•Damardan serum ve beslenme sıvılarının verilmesi, •İlaç tedavisi

YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hasta Yakınımız,
……………………………………tarihinde ……………………. haftalık olarak ……………….. gram doğan
bebeğiniz Ünitemizde tedavi altına alınmıştır. Bu hastalık ile ilgili bilgiler size anlatılmış olup, sözel
olarak iletilmiştir. Bebeğinize ünitede yattığı süre içinde bazı tıbbi girişimler yapılacaktır. Bu girişimler,
bebeğin klinik durumuna göre, doktorlar ve/veya hemşireler tarafından uygulanacaktır. Bu formun
amacı, sizleri Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde izlenen bebeklerin tanı ve tedavileri için yapılan
girişimlerin başlıcaları ve olası komplikasyonları hakkında bilgilendirmektir. Bebeğinizin tanısına göre
bunların bir ya da daha fazlası yapılabilir, hiçbirisi yapılmayabilir ya da burada belirtilmemiş ek
girişimlerin yapılması da söz konusu olabilir. Her girişim öncesinde size bilgi verilmeye çalışılacaktır.
Ancak başlangıçta öngörülmeyen; bebeğin izlenmesi sırasında ortaya çıkan yeni sorunlara göre bazı
acil girişimlerin yapılması gerekli olabilir.
1. ÖN TANI / TANI:…………………………………………………………….
YAPILMASI GEREKEBĠLECEK ACĠL GĠRĠġĠMLER HAKKINDA GENEL BĠLGĠ:
1.1.
TOPLARDAMARLARA KATETER TAKILMASI (VENÖZ KATETERĠZASYON)
Neden yapılır?
 Damardan serum ve beslenme sıvılarının verilmesi,
 İlaç tedavisi uygulanması amacı ile toplardamarlara kateter ismi verilen ince plastik benzeri
tüpler takılabilir.
1.2.
TOPUK KANI ALINMASI
Neden yapılır?
 Sarılık, kan gazı, bazı tarama testleri (fenilketonüri gibi) topuktan alınan kan ile tahlil
edilebilmektedir.
1.3.
ATARDAMARLARDAN (ARTERĠYEL) KAN ALMA
Neden yapılır?
 Atardamarlar kanındaki kan gazını değerlendirmek,
 Toplardamarlardan kan alınamadığı durumlarda tahlil için kan almak için yapılır.
1.4.
ATARDAMARLARA KATETER TAKILMASI
Neden yapılır?
 Sık sık atardamardan kan almanın gerektiği durumlarda, göbekteki veya vücuttaki diğer
atardamara kateter adı verilen plastik benzeri bir maddeden yapılmış, ince bir boru
yerleştirilir.
PED_BF19_RV01
1/8
31.03.2016
YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
 Bu sayede gerekli durumlarda atardamarda kan basıncının takibi de yapılabilmektedir.
1.5.
MĠDE SONDASI TAKILMASI
Neden yapılır?
 Emme-yutma işlevlerindeki yetersizlik nedeni ile ağızdan beslenemeyen hastaların
beslenmesi.
 Hastalığı nedeni ile ağızdan beslenmesi sakıncalı olan bebeklerin beslenmesi.
 Mide ya da bağırsakların hastalık nedeni ile sürekli boşaltılması gereken hastalar.
 Ağızdan beslenmeyen hastalara bazı ilaçları verilmesinin gerekli olduğu durumlar.
 Mide içerisinin tahlili gereken durumlarda bebeklere ağızdan ya da burundan mideye
uzanan bir sonda takılması gerekebilmektedir.
1.6.
MESANEYE SONDA TAKILMASI
Neden yapılır?
 İdrar yolu iltihabı düşünülen hastalarda idrar kültürü almak.
 İdrar miktarını izlenmesi gerekli olan hastalarda.
 İdrarının yapamayıp mesanede rahatsızlık gelişmiş hastalarda mesaneyi boşaltmak
amacı ile.
 Voiding sistourogram adı verilen radyolojik tetkikin yapılması gereken hastalarda
mesaneye sonda takılması gerekebilir.
1.7.
MESANEDEN ĠĞNE ĠLE ĠDRAR ALINMASI (SUPRAPUBIK ASPIRASYON )
Neden yapılır?
İdrar yolu iltihabı düşünülen ve bu nedenle idrar kültürü alınacak hastalardan diğer yöntemlerle idrar
kültürü alınmasında bir engel varsa bir iğne ile mesaneden (alt karından idrar torbasına girilerek) idrar
alınabilir.
1.8.
GÖĞÜS TÜPÜ TAKILMASI
Neden yapılır?
Akciğerleri çevreleyen zarlar arasına hava kaçağı (pnömotoraks), sıvı ya da iltihap birikimi (ampiyem]
olduğu durumlarda bu zarlar arasındaki hava ya da sıvılar, hem akciğerlerin solunum işlevlerini
bozmakta hem de büyük damarlara baskı yaparak hayati tehlikeye neden olur. Bu durumlarda hastanın
kaburgaları arasında bulunan zarlar arasına uzanan plastik benzeri maddeden yapılmış tüpler
doktor tarafından takılır. Bu sayede akciğer ve büyük damarlarda olan baskı azaltılır.
1.9.
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON (SOLUK BORUSUNA TÜP YERLEġTĠRĠLMESĠ)
Neden yapılır?
 Solunum cihazı ile solunum desteği verilmesi gereken hastalarda.
 Akciğer enfeksiyonu nedeni ile solunum yollarından kültür alınması gereken hastalarda.
PED_BF19_RV01
2/8
31.03.2016
YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
 Akciğerlerdeki aşırı salgılar nedeni ile solunum yollarını yeterli düzeyde açık tutamayıp
tıkanıklık gelişen hastalarda.
 Doğum öncesi ve sırasında bebeğin dışkısını (mekonyum) yapması ve bu dışkının bebeğin
akciğerine kaçtığı durumlarda bebeğin soluk borusuna (trakea) tüp yerleştirilmesi
gerekmektedir.
1.10. KAN DEĞĠġĠMĠ
Neden yapılır?
 Sarılık değeri beyin hücrelerine zarar verecek düzeyde yükselen bebeklere.
 Kan uyuşmazlığına bağlı olarak ciddi sarılığı bulunan bebeklere (Yenidoğanın hemolitik
hastalığı).
 Sepsisli bazı bebeklere.
 Dissemine intravasküler koagulasyon adı verilen, damar icinde kanama-pıhtılaşma
sisteminin ağır bozukluğu ile yaşamı tehdit eden acil klinik durumda.
 Ağır asit-baz dengesi bozukluğuna sebep olan doğuştan metabolik hastalıklarda.
 Ağır sıvı veya elektrolit dengesizliklerinde.
 Polisitemi (kan hacminin aşırı yüksekliği) varlığında.
 Ağır anemi ve protein eksikliği ile seyreden hidrops fetalis adı verilen acil yaşamı tehdit
eden durumlarda uygulanmaktadır.
Bu girişim sırasında bebeğin göbek kordonundaki damarına kateter yerleştirilerek bebekten alınan kan,
Kan Bankası tarafından hazırlanan ve sarılık (hepatit B ve C), AIDS, sifiliz hastalıklarına karşı testleri
yapılmış, uygun kan grubundaki erişkin kanı ile değiştirilmektedir.
1.11. BEYĠN OMURĠLĠK SIVISI ALINMASI (LOMBER PONKSĠYON)
Neden yapılır?
 Menenjit kuşkusu olan hastalar.
 Subaraknoid (beyin zarı altında) kanama kuşkusu olan hastalar.
 Kalıtsal metabolik hastaların bazı tiplerinde beyin-omurilik sıvısına bazı biyokimyasal
testler yapmak.
 Beyin-omurilik sıvısına ilaç verilmesi gereken durumlar.
Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu geçirmekte olan hastalarda hastalığın ve tedavinin izlemini
değerlendirmek amacı ile bel omurları arası boşluklardan özel iğneler vasıtası ile beyin-omurilik
sıvısının alınması gerekebilmektedir.
1.12. KARIN BOġLUĞUNDAN SIVI ALINMASI (PARASENTEZ)
Neden yapılır?
PED_BF19_RV01
3/8
31.03.2016
YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
 Karın da asit (sıvı) saptanan olgularda teşhise yardımcı olacak tahlillerin yapılabilmesi
için örnek almak.
 Karırında aşırı sıvı birikmiş olgularla, bu sıvının akciğerlere baskısı nedeni ile solunum ve
dolaşımın yeterli olmadığı durumlarda bebeğin solunumun rahatlatmak amacı ile karın içi
sıvının boşaltılması amacı ile karın içi sıvısı iğne vasıtası ile boşaltılmaktadır.
2. ÖNERĠLEN TEDAVĠ: ……………………………………………………....
 Toplardamarlara Katater Takılması (Venöz Kataterizasyon)
 Topuk Kanı Alınması
 Atardamarlardan (Arteriyel) Kan Alma
 Atardamarlara Katater Takılması
 Mide Sondası Takılması
 Mesaneye Sonda Takılması
 Mesaneden İğne ile İdrar Alınması (Suprapubik Aspirasyon)
 Göğüs Tüpü Takılması
 Endotrakeal Entübasyon (Soluk Borusuna Tüp Yerleştirilmesi)
 Kan Değişimi
 Belden Sıvı Alınması (Lomber Ponksiyon)
 Karın Boşluğundan Sıvı Alınması (Parasentez)
3. KAN VE KAN ÜRÜNLERĠ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak
onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
4. ÖNERĠLEN TEDAVĠNĠN RĠSKLERĠ
4.1.
TOPLARDAMARLARA KATETER TAKILMASI (VENÖZ KATETERĠZASYON)
 Enfeksiyon.
 Damar iltihabı (flebit).
 Damarlarda spazm.
 Hematom adı verilen kan birikimi.
 Hava ya da pıhtı parçacıklarının damara kaçması ile dolaşım bozukluğu ve organ
zedelenmesi (emboli).
 Cilt altı dokulara sıvı ya da ilaç sızıntısı.
 Göbek damarlarına takılan kateterlerde karaciğerde nekroz (doku yıkımı), kalpte ritm
PED_BF19_RV01
4/8
31.03.2016
YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
bozuklukları, portal hipertansiyon, nekrotizan enterokolit gelişebilir.
4.2.
TOPUK KANI ALINMASI
 Topuktaki cilt veya cilt altı yumuşak dokularda enfeksiyon (selülit).
 Ayak kemiklerinde enfeksiyon (osteomyelit).
 Topukta nedbe dokusu oluşumu ve iz kalması (skar).
 Kireçlenmiş nodüller.
 Yetersiz kan alımı ve yetersiz sonuçlar.
4.3. ATARDAMARLARDAN (ARTERĠYEL) KAN ALMA
 Kan alınan bölgede hematom adı verilen kan sızması ve şişliği.
 Atardamarda spazm, kan pıhtısı oluşumu ile damarda tıkanıklık (tromboz) ve bu pıhtının
vücudun diğer damarlarına kaçması (emboli).
 Enfeksiyon.
4.4.
ATARDAMARLARA KATATEER TAKILMASI
 Atardamarda spazm, hematom adı verilen kan sızması ve şişliği, damarda yırtılma.
 Kan pıhtısı oluşumu ile damarda tıkanıklık (tromboz) ve bu pıhtının vücuda diğer da
damarlarına kaçması (emboli), kan kaybı.
 Enfeksiyon.
 Ciltte kanlanmanın bozulması (iskemi) veya kangren.
4.5.
MĠDE SONDASI TAKILMASI
 Solunum duraklaması (apne) ve kalp hızında yavaşlama (bradikardi).
 Yemek borusu (osefagus), arka yutak (posterior farinks), mide veya oniki parmak
bağırsağında (duodenum) zedelenme ve yırtılmalar.
 Oksijenlenmede azalma.
 Aspirasyon (mide içeriginin akciğerlere kaçması).
4.6.
MESANEYE SONDA TAKILMASI

Enfeksiyon.

İdrar yolunda travma.

Kanlı idrar yapma (hematüri).

İdrar yolunda daralma (striktür).
4.7. MESANEDEN ĠĞNE ĠLE ĠDRAR ALINMASI (SUPRAPUBIK ASPIRASYON )

Kanama.
PED_BF19_RV01
5/8
31.03.2016
YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU

Enfeksiyon.

Bağırsakta delinme.
4.8. GÖĞÜS TÜPÜ TAKILMASI

Enfeksiyon.

Kanama.

Sinir hasarlanması.

Akciğerlerde travma.
4.9. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON (SOLUK BORUSUNA TÜP YERLEġTĠRĠLMESĠ)
 Soluk borusunda (trakea) delinme.
 Yemek borusunda (osefagus) delinme.
 Gırtlakta (larinks) ödem ve darlıklar.

Damarlarda zedelenme.
4.10. KAN DEĞĠġĠMĠ
 Enfeksiyon ve bağışıklılık sistemine özgü komplikasyonlar.
 Damarsal komplikasyonlar (damarlarda pıhtı oluşumu ile tıkanma, pıhtını diğer damarlara
kaçması ile tıkanma, organların dolaşımında bozulma, damarlarda zedelenme).
 Pıhtılaşma sisteminde bozukluk (trombositlerde azalma, pıhtılaşma faktörlerinde azalma,
kanamalar).
 Kan elektrolit düzeylerinde bozukluklar (potasyum, kalsiyum düzeylerinde anormallikler).
 Kan şekeri düşüklüğü.
 Kan asit-baz dengesi bozuklukları.
 Nekrotizan enterokolit (Bağırsaklarda dolaşım bozukluğuna baglı olarak bağırsak işlevIerinde
bozulma ile seyreden, bağırsak delinmesi, şok ve ölüme kadar ilerleyebilen ciddi bir hastalık).
 Testleri yapılmış, ışınlanmış ve filtre edilmiş olmasına karşı kan ürünleriyle CMV ve bazı diğer
viral infeksiyonları, kan ürünü kullanımından sonra erken ve geç, dönemde ortaya çıkışı.
4.11. BELDEN SIVI ALINMASI (LOMBER PONKSĠYON)
 Enfeksiyon.
 Omurilikte intraspinal epidermoid tümör gelişimi.
 Beyindeki foramen magnum ismi verilen delikten beyin dokularının fıtlıklaşması.
 Omurilik ve sinirlerde zedelenme.
 Solunum tutulması (apne) ve kalp hızında yavaşlama (bradikardi).
 Oksijenlenmede bozulma (hipoksi).
4.12. KARIN BOġLUĞUNDAN SIVI ALINMASI (PARASENTEZ)
 Kan basıncında düşüklük.
PED_BF19_RV01
6/8
31.03.2016
YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
 Enfeksiyon.
 İnce bağırsaklarda delinme.
 Mesanede delinme.
 Karın içi sıvının sebat eden kaçaklarının oluşumu.
5. NEKAHET DÖNEMĠNDE HASTANIN YAPMASI / DĠKKAT ETMESĠ GEREKENLER
Bebeğinizin genel durumunda bozulma, solunum sıkıntısı, uykuya meyil, kusma, beslenememe, 37.5
derecenin üzerinde ateş şikayetleri olursa acil servise başvurunuz.
6. OLASI ALTERNATĠF TEDAVĠ -(LER)
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde izlenmesi haricinde alternatif tedavi yoktur.
7. ÖNERĠLEN TEDAVĠYĠ REDDETMENĠN OLASI SONUÇLARI
Eğer tedaviyi red ederseniz bebeğiniz sakat kalabilir ve hayati riski olabilir.
ÖNERĠLEN GĠRĠġĠM Ġ N K APS AMI VE ONAY
 Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.
 Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
 Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden
medikal eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin
ve/veya teknik personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse
fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların
da ismimin açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
 Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara
bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi
halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca
sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor
ve kabul ediyorum.
 Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında
sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli
görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
 Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay
PED_BF19_RV01
7/8
31.03.2016
YENĠDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNĠTESĠ AYDINLATILMIġ HASTA ONAM FORMU
veriyorum.
Ben ……………………………………………………………………, bu formun içeriğini anladım ve Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin
veriyorum.
Ġmzası:
Tarih:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
ġahit (hastane çalıĢanı haricinde bir kiĢi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
PED_BF19_RV01
8/8
31.03.2016