Erişkin Yaş Koroner Arter Çıkış Anomalilerinde Ateroskleroz ve
advertisement
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:13-17 Bozbuða ve Arkadaþlarý Koroner Arter Çýkýþ Anomalileri Eriþkin Yaþ Koroner Arter Çýkýþ Anomalilerinde Ateroskleroz ve Cerrahi Tedavi ATHEROSCLEROSIS IN CORONARY ARTERY ANOMALIES AND SURGICAL TREATMENT IN ADULTS Nilgün Ulusoy Bozbuða, Vedat Erentuð, Hasan Ardal, Denyan Mansuroðlu, Hasan Basri Erdoðan, *Alper Onbaþýlý, Hakan Akkaya, Kaan Kýrali, Esat Akýncý, Cevat Yakut Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul *Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniði, Ýstanbul Özet Am maçç: Koroner çýkýþ anomalilerinde ateroskleroz tanýsý komplet koroner revaskülarizasyon kararýnda önemli rol oynar. Bu çalýþmada, koroner çýkýþ anomalisi bulunan 12 olgunun klinik tablo, aterosklerozun lokalizasyonu ve derecesi ile cerrahi yaklaþýmlarla ilgili deneyimimizi gözden geçirilmiþtir. Materyal ve Metod: Koroner çýkýþ anomalisi ile aterosklerotik koroner arter hastalýðý bulunan 9 olguya koroner arter bypass greftleme (KABG) ameliyatý yapýlmýþtýr. Bir olguya koroner arterleri anjiyografik olarak aterosklerotik olmamasýna karþýn anjina pektorisin tedavisi için KABG uygulanmýþtýr. Çýkýþ anomalisi olan, fakat aterosklerotik lezyon saptanmayan 2 olguda ise bu koroner arterlere KABG gerekmemiþtir. Bulgular: Oniki olguda erken mortalite görülmedi. Koroner revaskülarizasyon uygulanan olgularýn hiçbirinde perioperatif miyokard enfarktüsü görülmedi. Bir hasta postoperatif 28. günde mediastinite baðlý sepsis tablosu ile kaybedildi. Sonuçç: Koroner arter çýkýþ anomalileri ile ateroskleroz arasýndaki iliþki özellikle KABG yapýlmasý planlanan genç hasta grubunda göz önünde bulundurulmalýdýr. Bu grup hastalar mortalite ve morbidite risk artýþý olmaksýzýn cerrahi olarak tedavi edilebilmektedir. Anahtarr kelimelerr: Koroner arter anomalisi, ateroskleroz, koroner bypass Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:13-17 Summary Background: Coronary artery origin anomalies associated with atherosclerosis have an important role in the decision on complete cononary artery revascularization. The purpose of this study was to review our clinical experience on 12 cases with coronary anomalies, clinical presentation, location and degree of atherosclerosis, and surgical approaches. Methods: Nine cases with coronary origin anomaly underwent coronary artery bypass grafting (CABG) associated with atherosclerotic coronary artery disease. Coronary bypass was performed in 1 case for relief of anjina pectoris even his coronary arteries were found angiographically free of atherosclerosis. Two cases of anomalous coronary artery without atherosclerotic lesions did not require CABG. Results: There was no early mortality in the series. Perioperative myocardial infarction was not recorded in any of the patients underwent coronary revascularization. One case died from sepsis due to mediastinitis at 28th postoperative day. Conclusions: The relationship between coronary artery origin anomaly and atherosclerosis has to be considered especially in young CABG candidate patients. This group of patients can be operated without overwhelming mortality and morbidity risks. Keyyworrds: Anomalous coronary artery, atherosclerosis, coronary bypass Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:13-17 Giriþ (Grup 2), ya da non-koroner sinüsten çýkabilir (Grup 2-non). Her iki ana koroner arter dallarý kontralateral sinüsten çýkarak anormal seyir gösterebilir (Grup 3). Çeþitli çalýþmalarda koroner arter çýkýþ anomalileri ile ani ölüm, senkop ataklarý, miyokard enfarktüsü ve anjina pektoris arasýnda baðlantý kurulmasý koroner arter çýkýþ anomalilerine klinik olarak daha fazla önem kazandýrmýþtýr [2-7]. Özellikle doðumsal ve edinsel kalp hastalýklarýnda koroner arter çýkýþ anomalilerinin bilinmesi cerrahi tedavi görecek hastalarda hayati önem taþýmaktadýr [8-11]. Koroner arterin çýkýþ anomalileri ve anormal seyrinin, bu tip koroner arterlerde aterosklerozu hýzlandýrýcý etkileri olduðu ve aterosklerotik Koroner arter çýkýþ anomalileri klinisyen ve anatomistlerin her zaman ilgisini çekmiþ olmakla birlikte uzun yýllar boyunca klinik önemi olmayan nadir anomaliler olarak deðerlendirilmiþtir. Koroner arter çýkýþ anomalileri ostium sayýsýna ve ostial yerleþimlerinin yerine göre gruplandýrýlýr [1]. Sað veya sol koroner arter birlikte tek bir ostium halinde sað veya sol sinüs Valsalva'dan köken alarak normal seyredebilir (Grup 1). Sol veya sað koroner arter kontralateral sinüs Valsalva'dan köken alýp pulmoner arter önünden, pulmoner arterle aort arasýndan veya aortanýn arkasýndan devam edebilir Adrres: Dr. Nilgün Ulusoy Bozbuða, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul e-m mail: nbozbuga@kosuyolu.gov.tr 13 Bozbuða et al Coronary Artery Anomalies Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:13-17 Tablo 1. Koroner arter çýkýþ anomalilerinin sýnýflandýrýlmasý ve klinik daðýlým. Grup Anomali Grup I Grup I-sað (n = 1) Grup I-sol Tek ostium, normal seyir Tek ostium - sað koroner sinüs Tek ostium - sol koroner sinüs Grup II-sað A Grup II-sað B (n = 1) Grup II-sað P (n = 1) Grup II-sol A Grup II-sol B (n = 3) Grup II-sol P Grup II-non (n = 1) Kontrolateral koroner sinüs çýkýþlý, anormal seyir Sað koroner sinüs çýkýþlý SAKA; PA önünden Sað koroner sinüs çýkýþlý SAKA; PA ile aort arasýndan Sað koroner sinüs çýkýþlý SAKA; aort arkasýndan Sol koroner sinüs çýkýþlý SKA; PA önünden Sol koroner sinüs çýkýþlý SKA; PA ile aort arasýndan Sol koroner sinüs çýkýþlý SKA; aort arkasýndan Non-koroner sinüs çýkýþlý SAKA veya SKA Grup II Grup III Grup III-sol Grup III-sað (n = 5) Majör dal, kontrolateral koroner sinüs çýkýþ, anormal seyir Kontrolateral sol koroner sinüs çýkýþlý Kontrolateral sað koroner sinüs çýkýþlý A = anterior; B = pulmoner arterle aort arasý; P = posterior; PA = pulmoner arter; SAKA = sol ana koroner arter; SKA = sað koroner arter koroner arter hastalýðýnýn koroner arterin çýkýþ anomalileri ile birlikte daha sýk görüldüðü þeklinde bazý görüþler ileri sürülmüþse de, konu halen tartýþmalýdýr [12]. Bu çalýþmada hastanemizde aterosklerotik koroner arter hastalýðýnýn eþlik ettiði ve etmediði semptomatik koroner arter çýkýþ anomalili hastalara uygulanan koroner cerrahi tedavi protokolleri ve sonuçlarý irdelenmiþtir. saptanan semptom stabil anjina pektoris (SAP) olup, Kanada sýnýflamasýna göre dört olgu klas II, altý olgu klas III ve iki olgu klas IV anjinal yakýnma tanýmlýyordu. Elektrokardiyografide beþ olguda anterior ve iki olguda inferior iskemi, üç olguda geçirilmiþ miyokard infarktüsü (bir olguda anteroseptal MI, iki olguda inferior MI) saptandý. Anjiyografik Taný Serideki olgularýn tümünde koroner arter çýkýþ anomalisi tanýsý anjiyografik inceleme sonucu konuldu (Þekil 1). Koroner arter çýkýþ anomalilerinin daðýlýmý Tablo 1'de özetlenmiþtir. Bir olguda tek orifisli koroner arter anomalisi mevcuttu, sol ve sað koroner arterler tek bir kök halinde sað koroner sinüsten çýkýþ alýyordu (Þekil 1A). Ýki olguda sol ana koroner arterin sað Materyal ve Metod 1992 - 2002 yýllarý arasýnda koroner arter bypass cerrahisi uygulanmýþ 8710 hastadan 12'sinde (%0.14) koroner arter çýkýþ anomalisi saptandý. Hastalarýn dokuzu erkek, üçü kadýn olup yaþlarý 34 ile 69 yýl arasýnda deðiþiyordu. Olgularda en sýk Tablo 2. Koroner arter çýkýþ anomalili olgularýn özellikleri ve uygulanan cerrahi tedavi yaklaþýmlarý. No Yaþ Cins CC Hasta Damar Anomali KABG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 54 49 65 52 69 66 59 69 34 57 60 53 E E E K E K E E E K E E II IV III IV III III II II III III III II 3 Damar 3 Damar 3 Damar 1 Damar 3 Damar 3 Damar 3 Damar 3 Damar Normal 3 Damar 2 Damar 3 Damar SKA LCC’den SKA LCC’den SKA NCC’den SA RCC’den TKA RCC’den SKA LCC’den SA RCC’den SAKA RCC’den SAKA RCC’den SÖÝA SKA’den SA SKA’den SA RCC’den ÝMA-SÖÝA, Ao-SKA (SVG) ÝMA-SÖÝA, Ao-SA (SVG), Ao-SKA (SVG) ÝMA-SÖÝA, Ao-SA (SVG), Ao-SKA (SVG) ÝMA-SÖÝA Ao-SA (SVG), Ao-SKA (SVG) ÝMA-SÖÝA, SA-OM (SVG), Ao-SKA (SVG) ÝMA-SÖÝA, Ao-DA (SVG), Ao-SAOM2 (SVG), Ao-SKA(SVG) Ao-SAOM1 (SVG), Ao-SKA (SVG) ÝMA-SÖÝA, SA-OM2 (SVG) ÝMA-SÖÝ, DA (SVG), SA-OM3 (SVG), SKA (SVG) ÝMA-SÖÝA, SKA (SVG) ÝMA-SÖÝA, SA-OM2 (SVG) SKA (SVG) Ao = aort; CC = Kanada sýnýflamasýna göre; DA = diagonal arter; ÝMA= internal mamariyan arter; LCC = sol koroner sinüs; NCC = non koroner sinüs; OM = obtus marginal; RCC = sað koroner sinüs; SA = sirkumfleks arter; SAKA = sol ana koroner arter; SKA = sað koroner arter; SÖÝA = sol ön inen arter; SVG = safen ven greft; TKA = tek koroner arter 14 Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:13-17 Bozbuða ve Arkadaþlarý Koroner Arter Çýkýþ Anomalileri sað koroner sinüsten kaynaklandýðý iki olgudan birinde sol ana koroner arter aort ile ana pulmoner arter arasýndan seyrediyordu ve koroner arter hastalýðý yoktu. Bu olguda anjinal þikayetlerin tedavisi amacý ile sol ön inen koroner arter ve sirkumfleks artere bypass yapýldý. Sol ana koroner arterin sað koroner sinüsten çýktýðý diðer olguda ise sol ana koroner arter aortun arkasýndan ilerledikten sonra normal seyirle dallarýna ayrýlmaktaydý, fakat bu olguda üç damar hastalýðý olduðundan ve sol ön inen koroner arter bypass’a uygun bulunmadýðý için sadece sirkumfleks ve sað koroner artere KABG uygulandý. Sað koroner arterin sol koroner sinüsten çýktýðý üç olguda sað koroner arter sol sinüs Valsalva'dan ayrý bir aðýz ile ayrýlýp aort ile pulmoner arter arasýndan ilerleyerek normal seyrine ulaþmaktaydý. Sað koroner arterin non-koroner sinüsten çýktýðý tek olguda sað koroner arter seyrine aortanýn biraz arka kýsmýndan baþlýyor, ancak daha sonra normal pozisyonunda ilerliyordu. Sað koroner arter çýkýþ anomalisi bulunan olgularýn dördünde üç damar koroner arter hastalýðý mevcuttu ve tüm olgularda sað koroner artere de bypass uygulandý. Sol ön inen arterin sað koroner sinüsten çýktýðý ve 3 damar hastalýðý olan hastada dörtlü KABG yapýldý. Sirkumfleks arterin sað koroner sinüsten çýktýðý dört olgunun ikisinde tek ve iki damar koroner arter hastalýðý mevcut olup, sirkumfleks arterde aterosklerotik lezyon yoktu. Ýki olguda da sirkumfleks arter, çýkýþ anomalisinden sonra normal seyrinde devam ettiðinden revaskülarizasyon gerekmedi. Sirkumfleks arter çýkýþ anomalisi bulunan diðer iki olguda ise üç damar koroner arter hastalýðý olup sirkumfleks artere de bypass uygulandý. Þekil 1. Koroner arter çýkýþ anomali tipleri. koroner sinüsten çýkýþ anomalisi vardý ve sol ana koroner arter olgulardan birinde pulmoner arter ile aortanýn arasýndan (Þekil 1B), diðerinde ise aortanýn arkasýndan (Þekil 1C) ilerlemekte idi. Hastalarýn dördünde sað koroner arter çýkýþ anomalisi vardý. Sað koroner arter olgularýn üçünde sol koroner sinüsten (Þekil 1D), bir olguda ise non-koroner sinüsten köken almaktaydý (Þekil 1E). Bir olguda sol ön inen arter (Þekil 1F), dört olguda sirkumfleks arter sað koroner sinüsten kaynaklanmaktaydý (Þekil 1G). Koroner çýkýþ anomalisi ile birlikte aterosklerotik koroner arter hastalýðý bulunan dokuz olguya (%75) koroner arter bypass greftleme (KABG) ameliyatý yapýldý. Bu olgulardan tek koroner arter çýkýþ anomalisi bulunan olguda sað koroner sinüsten kaynaklanan tek koroner arterden ayrýlan sol ana koroner arter aortanýn arkasýndan ilerleyerek kalbin ön yüzüne ulaþýp ardýndan sol ön inen koroner arter ve sirkumfleks arter þeklinde normal seyir göstermekteydi. Bu olguda üç damar hastalýðý mevcuttu ve sol ön inen koroner arter bypassa uygun bulunmadýðý için sirkumflekse ve sað koroner artere bypass yapýldý. Bir olguya (%8.3) koroner arterleri anjiyografik olarak aterosklerotik olmamasýna karþýn sol ana koroner arterin pulmoner arter ile aort arasýnda seyretmesi sonucu egzersiz sýrasýnda kompresyona uðramasýna baðlý geliþen anjina pektorisin tedavisi için KABG uygulandý. Çýkýþ anomalisi bulunan, fakat çýkýþ anomalisinden sonra normal seyrine devam eden ve aterosklerotik lezyon saptanmayan iki olguda (%16.7) sirkumfleks arterlere KABG gerekmedi, ancak diðer iki damar sistemine bypass yapýldý (Tablo 2). Çalýþmamýzdaki 9 olgudan ikisinde operasyon sýrasýnda sol ön inen koroner arter ileri derecede ince yapýsý nedeniyle revaskülarizasyon için uygun bulunmadý. Bu olgulardan biri tek koroner arter çýkýþ anomalisi, diðeri ise sol ana koroner arter çýkýþ anomalisi bulunan olgu idi. Sol ana koroner arterin Bulgular Oniki olguda erken mortalite görülmedi. Koroner revaskülarizasyon uygulanan olgularýn hiçbirinde perioperatif miyokard infarktüsü geliþmedi. Koroner ateroskleroz bulunmasýna raðmen uygun olmayan damar yapýsý sebebiyle sol ön inen koroner arterin revaskülarize edilmediði iki olguda herhangi bir komplikasyon geliþmedi. Çalýþmamýza konu olan olgulardan üç damar koroner ateroskleroz nedeniyle KABG uygulanan ve sað koroner arterin sol koroner sinüsten kaynaklandýðý olgu postoperatif 28. günde mediastinite baðlý sepsis tablosu ile kaybedildi. Diðer olgularda postoperatif önemli bir problem geliþmeyip hastalar yakýnmasýz olarak takip edilmektedirler. Tartýþma Genel popülasyonda koroner arter çýkýþ anomalisi oraný kesin olarak bilinmemektedir. Bazý nekropsi ve koroner arter hastalýðý semptomlarý bulunan kiþilerdeki incelemeleri kapsayan çalýþmalarda bildirilen oranlar %0.2-1.2 arasýnda deðiþmektedir [5,10,13-15]. Ancak koroner arter çýkýþ anomalisi oranýnýn bildirilenden yüksek olmasý beklenmelidir [16]. Koroner arter çýkýþ anomalisi ile ilgili bazý çalýþmalarda, olgularýn çoðunluðunun erkek olduðu belirtilmiþtir [15-18]. Genel anlamda kesin bir fikir vermemekle birlikte, bizim çalýþmamýzda 3 kadýn olgu ile 9 erkek olgu sayýlarý arasýnda oran bu bulguyu destekler niteliktedir. Aterosklerotik koroner arter hastalýðý tanýsý ile ameliyat edilecek olgulardaki koroner arter çýkýþ anomalileri, 15 Bozbuða et al Coronary Artery Anomalies Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2004;12:13-17 greftlenecek koroner arterlerin belirlenmesinde problem oluþturabilir. Bu nedenle koroner arter çýkýþ anomalisinin önceden belirlenmesi ve ameliyat stratejisinin anormal çýkýþ ve seyir özellikleri dikkate alýnarak belirlenmesi çok önemlidir. Anormal çýkýþ ve seyir nedeniyle dikkate alýnmayan bir koroner arter, intraoperatif ve postoperatif dönemde ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Tek koroner arter çýkýþ anomalisi literatürde sýklýðý %0.020.04 arasýnda bildirilmiþ nadir bir anomalidir ve genellikle konjenital kalp hastalýklarý ile birlikte bulunur [4,10,13]. Bu anomalide anormal çýkýþlý arterin proksimal seyri önem kazanmaktadýr. Ateroskleroz olmaksýzýn anjina ve miyokardiyal iskeminin olabileceði bildirilmiþtir ve bu yüzden de malign kabul edilmektedir [19,20]. Tek koroner arter çýkýþ anomalilerinde ateroskleroza eðilimin arttýðý ileri sürülmüþtür [10]. Çalýþmamýzda yer alan olguda tek koroner arter çýkým anomalisinde her üç damarda önemli lezyonlar bulunmakla birlikte, sol ön inen koroner arterin revaskülarizasyona uygun olmamasý nedeni ile bu damar bypass edilmemiþtir. Sol ana koroner arter çýkýþ anomalisi genellikle sað koroner sinüsten çýkýþ þeklinde görülmektedir [10,13]. Sol ana koroner arterin ana pulmoner arterden geliþmiþ olmasý daha seyrek olarak görülmektedir. Sað koroner sinüsten anormal çýkým, bazý genç hastalarda ani ölümlere sebep olabilmektedir [7]. Bu olgulardaki iskemi ve ani ölümün nedeni olarak, sol ana koroner arterin sað sinüs Valsalva'dan çýktýktan hemen sonra ani bir açýlanma oluþturmasý veya aort ile pulmoner arter arasýnda sýkýþmasý gösterilmektedir [21-23]. Anormal çýkýþlý sol ana koroner arterin aortanýn arkasýndan veya pulmoner arterin önünden seyrettiði olgularda ani ölüm bildirilmemiþtir, ancak bu olgularda efor anjinasý ve miyokard enfarktüsü tarif edilmiþtir [5,18,23]. Sað koroner arterin sol koroner sinüsten çýkýþ anomalisinin koroner dolaþým üzerindeki etkisi kesin olarak bilinmemektedir. Bazý çalýþmalarda aort ile pulmoner arter arasýnda seyreden sað koroner arterin egzersiz sýrasýnda obstrüksiyona uðrayarak iskemi ve ani ölüm sebebi olabileceði bildirilmiþtir [4,16]. Bu nedenle bu anomali malign olarak kabul edilmektedir. Sað veya sol ana koroner arterlerin embriyolojik kökeni farklý olan non-koroner sinüsten çýkmasý çok ender rastlanan bir çýkýþ anomalisidir. Serimizde sað koroner arter çýkýþ anomalisi bulunan 4 olguda sað koroner arterde de kritik lezyon vardý ve hepsinde bu damara da revaskülarizasyon uygulanmýþtýr. Sirkumfleks arterin sað koroner sinüsten çýktýðý olgularda bu damar aortanýn arkasýnda seyrederek normal anatomik yataðýna ulaþýr [3,10,13,14]. Bu nedenle bu koroner arter çýkýþ anomalisi benign kabul edilir ve tek baþýna miyokardiyal iskemiye neden olmadýðý ve aterosklerozu hýzlandýrmadýðý bildirilmiþtir [24,25]. Koroner arter hastalýðý bulunan olgularda anormal çýkýþlý sirkumfleks arterin görüntülenememesi veya konjenital olarak yok kabul edilmesi uygulanacak operasyonda bu koroner arterin atlanmasýna ve komplikasyonlara neden olabilir. Çalýþmamýzda sirkumfleks arter çýkýþ anomalisi bulunan dört olgudan ikisinde ateroskleroz tespit edilmezken, diðer iki olguda aterosklerozlu sirkumfleks artere revaskülarizasyon uygulanmýþtýr. Çalýþmamýzdaki bir olguda sol ana koroner arter, üç olguda sað koroner arter pulmoner arter ile aort arasýnda ilerlemekte idi. Miyokardiyal iskemi ve ani ölüm riski taþýdýðý için malign kabul edilen bu koroner arter çýkýþ anomalilerinden sol ana koroner arter anomalisi bulunan bir olguda ateroskleroz geliþmemesine karþýlýk, sað koroner arter anomalisi bulunan olgularda yaygýn ateroskleroz mevcuttu. Sol ana koroner arter ve sirkumfleks arterin aortanýn arkasýndan dolaþarak seyrettiði çýkýþ anomalilerinde, anomalili koroner arterlerde ateroskleroz geliþmektedir. Koroner arter çýkýþ anomalileri nadir olarak tespit edildikleri için anatomik ve klinik özellikleri çok ayrýntýlý bilinmemektedir. Koroner arter çýkýþ anomalilerinin aterosklerozun mekanizmasýnda oynadýklarý rol tartýþmalýdýr. Özellikle genç yaþlardaki ani ölümlerde önemli paya sahip olduklarý savunulmaktadýr. Anjinal yakýnmalarý olan genç yaþ grubundaki hastalarda koroner arter çýkýþ anomalileri akýlda bulundurulmalý ve buna yönelik araþtýrmalar yapýlmalýdýr. Revaskülarize edilmesi planlanan olgularda koroner arter çýkýþ anomalilerinin mutlaka dikkate alýnmasý ve atlanmamasý gerekmektedir. Kaynaklar 1. Greenberg MA, Fish BN, Spindola–Franco H. Congenital anomalies of the coronary arteries: Classification and Significance. In: Miller SW, ed. The Radiologic Clinics of North America: Philadelphia W.B. Saunders 1989;1127-46. 2. Baltaxe HA, Wixson D. The incidence of congenital anomalies of the coronary arteries in the adult population. Radiology 1977;122:47-52. 3. Roberts WC, Siegel RJ, Zipes DP. Origin of the right coronary artery from the left sinus of the Valsalva and its functional consequences: Analysis of 10 necropsy patients. Am J Cardiol 1982;49:863-8. 4. Click RL, Holmes DR, Vlietstra RE. Anomalous coronary arteries: Location, degree of atherosclerosis and effect on survival. A report from the coronary artery surgery study. J Am Coll Cardiol 1989;13:531-7. 5. Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: Definitions and classification. Am Heart J 1989;117:418-34. 6. Onbaþýlý A. 26.025 koroner anjiografi olgusunda koroner arter anomalisi sýklýðý ve tipleri. Uzmanlýk tezi, Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Kardiyoloji Kliniði, Ýstanbul 1998. 7. Karamichalis JM, Vricella LA, Murphy DJ, Reitz BA. Simplied technique for correction of anomalous origin of left coronary artery from the anterior aortic sinus. Ann Thorac Surg 2003;76:266-7. 8. Topaz O, Edwards JE. Pathologic features of sudden death in children, adolescents and young adults. Chest 1985;87:476-82. 9. Fernandes ED, Kadivar H, Cooley DA. Congenital malformations of the coronary arteries: The Texas Heart Institute experience. Ann Thorac Surg 1992;54:732-40. 10. Kýmbýrýs D, Iskandrian AS, Segal BL. Anomalous aortic origin of coronary arteries. Circulation 1978;58:606-15. 11. Ono M, Brown Da, Wolf RK. Two cases of anomalous origin of LAD from right coronary artery requiring coronary artery bypass. Cardiovasc Surg 2003;11:90-2. 12. Balcý B, Yeþildað O, Yýlmaz Ö, Aksakal E, Meriç M, Ýbrahimov F. Primer konjenital koroner anomalilerin arteriosklerotik tutulum derecesi. Türk Kardiyol Derg 16 Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2004;12:13-17 Bozbuða ve Arkadaþlarý Koroner Arter Çýkýþ Anomalileri 2002;5:17-20. 13. Daðalp Z, Oral D, Ömürlü K. Koroner arter çýkýþ anomalileri. MN Kardiyol 1994;1:101-5. 14. Gök H, Dindar Ý, Çaðlar N. Koroner arter çýkýþ anomalileri. T Klin Kardiyol 1992;5:185-9. 15. Brandt B, Martins JB, Marcus ML. Anomalous origin of the right coronary artery from the left sinus Valsalva. N Eng J Med 1983;309:596-8. 16. Murphy DA, Roy DL, Sohal M, Chandler BM. Anomalous origin of left main coronary artery from anterior sinus of Valsalva with myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;75:282-5. 17. Pachinger OM, Vandenhoven P, Judkins MP. Single coronary artery a cause of anjina pectoris. Eur J Cardiol 1974;2:161-4. 18. Sharbough AH, White RS. Single coronary artery. Analysis of the anatomic variation, clinical importance and report of five cases. JAMA 1974;230:243-6. 19. Joswig BC, Warren SE, Vieweg WS, Hagan AD. Transmural myocardial infarction in the absence of coronary arterial luminal narrowing in a young man with single coronary arterial anomaly. Cathet Cardiovasc Diagn 1978;4:297-304. 20. Cheitlin MD, Decastro CM, Mc Allister HA. Sudden death as a complication of anomalous left coronary origin from the anterior sinus Valsalva. Circulation 1974;50:780-7. 21. Benson PA, Lack RA. Anomalous aortic origin of left coronary artery. Arch Pathology 1968;86:214-6. 22. Cohen LS, Shaw LD. Fatal myocardial infarction in an 11 years old boy associated with a unique coronary artery anomaly. Am J Cardiol 1967;19:420-3. 23. Levin DC, Fellows KE, Abrams HL. Hemodynamically significant primary anomalies of the coronary arteries. Circulation 1978;59:25-34. 24. Topaz O, De Marchena EJ, Perin E, et al. Anomalous coronary arteries: Angiographic findings in 80 patients. Int J Cardiol 1992;34:129-38. 25. Telli H, Tokaç M, Özdemir KB, Demirkýran M, Gök H. Koroner arter çýkýþ anomalileri. Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 1999;3:46-50. 17