soramamaktadırlar. Gençlerin cinselliğine gösterilen ilgi onlarınkine gösterilmediğinden, kendilerini itilmiş ve önemsiz hissederler. Her insan, her yaşta cinselliği yaşar. Değişen tek şey, bedenleri değil, cinselliği yaşayışlarıdır. Gençken ateşli geçen bir sevişmenin yerini, yaşlılıkta uzun süren bir kucaklaşma alabilir; fakat yaşlılıkta da çok ateşli bir birleşme yaşanabilir. Tüm bunlar çiftin kendilerini ve birbirlerini kabul etmesiyle alakalıdır. 20 Psikolojik açıdan kadın erkek arasında belirgin bir fark olmamasına rağmen toplumsal açıdan kadınlar daha kısıtlanmışlardır. Özellikle söz konusu cinsellik olduğunda kadınlar kapalı duvarların ardında gibidir. Cinsellikten söz etmeleri uygunsuzdur. Bu gibi durumlarda evlilik bir çıkar yol gibi görünse de yeni problemler başlar. Vajinismus yaşanabilir, aldatmalar yaşanabilir. Bunların hepsi cinsellikle ilgili toplumsal tabuların yarattığı travmatik sonuçlardır. Menopoz, kadınlarda yumurtalık faaliyetlerinin sonlanması sonucu adet görmeme halidir. Kadın, son bir yıldır adet görmemişse, gördüğü son adete menopoz denir. Yumurtalıktaki follikül kaynağının tükenmesidir. Yumurtalıklarda artık östrojen yapılamaması, hormonun etkili olduğu sistemlerde eksiklik sendromuna yol açabilir. Vücudun üst yarısı, kollar ve yüzde ani ateş basması ve ardından terleme olarak görülen karakteristik belirtileri mevcuttur. Nöbetler esnasında damar genişlemesi yaşandığından yüzde kızarıklık görülebilir. Östrojen ve androjen azalmasına bağlı psikolojik etkilerin yanında uykusuzluk, depresyon, anksiyete görülür. Bu dönemde de cinsel ilişki yaşanır fakat uyarılmadaki azalma, isteksizlik, sonrasında hayal kırıklığına sebep olabilir. Östrojen düzeyindeki azalma kemiklerde zayıflamaya sebep olabilir. Menopozda yalnızca cinsel organlarda değişimler olmaz. Tüm vücutta belirgin değişmeler gözlenir. Bu dönemde ortaya çıkan pek çok belirti, kadını çok ciddi şekilde etkileyebilmektedir. Ateş basmaları ve terleme gibi vazomotor belirtiler, uyku bozuklukları, anksiyete ve depresyon, konsantrasyon bozuklukları, kendini yorgun hissetme, vajinal kuruluk ve cinsel istekte azalma gibi seksüel sorunlar, idrar problemleri, istem dışı idrar kaçırmak, ağız, diş, saç, tırnak, deri, göz gibi çok değişik organda ortaya çıkan sorunlar bunların başlıcalarıdır. Kadın ömrünün ortalama 40 senesinin menopozla geçtiğini düşünürsek, bu dönemde kadınlara sağlıklı yaşam kalitesi sunmak oldukça önemlidir. Hormon tedavisinin sağlıklı yaşam kalitesinde belirgin bir artış sağladığı gözlenmiştir. Hormon tedavisinde kullanılan ilaçlar ağız yoluyla, deri altı yoluyla, doğrudan deri yoluyla ve vajinal yolla alınabilir. Genel olarak 65 yaş ve üzeri bireyler yaşlı olarak tanımlanır. Yaşlıların emeklilik sonrası 1.5 Yaşlılık ve Andropozda Cinsel Yaşam travmaları, aile bireylerindeki eksilmenin yaşlılar üzerindeki etkisi gibi konular çokça araştırılmış Değişen sosyo-ekonomik yapı, kültürel yaşantı, özellikle fakat yaşlıların cinsellikleri çok yirminci yüzyılın ikinci yarısında yaşlılık dönemini geçiren seyrek araştırma konusu olmuştur. bireylerde derin izler bırakmıştır. Önceki dönemlerde işe yaramazlık olarak algılanan yaşlılık, günümüzde olgunluk, bilgelik gibi çağrışımlara aracı olmaktadır. Toplumda, yaşlıların cinsellikle ilgili daha çok tabuya sahip oldukları algısı vardır. Bu yüzden yaşlıların cinsellikleri, mahremiyete saygı adı altında, pek konuşulmaz. Yaşlıların cinselliğiyle ilgili bir diğer toplum algısı ise yaşlıların cinselliğinin zarafetten uzak, çirkin ve estetik olmayan düzende olduğudur. Bu tutumun sebebi topluma lanse edilmiş çapkın yaşlı erkek modelidir. Bu tutum, ödipal-elektra komplekslerine karşı geliştirilen tabudan kaynaklanır. Bu duruma tepki olarak gelişen diğer durum, yaşlı cinselliğini "mazur gören" bir toplum algısıdır. İlk bakışta makul görünse de, varlığı doğal bir 21 durumu anormalmiş gibi savunmak, bilinçdışında bu durumun anormalleştirilmesine, bu yüzden de var olan problemlerin üstünün örtülmesine sebep olmaktadır. Yaşlıların cinselliği ile ilgili sonuncu bakış ise, tüm yaş gruplarının cinselliğinde problem yaratan bakış açısı; cinselliği yalnızca cinsel organlara indirgemektir. Oysa yaşlı insanlar da tıpkı genç insanlar gibi cinsel kimliklerini özgürce yaşama ihtiyacındadırlar. Sarılmak, öpüşmek, değişen bedeni kabul edip cinselliklerini yaşamak isterler. Yaşlıların aseksüel olarak algılanmasının uzun bir geçmişi vardır. Toplumumuzda, menapoza girmiş kadın ve eşinin ilişkisi bacı-kardeş ilişkisi olarak adlandırılır. Bu dönemdeki kadınlarla ilgili ilk çağrışım, düşük özgüven, hayal kırıklığı ve işe yaramazlıktır. Toplumda, bilinçdışı çağrışımı aynı zamanda güç olan üreme eyleminden yoksun olmaları, yaşlıların kendilerini olumsuz algılamalarına sebep olmaktadır. Çekici görünmedikleri için, cinsel hazza haklarının olmadığına inanırlar. Cinsel sohbetlerden çekinirler, problemlerini açmaya yanaşmazlar. Bunun sebebi toplumun yaşlılara bakışıdır. Gerçekten samimi bir sohbetin içinde, yaşlıların hiç zorlanmadan cinsellikleri hakkında konuştukları, yapılan araştırmalarda gözlenmiştir. Yaşlanma kişiye özeldir. Aynı rahatsızlıklara sahip bireylerin yaşlanmasında bile farklılıklar gözlenebilir. Yaşlılar, sanılanın aksine, yeni ortama uyum sağlamada oldukça hızlıdırlar. Bu durum değişen cinsel faaliyetlerine uyum sağlamada da geçerlidir. Yaşlıların cinselliğiyle ilgili atlanan en önemli nokta, yaşlıların cinselliğinin yalnızca performans ve haz kısmına odaklanılmasıdır. Yaşlılarda cinsellikle ilgili verilerin neler olduğu, araştırma konuları arasında yer almaz. Bu da geçerli veriler elde etme açısından pek de olumlu sonuçlar doğurmaz. Yaşlıları tam olarak değerlendirebilecek testler de mevcut değildir. Yaşlılara uygulanan testler, genelde gençler için hazırlanmış olan testlerdir. Yaşlıların cinselliğiyle ilgili ilk araştırma 1940'lı yıllarda ABD'de yapılmıştır. Bazı değerler saptanmış olsa da, denek azlığı ve araştırma yöntemlerinin güvenilir veri elde etmede yetersiz oluşu sebebiyle sağlam verilere ulaşılamamıştır. Sonraki yıllarda, 10 yıl boyunca süren kapsamlı araştırma sonucunda bazı tutarlı veriler elde edilmiştir. Bunlar: Cinsel birleşme sıklığı, yaşla ters orantılıydı. Cinsel arzu, yaşla ters orantılıydı. Erkeklerde cinsel arzu, aynı yaş grubundaki kadınlara oranla daha yüksekti. Yaşlıların cinsellikleriyle ilgili konuşmak istememesinin sebebi, toplumun kendilerini yapıştırdığı etiketlerdir. Doğru bir tutum karşısında yaşlılar, tüm sorunlarını açmaya hazır bir hale gelebilirler. Bu yüzden yaşlılara yardımcı olacak hekimlerin psikoseksüel temellerinin iyi olması gereklidir. Örneğin herhangi bir problemle ilgili konuşurken, bunun yalnızca yaşlılığa ait bir problem olduğunu ima etmek yerine, aynı konu üzerinde çeşitli yaşlarla ilgili bilgi edinmeye çalışmak, yaşlı kişinin kendini daha 22 rahat hissetmesini sağlayabilecektir. Yaşlıların cinselliklerinin araştırılmasıyla ilgili sorunlardan biri ise, araştırmacı gruplarının genç bireylerden oluşmasıdır. Yaşlıların cinselliğine yardımcı olmak için gereken ilk adım cinsel şikâyetin ne olduğunun ve bu sorunun başlamasında ve devam etmesinde etkili olan faktörlerin araştırılmasıdır. Şikâyet yalnızca cinsel işlevlerdeki azalma olmayabilir. Yanlış cinsel beklenti veya azalan cinsel isteği kabullenememe de, yaşlıların problem olarak nitelediği konulardandır. Yaşlı erkeklerde en çok görülen şikâyet sertleşme sorunudur. Bu sorun da diğer cinsel sorunlar gibi hem fizyolojik hem de psikolojik açıdan ele alınmalıdır. Yaşlı erkeklerin bu sorun karşısında suçluluk, anksiyete, panik ve/veya yetersizlik hissettiğinin bilinmesi önemlidir. Sertleşme sorunu birçok sebepten yaşanabilir. Değer verilen bir eşyanın veya kişinin kaybı, emeklilik, değişen statü gibi başlıklar bu sebeplere örnek olarak sayılabilir. Bu durumların detaylı bir şekilde araştırılması gerekir. Erkeklerde yaş arttıkça cinsel uyarımın ve sertleşmenin gerçekleşmesi için gereken süre de artar. Sertleşme oranı gençlik dönemine göre daha azdır. Boşalma için daha fazla uyarı gerekebilir. Boşalma daha az etkilidir ve meni miktarında azalma görülür. Ancak orgazm etkisinde belirgin bir azalma olmaz. Ayrıca orgazm olmadan da zevk alınan birleşmeler olabilir. Boşalma ihtiyacı azalır. Boşalmadan sonraki yeniden isteme süresi uzar. Bu bazen saatler hatta günler sürebilir. Yaşlılar bakıma muhtaç kişilerdir. Bu yüzden yaşlıların cinsel problemlerinin oluşmasında, yaşlılara bakan kişiler ve yaşlıların kaldıkları yer etkili rol oynar. Yaşlıların cinselliğiyle ilgili yapılan araştırmalar, yaşlıların cinsel sorunlarıyla ilgili yapılan araştırmalara nazaran biraz daha fazladır. Yaş, tüm sağlık fonksiyonları için olumsuz bir etkendir. Yaşlı erkeklerde görülen sertleşme sorununda yaş, en önemli faktördür. Sertleşmeyi etkileyen bazı yaşa bağlı organik hastalıklar; koroner arter hastalıkları, kalp krizi, hipertansiyon, hiperlipidemi, diyabet, genel damar hastalıkları olarak sayılabilir. Yaşa bağlı hormon azlığı da önemli faktörlerden biridir. Eş çok önemli bir faktördür fakat ne yazık ki eşle ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Yaşlılık dönemi, insanın ikinci kez çocuklaştığı dönemdir. Bu dönemdeki cinsel sorunlar fizyolojik etmenlerle çok uzaktan bağlantılı da olabilir. Yaşlandığı için performans anksiyetesi yaşayan bir erkek, vücut fonsiyonları normal çalışıyor olsa bile sertleşme sorunuyla karşılaşabilir. Durumu eşiyle konuşmaktan çekineceği için cinsel birleşmede azalma görülecektir. Tüm bu sertleşme problemi ve cinsel istek azalmasının sorumlusu olarak, artan yaş görülebilir. Eşlerden biri fiziksel beceri kaybına uğrarsa, diğer eş ona saygı duyduğunu göstermek adına cinsellikten kaçınabilir, hatta bu durum yatak ayırmaya kadar ilerleyebilir. Bu durumun yorumlanması, tamamen eşlerin önceki cinsel deneyimlerine bağlıdır. Eğer cinsellik, gençlik dönemlerinde ödül veya ceza yöntemi olarak kullanılmışsa, eşlerden birinin cinsellikten çekilmesi, 23 diğeri tarafından ceza olarak algılanacaktır. Fakat cinsellik, çiftler arasında bir bağ olarak görülürse, bu gibi hastalık durumlarının atlatılması daha kolay olacaktır. ! Eşlerde bunama görüldüğünde de cinsel faaliyetler devam eder. Bu durumda ilişkinin kalitesi değişebilir. Bunama hastaları sürekli talepkar olurlar. Eğer gençlik dönemlerinde eşlerine paylaşımcı ve anlayışlı yaklaşmışlarsa, bu zamanlarda eşler birbirlerine yardımcı olma konusunda daha töleranslı davranabilirler. Aksi takdirde cinsel istek uyanmayabilir. Bunama hastalarının bakıcıları uygunsuz davranış, sözlü taciz ve teşhire maruz kalabilirler ama bu geçicidir. Çocuklaşan ruh halleriyle yaşlılar, cinselliğin hazzını bir kenara bırakıp cinselliklerini performans tablosuna dönüştürme eğiliminde olabilirler. Bu bakımdan cinsel eğitim yalnızca çocuklara ve gençlere değil yaşlılara da verilmelidir. Cinsel tutumlar, sosyo-ekonomik ve kültürel faktörlerle birlikte cinsel bilgilerin bir birleşimidir. Yaşlıların eksik veya yanlış cinsel bilgiye sahip oldukları, araştırmalar sonucu elde ettiğimiz verilerdir. Yaşlılar, kültürel yapı ve toplumsal önyargı nedeniyle kendi cinsellikleri hakkında olumsuz düşüncelere sahiptirler. Bu durum da yaşlıların kendi cinsellikleri konusunda daha tutucu olmalarına sebep olur. Bu konudaki açıklık ise evli olma durumuna, evlilik var ise eşin tutumuna, kültürel birikime ve ekonomik rahatlığa bağlıdır. Yaşlanma, kuvvetten düşme, bakıma muhtaç olma gibi durumlar her insanın korktuğu durumlardır. Alternatifi bulunmayan cinsel güçten yoksun olma durumu bu gibi endişelerle ilişkilendirilebilir. Korkularına odaklanan yaşlı, az sayılabilecek bir performans düşüşünü kendine dert edebilir. Fiziksel olarak sağlıklı bir erkek tüm dikkatini erotik uyaranlara verebilirken performans kaygısı yaşayan bir erkek dikkatini erotik olmayan faktörlerde yoğunlaştırabilir. Bazı erkekler, yaşlanmayla gelen performans kaybına olumsuz duygusal dönütler vermezken kimi erkekler bunu içinden çıkılmaz hale sokarlar. Buradaki değişkenler erotofobi ve erotofilidir. Erotofobi, cinselliğe olumsuz duygusal yanıt vermedir (ansiyete, pişmanlık, suçluluk gibi). Erotofililer cinselliğe çok ilgi gösterirler. Fantazileri ve deneyimleri daha sık ve çeşitlidir. Bu farklılıkların etkileri yaşlanınca kendini daha belirgin şekilde gösterir. Kişi için cinselliğin anlamı ve önemi, cinsel değişimlerde yaşayacağı değişikliklere göstereceği tepkilerin belirleyicisidir. Genç bireylerde cinsel güvenin kriteri ilişki sayısı ve süresi iken, yaşlılarda cinselliğin kalitesidir. Yaşlı bir erkek, yaşa bağlı sertleşme sorununun doğal olduğunu ya kabul edecek, ya da bunu tehdit olarak algılayıp agresifleşecektir. Cinsel aktivitenin yaşla azalsa bile, cinsel doyumun yaşla azalmadığı, yaşlılara anlatılması gereken bir durumdur. Yaşlının bunu anlayabilmesinin yolu ise, yaşının getirdiği değişimleri nasıl algıladığıyla alakalıdır. Yaşlılarda gözlenen depresyon, anksiyete, daha az rastlanan şizofreni, kişilik bozuklukları gibi rahatsızlıklar da cinsel performansın düşmesine yol açabilir. Negatif yöndeki duygular erkeğin odağını cinsellikten uzaklaştırır. Depresyon sertleşme sorununa, sertleşme sorunu da depresyona yol açar. Erkek cinselliğinin kaynağı %95’i testosteron hormonudur. Ayrıca kan dolaşım sistemi, kemik yapısı ve karaciğer faaliyetlerinde de olumlu etkileri vardır. Erkeklerde testosteron azalması ile görülen karakteristik özelliklere hipogonadizm denmektedir. 24 Hipogonadizmin başlıca belirtileri olarak karın bölgesinde yağlanma, cinsel isteksizlik, vücutta güçsüzlük, kemik ağrıları, depresyon, vücutta kıllanma ve uykusuzluğu sayabiliriz. Yaşlılıkta ortaya çıkan ve yaşlıların cinsel hayatında değişikliğe sebep olan hastalıklardan biri diyabettir. Diyabet hastalarında sertleşme kaybı 3 kat daha fazla görülür. Bu hastalarda sertleşme kaybıyla birlikte cinsel isteksizlik de gözlenir. Sertleşme kaybıyla diyabet arasındaki ilişki aşağıdaki şekildedir: Sertleşme kaybı genelde diyabet tanısı konduktan on yıl içinde gerçekleşir. Genellikle insüline bağlı diyabette sertleşme kaybı daha genç yaşlarda gözlenir. Sağlıksız beslenme, hareketsiz Sertleşme kaybı, diyabete bağlı sinir kaybından oluşur. yaşam tarzı gibi metabolik Diyabetteki damar komplikasyonları hastanın yaşı ile sendromlara sebep olan ilişkilidir. davranışlar sertleşme kaybının Diyabetin damar yapısı üzerindeki hasarı şeker yaşanmasına sebep olur. Kan seviyesinin anormal düzeyde seyrettiği zamanlarla şekeri dengesinin bozulması, orantılıdır. erken deforme olan kas sistemi Diyabet kontrol altına alındığında sertleşmenin düzeldiği yaşlılık hastalıklarının erken görülür. görülmesine yol açabilir. Tüm bu veriler eşliğinde yaşlanmayla beraber görülen hipogonadizme diyabet eklendiği zaman sertleşme kaybı riski artar. Tedavide gecikilirse vücut tedaviye direnç oluşturur. Üriner sinir sistemi rahatsızlıkları da sertleşme kaybına neden olur. Özellikle kronik böbrek yetmezliği bu hastalıkların başında gelir. Serebrovasküler hastalıklar, myokardial enfarktüs, hipertansiyon, kan yağlarının artışı, damar hastalıkları damarların iç çeperinde hasara yol açar. Bu yüzden sertleşme kaybı görülür. Ayrıca yaşlılığa bağlı sinir kaybı nedeniyle de sertleşme kaybı yaşanır. Parkinson, bu hastalıkların başında gelir. Yaşlılar, gençlerde görülen bazı cinsel sorunlarla karşılaşabilirler. Bunlar, tedavisi mevcut olan problemlerdir. Buradaki en önemli nokta, tedavinin amacının yaşlı kişinin talepleri değil, yaşlı kişinin yaşına uygun yaşayabilme yetilerine sahip olmasıdır. Bu, elbette bir kayıp veya yenilgi değildir. Yaşlılıkta cinsel davranışların belirleyicisi, cinsel yaşamın kalitesidir. Sertleşme kaybında kullanılan üç önemli ilaç vardır. Bunlar Sildenafil, Tadalafil ve Vardanafil'dir. Sildenafil 25, 50, 100; Vardanafil ve Tadalafil ise 10, 20 mg dozlarda alınabilir. En sık yan etkileri baş dönmesi ve yüzde sıcak basmasıdır. İlaçlardan verim alabilmek için cinsel ilişkiden belli bir süre önce kullanmak gereklidir. Ağır yemeklerle kullanılmamalıdır. İlaçlar yalnızca cinsel uyarı olduğunda etki gösterecektir. Doktor kontrolünde alındığında neredeyse tamamen zararsızdır. Yalnızca, eş zamanlı olarak kullanılan ilaçlara dikkat edilmeli, bu konuda hekim görüşü alınmalıdır. 25 Sertleşme kaybının hem biyolojik hem de psikolojik sebepleri bulunabilir. Bu yüzden en uygun yaklaşım, hastayla ilgili kapsamlı veri topladıktan sonra belirlenmelidir. Aksi takdirde hastanın sağlığında kalıcı hasarlar oluşturulabilir veya hasta boş yere ümitlendirilebilir. Düzenli bir ilişkisi veya eşi olan hastalarda cinsel terapi etkili tedavi yollarından biridir. 1-4 ay arasında sürebilen bir süreçtir. Psikolojik sebeplerle yaşanan sertleşme kaybının tedavisinde olumlu sonuçlar vermektedir. Eğer hasta, bilinçdışı çatışmaları yüzünden sertleşme kaybı yaşıyorsa dinamik yaklaşımlı cinsel terapi uygulamak gerekir. Tedavi süresi uzayabilir. Hastada kişilik bozukluğu varsa bireysel terapi alması önerilir. Prostat büyümesi de sertleşme sorununa yol açabilir. İdrar yaparken zorlanma, sık sık idrara çıkma ve mesanede rezidüel idrar kalması şeklinde görülür. 51-60 yaş arası erkeklerde oldukça sık rastlanır. Çeşitli ilaç tedavileri ve cerrahi müdahaleler, hastalığın tedavi yöntemleri arasındadır. Prostatit, tehlikeli prostat hastalıklarındandır. Bakteriyel ve abakteriyel olmak üzere iki çeşidi bulunur. Tedavisi uzun süren bir hastalıktır. Sebebi, antibiyotiklerin prostata ulaşamamasıdır. Tedavi yöntemlerine başlanmadan önce, detaylı araştırılması gerekir. Tedavisi tatmin edici olmayabilir. Prostat kanseri prostat bezinin hücrelerinde görülen kötü huylu bir kanserdir. Erkeklerde en sık rastlanan kanser türüdür. Kesin nedeni ve tedavi yöntemleri hala araştırılmaktadır. Yağ içeren diyetler, genetik ve artan yaş, tetikleyicileri arasında sayılabilir. Diğer bir kanser tipi de mesane kanseridir. Görülme sebebi tam olarak bilinmemektedir. En sık belirtileri, idrarda kan görülmesidir. Fakar idrardaki kan yalnızca mesane kanseri anlamına gelmez. Böbrek kanseri ve testis kanseri de yaşlılıkta görülebilecek kanser tiplerindendir. 2. EVLİLİKLERDE YAŞANILAN OLASI CİNSEL PROBLEMLER Cinsellik kavramı, içinde birçok karmaşık duygu ve düşünce ifadesini, toplumsal rol ve kimlik inşasıyla ilgili inanış ve seçimleri, biyolojik anlamda güdüleri, fiziksel ve ruhsal sağlığı etkileyen birçok faktörü barındıran bireysel ya da ilişkisel bir eylem olarak tanımlanabilir. Psikolojik olarak bir başkasına yakınlık duyma, kendini ona açma, güvenme, koruma, kişisel farklılıkları keşfetme ve tanıma, sevme ve ilgilenmenin ya da öfkesini dile getirme, aşağılama, sahip olma ve reddetmenin bir yolu olarak kullanılabildiği gibi, sosyolojik ve evrimsel olarak türün devamlılığını sağlama, üreme, kültürün aktarımı, nesillerin devamı gibi bir işleve sahiptir. Biyolojik olarak cinsellik temel bir güdüdür, tüm bedenin ve zihnin sağlıklı olabilmesi için gerekli bir eylemdir. 26 Eşler arasında herhangi bir alanda yaşanan ya da çiftin ortak olarak başına gelen bir gobal stresin varlığı cinsel yaşamlarını paralel olarak etkileyeceği gibi, cinsel yaşamda herhangi bir işlev bozukluğu ve problemin de ilişki ve hayatın diğer alanlarını doğrudan etkileyeceği öngörülmektedir. Dolayısıyla tedavi arayışı olan çiftlerin nerede sorun yaşadıklarını belirlemek, kişileri engelleyen faktörleri ortadan kaldırabilmek için büyük önem taşımaktadır. Terapistin bilgi, deneyim ve ayırıcı tanılara hâkimiyeti çiftin kaderini belirleyebilir. Cinsellik son derece mahrem ve konuşulması güç bir alan olduğundan neyin ‘normal’ olduğunu saptamak hem bilim insanları hem de toplum için zordur. Araştırması zahmetli olan bu alanda yaşanan sorunların bir sınıflandırma sistemine tabi olduğu, çözümüne yönelik geliştirilen tedavi yöntemleri ve tedavi için uzmanlaşmış cinsel terapistlerin olduğu zamanla daha iyi bilinmektedir. Fakat bugüne kadar cinsel işlev bozuklukları nedeniyle boşanma yoluna giden çiftlerin sayısı hiç de az değildir. Evliliklerde cinsel sorunlara sıkça rastlanmaktadır. Dünyanın farklı bölgelerinde yapılan çok sayıda araştırmanın değerlendirilmesi, yaklaşık her üç kişiden birinin cinsel yaşamının herhangi bir döneminde en az bir cinsel işlev bozukluğu yaşadığını göstermektedir. Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırma Derneği’nin (CETAD) 2006 yılında yaptığı kapsamlı bir araştırmaya göre, ülkemizde aktif cinsel yaşamı olan bireyler arasında Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı alanlarından en az birinde, yaşamlarının herhangi bir döneminde, en az bir kez veya birden çok sorun yaşadığını belirtenlerin oranı %32’dir. 2.1 Evlilikte Yaşanılan Cinsel Problemlerin Sebepleri 2.1.1 Eksik ya da Yetersiz Cinsel Bilgi Evlilikte yaşanılan cinsel problemlerin en önemli sebeplerinden ilki psikoseksüel gelişim evrelerindeki aksaklıklar ve yanlış öğrenilmiş cinsel bilgi ve cinsel davranışlardır. Bir önceki kuşak ve akranlaran elde edilen cinsel bilgiler eksik, yetersiz hatta çoğunlukla yanlıştır. Birçok vakada edinilmiş cinsel bilgiler, ergenlikte şahit olunan bel altı espri ve şakalardan ve ağızdan ağza abartılarak anlatılagelen cinsel öykülerden edinilmektedir. Cinsellikle ilgili yanlış ve eksik bilgiler, bu öykü ve şakalara inanmayı kolaylaştırır ve ‘cinsel mitler’ adı verilen cinsellikle ilgili bilinçdışına işlenen basmakalıp önyargılara inanmayı kolaylaştırmaktadır. Cinsel mitler ayrıca medya ve sanal sosyal ortamlarda da sık sık pekiştirilmekte, böylece daha fazla alana da yayılabilmektedir. Sağlıklı bir evliliğin kurulması ve devamı için pek çok kişisel ve ilişkisel faktör etkili olmakla birlikte sağlıklı cinsel yaşam da sağlıklı birlikteliklerin vazgeçilmez bir parçasıdır. Cinsel organların fizyolojisinin bilinmeyişi ise özellikle tutucu, baskıcı ve yasaklayıcı toplumlardaki kültürün kişiyi kendi cinsel organından ve cinselliğinden uzaklaştırmasıyla bağlantılıdır. Mesela 27 klitorisinin olduğunu ve nerede olduğunu bilmeyen bir kadının orgazma ulaşamakta güçlük yaşaması ve zamanla cinsellikten soğuması sık karşılaşılan bir durumdur. 2.1.2 Kültürümüzde Yaygın Cinsel Mitler 1‘Erkek cinsel ilişkiyi her zaman ister ve buna her zaman hazırdır.’ ‘Erkek cinsel ilişkinin sorumluluğunu almak ve yönetmek zorundadır.’ Bu mit gerçekten de hem kadınlar hem de erkekler tarafından yaygın olarak kabul edilmiştir. Oysa ki mekan, zaman ve duygusal etmenler nasıl bir kadının cinsel yanıt döngüsünü etkiliyor ise erkeğinkini de benzer şekilde etkilemektedir. Ayrıca bu inanış, kadının toplumdaki pasif rolünün de bir pekiştireci olarak kullanılmaktadır. Bir çok kültür ereksiyon halindeki bir penise ‘iktidar’ sembolünü atfetmiş, ayrıca sertleşme bozukluklarına da ‘iktidarsızlık’ adını koymuştur. Sosyokültürel anlamda erkeğin iktidar olması ve gücünü penisi ile göstermesi söz konusu olmaktadır. Aynı sebepten erkeklerin çok eşliliği iktidarını güçlendirirken, kadının çok eşliliği büyük bir namus meselesi haline gelmektedir. Bu tür bir kültürel baskı, birçok etmenden etkilebilen erkek cinsel istek ve cinsel yanıt döngüsü üzerinde kayda değer bir performans ve iktidarı kaybetme korkusu yaratmakta; dolayısıyla kültürel inşa, insan cinsel sağlığı üzerinde işlevsiz bir etki yaratmaktadır. 2- ‘Sevişme ancak iki tarafın aynı anda orgazm olması ile güzeldir.’ ‘Sevişmek cinsel birleşme demektir, onun dışındakiler önemli değildir.’ ‘Sevişme her zaman doğal ve kendiliğinden olmalıdır, sevişme hakkında düşünmek veya konuşmak büyüyü bozar.’ ‘Eğer çiftler birbirine âşıksa, birbirlerine nasıl zevk vereceklerini bilirler.’ Her iki partnerin de aynı anda orgazm olması nadir bir durumdur, çünkü kadının uyarılması için daha uzun bir süreye ve ritmik klitoral uyarıya ihtiyaç vardır. Erkek fizyolojik bakımdan daha kolay uyarılır. Sevişmede her ki taraf da orgazm olmak isteyip doyuma ulaştığında bu yeterince tatmin edici bir deneyimdir. Ayrıca orgazma ulaşmak için ön sevişmenin var olması, çiftin beklentilerini ve hoşlanmadıkları davranışları dile getirebilmesi, uygun mekân, zaman ve koşulların sağlanmış olması oldukça önemlidir. Çiftler seviştikçe deneyim kazanırlar, kendilerinin ve birbirlerinin cinsel uyarı noktalarını keşfederler. Böylece zamanla daha doyurucu cinsel aktivite söz konusu olur. Tabii ki bu süreçte çiftler birbirine dürüst olmalıdır; orgazm taklidi yapmak, çok zevk alıyormuş gibi davranmak yerine eşine gerçekten neyin hoşuna gittiğini anlatmak, denemeler ve keşifler yapmak ve konuşmak öğrenmeyi sağlamanın 28 tek yoludur. Eşine aşık olan fakat cinsel fizyoloji ve eşinin cinsellikte nelerin hoşuna gittiğiyle ilgili hiç bir şey bilmeyen bir partner eşine doyum sağlamakta zorlanır. 3- ‘Mastürbasyon kirli ve zararlıdır.’ ‘Cinsel ilişki sırasında mastürbasyon yapmak yanlıştır.’ ‘Mastürbasyon cinsel isteği azaltır.’ Mastürbasyon ve uyarma egzersizleri, cinsel isteksizlik vakalarında tedavi amacıyla ve cinsel isteği arttırmak üzere kullanılan tekniklerdir. Mastürbasyon ve cinsel hazzı keşfetmenin günah, ayıp, yasak, zarar verici olduğuna yönelik bilgiler yanlış ve tamamen kültüreldir. Mastürbasyon yapmak hem yalnızken hem de eşle birlikte cinsel ilişki sırasında oldukça öğretici ve haz vericidir. Uyarılmayı kolaylaştırır, kendi ve partnerinin bedenini tanımayı ve hem zevk almayı hem de zevk vermeyi öğretir. Özellikle kadınlar, cinsel ilişki sırasında ellerini kullanarak daha rahat doyuma ulaşabilirler, sadece penis hareketleri ile orgazm olmak nispeten daha zordur. 4- ‘Oral seks pistir.’ ‘Oral seks yapmak sağlıkla ilgili sorunlara yol açabilir.’ Oral seks, genital bölgelerin hassas alanlarının ağız ve dil ile uyarılması anlamına gelir. Oral seks sağlıksız ya da pis olmamakla birlikte, tabii ki seks öncesi hem genitallerin hem de ağzın temiz tutulması önemlidir. Oral seks cinsel ilişki olarak değerlendirilmelidir, seks yoluyla bulaşan bazı hastalıkların oral yolla da bulaşabilirliği üzerine araştırmalar devam etmektedir. Bu sebeple düzenli cinsel ilişkiye giren partnerlerin oral seks yapıyor olması tercih edilen bir durumdur. 5‘Erkeğin penisinde bulmadığı anlamına gelir.’ sertleşme kaybı, eşini çekici Erkeğin penisinde hiç sertleşme olmaması cinsel işlev bozukluğuna dalalet edebileceği gibi eşini çekici bulmaması ya da ilişkilerindeki kriz ve sorunlarla ilgili (aldatılma, dominantlıkresesiflik) olabilir. Bunların dışında sevişme esnasında yaşanan sertleşme kaybı yada azalması iş stresinden, zaman ve mekan koşullarının dikkat dağıtıcı olmasından ya da fiziksel yorgunluktan kaynaklanıyor da olabilir. Sertleşmede azalma olsa da sevişme devam ettiğinde tekrar artar. 6- ‘Cinsel birleşme sırasında cinsel fantezi kurmak yanlıştır.’ Fanteziler nitelikli bir cinsel yaşamın renkli bir parçasıdır. Fakat kişiler cinsel fantezileri olduğunu inkâr edebilir, bunlardan utanabilir ya da suçluluk duyuyor olabilir. Cinsel fanteziler kişilerin yaratıcı ve eğlenceli bir sevişme ortamı yaratmaları için, arıca uyarılabilmeleri için oldukça sağlıklıdır. Çiftler bunu 29 kişisel olarak ya da birbirleriyle paylaşarak yaşayabilir, bazen cinsel hayatı renklendirmek için roller seçilip, öyküler anlatılıp cinsellik sonuç değil süreç haine getirilebilir. Ayrıca hemen her kadın mastürbasyon yaparken cinsel fantezi kurar, cinsel uyarılma için cinsel fantezi ve imajların gerekli olduğu söylenebilir. 7- ‘Erkek ya da kadın sevişmeye hayır diyemez’ Görev niyetine sevişmek cinsel fonksiyon bozukluklarının sebebi veya devam ettiricisi olabilir, dolayısıyla çiftlerin birbirine karşı dürüst olup karşı tarafı memnun etmek amacıyla cinsel aktiviteye dâhil olmaması sağlıklıdır. 8- ‘Mens döneminde seks yapmak sağlığa zararlıdır.’ Bu dönemde seks yapmak sağlığa zararlı değilse de, kadın cinsel organının pH değerlerinde bir takım değişiklikler olur. Dolayısıyla adet dönemi dışındaki duruma kıyasla mens süresince cinsel organlar flora açısından daha savunmasızdır ve enfeksiyon riski bulunmaktadır. Ayrıca kanamalı dönemde penisin vajinaya girmesi vajinal ağrıya sebep olabilir. 9- ‘Kadının sevişmeyi başlatması ahlaksızlıktır.’ Birçok kültürde kadının erkek tarafından seçilmesi gerektiğini hatırlatan davranış paternleri mevcuttur; dansa davet etmek, evlenme teklif etmek gibi. Cinselliği başlatmak da bu partenlerden biri haline gelmiştir ve kadınlardan çoğunlukla ‘hanımefendi’ gibi olmaları beklenmektedir ya da beklene gelmiştir. Bu durum kadının pasif olmasına, cinsel istek, arzu ve hoşnutsuzluklarını da dile getirmemeyi tercih etmesine yol açmaktadır. Dolayısıyla aslında kadın cinselliği başlatmayarak ve cinselliğinde aktif rol almayarak seksi tek taraflı bir hale ve bir görev niteliğine getirmektedir. Her kadının cinsel hazzının sorumluluğu kendisinde olmalıdır, bu da bir partnere nasıl bir uyarı uygulaması gerektiğini göstermeyi ya da anlatmayı da kapsar. Özellikle Müslüman ülkelerde vajinismusun daha sık görülmesinin bir nedeni de kültürün tutucu ve yasaklayıcı olmasıdır. Benzer şekilde cinsellik sadece eşi memnun etmek, bağlı kılmak için bir görev ve çocuk sahibi olmanın bir yolu olarak algılanabilir. 2.1.3 Geleneksel ve Tutucu Yetiştiriliş Biçimi Geleneksel ve tutucu bir kültüre sahip toplumlarda aileler çocuk ve gençlere açık ya da gizli bir şekilde cinselliğin, cinsellikten alınan hazzın ayıp, günah, ahlaksızca, pis ve kötü olduğuyla ilgili öğretiler sunarlar. Hatta çocukluktan itibaren karşı cinsle kurulan arkadaşlıklar yasaklanır ve engellenir. Böyle bir ortamda yetişen bireyler de cinsellikle ilgili sürekli bir utanç ve suçluluk duygusu gelişir. Kişiler kendi ve karşı cinsin bedeni, cinselliğiyle ilgili hiç bir deneyime ve bilgiye sahip olmadan evlenirler. Mastürbasyon yapmaları yasaklanır, hatta bunun için cezalandırılabilirler. Kişiler cinsel organına yabancılaşmayı, onu kötülüklerden korumayı ve cinsellik yokmuş gibi yaşamayı öğrenirler. Dolayısıyla orgazm yaşantısı öğrenilememekte ve cinsel doyum da hayal olmaktadır. 30 Kültürün içinde cinsellikten hoşlanan kadınlar ‘hafif ve eğlenilecek kadın’ olarak ve cinsel çekiciliği olmayan ve cinselliğini baskılamış olan kadınlar ise ‘iyi ve evliliğe uygun kadın’ olarak tanımlanır. Dolayısıyla cinselliğini baskılamayan kadınlar erkekler için uzun sureli ilişki kurulmaması gereken kadınlardır gibi bir inanç yaygınlaşa gelmiştir. Modern çağda medya ve sanal ortamlarda cinsellikle ilgili daha fazla yayın ve bilgilendirme olmaya başlamış, cinsel yaşamdaki sorunlar duyurulmakta ve çözüm önerileri sunulmaktadır. Zamanla insanlar cinselliği daha sık konuşmakta ve sorunları olduğunda başvuru merkezlerini bilmektedirler. 2.1.4 Çocukluk Yaşantıları ve Aile Ortamı Ebeveynlerin kendi arasındaki cinsel romantik ilişki çocuğun ve ergenin cinselliğe bakışını doğrudan etkilemektedir. Ailenin kadın ve erkeğinin cinselliğe bakışını en yalın haliyle anlatan patern kişiler arasında yakınlığın nasıl kurulduğu ve cinsellikle ilgili konuşmalarıdır. Bazı ailelerde cinsellik hiç konuşulmaz, yokmuş gibi davranılırken, bazı aileler ise cinselliği açıkça kötülemektedir. Bu durumda çocuk ve ergen de cinsel gelişim evrelerinde zayıf rol modellere sahip olmuş olur ve cinselliğe yönelik atıfları olumsuz yönde gelişmeye başlar. Ayrıca travmaların sadece cinsel değil genel olarak kişinin tüm kişiliğini olumsuz yönde etkileyerek hem cinsel işlev bozukluğuna hem de psikopatolojiye sebep olabildiği bilinmektedir. Cinsel kimliğin benimsenmesi ve cinselliğe yönelik algıyı şekillendiren en önemli etkenlerden biri de çocuk ve ergenin hemcinsi ve karşı cinsi ile kurduğu ilişki kalitesidir. Orgazm bozukluklarında otoriter anne ve agresif babanın, vajinismusta aşırı yakın baba ve eleştirel annenin önemi bilinmektedir. Cinsel işlev bozukluklarını direk etkileyen diğer bir konu da çocukluk ve gençlik çağı fiziksel/cinsel istismar ve travmalarıdır. Benlik saygısı, cinsel rol ve kimlik seçimi, güven ve yakınlık içeren ilişkiler kurabilme becerileri bu tür travmalardan olumsuz yönde etkilenir. 2.1.5 Eşler Arasındaki Uyumsuzluk ve İletişim Sorunları Eşler arasındaki uyum cinsel işlev bozukluklarının ortaya çıkış ve sürüşüne sebep olabilmektedir, benzer şekilde cinsel işlev bozuklukları da eşler arasındaki uyumu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Sağlıklı bir cinsel ilişkinin gerçekleştirilebilmesi için eşlerin birbirine cinsel arzu ve duygularını rahatlıkla ifade edebilmesi gerekir. Eşler bu tür bir iletişim ile birbirlerine haz vermeyi öğrenirken, hoşnut olunmayan talepleri de en aza indirmek konusunda uzlaşabilirler. Saygı ve anlayışın olmadığı cinsel bir yaşam evliliği sonlandırmaya kadar gidebilir. 31 Ek olarak cinsel işlev bozukluğu söz konusu olduğunda eşler arasında hali hazırda iyi olan iletişim olumsuz yönde bozulabilir, eşlerden biri ‘aşırı talepkar olma, sorun yokmuş gibi davranma veya öfke nöbeti geçirme’ gibi bozukluğun sürmesine sebep olabilecek yararsız tepkiler verebilmektedir. Bu noktada çiftin öncelikle evlilik ve cinsellik ile ilgili iletişiminin geliştirilmesi gerekebilir. Aldatılmış olmak veya aldatılma kaygıları taşıyor olmak cinsel işlev bozukluğunu ortaya çıkarabildiği gibi var olan sorunun büyüyerek sürmesine neden olabilir. Ayrıca ilişkideki herhangi bir cinsel sorun da partnerini aldatma ile sonuçlanabilir. Aldatılmaya karşı hissedilen duygular arasında; eşe karşı öfke, yalnızlık duyguları, depresyon bulunmaktadır. Aldatılma karşısında kadınlarda en çok cinsel isteksizlik, erkekler ise erken boşalma ya da erektil disfonksiyon görülmektedir. 2.1.6 Başka bir Cinsel Sorunun Bulunması Cinsel terapiye başvuran danışanların 1/3’inde çiftin her ikisinde de herhangi bir cinsel işlev bozukluğu bulunmaktadır. Partnerin cinsel işlev bozukluğu eşininkine paralel ve ikincil olarak gelişebilmekte ya da eşler cinsel korku ve kaygılarından dolayı bilinçdışı bir şekilde cinsel işlev bozukluğuna yatkın partnerler seçebilmektedir. Örnek olarak erken boşalma problemi olan bir erkeğin partnerinin de uyarılma ve orgazm bozukluğunun olmasına şaşmamak gerekir. Vajinal girişin gerçekleşebilmesi için bir an önce ve ön sevişmenin neredeyse pas geçildiği ve bunun normal seyire dönüştüğü bir sevişme ritüelinde kadının uyarılamayarak ağrılı cinsel birleşmenin olması ya da orgazm olmadan cinsel ilişkinin sona erdirilmesi doğaldır. Bu noktada hangi bozukluğun primer olduğunu belirlemek ve her iki cinsel işlev bozukluğunu birden tedavi ediyor olmak önemlidir. Aynı kişide birden fazla cinsel işlev bozukluğunun bulunması da çok olağandır. Örneğin erken boşalma sorunu olan kişinin aynı zamanda erektil bozukluğa da sahip olması muhtemeldir; her iki bozukluk da bilişsel çarpıtmalarla birbirini besleyerek durumu işin içinden çıkılmaz hale getirebilir. Aynı şekilde burada da birincil bozukluğun hangisi olduğunu belirlemek önemlidir. Cinsel işlev bozukluklarının hemen hepsinin çözüm arayışı olmadığında cinsel isteksizliğe dönüştüğünü, bunun da depresif duygu durumu ve evlilik çatışmaları olarak karşımıza çıktığını bilmekteyiz. 2.1.7 Başka bir Psikiyatrik Bozukluğun Bulunması ve Bazı Kişilik Özellikleri 32 Özellikle depresyon, anksiyete bozuklukları, alkol ve madde kötüye kullanımının cinsel işlev bozukluğuna yol açtığını ya da cinsel işlev bozukluğu sonrasında ikincil olarak gelişebildiğini biliyoruz. Depresyonda genel bir ilgi ve istek kaybı söz konusudur ve bu durum kendisini cinsellikte de göstermektedir. İlgi kaybının hangi alanlarda olduğunu belirlemek ayırıcı tanı için önemlidir. Anksiyete bozuklukları, alkol ve madde kullanımı ise cinsel uyarılma ve orgazm olma üzerinde son derece olumsuz etkiye sahiptir. Obsesif kompulsif bozukluğu olan bir kadının vajinal sıvı, meni, tükürük gibi vücut sıvılarından tiksinmesi, cinsel hazzına konsantre olamaması ve cinsel ilişkiye dair her türlü aktiviteden kaçınması olağandır. Benzer şekilde herhangi bir anksiyete bozukluğunda kişiler sürekli her şeyi kontrol altında tutmak isterler ve ‘sevişen kendilerini’ izlemekten kendilerini alamazlar. Bu durum bir performans kaygısına, kendini bırakamama ile birlikte rutin, ritüelleri olan ve zevksiz bir cinsel birleşme biçimine ve bazen de kaçınmalara sebep olabilir. Cinsel işlev bozukluğuna yatkın olan kişilerin en sık karşılaşılan kişilik özelliklerine de değinmek gerekir. Uyarılma ve orgazm bozukluğu, vajinismus gibi bozukluklarda kadınların genellikle pasif, çekingen, kontrolcü, çocuksu, bağımlı, kırılgan, mükemmeliyetçi olduklarını, beden imajlarının bozuk ve benlik saygılarının da düşük olduğunu gözlemekteyiz. Erken boşalma ve erektil disfonksiyonda ise erkeklerin genellikle sabırsız, mükemmeliyetçi, kaygılı, kontrolcü ve duyarlı bireyler oldukları gözlemlenmektedir. Çocukluk yaşantıları boyunca yetersizlik, başarısızlık, iktidar ve kontrolü kaybetme kaygıları bulunmaktadır. Cinsel işlev bozukluğu olan kişiler genellikle güvenli bağlanma sürecini gerçekleştirememiş ve çocukluklarından itibaren güvenmeyi ve yakın ilişkiler kurmayı ya da çekirdek ailesinden tam olarak ayrışmayı başaramamışlardır. 2.1.8 Başka bir Sistemik Hastalığın Bulunması Cinsel işlev herhangi bir fiziksel hastalığın veya operasyonun sonrasında veya sırasında gelişebilir. Bazı hastalıklar hormonel dengeyi bozduğundan, sinir sistemi ve dolaşım sistemini olumsuz yönde etkilendiğinden cinsellikte işlev kaybına sebep olabilir. Bu hastalıklardan bazıları diabet, kalp ve damar hastalıkları, kanser, tansiyon, kronik hastalıklardır. Ayrıca cerrahi girişimlerden bazıları da cinsel fonksiyon üzerinde doğrudan ya da dolaylı olarak etkilidir. Jinekolojik operasyonlar, fiziksel görünümü etkileyebilecek cerrahi girişimler, operasyon sonrası tedavinin çok uzun sürdüğü kronik durumlar kişide beden imgesini zayıflatarak kişinin cinsel çekicilik hissine zarar verebilmekte veya depresyon geliştirerek isteksizliğe neden olabilmektedir. 2.1.9 İlaç Kullanımı 33 Antidiyabetik, antihipertansif, antidepresan, antipsikotik ilaçların cinsel işlev bozukluğuna sebep olduğu bilinmektedir. Bu durumda yan etki olarak gelişen bu işlev kaybının terapist tarafından bilinmesi önemlidir ve ilaç kullanımı en başta sorgulanmalıdır. Bazı kronik vakalarda hekim kontrolünde medikal tedavi değişikliği önerilebilir. ! Psikiyatrik bozukluğun eşlik ettiği vakalarda gelişen cinsel işlev bozukluklarında ilaç kullanımına dikkat edilmedir. Hasta uzun süredir vajinismus ise depresyon ve cinsel isteksizlik gelişmiş olabilir. Bu depresif semptomlar vajinismusun çözümlenmesiyle hemen geçmeyebilir. Burada kişi ile cinsel mitlerin, cinselliğin kişi için anlamının çalışılması gerekir. Vajinismus tedavisi sürerken kullanılacak bir antidepresan vajinal kuruluğa ve orgazm yokluğuna sebep olacağı için tedaviyi zorlaştırabilir, tabloyu daha kötü bir hale getirebilir. 2.1.10 Beden İmgesi Bu düşüncelerin gelişmesinde sadece ailede cinsel bilgilendirme eksikliğinin değil aynı zamanda arkadaş çevresi, medya ve basının da önemli rolleri olduğunu söylemek gerekir. Kişilerin kendi ve eşinin bedenleri ve cinsel organları ile ilgili olumsuz imgeleri cinsel işlev bozukluğuna yatkınlığı arttırmakta ve cinsel işlev bozukluğunun sürmesine sebep olmaktadır. Özellikle ergenlik dönemi vücut değişimleri konusunda bilgilendirilmemiş hatta utandırılmış kişilerin özellikle cinsel organlarıyla ilgili olumsuz algılarının gelişmesi kaçınılmazdır. Kadınlarda genital organlarının çirkin ve pis olduğuna yönelik düşüncelerin, aynada organına bakmak ve partnerinin yanında çıplak kalmak gibi eylemlere yönelik kaygıların cinsel işlev bozukluklarının bir sebebi ve göstergesi olduğunu biliyoruz. Erkeklerde ise cinsel organın boyutu ile kaygılar ve olumsuz düşünceler sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Vajinismuslu kadınlar penis boyunu çok büyük ve kendi girişini çok küçük algılarlarken, erken boşalma veya erektl disfonksiyonu olan erkekler de penislerinin yeterince iri ve tatmin edici olmadığıyla ilgili olumsuz düşüncelere sahiptirler. Özellikle görsel ve yazılı basının, hangi vücudun cinsel açıdan çekici hangisinin itici olduğunu belirliyor olması, kişinin kendi beden algısını şekillendirmekte ve cinselliği ve zevk almayı ne kadar hak ettiğine yönelik inançlarını şekillendirmektedir. 2.1.11 Hamilelik ve Doğum 34 Hamilelikte cinsel yaşamın sakıncalı olduğuna dair yanlış bilgiler, çocuğa bir zarar geleceği korkusu ya da erkeğin kadını artık anne ve cinsel obje olmaktan farklı biri gibi görmesi hamilelik döneminde cinsel işlev bozukluklarına sebep olabilir. Doğum sonrası ise kadınların göğüslerinden süt salgılamasını sağlayan prolaktin hormonunun cinsel isteksizliğe sebep olduğu bilinmektedir. Ayrıca postpartum depresyon da oldukça sık karşılaşılan, cinsel isteksizliğe yol açan fakat geçici bir dönemdir. Bunlara ek olarak özellikle ikinci doğumla birlikte evililik, çocuk yetiştirme gibi kronik bir stresin altındadır ve eşlerin bu stresle başa çıkmadaki başarıları cinsel yaşamlarının nasıl süreceği ile ilgili fikir verebilir. Eşler o kadar yoğun ve gece gündüz meşgul olabilirler ki cinsellik bir süre erteleniyor olabilir. Fakat çocukların okul dönemine gelmeleriyle birlikte bu stres yavaş yavaş azalır ve cinsel hayatta düzelmeler görülür. Uzun süreli ve çocuklu evliliklerde sağlıklı ve doyurucu cinsel ilişki sıklığının ortalama haftada iki kez olduğu bilinmektedir. 2.1.12 Yaşlanma Yaşlanma ile birlikte kişiler cinsel çekiciliklerini kaybettiklerini, seksin sadece genç ve çekici kişilere özgü bir aktivite olduğunu, doğurganlıkla birlikte seks yaşantısının da durması gerektiğini düşünmek, yaşlılıkta karşılaşılan cinsel işlev bozukluklarının temelini oluşturmaktadır. Ayrıca yaşlanma ile birlikte herhangi bir fiziksel ve psikiyatrik hastalığa yakalanma riskinin arttığı ve medical tedavi gereken durumların sıklaştığı düşünülürse cinsel yaşam kalitesindeki bir düşüş ya da cinsel birleşme sıklığındaki azalmanın olağan olduğu söylenebilir. 2.2 Evlilikte Yaşanılan Cinsel Problemlerin Çözüm Teknikleri Bu bölümde kadınlarda ve erkeklerde görülen cinsel problemlerin çözümüne yönelik genel çerçeveden bahsedilecektir. Alt başlıklarda kullanılan tekniklerin uygulama sırası, listelenme sırasıyla paralel olmakla birlikte her bozukluğun terapisi için farklı kombinasyonlar kullanılmaktadır. Cinsel terapiye başlamadan önce danışandan çiftin cinsel geçmişi ve anamnezi alınır. İlk 2-3 seans güven ilişkisinin kurulduğu, terapi programının süresi, amaçları ve gidişiyle ilgili temel kuralların çerçevelenerek danışanların onayının alındığı bir süreçtir. Cinsel terapilerde her türlü işlev bozukluğunun tedavisine başlamadan önce sürecin çift seanslarıyla devam etmesinin daha verimli olacağı ifade edilir, cinsel birleşme yasağı (sevişme var penetrasyon yok) ve uzun süreli seyahat ve sık ziyaret yasağı konur. 35 Bu yasaklar terapinin çıkış ve kaçış kapılarını kapatabilmek, her türlü kaygı için güvenilir bir zemin oluşturabilmek içindir. Terapilerin belirli ev ödevleriyle devam edeceği, bunların uygulanıp bir sonraki seansta gelişmelerin üzerine konuşulacağı açıklanır. Cinsel terapilerde sorun ister her iki eşte ister eşlerden birinde olsun, eşin desteği; anlayışlı, uyumlu, ılımlı, yapıcı olmasının terapinin seyrini belirleyeceği iletilir. 2.2.1 Cinsel Bilgilendirme Cinsel terapilerin hemen hepsi uzman bir cinsel terapist tarafından çeşitli görseller, video, kitap gibi materyallerle gerçekleştirilen doğru ve anlaşılır bir cinsel bilgilendirme ile başlar. Bu bilgilendirme aşaması aşağı yukarı 1-2 seans sürer ve danışanların sorularının yanıtlanması ile son bulur. Bilgilendirme; cinsel organların anatomisi, cinsel ilişkinin fizyolojik evreleri ve cinsel mitlerin düzeltilmesi olarak 3 aşamada yapılır. 2.2.1.1 Anatomisi Cinsel Organların Kadın cinsel dış genitallerden adlandırılan dış venüs tepesi, küçük klitoris, üretral Bartolin bezleri, 1-2). anatomik yapısı iç ve oluşur. Vulva olarak genital organlar: ve büyük dudaklar, açıklık (idrar deliği), vajina ağzıdır (Şekil 36 CETAD, (2007) Kadın Cinselliği, Bilgilendirme Dosyası-5, 10 İç genital organlar ise penis girişinin gerçekleştiği, iç ve dış ortam arasındaki bağlantıyı sağlayan bir tüp şeklinde, esneme yeteneği gelişmiş ve ortalama 8 cm uzunluğunda olan vajina (hazne) ile başlar; sperm için bir nevi depo olan, döllenme sonrası yumurtanın yerleştiği, fetüsün büyüyüp geliştiği ve de hamilelik söz konusu değilken adet kanamalarının oluştuğu rahim (uterus) ile devam eder. Sağlı sollu olmak üzere rahmin her iki yanında yer alan fallop tüpleri adeta “V” harfini andırır ve uçlarında bulunan dokungaç benzeri yapılarla, yumurta ve kadınsal hormonların üretiminden sorumlu organ olan yumurtalıklarla (ovaryum) bağlantı halindedir. Bebeğin geliştiği bölge olan endometrium boşluğu, rahim kanalları olarak da bilinen; vajinaya bırakılan meninin rahim ağzından içeri girerek yumurtaya ulaşmasını sağlayan tüpler, vajinal girişi sınırlayan ince bir zarımsı yapı olan kızlık zarı (himen) ve idrar atımının gerçekleştiği üretra (idrar yolu) diğer iç genital organlardır. (http://www.cuneytozcan.com/kendinizi-taniyin-kadin-anatomisi/) internet sitesinden alınmıştır. Erkek üreme organları da aynen kadınlarda olduğu gibi dışta yer alanlar ve içte yer alanlar olmak üzere ikiye ayrılır. Erkeğin dış genital organlarını penis ve içinde erbezlerini (testisleri) barındıran torba (skrotum) adı verilen yapı oluşturur. Penis, erişkin bir erkekte 5-9 santimetre uzunluğunda, 3-5 santimetre çapında silindir şeklinde bir organdır. Penisin gövde ve baş olmak üzere iki kısmı vardır. Baş kısmı sünnet derisiyle kaplıdır ve erkek sünnet olduktan sonra bu kısım açıkta kalır. Penis başı erkeğin en hassas bölgelerinden biridir ve içerdiği çok sayıda sinir ucu sayesinde erkek orgazmında en önemli rolü oynar. Penisin ortasından üretra adı verilen idrar borusu geçer. Mesaneyle bağlantılı olan bu boru, penis başının uç kısmında bulunan üretra ağzına açılır. Üretra hem meninin hem de idrarın dışarıya boşaltılmasını sağlar. Skrotum içinde sağlı sollu yer alan iki testis, sperm kanallarının bir kısmı ve çok sayıda damar yapısı içeren bir yapıdır. 37 Skotumun görevi sperm hücrelerinin işlevlerini en iyi şekilde yerine getirebilmeleri için testisleri vücut ısısından yaklaşık 2 derece daha düşük bir ortamda tutmaktır. Aynı şekilde soğuk havada büzüşerek ısı kaybını da önler. Torbanın içinde sağlı sollu yer alan iki adet testis, sperm hücrelerinin üretildiği ve testosteron adı verilen erkeklik hormonunun salgılandığı yapılardır. Testislerin büyüklükleri değişmekle beraber, her gram ağırlığında, 4-5 uzunluğunda ve 2-2,5 kalınlıktadırlar. Her testis oldukça kıvrımlı sperm Bu kanalcıklar beyindeki salgıladığı FSH emirle sperm hücreleri hipofiz bezinden verilen hormonun hormonu üretirler (Şekil kişiden kişiye biri ortalama 20-30 santimetre santimetre içinde küçük ve kanalcıkları bulunur. hipofiz bezinin hormonunun verdiği üretirler. Testisler yine salgılanan ve LH adı etkisiyle testosteron 3). ‘ww w.bebekgebelikbloggum.com’ internet sitesinden alınmıştır. 2.2.1.2 Cinsel İlişkinin Fizyolojik Evreleri Kadında lübrikasyon (uyarılma) süreci gerçekleştiğinde 2 cm’lik vajen ağzı göz bebeği gibi otomatik olarak 5 cm’e kadar açılır, 7 cm’lik vajina boynu 13 cm’e kadar uzar, vajinanın tümü kaygan sıvı ile ıslanır, rahim başını kaldırır ve yukarı doğru yükselir. Dış genitallerde ise dudaklar büyür, açılır ve renkleri koyulaşır, meme uçları dikleşir, klitoris büyür ve sertleşir. 38 Erkekte ise cinsel uyaranlara bağlı olarak penis sertleşir ve sertleştiğinde boyu yaklaşık iki kat uzar, çapı artar. Penis boyutlarındaki artışı sağlayan mekanizma penisin içyapısında bulunan boşluk ve gözeneklerin içinin kan ile dolmasıdır. Uyaran bittiğinde penis kısa sürede eski boyutlarına geri döner. Kadında ve erkekte uyarılmanın sağlıklı şekilde gerçekleşmesi için parasempatik sinir sisteminin aktif olması gerekir. Bu sistem alarm sistemi olan sempatik sinir sisteminin tersine ‘rahatla’ mekanizmasıdır. Bu sebeple performansla ilgili bir kaygı, genel stres düzeyinin yüksekliği, cinsel ilişkiye dair korku ve kaygılar, ilişki sorunları sempatik sinir sistemini devreye sokarak uyarılma evresini bloke eder ve gerekli fizyolojik süreç engellenerek cinselliğin yaşanmasını imkânsız kılar. Anatomi ve fizyoloji bilgilendirmelerinden sonra danışanın cinsellikle ilgili mitleri sorgulanır (form ile), yanlış bilgiler düzeltilir ve sorular yanıtlanır. 2.2.2 Nefes ve Gevşeme Egzersizleri Nefes ve gevşeme egzersizleri, olumsuz uyaran karşısında kaç ya da savaş yani ‘alarm’ sistemi olarak bilinen sempatik sinir sistemini devren çıkartarak, ‘rahatla’ sinyalini veren parasempatik sinir sistemini aktive etmeye yardımcı olan gerekli bir tekniktir. Genellikle terapi ödevlerine başlamadan önce günde 20 ile 30 dk arasında verilen komutlara uygun olarak yapılması önerilir. Aşağıda Cem Keçe’nin ’10 adımda vajinismus’ isimli kitabında kaleme alınmış bir gevşeme egzersizi talimatı verilmiştir. Nefes Egzersizi Sırtüstü yatın ya da rahat bir şekilde oturun. Gözlerinizi kapatın ve kendinizi yanan bir şöminenin karşısında, kumsalda ya da bir göl kenarı gibi sıcak ve güvenli bir yerde, mutlu bir şekilde dinlenirken hayal edin. Burnunuzdan derin bir nefes alın ve üçe kadar sayarken nefesinizi tutun. Dudaklarınızı sanki bir mumu üfleyecekmiş gibi aralayın ve nefesinizi tamamen verin. Nefes verme süresi alma süresinin iki katı daha hızlı olmalıdır. Kas Gevşetme Egzersizleri Sırtüstü yatın ya da rahat bir şekilde oturun. Bir maratonu bitirmiş ve yorulmuş kaslarınızı şimdi rahatlatma zamanı olduğunu hayal edin. Birkaç yavaş ve derin nefes alın. Sağ bacağınızdaki tüm kasları kasıp gevşeterek başlayın. Kasarken nefesinizi tutun ve 3’e kadar sayın. Yine 3’e kadar sayarken gevşetin ve nefesinizi verin. Bedeninizdeki tüm kas gruplarını bu şekilde gevşetin. Sol bacağınıza geçin, sonra kalça, göğüs, karın, omuzlar, kollar, baş, yüz, boyun. 2.2.3 Kendinin ve Eşinin Bedenini Keşfetme 39 Bu aşamada kullanılan egzersizler; bacak egzersizleri, ayna egzersizleri ve duş – dokunma egzersizleridir. Kişi bedeninin çıplaklığına ve eşinin yanında çıplak kalmaya alışmak için yumuşak bir zemine uzanıp bacaklarını bisiklet çeviriyormuş gibi hareket ettirir. Bunu önce iç çamaşırı ile ve yalnız, sonra çıplak ve yalnız, daha sonra iç çamaşırlı şekilde eşiyle ve son olarak da çıplak iken eşiyle birlikte yapar. Ayna egzersizleri ise kişinin bedenini ayada incelemesi, vücudunun beğendiği ve beğenmediği özelliklerine dikat etmesi söz konusudur. Ayrıca danışandan genital organını aynada detaylıca incelemesi ve cinsel bilgilendirmenin anatomik kısmında öğrendiklerini tekrarlaması ve kendi organı üzerinde eşine anlatması istenir. Duş ve dokunma egzersizlerinde ise amaç kişinin haz duyduğu dokunulma alanları ve dokunulma şekillerini keşfetmesidir. Bu sebeple danışandan duştayken vücudunun farklı alanlarına dokunması ve okşaması istenir. Bu önce yalnız sonra da eşle yapılır, böylece çiftler duşta geçirdikleri vakitte birbirlerinin haz bölgelerini öğrenebilirler. İkinci aşama haz bölgelerinin nasıl uyarılacağının keşfedilmesidir, herkes farklı şiddette uyaranlara farklı tepkiler verir, dolayısıyla önce danışanın kendisinin daha sonra da danışanın partnerinin haz alanlarına nasıl bir basınç uygulayacağını öğrenmesi gerekir. Dokunma egzersizlerinde çiftler farklı dokulu kumaşlar ya da materyallerle birbirlerine dokunarak ve bu dokunuşlar hakkında konuşarak haz noktalarını ve haz noktalarına uygulanacak dokunma biçimlerini öğrenirler. Bu ödevler cinsel işlev bozukluğu olan kişiler için en başta bir nebze kaygı verici olsa da çiftler birbirlerini yatıştırarak uyaranlara devam etmelidir ki kaygıya duyarsızlaşma gelişebilsin. 2.2.4 Masaj Erotik masaj kas ağrılarını gidermek için yapılan masajdan oldukça farklıdır ve cinsel organları da içerir. Sıcaklığı, aydınlığı ve havalandırması iyi ayarlanmış rahat bir ortamda yapılıyor olması, masaj esnasında çiftlerin ya da kişinin çıplak olması, nemlendirici ya da afrodizyak etkili bir masaj yağının kullanılması bu ödevler için şarttır. Duş ve dokunma egzersizlerinde olduğu gibi masaj esnasında da farklı dokunuş biçimleri, kavrama, yoğurma ve alınan hazzın geri bildirim ile masaj yapan kişiye aktarılması oldukça önemidir. Bu ödevler tek başına da çift olarak da yapılabilir fakat çift olarak uygulanması her zaman çok daha etkilidir. Masaj ödevleri ilk verildiğinde genellikle çiftler daha pasif ve çekingendirler bu sebeple sırt masajı ile başlayabilirler, zamanla erotik masajın genitalleri de kapsayarak orgazm ile sonlanması tavsiye edilir. Herkes nasıl masaj yapılacağını bilmeyebilir ya da nasıl dokunması gerektiğiyle ilgili hiç bir fikri ya da motivasyonu olmayabilir, bu noktada danışanları örnek görsel ve videolarla 40 besliyor olmak önemlidir. 2.2.5 Mastürbasyon Mastürbasyon ödevleri cinsel terapilerin büyük bir bölümü kapsar, tek başına yapılan denemelerden partnerle karşılıklı mastürbasyon yapmaya kadar devam eden bir dizi görev içerir. Kadınlar, mastürbasyon ödevinde daha fazla yönlendirilmeye ihtiyaç duyabilir, daha önce mastürbasyon yapmamış ya da klitorisinin yerini bilmiyor olabilir. Bu noktada cinsel anatomik bilgilendirme ile birlikte bireysel genital masajı önerilir, kişinin rahatsız edilmeyeceği bir yerde ayna karşısında çıplak olarak uzanması ve en çok haz veren bölgeyi keşfetmek üzere genitalini yavaşça ve ritmik olarak okşaması istenir. Terapistin danışanın suçluluk duyguları ve fantazi kuramama gibi olumsuzlukları fark ediyor ve bunlara müdahale ediyor olması önemlidir. Orgazm olmak, kendini bırakabilmek ile çok paralel bir deneyimdir, aşırı kontrolcü, suçluluk ve cezalandırılma korkusu olan kadınlar için bu ödevler zorlayıcı olabilir, zaman zaman ödevlere ciddi direnç gösterebilirler. Dolayısıyla burada orgazm yaşantısının cinsel doyum açısından önemini vurgulamak, kişinin olumsuz duygularının yerine olumlularını yerleştirebilmek ve kişinin hazzına odaklanmasını sağlamak için onu telkin etmek de terapistin önemli görevlerindendir. Erkeklerde ise mastürbasyon çoğunlukla deneyimlenmiştir, fakat sıklığı azalmış ya da uygulama süresi kısalmış olabilir. Bu noktada danışana dokunma egzersizlerinin tetis ve penisin tamamını içeriyor olması, yavaş başlayarak hızlanması ve durdurma egzersizlerinin yapılarak sürenin uzatılmaya çalışılmasının önemi anlatılır. 2.2.6 Uyarı Tedavisi Bazı danışanlara fantazinin nasıl kurulacağının anlatılması gerekebilir, bu noktada çeşitli kitap ve videolardan yararanılabilir. Bu örneklerin gerçeğe yakın ve abartısız olmaları önemlidir. Danışanlar başta ahlaksızlık olarak algılayıp bu tür aktiviteleri reddetseler de bir iki örnek seçmek konusunda yüreklendirilebilirler. 2.2.7 Cinsel Organlara Yoğunlaşma Cinsel doyum her kişinin kendi sorumluluğunda olan bir deneyimdir. Dolayısıyla kişiler partnerlerine nereye ve nasıl dokunulmak istediklerini bildirmelidir. 41 Terapist danışanlara hedefin sadece orgazm olmak değil cinsel organlara dokunulmasından haz almak olduğunu özellikle hatırlatmalıdır. Hatta bu sebeple danışanlara, birbirlerinin genital organlarına dokunurlarken zaman zaman mola verip uyarmayı durdurması ve sonra yeniden başlaması tavsiye edilir. Böylece orgazm olmak eylemi bir performans ve başarı algısından çıkmış olur. Yoğunlaşma ödevlerinin amacı; orgazmın cinsellik için nihai amaç olmadığını, zevk almanın ve hazza odaklanmanın kaliteli bir cinselliğin temel adımı olduğunu benimsetmektir. 2.2.8 Oral Seks Oral seks, danışanların çoğu tarafından tepkiyle karşılanan bir cinsel eylemdir. Kişinin partnerinin cinsel organını öpmesi ve yalaması ile gerçekleşir, orgazmla bitebilir ancak amaç haz almaktır. Oral seks ödevleri danışanlara utanma, çekinme ve hazzına odaklanamama gibi durumlarda verilebilecek alternatif bir ödevdir. 2.2.9 Pozisyonlar Vajinismusta bilinçdışı korkular genellikle ‘çok acıyacak’, ‘giriş kontrolden çıkacak ve ben çaresizce acı çekeceğim’ gibi düşünceler sebebiyle tüm sorumluluğun kadın tarafından alındığı bu pozisyon önerisi çok kullanışlı olmaktadır. Bu bir cinsel teknik kitabı olmadığından bu kısımda sadece cinsel işlev bozukluklarında terapistler tarafından en sık önerilen üç pozisyondan bahsedilecektir. Cinsel fonksiyon bozukluklarında her iki tarafta da başarısızlıkla ilişkilendirdiği pozisyon ‘misyoner’ olarak bilinen erkeğin kadının üstünde olduğu pozisyondur. Kadının hareketine pek izin vermeyen ve erkeğin egemen olduğu bir pozisyon olduğundan daha az kullanışlıdır, fakat yine de çiftlerin yüz yüze iletişimine en çok fırsat veren pozisyondur da. Cinsel terapide vajinismusta en sık önerilen pozisyon kadına tüm kontrolü ve hareket alanını veren kadının üstte olduğu pozisyondur. Diğer bir öneri de orgazm bozukluklarında her iki tarafın da elle uyarımına izin veren yan yana pozisyondur. Bu pozisyonda çiftler yan yana uzanır ve erkek kadının bacağını hafifçe yukarı kaldırarak penetrasyonu kontrol edebilir. Bu pozisyon en samimi ve iletişime en çok izin veren pozisyondur. Cinsel isteksizlik ve orgazm bozukluklarında önerilebilir. Son olarak ‘arkadan yaklaşma pozisyonu’ da erkeğin uyarımını arttıran ve aynı zamanda elle uyarıma da izin veren fakat yüz yüze iletişimin olmadığı pozisyondur. Kadın dizlerinin üstüne çöker ve erkek de penetrasyonu kontrol eder. Bu pozisyonda rahim vücut 42 boşluğuna çekilerek penis darbelerinden uzaklaştığından ve kadına ağırlık yüklemediğinden genellikle gebelik sırasında önerilen pozisyondur. 2.2.10 Vajinal Giriş Denemeleri Bu ödevler operasyon sonrası disparoni ya da cinsellikle ilgili bilinçdışı korkular sebebiyle vajinismus olan kadınlara yöneliktir. Diğer ödevlerden başlayarak hasta bilgilendirildikten ve yüreklendirildikten sonra kendisine en az kaygı verecek olan en ince dilatörden başlayarak vajinal giriş denemeleri yapar. Her başarılı girişten sonra dilatör boyutu bir adım daha büyütülür ta ki eşinin penisiyle aynı ebatlardaki dilatörün tamamının girişi yapılabilene dek. En son aşamada ‘köprü manevrası’ adını verdiğimiz hamleye sıra gelir. Bu hamle penis ile aynı boyda olan dilatör ile gerçek penisin yer değiştirdiği ve ilk hareketsiz penis girişinin gerçekleştirildiği adımdır. 2.2.11 Parmak Egzersizleri Bu egzersizler de disparoni ve vajinismus tedavisi için kullanılmaktadır. Dilatör giriş denemelerinin sonuna yaklaşıldığında ya da penis boyutundaki dilatör yerleştirildikten sonra hastanın kendi vajinasının yapısını, kaslarının gücünü kendi parmağı ile hissetmesi gereklidir. Tam anlamıyla kontrol sağlayabilmesi için hastanın penis giriş denemesinden önce mutlaka parmak giriş egzersizleri yapması gerekir. 3. CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI Cinsel işlev bozuklukları, DSM-IV’te; insandaki cinsel yanıt döngüsünün istek, uyarılma ve orgazm evrelerindeki fizyolojik süreçlerden birinde oluşan aksamaya bağlı olarak gelişen bozukluklar olarak tanımlanmıştır. 3.1 Kadınlarda Görülen Cinsel İşlev Bozuklukları 3.1.1 İstek Evresi 3.1.1.1 Kadında Cinsel İstek Bozukluğu 43 Cinsel istek bir içgüdüdür ve merkezi sinir sisteminde limbik sistem tarafından yönlendirilir. Bir dizi biyolojik sürecin ve hormonun devreye girdiği bu düzenlemede sistemi etkileyecek her faktör cinsel isteği de etkileyecektir. Cinsel istek bozukluğu kişinin yaşı ve yaşam koşulları dikkate alınarak, sürekli olarak ya da tekrarlayıcı bir biçimde cinsel fantezi ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması ya da hiç olmaması durumudur. Cinsel isteği azalmış kadınlarda cinsellikle ilgili hazırlık yapmak, cinsellikle ve cinsel fantazilerle ilgili konuşmak ve düşünmek gibi eylemler azalmış ya da yok olmuştur. Ayrıca uyarılma evresindeki ıslanma, göğüslerde dikleşme gibi bir takım fiziksel belirtilerde de azalma söz konusudur. Cinsel isteksizlik genel bir sorun olabileceği gibi belli bir duruma ya da kişiye özgü olarak da ortaya çıkıyor olabilir. Kadında cinsel isteksizlik sorunu varsa mutlaka yaşadığı ilişkinin cinsellik dışındaki boyutları da Önceleri cinselliği isteme sıklığı, orgazma ulaşan cinsel birliktelik sıklığı gibi ölçütler cinsel isteği tanımlamada kullanılırken, son zamanlarda kişinin mevcut cinsel etkinliği ile hedeflediği cinsel etkinliğinin birlikte değerlendirilmesi kriter olarak kullanılır. Kişilerin cinsel istek düzeyleri farklılık gösterebilmektedir ve bu normaldir. Cinsel istek düzeyinin sağlıklı olup olmadığına karar verilirken çiftler arasındaki cinsel istek düzeylerinin uyumluluk göstermesi ya da bu konuda çatışma olması durumu da göz önünde bulundurulmalıdır. Cinsel isteksizlik ergenlik döneminden itibaren herhangi bir dönemde kendiliğinden başlayabileceği gibi (primer) yaşam koşullarındaki zorluklar, eşle yaşanan problemler, yas dönemi, depresyon, ilaç kullanımı, doğum (progestoren salınımı sebebiyle), menopoz, bedensel hastalıklar gibi nedenlere bağlı olarak sonradan da ortaya çıkabilir (sekonder). Eşiyle mutsuz, huzursuz olan, istemeden evlendirilmiş olan, eşinden veya partnerinden kötü muamele, psikolojik, fiziksel veya duygusal şiddet gören, aldatılan, ilişkisinde anlaşılmadığını düşünen, ilişkisinin cinsellik dışındaki alanlarında paylaşım hissetmeyen, ilişki ile ilgili beklentileri karşılanmayan bir kadında cinsel isteksizliğin olmaması nadir görülen bir durumdur. Bu kadınlar çoğu kez cinselliği başlatmazlar, fakat eşten gelen baskılar, ilişkiyi bozmak istememek ya da diğer kaygılar nedeniyle gönülsüz olarak cinsel etkinliğe katılırlar. Bir diğer tablo da cinsel isteksizliğin primer bir işlev bozukluğuna komorbid şekilde sekonder olarak gelişebileceğidir. Uyarılma ve orgazm bozukluğu yaşayan bir kadının tekrarlayan olumsuz deneyimlerinden sonra giderek cinselliğinden soğuması ve uzaklaşması beklenen bir sonuçtur. Kadının yaşı da cinsel istek sıklığında etkilidir, yaşlanma ve menopozla birlikte gerçekleşen bir dizi fizyolojik değişiklik, cinsellikle ilgili düşünce, arzu ve eylemde azalma görülmesine neden olur ve bu durum normaldir. 44 Herhangi bir ruhsal hastalığın varlığı cinsel isteksizliğe sebep olabilir. Bu hastalıkların başında depresyon ve obsesif kompulsif bozukluk gelir. Ayrıca duygudurum ve anksiyete bozukluklarının tedavisinde kullanılan ilaçların hemen hepsi cinsel istekte azalma, uyarılma bozukluğu ve orgazm olamama gibi yan etkilere sahiptir. Depresyonda kişinin cinsellik de dahil hemen her şeye ilgili azalırken, obsesif kompulsif bozulukta kontaminasyon (bulaşma), kirlenme, mikrop kapma gibi obsesyonlarla cinsellikle ilgili her türlü yakınlıktan kaçınma söz konusudur. Gerçekten de azalmış cinsel isteği değerlendirmek, kültürel sosyal, dini, psikolojik ve bedensel bir dizi etkenle son derece karmaşık bir etkileşim içinde olması nedeniyle bu alanda deneyim ve bilgi gerektirmektedir. Batı toplumlarında sıklığı %30-49 arası değişen cinsel istek bozukluğunun ülkemizdeki yaygınlığı %815 olarak verilmektedir. Kadınlada erkeklere nazaran iki kat daha sık rastlanan bu durumun ülkemizdeki yaygınlığının bu denli az bulunmasının temel sebebi, cinselliğin bir görev olarak algılanması, hekime başvurmaya çekinilmesi olabilir. 3.1.1.2 Kadında Cinsel Tiksinti Bozukluğu Cinsel tiksinti bozukluğu tekrarlayıcı şekilde cinsellikle ilgili her türlü yakınlaşmadan tiksinerek kaçınma davranışı sergilemekle açıklanır. Diğer işlev bozukluklarına kıyasla oldukça nadir görülmektedir. Tiksinti bozukluğu sıklıkla obsesif kompulsif bozukluk, posttravmatik stres bozukluğu ve cinsel istek bozukluğu ile karıştırılabilir. Bu bozuklukta kişi, eşiyle bir cinsel ilişki fırsatıyla karşı karşıya kaldığında anksiyete, korku, iğrenme tanımlamakta ve bazı durumlarda panik atak yaşayabilmektedir. Bozukluğun ağırlığına göre, cinsel tiksinti cinsel yaşamın genital salgılar ve vajinal penetrasyon gibi belirli bir yönüne odaklanabilir, ya da öpme dokunma da dahil tüm cinsel uyaranlara karşı yaygın bir iğrenme olarak da ortaya çıkabilir. 3.1.2 Uyarılma Evresi 3.1.2.1 Kadında Cinsel Uyarılma Bozukluğu Kadında cinsel uyarılma bozukluğu herhangi bir ilaç kullanımına bağlı olmaksızın sürekli ve tekrarlayıcı biçimde cinsellik öncesi ıslanma, göğüs uçlarında ve vajina dudaklarında kabarma/dışa doğru açılma, renkte koyulaşma ve cinsel organın büyümesi gibi fizyolojik uyarılma belirtilerinin hiç olmaması ya da azalması, cinsellik boyunca lübrikasyonun (uyarılmanın) sürdürülememesi olarak tanımlanabilir. Daha açık bir ifadeyle; uyarılma bozukluğu yaşayan kadınların cinsel istekleri, cinsel fantazileri vardır. Partnerleriyle ilgili bir sorunları 45 yoktur, Uyarılma bozukluğu olan kadınlar çoğunlukla cinsel ilişki başında ağrıdan yakınırlar, bu durum disparoni ile karıştırılmamalıdır. yeterli bir ön sevişme ve klitoral uyarı olmasına rağmen yeterince uyarılamamakta, yeterince uyarıldıklarında ise orgazmda güçlük yaşamamaktadırlar. Uyarılma bozukluğu genellikle orgazm bozukluğu ile birliktedir ve uzun vadede cinsel isteksizlikle sonuçlanması muhtemeldir. Diğer bozukluklara göre nadiren görülmektedir. Kültürümüzde cinselliğin özellikle de kadın için bir tabu olarak algılanması, cinselliğin sadece erkek için olması gibi kadını geri plana iten kalıp yargılar, cinsel eğitim ve deneyimin çok az olmasından ve temel cinsel tekniklerin ve partneri uyarma yöntemlerinin çiftler tarafından iyi bilinmemesi gibi faktörlerden dolayı tablo uyarılma ya da orgazm bozukluğu olarak algılanabilir, tanıda bu kritere dikkat edilmelidir. Çiftin birlikteliğindeki iletişim sorunları, ön sevişmeye zaman ayrılmaması ve erkeğin boşalmasından sonra cinsel ilişkinin bitirilmesi, erkeğin erken boşalması ve uyarılmaya yeterince zaman ayrılamaması gibi faktörler de kadında uyarım bozukluğu olarak algılanabilir, oysaki bu faktör ortadan kaldırıldığında uyarılma gerçekleşiyordur. Ayrıca antidepresan ve psikotik ilaçların da cinsel uyarılma bozukluğuna sebep olduğu bilinmektedir. Antihistsminik, antihipertansifler de uyarılmada bozukluğa sebep olabilirler. Bedensel hastalıklarda uyarılma bozukluğu söz konusu olabilir. Riski hastalıklar arasında; atrofik vajinit, diabetes mellitus ve pelvik bölgeye uygulanan radyasyon bulunmaktadır. Psikiyatrik hastalıkların bazılarında da uyarılma bozukluğu görülebilir; depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, posttravmatik stres bozukluğu bunlardan bazılarıdır. Bunun dışında yaşlanma ile birlikte hormonel değişiklikler uyarılma evresinde azalmaya sebep olur. Özellikle menopoz döneminde uyarılma kalitesi ve sıklığında anlamlı düşüş yaşanmaktadır. 3.1.3 Orgazm Evresi 3.1.3.1 Kadında Orgazm Bozukluğu Orgazm, ritmik klitoral ve ya vajinal uyarılmanın sonucunda oluşan, tüm bedene yayılabilen kasılmalarla giden haz hissidir. Kadınlarda üç çeşit orgazm paterni söz konusu olur. Bunlar; A; çoğul orgazm paterni, B; orgazmsız patern, C; uyarılma aşamasında bir kaç kısa atım ve hızla çözülme aşamasına geçilen paterndir. 46 Fizyolojik kadında perine ve olarak orgazm, vajina etrafındaki kaslarla vazokonjesyon sonucu büyüyen dokuların ritmik refleks kasılmaları ile karakterizedir. Öznel olarak pelviste duyumsanır. Klitoral bölge ve vajinada yoğunluk kazanır. Vajinanın yalnızca dış 1/3’lik bölümünde sinir uçları vardır. Kadın dış cinsel organlarının sinir uçlarından en zengin, dolayısıyla en duyarlı bölümü ise klitoristir. Bu nedenle kadın orgazmının tetiğini her zaman klitoris çeker. Masters ve Johnson’ın ‘İnsanda Cinsel Davranış’ kitabından alınmıştır. Toplumumuzda kadınların orgazmını tanıması, değerlendirmesi ve orgazm olmak için ne yapması gerektiği ile ilgili bilgisi oldukça azdır. Cinselliğin mahremiyeti ve orgazm kavramının belirsizliği sebebiyle orgazm bozukluklarını teşhis etmek zordur. Kadının yaşı, cinsel deneyimi ve aldığı cinsel uyarıların yoğunluğu açısından bakıldığında 47 orgazm olma yetisinin beklenenden az olduğu, geciktiği ya da hiç olmadığı yargısına varılması ile orgazm bozukluğu tanısı konabilir. Orgazm bozukluğu mastürbasyonla, sadece eşle cinsel birleşme sırasında ya da her ikisi esnasında yaşanıyor olabilir. Cinsel doyumun önemli bir değişkeni orgazm olmak olarak kabul edilse de orgazmın olduğu her ilişki doyum sağlamayabilir ya da her doyumlu cinsel birleşme orgazmla sonuçlanmayabilir. Orgazma ulaşamamanın bir nedeni kadınların kendi beden ve cinselliklerine yabancılığı olmasıyla birlikte, cinsel uyaran azlığı (klitorisin bilinmemesi ve uyarılmaması), mastürbasyon deneyiminin olmaması, çeşitli ruhsal problemlerin varlığı, orgazm olabilmeyle ilgili yoğun kaygılar, istenmeyen bir eşle birliktelik ya da erkeğin erken boşalma sorununun olmasından dolayı ön sevişmenin kısa tutulması gibi sebepleri de vardır. Bunun yanı sıra ülkemizde görücü usulü evliliklerin sıklığı düşünüldüğünde orgazm yokluğunun eş reddinden kaynaklanmadığına emin olunmalıdır. Diğer cinsel işlev bozukluklarında olduğu gibi orgazm yaşantısının olmayışı da bedensel hastalıklardan ya da ilaç kullanımından (özellikle SSRI’lar) kaynaklanıyor olabilir. Klinisyenin bu değişkenleri göz önünde bulundurarak tanı koyması ve tedavi planı hazırlaması önemlidir. Orgazm olmak; cinsel deneyim ve mastürbasyon ile öğrenilebilen bir deneyim olduğundan, kadının yaşı ile birlikte orgazm sıklığı ve kalitesinin de artması beklenir. Toplıumda görülme sıklığı tam olarak belirlenememekle birlikte primer anorgazminin %5-20 arasında değişkenlik gösterdiği düşünülmektedir. 3.1.4 Disparoni (Ağrılı Cinsel Birleşme) Kadınlar arası orgazm Kadın cinsel sorunları içinde fiziksel nedenlerin en sık eşikleri ve ihtiyacı farklılık rastlandığı bozukluk disparonidir. Disparoni, cinsel ilişki gösterir. Kimi kadınlar daha sırasında yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak eşlik kolay ve kısa sürede orgazm olurken kimisi de daha sık ve eden genital ağrının olmasıdır. Disparoni tanısı basınçlı klitoral uyarıya konulabilmesi için cinsel birleşme sırasındaki ağrının ihtiyaç duyabilir. tekrarlayıcı (aşağı yukarı her cinsel birleşmede) ve uzun Kadın cinsel organları veya idrar yollarına ait enfeksiyonlar, genital bölgedeki operasyonlar, doğum süreli olması kriterleri aranır. Ayrıca disparoninin cinsel sırasında meydana gelen yırtılmalar, endometriyozis, alt karın bölgesinde bulunan tümörler ve aynı isteksizlik ve uyarılma bozukluklarına da sebep olması bölgeden geçirilen operasyonlar, radyasyon tedavileri, bağırsaklar ile ilgili hastalıklar ve rahmin arkaya beklenen bir durumdur. doğru dönük olması disparoniye yol açabilir. Yanlış cinsel inanışlar, cinsellikle ilgili olumsuz düşünceler, cinselliğin haz veren bir eylemden ziyade zorunda olunan bir eylem olarak algılanması, taciz – tecavüz gibi cinsel bir saldırıya uğramış olma ve vajinismus gibi psikolojik sebeplerle de disparoni ortaya çıkabilir. 48 Cinsellik esnasında çeşitli sebeplerle sempatik sinir sistemi aktive olmuş kaygılı bir kadında pubis kaslarında kasılma, vajinal kuruluk, vajina ağzının açılması ve vajinal esnemede azlık söz konusu olabilir. Vajinismusa benzer bu tabloda vajinismusta penis girişi imkânsız olacak kadar kasılma söz konusu iken, disparonide penis girişi gerçekleşir fakat yukarıdaki seb eple rden dola yı kadı n oldu Birincil vajinismus rahatsızlığı olan kadınların hemen hepsi bu rahatsızlığa en başından itibaren sahip olarak, dini ve ahlaki değer yargılarını sebep göstererek cinsel birleşmeden kaçınırlar fakat evlilik sonrası ilk gecede sorunun varlığı ortaya çıkar. Ayrıca kürtaj, doğum sonrası veya cinsel taciz-tecavüz gibi travmatik durumlarda da ikincil vajinismus gerçekleşebilir. İkincil vajinismusta hasta travma öncesi herhangi bir cinsel işlev bozukluğuna sahip değildir ve cinsel ilişkiye girebilmiştir. kça zorlanır ve ağrı çeker. Bunlara rağmen kadınlar bazen cinsel ilişki esnasında yetersiz uyarılma, antidepresan kullanımına ya da menopoza bağlı vajinal kuruluk sebepleriyle ağrı hissedebilirler. Bu durum disparoni tanısı için yeterli değildir. Disparoni tanısı için ağrının sürekli ve tekrarlayıcı olması gerekir. Ülkemizde disparoninin sıklığı %5.4’ tür ve 20-29 yaş aralığında daha sık görülür (CETAD,2006). 3.1.5 Vajinismus Vajinismus, cinsellikle ilgili bilinçdışı kaygı ve korkular sebebiyle vajina girişinin 2 cm yukarısında bulunan ve vajinanın dış 1/3’ini çevreleyen perineal kasların tekrarlayıcı ya da sürekli biçimde istemsizce kasılarak penisin girişine izin vermemesi durumudur. Bu pubik kasılmalar kadın tarafından istenmeden otomatik olarak gerçekleşir ve kaygının boyutuna göre vücudun çeşitli bölgelerine de yayılabilir (bacak, karın kasları ya da tüm vücut). Bazen bu kasılmalara ağlama nöbetleri, eşi itme, titreme, bulantı, fenalık hissi, bağırma gibi diğer psikolojik tepkiler de eklenebildiği gibi cinsel ilişki denemeleri hemen hemen her zaman cinsel aktivitenin kesilmesi ile sonlanır. Vajinismus rahatsızlığı olan kadınlar eşleriyle sevişirken, öpüşürken ve herhangi bir cinsellik öncesi aktivitede ve çoğunlukla ıslanma, orgazm olma gibi cinselliğin diğer alanlarında hiç bir sorun yaşamazlarken, sadece penis vajinaya girmeye çalıştığında kasılma ve penis girişinin reddi ortaya çıkar. 49 Vajinal girişteki kasılma, jel kullanımı, alkol alma, psikotrop ilaç alma, uykuda sevişme, hamile kalma ya da lokal anestezik uygulamalar ile ortadan kalkmaz. Giriş zorluğunun himen (kızlık zarı, vajina zarı) ile ilgilsi olmadığından himenektomi ile tedaviden söz edilemez. Fakat çoğu vajinismus hastanın geçmişinde himenektomiye rastlarız. Diğer bir sık rastlanan deneyim ise genel anestezi altında cinsel birleşmenin denenmesidir. Her iki tedavi girişimi de etkisizdir ve etik değildir. Psikiyatrist ya da başka bir hekim tarafından antidepresan tedavisi uygulanması etkisizdir. Hatta bu tür bir medikal tedavi uyarılma ve orgazm evresinde işlev bozukluğuna sebep olacağından tabloyu kötüleştirir. Çiftlerin çoğu evliliğin ilk 1-5 yılı arasında cinsel sorunlarının düzelmesinden umudu keserek kadın doğum uzmanlarına infertilite tedavisi için başvururlar. Vajinismus vakalarında kadınlar genellikle bilinçdışı bir şekilde cinsellikten korku duyan eşleri seçerler. Bu sebeple vajinismus kadınlarının eşlerinde erken boşalma, erektil disfonksiyon ve cinsel isteksizlik gibi olgular daha sık görülür. Ayrıca tekrarlayan başarısız denemeler sonucunda erkek istenmediğini, reddedildiğini ya da başarısız olduğunu düşünerek cinsellikten uzaklaşabilir ve cinsel işlev bozukluklarından herhangi biri sonrada vajinismusa ek olarak ortaya çıkabilir. Genel olarak cinsel birleşme olmaksızın çiftlerin sevişme ve cinsel istekleri sürer. Oral seks, mastürbasyon ve üstten sevişme yoluyla boşalma yaygındır. Bu sebeple çözüm arayışı yıllarca ertelenebilir, özellikle büyük aileler tarafından yapılan çocuk baskısı önemli bir motivasyona dönüşür. Bunun yanı sıra bu rahatsızlığın çözümünün olduğunun bilinmemesi ve çözüm arayışının olmaması gibi sebeplerle de boşanma oranları artmaktadır. Çiftler çoğunlukla bunun spontan bir şekilde geçeceğini düşünerek durumun daha da kötüleşmesine sebep olurlar. Vajinismus, ülkemizde görülme sıklığı %10 olan ve en sık rastlanan cinsel işlev bozukluğudur. Vajinismus problem yaşayan çiftler bu sorunun sadece kendi başlarına geldiğini düşünerek ve bunun sistematik bir çözümünün olduğunu bilmeyerek oldukça olumsuz duygulara kapılmaktadır. Cinselliği merak etmenin ahlaksızlık, günah ve suç sayıldığı toplumlarda vajinismusa daha sık rastlanır. Özellikle kızlık zarı ‘himen’e verilen abartılı önem ve kadınların evlilik öncesi cinsel ilişkiye girmesine verilen aşırı tepkiler sebebiyle kadınlar kendisinden beklemese de bilinç dışına işlenen yanlış bilgi ve inanışlar sebebiyle vajinismusa yakalanırlar. Ayrıca ilk gece ile ilgili anlatıla gelen abartılı cinsel öyküler de vajinismus riskini arttırır. Bu öyküler çoğunlukla ilk gece cinsel birleşmenin çok acı vereceği, kızlık zarının patlayacağı ve çok kan kaybedileceği, vajinanın kasılarak penisin çıkmasına izin vermeyeceği ve o pozisyonda hastaneye taşınacakları gibi gerçek dışı hikâyelerdir. Ağızdan ağıza abartılarak mitleşen bu öyküler vajinismusun temelini oluşturur. Diğer bir temel50 sebep ise daha önce de bahsedildiği gibi genital organların fizyolojisinin, orgazmın, cinsel organların tanınmaması ve kadının kendisinin bile bakmadığı, ilgilenmediği, sakladığı, sakındığı alanlar olmasıdır. Bu sebeple tedaviye her zaman cinsel bilgilendirme ile başlanır. Vajinismusun devamına sebep olan diğer bir korku ve kaygı da gebe kalmak ve anne olmak ile ilgilidir. Eşe duyulan güvenin sarsılması ve kendini teslim edememe hali de buna eşlik eder. Burada ya pasif agresif bir eş reddi, bilinçdışı şekilde eşi cezalandırma amacı ya da anne olarak kendi çekirdek ailesinden kopma ile ilgili kaygılar bulunabilir. Böyle bir durumda cinsel terapi öncesi bireysel ya da çift terapileri ile ortada reddin, öfkenin ya da cezalandırmanın ortadan kalkması gerekir. ‘Eş reddi’ fark edildiğinde cinsel terapi yürütülemez. Yapılan araştırmalar vajinismus kadınlarının genellikle çocuksu, pasif, çekingen, bağımlı karakter özellikleri olduğunu göstermektedir. Baba ile kurulmuş aşırı yakın ilişki, anne ile şiddetli geçimsizlik gibi oedipal dönemin özelliklerini sıkça gösteren vajinismus kadınları aslında kendi ailesinden kopup bireyselleşmeyi ve başka bir eşle başka bir aile kurarak ait olmayı reddediyorlardır. Burada babaya karşı duyulan suçluluk, eşin babaya benzemesi ile yaşanan oedipal korkular, anne gibi biri olacak olmayla ilgili korku ve kaygılar ya da anne kadar yeterli olamama kaygıları da devreye girebilir. Bu noktada salt davranışçı terapilerin yanına dinamik bir terapi tekniğinin de yerleştirilmesi gerekir. Vajinismus sorunu yaşayan kadınlar çoğunlukla yoğun yetersizlik, suçluluk, başarısızlık, değersizlik ve öfke duyguları ve depresyon yaşarlar. Ayrıca bu kadınlarda sıklıkla obsesif kompulsif bozukluk, dürtüsellik ve mükemmeliyetçilik özellikleri görülebilir. Obsesif özellikleri dolayısıyla tablo daha da ağırlaşmıştır. Hastaların çoğuna herhangi bir duygudurum ya da anksiyete bozukluğu eşlik etmektedir. Ayrıca vajinismus kadınlarının çoğunda yüksek bir cinsel isteğin de söz konusu olduğunu biliyoruz. 3.2 Erkeklerde Görülen Cinsel İşlev Bozuklukları 3.2.1 İstek Evresi 3.2.1.1 Erkekte Azalmış Cinsel İstek Bozukluğu Cinsel istek bozukluğu tekrarlayıcı biçimde cinsellikle ilgili ilgisizlik, isteksizlik ve cinsel ilişkiyi başlatmama ile belirgindir. Cinsel isteği sağlayan hormone hem kadında hm erkekte testesterondur, dolayısıyla hormonal değişiklikler cinsel isteğin yoğuncluğunu önemli şekilde etkiler. 51 Erkeklerde cinsel ilgi kaybının; eşle olan ilişkinin niteliği ile herhangi bir sistemik hastalıkla ya da alkolmadde kullanımıyla ilişkili olmadığından emin olmak gerekir. Sadece eşle ilişkisinin doyumsuzluğundan, aldatılmış olmaktan ya da karşı tarafın aşırı beklentisinden kaynaklanan yetersizlik ve öfke duyguları ereksiyon kaybına, orgazm olamamaya sebep olabilir. Erkekler sıklıkla cinsel isteksizlikten değil ereksiyon problemlerinden dolayı doktora başvurmaktadırlar, çünkü erkeğin her an her koşulda cinselliğe hazır olduğu ile ilgili yanlış bir cinsel inanış bulunmaktadır. Aşırı stresli bir iş sahibi olma, büyük ailelerle birlikte yaşama gibi faktörler de cinsel istekte azalma ile sonuçlanabilir. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre daha azdır (%1-15). Prof. Dr. Mehmet Z. Sungur'un kuruculuğunu yapmış olduğu (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde) Cinsel İşlev Bozuklukları Değerlendirme ve Tedavi Ünitesi (CİBDTÜ)'ne 1998 - 1999 yılları arasında başvuran 243 erkeğin %9'unda cinsel istek bozukluğu saptanmıştır. 3.2.1.2 Erkekte Cinsel Tiksinti Bozukluğu Erkeklerde kadınlara nazaran daha az görülmesinin yanı sıra kişi mastürbasyon veya pornografik materyalle uyarılıyor olabilir fakat cinsel ilişkiye girmekten tekrarlayıcı şekilde tiksinti duymaktadır. Duyulan tiksinti de cinsel ilişkiden kaçınma, eş reddi ve öfke nöbetleri ile kendini gösterebilir. Cinsel fobiler, taciz ve tecavüz, cinsel kimlik ve yönelim sorunları, kişilik bozuklukları bu durumun nedenleri arasındadır. 3.2.2. Uyarılma Evresi 3.2.2.1 Erektil İşlev Bozukluğu (Sertleşme Kaybı, Empotans, İktidarsızlık) Sürekli olarak, cinsel ilişki için yeterli olacak penis sertliğini sağlayamama ya da cinsel ilişki bitimine kadar sertleşmeyi sürdürememe olarak tanımlanır. Erektil işlev bozukluğunda biyolojik bir problemin rastlanma sıklığı daha fazladır ve sorunun sebebinin biyolojik ya da psikolojik olduğunun ayırımı mastürbasyon sırasında sertleşebilme ve sabah ereksiyonlarının olması gibi faktörlerle yapılabilmektedir. İlk sevişmede penisin sertliğinde hiç bir sorun yok iken, ikinci birleşmede penis kısmen sertliğini yitirebilir. Bu seyir normaldir ve erektil disfonksiyon tanısı almaz. Erektil İşlev bozukluğu tanısında aşağıdaki sorular muhakkak sorulmalıdır: a) Sertleşme zorluğu ilk cinsel aktiviteden itibaren mi mevcut, yoksa presipitan olabilecek bir olayı izleyerek mi ortaya çıkmış (birincil - ikincil ayırımı)? 52 SK birincil bir sorun ise organik olma şansı daha fazladır. b) Sertleşme zorluğu, yalnızca danışan bireyin partneri ile beraberliği sırasında mı oluyor, yoksa mastürbasyon ya da başka bir partnerle ilişki sırasında da oluyor mu (durumsal - total ayırımı)? Sertleşme zorluğu total bir sorun ise organik olma şansı daha fazladır. c) Uygun zaman, uygun yer, uygun kişi koşullarının varlığında sertleşme zorluğu oluyor mu? Bu zorluk daha çok organik etiyoloji düşündürmelidir. d) Sertleşme zorluğu yavaş yavaş mı yoksa aniden mi ortaya çıkmış? Aniden ortaya çıkan sertleşme zorluğu daha çok psikolojik etiyoloji düşündürmelidir. e) Sertleşme zorluğu pozisyon değişikliğine bağlı olarak artıp azalıyor mu? Pozisyon değişikliği ile artan–azalan sertleşme daha çok organik etiyoloji düşündürür. f) Sertleşme zorluğunun ortaya çıkışının hemen öncesinde kullanılan bir ilaç ya da geçirilmiş bir operasyon öyküsü var mı? Böyle bir öykünün varlığında organik etiyoloji düşünülmelidir. g) Sabah sertleşmesi oluyor mu? Oluyor ise sorun psikolojiktir. h) Sertleşme sırasında peniste şekil değişikliği oluyor mu? Oluyor ise sorun organik etiyoloji düşündürmelidir. Erkekte sertlik kaybı ve yetersiz sertleşme çoğunlukla performans kaygısı, başarısızlık kaygısı, cinsel isteksizlik, cinsellikle ilgili kendisinin ya da eşinin aşırı beklentileri ve yanlış inanışları, evlilikteki iletişimsel ya da maddi problemlere bağlı olarak gelişebilir. Ayrıca dinamik sebepleri de olabilen bu rahatsızlığın temelinde eşin anneye benzemesi, anneyle sevişilmez ilkesiyle yaşanan kastrasyon anksiyetesi ve babaya meydan okumadan kaçma gibi faktörlerin etkisi düşünülmelidir. Eşinin kendisini istemediğini, onunla mecburiyetten seks yaptığını düşünen, kadının orgazm yaşamadığını bilen, eşini çekici bulmayan, vajinismus sebebiyle tüm cinsel birleşme girişimleri hüsrana uğramış erkeklerde erektil disfonksiyon görülme riski artmaktadır. Benzer şekilde aşırı stresli işlerde çalışan, eşinin maddi geliri kendisininkinden yüksek olan, anneyle aşırı yakın ve babayla çatışmalı ilişkileri olan bir çocukluk geçirmiş, eşcinsel eğilimleri olan veya cinsel travması bulunan erkeklerde erektil disfonksiyon görülme olasılığı artmaktadır. Erektil işlev bozukluğuna sebep olan fizyolojik hastalıklar arasında kalp ve damar rahatsızlıkları, şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, diyabetik damar ve sinir hastalıkları, nörolojik rahatsızlıklar bulunmaktadır. Ayrıca yaşlanma ile birlikte hastalığa yakalanma riskinin artması ve bozulan dolaşım sebebiyle uyarılma ve sertleşmede azalmalar görülebilir. 3.2.3 Orgazm Evresi 53 3.2.3.1 Erkekte Orgazm Bozukluğu Kişi cinsel etkinlik sırasında yeterli süre ve şiddette uyarılma olmasına karşın, orgazm/boşalma gecikir ya da gerçekleşmez. Erkekte orgazm bozuklukları aşağıdaki biçimlerde kendini gösterir. Erken Boşalma (Prematür Ejekülasyon) Erken boşalma tanımı çok tartışılmış olmakla birlikte cinsel işlev bozuklukları arasında en sık rastlanan bozukluktur. Her 3-4 erkekten biri bu soruna sahiptir. Bozukluğun tanısı için en sık kullanılan kriter, erkeğin partneri orgazma ulaşmadan çok önce boşalma eğiliminde olmasıdır. Daha anlamlı olarak erken boşalma, partnerin orgazmın bakılmaksızın erkeğin boşalmasının zamanlamasını kontrol etmedeki yeteneksizliğidir. Bazı yazarlar erken boşalma için uyarılma ya da cinsel birleşmeden sonra geçen süreyi dikkate alarak, girişten sonra 2 dakika içinde boşalan erkeklere erken boşalma tanısı konması gerektiğini söylerler. Masters ve Johanson (1970) erken boşalmayı, cinsel birleşmelerinin en az %50’sinde eşinin orgazma ulaşmasına yetecek kadar boşalmayı geciktirememesi olarak tanımlamışlardır. Yani erken boşalma, penetrasyonda ve mastürbasyonda boşalma davranışı üzerindeki denetimsiz olarak kabul edilebilir. Cinsel Sağlık Enstitüsü Derneği (CİSED), sürekli olarak ya da yineleyici biçimde, çok az bir uyarılmayla ya da kişinin istemesinen once, vajinaya girme öncesi ya da girer girmez ya da hemen sonra boşalmanın olmasına erken boşalma tanısı koymaktadır. Önemli olan boşalma refleksi üzerinde bilinçli bir denetimin olması ve yüksek uyarılma düzeylerinde refleks olarak boşalmanın ortaya çıkmadan dayanılabilmesidir. Normal koşullarda uyarıldıktan sonra yaşanması gereken ve çiftlerin bir sure ilişkide kalması dönemi olan plato evresi erken boşalmada mevcut değildir. Plato evresi, boşalmanın gönüllü uzatma veya erteleme noktası demektir. Boşalma süresi asıl ölçüt olmamakla birlikte birleşmeden once boşalma ya da 1-4 dakikalık cinsel birleşme süresi erken boşalmadır. Mastürbasyonda ise bu süre 1 dakika ve altı olarak belirlenmiştir. Cem Keçe ‘iktidarsızlık’ isimli kitabında erken boşalmanın evrelerini aşağıdaki şekilde sıralamıştır: Normal Boşalma: Boşalma refleksi üzerinde istemli bir denetim vardır. Yüksek uyarılma düzeyinde refleks olarak boşalma ortaya çıkmaz. Evre 1 Erken Boşalma: Penis vajinadayken 5-7 dakika arasında boşalma olur. Erkek ya da parterine gore sorun yoktur. Cinsel doyum sorunları yaşanmaz. Boşalma üzerinde istemli bir denetim yoktur. Evre 2 Erken Boşalma: Penis vajinada iken 5-7 dakika arasında boşalma olur. Erkek ya da partnerine gore sorun vardır. Boşalma refleksi üzerinde denetim yoktur. Cinsel doyum sorunları yaşanır. 54 Evre 3 Erken Boşalma: Penis vajinada iken 3-4 dakika arasında boşalma olur. Erkek ya da partnerine gore sorun vardır. Boşalma refleksi üzerinde denetim yoktur. Cinsel doyum sorunları yaşanır. İyi derecede erken boşalma vardır. Evre 4 Erken Boşalma: Penis vajinada iken 1-2 dakika arasında boşalma olur. Erkek ya da partnerine gore sorun vardır. Boşalma refleksi üzerinde denetim yoktur. Cinsel doyum sorunları yaşanır. Orta derecede erken boşalma vardır. Evre 5 Erken Boşalma: Penis vajinaya girmeden once boşalma olur. Boşalma refleksi üzerinde denetim yoktur. Cinsel doyum sorunları yaşanır. İleri derecede erken boşalma vardır. Durumsal Erken Boşalma: Bazı durum ya da partnerlerle erken boşalma olması durumudur. Primer Erken Boşalma: İlk cinsel deneyim itibariyle kişinin boşalma refleksini hiç bir zaman control edememiş olduğu erken boşalma tablosudur. Sekonder Erken Boşalma: Daha once boşalma denetimi konusunda herhangi bir sorun yaşamayan erkekte sonradan görülen erken boşalma durumudur. Muhtemelen psikolojik bir travma ya da partnerle, ilişkiyle ilgili sorunlardan kaynaklanır. Erken boşalma problem yaşayan erkeklerin bazı belirgin karakter ve davranış özellikleri tespit edilmiştir. Mükemmeliyetçilik, sabırızlık, acelecilik, sonuç odaklılık bunlardan bazılarıdır. Bu erkekler hızlı yemek yer, hızlı konuşur, hızlı araba sürer; yani işlerini hızlıca bitme eğilimdelerdir. İlk cinsel birleşmede ve birleşmelerde erken boşalma olması normaldir, çünkü cinsel birleşme sırasında boşalmayı kontrol etmek öğrenilen bir eylemdir. Nasıl ki çocuk idrarını kontrol etmeyi ve uygun zamanda boşaltmayı zamanla ve tecrübeyle öğrenirse genç bir erkek de cinsel yaşamının başında boşalmayı kontrol etmeyi bilmez, sonradan öğrenir. Cinsel deneyimle birlikte cinsel ilişki sırasında geriçekilme, yavaşlama ve kegel egzersizi gibi bzı teknikler plato evresini uzatarak boşalmanın kontrolünü sağlamaktadır. Ayrıca erken boşalma sorunu yaşayan erkeklerin ilk boşalması üzerindeki denetimi nispeten daha az iken ikinci boşalmasındaki kontrolü daha fazla olabilir. Bu tür bir farklılık erken boşalma tanısını dışlamayacağı gibi beklenen bir olgudur. Erken boşalma sorunu yaşayan erkekler, suçluluk, yetersizlik, başarısızlık, utanç gibi duygular hissettiklerini bildirmişlerdir. Erken boşalma korkusu ve performans kaygısı sebebiyle cinsel isteksizlik ve cinselliği erteleme gibi davranışlara rastlanabilir. Özellikle eleştiren eş faktörü bu performans kaygısı daha da arttırmaktadır. Bazı durumlarda ise erken boşalma sorunu yaşayan kişinin partneri de bu durumdan kendini sorumlu tutarak, cinsel anlamda çekici ve yeterli olmadığını, çirkin veya beceriksiz olduğunu düşünerek kızgın, agresif, teslimiyetçi ya da alıngan davranabilir. Geç Boşalma (Retarde Ejekülasyon) 55 Boşalmanın hiç olmaması (mastürbasyon, uyku ve cinsel ilişki sırasında), kısmen oluşması (mastürbasyonda oluşan ancak cinsel birleşme sırasında oluşmayan) ya da oldukça uzun süren bir uyarılma sonunda oluşan boşalma biçiminde görülebilir. Genellikle aşırı kontrolllü ve kendini cinselliğe bırakmakta güçlük çeken ve partnerine öfke duyguları taşıyan erkeklerde görülen bir bozukluktur. Ancak boşalmanın hiç olmaması çoğu kez organik bir patolojiye işaret eder. Ayrıca bazı antidepresan ilaçların kullanımı da boşalmanın gerçekleşmesini engellemektedir. Munjack ve Kanno, antikolinerjik, antiadrenerjik, antihipertansif ve psikoaktif ilaçların da erkeklerde geç boşalmaya yol açtığını göstermişlerdir. Geç boşalma en nadir görülen cinsel işlev bozukluğudur. Geç boşalmanın psikolojik nedenleri arasında, eşin gebe kalmasına yönelik bilinçli ve bilinçdışı korku, anneden ayrılamama ve eşe bağlanmada güçlük, genel olarak hayatında her şeyi kontrol etme eğiliminde olma ve kendini hayatın akışına bırakamama, sert ve tutucu bir ortamda yetişmiş olma, yakınlaşma sorunları, eşini memnun etme kaygısı, kendini aşırı eleştirme, partnerin çekiciliğini kaybetmesi, ilişkideki memnuniyetsizlik, dikkat ve konsantrasyonda güçlük sayılabilir. Geç boşalma erkeğin bir güç gösterisi olarak da kullanılabilmektedir. Ayrıca geç orgazm özellikle obsesif kompulsif bozukluk ve depresyonda yaygındır. Geç boşalma öyküsü olan erkekler genellikle partnerlerinin zevk almalarıyla aşırı ilgilenmekte olan ve bencillikten uzak, verici, çoğunlukla mastürbasyon ile tatmin olmayı tercih eden (otoseksüel) bir yapıdadır. Geriye Doğru Boşalma (Retrograd Ejekülasyon) Erkekte orgazm bozukluğu ile geriye doğru boşalmayı birbirinden ayırmak çok önemlidir. Geriye doğru boşalma bazı ilaç tedavilerinin ya da operasyonların sonucunda meydana gelebilir. Burada erkek boşalma ve orgazmı yaşamaktadır, fakat boşalma sıvısı üretradan dışarıya değil, geriye idrar torbasına doğru olur. Bu tür durumlarda tanı için bulanık idrar önemli bir bulgudur. Zevk Almaksızın Boşalma (Fizyolojik ya da Anhedonik Orgazm) Fizyolojik orgazmda hem emisyon (boşalımın pelvik üretraya salınımı) hem de fışkırma vardır, kasılmalar olur fakat orgazm yaşanmamaktadır. Çok nadiren söz konusudur. Doyumsuzluk Kinsey ve arkadaşlarına gore erkeklerin %20’si düşük yoğunlukta orgazm yaşamaktadır. Bazı erkekler orgazm yaşadıklarını fakat doyuma ulaşamadıklarını ifade etmişlerdir. Bazı birleşmelerde ya da bazı partnerlerle birleşmelerde az yoğunlukta orgazm yaşanması şikayeti oldukça sıktır. 3.2.4 Erkekte Cinsel Ağrı Bozukluğu 3.2.4.1 Ağrılı Boşalma ve Disparoni 56 Cinsel birleşme sırasında ve sonrasında yineleyici ve sürekli ağrı hissinin eşlik etmesi durumudur. Peniste yanma şikâyeti ve genellikle penis başında aşırı hassasiyet ile belirgindir. Ağrılı boşalma genellikle tıbbi bir durumun sonucunda gerçekleşir. Peyronie hastalığı, prostat, lokal enfeksiyonlar, frenulum yırtığı gibi hastalıklar ya da penis derisinin aşırı gergin olması gibi fiziksel olgular bunlardan bazılarıdır. Ayrıca cinsellikle ilgili aşırı kaygılar sebebiyle perine kaslarının aşırı kasılmış olmasından dolayı da boşalma sonrası ağrı oluşabilir. Bozukluğun çok nadir olduğu bildirilmiştir. 3.2.5 İnmemiş Testis ve Varikosel Testisler fetal yaşamda karın içi organlardır ve fetal yaşamda kasık kanalı aracılığı ile skrotuma inerler. Doğumda bu iniş çoğunlukla tamamlanmış olur. Olguların 2/3'ü tek, 1/3'ü çift taraflı inmemiştir. Bir kısırlık nedeni olabilen oligospermi (20 milyon/ml altında sperm konsantrasyonu) tek taraflı olguların %25'inde, çift taraflı olguların ise %50'sinde görülmektedir. İnmemiş testis, skrotumdan ne kadar uzakta ise, spermatogenezin etkilenme ihtimali o kadar fazladır. Hastalığın tanısının zamanında konulabilmesi ve en geç 1 yaşında teda ihtimalinin en aza indirilmesi, ancak yenidoğan döneminde yapılan f atlanmaması ile mümkündür. Bu nedenle, yenidoğan erkek çocukların ilk yapan çocuk doktorunun dikkati inmemiş testis tanısının teme Varikosel ise; testisten kirli kanı toplayan toplardamarların normal dışı genişlemesi olarak tanımlanan erkeklere özgü bir durumdur. Varikosel, yaşlanma veya diğer nedenler ile bacak yüzeyel toplardamarlarında oluşan ve halk arasında "varis" olarak adlandırılan damar genişlemesine benzetilebilir. Erkek infertilitesi için önemli bir risk faktörü olan varikoselin 10-15 yaşları arasında puberte ile birlikte ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Bazı araştırıcılar, varikoselde skrotum içinde ısı artışını, bazıları ise böbrek ve böbrek üstü bezlerinden kaynaklanan metabolik artıkların testis üzerine etkisini gündeme getirmişlerdir. Bazı çalışmalarda varikoselli kişilerin %90'ında azalmış motilite, %65'inde ise düşük sperm yoğunlukları bulunmuştur. Erkeğin sperm yoğunluğu ve spermin hareketliliği doğurganlığını etkilemektedir. Dolayısıyla kısırlık söz konusu oluğunda birbirine bağlı bir dizi cinsel işlev bozukluğunun gelişmesi için ortam daha müsait olacaktır. 3.3 Cinsel İşlev Bozukluklarında Danışmanlık Hizmetleri Cinsellik her toplumda farklı düzeylerde olmak üzere genellikle kişi için oldukça mahrem, özel ve önemli bir konudur. Dolayısıyla bu alanda yaşanan sorunlar için kişiler kime ve nereye 57 başvuracaklarını, sorunlarını nasıl dillendirmeleri gerektiğini bilememektedirler. Dahası 1970’lerden bu yana alanda yapılan araştırmalar cinsellikle ilgili neyin ‘normal’ neyin ‘anormal’ olduğunu belirlemeye çalışmıştır hatta günümüzde cinsel işlev bozuklukları sınıflandırılmış ve tanımlanmış olmasına karşın yine de toplumun genelindeki yanlış inanç ve bilgiler, cinsel bilgisizlik ve abartılı beklentiler sürmektedir. Ayrıca cinsellik, kişilerin bireysel doyumunu ilgilendiren ve kültürün de bir o kadar müdahale ettiği belki de tek alandır. Dolayısıyla cinsel yaşam biyolojik, psikolojik ve kültürel bir çok değişkenden birlikte etkilenen ve bu sebeple bir çok farklı açıdan doğru değerlendirilmesi gereken bir sağlık alanıdır. Cinsel işlev bozuklukları cinsel sorunları kapsamakla birlikte her cinsel sorun cinsel işlev bozukluğu tanısı almaz. Cinsel bilgisizlik, eş çatışmaları, dini inançlar, toplumsal tabular ve diğer psikiyatrik ya da fizyolojik hastalıklar dolayısıyla da cinsel sorunlar yaşanıyor olabilir. Mesela cinsel bilgisizlik sebebiyle klitorisinin nerede olduğunu ya da klitoral basıncın nasıl uygulanması gerektiğini bilmeyen bir kadın orgazm olamama şikâyetiyle gelebilir. Benzer şekilde boşalma sonrası refrakter (geri çekilme) dönemin varlığından haberdar olmayan bir erkek, sertleşme problemi olduğunu düşünebilir. Cinsel bilgisizliğin üzerine medya ve sanal yayınların abartılmış öğretileri cinsel beklentileri olumsuz yönde etkiler. Örnek olarak çift aynı anda orgazm olmanın, aynı partnerle sevişme deneyimi ve cinsel iletişim arttıkça mümkün olabilen ve sıkça yaşanması olasılığı düşük olan bir durum olduğunu bilmediği için gayet sağlıklı bir cinsel yaşamı olsa da cinsel doyumu düşük olabilir. Bu noktada doğru bilgilendirme, cinsel doyumun artması için yeterli olacaktır. Çiftlerin cinsel doyumunun ölçümlenebilmesi için Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği kullanılabilir (Ek-2). Gerçek bir cinsel işlev bozukluğu söz konusu olduğunda hastalar genellikle üroloji, jinekoloji ve psikiyatri kliniklerine başvururlar. Ayrıca bu alanda uzmanlaşmış özel merkezler de bulunmaktadır. Fakat yine de kişiler cinsel işlev bozukluklarının tam olarak kim tarafından tedavi edilebileceğini bilmezler. Her tıp uzmanı cinsel işlev bozukluklarıyla ilgili hastayı bilgilendirip yönlendirebilecek kadar bilgi sahibi olmalıdır. Cinsel işlev bozuklukları medikal ve terapötik yardıma birlikte ihtiyaç duyduğundan bu kişilere yardım edecek ilk uzman cinsel terapistler, ürolog/androloglar, kadın doğum uzmanları ve psikiyatristlerdir. Maalesef ülkemizde hastaların çoğu medikal bir yardım arayışına girmeden önce özellikle de konunun çok mahrem olmasından dolayı hacı hocalara, üfürükçülere gidip yardım arayışında bulunabilmekte ve istismara uğrayabilmektedirler. Ayrıca hekimlere başvuran kişilerden hiç de azımsanmayacak ölçüde fazla hasta gereksiz ve etkisiz tıbbi müdahalelere maruz kalmıştır. Bunun sebebi hekimlerin işlev bozukluklarıyla ilgili bilgisizlikleri ya da cinsel sorunlara yönelik çekingen kişilik özellikleridir. Bu noktada vajinismus hastalarının çoğuna etik dışı ve etkisiz olduğu bilinen himenektomi (vajina zarının cerrahi operasyonla alınması) uygulanmıştır. Çoğu hasta uzmana danışmadan önce arkadaş ve eş dostuna danışır, dolayısıyla tavsiye üzerine alkol, madde ve antidepresan ilaç kullanarak sorunlarından kurtulacaklarını düşünürler. Hasta ne kadar uzun süre ne kadar çok etkisiz yöntemler kullanarak sorununu çözmeye çalışmış ve hüsrana 58 uğramış ise o kadar umutsuz ve dirençli hale gelir. Dolayısıyla en sonunda doğru uzmanı bulsalar bile tedavileri normalden daha uzun sürebilir. Cinsel terapilere en iyi yanıt veren işlev bozuklukları vajinismus ve erken boşalmadır. Bu tedaviler ortalama 8 ile 12 hafta sürmekte ve neredeyse tüm vakalar iyileşmektedir. Cinsel terapiler çift olarak yürütülmelidir, bu sebeple eşin motivasyonu oldukça önemlidir. Tedaviye en açık olan hastalar, yeni evli ve genç çiftler, sorunun başlangıcından itibaren en geç 1 sene içinde tedaviye gelenler ve evliliklerinde eş uyumu yüksek olanlardır. En zor vakalar ise orgazm bozuklukları, erektil disfonksiyon ve cinsel isteksizliktir. Ayrıca daha önce etkisiz tedavi girişimleri olmuş olan, sorundan 3-4 yıl sonra tedaviye başvurmuş olan, herhangi başka psikolojik bir sorunu olan, alkol ve madde kullanımı olan, eş reddi olan ya da her iki partnerde de cinsel işlev bozukluğu olan çiftler en zorlu ve tedavisi en uzun süren vakalardır. Bu durumda tedavi 6 ay ila 2 yıl sürebilir ve terapi psikodinamik müdahaleleri de içerebilir. Cinsel işlev bozukluklarında ‘eş reddi’ çok önemli bir konudur. Eğer kişi partnerini bilinçli ya da bilinçdışı şekilde reddediyorsa burada cinsel terapi yapılamaz ve bu tür bir tedavi de etik olmaz. Burada işlev bozukluğu; eşe karşı nefret, öfke, intikam, cezalandırma, tiksinme gibi olumsuz duygu ve isteklerin bir ifadesi işlevini kazanmış olabilir. Bunun yanı sıra kişilik bozuklukları, psikotik eğilimler de terapinin uygulanamayacağının birer göstergeleridir. Fakat duygudurum ya da anksiyete bozuklukları gibi nispeten daha hafif ve tedavisi olan psikiyatrik bozukluklarda cinsel terapi yürütülebilir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta cinsel işlev bozukluğunun psikiyatrik bozukluğu mu yoksa psikiyatrik bozukluğun cinsel işlev bozukluğunu mu ortaya çıkardığıdır. İki bozukluk da birbirinden bağımsız olabilir ve ayrı ayrı tedavi edilmesi gerekebilir. Öncelikle psikiyatrik bozukluğun tedavi edilmesi gerekiyorsa ve hastanın ilaç kullanımı zorunluysa da hekimin hastayı ilaçların cinsel işlevi etkileyebileceği konusunda bilgilendirmesi gerekir. Diğer yandan bazı vakalarda evlilik içi çatışma cinsel işlev bozukluğunu ortaya çıkartan ya da sürmesine sebep olan bir durum ise cinsel terapilerden önce kişileri çift ve aile terapisine yönlendirmek gerekebilir. Önce evlilik içi destekleyici ve iyileştirici ortam sağlanmalıdır ki cinsellik çalışılabilsin. Cinsel tedavinin ana hedefi cinsel işlevi geri getirmekten öte, çiftin doyumlu bir cinsel yaşam geliştirmesine olanak sağlamaktır. İşlevin düzelmesine odaklanmak, kaygıyı her zaman artırır, önemli olan; rahatlamak, haz almak ve ‘yapabilirim’ düşüncesini aşılamaktır. Tedavi hizmetlilerinin başlıca sorumluluğu ise cinsel sorunu olan bireyi doğru bilgilendirmek, iyi bir cinsel öykü alarak cinsel işlev bozukluğu tanı ve ayırıcı tanısı yapmak, gereksiz incelemeler isteyerek ya da yararsız tedavi 59 yöntemleri önererek hastaya zarar vermemektir. Her hekim cinsellik konusunda en azından yönlendirme yapacak kadar bilgi sahibi olmalıdır. 4. Ekler Ek-1. Cinsel Öykü Alma Formu 1. Çocukluğunuzda cinsel oyunlar (doktorculuk, evcilik, vb.) oynar mıydınız? Kimlerle oynardınız (kızlarla, erkeklerle)? Genellikle hangi rolde olmayı tercih ederdiniz (anne, baba, çocuk, karı, koca, vb.)? 2. Erkekseniz; Kaç yaşında sünnet oldunuz? Sizin için travmatik bir olay mıydı? Ne hissettiniz? Daha önce bu konuda anne- babanız ne anlatmıştı? Bayansanız; İlk reglinizi kaç yaşında oldunuz? Sizin için travmatik bir olay mıydı? Ne hissettiniz? Daha önce bu konuda anneniz size bilgi vermiş miydi? Ne anlatmıştı? 3. Cinsel konular hakkında ilk bilgilerinizi kimden/ nereden aldınız? Bunlar doğru ve sağlıklı bilgiler miydi? 4. Mastürbasyon hakkında ne düşünüyorsunuz? Nasıl hissediyorsunuz? Mastürbasyon yapar mısınız? İlk kez kaç yaşında mastürbasyon yaptınız? Ne sıklıkta mastürbasyon yaparsınız? Mastürbasyon yaparken kimi hayal edersiniz (kadınları, erkekleri)? 5. Flört ve Cinsellik İlk kez kaç yaşındayken kız / erkek arkadaşınız oldu? Şimdiye kadar kaç tane flörtünüz oldu? İlişkileriniz ortalama ne kadar sürdü? İlk kez kaç yaşında biriyle öpüştünüz? Cinsiyeti neydi? Ne hissettiniz? İlk sevişmenizi kaç yaşında yaşadınız? Cinsiyeti neydi? Yüzeysel miydi yoksa cinsel organları da içeriyor muydu? Ne hissettiniz? Evlilik öncesi cinsel ilişki hakkında ne düşünüyorsunuz? Bekaret/ kızlık zarı sizin için önemli midir? İlk cinsel birleşmenizi ne zaman yaşadınız? Kimle? Cinsiyeti neydi? Türü neydi (vajinal, anal)? Ne hissettiniz (öncesinde ve sonrasında)? 60 • Her şey yolunda gitti mi? 6. Evlilik Şekli Eşinizle nasıl evlendiniz (flört ederek, görücü usulü, vb)? Eşinizle tanıştıktan ne kadar süre sonra evlendiniz? Evlenmeden önce eşinizle cinsel yakınlaşmanız oldu mu? İlk gece korkunuz var mıydı? İlk geceniz nasıldı? Herhangi bir sorun yaşadınız mı? 7. Cinsel İstek Cinsel istek düzeyiniz nasıldır? Ne sıklıkta cinsel ilişkiye girme ihtiyacı/ isteği hissedersiniz? Cinsel istekleriniz konusunda eşinizle aranızda uyum var mıdır? Eşinizle ne sıklıkta cinsel ilişkiye girersiniz? Cinsel ilişkiyi genellikle kim başlatır? Cinsel ilişkiyi başlatmak istediğinizde, eşiniz nasıl bir tepki verir? Ön sevişme yapar mısınız? Ne kadar sürer? Nasıl bir ön sevişme yaparsınız? (Anlatın) Eşinizin yanında soyunmak ya da çırılçıplak kalmak konusunda sorun yaşıyor musunuz? Kendi bedeninizle barışık mısınız? Vajinanız/ penisinizle ilgili ne hissediyorsunuz? Vajinanız/ penisinize dokunmak sizi rahatsız eder mi? Eşinizin vajinasına/ penisine dokunmak sizi rahatsız eder mi? Meniye / vajinal sıvıya dokunmak ya da üzerinize bulaşması sizi rahatsız eder mi? 8. Cinsel Uyarılma Cinsel olarak uyarılma konusunda herhangi bir sorun yaşıyor musunuz? Ereksiyon sorunu yaşıyor musunuz? Vajina kuruluğu/ yeterli derecede ıslanmama sorunu yaşıyor musunuz? 9. Cinsel Birleşme Cinsel birleşmenizin süresi genellikle ne kadardır? Cinsel birleşme sırasında herhangi bir sorun yaşıyor musunuz (acı, ağrı, kasılma)? Boşalma süreniz ne kadardır? Denetimsiz boşalma sorunu yaşıyor musunuz? 10. Orgazm Orgazm oluyor musunuz? Ne sıklıkta (her ilişkide, arasıra, hiç)? Ne tür ilişkide orgazm oluyorsunuz (Cinsel birleşme, oral yolla, elle uyarıldığında)? Cinsellikten aldığınız haz sizin için yeterli mi? - Cinsellikten beklentileriniz eşinizle uyumlu mudur? 11. Jinekolojik Öykü Adetleriniz düzenli midir? Adet döneminizde ne tür sıkıntılar yaşarsınız? Daha önce jinekolojik muayene oldunuz mu? Nasıl bir tecrübeydi (zor/ kolay)? Jinekolojik/ ürolojik bir rahatsızlık geçirdiniz mi? Tedavi gördünüz mü? Çocuk sahibi olmayı düşünüyor musunuz? 61 Hiç doğum yaptınız mı? Daha önce düşük yaptınız mı? Hiç kürtaj oldunuz mu? Herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanıyor musunuz? Hangi doğum kontrol yöntemini kullanıyorsunuz? 12. Önceki Tedavi Girişimleri Sorununuzun çözümü için daha önce herhangi bir yere başvurdunuz mu? Daha önce hangi muayenelerden geçtiniz? Tedavi için neler önerildi? Önerilenleri uyguladınız mı? 13. Aile Aileniz sorununuzdan haberdar mı? Kime/ kimlere anlattınız? Ne tepki verdiler? - Aile/ akrabalarınız dışında sorununuzu bilen kimse var mı? 14. Eşler Eşinizi yeterince anladığınızı düşünüyor musunuz? Eşinizle aranızdaki iletişim sizce yeterince açık ve samimimidir? Sorunu sadece eşinizin mi yoksa her ikinizin mi olarak algılıyorsunuz? Eşinizle bir anlaşmazlık yaşadığınızda sorunu nasıl çözüyorsunuz? Çözüm için eşinize yeterince destek oluyor musunuz? Eşiniz size yeterince destek oluyor mu? Cinsel sorununuz eşinizle aranızdaki ilişkiyi ne şekilde etkiledi? Tedaviden beklentiniz nedir? 62 Ek-2. Golombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği Golombok-Rust Cinsel Doyum Ölçeği Aşağıda cinsel yaşamla ilgili sorular yer almaktadır. Her soru için “hiçbir zaman”, “nadiren”, “bazen”, “çoğu zaman”, “her zaman” şeklinde beş cevap şıkkı yer almaktadır. Sizden istenen kendi cinsel yaşamınızı göz önünde bulundurarak soruları cevaplamanızdır. Cevaplandırırken; 1. Her soruyu dikkatle okuyunuz. 2. Soruları durumun son zamanlarda ne kadar sıklıkla ortaya çıktığını düşünerek cevaplayınız. 3. Söz konusu durumun ne kadar sıklıkla ortaya çıktığına karar verdikten sonra ilgili sorunun size uyan seçeneğini “X” işareti koyarak belirtiniz. 4. Hiçbir soruyu cevapsız bırakmayınız. 1 Cinsel yaşama karşı ilgisizlik duyar mısınız? 2 Eşinize, cinsel ilişkinizle ilgili nelerden hoşlanıp, nelerden hoşlanmadığını sorar mısınız? 3 Bir hafta boyunca cinsel ilişkide bulunmadığınız olur mu? (Adet günleri, hastalık gibi nedenler dışında) 4 Cinsel yönden kolaylıkla uyarılır mısınız? 5 Sizce, sizin ve eşinizin ön sevişmeye (öpme, okşama vb.) ayırdığınız zaman yeterli mi? 6 Kendi cinsel organınızın eşinizin cinsel organının giremeyeceği kadar dar olduğunu düşünür müsünüz? 7 Eşinizle sevişmekten kaçınır mısınız? 8 Cinsel ilişki sırasında doyuma (orgazma) ulaşır mısınız? 9 Eşinize sarılıp, vücudunu okşamaktan zevk alır mısınız? 10 Eşinizle olan musunuz? 11 Gerekirse rahatsızlık ve acı duymaksızın, parmağınızı cinsel organınızın içine sokabilir misiniz? cinsel ilişkinizi tatminkâr 63 buluyor Her zaman Çoğu zaman Bazen Nadiren Hiçbir zaman Lütfen soruları içtenlikle ve dürüstçe cevaplandırmaya özen gösteriniz. Cevaplandırırken, başkalarının görüşlerini dikkate almadan sadece kendi görüşlerinizi belirtiniz. Sorulara verdiğiniz cevaplar kesinlikle gizli tutulacaktır. Eşinizin cinsel organına dokunup okşamaktan rahatsız olur musunuz? 13 Eşiniz sizinle sevişmek istediğinde rahatsız olur musunuz? 14 Sizin için doyuma (orgazm) ulaşmanın mümkün olmadığını düşünür müsünüz? 15 Haftada iki defadan fazla cinsel birleşmede bulunur musunuz? 16 Esinize cinsel ilişkinizle ilgili olarak nelerden hoşlanıp nelerden hoşlanmadığınızı söyleyebilir misiniz? 17 Esinizin cinsel organı, sizin cinsel organınıza rahatsızlık vermeden girebilir mi? 18 Eşinizle olan cinsel ilişkinizde sevgi ve şefkatin eksik olduğunu hisseder misiniz? 19 Eşinizin cinsel organınıza dokunup okşamasından zevk alır mısınız? 20 Eşinizle sevişmeyi reddettiğiniz olur mu? 21 Ön sevişme sırasında esiniz klitorisinizi uyardığında doyuma (orgazma) ulaşabilir misiniz? 22 Sevişme boyunca sadece cinsel birleşme için ayrılan süre sizin için yeterli mi? 23 Sevişme mısınız? 24 Kendi cinsel organınızın, esinizin cinsel organının derine girmesini engelleyecek kadar dar olduğunu düşünür müsünüz? 25 Eşinizin sizi sevip okşamasından hoşlanır mısınız? 26 Sevişme sırasında cinsel organınızda ıslaklık olur mu? 27 Cinsel birleşme anından hoşlanır mısınız? 28 Cinsel birleşme anında doyuma (orgazma) ulaşır mısınız? sırasında yaptıklarınızdan tiksinti 64 duyar Her zaman Çoğu zaman Bazen Nadiren Hiçbir zaman 12 5. KAYNAKLAR CETAD Bilgilendirme Dosyası 1 – 2 – 3 – 7 Milli Eğitim Bakanlığı Bilgilendirme Dosyası: Çocuk Gelişimi ve Eğitimi, Ankara, 2011 Cinsel Sorunlara Genel Yaklaşım. Ed. Yetkin N, İncesu C. İstanbul, 1998 Cinsel Sorunlar ve TEdavileri El Kitabı. Gillan P (çev: Eker E, Özmen M, Özmen E) Menteş Kitabevi, İstanbul, 1993. Vajinismus ve Erken Boşalmada Değerlendirme, Tanı ve Tedaviler. Ed: Şahin D, Kayır A. Roche A.Ş. İstanbul, 2001. 65
