defibrilasyon kardioversiyon defibrilasyon

DEFİBRİLASYON
KARDİOVERSİYON
Sunum
• Vaka
• Tanımlar
• Tarihçe
• Önemi, temel kavramlar, başarı
• Defibrilatör
• Pediatrik defibrilasyon
• Defibrilasyon aşamaları
• Komplikasyonlar
Vaka
• 45 y,erkek, sigara(+), ek hastalık yok.
• Göğüs ağrısı var
• Ani fenalaşma (+)
• Bilinç kaybı (+), solunum ve dolaşım Ø
NE YAPARSINIZ ?
Vaka
• 200j defibrilasyon NSR,
• TA: 110/70
• KGD < 2 sn
• EKG: yaygın ön yüz MI
• KYB’a yatış.
ŞOKLANABİLİR RİTMLER;
- VF
- Nabızsız VT
ŞOKLANAMAZ RİTMLER;
- ASİSTOLİ,
- NEA
Kalp Durması - İleri Yaşam Desteği (Yetişkin)
Bilinç kapalı
Havayolunu aç, Solunumu kontrol et
(bak dinle hisset)
A
T
T
A
A
B
T
•1 soluk/ 5-6 saniyede
•2 dakika da bir nabız
kontrolü yap
Nabız
var
• Şahit olunmuş arrest ise;
zaman kaybetmeden
defibrilatörü bağla (AABT
yoksa OED)
H
E
R
Solunum yok
PBV başla
10 saniye süreyle nabzı kontrol et
Nabız yok
Monitörize et
• Şahit olunmuş arrest değilse;
30 kalp basısı / 2 solunum (BVM ile )
5 döngü uygula
Ritmi değerlendir
Şok Uygulanabilir
(VF/Nabızsız VT)
Şok Uygulanmaz
(NEA/Asistoli)
VF / Nabızsız VT
Akış Şeması
A
Ş
A
M
A
D
A
ASİSTOLİ / NEA
Akış Şeması
İleri Hava Yolu Yöntemlerini
kullanarak havayolunu sağla
(Entübasyon Algoritması)
•Sağlanamıyorsa BVM ile devam et
Entübasyon yapıldıktan sonra KPR;
100 kalp basısı/dak ve 8-10 soluk/dak
olarak kesintisiz sürdür
IV veya IO yol aç
Sağlık kuruluşuna yada doktora
ulaşana kadar resüsitasyona devam
et
6
N
A
K
İ
L
Kalp Durması
(Yetişkin)
ASİSTOLİ / NEA
KPR (30/2) Uygula
PBV Oksijen ver
En kısa zamanda Entübe et
A
T
T
Monitör/Defibrilatör
Ritmi Değerlendir ?
(en az 2 derivasyonda)
ASİSTOLİ / NEA
İlgili Ritim Akış
Şeması
A
Ş
A
M
A
D
A
Derhal Kesintisiz KPR ( 2 dak)
IV/IO yol varsa;
• ADRENALIN 1 mg IV/IO (3-5 dak da tekrarla)
• ATROPIN 3 mg IV/IO/ (Asistoli yada NEA ritm hızı<60) (veya 1 mg 3-5
dak tekrar, toplam 3 doz)
IV/IO yol yoksa; ADRENALIN 2 mg, ATROPIN 6 mg Entübasyon
tüpünden 10 cc ye distile su veya SF le tamamlayarak verilebilir.
Asistoli
Ritmi Değerlendir ?
KKM20 dak.sonra SODYUM BIKARBONAT 1mEq/kg
(en fazla 100 mEq) vermeyi düşün
Elektriksel aktivite varsa
Nabız yok
A
A
B
T
H
E
R
10 sn. süreyle nabzı kontrol et
Nabız var
Sağlık kuruluşuna yada doktora ulaşana kadar
resüsitasyona devam et
Resüsitasyon sonrası
bakım planla
7
N
A
K
İ
L
Kalp Durması
(Yetişkin)
A
T
T
VF / Nabızsız VT
H
E
R
KPR (30/2) Uygula
PBV Oksijen ver
Monitör/Defibrilatör bağla
Ritmi Değerlendir
VF / Nabızsız VT
İlgili Ritim Akış
Şemasına Git
A
Ş
A
M
A
D
A
1.Defibrilasyon 1 Şok
150 - 200 J bifazik veya 360 J monofazik
30/2 KPR (5 döngü veya 2 dak)
Ritmi Değerlendir
VF / Nabızsız VT
Nabız yok
A
A
B
T
2. Defibrilasyon 1 Şok 150 - 360 J bifazik veya 360 J monofazik
30/2 KPR devam et (5 döngü veya 2 dak)
Damar yolu varsa KPR sırasında; ADRENALIN 1 mg IV/IO (3-5 dak da tekrarla)
• IV/IO yol yoksa; ADRENALIN 2 mg ET’den 10 cc ye SF le tamamlayarak
Ritim değişikliği
varsa
Ritmi Değerlendir
VF / Nabızsız VT
3. Defibrilasyon 1 Şok 150 - 360 J bifazik veya 360 J monofazik
10 saniye süreyle
nabzı kontrol et
30/2 KPR devam et (5 döngü veya 2 dak)
Damar yolu varsa KPR sırasında;
• AMIODORON 300 mg IV/IO (3-5 dak sonra yarı doz tekrar vermeyi düşün) yoksa %2 Lidokain
• IV/IO yol yoksa; LIDOKAIN 2-3 mg/kg ET’den 10 cc ye SF le tamamlayarak ver.
20 dak.sonra SODYUM BIKARBONAT 1mEq/kg (en fazla 100 mEq) vermeyi düşün
Nabız var
KKM
Resüsitasyon sonrası
bakım planla
8
N
A
K
İ
L
Ventriküler Fibrilasyonu
• 300 milyon nüfusu olan ABD’de ortalama yılda 1
milyon ölüm, kardiyovasküler hastalık
• Tüm ölüm nedenlerinin yaklaşık yarısı
• Koroner arter hastalığına bağlı yıllık ölüm
ortalama 350 bin
• Koroner arter hastalığına bağlı ani ölümlerin
yaklaşık 2/3’ü hastane dışında ve genellikle
semptomların başlamasından sonraki ilk 2 saat
içinde
Ventriküler Fibrilasyonu
VF Etioloji
• İskemik kalp hastalığı (>%70), özellikle de
akut koroner sendrom zemininde
• Elektrolit bozuklukları
• Elektriksel yaralanmalar
• Belirgin hipotermi
• Dijitaller, kinidin, trisiklik antidepresan gibi
ilaç zehirlenmeleri
Defibrilasyon
Myokardiuma çok kısa bir süre içinde,
yüksek miktarda elektrik akımı
vererek, VF’nin sonlandırılması veya
çevrilmesi işlemidir.
Verilen elektrik akımı
VF/VT’i sonlandırıyorsa  defibrilasyon
A. fib., A. Flutter veya diğer kardiak
aritmileri sonlandırıyorsa kardiyoversiyon
Tarihçe
• 18.yy  ilk deneysel çalışmalar
• 1947 Kalbe direk elektrik şoku (Beck)
• 1956Toraksa eks. elektrik şoku (Zoll)
• ilk başarılı defibrilasyon
• 1960  Portabl defibrilatörler
Defibrilasyon
Önemi:
• Ani kardiak arrestte en sık ritim VF
• Birkaç dakikada asistoliye döner
• Tek etkin tedavisi defibrilasyon
• Başarı oranı zaman içinde hızla azalır
Elektrofizyolojik tetiklenen VF
• Yirmi otuz saniye içinde uygulanan
defibrilasyon %100’e yakınını sinüs ritmine
çevirir.
• Her bir dakikalık gecikme başarı şansını
%10 kadar azaltır.
• 10 dakikalık gecikme yaşam şansı %0
VF’da yaşama şansının temel
belirleyicisi
ERKEN DEFİBRİLASYONDUR !
TEMEL KAVRAMLAR
Transtorasik İmpedans
• Elektrot uzaklığı (göğüs çapı): Geniş?
• Enerji : Yüksek enerji ?
• Elektrot boyutu: Geniş elektrot ?
• Elektrot cilt yapışması: İyi yapışmamış?
Transtorasik İmpedans
• Önceki şoklamalar ?
• İnspirasyon/ekspirasyon: Inspirasyon ?
• Elektrot-göğüs temas basıncı: Sıkı basınç?
Enerji Gereksinimi
• Enerji yetersizse ?
• Enerji çok fazlaysa ?
• Vücut kitlesi- enerji gereksinimi ilişkisi ?
İlk şoklarda yüksek enerjinin
yararı!..
Asistolide defibrilasyon ?
• Asistolide yararlı olduğuna dair kanıt yok.
- doğal pacemakerların dönüşünü
engelleyebilir.
- dönüş şansını tamamen ortadan
kaldırabilir.
Prekordial Thump
• 30-38 cm, midsternuma, 5-10j enerji
• VT NSR (%11-25)
• Prehospital VF’de genellikle etkisiz.
• VT  hızlı VT, VF, asistoli, PEA dönebilir.
• AHA  defibrilatör yok, nabız yok klas IIb
• Nabızlı VT ve pediatrik hastalarda kullanma!
• Thump için defibrilatörü geciktirme!
Pacemakerlı Hastalar
• Mümkünse AP pozisyonda,
• Jeneratör veya tellerden en az 10 cm uzaktan,
• Transkutan pace hazırla,
• Pil göğüs sol üst duvarda:
– Sol lateral göğüs duvarı & sağ midsternal sınır
• Pil göğüs sağ üst duvarda:
– Sol üst duvar & sağ alt göğüs duvarı
Pediatrik Defibrilasyon
• VF çocuklarda nadir.
• En sık nedeni ?
• Paddle <10 kg veya <1y....4.5 cm
• Paddle  >10 kg veya >1y...yetişkin
Pediatrik Enerji seçimi
4j/kg.
Defibrilatörler
Otomatik eksternal defibrilatörler (AED)
• Kendiliğinden yapışan elektrodları olan AED’lerin
içinde ritmi çözümleyecek bir sistem vardır.
• Bu nedenle uygulayıcının ritmi bilmesi gerekmez.
• Bu sistemin kaba VF’yi tanımadaki duyarlılığı
%100, ince VF’de ise %90-92’dir.
• Otomatik eksternal defibrilatörler insanların yoğun
olarak bulundukları yerlerde…..
Defibrilatör
• Açma-kapama düğmesi “on-off”.
• “Enerji select” düğmesi:
10-20-30-50-100-200-300-360j.
• “Charge” düğmesi:
paddle ve alet üzerinde bulunur.
2-5 sn de şarj eder.
• Senkronizasyon “sync” düğmesi
Defibrilatör
• “Lead select”
• Paddle’lar:
STERNUM ve APEX paddle
Yetişkin paddle çapı 8,5-12 cm
Sternum üstüne koyma!!!
• “Quick-look”
• “Discharge” düğmeleri
Defibrilatör
Paddle yerleşimi;
-Anterior-apex yerleşimi;
• Anterior : sağ klavikula altı, 2-3 İCA
• Apex: sol 4-5.İCA, mid axiller hat
Paddle’lar göğüs duvarına sıkıca bastırılmalı ve
10-12.5 kg/cm2 kuvvet uygulanmalıdır.
Defibrilatör
Jel kullanımı;
• Cilt yanıklarını önler.
• Transtorasik impedansı azaltır.
• Paddle’lar arası jel bağlantısı olmamalı.
Defibrilatör
Elektrot yerleşimi;
• Cilt alkolle temizlenir
• Deri yüzeyine elektrotlar yerleştirilir
• QRS volümü ayarlanır
Defibrilatör
EKG sinyalleri zayıf veya trase kötü;
• Yetersiz deri kontağı
• Aşırı kıl
• Elektrotlar gevşek veya bağlı değil
• Jel kurumuş
Defibrilatör
EKG sinyalleri zayıf veya trase kötü;
• Terleme
• Hasta hareketi veya adale tremor
• Lead teli kırık
• Batarya az
• Monitor arızalı
Defibrilasyon
Aşamaları
Defibrilasyon Aşamaları
• Defibrilatörü aç.
• Enerji select düğmesini BF>200j’e, MF>360j’e getir.
• Lead select düğmesini paddle durumuna getir.
• Paddle’ları jelle.
• Paddle’ları göğse yerleştir
• Monitorden ritmi değerlendir.
Defibrilasyon Aşamaları
• “Defibrilatör şarj ediliyor, açılın!...”
• Apex paddle’ındaki “charge” düğmesine bas.
• Şarj sonrası şoklamadan önce seslen:
- “3 deyince şoklayacağım”.
1. “ben çekildim.”
2. “sizlerde çekilin.”
3. “herkes çekilsin.”
Defibrilasyon Aşamaları
• Paddle’lara kuvvet uygula.
• Her iki “discharge” düğmesine aynı anda bas.
• Monitor ekranını kontrol et.
• VF/VT devam ediyorsa tekrar şarj et.
• 200/360j ile şokla.
• Her şok öncesi yukarıdakileri tekrarla.
Komplikasyonlar
• Yumuşak doku yaralanmaları:
– birinci derece yanıklar,
• Myokardial yaralanmalar:
– elektriksel  termal yaralanma
– kardiyoversiyonda CK-MB 475j
– multipl şoklar ST elevasyonu
Komplikasyonlar
• Kardiyak disritmiler:
• Sağlık çalışanlarında yaralanmalar
Kardiyoversiyon
• Taşiaritmiye bağlı olduğu düşünülen anstabil
(kararsız) bulgu ve belirtileri olan, nabızlı VT ve
AF ve atrial flatter gibi supraventriküler
taşiaritmilerde acil kardiyoversiyon
yapılmalıdır.
AF
Atrial flatter
Anstabil bulgu ve belirtiler
•
•
•
•
•
•
•
•
Göğüs ağrısı
Nefes darlığı
Bilinç bulanıklığı
Hipotansiyon
Akciğer ödemi
Şok bulguları
Konjestif kalp yetmezliği
Akut miyokard infarktüsü
Kardiyoversiyon işlem
basamakları
•
•
•
•
Hastanın durumu elveriyorsa sedasyon yapın
Defibrilatörü açın
Monitör kablolarını hastaya bağlayın
‘Sync’ düğmesine basarak senkronizasyonu
sağlayın
• R dalgaları ile senkronizasyonu gösteren
işaretlere bakın
• İşaretleri iyi seçemiyorsanız, monitörün
kazanç düğmesiyle görünür hale getirin
• Uygun enerji düzeyini seçin
• İletici jeli sürün
• Kaşıkları yerleştirin
• Defibrilatörü yüklemeye başladığınızı çevrenizdekilere
duyurun
• Kalp tepesindeki kaşıktaki düğmeye basarak
yüklemeye başlatın
• Defibrilatör yüklendiği zaman üçe kadar sayıp şok
vereceğinizi çevredekilere duyurup açılmalarını
sağlayın
• Her iki kaşığa yaklaşık 10 kg. baskı uygulayın
• Eş zamanlı olarak iki kaşıktaki düğmeye birden
basın
• Monitörü izleyin.
• Ritim dönmediyse akış çizelgesine uygun enerji
düzeyini artırın
• Her iki kardiyoversiyondan sonra ‘sync’
düğmesine yeniden basın.
• Birçok defibrilatör otomatik olarak senkronize
olmayan ‘mode’a döner.
Kaynaklar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Defibrillation. Advanced Cardiac Life Support. 1999;4:1-20.
Pediatric Advanced Cardiac Life Support Drugs and Electrical Therapy. Emergency Cardiovascular Care.
2000;83-97.
Ornato JP:Resuscitative Problems and Techniques. In Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski SJ. Emergency
Medicine A Comprehensive Study Guide 5th ed. New York, NY: McGraw&Hill.1999 pp:39-44.
Sanders AB. Cardiac Arrest and Resuscitation. In Ann Harwood-Nuss. The Clinical Practic of Emergency
Medicine Boks@Ovid. 2001 Lippincott Williams & Wilkins.
The automated External Defibrillator. Circulation, 2000;102(suppl I): I.60-76.
A Guide to the International ACLS Algorithms. Circulation, 2000;102(suppl I): I.142-157.
Pediatric Advanced Life Support. Circulation, 2000;102(suppl I): I.291-342.
Öngör Z. Ölümcül disritmiler ve bunların elektriksel tedavileri. Acil Tıp Uzmanlar Derneği ‘İleri Kardiyak
Yaşam Desteği Kurs Notları’ 2001
Kaye W, Rallis SF, Mancini ME et all. The problem of poor retention of cardiopulmonary resuscitation skills
may lie with the instructor, not the learner or the curriculum. Resuscitation 1991;21:67-87.
American Heart Association. 1990 Heart and stroke facts. Dallas: American Heart Association, 1989.
Gillum RF, Folsom A, Luepker RW, et al. Sudden deaths and acute myocardial infarction in a metropolitan area,
1979-1980. N Engl J Med 1983;316:1353-1357.
Amey BD, Harrison EE, Straub EJ. Sudden cadiac death: a retrospective and prospective study. Journal of the
American Collage of Emergency Physicians 1976;5:429-33.
Kannel WB, Thomas HE. Sudden coronary death: the Framingham study. Ann N Y Acad Sci 1982;382:3-20.
Ventricular Fibrilation. http//emedine.com/emerg/topiv633htm. Last Updated: August 28, 2001.