İklim Değişikliği ve Solunum Hastalıkları
advertisement
Eur Respir J 2009; 34: 295-302 DOI: 10.1183/09031936.00003409 Copyright ERS Journals Ltd 2009 ERS DURUM DEĞERLENDİRMESİ İklim Değişikliği ve Solunum Hastalıkları: Avrupa Solunum Derneği Durum Değerlendirmesi J.G. Ayres, B. Forsberg, I. Annesi-Maesano, R. Dey, K.L. Ebi, P.J. Helms, M. Medina-Ramon, M. Windt and F. Forastiere, on behalf of the Environment and Health Committee of the European Respiratory Society* ÖZET: İklim değişikliği daha önceden solunum hastalığı var olan kişileri etkiler fakat bu etkinin boyutu halen belirsizdir. Bu durum değerlendirmesi, solunum hastalığı olan bireyler, solunum sektöründeki sağlık çalışanları ve politikayı belirleyen kişilerin iklim değişikliğinden kaynaklanan ilgi alanlarını tanımlamak için, Avrupa Solunum Derneği adına oluşturuldu. Bu değerlendirme, Mart 2008’de Leuven (Belçika)’de düzenlenen 2-günlük bir çalıştayı (‘workshop’) takiben oluşturuldu. Solunum topluluğu için iklim değişikliğinden doğan anahtar ilgi alanları tartışıldı ve bilgideki eksikliklere yönelik öneriler hazırlandı. En önemli öneri iklim değişikliğinin solunum sağlığı üzerindeki etkilerini öngörmek için daha doğru modeller oluşturmaktı. Solunum sağlığında çalışanların da, hükümetleri ve Avrupa Birliği’ni farkındalığı sürdürmek ve iklim değişikliği için uygun aksiyonları almaya ikna etmede savunucu bir rolleri vardır, ve bu alanlar da durum değerlendirme raporunda tartışılmıştır. ANAHTAR SÖZCÜKLER: Savunma, iklim değişikliği, solunum hastalığı A rtık iklim değişikliğinin antropojenik faktörlerin, özellikle enerji üretimi, ulaşım, tarım, endüstri, ormancılık, atık, ticari ve ikamet edilen binalardan kaynaklanan fosil yakıt tüketimi ve sera gazı (SG) salınımı sonucu ortaya çıktığı yaygın şekilde kabul edilmektedir. Global ısı artışlarını azaltmak için global yaklaşımların gerekli olmasına rağmen iklim değişikliğinin sağlık üzerinde, özellikle düşük gelirli ülkelerde dikkat ve önlem gerektiren, çoğu zararlı olan birçok etkisi olması olasıdır. Bu bulgular İklim Değişikliği Üzerine Hükümetler Arası Panel (IPCC) [1] ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) [2] tarafından iyi bir şekilde tarif edilmiştir. İLGİLİ KURUMLAR For affiliations, please see the Acknowledgements section, and #For members of the Environment and Health Committee of the European Respiratory Society, please see the Acknowledgements section. İLETİŞİM ADRESİ J.G. Ayres Institute of Occupational & Environmental Medicine University of Birmingham ail:j.g.ayres@bham B15 2TT UK E-mail: j.g.ayres@bham.ac.uk Geliş Tarihi: 08 Ocak 2009 Revizyon Sonrası Kabul Tarihi: 19 Şubat 2009 STATEMENT OF INTEREST A statement of interest for this study can be found at www.erj.ersjournals.com/ misc/ statements.shtml Bu nedenle iklim değişikliği ve esas nedeni olan SG salınımı: 1) sıcak dalgalarına bağlı ölüm ve akut morbidite sayısının artması; 2) zemin seviyesindeki yüksek ozon konsantrasyonları nedeniyle kardiyorespiratuvar olayların sıklığının artması; 3) geniş bir alana yayılmış sınır ötesi hava kirliliği (yangınlar ve aerosoller ile ilişkili) nedeniyle solunum hastalıklarının sıklığında meydana gelen değişiklikler ve 4) alerjenlerin ve bazı enfeksiyöz hastalık vektörlerinin zamansal ve mekansal dağılımının değişmesi yoluyla insan sağlığını etkileyecektir [1]. Bu etkiler sadece solunum hastalığı olanları etkilemeyecek, solunum problemlerinin insidansını ve böylece prevalansını da etkileyebilecektir. İklim değişikliğinin solunum hastalığı olan kişiler üzerindeki etkisi, çevre ısısının şu anki seviyelere göre hangi derecede arttığı, sınır ötesi hava kirliliğinin kısa dönemdeki değişiklikleri, sıcak dalgalarının riski, sel ve aşırı yağmur riski yanı sıra bu değişikliklerin sağlıkla ilişkili hava kirliliği, alerjenler ve küf gibi diğer faktörler üzerindeki etkisine bağlı olarak değişiklik gösterecektir. Uzun vade için planlama gerekli olduğundan, adaptasyon kapasitesinin aşırı olaylara basitçe yanıt vermenin ötesine çıkarılması gerekmektedir. Sonuç olarak, tanısal araçların ve klinik tedavilerin zamanla ayarlanması gerekebilir ve klinisyenlerin değişen çevresel koşullara yanıt olarak ortaya çıkacak değişik hastalık paternlerinin farkına varmasının sağlanması gerekecektir. Bu daha iyi hastalık sürveyansı ve uyarı sistemleri gerektirmektedir. 38 C‹LT 4 SAYI 3 European Respiratory Journal Print ISSN 0903-1936 Online ISSN 1399-3003 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL J.G. AYRES VE ARK. ERS DURUM BİLDİRGESİ Avrupa Solunum Derneği’nin (ERS) Çevre ve Sağlık Komitesi Mart 2008’de Leuven’de (Belçika) iklim değişikliğinin solunum hastalığı ile ilişkili spesifik sağlık konularını araştırmak için bir çalıştay düzenledi. Mevcut durum değerlendirme raporu bu çalıştayın sonuçlarından oluşmaktadır. İklim değişikliği ve sağlık, genel tıp literatüründe işlenmiştir [3, 4], ancak bu değerlendirme uzman bir tıp topluluğunun ilk bildirgesi olup Amerikan Toraks Derneği’nin iklim değişikliği hakkındaki görüşlerine paraleldir [5]. Bildirge tıp çalışanlarının solunum hastalığı ile ilgili olarak yüz yüze geldiği konuları, hastalık paternindeki olası değişikliklere yaklaşımın nasıl olacağını, bilgi eksikliğini ve tüm bunların özellikle hükümetlere karşı savunma aracı olarak nasıl kullanılabileceğini vurgulamaktadır. Bildirge, çevre ve sağlık konularında hem ERS hem de Avrupa Akciğer Vakfı’na öneride bulunma açısından, Çevre ve Sağlık Komitesinin rolünü yansıtmakta, bu ve diğer ilgili kurumların yanı sıra halka da bilgi sağlamaktadır. Bu bildirgede iki ana temaya hitap edilmiştir: 1) adaptasyon: zaten meydana gelmiş iklim değişikliğinin solunum hastalığı olan hastalar üzerindeki etkisini azaltmak ve akciğer sağlığını kötü bir şekilde etkilediği bilinen ilgili maruziyetlerden halkı korumak için tasarlanmış faaliyetler; ve 2) düzeltme: sağlık çalışanlarının ve ERS gibi organizasyonların sorumlulukları, örneğin karbona olan bağımlılığı azaltarak iklim değişikliğinin etkisini azaltmaya katkıda bulunmak, ve gelecek kuşaklar üzerindeki etkisini azaltmaya çalışmada öncülük etmek. İKLİM DEĞİŞİKLİĞİ Büyük oranda antropojenik kaynaklardan gelen sera gazındaki artışlar nedeniyle global ısı miktarı 1970’lerin sonlarından bu yana belirgin şekilde artmıştır [1]. Örneğin merkezi İngiltere’deki ortalama yıllık sıcaklıklar artmaya devam etmektedir ve şu anda on yedinci yüzyılın sonlarındaki Küçük Buz Çağına göre >2°C daha yüksek olup bu artışın yarısı 1960ların sonlarından bu yana meydana gelmiştir [6]. Sıcaklıktaki bu artış, ayrıca sıcak günlerin sayısında ve şiddetli meteorolojik olaylarda da hızlı bir artış görmüş olup ≥35°C sıcaklıklara erişilen 2003 sıcak dalgası [6] Avrupa çapında ~40,000 fazla ölüme neden olmuştur. Kutuptaki buz kümelerinin belirgin şekilde erimesinin sonucu olarak deniz seviyeleri de yükselmeye başlamıştır. Bu kombinasyon, çoğunlukla su verimindeki kayıp ile ilişkili olarak nüfus göçü ile sonuçlanan ve kitle göçünden kaynaklanan belirli alanlarda sağlık üzerindeki etkilere neden olabilecek su yoksunluğuna neden olmuştur. Biyo-çeşitlilik, toprak kullanımı, ekin rekoltesindeki değişiklikler ve toprak veriminin azalması, besin kıtlığı ile birlikte malnütrisyon problemlerine neden olabilir ve böylece solunum enfeksiyonları insidansını artırabilir. Sera gazlarının kilit belirleyicileri enerji üretimi, tüketimi ve verimi, ulaşım, tarım ve besin üretimi ve atık yönetimi olup [7] iklim değişikliğini azaltmaya yönelik girişimlerin bunların her birine hitap etmesi gerekecektir. Ancak dünyanın daha fazla sıcak gün, daha az soğuk gün, daha fazla yoğun yağmurlu dönemler ve sonuç olarak seller yaşaması olasıdır [1]. Paradoksik olarak daha uzun süreli kuraklık dönemlerinin olması da olasıdır [1]. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL İKLİM DEĞİŞİKLİĞİ VE SOLUNUM HASTALIĞI Solunum hastalığını etkileme potansiyeli bulunan kilit iklim değişikliği faktörleri, aşırı ısı olayları (sıcak ve soğuk), hava kirliliğindeki değişiklikler, seller, nemli konutlar, gök gürültülü sağanaklar, alerjen eğilimindeki değişiklikler ve sonuçta olan alerjiler, orman yangınları ve toz fırtınaları, kısa veya uzun vadedeki etkilerdir. Temel ilgi alanları olan hastalıklar astım, rinosinüzit, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve solunum yolu enfeksiyonlarıdır, ancak bunların hangi oranda etkileneceği belirli bir popülasyondaki yatkın kişilerin oranına göre değişiklik gösterecektir. Sağlık hizmetlerine ulaşımı kısıtlı olan daha yoksul alanlar ile sağlık hizmetlerinin daha az gelişmiş olduğu alanlar daha fazla problem yaşayacaktır, bunlar göç eden popülasyonları ve popülasyon artışının en yüksek olduğu alanları içerecektir. Aşırı ısı olayları Avrupa’da özellikle merkezi, doğu ve güney ülkelerinde yaz sıcak dalgalarının sıklığı ve yoğunluğunda artış olması beklenmektedir [1]. Bu değişiklikler özellikle yaşlılar ve KOAH hastaları gibi adaptif kapasitesi sınırlı olan alt gruplarda hastalığın yükü ve erken ölümlere katkıda bulunacaktır. Sıcak dalgaları arasında etki değişiklikleri olmasına rağmen [9], İtalya’da 2003 yazında >65 yaş olanlar sıcak günlerde daha yüksek solunum hastalığı riski ve %34 daha yüksek ölüm riski yaşadılar [8]. Sıcak dalgası sırasında uygun iklim kontrolü olmayan bir hastanede sıcak ile ilişkili mortalite kadınlarda [8] ve KOAH hastalarında daha yüksektir [10]. Çok şehirli bir Avrupa çalışmasında hissedilen maksimum sıcaklıkta şehre özel eşiğin üstündeki 1°C’lik artış için tüm nedenlere bağlı mortalitede hesaplanan genel değişiklik Akdeniz bölgesinde %3.1, kuzey bölgesinde %1.8 idi ve solunum mortalitesi üzerindeki etki daha büyük olup (sırasıyla %6.7 ve %6.1) [10] ölüm tarihini aylar şeklinde değiştirmekteydi. Solunum hastalıkları nedeniyle hastaneye yatışlar özellikle çok yaşlılar için aynı paterni takip etmekteydi [11]. Ayrıca, başta daha kuzeydeki ülkelerde olmak üzere soğuk dönemlerin sayısındaki azalma, kışın olan solunum nedenli ölümlerde düşüşe neden olabilecektir. Adaptasyon Artan sıcak maruziyeti, özellikle duyarlı olan yaşlılar için hem kişisel hem de toplumsal yapılaşmada yapı tasarımını değiştirmek gibi yaşam alanı değişiklikleri ile azaltılabilir. Klimaların daha fazla kullanımı göz önüne alınabilirse de (uygun olduğunda) bunun küresel ısınmaya önemli şekilde katkısı vardır ve iç mekan soğutmasında alternatif yaklaşımlar gereklidir. İnsanlar yüksek sıcaklık dönemine uygun yanıt geliştirmeyi öğrendikçe, davranış değişikliği önemli olacaktır. WHO Avrupa Bölge Ofisi [2] sıcak dalgalarının sağlık etkilerine karşı kısa ve uzun vadeli önlemler listesi hazırlamıştır. Sıcak dalgaları sırasında hava kirliliğinin azaltılması sıcak dalgalarına karşı hazırlık halinin başarısında çok önemli olacaktır. Solunum hekimleri hassas kişilere dikkat etmeli, yaz öncesi tıbbi değerlendirme yapmalı, sıvı alımı ve sıcak havalar sırasında ilaçların ayarlanması gibi rutin bakım hakkında öneriler vermelidirler. C‹LT 4 SAYI 3 39 J.G. AYRES VE ARK. ERS DURUM BİLDİRGESİ Hava kirliliği Ozon Özellikle kendisi de potent bir SG olan troposferik ozon [12] gibi fotokimyasal reaksiyonlardan kaynaklanan hava kirleticilerin atmosferdeki konsantrasyonu büyük oranda hava durumuna bağlıdır. İklim değişikliğinin atmosferdeki kirleticilerin konsantrasyonu ve dağılımını değiştirmesi beklenmektedir ancak bu değişikliğin büyüklüğü ve yönü belirsizdir [13]. Çoğu kestirimler ozon seviyelerine odaklanmış olup prekürsör emisyonların sabit kalacağını varsaymaktadır, yüksek gelirli ülkelerde ozon konsantrasyonlarında genel bir artış olacağını ancak büyük bölgesel farklılıklar olacağını ön görmektedirler [14]. Özellikle kronik solunum hastalığı olanlar açısından bunun önemli sağlıksal sonuçları olabilir. Ozon, hem Avrupa hem de ABD’de azalmış akciğer fonksiyonu [15], kronik solunum hastalıklarının alevlenmesi [16], solunum kaynaklı hastaneye yatışlarda artış [17, 18] ve mortalite [19, 20] ile ilişkili güçlü bir oksidandır. BK’da 2020 yıllarından itibaren yılda 1,500’den fazla ozon ile ilişkili ölüm olacağı tahmin edilmiştir [21]. Partiküller İklim değişikliğinin ortamdaki partikül konsantrasyonuna etkisi belirsizdir [14]. Düzeltici politikalar partikül emisyonlarının yerel düzeyde azalmasını sağlamasına rağmen, çölleşme ve orman yangınları partiküllerin sınırlar arası taşınmasını artırabilir [13, 22]. Partiküllere uzun süreli maruziyet astımlı çocuklarda semptomlarda artış [23] ve akciğer fonksiyonunda azalma ile, erişkinlerde ise akciğer kanseri nedeniyle ölümler dahil daha yüksek mortalite ile ilişkilendirilmiştir [24-26]. Benzer şekilde ortamdaki partikül seviyelerinde kısa süreli artışlar kardiyopulmoner nedenli hastaneye yatışlar ve mortalitede artış ile ilişkilendirilmiştir [27-29]. İklim değişikliği ile partikül seviyelerinde anlamlı artışlar olduğu görülürse bunun toplum sağlığı açısından önemli sonuçları olabilir. kullanımının artması nedeniyle enerji ihtiyacının artması gibi. Benzer şekilde, benzinli araçlardan Potansiyel olarak daha enerji etkin olan dizel yakıtlı araçlara geçilmesi dizel partiküllerine daha fazla maruziyete neden olabilir. Bu nedenle iklim değişikliği için düzeltici ve adaptasyon stratejilerinin hava kalitesi üzerindeki etkileri bakımından dikkatlice değerlendirilmesi gerekmektedir. Sellerin ve nemin etkileri İklim değişikliğinin daha fazla aşırı yağış atakları ile ilişkili olması ve [1], bunun da şiddetli sellere, sonuç olarak nüfusun yer değiştirmesine, kötü yaşam koşullarına ve su kalitesinin kötüleşmesine, kötü beslenme ve sağlık hizmetlerine ulaşımın yetersiz olmasına yol açması olasıdır. Bu özellikle pnömoni olmak üzere solunum enfeksiyonlarını etkileyecektir. Sellerin daha düşük derecelerde olması evlerin oturulabilir ancak nemli olmasına yol açacaktır. uzun süreden beri rutubetli evlerde barınmanın solunum sağlığı ve hastalığının bir nedeni olduğu bilinmekte olup [36-38] hem çocuklar hem de erişkinlerde sabit şekilde öksürük ve hırıltılı solunum (ve daha az derecede astım) ile ilişkilidir. ABD’de rutubet ve küf maruziyetinin tüm astım olgularının beşte birine katkıda bulunduğu, ekonomik etkisinin yüksek olduğu tahmin edilmiştir [39]. Fungal maruziyet ile ilişkili alerjik duyarlılaşma için düşünülen rolün mantıklı olmasına rağmen [40] kanıtların gücü daha düşüktür ve çoğu çalışmanın çapraz kesitsel doğada olması, birkaçının objektif maruziyet ölçütleri kullanmış olması nedeniyle rutubetin solunum semptomlarını etkileme nedenleri belirsizdir. İklim değişikliği ile ev içi koşullarda değişiklik oluşması, soğuk kış mevsiminin ve ısıtmanın daha önce kolonizasyonu engellediği bölgelerde ev tozu akarlarının oluşmasına izin verebilir [41]. Endotoksinler, volatil organik bileşikler ve mikotoksinler gibi ev rutubeti ile ilişkili diğer biyoaktif moleküllere olası maruziyetin de rolü olabilir. Hava kirliliği ve sıcaklık arasındaki sinerji Adaptasyon İklim değişikliği, ozon ve partikül seviyeleri stabil olduğunda bile daha sıcak koşullar nedeniyle bu kirleticilerin olumsuz etkilerini artırabilir. Ozonun olumsuz etkileri, yüksek sıcaklık ve ozon arasında sinerjistik etki olduğuna dair bazı deliller ile birlikte [19, 30, 31] özellikle sıcak mevsimler sırasında gözlenmiştir [32, 33]. Benzer şekilde kış aylarında dış ortam hava kirleticilerine maruziyette azalma olma olasılığının araştırılmamış olmasına rağmen, yaz mevsiminde daha büyük partikül etkileri ve/veya partiküller ile sıcaklık arasında sinerjistik bir etki olduğu bildirilmiştir [31, 34]. En son yapılan deneysel çalışmalar partiküllerin redoks aktivitesinin ozon tarafından artırıldığını doğrulamakta [35], gelecekte partiküller, ozon ve sıcaklık arasında üç yollu bir etkileşimin olma olasılığını artırmaktadır. Daha iyi izole edilmiş evlerin yapı içindeki sıcaklıkları düzelttiği ve daha iyi sağlık göstergeleri ile ilişkili olduğunu ileri sürmek için kanıtlar mevcuttur [42, 43] ve çevresel kontrolü içine alan daha iyi ev tasarımları ile ev tozu akar popülasyonlarının kontrol edilebileceğini ileri sürmek için de bazı kanıtlar mevcuttur. Adaptasyon İklim değişikliğine adaptasyon için yapılan faaliyetler gaz salınımlarını azaltmayı ve yüksek sıcaklıklarla mücadele yolları oluşturmayı hedef almalıdır. Bunlar insanların hava kirliliğine maruziyetini tamamen etkileyebilecek (sıcaklıktan kaçınmak için dış ortamda harcanan zamanın en aza indirilmesi gibi) aktivite paterni değişikliklerini içerebilir. Aksine bazı stratejiler daha yüksek hava kirliliği seviyesine yol açabilir, mesela yaz aylarında klima 40 Allerjenler ve alerjik yanıtlar üzerindeki etkiler Daha kuzeydeki enlemlerde sıcakların artması belirli bitki türlerinin daha geniş alanlara yayılmasına izin verecek, böylece yeni popülasyonları, onlar için yeni olan alerjenlere maruz bırakacaktır [44] ve bilinen dış mekan küflerinin (Alternaria ve Cladosporium) seviyesi de artabilir. Bunun ne derecede daha fazla solunum alerjisi olan kişiye yol açacağı varsayımsaldır ancak alerjen yükündeki herhangi bir artış ile beraber ozon seviyelerinin yükselmesi astım ve alerjik rinit alevlenmelerinin daha fazla olmasına neden olacaktır, çünkü ozon alerjen maruziyetinin etkilerini artırmaktadır [45] ve ev içinde daha yüksek akar alerjen konsantrasyonlarına maruziyet astım insidansında artış ile ilişkilidir. İklim değişikliği ile alerjen maruziyeti, özellikle polenler ve nemli havadaki fungal sporlar aracılığıyla astım salgınlarına neden olduğu bilinen gök gürültülü sağanak yağışlarda artış olması olasıdır [46-50]. C‹LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL J.G. AYRES VE ARK. ERS DURUM BİLDİRGESİ Adaptasyon Polen dağılımındaki değişikliğin derecesi ve bunun sonucu olarak iklim değişikliği ile alerjen duyarlılaşmasının kesin olmaması nedeniyle, kaçınmak suretiyle maruziyeti azaltmak ve ortak araştırmalar yoluyla bu fenomen ile ilişkili verilerin prospektif olarak toplanması dışında spesifik adaptasyonlar önerilemez. İç mekân hava kirliliğinin etkileri Katı yakıtların yanmasından, büyük oranda pişirme ve ısınma amaçlı biyoyakıt kullanımından kaynaklanan iç mekan hava kirliliği gelişmekte olan ülkelerde, özellikle <5 yaş çocuklarda akut solunum enfeksiyonu (tahmini 1.5 milyon ölüm yıl-1) [51] ve sigara içmeyen kadınlarda KOAH ile, dördüncü sıradaki morbidite ve mortalite nedenidir. En son bilimsel veriler iç mekan hava kirliliğinden gelen karbon karasının (is) sera etkisine ve küresel ısınmaya katkıda bulunan ikinci sıradaki gaz salınımı olduğunu göstermektedir [52]. Karbondioksitin atmosferdeki yarı ömrünün yüz yıllar olmasına karşılık karbon karasının yarı ömrü birkaç haftadır ve bu nedenle biyoyakıt salınımının azaltılmasını hedef alan girişimler öngörülebilir bir gelecekte faydalı olabilir. Adaptasyon Adaptasyon ülke bazında ele alınmalıdır ancak hem salımı (yakma verimi) hem de yakıt kullanımını (yakıt verimi) azaltan daha verimli pişirme ocakları getirilerek iç mekan hava kirliliğini azaltma hedef alınmalıdır. Yakıt verimi ayrıca, yakıt için düzensiz ağaç kesiminden kaynaklanan, toprak erozyonuna ve önemli bir doğal CO2 sekestrasyon kaynağının kaybına katkıda bulunan orman tüketiminin etkisini azaltarak, çevreye büyük faydalar sağlamaktadır. Solunum enfeksiyonlarındaki değişiklikler İklim değişikliğinin özellikle tüberküloz ve respiratuar sinsityal virüs gibi bazı enfeksiyonların sıklığını değiştirmesi olasıdır. 1990ların ortalarından bu yana respiratuvar sinsityal virüs mevsiminin zamanlaması ve süresi değişmiş olup, sıcaklıklar arttığı için mevsim daha erken sona ermekte, salgınlar da daha az şiddetli olmaktadır. Tüberküloz bazı durumlarda, özellikle göç eden nüfusun kendisini daha kalabalık ortamlarda bulduğu durumlarda artabilir [53]. Mevsimsel etkiler daha sıcak kış ayları nedeniyle diğer solunum enfeksiyonlarını da olasılıkla olumlu yönde etkileyecektir. Sıcaklığın önemli bir rol oynadığının düşünülmesine rağmen, hafif kış aylarında dış mekanlarda daha fazla zaman geçirilmesi gibi toplum davranışından kaynaklanan bulaş paternlerinin yanında, solunum enfeksiyonlarının mevsimselliği de tam anlaşılmamıştır. Genel olarak solunum enfeksiyonları kış aylarında artmaktadır [54] ve böylece daha ılık kış ayları sıklıklarını oldukça azaltabilir. Şu anda coğrafik olarak sınırlı olan bazı solunum enfeksiyonlarının erişim alanı genişleyebilir. Chikungunya virüs enfeksiyonu bugüne kadar sadece tropik bölgelerde belirlenmiştir, ancak İtalya’daki son salgınlar, vektörün (Aedes albopictus) yaşamasına izin veren yüksek sıcaklıklardan etkilenmiş olabilir [55] ancak araba lastiği içindeki su birikintileri,, küresel olarak artan ticaret gibi çevresel nişlerin sağlanması da katkıda bulunabilir. İklim değişikliği kuş göçünün değişmesi ile avian influenza virüslerinin ekolojisini, EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL avian influenza virüsü bulaş döngüsünü ve virüsün konak dışındaki sağkalımını etkileyebilir. Bu değişikliklerin ortak net etkisi ön görülemez ancak avian influenza virüsünün su kuşu popülasyonlarındaki döngüsünün sürekli adaptasyon ve evrim ile devam etmesi olasıdır [56]. Sonuç olarak, iklim değişikliğinin solunum enfeksiyonları üzerindeki genel etkisinin ılımlı olması olasıdır ve hatta faydalı olabilir. Ancak hava kirliliğinde artış olacağı için enfeksiyonlara duyarlılık artabilir. BİLGİ EKSİKLİKLERİ ÖNERİLER VE ARAŞTIRMA İÇİN İklim değişikliği ve solunum sağlığı alanındaki bilinenler kısıtlı bilgilere ve bol-ancak dayanaklı varsayımlara dayanmaktadır. Bu bilgide birçok eksiklik vardır ve birçoğu ancak iklim değişikliği ilerledikçe kesin hale gelecek, bazı durumlar için çok geç olabilecektir. Sonuç olarak sürekli prospektif ölçümler, solunum sağlığı üzerinde iklim değişikliğinin etkisini belirleyen kilit sonuçlar ve maruziyetlerin değerlendirilmesi ile desteklenen prediktif modellerin daha iyi hale getirilmesi için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Dahil olan konuların karmaşıklığı araştırma disiplinleri arasında koordinasyon ve işbirliği olmasını gerektirmektedir. İklim değişikliğinin solunum sağlığı üzerindeki güncel ve kestirilen etkilerindeki anlayışın artması 1) Sıcaklık, yağış ve diğer iklim değişkenlerinin solunum hastalıklarının coğrafi yayılımını ve morbidite ve mortalite insidansını nasıl etkileyebildiği konusunda sınırlı bilgi mevcuttur. Örnekler aşağıdaki şekildedir: 1) Zemin seviyesinde ozon oluşumu büyük oranda sıcaklığa bağlıdır ve bu nedenle her zaman net bir pozitif ilişki olmamasına rağmen eğer prekürsör salımlar azaltılmazsa artan sıcaklıklar ozon konsantrasyonlarını artıracak ve bu da duyarlı grupları (özellikle çocuklar, yaşlılar ile astım ve KOAH’lı kişiler) olumsuz olarak etkileyecektir. Bunun ne oranda gerçekleşeceği bilinmemektedir. 2) Bitkiler bahar mevsiminde daha erken çiçeklenmekte, alerji mevsimini uzatmaktadır. Artan sıcaklıkların ve CO2 konsantrasyonlarının polen alerjenitesini artırabileceğine dair sınırlı kanıt mevcuttur. Aeroalerjen konsantrasyonlarındaki değişiklikleri ve duyarlılaşmadaki değişimler ile nasıl eşleştiklerini takip etmek için sistemlerin oluşturulması gerekmektedir. 3) Yağış olaylarının artışı ve ardından gelen seller, iç mekan rutubetine ve küflere maruziyeti artırabilir. 2) Etkili araştırmalar solunum hastalıklarının prevalans ve insidansı yanı sıra ilişkili oldukları çevresel ve sosyal faktörler hakkında uzun süreli veri kümelerinin geliştirilmesini gerektirmektedir. Bu belirli bir çözünürlük seviyesinde mekansal olarak bağlantılı veri kümelerinin oluşturulmasını gerektirecektir. Şu anda çevre ve sağlık veri kümeleri, bazı bölgesel durumlar haricinde, sadece coğrafi olarak birbiri ile yüksek seviyede uyum içindedir. İçeriksel faktörler ile solunum sağlığı sonuçları arasındaki ilişkileri tahmin etmek için çok seviyeli regresyon modelleri ve bu ilişkilerin olası aracılarını araştırmak için yolak analizi yapılması gibi uygun istatistiksel metotların uygulanması gerekmektedir. 3) Gelecekteki sağlık etkilerine dair yapılan kestirimlerin coğrafi yayılım ile popülasyon, yaş ve cinsiyete göre tedavi etkinliğini C‹LT 4 SAYI 3 41 J.G. AYRES VE ARK. ERS DURUM BİLDİRGESİ içeren solunum hastalıkları insidansını belirleyen kilit faktörleri dikkate alması gerekmektedir.Bu bilgiler, solunum sağlığı konularına yönelik güncel ve planlanan programlarda değişiklik yapmak ve böylece iklim değişikliği için kestirilen etkilere karşı hazırlık düzeyini artırmak için, iklim değişikliğinin solunum sağlığı üzerindeki etkilerini takip etme amaçlı göstergelerin belirlenmesi için kullanılabilir. 4) Bu kestirimler Avrupa bölgesine sınırlı olmamalıdır çünkü toz, virüs ve diğer partiküllerin geniş alanda taşınmasına yol açan çölleşme gibi diğer bölgelerdeki değişiklikler veya sıcakların daha yüksek olması ve yağış paternlerinin değişmesi ile solunum hastalıklarının yayılması Avrupa nüfusunun sağlığını etkileyebilir. Solunum hastalıklarının etiyolojisi ve tedavisi hakkında genişletilmiş temel araştırma 1) Respiratuvar sinsityal virüs gibi mevsimsel sinyali kuvvetli olan herhangi bir hastalık sıcaklıktan etkilenebilir. Ancak ortaya çıkışları veya bulaş yoğunluğunda hava durumu paternlerinin, eğer varsa, nasıl bir rol oynadığı konusunda sınırlı miktarda çalışma yapılmıştır. 2) Hem genel olarak hem de iklim değişikliği bağlamında solunum hastalıklarını başlatma ve alevlendirme riskini artıran biyolojik mekanizmaların daha iyi anlaşılması gerekmektedir. Araştırılması gereken alanlar: 1) termoregülasyonun erken programlanması ve ilaçlar üzerindeki etkileri, ve 2) duyarlı popülasyonların yeni ortama alıştırılması ve adaptasyonunu içermektedir. Olası etkilerin önlenmesi ve azaltılması için etkili yaklaşımların belirlenmesi 1) İklim değişikliği bağlamında girişim ve tedavilerin klinik etkinliği hakkında araştırma yapılması gerekmektedir. Tedavilerin duyarlılığı ve verimini artırabilen beslenme durumu gibi faktörler üzerindeki araştırmaları da içermelidir. 2) Artan sıcaklığın kötü hava kalitesinin olumsuz etkilerini artırabildiğine dair kanıtlar ortaya çıkmaktadır. Bu, aşırı hava olaylarında artışa hazırlık olarak sağlık sisteminin kapasitesini güçlendirmek için olumsuz koşullar hakkında daha ileri uyarıların geliştirilmesi gerektiğini göstermektedir. 3) Uyarı sistemleri ve etkinliklerinin değerlendirilmesi için bir metodoloji geliştirilmelidir. 4) Değişen hava paternlerinin sağlıklarını nasıl etkileyebileceği ve ilaçların sıcak dalgalarına karşı duyarlılıklarını nasıl etkileyebileceği konusunda hastaların yeterli derecede bilgilendirildiğinden emin olmak için, iklim değişikliğinin solunum sağlığı riskleri hakkında sağlık çalışanlarına yönelik daha fazla eğitim olmalıdır. 2) Politika değerlendirmelerini bilgilendirmek için çeşitli politika seçeneklerinin sağlık maliyetleri ve faydaları gereklidir. Özellikle hassas popülasyonlara ve bölgelere odaklı araştırma 1) Çocuklar ve kronik solunum hastalıkları olanlar iklim değişikliğinin etkilerine karşı özellikle hassas olabilir. Araştırmalar riski en fazla olanların belirlenmesine, kırılganlıklarının azaltılması için etkili program ve faaliyetlerin uygulanmasına yönelik olmalıdır. Bu araştırma duyarlılığı biyolojik, çevresel ve sosyal faktörler dahil olmak üzere en geniş manada değerlendirmelidir. Bu da duyarlılığın hem iklim değişikliği etkilerine karşı ortalamadan anlamlı şekilde daha yüksek yanıt oluşturma olasılığının bulunması gibi yatkınlığı, hem de ya bu etkilere yatkınlığın ya da ortalamadan daha yüksek maruziyetin sonucu olarak iklim değişikliği etkilerinden olağanın dışında şiddetli şekilde etkilenme olasılığının bulunması gibi kırılganlığı içeren kompleks bir durum olduğu manasına gelmektedir. 2) Araştırma ayrıca iklim değişikliğinin riskli bölgelerin coğrafi dağılımını değiştirebileceği gerçeğini hesaba katmalıdır. AVRUPA SOLUNUM DERNEĞİNİN DESTEKLEME ROLÜ Tehdidin karmaşıklığı ve büyüklüğü göz önüne alındığında iklim değişikliğine sadece ulusal veya ulus üstü seviyede yaklaşılabileceği şeklinde yanlış bir kanı mevcuttur. Hükümetlerin acilen faaliyete geçmesi gerçekten gereklidir. Ancak bireysel seviyede sağlık çalışanlarının faaliyeti sadece hastaların sağlığını koruma seviyesinde değil, önemli derecede etkiler meydana getirebilir. Solunum sağlığı çalışanlarının hava kirliliği, tüberküloz, tütün kullanımı/maruziyeti ve asbest maruziyeti gibi büyük toplum sağlığı problemleri ile mücadelede seçkin bir tarihi vardır ve iklim değişikliği ve sağlık üzerindeki olumsuz etkilerine karşı mücadelede rol almak için iyi bir yere sahiptirler. Güvenilir bir kaynak olarak hekimler iklim değişikliğinin sağlık sonuçları, olumsuz etkilerine karşı koyma yolları ve bu tür faaliyetlerin ortak faydası, hakkında bilgi yayabilir. Evlerinde ve yaşantılarında karbonun ayak izlerini azaltmak için adım atarak hastalarına, ailelerine, toplumlarına ve kurumlarına örnek teşkil etmeleri ve kurumlarını da aynısını yapmak için cesaretlendirmeleri, diğer kişilerde de davranış değişikliği oluşturmak açısından güçlü bir yöntemdir. 5) Solunum hastalıklarında yapılaşmanın ve iç mekan iklim kontrol sistemlerinin rolü üzerine araştırma yapılması gereklidir. Sera gazı salımını azaltan faaliyetlerin birçoğu hem sağlık hem de çevre açısından ortak faydalar getirmektedir. Enerji verimi, salınımı azaltmasının yanı sıra enerji faturasında da kazanç sağlamaktadır. Otomobil bağımlılığının azaltılması fiziksel aktiviteyi teşvik etmekte, obeziteye karşı savaşta yardımcı olmakta ve trafik ile ilişkili yaralanmaları azaltmaktadır. CO2’in azaltılması hava kalitesini ve ardından solunum sağlığını artıracaktır. Sera gazı salımını azaltmaya yönelik politika seçeneklerinin sağlık etkilerinin değerlendirilmesi Sonuç olarak iklim değişikliği açısından ERS’nin destekleyici yaklaşımında aşağıdakiler kabul edilmektedir. 1) ERS’nin sera gazı salımını azaltma seçeneklerinin değerlendirilmesinde daha kuvvetli bir sese sahip olması ve oluşturulan çevre, ulaşım, enerji üretimi, enerji etkinliği ve tarım gibi konular hakkındaki politikaları desteklemesi toplum sağlığı açısından çok önemlidir. 1) Kirletici olmayan ve sürdürülebilir enerji kaynaklarına erişimin teşvik edilmesine, geri kalmış popülasyonların enerji ihtiyacına hitap eden, tehlikeli antropojenik salımları engelleyen politikalar geliştirilmesi gereğinin tanınmasına yönelik politikalar, 42 C‹LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL J.G. AYRES VE ARK. ERS DURUM BİLDİRGESİ 2) Enerji üretimi, ulaşım, tarım ve çevre yapımı için yeni teknolojik seçeneklerin, politika seçeneklerinin ve ekonomik araçların geliştirilmesini teşvik etmek. Bu temiz enerji için düzeltici önlemleri optimal hale getiren ve iklim değişikliğine, adaptasyona izin veren kapsamlı bir program geliştirilmesini içermelidir. Bunun kazanılmış hak, politik ataletsizlik, anlamlı bir eylem gösterememe, küresel eşitsizlikler ve zayıf teknoloji transfer mekanizmalarını içeren değişiklik için olası engeller tanınarak yapılması gerekmektedir. Eşit derecede önemli olarak, iklim değişikliğine karşı bu yaklaşımın sektörler arası araştırmayı kapsaması, birlikte hazırlanan planın hem ulusal hem de uluslararası seviyelerde yürütülmesi gerekmektedir. 3) İklim değişikliğinin solunum sağlığı üzerindeki etkisi hakkında sağlık çalışanlarının ve hastaların eğitilmesi. AVRUPA SOLUNUM DERNEĞİNİN İKLİM DEĞİŞİKLİĞİNİN SOLUNUM VE AKCİĞER SAĞLIĞI ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ İLE İLİŞKİLİ DESTEKLEYİCİ FAALİYETLERİ Hava kalitesini iyileştirmek için düzenleyici değişikliklerin gerekli olmasına rağmen, solunum sağlığının devam ettirilmesi ayrıca büyük oranda toplumsal seviyedeki değişikliklere dayanmaktadır. Avrupa Birliği’nin (AB) endüstri ve araçlardan salınımı sınırlayacak daha katı standartlara ve daha etkili uygulamalara ihtiyacı vardır. Araç kullanımı gibi enerji tüketimini azaltan yaşam şekli değişiklikleri de gereklidir. Önerilen destekleyici faaliyetler adaptasyon ve düzeltme şeklinde iki ana temada özetlenebilir. 3) İklim değişikliğine katkıda bulunan emisyonları azaltabilecek politika değişikliklerinin desteklenmesi. Avrupa Solunum Derneğinin savunma basamakları 1) Aşırı hava olaylarının solunum sağlığı üzerine etkilerini ele alan en iyi uygulamalar hakkındaki bilginin dağıtılması (adaptasyon). 2) Toplantı yerlerinin ve kongre merkezlerinin seçilmesinde mevcut ölçütlere ek olarak sürdürülebilirlik kriterleri kümesi oluşturulması [58](azaltma). 3) Yüz yüze toplantılara alternatif yaklaşımlar araştırmak ve geliştirmek için ERS inisiyatiflerinin sürekli geliştirilmesi ve mümkünse karbon baskıların kullanımının düşünülmesi [59] (azaltma). 4) EMAS’a kaydın düşünülmesi [60]. EMAS, çevresel derleme ve bildirilere dayanarak çevresel performansını sürekli iyileştiren kurumları onaylayan gönüllü bir kuruluştur (azaltma). DESTEK BEYANI M. Medina-Ramon received funding from the Spanish Ministry of Science and Innovation (Madrid, Spain) through the Programme Juan de la Cierva (JCI-2007-47-767). R. Dey and M. Windt are members of the American Thoracic Society Environmental Health Policy Committee and P.J. Helms is the European Respiratory Society Secretary for EU Affairs. ÇIKAR ÇATIŞMASI İlan yok. Avrupa seviyesinde destek TEŞEKKÜR 1) İklim değişikliğinin solunum sağlığı üzerindeki etkilerinin tüm tartışmalarda ve önerilen faaliyetlerde toplum üzerinden AB seviyesinde ele alınmasını ve Sağlık ve Çevre İttifakı (HEAL) gibi sivil toplum örgütlerinin çabalarının desteklenmesinin [57] sağlanması. The affiliations of the present authors are as follows. J.G. Ayres: Institute of Occupational & Environmental Medicine, University of Birmingham, Birmingham; and P.J. Helms: Dept of Child Health, University of Aberdeen, Royal Aberdeen Children’s Hospital, Aberdeen (both UK). B. Forsberg: Occupational and Environmental Medicine, Umea University, Umea, Sweden. I. Annesi-Maesano: Epidemiology of Allergic and Respiratory Diseases, Mixed Research Unit-S 707, National Institute for Health and Medical Research and University of Pierre and Marie Curie (Paris 06), Paris, France. R. Dey: Dept of Neurobiology and Anatomy, West Virginia University, Morgantown, WV; K.L. Ebi: ESS, LLC, Alexandria, VA; and M. Windt: Center for Health Enhancement, University of New Hampshire, Durham, NH, and Center for Asthma Allergy and Respiratory Disease, North Hampton, NH (all USA). M. Medina-Ramon: Centre for Research in Environmental Epidemiology, Municipal Institute of Medical Research, Centro de Investigation Biomedica en Red de Epidemiologia y Salud Publica, Barcelona, Spain. F. Forastiere: Dept of Epidemiology, Rome E Health Authority, Rome, Italy. 2) Emisyon, iklim değişikliği, iç ve dış mekan hava kalitesi arasındaki bağlantıların vurgulanması ve güncel dış mekan hava kalite standartlarının devam eden gözden geçirilme sürecinin desteklenmesi. 3) Hem sağlık etkileri değerlendirmesinde hem de politikada araştırma alanlarının belirlenmesi ve bunların desteklenmesi için çağrı yapılması. 4) İklim değişikliğine neden olan emisyonların azaltılmasına yönelik maliyet etkin tedbirleri öne süren politikaların desteklenmesi. 5) İklim Değişikliği ve Sağlık hakkında Dünya Sağlık Meclisinin kararlılık uygulamalarına katkıda bulunulması (WHA 61.19, 2008). Görev yapan solunum sağlığı çalışanlarının desteklenmesi 1) Kronik akciğer hastalığı olan kişileri olumsuz etkilediği bilinen duman, zemin seviyesinde ozon, hava kaynaklı alerjenler ve sıcak dalgaları için zaten var olanlara benzer şekilde erken uyarı şemalarının geliştirilmesi amacıyla yerel toplum sağlığı yetkililerinin teşvik edilmesi (adaptasyon). 2) Sağlık kurumlarının AB Eko-Yönetim ve Denetim Şeması’na (EMAS) veya eş değer bir kuruma kayıt için teşvik edilmesi (azaltma). EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL The authors would like to acknowledge the work and support of B. Menne during composition of this position statement. The present report resulted from a workshop organised by the Environment and Health Committee of the European Respiratory Society (ERS). The authors thank N. Muzio (ERS, Brussels, Belgium) for organising the workshop. Members of the Environment and Health Committee: I. Annesi- Maesano (National Institute for Health and Medical C‹LT 4 SAYI 3 43 J.G. AYRES VE ARK. ERS DURUM BİLDİRGESİ Research and University of Pierre and Marie Curie (Paris 06)), J. Ayres (University of Birmingham), B. Brunekreef (University of Utrecht, Utrecht, the Netherlands), F. Forastiere (chair; Rome E Health Authority), B. Forsberg (Umea University), P. Helms (University of Aberdeen, Royal Aberdeen Children’s Hospital), N. Kuenzli (University of Basle, Basle, Switzerland), J. Pekkanen (National Public Health Institute, Helsinki, Finland), and T. Sigsgaard (University of Aarhus, Aarhus, Denmark). Workshop attendees: R. Anderson (University of London, London, UK), I. Annesi-Maesano (National Institute for Health and Medical Research and University of Pierre and Marie Curie (Paris 06)), J. Ayres (University of Birmingham), A. Bartonova (Norwegian Institute for Air Research, Kjeller, Norway), R. Bertollini (World Health Organization (WHO), Rome Office, Geneva, Switzerland), L. Braback (Sundsvall Hospital, Sundsvall, Sweden), B. Brunekreef (University of Utrecht), K-H. Carlsen (Rikshospitalet, Oslo, Norway), G. D’Amato (University of Naples, Naples, Italy), R. Dey (West Virginia University), J. Douwes (Massey University, Wellington, New Zealand), K. Ebi (ESS, LCC, Alexandria, VA, USA), E. Egaas (National Veterinary Institute, Oslo, Norway), J-L. Eisele (ERS, Lausanne, Switzerland), G. Ewart (American Thoracic Society, Washington, DC, USA), C. Farrar- Hockley (Health and Environment Alliance, Brussels, Belgium), F. Forastiere (Rome E Health Authority), B. Forsberg (Umea University), T.S. Halstensen (University of Oslo, Oslo, Norway), H.C. Hansson (University of Stockholm, Stockholm, Sweden), P. Helms (University of Aberdeen, Royal Aberdeen Children’s Hospital), A-K. Hurtig (Umea University), V. Karloukovska (Health and Environment Alliance), K. Katsouyanni (University of Athens Medical School, Athens, Greece), S. Kovats (London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK), M. Krayer von Krauss (WHO, Rome), M. Maayor (ERS, Lausanne), D. Mannisero (European Centre for Disease Prevention and Control, Stockholm, Sweden), W. Martin (National Institute for Environmental Health Science, Research Triangle Park, NC, USA), R. Maynard (Health Protection Agency, Chilton, UK), M. Medina-Ramon (Centro de Investigation Biomedica en Red de Epidemiologia y Salud Publica, Barcelona, Spain), B. Menne (WHO, Perucci (Dept of Epidemiology, Rome E Health Authority), B. Nemery (University of Leuven, Leuven, Belgium), J. Pekkanen (National Public Health Institute, Helsinki, Finland), C. Perucci (Dept of Epidemiology, Rome E Health Authority), J. Rocklov (Umea University), T. Sigsgaard (University of Aarhus), R. Stott (Medact, London, UK), J. Versnel (European Federation of Allergic and Airway Diseases Patients Association, Brussels, Belgium), G. Viegi (Consiglio Nazionale delle Ricerche, Pisa, Italy), P. Wilkinson (London School of Hygiene and Tropical Medicine), M. Windt (University of New Hampshire), and D. Zmirou (INSERM, Vandoeuvre-les-Nancy, France). 2 Matthies F, Bidder G, Cardenosa Marin N, et al, eds. HeatHealth Action Plans. Guidance. Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe, 2008. 3 Wilkinson P, Smith KR, Beevers S, et al. Energy, energy efficiency, and the built environment. Lancet 2007; 370: 1175-1187. 4 Godlee F. Climate change: our new responsibility. BMJ 2008; 336: a529. 5 Rom WN, Pinkerton KE, Martin WJ, et al. Global warming: a challenge to all American Thoracic Society members. Am J Respir Crit Care Med 2007; 177: 1053-1054. 6 Sardon JP. The 2003 heat wave. Euro Surveill 2007; 12: 694. 7 Haines A, Smith KR, Anderson D, et al. Policies for accelerating access to clean energy, improving health, advancing development, and mitigating climate change. Lancet 2007; 370: 1264-1281. 8 Stafoggia M, Forastiere F, Agostini D, et al. Vulnerability to heat- related mortality: a multicity, population-based, casecrossover analysis. Epidemiology 2006; 17: 315-323. 9 Baccini M, Biggeri A, Accetta G, et al. Heat effects on mortality in 15 European cities. Epidemiology 2008; 19: 711-719. STATEMENT OF INTEREST 18 Medina-Ramon M, Zanobetti A, Schwartz J. The effect of ozone and PMlO on hospital admissions for pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease: a national multicity study. Am J Epidemiol 2006; 163: 579-588. Statements of interest for S. Suissa and P.J. Barnes can be found at www.erj.ersjournals.com/misc/statements.dtl KAYNAKLAR 1 44 World Meteorological Organization, United Nations Environment Programme. Intergovernmental Panel on Climate Change, www. ipcc.ch/ Date last accessed: 26 May 2009. 10 Stafoggia M, Forastiere F, Agostini D, et al. Factors affecting in- hospital heat-related mortality: a multi-city case-crossover analysis. / Epidemiol Community Health 2008; 62: 209-215. 11 Michelozzi P, Accetta G, De Sario M, et al. High temperature and hospitalizations for cardiovascular and respiratory causes in 12 European cities. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 383-389. 12 Patz JA, Engelberg D, Last J. The effects of changing weather on public health. Annu Rev Public Health 2000; 21: 271-307. 13 Jacob DJ, Winner DA. Effect of climate change on air quality. Atmos Environ 2009; 43: 51-63. 14 Ebi KL, McGregor G. Climate change, tropospheric ozone and particulate matter, and health impacts. Environ Health Perspect 2008; 116: 1449-1455. 15 Uysal N, Schapira RM. Effects of ozone on lung function and lung diseases. Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 144-150. 16 Mudway IS, Kelly FJ. Ozone and the lung: a sensitive issue. Mol Aspects Med 2000; 21: 1-48. 17 Spix C, Anderson HR, Schwartz J, et al. Short-term effects of air pollution on hospital admissions of respiratory diseases in Europe: a quantitative summary of APHEA study results. Air Pollution and Health: a European Approach. Arch Environ Health 1998; 53: 54-64. 19 Gryparis A, Forsberg B, Katsouyanni K, et al. Acute effects of ozone on mortality from the “Air Pollution and Health a European Approach" project. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1080-1087. C‹LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL J.G. AYRES VE ARK. ERS DURUM BİLDİRGESİ 20 Bell ML, McDermott A, Zeger SL, et al. Ozone and shortterm mortality in 95 US urban communities, 1987-2000. JAMA 2004; 292: 2372-2378. 21 Kovats S, ed. Health Effects of Climate Change in the UK 2008. An Update of the Department of Health Report 2001/2002. London, Department of Health, 2008. 22 Trenberth KE, Jones PD, Ambenje P, et al. 2007. Observations: surface and atmospheric climate change. In: Solomon S, Qin D, Manning M, et al., eds. Climate Change 2007: the Physical Science Basis. Contribution of Working Group I to the Fourth Assessment Report of the Intergovernmental Panel on Climate Change. Cambridge, Cambridge University Press, 2007; pp. 235-336. 23 Salvi S. Health effects of ambient air pollution in children. Paediatr Respir Rev 2007; 8: 275-280. 24 Laden F, Schwartz J, Speizer FE, et al. Reduction in fine particulate air pollution and mortality. Extended follow-up of the Harvard Six Cities study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 667-672. 25 Pope CA 3rd, Burnett RT, Thun MJ, et al. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and long-term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002; 287: 1132-1141. 26 Abbey DE, Nishino N, McDonnell WF, et al. Long-term inhalable particles and other air pollutants related to mortality in non- smokers. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 373-382. 27 Pope CA 3rd, Dockery DW. Health effects of fine particulate air pollution: lines that connect. / Air Waste Manag Assoc 2006; 56: 709-742. 28 Atkinson RW, Anderson HR, Sunyer J, et al. Acute effects of particulate air pollution on respiratory admissions. Results from APHEA 2 project. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1860-1866. 29 Analitis A, Katsouyanni K, Dimakopoulou K, et al. Shortterm effects of ambient particles on cardiovascular and respiratory mortality. Epidemiology 2006; 17: 230-233. 30 Levy JI, Chemerynski SM, Sarnat JA. Ozone exposure and mortality: an empiric Bayes metaregression analysis. Epidemiology 2005; 16: 458-468. 31 Ren C, Williams GM, Mengersen K, et al. Does temperature modify short-term effects of ozone on total mortality in 60 large eastern US communities? An assessment using the NMMAPS data. Environ Int 2008; 34: 451-458. 32 Sartor F, Snacken R, Demuth C, et al. Temperature, ambient ozone levels, and mortality during summer 1994, in Belgium. Environ Res 1995; 70: 105-113. 33 Stafoggia M, Schwartz J, Forastiere F, et al. Does temperature modify the association between air pollution and mortality? A multicity case-crossover analysis in Italy. Am J Epidemiol 2008; 167: 1476-1485. 34 Ren C, Williams GM, Tong S. Does participate matter modify the association between temperature and cardiorespiratory diseases? Environ Health Perspect 2006; 114: 1690-1696. EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL 35 Valavanidis A, Loridas S, Vlahogianni T, et al. Influence of ozone on traffic-related particulate matter on the generation of hydroxyl radicals through a heterogeneous synergistic effect. / Hazard Mater 2009; 162: 886-892. 36 Gunnbjornsdottir MI, Franklin KA, Norback D, et al. Prevalence and incidence of respiratory symptoms in relation to indoor dampness: the RHINE study. Thorax 2006; 61: 221-225. 37 Fisk WJ, Lei-Gomez Q, Mendell MJ. Meta-analyses of the associations of respiratory health effects with dampness and mold in homes. Indoor Air 2007; 17: 284-296. 38 Jacob B, Ritz B, Gehring U, et al. Indoor exposure to molds and allergic sensitization. Environ Health Perspect. 2002; 110: 647-653. 39 Mudarri D, Fisk WJ. Public health and economic impact of dampness and mold. Indoor Air 2007; 17: 226-235. 40 Jaakkola MS, Laitinen S, Piipari R, et al. Immunoglobulin G antibodies against indoor dampness-related microbes and adult- onset asthma: a population-based incident casecontrol study. Clin Exper Immunol 2002; 129: 107-112. 41 Peat JK, Tovey E, Toelle BG, et al. House dust mite allergens. A major risk factor for childhood asthma in Australia. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 141-146. 42 Howden-Chapman P, Matheson A, Crane J, et al. Effect of insulating existing houses on health inequality: cluster random- ised study in the community. BMJ 2007; 334: 460-464. 43 Osman LM, Ayres JG, Garden C, et al. Home warmth and health status of COPD patients 1. Eur J Public Health 2008; 18: 399^05. 44 D'Amato G, Cecchi L, Bonini S, et al. Allergenic pollen and pollen allergy in Exper Allergy 2002; 32: 681-689. 45 Holz O, Mucke M, Paasch K, et al. Repeated ozone exposures enhance bronchial allergen responses in subjects with rhinitis or asthma. Clin Exper Allergy 2002; 32: 681-689. 46 Packe GE, Ayres JG. Asthma outbreak during a thunderstorm. Lancet 1985; ii: 199-203. 47 Higham J, Venables K, Kupek E, et al. Asthma and thunderstorms: description of an epidemic in general practice in Britain using data from a doctors' deputising service in the UK. / Epidemiol Community Health 1997; 51: 233-238. 48 Bellomo R, Gigliotti P, Treloar A, et al. Two consecutive thunder- storm associated epidemics of asthma in the city of Melbourne. The possible role of rye grass pollen. Med J Australia 1992; 156: 834-837. 49 D'Amato G, Cecchi L, Liccardi G. Thunderstorm-related asthma: not only grass pollen and spores. / Allergy Clin Immunol 2008; 121: 537-538. 50 D'Amato G, Liccardi G, Frenguelli G. Thunderstorm-associated asthma in pollinosis patients. Allergy 2007; 62: 11-16. 51 Health and Environment Linkages Initiative. Indoor Air Pollution and Household Energy, www.who.int/heli/risks/ indoorair/ indoorair/en/ Date last updated: 2009. Date last accessed: June 2, 2009. C‹LT 4 SAYI 3 45 J.G. AYRES VE ARK. ERS DURUM BİLDİRGESİ 52 Levy H H, Shindell D, Gilliland A, eds. Climate Projections Based on Emissions Scenarios for Long-Lived and ShortLived Radiatively Active Gases and Aerosols. A Report by the U.S. Climate Change Science Program and the Subcommittee on Global Change Research. Washington, Department of Commerce, National Oceanic and Atmospheric Administration's National Climatic Data Center, 2008. 56 Gilbert M, Slingenbergh J, Xiao X. Climate change and avian influenza. Rev Sci Tech 2008; 27: 459-466. 53 Baker M, Das D, Venugopal K, et al. Tuberculosis associated with household crowding in a developed country. / Epidemiol Community Health 2008; 62: 715-721. 59 Kollmuss A, Zink H, Polycarp C. Making Sense of the Voluntary Carbon Market. A Comparison of Carbon Offset Standards. World Wildlife Fund Germany, 2008. 54 Ayres JG. Seasonal pattern of acute bronchitis in general practice in the United Kingdom. Thorax 1986; 41: 106-110. 60 European Commission. EMAS - The European EcoManagement and Audit Scheme, http://ec.europa.eu/ environment/emas/ about/summary_en.htm Date last updated: April 20, 2009. Date last accessed: June 2, 2009. 55 Rezza G, Nicoletti L, Angelini R, et al. Infection with chikungunya virus in Italy: an outbreak in a temperate region. Lancet 2007; 370: 1840-1846. 46 57 Health and Environment Alliance. Climate Change, www.env- health.org/r/93 Date last accessed: 26 May 2009. 58 Bailer M, Blickwedel P, Dubrikow K-M, et al. Guidelines for the Environmentally Sound Organisation of Events. Federal Environmental Agency, 2006. C‹LT 4 SAYI 3 EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
