uykuda solunum bozuklukları
advertisement
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Dr. Oğuz Köktürk Gazi Üniversitesi Uyku vücudumuzun fiziksel ve ruhsal olarak dinlendiği, yenilendiği, yeni bir güne hazırlandığı dönem ve sağlıklı yaşam için vazgeçilmez bir olgu olarak bilinirse de, normal kişilerde bile uykuda bazı olumsuz değişiklikler de yaşanmaktadır. Bu değişikliklerden en fazla etkilenen sistem ise solunum sistemidir. Uyku solunum sisteminde rezistansın arttığı, solunum hızı ve ritminin bozulduğu, kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı, kan gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı, sonuç olarak solunum sisteminin zarar gördüğü bir dönemdir. Sağlıklı kişilerde bile uykuda bu olumsuz değişiklikler yaşanırken, uyku bozukluklarının en önemli tablolarından biri olan ve uykuda ölümlere kadar varan ağır sonuçlarını bildiğimiz “uykuda solunum bozukluklarının (USB)” erken tanı ve uygun tedavisi bu olgular için hayati önem taşımaktadır. TANIMLAR Uyku sırasında solunum paterninde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolara uykuda solunum bozuklukları denmektedir. Hastalık spektrumu Tablo-1’de görülmektedir. Tablo-1: Uykuda solunum bozuklukları spektrumu 1. Basit horlama 2. Üst solunum yolu rezistansı sendromu 3. Obstrüktif uyku apne sendromu 4. Santral uyku apne sendromu 5. Overlap sendromu 6. Obezite hipoventilasyon sendromu Grekçe soluk alamama anlamına gelen apne; 10 saniye veya daha fazla süreyle ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Apneler obstrüktif, santral ve mikst olmak üzere üçe ayrılırlar. Solunum çabasının sürmesine rağmen ağız ve burunda hava akımının olmamasına obstrüktif apne, hem solunum çabasının hemde hava akımının olmamasına santral apne, başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmesine ise mikst apne denir. Hipopne; 10 saniye ve daha fazla süreyle hava akımında en az %50 azalma ile birlikte oksijen satürasyonunda %3’lük düşme veya arousal gelişimidir. Arousal ise; mikro uyanıklık diyebileceğimiz, anormal solunum paterninin sonlanmasını sağlayan, daha hafif uyku evresine veya uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Hipopnenin tanımlanmasından sonra kabul gören bir diğer kavram ise; uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile elde edilen apne-hipopne indeksi (AHİ)’dir. Bu indeksin 5’den büyük olması halinde uyku apne sendromundan söz edilirsede, klinik önemi olan değer 15 ve üstüdür. OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU I.TANIM American Sleep Disorders Association (ASDA) (Yeni ismi: American Academy of Sleep Medicine) uyku bozuklukları sınıflamasına göre, dissomnia’ların bir alt grubu olan intrensek uyku bozuklukları arasında yer alan ve 780.53-0 kod numarası verilen OSAS, “Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur.” şeklinde tanımlanmaktadır . II.PREVALANS OSAS, heriki cinste, tüm ırk, yaş, sosyoekonomik düzey ve etnik gruplarda görülebilen ve en sık karşılaşılan uyku bozukluklarından biridir. Prevalansı çeşitli toplumlarda %1-5 arasında değişmektedir. Diabetes mellitus prevalansının %3 civarında olduğu düşünülürse OSAS' ın ne derece sık görülen bir hastalık olduğu daha kolay anlaşılabilir. Ayrıca yetişkin popülasyonda astmadan daha yaygın bir hastalık olduğu bildirilmektedir. ABD’de, 30-65 yaş grubunda 12 milyon kişinin OSAS’lı olduğu ve bunlarında yaklaşık %25’inin orta veya ağır dereceli hastalığa sahip olduğu tahmin edilmektedir. OSAS prevalansı konusunda ülkemiz açısından sağlıklı değerler vermek ne yazık ki mümkün değildir. Bu konuda yaptığımız bir çalışmada, toplumumuzdaki OSAS prevalansı %0.9-1.9 olarak tahmin edilmiştir. III.FİZYOPATOLOJİ OSAS’lı hastalarda üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu en sık olarak retropalatal ve retroglossal bölgelerde gelişir. Ancak bu obstrüksiyon çoğu kez tek düzeyde meydana gelmez. Bu olayın aynı anda farklı düzeylerde oluşabileceğinin bilinmesi hem patogenezinin anlaşılmasında, hem de tedavisinin planlanmasında son derece önemlidir. ÜSY açıklığı, inspirasyon sırasında oluşan negatif intraluminal basıncın kollabe edici etkisine karşı, ÜSY dilatatör kas aktivitesi arasındaki denge ile belirlenmektedir. Ancak bu olay anatomik, mekanik, nöromüsküler, santral vb. birçok faktörden etkilenmesi nedeniyle oldukça karmaşık hale gelmektedir. Mekanizması hala tam olarak anlaşılamayan bu karmaşık tablonun patogenezinde anahtar rol oynayan ve literatürde en çok kabul görmüş "subatmosferik intraluminal basınç", "ekspiratuar daralma", "azalmış ventilatuar motor output" ve "Starling rezistansı" gibi mekanizmalar ile olay açıklanmaya çalışılmış ve bu konudaki tüm taşların yerine oturtulması ile "birleşik teori" oluşturulmuştur. Bu teoriye göre; ÜSY obstrüksiyonu fizyopatolojisinde rol oynayan faktörler arasında vazgeçilmez olanı; ya küçük lümeni, ya da artmış ekstraluminal basınç nedeni ile kollabe olmaya meyilli farenkstir. Bu fenomenin başlangıç noktası ÜSY dilatörleri üzerine ventilatör motor output'un azalmasıdır. Bu azalma torasik pompa kaslarını da etkilemektedir. Santral ventilatuar uyarıda azalma, ÜSY dilatör kasları üzerine nöral uyarıda azalmaya ve sonuçta farengeral tonüste azalmaya neden olur. Azalmış uyarının pompa kasları üzerine etkisi de kaudal traksiyonda azalma ve sonuçta ÜSY kalibresinde azalma veya kompliyansında artma yoluyla eşdeğer düzeyde önemli olabilir. Bu nedenle, pozitif ekstraluminal ve negatif intraluminal basınçların oluşturduğu kolllabe edici transmural basınç farengeal daralmaya neden olur. Farengeal havayolunda daralma tüp kanununa göre farengeal kompliyansta ve hava akımında artışa yol açar. Ardından intraluminal basınçta azalma (Bernoulli prensibi) daralmayı daha da artırır ve sonuçta tam obstrüksiyon gelişir. Bir kez obstrüksiyon oluşunca, mukozal adheziv güçler ve yer çekimi apnenin uzamasına ve asfiksiye yol açar. Obstrüksiyonun düzelmesi için arousal gerekir. Sonrasında oluşan hiperventilasyon, hipokapni ile ventilatuar motor output azalır ve olay yeniden başlar. Sonuç olarak; ÜSY obstrüksiyonu çok sayıda anatomik ve fizyolojik bozukluklar arasındaki etkileşim sonucu gelişir. Ancak temel özellikler küçük farengeal lümen ve transmural basınçtır. Ayrıca olayın ÜSY'da gerçekleşmesi bir neden değil sonuç olup tetiği çeken faktörün santral kaynaklı olduğu görüşü hergeçen gün önem kazanmaktadır. IV.TANI YÖNTEMLERİ Uyku sırasındaki solunum bozukluklarının saptanması, gerek prognoz ve gerekse efektif bir tedavinin uygulanabilmesi açısından oldukça önemlidir. Bu nedenle uyku apne sendromunun kesin tanısı için altın standart olan polisomnografi (PSG) ile uyku evrelerinin ve çeşitli fizyolojik parametrelerin ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir. Diğer yandan uyku çalışmaları pahalı, zaman alıcı, özel ekip ve cihaz gerektiren çalışmalardır. Emek ve maliyetinin yüksek oluşunun yanında gerek dünyada ve gerekse ülkemizde yeterli düzeyde uyku çalışması yapabilecek laboratuvarların sayısı da oldukça azdır. Bu nedenlerle PSG uygulanacak olguların seçimi çok önemli olup, kesin tanı koydurmasalarda diğer tanı yöntemleri ile şüpheli olguların iyi değerlendirilmesi gerekir. 1.Klinik Tanı a.Semptomlar OSAS' ın majör semptomları horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku halidir (Tablo-2). i.Horlama : OSAS’lı hastaların değişmez bir semptomudur. Uyku sırasında orofarenkste inspirasyonun parsiyel olarak engellenmesiyle oluşan kaba, gürültülü, vibratuar bir sestir. OSAS'lı hastalarda habituel horlama söz konusudur ve sık tekrarlayan apnelerle kesilmesi nedeniyle düzensiz horlama tipiktir. ii.Tanıklı apne : OSAS'lı hastaların eşleri veya yakınları gürültülü ve düzensiz horlamanın aralıklarla kesildiğini, ağız ve burunda solunumun durduğunu, bu sırada göğüs ve karın hareketlerinin paradoksal olarak devam ettiğini tanımlayabilirler. Bu tabloyu şiddetli bir horlama ile birlikte derin bir inspiryum takip eder, göğüs ve karın hareketleri senkron hale gelir ve oronasal solunum bir sonraki apneye kadar devam eder. Apne epizodları genellikle 10-60 sn. arasında olup, nadiren 2 dakikaya kadar uzayabilir. iii.Gündüz aşırı uyku hali : Uykuda sık tekrarlayan apne epizodları sonucu gelişen uyku bölünmeleri nedeniyle bu hastalar ertesi gün aşırı uyku ihtiyacı hissederler. OSAS dışında birçok akut ve kronik hastalık tablosunda da görülebilmesi nedeniyle düşük spesifiteye sahip bir semptom olmakla birlikte özellikle ağır dereceli OSAS’lı hastalar için önemli bir belirleyicidir. Gündüz aşırı uyku hali hafifağır dereceli olabilir ve ağırlığı apne periyodlarının sıklığı, süresi ve nokturnal oksijen desatürasyonunun derecesi ile sıkı ilişkilidir. Tablo-2 : OSAS semptomları Majör Semptomlar Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku hali Kardiyopulmoner Semptomlar Uykuda boğulma hissi Atipik göğüs ağrısı Noktürnal aritmiler Nöropsikiyatrik Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Yetersiz ve bölünmüş uyku İnsomni Karar verme yeteneğinde azalma Hafıza zayıflaması, unutkanlık Karakter ve kişilik değişiklikleri Çevreye uyum güçlüğü Depresyon, anksiyete, psikoz Uykuda anormal motor aktivite Diğer Semptomlar Ağız kuruluğu Gece terlemesi Noktürnal öksürük Noktüri, enürezis Libido azalması, empotans İşitme kaybı Gastro-özofageal reflü b.Risk faktörleri Üst solunum yolunun (ÜSY) genişliğini azaltan veya kollabe olmasını kolaylaştıran faktörler OSAS’a eğilimi artırmaktadır. En belirgin risk faktörleri obezite ve erkek cinsiyettir. En yüksek prevalansın erkeklerde ve 40-65 yaş grubunda olduğu ve 65 yaşından sonra prevalansın azaldığı bildirilmektedir. OSAS ile ilgili risk faktörleri tablo-3’ de görülmektedir. Tablo-3 : OSAS' da risk faktörleri 1. Yaş 2. Cinsiyet 3. Obezite 4. Irk 5. Boyun çevresi 6. Sigara, alkol, sedatif kullanımı 7. Genetik faktörler 8. Eşlik eden hastalık c.İlişkili hastalıklar OSAS ile pek çok klinik tablo arasında büyük bir overlap vardır. Bazı durumlarda uyku apnesi primer patolojidir, bazılarında ise ilişkili hastalığın sadece bir bulgusudur. Bu klinik durumlar tablo-4' de görülmektedir. Tablo-4 : OSAS' la ilişkili hastalıklar Üst solunum yolu patolojileri Hipertrofik tonsil, adenoid vejetasyon, septum deviasyonu,allerjik rinit, nasal polip, makroglossi, mikro ve retrognathia, larenks hastalıkları Akciğer hastalıkları Obstrüktif (KOAH, astma) ve restriktif akciğer hastalıkları Endokrin hastalıklar Diabetes mellitus, hipotiroidi, akromegali, obezite Kardiovasküler hastalıklar ASKH, hipertansiyon, kalp yetmezliği, aritmiler GİS hastalıkları Gastro-özofageal reflü Kollajen doku hastalıkları SLE, romatoid artrit, CREST sendromu Nörolojik hastalıklar Nöropatiler, primer kas hast., spinal hast., M.Gravis Psikiyatrik hastalıklar Depresyon, psikoz d.Fizik muayene OSAS' lı hastaların fizik muayenesinde kesin tanı koydurucu bir bulgu yoktur. Ancak OSAS’ın ÜSY anormallikleri, pulmoner, endokrin, psikiyatrik ve nöromüsküler birçok hastalıkta daha sık görülmesi nedeniyle, şüpheli bir olgunun multidisipliner bir yaklaşımla göğüs hastalıkları, KBB, nöroloji, psikiyatri ve diş hekimliği uzmanlarından oluşan geniş bir hekim grubu tarafından gerek tanı ve gerekse tedavi aşamasında birlikte değerlendirilmesi gerekir. OSAS'lıların çoğu obez, kısa-kalın boyunlu olgulardır. Ancak OSAS’lıların en az %40’nın obez olmadığı da unutulmamalıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda da boyun çevresinin OSAS için belirleyici bir faktör olduğu gösterilmiştir. Erkeklerde 43 cm, kadınlarda ise 38 cm (17 ve15 inch) üstü anlamlı kabul edilmektedir. En klasik fizik muayene bulguları üst solunum yoluna ait bulgulardır. Bunlar; büyük ve gevşek yumuşak damak, büyük, sarkmış ve ödemli bir uvula, hipertrofik tonsil, artmış orofarengeal katlantılar ve küçük bir orofarengeal orifis' dir. Eşlik eden hastalıkların (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.) bulgularıda tanıda yardımcı olur. Özellikle hızlı progresyon gösteren ve erken yaşta kor pulmonale gelişen KOAH’lı olgular muhtemel bir OSAS birlikteliği (overlap sendromu) açısından tetkik edilmelidirler. Olguların %30-50' sinde sistemik hipertansiyon vardır. Aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kr. kor pulmonale bulguları saptanabilir. Uyku sırasında yatak başı gözlemleri de çok önemlidir. Özellikle sırtüstü yatış pozisyonunda düzensiz horlama, sık tekrarlayan apne epizodları, paradoksal toraks ve abdomen hareketlerinin gözlenmesi tanıyı destekler. Birçok hastada fizik muayenenin normal olabileceği ve bu durumun OSAS tanısını ekarte ettirmeyeceği de unutulmamalıdır. Obstrüktif uyku apne sendromunun bu kadar çok semptom ve bulgusunun olmasına, risk faktörleri ve ilişkili hastalıkların iyi bilinmesine karşın, yalnızca klinik özelliklerine dayalı değerlendirme ile tanı koyma olasılığının %50-60 gibi düşük olduğu saptanmıştır. Bir başka deyişle; yalnızca klinik özellikler ile kesin OSAS tanısı koymak mümkün değildir. Ancak apne epizodları ile bölünmüş, düzensiz ve gürültülü horlama, tanıklı apne, gündüz aşırı uyku hali, anormal üst solunum yolu bulguları, yaş, cinsiyet, kan basıncı ve obezite gibi klinik özellikler ile tanı olasılığı yüksek olgular belirlenebilir. 2.Radyolojik tanı ÜSY’nun görüntülenmesi, OSAS’ın biyomekanik temelini, patofizyolojisini ve çeşitli tedavi yöntemlerinin etki mekanizmalarını daha iyi anlamamızı sağlayan bir araştırma tekniğidir. Ancak OSAS tanısından çok uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesi ve uygulanan tedavinin değerlendirilmesinde kullanılırlar. a.Sefalometri Kemik ve yumuşak doku sınırlarının değerlendirildiği, baş ve boynun standardize edilmiş lateral radyografik görünümüdür. Sefalometrik analiz ise film üzerinde kemiklere ve yumuşak dokulara ait çeşitli referans noktaları ile mesafe, açı ve alan olarak ölçümler yapılmasıdır. OSAS etyolojisinde önemli yeri olan birçok kraniofasiyal ve üst solunum yolu yumuşak doku anatomisine ait anormallikler sefalometri ile saptanabilir. Ucuz ve kolay uygulanabilir olma avantajlarına sahip bir tetkiktir. b.Bilgisayarlı tomografi (BT) Üst solunum yolunun boyutları, kesitsel alanı ve komşu dokular hakkında, üstün kemik ve yumuşak doku resolüsyonu sayesinde ayrıntılı bilgiler sağlayan, yaygın olarak bulunan, non-invaziv, kolay uygulanabilir, ancak pahalı ve radyasyon maruziyeti olan bir görüntüleme yöntemidir. Yumuşak doku, özellikle de adipoz doku resolüsyonu açısından MR’a kıyasla daha kısıtlı bilgi sağlar. c.Manyetik rezonans (MR) OSAS’lı olgularda adipoz doku dahil ÜSY ve çevre yumuşak dokuları, radyasyona maruz kalmadan aksiyal, sagittal ve koronal planlarda mükemmel görüntüleyebilen, güçlü, noninvaziv bir görüntüleme yöntemidir. Özellikle radyasyon maruziyeti olmadan, uykuda ve uyanıkken uygulanabilmesi bu yöntemi ÜSY görüntüleme çalışmaları için ideal kılmaktadır. d.Floroskopi Uyanıkken ve uykuda ÜSY’nun dinamik incelenmesini sağlayan bir görüntüleme yöntemidir. Lateral floroskopi ve polisomnografi’nin birlikte uygulanmasına ise somnofloroskopi ismi verilir. İnceleme sırasında dil ve farengeal bölge kalın bir tabaka baryumla kaplanır. AP görüntülerde alınmadıkça yalnızca iki boyutlu görüntü sağlar. Radyasyon maruziyetinin de olması rutin kullanımını sınırlamaktadır. e.Akustik refleksiyon ÜSY'na gönderilen ses dalgalarının yansıması esasına dayanan ve ÜSY alanının hesaplanmasına imkan sağlayan noninvaziv bir tekniktir. Basit, ucuz, radyasyon maruziyetinin olmadığı, bu nedenle aynı hastaya birçok kez uygulanabilecek bir tekniktir. Önemli bir diğer avantajı, ÜSY’nun dinamik görüntülenmesine imkan sağlamasıdır. Ancak ÜSY’nın anatomik yapısı hakkında bilgi veremez. 3.Endoskopik tanı Nazofarengolarengoskopi OSAS' lı olgularda dinamik hava yolu değişikliklerini incelemek ve hava yolunun kollabe olduğu seviyeyi belirlemek amacıyla burundan glottise kadar ÜSY'nun değerlendirilebildiği bir tanı yöntemidir. İnvaziv olmakla birlikte, kolay uygulanabilen ve radyasyon maruziyetinin olmadığı bir tekniktir. İşlem sırasında hastaya Müller manevrası (ağız ve burun kapalı iken hastanın zorlu inspirasyon yapmaya çalışması) yaptırılarak kollabsın derecesi ve seviyesi belirlenir. 4.Polisomnografi OSAS tanısı için “altın standart” tanı yöntemi olan “polisomnografi” (PSG) “Uyku sırasında, nörofizyolojik, kardiyorespiratuar, diğer fizyolojik ve fiziksel parametrelerin belli bir periyod, genellikle gece boyunca, eş zamanlı ve devamlı olarak kaydedilmesi” şeklinde tanımlanabilir. Standart PSG sırasında rutin olarak kaydedilmesi gereken parametreler tablo-5’de görülmektedir. Tablo-5: Standart polisomnografi parametreleri 1. Elekroensefalografi (EEG) 2. Elektrookülografi (EOG) 3. Elektromyografi (EMG - submentalis) 4. Oro-nasal hava akımı 5. Torako-abdominal hareketler 6. Oksijen satürasyonu 7. Elektrokardiyografi (EKG) 8. Elektromyografi (EMG - tibialis) 9. Vücut pozisyonu EEG, EOG, submental EMG; uyku evrelemesini, yüzeyel uyku (NREM evre 1,2), derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM uykusunun ayırımını ve bu sırada oluşabilecek patolojik bulguların değerlendirilmesini sağlar. Oro-nasal hava akımı ve solunumsal çabanın değerlendirilmesi (torako-abdominal hareketler), apnenin varlığını, tipini (obstrüktif, santral, mikst ayırımını) ve süresini saptamamızı sağlar. Oksijen satürasyonunun izlenmesi, postapneik ve/veya nonapneik desatürasyonların varlığını, derecesi ve süresini saptar. Nabız ve EKG kaydı ile kardiyak patolojilerin (ritm bozuklukları, myokard iskemisi, ventriküler hipertrofi vs.) ve apneik epizodlarla ilişkisinin saptanması mümkün olur. EMG tibialis ile, uyku sırasındaki periyodik bacak hareketleri araştırılır. OSAS' da karakteristik PSG bulguları Yüzeyel uykuda (NREM evre 1,2) artma, derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM periyodunda azalma izlenir. Sık tekrarlayan apneler (Genellikle %80'den fazlası obstrüktif tiptedir), hipopneler ve arousal' lar saptanır. Klinik önemi olan olgularda AHİ > 15' dir. Sık tekrarlayan oksijen desatürasyonu epizodları izlenir. REM uykusu apnelerin sıklığını, süresini, oksijen desatürasyonunun derecesini ve süresini artırmaktadır. Paradoksal göğüs ve karın hareketleri tipiktir. Apne sırasında kalp hızı genellikle yavaşlar ve postapneik dönemde hızlanır, aritmiler görülebilir. Solunum sesi kaydı yapıldıysa, sık tekrarlayan apne epizodları ile kesilen düzensiz, gürültülü horlama duyulur. OSAS' ın polisomnografik sınıflaması Apne-hipopne indeksi 5’den büyük olgular OSAS olarak kabul edilirler. Bu kriter dikkate alınarak yapılan sınıflama tablo-6’da görülmektedir. Tablo-6 : OSAS sınıflaması AHİ 5< 5 - 15 15 - 30 > 30 OSAS DERECESİ Basit horlama Hafif Orta Ağır 5.Yardımcı tanı yöntemleri OSAS’lı olgularda kesin tanı koydurmasalarda, tanıyı desteklemeleri, komplikasyonları saptamaları ve ayırıcı tanıdaki yararları nedeniyle, kan ve idrar tetkiklerinden EKG ve kan gazlarına kadar birçok yardımcı tetkike ihtiyaç duyulabilir (Tablo-7). Tablo-7 : OSAS’da yardımcı tanı yöntemleri 1. Kan tetkikleri 2. İdrar tetkikleri 3. Akciğer grafisi 4. Solunum fonksiyon testleri 5. Arteriyel kan gazları 6. Arteriyel kan basıncı 7. EKG 8. EKO 9. Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi Multipl uyku latansı testi (MSLT) Uyanıklığın korunması testi (MWT) Pupillometri V.OSAS SONUÇLARI Sağlıklı kişilerde bile uykuda solunum sistemi açısından olumsuz değişiklikler yaşanırken, OSAS sonuçları bu hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açmaktadır. OSAS’ın uykuda ölümlere kadar varan en ağır sonuçları ise kardiyovasküler sistemde görülmektedir (Tablo-8). OSAS’da görülen komplikasyonların temelini başlıca iki olay oluşturur. 1-Asifiksi ve kapalı havayoluna karşı inspirasyon yapılmaya çalışılması (uyku sırasında sık tekrarlayan Müller manevraları). Bu durum intraplevral basınç dalgalanmalarına ve intratorasik negatif basınç artışına, sonuçta hipoksemi, hiperkapni ve asidoza neden olur. Bu değişiklikler sistemik hipertansiyondan ani ölümlere kadar bir dizi OSAS komplikasyonundan sorumlu tutulmaktadır. 2-Sık tekrarlayan apne ve arousal’lara bağlı olarak otonom sinir sisteminin aktivasyonu ve bunun sonucunda kardiyak aritmilerden gündüz aşırı uyku hali ve trafik kazalarına kadar bir dizi komplikasyonun gelişmesidir. Ancak önemli bir nokta bu iki olayın birbirinden bağımsız olmayışıdır. Bu olaylar birbirlerini etkilemekte ve OSAS sonuçlarının birçoğunda ortak faktör olarak rol oynayarak OSAS morbidite ve mortalitesini belirlemektedir. Tablo-8 : OSAS Sonuçları 1. Kardiyovasküler Sonuçları Sistemik hipertansiyon İskemik kalp hastalığı Sol kalp yetmezliği Pulmoner hipertansiyonSağ kalp yetmezliği Kardiyak aritmiler Ani ölüm 2. Pulmoner Sonuçları Overlap sendromu Bronşial hiperreaktivite 3. Nörolojik Sonuçları Serebrovasküler hastalık Gündüz aşırı uyku hali Sabah baş ağrısı Noktürnal epilepsi Huzursuz ve yetersiz uyku 4. Psikiyatrik Sonuçları Bilişsel bozukluk Anksiyete, depresyon 5. Endokrin Sonuçları Libido azalması, empotans 6. Nefrolojik Sonuçları Noktüri Proteinüri Noktürnal enürezis 7. Gastrointestinal Sonuçları Gastro-özofageal reflü 8. Hematolojik Sonuçları Sekonder polisitemi 9. Sosyoekonomik Sonuçları Trafik ve iş kazaları Ekonomik kayıplar İş kaybı Evlilik sorunları Yaşam kalitesinin azalması 10. Mortalite 11. Diğer İşitme kaybı Glokom VI.OSAS TEDAVİSİ OSAS ağırlığının belirlenmesinde kullanılan apne-hipopne indeksi (AHİ) kriter alınarak hazırlanan ve OSAS’ın en çok kabul gören tedavi algoritması Şekil-1’de görülmektedir. Hemen söylemek gerekirse; bu tedavi seçenekleri arasında OSAS’ın en spesifik ve en etkin tedavi yöntemi CPAP (sürekli pozitif havayolu basıncı) tedavisidir. Bu rijit sınırlamalara karşın, her hastanın ayrı bir antite olarak ele alınması, uygulanacak tedavinin yararları, zararları ve başarı oranını iyi değerlendirip, hastanın onayını da alarak spesifik tedavinin ona göre planlanması gerekir (Tablo-9) . Şekil-1 : OSAS tedavi algoritması Tablo-9 : OSAS tedavisi Genel Önlemler ve Medikal Tedavi Genel önlemler Risk faktörlerine yönelik tedavi Eşlik eden hastalıkların tedavisi Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma Medikal tedavi ?? Spesifik Tedavi CPAP / BPAP tedavisi Ağıziçi araç tedavisi Cerrahi tedavi Kombine tedavi 1.Genel önlemler Ağırlığı ne olursa olsun OSAS tedavisinde ilk aşama genel önlemlerin uygulanmasıdır. a.Risk faktörlerine yönelik tedavi i.Kilo Verme Obezite OSAS’da en önemli risk faktörlerinden biridir. Özellikle santral obezite hem üst solunum yolu (ÜSY) açıklığını daraltarak, hem de abdominal yağ birikimi ile solunum paternini etkileyerek OSAS’a eğilimi artırmaktadır. Zayıflayan OSAS’lılarda apnelerin ve uyku bölünmelerinin azaldığı, oksijenasyonun ve gündüz uykululuğunun düzeldiği bilindiği için hastalar mutlaka kilo vermeye yönlendirilmelidir. ii.Yatış pozisyonu Yatış pozisyonuna geçildiğinde yer çekiminin de etkisine bağlı olarak hem apneli hem de normal bireylerde farenks açıklığı daralır. Bu daralma sırtüstü pozisyonda, lateral yatış pozisyonuna göre daha fazladır. Ayrıca sırtüstü pozisyonunda dil arkaya kayarak pasajın daha da daralmasına neden olur. Bu nedenle pek çok hastanın apneleri sırtüstü pozisyonunda artar. Hastanın sırtüstü yatmasının engellenerek OSAS ağırlığının azaltılacağı düşüncesiyle; sırtına (ya da pijamasına) yastık parçası, kum torbası, sırt çantası veya tenis topu yerleştirmek, böylece hastanın sırtüstü döndüğünde rahatsız olmasını sağlamak, sırtüstü dönme sonucu devreye giren sesli veya titreşimli alarm sistemi kullanmak gibi çeşitli metodlar denenmiştir. Bugün için kabul gören görüş; hastalara lateral pozisyonda yatmasının önerilmesi ama ek önlemler alınmaması yönündedir. iii.Alkol ve sedatif-hipnotiklerden sakınma Obstrüktif uyku apnelerini agreve eden faktörlerin başında alkol ve sedatif ilaçlar gelir. Ancak sigara ve çevresel maruziyetin de hava yolu enflamasyonunu artırarak OSAS için bir risk teşkil ettiği bilinmektedir. Alkol, diyafragmatik aktiviteyi etkilemeksizin farenks dilatatör kaslarının elektromyografik aktivitesini, nörolojik stimülasyonu baskılayarak azaltır. Böylece farenks kollapsı kolaylaşır. Apneli bireylerin uyumadan 4-5 saat önce alkol alımını kesmesi gerekmektedir. Sedatif-hipnotik ilaç kullanımı ise; orofarenksin ve larenksin rijiditesini sağlamada önemli rol oynayan kasları innerve eden sinirlerin aktivasyonunu azaltarak ÜSY kollapsını kolaylaştırır. 2) Eşlik eden hastalıkların tedavisi OSAS’ın pek çok hastalıkla ilişkisi vardır. Ancak bunlar içinde özellikle hipotiroidi ve akromegalinin ayrı bir yeri vardır. Çünkü bu hastalıklarda tek başına hastalığa özgü tedavi verilmesi OSAS’ı ortadan kaldırabilmektedir 3) Trafik ve iş kazaları konusunda uyarma Hernekadar bir tedavi şekli olmasa da, belki de ondan daha önemli bir diğer konu ise, OSAS’lı hastaların trafik ve iş kazaları konusunda uyarılmasıdır. OSAS’ın klasik semptomlarından biri olan gündüz aşırı uyku hali , trafik ve iş kazalarının iyi bilinen bir nedenidir. Tedavi edilmemiş OSAS’lılar kötü sürücülerdir ve normal popülasyona kıyasla 2-7 kat daha fazla trafik kazasına neden oldukları saptanmıştır. Risk altındaki bu hastalarda risklerin belirlenmesi ve hastaya bildirilmesi en önemli aşamadır. Şayet hastanın ciddi bir problemi varsa veya ticari şoförler, pilotlar vb., yüksek riske sahip bir işte çalışıyorsa, tanı konulup tedavi uygulanıncaya kadar bu hastalar göreve çıkmamaları konusunda uyarılmalıdır. Yalnız trafik kazaları değil, aynı şekilde bu hastaların yol açtığı iş kazalarının da önlenebilmesi amacıyla OSAS’lıların, yakıcı, ezici, kesici cihazların kullanıldığı dikkat gerektiren işlerde (torna, hızar, pres, fırın, döküm vb.) çalışmamaları gerektiği vurgulanmalıdır. 2.Medikal tedavi Farengeal dilatatör kas tonusunu artırarak apneleri engelleyen, uyku yapısını bozmayan ve önemli yan etkileri olmayan bir ilaç ne yazık ki mevcut değildir. Protriptilin, medroksiprogesteron, asetazolamid gibi üzerinde en çok çalışılan ilaçlara kısmen yanıt alınmışsa da bugün için kabul edilen görüş; OSAS tedavisinde ilaçların yerinin olmadığıdır. Ancak henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüzgüldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları da vardır. 3.CPAP/BPAP/APAP tedavisi Bu tedavinin yerini ve önemini bir cümle ile anlatmak gerekirse; “Nasıl polisomnografi OSAS için altın standart tanı yöntemi ise, CPAP tedavisi de OSAS için altın standart tedavi yöntemidir”. a.CPAP (Sürekli pozitif hava yolu basıncı) tedavisi Sürekli pozitif basınçlı hava verilerek ÜSY obstrüksiyonun engellenmesi esasına dayanan tedavi şeklidir (Sullivan, 1981). i.CPAP cihazının teknik özellikleri CPAP yüksek devirli jeneratör içeren taşınabilir bir cihazdır. Hava akımını oluşturan bu jeneratör sıkıştırılmış haldeki oda havasını pompalayan bir çeşit körük sistemidir. Bu cihaz düşük dirençli bir hortum ve hortumun ucundaki maske aracılığı ile hastanın ÜSY’na sürekli pozitif basınçlı hava verir. Bu basınç 2-20 cm H2O arasında olacak şekilde ayarlanabilir. Etkin bir CPAP tedavisi için kullanılan maskenin çok büyük önemi vardır. Bu nedenle hastanın konforuna uygun nazal, oral, oro-nazal ve burun yastıkları (Nasal pillows) gibi çok sayıda CPAP maskesi geliştirilmiştir. Öncelikle tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir. ii.CPAP tedavisi endikasyonları ASDA yeni adıyla AASM’nin hazırladığı rapora göre; 1. Orta ve ağır dereceli (AHİ>15) OSAS’lılarda, 2. Hafif dereceli (AHİ=5-15) OSAS’lı olupta beraberinde belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında CPAP endikasyonu doğmaktadır. iii.CPAP tedavisinin uygulanması OSAS tanısı almış her hastanın öncelikle düzeltici cerrahi girişim açısından bir KBB uzmanı tarafından ayrıntılı muayenesi gerekir. Özellikle nazal pasajı kapatan septum deviasyonu, nazal polip gibi oluşumlar nazal maske ile uygulanan CPAP tedavisinin başarısını düşürür. KBB uzmanı tarafından nazal maske kullanımına engel bir durumu olmadığı söylenen OSAS’lılar için tedavi hastanın yüz yapısına en uygun, en konforlu nazal maske tipinin seçilmesi ile başlar. Hastaya uyanıkken birkaç saat boyunca CPAP alıştırması yapılır. Daha sonra bir gece daha yatırılarak mutlaka PSG eşliğinde, gerekli basınç düzeyinin saptanmasını sağlayan CPAP titrasyonu uygulanır. Uygun CPAP basıncı saptandıktan sonra hastanın bu tedaviyi uykusu boyunca ve her gece uygulaması gerekmektedir. iv.CPAP tedavisinin istenmeyen etkileri Her tedavide olduğu gibi CPAP tedavisi ile de bazı istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir. Ancak CPAP’a bağlı yan etkiler CPAP’sız dönemde ortaya çıkan patolojik bulguların yanında ihmal edilebilecek düzeydedir. Hastalar sıklıkla basınçlı havayı soluma intoleransı, nazal konjesyon ve maskenin ciltte yarattığı irritasyondan yakınırlar. CPAP’a bağlı tehlikeli yan etkiler son derece nadirdir ve literatürde sunulan birkaç olgudan ibarettir. Bu nadir yan etkiler; pulmoner barotravma, pnömosefali, intraoküler basınç artışı, timpanik membran rüptürü, ciltaltı amfizemi olarak sıralanabilir. b.BPAP (Bifazik pozitif hava yolu basıncı) tedavisi Bifazik pozitif hava yolu basıncı (BPAP=Bilevel Positive Airway Pressure) ile tüm solunum siklusu boyunca sabit basınç yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farklı pozitif basınç uygulanır. Böylece hastanın daha düşük basınca karşı ekpirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi amaçlanmıştır. BPAP ilk seçenek tedavi yöntemi değildir. Bu tedavi şekli pozitif basınca karşı ekspirasyon zorluğu veya başka nedenle CPAP’ı tolere edemeyen veya OSAS’a ek olarak alveoler hipoventilasyona yol açan bir patolojinin varlığında (KOAH, restriktif akciğer hastalıkları, obezite-hipoventilasyon sendromu vs.) uygulanmalıdır. Genellikle 12 cm H2O ve üstü titrasyon basıncı tolere edilememekte ve bu olgularda BPAP tedavisine geçilmektedir. c.APAP (Otomatik pozitif hava yolu basıncı) tedavisi Otomatik pozitif hava yolu basıncı (APAP=Auto-titrating positive airway pressure) tedavisinde horlama, hava akımı sınırlanması, apne-hipopne vb. solunum paternindeki değişiklikler algılanarak hastanın ihtiyacı olduğu anda ve ihtiyacı kadar pozitif basınç uygulanır. Bu cihazlar CPAP tedavisi başlanacak hastalarda otomatik titrasyon yapmak veya sabit basınçlı cihaz tedavilerini tolere edemeyen hastalarda otomatik CPAP tedavisi için kullanılırlar. BPAP tedavisi endikasyonu olan hastalarda kullanılamazlar. Sabit basınçlı cihazlara kıyasla daha konforlu bir kullanım sağladığı konsensus raporlarında yer almakla birlikte sağlık güvenlik kuruluşları tarafından karşılanmaması nedeniyle ülkemizde kullanımı sınırlıdır. OSAS’ın altın standart tedavisine kompliyansı artırmak için hergeçen gün yeni CPAP cihazları geliştirilmektedir. Son olarak geliştirilenlerden biri de fleksibl CPAP (C-Flex) cihazıdır. Bu cihazlarda ekpirasyonun başında basınç, ayarlanabilir şekilde otomatik olarak düşürülmekte, hastanın daha düşük basınca karşı ekpirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi sağlanmaktadır. 4.Ağıziçi araç tedavisi Ağıziçi araçlar (AİA) olarak bilinen bu tedavi seçeneğinin amacı, uyku sırasında ağız içine yerleştirilen bir takım araçlarla üst solunum yolu (ÜSY) yapılarının pozisyonunu değiştirip hava yolunu genişletmek, kas fonksiyonları üzerine etki ederek rezistansı düşürmek ve ÜSY’nun kollabe olmasına engel olmaktır. Bu protezlerin tedavi etkinliği konusunda genel olarak olarak konuşmak gerekirse, konunun hala tartışmalı olduğu söylenebilir. a.Ağıziçi araç tipleri i.Dili önde tutan araçlar (TRD-tongue retaining devices) Yumuşak polivinil’den üretilmiş bu grup araçlar dilin uyku sırasında ve özellikle sırtüstü pozisyonda arkaya doğru kaçmasını engeller. AİA’da bulunan yumuşak bir baloncuk ön dişler arasında sıkışarak negatif basınç etkisiyle dilin önde tutulmasını sağlar. Bu tip AİA en fazla büyük dili, kronik çene eklemi ağrısı, daha çok pozisyona bağlı apne-hipopneleri olan, dişleri veya diş sağlığı yerinde olmayan hastalarda yararlı bulunmuştur. ii.Mandibulayı öne ilerleten araçlar (MRD- mandibular repositioning devices) Bu grup araçlar alt, üst veya her iki çenede dişler üzerine ortodontik teknikle yerleştirilir ve mandibulanın öne doğru ilerlemesini sağlarlar. Bu yöntemle yumuşak damakla farenks arka duvarı arası mesafenin, ayrıca dil kökü ile orofarenksin arka bölümü arasındaki boşluğun genişlediği gösterilmiştir. Bu tip ağıziçi araçlar; hafif-orta dereceli OSAS, mikrognati, ideal ağırlığının %50’sinden fazla kilosu olanlar ve nazal yolla solunum yapamayanlar için uygundur. b.Ağıziçi araç tedavisi endikasyonları ASDA tarafından hazırlanan rapora göre AİA tedavisi endikasyonları aşağıda görülmektedir. 1. Basit horlama (AHİ<5), kilo verme ve uygun yatış pozisyonu gibi genel önlemlerin yeterli olmadığı hafif dereceli OSAS, 2. CPAP tedavisinin reddedildiği ya da tolere edilemediği orta ve ağır dereceli OSAS, 3. Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniofasial operasyon ya da trakeostomiye aday olup bu girişimleri reddeden hastalar. 5.Cerrahi tedavi OSAS’ın en spesifik ve en etkin tedavisi CPAP tedavisi olmakla birlikte, obstrüksiyonun yerinin tam olarak saptanabildiği olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir. Ancak gerek kendi merkezimiz, gerekse Toraks Derneği Uyku Bozuklukları Çalışma Grubu olarak görüşümüz, tedavi algoritmamızda da görüldüğü üzere; OSAS’lı olgularda cerrahinin yerinin esas olarak “Düzeltici Cerrahi” şeklinde olmasıdır. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır. Bu düşünce çerçevesinde OSAS’lı olgularda uygulanan cerrahi teknikler tablo-10’da sunulmuştur. Tablo-10: OSAS’da cerrahi tedavi teknikleri I. Burun Ameliyatları 1. Septoplasti 2. Konka cerrahisi 3. Nazal valv cerrahisi II. Orofarenks Ameliyatları 1. Tonsillektomi 2. Uvulektomi 3. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) 4. Uvulopalatoplasti (UPP) a. Lazer yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (LAUP) b. Yumuşak damağın gevşekliğini azaltma (“stiffening”) ameliyatları c. Radyofrekans yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (Somnoplasti) d. Elektrokoter yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti (CAPSO) e. Modifiye uvulopalatofaringoplasti (mUPPP) f. Transpalatal ilerletme faringoplastisi (TİF) (Woodson ameliyatı) III. Dil, Dil Kökü, Hyoid Ameliyatları 1. Dil rökü rezeksiyonu - Midline glossektomi (MG) 2. Radyofrekans ile dil kökü küçültülmesi ameliyatları 3. Genioglosssus ilerletme ameliyatları 4. Hyoidin asılması ameliyatları 5. Dil kökünün mandibulaya dikilmesi (“Sleep-in”) ameliyatları IV. Maksillo-Mandibular İlerletme (MMİ) Ameliyatları V. Trakeostomi Sonuç olarak OSAS’lı bir olgunun tedavisinde; • Hastaya öncelikle genel önlemlerden AİA tedavisine, CPAP tedavisinden cerrahi tedaviye kadar tüm tedavi seçenekleri yan etkileri ve sonuçları ile birlikte açıklanmalıdır. • Tedavi uygulanan hastaların bir uyku laboratuvarı veya merkezinde düzenli takibi, hasta ve eşinin eğitimi son derece önemlidir. Yalnızca horlamanın kesilmesi tedavi yanıtı açısından yeterli değildir. • Hastalığın ağırlığı ne olursa olsun tüm olgulara genel önlemler uygulanmalıdır. • Henüz deneme aşamasında olan ve ilk sonuçlarının yüzgüldürücü olduğu söylenen ilaç çalışmaları var ise de; bugün için OSAS’da medikal tedavinin yeri yoktur. • Ağıziçi araç tedavisi genellikle basit horlaması veya hafif dereceli OSAS’ı olan olgularda bir tedavi seçeneği olabilir. • OSAS’lı olgularda cerrahinin yeri esas olarak düzeltici cerrahi şeklinde olmalıdır. Henüz uzun süreli sonuçları olmamakla birlikte radyofrekans yöntemi bu hastaların tedavisinde gelecek vaadetmektedir. Ağır cerrahi uygulamalar hiçbir tedavi seçeneğine yanıt alınamayan az sayıdaki olgular ile sınırlı kalmalıdır. • CPAP tedavisinin OSAS’da en spesifik ve en etkin tedavi olduğu unutulmamalıdır. Bir diğer deyişle; OSAS’ın altın standart tedavi yöntemidir. ÜST SOLUNUM YOLU REZİSTANSI SENDROMU I.TANIM Üst solunum yolu rezistansı sendromu (UARS=Upper Airway Resistance Syndrome), apne ve/veya hipopneye yol açmadan, üst solunum yolunda rezistans artışı sonucu, toraks içi başınçta belirgin artışa yol açan ve sonunda kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan, gündüz aşırı uyku hali ile karakterize, uykuda solunum bozukluklarının en yeni tanımlanmış ve hala tartışma konusu olan tablosudur. II.TANI Asemptomatik popülasyonda UARS prevalansı bilinmemekle beraber, uyku merkezlerine horlama ve gündüz aşırı uyku hali (GAUH) yakınmaları ile başvuran hastaların %10-15’inde UARS olduğu bildirilmektedir. UARS’nin kadın ve erkekte dağılımı hemen hemen eşittir, çocuklarda görülmesi daha sıktır. UARS’li olgularda en belirgin semptomlar GAUH ve yorgunluktur. Horlama tüm olgularda görülmemektedir ve olguların sadece %10-15’i düzenli horlayıcılardır. Olguların %2-5’inin hiç horlamadıkları gösterilmiştir. Sabahları baş ağrısı, insomni, bruksizim, iritabl barsak sendromu gibi somatik semptomlar UARS’lilerde sıktır. OSAS’ın nöropsikiyatrik semptomlarının UARS’li olgularda sık görüldüğü bildirilmiştir. Özellikle gece boyunca sık tekrarlayan arousallar, derin uykunun yaşanamaması, uykunun çoğunun yüzeyel uyku evresinde geçirilmesine bağlı olarak ortaya çıkan, sabahları baş ağrısı, yetersiz ve bölünmüş uyku, insomni, karar verme yeteneğinde azalma, hafıza zayıflaması, unutkanlık, kişilik ve karakter değişiklikleri, depresyon, anksiyete, psikoz, çevreye uyum bozuklukları gibi nöropsikiyatrik semptomlar sık görülmektedir. Çocuklardaki klinik tablo erişkinlerle benzerlikler göstermekte, ancak çocuğun yaşına göre değişebilmektedir. Küçük çocuklarda geceleri gürültülü nefes alma ve huzursuz uyku vardır. Okul çocuklarında gündüz yorgunluğu daha belirgin hal almaktadır. Ayrıca çocuklarda davranış bozuklukları, dikkatsizlik, hiperaktivite ve öğrenme güçlükleri sıktır. UARS’li olgular OSAS’lılardan farklı olarak daha çok nonobez ve daha genç olgulardır. OSAS’ta görülen ÜSY anomalileri UARS’lilerde de sıktır. UARS’nin kesin tanısı için polisomnografi şarttır. Standart PSG’de, sık tekrarlayan, solunumsal çaba ile ilişkili arousallar (Respiratory effort-related arousal=RERA) saptanır. Bu nedenle artmış arousal indeksi olan olgularda UARS’den şüphelenilmelidir. UARS tanısı için; AHİ<5 olması ve RERA’nın saatte 10’dan fazla olması gereklidir. PSG’de arousal öncesi, desatürasyon olmaksızın kreşendo tarzında horlama olması UARS olasılığını arttırmaktadır. UARS’nin kesin tanısı için altın standart teknik, özofagus basıncının (Pes) gece boyunca izlenmesidir. Azalan özofageal basınç, artmış ÜSY direncinin neden olduğu, solunumsal arousalın en erken göstergesidir. Ancak uyku kalitesini bozması, invaziv bir işlem olması ve özofageal guide konulmasını gerektirmesi nedeniyle pekçok laboratuarda kullanılmamaktadır. Solunum çabasında artışla birlikte, özofageal basınçta progressif olarak negatifleşen bir dalgalanma gözlenir ve bu dalgalanma aniden başlangıç düzeyine yükselerek sonlanır. Genel olarak -10 cm H2O’dan daha negatif basınçlar patolojik olarak kabul edilmektedir. Apne-hipopnesi olmayan hastada, negatif plevral basınç dalgalanmalarının sayısının saatte 10’un üzerinde olması ve EEG’de sık arousal saptanması UARS tanısı koydurur (Tablo-11). Tablo-11: Üst solunum yolu rezistansı sendromu tanı kriterleri Majör Kriterler 1. Gündüz aşırı uyku hali 2. Artmış solunum çabası ile ilişkili solunumsal arousal indeksinde (RERA) artma 3. Apne-hipopne indeksi (AHİ) <5 Minör Kriterler 1. Horlama 2. EEG arousalı öncesi horlama yoğunluğunda artış 3. Kısa süreli nazal CPAP tedavisi sonrası klinik düzelmenin olması III.TEDAVİ Tedavisinde amaç artmış ÜSY rezistansını normale döndürerek semptomları düzeltmek, yaşam kalitesini arttırmak ve hastalığın morbidite ve mortalitesini azaltmaktır. OSAS tedavisinde uygulanan genel önlemler ve tedaviler UARS tedavisi için de geçerlidir. 1.Genel önlemler Tedavide ilk basamak, kilo verme ve yatış pozisyonunun düzeltilmesidir. Hernekadar UARS’li olgular genelllikle nonobez olsalar da horlama ve ÜSY kollapsibilitesinin azaltılmasında kilo vermenin önemli etkisi olduğu bilinmektedir. OSAS tedavisinde olduğu gibi diğer risk faktörleri de giderilmeli, eşlik eden hastalıklar tedavi edilmeli ve GAUH nedeniyle hastalar trafik ve iş kazaları konusunda uyarılmalıdır. 2.Ağıziçi araç tedavisi Dental maloklüzyonlar UARS’li olgularda sıktır. Bu nedenle, OSAS tedavisinde kullanılan AİA’lar UARS tedavisinde de denenmektedir. Özellikle mandibulayı öne ilerleten AİA’lar artmış ÜSY rezistansını azaltmada önemli etkinliğe sahiptir. Ağıziçi araçların hasta akseptansı iyi ve morbiditesi düşüktür. Ancak daha geniş gruplarda ve karşılaştırmalı çalışmalar yapılması gereklidir. 3.CPAP tedavisi OSAS’da olduğu gibi UARS’nin gerçek tedavisi de CPAP’la olmaktadır. CPAP tedavisi ile UARS semptomlarının kısa sürede gerilediği, bunun da tanıda yardımcı bir bulgu olduğu bildirilmektedir. UARS’li olgularda etkili CPAP basıncı, ciddi obstrüktif paternde gereken basınca oranla çok daha düşüktür. CPAP tedavisi ile GAUH tamamen gerilemektedir. UARS’li hastalarda mevcut olan borderline hipertansiyonun CPAP tedavisi ile kontrol altına alındığı gösterilmiştir. Titrasyon sırasında uyku fragmantasyonu ve GAUH düzelmişse Pes ölçümüne gerek yoktur. SANTRAL UYKU APNE SENDROMU I.TANIM Santral uyku apne sendromu (CSAS=Central Sleep Apnea Syndrome), uykuda solunum bozuklukları spektrumu içerisinde, apneik hastaların %5-10’ununda görülen, santral apne hipopne indeksinin 5’den fazla, tüm apne ve hipopnelerin %50’den fazlasının da santral tipte olması ile karakterize ve obstrüktif uyku apne sendromundan belirgin farklılıkları bulunan bir hastalık tablosudur. Hiperkapnik ve nonhiperkapnik (normokapnik veya hipokapnik) olmak üzere iki tipte karşımıza çıkar (Tablo-12). Tablo-12: Santral uyku apne sendromunun klinik sınıflaması HİPERKAPNİK Santral Alveoler Hipoventilasyon Primer Sekonder Ensefalit Servikal kordotomi Beyin sapı infarktları Beyin sapı tümörleri Bulber poliomyelit Respiratuar kas zayıflığı Nöromyopatiler Myotonik distrofi Musküler distrofi Myastenia Gravis Amyotrofik lateral sklerozis Asit maltaz eksikliği Postpolio sendromu Diyafram paralizisi II.TANI 1.Hiperkapnik CSAS NONHİPERKAPNİK Cheyne-Stokes Solunumu Konjestif kalp yetmezliği Beyin lezyonları Böbrek yetmezliği Yüksek irtifa İdiyopatik santral uyku apnesi Hiperkapnik CSAS yeni sınıflamalarda “hipoventilasyon sendromları” içerisinde ele alınmakta olup, konumuzla ilgili olan yani uykuda solunum bozuklukları içerisinde yer alanı nonhiperkapnik CSAS’dir. CSAS’nin hiperkapnik formunda apne ve PaCO2’deki yükselme ventilasyonun azalması ya da solunum kontrolünün depresyonu sonucu gelişir. En tipik örneği santral alveoler hipoventilasyon’dur. 2.Nonhiperkapnik CSAS Nonhiperkapnik CSAS’de ise primer solunum kontrolünün azalması veya solunum kas güçsüzlüğü eşlik etmez. Bu bozukluk, solunum kontrolünün instabilitesinden kaynaklanır. Solunumsal kemoreflekslerin artışı ya da mekanik stimulusla solunum merkezinin refleks inhibisyonu da oluşumunda rol oynayabilir. Nonhiperkapnik CSAS, primer (idiyopatik CSAS) ya da sekonder olabilir. Sekonder CSAS’den genellikle konjestif kalp yetmezliği (KKY), yüksek irtifa, akromegali, santral sinir sistemi hastalığı (SSS) veya böbrek yetmezliği sorumludur. Bu bölümde en sık görülen iki tablo idiyopatik CSAS ve KKY’e bağlı CSAS’den söz edilmiştir. a.İdiyopatik CSAS Oldukça nadirdir ve OSAS’lı hastaların %5’inden daha az olduğu düşünülmektedir. Ayrıca uyku bozuklukları merkezlerine başvuran hastaların yaklaşık %4-10’unu oluşturduğu bildirilmiştir. CSAS’lilerin OSAS’lılara göre yaş ortalaması daha yüksektir. Erkek cinsiyet hakimdir. Obez hastaların oranı OSAS’lılarda olduğu kadar yüksek değildir. Gündüz aşırı uyku hali vardır. Huzursuz uyku, horlama, boğulma hissi ile uyanma, burun tıkanıklığı gözlenebilir. OSAS’lıların tersine insomniden, uykuyu devam ettirememeden, sık gece uyanmalarından yakınabilirler. CSA esnasında ciddi hipoksemi olmadığı için polisitemi veya kor pulmonale görülmez, kardiyak aritmiye de pek rastlanmaz. İdiyopatik CSAS’nin tipik PSG bulguları, uyanıklıktan uykuya geçerken tekrarlayan santral apneler ve arousal sırasında hiperpnedir. Uyku başlayınca santral apneler kaybolur, solunum düzenli hale gelir. Hiperkapnik CSAS’den farklı olarak apne ve hipopneler NREM evre 2 ve REM’de daha az sıklıkta görülür. NREM evre 3-4’de hiç görülmez. Hiperkapik CSAS’lilerde ise NREM evre 2’den REM’e gittikçe artar. NREM evre 3-4’de nadir olmasının sebebi muhtemelen bu evrelerde arousal’a eğilimin NREM evre 1-2’ye göre daha düşük olmasıdır. b.Konjestif Kalp Yetmezliği KKY’li hastalarda görülen CSAS, Cheyne-Stokes Solunumu (CSS) ile birliktedir. CSS’yi periyodik solunumdan ayırtetmek gerekir. Her ikisinin de tipik solunum paterni periyodik olarak tidal volümün kreşendo ve dekreşendo özellik göstermesidir. Hiperpnelerin arasında sadece hipopne varsa periyodik solunum, eğer hipopnelerle birlikte apneler de varsa CSS olarak adlandırılır. KKY’de izlenen CSAS’nin tipik klinik bulguları tekrarlayan arousalların yol açtığı uyku bölünmelerine bağlı GAUH ve yorgunluktur. CSA’ler tıpkı idiyopatik CSAS’de olduğu gibi uyanıklıkta NREM’e geçişte veya arousal’da izlenir. En sık evre 1’de görülür, sıklığı evre 2’den 3-4 ve REM’e gittikçe azalır. Ortaya çıkan arousal NREM evre 3-4’e geçişi engeller. CSS’nin hiperpneik fazında midriazis ile musküler tonusta, kardiyak outputda, kan basıncında ve serebral kan akımında artış olur. III.TEDAVİ 1.Hiperkapnik CSAS Progesteron ve teofilin gibi solunum stimülanlarından yararlanılabilir. En etkin tedavi noninvaziv mekanik ventilasyon ve özellikle nazal maske ile pozitif basınçlı ventilasyondur. Elektrofrenik pacing, diyafragma kontraktilitesini artırarak hipoventilasyonu düzeltir ama santral apne ve hipopneler için etkisizdir. 2.Nonhiperkapnik CSAS a.İdiyopatik CSAS İdiyopatik CSAS’de tedavi, GAUH, huzursuz uyku, sabah başağrıları, horlama veya insomni yakınmaları söz konusu olduğunda gündeme gelir. Nadir bir hastalık olduğu için tedavisi ile ilgili yapılmış çalışma da azdır. İdiyopatik CSAS’de nadiren hipoksemi vardır. Hipoksemi varlığında yüksek irtifaya bağlı periyodik solunumda olduğu gibi oksijen tedavisi verilir ama her zaman iyi yanıt alınamaz. Santral apnelerin nedeni PaCO2 değerinin apne eşiğinin altıda kalması olduğu için CO2 inhalasyonu ile PaCO2’yi yükseltmek teorik olarak anlamlıdır. CO2 ile zenginleştirilmiş hava vermek güvenli olmadığı için ölü boşluk hacmini artıran maske kullanılması tercih edilir. Bu yöntemlerle PaCO2’nin 1-3 mmHg artırılması CSA’yi engellemeye yeter. Ancak PaCO2’yi artırmak solunumu ve solunum çabasını artırmak anlamına gelir ki zaten hiperventile olan hasta için oldukça yorucudur. CSAS’de solunum stimülanları da kullanılabilir. Asetazolamid, bir karbonik anhidraz inhibitörüdür ve santral solunum merkezinde metabolik asidoz oluşturarak solunumu stimüle eder. Santral apneler üzerine etkisi konusunda çelişkili çalışmalar bulunmaktadır. 1 haftalık tedavi ile santral apnelerin %70 oranında azaldığı ve gün içi semptomların düzeldiği gösterilmiştir. 1 ayda santral apnelerin %70 azaldığını ama obstrüktif olayların değişmediğini gösteren çalışmalar da vardır. Ancak uzun dönem kullanımı sakıncalıdır. Elektrolit dengesi bozulur, kalsiyum fosfat taşları alkali idrarda birikir, parestezi olabilir. Teofilin ve medroksiprogesteronun ise sonuçları bilinmemektedir. CSA fizyopatolojisinde, arousal’ın apneleri provake ettiği düşünüldüğü için, pratik olarak sedatiflerin de tedavide etkin olması beklenir. Kısa etkili benzodiazepinlerin arousal ve apne sayısını düşürdüğü gösterilmiştir. Klinik bulgular üzerine etkisi yoktur. Bu ilaçlar hiperkapnik CSAS’de kontrendikedir ve kullanımında ilaç bağımlılığı göz önüne alınmalıdır. Bir diğer tedavi yöntemi olan CPAP tedavisi santral apne sayısını düşürebilir. CPAP’ın daha çok farengeal kollapsa bağlı reflekslerin yol açtığı santral apneleri ortadan kaldırdığı bilinmektedir. Arousal ve hiperventilasyonu tetikleyen ÜSY kollapsını engeller. Ayrıca CPAP hafif dereceli CO2 retansiyonuna da neden olur. CPAP’ın etkinliğini araştıran yeterli çalışma yoktur, ancak idiyopatik CSAS’lilerde iyi tolere edilemediği bilinmektedir. b.Konjestif Kalp Yetmezliği Tedavide öncelikle KKY’nin etkin bir şekilde tedavi edilmesi önemlidir. KKY tedavisinde yer alan diüretik, beta blokörler ve ACE (angiotensin konverting enzim) inhibitörlerinin aynı zamanda CSAS ağırlığını da azalttığı gösterilmiştir. Bunun dışında CSAS’ye yönelik tedaviler oksijen tedavisi, CO2 inhalasyonu, solunum stimülanları ve CPAP olarak özetlenebilir. Düşük debili oksijen verildiğinde apneye bağlı desatürasyon ortadan kaldırılır. PaCO2 ve santral apne-hipopnelerde değişiklik olmaz. Oksijen debisi artırılırsa PaCO2 artar, santral olayların sayısı azalır. Oksijen tedavisinin uyku kalitesi üzerine etkileri konusunda da çelişkili yayınlar vardır. Tıpkı idiyopatik CSAS’de olduğu gibi, CO2 inhalasyonu ile PaCO2’yi 1-3 mmHg artırmak KKY’li CSAS’lilerde santral apne ve hipopneleri ortadan kaldırır. Pratikte sık uygulanan bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemektedir. Çünkü CO2 inhalasyonu dakika ventilasyonunu artırıp solunum kaslarının yorulmasına neden olur. Böylece dispne ve dispneye bağlı uyku bozukluğu ortaya çıkar. Ayrıca artan PaCO2 respiratuar asidoz açısından potansiyel bir tehlikedir. Teofilin, beyindeki solunum merkezine direkt stimülatör etkisiyle solunumu artırır. Teofilin verildiğinde santral solunumsal olaylar azalır ama oksijen satürasyonu yükselmez, arousallar değişmez ve uyku yapısı düzelmez. Kardiyak fonksiyonlar üzerine de yeterli etkisi yoktur. Ayrıca teofilin de dakika ventilasyonunu artırarak solunum kaslarını yorar. Asetazolamid veya medroksiprogesteron hakkında yeterli bilgi yoktur. Asetazolamidle metabolik asidoz yaratmak kardiyak aritmiler açısından risk taşır. Sedatifler arousalları azaltır ama oksijen satürasyonu ve CSAS ağırlığı değişmez. Üzerinde en çok çalışma yapılan tedavi CPAP tedavisidir. CPAP, solunum kaslarını yormadan intratorasik basıncı artırır. Kalp çevresindeki basıncı artırarak internal ve eksternal sol ventrikül basınç farkını (transmural basınç) azaltır, preload ve afterload’ı düşürür. Sol ventrikül dolum basıncı yüksek olanlarda stroke volümü ve kardiyak outputu artırır. Çalışmalar CPAP’ın sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu, mitral regürjitasyonu ve sistolik fonksiyonu düzelttiğini göstermiştir. Noktürnal üriner ve diurnal plazma noradrenalin düzeyini düşürerek sempatik sinir aktivitesini azaltır. Ayrıca plazma atriyal natriüretik peptid düzeyini düşürüp atrial duvar gerilimini önler. Tüm bu etkileriyle dispneyi düzeltir, yaşam kalitesini artırır. CPAP’la santral solunumsal olaylar ilk gecede düzelmez. Çalışmalar 1-3 aylık CPAP tedavisinin santral AHİ’yi azalttığını, solunum sayısını düşürdüğünü, PaCO2’yi artırdığını göstermiştir. KKY’lilerde santral apneye yol açan, uyku sırasında hiperventilasyonla birlikte hipokapnidir. Buna göre CPAP’ın solunumu düşürüp PaCO2’yi apne eşiğinin üstüne kadar yükselttiği kabul edilebilir. Ayrıca CPAP, intratorasik basıncı artırıp interstisyel sıvıyı ekstratorasik vasküler kompartmana çekerek pulmoner ödemi düzeltir. OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU I.TANIM Obezite hipoventilasyon sendromu (OHS), morbid obezite (Beden kitle indeksi>40) ve bunun dışında hiçbir nedenle açıklanamayan alveoler hipoventilasyon, hipersomnolans, uykuda ve gündüz hipoksemi, hiperkapni ve sıklıkla kor pulmonale gelişimi ile karakterize, tanım olarak tamamını içermemekle birlikte Pickwick sendromunun günümüzdeki karşılığı olan bir hastalık tablosudur. Son yıllarda yeni tanımlanan bir kavramda “Uyku hipoventilasyon sendromu (UHS)” dur. Burada tablo tamamen OHS’ye benzer. Tek fark; UHS’de obezite yoktur. II.TANI OHS tanısı konabilmesi için hipoventilasyona yol açan diğer nedenlerin ekarte edilmesi gerekmektedir. Gündüz uyanıklıkta saptanan alveoler hipoventilasyon ve bunun sonucunda oluşan hiperkapni uykuda daha da derinleşir. Uykuda PaCO2 değerinin en az 10 birim yükselmesi tanıyı destekleyen önemli bir bulgudur.OHA’nin tanı kriterleri tablo-13’de görülmektedir. Tablo-13: Obezite-hipoventilasyon sendromu tanı kriterleri OHS tanısı koymak için mutlaka bulunması gereken kriterler 1. Morbid obezite (BKİ>40) 2. Başka bir nedenle açıklanamayan gündüz alveoler hipoventilasyon (PaCO2>45) (PaCO2 değerinin uykuda en az 10 birim yükselmesi) OHS’de saptanabilen diğer patolojiler 1. Dispne 2. Siyanoz 3. Gündüz aşırı uyku hali 4. Pulmoner hipertansiyon 5. OSAS III.TEDAVİ OHS’de tedavi yöntemine karar verirken 3 temel amaç göz önüne alınır. 1. PaCO2 değerini hem uyanıklık hem de uykuda normale döndürüp asid-baz dengesini düzeltmek. Bunun için solunum merkezi kontrolünü düzeltmek, solunum iş yükünü azaltmak, solunum kas yorgunluğunu engellemek ya da kasları dinlendirmek. 2. Alveoler ventilasyonu ve ventilasyon/perfüzyon (V/Q) oranını düzelterek, varsa OSAS’ı tedavi ederek, oksihemoglobin düzeyini korumak, böylece kor pulmonale oluşumunu engellemek. 3. Gündüz uyku halini düzelterek yaşam kalitesini artırmak, uyku yapısını düzeltmek. OHS’de kilo vermenin tedavide büyük önemi vardır. Yeterli miktarda zayıflayan hastaların PaO2 ve PaCO2 değerlerinin normale döndüğü gösterilmiştir. Diğer yandan varsa OSAS tablosu düzelebilir, en azından apne-hipopne indeksinde azalma olur, pulmoner arter basıncı düşer, kalp fonksiyonları düzelir. Kilo vermeyle solunum fonksiyonlarındaki en belirgin değişiklik ERV’deki artmadır. Üzerinde çalışılan ama anlamlı sonuç elde edilemeyen bazı farmakolojik ajanlar vardır. Bunlardan birkaçı progesteron, asetazolamid, teofilin ve protriptilindir. Progesteron OHS tedavisinde solunum stimülanı olarak etki eder. Progesteron verildiği sürece gündüz hipoksemi ve hiperkapnisi düzelir. İlaç kesildiğinde bu etki kaybolur. Asetazolamid metabolik asidoz yaratarak santral solunum yanıtını artırır. Özellikle akut solunum yetmezliğine girmiş OHS’de bikarbonat fazlalığının renal atılımını artırmak için kullanılabilir. Teofilin solunum stimülanıdır. OHS’de etkisi tam olarak gösterilememiştir. Protriptilin bir trisiklik antidepresandır. Sedatif etkisi yoktur. OSAS’da REM süresini kısaltarak apne sayısını düşürmektedir. Ancak yan etkileri çok fazla olan bu ilacın OHS üzerine etkisi gösterilememiştir. Bir serotonin reseptör antagonisti olan fluoxetine’in de benzer etkileri vardır. OHS’li hastalar, solunum merkezini baskılayabilen alkol, benzodiazepin, narkotik ve barbitürat gibi ajanları kullanmamalıdır. Eşlik eden hastalıkların tedavisi açısından OHS ve KOAH birlikteliği önemlidir. KOAH solunum iş yükünü artırdığı için OHS’nin ağırlaşmasına yol açar. Sigara içiminin kesilmesi ve KOAH’a yönelik etkin tedavinin verilmesi OHS’de hem klinik hem de spirometrik düzelmeye neden olur. OHS ile OSAS birlikteliği daha derin hipoksemi ve hiperkapni oluşumuna yol açar. OHS tedavisine ek olarak ÜSY obstrüksiyonunu engellemeye yönelik etkin tedavi vermek gerekir. OHS’li hastalara hipoksemileri nedeniyle sadece oksijen vermek doğru bir yaklaşım değildir. Bunlarda hipoksemiye neden olan yetersiz alveoler ventilasyondur ve ventilasyonu artıracak yöntemlere ihtiyaç vardır. Oksijen verilmesi, görünürde satürasyonunu artırırsa da, zaten bozuk olan santral yanıtı baskılayarak hiperkapniyi daha da derinleştirir. Diğer yandan OSAS’ın eşlik ettiği durumlarda sürekli pozitif basınç vererek ÜSY obstrüksiyonu engelleneceği halde oksijen verilirse apne sayı ve sürelerinde artış ile OSAS’ın da ağırlaşmasına neden olunabilir. Sadece, noninvaziv ventilasyon (NIV) tedavisine rağmen sebat eden hipoksemi varlığında ve özellikle KOAH’ın eşlik ettiği hastalarda NIV ile birlikte oksijen vermek gerekli olabilir. Özellikle solunum iş yükünün arttığı ve solunum kas yorgunluğunun söz konusu olduğu OHS’de solunum yetmezliği de gelişmişse noninvaziv ventilasyon uygulamak en etkin tedavi yöntemidir. NIV tedavisi ile yapay yolla hastaya gerekli tidal volüm sağlanır, mikroatelektazik alanlar açılır, toraks esnekliği düzelir, akciğer volümleri artırılır, inspiratuar solunum kaslarının iş yükü azalır, yorgun kaslar dinlendirilir ve solunum merkezinin CO2’e olan yanıtı düzelir. NIV, özellikle alveoler hipoventilasyonun ön planda olduğu akut ve kronik solunum yetmezliklerinin tedavisinde endikedir. Başlıca volümetrik (volüm sikluslu) ve barometrik (basınç sikluslu) olmak üzere 2 modda uygulanır. İlk uygulanmaya başladığı yıllarda daha çok restriktif solunum yetmezliğinde uygulanır ve volümetrik ventilatörler tercih edilirdi. Son 10 yılda bu konuda iki önemli değişiklik olmuştur: Daha fazla oranda KOAH ve OHS hastasında NIV uygulanmaya başlanmış ve volümetrik olanlar yerine basınç sikluslu NIV ve özellikle BPAP tercih edilmeye başlanmıştır. OHS’ye OSAS’ın eşlik ettiği durumlarda BPAP, EPAP’ın ayarlanması ile obstrüktif apne ve hipopnelerin de etkin bir şekilde tedavi edilmesini sağlar. Uygun şekilde BPAP kullanımına rağmen hiperkapninin sebat ettiği durumlarda ekspire edilen CO2 yeniden solunuyor olabilir. Bu durumda standart ekspirasyon aparatı yerine özel nonbreather valve kullanılabilir ya da EPAP 8’in üstüne çıkarılabilir. Bazı OHS’li hastalarda göğüs duvarı impedansı çok yüksektir ve BPAP, yeterli oksihemoglobin desatürasyonu sağlayacak ve hiperkapniyi düzeltecek inspiratuar basıncı sağlayamayabilir. Bu durumda yeterli inspiratuar basınç sağlayabilen volüm sikluslu NIV denenmelidir. OVERLAP SENDROMU I.TANIM ve TANI Uyku bozukluklarında overlap sendromu (OVS), obstrüktif uyku apne sendromunun kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım, interstisyel akciğer hastalığı ve kistik fibrozis gibi akciğer hastalıkları ile birlikteliği için kullanılan bir terimdir. Ancak en sık birlikteliğin KOAH’la görülmesi nedeniyle OVS denildiğinde daha çok OSAS+KOAH birlikteliği anlaşılmaktadır. KOAH hastalarında nonapneik noktürnal oksijen desaturasyonunun varlığı bilinen bir gerçektir. Ancak KOAH ve OSAS birlikteliğinde hipokseminin daha belirgin olduğu ve daha ciddi kardiyopulmoner fonksiyon bozukluğuna yol açtığı ileri sürülmektedir. OSAS ve KOAH’ın herikisinin de kronik hipoksemi ve sonuçta pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye yol açan hastalıklar olması nedeniyle sinerjistik etkileri sonucunda, OVS’li hastalarda tablonun daha hızlı seyrettiği sanılmaktadır. II.TEDAVİ OVS’li hastaların nasıl tedavi edileceğine yönelik verilerde oldukça yetersizdir. Heriki hastalığın tedavisinin farklı olması nedeniyle, yalnızca birinin tedavisi ile kor pulmonaleye kadar giden tablonun gelişimine engel olunamaz. Önemli bir diğer nokta da; oksijen tedavisinin bu hastalarda tehlikeli CO2 yükselmelerine neden olabilmesidir. Oysa yalnızca KOAH’ı olan hastalarda 1-3 L/dak. verilen oksijen tedavisinin uyku sırasında CO2 retansiyonu yapma riski oldukça düşüktür. Bu nedenle KOAH’lı hastalarda uyku sırasında PaCO2’de anlamlı yükselme oluyor veya oksijen verildiğinde başağrısı gelişiyorsa, bu hastalarda muhtemel bir OSAS birlikteliğinden şüphelenilmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Klinik önemi olan OSAS’lı olgularda ideal tedavi seçeneği CPAP tedavisidir. Ancak OSASKOAH birlikteliği varsa bu hastalarda BPAP tedavisinden daha iyi sonuç alınır. Uygun tedavi basıncının belirlenmesi amacı ile KOAH’lı hasta bir gece uyku laboratuvarında yatırılarak BPAP titrasyonu yapılır. Bu tedaviye oksijen tedavisinin de eklenmesi ile gerek apne ve hipopneler ve gerekse noktürnal desatürasyon giderilerek overlap sendromlu hastanın tedavisi sağlanmış olur. Noktürnal astım gelişimi, astım kontrolünün yetersiz olduğunun ve astım tedavisinin gözden geçirilmesi gerektiğinin göstergesidir. Hastaların küçük bir kısmında noktürnal astım gürültülü horlama ve uyku apne sendromu ile birliktedir. Klasik tedavilere yanıt alınamıyorsa OSAS şüphesi ile PSG yapılmalı ve gerekiyorsa CPAP tedavisi denenmelidir. Horlaması ve OSAS’ı olan kişilerde noktürnal astımın kontrolünün güç olduğu unutulmamalıdır. Kistik fibrozisli hastalarda uyku apne sendromu sıklığı yeterince araştırılmamıştır. Ancak bu hastalarda gece oksijen desatürasyonunda uyku apnesinin pek katkısının olmadığı sonucu çıkarılmıştır. KAYNAKLAR 1) Köktürk O. Uykuda solunum bozuklukları. Tarihçe, tanımlar, hastalık spektrumu ve boyutu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46 (2): 187-92. 2) Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu epidemiyolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46 (2): 193-201. 3) Köktürk O, Köktürk N. Obstrüktif uyku apne sendromu fizyopatolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46 3): 288-300. 4) Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Klinik özellikler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (1) : 117-26. 5) Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Üst solunum yolunun görüntülenmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (2) : 240-54. 6) Köktürk O. Uykunun izlenmesi (1). Normal uyku. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (3) : 37280. 7) Köktürk O. Uykunun izlenmesi (2). Polisomnografi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47 (4) : 499511. 8) Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu. Yardımcı tanı yöntemleri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48 (1) : 125-32. 9) Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu sonuçları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48 (3): 273-89. 10) Köktürk O. Uyku bozuklukları sınıflaması ve ayırıcı tanısı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49 (1): 175-82. 11) Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. İlişkili hastalıklar ve ayırıcı tanı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(1): 104-18. 12) Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Genel önlemler ve medikal tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(1): 119-24. 13) Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. Ağıziçi araç tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 307-16. 14) Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrüktif uyku apne sendromu. CPAP/BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(2): 317-34. 15) Köktürk O, Kemaloğlu Y. Obstrüktif uyku apne sendromu. Cerrahi tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(3): 451-76. 16) Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Uykuda solunum bozukluklarında yeni tanımlamalar. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50 (4): 527-35. 17) Köktürk O, Fırat Güven S. Üst solunum yolu rezistansı sendromu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51 (2): 216-26 18) Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Santral uyku apne sendromu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51 (3): 345-56. 19) Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obezite-hipoventilasyon sendromu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51 (1): 107-16. 20) Köktürk O, Çiftçi B. Overlap sendromu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51 (3): 328-44. 21) Köktürk O. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında uyku sorunları. In: Umut S, Ertürk E (eds). Toraks Kitapları. No:2. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı. 2000; 167-88.
