konjenital bilateral koroner-pulmoner arter fistülü

495
Bilateral Koroner - Pulmoner Arter Fistülü
KONJENÝTAL BÝLATERAL KORONER-PULMONER ARTER FÝSTÜLÜ
CONGENITAL BILATERAL CORONARY TO PULMONARY ARTERY FISTULAS
Dr. Hasan KARABULUT, Dr. Fevzi TORAMAN, Dr. Cem ALHAN, Dr. Aydýn ÇAÐIL
Acýbadem Hastanesi,Kalp Damar Cerrahi Departmaný, ÝSTANBUL
Adres: Dr. Hasan KARABULUT, 55 Ada, Manolya 1/1 Daire 15, 81120 Ataþehir / ÝSTANBUL
e-mail: hasankarabulut@turk.net
Özet
Bilateral koroner arter fistülleri nadir görülen konjenital anomallerdendir. Yirmidokuz yaþýndaki erkek hastada
saptadýðýmýz bu nadir anomali sunulmaktadýr. Koroner
anjiografide bir tanesi sað koroner arter proksimalinden, diðeri
sol ana koroner arterden orijin alan iki fistül
görülmektedir. Heriki fistül de ana pulmoner artere drene
olmaktadýr. Fistüller proksimal çýkýþ yerlerinden tanýmlanarak
diseke edildi ve 4.0 polipropilen ile ligatüre edildi. Pulmoner
arter üzerinde bulunan birçok vasküler yapýlar da yine 4.0
polipropilen ile baðlandý.
29 yaþýnda erkek hasta göðüs aðrýsý ve ilerleyici tarzda eforla
gelen nefes darlýðý þikayetleri ile kliniðimize müracaat etti.
Yapýlan oskültasyonda ön üst mediastende devamlý tarzda olan
2/6 þiddetinde üfürüm tesbit edildi. Telegrafide ve
elektrokardiyogramda herhangi bir patoloji saptanmadý.
Yapýlan efor testinde anterior iskemi bulgularý saptandý.
Transtorasik ekokardiografide ana pulmoner arter üzerinde
devamlý bir akýmýn varlýðý gösterildi. Koroner anjiografide sol
ana koroner arter ve sað koroner arterden kaynak alan ve ana
pulmoner artere drene olan bilateral fistülün varlýðý gösterildi
(Resim 1-2). Her iki fistülün ileri derecede kývrýmlar
Anahtar Kelimeler: Arterio-venöz fistül, koroner arter
ano-malileri, koroner damarlar
Summary
Bilateral coronary artery fistulas are rare congenital
malformations. A 29-year old male patient with this rare
anomaly is presented. The coronary angiography showed two
fistulas; one of them originating from the proximal right
coronary artery and the other from the left main coronary
artery with both of them draining into the proximal main
pulmonary artery. The fistuluous tracts on both sides were
identified, dissected and ligated proximally, multiple vascular
structures on the pulmonary artery wall were sewn up.
Keywords: Arteriovenous fistula, coronary vessel anomalies,
coronary vessels
Olgu Sunumu
Koroner arterlerin arteriovenöz fistülleri %1-2 oranýnda
görülmektedir. Arteriovenöz fistülün çýkýþ yerlerine göre
görülme sýklýðý, sað koroner arterden %50-58, sol ön inen
arterden %25, sirkumfleks arterden %18.3, diagonal arterden
%1.9, sol ana koroner arterden ise %0.7 oranýndadýr.
Birden fazla sayýdaki fistüllerin tüm koroner arteriovenöz
fistüller içindeki görülme sýklýðý ise %10.7-%16 aralýðýnda
deðiþmektedir. Buna karþýlýk ayrý iki koroner arterden kaynak
alan arteriovenöz fistülün görülme oraný %5'dir [1,2]. Bilateral
fistüllerin %56' sý pulmoner arterde sonlanýrken, tek
arteriovenöz
fistüllerin
%17'si
pulmoner
arterde
sonlanmaktadýr [3]. Bizim sunduðumuz olgu, arteriovenöz
fistülün birinin sol ana koroner arterden çýkmasý ve bilateral
olmasý nedeniyle oldukça ender görülen tablo içermektedir.
TGKDCD 1999; 7:6, 495-6
Resim 1: Koroner anjiyografide sað anterior oblik pozisyonda sað
kononer arter proksimalinden kaynak alarak ana pulmoner artere
drene olan fistül .
göstermekte olduðu ve ana pulmoner arter üzerinde birçok
giriþ noktasýnýn varlýðý saptandý. Alýnan kan gazý örneklerinde
sað ventrikül ve pulmoner arter arasýnda %12' lik bir satürasyon farkýnýn bulunduðu görüldü. Koroner arterden pulmoner
artere olan þantýn her iki pulmoner arteri opak madde ile
rahatlýkla doldurduðu saptandý. Operasyonda sað ventrikül
çýkýþ yolunda ve pulmoner arter üzerinde bulunan arteriovenöz
oluþumlar görüldü ve palpasyonla üzerlerinden devamlý thrill
alýndý. Her iki fistül sað koroner arter proksimalinden ve sol
ana koroner arter distalinden diseke edildi (Resim 3). 4/0
polipropilen sütür materyeli ile her iki fistül proksimalinden
Dr. KARABULUT ve Arkadaþlarý / Bilateral Koroner - Pulmoner Arter Fistülü
Resim 2: Preoperatif sol koroner arter selektif anjiyografisinde sol
ana koroner arterden çýkýp ana pulmoner artere drene olan fistül.
askýya
alýnarak
496
fistüle baðlý anevrizma rüptürü, miyokardial iskemi ve infarktüs nisbeten nadir görülen komplikasyonlardýr [5,6]. Potansiyel
komplikasyonlarýn ve dolaþým yüklenmesinin yarattýðý
tehditden dolayý hasta asemptomatik olsa bile cerrahi tedavi
endikedir. Cerrahi tedavi yönteminin þekli tam olarak kesin
deðildir. Kardiyopulmoner baypasa girmeden ya da girerek
yapýlan ligasyon en basit cerrahi giriþim seçeneðidir. Diðer
cerrahi teknikler; fistülün pulmoner arter veya kalp odacýklarý
içerisinden kapatýlmasý (%46.1), tanjansiyel arteriorafi
(%28.8), tek baþýna distal ligasyon (%11.5), proksimal ve distal ligasyon (%6.7), ligasyon ve koroner baypas greft (%3.8),
anevrizmal koroner arter içinden kapama (%2.9) þeklindedir
[7]. Kardiyopulmoner baypas ve kardiyoplejik arrest
koroner –pulmoner arter arasýnda olan arteriovenöz fistüllerde
kullanýlabilir [8,9]. Kardiyopulmoner baypasý kullanmanýn
avantaj ve dezavantajlarý mevcuttur. Avantajý pulmoner
arterden küçük bir insizyon yaparak ve fistül aðýz veya aðýzlarýný görerek sütür koymaktýr. Buna karþýlýk oksimetrik çalýþma kardiyopulmoner baypasa girilen hastada ancak
pompadan çýkýldýktan sonra mümkün olmaktadýr. Biz bu çalýþmada koroner arteriovenöz fistüllerin nadir bir formunu ortaya
koyduk. Her iki fistülü atan kalpte koroner arterden çýkýþ yerlerinden ve pulmoner arter giriþ yerlerinden diseke ederek ve
tanýmlayarak ligatüre ettik.
Kaynaklar
Resim 3: Median sternotomi ve perikardýn açýlmasýndan sonra
görülen bilateral koroner-pulmoner arter fistülü.
üzerlerinden alýnan thrill kaybolana kadar 10 dakika süre ile
gerilim uygulandý. Herhangi bir elektrokardiyografik ve
hemodinamik deðiþiklik saptanmadý. Bunun üzerine 4/0
polipropilen sütür ile çapraz dikiþlerle dikildi. Pulmoner arter
üzerinde bulunan birçok vasküler yapý ayrý ayrý sütüre edildi.
Ligasyon iþleminden sonra alýnan kan gazý örneklerinde sað
ventrikül ve pulmoner arter arasýnda oksijen satürasyon
farkýnýn olmadýðý görüldü. Operasyon sonrasý takipte problemi
olmayan hasta 4. günde taburcu edildi.
Tartýþma
Arterio-venöz fistüllerin etyolojisi bilinmemektedir. Konjenital
koroner arteriovenöz fistülü bulunan hastalarýn %20'sinde
baþka bir konjenital veya edinsel bir kalp hastalýðý da beraber
bulunmaktadýr [1,2,4]. Hastalarýn çoðu teþhis edildiklerinde
asemptomatiktir ancak devamlý bir üfürüm mevcuttur. Palpable
bir thrill oldukça nadirdir. Sol-sað þantýn yol açtýðý kronik
volüm yüklenmesine baðlý konjestif kalp yetersizliði ve anjina
pektoris hastalarda gözlenebilir [1]. Bakteriyel endokardit,
1. Fernandes ED, Kadivar H, Hallmann GJ, et al: Congeni
tal malformations of the coronary arteries: the Texas Heart
Institute experience. Ann Thorac Surg 1992;54:732-40.
2. Bauer EP, Piepho A, Klovekorn WP: Coronary
arteriovenous fistula: surgical correction of a rare form.
Thorac Cardiovasc Surg 1994;42:237-9.
3. Baim DS, Kline H, Silverman J: Bilateral coronary
artery-pulmonary artery fistulas. Circulation 1982;65:
810 - 5.
4. Tai YT, Fong PC, Chow WH: Bilateral coronary -arteryto-pulmonary artery fistula coexistent with apical
hypertrophic cardiomyopaty- a case report. Angiology
1992;43:72-5.
5. Alkhulaifi AM, Horner SM, Pugsley WB, et al: Coronary
artery fistulas presenting with bacterial endocarditis. Ann
Thorac Surg 1995;60:202-4.
6. Bauer HH, Allmendinger PD, Flahertty J, et al: Congeni
tal coronary arteriovenous fistula: spontaneous rupture and
cardiac tamponade. Ann Thorac Surg 1996;62:1521-3.
7. Olearchyk AS, Runk DM, Alavi M, et al: Congenital
bilateral coronary-to-pulmonary artery fistulas. Ann
Thorac Surg 1997;64:233-5.
8. Van Dam DW, Noyez L, Skotnicki NH, et al: Multiple
fistulas between coronary and pulmonary arteries. Eur J
Cardiothorac Surg 1995;9:707-8.
9. Y. Enç, G. Hobikoðlu, S. Sanioðlu, et al: Sol atriuma
açýlan dev koroner arteriovenöz fistül olgusu.
Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
1999;7:4,3313.
TGKDCD 1999; 7:6, 495-6