Editörlerden - PAH · Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon
advertisement
1 PAH BÜLTEN‹ Say›: 13 2 7 KOAH’ta Pulmoner Hipertansiyon Çocukluk Ça¤› Pulmoner Hipertansiyonunda Transtorasik Ekokardiyografi Ocak-Nisan 2012 Editörlerden De¤erli Meslektafllar›m›z, 13. say›da afla¤›daki konu bafll›klar›n› bulacaks›n›z. Bilgi da¤arc›¤›n›za yeni birfleyler katabildiysek ne mutlu bize... “KOAH’ta Pulmoner Hipertansiyon” Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›n›n (KOAH) yan›nda çeflitli interstisyel akci¤er hastal›klar›, alveoler hipoventilasyon sendromlar› ve uykuda solunum bozukluklar› ile birlikte görülen pulmoner hipertansiyon (PH), WHO Grup III “Akci¤er hastal›¤› ve/veya hipoksi ile birlikte olan PH” bafll›¤› alt›nda gruplanm›flt›r. 2020 y›l›nda tüm dünyada ölüm nedenleri aras›nda üçüncü s›rada olmas› beklenen KOAH, gelecekte PH nedenleri aras›nda ilk s›raya yerleflebilir. “Çocukluk Ça¤› Pulmoner Hipertansiyonunda Transtorasik Ekokardiyografi” ‹kinci Dünya Sistemik Skleroz Kongresi’nde Pulmoner Hipertansiyon Konulu Sunumlardan Seçmeler 12 14 18 Eisenmenger Sendromu Artan Nefes Darl›¤›: KOAH Alevlenmesi mi, Akut Pulmoner Emboli mi Yoksa KTEPH mi? Pulmoner hipertansiyon tan› ve izleminde yayg›n kullan›labilen, invaziv olmayan, kolay ve tekrarlanabilir tetkik transtorasik ekokardiyografi, çocukluk ça¤›ndaki hastalar›n takibinde giderek daha genifl yer almaktad›r. Ekokardiyografi, konjenital kalp hastal›klar›, kalp odac›k boyutlar›, duvar hareketleri ve ventrikül fonksiyonlar›, kapak morfolojileri, perikardiyal s›v›, kalp içi ve pulmoner flantlar› de¤erlendirmede kullan›l›r. Bu yaz›da PH’l› hastalar› de¤erlendirmede kullan›lan ekokardiyografi teknikleri anlat›lm›flt›r. Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Pediyatrik Kardiyoloji Bilim Dal›’ndan Say›n Uz. Dr. Ayhan Pektafl’a katk›lar› için teflekkür ederiz. “‹kinci Dünya Sistemik Skleroz Kongresi’nde Pulmoner Hipertansiyon Konulu Sunumlardan Seçmeler” 2-4 fiubat 2012 tarihlerinde Madrid’de gerçekleflen ‹kinci Dünya Sistemik Skleroz Kongresi bildiri özetleri Rheumatology dergi eki olarak yay›mland›. “Eisenmenger Sendromu” Eisenmenger sendromunda (ES) görülen PH’n›n fizyopatolojik özellikleri idiyopatik pulmoner hipertansiyona benzemektedir. Spesifik tedavilerin, PH çal›flmalar›na al›nan az say›da ES hastalar›nda da olumlu sonuçlar vermesi çift kör plasebo kontrollü BREATHE-5 çal›flmas›n›n yap›lmas›na zemin haz›rlam›flt›r. Çal›flmada bosentan›n PVD’yi anlaml› olarak düflürdü¤ü ve fonksiyonel kapasiteyi art›rd›¤› gösterildi. “Artan Nefes Darl›¤›: KOAH Alevlenmesi mi, Akut Pulmoner Emboli mi, Yoksa Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH) mu?” olgusunu sunan Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›’ndan Say›n Doç. Dr. Bedrettin Y›ld›zeli ve TC. SB. Kartal Kofluyolu Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i’nden Say›n Doç. Dr. Hasan Sunar’a teflekkür ederiz. Sonraki say›da buluflmak üzere... Sayg›lar›m›zla 13-TRA-01-Mart-2012 Editörler: Prof. Dr Murat ‹NANÇ (‹.Ü. ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi, Romatoloji), Prof. Dr. Serdar KÜÇÜKO⁄LU (‹.Ü. Kardiyoloji Enstitüsü), Prof. Dr. Nesrin MO⁄ULKOÇ (Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar›), Prof. Dr. Rana OLGUNTÜRK (Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Pediyatrik Kardiyoloji) ‹mtiyaz Sahibi: Dr. fiermin KARTAL, Yay›n Sorumlusu: Ka¤an DEM‹RG‹L Actelion’un yay›n› olan “PAH Bülteni” 3P-Pharma Publication Planning taraf›ndan haz›rlanmaktad›r. Meriç Cad. Kamelya Çarfl› No: 14 Ataflehir, ‹stanbul Tel: 0216 456 40 00 Faks: 0216 456 39 95 *Editörler soyadlar›na göre alfabetik olarak dizilmifltir. ISSN 1307-8348 2 KOAH’ta Pulmoner Hipertansiyon Dr. Nesrin Mo¤ulkoç G‹R‹fi: Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) son yıllarda mortalite ve morbiditesi giderek artan bir hastalıktır. 2020 y›l›nda tüm dünyada ölüm nedenleri arasında üçüncü sırada olması beklenmektedir. Prevalans› eriflkin beyaz erkeklerde %4-6, eriflkin beyaz kad›nlarda ise %1-3 aras›ndad›r. Afrikal› Amerikal›lar aras›nda daha yüksek prevalans oranlar› bildirilmektedir. Gelecekte en s›k pulmoner hipertansiyon (PH) nedeninin KOAH nedeniyle olmas› beklenebilir.1 Kor pulmonale; “akci¤erlerin yap›s› ve/veya fonksiyonunu etkileyen bir hastal›ktan kaynaklanan sa¤ ventrikül hipertrofisi (dilatasyon/disfonksiyon ile birlikte veya birlikte olmaks›z›n)” olarak tan›mlan›r. Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› ve PH aras›ndaki iliflki uzun süredir bilinmesine karfl›n, pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) tedavisinde yak›n zamanda elde edilen geliflmelere paralel olarak dikkati daha fazla çekmeye bafllam›flt›r.2 PH’n›n bu flekli WHO Grup III içinde “Akci¤er hastal›¤› ve/veya hipoksi ile birlikte olan pulmoner hipertansiyon” bafll›¤› alt›nda gruplanm›flt›r. Bu grup PH, KOAH ile birlikte olan PH yan›s›ra, çeflitli interstisyel akci¤er hastal›klar›n›, alveoler hipoventilasyon sendromlar›n› ve uykuda solunum bozukluklar›n› kapsar. EP‹DEM‹YOLOJ‹K VE HEMOD‹NAM‹K ÖZELL‹KLER Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› ile birlikte olan PH, PH’n›n en sık görülen flekillerinden birisidir. Yak›n zamanlarda yap›lan bir araflt›rmada, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› tan›s› ile taburcu olan hastalarda PH prevalans›n›n %28’e varan oranlarda oldu¤u ve KOAH’›n Kuzey Amerika’da kronik kor pulmonalenin en s›k nedeni oldu¤u gösterilmifltir.3 Levine ve arkadafllar› 1967 y›l›nda yay›nlad›klar› bir çal›flmada PH’n›n KOAH’ta çok fliddetli olabilece¤ini göstermifllerdir.4 Günümüzde, uzun süreli oksijen tedavisi alan KOAH’l›larda PH genellikle hafif ve orta fliddettedir ve ciddi pulmoner bas›nç art›fl› al›fl›lm›fl bir bulgu de¤ildir.5 KOAH’ta PH prevalans›na iliflkin literatürün çeflitli nedenlerle s›n›rl› kalmas› flanss›zl›kt›r. Sa¤ kalp kateterizasyonunun (SKK) ekonomik yükü ve riskleri nedeniyle, KOAH’ta PH’n›n gerçek prevalans›n› de¤erlendirecek kapsaml› epidemiyolojik çal›flmalar bulunmamaktad›r. Ço¤u çal›flma retrospektif niteliktedir. Volüm azalt›c› cerrahi veya akci¤er transplantasyonu gibi cerrahi prosedürler için de¤erlendirilen çok a¤›r KOAH hastalar›n› (FEV1 <%30 beklenen de¤er) içermektedir.6 Bu nedenle, hafif veya orta KOAH’› olan PH hastalar›n›n gerçek prevalans› bilinmemektedir. Ayr›ca, bu çal›flmalar yaln›zca amfizemi olan hastalar› içermekte, kronik bronflit hastalar›n› kapsam d›fl› b›rakmaktad›r.6 Hafif KOAH hastalar› ile yap›lan çal›flmalar anatomik ve fonksiyonel anormalliklerin varlı¤ını göstermektedir. Buna karfl›l›k, bu de¤iflikliklerin prevalans› ve klinik önemi günümüze kadar anlaflılamamıfltır.7 Çal›flmalar›n ço¤u idiyopatik PAH veya ba¤ dokusu hastal›klar› ile birlikteki PH gibi PH’n›n di¤er formlar›na k›yasla, KOAH’ta istirahat halinde nispeten daha hafif hemodinamik de¤iflikliklerin oldu¤unu göstermifltir. KOAH’ta PH genellikle solunum fonksiyonlar›nda ciddi ölçüde bozulma olan (FEV1<%30 beklenen de¤er) ve düflük PaO2’si olan hastalarda ortaya ç›kar. fiiddetli PH (ortalama pulmoner arter bas›nc› (mPAB)>40 mmHg olarak tan›mlan›r) KOAH’ta s›k de¤ildir (%1-3). Çal›flmalar KOAH’ın bu küçük yüzdesinde görülen ciddi PH’ya baflka mekanizmaların da etyolojide rol aldı¤ını düflündüren daha az fliddette solunum fonksiyon bozukluklar›n›n efllik etti¤ini göstermektedir. KOAH’ta mPAB genelllikle 22-26 mmHg düzeyindedir, ço¤unlukla normal bir kardiyak output ve hipoksi ile birliktedir. Birçok çal›flmada KOAH’ta bu düzeyde bir PH prevalans› %3070 aral›¤›nda bildirilmifltir. Fransa’da Weitzenblum ve Chaouat taraf›ndan 2005 y›l›nda yap›lan ve 998 hastay› kapsayan büyük bir çal›flmada; hastalar›n ço¤unlu¤unun mPAB de¤erleri 10-25 mmHg aras›nda bulunmufltur. Az say›da hastada mPAB 30-35 mmHg düzeyinde de¤erler saptanm›fl, 40 mmHg üstünde ve 50 mmHg’ye yak›n mPAB de¤eri olan hastalara çok ender rastlanm›flt›r. Ayn› hasta grubunda, orta derecede PH’s› olan ve ciddi PH’s› olan hastalar›n özellikleri incelendi¤inde ilginç sonuçlar görülmektedir. 20-40 mmHg dolaylar›nda de¤erleri olan hastalarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, ciddi PH hastalar›n›n (40 mmHg üzerinde) daha az fliddette havayolu obstrüksiyonu, daha düflük DLCO de¤erlerine sahip oldu¤u, daha hipoksik ve ayn› zamanda hipokapnik özellikte olduklar› görülmüfltür.8 Buradan da anlafl›laca¤› gibi, baz› KOAH hastalar›nda PH beklenilmeyecek ciddiyettedir ve bu durum hastal›¤›n fliddeti ile orant›l› görünmemektedir. Dolay›s›yla, bu tür pulmoner hipertansiyona “akci¤er hastal›¤›n›n derecesi ile orant›s›z” tan›m› yap›lmaktad›r. Chaouat “orant›s›z PH” saptanan 27 hasta ile yapt›¤› çal›flmada flu sonuçlar› elde etmifltir: Bu hastalar›n 16’s›nda KOAH, restriktif akci¤er hastal›¤›, uyku apne sendromu, tromboembolik hastal›k, sol kalp hastal›¤›, obezite, portal hipertansiyon veya deksfenfluramin al›m› gibi, patolojik bir durumla birliktelik saptanm›flt›r. Bu yüzden de, PH’n›n yaln›zca KOAH ile iliflkili olup olmad›¤› veya beraberindeki bu durumlardan dolay› kötüleflip kötüleflmedi¤i aç›k de¤ildir. Geri kalan 11 KOAH hastas›nda PH’ya baflka hastal›klar efllik etmemifltir, bu hastalarda eforla fliddetli dispne yak›nmalar› saptanm›flt›r ve hastalar PAH hastalar›na benzer hemodinamik bulgular sergilemifllerdir. Bu hastalarda yaflam süresi k›sa olmufltur.9 Anlafl›ld›¤› üzere, KOAH’ta PH fliddetinin iki düzeyi vard›r. KOAH’ta fliddetli PH klinik olarak PAH’a çok benzer oldu¤una göre, KOAH’l›lardaki ciddi PH’n›n fizyopatolojik özelliklerinin, KOAH’l›lar›n büyük ço¤unlu¤unda rastlanan hafif PH’n›n fizyopatolojik mekanizmalardan farkl› olmas› mümkündür. F‹ZYOPATOLOJ‹ KOAH’ta PH gelifliminin alt›nda yatan mekanizmalar henüz 3 aç›kça anlafl›labilmifl de¤ildir. PAB art›fl› genellikle pulmoner vasküler dirençteki (PVD) art›fla ba¤l›d›r. Akci¤er parankiminin pulmoner vasküler yatakta bir azalmaya yol açacak flekilde harabiyeti ve akci¤er hiperinflasyonunun pulmoner damarlar›n kompresyonuna yol açmas› gibi anatomik ve mekanik faktörler burada rol oynuyor olabilir. A¤›r KOAH’ta PH’n›n artan prevalans› ve bunun hipoksi ile olan birlikteli¤i, hipoksik vazokonstrüksiyonun KOAH’ta PH patogenezi üzerinde önemli bir rol oynad›¤› düflüncesini çekici k›lmaktad›r. K›sa veya uzun süreli oksijene ve nitrik okside (NO) cevap olarak hemodinamik de¤iflikliklerin tam olarak geri döndürülememesi, hipoksik vazokonstrüksiyon d›fl›nda baflka mekanizmalar›n da varl›¤›na iflaret etmektedir. Buna karfl›l›k, hipoksinin süre veya derinli¤inin pulmoner vasküler yatakta ciddi de¤iflikliklerin oluflmas›nda bir rol oynay›p oynamad›¤› belli de¤ildir. Hipoksi, pulmoner arter düz kas hücrelerindeki potasyum kanallar›n›n kapanmas› ve/veya çeflitli endojen vazokonstrüktör mediyatörlerinin sal›nmas›yla etkisini gösterebilir. Arteriyel hipoksemi de, intimal düz kas hücre proliferasyonu, damar duvarlar›n›n fibrinoid nekrozu ve küçük damarlar›n vasküler yeniden yapılanmaya yol açacak flekilde mediyal kal›nlaflmas› dahil olmak üzere, pulmoner vasküler yatakta de¤iflikliklere yol açabilir. Bu süreç lümenin daralmas› ve pulmoner ak›ma dirençte art›fla neden olur. KOAH ile iliflkili PH hastalar›yla yap›lan az olgu sayılı çal›flmalarda lokal pulmoner vazodilatatör/vazokonstrüktör dengesinde de de¤ifliklikler tan›mlanm›flt›r. Bunlar›n aras›nda azalm›fl ekspiryum havası NO, endotel disfonksiyonu ve anjiyogenez yer al›r. Bu anormallikler normal akci¤er foksiyonu olan sigara içenlerin pulmoner arterlerinde de tan›mlanm›flt›r. Bu sonuçlar sigara duman›ndaki zararlı maddelerin PH gelifliminde önemli bir rolü olabilece¤i düflüncesine yol açm›flt›r. Yak›n zamanlarda elde edilen veriler pulmoner vasküler yeniden yapılanmanın küçük havayollar›ndaki inflamasyon derecesi ile korele olabilece¤ini de düflündürmektedir. Günümüzde, bu faktörlerin PH’ya ne ölçüde katk›s› oldu¤u netlik kazanmam›flt›r. Bir çal›flmada sa¤ kalp kateterizasyonu yap›lm›fl 148 KOAH hastas› araflt›r›lm›flt›r.10 Öncelikle, PH fliddeti ile anatomik veya mekanik faktörlerin iliflkilendirilip iliflkilendirilemeyece¤ini sorgulanm›flt›r. DLCO ve bilgisayarl› tomografi amfizem skoru indeksi pulmoner vasküler yatak azalmas›n›n göstergeleri olarak kullan›lm›flt›r. Her ne kadar bu iki de¤iflken birbirleri ile korelasyon gösteriyorsa da, bu de¤iflkenler ile PAB de¤erleri aras›nda iliflki bulunmam›flt›r. Bu durum KOAH’l›lar›n akci¤erindeki anatomik de¤iflikliklerin PH varl›¤› veya fliddeti ile iliflkisi olmad›¤›n› veya çok az iliflkili oldu¤unu düflündürmektedir. Benzer flekilde FEV1 ve BODE indeksi ile PAB aras›nda da korelasyon gösterilememifltir. Aksine, hipoksi fliddeti ile PAB veya PVD aras›nda yak›n bir iliflki saptanm›fl ve bu durum KOAH’a efllik eden PH’da alveoler hipoksinin majör bir rolü oldu¤unu desteklemifltir. Bir baflka bulgu ise polisitemili hastalar›n normal düzeylerde hemoglobini olan hastalara k›yasla PH’ya daha yatk›n olmalar›d›r. Bu iliflkinin kayna¤›ndaki mekanizmalar tam olarak bilinmemektedir ve artm›fl kan viskositesinin arac›l›k etti¤i hipoksinin sekonder bir etkisi olarak yorumlanabilir. Hipoksiye ek olarak, KOAH’ta PH’ya inflamasyonun katk›s› bulunabilir. Hafif ve orta fliddette KOAH’› olup kronik hipoksi mevcut olmayan hastalardan al›nan akci¤er doku örneklerinde pulmoner vasküler yatakta yeniden yapılanma görülmesi böyle bir olas›l›¤› düflündürmektedir.10 KOAH’lı olgularla sigara içen sa¤lıklı kontroller karfl›laflt›r›ld›¤›nda, KOAH’ta plazma TGF-β (Transforming büyüme faktörü), MCP-1 (Monosit kemoatraktan protein) ve IL-6 (‹nterlökin) gibi çeflitli sitokinler daha yüksek bulunmufltur. PAB özellikle, plazma IL-6 ile korele bulunmufl, di¤er sitokinler ile korelasyon göstermemifltir. PH fliddeti ayr›ca IL-6 GG genotipi ile iliflkilidir. MCP-1 veya IL1-β polimorfizmleri PH fliddetini etkilememifltir. GG veya CC genotipli hastalar›n fizyolojik parametrelerin birço¤unda farkl›l›k göstermedi¤ini görmek ilginçtir. Yaln›zca, IL-6 GG genotipli hastalarda CG veya CC genotiplerine k›yasla PAB de¤eri daha yüksek bulunmufltur ve bu durum bu polimorfizmin KOAH’ta PH geliflmesinde genetik yatk›nl›¤›n katk›s› oldu¤unu düflündürmektedir.10 Bir çal›flmada, serotonin polimorfizminin PH ile birlikte oldu¤u ve daha yüksek bir 5-HTT ekspresyonu sergileyen LL genotipli hastalar›n ayn› zamanda daha yüksek PAB de¤erleri oldu¤u saptanm›flt›r. LL genotipinin bu rolü yeni çal›flmalarla da saptanm›flt›r. Gerek IL-6 gerek 5-HTT için homozigozit oluflun PH riski üzerine 6.23 “Odds Ratio (OR)” de¤erinde bir etkisi vard›r.10 Bunlara dayan›larak PAB de¤erlerinin kifliden kifliye büyük farkl›l›klar gösterdi¤i ve altta yatan hastal›¤›n fliddeti ile korelasyon göstermedi¤i sonucuna var›lmaktad›r. PH fliddeti öncelikle bireyin genetik yatk›nl›¤› ile iliflkilidir. PH geliflmesinde rolü olabilecek pek çok gen ve faktör gözden geçirilmelidir. Gerek hipoksi gerekse inflamasyonun KOAH’ta PH geliflimini tetikledi¤i görüflü yayg›nd›r. KOAH HASTALARINDA PH’NIN ÖNEM‹ Birçok bulgu KOAH ile birlikte olan PH’n›n klinik aç›dan önemli sonuçlar›na iflaret etmektedir. Kardiyak fonksiyonlar›n korundu¤u durumlarda PH genellikle hafif veya orta fliddettedir. Ancak her ne kadar çok daha az s›kl›kta da olsa (%1-3) ciddi PH’ya (mPAB>40 mmHg) rastlanmaktad›r. PH’s› olan KOAH hastalar› PH’s› olmayan KOAH hastalar›na k›yasla fonksiyonel aç›dan daha k›s›tl› durumdad›rlar. KOAH’ta PH yaklafl›k 0.4-1.0 mmHg/y›l oran›nda progresyon gösterebilir. Çal›flmalar, PH’s› olan KOAH’l› hastalar›n 4 KOAH’ta Pulmoner Hipertansiyon sa¤kal›m oran›n›n PH’s› olmayanlara göre daha az oldu¤unu göstermektedir. KOAH ile birlikte olan PH yavafl bir progresyon gösterdi¤i için sa¤ ventrikül kalbin önündeki direnç art›fl›na adapte olma f›rsat› bulmaktad›r. Sa¤ ventrikülün kontraksiyon disfonksiyonu sa¤ ventrikül dilatasyonuna, sol ventrikül diyastolik disfonksiyonuna ve sonunda sa¤ ventrikül yetmezli¤ine yol açar. Kronik stabil durumdaki KOAH iliflkili PH hastalar›nda korunmufl kardiyak fonksiyon yan›s›ra hafif yükselmifl bas›nçlar bulundu¤u yolundaki verilerin ›fl›¤›nda, flu soru sorulabilir: KOAH’a sekonder PH klinik bir anlam tafl›makta m›d›r? Birçok çalıflma KOAH ile birlikte olan PH’n›n klinik aç›dan önemli oldu¤una iflaret etmektedir. KOAH hastalar›nda PH’n›n kötü bir prognoz tafl›d›¤› günümüzde aç›kça bilinmektedir, daha k›sa sa¤kalım ile birlikte oldu¤unu pek çok çal›flma göstermifltir. Chauat’un çal›flmas›nda5, KOAH’ta sa¤kal›mda PH’n›n önemli bir prediktör oldu¤u görülmektedir. Pulmoner bas›nc› 40 mmHg’den daha yüksek olan hastalarda di¤er hastalara k›yasla daha k›sa bir sa¤kalım beklenebilir. KOAH’TA PH TANISI KOAH’ta PH taramas›nın uygulanabilirli¤i ve hangi popülasyonda yapılması gerekti¤i net de¤ildir. Solunum fonksiyonlar›nda ciddi bozukluk olan hastalarda s›kl›kla PH vard›r, fakat daha hafif KOAH’ta PH prevalans› bilinmemektedir. PH flüphesi olan bir KOAH hastas›n›n de¤erlendirilmesi anamnez ve fizik muayene, solunum fonksiyon testi, elektrokardiyografi (EKG), akci¤er grafisi ve transtorasik ekokardiyografiyi (TTE) içermelidir. A¤›r solunum fonksiyon bozuklu¤u ve düflük PaO2 de¤eri olanlarda PH prevalans› yüksek olmakla birlikte, solunum fonksiyon testleri ve PaO2 PH varl›¤› ile s›k› bir korelasyon göstermez, dolay›s›yla da bunlar yararl› prediktör de¤ildir. Hiler belirginleflme ve özellikle sa¤ inen pulmoner arterde geniflleme görüldü¤ü durumlarda akci¤er grafisi yararl› olabilir, ancak akci¤er grafisi ve EKG düflük bir duyarl›l›k ve özgüllü¤e sahiptir, kesin tan› koymakta yararl› olamazlar. TTE, KOAH’ta PH saptanmas›nda klinik de¤erlendirmenin iki kat› duyarl›l›¤a sahiptir. Buna karfl›l›k, SKK ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, KOAH’ta TTE düflük duyarl›k ve özgüllük de¤erlerine sahiptir. Bu durum, büyük ölçüde, hava hapsi yüzünden hastalar›n yar›s›nda iyi pencereler elde edilmesinde tafl›d›¤› teknik güçlüklerden kaynaklan›r. Arcasoy ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda, ekokardiyografinin KOAH’ta PH düzeyini de¤erlendirmede do¤ru sonuçlar vermeyebilece¤ini gösterilmifltir.11 KOAH hastalar›nda PH fliddetinin de¤erlendirilmesinin bir yolu kanda BNP ölçümüdür. Bu de¤er, hastalar BNP düzeylerine göre s›n›fland›¤›nda, PAB düzeyi için oldu¤u kadar sa¤kal›m için de iyi bir gösterge olabilir.12 Bu nedenle KOAH’l› hastalarda BNP düzeyi ve Doppler ekokardiyografi basit ve noninvaziv yöntemler olarak, kardiyak komorbiditeleri belirleyebilir. Bu hasta popülasyonunda manyetik rezonans görüntülemenin önemi bilinmemektedir, ancak tan›y› koymadaki ekonomik yükü ve kan›tlanm›fl yarar› düflünüldü¤ünde günümüzde yalnız bir araflt›rma arac› niteli¤ini korumaktad›r. Potansiyel prognostik yönü dikkate al›nd›¤›nda, PH flüphesi olan bütün KOAH hastalar›na SKK uygulamas› gereklidir. Uygun noninvaziv testlerin yoklu¤u dikkate al›narak, özellikle fliddetli PH flüphesi oldu¤unda vazoaktif tedavi bafllanmadan önce tan›n›n do¤rulanmas› veya d›fllanmas› amac›yla SKK mutlaka yap›lmal›d›r. Solunum fonksiyonundaki bozulma derecesi ile “orant›s›z” olan pulmoner hipertansiyon Yukar›da anlat›ld›¤› gibi, a¤›r KOAH hastalar›n›n önemli bir bölümüne PH efllik eder. Her ne kadar PH’s› olan KOAH hastalar›nda fonksiyonel kapasitede azalma ve sa¤kal›mda k›salma biliniyorsa da, PH’n›n bu formunun tedavisi ile bu parametrelerde düzelme olup olmayaca¤› bilinmemektedir. Bu PH formunun hemodinamik özelliklerinin PVD ve mPAB’te hafif art›fl ve korunmufl bir kardiyak output oldu¤unu düflünecek olursak bu belirsizli¤in nedeni daha iyi anlafl›l›r. Bu tür bir PH yaln›zca altta yatan akci¤er hastal›¤›n›n fliddetinin a盤a vurdu¤u bir nitelikte olabilece¤i için, tedavi KOAH tedavisini optimize etmek üzerine odaklanmal›d›r ve PH için spesifik olan bir tedavi önemli bir etki sa¤lamayabilir. Bununla birlikte, baz› KOAH hastalar›, KOAH’ta beklenecek düzeyden daha fliddetli hemodinamik bozukluk ile birlikte hafif veya orta derecede KOAH hastas› olabilirler. Bu grup hastalara “solunum bozukluk derecesi ile orant›s›z PH” nitelemesi yap›labilir. Bu hastalar›n PH spesifik tedaviden yarar görmeleri daha büyük olas›l›k tafl›maktad›r, ancak hangi KOAH kaynakl› PH hastalar›n›n bu grubu oluflturdu¤u konusunda görüfl birli¤i yoktur. TEDAV‹ S›kl›¤›, KOAH hastalar›n›n fonksiyonel kapasitesi ve sa¤kal›m› üzerindeki önemli etkisi düflünüldü¤ünde, birçok araflt›rmac›n›n bu hastalardaki PH tedavisi için çeflitli ajanlar›n rolünü inceleme çabalar›na flaflmamak gerekir.13 1. Oksijen tedavisi: Günümüze kadar, bu grupta PH progresyonunu yavafllatt›¤› ve k›smen geri çevirdi¤i gösterilen tek modalite uzun süreli oksijen tedavisi olmufltur. KOAH hastalar›nda uzun süreli oksijen tedavisi kullan›m› konusunda yap›lm›fl ve oksijeni daha düzenli kullananlarda iyiye giden sa¤kal›m gösteren birçok çal›flma vard›r.14,15 Buna karfl›n, oksijen tedavisinin rolü çok iyi tan›mlanamam›fl ve birçok soru cevaps›z kalm›flt›r. Gündüz istirahat PaO2 düzeyi>60 mmHg olan hastalarda eforla ortaya ç›kan veya noktürnal desatürasyon için ek oksijenin etkinli¤i aç›kl›¤a kavuflturulmam›flt›r.16 Noktürnal desatürasyonu olan hastalar›n, obstrüktif uyku 5 apnenin d›fllanmas› için, polisomnografik incelemelerinin yap›lmas› gereklidir. Bu son derece önemlidir, çünkü kilo kayb› veya sürekli pozitif havayolu bas›nc› obstrüktif uyku apne ile birlikte olan PH’de iyiye gidifle yol açabilir. KOAH ve PH’s› olan hipoksemik hastalarda noninvaziv mekanik ventilasyonun daha az yararl› oldu¤u görülmektedir. li negatif inotropik etkiler ve sistemik hipotansiyon da dahil olmak üzere yan etkilere sahiptir ve bu durum kullan›mlar›n› k›s›tlam›flt›r. Oksijene akut cevap (örne¤in ilk yirmidört satte mPAB’ta bir düflüflün gösterilmesi) baz› hastalarda uzun süreli cevab› belirlemede yard›mc› olabilir. “National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)” ve “The Centers for Medicare ve Medicaid Services” taraf›ndan fonlanan ve KOAH hastalar›nda oksijenin rolünün araflt›r›lmas›n› amaçlayan genifl bir çal›flma Kuzey Amerika k›tas› için planlanm›flt›r (The Long-Term Oxygen Treatment Trial). Oksijen tedavisi ve nitrik oksit alan KOAH’l› PH hastalar›n›n oksijenasyon ve hemodinamiklerinde k›sa ve uzun süreli iyiye gidifl oldu¤unu arafltırmalar göstermifltir. Buna karfl›l›k, herhangi bir yararl› etki gözlemlenmeyen çal›flmalar da vard›r. Sözü edilen kombinasyonun bu hastalarda bir rolü olabilir, fakat uzun süreli kullan›m için zor bir seçenektir ve konunun daha ileri boyutlarda araflt›r›lmas› gerekmektedir.23 2. KOAH tedavisinin optimize edilmesi, rehabilitasyon ve cerrahi giriflim: Günümüzde, Kuzey Amerika’da FDA onayl› iki endotelin reseptör antagonisti (ETRA) bulunmaktad›r: Selektif olmayan (A ve B reseptörleri) ETRA olan bosentan ve endotelin reseptör A blokeri olan ambrisentan. fiiddetli KOAH’l› 30 hastada bosentan ile yap›lan tek merkezli, 12 haftal›k ve randomize bir çal›flmada (hastalardan yaln›zca 6’s›nda ekokardiyografi ile istirahat PH’s› vard›) önemli bir fonksiyonel yarar saptanmam›flt›r. Asl›nda, bosentan alan hastalarda arteriyel oksijenasyon ve yaflam kalitesi plasebo alanlara göre kötüleflme göstermifltir. Verilerin azl›¤› karfl›s›nda bu aflamada net bir öneride bulunmak mümkün de¤ildir.24 Bu hastalar›n tedavisinde solunum mekanizmalar›n›n iyilefltirilmesi ve hiperinflasyonun azalt›lmas› amac›yla KOAH tedavisinin optimize edilmesi önemlidir.17 Diüretikler ve digoksin ile geleneksel tedavi uygun flekliyle uygulanabilir. Teofilin ventrikül fonksiyonunu daha iyi bir duruma getirebilir ve vasküler direnci azaltabilir.18 Pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisi gören hastalarda ve KOAH hastalar›nda pulmoner rehabilitasyonun alt› dakika yürüme mesafesi ile ölçülen fonksiyonel kapasitede iyiye gidifl sa¤lad›¤› gösterilmifltir. KOAH ile iliflkili PH hastalar›n›n, KOAH tedavisinin optimize edilmesinin ard›ndan pulmoner rehabilitasyondan yarar sa¤lamalar› olas›d›r.19, 20 3. Filebotomi: Hematokrit de¤erlerini ve kan viskozitesini azaltmak amac›yla tekrarlayan filebotominin KOAH kaynakl› PH hastalar›nda mPAB ve PVD’yi düflürdü¤ü ve pulmoner hemodinamikler, gaz de¤iflimi ve fonksiyonel kapasitede iyiye gidifl sa¤lad›¤› gösterilmifltir.21 4. Pulmoner hipertansiyonun spesifik tedavisi: PH spesifik tedavi flu durumlarda düflünülmelidir: 1) Yukar›da anlat›lan ad›mlar›n at›lm›fl olmas›na ra¤men PH’n›n ›srarc› olmas›; 2) PH’n›n “solunum fonksiyonundaki bozulma derecesi ile orant›s›z” oldu¤unun düflünülmesi. i) Vazodilatatörler Kalsiyum kanal blokerleri, anjiotensin-dönüfltürücü enzim inhibitörleri22, nitratlar ve hidralazin gibi vazodilatatörler PAB ve PVD’yi düflürmek için kullan›lm›fllard›r. KOAH hastalar›nda cesaretlendirici k›sa süreli etkilerine ra¤men, elde edilen yarar ne yaz›k ki kal›c› olmam›flt›r. Ek olarak, bu ajanlar akci¤er vasküler yata¤› için selektif olmay›p, önem- ii) Vazoaktif ajanlar a) Nitrik oksit b) Endotelin reseptör antagonistleri c) Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri KOAH dahil olmak üzere akci¤er parankim hastal›¤› ile birlikte olan PH’l› hastalarda sildenafil kullan›m›n›n potansiyel yarar›na de¤inen az olgu sayılı arafltırmalar bulunmaktad›r.25,26 Holverda ve arkadafllar› a¤›r KOAH’l› 18 hastada (istirahatta PH befl hastada ve eforda PH alt› hastada saptanm›flt›r) sildenafilin akut etkilerini arafltırmıfl ve istirahattaki mPAB ne olursa olsun sildenafilin submaksimal efor s›ras›nda mPAB art›fl›n› azaltt›¤›n› bulmufllard›r.27 Bu azalan art›fla ne artan “stroke” volümü veya kardiyak output ne de düzelen maksimal egzersiz kapasitesi efllik etmifltir. Ayn› ekip 15 a¤›r KOAH hastas›nda (dokuzunda PH vard›) yapt›klar› 12 haftal›k bir prospektif çal›flmada “stroke” volümü veya egzersiz kapasitesinde önemli bir iyileflme gözlemlememifllerdir. d) Prostanoid analoglar› Prostaglandin PGE1 ve PGI2 pulmoner dolafl›mda belirgin vazodilatatör etkiye sahiptir. Prostaglandinlerin KOAH hastalar›nda mPAB ve PVD’yi azaltt›¤›, kardiyak output ve oksijen da¤›l›m›n› artt›rd›klar› gösterilmifltir. Bununla birlikte, intravenöz prostanoid analoglar›n›n bu grup hastalarda ventilasyon/perfüzyon uyumsuzlu¤u ve hipoksiyi artt›rabilece¤i yönünde bir endifle vard›r. ‹nhale prostanoid analoglar›n›n rolü günümüze de¤in henüz bilinmemektedir. 6 KOAH’ta Pulmoner Hipertansiyon e) Statinler Lee ve arkadafllar› KOAH ile birlikte PH’s› olan 53 hastada pravastatin ile yapt›klar› alt› ay süreli, randomize, plasebo kontrollü, yak›n zamanl› prospektif çal›flmalar›nda egzersiz süresi, ekokardiyografi ile ölçülen sa¤ ventrikül sistolik bas›nc› ve Borg dispne skorlar›nda önemli iyileflme saptam›fllard›r.28 5. Cerrahi giriflim: Bu hastalarda pulmoner hemodinami¤in eforla indüklenen kötüleflmesinde hiperinflasyonun potansiyel bir faktör olarak düflünüldü¤ü teorik bulgulara ra¤men, volüm azalt›c› akci¤er cerrahisinin hemodinamikler üzerinde bir etkisi olmam›flt›r.29,30,31 A¤›r KOAH’ta PH’l› hastalar için uzun süreli en iyi çözüm akci¤er transplantasyonudur. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Weitzenblum E, Chaouat A, Canuet M, Kessler R. Pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease and interstitial lung diseases. Semin Respir Crit Care Med. 2009;30:458-70. Girgis RE, Mathai SC. Pulmonary hypertension associated with chronic respiratory disease. Clin Chest Med. 2007;28:219-32. Falk JA, Kadiev S, Criner GJ, Scharf SM, Minai OA, Diaz P. Cardiac disease in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:543-8. Levine BE, Bigelow DB, Hamstra RD, Beckwitt HJ, Mitchell RS, Nett LM, Stephen TA, Petty TL. The role of long-term continuous oxygen administration in patients with chronic airway obstruction with hypoxemia. Ann Intern Med. 1967;66: 639-50. Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, Schott R, Enache I, Ducoloné A, Ehrhart M, Kessler R, Weitzenblum E. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:189-94. Thabut G, Dauriat G, Stern JB, Logeart D, Lévy A, Marrash-Chahla R, Mal H. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation. Chest. 2005;127:1531-6. Wright JL, Lawson L, Paré PD, Hooper RO, Peretz DI, Nelems JM, Schulzer M, Hogg JC. The structure and function of the pulmonary vasculature in mild chronic obstructive pulmonary disease. The effect of oxygen and exercise. Am Rev Respir Dis. 1983;128:702-7. Weitzenblum E, Chaouat A. Severe pulmonary hypertension in COPD: is it a distinct disease? Chest. 2005;127:1480-2. Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, Schott R, Enache I, Ducoloné A, Ehrhart M, Kessler R, Weitzenblum E. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172:189-94. Chaouat A, Savale L, Chouaid C, Tu L, Sztrymf B, Canuet M, Maitre B, Housset B, Brandt C, Le Corvoisier P, Weitzenblum E, Eddahibi S, Adnot S. Role for interleukin-6 in COPD-related pulmonary hypertension. Chest 2009;136:678-87. Arcasoy SM, Christie JD, Ferrari VA, Sutton MS, Zisman DA, Blumenthal NP, Pochettino A, Kotloff RM. Echocardiographic assessment of pulmonary hypertension in patients with advanced lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:735-40. Leuchte HH, Baumgartner RA, Nounou ME, Vogeser M, Neurohr C, Trautnitz M, Behr J. Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:744-50. Hoeper MM. Treating pulmonary hypertension in COPD: where do we start? Eur Respir J. 2008;32:541-2. 14. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Report of the Medical Research Council Working Party. Lancet. 1981;1:681-6. 15. Zieliƒski J, Tobiasz M, Hawry∏kiewicz I, Sliwiƒski P, Pa∏asiewicz G. Effects of long-term oxygen therapy on pulmonary hemodynamics in COPD patients: a 6-year prospective study. Chest 1998;113:65-7. 16. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med. 1980;93:391-8. 17. Diaz PT, Bruns AS, Ezzie ME, Marchetti N, Thomashow BM. Optimizing bronchodilator therapy in emphysema. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:501-5. 18. Matthay RA, Berger HJ, Davies R, Loke J, Gottschalk A, Zaret BL. Improvement in cardiac performance by oral long-acting theophylline in chronic obstructive pulmonary disease. Am Heart J. 1982;104:10226. 19. Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, Ghofrani S, Hoeper MM, Halank M, Meyer FJ, Karger G, Buss J, Juenger J, Holzapfel N, Opitz C, Winkler J, Herth FF, Wilkens H, Katus HA, Olschewski H, Grünig E. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation. 2006;114:1482-9. 20. Ries AL, Make BJ, Reilly JJ. Pulmonary rehabilitation in emphysema. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:524-9. 21. Weisse AB, Moschos CB, Frank MJ, Levinson GE, Cannilla JE, Regan TJ. Hemodynamic effects of staged hematocrit reduction in patients with stable cor pulmonale and severely elevated hematocrit levels. Am J Med. 1975;58:92-8. 22. Morrell NW, Higham MA, Phillips PG, Shakur BH, Robinson PJ, Beddoes RJ. Pilot study of losartan for pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res. 2005;6:88. 23. Barberà JA, Roger N, Roca J, Rovira I, Higenbottam TW, RodriguezRoisin R. Worsening of pulmonary gas exchange with nitric oxide inhalation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 1996;347:436-40. 24. Stolz D, Rasch H, Linka A, Di Valentino M, Meyer A, Brutsche M, Tamm M. A randomised, controlled trial of bosentan in severe COPD. Eur Respir J. 2008;32:619-28. 25. Madden BP, Allenby M, Loke TK, Sheth A. A potential role for sildenafil in the management of pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disease. Vascul Pharmacol. 2006;44:372-6. 26. Rietema H, Holverda S, Bogaard HJ, Marcus JT, Smit HJ, Westerhof N, Postmus PE, Boonstra A, Vonk-Noordegraaf A. Sildenafil treatment in COPD does not affect stroke volume or exercise capacity. Eur Respir J. 2008;31:759-64. 27. Holverda S, Rietema H, Bogaard HJ, Westerhof N, Postmus PE, Boonstra A, Vonk-Noordegraaf A. Acute effects of sildenafil on exercise pulmonary hemodynamics and capacity in patients with COPD. Pulm Pharmacol Ther. 2008;21:558-64. 28. Lee TM, Chen CC, Shen HN, Chang NC. Effects of pravastatin on functional capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension. Clin Sci (Lond). 2009;116:497505. 29. Criner GJ, Scharf SM, Falk JA, Gaughan JP, Sternberg AL, Patel NB, Fessler HE, Minai OA, Fishman AP; National Emphysema Treatment Trial Research Group. Effect of lung volume reduction surgery on resting pulmonary hemodynamics in severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:253-60. 30. Haniuda M, Kubo K, Fujimoto K, Honda T, Yamaguchi S, Yoshida K, Amano J.Effects of pulmonary artery remodeling on pulmonary circulation after lung volume reduction surgery. Thorac Cardiovasc Surg. 2003;51:154-8. Çocukluk Ça¤› Pulmoner Hipertansiyonunda Transtorasik Ekokardiyografi Dr. Rana Olguntürk Dr. Ayhan Pektafl Pulmoner hipertansiyon (PH) istirahat halindeki bir kiflinin sa¤ kalp kateterizasyonunda ölçülen ortalama pulmoner arter bas›nc›n›n (PAB) ≥25 mmHg olmas› olarak tan›mlan›r. Son zamanlardaki de¤erlendirmelerde, normal ortalama PAB’nin üst s›n›r›n›n yaklafl›k 20 mmHg oldu¤u, ortalama PAB’nin 21-24 mmHg aras›nda olmas›n›n ise klinik anlam›n›n henüz bilinmedi¤i ve bu konuda epidemiyolojik çal›flmalara ihtiyaç oldu¤u bildirilmektedir.1 PH tan› ve takibinde alt›n standart olarak giriflimsel tetkikler kabul görseler de, daha yayg›n kullan›labilen, tekrarlanabilen non-invaziv yöntemlerin rolü çok önemlidir. Transtorasik ekokardiyografi, PAB’›n ve sa¤ kalp hemodinamikleriyle ba¤›nt›l› birçok de¤iflkenin tahmini ölçümünde kolay uygulanabilir, non-invaziv ve ucuz bir yöntemdir. Ekokardiyografi, PH’dan kuflkulan›lan ya da tan›n›n do¤ruland›¤› olgularda PH’n›n nedenlerini saptamada yararl› oldu¤u kadar, beraberinde kullan›lan biyobelirteçler, fonksiyonel s›n›flama ve 6 dk yürüme testi ile çocukluk ça¤›ndaki PH’l› hastalar›n klinik izleminde giriflimsel ifllemlerin yerini büyük oranda almaya bafllam›flt›r. Transtorasik Ekokardiyografi (TTE); konjenital kalp hastal›klar›, kalp odac›k boyutlar›, duvar hareketleri ve ventrikül fonksiyonlar›, kapak morfolojileri, perikard s›v›s›, kalp içi ve pulmoner flantlar hakk›nda bilgi verir. Bununla birlikte baz› ekokardiyografik bulgular (sa¤ atriyal geniflleme ile perikardiyal efüzyon, interventriküler septum (‹VS) distorsiyonu, triküspit kapak anüler plan›n apekse do¤ru sistolik yer de¤ifltirmesi (TAPSE), miyokardiyal performans indeksi) fonksiyonel kapasite ve invaziv hemodinamik bulgular gibi prognostik de¤ere sahiptir.2 Sa¤ ventrikülün sistolik disfonksiyonu ve dilatasyonu, sa¤ ventrikül duvar kal›nl›¤›nda art›fl, sa¤ ventrikül kavitesi icinde spontan eko kontrast görüntüsü, interventriküler septum biçim ve ifllev anormallikleri, interatrial septumun sola deviyasyonu (sa¤ atriyum bas›nc›ndaki yüksekli¤e ba¤l›), sol ventrikül kavitesinin küçülmesi, fiekil 1. Pulmoner hipertansiyonda sa¤ ventrikülde artan bas›nç yükü nedeniyle sa¤ boflluklarda geniflleme (A) ‹VS’de düzleflme (B)13 7 ana pulmoner arter ve vena kava inferiyorda dilatasyon, triküspit yetmezli¤i pulmoner hipertansiyonu düflündüren di¤er bulgulard›r. Ancak bu bulgular daha çok hastal›¤›n ileri evrelerinde görülür. Çocukluk Ça¤› Pulmoner Hipertansiyon Olgular›nda Kullan›lan Ekokardiyografik Parametreler Sa¤ ventrikül, düflük olan pulmoner vasküler dirence karfl› çal›flt›¤› için ince duvarl›, düflük bas›nçl› ve kompliyans› yüksek bir yap›d›r. Sa¤ ventrikülün karmafl›k geometrik yap›s› ve endokardiyal s›n›rlar›n her zaman iyi de¤erlendirilememesi nedeni ile sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonu s›kl›kla kalitatif olarak de¤erlendirilir. Sa¤ ventrikül diyastolik fonksiyonlar›n› de¤erlendirirken triküspit kapak Doppler incelemesi ve triküspit anülüsun doku Doppler incelemesi kullan›lmaktad›r. Ekspiryum sonunda yap›lan triküspit kapak Doppler inflow incelemesinde E/A <1 sa¤ ventrikül diyastolik disfonksiyonu göstermektedir. Triküspit anülüsten yap›lan doku Doppler incelemesinde sistolik (Sa) ve erken diyastolik (Ea) velositeler azalm›flt›r. Sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonunu de¤erlendirmek için TAPSE kullan›labilecek bir parametredir. American Society of Echocardiography (ASE) 2010 k›lavuzuna göre TAPSE<16 mm sa¤ ventrikül sistolik disfonksiyonunu gösterir. Ancak bu de¤er eriflkinler için kullan›lmakta olup yak›n zamanda çocuklarda yafla ve vücut yüzey alan›na göre bulunan normal de¤erler; 0-18 yafl için ortalama TAPSE 17.09 ± 5.09 mm, yenido¤anlar için 10.56 ± 3.96 mm, 13-18 yafl grubu için 20.95 ± 6.54 mm olarak saptanm›flt›r.4 PAH hastalar›nda triküspit anülüsün sistolde apikale yer de¤ifltirmesinin kateter ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonu ile uyumlu oldu¤u ve prognostik önemi oldu¤u gösterilmifltir.5 Sistolik PAB’›n pulmoner darl›k veya sa¤ ventrikül ç›k›fl yolunda darl›k bulunmad›¤› durumlarda sa¤ ventrikül bas›nc›na eflit oldu¤u kabul edilir. Tahmini PAB hesab›nda en fiekil 2. M-Mode TTE ile TAPSE ölçümü 8 Çocukluk Ça¤› Pulmoner Hipertansiyonunda Transtorasik Ekokardiyografi güvenilir yöntem triküspit yetersizli¤i üzerinden yap›lan ölçümdür. Yock ve Popp taraf›ndan 1984 y›l›nda; klinik olarak sa¤ kalp yetersizli¤i bulunan 62 hastal›k bir seride; sadelefltirilmifl Bernoulli denkleminde “triküspit yetersizlik jetinin maksimum h›z›n›” kullanarak transtriküspit gradiyenti hesaplad›lar. (Bernoulli denklemi: Sistolik PAB = [4 x (triküspit yetersizlik ak›m› h›z›)2] + sa¤ atriyal bas›nç). Transtriküspit gradiyente ortalama sa¤ atriyal bas›nc› eklediklerinde kateterizasyon ile elde edilene çok yak›n sa¤ ventrikül sistolik bas›nç de¤erleri elde ettiler.6 Bu yöntemde; pulmoner arter bas›nc›n›n non-invaziv olarak belirlenebilmesi için ölçülebilir bir TY jetinin olmas› esast›r. Ancak yap›lan çal›flmalarda baz› hastalarda triküspit regürjitan jet olmad›¤› halde PAH olabilece¤i kateterle invaziv yap›lan ölçümlerle gösterilmifltir. Borgeson ve ark. taraf›ndan yap›lan çal›flmada bu oran %15 olarak bildirilmifltir.7 Bu tip PAH’l› hastalarda triküspit regürjitan jet ak›m› kontrast ekokardiyografi yard›m› ile gösterilebilir.8 Triküspit yetersizli¤i jeti üzerinden hesaplanan sistolik PAB’nin sensitivitesi %79-100, spesifisitesi ise %60-98 olarak gösterilmifl ve Doppler ekokardiyografide ölçülen PAB’nin invaziv yöntemle do¤rudan ölçülen bas›nçla korele oldu¤u belirtilmifltir.9 Triküspit yetersizlik jet h›z› temelinde hesaplanan sistolik PAB’nin prognostik de¤eri ise yoktur.2 fiekil 3. Pulmoner hipertansiyon’lu bir hastada TTE ile TY varl›¤› Sa¤ atriyum bas›nc› için v.cava inferior (VK‹) de¤erlendirilir. VK‹ çap› normalde 1,2-2,3 cm’dir ve inspiryumda %50’den fazla çap küçülür. VK‹ çap› normal ve solunumla kollaps varsa: <10 mmHg; VK‹ çap› hafif dilate görünümde solunumla kollaps yok ise 10-15 mmHg, VK‹ çap› >2,5 cm ve solunumla kollaps yoksa: >15 mmHg kabul edilir. Pulmoner arter diyastolik bas›nc› için pulmoner kapaktan elde edilen regürjitan jet kullan›labilir. Modifiye Bernoulli eflitli¤ine göre pulmoner arter ile sa¤ ventrikül aras›ndaki gradient yetmezlik jetinden hesaplan›r ve sa¤ ventrikül enddiyastolik bas›nc›na (RA bas›nc›) eklenir. (PAD = RVEDP+ 4 x (pulmoner yetersizlik ak›m h›z›)2 Pulmoner Arter ortalama bas›nc› için elde edilen sistolik ve diyastolik bas›nç de¤erleri kullan›l›r. PA ort=(PAsistolik+2xPAdiyastolik)/3 Pulmoner vasküler direnç invaziv olarak transpulmoner bas›nç gradiyentinin transpulmoner ak›ma bölünmesi ile bulunur. Ancak sa¤ ventrikül preejeksiyon ve ejeksiyon zaman›, sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu velositesinin akselerasyon zaman› gibi parametreler kullan›larak noninvaziv olarak ekokardiyografi ile pulmoner vasküler direnç tahmini yap›lmas›na yönelik çal›flmalar vard›r. Pulmoner vasküler direnç, triküspit yetersizlik velositesi (TY) ve sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu ak›m h›z zaman integrali (RVOT VTI) kullan›larak hesaplanabilir.10 Pulmoner vasküler direnç (Wood Ünite)= 10x(TY (m/sn)/RVOT VTI (cm))+0,16 fiekil 4. M-Mode TTE ile V.cava inf. ölçümü13 Pulse ve devaml› Doppler ak›m görüntülemede pulmoner vaskülarite ile ilgili faydal› bilgiler sa¤lanabilir. Pulmoner kapak ak›m profili parasternal k›sa eksen görüntüleme penceresinden yap›l›r. Pulmoner ç›k›m yolu spektral profili kullan›larak sa¤ ventrikül hemodinamisine ait veriler elde edilir. Normal pulmoner ç›k›m yolu h›z› 1-1,5 msn aras›nda de¤iflir. Kapa¤a ait VTI ile ç›k›m yolu trakt kombinasyonu volumetrik ak›m ölçümü için kullan›l›r. RVOT alan›=π x r2, Stroke volume=RVOT VTIxRVOT ALANI Sa¤ ventrikül miyokard performans indeksi (Tei indeksi); global ventrikül performans›n› yans›t›r, izovolumetrik relaksasyon zaman› (IVRT) ve izovolumetrik kontraksiyon zaman›n›n (ICT) toplam›n›n pulmoner ejeksiyon zaman›na (PET) bölünmesi ile hesaplan›r [Tei indeksi= (ICT+IVRT)/PET]. RV MPI; apikal dört boflluk görüntüde triküspit yetersizlik ak›m› süresinden (veya transtriküspit Doppler trasesinde diyastolik ak›m›n bitiminden bir sonraki diyastolik ak›m bafllang›c›na kadar geçen süreden) parasternal k›sa aks görüntüden “pulsed wave” Doppler ile sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu 9 fiekil 5. Doku doppler ekokardiyografi ile sa¤ ventrikül MPI ölçümü ak›m örne¤inden elde edilen ejeksiyon süresi ç›kar›l›p kalan de¤erin ejeksiyon süresine bölünmesi ile bulunur. Ayr›ca triküspit anülus doku Doppler trasesinden yararlan›larak da sa¤ ventrikül miyokardiyal performans indeksi hesaplanabilir. Sa¤ ventrikül miyokardiyal performans indeksinin normal de¤eri (0,28±0,04)’tür. n›n ölçülmesidir. Eritrositlerden yans›yan USG dalgalar› düflük amplitüdlü, ancak yüksek frekansl›d›r (150 cm/s). Kardiyak yap›lardan yans›yan dalgalar ise yüksek amplitüdlü ancak düflük frekansl›d›r (5-15cm/s). Klasik Doppler çal›flmalar›nda filtreler düflük frekansl› ve yüksek amplitüdlü dalgalar› (kardiyak dokulardan gelen) rezorbe eder. PAH hastalar›nda sa¤ ventriküldeki sistolik ve diyastolik fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› olarak, sa¤ ventrikül miyokard performans indeksinde art›fl saptan›r.5 Dyer ve ark. taraf›ndan iPAH’l› pediatrik hastalarda yap›lan bir çal›flmada RV MPI’n›n invaziv ölçülen ortalama PAB de¤eri ile iliflkili oldu¤u ve tedavi sonras› PAB monitörizasyonu için kullan›labilece¤i bildirilmifltir.5 ‹lk kez 1989 y›l›nda ‹saaz filtreleme özelliklerini de¤ifltirerek (eritrositlerden gelen düflük amplitüdlü, yüksek frakansl› dalgalar› süzerek) doku Doppler görüntülemede (DDG) miyokardiyal h›zlar› pulsed Doppler tekni¤i ile ölçmeyi baflarm›flt›r. DDG tekni¤i geleneksel PW Doppler tekni¤ine benzer ancak DDG tekni¤inde kan elemanlar›n›n ak›m h›z› yerine miyokardiyal h›zlar analiz edilerek kardiyak ifllevler de¤erlendirilir. DDG kardiyak siklus boyunca miyokardiyal duvar h›zlar›n›n segmental olarak ölçülebilmesine olanak tan›m›flt›r. Özellikle mitral ve triküspit annüler hareketlerinin DDG ile de¤erlendirilmesi kardiyak ifllevlerin standart sistolik ve diyastolik ekokardiyografik ölçümlerine tamamlay›c› bir teknik oluflturmufltur. ‹nceleme tekni¤inde; kürsör miyokardda incelenecek segment üzerine yerlefltirilir. Miyokard›n hareket yönüne göre pozitif ve negatif Doppler dalgalar› elde edilir. Miyokard›n sistolik ve diyastolik ifllevi her segment için ayr› ayr› de¤erlendirilebilir. Geleneksel PW Doppler ve DDG tekni¤i aç› ba¤›ml›d›r bu nedenle farkl› miyokard segmentlerinin ayn› anda analizi- PAH hastalar›nda sa¤ ventrikül hipertrofisi, sa¤ ventrikül yüklenmesi ve interventriküler septumun sol ventrikül kavitesine do¤ru yer de¤ifltirmesine ba¤l› olarak sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu görülebilir. Doku Doppler incelemede, mitral lateral anülüsten al›nan sistolik (S’) ve erken diyastolik (E’) h›zlar› normalken septal S’ ve E’ h›zlar› azalm›flt›r. Doppler Görüntüleme ile Ekokardiyografi; gönderilen ultrason sinyallerinin hareket eden objelerden yans›mas› s›ras›nda frekanslarda olan de¤iflikliklerin ölçülmesi prensibine dayan›r. Ana uygulama kalp ve damarlardaki kan ak›m›- fiekil 6. PW DDG ile diyastolik ak›m h›zlar› ve IVCT, ‹VRT’nin ölçümü 10 Çocukluk Ça¤› Pulmoner Hipertansiyonunda Transtorasik Ekokardiyografi ne olanak tan›maz. DDG’de inceleme s›ras›nda elde edilen zaman aral›klar›na göre sistolde; IVCT (izovolemik kontraksiyon zaman›) ve S’ dalgas› (sistolik dalga); diyastolde ise IVRT (izovolemik relaksasyon zaman›), E’ dalgas› (erken diyastolik, miyokardiyal h›z), diyastaz, A’ dalgas› (geç diyastolik miyokardial h›z) parametreleri elde edilir.11 Pulmoner arterde PW Doppler ile elde edilen; PA ak›m h›z profili üç evrede tan›mlanm›flt›r. E¤rinin ilk faz› h›zlanma evresi (akselerasyon), pik dönem ve deselerasyon evresi. E¤ride deselerasyon zaman› iki döneme ayr›l›r. ‹lk evre h›zl› deselerasyon, daha sonra mid-sistol veya geç-sistolde yavafl deselerasyon. ‹nfleksiyon noktas› bu iki evreyi ay›ran nokta olarak tan›mlan›r. fiekil 7. PW doppler ile PA’da elde edilen ak›m h›z e¤rileri (tip 1: Normal kubbe benzeri görünüm, tip 2 ve tip 3 PH’l› hastalarda görülen görünüm Kitabatake ve ark. PAB’yi normal s›n›rlarda olan hastalarda pulmoner ejeksiyon ak›m h›z›n›n mid-sistolde tepe noktas›na ulaflt›¤›n› ve kubbe fleklinde flekil oluflturdu¤unu, ancak pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda pulmoner ejeksiyon ak›m h›z›n›n pik ak›m h›z›na ulaflma zaman›n›n (akselerasyon zaman›) k›sald›¤› ve üçgen fleklinde kontur oluflturdu¤unu, akselerasyon zaman›/sa¤ ventrikül ejeksiyon zaman› oran›n›n bu hastalarda azald›¤›n› göstermifllerdir.12 fiekil 8. PAH’l› bir hastada PA doppler ak›m profili Akselerasyon Zaman› (AcT); ejeksiyondan pik sistolik velositeye kadar msn olarak geçen zaman olarak tan›mlan›r. Normal eriflkin bireylerde 140 msn dolaylar›nda olup pulmoner hipertansiyonun derecesine ba¤l› olarak azal›r. Akselerasyon zaman› ile PA sistolik, diyastolik ve ortalama bas›nc› aras›ndaki ters iliflki birçok çal›flmada gösterilmifltir. Akselerasyon zaman› 70-90 msn’ye kadar düflen olgularda pulmoner arter sistolik bas›nc› 70 mmHg’ye kadar yüksek oldu¤u bulunmufltur. Bu verilerle yayg›n olarak PAB; triküspit regürjitan jetten Doppler ile elde edilen tahmini bas›nç yerine akselerasyon zaman› ölçümü ile yap›lmaya bafllanm›flt›r. Bu özellikle gösterilebilir triküspit yetmezli¤i olmayan hastalarda önem kazanmaktad›r.3 fiekil 9. RVOT ve PA’da akselerasyon zaman› ölçümü Sonuç olarak transtorasik ekokardiyografi; PH’l› hastalar›n tan› ve takibinde gün geçtikçe invaziv ifllemlerin yerini almaktad›r. Çocuklarda eriflkinlere göre invaziv ifllemlerin zorlu¤u bunu do¤al olarak zorunlu k›lmaktad›r. Ço¤u ekokardiyografik parametrelerde eriflkinlerde yap›lan çal›flmalar›n normal de¤erlerinin kullan›lmas› önemli bir sorun olufltursa da, son zamanlarda çocuklarda yap›lan genifl çapl› araflt›rmalar ile transtorasik ekokardiyografi zamanla PH’l› çocuk hastalarda vazgeçilmez bir görüntüleme yöntemi olarak yerini alacakt›r. 11 Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493-537. Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, Ralph D, Caldwell EJ, Williams W, et al. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1214-9. Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Feigenbaum’s Echocardiography. 6th ed. Lippincott Williams&Wilkins Publication; p:228-233 Determination of normalized values of the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in 405 Spanish children and adolescents. Rev Esp Cardiol. 2011;64:674-80. Yeo TC, Dujardin KS, Tei C, Mahoney DW, McGoon MD, Seward JB.Value of a Doppler-derived index combining systolic and diastolic time intervals in predicting outcome in primary pulmonary hypertension.Am J Cardiol 1998; 81: 1157-61. Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984; 70: 657-62. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Borgeson DD, Seward JB, Miller FA, Oh JK, Tajik AJ. Frequency of Doppler measurable pulmonary artery pressures. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:832-7. Akalin N, Tunao¤lu FS, Olguntürk R, Kula S. Estimation of pulmonary artery pressure by contrast-enhanced Doppler signals and comparison with catheter-measured pressures. Turk J Pediatr. 2001: 43:317-22. McGoon M, Gutterman D, Steen V, Barst R, McCrory DC, Fortin TA, et al. American College of Chest Physicians. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest 2004; 126: 14S-34S. Abbas AE, Fortuin FD, Schiller NB, Appleton CP, Moreno CA, Lester SJ. A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1021-7. Veire V.NR, Sutter J.D, Bax J.J. Technological advances in tissue Doppler imaging echocardiography. Heart 2008 94: 1065-1074. Kitabatake A, Inoue M, Asao M, Masuyama T, Tanouchi J, Morita T, et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. Circulation 1983; 68: 302-9. Çevik A. Çocukluk ça¤› pulmoner hipertansiyonunda pulmoner vasküler rezistans ve vazoreaktivitenin ekokardiyografik olarak de¤erlendirilmesi; Tez no: 272439, 2011 Ankara. 12 ‹kinci Dünya Sistemik Skleroz Kongresinde Pulmoner Hipertansiyon Konulu Sunumlardan Seçmeler Dr. Murat ‹nanç ‹kinci Dünya sistemik skleroz (SSk) kongresi 2-4 fiubat 2012 tarihlerinde ‹spanya’n›n baflkenti Madrid’de 1000’den fazla kat›l›mc›n›n katk›lar›yla gerçekleflmifltir. Bu yaz›da Kongre’de sunulan bildirler içinde pulmoner hipertansiyon konusundaki seçilmifl sunumlar özetlenmifltir. Kongrenin bildiri özetleri Rheumatology dergisi eki olarak yay›nlanm›flt›r.1 Sol ventrikül disfonksiyonu olmayan SSk hastalar›nda N-terminal pro-brain natriüretik peptid (NT-proBNP) pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) taramas› için iyi bir biyo-belirteç olarak görülmektedir. Bildirilen kontrollü çal›flmada kesin PAH tan›s› olan (20 hasta), PAH riski yüksek olan (30 hasta), interstisyel akci¤er hastal›¤› (‹AH) olan (19 hasta) ve kardiyovasküler sorunu olmayan-kontrolSSk hastalar› (31 hasta) karfl›laflt›r›ld›¤›nda sadece kesin PAH grubunun de¤il fakat PAH riski yüksek olan SSk grubunun da ortalama NT-proBNP düzeyleri kontrol SSk hastalar›ndan daha yüksek bulunmufltur. Düzey olarak NT-proBNP 189.2 pg/ml üzerinde ise yüksek riskli hastalar› 82.9pg/ml alt›nda ise düflük riskli hastalar› göstermektedir.2 Yeni tan› konmufl SSk-PAH hastalar›nda prognoz modern tedavilere ra¤men hala yeteri kadar iyi de¤il. Frans›z kay›t sistemi sonuçlar›na göre yeni tan› konmufl ve izlemeye al›nm›fl 100 SSk-PAH (%81 kad›n) hastas›n›n izleme sonuçlar› bildirilmektedir. Hastalar›n %80’inin tan› kondu¤unda NYHA III, IV olmas› dikkat çekicidir, ayr›ca %15’inde birlikte ‹AH tespit edilmifltir. Ortanca 2.4 y›l izleme sonucunda 45 hasta kaybedilmifltir (sa¤kal›m 4 y›lda %36). Sa¤kal›m› etkileyen kötü prognoz faktörleri olarak yafl, 6-dakika yürüme testi sonucunda desatürasyon, DLCO/VA, kardiyak indeks, NYHA fonksiyonel s›n›f ve birlikte ‹AH bulunmas› saptanm›flt›r.3 EUSTAR (EULAR Scleroderma Trials and Research group) veritaban›nda erken SSk hastalar›nda pulmoner hipertansiyonun klinik verilerle iliflkisi. Bu çal›flmada EUSTAR veritaban›nda bulunan 1072 erken SSk hastas› içinde ekokardiyografi ile PH bulgusu olan 184’ünün (%18) analizi ve ekoda PH bulgusu olmayanlarla karfl›laflt›rmas› yap›lmaktad›r. PH bulgusu olan hasta grubunun aktif hastal›k, kalp, akci¤er ve böbrek tutulum oranlar›n›n yüksek oldu¤u bildirilmektedir.4 PAH de¤erlendirilmesinde ekokardiyografi ile elde edilen de¤erler sa¤ kalp kataterizasyon de¤erlerinden s›kl›kla yüksek bulunuyor ve tan›y› kan›tlamak için sa¤ kalp kataterizasyonu gereklidir. Bu çal›flmada ekokardiyografi ile sistolik pulmoner arter bas›nçlar› 40mmHg üzerinde, akci¤er karbonmonoksit difüzyon kapasitesinde (DLCO) azalma olan veya FVC/DLCO oran› >1.6 olan ve pre-PAH olarak s›n›fland›r›lan 246 hastan›n izleme sonuçlar› bildirilmifltir. Ortalama 1.2 y›l izleme sonunda hastalar›n 32’sinde (%13) PH tan›s› kesinleflmifltir ve bu hastalar›n %30’unda PH ilk 4 y›lda geliflmifltir. Hastalar›n 19’u PAH, 13’ü ise PH olarak tan›mlanm›flt›r. Sa¤ kalp kataterizasyonu ile PH saptanan hastalarda ekokardiyografi de¤erleri de anlaml› derecede yüksektir. Ekokardiyografi de¤erleri yüksek olup sa¤ kalp kataterizasyon sonucu normal olan hastalar›n 13’ünde daha sonra PAH tan›s› kesinleflmifltir. Toplamda 66 hastan›n ekokardiyografi de¤erleri yüksek bulunmakla birlikte sa¤ kalp kataterizasyon de¤erleri normal s›n›rlarda bulunmufltur.5 SSk hastalar›nda egzersizle indüklenen pulmoner hipertansiyon, istirahat pulmoner bas›nc› normal olan SSk hastalar›n›n yar›s›nda saptanmaktad›r. Hastalar›n sadece %5’inde bu art›fl egersiz s›ras›ndaki pulmoner vasküler direnç art›fl›na ba¤lanm›flt›r ve egzersizle indüklenen pulmoner hipertansiyonun SSk’da heterojen mekanizmalarla geliflti¤i düflünülmüfltür.6 Fra-2 transgenik fare insandaki hastal›¤›n temel özelliklerini tafl›d›¤› için SSk seyrindeki PH için PDGFBB/FR yolunu kullanan uygun bir hayvan modeli olabilir. Fra-2 transgenik fare lenfosit ve makrofaj infiltrasyonu olan bir ‹AH gelifltirmekle birlikte bu farelerde ayn› zamanda pulmoner arterlerde duvar kal›nlaflmas› ve t›kanma ile giden bir patoloji de saptanm›flt›r. Saptanan patolojik lezyonar aras›nda intimada kal›nlaflma, media hipertrofisi, perivasküler inflamasyon ve adventisyada fibroz tan›mlanm›flt›r. ‹ntimada kal›nlaflman›n miyofibroblastlarda proliferasyon ile ilgili oldu¤u saptanm›flt›r. Histolojik çal›flmalar PDGF-BB’nin bu patofizyolojide rolü olabilece¤ini düflündürmüfl ve PDGFBB/FR yolunu hedefleyen nilotinib uygulamas›n›n bu vasküler patolojiyi engelledi¤i görülmüfltür. Nilotinib ayr›ca akci¤erde de fibrozis geliflimini inhibe etmektedir.7 SU154 kullan›larak yap›lan VEGF sinyalizasyon inhibisyonu deneysel trangenik skleroderma fare modelinde pulmoner arteriyel hipertansiyonu indüklemektedir. Dolaflan VEGF düzeyleri ile pulmoner arter bas›nc› aras›nda daha önce saptanan korelasyon VEGF sinyalizasyon de¤iflikliklerinin sistemik sklerozda PAH patogenezinde önemli olabilece¤ini düflündürmüfltür. TGF-beta reseptörü duyarl› hale getirilerek TGF- beta sinyalizasyonu art›r›lan transgenik skleroderma fare modelinde zeminde pulmoner vaskülopati varl›¤› önceden tespit edilmifltir. Bu modelde SU154 ile VEGF sinyalizasyonu inhibe edildi¤inde yap›lan histolojik ve immünokimyasal analizler t›kay›c› endotel proliferasyonu geliflti¤ini ve bu lezyonlar›n insandaki pleksiform lezyonlara benzedi¤ini göstermektedir. Çal›flma sonuçlar› TGF-beta ve VEGF aktivitesindeki de¤iflimlerin sistemik sklerozda pulmoner dolafl›mda önemi oldu¤unu ve bu modelin gelecekte patojenik mekanizamalar›n ayd›nlat›lmas›nda kullan›labilece¤ini düflündürmektedir.8 13 SSk-PAH hastalar›nda, bosentan monoterapisinin kesilmesine yönelik öngördürücüler. SSk-PAH hastalar›nda bosentan s›kl›kla birinci s›rada tedavi seçene¤i olarak kullan›lmaktad›r. Bu çal›flmada araflt›rmac›lar 2005-2010 y›llar› aras›nda ilk tercih olarak bosentan bafllan›lm›fl olan ve birlikte ‹AH olmayan hastalardan bosentan tedavisinde de¤ifliklik yap›lanlar› (bosentan kesilen veya üzerine ilaç eklenenler de¤ifliklik kabul edilmifltir) incelemifltir. Analizi yap›lan 125 hastadan %91’i s›n›rl› deri tutulumu olan hastalard›r. Tüm grupta ortalam sa¤kal›m 36 ayd›r. Hastalar›n %34’ü bosentan monoterapisi almaya devam etmifltir. Geri kalan %66’dan %19’u ölmüfl, %3’ü intolerans veya etkisizlik nedeniyle tedaviyi b›rakm›fl, %78’inde ise baflka bir ilaca veya kombine tedaviye geçilmifltir. Monoterapinin yetersiz kald›¤› 83 hastan›n 42’sinde kombine tedaviye geçilmifltir (Bosentan sürdürülürken di¤er bir ilaç eklenmifltir). Bu çal›flmada birinci y›lda bosentan monoterapisine son verilmesine yönelik olarak bir prediktif faktör tespit edilememifltir.9 Akci¤er tutulumu, Avustralya SSk kohortunda en s›k ölüm nedenidir. Avustralya’da ulusal düzeydeki çok merkezli kohort çal›flmas› y›ll›k olarak SSk hastalar›n›n verilerini toplamay› amaçlamaktad›r. Veritaban›n›n bafllat›ld›¤› 2007 y›l›ndan itibaren 1136 hastan›n verisi toplanm›flt›r. Bu Ssk hastalar›n›n ortalama izleme süresi 2.13 y›ld›r. Bu dönemde 69 ölüm saptanm›flt›r ve bu bildiride ölüm nedenleri analiz edilmifltir. Ölen hastalar›n yafl ortalamalar› 67’dir. Hastalar›n %57’sinde ölüm nedeni SSk ile ilgili bulunmufltur ve önde gelen ölüm nedeni akci¤er patolojileridir. Akci¤erle ilgili toplam 30 ölüm olgusunun 20’sini PAH oluflturmaktad›r. Geri kalan 10 ölümün 7’sinde ‹AH ve PAH birlikte, 3’ünde ise ‹AH etken olarak belirlenmifltir. Kansere ba¤l› ölümlerde ise akci¤er kanseri birinci s›ray› almaktad›r.10 Kaynaklar 1. 2. Rheumatology 2012;51 Suppl 2. N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels predict incident pulmonary arterial hypertension in SSc. Thakkar V, Stevens W, Prior D, et al. Australian Registry. Rheumatology 2012;51 Suppl 2, ii8. 3. Survival and prognostic factors in patients with incident and newly diagnosed SSc-associated pulmonary arterial hypertension from the French registry. Launay D, Sitbon O, Cordier JF, et al. French Registry Investigators. Rheumatology 2012;51 Suppl 2, ii9. 4. Clinical associations of pulmonary hypertension in early SSc.: A report from the EULAR scleroderma trials and research group (EUSTAR) database. Carreira P, Carmona L, Joven BE et al. EUSTAR group. Rheumatology 2012;51 Suppl 2, ii9. 5. Pulmonary hypertenson assessment and recognition of outcomes in scleroderma (PHAROS) : Predictive factors in the development of pulmonary hypertension in a high risk population with SSc. Hsu W, Cheng Q, Steen V. Georgetown University. Rheumatology 2012;51 Suppl 2, ii9. 6. Clinical and echocardiographic correlations o exercise induced pulmonary hypertension in SSc: a multicenter study. Gargani L, Moggi-Pignone A, Agoston G. National research Council, Pisa. Rheumatology 2012;51 Suppl 2, ii10. 7. Fra-2 transgenic mice displaythe main features of SSc assocated pulmonary hypertension in a PDGF-BB/PDGFR pathway dependent manner. Maurer B, reich N, Jüngel A, et al. Univ Hosp Zurich. Rheumatology 2012;51 Suppl 2, ii19 8. Systemic VEGF inhibition induces pulmonary arterial hypertension in a transgenic mouse model of scleroderma. Derret-Mith E, Dooley A, Balga R,Hobbs A, Abraham D, Denton C. UCL, Londra ‹ngiltere. Rheumatology 2012;51 Suppl 2, ii41 9. Predictors of bosentan monotherapy discontinuation in SSc-PAH patents. Warrel C, Dobarro D, Handler C, Denton CP, Schreiber BE, Coghlan CG. Royal Free Hospital London UK. Rheumatology 2012;51 Suppl 2, ii49. 10. Lung disease is the major cause of death in the Australian SSc cohort study. Stevens W, Thakkar V, Moore O, et al. Australian SSc Cohort. Rheumatology 2012;51 Suppl 2, ii58. 14 Eisenmenger Sendromu Dr. M. Serdar Küçüko¤lu Eisenmenger sendromu (ES) tersine dönmüfl santral flantl› pulmoner hipertansiyon olarak tan›mlanabilir. Düzeltilmemifl genifl bir sol sa¤ flant pulmoner vasküler dirençte (PVD) sonuçta irreversibl hale gelen art›fl yapar. Bu art›fl›n sonucunda ya çift yönlü ya da tersine flant oluflur ve hipoksemi geliflir. Yüksek ak›ml› flant›n oluflturdu¤u pulmoner vasküler obstrüktif hastal›k PVD art›fl›ndan sorumludur. Eisenmenger sendromunun fizyopatolojisi afla¤›da özetlenmifltir (fiekil 1).1 Birçok konjenital defekt ES’ye yol açabilse de olgular›n %70-80’nini ventriküler septal defekt, AV septal defekt ve patent duktus arteriosus oluflturur. Trunkus arteriosus, univentriküler kalpler ve kompleks pulmoner atrezi seyrek görülen nedenlerdir. Genifl flantlarda pulmoner vasküler obstrüksiyon genellikle hayat›n ilk 2 y›l›nda geliflir. Atriyal septal defektli hastalarda eriflkin yaflta ES görülse de bunun nedeni tart›flmal›d›r. fiekil 1. Eisenmenger sendromunun fizyopatolojisi 1 Sol-sa¤ flant Artm›fl Pulmoner kan ak›m (Shear stres) Endotel fonksiyon bozuklu¤u, Vasküler remodelling PVD Art›fl› Tersine dönmüfl flant (R-L) Siyanoz (Eisenmenger Sendromu) Fizik Muayene Bulgular›: • Santral siyanoz ve çomak parmak • Hipoksemi (istirahat oksijen satürasyonu <%90) • Pulmoner arteriyel bas›nç art›fl› ve buna ba¤l› bulgular • Üfürümler (pulmoner ve triküspid yetersizlik) • Akci¤erler genellikle temizdir Klinik seyir: Çocuk yaflta asemptomatik olabilece¤i gibi siyanoz ve egzersiz kapasitesinde azalma ile kendini gösterebilir. Eriflkin yafla do¤ru progresif kötüleflme olur. ES hastalar›n›n ço¤unlu¤u eriflkin yafla ulafl›r. Kötü prognoz göstergeleri senkop, yüksek sa¤ atriyal bas›nç istirahatte ileri hipoksemi (<%80 transkutanöz oksijen satürasyonu) olarak belirlenmifltir.1 Tablo 1. Eisenmenger sendromu komplikasyonlar› Kardiyak Progresif kalp yetersizli¤i Anjina Senkop Paradoksik emboli Endokardit Progresif pulmoner arter genifllemesi Hematopoetik Eritrositoz Hiperviskozite sendromu Demir eksikli¤i Nötropeni ve trombositopeni Kanama diatezi Pulmoner Hemoptizi ‹ntrapulmoner kanama Pulmoner arter trombozu Santral Sinir sistemi ‹nme/ Geçici iskemik atak Beyin absesi Renal Proteinüri ve hematüri Hafif kreatinin yüksekli¤i Progresif böbrek yetersizli¤i Metabolik Hiperürisemi ve gut Hiperbilirübinemi ve safra kesesi tafllar› Nefrolitiazis 1 15 ES hastalar›nda en s›k ani ölüm (%30) gözlenir. Konjestif kalp yetersizli¤i (%25), hemoptizi (%15) ve di¤er nedenler (gebelik, kalp d›fl› cerrahi, infektif endokardit, beyin absesi) (%30) ölüm sebepleri aras›nda say›labilir. Takip: ES olufltuktan sonra cerrahi ve kateter yaklafl›mlar›n›n rolü k›s›tl›d›r. Takipte komplikasyonlar›n (Tablo 1)1 tedavisi ön plandad›r. Komplikasyonlar›n en önemli nedeni kronik hipoksemidir.1 Komplikasyonlar›n takibi d›fl›nda esas tedavi kalp ve akci¤er transplantasyonudur. Ancak transplantasyon s›n›rl› say›da hastada uygulanabilmektedir. ‹laç tedavisi olarak dijital, diüretikler, antiaritmik ilaçlar ve baz› olgularda antikoagülanlar kullan›lmaktaysa da hiçbirinin ölümü önledi¤i veya kötüleflmeyi durdurdu¤u gösterilememifltir. Ei- Tablo 2. Pulmoner hipertansiyonun s›n›fland›r›lmas› 2 1 fiekil 2. Pulmoner arteriyel hipertansiyon fizyopatolojisinde etkili yolaklar ve tedavi seçenekleri 1 Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) 1.1 ‹diyopatik 1.2 Kal›tsal 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, endoglin (kal›tsal hemorajik telenjiyektazi ile birlikte ya da tek bafl›na) 1.2.3 Bilinmeyen 1.3 ‹laçlara ve toksinlere ba¤l› 1.4 Di¤er hastal›klarla ba¤lant›l› (APAH) 1.4.1 Ba¤ dokusu hastal›klar› 1.4.2 HIV enfeksiyonu 1.4.3 Portal hipertansiyon 1.4.4 Do¤umsal kalp hastal›¤› 1.4.5 fiistozomiyaz 1.4.6 Kronik hemotolik anemi 1.5 Yenido¤an›n ›srarc› pulmoner hipertansiyonu 1’ Pulmoner venooklüzif hastal›k ve/veya pulmoner kapiller hemanjiyomatoz 2 senmenger Sendromunda PVD art›fl›n›n yol açt›¤› pulmoner hipertansiyonun (PH) fizyopatolojik özelliklerinin idiyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyona benzer olmas› konjenital kalp hastal›klar›na (KKH) ba¤l› PH’n›n pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) olarak kabul edilmesine yol açm›flt›r. (Tablo 2).2 Bu nedenle ES’de PH fizyopatolojisine yönelik spesifik ilaç tedavileri gündeme gelmifltir (fiekil 2).1 Pulmoner arteriyel hipertansiyon tedavisinde yap›lan çal›flmalara al›nan hastalar›n büyük bir ço¤unlu¤u idiyopatik PAH veya ba¤ dokusu hastal›klar›na ba¤l› PAH olan hastalar olsa da bu çal›flmalara al›nan az say›da ES hastas›nda da olumlu sonuçlar gözlenmesi çift kör plasebo kontrollü BREATHE-5 (Bosentan Randomized Trial of Endothelin Antagonist Therapy-5) çal›flmas›n›n yap›lmas›na zemin haz›rlam›flt›r.2 Bu çal›flmada bosentan›n PVD’yi anlaml› olarak düflürdü¤ü ve fonksiyonel kapasiteyi art›rd›¤› gösterilmifltir (fiekil 3).3 fiekil 3. BREATHE-5 çal›flmas›nda bosentan›n 6 dakika yürüme mesafesine etkisi 3 Sol kalp hastal›¤›na ba¤l› pulmoner hipertansiyon 3 4 5 Akci¤er hastal›klar›na ve/veya hipoksiye ba¤l› pulmoner hipertansiyon Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon Mekanizmalar› belirsiz ve/veya çok faktörlü PH 6 dakika yürüme mesafesinde bafllang›ca göre de¤iflim (m) 55 45 35 25 TE=53.1 m p=0.008 15 5 -5 -15 -25 -35 Plasebo (n=17) Bosentan (n=37) 16 Eisenmenger Sendromu Bu çal›flman›n bitimi sonras› bafllanan aç›k ilaç takip çal›flmas›nda egzersiz kapasitesinde ve fonksiyonel s›n›fta sa¤lanan yararlar›n 24 hafta süresince artarak sürdü¤ü gösterildi (fiekil 4).4 Endotelin reseptör antagonistleri d›fl›nda fosfodiesteraz 5 inhibitörleri ile de yap›lan küçük ölçekli k›sa süreli çal›flmalar vard›r (Tablo 3).5 Bu çal›flmalarda fonksiyonel s›n›fta iyileflme, oksijen satürasyonlar›nda ve kardiyopulmoner hemodinamik bulgularda düzelme gözlenmifltir. ‹laçlar iyi tolere edilmifltir (Tablo 3). Son olarak Zhang ve arkadafllar›n›n 84 ES hastas›nda yapt›¤› 12 ayl›k sildenafil çal›flmas›nda egzersiz kapasitesinde, hemodinamik verilerde ve sistemik oksijen satürasyonunda iyileflme bildirilmifltir.6 Tablo 3. ES’li hastalarda fosfodiesteraz - 5 inhibitörleri ile yap›lan çal›flmalar 5 Hastalar Fonksiyonel Çal›flman›n s›n›f flekli Etkililik ve tolerabilite 6DYM (m) Di¤er sonlan›m noktalar› Tedavi Yaflam kalitesi Chau ve ark. 7 ES, 6 iPAH (yafl ortalamas› 37.0±11.0 y›l) 33±0.7 Prospektif aç›k etiketli Yüz k›zarmas› el ve ayakta s›cakl›k hissidöküntü Yürüyüfl mesafesinde anlaml› art›fl yok Oksijen satürasyonunda ve pulmoner hemodinamide iyileflme Sildenafil Bak›lmad› Garg ve ark. 21 ES, 23 iPAH (yafl ortalamas› 25.9±11.3 y›l) 25±0.5 Prospektif aç›k etiketli Burun ak›nt›s›bafla¤r›s›kas a¤r›s› 247±75’den 366±94’e, p=0.001 Pulmoner vasküler dirençte azalma Sildenafil Bak›lmad› Singh ve ark. ES‘li 10 hasta yafl ortalamas› 15 y›l (4.35) 27±0.6 Plasebo kontrollü, çift-kör, çapraz geçiflli 262±99’dan 358±96’ya, p<0.001 Pulmoner arteryal bas›nçta azalma Sildenafil Bak›lmad› Lim ZS ve ark. ASD ve PAH’l› 3 hasta 3-4 Olgu serileri Bilgi yok 2 hasta (88 ve 56 m’den art›fl) Hemodinamide iyileflme. Sildenafil Bak›lmad› 23±0.5 Prospektif aç›k etiketli Advers etki izlenmedi 345±119’dan 388±117’ye, p<0.001 Pulmoner vasküler direnç ve oksijen satürasyonunda iyileflme Tadalafil Bak›lmad› Çal›flmalar Mukhopadhtay ES’li 12 hasta yafl ortalamas› ve ark. 25.0±8.9 y›l) fiekil 4. Breathe-5 OLE takip çal›flmas› 4 Bosentan Plasebo 6 dakika yürüme mesafesinde de¤iflim (m) 80 70 Öncesinde bosentan 60 50 + 33.2 m (23.5) 40 30 20 Öncesinde plasebo 10 0 -10 Bafllang›ç BREATHE-5 Bafllang›ç BREATHE-5 OLE Son BREATHE-5 OLE + 61.3 m (8.1) 17 fiekil 5. Spesifik tedavi alan hastalarda mortalite 7 45 45 40 40 Logrank p=0.006 35 Kümülatif mortalite (%) Kümülatif mortalite (%) B fiekil 6. Fonksiyonel s›n›fa göre mortalite 7 Spesifik tedavi almayan 30 p=0.015 25 20 15 10 5 35 NYHA 3-4 34.3 30 p=0.015 25 20 16.4 15 NYHA 1-2 10 5 Spesifik tedavi alan 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 0 Zaman (y›l) Prostasiklin analoglar› ile de yap›lm›fl olumlu çal›flmalar bildiren küçük ölçekli çal›flmalar vard›r. Monoterapinin yan› s›ra kombinasyon tedavisi ve erken tedavi daha s›k denenen tedavi yöntemleridir. 3 4 5 6 7 Kaynaklar 1. 3. 4. Sonuç olarak ES do¤umsal kalp hastal›¤›n›n en a¤›r ve öldürücü evresidir. Kesin tedavisi kalp ve akci¤er transplantasyonudur. Yak›n zamanlara kadar palyatif tedavilerle yetinmek zorunda kal›nmakta iken son 10 y›ld›r hastalar›n yaflam süresi ve kalitesini art›ran spesifik tedaviler gündeme gelmifltir. Bu alanda erken tedavi, kombinasyon tedavisi ve pulmoner damardaki yeniden biçimlenmeyi tersine düflürecek tedavi seçenekleri ile ilgili araflt›rmalara ihtiyaç vard›r. 2 Zaman (y›l) 2. Spesifik tedavinin mortaliteyi etkileyip etkilemedi¤i randomize çal›flmalar ile gösterilememifl olsa da Dimopoulos ve arkadafllar›n›n izledi¤i 229 hastan›n retrospektif izleminde yararl›l›klar› gösterilmifltir (fiekil 5).7 Bu çal›flma fonksiyonel kapasitesi izlem esnas›nda s›n›f I-II olanlar›n sa¤kal›m›n›n, III-IV olanlara k›yasla daha iyi oldu¤unu göstermifltir (fiekil 6).7 1 5. 6. 7. Beghetti M, Galiè N. Eisenmenger Syndrome. A Clinical Perspective in a New Therapeutic Era of Pulmonary Arterial Hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;53:733–40. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, et al. Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC); European Respiratory Society (ERS); International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009;34(6):1219-63. Galiè N, Beghetti M, Gatzoulis MA, et al. Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. BREATHE-5. Circulation 2006;114:48 –54. Gatzoulis MA, Beghetti M, Galiè N, et al. Longer-term bosentan therapy improves functional capacity in Eisenmenger syndrome: results of the BREATHE-5 open-label extension study. International Journal of Cardiology 2008;127(1):27-32. Tay ELW, Papaphylactou M, Diller GP, Gonzalez RA, et al. Quality of life and functional capacity can be improved in patients with Eisenmenger syndrome with oral sildenafil therapy. International Journal of Cardiology 149 (2011) 372-376. Zhang ZN, Jiang X, Zhang R, et al. Oral sildenafil treatment for Eisenmenger syndrome: a prospective, open-label, multicentre study. Heart 2011;97:1876-1881. Dimopoulos K, Inuzuka R, Goletto S, et al. Improved survival among patients with Eisenmenger syndrome receiving advanced therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation 2010;121:20–5. 18 Artan Nefes Darl›¤›: KOAH Alevlenmesi mi, Akut Pulmoner Emboli mi Yoksa KTEPH mi? fiekil 2. Pulmoner endarterektomi materyali Dr. Bedrettin Y›ld›zeli Dr. Hasan Sunar Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH), son dekatlar içinde artan prevalans› ile dünya çap›nda önde gelen bir morbidite ve mortalite nedenidir. KOAH, venöz tromboembolizm için bir risk faktörüdür. Akut pulmoner emboli sonras›, hastalar›n %5’inde Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH) görülür. Bu hastalarda tek küratif tedavi Pulmoner Tromboendarterektomi (PEA) ameliyat›d›r. Bu yaz›da, KOAH nedeni ile takip edilen ve akut pulmoner emboli sonras› geliflen KTEPH tan›s› ile pulmoner endarterektomi yap›lan bir olgu sunulacakt›r. 61 yafl›nda erkek hasta, son 6 ayd›r artan efor dispnesi nedeni ile baflvurdu. Alt› ay önce pulmoner emboli tan›s› ile varfarin tedavisi almaya bafllayan hastan›n nefes darl›¤› flikayeti gerilememifl. Özgeçmiflinde hastan›n dört y›ld›r KOAH tan›s› ile inhale flutikazon ve ipratropyum bromür kulland›¤› ö¤renildi. Sigaray› bir y›l önce b›rakan hastan›n, 40 paket/y›l sigara ve dört y›l önce geçirilmifl Derin Ven Trombozu (DVT) öyküsü mevcut idi. direnç/sistemik vasküler direnç:0.39 olarak hesapland›. 6-dakika yürüme testi 240 metre olan hastaya KTEPH tan›s› ile pulmoner endarterektomi ameliyat› yap›lmas›na karar verildi. Ameliyat, önce sa¤ ana pulmoner arter ve takibinde sol ana pulmoner arter proksimalinden yap›lan insiziyonlar ile toplam 18 segmental arter distaline kadar yap›lan tromboendarterektomidir (fiekil 2). Cerrahi ifllem, 193 dakikal›k kardiyopulmoner bypass alt›nda,108 dk kross-klemp ve 26 dk. total sirkülatuar arrest süresinde yap›lm›flt›r. Hasta bypass’tan sorunsuz ç›km›fl, postoperatif 4. gün ekstübe edilmifl, postoperatif 9. gün servise al›nm›fl ve 12. günde taburcu edilmifltir. Hastan›n preop sPAB:97 iken, post-op 3. hafta sPAB: 57 mmHg’ya gerilemifl, fonksiyonel kapasitesi NYHA FS I-II olmufltur. Fizik muayenede, hastan›n fonksiyonel kapasitesi NYHA s›n›f III-IV idi. Kan de¤erlerinde: Troponin T-hs: 18.18 ng/L (0-14), pro-BNP: 808.7 pg/mL (0-194), D-dimer: 631 (0-232). Solunum Fonksiyon Testinde FEV1: 2.03 (%58), FVC: 3,42 (%77), FEV1/FVC: 77 idi. Ventilasyon/Perfüzyon Sintigrafisi, pulmoner emboli lehine bulgular mevcut olarak yorumlanm›fl olan hastan›n Kan Gaz›: pH:7.38, pCO2:41 mmHg, pO2:63 mmHg, O2 SAT:%89.9 idi. Yorum: Pulmoner emboli, KOAH alevlenmelerinin %25’ine yol açar. Dirençli akut KOAH alevlenmelerinde altta yatan bir faktör bulunamaz ise pulmoner emboli akla gelmelidir. KOAH hastalar›nda emboli riski, genel nüfusa göre daha yüksektir. Hastaneye yatm›fl KOAH alevlenmesi hastalar›n›n %24,7’si pulmoner emboli tan›s› alm›flt›r. Akut pulmoner emboli sonras› tahmin edilen Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon insidans› %5’dir. Yap›lan ekokardiyografisinde EF:%71, sPAB:97 mmHg, Triküspit yetmezlik derece h›z› 4,66, TAPSE 15, MPI:0,32 olarak de¤erlendirildi. Hastaya çekilen Pulmoner BT anjiyografisinde her iki pulmoner arterin proksimalden itibaren Tip I lezyonlar ile kapal› oldu¤u tespit edildi (fiekil 1). Sa¤ kalp kateterizasyonunda, mPAB: 37 mmHg, PKUB: 7, KD:4 L/dk; PVD: 7.48 Wood / 598 dynes sn cm-5, pulmoner vasküler Tedavi edilmeyen ya da atlanan KTEPH sonras› sa¤ ventriküler bozukluk ve takibinde sa¤ kalp yetmezli¤i geliflir. KTEPH semptom ve bulgular›, PH’n›n di¤er formlar› gibidir. Efor dispnesi ve fonksiyonel kapasitede azalma en s›k flikayettir. KTEPH hastalar›n›n %30’unda görülen tek fizik muayene bulgusu, toraksta duyulan ak›m üfürümüdür. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonun (PAH) di¤er formlar›n›n aksine, KTEPH tedavisinde cerrahi, küratif bir role sahiptir. Pulmoner endarterektomi ameliyat› günümüzde %10’lar›n alt›nda bir mortalite ile yap›lmaktad›r. Ülkemizde de bu ameliyat rutin bir hale gelmifltir. Multidisipliner yaklafl›mla, baflta Gö¤üs Cerrahisi, Kalp Cerrahisi, Gö¤üs Hastal›klar›, Kardiyoloji ve Anestezi ekiplerince oluflan ekip hastalar› de¤erlendirir ve ameliyata karar verir. KTEPH hastalar›nda en önemli sorun hastaya do¤ru cerrahi endikasyonu koyabilmektir. Bunun için bu konuda tecrübeli ekiplere hastan›n dan›fl›lmas› hayati bir önem arz eder. fiekil 1. Pulmoner BT anjiyografi Sonuç olarak, KOAH tan›s› ile takip edilen hastalarda akut pulmoner emboli oldukça s›k görülür ve bunlar›n bir k›sm› da KTEPH’ye yol açar. Cerrahi endikasyonu olan KTEPH hastalar›nda pulmoner endarterektomi küratif tedavi seçene¤idir. Cerrahi endikasyon olmayan hastalarda spesifik tedavi de¤erlendirilmelidir. Notlar:
