Turkuaz Sağlık Bakımı Kalite Standardı Turkuaz
advertisement
Turkuaz Sağlık Bakımı Kalite Standardı Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü SAHİBİ Her hakkı Sosyal Güvenlik Kurumu’na aittir. Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir. Bu kitap, Sosyal Güvenlik Kurumu ile TÜBİTAK-TÜSSİDE tarafından yürütülen “Hastane Denetimleri ve Sağlık Hizmetlerinin Kalitesinin Artırılması Projesi” kapsamında hazırlanmıştır. 2013. e-posta: gsspolitikaproje@sgk.gov.tr www.sgk.gov.tr www.turkuazstandart.org.tr YAYIN KURULU Abdullah AKTEL Prof. Dr. Atilla ARAL Prof. Dr. Turan ASLAN Prof. Dr. Şahin ASLAN Hakan ATAR Dr. Zeynel BAYRAKTAR Doç. Dr. Nejdet BİLDİK Dr. Mustafa BULUN Öğr. Gör. Okan BÜTÜNER Dr. Mümine Nurdan DOĞUKAN Dr. Hanefi GÖK Uzm. Dr. Saygı GÜLKAN Tarık KARACAER Prof. Dr. Osman KULAK Yrd. Doç. Dr. Mehmet Nurullah KURUTKAN Dr. Yavuz OKUR Dr. Osman ÖZCAN Kirstin ÖZTÜRK Doç. Dr. İbrahim SARI Doç. Dr. İsmail SARI Uzm. Dr. Hacer SAVAŞ Gizem Merve ŞAHİN Uzm. Dr. Eyüp Sabri TEZCAN KATKIDA BULUNANLAR Prof. Dr. Ali Nihat ANNAKKAYA, Öğr. Gör. Hacer ALPTEKER, Mehmet BAĞIŞ, Öğr. Gör. Ebru Özen BEKAR, Araş. Gör. Ali GÜVEN, Barış OĞUZ, Öğr. Gör. Fatih ORHAN, İsmail ŞİMŞİR, Öğr. Gör. Esra USTA Turkuaz Standart Sağlıkta Kalite Standardı T.C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İnönü Bulvarı No: 42 P.K. 06520 Emek/ANKARA www.csgb.gov.tr Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Politika ve Proje Daire Başkanlığı Ziyabey Caddesi No. 6 Balgat/ANKARA www.turkuazstandart.org.tr Türkiye Sanayi Sevk ve İdare Enstitüsü Sağlık Ekonomisi ve Yönetimi Ar-Ge Barış Mah. Koşuyolu Cad. No. 48 P.K. 14 Gebze/KOCAELİ www.tusside.tubitak.gov.tr ÖNSÖZ Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Türkiye Cumhuriyeti’nde sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan tek kuruluş olarak, yerini aldığı üç kurumun iyi uygulamalarını bünyesinde tutarken, bunları daha ileriye taşıma ufkunu her zaman muhafaza etmiştir. Bu ufuk, Sosyal Güvenlik Kurumu’na tüm nüfusun en iyi sağlık hizmeti almasının sorumluğunu da yüklemiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu, Hastane Denetimleri ve Sağlık Hizmetlerinin Kalitesinin Artırılması projesini gerçekleştirirken; • Hak sahiplerinin almış olduğu sağlık hizmetlerinde klinik kalite göstergelerinin geliştirilmesini, • İnsan odaklı sağlık hizmeti sunulmasının teşvik edilmesini, • Türkiye’ye uygun standartlar kazandırılması ve uygulama rehberlerinin hazırlanmasını, • Geri ödeme sistemi açısından sağlık hizmetlerinde israfın engellenmesini, • Hastane kaynaklı enfeksiyonların azaltılması ve bundan doğan maliyetlerin engellenmesini, • Sosyal Güvenlik Kurumu ve ülke kaynaklarının daha etkin kullanılmasının sağlanmasını, • Proje konusu alanlarda en iyi uygulamaların incelenerek ülkemizde uygulanabilirliğinin belirlenmesini, • Türkçe’ye “Klinik Kalite” konusunda temel kaynakların kazandırılmasını, • Çalışılan alanlarda, ülkemizdeki sağlık çalışanlarının saha tecrübesinin, geliştirilen standarda aktarılmasını, • Ödeme sistemi açısından klinik kalite göstergelerinden ve sonuçlarından ne şekilde yararlanılacağının araştırılmasını, • Sosyal Güvenlik Kurumu’nun sağlık hizmeti sunumunda niteliğe önem verdiği konusunda muhatapları nezdinde farkındalık oluşturulmasını, amaçlamıştır. 2 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı Sosyal Güvenlik Kurumu açısından, finansmanını sağladığı sağlık hizmetinin ne olduğu ve ne vasıfta olduğunun bilinmesi önemlidir. Bu önemi, ünlü kalite uzmanı W. Edwards Deming’in kullandığı sözün bir benzeri ile vurgulamak gerekirse: “Ölçmezsen, ne hizmet aldığını bilemezsin” diyebiliriz. Sosyal Güvenlik Kurumu hak sahiplerinin, sadece hangi sağlık hizmetini aldığını bilmek istemiyor; aynı zamanda hak sahibinin aldığı hizmetin kalitesini yükseltmenin görevi olduğuna inanıyor. Sağlık hizmeti alan hak sahiplerimizin en iyi sağlık hizmetine lâyık olduğunu düşünüyoruz. Bu düşüncemiz bize sağlıkta hizmet kalitesinin ölçülmesi ve yükseltilmesinde öncülük etme görevi yüklemektedir. Hastane Denetimleri ve Sağlık Hizmetinin Kalitesinin Artırılması projesinde sağlık hizmet sunucuları tarafından verilen sağlık hizmetlerindeki kaliteyi ölçecek, daha iyiye rehberlik ve öncülük edecek şimdilik 12 modülden oluşan hizmet standartlarını hazırlamaya çalıştık. Standartları hazırlarken amacımız bir yerlerdekini aynen aktarmak olmadı. Daha zor olan bir yolu; ülkemiz için daha doğru olduğuna inandığımız ve ayrıca ülkemize bu alanda bilimsel katkı sağlayan bir yolu tercih ettik. Konunun taraflarını, uzmanlarını, sivil toplum kuruluşlarını davet ettiğimiz çalıştaylar düzenledik. Çalıştay katılımcıları, çalıştaylarda ülke örneklerini değerlendirdiler. Çalışmalar neticesinde ülkemiz için uygulanabilir olan en iyi örnekleri ve kendi özgün fikirlerini standart için önerdiler. 12 modülden oluşan bu standarda Turkuaz Standart adını verdik. Turkuaz Standart hazırlanırken göz önünde tuttuğumuz en temel ilke, hayata duyduğumuz saygı oldu. Her hayatın bir saniye bile daha fazla yaşamayı hak ettiğini bilerek ve inanarak hareket ettik. Turkuaz Standart nihai bir metin içermemektedir. Bir yolculuk olarak gördüğümüz hizmet kalite yolculuğu gelişecek ve her türden katkı ya da eleştiriye açık olacaktır. Proje kapsamında kurduğumuz iletişim portalı yoluyla katkı, öneri ve eleştirilerinizi iletmenizi özellikle arzu ediyoruz. Amacımız ortak akıl ile en iyiye ulaşmaktır. Projenin tamamlanan ilk aşaması önemli bir adım olmuştur. Bundan sonra proje daha da geliştirilecek ve ilave modüllerin eklenmesiyle Turkuaz Standart’ın, sağlık hizmetinin sunumu alanında örnek alınan, uygulanan bir standart olacağına inanıyoruz. Standartlar hazırlarken TÜBİTAK TÜSSİDE ile verimli bir işbirliği gerçekleştirdik. Bu verimli işbirliği için TÜBİTAK TÜSSİDE’ye teşekkür ederim. Ayrıca standartlar hazırlanırken katkı veren tüm çalıştay katılımcıları ve projenin yürütümünde, bilimsel kurulunda ve her aşamasında çalışanlara, katkı verenlere burada teşekkür etmek istiyorum. Sağlık alanında önemli bir eksiğin kapatılması için yürütülen bu çalışmanın ülkemize hayırlı olmasını temenni ederim. Yadigar Gökalp İLHAN Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 3 SUNUŞ Tüm dünya ülkelerinde güvenilir, kaliteli ve aynı zamanda uygun fiyatlı bir sağlık hizmeti sunmak oldukça zorlaşmıştır. Türkiye Sosyal Güvenlik Kurumu’nun genel sağlık sigortası, gittikçe artan bir nüfusun %98,8’ini kapsamaktadır. Bu yüzden, SGK’yı, Almanya’daki sosyal güvenlik kurumundan sonra Avrupa’daki en büyük ikinci sağlık sigorta kurumu yapmaktadır. Son 10 yılda Sağlık Bakanlığı tarafından Türk Sağlık Hizmetleri Sunumu’nu geliştirmeye yönelik yapılan çalışmalar sonucunda, Türk vatandaşlarının daha iyi bir sağlık hizmeti alabilmesi kolaylaşmıştır. Ancak, bu gelişmelerle birlikte, geri ödeme talepleri de beş kat artmıştır. Bu durum, 2012 yılı sağlık hizmetleri harcamalarını GSYH’nin %5,4‘ü gibi muazzam bir rakama ulaştırmıştır. Araştırma ve geliştirme faaliyetlerini finanse eden sağlık hizmetleri harcamaları ulusal bir yatırımdır ve her yatırım stratejisinde olduğu gibi, sağlık politikaları, araştırma-geliştirme ve kanıta dayalı performans geliştirme üzerine yoğunlaşmalıdır. Bu ilkeler çerçevesinde, Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu’ndaki politika üreticilerinin gündeminde, maliyetleri azaltma ve finanse edilen bütçeyi doğru yönetebilme gibi konular bulunmaktadır. Bu politikaların başarısı, daha etkili, adil ve maliyet-etkili sağlık hizmetleri sistemini oluştururken bir diğer taraftan hasta memnuniyetini artırmaya bağlıdır. SGK ve TÜBİTAK TÜSSİDE’nin işbirliği ile başlatılan bu önemli projede, önlenebilir tıbbi hatalar, hasta memnuniyeti, hastane kaynaklı enfeksiyon sonucu hastanede uzun yatışlar ve kaynak kullanımında performansı geliştirme konuları masaya yatırıldı. Sağlık hizmeti sunucuları harekete geçirilerek yeni açılımlar birlikte geliştirildi. Proje kapsamında, ülke çapındaki hastanelerde, performansı geliştirmek için kullanılmak üzere 12 standart modül hazırlandı. Projenin tamamlanmasından dolayı gurur duyuyoruz. Hastane Denetimleri ve Sağlık Hizmetlerinin Kalitesinin Artırılması projesinin başarı ile sonuçlanmasında emeği geçen Bilimsel Danışma Kurulu üyelerine içten teşekkürlerimizi ve saygılarımızı sunuyoruz. Projenin sonucunda elde edilen 12 standart modülün gelişmesi ve Türkiye’de uygulanabilirliğinin araştırılması için yapmış olduğumuz çalıştaylarımıza, Türkiye’nin çeşitli illerinden, 60’tan fazla özel ve kamu hastanesinden katılan 150 sağlık profesyonelinin vermiş olduğu katkılara da ayrıca teşekkür ederiz. Ülkemizin kalkınması, öncelikle sağlık ve eğitim hizmetlerindeki kalitenin artmasına bağlıdır. Bu proje kapsamında, ülkemizin sağlık sistemini geliştirmeye katkıda bulunmaktan onur duyuyor, sağlık ekonomisi ve yönetimi alanındaki çalışmaların devamını destekliyoruz. Prof. Dr. Osman KULAK TÜBİTAK TÜSSİDE Enstitü Müdürü 4 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı İÇİNDEKİLER Kapsam................................................................................................................................7 Temel Değerler..................................................................................................................7 1. Modül: Bası Yarası....................................................................................................... 12 2. Modül: El Hijyeni.........................................................................................................14 3. Modül: Erken Uyarı.................................................................................................... 15 4. Modül: Advers Olaylar ............................................................................................ 17 5. Modül: İsraf Yönetimi............................................................................................... 18 6. Modül: Klinik Kalite Ölçütleri Yaklaşımı............................................................. 19 7. Modül: Sağlık Hizmetlerinde Liderlik.................................................................20 8. Modül: Miyokard Enfarktüs Modülü.................................................................... 21 9. Modül: Santral Venöz Kateter İle İlişkili Enfeksiyonlar................................ 23 10. Modül: Venöz Tromboembolizm....................................................................... 24 11. Modül: Ventilatörle İlişkili Pnömoniyi Engelleme......................................... 25 12. Modül: Yeniden Kabuller....................................................................................... 26 Puanlandırma.................................................................................................................. 28 Matris Tablolar................................................................................................................ 28 Çalıştay Katılımcıları..................................................................................................... 32 Kaynakça..........................................................................................................................36 Notlar.................................................................................................................................39 Kısaltmalar SB: Sağlık Bakanlığı AMI: Akut Miyokard İnfarktüsü SGK: Sosyal Güvenlik Kurumu AODY: Advers Olayları Değerlendirme Yakla- SHİE: Sağlık Hizmet Sunumu ile İlişkili Enfek- şımları siyonlar SKİKDE: Central line-associated blood stream TJC: The Joint Commission infection; Santral Katetere İlişkili Kan Dolaşımı TSE: Türk Standartları Enstitüsü Enfeksiyonları TÜSSİDE: Türkiye Sanayi Sevk ve İdare Ensti- EUS: Erken Uyarı Sistemleri tüsü GTT: Global Trigger Tool; Global Tetikleyici VİP: Ventilatörle İlişkili Pnomoni Araçlar VTE: Venöz Tromboembolizm İSO: International Organization for Standardi- YHİTA: Yatan Hasta İsraf Tanılama Aracıdır zation YK: Yeniden Kabuller KKÖ: Klinik Kalite Ölçütleri TSH: Temel Sağlık Hizmetleri Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 5 Sosyal Güvenlik Kurumu Açısından Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı KAPSAM Bu standart, 2. ve 3. basamak sağlık hizmetlerini sağlayan kurumlara yönelik hazırlanmıştır. 2. ve 3. basamak sağlık kurumlarının operasyonel, destek ve yönetim hizmetlerine yönelik sağlıkta kalite süreçleri, geri ödeme sistemi açısından incelenmiştir. Başlangıçta Sosyal Güvenlik Kurumu ile protokol anlaşması olan özel ve üniversite hastaneleri daha sonra ise tüm hastaneler standardın kapsamına alınacaktır. Özel dal statüsünde olan hastaneler kendilerini ilgilendiren bölümlerden sorumludur. Kurumlar standart açısından değerlendirmeye tabi tutulur. Modüle konu olan uygulamalar hastane bünyesinde gerçekleşmiyorsa o modül kapsam dışı tutulmalıdır. Ayrıca SGK özel dal hastanelerinde değerlendirilmesi gereken bölümleri ilana yetkilidir. TEMEL DEĞERLER Hazırlanan standart çalışması, uluslararası kabul gören bazı değerler üzerine inşa edilmiştir. Ön plana çıkartılan değerler hem SGK hem de sağlık hizmet sunucularının takip etmesi gereken değerlerdir. SGK’nın aldığı sağlık hizmetine odaklanan toplam on değer bulunmaktadır: Hesap Verebilirlik ve Şeffaflık: Bir kurumdaki görevlilerin, yetki ve sorumluluklarının kullanılmasına ilişkin olarak ilgili kişilere karşı cevap verebilir olma, bunlara yönelik eleştiri ve talepleri dikkate alarak bu yönde hareket etme, bir başarısızlık, yetersizlik ya da usulsüzlük olması durumunda sorumluluğu üzerine alma ihtiyacı şeklinde açıklanabilir (Arcagök ve Erüz, 2006:39). Verilere Dayalı Karar Verme: Kurumların veya kişilerin sistemli biçimde veri toplaması, analiz etmesi ve analiz sonuçlarının alınacak kararlara yol göstermesidir. Sürdürülebilirlik: Kısa ve öz tanımıyla sürdürülebilirlik; sosyoekonomik sistemin güncel ihtiyaçlarının (taleplerinin), gelecek kuşakların ihtiyaçlarının karşılanmasını ipotek altına almayacak, önlemeyecek veya engellemeyecek şekilde, bugünden karşılanması demektir (Gönenç ve Woflin, 2004). Verimlilik: Genel anlamda verimlilik, bir işletmenin veya bir örgütün mal ve hizmet üretirken kaynaklarını ne kadar iyi kullandığını ifade etmek için kullanılan bir kavramdır. Kaynakları kullanmanın optimum düzeyini bulmak için, kullanılan kaynaklar ile sağlanan ürünler arasında oransal bir ilişkinin kurulması gerekir. İşte verimlilik, kısaca çıktılar (mallar, hizmetler) ile bunların üretiminde kullanılan üretim faktörleri (kaynaklar) arasındaki oransal bir ilişkidir. Verimlilik esas itibariyle, yapılan faaliyetin girdi ve çıktılarının sayısal olarak ölçülebildiği, örneğin; maliyetlerin ve sonuçların (faydaların) parasal olarak ifade edilebildiği durumlarda söz konusu olan bir kavramdır. Bir faaliyetin “verimli” sayılabilmesi için; Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 7 1) Aynı girdi ile daha fazla çıktı sağlanması, 2) Aynı çıktının daha az girdi ile elde edilmesi, 3) Çıktının girdi artışından daha yüksek düzeyde artırılması gerekir (Arslan, 2002). Sürekli İyileştirme: İyileştirilmek istenilen konu ile ilgili olarak, Planlama, Uygulama, Kontrol Etme ve Önlem Alma (PUKÖ döngüsü) aşamalarının sistematik olarak kurgulanmasıdır. Sorunla karşılaşıldığında döngünün tekrar başa alınmasıdır (Deming, 1986). Bu ilke aynı zamanda TSE EN ISO 9001:2008 Kalite Yönetim Sistemi standardına göre Toplam Kalite Yönetimin sekiz ilkesinden biridir. Önlenebilirlik: Potansiyel uygunsuzlukları ortadan kaldırmak ve hizmet kalitesine yönelik risklerin etkilerini azaltmak için yapılan faaliyetlerdir. Güvenilirlik: Güvenilirlik, zaman içinde hatasız işlem yapma süreci olarak tanımlanmaktadır. Sağlık hizmetinde bu tanım, Amerikan Tıp Enstitüsü’nün sağlık hizmeti sistemi hedeflerinin pek çoğuna, özellikle etkinlik, dakiklik ve hasta merkezli olma hedeflerine bağlanmaktadır (Nolan ve arkadaşları, 2004). Güvenilirlik = istenen sonuca ulaşan eylem sayısı gerçekleştirilen toplam eylem sayısı Hasta ve Çalışan Güvenliği: Hasta güvenliği: Hastaları etkileyebilir sağlık hizmetlerine bağlı hatalar ve advers etkilerin önlenmesi olarak tanımlanmaktadır. Çalışan Güvenliği: Çalışanların; fiziksel, ruhsal ve sosyal durumlarının en üst düzeye taşınması, sağlıklarına gelebilecek zararların en aza indirilmesi için korunma yöntemlerinin uygulanması, kişinin işe ve işin kişiye uygunluğudur (WHO, 2008). Liderlik: Liderlik, diğer insanları da işe katarak fikirlerini gerçeğe dönüştürme yeteneğidir. Davis (1988;141) liderliği, insanları belirlenmiş hedefler doğrultusunda yöneltmeye ikna etme, Rost (1991: 102) karşılıklı amaçlara dayalı gerçek bir dönüşüm isteyen lider ile takipçileri arasındaki etkileşim süreci, Eren (1998:465) izleyenleri belirli hedeflere ulaştırmak için, onları harekete geçirmeye dönük bilgi ve yeteneklerin toplamı, Hedlund ve arkadaşları (2003: 121) kişiler arası ve örgütsel sorunları çözebilme yeteneğini gerektiren karmaşık bir performans alanı, Burns (1978: 425) insanların, ekonomik, siyasal ve benzeri güç ve değerler kullanarak bağımsız ya da karşılıklı olarak belirledikleri amaçlara ulaşmak için takipçilerini harekete geçirmeleri, Cook ve arkadaşları (1997) liderin vizyonuna gönüllü olarak bağlanma ve Bass (1990) ise grup dinamikleri ve süreçleri, kişilik, güç kullanma, itaat, amacı başarma, etkileşim ile başkalarının yardımı olmaksızın karar verebilme gibi özelliklerin bir veya ikisinin birleşimi şeklinde tanımlamışlardır (Çelik ve Sünbül, 2008:50). Liderler kuruluşta amaç ve yönetim birliğini oluştururlar. Kuruluş hedeflerinin karşılanması için çalışanların tam katılımının sağlandığı kuruluş içi ortamı yaratmalı ve sürdürmelidirler (ISO 9000 Standardı). Yaşama Saygı: Varlıklar içinde eşsiz ve tek olan insanın değerli olduğu ve korunmaya, kollanmaya, saygı görmeye ihtiyacı olduğu düşüncesidir. 8 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı GİRİŞ Sağlık hizmetlerinde kalite düzeyinin düşüklüğü (yüksek maliyetler, hastaların zarar görmesi, bilimsel olmayan bakım ve kötü hizmet) vahim sonuçlardan bazılarını oluşturmaktadır. Sağlık hizmeti kuruluşlarının bir taraftan maliyetleri düşürürken bir taraftan da kalite konusunda önemli “atılımlar” yapmalarına yardım etmek amacıyla yapılması gerekenler vardır. Şu an kullanılan sağlık hizmeti uygulamalarının sonuçlarının ve maliyetlerinin büyük oranda geliştirilebilir olduğunu gösteren güçlü bilimsel kanıtlar mevcut olmasına rağmen bu bilimsel kanıtlar günlük uygulamada atıl kalmakta ve bu kanıtlardan yararlanılamamaktadır. Sağlık hizmet kuruluşlarına yardım etmek amacına dönük iyileştirici çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu ihtiyacı gidermeye yönelik teşebbüslerden birisi de hazırlanan bu standart ve standardın anlaşılmasını sağlayacak rehberlerdir. Sağlıkta kalite konusunun global ve lokal bakış açısı ile değerlendirilmesi gerekmektedir. Global bakıştan anlaşılması gereken, konu ile ilgili yetkin bir kurumun veya kurumların yayınlamış olduğu ana metinlerle öncü kuruluşlar tarafından hazırlanan ve pilot çalışma ile desteklenen rehber, kılavuz ve standartların oluşturduğu bilgi birikimidir. Metinler ya konunun uzmanları tarafından hazırlanmakta ya da bahse konu olan süreç için yetkin bir üniversiteye başvurulmaktadır. Yayınlanan metinler yetkin bir kurum tarafından yayınlanmakta ve uygulayıcı birimler (burada hastaneler) bu metinleri uygulamak için istekli olmaktadır. Lokal bakış açısı ise Türkiye’de yerleşik olan bilgi birikiminin düzeyidir. Standardın bakışını zenginleştirmek ve katma değerin oluşmasını sağlamak ve kalite süreçleri ile ilgili bilgi boşluklarını ortadan kaldırabilmek için modüllerde global bakış kurgulanmıştır. Sağlık hizmetlerinin kalitesini ve değerini geliştirme misyonu ile harekete eden projemizin üç temel sorun alanı bulunmaktadır: Hastane kaynaklı enfeksiyonların mali yükünü azaltmak; alınan sağlık hizmetlerinin kalitesini, bakım paketleri bağlamında değerlendirmek ve sağlık hizmetlerinde yaşanan israfların elimine edilmesini sağlayacak sistematik ve metodolojik bir yaklaşım geliştirmektir. Sorun alanlarına çözüm bulmak için üç düzeyde yapılanmaya ihtiyaç bulunmaktadır: operasyonel süreç, destek bakım süreçleri ile liderlik ve yönetim süreci. Bu bağlamda, 2013 yılı için toplam 12 modülden oluşan bir standart seti oluşturulmuştur. Operasyonel Süreç: Toplumun teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerini karşılama sürecidir. Faaliyet hastalar için ya acilden ya da poliklinik hizmetlerinden başlar. Diğer birimlerle işbirliği yapılarak hastanın teşhis, tedavi ve bakım ihtiyacı karşılanır. Çıktı bağlamında hastanın iyileşmesi, sevk, reçete veya ölüm beklenmektedir. Sağlık çıktılarının güvenli olmasını sağlayan faaliyetler operasyonel faaliyetlerdir. Operasyonel süreç, sağlık hizmetlerinin salt kendisinin verildiği süreçtir. Destek Bakım Süreçleri: Hem liderin gerçekçi verilere dayalı karar almasını sağlayan hem de operasyonel süreçlerin lojistik, bilgi ve kaynak ihtiyacını karşılayan süreçtir. El hijyeni ve beslenme hizmetleri yönetimi bu süreçlere örnek oluşturmaktadır. Liderlik ve Yönetim Süreci: Lider ve yöneticiler, operasyonel sürecin (teşhis, tedavi, bakım ve eğitim) etkinliğine ve etkililiğine katkıda bulunur. Süreçleri iyileştirmek için kaynak ayırır ve çalışmalara öncülük eder. Lider, yapılacak işler ajandasının ilk 10 maddesi arasına sağlık hizmetlerinde kalite iyileştirme ve maliyetleri azaltma maddesini koyar. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 9 Hazırlanan modüller, sağlıkta kalitenin altı amacına hizmet etmektedir. 1. Güvenli bir sağlık hizmeti (Safety): Hastalara yardım ederken zarar vermekten kaçınma. 2. Etkili bir sağlık hizmeti (Effectiveness): En az kaynak ile bakım hizmeti paydaşlarının (bakım setleri, hasta ve tedarikçiler) ihtiyacını karşılama. 3. Hasta-odaklı sağlık hizmeti (Patient-centered care): Hastanın ihtiyaç, değer yargıları ve tercihleri doğrultusunda ve klinik karar verme mekanizmalarına ortak edilerek sunulan sağlık hizmeti. 4. Zamanında verilen sağlık hizmeti (Timeliness): Beklemelerin sağlığa zarar vermesinin önlendiği bir sistem (sağlığa ulaşılabilirlik). 5. Etkinlik (Efficacy): Alternatiflere göre, daha iyi sonuçlar üreten kanıta dayalı uygulamalar etkinlik olarak tanımlanmaktadır. 6. Eşit dağılım (Equity): Sunulan sağlık hizmetinin kalitesinin ırk, cinsiyet, renk, coğrafya ve sosyoekonomik farklılıklara bakılmaksızın eşit olması. Standart Modüllerinin geliştirilmesi için, bir veya iki gün süren, ilgili paydaşların davet edildiği, en az 15 en fazla 40 kişiden oluşan, 12 adet çalıştay düzenlenmiştir. Çalıştaylara katılan toplam kişi sayısı 160’tır. Standardın hazırlanması için oluşturulan çekirdek ekipte 8 akademisyen, 3 TÜSSİDE araştırmacısı ve 5 kişilik SGK temsilcilerinden oluşan proje ekibi, proje boyunca beraber çalışarak standarda ve standartla ilgili diğer dokümanlara son halini vermişlerdir. 2013 yılı için hazırlanan standardın çalıştay konuları ve standart modülleri, aşağıda listelenmiştir: 1. Bası Yarası 2. El Hijyeni 3. Erken Uyarı 4. Advers Olaylar 5. İsraf Yönetimi 6. Klinik Kalite Ölçütleri 7. Liderlik 8. Miyokard Enfarktüs 9. Santral Venöz Kateter Enfeksiyonu 10. Ventilatörle Pnömoninin Engellenmesi 11. Venöz Tromboembolizmin Önlenmesi 12. Yeniden Kabuller 10 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı Modüller sayesinde sağlık hizmetinin kalitesi görünür hale gelecek, hastane kaynaklı enfeksiyonların mali yükü tespit edilecek ve israf noktaları belirlenmiş olacaktır. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun başlatmış olduğu bu adım sayesinde SGK’nın sağlık hizmetlerinin kalite düzeyini artırmadaki rolü belirginleşecektir. Geri ödeme sistemi açısından satın alınan sağlık hizmetinin kalite düzeyi belirlenmiş olacaktır. Hazırlanmış olan standardın iki ayrı açıklayıcı metni bulunmaktadır. Sözlük ve rehberler bu iki açıklayıcı metni oluşturmaktadır. Standardın gerek amaç gerekse ana bileşenlerinde ifade edilen bir kelime ile ilgili açıklama ihtiyacı standart için hazırlanan sözlükle giderilmiştir. Ayrıca sözlük her bir modül için hazırlanan rehberlerde geçen ifadeler için de kullanışlı bir materyaldir. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 11 MODÜLLER 1. MODÜL: BASI YARASI AMAÇ Temel amaç, bası yarasının oluşmasını engellemektir. Bası yarası oluşmuş ise bası yarası evrelerinin ilerlemesine engel olmak ikincil amaçtır. ANA BİLEŞENLER 1. Bası yarasını engelleme sürecine yön verecek genel kabul görmüş* rehberlerden biri kurum tarafından izlenmelidir. Kurumun, bası yarasını engellemek için geliştirdiği yazılı bir prosedür olmalıdır. 2. Kurumun, yazılı bir bası yarası risk değerlendirme planı olmalıdır. Bası yarası oluşmasını engellemek için genel kabul görmüş* risk değerlendirme ölçekleri kullanılmalıdır. 3. Her hastanın yatışta ilk ve periyodik olarak yeniden yapılan bası yarası risk değerlendirme sonuçları hasta dosyasında kayıtlı olmalıdır. 4. Risk düzeylerine göre, hastaya özel bir bakım planı oluşturulmalıdır ve hasta dosyasında kayıtlı olmalıdır. 5. Bası yarası insidansını azaltmak için klinik çalışanlarına yönelik eğitim programları düzenlenmelidir. Hemşire, hekim, asistan, stajyer, porter ve temizlik personeli klinik çalışanlarını oluşturmaktadır. • Eğitime katılanların kayıtları kalite yönetim birimi tarafından tutulmalıdır. • Eğitim ve eğiticinin performansı değerlendirilmelidir. 6. Hasta ve yakınlarının bası yarası için bilmesi gereken temel unsurlar belirlenmelidir: • Hastaları ve ailelerini basınç ülserinin olası risk ve komplikasyonları konusunda bilgilendirin. • Hastalar ve aile üyeleriyle basınç ülserini önleyici planlar üzerinde tartışın, basınç ülserlerinin önlenmesi ve yönetilmesi konusundaki karar verme sürecine katılmalarını sağlayın. • Basınç ülseri ile ilişkili advers olay yaşayan hastaların veya hasta ailelerinin hikayeleri hasta güvenliği veya performans iyileştirme komitelerinde dile getirilmelidir. • Hastalara ve aile üyelerine şunları öğretin: • Hastanın basınç ülserlerine karşı neden savunmasız olduğunu • Basınç ülserlerine en duyarlı deri alanlarını • Deri değerlendirmesinin nasıl yapılacağını ve derideki değişiklikleri veya basınç ülserini nasıl tanıyacağını • Derideki basıyı nasıl rahatlatacağını veya azaltacağını 12 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 7. Bası yarası önleme programının ne derece etkili olduğunu anlamak amacıyla yılda bir genel değerlendirme raporu hazırlanmalı ve aşağıdaki unsurları içeren bir performans iyileştirme girişimi uygulanmalıdır. • Bası yarası sıklığı şiddeti risk değerlendirme ve yüksek riskli hastalara yönelik yaklaşımlar konusunda eğitim verilmeli, • Bası yarası önleme girişimlerinin uygulanması için kapasite oluşturulmalı. 8. Bası yarasını engelleme sürecinin takibi için en az 3 performans göstergesi geliştirilmelidir. İlk takipten sonraki üç ayda ise en az 3 hedef konulmalıdır. Performans göstergeleri hem kurum bazında hem de servis bazında takip edilmelidir. Performans göstergeleri için Bası Yarası Standart Rehberindeki tavsiye edilen performans göstergelerinden yararlanılabilir. Notlar *Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından bası yarası süreci için tavsiye edilen ve takip edilmesi uygun görülen rehberler aşağıda listelenmiştir: a.European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. (Çev. Yara Ostomi İnkontinans Hemşireleri Derneği). Bası Yarasını Önleme: Hızlı Başvuru Kılavuzu. Aralık 2010, Ankara b.Agency for Healthcare Policy and Research (AHCPR). 1994. Treatment of pressure ulcers. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, AHCPR; Clinical Practice Guideline, No. 15. c.Sağlık kurumunda takip edilen rehberin metni sorgulanmalı ve güncel olup olmadığına bakılmalıdır. d.Rehberlerde kanıt düzeyi yüksek (Sınıf IA, IB veya IC kanıt düzeylerinde yer alan tüm uygulamalar) olarak belirlenmiş uygulamalara uyulmalıdır. Diğer Sınıf düzeyleri (Sınıf II) ise teşvik edilmelidir. Sınıf IA, IB veya IC kanıt düzeylerinde olan unsurlar, rehberden yararlanılarak tablolaştırılmalı ve her rehber güncellenmesi sürecinde kanıt düzeyine ait tablo güncellenmelidir. **SGK’nın genel olarak kabul ettiği risk değerlendirme ölçekleri şunlardır: a.Norton b.Braden c.Gosnell d.Waterlow Ayrıca geçerliliği ve güvenilirliği kabul edilmiş ve uluslararası medikal dergilerde yayınlan­ mış rehberler ve ölçekler de genel kabul gören ölçeklerdir. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 13 2. MODÜL: EL HİJYENİ AMAÇ Hastane çapında doğru el hijyeni uygulamaları sayesinde Sağlık Hizmet Sunumu ile İlişkili Enfeksiyonlarla (SHİE) ilgili riskin azaltılması temel amaçtır. El hijyeni uygulaması ile mortalitede azalma, morbiditede azalma, hastaya verilen zararda azalma, bakım maliyetinde azalma ve 30 gün içindeki tekrar hasta yatışlarında azalma el hijyeni sürecinin ikincil amaçlarındandır. ANA BİLEŞENLER 1. El hijyeni konusunda çalışanlara eğitim prog­ramları düzenlenmelidir. Hemşire, hekim, asistan, stajyer, porter ve temizlik personeli klinik ve poliklinik çalışanlarını oluşturmaktadır. • Eğitime katılanların kayıtları tutulmalıdır. • Eğitim ve eğiticinin performansı değerlendirilmelidir. 2. El hijyeni uygulamasına dair temel öğeleri bütün klinik çalışanları anlamış olmalıdır. El hijyenini gerektiren 5 endikasyon, el yıkama teknikleri ve el yıkama süresi hem gözlemle hem de çalışanlara sorulacak sorularla değerlendirilmelidir. 3. Klinik çalışanları el hijyeni uygulaması sırasında uygun tekniği kullanmalıdır. Tekniğin uygulanması sırasında şu noktalara dikkat edilmelidir: • El hijyeni yıkama süresine uyum • El hijyeni yıkama tekniğine uyum 4. El hijyeni uygulaması doğru zamanda ve doğru şekilde yapılmalıdır. Klinik çalışanlarının el hijyenine uyumları 5 endikasyon kuralı açısından takip edilmeli ve uyum oranları geri bildirime tabi tutulmalıdır. • Geri bildirim mesleki ünvanlara (hekim, hemşire ve diğer sağlık personeli gibi) ve kliniklere göre kategorize edilerek yapılmalıdır. Klinik çalışanlarının %50’si gözlenmelidir. Uyum oranları açısından yoğun bakım ünitelerine (YBÜ) ayrı bir önem verilmelidir. Gözlemlerin %50’sinin içinde %20’si yoğun bakımlarda gerçekleşmelidir. • Hizmetin sunulduğu noktada alkol bazlı el dezenfektanlar ve eldivenler kullanıma hazır bulundurulmalıdır. • Talep halinde, el yıkamadan kaynaklı deride oluşan hassasiyetleri gidermek için malzeme temin edilmelidir. • El hijyenini artırmak için aşağıdaki yöntemleri uygulayın: a.Görsel anımsatıcılar b.Çalışma arkadaşlarının denetimi ve hesap verebilirlik c.Kuruma özgü el hijyeni kampanyası 5. El hijyeni uygulamalarına yön verecek genel kabul görmüş* rehberler kurum tarafından takip edilmelidir. 6. Hasta ve yakınlarının el hijyeni konusuna katılımları sağlanmalıdır. Katılımdan kastedilen ise hem hasta ve hasta yakınlarının el hijyenine dikkat etmesi ve el hijyeni endikasyonlarına özen göstermeyen sağlık çalışanına geri bildirim yapılmasıdır. Bu konuda 14 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı sağlık kurumu hasta ve hasta yakınlarının sağlık personeline el yıkayıp yıkamadıkları konusunda soru sormaları teşvik edilmelidir. 7. El hijyeni sürecinin takibi için en az 3 performans göstergesi geliştirilmelidir. İlk takipten sonraki üç ayda ise en az 3 hedef konulmalıdır. Performans göstergeleri kurum bazında, servis bazında ve meslek bazında takip edilmelidir. Performans göstergeleri için El Hijyeni Standart Rehberindeki tavsiye edilen performans göstergelerinden yararlanılabilir. * Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından el hijyeni süreci için tavsiye edilen ve takip edilmesi uygun görülen rehberler aşağıda listelenmiştir: a.Centers for Disease Control and Prevention; Amerikan Hastalıkları Kontrol ve Engelleme Merkezi (CDC) ve World Health Organization; Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nun el hijyeni uygulaması için yayınlanmış kılavuzları ve rehberleri bulunmaktadır. CDC, 2002 yılında Guidelines for Hand Hygiene in Healthcare Settings’i yayınlamıştır. WHO ise, Guidelines on Hand Hygiene in Health Care’i 2009 yılında yeniden revize ederek yayınlamıştır. Kurum bu iki rehberden birini takip etmelidir. b.Sağlık kurumunda takip edilen rehberin metni ve güncel olup olmadığı sorgulanmalıdır. c.Rehberlerde kanıt düzeyi yüksek (Sınıf IA, IB veya IC kanıt düzeylerinde yer alan tüm uygulamalar) olarak belirlenmiş uygulamalara uyulmalıdır. Diğer Sınıf düzeyleri (Sınıf II) ise teşvik edilmelidir. Sınıf IA, IB veya IC kanıt düzeylerinde olan rehberden yararlanılarak tablolaştırılmalı ve her rehber güncellenmesi sürecinde kanıt düzeyine ait tablo güncellenmelidir. 3. MODÜL: ERKEN UYARI AMAÇ Erken Uyarı Sistemleri (EUS), durumu kötüleşen hastalar hakkında farkındalık ve bilinç uyandırmaya yönelik süreçtir. Erken uyarı parametreleri sayesinde hızlı müdahalenin sağlanması temel amaçtır. Erken Uyarı uygulaması sayesinde aşağıdaki unsurların iyileşmesi amaçlanmaktadır: • Mortalitede azalma • Arrestlerde azalma • Yoğun bakım ve hastanede geçirilen zamanda azalma • Yoğun bakımdan çıkarılan hastaların tekrar yoğun bakıma girmelerinin engellenmesi • Gereksiz müdahalenin önlenmesi ANA BİLEŞENLER 1. Erken Uyarı Skorlama Sisteminden yararlanılması için üst yönetim tarafından kaynak tahsis edilmelidir. 2. Derhal müdahale sağlanması için bir hızlı müdahale sistemi ve ekibi 7/24 saat esasına göre tesis edilmelidir. 3. Hastanın primer hekimi ile temasa geçmek için güvenilir bir süreç tesis edilmelidir. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 15 4. Kardiyo pulmoner resusitasyon gibi sonuçlarla karşılaşma riski olan hastaları önceliklendirmeye yönelik yazılı bir politika veya prosedür yayınlanmalıdır. Anlatılan süreç aşağıdaki konuları içermeli. • Müdahale gereken noktanın belirlenmesi gerekmektedir. • En yüksek riski taşıdığı belirlenen hastalara derhal müdahale için güvenilir bir süreç kurgulanmalı ve sürecin sürdürülebilirliği sağlanmalıdır. • Yüksek riskli hastaların belirlenmesi için çoklu klinik parametreler kullanılmalıdır. (Örnek; kan basıncı, kalp atım hızı, solunum sayısı, oksijen satürasyonu, bilinç kaybı için glaskow koma skalası, idrar çıkışı, vs.). • Risk altında olduğu belirlenen hastaların durumlarına yönelik bir değerlendirme aralığı belirlenmelidir. • Yüksek risk olarak belirlenmiş hastaların önceliklendirilip, hastaların risk durumunu anlatan ve görsel ipucu veren bir algoritma geliştirilmelidir (Örnek; bir renk kodu sistemi beyaz kod ve mavi kod benzeri bir yapılanmaya gidilmelidir). 5. Hastaya ait çoklu klinik parametrelerin kötüye gittiğini fark eden personel hızlı müdahale ekibini çağırmalıdır. • Bilgisayarlı dokümantasyon sistemi kullanan kurumlarda belirlenen parametrelerdeki kötüye gidiş görsel veya işitsel uyarılarla desteklenmelidir. • Durumu kötüye giden hastalara müdahale için bir algoritma geliştirmek üzere hasta risk skorları kullanılmalıdır. • Artan skor, artan akut durumu göstermede kullanılmalıdır. Risk skorları, hastaların daha üst bir bakım düzeyine ulaşması için kullanılabilir. Triyaj da bir yardımcı unsur olarak kullanılabilir. 6. Bütün klinik ve poliklinik çalışanları erken uyarı sistemi konusunda eğitim almalıdır: • Hemşire, hekim, asistan, stajyer, porter ve temizlik personeli klinik ve poliklinik çalışanlarını oluşturmaktadır. • Eğitime katılanların kayıtları tutulmalıdır. • Eğitim ve eğiticinin performansı değerlendirilmelidir. 7. Erken Uyarı sürecinin takibi için en az 3 performans göstergesi geliştirilmelidir. İlk takipten sonraki üç ayda ise en az 3 hedef konulmalıdır. Performans göstergeleri hem kurum bazında hem de servis bazında takip edilmelidir. Performans göstergeleri için Erken Uyarı rehberindeki tavsiye edilen performans göstergelerinden yararlanılabilir. * Erken Uyarı süreci için tavsiye edilen temel metin, Amerikan Sağlık İyileştirme Enstitüsü tarafından yayınlanan How-to Guide: Deploy Rapid Response Teams adlı metindir. 16 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 4. MODÜL: ADVERS OLAYLAR AMAÇ Sistematik ve metodolojik bir yaklaşımla advers olayları değerlendirmek temel amaçtır. Bu sayede kurumlar hastalar için önce zarar vermeme ilkesini yerine getirmiş olacak ve kurum hasta güvenliği konusunda tecrübe kazanacaktır. Advers Olayları Değerlendirme Yaklaşım (AODY) süreci sayesinde mortalitede azalma, morbiditede azalma, hastaya verilen zararda azalma sağlanacak ve daha güvenli sağlık süreçleri kurgulanmış olunacaktır. ANA BİLEŞENLER 1. Advers olayları değerlendirme süreci için Global Trigger Tool (GTT; Global Tetikleyici Araç) yaklaşımı izlenmelidir. 2. Bütün klinik çalışanları AODY konusunda eğitim almalıdır. Bütün klinik ve poliklinik çalışanları, AODY uygulamasına dair temel öğelerin eğitimini almalıdır. Klinik ve poliklinik çalışanlarından kastedilen kişileri; hemşire, hekim, asistan, stajyer, tıbbi sekreter, yardımcı sağlık personeli, porter ve temizlik personeli klinik ve poliklinik çalışanları oluşturmaktadır. • Kurum bünyesinde GTT’nin 6 modülünü değerlendirecek kişiler eğitilmelidir. • Her bir modülün rehberliği ve değerlendirme süreci için uzman doktor görevlendirilmelidir. • Eğitime katılanların kayıtları tutulmalıdır. • Eğitim ve eğiticinin performansı değerlendirilmelidir 3. Advers Olayları değerlendirme komitesi kurulmalı. 6 modülün danışman ve değerlendirme uzmanı olan hekimler, Kalite Yönetim Temsilcisi ve değerlendirici kişiler (en az 3 kişi) komitenin doğal üyesi sayılmalıdır. Komite, senede en az dört defa toplanmalıdır. 4. Veriler retrospektif çalışmaya dayalı olmalıdır. Ayda en az 20 dosya olmak üzere senede 240 hasta dosyası incelenmeli ve hasta dosyası seçimi randomize olmalıdır. Dosyası incelenmeyecek istisnai gruplar aşağıdaki gibidir: • Kapanmamış ve tamamlanmamış dosya • Hastanede kalış 24 saatten az olan hasta • 18 yaşın altında olan hasta • Yatan psikiyatrik ve rehabilitasyon hastası 5. Dosya incelemesi sonrası, genel bir değerlendirme raporu hazırlanmalıdır. GTT çalışması sonucu elde edilen veriler ile bildirime tabi güvenlik raporlama sürecine ait veriler karşılaştırılmalıdır. 6. GTT takibi için en az 3 performans göstergesi geliştirilmelidir. İlk rapor döneminden sonraki üç ayda ise en az 3 hedef konulmalıdır. Servis ve ilaç modülünden en az birer performans göstergesi takip edilmelidir. 7. Sonuçlar klinik bazlı geri bildirime tabi tutulmalıdır. Veriler soruşturma amacı ile kullanılmamalıdır. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 17 5. MODÜL: İSRAF YÖNETİMİ AMAÇ Sistematik ve metodolojik bir yaklaşımla sağlık hizmetleri sürecinde israfı yalın hizmet anlayışı ile değerlendirmek temel amaçtır. İsraf çalışması sayesinde sağlık kurumları, SGK ve Sağlık Bakanlığı hizmet ve tahsisat etkinliğine önem vermiş olacaklardır. Yalın Hizmet anlayışı global bağlamda çeşitli sistemlere uyarlanmıştır. Bu uyarlamaların başında Amerikan Sağlığı İyileştirme Enstitüsü tarafından yayınlanan Yatan Hasta İsraf Tanımlama Aracı (YHİTA) gelmektedir. YHİTA sayesinde teşhis, tedavi, bakım, servis ve taburcu süreçlerindeki israflar, hasta ve yakınlarının gözü ile değerlendirilmiş olacaktır. ANA BİLEŞENLER 1. Bütün klinik çalışanları ve idari personeli (depo, malzeme yönetim, ilaç ve sekreterler gibi) YHİTA konusunda eğitim almalıdır. YHİTA uygulamasına dair temel öğeleri bütün klinik çalışanları anlamış olmalıdır. 2. Sağlık hizmetlerinde israfı değerlendirme süreci için YHİTA yaklaşımı sağlık kurumu tarafından takip edilmelidir. 3. Kurum bünyesinde YHİTA’nın 5 bölümünü değerlendirecek kişiler eğitilmelidir. Özellikle teşhis, tedavi ve bakım bölümlerinin değerlendirme sürecinde, değerlendiriciler herhangi bir şüpheye düşerse uzman doktor görüşüne başvurmalıdır. Standardın ilk yayınlandığı sene sağlık kurumlarından beklenilen çalışma bölümleri ise teşhis ve servis modülleridir. 4. Yönetici konumunda olan kişiler, YHİTA’nın beş bölümünden oranı en yüksek çıkan en az iki israf kaynağı için maliyet çalışması yaptırmalıdır. 5. Senede en az iki israf noktası daha YHİTA aracına eklenmeli ve genel tablo ile izlenmelidir. 6. İsraf Yönetim süreci için en az 3 performans göstergesi geliştirilmelidir. İlk rapor döneminden sonraki üç ayda ise en az 3 hedef konulmalıdır. Sonuçlar birim bazlı geri bildirime tabi tutulmalıdır. 7. YHİTA değerlendirmesi sonrası bir israf değerlendirme raporu hazırlanmalı ve üst yönetimle paylaşılmalıdır. Üst yönetimden yetkili bir kişi YHİTA’nın sonuçları ile ilgili sürekli iyileştirme çalışması başlatmalıdır. 18 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 6. MODÜL: KLİNİK KALİTE ÖLÇÜTLERİ YAKLAŞIMI AMAÇ Sistematik ve metodolojik bir yaklaşımla klinik kaliteyi en azından belli başlıklarda ölçmek amaçtır. Bu modül şu soruya odaklanmıştır: Hastaların aldığı sağlık hizmeti (dokuz paket bağlamında) ile almaları gereken sağlık hizmeti arasında büyük ölçüde fark var mıdır? Farklılık var ise pozitif veya negatif anlamda hangi yöndedir? The Joint Commission (TJC) tarafından geliştirilen Kalp Krizi Bakımı, Cerrahi Bakım, Çocuk Astım Bakımı, Pnönomi Bakımı, Kalp Yetmezliği Bakımı, Venöz Tromboembolizm (VTE) Bakımı, Felç Bakımı, Yatan Hasta Psikiyatrik Bakımı ve Perinatal Bakım olmak üzere dokuz adet performans ölçüm seti, modülün inceleme alanına girmektedir. ANA BİLEŞENLER 1. Bütün klinik çalışanları klinik kalite konusunda eğitim almalıdır. Klinik Kalite Ölçütleri sürecine dair temel öğeleri, bütün klinik çalışanları anlamış olmalıdır. Eğitimin içeriğinde şu başlıklar bulunmalıdır: a.Global ölçekte klinik kalite ölçütleri için geliştirilen temel pratikler, b.Klinik kalitenin tanımı c.Accountability Measures (Ortak Komisyon İzlenebilirlik Ölçütleri) yaklaşımının temel özellikleri d.Hesaplama yöntemi e.Veri toplama ve raporlama koşulları 2. Eğitim için temel bilgi kaynağı Klinik Kalite Ölçütleri Standart Rehberidir. 3. Sağlık hizmetlerinde Klinik Kalite Ölçütlerini (KKÖ) değerlendirme süreci için Joint Commission’un Accountability Measures (Ortak Komisyon İzlenebilirlik Ölçütleri) yaklaşımı takip edilmelidir. Bu ölçüt setleri her yıl yayınlandığı için son güncel versiyon kurum tarafından takip edilmelidir. 4. Dosyaları inceleyecek kişileri eğiten uzman hekimler bulunmalı ve uzman hekimler KKÖ setlerinin danışmanı olarak çalışmalıdır. 5. Kurumlar, 2014 yılı için aşağıdaki ölçüm setlerinden hasta popülasyonuna ve hizmetlerine göre en az 3 ölçüm setinin değerlendirilmesinden sorumludur: Cerrahi Bakım, Miyokart Enfarktüs, Kalp Yetmezliği, Venöz Tromboembolizm, Pnömoni, Pediatrik Astım, İnme, Doğum ve Yatan Hasta Psikiyatrik Bakım. 6. Veriler, retrospektif bir çalışma ve randomize dosya seçimi ile sahadan edinilmelidir. 7. Klinik Kalite Ölçütleri süreci için seçilen ölçüm setlerinde bütün alt bileşenler takip edilmelidir. İlk rapor döneminden sonraki üç ayda ise ölçüm setlerine yönelik hedef konulmalıdır. 8. KKÖ retrospektif çalışmasından sonra bir KKÖ değerlendirme raporu hazırlanmalı ve üst yönetimle paylaşılmalıdır. Sonuçlar klinik bazlı geri bildirime tabi tutulmalıdır. 9. Üst yönetimden yetkili bir kişi, KKÖ’nün sonuçları ile ilgili sürekli iyileştirme çalışması başlatmalıdır ve sürecin sürdürülebilirliğini sağlamalıdır. NOT: Veriler, Türkiye’de yerleşik olmayan bir sürecin kurgulanması aşamasında olduğu için soruşturma amacı ile kullanılmamalıdır. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 19 7. MODÜL: SAĞLIK HİZMETLERİNDE LİDERLİK AMAÇ Sistematik ve metodolojik bir yaklaşımla sağlık hizmetleri sürecinin içeriğini oluşturmak ana amaçtır. Geri ödeme sistemi açısından sağlık hizmetlerinde lider, toplum kaynaklarını doğru aktivitede ve doğru işlerde kullanan, kaynakların israf edilmesini engelleyen, kurumlardan alınan sağlık hizmetinin kalite düzeyini yükselten ve hizmet gerçekleşme sürecinde hastaların sağlık hizmet sunumu ile ilişkili enfeksiyonu geçirmesini engelleyen kişidir. Sağlık kurumlarında lider 3 sorun alanında (israf, klinik kalite ve enfeksiyon) toplumsal bakışla hareket eden ve bu kapsamda sağlık kurumlarının geleceğini yönlendiren kişilerdir. Lider yönetici konumunda olan kişiler olduğu gibi kurumların içinden, saygınlığı ve karizması olan kişiler de lider olabilir. Liderlerin tahsisat etkinliği ve üretim etkinliği anlayışına odaklanmaları ülkemizin yararına olacaktır. Standart modüllerinin etkin olarak uygulanması için yönetici konumundaki liderin en büyük silahı, teşvik mekanizmaları olacaktır. ANA BİLEŞENLER 1. Bu standardın modüllerinin etkin uygulanması için hastanede kalite yönetim biriminin bünyesinde bir ekip oluşturulmalıdır. Standartlar setinin uygulanabilmesi için üst yönetimden en az 1 kişi sorumlu (sponsor) yönetici olarak atanmalıdır. 2. Standart modüllerinin yönetimi için her modüle en az bir lider atanmalıdır. Lider, ilgili modülle alakalı eğitim almalı ve mesleki tecrübeye sahip olmalıdır. Etkin bir çalışma için liderler ekip çalışmasına yatkın olmalı ve bunu teşvik etmelidir. Yönetici konumunda olan liderler hastane bünyesinde etkin ve çevre tarafından saygı gören bir hekimi de modül lideri olarak atayabilirler. 3. Tüm organizasyon çapında üst yönetim, tüm liderlerini tanımlamalı, yazılı olarak görev ve sorumluluklarını belirlemeli ve güncelliğini sağlamalıdır. 4. Üst yönetim israf yönetimi, klinik kalitenin artırılmasının ve hastane kaynaklı enfeksiyonların engellenmesinin geri ödeme sistemine entegrasyonu konusunda kalite politikasına benzer şekilde niyet bildirgesi yayınlamalıdır. Yayınlanan metin, çalışanların görebileceği bir mekanda asılı olmalıdır. 5. Yönetici konumunda olan liderler yılda en az bir defa YHİTA yaklaşımı ışığında israfı engelleme kampanyası yapmalıdır. İsraf konusu, teşhis, tedavi ve bakım alanlarından birisi ile ilişkili olmalıdır. 6. Yönetici konumunda olan liderler yılda en az bir defa 7 muda yaklaşımı ile ilgili bir çalışma yapmalıdır. İsraf konusu, 7 muda türlerinden en az birisi ile ilişkili olmalıdır. İsraf çalışmasına yönetim kademesindekiler ayrı ayrı katılabilecekleri gibi heyet/komite/ekip çalışması şeklinde de gerçekleştirebilir. İsraf çalışmasının sonuçlarına göre çalışanlar teşvik edilmelidir. 7. Yönetici konumunda olan liderler yılda en az bir defa klinik kalite ölçütleri çalışmasının sonuçlarına göre çalışanları teşvik (kutlama, ödüllendirme, bilgilendirme ve kampanya gibi) etmelidir. Klinik kalite ölçütleri çalışması standardın zorunlu kılmadığı ve tercihe bıraktığı alanlar ile ilişkili olmalıdır. 8. Yönetici konumunda olan liderler yılda en az bir defa sağlık hizmet sunumu ile ilişkili enfeksiyonları engellemek için temel önlem paketlerinden biri (modüllerin dışındaki süreçler için) konusunda çalışanları teşvik (kutlama, ödüllendirme, bilgilendirme ve 20 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı kampanya gibi) etmelidir. 9. Hasta ve yakınlarının süreçte aktif rol alabilmesi için yönetici konumunda olan liderler uygun olan her bir modülde hasta ve yakınlarının bilmesi gerekenleri belirlemelidir. 10. Yönetici konumunda olan liderler liderlik için gereken temel yetkinlikler tablosu oluşturmalıdır. Bu tabloya göre mevcut durum analizi yapmalı ve raporlamalıdır. Bu madde zorunlu takip edilmesi gereken bir madde değildir. Geri ödeme kurumu temel yetkinliklerin zaman içinde gelişmesi gerektiği kanaatindedir. 11. Tüm performans kriterleri ile ilgili yılda bir defa üst yönetim tarafından genel değerlendirme toplantısı yapılmalıdır. Toplantıya bütün birim sorumluları katılmalıdır. 12. Hastanedeki tüm klinik, idari ve yardımcı personel, liderlerin etkinliğine yönelik bilimsel kurallara dayalı ölçüm ve değerlendirme yapılmalıdır. Bu konuda lider etkinlik veya lider davranış etkinliği anketlerinden yararlanılabilir. 13. Kalite yönetim birimi bünyesinde kurulan ekip tarafından hastane liderlerinin yetkinlikleri izlenmeli, takip edilmeli ve geliştirilmelidir. 14. Hastanede yönetici konumundaki liderler, sağlıkta liderlik eğitimleri almalıdır. 15. Sağlık Hizmetlerinde liderlik süreci (yönetici veya yönetici olmayan liderlik) için en az 3 performans göstergesi geliştirilmeli. İlk takipten sonraki üç ayda ise en az 3 hedef konulmalıdır. 8. MODÜL: MİYOKARD ENFARKTÜS MODÜLÜ AMAÇ Temel amaç, Miyokard İnfarktüs (MI) müdahale sürecinin hasta lehine hızlandırılması ve kalite düzeyinin yükseltilmesidir. MI süreci sayesinde şu göstergelerin iyileşmesi amaçlanmaktadır: Mortalitede azalma, 30 gün içindeki tekrar hasta yatışlarında azalma ve MI sürecinin güvenilirlik düzeyini artırma, MI sürecinin ikincil amaçlarını oluşturmaktadır. ANA BİLEŞENLER 1. MI sürecine yön verecek genel kabul görmüş rehberler kurum tarafından takip edilmelidir. Rehberlerde kanıt düzeyi yüksek (Sınıf IA, IB veya IC kanıt düzeylerinde yer alan tüm uygulamalar) olarak belirlenmiş uygulamalar kurumda takip edilmelidir. Diğer Sınıf düzeyleri (Sınıf II) ise teşvik edilmelidir. 2. Kurumun, MI sürecini yönetmek için geliştirdiği yazılı politika veya prosedürü yayınlanmalıdır. 3. Tedavi sürecine hasta ve hasta yakınlarının olabildiğince aktif bir şekilde katılımı sağlanmalıdır. Aktif katılımdan kastedilen ise hasta ve yakınlarının bilmesi gereken unsurlar konusundaki farkındalık düzeyini artırmaktır. Hastaya müdahaleden sonrası için yapılması gerekenler konusunda eğitim verilmelidir ve hasta dosyasında kayıt bulunmalıdır. 4. Enfarktüs sonrası nekahat döneminde ve medikal tedavi ve yaşam tarzı değişikliklerine uyum sağlanması için kurumsal rehberlik yapılmalıdır. Kurumsal rehberlik, süreç için insan istihdam etmekle ve konu ile ilgili temel bilgilendirici materyalleri hasta ve hasta yakınlarına vermekle gerçekleşecektir. 5. MI sürecinin takibi için en az 3 performans göstergesi geliştirilmeli. İlk takipten sonraki üç ay için ise en az 3 hedef konulmalıdır. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 21 6. MI sürecinde takip edilmesi gereken temel unsurlar şunlardır: a.Erken aspirin uygulanmasının sağlanması b.Yatan hasta birimine varışta asprin uygulanma durumunu tespit edin ve verilmemişse uygulayın. c.Taburculukta aspirin temini d.Taburculukta beta-bloker temini e.Sistolik disfonksiyonu olan hastalar için taburculukta ACE inhibitörü veya anjiyotensin reseptör blokerlerinin temin edilmesi • Bütün ilgili öğeleri içerecek şekilde standart taburculuk evrakının geliştirilmesi. • Tutarlı ve eksiksiz hasta eğitimini güvence altına almak için bir taburculuk sözleşmesi kullanılması. f. Zamanında reperfüzyon başlatılmasının kurumsallaştırılması (trombolizis veya perkutan girişim) i. Trombolizis – kapıdan iğneye 30 dakikada ii. Perkutan girişim (PCI) – hastaneye varıştan PCI’ya 90 dakikada iii. Hastane öncesi veya varıştan itibaren 5 dakika içinde elektrokardiyogram (ECG) iv. Kateterizasyon laboratuvarının, acil servis (AS) hekimi tarafından devreye sokulması. v. Gereken bütün personelin bir tek telefon çağrısıyla devreye sokulması. vi. Kateterizasyon laboratuvarının, varıştan önce devreye sokulması. vii. Kateterizasyon laboratuvarı personelinin laboratuvarda bulunması için 20 dakikalık tepki (response) süresi. viii.Hastaların, Acil Servis bypass edilerek doğrudan kateterizasyon laboratuvarına transferi. ix. İlk hastanelerinde litikler alabilen veya bir transfer hastanesinde PCI alabilen hastalar, zaman farkı altmış (60) dakikadan fazla ise, devam etmeli (stay) ve litik almalıdırlar 7. Bütün sigara içicilerine sigarayı bırakma danışmanlığı sağlanmalıdır. 8. Temel hayat tarzı değişiklikleri sigaranın bırakılması, sıkı kan basıncı kontrolü, diyet ve kilo kontrolü önerileri ile fiziksel aktivitenin teşviki için sağlık kurumu bilgilendirme yapmalıdır. 9. Bütün ilgili ögeleri içerecek şekilde standart taburculuk evrakının geliştirilmesi. 10. Tutarlı ve eksiksiz hasta eğitimini güvence altına almak için bir taburculuk sözleşmesi kullanılması. 22 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 9. MODÜL: SANTRAL VENÖZ KATETER İLE İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR AMAÇ Santral kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının önlenmesi için, kanıtlara dayalı girişim uygulamalarını gerçekleştirmek temel amacımızdır. Santral Venöz Kateter ile İlişkili Enfeksiyonu (SVK) engelleme süreci sayesinde aşağıdaki göstergelerin iyileşmesi amaçlanmaktadır: mortalitede azalma, morbiditede azalma, hastaya verilen zararda azalma ve hasta başına düşen maliyetlerde azalma. ANA BİLEŞENLER 1. Kateter Yerleştirme Öncesi Süreci ile ilgili: SVK yerleştirilmesinde, bakımında ve kateterizasyonun sürdürülmesinde rolü olan sağlık hizmet personeline; santral katetere eşlik eden kan dolaşımı enfeksiyonları (CLABSI) konusunda eğitim verin. 2. Kateter Yerleştirilirken: • SVK’nın yerleştirilmesi sırasında enfeksiyon kontrolü uygulamalarına uyulması için kontrol listesi oluşturun ve kontrol listesinin uygulanmasını sağlayın. • Kateterin yerleştirilmesinden veya manipülasyonundan önce el hijyeni uygulayın. • Erişkin hastalarda, santral venöz erişim amacıyla femoral venin kullanılmasından kaçının (kontraendikasyon olmadıkça subklaviyan ven veya internal juguler ven tercih edilmelidir). • Kateterin aseptik koşullarda yerleştirilebilmesi için gerekli tüm bileşenleri içeren bir kateter arabasını veya kitini kullanın ve bunların, kolayca erişebilecek durumda olmalarını sağlayın. • Santral ven kateterinin yerleştirilmesi sırasında bu prosedürde rolü olan tüm sağlık hizmet personelinin maske, bone, steril önlük ve steril eldiven kullanılması dahil steril bariyer önlemlerini en üst düzeyde almalarını sağlayın. Prosedür sırasında hastanın üzeri, büyük bir steril, delikli örtüyle örtülmelidir. • İki aylıktan daha büyük hastalarda derinin hazırlanması için, klorheksidin-bazlı bir antiseptik kullanın. 3. Kateter Yerleştirildikten Sonra: • Hub (kateterle infüzyon seti arasındaki bağlantı parçası), iğnesiz konnektörler ve enjeksiyon portları gibi parçaların dezenfeksiyonunda standart bir prosedür uygulayın. • Kateterlerin gerekliliğini her gün yeniden değerlendiriniz. • Erişkin ve yetişkinlerdeki tünelsiz santral ven kateterlerinin, saydam pansumanın değiştirilmesi ve kateter giriş yerinin bakımı gibi uygulamalarda giriş yerini her 5-7 günde bir (pansuman kirlenmişse, gevşekse veya nemliyse daha da sık), klorheksidin bazlı bir antiseptikle temizleyin (gazlı bez kullanılmışsa her iki günde bir, pansuman kirlenmişse, gevşekse veya nemliyse daha da sık değiştirin). • CLABSI gelişip gelişmediğini izleyin ve verilerinizi Enfeksiyon Kontrol Komitesine bildiriniz. 4. Santral Venöz Kateter ile (SVK) ilişkili enfeksiyonları engellemek için temel önlem paketi (bundle) uygulanmalıdır: Santral hat bundle uygulaması bir paket halinde uygulanmalıdır. Paket 5 bileşenden oluşmaktadır: Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 23 a.El hijyeni b.Santral Hat uygulaması yapıldıktan sonra maksimal bariyer önlemleri c.Klorheksidin cilt antisepsisi d.Erişkin hastalarda santral venöz erişim için femoral ven kullanımından kaçınma ile optimal kateter yeri seçimi e.Gerekliliğin günlük bazda değerlendirilmesi, gereksiz hatların derhal çıkarılması 5. Temel Önlem Paketinin başarılı ve güvenilir olması için yapılması gerekenler şunlardır: • Santral kateter yerleştirilmesi için standart donanımı bir araba veya kitte stokta tutarak, paket unsurlarının yerine getirilmesi için gereken ekipmanı bulma zorluğunun önüne geçilmesi gerekir. • Santral hatların takılmasına yönelik bütün paket unsurlarını içeren bir takma kontrol listesi kullanın. 6. Paketin unsurları uygulanmıyorsa, sağlık çalışanlarına Enfeksiyon Kontrol Komitesine olayı bildirim hakkı verilmelidir. 7. Hattın ne kadar süredir yerinde kaldığına dair bir hatırlatıcı olarak, kateter üzerine yerleşme tarihi yazılmalı. 8. Sabun veya alkol bazlı el dezenfektanlarını hasta odalarında veya odaların yakınlarında rahatça görülebilecek yerlerde muhafaza edin ve el sanitasyonu ekipmanlarının yakınlarında eldivenler gibi sadece evrensel önlem ekipmanının bulunmasını sağlayın. 9. SVK sürecinin takibi için en az 3 performans göstergesi geliştirilmeli. İlk takipten sonraki üç ayda ise en az 3 hedef konulmalıdır. 10. Hasta ve yakınlarının süreçte aktif rol alabilmesi için SVK sürecine katılımlarını sağlamak için bilmeleri gereken tüm unsurlar, hasta ve yakınlarına aktarılmalıdır. NOT: Pediatrik Hastalar İçin Spesifik Bilgi: Klorheksidin, doğum ağırlığı çok düşük bebeklerde kontraendike olabilir. Kateterizasyon için en uygun yer, bebeğin veya çocuğun boyutları ve durumu, ayrıca erişebilirlik faktörleri göz önünde tutularak belirlenir. 10. MODÜL: VENÖZ TROMBOEMBOLİZM AMAÇ Venöz Tromboembolizmin (VTE) önlenmesi için, kanıtlara dayalı girişim uygulamalarını gerçekleştirmek temel amacımızdır. VTE süreci sayesinde şu göstergelerin iyileşmesi amaçlanmaktadır: Mortalitede azalma, morbiditede azalma, hastaya verilebilecek zararda azalma, gereksiz müdahaleleri önleme ve hasta başına düşen maliyetleri azaltma VTE sürecinin tali amaçlarındandır. ANA BİLEŞENLER 1. Venöz tromboembolizm riskini, her hastada, yatışı sırasında ve daha sonra da düzenli olarak değerlendirin. Tromboemboli profilaksi amacıyla, hastanın kliniğine uygun olan kanıta dayalı yöntemleri kullanın. 2. Kurum multidisipliner ekip oluşturmalıdır. Bu ekip kuruma özgü VTE protokolü oluşturmalıdır. Protokol, güncel literatür ışığında hazırlanmalı ve en yüksek seviyede görevlendiren tıbbi hizmetler sorumlusu tarafından onaylanmalıdır. 24 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 3. VTE sürecine yön verecek genel kabul görmüş rehberler kurum tarafından takip edilmelidir. Rehberlerde kanıt düzeyi yüksek (Sınıf IA, IB veya IC kanıt düzeylerinde yer alan tüm uygulamalar) olarak belirlenmiş uygulamalara kesinlikle uyulmalıdır. Diğer Sınıf düzeyleri (Sınıf II) ise teşvik edilmelidir. Rehberlerin dışına çıkılması durumunda bunun gerekçesi, uygulamanın kontraendike olmasına yol açan herhangi bir neden mevcut olmadığı süreçte belgelenmelidir. 4. Risk değerlendirme/kademelendirme, profilaksi, tanı ve tedavi önlemlerini alın. 5. Primer ve sekonder korunma, risk değerlendirme ve kademelendirme, profilaksi, tanı ve tedavi dahil venöz tromboembolizmin önlenmesini ve sağlık hizmetlerinin her yönünü kapsayan bir eğitim sistemi oluşturun. Eğitime dahiliye, yoğun bakım, ortopedi ve cerrahi birimlerde çalışanların katılımı sağlanmalıdır. 6. Derin ven trombozu konusundaki risk değerlendirilmesinin/kademelendirilmesinin tamamlandığını, hastanın sağlık kaydında belgeleyin. 7. Kurum, hastaya ve verilen sağlık hizmetinden sorumlu olan bireylere, hastanın eğitim ve sağlık kültürü düzeyini göz önünde tutarak yazılı bir talimat vermelidir. Ayrıca konu ile ilgili yazılı eğitim materyali vermelidir. Eğitim materyalinin içeriğinde şunlar olmalıdır: a.Takip/izleme b.Uyum konuları c.Diyet kısıtlamaları d.Potansiyel advers ilaç reaksiyonları/etkileşimleri e.Hastayı ilgilendiren derin ven trombozu profilaksisi sorunları 8. VTE sürecinin takibi için en az 3 performans göstergesi geliştirilmeli. İlk takipten sonraki üç ayda ise en az 3 hedef konulmalıdır. 9. Hasta ve yakınlarının süreçte aktif rol alabilmeleri ve VTE sürecine katılımlarını sağlamak için bilmeleri gereken tüm unsurlar aktarılmalıdır 11. MODÜL: VENTİLATÖRLE İLİŞKİLİ PNÖMONİYİ ENGELLEME AMAÇ Ventilatörle İlişkili Pnömoninin (VİP) önlenmesi için, kanıtlara dayalı girişim uygulamalarını gerçekleştirmek temel amacımızdır. VİP’i engelleme süreci sayesinde şu göstergelerin de iyileşmesi amaçlanmaktadır: Mortalitede azalma, morbiditede azalma, hastaya verilebilecek zararda azalma ve hasta başına düşen maliyetlerde azalma VİP’i engelleme sürecinin tali amaçlarındandır. ANA BİLEŞENLER 1. Solunum cihazlarının dezenfeksiyonu, sterilizasyonu ve bakımı konularında, kanıtlara dayalı rehberlere uygun politika ve uygulamaları uygulayın. 2. Sağlık hizmet çalışanlarına, ventilatöre bağlı hastaların günlük bakımı ve bu gibi hastalarda görülebilecek VİP, venöz tromboembolizm, peptik ülser hastalığı, dental komplikasyonlar ve basınç ülserleri gibi komplikasyonların önlenmesinin zorunlu olduğu konularda eğitim verin. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 25 3. Risk değerlendirme sonuçlarına göre, ventilatörle ilişkili pnömoni gelişme riskinin yüksek olduğu belirlenen hastalara yönelik enfeksiyon kontrol önlemleri alınmalıdır. Bu durumdaki kişiler aktif gözlem altında olmalıdır. 4. Hasta ve yakınlarına ventilatöre bağlı hastaların bakımında uygulanan önleyici önlemler konusunda eğitim verilmeli. Eğitilen kişilerden öğretilenlerin uygulaması istenmelidir. 5. Erişkin hastalarda, aşağıdaki korunma önlemleri konusunda bir kontrol listesi oluşturulmalı ve standart bir protokol uygulanmalıdır: • El hijyeni kılavuzuna uyum sağlanmalıdır. • Ürün kılavuzlarına uygun olarak düzenli antiseptik ağız bakımı uygulanmalı. • Hastaların yarı-oturur durumda yatması: yatağın baş kısmının 30-45° derece yükseltilmesi (tıbben kontraendikasyon yoksa) sağlanmalıdır. • Her gün hastanın ventilatörden ayrılmaya ve sedasyonun sona erdirilmesine hazır olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir. 6. Ventilatörden ayırma protokolü belli olmalı ve protokol kurumda işletilmelidir. • Hastadaki risk değerlendirme sonuçlarını temel alan, peptik ülser hastalığı profilaksisi uygulanması. Bu profilaksiye ait veriler tartışmalıdır. Her hastanın ihtiyaçlarının göz önüne alınarak gerçekleştirilecek olan klinik değerlendirmeye göre karar verilmelidir. • Kontraendike olmadığı süreci, derin ven trombozu (DVT)’na yönelik profilaksi uygulanmalıdır. • Hastadaki risk değerlendirme sonuçlarını temel alan, bası yarası gelişmesine yönelik önlemler alınmalıdır. • Pediatrik (≤18 yaş ) hastalarda, klinik yönden sakınca olmadığı sürece yatağın baş kısmının neonatlarda 15-30°, diğer pediatrik yaşlarda 30-45°C yükseltilmesi gerekir. • Her gün, hastanın ekstübasyona hazır olup olmadığı değerlendirilmelidir. 7. VİP sürecinin takibi için en az 3 performans göstergesi geliştirilmelidir. İlk takipten sonraki üç ayda ise en az 3 hedef konulmalıdır. 12. MODÜL: YENİDEN KABULLER AMAÇ Sağlık hizmetinin kalite düzeyini artırmak için özelikle planlanmamış yeniden kabulleri (YK) azaltmak temel amacımızdır. YK süreci sayesinde şu göstergelerin de iyileşmesi amaçlanmaktadır: Klinik kalite göstergelerinde iyileşme ve hasta başına düşen maliyetlerin azaltılması YK sürecinin ikincil amaçlarındandır. ANA BİLEŞENLER 1. Hastane yönetimi izleyeceği yeniden kabullerin kapsamını belirlemelidir. Bu doğrultuda hastane yönetimi tarafından yeniden kabuller için süreçler oluşturulmalı, uygulanmalı ve güncelliği sağlanmalıdır. Bu süreçler asgari olarak hastanın hastanede bulunduğu dönemi, taburcu/sevk dönemini ve taburcu sonrası dönemi içermelidir. Ayrıca bu süreçlerin hastanenin diğer süreçlerle ilişkisi belirlenmelidir. 26 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 2. Aşağıdaki öğeleri içeren taburculuk süreci oluşturulmalı, uygulanmalı ve güncelliği sağlanmalıdır. Oluşturulan süreç, diğer süreçler ile uyumlu olmalı ve asgari aşağıdaki konulara dikkat etmelidir: • Taburculuk sürecindeki roller ve sorumluluklar net olarak yazılı, onaylı ve yayınlanmış politika veya prosedürde belirlenmelidir. • Hastanın taburcu edilmesiyle ilişkili hazırlık adımları belirlenmeli, hastanede yatışı süresince yapılmalı ve belgelendirilmelidir. • Taburculuk planı ve epikriz, hasta taburcu olmadan önce tamamlanmış olmalıdır. 3. Her hasta için taburcu edilirken, taburculuk sonrası sağlık hizmeti sorumluluğunu kabul eden sağlık hizmet personeline (varsa) epikriz verilmelidir. 4. Hasta ve yakınlarına taburculuk sonrası yapılması gerekenler konusunda eğitim verilmelidir. Eğitim geri bildirim teknikleri ile zenginleştirilmelidir. Broşür ve temel bilgilendirici materyal eğitimde kullanılabilir. Hastaya taburcu edilirken, kendisine ve/veya ailesine ya da hastanın yasal sorumlusu tarafından anlaşılabilecek; hastanın sağlık konusundaki genel kültürüne ve ana diline olan hâkimiyetine uygun bir “taburculuk sonrası plan,” hem sözel hem de yazılı olarak verilmelidir. Söz konusu planda en az aşağıdakiler yer almalıdır: • Hastanede tedavi edilme nedeni • Hastanın, taburcu edildikten sonra alacağı ilaçlar ve bu bağlamda, uygunsa hastaneye yatışından önce kullandığı ilaçlara geri dönülmesi ve bunların nasıl sağlanabileceği ve kullanılacağı • Hastaya, durumunda değişiklik olursa ne yapması gerektiğini belirten talimat • Hastanın taburcu olduktan sonra gerçekleştireceği kontrol tarihleri 5. Taburculuk sonrası hastaya sağlık hizmeti verecek olan ve kendisini ayakta tedavi eden doktora (aile hekimi veya diğerleri) verebilmesi için bir epikriz verilmelidir. Bu epikrizde en az aşağıdakilerin yer alması gerekir: • Hastanede tedavi edilme nedeni • Önemli bulguları • Hastanedeki tedavi sırasında izlenen prosedürlerle; hastaya uygulanan sağlık hizmeti, tedavi ve diğer hizmetler • Hastanın taburculuk sırasındaki durumu • Hastaya ve ailesine verilen bilgi • Eksiksiz ve uyumlulaştırılmış bir ilaç listesi • Taburculuk sırasında mevcut olmayan ve izlenmesi gereken akut tıbbi durumların, testlerin ve tetkiklerin listesi 6. Kurum, hastanın taburcu edildikten sonraki sorumluluğunu üstlenen kişinin gerekli bilgileri aldığından emin olmalı ve bu bilgilerin söz konusu kişiye teslim edildiğini belgelemelidir. Bu doğrulama telefon, faks, e-posta veya sağlık bilgi teknolojilerini kullanan diğer elektronik sistemler aracılığıyla yapılabilir. 7. Planlanmamış yeniden kabulleri azaltmak amacıyla hastanede tedavi gören hastaların ilaç etkileşimleri ya da durum değişimlerinde danışabileceği ve iletişim kurabileceği bir iletişim kanalı bulunmalıdır. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 27 8. Taburculuk süreci ölçülmeli ve bu sürecin kalitesi sürekli iyileştirilmelidir. 9. Yeniden kabul oranları bölüm bazlı takip edilmeli ve kıyaslamaya uygun olmalıdır. Oranlar analiz edilmeli ve değerlendirilmelidir. 10. YK sürecinin takibi için en az 3 performans göstergesi geliştirilmelidir. İlk takipten sonraki üç ayda ise en az 3 hedef belirlenmeli ve değerlendirilmelidir. PUANLANDIRMA Puanlandırma ile ilgili ayrıntılı bilgi, www.turkuazkitap.org.tr sitesinde ayrıca ilan edilecektir. MATRİS TABLOLAR Hazırlanan standardın üç süreç düzeyi, üç sorun alanı, üç amacı ve sağlıkta kalite ile ilişkili altı göstergesi bulunmaktadır. Üç süreç düzeyi, süreç yönetimi anlayışının tezahürüdür. Standart açısından en anlamlı süreç düzeyi operasyonel süreçlerdir. Çünkü hasta ve yakınları için teşhis, tedavi ve bakım hizmetleri en anlamlı ve katma değeri yüksek alanlardır. Standardın %50’si operasyonel süreçlere ayrılmıştır. Diğer iki süreç düzeyi ise operasyonel süreçlerin işleyiş kalitesine etki edecek süreçlerdir. Onların dağılımı ise %25 ve %25 olarak belirlenmiştir. Tablo 1 bu anlayışın görsel tezahürüdür. TABLO 1 SÜREÇLER AÇISINDAN STANDART YÖNETSEL SÜREÇLER DESTEK SÜREÇLERİ OPERASYONEL SÜREÇLER 1. İsraf Yönetimi 1. Erken Uyarı 1. Bası Yarası 2.Liderlik 2.El Hijyeni 3.Advers Olaylar 3.Yeniden Kabuller 2.Ventilatörle Pnömoninin Engellenmesi 3.Santral Venöz Kateter Enfeksiyonu 1. Klinik Kalite Ölçütleri 2.Miyokard Enfarktüs 3.Venöz Tromboembolizmin Önlenmesi Hazırlanan standart, üç sorun alanına dikkat çekmek için hazırlanmıştır. Birinci sorun alanını israf oluşturmaktadır. Sağlık hizmetlerinin ifası sırasında israflar oluşmakta mıdır? Eğer israf var ise bu sorun alanına yönelik hangi yaklaşımlar geliştirilebilir? Son olarak israfın mali yükü hesaplanabilir mi? İkinci sorun alanı ise, geri ödeme sistemi açısından hastaların aldığı sağlık hizmeti ile almaları gereken sağlık hizmeti arasında fark var mıdır? Fark var ise hasta lehine veya aleyhine midir? Üçüncü sorun alanı ise Türkiye çapında Sağlık Hizmet Sunumu ile İlişkili Enfeksiyonların mali yükü nedir? Sorusuna cevap aramaktır. Bu standart çalışması bu sorunlara cevap aramak ve sorunlara yönelik çözüm önerileri için gereken alt yapıyı hazırlamak için düzenlenmiştir. Tablo 2’de üç sorun alanına yönelik olarak hazırlanan modüllerin sorun alanı ile olan ilişki düzeyi kurgulanmıştır. 1 (Bir) rakamı en kuvvetli ilişkiyi, 3 (üç) ise zayıf ilişkiyi göstermektedir. Boş bırakılan yerler ise ilk anda rasyonel akıl yürütme sürecinde ilişkinin kurulamadığı manasında değerlendirilmelidir. İlişki düzeyi ile ilgili bir günlük toplantı yapılmıştır. Toplantıda 10 akademisyen, 3 TÜSSİDE araştırmacısı ve 5 SGK temsilcisi bulunmuş ve ortak akıl toplantısı sayesinde Tablo 2 ve 3’te ilişki düzeyleri tespit edilmiştir. 28 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı NO MODÜL İSRAF KLİNİK KALİTE ENFEKSİYON 1 Bası Yarası 2 1 3 2 El Hijyeni 3 2 1 3 Erken Uyarı 2 1 4 Advers Olaylar 2 1 5 İsraf Yönetimi 1 2 6 Klinik Kalite Ölçütleri 7 Liderlik 8 Miyokard Enfarktüs 9 10 11 12 3 1 1 1 2 1 Santral Venöz Kateter Enfeksiyonu Venöz Tromboembolizmin Önlenmesi Ventilatörle Pnömoninin Engellenmesi 2 1 2 1 Yeniden Kabuller 1 2 1 1 1= en kuvvetli ilişki, 2=orta, 3= zayıf ilişki TABLO 2: ÜÇ SORUN ALANI VE STANDART Hazırlanan standardın ayrıca üç amacı bulunmaktadır. Sağlık harcamalarındaki sürdürülebilirliği sağlamak ve kaliteden taviz vermeden teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin düzeyini geliştirmek sağlık kurumlarının ve geri ödeme sistemlerinin en önemli gündem maddesi haline gelmiştir. Yurtdışında bu amaç için özellikle düşünülmüş bir uygulama mevcuttur. Triple Aim (Üçlü Amaç alanı) de denilen bu anlayışa göre sağlık hizmetlerinin üç genel amacı olmalıdır: 1. Bakım hizmeti alan hastanın deneyiminin iyileştirilmesi (kalite ve memnuniyet dahil), 2. Toplumun sağlığını geliştirmek (health promotion bağlamında) 3. Sağlık çıktısı başına düşen maliyeti azaltmak Toplumun sağlığını geliştirme kavramının açıklanmaya ihtiyacı vardır. Temel Sağlık Hizmetleri (TSH) kapsamında önemli bir yere sahip olan, sağlığı geliştirme kavramı, 1986 yılında Ottawa’da yapılan “1. Sağlığı Geliştirme Konferansı”nın da temellerini oluşturmuştur. Bu konferansta Sağlığı Geliştirme (Health Promotion); “insanların sağlıkları üzerinde kontrol gücüne sahip olma ve sağlık düzeylerini daha iyiye götürmeyi mümkün kılma süreci” olarak tanımlanmıştır. Fiziksel, ruhsal, sosyal açıdan tam iyi olma durumunu sağlayabilmek için; bireyler veya gruplar isteklerinin farkında olabilmeli ve tanımlayabilmeli, yaşadığı çevreyi değiştirebilmeli ve çevresine uyum sağlayabilmelidir. Çünkü sağlık, günlük hayatın kaynağıdır ve bireylerin fiziksel kapasitesi olduğu kadar sosyal ve sahip olduğu tüm kişisel kaynaklarını da vurgulayan pozitif bir kavramdır. Tablo 3’de Sağlık hizmetlerinin üç amacına yönelik olarak hazırlanan modüllerin Sağlık Hizmetlerinin üç amacı ile olan ilişki düzeyi kurgulanmıştır. 1 (bir) rakamı en kuvvetli ilişkiyi, 3 (üç) ise zayıf ilişkiyi göstermektedir. Boş bırakılan yerler ise ilişkinin kurulamadığı manasında değerlendirilmelidir. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 29 TABLO 3 SAĞLIK HIZMETLERININ 3 AMACI VE STANDART MODÜL BAKIM DENEYİMİNİN İYİLEŞTİRİLMESİ 1 Bası Yarası 1 2 El Hijyeni 3 Erken Uyarı 4 HALKIN SAĞLIĞINI GELİŞTİRME SAĞLIK ÇIKTISI BAŞINA DÜŞEN MALİYETİN AZALTILMASI 2 1 2 1 2 3 Advers Olaylar 1 2 3 5 İsraf Yönetimi 3 6 Klinik Kalite Ölçütleri 1 2 3 7 Liderlik 1 2 3 8 Miyokard Enfarktüs 1 2 9 10 11 12 Santral Venöz Kateter Enfeksiyonu Venöz Tromboembolizmin Önlenmesi Ventilatörle Pnömoninin Engellenmesi Yeniden Kabuller 1 1 2 1 3 2 1 3 2 1 2 Son olarak hazırlanan standarda sağlıkta kalitenin altı amacı açısından bakılabilir. Bu bakışın dayandığı temel anlayış, Amerika Tıp Enstitüsü’nün yayınlamış olduğu ve büyük ses getiren “To Err is Human” yayınıdır. ABD Tıp Enstitüsü 2001 yılında kalitenin 6 boyutu üzerinde durmuştur: Güvenlik, etkililik, hasta merkezlilik, zamanında, verimlilik ve adalet (eşitlik). Sonrasında aynı anlayış literatürde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Sağlıkta Kalitenin altı amacı kısaca şöyle tanımlanmaktadır: 1. Güvenli bir sağlık hizmeti (Safety): Hastalara yardım ederken zarar vermeden kaçınma. 2. Etkili bir sağlık hizmeti (Effectiveness): En az kaynak ile bakım hizmeti paydaşlarının (bakım setleri, hasta ve tedarikçiler) ihtiyacını karşılama. 3. Hasta odaklı sağlık hizmeti (Patient-centered care): Hastanın ihtiyaç, değer yargıları ve tercihleri doğrultusunda ve klinik karar verme mekanizmalarına ortak edilerek sunulan bir sağlık hizmeti. 4. Zamanında verilen sağlık hizmeti (Timeliness): Beklemelerin sağlığa zarar vermesinin önlendiği bir sistem (sağlığa ulaşılabilirlik). 5. Etkinlik (Efficacy): Alternatiflere göre, daha iyi sonuçlar üreten kanıta dayalı uygulamalar etkinlik olarak tanımlanmaktadır. 6. Eşit dağılım (Equity): Sunulan sağlık hizmetinin kalitesinin ırk, cinsiyet, renk, coğrafya ve sosyoekonomik farklılıklara bakılmaksızın eşit olması 30 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı Tablo 4’de Sağlıkta Kalitenin altı amacına yönelik olarak hazırlanan modüllerin Altı amaç ile olan ilişki düzeyi √ simgesi ile gösterilmiştir. Ayrıca Proje Çekirdek Ekibi’nin önerisiyle bütün modüllerin sürekli iyileştirme anlayışı ile olan ilişki düzeyi de belirlenmiştir. Hazırlanan her bir modül birden fazla amaca hizmet edebilmektedir. Boş bırakılan yerler ise korelasyonun kurulamadığı manasında değerlendirilmelidir. TABLO 4: SAĞLIKTA KALITENIN 6 AMACI VE STANDART SAĞLIKTA KALİTENİN 6 AMACI VE STANDART Modüller Hasta Hasta Etkililik Hakkaniyet Verimlilik Zamanında Güvenliği Odaklılık Sürekli İyileşme Bası Yarası √ √ √ √ El Hijyeni √ √ √ √ Erken Uyarı √ √ √ √ √ √ Advers Olaylar √ √ √ √ √ √ İsraf Yönetimi √ √ √ √ √ Klinik Kalite Ölçütleri √ √ √ √ √ Liderlik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Miyokard Enfarktüs Santral Venöz Kateter Enfeksiyonu Venöz Tromboembolizmin Önlenmesi Ventilatörle Pnömoninin Engellenmesi Yeniden Kabuller √ √ √ √ Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 31 ÇALIŞTAY KATILIMCILARI 32 Sn. Abdullah Aktel TÜSSİDE Hem. Sibel Afacan Yeditepe Üniversite Hastanesi Yrd. Doç. Dr. Şerife Akalın Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Prof. Dr. Seval Akgün Başkent Üniversitesi Sn. Cem Ali Konya Büyükşehir Belediyesi Dr. Hişam Alahdab Anadolu Sağlık Merkezi Öğr. Grv. Hacer Ercan Alpteker Bolu Sağlık Yüksek Okulu Doç. Dr. Özcan Altınel Diyarbakır Askeri Hastanesi Doç. Dr. Ali Nihat Annakkaya Düzce Üniv. Tıp Fakültesi Prof. Dr. Atilla Aral Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Sn. Ali Arslanoğlu Gölcük Askeri Hastanesi Prof. Dr. Talip Asil Bezmialem Vakıf Üniversitesi Prof. Dr. Şahin Aslan Atatürk Üniversitesi Prof. Dr. Turan Aslan Bezmialem Vakıf Üniversitesi Hem. Yasemin Aslan Yeditepe Üniversite Hastanesi Uzm. Hakan Atar SGK Yrd. Doç. Dr. Gülçin Avşar Atatürk Üniv. Sağlık Bilimleri Fak. Sn. Emel Aydın Lepra Deri ve Zührevi Hastalıkları Hastanesi Yrd. Doç. Dr. Yılmaz Aydın Düzce Üniv. Tıp Fakültesi Sn. Mehmet Bağış Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi Hem. Meral Bakır Bezmialem Vakıf Üniversitesi Doç. Dr. Yücel Balbay Türkiye Yüksek İhtisas EAH Sn. Aynur Baştuğ Emsey Hastanesi Dr. Zeynel Bayraktar SGK Doç. Dr. Yasin Bez Dicle Üniversitesi Tıp Fak. Yrd. Doç. Dr. Suat Biçer Yeditepe Üniversite Hastanesi Doç. Dr. Nejdet Bildik Kartal Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi Sn. Hanife Ok Billerlioğlu Medipol Hastanesi Prof. Dr. Said Bodur Balıkesir Ünv Tıp Fakültesi Dr. Hatice Budiyar Gebze Fatih Devlet Hastanesi Dr. Mustafa Bulun Hasta Güvenliği Derneği Başkanı Doç. Dr. Serkan Bulur Medeniyet Üniversitesi Öğr. Grv. Okan Bütüner Düzce Üniversitesi Doç. Dr. Hakan Büyükoğlan Erciyes Üniversitesi Dr. Cemil Civelek Bezmialem Vakıf Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Ramazan Coşkun Erciyes Üniversitesi Hem. Arzu Özkahraman Çakmak Anadolu Sağlık Merkezi Prof. Dr. Metin Çakmakcı Anadolu Sağlık Merkezi Sn. Barış Çarıkçı TÜSSİDE Sn. Esra Çelebi Medipol Mega Üniversitesi Sn. Hüseyin Çelik Acıbadem- Adana Prof. Dr. Çelik Çetin Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Ali Savaş Çilli Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hem. Neşe Çimenci Şişli Etfal EAH Sn. Mustafa Necati Çolak Sakaraya Kamu Hastaneleri Birliği Hem. Fatma Çoruh Fatih Üniv. Hastanesi Doç. Dr. Reşat Dabak Kartal Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi Sn. Can Batuhan Demir TÜSSİDE Dr. Mehmet Demir Acıbadem Sağlık Grubu Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı Dr. Kezban Demirci Gebze Fatih Devlet Hastanesi Yrd. Doç. Dr. Süber Dikici Düzce Üniv. Tıp Fakültesi Dr. Selçuk Dinçer Medistate-Özel Doç. Dr. Sait Doğan İU Kardiyoloji Enstitüsü Dr. Elif Duman İstanbul Siyami Ersek Kalp Damar Cerrahisi EAH Sn. Orhan Dursun TÜSSİDE Doç. Dr. Mücahit Emet Atatürk Üniversitesi Doç. Dr. İbrahim Erayman Necmettin Erbakan Üniv. Meram Tıp Fak. Hem. Hülya Erbaba Yıldırım Beyazıt Üniv. Projeler Ofisi Prof. Dr. Fatma Fidan Fatih Üniv. Hastanesi Hem. Emel Filiz Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sn. Yaşar Genç Sağlık Yönetim Danışmanlığı Dr. Muhammet Geyik Kanuni EAH Sn. Aziz Göktepe Mehmet Akif Ersoy EAH Dr. Kadir Göktürk Mehmet Akif Ersoy EAH Dr. Saygı Gülkan SGK Hem. Zehra Gürsel Fatih Üniv. Hastanesi Dr. Sabriye Güvenç Anadolu Sağlık Merkezi Yrd. Doç. Dr. Sibel Hacıoğlu Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Dr. Kadir İdin Bezmialem Vakıf Üniversitesi Dr. Abdülkadir İnce Taksim İlkyardım Hastanesi Hem. Şennur İşbilen Medivia Hospital Hem. İpek Değer Karaman Anadolu Sağlık Merkezi Dr. Hacı Ali Kahya Sakarya Kamu Hastaneleri Birliği Doç. Dr. Hayati Kandiş Düzce Üniv. Tıp Fakültesi Hem. Meryem Kapancı Medipol Üniversitesi Hastanesi Doç. Dr. Levent Kaptanoğlu Kartal Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi Doç. Dr. Kazım Karaaslan Bezmialem Vakıf Üniversitesi Uzm. Tarık Karacaer SGK Hem. Nermin Gürsoy Karpuzoğlu Başakşehir Devlet Hastanesi Doç. Dr. Metin Kement Kartal Lütfi Kırdar Eğitim Araştırma Hastanesi Sn. Asuman Kılıç Özel Ankara Güven Hastanesi Doç. Dr. Yakup Krespi Memorial Hastaneler Hem. Emine Kurt Yeditepe Üniversite Hastanesi Yrd. Doç. Dr. M. Nurullah Kurutkan Düzce Üniversitesi Dr. Fatih Küçükdurmaz Bezmialem Vakıf Üniversitesi Sn. Firdevs Macit Bakırköy Birlik Genel Sekreterliği Yrd. Doç. Dr. Tarık Ocak İzzet Baysal Üniversitesi Sn. Sağ. Mem. Barış Oğuz Pamukova Devlet Hastanesi Prof. Dr. Hamit Okur Medeniyet Üniversitesi Sn. Fatih Orhan Diyarbakır Askeri Hastanesi Yrd. Doç. Dr. Gökhan Osmanoğlu Lokman Hekim Hastanesi Başhekimliği Dr. Osman Özcan SGK Prof. Dr. Davut Özdemir Düzce Üniv. Tıp Fakültesi Doç. Dr. Kemalettin Özden Atatürk Üniversitesi Doç. Dr. H. Orhan Özer Gaziantep Üniversitesi Hem. Asibe Özkan Siyami Ersek Hastanesi Sn. Recep Özkan İstanbul Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Turhan Özler Yeditepe Üniversite Hastanesi Yrd. Doç. Dr. Zeynep Karaman Özlü Atatürk Ünv. Sağlık Bilimleri Fak. Sn. Ali Özsoy Kamu Hastaneleri Kurumu Mali Hizm. Bşk. Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 33 34 Doç. Dr. Erdoğan Öztürk Bezmialem Vakıf Üniversitesi Sn. Kirstin Öztürk TÜSSİDE Prof. Dr. Mevlüt Pehlivan Düzce Üniv. Tıp Fakültesi Dr. Recep Pekcici Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Prof. Dr. Ziya Salihoğlu Cerrah Paşa Tıp Fakültesi Sn. Bilal Salim Sakarya Kadın Doğum Çocuk Hastanesi Sn. Çağlayan Saral Acıbadem Sağlık Grubu Doç. Dr. İbrahim Sarı Marmara Üniversitesi Hastanesi Doç. Dr. İsmail Sarı Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Doç. Dr. Sezgin Sarıkaya Bağcılar EAH Dr. Ertan Sönmez Bezmialem Vakıf Üniversitesi Doç. Dr. Meral Sönmezoğlu Yeditepe Üniversite Hastanesi Sn. Gizem Merve Şahin TÜSSİDE Sn. Nuri Şaşmaz Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Hem. Sevim Şen Yeditepe Üniversite Hastanesi Sn. Erdoğan Şentürk Bolu Kamu Hastaneleri Birliği Hem. Zeliha Şimşek Mersin Devlet Hastanesi Sn. İsmail Şimşir Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi Sn. İsa Taktak Başakşehir Devlet Hastanesi Doç. Dr. Tilge Tanyeri Bezmialem Vakıf Üniversitesi Sn. Meryem Karaçil Temiz Medipol Üniversitesi Hastanesi Doç. Dr. Sibel Temur Yeditepe Üniversite Hastanesi Dr. Eyüp Sabri Tezcan SGK Sn. İlkay Torun Medipol Mega Üniversitesi Dr. Cüneyt Tuğrul Dr. Cevdet Tuğrul Sağlık Polikliniği Sn. Serkan Türkeli İstanbul Teknik Üniversitesi Sn. Yasin Uçar Medipol Mega Üniversitesi Yrd. Doç. Dr. Çağatay Uluçay Yeditepe Üniversite Hastanesi Sn. Ali Ertan Usta Özel Avicenna Umut Hastanesi Öğr. Grv. Esra Usta Düzce Üniversitesi Sağlık Meslek Yüksek Okullu Prof. Dr. Hüseyin Uyarel Bezmialem Vakıf Üniversitesi Doç. Dr. Hakan Uzun Düzce Üniv. Tıp Fakültesi Sn. Emine Üstünoldu TKHK Beyoğlu Genel Sekreterliği Sn. Erkan Yamaç Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi Doç. Dr. Yücel Yavuz 19 Mayıs Üniv. Hastanesi Dr. Mücahit Yemişen Cerrah Paşa Tıp Fakültesi Sn. Selvi Yener Düzce Üniv. Tıp Fakültesi Dr. Kemalettin Yıldız Bezmialem Vakıf Üniversitesi Doç. Dr. İrşadi İstemi Alp Yücel Düzce Üniv. Tıp Fakültesi Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 35 KAYNAKÇA 1. National Quality Forum (NQF). Safe Practices for Better Healthcare–2009 Update: A Consensus Report. Washington, DC: NQF; 2009. 2. Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Schoelles K, McDonald KM, Dy SM, Shojania K, Reston J, Berger Z, Johnsen B, Larkin JW, Lucas S, Martinez K, Motala A, Newberry SJ, Noble M, Pfoh E, Ranji SR, Rennke S, Schmidt E, Shanman R, Sullivan N, Sun F, Tipton K, Treadwell JR, Tsou A, Vaiana ME, Weaver SJ, Wilson R, Winters BD. MakingHealthCare Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. Comparative Effectiveness Review No. 211. (Prepared by the Southern California-RAND Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10062-I.) AHRQ Publication No. 13-E001-EF. Rockville, MD: Agencyfor Healthcare Research and Quality. March 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/ ptsafetyuptp.html. 3. Dan Berlowitz, M.D., M.P.H., BedfordVA Hospital and Boston University School of PublicHealth; Carol Van Deusen Lukas,Ed.D., VA Boston Healthcare System and Boston University School of Public Health; Victoria Parker, Ed.M.,D.B.A., Andrea Niederhauser, M.P.H., Jason Silver, M.P.H., ve Caroline Logan, M.P.H., Boston University School of Public Health; Elizabeth Ayello, Ph.D.,RN, APRN,BC, CWOCN, FAPWCA, FAAN, Excelsior College School of Nursing, Albany, New York;ve Karen Zulkowski, D.N.S., RN, CWS, Montana State University-Bozeman. “Preventing Pressure Ulcers in Hospitals, A Toolkit for Improving Quality of Care” AHRQ Publication, 2010 4. Improvement Map /Acute Myocardial Infarction (AMI) Core Processes www.ihi.org 5. Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2009 6. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002;51 (No. RR- 16). 7. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care First Global Patient Safety Challenge, Clean Care is Safer Care, WHO Press, World Health Organization, Geneva 27, Switzerland. 8. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: a Summary, First Global Patient Safety Challenge, Clean Care is Safer Care, WHO Press, World Health Organization, Geneva 27, Switzerland. 9. WHO’s global annual campaign-Save Lives: Clean Your Hands ,http://www.who.int/gpsc/5may/ en/, 10.A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy, http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO_IER_PSP_2009.02_eng.pdf, 11. World Alliance for Patient Safety Forward Programme, 2008-2009, First Edition, 2008 WHO Press, World Health Organization, Geneva 27, Switzerland. 12. WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions Aide Memoire, Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections, Patient Safety Solutions, volume 1, solution 9 | May 2007,http://www.ccforpatientsafety.org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution9.pdf 13. T.C. Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları Rehberi, Performans ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, Ankara: Lazer Ofset, 2009. 14.Hastane Hizmet Kalite Standartları, Performans ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, Ankara: Pozitif Matbaa Ltd. Şti., 2011. 15. 1. HKS Okulu Ders Notları, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı, Ankara: Pozitif Matbaa Ltd. Şti., 2011:52-7. 16. Dünya Sağlık Örgütü El Hijyeni Kılavuzu, Nisan 2006, http://www.kalite.saglik.gov.tr/index.php?lang=tr&page=187, 36 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 17. 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit:Rapid Response Teams. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (www.ihi.org) 18. Marcia J.Wilson, MBA Khoa Nguyen, MPH, “Improving Patient Flow to Help America’s Emergency Departments” By: Urgent MattersThe George Washington University Medical Center School of Public Health and Health Services Department of Health Policy Semptember, 2004 19. Resar RK, Griffin FA, Kabcenell A, Bones C. Hospital Inpatient Waste Identification Tool. IHI Innovation Series whitepaper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2011. (Available on www.IHI.org) 20.Bush, Roger W., “Reducing Waste in US Health Care Systems”, JAMA, Vol 297, No. 8, February, (2007), pp. 871-874 21. Cassel, Christine K., and James A. Guest. “Choosing Wisely Helping Physicians and Patients Make Smart Decisions About Their Care.” JAMA: The Journal Of The American Medical Association 307.17 (2012): 1801-1802. 22.Orszag, Peter R. “The Overuse, Underuse, And Misuse Of Health Care.” Statement Before the Committee on Finance, US Senate (2008). 23.Nelson-Peterson, D. L., &Leppa, C. J. (2007). Creating an environment for caring using lean principles of the Virginia Mason Production System. Journal of nursing administration, 37(6), 287-294. 24.Fine, B. A., Golden, B., Hannam, R., &Morra, D. (2009). Leading lean: a Canadian healthcare leader’s guide. Healthcare Quarterly, 12(3), 32-41. 25.Rabakavi, M. H., Ramakrishna, H., &Baligar, M. S. (2013). Thorough Elimination OfMuri, Mura And Muda To Achieve Customer Satisfaction. International Journal of Innovative Research and Development. 26.The Joint Commission (2011). Improving American’s Hospitals The Joint Commission’s Annual Report on Quality and Safety 2011. 27.The Joint Commission (2012). Improving America’s Hospitals The Joint Commission’s Annual Report on Quality and Safety 2012. 28.Chassin MR, Loeb JM, Schmaltz SP andWachter RM (2010). Accountability Measures-Using Measurement to Promote Quality Improvement. The New England Journal of Medicine 363(7): 683688. 29.Guide to the Elimination of Catheter-Related Bloodstream Infections An APIC Guide 2009 Washington, DC 20005 30.Preventing Central Venous Catheter Related-Bloodstream Infections Toolkit Department of Human Services Ruraland Regional Health and Aged Care Services Division, Victorian Government Department of Human Services, Melbourne Victoria. 2005 31. How-to Guide: Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Cambridge, MA: Institutefor Healthcare Improvement; 2012. (www.ihi.org). 32.Greg Maynard MD, MSc UCSD Jason Stein, MD Emory University Hospitals, Preventing Hospital-Acquired Venous Thromboembolism A Guide for Effective Quality Improvement Version3.0 Society of Hospital Medicine. AHRQ publication 33.TSE EN ISO 9001:2008 Kalite Yönetim Sistemi ve Şartlar, 34.Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi, Yazarlar; Sıdıka Kaya Dilaver Tengilimoğlu Oğuz Işık. Mahmut Akbolat. Ali Yılmaz Editör:. Sıdıka Kaya Anadolu Üniversitesi Yayınları, 2013 35.JCI Accreditation Standards for Hospitals, Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A.5th Edition 36.JCI Accreditation Standardsfor Home Care, OakbrookTerrace, Illinois 60181 U.S.A.1st Edition Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 37 37.JCI Accreditation Standards for Medical Transport Organizations, Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. 38.JCI Accreditation Standards for Ambulatory Care, 2nd Edition, Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. 39.JCI Accreditation Standards fo rLong Term Care, Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. 1st Edition 40.JCI Standards for Clinical Care Program Certification, Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. 2nd Edition 41. JCI Accreditation Standards for Clinical Laboratories, Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. 2nd Edition 42.JCI Accreditation Standards for Primary Care Centers Oakbrook Terrace, Illinois 60181 U.S.A. 43.Arcagök, M. S. ve Erüz, E., (2006), Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Sistemi, Ankara: Maliye Hesap Uzmanları Derneği Yayınları. 44.GÖNENÇ, İ. Ethem; WOLFLIN, John. Sürdürülebilirlik, Sürdürülebilir Yönetim ve Karar Verme Süreci. Sürdürülebilir Ekosistem Topluluğu, Ses E-Bülteni, 2004, 1.1: 12-21. 45.ARSLAN, Ahmet. Kamu Harcamalarında Verimlilik, Etkinlik ve Denetim. Maliye Dergisi, 2002, 140: 76-89. 46.DEMING, Edwards.( 1986), Out Of Crisis, Cambridge, MA: The MIT Press, 47.Nolan Thomas, Roger Resar, Carol Haraden, Frances A. Griffin,: Editör: Ann B . Gordon, Improving the Reliability of Health Care, www.ihi.org whitepaper 48.WHO. The Conceptual Framework forthe International Classification for PatientSafety v.1.0forUse in Field Testing in 2007-2008, ICPS. http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_form/ en/ 49.Çelik, C. ve Sünbül, Ö., (2008). ‘Liderlik Algılamalarında Eğitim ve Cinsiyet Faktörü: Mersin İlinde Bir Alan Araştırması’, Süleyman Demirel Üniversitesi, İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, Sayı:3Ss.49-66 50.TS EN ISO 9000,Kalite Yönetim Sistemleri - Temel Esaslar Ve Terimler Ve Tarifler TSE Yayınları 2004 51. Venousthromboembolism (VTE) risk assessment (all patients) 52.http://healthguides.mapofmedicine.com/choices/map/venous_thromboembolism_vte_risk_assessment_and_prophylaxis1.html 53.Stiefel M, Nolan K. A Guide to Measuring the Tripl eAim: Population Health, Experience of Care, and Per Capita Cost. IHI Innovation Series whitepaper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2012. (www.IHI.org) 54.Kohn, Linda T., Janet M. Corrigan, and Molla S. Donaldson, eds. Toerr is human: building a safer healthsystem. Vol. 627. National Academies Press, 2000. 38 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı NOTLAR Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı 39 40 Çıktı Odaklı Sağlıkta Kalite Standardı
![(Microsoft PowerPoint - \335LKER BELEK [Uyumluluk Modu])](http://s1.studylibtr.com/store/data/001423803_1-4c3b2365103eb09fbdc0b76d754c1039-300x300.png)
