Tiroid kanseri

İyi diferansiye tiroid kanserleri
Radyonüklid tedavi
Dr. Murat Tuncel
Hacettepe Üniversitesi Nükleer Tıp
Anabilim Dalı
Sunum planı
•
•
•
•
Cerrahi sonrası değerlendirme
RAİ ablasyon
Yan etkiler
RAİ negatif hastalar
Cerrahi sonrası değerlendirme
• İdeal zaman:4 hafta (TS, USG, TSH, Tg, Anti-Tg)
-Post-op yara iyileşmesi
-TS ve USG için post-op değişikliklerin regresyonu (santral bölge
için)
-Tiroid sintigrafisi ve Tg hassasiyetini arttırmak için optimum TSH
Cerrahi sonrası hastaya yaklaşım
•
•
•
•
•
Göğüs filmi
Toraks BT
Boyun-Mediasten MRG
Kemik sintigrafisi
FDG PET-BT
Cerrahi yeterliliği
• İdeal cerrahi: Total/totale yakın tiroidektomi
• Rezidü TD <2-5 g olmalı, kalan dokuda şüpheli USG
görünümü olmayacak
• <5 g ise RAİ ablasyon başarısı yüksek (%50 vs 87)
Samuel AM et al J Nucl Med.1994 ;35(12):1944-50.
Hasta örnekleri
20 y E papiller Ca 2.5 cm intratiroidal
TSH:>100 uIU/ml, Tg: 6 ng/ml
Anti-Tg:<20 IU/ml
USG: 1x0.4x0.9 cm (0.18 cc)
24 y E papiller Ca multifokal
büyüğü 12 mm
TSH:>100 uIU/ml,
Tg: 193 ng/ml, Anti-Tg:<20 IU/ml
55 y K papiller Ca TSH:>100 uIU/ml,
Tg: 111 ng/ml, Anti-Tg:<20 IU/ml
12 y K Papiller Ca
Total tiroidektomi sonrası
Tiroid sintigrafisi papiller Ca
TSH:>100 uIU/ml,
Tg: 4781ng/ml, Anti-Tg:<20 IU/ml
LN met
Cerrahi
• Meyve toplama önerilmez
• Modifiye radikal (2-5)
• Selektif lateral (3-5)
• USG klavuzluğunda diseksiyon
• Gama prob klavuzluğunda diseksiyon
• ROLL (radioguided ocult lesion localization)
Kemik metastazları
• Cerrahi
• Eksternal Rtx
• Bifosfonat
RAİ ablasyon
Temel prensipler
I-131
•
•
•
•
I-131 fiziksel yarı ömrü 8 gün
Gama enerjisi 364 keV
Beta emisyonu: Ortalama:192 keV maks:607 keV
Doku menzili: 2.2 mm, ortalama 0.7 mm
Neden ablasyon
•
1- Lokal nüksü %50 oranında azaltır. (Düşük risk hariç)
•
2- Lokal nüksü olan/akciğer/kemik metastazlı hastalarda sağkalımı uzatır
(genç hasta, akciğerde millier tip ve sınırlı kemik metastazında başarı yüksek)
•
3- Malign transformasyon gösterebilecek tiroid dokusunu yok eder
•
4-Tiroglobulin salgılayabilecek tiroid dokusunu yok eder.
RAİ endikasyonları-kesin
• Primer tümör >4 cm
• Büyük ekstratiroidal uzanım
• Uzak met
RAİ endikasyonları-seçilmiş
•
•
•
•
•
•
•
Primer tümör 1-4 cm
Yüksek risk histoloji
Vasküler invazyon
Servikal lenf nodu met
Minor ekstratiroidal ekstansiyon
Multifokalite
Uyumsuz Tg
RAİ önerilmeyen hastalar
•
•
•
•
•
•
•
Klasik papiller TK
Primer tümör <1 cm
İntratiroidal
Unifokal veya multifokal
Vasküler invazyon yok
Uygun post-operatif Tg
Klinik N0 ve M0
Özel tümörler
•
•
•
•
Foliküler tümör (minimal invasiv < 4 cm hariç)
Hurthle hücreli cancer
Anaplastik
Medüler Tiroid kanser
Kontraendikasyonlar
• Hamilelik
• Emzirme
• Yüksek kan iyot seviyeleri
Doz şekilleri
1-Sabit doz (en çok uygulanan)
• Ablasyon için 30-100
• Lenf nodu için 150-175
• Akciğer ve kemik için 200-250 mCi
• Çocuklar için vücut ağırlığı veya vücut alanı göre
adapte ediliyor.
2-Kuantitatif I-131 dozimetresi
• Tümördeki I-131 retansiyonun dikkate alındığı
çalışmalar (96. saate kadar görüntüler)
• 30,000 cGy remnanta
• 8500cGy LN (%74 cevap) 14000 cGy (%86)
• <3500 cGy cevap düşük
• 3- Kan ve tüm vücut I-131 dozimetresi
• Güvenilir en yüksek doz vermek
• Kan dozu <200 cGy, <300 mCi
• 48. saatte <120 mCi tüm vücut <80 mCi akciğer retansiyonu
• Dozimetrik vs Ampirik doz 87 hastada
• D-RAİ: 251.3 ± 96.5 A-RAİ: 164 ± 34.9
• D-RAİ alan hastalarda %70 daha az progresyon (OR: 0.29; P = 0.05)
ve daha çok tam cevap gözlendi. (OR: 8.2; P = 0.029)
• Yan etki profilleri aynı
Klubo-Gwiezdzinska J et al, J Clin Endocrinol Metab.2011
Yan etki
Yan etki
İnsidans
Bulantı –kusma,
yorgunluk hissi
Yorum
Geçici, 4 saat sonra başlayıp 24-48
saatte >200 mCi
Anti-emetik
RTx tiroiditi
%10-20
Büyük remnantlarda çok
Anti-inflam, steroid
Gastrit
%30
Geçici
H2 blocker
Tümör büyümesi
%10-20
Bası, ağrı
Steroid
Sialoadenit
%30
Doz ile artar, 1 ve 1.5 yıl
Hidrasyon, limon &sakız
Kemik iliği depresyonu
Doz bağımlı
Geçici doz, 4-6. hafta nadir
12 hafta normalde döner .
Hipospermi, amonere
geçici
<300mCi geçici >800 kalıcı olabilir.
Sperm bankası
Rad pulmoner fibrozis
<1%
Difüz akciğer metastazı olan ve sık
metastazları olan da sık
Toplam doz ve sıklığına
dikkat
İkincil primer malignite
(lösemi ve solid
tümörler)
<1%
Latent period ≥5 yıl
Tedavi etkinliği-Risk
Toplam doz> 540–810 mCi
I-131 negatif hastalar
• I-131 taramaya iyi hazırlanmış mı?
• Heterofil antikor interferansı?
• I-131 tedavi sonrası / I-131 tarama
görüntülerinde mi negatif?
• Tg seviyeleri ne kadar yüksek?
-Tg>10 ng/ml olanlarda tedavi dozunda pozitif olma şansı yüksek
-İkiye katlama zamanı <12 ay
-%44 zamanla tedavisiz düşüyor
• Cerrahi olarak çıkabilecek hastalık var mı?
• RTx yapılabilir mi?
• FDG PET-BT pozitif mi?
FDG PET-BT
• FDG-PET hassasiyeti %11 (Tg<10 ng/ml), %50 (Tg<10-20 ng/ml ) ve
%93 (Tg>100 ng/ml)
• 125 DTK hastada 41 aylık takipte 14 hasta ölüyor.
• Univaryant analizde; >45y, uzak met, yüksek FDG tutulumu (SUV
maks>10), >125 ml FDG avid tümör hacimi
• Multivaryant analizde en kuvvetli öngörü FDG avid tümör hacimi
• 3 yıllık sağ kalım olasılığı <125 ml %96 iken, >125’de %18
• PET negatif (66) grupta sadece 1 kişi (lösemi) ölüyor, 10 FDG PET
negatif uzak metastazlı hasta yaşıyor.
Wang W, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000
58 y papiller tiroid Ca
Stabil hastalık
• Ampirik tedavi
Tedavi sonrası %62 Hastada Tg azalıyor %56 hastada tedavi sonrası
görüntüler pozitif oluyor
• Rediferansiasyon ajanları
-Retinoik asitler,
-Histon deasetilaz inhibitörleri
-DNA metil transferaz inhibitörleri
-Peroksizom proliferatör aktive edici reseptör…
• %30 RAİ tutulumu, %10 PR, %1 CR
•
•
•
•
Peptid Reseptör Radyonüklid Tedavi
Kinaz inhibitörleri
Kemoterapi
Gen tedavisi
Teşekkürler