plevra kapak

PER‹OPERAT‹F SÜREÇTE
KONSÜLTASYON
Mehmet TU⁄RUL
Perioperatif sürecin olmazsa olmaz parçalar›ndan biri olan anestezi, operasyonun a¤r›s›z gerçekleflmesini sa¤layarak gerek hasta gerekse cerrah için mükemmel bir konfor sa¤lar. Ancak birkaç basit cümle ile anestezistten talep edilebilen bu konforun önemli bedelleri oldu¤u bilinmelidir. Organizman›n fizyolojik
olmayan bu süreci yaflamas›n› sa¤layan ajanlar klinikte kullan›lan en potent ve
h›zl› etkili preparatlar›n bafl›nda yer al›r. Dolay›s›yla bu ajanlar hipnoz, analjezi
ve kas gevflemesi sa¤lad›klar› h›z ve derinlikte hipotansiyon, bradikardi, aritmi,
taflikardi ve hipotermi gibi (her bir ajan farkl› sistemlerde, de¤iflik flekillerde ve
farkl› yo¤unlukta olmak üzere) istenmeyen etkiler de yaratabilmektedir. Geliflmesi olas› etkiler sa¤l›kl› insanlarda iyi tolere edilebilirken, fizik kapasitesi s›n›rl›, sistemik hastal›klar› bulunan kiflilerin bu süreci her zaman sekelsiz atlatmas›
mümkün olmayabilir.
Anestezinin her hasta için de¤iflen oranlarda bir risk oluflturdu¤u bilinmelidir.
Sadece anestezi ve kazalara ba¤l› ölüm riski 1/10 000 ile 1/200 000 aras›nda de¤iflmektedir. Sa¤l›kl› insanlarda mortalite genellikle hatalar sonras› görülmekte, medikal problemleri olan hastalarda ise kötüleflen genel durum ve cerrahinin büyüklü¤üne paralel olarak art›fl göstermektedir. Anestezi prati¤inde rutin olarak kullan›lan hasta s›n›flama sistemi Amerikan Anestezi Derne¤i (ASA)
taraf›ndan modifiye edilen ASA s›n›flamas›d›r (Tablo I). ASA s›n›flamas› anestezi adaylar›n› fiziksel durumlar›na göre kategorize ederek perioperatif riski tahmin etmek için kullan›lmaktad›r. Bu konuda yap›lm›fl olan pek çok çal›flmada
morbidite ve mortalitenin fizik statü ile yak›n iliflkisi oldu¤u gösterilmifltir [1-3].
Perioperatif dönemde morbidite ve mortaliteyi en aza indirmenin önkoflulu hastalar›n elektif veya acil bir operasyona fiziksel ve mental aç›dan en iyi koflullarda girmelerini sa¤lamakt›r.
72
Perioperatif Süreçte Konsültasyon
73
Tablo I. ASA S›n›flamas›
S›n›f
Tan›m
1
Sa¤l›kl› hasta
Örnek: F›t›k ameliyat› yap›lacak olan sa¤l›kl› genç hasta
2
Cerrahi olarak tedavi edilecek olan veya herhangi bir baflka sistemik hastal›k,
fonksiyonel k›s›tlama yok
Örnek: Hafif diyabet, kontrol alt›nda hipertansiyon, sigara anamnezi
3
Orta-ciddi sistemik hastal›k, fonksiyonel k›s›tlama var
Örnek: Egzersiz tolerans› k›s›tl› iskemik kalp hastas›, egzersiz dispnesi olan KOAH
4
Hayat› tehdit eden ve fonksiyonlar› ciddi olarak k›s›tlayan sistemik hastal›k
Örnek: ‹stirahat dispnesi olan KOAH, ileri kronik böbrek, karaci¤er yetmezli¤i
5
Ameliyat olsun veya olmas›n, 24 saat içinde ölece¤i düflünülen hasta
Örnek: Rüptüre abdominal anevrizma, masif pulmoner emboli
6
Organ donörü olarak transplantasyon bekleyen, beyin ölümü gerçekleflmifl hastalar
E: Acil operasyon. Yukar›da aç›klanan s›n›flamadaki hastalar acil operasyona al›nacak ise sonuna E
harfi eklenir (2E gibi)
Özellikle yandafl hastal›klar› nedeniyle risk tafl›yan olgular› zorlu perioperatif sürece haz›rlaman›n önkoflulu da ilgili hekimler aras›nda koordinasyonun sa¤lanmas›d›r. Bilindi¤i gibi, her vakada cerrah ile anestezist aras›nda bir diyalog kurulmas› gerekmektedir. Di¤er branfl hekimleri ise bu sürece iki farkl› durumda
kat›lmaktad›r. Bunlardan ilki tan› ve operasyon endikasyonunun dahili branfllar
taraf›ndan konuldu¤u vakalard›r. Hasta primer olarak dahili branfl uzman› taraf›ndan tedavi edilmekte, cerrahi ve anestezi birimleri sürece sonradan kat›lmaktad›r. Genellikle spesifik konularla ilgili cerrahi ve anestezi ekibi belirlenmifl oldu¤undan, kooperasyon daha kolay kurulmakta ve organizasyon baflar›l› bir flekilde yap›labilmektedir.
Preoperatif haz›rl›¤a en çarp›c› olarak feokromositoma vakalar› örnek gösterilebilir. Anestezistler bu hastalar›n operasyona yeterli vazodilatatör ve beta bloker tedavi alt›nda ve volüm replasman› yap›lm›fl durumda gelmesini arzu etmektedir. Aksi takdirde hemodinamik parametrelerde genifl dalgalanmalar›n olmas›, ifllem s›ras›nda hipertansiyon ve taflikardi, ifllem sonras› ise hipotansif periyotlar›n yaflanmas› kaç›n›lmaz olacakt›r. Bu da ameliyat›n morbidite ve mortalitesini direkt olarak olumsuz yönde etkileyecektir.
Farkl› branfllar›n preoperatif haz›rl›k sürecine en s›k ve etkin kat›l›m› ise hastalar›n ameliyata neden olan hastal›k d›fl›ndaki medikal sorunlar›n› çözme aflamas›nda olmaktad›r. Bu süreçte ilgili uzmanlar sadece konsültan rolünü üstlenmektedir. Konsültasyon genellikle anestezist taraf›ndan veya cerrah arac›l›¤›yla istenmekte, ancak yo¤un tempo, de¤iflen anestezi, cerrahi ve konsültan ekipleri
ile iletiflimsizlik gibi nedenlerle yeterli iflbirli¤i kurulamamakta ve her zaman ideal sonuçlar elde edilememektedir.
74
Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
Anestezist, operasyonu planlanan hastay› anestezi poliklini¤inde ameliyattan
birkaç gün önce veya preoperatif vizitte ameliyattan önceki akflam görür. Ancak, eski tetkik sonuçlar› ve konsültasyon sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi, yeni
araflt›rmalar›n istenmesi gereken hastalarda bir veya birkaç günlük bir periyot
her zaman yeterli olmayabilir. Bu nedenle medikal problemleri olan hastalarda
ameliyat programlar›n›n aksamamas›, hastalara erteleme stresinin yaflat›lmamas› için ilk anamnezi alan cerrahi ekip anestezi ile iletiflim kurarak anestezi
muayenesinin planlanan operasyon tarihinden en az 1 hafta önce yap›lmas›n›
sa¤lamal›d›r.
Anestezi muayenesi tüm gerekli bilgileri alacak, hedefe yönelik bir anamnez ile
bafllar. Daha sonra vital organlara yo¤unlaflan bir fizik muayene yap›l›r. Anamnez ve fizik muayene sonuçlar› do¤rultusunda rutin tetkikler ile beraber patolojik bulgular› araflt›ran laboratuvar tetkikler istenir. Yine bu süreçte hastay› mevcut hastal›¤› aç›s›ndan takip ve tedavi eden bir doktor veya klinik varsa bir epikriz ve yap›lm›fl olan tetkikleri istenir (anjiyografi, ekokardiyografi, eforlu EKG,
sintigrafi gibi). Anestezistin hastan›n tedavisini üstlenmifl olan hekim veya hekimlerden bekledikleri flöyle s›ralanabilir:
• Hasta hipertansif ise kaç y›ld›r bu hastal›k aç›s›ndan tedavi gördü¤ü, sistolik
ve diyastolik tansiyonun eriflti¤i en yüksek düzeyler, hastal›¤›n bir aflamas›nda konjestif kalp yetmezli¤inin geliflip geliflmedi¤i, son dönemde hangi ajanlar› kulland›¤› ve hipertansiyonun kontrol alt›nda olup olmad›¤› ile ilgili bilgiler verilmelidir.
• Anestezi prati¤inde genel e¤ilim hastan›n, kulland›¤› antihipertansif, antianginal medikasyonlar› operasyon sabah› da dahil olmak üzere almas› yönündedir. Ancak hastalar›n kulland›klar› ilaçlar›n operasyon sabah› (veya daha
önce) kesilip kesilmemesinin tart›flmal› oldu¤u baz› durumlar da söz konusudur. Örne¤in psikiyatrik tedavide kullan›lan baz› ajanlar hakk›nda yorumun
hastay› takip eden psikiyatrist taraf›ndan yap›lmas› arzu edilebilir. Bu ajanlar›n kesilmesinin hastay› olumsuz etkileyip etkilemeyece¤inin cevab› verilmelidir. Yine, e¤er kesilmesinde sak›nca yoksa, tekrar ne zaman bafllanmas› gerekti¤i bildirilmelidir.
Aspirin günümüzde de¤iflik endikasyonlarla pek çok hastada kullan›lmakta, ancak
hemostatik mekanizmalar üzerine olan olumsuz etkileri nedeniyle ameliyattan 710 gün önce kesilmesi arzu edilmektedir. Örne¤in aspirini antiiskemik medikasyon
olarak kullanan hastalarda ajan›n kesilmesinin olumsuz etkiler yaratmayaca¤› hakk›nda hastay› takip eden hekimin onay›n›n bulunmas›, ilac›n cerrah veya anestezist
taraf›ndan sorgulanmadan kesilmesinden daha ideal olacakt›r.
• Miyastenik bir hastan›n preoperatif dönemde kas gücü aç›s›ndan ideal flartlarda olup olmad›¤›, ameliyat sonras› kulland›¤› tedaviye bafllanma flemas›
nörolo¤undan istenen bilgilerdir.
Perioperatif Süreçte Konsültasyon
75
• Bir kapak hastal›¤› durumunda, takip eden hekimin kapaktaki lezyona ait
önemli patolojik verilerle beraber (yetersizlik mi, darl›k m› ön planda?) hastal›¤›n bir aflamas›nda konjestif kalp yetmezli¤inin geliflip geliflmedi¤i, son
dönemde hangi ajanlar› kulland›¤› bilgilerini vermesi arzu edilmektedir.
Anestezist preoperatif incelemede bu bilgileri, eski ve yeni tetkik sonuçlar›n› de¤erlendirdikten sonra hastan›n operasyona uygun oldu¤una karar verebilir. Ancak, hasta her zaman bilinen hastal›klar› aç›s›ndan bir hekim kontrolü alt›nda
bulunmayabilir, bu hekimden gelen veriler tatmin edici olmayabilir veya anestezist baz› yeni semptomlar tespit edebilir. Bu durumda hastane içinde konsültasyon gündeme gelir. Yap›lacak konsültasyonun anesteziste perioperatif dönemde yard›mc› olacak ipuçlar› verebilmesi, hastan›n operasyon ve anesteziye
ba¤l› riskini azaltabilmesi için baz› özellikleri içermesi gereklidir:
1. Konsültasyon raporu öncelikle rahat okunur bir flekilde ve anlafl›l›r bir dilde
yaz›lmal›d›r.
2. Hastadaki majör bulgular ve özellikle anestezistin de¤erlendirmede yetersiz
kalabilece¤i EKG, eforlu EKG, BT, MR gibi tetkiklerin bulgular› yer almal›d›r.
3. Bulgulardan var›lan tan› veya tan›lar net olarak belirtilmelidir.
4. Hastan›n optimal flartlarda operasyona al›nabilmesi için tan›ya yönelik tedavinin ne olmas› gerekti¤i ve operasyondan önce en az kaç gün kullan›lmas›n›n
yararl› olaca¤› belirtilmelidir. Örne¤in atefli olan bir hastada bu ateflin bir infeksiyondan m› kaynakland›¤›, operasyonun ertelenmesinin ve bu süreçte kullan›lacak tedavinin hastan›n daha iyi koflullarda operasyona girmesini sa¤lay›p sa¤lamayaca¤› konsültasyon raporunda yer almal›d›r.
Antihipertansif tedavi düzenlenmiflse, arter bas›nc› hangi s›n›rlar›n alt›na gerilemezse rekonsültasyona gerek oldu¤unu da bildirmek faydal› olacakt›r. Diyabetik bir hastada tedavi düzenlenirken kan flekerinin kontrol aral›klar›, arzu edilen kan düzeyleri, bu düzeylerin d›fl›nda de¤erler elde edildi¤inde yap›lmas› gerekenler de raporda bulunmal›d›r. Dijitalize edilen bir olguda kan düzeyi ölçülmesi gerekiyorsa, zaman›, arzu edilen seviyeler, elektrolitlerin arzu edilen kan
düzeyleri de konsültasyon raporunda yer almal›d›r. Yapay kapak veya kapak
lezyonlar› varl›¤›nda antibiyotik profilaksisi flemas›n› vermek gereklidir. Antikoagülan kullanan hastalarda perioperatif dönemdeki yaklafl›m› en detayl›
biçimde ve kontrol parametreleri bildirerek (alt ve üst s›n›rlar eflli¤inde) vermek
morbidite ve mortaliteyi azaltmada önemli bir katk› sa¤layacakt›r.
Kardiyak riskli hastalar perioperatif süreçte morbidite ve mortalite riski en
yüksek grubu oluflturmaktad›r. Bu hastalar›n operasyona haz›rl›k döneminde
masrafl› ve zaman kayb›na yol açabilen pek çok test uygulanmaktad›r. Bu
testlerin planlanmas› do¤al olarak kardiyolog taraf›ndan yap›l›rken, aneste-
76
Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
zist ve cerrah ile yak›n iletiflim kurulmas›, özellikle cerrahi problemin ilerlemesi riski bulunan olgularda önem kazanmaktad›r. Yap›lacak testlerin gerekli mi gereksiz mi oldu¤u, kardiyak sonucu etkileyip etkilemedi¤i halen otoritelerin gündeminde olup, konu netlik kazanmam›flt›r. Bu konuda en güncel
yay›n 2002’de güncellefltirilen ACC/AHA k›lavuzudur [4]. Bu k›lavuzda kardiyak risk faktörleri, hastan›n efor kapasitesi ve cerrahinin invazifli¤ine göre
oluflturulan bir algoritma ile perioperatif testler planlanmaktad›r.
Son y›llarda giderek artan say›da iskemik kalp hastas›na non-kardiyak
cerrahi planlan›p uygulanmaktad›r. Bilindi¤i gibi, operasyon ve özellikle
postoperatif süreçteki stres bu hastalarda miyokard infarktüsü (MI) riskini art›rmakta ve perioperatif MI yüksek mortalite ile seyretmektedir. Bu
hastalar, belki de operasyona en dikkatli flekilde haz›rlanmas› gereken
hasta grubunu oluflturmaktad›r. ‹skemik kalp hastal›¤›nda, özellikle perioperatif süreçte beta bloker kullan›m› ile ilgili giderek artan say›da çal›flma yap›lmaktad›r. Mangano ve arkadafllar› [5], 200 iskemik kalp hastas›nda ameliyattan 1 gün önce bafllanan ve operasyondan sonra uygulanan atenololün 6 ayl›k mortaliteyi %8’den %0’a, 2 y›ll›k mortaliteyi ise
%21’den %10’a düflürdü¤ünü bildirmifltir. Wallace ve arkadafllar› [6] da,
ameliyattan önce 1 hafta verilen 100 mg atenololün postoperatif ilk 1
haftada iskemi insidans›n› %39’dan %24’e anlaml› olarak düflürdü¤ünü
bildirmifltir. Poldermans ve arkadafllar› [7] vasküler cerrahide kalp at›m
h›z›n› preoperatif dönemde 50-60/dakikaya düflürmeyi hedefleyerek bisoprolol kullanm›fl ve kardiyak nedenli ölüm insidans› %17’den %3’e inmifltir. Bu konudaki en önemli çal›flmalardan birinde ise Raby ve arkadafllar› [8], iskemik kalp hastal›¤›nda preoperatif haz›rl›k aflamas›nda iskemi
efli¤ini tespit etmifl ve perioperatif süreçte 2 gün esmolol infüzyonu ile
kalp at›m h›z›n› iskemik efli¤in %20 alt›nda tutmufltur. Yazarlar postoperatif iskemik epizotlar›n %73’ten %33’e anlaml› olarak azald›¤›n› bildirmifltir. Her ne kadar beta blokere ne zaman bafllanmas› gerekti¤i, ajan
ve doz seçimi ile kronik tedavinin de ayn› ölçüde etkili mi oldu¤u gibi sorulara net bir yan›t oluflmam›flsa da, beta blokerlerin bu olgularda perioperatif süreçte giderek daha yayg›n kullan›lmas› gerekti¤i aflikârd›r.
Bundan sonraki hedef her riskli hastada iskemik efli¤in belirlenmesi ve
perioperatif stratejilerin kalp at›m h›z›n› bu de¤erin alt›nda tutacak flekilde düzenlenmesi olacakt›r.
5. Perioperatif dönemde hastan›n medikal problemi aç›s›ndan maruz kalabilece¤i riskler ve komplikasyonlar belirtilmelidir. Bu durumlarla karfl›lafl›ld›¤›nda
hangi tedavilerin veya giriflimlerin yap›lmas› gerekti¤inin de raporda yer almas› faydal› olacakt›r. Örnek olarak, antiaritmik tedavi yaklafl›mlar›, iskemi
geliflmesi durumunda yap›lmas› önerilen tedaviler, ast›m ataklar›n›n tedavisi
için öneriler verilmelidir. Kalp pili olan hastalarda al›nmas› gereken önlemler, olas› problemler ve çözümleri raporda yer almal›d›r.
Perioperatif Süreçte Konsültasyon
77
6. Postoperatif dönemde hastan›n rutin peroral medikasyonlar›na ne zaman
bafllanmas›n›n faydal› olaca¤›, bafllanamamas› durumunda yap›lmas› gerekenler yer almal›d›r. Örne¤in iskemik kalp hastalar›nda, özellikle riskli olan
postoperatif dönemde konsültan kardiyolog hekimin al›nmas› gereken önlemleri, hastan›n izlenece¤i ortam› ve izlem parametrelerini, olas› bir komplikasyonda yap›lmas› gereken tetkik ve tedavileri bildirmesi önemli katk›
sa¤layacakt›r. En ideali, mümkünse, preoperatif dönemde hastay› de¤erlendiren hekimin ameliyat sonras› dönemde de hastay› tekrar görerek önerilerini bildirmesidir.
7. ‹lgili branfl uzman›n›n preoperatif haz›rl›k amac›yla bizzat kendisinin yapmas›
gereken bir uygulama varsa (örn. diyaliz, kalp pili yerlefltirilmesi), bu giriflim
için yap›lmas› gerekenler ve randevu tarihi de raporda yer almal›d›r.
8. Rekonsültasyon istenmesi gereken durumlar da raporda vurgulanmal›d›r.
Konsültasyon raporunu incelerken bu belgede nelerin bulunmamas› gerekti¤i
de vurgulanmal›d›r:
1. Hastan›n anestezi al›p alamayaca¤›, hastan›n anesteziye uygun olup olmad›¤› sadece ve sadece anestezistin (hastaya perioperatif dönemde ajanlar› uygulayacak, acil flartlarda müdahele edecek hekim) verece¤i bir karard›r. Genellikle raporlarda “hastan›n anestezi almas›nda bir sak›nca yoktur” ibaresi
gözlenmektedir. Böyle kararlar›n yan› s›ra “anestezi almas› sak›ncal›d›r”, “lokal anestezi alt›nda opere edilmelidir” ifadeleri de raporlarda yer almaktad›r.
Konsültan hekim hastan›n ciddi risklerini belirttikten sonra operasyon ve
anestezinin sak›ncalar›n› da vurgulamal›d›r. Ancak, hastan›n ameliyat olmamas› veya lokal anestezi alt›nda opere olma önerileri k⤛t üzerinde bildirilmemelidir. Bu karar cerrah, anestezi ve konsültan hekimin görüflmesi sonras› al›nabilir. Yine böyle görüflmeler ile cerrahi tipi de de¤ifltirilip, daha az
invazif giriflim kararlar› verilebilir.
2. Hastaya ne tür bir anestezi uygulanaca¤›na da sadece anestezist karar verebilir. Örne¤in iskemik kalp hastalar›nda rejyonel veya genel anesteziden hangisinin daha uygun oldu¤una yönelik tart›flmalar gündemdeki yerini korumaktad›r. Bu konuda en benimsenen görüfl, anestezistin al›fl›k oldu¤u tekni¤i uygulamas›d›r. Konsültan hekimin önerisi do¤rultusunda kullanmad›¤› bir tekni¤i deneyen anestezistin hastaya zarar verme olas›l›¤› artabilir.
3. Perioperatif dönemde s›v› ve elektrolit tedavisi bu dönemdeki ajanlar› kullanacak hekim olan anestezistin sorumlulu¤u alt›ndad›r. ‹skemik kalp hastal›¤›, kapak hastal›¤› veya konjestif kalp yetmezli¤i anamnezi bulunan hastalar›n konsültasyon raporlar›nda s›v› k›s›tlamas› ifadesi s›k olarak geçmektedir. S›v›y›
kontrollü olarak vermek sadece kardiyak hastalarda de¤il, tüm hastalarda perioperatif dönemde geçerli olan bir prensiptir. Ancak bu prensip, akci¤er ödemi yaratacak düzeyde miyokard disfonksiyonu bulunan hastalar d›fl›nda s›v› k›-
78
Perioperatif Pulmoner De¤erlendirme
s›tlamas› yapmay› gerektirmemektedir. Bilindi¤i gibi, gerek genel anestezi gerekse rejyonel anestezi santral ve periferik etkilerle vazodilatasyona neden olmaktad›r. 8-12 saat açl›k süresi ve lavman gibi uygulamalar nedeniyle hastalar
zaten operasyona hipovolemik olarak gelmektedir. Örne¤in iskemik kalp hastal›¤› bulunan bir hastada yetersiz s›v› yüklenmesi ile bafllanan bir genel anestezi indüksiyonu veya rejyonel anestezi uygulamas›nda do¤al olarak
geliflebilen hipotansiyonun yarataca¤› zararlar s›v› yüklenmesinin yaratacaklar›ndan çok daha a¤›r olacakt›r.
Sonuç olarak, operasyonu planlanan hastan›n en iyi flartlarda ameliyata al›nmas› cerrah, anestezist ve konsültan hekimlerin ortak çabalar› sonucunda
baflar›labilir. Öncelikle birimler aras› iletiflimin sa¤lanmas›, taleplerin iyi anlat›lmas›, t›bbi eti¤e uygun ve karfl›l›kl› sayg›ya dayanan bir çal›flma düzeninin
yarat›lmas› arzu edilen sonuçlar›n al›nabilmesi için önkoflul olarak kabul edilmelidir.
Kaynaklar
1. Klotz HP, Candidas D, Platz A, et al. Preoperative risk assessment in elective general surgery.
Br J Surg 1996;83:2788-2791.
2. Pedersen T. Complications and death following anaesthesia. A prospective study with special
reference to the influence of patient-, anaesthesia-, and surgery-related risk factors. Dan Med
Bull 1994;41:319-331.
3. Wolters U, Wolf T, Stutzer H, Schroder T. ASA classification and perioperative variables as
predictors of postoperative outcome. Br J Anaesth 1996;77:217-222.
4. ACC/AHA Update Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery. American Academy of Cardiology and American Heart Association, 2002.
5. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia
Research Group. N Engl J Med 1996;335:1713-1720.
6. Wallace A, Layug B, Tateo I, Li J, Hollenberg M, Browner W, Miller D, Mangano DT. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group. Anesthesiology 1998;88:7-17.
7. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL, Blankensteijn JD, Baars HF,
Yo TI, Trocino G, Vigna C, Roelandt JR, van Urk H. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk
Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999;34:1789-1794.
8. Raby KE, Brull SJ, Timimi F, Akhtar S, Rosenbaum S, Naimi C, Whittemore AD. The effect
of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery.
Anesth Analg 1999;88:477-482.