B–LƒM 03 - Rasim Enar

BÖLÜM 3
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ;
KBÜ PROTOKOLLER‹
Hem. Saliha KAYA – Hem. Nevin SARI –
Hem. Nebahat ÖZDEM‹R – Prof. Dr. Rasim ENAR
1989-2004/‹ÜKE-KBÜ;
AÇIKLAMALI
AM‹ TEDAV‹ PROTOKOL’LER‹:
“Kardiyoloji; ciddi bir bilimdir.
AM‹; onun daha ciddi fatal bir fenomenidir.
KBÜ; bu fenomenin yaflam ve ölüm cizgilerinin ayr›ld›¤›
noktad›r. KBÜ çal›flanlar›’n›n bu ciddiyeti ve sorumlulu¤u
tafl›malar› vicdani ve insani bir görevdir”.R NR, 2003
G‹R‹fi: ‹ÜKE-KBÜ’de (‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü-Koroner Bak›m Ünitesi) 1989-2004 y›llar› aras›nda uygulanan
baz› önemli ‹V-‹laç tedavi protokolleri afla¤›da s›n›fland›r›larak sunulmufltur ve bu uygulamalar kullanan doktor ve/veya hemflirenin dikkat etmesi gereken hususlar ile bu ünitenin bu y›llar aras›ndaki sorumlu ö¤retim üyesi olarak konu ile ilgili pratik uzman
görüfllerim belirtilmifltir.
‹V. TEDAV‹LER‹’N‹N ANA-PRENS‹PLER‹:
1. Do¤ru haz›rland›¤›ndan sorumlu, uzman-hemflire/veya doktor
taraf›ndan onaylanan ilaç perfüzyon-solusyonlar› kullan›lmal›327
328
2.
3.
4.
5.
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
d›r. Herhangi bir sebeple yar›m b›rak›lm›fl perfüzyon baflka bir
hastaya kullan›lmamal›d›r.
‹V-perfüzyonlar mutlaka otomatik perfüzyon pompas› ile verilmelidir.
Perfüzyonun yap›ld›¤› damar yoluna kesinlikle müdahale edilmemelidir (kan örne¤i almak ve baflka ‹V-ilaç vermek gibi).
Perfüzyon bafllad›ktan sonra s›k aralarla tedavinin programland›¤› gibi verildi¤i kontrol edilmelidir ve verilen ilaca hastan›n
yan›t› monitörize edilmelidir; kalp h›z›, ritm, kan bas›nc› ve vital bulgular, biyokimyasal tetkikler.
Perfüzyon bitmeden flayet tedavi devam edecekse yenisi haz›rlanmal› ve de¤ifltirirken zaman kayb› önlenmelidir (baz› ilaçlar›n
rebound etkilerini önlemek için dikkat edilmeli; Heparinler, Nitrogliserin, Dopamin, Dobutamin, Adrenalin/Noradrenalin gibi).
STEM‹’DE F‹BR‹NOL‹T‹K/ANT‹TROMBOT‹K
TEDAV‹LER
STREPTOK‹NAZ PROTOKOLU:
• Ticari takdim flekli:
250.000; 750.000; 1.500.000 Ünite flakon
Streptase; Kabikinase
Haz›rlan›fl›:
200 CC %0.9’luk NaCl +1.500.000 Ünite
Doz flemas›:
kg’a göre doz cetveli;
<65 kg
60 dakika infüzyon:
1 Milyon Ü
>65 kg
1.5 Milyon Ü
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
329
Dikkat edilmesi gereken hususlar:
a. ‹leri yafl (70 yafl), düflük vucut a¤›rl›¤› ve kad›n hastalarda
doz azalt›lmal› (750.000-1.000.000 Ü yeterli)
b. Birlikte fraksiyone olmayan heparin verilmesi gerekmeyebilir.
c. Uyguland›ktan sonra 5 gün-2 y›l aras›nda SKZ tekrar verilmemelidir ve yerine Alteplaz tercih edilmelidir.
d. ‹nfüzyona bafllamadan önce, hipotansiyonu önlemek için
e¤er hasta Kilip <2 ise h›zl› volüm replasman› (200 cc/15-20
dk) yap›labilir.
e. Birlikte nitratlar, NTG infüzyonu azalt›lmal›, zorunlu de¤ilse
kesilmeli.
Hipotansiyon komplikasyonunda yaklafl›m:
1. ‹nfüzyon sonland›r›l›p pozisyon (Trandelenburg) ve s›v› tedavisi ile sistolik kan bas›nc› 100 mm Hg olunca s›v› tedavisine
ara verilmeden total SKZ dozu infüzyon h›z› yavafllat›larak 1
saatte tamamlan›r.
2. Hipotansiyon s›v› tedavisi ve Trandelenburg pozisyonu verilmesine ra¤men sürerse vazopresör tedavi (dopamin, >5
mcg/kg/dk) bafllan›r, gerekirse son seçenek ‹V-Adrenalin 1-3
mg/saatte (çok nadir olarak).
3. Hipotansiyon ile birlikte bradikardi geliflirse ‹V-Atropin 0.5+0.5
mg.
Allerjik reaksiyon:
- Kafl›nt› ve k›zar›kl›k, bronkospazm ilaç uygulamas› s›ras›nda
oluflursa ‹V antihistaminik (Avil) + kortikosteroid (prednol 60
mg) iv uygulanabilir.
- Anjiyonörotik ödeme ba¤l› solunum yetersizli¤i geliflirse entübasyon.
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
330
rt-PA, Alteplaz (ACT‹LYSE) PROTOKOLU
• Ticari takdim flekli:
Actilyse, Alteplaz 50 mg’l›k 2 adet flakon ve özel suland›r›c›s›
H›zland›r›lm›fl Protokol:
Vucut a¤›rl›¤›na (Kg)
göre; Doz cetveli (mg)
< 65 kg; (mg)
>65 kg; (mg)
Bolus:
15
*15 mg
0-30 dk:
45
*50-0.75 mg/kg/
30 dk
30-90 dk:
30
*35-0.5 mg/kg/
60 dk
Toplam:
90
=100 mg/
90 dakika’da
Dikkat:
Actilyse kendi özel suland›r›c›s› ile çözülmelidir veya izotonik
kullan›lmal›d›r.
%5 Dx kesinlikle kullan›lmamal›d›r.
Suland›r›l›p bekletilmemelidir.
Actilyse verilen yoldan baflka ilaç verilmemelidir.
Solüsyon haz›rland›ktan sonra 24 saat içinde buzdolab›nda
saklanmak koflulu ile kullan›labilir.
Heparin perfüzyonu Actilyse ile birlikte bafllanmal›d›r ve öncesinde, baflland›ktan 1 saat sonra ilk 24 saatte 6 saat ara ile aPTT
takibi yap›lmal› ve aPTT bafllang›ç-bazal de¤erinin 2.5 kat› düzeyinde tutulmal›d›r.
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
331
ED‹TÖR:
(Trombolikler ile ilgili uyar›lar)
Trombolitik tedavi s›ras›nda dikkat edilmesi gereken noktalar;
1. Baflar›l› Reperfüzyon göstergeleri:
a. A¤r›n›n Litik tedavi sonland›ktan 1-2 saat içerisinde azalmas›,
b. Litik tedavi sonland›ktan 90-120 dakika sonraki EKG’de Litik
öncesine göre ST segmenti yükselmesinin normalleflmesi
veya > %50 azalmas›.
c. CPK’n›n erken tepe noktas›na ulaflmas› (6-12 saatte), ve 24
saatte düflmesi.
d. Reperfüzyon aritmileri (h›zlanm›fl-idiyoventriküler ritm), blo¤un düzelmesi.
2. Tedavinin non-fatal komplikasyonlar›:
a. Hipotansiyon: Genelikle yüksek h›zda Streptokinaz verilmesi s›ras›nda görülmektedir (1.5 Milyon £ 1 saat), Streptokinaz
perfüzyonun bafllamas›nda ilk dakikalarda görülmektedir: ‹nfüzyon kesilir, kan bas›nc› normale getirilebilir. Gerekirse h›zl› volum verilmeli ve Atropin, veya k›sa süre sempatomimetik
verilebilir (Dopamin, nadiren Adrenalin). Sonra trombolitik tedavi devam edilmelidir. * “trombolitik tedavinin baflar›l› olabilmesinin optimum doz verilmelidir.”
b. Aritmiler: Fibrin parçalanma ürünlerinin sebep oldu¤u Reperfüzyon-aritmileri; tedavinin tamamlanmas›ndan sonra 60180 dakika içerisinde meydana gelmektedir. Süre¤en olmay›p genelikle tedavi gerektirmez, en s›k görülen H›zlanm›fl
‹diyoventriküler Ritm olup Ventrikül fibrilasyonu oldukça seyrektir.
3. Litik tedavi protokolunun eksiksiz uygulanmas›: ‹ndikasyonu olan STEM‹’lerde Trombolitik tedavinin eksik ve hatal› uygulanmas› ile erken mortalite ve morbidite Trombolitik tedavi hiç
uygulanmayan hastalara göre daha yüksek bulunmufltur.
4. Önemli Pratik-Noktalar. Streptokinaz ile; hipotansiyon geliflip
tedavi kesilenlerde kan bas›nc› normalleflince perfüzyon tamamlanmal›d›r (daha düflük perfüzyon h›z›nda, nitrogliserin ke-
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
332
silmeli). Rt-PA (Alteplaz) ile; hipotansiyon oldukça seyrektir, bollus ve perfüzyon dozlar›, h›zlar› dikkatle kontrol edilmeli, tedavinin bafllamas› ile FOH (fraksiyone olmayan heparin) bolus + infüzyon protokole göre bafllanmal› ve 6 saatte aPTT normalin 2.5
kat›na ulafl›p > 3-6 gün böyle kalmas› sa¤lanmal›d›r.
T‹ROF‹BAN (AGRASTAT) PERFÜZYONU
PROTOKOLÜ:
Haz›rlan›fl: 200 ml %5 Dextroz veya izotonik + 1 flakon
Agrastat (50 ml, 0.25 mg/ml). Haz›rlanm›fl kar›fl›m; 12.5 mg =
12500 mcg Agrastat içerir. Perfüzyon s›v›s›n›n 1 ml’sinde; 50
mcg Agrastat vard›r.
Önerilen Doz:
• 1. Anstabil angina ve NSTEM‹’de:
Bafllangݍ-dozu: 0.4 mcgr/kg/dk/-30 dk.
‹dame-dozu: 0.1 mcgr/kg/dk/48-108 saat.
• 2. PKG’de:
Yükleme-dozu: 10 mcgr/kg/dk/-30 dakika.
‹dame-dozu: 0.15 mcgr/kg/dk/-36 saat.
ED‹TÖR:
1. Renal yetersizlikte doz %50 azalt›lmal›d›r. Birlikte mutlaka Heparin de verilmelidir.
2. Akut koroner sendromlarda; postlitik reinfarktta, diyabetiklerde,
post-PKG akut reokluzyonda trombosit hiperaktivasyonunun
söz konusu oldu¤u seçilmifl hastalarda (diyabetik, postlitik, re-
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
333
PKG hastalatr›, stent akut-subakut oklüzyonu) yükleme dozu
(‹ÜKE protokolu); > 10-35 mcgr/kg/dk/-30 dakikada, veya; >
0.6-0.8 mcgr/kg/dk-30 dakika uygulanabilir, + standart idamedoz. Bu ayr›cal›kl› durumda Heparin dozu düflürülebilir
(aPTT>50-<70 san), aspirin devam etmelidir.
• Uygulamada dikkat edilecek hususlar:
Agrastat (Tirofiban): Heparin, Dopamin, Lidokain, Potasyum,
Famotidin injeksiyonu ile ayn› ‹V-yoldan kullan›labilir.
* Agrastat giden iv yoldan perlinganit gönderilmez
Agrastat infüzyonunu izotonik veya dextroz %5 ile haz›rlay›n›z
Agrastat, fraksiyone olmayan heparin ile birlikte verilmelidir (iv
sürekli infüzyon) -aPTT de normalin 2.5 kat› olacak.
• * Tedavi sonland›r›l›rken: Önce FOH kesilmeli, Agrastat 6-12
saat daha devam edilmeli (Heparin reboundunu önlemek için)
‹V. HEPAR‹N PERFÜZYONU
(Fraksiyone olmayan, FOH):
500cc %5 Dextroz + 20.000Ü Fraksiyone Olmayan Heparin (1
Liquemin flakon = 5 ml/25, 000 U, 1cc = 5.000 U, eflde¤eri Nevparin).
334
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
Doz flemas›:
800 Ü/sa
Æ
20 cc/sa
1000 Ü/sa
Æ
25 cc/sa
1100 Ü/sa
Æ
27.5 cc/sa
1200 Ü/sa
Æ
30 cc/sa
1300 Ü/sa
Æ
32.5 cc/sa
1400 Ü/sa
Æ
35 cc/sa
1500 Ü/sa
Æ
37.5 cc/sa
1600 Ü/sa
Æ
40 cc/sa
1700 Ü/sa
Æ
42.5 cc/sa
1800 Ü/sa
Æ
45 cc/sa
1900 Ü/sa
Æ
47.5 cc/sa
2000 Ü/sa
Æ
50 cc/sa
Doz:
60-70Ü/kg; bolus, 12-15Ü/kg infüzyon.
>70 kg için; 4000 Ü bolus, 1000Ü/saat inf.
- Heparin infüzyonu mutlaka otomatik perfüzyon pompas› ile
devaml› infüzyon fleklinde yap›lmal›d›r, ‹V intermitan uygulama
yasaklanmal›d›r.
NTG infüzyonu ile ayn› venöz yol kullan›lmamal›d›r.
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
335
DMAH (DÜfiÜK MOLEKÜL A⁄IRLIKLI HEPAR‹N)
PROTOKOLLER‹
• Enoksaparin (Clexane): Haz›r enjektör: Ticari form: 20
mg (0.2 ml), 40 mg (0.4 ml), 60 mg (0.6 ml), 80 mg (0.8 ml),
100 mg (1 ml).
Doz:
2 x 1 mg/kg/subkütan.
* Acil durumlarda ve özellikle Alteplaz ile tromboliz s›ras›nda; bafllang›çta 0.5 mg/kg ‹V-bolus verilir (veya 30 mg), sonra
ise 1mg/kg/subkütan 2x1 idameye geçilir.
• Dalteparin (Fragmin): Ticari form: 2500 ve 5000 ‹Ü haz›r
enjektör. 2500 ‹Ü/cc (4 ml): 10000 ‹Ü ampül, 10000 ‹Ü/cc (1 ml)
ampül.
Doz flemas›:
2 x 120 ‹Ü/kg/subkutan.
40-50 kg için 2 x 5000 ‹Ü, 60-70 kg için 2 x 7500 ‹Ü, 80 kg
ve üzeri için 2 x 10000‹Ü (‹ÜKE protokolu).
* DMAH, özellikle fibrinolitik tedavi verilen popülasyonda,
özellikle de 75 yafl›n alt›nda ve tPA mutantlar›n›n uyguland›¤›
hastalarda, enoksaparin, FOH’in alternatifi olarak kullan›labilir.
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
336
‹V. FARMAKOLOJ‹K DESTEK TEDAV‹LER‹;
VAZOD‹LATÖR, VAZOPRESSÖR, ‹NOD‹LATÖR:
N‹TROGL‹SER‹N PERFÜZYONU PROTOKOLU:
Haz›rlan›fl›:
500 cc %5 Dextroz + 50 mg nitrogliserin (1 amp Nitrogliserin
= 5 ml/-25 mg, 1 amp Perlinganit = 10 mg/10 ml) haz›rlanan infüzyonunun 1 ml’sinde 100 mcg Nitrogliserin bulunmaktad›r.
Doz flemas›:
12.5 mcg/dk Æ
8 cc/sa
Æ
15 cc/sa
37.5 mcg/dk Æ
23 cc/sa
50 mcg/dk
Æ
30 cc/sa
75 mcg/dk
Æ
45 cc/sa
100 mcg/dk Æ
60 cc/sa
125 mcg/dk Æ
75 cc/sa
25 mcg/dk
• Akut STEM‹’de hipotansiyonda (sistolik kan bas›nc› <100
mm Hg) ve sa¤ ventrikül infarkt›nda kontrendike
Akut fazda s›v› replasman› ile birlikte verilmeli, doz yavaflça
art›r›lmal› (sistolik kan bas›nc› 90’›n üzerinde, kalp h›z› 100’ün
alt›nda tutulmal›).
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
337
ED‹TÖR:
1. Uygulamada gö¤üs a¤r›s› geçene kadar infüzyonun dozu her 5
dakikada bir 5 mcg/dk art›r›lmal›d›r.
2. Sistolik kan bas›nc›<95 mm Hg veya bazal de¤erin 20 mm Hg
alt›na düflmüfl veya Diyastolik kan bas›nc› < 65 mmHg ise infüzyon h›z› azalt›lmal›d›r.
3. Optimal doz iskemik a¤r› için; <25 mcg/dk, kalp yetersizli¤i için
ise; 25-75 mcg/dk. Hasta stabil olduktan 24-48 saat sonra infüzyon yavaflça azalt›lmal›d›r (Reboundu önlemek için).
N‹TROPRUSS‹D PROTOKOLU
Haz›rlan›fl›:
Nipruss (1 amp = 50 mg/5 ml), 100 ml %5 glikoz + 1 ampul
Nipruss, haz›rlanan infüzyonun 1 ml’sinde; 500 mcgr Nitroprussid bulunmaktad›r.
Tedavi uygulamas›:
0.2 mcg/kg/dk ile bafllanmal› kan bas›nc› kontrolü ile yavaflça art›r›lmal›, ortalama doz: 3 mcg/kg/dk, genelikle kullan›lan:
0.5-5.0 mcg/kg/dk. Hipotansiyon için toplam dozu; 1-1.5
mg/kg’› aflmamal›d›r.
Haz›rlanan serum ve infüzyon seti-yolu ›fl›k görmemeli (‹lac›n kutusunda bulunan özel alüminyumlu ka¤›t ile sar›lmal›d›r).
‹lac›n seyreltilmesinde sadece %5 glikoz kullan›lmal›d›r.
ED‹TÖR:
Nitroprussid AM‹’de akut-fazda kontrendikedir, sadece hipertansiyon ile akut kalp yetersizli¤i ve mekanik komplikasyonlarda dikkatle uygulanmal›d›r (sistolik kan bas›nc› monitorizasyonu ile).
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
338
ADRENAL‹N PERFÜZYONU:
Haz›rlan›fl›:
10 cc %5 Dextroz + 4 mg Adrenalin (4 ampul). (Adrenalin, 1
amp = 1 mg, 0.25 mg, 0.5 mg/1 ml)
Doz flemas›:
1
2
3
4
mg
mg
mg
mg
Æ
Æ
Æ
Æ
25 ml/sa
50 ml/sa
75 ml/sa
100 ml/sa
• So¤uk hipotansiyon (cilt so¤uk ve terli + bradikardi), atriyal
ve ventriküler standstill, beta bloker tedavisinde geliflen bradikardi ve standstil durumunda Æ yüksek dozda 1-3 mg, bolus
bir defada uygulanabilir.
• fiokta perfüzyon h›z› 1-3 mg/saatte
Dilate konjestif kalp yetersizli¤inde endojen katekolamin depolar› bofl oldu¤undan adrenalin + dopamin perfüzyonu daha
etkilidir.
Noradrenalin perfüzyonu:
Haz›rlan›fl›:
Doz flemas›: (Adrenalininki gibi)
‹zole periferik kollapsta tercih edilmeli
• Uygulama s›ras›nda dikkat edilmesi gereken hususlar:
➢ Adrenalin: beta-1 + beta-2 (beta-1 > beta-2) ve s›n›rl› alfa stimülan etki
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
339
➢ Noradrenalin: Alfa>beta-1
➢ Adrenalin veya noradrenalin perfüzyonu yüksek doz dopamine ra¤men (>15mcg/kg/dk) hipotansif olgularda kullan›lmal›d›r.
➢ * AM‹’de bu indikasyonda; hastan›n erken anjiyografi + koroner anatomisi uygunsa reperfüzyon indikasyonu ve ‹ABP
deste¤i indikasyonu da konmufltur. Çünkü her iki ajan›n
AM‹’de tek bafl›na kullan›lmas›; miyokard›n oksijen ihtiyac›,
duvar stressi, infarkt ekspansiyonunu artt›rmaktad›r.
➢ Yan etki; Ciddi ventriküler aritmi ve hipertansiyon
DOBUTAM‹N PERFÜZYONU PROTOKOLU
Haz›rlan›fl›:
250 cc %5 Dextroz + 250mg (1 ampul) Dobutamin
(Dobutamin 1flakon = 250 mg/20 ml)
Doz flemas›:
100 mcg/dk
200 mcg/dk
300 mcg/dk
400 mcg/dk
500 mcg/dk
600 mcg/dk
700 mcg/dk
800 mcg/dk
900 mcg/dk
1000 mcg/dk
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
6 cc/sa
12 cc/sa
18 cc/sa
24 cc/sa
30 cc/sa
36 cc/sa
42 cc/sa
48 cc/sa
54 cc/sa
60 cc/sa
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
340
• Dikkat edilmesi gereken hususlar:
Dobutamin infüzyonuna düflük dozda bafllanmal›d›r; 2.5-5
mcg/kg/dk. idame dozu; 5-10 mcg/kg/dk’d›r
TA>90 mmHg ve düflük kalp debisi olan olgularda, örne¤in
RVM‹’de s›v› replasman›ndan sonra, semptomlu SV disfonksiyonunda birincil tedavi olarak kullan›labilir.
AM‹’de optimum diüretik ve vazodilatör tedaviye ra¤men refrakter sol kalp yetersizli¤i olgular› d›fl›nda kullan›m› önerilmez
Tolerans geliflmesi nedeniyle maksimum 48-72 saatten fazla
kullan›m› önerilmemektedir, inkomplet sempatomimetik agonist
oldu¤undan süratle tolerans geliflir, dopamin ve diüretik kombinasyonu tolerans geliflimini azaltabilir.
Doz titrasyonu s›ras›nda sistolik kan bas›nc›nda düflme ve kalp
h›z›nda artma görülebilir (Sistolik kan bas›nc› < 90, Kalp H›z› >
100’ü geçmemelidir).
• Optimal etkisi di¤er vazodilatörler gibi optimal dolafl›m volümünde meydana gelece¤inden; Killip <2 hastalarda volüm replasman› ile birlikte verilmeli.
DOPAM‹N PERFÜZYONU PROTOKOLU
Haz›rlan›fl›:
50 cc %5 Dextroz + 200 mg (1 amp) Dopamin (400 mg/ml Dopamin), Dopamin (Dopamine, 1 amp = 200 mg/5 ml).
Doz flemas›:
100 mcg/dk
200 mcg/dk
300 mcg/dk
Æ
Æ
Æ
15 cc/sa
30 cc/sa
45 cc/sa
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
400 mcg/dk
500 mcg/dk
600 mcg/dk
700 mcg/dk
800 mcg/dk
900 mcg/dk
1000 mcg/dk
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
341
60 cc/sa
75 cc/sa
90 cc/sa
105 cc/sa
120 cc/sa
135 cc/sa
150 cc/sa
• Konsantre haz›rlama;
500 mL suland›r›c›ya 2 amp (400 mg) ilave edilmesi: 800 mg/mL
konsantrasyonda elde edilir. Anlam›: Yüksek miktarda dopamin
gereken ancak s›v› k›s›tlamas› olan hastalarda kullan›labilir; yukar›daki protokole göre verilen miktarlar 2 kat dopamine tekabül
eder: 15 cc/dakika = 200 mcg/dk.
• Dikkat edilmesi gereken hususlar:
a. Hipotansif olgularda 5 mcg/kg/dk dozda bafllan›r, doz
kademeli olarak kan bas›nc› 90 olana kadar art›r›l›r, maksimum doz 20 mcg/kg/dk.
b. AM‹’de s›v› replasman›na yan›ts›z hipotansiyon olgular›
d›fl›nda kullan›m› önerilmez (AM‹’de akut fazda özellikle
tPA uygulanacak olgularda minimum kan bas›nc› 90’a ilk
30 dk içinde ulafl›lmal›d›r).
c. Sa¤ ventrikül AM‹’de kan bas›nc› 80’in alt›nda ise dopamin perfüzyonuna bafllanmal›, kan bas›nc› 90’›n üzerine
ç›k›ld›¤›nda dobutamin ile kombine edilmelidir.
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
342
• Standart dozlar ve etkileri:
2-5 mcg/kg/dk
Æ
Renal doz
5-10 mcg/kgdk
Æ
‹notropik doz
10-15 mcg/kg/dk
Æ
Vazopresör doz
> 15 mcg/kg/dk
Æ
Noradrenalin gibi etki
ED‹TÖR:
1. Verilecek dozu düzenlemek için tedaviye 1 mcg/kg/dk infüzyon
h›z› ile bafllanmal›d›r. ‹deal doz: 5-7.5 mcg/kg/dk. olup Maksimum 10 mcg/kg/dk afl›lmamal›d›r.
2. Dopamin infüzyonu santral venöz kateterden ve perfüzyon pompas› ile verilmelidir.
3. MAO inhibitörleri dopaminin etkisini güçlendirmektedir, trisiklik
antidepresanlar ise aritmi riskini art›rmaktad›r. Dopamin diüretiklerin ise etkisini art›rmaktad›r, renal doz dopamin natiüretik ve
kaliüretiktir.
4. Kronik kalp hastalar›nda endojen katekolamin depolar› boflald›¤›ndan dopaminin vazopressör etkisi azalm›flt›r, birlikte ekzojen
adrenalin veya noradrenalin infüzyonu ile bu art›r›labilir.
* ÖNER‹: fiiddetli hipotansiyonlu pompa yetersizlikli hastalarda hipotansiyonda ilk seçenek; Adrenalin ve/veya Noradrenalin olup, cevap al›nmas› durumunda (sistolik kan bas›nc› > 90 mm Hg); + dopamin, hasta stabilize olduktan sonra; adrenalin/noradrenalin kesilip, tek bafl›na dopamin ve sonra da; dopamin+ dobutamin kombinasyonu ideal ve etkin stratejidir, hastan›n kan bas›nc› stabilize ise
(sistolik kan bas›nc› > 95 mm Hg); dopamin yavaçca azalt›l›p kesilebilir, dobutamin bir süre daha sürdürülebilir (Bkz. Bölüm 2).
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
343
LAS‹X (Furosemid) PERFÜZYONU
Haz›rlan›fl›:
Oligürik ve hipervolemiklerde konsantre haz›rlanmal›d›r; 100
cc %5 Dextroz yada %0.9 NaCl +20 mg/2 cc’lik 50 ampül = 1 gr
Furosemid/10 cc.
E¤er 24 saatte gönderilecekse; 4 ml/saatte verilmelidir.
1 gr = 1000 mg
Æ
24 saat/saatte 4 ml
0.5 gr = 500 mg
Æ
24 saat/saatte 2 ml
0.25 gr = 250 mg
Æ
24 saat/saatte 1 ml
ayarlanacak, haz›rlanan perfüzyon gönderilebilir.
• Lasix 1 amp = 20 mg/2 ml, 1 cc = 10 mg.
* Lasix perfüzyonu indikasyonu (‹ÜKE protokolu):
Yüksek doz ‹V lasix’e ra¤men (>160 mg/gün) diürez cevab› olmayan olgularda (oligo-anüri), dehidratasyon d›flland›ktan sonra
kullan›lmal›, hipotez; renal perfüzyonun azalmas› ile böbreklerin
Furesemid efli¤i azalmaktad›r, dehidratasyon ve intermitan furosemid kullan›m› bunu art›rmakta ve geçen zaman bu sürece olumsuz etki etmektedir.
• Dikkat edilecek hususlar:
1. Tedaviye bafllamadan önce hiponatreminin düzeltilmesi ve kan
bas›nc› > 90 mm Hg olmal›d›r; hipotansif hastalarda dopamin
ile birlikte kullan›labilir.
2. Tedavi esnas›nda hasta 1500-2000 cc/gün s›v› almal›d›r.
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
344
3. Hastada saatlik diürez takibi yap›lmal› ve >100 cc/sa diürez
sa¤land›ktan sonra tedavi kesilmelidir.
4. Diürez bafllad›ktan sonra infüzyon h›z› yavaça azalt›lmal› (yar›ya düflürülmeli), kesildikten sonra gerekti¤inde kan elektrolitleri kontrol edilerek intermitan ‹V-bolus (160-200 mg) olarak
tekrar kullan›labilir.
5. ‹nfüzyon s›ras›nda ve kesildikten sonra dehidratasyon ve elektrolit kayb› için dikkatli olunmal›d›r (özellikle hipopotasemi) ve
s›k olarak ölçülmelidir; idrar miktar›; >1,500 cc/24 saat, sodyum >130 mEq/Lt, potasyum >3,0 mEg/Lt, al›nan s›v›>2,
0/Lt/24 saat.
6. Uzun-dönemde k›sa-dönem diüretik tedavisinden daha s›k görülen potasyum ve magnezyum kayb›n›n yaflam beklentisini
olumsuz etkileyebilece¤i unutulmamal›d›r.
ED‹TÖR:
KBÜ’de diüretik tedavisine rezistan durumlar; bu patolojiler yo¤undiüretik tedavisinden önce mutlaka araflt›r›lmal› düzeltilmelidir, aksi
taktirde yo¤un-diüretik verilmesi zararl› olup mevcut klinik tabloyu
kötülefltirebilir.
1. Hipotansiyona ba¤l› azalm›fl renal kan ak›m›: Bu durum s›v› verilmesi ve inotropik veya düflük-doz dopamin ile dopaminerjik
stimülasyon ile düzeltilebilir.
2. Kalp yetersizli¤inin yanl›fl teflhisi: Artm›fl venöz bas›nç sa¤ kalp
yetersizli¤ine ba¤l› olabilir, akci¤er bazalindeki yafl raller ise KOAH, pulmoner fibroz veya infeksiyondan kaynaklanabilir.
Periferik ödem sa¤ kalp yetersizli¤inden baflka sebeplerden
meydana gelebilir (örne¤in venöz tromboz, hipoalbuminemi, dihidropiridin tipi kalsiyum-kanal blokerlerinin kullan›m›).
3. NSAI-‹laçlar ile tedavi
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
345
C. ELEKTROL‹T BOZUKLU⁄UNDA
TEDAV‹LER
H‹PERPOTASEM‹ TEDAV‹S‹:
(K>5.5 meq/lt)
1. 50 Ü Kristalize insülin/500 ml %20 Dextroz..............100 ml/sa
2. NaHCO3 (%8.4 = 10 meq/10 cc) Æ
50 ml (5 ampul) IV bolus ...........................20 ml/sa X 2-3 saat
3. Ca-glukonat 10 ml (%10’luk)/100 ml %5 Dextroz ...........20 dk
4. Hipertonik NaCl (%5’lik) ...................................50 ml IV bolus.
• Hiperpotaseminin Acil Tedavisi:
I. EKG de¤ifliklikleri veya serum potasyumu >7 mEq/Lt:
Tedavi;
Kalsiyum Glikonat (%10); 10 mL/‹V-3 dakika’da, 5 dakika
ara ile tekrarlanmal›d›r.
* Öneri; al›nan cevap 20-30 dakikada sonlanmaktad›r, kalsiyumdan sonra bikarbonat verilmemelidir.
II. EKG de¤ifliklikleri ile dolafl›m bozuklu¤u:
Tedavi;
Kalsiyum Klorid (%10); 10 mL/‹V-3 dakika’da.
* Öneri; kalsiyum klorid kalsiyum glikonata göre 3 kat daha fazla kalsiyum içermektedir.
III. Kalsiyum tedavisine dirençli AV-blok:
Tedavi;
a. 10 U kristalize ‹nsülin + 500 mL %20 Dextroz, 1 saatte infüze edilmelidir,
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
346
b. Transvenöz Pacemaker implantasyonu.
* Öneri; ‹nsülin-dextroz infüzyonu serum potasyumunu 2
saatte 1 mEq/L düflürmelidir.
IV. Dijital Kardiyotoksisitesi:
Tedavi;
Magnezyum sülfat 2 gr/‹V-bolus, gerekirse dijitale-spesifik
antikorlar.
* Öneri; dijital toksisitesi ve hiperkalemi’de kalsiyum kullan›lmamal›d›r.
V. EKG de¤ifliklikleri olmad›¤›nda akut fazdan sonra:
Tedavi;
Kayexalat oral doz; 50 mL %20 sorbitol içerisinde 30 gr,
rektal doz; 200 mL %20 sorbitolde 50 gr (retansiyon lavman›). Önerilen; Oral doz tercih edilmelidir.
ED‹TÖR:
Hiperpotasemi, ACE‹’ler ile kontrolsüz potasyum-tutucu diüretiklerin kullan›m›, renal disfonksiyonda potasyum verilmesi gibi durumlarda görülebilir. EKG’de; serum potasyumununun 6 mEq/L’ye yükselmesi her zaman anormal kabul edilmelidir, 8.0 mEq/L olmas›
progressif EKG de¤iflikliklerine sebep olmaktad›r; V2, V3’de T yükselmesi-sivrileflmesi (metabolik asidoz’da da görülmektedir) ve P
amplitüdü azalmakta, PR uzamas›, P kaybolmakta ve QRS genifllemesi, son olarak asistoli geliflmektedir. EKG bulgular› ile hiperpotasemi derecesi aras›nda yak›n bir iliflki yoktur. Serum düzeyi 7.0
mEq/L’yi aflmas› hemen tedavi edilmesini gerektirir. Sonuç tekrar
edilerek do¤rulanmal›d›r, hemolizli kan örne¤i laboratuvarda yüksek potasyum de¤erleri bulunmas›na sebep olabilir.
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
347
Hiperpotasemi’de tedavi;
1. Önce potasyum verilmesi durdurulmal›d›r,
2. Glikoz-‹nsülin infüzyonu (örne¤in: 1 litre %10 glikoz içerisine 1020 ü kristalize ‹nsülin; 300-500 ml/saat infüzyon),
3. Fatal kardiyak aritmilerin bulunmas› durumunda: %10 KalsiyumGlukonat/1-5 dakikada,
4. ‹yon-de¤ifltirici reçinelerin oral veya rektal verilmesi.
5. Metabolik asidozun düzeltilmesi ise özellikle kardiyak aritmilerin
düzelmesi ve tedaviye yan›tta ve serum potasyum düzeyinde
dramatik iyileflme sa¤lamaktad›r.
6. Hiperpotasemiye sebep olan ilaçlar: ACE-‹’ler, beta-blokerler, dijital, diüretikler (potasyum tutucu), heparin, NSAI-‹laçlar, trimetropim-sulfamethaxodol (Baktrim, Septrin), siklosporin.
Ven ponksiyonu s›ras›nda travmatik hemoliz, turnike uygulanan bölgenin distalinde adalelerden potasyum sal›m› ciddi hiperpotasemiye sebep olabilir. Tüpteki kan örne¤inin p›ht›laflma
teflekkülü s›ras›nda hücrelerden potasyum sal›m› psödohiperpotasemi meydana getirmektedir (ciddi lokositoz veya trombositoz varl›¤›nda; lokosit >50.000/mm3, trombosit >1 milyon/mm3).
Bu durumda serum potasyumu p›ht›laflmam›fl kan örne¤inde ölçülmelidir.
H‹POPOTASEM‹ TEDAV‹S‹ (<3.5 mEg/L):
Genellikle renal potasyum kayb›n›n artt›¤› durumlarda olmaktad›r (özellikle diüretik tedavisi ile, daha seyrek olarak kusma ve
diyare ile gastrointestinal kay›p).
Hipopotasemi’nin Tehlikesi:
AM‹ s›ras›nda akut sal›nan katekolaminler hiopotasemiyi fliddetlendirmekte (potasyumun hücre-içi/ve d›fl› aras›ndaki de¤iflimini etkileyerek), hipopotasemiyi fliddetlenmektedir. KBÜ ve
YBÜ’lerdeki en s›k sebepleri intransellüler de¤iflim, potasyum
348
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
kayb› (renal, ekstrarenal); hücre içerisine potasyum hareketi kas
hücrelerindeki b2 adrenerjik reseptör stimülasyonu ile kolaylaflmaktad›r (bronkodilatör inhalerler, hipotermi, insülin, alkaloz).
Hipopotasemide tan›sal yaklafl›m;
a. ‹drar’da potasyum < 30 mEq/Lt; fi Diyare.
b. ‹drar’da potasyum > 30 mEq/Lt;
i. idrar’da klor; < 5 mEq/Lt: fi Nazogastrik drenaj, alkaloz.
ii. ‹drar’da klor > 25 mEq/Lt: fi Diüretik, magnezyum kayb›.
Hipopotasemi’nin klinik manifestasyonlar›:
• A¤›r hipopotasemi (<2.5 mEq/L); yayg›n adale kuvvetsizli¤i,
mental durumda de¤ifliklikler.
• Hafif derece hipopotasemi (2.5-3.5 mEq/L); s›kl›kla asemptomatiktir, EKG’de; belirgin U dalgalar (>1 mm) görülmektedir, T dalgalar›nda düzleflme ve negatifleflme, QT intervalinde uzama, bu de¤ifliklikler hastalar›n yar›s›nda görülmekte olup, bunlar›n hiçbirisi
hipopotasemi için spesifik de¤ildir T ve U dalga de¤ifliklikleri dijital alanlarda ve sol ventrikül hipertrofisinde görülebilir, QT uzamas› ise hipokalsemi ve hipomagnesemide de meydana gelmektedir.
Tedavi:
1. Hipopotasemi sebepleri ortadan kald›r›lmal›d›r.
2. Potasyum eksikli¤i vücut potasyum depolar›n›n %10’unun kayb› ile meydana gelmektedir her 1 mEq/L kay›p serum potasyumunu düflürmektedir.
3. Potasyum replasman›; konsantre potasyum-klörür solüsyonlar›
(1.5-2.0 mEq/mL) bulunmaktad›r ve 1 ampül 10, 20, 30, 40
mEq içermektedir.
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
349
4. ‹nfüzyon h›z›; ‹V-potasyum replasman› için 20 mEq/L potasyum 100 mL izotonik seruma ilave edilir; maksimum infüzyon
h›z› 20-mEq/saat olmal›d›r (Arch Intern Med 1990;150:161317). Ciddi aritmiler ve serum potasyumu < 1.5 mEq/L saptand›¤› durumda 40 mEq/saat infüzyon h›z›na ç›k›labilir, bu koflullarda 80 mEq/saat infüzyon h›z› güvenilir bulunmufltur (Crit
Care Clin 1991;7:143-153). Hiperozmolar iritasyonu önlemek
için büyük ven yolu kullan›labilir, teorik olarak santral venöz
kateterden infüzyon verilmemeli çünkü sa¤ kalp boflluklar›nda geçici hiperkalemiye sebep olarak kalp durmas›na predispozisyon olabilir, bu durumda potasyum infüzyon h›z›/dozu
de¤ifltirilmeli ve iki farkl› periferik venden yap›lmal›d›r.
5. Potasyum eksikli¤ini hesaplama; 70 kg Hastada hesaplanm›fl potasyum eksikli¤i total vücut potasyumu 50/mEq/kg’a göre hesaplanmaktad›r. Pratikte uygulanan; ölçülen serum potasyumu/eksiklik (mEq/Lt/mEg) potasyumu; serum potasyum düzeyi/-potasyum eksikli¤i (mEq/Lt/-mEg): 3.0/-175; 2.5/35.0; 2,0/-47.0; 1,5/-70.0; 1,0/-87.5.
HAZIRLAMA PROTOKOLÜ
500 cc %5 Dextroz (veya ‹solyte) içerisine10-20 mEq potasyum konur (1 amp KCl = 10 mEq).
UYGULAMA PROTOKOLU
Serum K+ düzeyine göre verilecek
3.5-4 mEq/Lt;
fi
10 mEg/4
3.0-3.5 mEg/Lt;
fi
20 mEq/4
2.5-3.0 mEg/Lt;
fi
40 mEq/4
<2.5 mEg/Lt;
fi
60 mEq/6
potasyum miktar›/süresi;
saatte.
saatte.
saatte.
saatte.
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
350
1.
2.
3.
4.
• Dikkat edilecek hususlar:
Haz›rlanan perfüzyonun konsantrasyonu >4 mEq/lt, h›z› ise
>10 mEg/saatte olmamal›d›r (‹V yolu a¤r›l› irite etmemesi için).
AM‹’de ilk 24-48 saatte kan potasyum düzeyi >4 mEq/lt olmal›d›r.
Afl›r› diürez (>2 lt/gün) veya yo¤un insülin tedavisi alan hastalarda s›k aralarla potasyum düzeyi ölçülmelidir.
‹natç› hipopotasemi ve özellikle kronik kalp yetersizli¤i ve diüretik kullananlarda kan magnezyum düzeyi de ölçülmelidir.
* AM‹’de ventrikül fibrilasyonu riski ile hipopotaseminin derecesi aras›nda yak›n iliflki vard›r.
ED‹TÖR:
Tek bafl›na hipopotasemi ciddi aritmiler meydana getirememektedir, di¤er aritmojenik sebeplerle kombine olmas› (hipomagnesemi,
dijital kullan›m›, iskemi gibi), bu durumlar›n proaritmik etkisi hipopotasemi ile artmaktad›r.
Hipopotasemide potasyum-kloridin ‹V verilmesi s›ras›nda çok
dikkatli olunmal›d›r; hiçbir zaman bolus fleklinde verilmemelidir, bu
flekilde güçlü kardiyotoksiktir (kalp durmas›).
ED‹TÖR (‹ÜKE Protokolu)
1. ‹V olarak 10 mmol/saatte yavafl h›zl› perfüzyon oldukça güvenlidir.
2. ‹V verilecek potasyum solüsyonu her zaman dilüe olmal›d›r (<30
mmol/L), aksine >30 mmol/L konsantrasyondaki solusyonlar infüzyon yerinde a¤r›ya sebep olmaktad›r.
3. KBÜ’de tedavi edilen AM‹’de ve dijital kullananlarda hedeflenen
serum potasyum düzeyi > 4 mEq/L’dir. Kronik kalp hastalar›nda
ise hafif hipopotasemiye müsade edilebilir.
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
351
H‹POMAGNEZEM‹ TEDAV‹S‹:
Haz›rlan›fl›:
1 Ampül %15 MgSO4: 1.5 gramd›r, 10 cc’sinde 6 mmol vard›r.
%5 Dextroz + 330 cc/170 cc (17 amp) %15 MgSO4 = 25.5 gr,
102 mmol/500 ml’de (0.2 mmol/cc, 0.51 mg/cc).
Doz flemas›:
23.5 cc bolus
476.5 cc
Æ
Æ
282 cc, 5 dk
20 cc/saat, 24 saat
ED‹TÖR:
Hipomagnezemi pratikte en az düflünülen ve teflhis edilen elektrolit bozuklu¤udur, çünkü magnezyum kayb› her zaman hipomagnezemi yapamayabilir. Diüretikler (furosemid alanlar›n %50’sinde) hipomagnezeminin en önemli sebebidir, sodyum reabsorbsiyonunu
inhibe eden ilaçlar magnezyum absorbsiyonunu da etkilemektedir
ve sonuçta idrarda magnezyum kayb› sodyum kayb›na paraleldir.
Tiyazidler sadece yafll›larda furosemide benzer oranda magnezyum kayb›na sebep olmaktad›r. Potasyum-tutucu diüretikler ile (Triampteren) magnezyum kayb› olmamaktad›r.
• Di¤er hipomagnezemi sebepleri; Aminoglikozidler (alanlar›n
%30’unda), dijital (kullananlar›n %20’si), adrenerjik ilaçlar, diyare,
kronik alkol kullan›m› (alkolikler), diyabetes mellitus, AM‹. Dijital ve
adrenerjik ilaçlar magnezyumu hücre içine sokarlar (Clin Sci 1987;
72:135-8). Alkoliklerin %30’da, delirum tremens ile gelenlerin ise ise
%85’de hipomagnezemi görülmüfltür. ‹nsüline ba¤›ml› diyabetiklerde glikozüri ile birlikte magnezyum kayb› olmaktad›r, diyabetik ketoasidoz ile yat›r›lanlar›n %7’sinde saptanm›flt›r, geliflten 12 saat
sonra s›kl›¤› %50’ye ç›km›flt›r (magnezyumun hücre içerisine girmesine ba¤l›), (Diabetes 1986; 35:459-463). AM‹’de hastalar›n
352
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
%80’inde ilk 48 saatinde hipomagnezmi bulunmufltur (Arch Intern
Med 1987; 147:753-55).
Birlikte olan elektrolit bozukluklar›; potasyum, fosfat, kalsiyum
kayb›. Hipomagnezemi ile birlikte olan hipopotasemi potasyum verilmesine dirençlidir ve önce magnezyum verilmelidir. Hipomagnezemi ile hipokalsemide parathormon sal›m› bozulmufltur, her iki
elektrolit bu hormonun son-organ cevab›n› bozmufltur.
Magnezyum kardiyak hücrelerin membran pompalar› için gereklidir. Magnezyum kayb› kardiyak hücrelerin membran›n› depolarize
ederek tafliaritmileri art›rmaktad›r. Hem hipomagnezemi dijital kardiyotoksisitesini fliddetlendirmektedir (her ikisi de membran pompalar›n› inhibe etti¤inden). ‹V-magnezyum dijital toksisitesine ba¤l›
aritmileri serum magnezyum düzeyi normal bulunmas›na ra¤mensüratle tedavi etmektedir. ‹V-magnezyum geleneksel tedavilere dirençli aritmilerde de etkilidir (membran-stabilize edici etki). Hipomagnezemi ile en s›k görülen aritmi polimorf-ventrikül taflikardisidir
(torsades de pointes).
Pratik tek-doz uygulama; 8 mmol, 50 cc serum fizyolojik içerisinde 8 dakikada verilebilir. ‹V-magnezyum, magnezyum sulfat
(%50); magnezyum içeri¤i: 500 mg/mL (4 mEq/L). Magnezyum sulfat (%20); magnezyum içeri¤i: 200 mg/mL (1.6 mEq/L).
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
353
H‹POMAGNEZEM‹DE TEDAV‹ PROTOKOLLER‹
Normal böbrek fonksiyonlar› bulunanlarda önerilmektedir.
I.
Hafif, Asemptomatik Hipomagnesemi:
Magnezyum eksikli¤i 1-2 mEq/kg olarak kabul edilmektedir. ‹nfüze edilen Magnezyumun %50’si idrar ile kaybedilmektedir, bundan dolay› gerekli olan total magnezyum ihtiyac›
magnezyum eksikli¤inin 2-kat›d›r.
‹lk 24 saatte1 mEq/kg ve sonraki 3-5 gün 0.5 mEq/kg/günde.
fiayet serum magnezyum düzeyi >1 mEq/L ise tedavide
oral magnezyum kullan›labilir.
II. Orta derece hipomagnezemi:
Serum magnezyum düzeyi< 1 mEq/L ise veya hipomagnezemiye di¤er elektrolit bozukluklar› da efllik ediyorsa;
a. 500 mL izotonik seruma + 6 gr MgSO4 (48 mEq Mg)/3
saatte-infüze edilir ve bunu takiben; fi
b. 250-500 mL izotonik seruma + 5 gr MgSO4 (40 mEq
Mg)/sonraki 6 saatte infüze edilir.
c. Sonraki 5 günde; 5 gr MgSO4 devaml› infüzyon olarak/12 saatte verilmektedir.
III. Fatal Hipomagnesemi:
Bu durumda hipomagnezemi ciddi kardiyak aritmilere ve
jeneralize epileptik kas›lmalara sebep olmaktad›r, bu durumda yaklafl›m;
a. 2 gr MgSO4 (6 mEg Mg)/2 dakika’da ‹V-infüzyon.
354
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
b. Sonraki 6 saatte; 250-500 mL izotonik serum + 5 gr
MgSO4 (40 mEq Mg).
c. Sonraki 5 günde 5 gr MgSO4/her 12 saatte devaml› infüzyon olarak verilmektedir.
Serum Magnezyum düzeyi magnezyum bolustan sonra
bafllang›çta yükselmekte ve 15 dakikada düflmeye bafllamaktad›r. Önemli olan; bolus dozundan sonra Magnezyum infüzyonunun devam etmesidir. Serum Mg düzeyi 1-2 gün sonra
normalleflmektedir, vücuttaki Mg depolar›n›n dolmas› için birkaç güne ihtiyaç vardir.
* Hipomagnezemi’de önemli notlar:
Hipomagnesemi uzun-dönem diüretik kullananlarda görülmektedir. S›kl›kla hipopotasemi ile birliktedir. Serum magnezyum düzeyi magnezyum eksikli¤ini kesin olarak göstermemektedir.
• Serum magnezyumunun < 1.4 mEq/L ölçülmesi anlaml› magnezyum kayb›n› iflaret etmektedir ve klinik olarak anlaml› kardiyak aritmileri meydana getirmekte olup düzeltilmesi antiaritmiktedavide etkilidir. Serum Magnezyum düzeyi >2.0 mg/L tutulmal›d›r (tedavi ile bazal de¤erinin %50 fazlas›)
• AM‹ erken dönemde malign ventriküler aritmileri olan olgularda ve özellikle hipopotasemisi olan olgularda kan Mg düzeyi istenmelidir.
• “Torsade de Pointes” tipi polimorf ventrikül taflikardilerinin
öncelikli tedavisidir
• AM‹ akut fazda (ilk 24 saat) kan Mg düzeyi 2 mEq/L’nin üzerinde tutulmal›d›r.
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
355
METABOL‹K AS‹DOZ TEDAV‹S‹
‹ÜKE-KBÜ PROTOKOLU
Replase edilmesi gereken miktar:
Baz a盤› (meq/lt) X 0.3 X kg/2
(16-Kan bikarbonat düzeyi) X 0.6 X kg/2
NaHCO3 (%84) =10 meq (10cc)
H‹PONATREM‹ TEDAV‹S‹: (Na <135 meq/Lt)
Afl›r› yükselmifl plazma lipidleri veya proteinleri plazma volümünü art›rd›¤›ndan plazma sodyum konsantrasyonunu düflürmektedir (Psödo-hiponatremi), bu durumda ekstrasellüler sodyum ekstrasellüler su volümüne göre rölatif olarak azalm›flt›r.
(Azalm›flt›r; hiptonik hiponatremi). Hiperproteinemi ve hiperlipidemide plazma sodyum konsantrasyonunun düzeltme-faktörü;
1. plazma trigliserid (gr/L (X 0.002 = mEq/L plazma sodyumunda azalma.
2. plazma protein – 8 (gr/dL) X 0.025 = mEg/L plazma sodyumunda düflme.
H‹PONATREM‹’DE YAKLAfiIM:
A. Ay›r›c› tan›:
I. Hipovolemik-Hiponatremi;
Serbest su miktar›nda küçük miktarda artma ile karakterizedir
356
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
(yaklafl›k 1.5 L su art›fl› ödem meydana getirmektedir). Önemli sebepleri:
a. nonozmotik düzensiz ADH sal›m sendromu; (idrarda
sodyum > 20 mEq/L, idrar osmolaritesi > 100 mOsm/kg/
Su).
b. su intoksikasyonu; (idrarda sodyum < 10 mEq/L, idrar ozmolaritesi < 100 mOsm/kg/Su).
II. Hipervolemik-Hiponatremi;
Sodyum ve su art›fl› olup, su art›fl› sodyum art›fl›ndan fazlad›r.
‹drardaki sodyum miktar› ay›r›c› tan›da önemlidir.
S›k görülen sebepleri:
a. Kalp yetersizli¤i; (idrarda sodyum < 20 mEq/L),
b. Böbrek yetersizli¤i; (idrarda sodyum > 20 mEq/L),
c. karaci¤er yetersizli¤i; (idrarda sodyum < 20 mEq/L).
• Semptomatik Hiponatremi:
Major komplikasyonlar› geri dönüflümsüz ve fatal metabolik
ensefalopatidir, bu durumdan artm›fl intrakraniyal bas›nç ve serebral ödem sorumludur. fiuur aç›kl›¤›n›n depresyonu, epileptik
nöbetler, fokal nörolojik bulgular, Akut Respiratuvar Distress
Sendromu (ARDS) ile birlikte olabilir.
B. Tedavi yaklafl›m›:
a. Semptomatik hiponatremi; Agresif yaklafl›lmal› ancak
plazma sodyumundaki art›fl h›z› 0.5 mEq/L/saat’i aflmamal›d›r ve plazma sodyum konsantrasyonu 130 mEq/L’
nin üzerine ç›kar›lmamal›d›r.
Strateji ekstraselüler voluma (ESV) göre planlanmal›d›r:
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
357
Düflük ESV; hipertonik-salin (%3 NaCl) semptomatik
hastalara, izotonik-salin ise asemptomatik hastalara infüzyonu yap›lmal›d›r.
Normal ESV; semptomatik hastalara: Kombine furosemid + hipertonik-salin infüzyonu, asemptomatik hastalara: Furosemid + izotonik-salin infüzyonu.
Yüksek ESV; asemptomatik hastalara: furosemid,
semptomatik hastalara: Furosemid + hipertonik-salin
(dikkatli olmal›).
Sodyum replasman›: Sodyum eksikli¤i bu formüle göre hesaplanabilir, kullan›lacak normal sodyum düzeyi
130 mEq/L’dir.
• Sodyum defisiti (mEq) = (normal total vücut
a¤›rl›¤›) X (130 – bulunan plazma Na).
Normal total vucut a¤›rl›¤› (L’de); vücut a¤›rl›¤›n›n (kg
olarak) erkek’te %60’›, kad›nda %50’sidir. %3 Sodyumklorid litre’de 513 mEq sodyum ihtiva etmektedir. Demiyelinizasyon riski için plazma sodyumunun maksimum yükselme h›z› 5 mEq/L/saat’i geçmemelidir.
‹ÜKE-KBÜ PROTOKOLU
Replase edilmesi gereken miktar:
Na a盤›: (135-Kan Na düzeyi) X kg X 0.6
Yar›s› 8 saatte
Yar›s› 16 saatte
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
358
Haz›rlan›fl›:
%0.9 NaCl (155 meq/Lt) + %20 Serum Sale (34.2 meq/10cc)
%5 NaCl: 855 meq/lt
D. ‹V-ANT‹AR‹TM‹K TEDAV‹LER
L‹DOKA‹N (Xylocain) PERFÜZYONU:
500 cc %5
10 damla
20 damla
30 damla
40 damla
Dextroz + 1000 mg Aritmal
= 30 ml/sa
= 60 ml/sa
= 90 ml/sa
= 120 ml/sa
500 cc %5
5 damla
10 damla
15 damla
20 damla
Dextroz + 2000 mg Aritmal
= 15 ml/sa
= 30 ml/sa
= 45 ml/sa
= 60 ml/sa
* Asidoz ve düflük pH’da ve K< 5 meq/L olanlarda Xylokayin’in
etkisi azd›r
Uygulama dozu:
1 mg/kg bolus (65 kg’›n alt›nda olanlarda 0.75 mg/kg), + infüzyon dozu 1-4 mg/dk. Gerekirse her 5 dakikada, 0.5-0.75
mg/kg/-bolus tekrarlanabilir; maksimum total-doz; £ 3 mg/kg olmal›d›r.
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
359
Malin ventrikül aritmilerinin tekrar›n› önlemek için; 1-4 mg/dakikada devaml› infüzyon yap›labilir.
Pulmoner ödem, flok, ve hepatosellüler hastal›kta, yafll›larda
yükleme ve idame dozlar›n yar›s› verilmelidir.
Yan etkileri;
Fokal nörolojik nöbetler, grand mal epilepsi nöbetleri, solunum durmas›, (genelikle önceden olan anormal his-purkinje iletisinde kalp blo¤u, sino-atriyal arrest. Miyokardiyal toksisite sadece ‹lac›n h›zl› verilmesi sonucucunda yüksek plazma düzeylerinde meydana gelmektedir.
ED‹TÖR:
AM‹’nin erken saatlerinde, hastane-öncesi dönemde veya Acil-Bölümde PVF’den (Primer Ventrikül Fibrilasyonu) korunmak için rutin
‹V veya ‹M Lidokain uygulaman›n faydas› yoktur, zararl› olabilir.
‹V. AM‹YODARON PROTOKOLU:
Haz›rlan›fl› ve uygulamas›:
500 cc %5 Dextroz içerisine 8 amp (toplam 1200 mg) amiodaron konur.
Cordarone 1 amp= 150 mg/3 mL.
Bu perfüzyon 1 cc’de 2.4 mg amiodaron içerir.
a. Doyurma dozu; Hastaya ilk 30 dk’da 5-10 mg/kg olarak
verilir.
Örnek: Hasta 60 kg ise verilecek doyurma dozu 300 mg/125
cc perfüzyon olarak 30 dk’da verilir.
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
360
b. ‹dame dozu; en az 36 en fazla 60 mg/sa perfüzyona devam edilir (Günde 900-1500 mg max<2.2 gr). Bu ise saatte
15-25 cc perfüzyon h›z›na denk gelir, buna göre uygulama;
15 cc/sa ................36 mg
20 cc/sa ................48 mg
25 cc/sa ................60 mg
Doyurma dozundan 3 saat sonra gerekirse 1 veya 2 kez 1-3
mg/kg’l›k bolus yap›labilir.
ED‹TÖR:
Tek doz; 5 mg/kg (1 amp = 3 cc = 150 mg); ortalama 300 mg/30-60
dakikada yap›labilir.
‹V. D‹LT‹YAZEM PROTOKOLU
Haz›rlan›fl›:
500 cc %5 Dextroz + 100 mg (4 ampul).
Diltizem 1 amp= 25 mg.
Doz flemas›:
Atriyal fibrilasyonda ventrikül h›z›n› yavafllatmak için; 0.25
mg/kg/-2 dakikada, cevap yetersiz olursa: ventrikül h›z› ≥ 100/dakika; 15 dakika sonra 0.35 mg/kg tekrarlan›r, devaml› infüzyon
gerekirse; 5-10 mg/saatte verilebilir.
5 mg/sa ..................25 cc/sa
10 mg/sa ................50 cc/sa
15 mg/sa ................75 cc/sa
20 mg/sa ..............100 cc/sa
‹Ü-KARD‹YOLOJ‹ ENST‹TÜSÜ; KBÜ PROTOKOLLER‹
361
Dikkat edilmesi gereken hususlar:
1. ‹laç etkileflimleri; Östrojenler, NSAI-analjezikler ve antiinflamatuvarlar antihipertansif etkisini azaltmaktad›r.
Beta-blokerler ve dijital ileti sistemi üzerisindeki etkisini art›rmaktad›r.
2. En önemli endikasyonu; ‹V-bolus veya di¤er antiaritmik tedaviye refrakter yüksek ventrikül cevapl› AF.
3. Kullan›lmamas› gereken haller: Sinüs dü¤ümü disfonksiyonuAV ileti kusuru, WPW sendromu, hipotansiyon, KKY, SVEF<40
hastalar. * STEM‹’de akut/subakut evrede; semptomlu/asemptomatik SV disfonksiyonunda kontrindikedir (tele’de kardiyomegali, fizik muayenede akci¤erde staz ralleri, ekokardiyografide SVEF < %40)
Hemodinamik durumunda bozulma olmuflsa elektriki kardiyoversiyon uygulanmal›d›r.
ED‹TÖR:
F ile komplike AM‹’de tedavi indikasyonu hemodinamik durum ve
kan bas›nc›na ba¤l›d›r. Hemodinamik instabilite varsa hemen elektriki kardiyoversiyon tercih edilmemelidir, ‹nfarkt›n akut-faz›nda ise
hemodinamik ve sistolik kan bas›nc› stabil, ventrikül h›z› < 100/dakika ise beklenebilir.
Yan etkileri; hipotansiyon, bafla¤r›s›, kalp blo¤u.
362
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
‹V. PROPAFENON PROTOKOLU
Haz›rlan›fl›:
Konsantre haz›rlanmal›d›r, 500 cc %5 Dextroz + 210 mg
(3 amp Rhytmonorm) Rhytmonorm 1 amp = 70 mg.
Total s›v› 210 cc (1 mg/cc)
Doz flemas›: 1 mg/dk Æ 60 cc/sa
Dikkat:
Aritmi hemodinamik bozulma meydana getiriyorsa, farmakolojik antiaritmik tedavilerden önce önce h›zla elektriksel kardiyoversiyon yap›lmal›d›r.
AM‹ erken döneminde afla¤›daki haller d›fl›nda kullan›m›
önerilmez:
a. Lidokain’e veya amiodaron’a yan›ts›z malin ventriküler
tafliaritmi
b. SVT/VT ayr›m› yap›lamayan Lidokaine yan›ts›z genifl
kompleksli taflikardi‡ örne¤in WPW
c. IV digoksin veya beta blokere ra¤men h›zl› ventrikül cevapl› atriyal fibrilasyon
Kullan›lmamas› gereken haller:
a. KKY (konjestif kalp yetersizli¤i)
b. Hipotansiyon
c. AM‹ erken döneminde, (özellikle anteriyör lokalizasyonlu, QT dispersiyonunu art›rarak, proaritmik etki), sol kalp
yetersizli¤i veya sol ventrikül disfonksiyonu (bir kez bolus yap›labilir), idame tedaviye geçilmemeli.
d. Sinüs nodu disfonksiyonu ve dal bloku veya AV ileti kusuru
e. Ast›m bronfliale (reaktif durumda, yüksek dozlar)