Karnofsky Skoru - Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Yürütme Kurulu:
Dr. Alpay ÖRKİ
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Alper KARAOĞLAN
Dr. Berna HALİLOĞLU
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve yayınlandığı tarihten ( 2009 ) itibaren hakemli
dergidir.
ISSN 1308 - 8661
İmtiyaz Sahibi:
Dr.Kemal KÖYMEN
Genel Yayın Yönetmeni:
Dr. Ahmet ÇOLAK
Yayın Kurulu:
Dr. Meral KOZAKÇIOĞLU ÖZEKİCİ
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. Canan HÜRDAĞ
Dr.Öner ÇELİK
Dr. Alper KARAOĞLAN
Dr. Alpay ORKİ
Dr. Şevki ŞAHİN
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Berna HALİLOĞLU
Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ
Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü:
Dr. Bülent ARMAN
Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu:
Dr. Tamer AKSOY
Dr. Fehime B. AKSUNGAR
Dr. Tuğrul ALICI
Dr. Nüvit ALTINKAYA
Dr. Bülent ARMAN
Dr. Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ
Dr. H. Serpil BOZKURT
Dr. Levent ÇELİK
Dr. Nilgün ÇINAR
Dr. Ahmet ÇOLAK
Dr. Rahmi ÇUBUK
Dr. Bahadır DAĞDEVİREN
Dr. Kadir DEMİR
Dr. Sinan EKİCİ
Dr. Aynur EREN
Dr. Rıfkı EVRENKAYA
Dr. Arzu GERÇEK
Dr. Peykan GÖKALP
Dr. Esen KASAPOĞLU GÜNAL
Dr. Şefik GÜNEY
Dr. Hakan GÜNDEŞ
Dr. Berna HALİLOĞLU
Dr. Canan HÜRDAĞ
Dr. Cem KALAYCI
Dr. Alper KARAOĞLAN
Dr. Kubilay KARŞIDAĞ
Baskı ve Cilt Ege Basım:
Ege Plaza, Esatpaşa Mah., Ziyapaşa Cad., No:4
Ataşehir / İstanbul
Tel: 0216 472 84 01
www.egebasim.com.tr
ATT Basım Yayın Reklam Org.
İNŞ. SAN. ve TİC. LTD. ŞTİ.
Adres:
Yalı Mah. Küçükyalı Cad. Ulusoy Apt. No: 44/3 Maltepe / İSTANBUL
Tel: (0216) 371 17 37 (pbx)
Faks: (0216) 371 50 71
www.attistanbul.com
Dr. Sibel KARŞIDAĞ
Dr. Abud KEBUDİ
Dr. Öncel KOCA
Dr. Şeref KÖMÜRCÜ
Dr. İsmail KURAN
Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA
Dr. Nurettin LÜLECİ
Dr. Esra SAĞLAM
Dr. Şevki ŞAHİN
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Kamil SERDENGEÇTİ
Dr. Sadık ŞENCAN
Dr. Selçuk ŞİMŞEK
Dr. Ayşe ÖNER
Dr. Alpay ÖRKİ
Dr. Eşref ÖZER
Dr. Ümit ÖZEKİCİ
Dr. Güler ÖZTÜRK
Dr. Meral KOZAKÇIOĞLU ÖZEKİCİ
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. M. Yaşar TÜLBEK
Dr. Manuk MANUKYAN
Dr. Ahmet MİDİ
Dr. Ender LEVENT
Dr. Gülbüz SEZGİN
Yazışma Adresi:
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Feyzullah Cad. No: 39
34843 Maltepe / İSTANBUL
Tel: ( 0216 ) 444 06 20
Faks: ( 0216 ) 399 00 60
www.maltepe.edu.tr
İçindekiler
Contents
Cilt: 1 Sayı: 2 / Aralık 2009
Yazarlara Bilgi
80’li Yaşlarda Açık Kalp Cerrahisi Sonrası Yaşam....
The Analysis of Quality Of Life .....
4
5 -13
Akyıldız ve Arkadaşları
“Orta ve Ağır Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS) Olgularında PAP (Positive...
“Objective and Subjective Responses...
Sarıman ve Arkadaşları
13 - 23
Radyolojik Olarak Bİ-RADS Kategori...
23 - 28
The Value of Ultrasound Guided Tru-Cut ...
Çubuk ve Arkadaşları
“Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Gastroduode...
Gastroduodenal Erosion and Peptic Ulcer ...
Gökçen ve Arkadaşları
28 - 36
Üriner İnkontinanslı Hastalarda Semptomlar...
Comparison of The Symptoms ...
Şahin ve Arkadaşları
36 - 43
“Akciğer Kanserini Taklit Eden Endobronşiyal ...
“Endobronchial Tuberculosis...
Levent ve Arkadaşları
43 - 49
Petröz Kemik Kolesteatomuna Bağlı İntrakraniyal Komplikasyonlar: Olgu Sunumu
Intracranial Complications of Petrous Bone Cholesteatoma:
Şahin ve Arkadaşları
49 - 53
Seminom ve Budd-Chiary Sendromu...
Coexistance of Seminoma and Budd-Chiary
53 - 57
Şeker ve Arkadaşları
Kalisiyel Divertikül olgusu ve Radyolojik Bulgular
57 - 60
Caliceal Diverticulum Case and...
Çubuk ve Arkadaşları
Distal Arkus Anevrizmasında Endovasküler Tedavi:...
Endovascular Treatment of a Distal Aortic Arch Aneurysm: Case Report
60 - 64
Akyıldız ve Arkadaşları
Periyodik ateş, aftöz stomatit, faranjit ve...
A patient with periodic fever, aphthous...
Çelik ve Arkadaşları
Omurga Cerrahisine Anestezi Yaklaşımı - Derleme
Anesthetic Approach to Spine Surgery - Review
Çelik ve Arkadaşları
64 - 67
67 -72
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
YAZARLARA BİLGİ
1. Maltepe Tıp Dergisi, sağlık alanındaki bilimsel araştırmalar,
teknolojik gelişmeler, derlemeler, klinik çalışmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplantı özetleri, editöre mektuplar, literatür
özetleri ve biyografileri yayınlar.
2. Dergi yılda 3 sayı yayınlanır.
3. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir.
4. Yayınlanmak üzere dergiye gönderilen yazıların dergiye
kabul edildikten sonra her türlü yayın hakkı dergiye aittir.
Yazılar yayın kurulu tarafından incelendikten sonra gerekli
görülen düzeltmelerin yapılması için yazara geri gönderilir.
Editör ve yay›n kurulu gerekli gördüğünde yazıların bilimsel
danışma kurulu tarafından incelenmesini isteyebilir.Yazılar
teslim tarihi göz önüne alınarak yayın kurulunun belirlediği
sıraya göre yayınlanır.
Yazım Kuralları
a) Dergiye gönderilen araştırmalar ve derlemeler oniki, bilimsel
toplantı özetleri on, olgu bildirimleri beş, editöre mektuplar,
literatür özetleri ve biyografiler ise üç daktilo sayfasını geçmemelidir.
4
b) Yazılar A4, beyaz birinci hamur kağıdın bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boşluk kalacak şekilde 2 satır aralık olarak
daktilo edilmesi, bilgisayar yazıcısı kullanacaksa iyi kalite yazım
modu seçilmelidir.
b) Özet ve Anahtar Kelimeler
Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek şekilde kısa literatür bilgisi,
çalışmanan amacını, gereç ve yöntemi, varılan sonuçları kısa
ve açık bir şekilde belirtilmelidir.
c) Yazı Metni
Klinik ve deneysel araştırma yazıları giriş, gereç ve yöntem,
sonuçlar ve tartışma bölümlerinden oluşturulmalıdır.
d) Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanıldığı sırayla numaralanmalı, dergi
isimleri Index Medicus’ taki stil ile kısaltılmalıdır. Altıdan fazla
yazar olan makalelerde ilk üç yazarın ismi yazıldıktan sonra diğer
isimler ve ark. (et al) kısaltılması ile gönderilmelidir. Dergiler için
yazar soyadları, adlarının ilk harfleri, makalenin başlığı, derginin
adı, tarih, bölüm sayısı ve sayfa olarak sıralanmalıdır.
Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.: Current
uses of CT and MR imaging in the stagini of the lung cancer.
Radiol Clin North Am 1990 , 28: 631- 46.Kitaplar için: Yazar
isimleri, bölüm adı, editör ismi, kitap adı, basım, şehir, yayınevi,
tarih ve sayfalar şeklinde sıralanmalıdır.
Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy.
İn Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology,
Guolity Medical Publiser, St. Louis, 1993, P. 225 – 260.
e) Tablolar, Resimler ve Alt Yazılar
c) Gönderilen yazılar sıra ile şu bölümlerden oluşmalıdır.
Başlık sayfası, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet
ve anahtar kelimeler, yazı metni, kaynaklar, tablolar, resim
ve şekiller için alt yazı. Olgu bildirimlerinde ise giriş, başlık,
ingilizce başlık, Türkçe özet, inglizce özet, olgu ve olguların
sunumu, tartışma ve kaynaklardan oluşmalıdır.
Tablolar ayrı sayfalarda kısa bir başlık içerecek şekilde metinde
bahsediliş sırasına göre numaralandırılarak hazırlanmalıdır.
d) Yazının tamamı 3 kopya olarak kalın bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir.Ayrıca yazının Microsoft Word Belgesi
olarak kaydedilmiş disket ya da Cd’ si de eklenmelidir.
* Yayınlanan yazıların sorumlluluğu yazarlara aittir. Gönderilen
yazılar iade edilemez.
Yazı Düzeni
a) Başlık sayfası
1) Makalenin Türkçe ve ingilizce başlığı
2) Yazarların taşıdığı en yüksek akademik ünvanı, yazarların
açık adı ve bağlı bulunduğu kurum.
3) Çalışmanın yapıldığı kurum veya kurumların adı.
4) Makale ile ilgili yazışmalardan sorumlu yazarın isim,
adres ve telefonu numarası.
5) Makale daha önce bir yerde sunulmuş ise başlık sayfasının
en altında belirtilmelidir.
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Fotoğraflar siyah beyaz ve net kalitede olmalıdır. Fotoğrafların
arkalarında metindeki kullanılış sırası ve üst kısmını gösterir bir
ok işareti konulmalıdır. Resim altyazıları ayrı bir sayfada aralıklı
yazılmalı, resimler ayrı bir zarf içerisinde gönderilmelidir.
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
80’li Yaşlarda Açık Kalp
Cerrahisi Sonrası Yaşam
Kalitesinin “Karnofsky Skoru”
ile Analizi
The Analysis of Quality of Life With Karnofsky
Scoring System in Octogenerians
After Open Heart Surgery
Dr. Mahmut Akyıldız*, Dr. Tamer Aksoy**, Dr. Esra Ertürk*, Dr. Yılmaz Zorman*,
Dr. Benay Erden*, Dr. Lütfi Çağatay Onar*, Dr. Mustafa Serdar Yılmazer***, Dr. Harun Arbatlı*
ÖZET:
SUMMARY:
Amaç: Günümüzde ileri yaşta açık kalp cerrahisi gereken hastaların sayısı
giderekartmaktadır. Birçokbildirikalpcerrahisininyaşlılardagüvenli vekısa
dönemsonuçlarınınyararlıolduğunugöstermektedir.Buretrospektifçalışmada; kliniğimizde açık kalp ameliyatı yapılan 80 yaş ve üzeri hastaların erken
vegeçdönemsonuçlarıincelenmişvehastalarınameliyatsonrası yaşamkaliteleri;birperformansveyaşamkalitesideğerlendirmeyöntemiolanKarnofsky
skorlama yöntemi kullanılarak analiz edildi.
Yöntem: Kliniğimizde Eylül 2005 ile Şubat 2008 yılları arasında açık
kalp ameliyatı yapılan 424 hastadan 32’sinin 80 yaş ve üzerinde (ortalama
86,78±2.6)olduğubelirlendi.Eldeedilenkayıtlarretrospektifolarakdeğerlendirildi.
Bulgular: Hastalarımızın 19’u erkek , 13’ü ise kadındı. Hastalarımızdan
3’üne izole aortik valvreplasmanı, 1 hastaya kombine koroner bypass + aortikkapakreplasmanı,28hastayaiseizolekoronerbypasoperasyonuyapıldı.
Sonuç: 80 yaş ve üzerindeki hasta grubunda açık kalp cerrahisi hastanede
kalış süresinin uzaması ve normalden biraz daha yüksek ancak kabul edilebilir bir mortalite ve morbidite oranları göz önüne alınarak uygulanabilir.
Buhastalarınerkensafhadaameliyatayönlendirilmesivekardiyopulmoner
bypass (KPB) tekniğinde yapılan hastaya özgü modifikasyonlar sonuçların
iyileşmesinde etkili olmaktadır.
Objective: Number of elderly patients who underwent open heart surgery
increasesdaybyday. Alsotherearemanyarticlesmentioningaboutthesafetyandefficiencyofopenheartsurgeryinelderlypatients. Thatretrospective
study aims to execute the quality of life by using “Karnofsky Performance
Status Scale” for octogenarian patients underwent open heart surgery. We
analyzedtheperformancestatusof32patientstodeterminetheirKarnofsky
scorewhichcanshowtheirexactperformancestatuswithalgebraicresults.
Methods: There were 32 octogenarian patients (mean age 86,78 ±2.6) of
totally424patientswhounderwentopenheartsurgerybetweenthedatesof
September2005andFebruary2008.Hospitalrecordswereanalyzedretrospectively and compared with the current results.
Results: There were 19 male and 13 female patients. Three of our patients
underwentaorticvalvereplacementoperation,onepatientwasunderwent
coronaryarterybypassgraftingsurgerycombinedwithaorticvalvereplacementand28ofallpatientswereunderwentisolatedcoronaryarterybypass
grafting surgery.
Conclusions: For octogenarian patients open heart surgery requires a
littlelongerstaysinhospitalcomparingwithyoungergroups.Butopenheart
surgery can be performed with acceptable morbidity and mortality rates.
For these patients early evaluation and admission to surgery improves the
outcomeswhereasimportantmodificationsofcardiopulmonarybypasstechniques are also effective.
Anahtar kelimeler: açık kalp cerrahisi, yaşlılık, dokuzuncu dekat, sağ
kalım, mortalite, yaşam kalitesi
Key words: open heart surgery, elderly patients, octogenarians, survival
rates, mortality, quality of life.
* TC. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilimdalı
**Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilimdalı
*** TC. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilimdalı
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
5
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Akyıldız ve Arkadaşları
GİRİŞ
6
olup olmadığına, LMCA hastalığı, üç damar hastalığı,
acil operasyon oranlarına ve sol ventrikül ejeksiyon
Kalp cerrahisinde yaşlı olarak tanımlanan hasta grubu;
fraksiyonu değerlerine bakıldı (Tablo 1). Tüm olgular
beklenen yaş ortalamasının artmasıyla birlikte 80’li
standart metodla opere edildiler. Medyan sternotomi,
yaşlara doğru kaymıştır [1,2,3,4,5,]. Günümüzde açık
aortik ve sağ atrial kanülasyon, myokardiyal koruma
kalp cerrahisi yüksek risk grubu ve kalp hastalığı dışında
için antegrad soğuk kan kardiyoplejisi ve sistemik orta
da birçok diğer sorunları olan hastalar için de yaygın
dereceli hipotermi kullanıldı. Her 20 dakikada bir
olarak uygulanmaktadır [6,7,8]. Son yapılan çalışmalar özellikle koroner bypass sonrası yaşlı hastalarda
mükemmele yakın cerrahi sonuçları ve postoperatif
artmış yaşam kalitesini göstermektedir [2,3]. Bu durum son zamanlardaki myokard korumasında cerrahi Tablo-1: Ameliyat öncesi veriler
teknik ve tecrübedeki gelişmeler ile açıklanabilir [4,5].
Cinsiyet
Erkek
19 (%59,3)
Bugün açık kalp cerrahisi için kabul edilen hastalar
Kadın
13 (%40,6)
daha yaşlı, ventrikül fonksiyonu bozuk, yaygın koroner
15 (%46,8)
lezyonlu, solunum ve böbrek fonksiyonları bozuk, daha Diyabetes Mellitus
14 (%43,7)
önce kalp ameliyatı geçirmiş, daha uzun ve karmaşık Sigara
10 (%31,2)
ya da acil bir cerrahi prosedürü gerektirecek kişiler Obesite
24 (%75,0)
olabilmektedir. Aterosklerotik koroner arter hastalığı Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
ve kalp kapak hastalıklarının yaşlı populasyonda pre0
valansı yüksektir [9]. Modern cerrahi stratejilerinin ve Kronik böbrek yetmezliği
0
hemodinamisi iyi ve dayanıklılığı arttırılmış kalp kapak- New York Heart Association
Klasifikasyonu
I
larının geliştirilmesi ile daha iyi cerrahi sonuçlar elde
II
22 (%68,7)
edilmiştir. Böylece yaşlı hastalarda açık kalp cerrahisi ile
III
12 (%37,5)
ilgili olarak kabul edilebilir mortalite oranları ve gittikçe
IV
0
iyileşen uzun dönem sağkalım sonuçları sunulmakta7 (%21,8)
dır [10,11]. Ayrıca medikal tedavi ile karşılaştırıldığında Hipertansiyon
14 (%43,7)
fonksiyonel sonuçların cerrahi sonrası daha iyi olduğu Hiperlipidemi
bildirilmektedir [12,13,14,15,16,17,18].
Geçirilmiş miyokard enfarktüsü
9 (%28,1)
MATERYAL VE METOD
Eylül 2005 ile Şubat 2008 tarihleri arasında Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde açık
kalp ameliyatı yapılan 424 hastadan 32’sinin 80 yaş
ve üzerinde olduğu belirlendi. Bu hastaların bilgilerine ulaşıldı ve retrospektif olarak incelendi. Hastaların
ameliyat edildikleri tarihteki ortalama yaşlarının 86,78
(ortalama 86,78±2.6) olduğu bulundu. Hastaların 19’u
erkek, 13’ü ise kadın idi. Hastaların 2’si düşük debi ve
multiorgan yetmezliği ile kaybedildi. Ameliyat öncesi
değerlendirmede preoperatif risk faktörü olarak yaş,
cins, diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı
(KOAH), NYHA sınıflamasına göre derecesi, sigara kullanımı, kararsız anjina, kronik böbrek yetersizliği, hipertansiyon, hiperlipidemi, geçirilmiş miyokard enfarktüsü,
konjestif kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, osteoporoz,
geçirilmiş serebrovasküler hastalık, karotis arter hastalığı, periferik arter hastalığı gibi yandaş patolojilerin
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Orta derecede vent.fonk.bzk.
12 (%37,5)
Üç damar hastalığı
15 (%46,8)
Acil operasyon
Konjestif kalp yetmezliği
Osteoporoz
6 (%18,7)
0
10 (%31,2)
Geçirilmiş serebrovasküler olay
2 (%6,2)
Periferik arter hastalığı
2 (%6,2)
Karotis arter hastalığı
4 (%12,5)
Kararsız anjina
15 (%46,8)
Sol ana koroner arter lezyonu
4 (%12,5)
Atriyal fibrilasyon
3 (%9,3)
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Akyıldız ve Arkadaşları
soğuk kan kardiyoplejisi tekrar edildi. Tüm olgularda
ascendan aortada aterosklerotik plak varlığı el ile değerlendirildi ve aortik kanülasyon için özellikle plaksız
alan kullanıldı. Distal ve proksimal anastomozlar tek
klemp veya çift klemp teknikleri kullanılarak yapıldı.
Ameliyat esnasında hastaya kaçlı bypass uygulandığı,
kapak replasmanı, kardiyopulmoner bypass ve krosklemp süreleri değerlendirildi (Tablo 2). Ameliyat sonrası
dönemde değerlendirmelerde; hastaların ekstübasyon
süresi, toplam drenajları, kan transfüzyonu gereksinimleri, gelişen solunum, böbrek ve sol ventrikül yetmezliği,
kanama nedeniyle revizyon uygulaması, düşük debi
sendromu, intraaortik balon pompası (İABP) ihtiyacı,
yoğun bakımda kalış süreleri, hastanede kalış süreleri,
atrial fibrilasyon (AF) gelişim yüzdeleri, postoperatif
miyokard enfarktüsü, akut serebral hemoroji veya emboli, gastrointestinal komplikasyon, solunum sıkıntısı
nedeniyle re-entübasyon oranları değerlendirildi (Tablo
3). Hastalar taburcu olduktan sonra 1. ve 3. ayda rutin
kontrollerine çağırıldı. Kontrollerde sistemik muayene,
TELE ve elektrokardiyografik değerlendirme yapıldı.
80 yaş ve üzeri 32 hastadan 26’sına hastane kayıtlarındaki telefon numaralarından ulaşıldı. Hastaların,
hayatta olup olmadıkları, fiziksel ve sosyal aktiviteleri,
kardiyak yakınmalarının olup olmadığı ve fonksiyonel
kapasiteleri sorgulandı. Bu hastalar Karnofsky performans skalasına göre değerlendirilerek skorlama yapıldı ve yaşam kaliteleri değerlendirildi [19,20](Tablo4 ).
Hastalarımızdan 4’üne hastane kayıtlarındaki telefon
numaralarından ulaşılamadı.
Tablo-2 : Peroperatif Bulgular
KABG*
AVR
KABG+AVR**
O r t .K ross
Klemp Zamanı
45 dk
60 dk
101 dk
O r t .To t a l
Bypass Zamanı
53 dk
74 dk
140 dk
7
*Anastomoz sayısı ortalama 2,8 olup, proksimal anastomozlar 20 hastada tek klemp tekniği, 8 hastada ise çift klemp tekniği
kullanılarak yapılmıştır.
**Proksimal anastomozlar tek klemp tekniği ile yapılmıştır.
Tablo-3: Ameliyat sonrası veriler
Ortalama
Extübasyon süresi (saat)
16_+0,9
Toplam Drenaj (cc)
500_+90
Kan Transfüzyonu (Ü)
Hasta sayısı
1,21
Düşük Debi Sendromu
2 (%6,2)
Akut böbrek yetmezliği
4 (%12,5)
Kanama Revizyonu
1 (%3,1)
İntraaortik balon pompası gereksinimi
4 (%12,5)
Yoğun bakımda kalış (gün)
2,5_+0,7
Hastanede kalış (gün)
11,2_+0,9
Post-op atriyal fibrilasyon
Post-op Miyokard enfarktüsü
Akut serebrovaskuler olay
6 (%20,3)
0
0
2 (%4,7)
Gastrointestinal kanama
0
Re-entübasyon
0
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Akyıldız ve Arkadaşları
Tablo-4: Karnofsky performans skalası
8
Karnofsky indeks
Skor
Hasta Sayısı
Normal, yakınması yok,semptom
yok
100
20*
Normal aktivitesini yapabiliyor,
hastalığın birkaç semptomu veya
bulgusu olabilir
90
3*
Bazı zorluklarla beraber normal
aktivitesini sürdürür, hastalığın
minör bulgu ve belirtisi var
80
2*
Kendine bakabilir,normal aktivite
ve işini yapamaz
70
0
G e r e k s i n i m l e r i n i
karşılayabilir,nadir
yardım
gerekir,biraz yardıma ihtiyaç duyar
60
0
Sıkça yardım ve tıbbi bakım gerekir
50
1*
Özel bakım ve yardım gerekir
40
0
Hastane bakımı gerektirecek derecede sakat fakat ölüm riski yoktur
30
0
Çok hasta, hastanede aktif destek
tedavisi gereksinimi vardır
20
0
Ölmek üzere
10
0
Ölüm
0
0
* Telefon ile ulaşılabilen 26 hastanın kendileri ile konuşulmuştur.
BULGULAR
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar
Cerrahisi kliniğinde Eylül 2005-Şubat 2008 tarihleri
arasında açık kalp ameliyatı olmuş 80 yaş ve üzerindeki toplam 32 hastadan, 28 hastaya (%87,5) KABG
uygulanırken, 1 hastaya (%3,1 ) koroner arter bypass
girişimi + aort kapak replasmanı, 3 hastaya (%9,3)
izole aort kapak replasmanı yapıldı. Hastalardan 13’ü
kadın (%40,6) (ortalama yaş 81,2), 19’u erkek(%59,3)
(ortalama yaş 86,4) idi.
Hastalarda preoperatif risk faktörü olarak; 15 hastada diabetes mellitus (%46,8), 14 hasta aktif tütün
içicisi (%43,7), 7 hastada obezite (%21,8), 24 hastada
KOAH (%75), 24 hasta NYHA Class II (%68,7), 12
hasta NYHA Class III (%37,5), 7 hasta hipertansiyonlu (%21,1), 9 hasta MI geçirmiş (%28,1), 12 hastada
orta derecede ventrikül fonksiyon bozukluğu (%37,5),
2 hastada ağır derecede ventrikül fonksiyon bozukluğu
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
(%6,2), 15’inde 3 damar hastalığı (%46,8), 10 hastada
osteoporoz (%31,2) bulundu.
Acil operasyon 6 hastaya (%18,7) uygulandı. 15
hastada kararsız anjina (%46,8) , 4 hastada Sol ana
koroner arter (LMCA) lezyonu (%12,5) vardı.
Geçirilmiş serebrovasküler olay öyküsü 2 hastada
(%6,2), ameliyat sınırına ulaşmamış karotis arter hastalığı 4 hastada (%12,5) tespit edildi. Yine 2 hastada
distal periferik damar hastalığı (%12,5) vardı.
Arteryel greft olarak 13 hastada sol internal mamaryan arter kullanıldı. 16 hastada LAD-Safen greft
anastomozu yapıldı.Ayrıca gereken durumlarda toplam
45 safen ven grefti kullanılmıştır. Ortalama kros klemp
süresi KABG’de 45 dk., aort kapak replasmanında 60
dk., KABG+aort kapak replasmanı yapılan hastada
ise 101 dk., ortalama KPB süresi ise sırasıyla 53 dk.,
74 dk., 140 dk. olarak bulundu. (Tablo 2).
Akyıldız ve Arkadaşları
KABG yapılan 28 hastadan 4 hastada (%12,5)
LMCA (sol ana koroner arter) hastalığı vardı. 6 hasta
(%18,75) acil olarak, 28(%81,25) hasta elektif olarak
açık kalp ameliyatına alındı. Hastalardan 1’i (%3,12)
kanama nedeniyle revizyona alındı. Ortalama yoğun
bakımda kalış süresi 2,5 ± 0,7 gün, ortalama hastanede kalış süresi ise 11,2 ± 0,9 gün olarak bulundu. Ortalama ventilasyon süresi 16 ± 0,9 saat oldu.
Hastaların ortalama drenajı 500 ± 90 cc/24 saat
oldu. Hastalardan 4’ünde (%12,5) İABP, 15 (%46,8)
hastada ise medikal inotropik destek kullanıldı.
Açık kalp ameliyatı geçiren 80 yaş ve üzerindeki
hastalardan, 2 hastada (%4,75) serebrovasküler komplikasyon gelişti, 2 hastada (%4,75) yara enfeksiyonu
ve sternal detaşman gelişti. Hastaların 29’u (%91,7)
ameliyat öncesi sinüs ritminde iken 3 hasta (%9,3)
Atriyal fibrilasyon ritminde idi. Postoperatif 6 hastada
yeni gelişen AF ritmi (%20,3) görüldü. 2 hasta (%6,2)
düşük debi sendromu nedeniyle kaybedildi. Yine bu 2
hasta da (%6,2) multiorgan yetmezliği gelişti.
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
ve mortaliteyi azaltarak , KABG operasyonlarının, ileri
yaştaki hastalarda da uygulanabilir bir tedavi metodu
durumuna gelmesini sağlamıştır [21,22].
Bazı çalışmalarda 80 yaş üzerindeki bireylerde ortalama
yaşam beklentisinin erkekler için 6,9 yıl, kadınlar için ise
8,7 yıl olduğu hesaplanmıştır [23]. Bizim çalışmamızda
da ameliyat olan 80 yaş üzerindeki hastaların hayatta
kalma oranları oldukça yüksek bulunmuştur. Bu durum
KABG ameliyatının bu yaş grubu için gereksiz göze
alınan bir risk olmadığını desteklemektedir.
İnvaziv kardiyolojinin gelişmesi sonucunda , ileri
yaşlardaki hastalarda daha erken dönemde gerekli
tetkiklerin yapılabilmesi , bu hastaların ventrikül fonksiyonları bozulmadan cerrahiye yönlendirilebilmelerini sağlamaktadır. Bu durum hastaların morbidite ve
mortalitelerini önemli derecede düşürmüştür [22,24].
Ayrıca 80 yaş altında iken MI tehdidi bulunan birçok
hastanın trombolitik tedavi , perkütan anjioplasti ve
stent girişimleri sayesinde 80 yaş üzerine ulaşabilmesi
de bu hasta grubunun artmasını sağlayacaktır.
Ameliyat sonrası 3 ay ile 32 ay arasında; taburcu
olan 80 yaş ve üzeri 32 hastadan 28 ine telefon ile
ulaşıldı. Hastaların sağ kalım ve yaşam kalitesi analizleri Karnofsky skalasına göre skorlandı. 20 hastanın
(%76,9) Karnofsky skoru 100, 38 hastanın (%10,7)
90, 2 hastanın (%7,1) 80, 1 hastanın (%3,5) ise 50
olarak hesaplandı (Tablo 4-5).
Bu çalışmada postoperatif durumlar içerisinde ilk göze
çarpan komplikasyon AF’dir(%20,3). Hastanede kalış
süresini uzatması ve giderleri arttırması bakımından
AF önemli bir komplikasyon olarak göze çarpmaktadır. Bizim çalışmamızda hastanede yatış süresi 11,2
± 0,9 gün olarak tespit edilmiştir. Yapılan kontrollü
çalışmalarda postoperatif dönemde kalsiyum antagonistlerinin kullanılması AF insidansını anlamlı derecede düşürmektedir [25,26]. Hastanemizde son 5 yıldır
TARTIŞMA
kalsiyum antagonistleri postoperatif dönemde rutin
İleri yaştaki nüfus popülasyonu batı toplumlarında kullanılmaktadır.
olduğu gibi bizim toplumumuzda da gittikçe artmak- Preoperatif dönemde 24 hasta NYHA Class II (%68,7),
tadır. Dolayısıyla önümüzdeki yıllarda kalp cerrahisi 12 hasta NYHA Class III (%37,5) olarak saptandı. İzole
merkezleri ileri yaşlardaki hastaları giderek daha fazla koroner bypass operasyonu olacak hastalardan 24’ü
sıklıkla ameliyat etmek zorunda kalacaklardır.
( %75) KOAH tanısı olan ve sınırlı efor kapasitesine
Son 10 yıl içerisinde KABG cerrahisinin morbidite
ve mortalitesinin azalmasına paralel olarak ileri yaş
grubu hastalarda da yüz güldürücü sonuçlar alınmaya
başlanmıştır. Cerrahi teknikteki gelişmeler miyokard korunmasında retrograd kan kardiyoplejisinin kullanılması
ve serbest oksijen radikal tutucu ilaçların ilavesiyle elde
edilen olumlu sonuçlar, anestezi ve kardiyopulmoner
bypass tekniklerindeki ilerlemeler, ileri yaştaki hastalarda
koroner bypass ameliyatı sayısının artışında teşvik edici
olmuştur. Ayrıca postoperatif dönemde uygulanan modern
yöntemler, kusursuz monitörizasyon, erken mobilizasyon
gibi yoğun bakım hizmetlerindeki gelişmeler morbidite
sahip olanlardı. Bu hastalarda özellikle uzun süreli
ventilasyonun komplikasyonlarından kaçınmak için ventilasyon süresi mümkün olduğunca kısa tutulmaya çalışıldı.
Hastalarımız için ortalama ventilasyon süresi 16 ± 0,9
saat iken hiç reentübasyon gereksinimi olmadı.
Preoperatif üre ve kreatinin değerleri yüksek olan
hastalarda yaklaşımımız, hidrate edilerek diürezin arttırılması, renal dozda dopamin infüzyonu , KPB esnasında
perfüzyon basıncının yüksek tutulması, postoperatif
dönemde gerektiğinde hemofiltrasyon uygulanması olarak özetlenebilir. Böbrek yetmezliğine karşı alınan bu
önlemler sayesinde 80 yaş üstü 4 hastada (%12,5)
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
9
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Akyıldız ve Arkadaşları
ABY görülmesine rağmen hiçbir hasta için hemodializ
gerekmemiştir.
10
dan atero emboli riskini azaltmak için single-clamp
tekniği, safen ven proksimalinin aorta yerine IMA veya
İleri yaş grubundaki hastalarda açık kalp cerrahisi innominate artere anastomozu seçtiğimiz yöntemler
sonrası nörolojik komplikasyonlara daha sık rastan- arasında sayılabilir.
Kirsh ve arkadaşları 80 yaş ve üstü hastalarda
maktadır. Çeşitli serilerde %5-6 kadardır [27,28]. Bir
başka seride delirium, konfüzyon, stroke gibi nörolojik açık kalp cerrahisi hastane mortalitesini %16,2 olarak
komplikasyonlar %14 oranındadır ve bu komplikasyonlara bildirmiş olmalarına rağmen [22], diğer merkezlerin
bağlı ölüm oranı ise %9 dur. Bizim çalışmamızda bu mortalite değerleri %5,8-%13,5 civarında değişmekoran %4,75’ tir. Ameliyat öncesi hazırlık protokolünde tedir [23,31]. Çalışmamızda hastane mortalitesi %6,25
60 yaş üzerindeki tüm hastalarımızda karotis doppler olarak saptanmıştır ve diğer grupların çalışmaları ile
incelemesinin rutin olarak yapılması çok gerekli değilmiş uyumludur.
gibi görünse de, asemptomatik darlığı bulunan pek çok
Açık kalp cerrahisi uygulanan 80 yaş üstü hastalarhastanın önceden belirlenmesini sağlamaktadır. Nörolojik da postoperatif düşük kalp debisi sendromu görülme
komplikasyon gelişiminde etkili ve önemli faktörlerden oranı bizim çalışmamızda %10,2 olarak saptanmıştır
birisi KPB sırasında gelişebilen serebral hipoperfüzyon- ve hastane mortalitesi ile olan ilişkisi istatistiksel olarak
dur. Karotis stenozu olan hastalarda aşamalı veya eş anlamlı bulunmuştur.
zamanlı karotis endarterektomi uygulanması, operasyon
Performans durumu, tıpta (onkoloji ve diğer alanlarda)
sınırlarına girmemiş stenozlu hastalarda ise operasyon
sırasında perfüzyon basıncının yüksek tutulması serebral hastaların genel iyilik halinin ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesi için kullanılır [20]. Kumar ve arkadaşları
malperfüzyon riskini en aza indirmektedir.
yaptıkları çalışmada açık kalp cerrahisi geçiren 80 yaş
Açık kalp cerrahisinde nörolojik komplikasyon ge- üstü hastaların yaşam kalitelerini analiz etmek için
lişmesinin diğer bir sebebi, aorta içindeki plaklardan Karnofsky performans skorunu kullanmışlardır [19].
kaynaklanan embolilerdir [29,30]. Porselen aorta ya da Bizim çalışmamızda 80 yaş ve üzeri açık kalp cerrahisi
aortadaki lokalize plaklar aortaya yerleştirilen klempler geçirmiş hastaların yaşam kaliteleri ve performans
esnasında embolilere yol açması bakımından büyük skorları oldukça yüksek bulunmuştur (Tablo 5).
tehlike oluşturmaktadır. Hastalıklı bir asendan aortaTablo-5: 80 yaş üzeri açık kalp cerrahisi geçirmiş hastaların performans skorları
Hasta Sayısı
20
^
0
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
^
3
2
1
Karnofsky Skoru
Akyıldız ve Arkadaşları
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
SONUÇ;
8. Rosenfeld FL, Wong J: Current expectations for
survival and complications in coronary artery bypass
Sonuç olarak ; Seksen yaş üstü hastalarda KABG,
grafting. Current Opinion in Cardiology 1993;8:910oldukça düşük mortalite ile yapılmakta , yüksek oran918.
da sağ kalım, düşük MI insidansı ve kaliteli bir hayat
sağlamaktadır. İnvaziv kardiyolojik tekniklerin genç yaş 9. Wei JY. Heart disease in the elderly. Cardiovasc.
grubunda giderek artan oranda kullanılması ve yaşlı Med 1984;9:971-982.
populasyonun giderek artması KABG gerektirecek diffüz 10. Horvath KA, DiSesa VJ, Peigh PS, Couper GS,
koroner arter hastalıklı yaşlıları relatif olarak daha da Collins JJ, Cohn LH. Favorable results coronary artery
arttıracaktır. Çalışmamızda doğal seleksiyondan geçmiş bypass grafting in patients older than 75 years. J Thorac
olan bu hastaların beklenen yaşam süreleri göz önüne Cardiovasc Surg 1990;99:92-96.
alınarak ameliyat edilmelerinin gerekliliği ortaya konmakta ve nörolojik komplikasyon riskini azaltmaya yönelik 11. Tsai TP,Nessim S,Kass RM,Chaux A,Gray RJ,Khan
preoperatif incelemelerin rutin kullanımının; hastanın SS,Blanche C,Utley C,Matloff JM.Morbidity and morözelliklerine göre kanülasyon yeri, operasyon tekniği, KPB tality after coronary artery bypass in octogenerians.
ve anestezi uygulamalarının titizlikle düzenlenmesinin Ann Thorac Surg 1991;51:983-986.
büyük önem taşıdığı vurgulanmaktadır. Sadece yaşa 12. Aranki SF,Rizzo RJ,Couper GS,Adams DA,Collins
bakılarak ameliyattan kaçınılmamalıdır. Uygun hasta JJ,Gildea JS,Kinchla NM,Cohn LH.Aortic valv replacement
seçimi yapıldığında çok iyi sonuçlar alınmaktadır. in the elderly.Effect of gender and coronary artery disease
on operative mortality Circulation 1993;88:17-23.
13. Cane ME,Chen C,Bailey BM,Fernandez J,Laub
GW,Anderson WA.McGrath LB.CABG in octogenerians:early
1. 1.Ivanov RN, Weisel RD, David TE, Naylor D: Fifte- and late events and actuarial survival in comparien-year trends in risk severity and operative mortality son with a matched population.Ann Thorac Surg
in elderly patients undergoing coronary artery bypass 1995;60:1033-1037.
graft surgery.Circulation 1998;97:673-680.
14. Elayda MA,Hail RJ,Reul RM,Alanzo DM,Gilette
KAYNAKLAR
2. Katz NM, Hannan RL, Hopkins RA, Wallace RB: N,Reul GJ,Cooley DA.Aortic valv replacement in patiCardiac operations in patients aged 70 years and over. ents 80 years and older.Operative risks and long term
results. Circulation 1993;88:11-16.
Ann Thorac Surg 1995;60:96-101.
3. Tsai TP, Chaux A, Matloff JM: Ten year experience 15. Fernandez J,Chen C,Anolik G,Brdlik OB,Luub
of cardiac surgery in patients aged 80 years and over. GW,Anderson WA,McGrath LB.Perioperative risk factors affecting hospital stay and hospital costs in open
Ann Thorac Surg 1994;58:441-451.
4. Yorgancıoğlu C, Tezcaner T, Tokmakoğlu H, ve ark.: heart surgery for patients 65 years old. Cardio-thoracic
İleri yaş grubunda koroner bypass deneyimi. GKDC Surg 1997;11:1133-1140.
16. Freeman WK,Schaff HV,Brı PCO,Orszulak
TA,Naessens
J M, Tajik AJ:Cardiac surgery in the
5. Katz NM, Chase GA: Risks of cardiac operations
for elderly patients: reduction of the age factor. Ann octogenerian:Perioperative outcome and clinical follow-up.J Am Coll Cardiol 1991;18:29-35.
Thorac Surg 1997;63:1309-1314.
Dergisi 1999;7:30-35.
6. Holman WL: Long term results of coronary artery 17. Ko W,Gold JP,Lazzaro R,Zelano JA,Lang S,Isom
bypass grafting. Current Opinion in Cardiology 1992; OW,Krieger KH Survival analysis of octogenerian patients with coronary artery disease managed by elective
7:990-996.
coronary artery by pass surgery versus conventional
7. Estafanous FG, Higgins T, Loop F: A severity score medical treatment. Circulation 1992;86:191-197.
for preoperative risk factors as related to morbidity
and mortality in patients with coronary artery disease 18. Tsai TP,Nessim S,Kass RM,Chaux A,Gray RJ,Khan
undergoing myocardial revascularization surgery. Current SS,Blanche C,Utley C,Matloff JM. Morbidity and mortality after coronary artery bypass in octogenerians.
Opinion in Cardiology 1992;7:950-958.
Ann Thorac Surg 1991;51:983-986.
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
11
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Akyıldız ve Arkadaşları
19. Kumar P,Zehr KJ,Chang A,Cameron ED,Baumgartner Fibrillation / Flutter Study Group. Am J Cardiol 1989;
WA. Quality of life in octogenarians after open heart 63: 1046-1051.
surgery Chest 1995; 108:919-926.
26. Malhotra R, Mishra M, Kler TS, Kohli VM, Meh20. Karnofsky DA, Burchenal JH“The Clinical Eva- ta Y, Trehan N. Cardioprotective effects of diltiazem
luation of Chemotherapeutic Agents in Cancer.” In: infusion in the perioperative period. Eur J Cardiothorac
MacLeod CM (Ed), Evaluation of Chemotherapeutic Surg 1997;12: 420-427.
Agents. Columbia Univ. Press..1949. Page 196.
27. Craver JM, Puskas SD,Weintraub W et al. 601
21. Buckberg GD, Beyersdorf F, Kato NS. Technical octogenearians undergoing cardiac surgery; Outcome
considerations and logic of antegrade and retrograde and comparison with younger age groups. Ann Thorac
cardioplegic delivery. Semin Thorac Cardiovasc Surg Surg 1999; 67 :1104-1010.
1993;5: 125-33.
28. Weintraub W, Clements SD, Ware J et al. Coro22. Kirch M, Guesnier L, LeBesnerais P et al. Cardiac narya artery surgery in octogenarirans. Am J Cardiol
operations in octogenarians: Perioperative risk factors 1991;68:1530-4.
for death and impaired autonomy. Ann Thorac Surg 29. Murkin JM. Etiology and incidence of brain dysfun1998;66: 60-67.
ction after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth.
23. Unger F. The changing image in cardiac surgery. 1999;13 (Suppl 1) : 7-36.
J Cardiovasc Surg (Torino) 1994; 35(suppl 1): 1-5
30. Culliford AT, Colvin SB, Rohrer K, Baumann FG,
24. .Mullany CJ, Mock MB, Brooks MM, et al. Effect Spencer FC. The atherosclerotic ascending aorta and
of gae in Bypass Angioplasty Revascularization İnves- transverse arch: A new Technique to prevent cerebral
tigation (BARI) randomized trial. Ann Thorac Surg injury during bypass. Ann thorac Surg 1986; 41: 271999; 67:396-403.
35.
12
25. Salerno DM, Dias VC, Kleiger RE, et al. Efficacy 31. Tsai T-P , Chaux A, Matloff JM, et al. Ten year
and safety of intravenous diltiazem for treatment of experience of cardiac surgery in patients aged 80 years
atrial fibrillation and atrial flutter. The Diltiazem- Atrial and over. Ann Thorac Surg 1994; 58: 445-451.
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
“Orta ve Ağır Obstrüktif Uyku
Apne Sendromu (OUAS) Olgularında
PAP (Positive Airway Pressure)
Titrasyonuna Objektif ve Subjektif
Yanıtın Değerlendirilmesi”
“Objective and Subjective Responses to PAP
(Positive Airway Titration) in Moderate and
Severe Obstructive Sleep Apnea Syndrome”
Yrd.Doç.Dr.Nesrin Sarıman*, Yrd.Doç.Dr.Ender Levent*,
Araş.Gör. Dr.Akın Cem Soylu*, Araş.Gör.Dr.Şirin Yurtlu*
ÖZET:
SUMMARY:
Amaç: Bu çalışmada orta ve ağır obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS)
tanısı alıp PAP (Positive Airway Pressure) titrasyonuna alınan olguların, titrasyongecesindeeldeedilenobjektifvesubjektifyanıtlarıileilkgeceyapılan
polisomnografi testi yanıtları karşılaştırılmıştır.
Yöntem: Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim
Dalı Uyku Bozuklukları Laboratuvarında Mayıs 2008-Mayıs 2009 tarihleri
arasında orta ve ağır OUAS tanısı almış olan erişkin, yaş ortalaması 54 ±
11 yıl (32-73 yaş arası), 10 kadın ve 26 erkek toplam 36 olgu çalışmaya
alındı.Uykulaboratuvarındapolisomnografitestinealınantümolgularatestin
sonlandığısabahuygulanananketformundakibilgilerkullanılarak,subjektif
yanıtlar,polisomnografikayıtlarındakiverilerdeniseobjektifyanıtlareldeedildi. İlk test gecesi, titrasyon gecesi ile objektif ve subjektif veriler kullanılarak
karşılaştırıldı.Subjektifverilerindeğerlendirilmesindevizüelanalogskorlama
(VAS) yöntemi kullanıldı.
Bulgular: İlk gece PSG sonuçları titrasyon gecesi sonuçları ile karşılaştırıldığında;toplamuykusüresi,REMperiyodu,solunumsalarousallar,bazaloksijen
satürasyonuveendüşükoksijensatürasyonudeğerlerinde;hastalarınsubjektifyanıtlarıdeğerlendirildiğindeise,titrasyongecesindeilkgeceyanıtlarına
göreherzamankiuykusuilekarşılaştırıldığındauykumemnuniyetialgısında,
dinlenmişveuykusunualmışolarakuyanmaalgısındaolumluyöndeanlamlı
farklılıklar elde edildi (p<0.001).
Sonuç: Orta ve ağır OUAS grubunda ilk gece PAP uygulaması ile hem objektif hemsubjektifverilerdehastaalgıdüzeyindeileriderecedeanlamlıdüzelmeler kaydedilmiştir.
Aim: The purpose ofthis study was to compare the objective and subjective
responses ofmoderateandsevereOSASpatientstothefirstnightpolysomnography and PAP titration test.
Materials and methods: Ten female, 26 male a total 36 patients with a
mean age of 54 ± 11 years (range 32-73) and polysomnographically verified
as moderate and severe OSAS in Sleep Resarch Laboratory of Chest Diseases Department at Maltepe University Hospital between May 2008-May
2009 were included in the study. Subjective responses were obtained from
thequestionnaireappliedonthemorningafterthefirstpolysomnography
and PAP titration nights. Objective responses were also achieved from the
polysomnographyrecordsofbothtestnights.Wecomparedtheobjectiveand
subjectiveresponsesofpatientstobothtests.Differencesbetweenthetwo
testsnightswereevaulatedseperately.Visualanalogscoring(VAS)wasused
to evaluate subjective values.
Results:WhenwecomparedtheresponsestothefirstnightpolysomnographyandPAPtitrationwefoundstatisticallysignificantdifferencesbetwenthe
valuesoftotalsleeptime,REMsleep,respiratoyarousals,basaloxygensaturationandminimalavarageoxygensaturation.Subjectiveresponsesrevealed
that there were differences between the titration night and first polysomnographynightsuggesting positivechanges intermsofpatientsatisfaction
andstatisticallysignificantdifferenceswereachievedbetweenthetwonights
regardingpatientsatisfactionofsleepqualityandfeelingofawakedrestedin
the morning (p<0.001).
Conclusion: In moderate and severe OSAS cases we observed favorable effectsinpatientsresponsesbothinobjectiveandsubjectiveparametersonthe
firstnightofPAPexperiencecomparedtothefirstpolysomnographynight.
Anahtar kelimeler: obstrüktif uyku apne sendromu, PAP titrasyonu,
CPAP-BIPAP yanıtı
Key words: obstructive sleep apnea syndrome, PAP titration, response to
CPAP- BIPAP therapy.
* T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
13
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
GİRİŞ
14
Sarıman ve Arkadaşları
neyim gecesinde oluşan olumlu ve olumsuz etkilerinin
saptanması, titrasyon gecesinde elde edilen objektif
Uykuda gelişen solunum bozukluklarının en sık karve subjektif yanıtların ilk gece yapılan polisomnografi
şılaşılan hasta grubunu oluşturan obstrüktif uyku apne
testi ile karşılaştırılması ve neticede elde edilecek sosendromu (OUAS) tanısında, laboratuvarda, gözetim
nuçlarla hasta uyumunu ve etkililiği artırmaya yönelik
altında, tüm gece boyu yapılan polisomnografi altın
yaklaşımlar oluşturulması planlandı.
standarttır (1,2,3). Polisomnografi ile apne-hipopne
indeksi (AHI) ≥30 saptanan ağır OUAS hastalarında
ve orta ağırlıkta OUAS saptanıp beraberinde belirgin
HASTALAR VE YÖNTEM
semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler
risk faktörlerinin varlığında en etkin tedavi yöntemi, Retrospektif olarak planlanan bu kesitsel çalışmaya;
CPAP/BIPAP cihazları ile uygulanan devamlı pozitif hava Mayıs 2008-Mayıs 2009 tarihleri arasında Maltepe
yolu basıncı (PAP: Positive Airway Pressure) tedavisidir Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim
(4,5,6,7,8,9). Bu tedavi yöntemi gün boyu aşırı uykululuk Dalı Uyku Laboratuvarı’nda polisomnografi tetkiki ve
halini ortadan kaldırmakta ve bu hasta grubundaki polisomnografi eşliğinde CPAP/BIPAP titrasyonu uygulanan
artmış kardiyovasküler morbidite ve mortalite riskini yaş ortalaması 54 ± 11 yıl (32-73 yaş arası) 10 kadın,
de azaltmaktadır (10). PAP tedavisinde ilk gece uygula- 26 erkek toplam 36 olgu dahil edildi. Hastalar orta-ağır
masında dahi hastanın objektif ve subjektif kazanımları OUAS (apne-hipopne indeksi >15) tanısı alan 18 yaş
olmaktadır. Hasta uyumu ve tedavinin sürekliliğini be- üstü erişkin olgulardı. Santral uyku apnesi olanlar, anket
lirlemede hasta için ilk gece izlenimleri önemlidir. dolduracak yeterli algısı olmayan yaşlı olgular, sürekli
oksijen tedavisi alanlar çalışmaya alınmadı.
PAP tedavisine başlamadan önce hastanın PAP cihazı
ile uyku laboratuarında bir gece daha yatırılarak uygun Olguların test öncesinde, göğüs hastalıkları uyku bobasıncın belirlenmesi gereklidir. Hastadaki tüm anormal zuklukları polikliniğinde muayene bulguları kaydedilmiş,
solunum olaylarını ortadan kaldıran basınç düzeyinin anketleri yapılmıştı. Hastalar, ilk gece polisomnografi
belirlenmesi işlemine “titrasyon” testi denir (5,6,7). Bu sonrasında sonuç raporları ile görüşülerek titrasyon testi
test polisomnografi eşliğinde yapılmalıdır. Titrasyonun ve cihaz kullanımı (CPAP/BIPAP) konusunda bilgilenhedefi gece boyunca oluşabilecek tüm obstrüktif olayları dirilmişti. İlk gece polisomnografi testi ve ikinci gece
önleyebilecek en düşük basıncı belirlemektir. Hasta için titrasyon testi sonrasında olgular, rutinde testin bitiminde
gerekli olan optimal basıncı saptarken, yatış pozisyonu sabah uyku laboratuvarında doldurulan “Uyku sonrası
ve uyku evrelerine göre (REM, NonREM) farklılıklar anketi”ni cevapladılar. Subjektif verilerin değerlendirilmeolacağından ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Sırtüstü po- sinde vizüel analog skorlama (VAS) metodu uygulandı
zisyon için gerekli basınç, yan pozisyona göre daha (11). Polisomnografi kayıtlarındaki verilerden ise objektif
fazladır. REM döneminde de, nonREM dönemine göre yanıtlar elde edildi. Birinci test gecesi, titrasyon gecesi
daha fazla basınç gereklidir. İdeal bir titrasyon testinde ile objektif ve subjektif veriler kullanılarak karşılaştırıldı.
hem apne ve hipopneler hem de horlamalar ortadan Bu çalışma için Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel
kaldırılmalıdır. Yüksek vücut-kitle indeksi, yüksek AHİ ve Etik Kurulu onay belgesi alındı.
geniş boyun çevresi nedeni ile yüksek basınçlar gereken Polisomnografi kayıtlarının değerlendirilmesi
hastalarda, basıncın 20cmH2O’ya kadar çıkmasının
gerekli olduğu, obstrüktif akciğer hastalığının eşlik ettiği Tüm olgulara gece boyunca tekniker ve video gözetiminde
durumlarda ise BIPAP cihazı tercih edilir. PAP tedavisi polisomnografi (Compumedics E Series Sleep System;
nazal veya oranazal (tümyüz) maskeler kulanılarak Compumedics Limited 2004, Australia) yapıldı: Test
uygulanır. Tedaviye uyumda maske türü etkili olabil- sırasında; iki elektroensefalografi (EEG) kanalı (C3/A2
mektedir. Hastaya en uygun maskenin seçilmesi tedavi ve O2/A1), iki elektrookülogram (EOG), bir çene altı ve
bilateral tibial elektromiyogramlar ve elektrokardiyografi
uyumunu arttırır (7).
(EKG) ile kayıtlar alınıp; hava akımı (nazal kanul yada
Bu çalışmada; Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku nazal-oral thermistor ile), vücut pozisyonu, solunum
Bozuklukları Laboratuvarında son bir yıl içinde orta ve eforu (torakal ve abdominal piezoelektrik kemerlerle) ve
ağır OUAS tanısı alıp PAP titrasyonuna (Auto CPAP/ arteryel oksihemoglobin satürasyonu (parmak ucundan,
manuel BIPAP) alınan olgularda, PAP cihazının ilk de- pulse oksimetre cihazı ile) ölçüldü. Bütün veriler
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Sarıman ve Arkadaşları
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
bilgisayarlı polisomnografi sisteminde (ProFusion PSG Tablo 1: Obstrüktif uyku apne sendromu
2 Software) toplanarak ve manuel olarak skorlandı. olgularının karakteristik özellikleri
Uyku evreleri 30 saniyelik epoklarla Rechtschaffen
ve Kales kriterlerine göre değerlendirildi (12). Her
epokta hastaların EEG arousalları ve oksihemoglobin
desatürasyonları saptandı. Obstrüktif, miks ve santral
apneler American Academy of Sleep Medicine (AASM)
kriterlerine göre belirlendi (13). Hipopneler, uyku sırasında 10 sn’den uzun süren, oksijen satürasyonunda
≥%3 düşüşe yol açan, bazal değere göre tidal volümde
≥%50 azalma olarak tanımlandı. Apne hipopne indeksi,
uyku süresince izlenen apne ve hipopnelerin saatlik
ortalamasıdır. AHI ≥ 5 ise OSAS varlığı tanısı konmuş,
15≥AHI≥5 olanlar hafif OUAS, 30≥AHI>15 olanlar
orta OUAS ve AHI>30 olan hastalar ağır OSAS olarak
sınıflanmıştır (3).
İstatistiksel inceleme
Değişkenler
Değerler
Olgu sayısı (%)
36 (%100)
Yaş(yıl); mean±SS
54±10.53
(32-73)
Cinsiyet ; K/E (%)
10/26
(%27.8/ 72.2)
VKİ:kg/m2
mean±SD
34.58± 5.34
(25.60-45.80)
AHİ:(n/saat)
54.28±24.93
Epworth Uykululuk
Ölçeği
puanı
13.30±5.03
(4-21)
Hipertansiyon (%)
17 (%47.2)
KOAH (%)
Bu çalışma, retrospektif kesitsel bir çalışmadır. Elde
7 (%19.4)
edilen veriler SPSS (Statistical Package for the Social
Astım (%)
2 (%5.6)
Sciences for Windows software; Version 12, Chicago, IL,
Diyabetes Mellitus (%)
8 (%22.2)
USA) istatistik programı ile değerlendirildi. Tanımlayıcı
Koroner arter hastalığı
3(%8.3)
istatistiksel veriler ortalama ± standart sapma (SS)
(%)
olarak verilmiş olup, tüm sonuçlar %95 güven araSigara içenler (%)
17 (%48.2)
lığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
Değişkenlerin, sayısal parametrelerinin dağılımları normal VKİ: Vücut kitle indeksi, AHİ: Apne Hipopne İndeksi.
olmadığı için bağlı grup (1.gece PSG ve PAP titrasyon
testi gecesi) ortalamaları karşılaştırmalarında Wilcoxon
testi kullanıldı.
SONUÇLAR
Orta ve ağır derecede OUAS olan 36 olgunun 10’u
kadın 16’sı erkek, olup yaş ortalaması 54±11 yıl (32
-73 yaş arası) idi. AHİ ortalaması 54.28±24.93 olarak
hesaplandı. Dört olguda orta ağırlıkta OUAS saptandı
ancak bu olgularda eşlik eden hipertansiyon hastalığı
mevcut idi ve CPAP titrasyonuna karar verildi. 25(%69.4)
olguya CPAP, 11(%30.6) olguya BIPAP titrasyonu uygulandı. PAP titrasyonu sonucunda 14 olguya (%38.9)
CPAP, 17 (%47.2) olguya BIPAP ve 5 (%13.9) olguya
auto-CPAP cihazı uygun görüldü. Auto-CPAP kararında
4 olguda pozisyonel uyku apne sendromu, 1 olguda ise
REM ile ilişkili OUAS belirleyici oldu. CPAP ile yüksek
basınçlarda yanıt alınamayan 6(%16.6) ağır OUAS olgusuna BIPAP verildi. Olguların demografik verileri ve
AHİ ortalamaları Tablo 1’de gösterilmiştir.
İlk gece PSG ve titrasyon gecesi değerleri karşılaştırıldığında;
*Uyku latensi, uyku etkinliği, uyanma sıklığı (objektif ve
subjektif verilerde) ve uykuda periyodik bacak hareketi
indeksi parametrelerinde istatistiksel anlamlı farklılık
saptanmadı.
*Toplam uyku süresi, REM periyodu, solunumsal
arousallar, bazal oksijen satürasyonu, en düşük oksijen
satürasyonu değerlerinde istatistiksel anlamlı farklılıklar
saptandı (p<0.016, p<0.001, p<0.008, p<0.001) ( Tablo
2) (Şekil 1,2,3,4)
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
15
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Sarıman ve Arkadaşları
Tablo 2: Olguların ilk test gecesi polisomnografi verileri ile PAP titrasyonu gecesi verilerinin
karşılaştırılması
16
Değişken
İlk gece PSG
PSG eşliğinde CPAP/
BIPAP titrasyonu
gecesi
P değeri
Toplam uyku süresi (dakika)
415.18±42.83
383.83±65.38
0.016
Uyku latensi (dakika)
9.90±6.65
12.02±8.65
0.120
Uyku etkinliği (%)
90.72±6.81
88.41±9.71
0.245
Uyanma sıklığı (n)
4.14±3.16
2.94±2.80
0.162
Uyanık kalma süresi
(dakika)
65.69±59.72
43.33±48.20
0.143
REM uykusu (%)
10.85±4.88
19.30±9.30
0.000
Derin uyku (evre III)(%)
5.69±7.22
9.05±8.51
0.081
Bazal oksijen satürasyonu
(%)
89.72±4.71
94.13±2.29
0.000
Ortalama en düşük oksijen
satürasyonu (%)
71±19.68
83.27±6.67
0.000
Solunumsal arousal indeks
(n/saat)
45.45±22.54
30.31±18.67
0.008
Uyku algısı (kaç saat
uyudu?)(dakika)
335±91.69
357.50±89.10
0.694
Uyku memnuniyeti
3.72±1.19
5.25±2.29
0.001
Dinlenmiş uyandı mı?
3.97±1.85
6.83±2.66
0.000
49.37±45.97
37.38±40.83
0.167
PLMS indeks
(n /saat)
PSG: Polisomnografi, CPAP: Devamlı pozitif hava yolu basıncı, BIPAP: Bifazik pozitif hava yolu basıncı
PLMS indeks: Periodic limb movements during sleep (Uykuda periyodik ekstremite hareketleri) indeksi
UYKU SONRASI SORU FORMU
1- Dün gece ne kadar sürede uykuya daldınız?
2- Dün gece kaç kez uyandınız?
3- Dün gece kaç saat uyanık kaldığınızı düşünüyorsunuz?
4- Dün gece kaç saat uyudunuz?
5- Gece tuvalete kalktınız mı? Kaç kez ?
6- Her zamanki ile karşılaştırdığınızda, dün geceki uyku süreniz nasıldı?
a-) Çok daha kötü
b-)Biraz daha kötü
c-) Her zamanki gibi
c-)Daha uzun
d-)Çok iyi
7- Sabah dinlenmiş ve uykunuzu almış olarak uyandınız mı?
a-) Çok daha kötü
b-)Biraz daha kötü
c-) Her zamanki gibi
c-)Daha uzun
d-)Çok iyi
8-Dün gece sizi rahatsız eden bir şey oldu mu?
9-Sizin gece ile ilgili belirtmek istediğiniz diğer hususlar veya varsa şikayetlerinizi lütfen yazınız.
Çok daha kötü: 0 Biraz daha kötü : 3 Her zamanki gibi: 5 Daha uzun : 7 Çok iyi: 10
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Sarıman ve Arkadaşları
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Şekil 1. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi
testi ile karşılaştırıldığında REM uykusu (%)
17
Şekil 2. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece PSG testi ile
karşılaştırıldığında solunumsal arousal indeksi (/saat)
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Şekil 3. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi
testi ile karşılaştırıldığında bazal oksijen satürasyonu(%)
18
Şekil 4. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi
testi ile karşılaştırıldığında en düşük oksijen satürasyonu
(%)
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Sarıman ve Arkadaşları
Sarıman ve Arkadaşları
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
*Hastaların subjektif yanıtları değerlendirildiğinde uyanma algısında olumlu yönde ileri derecede istatisise titrasyon gecesinde ilk gece yanıtlarına göre her tiksel anlamlı farklılıklar elde edildi (sırasıyla; p<0.001,
zamanki uykusu ile karşılaştırdığında uyku memnuni- p<0.001)(Tablo 2)(Şekil 5,6).
yeti algısında ve dinlenmiş ve uykusunu almış olarak
Şekil 5. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında
uyku memnuniyeti
19
Şekil 6. PAP titrasyonu gecesinde ilk gece polisomnografi testi ile karşılaştırıldığında
dinlenmiş uyanma algısı
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
TARTIŞMA
Günümüzde orta ve ağır OUAS varlığında kabul gören
en etkili tedavi şekli PAP uygulamasıdır. İlk kez 1981
yılında Sullivan tarafından keşfedilen bu tedavide en
etkili ve başarılı hasta uyumunu yakalamak amacıyla
ilk uygulama uyku laboratuvarında polisomnografi eşliğinde yapılır. Amaç; tüm solunum patolojilerini ortadan
kaldıracak basınçların elde edilmesidir (5,6,7). Obstrüktif
akciğer hastalığı varlığında (KOAH, interstisyel akciğer
hastalığı) yada CPAP titrasyonunda yüksek basınçlarda yanıt alınamadığında, BIPAP titrasyonu tercih edilmektedir. Hastalar bu tedaviyi genellikle uzun zaman
uygulamak zorunda olduklarından ilk gece etkisi hasta
memnuniyetini belirlemede önemli rol oynamaktadır.
PAP titrasyonu gecesinde konforu etkileyen en önemli
faktörlerden birisi maskedir. Hastanın yüz yapısına en
uygun, en konforlu maske tipinin seçilmesi gereklidir.
Maskelerin nazal, oro-nazal ve burun yastıkları gibi
değişik seçenekleri vardır (7). Test öncesi maske çeşitleri
ile alıştırma yapmak hastanın uyumunu artırmaktadır.
Titrasyon testinin başarısı ve doğru maske seçimi tedavinin geleceğini belirlemesi açısından önemlidir.
20
Sarıman ve Arkadaşları
polikliniğinde üst solunum yollarının anatomik yapısı ve
obstrüktif patolojileri açısından değerlendirilmesi gerekir.
Nazal pasajı kapatan septum deviasyonu, nazal polip
gibi oluşumların olup olmadığı saptanarak gerekliliğinde
PAP tedavisine uyumu artırmak amacıyla cerrahi tedavi
uygulanabilir (2).
Son bir yılda (Mayıs 2008-Mayıs 2009) Maltepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim
Dalı Uyku Laboratuvarı’nda polisomnografi tetkiki yapılarak orta-ağır OUAS (apne-hipopne indeksi >15)
tanısı alan ve yaş ortalaması 54 ± 11 yıl (32 - 73)
olan, 10 kadın, 26 erkek toplam 36 olgu polisomnografi
eşliğinde CPAP/BIPAP titrasyonuna alındı.Dört olguda
orta ağırlıkta OUAS (sırasıyla AHİ değerleri; 28.5, 22.6,
26.1, 25.8 /saat) saptanmasına karşın bu olgularda
eşlik eden hipertansiyon varlığı, CPAP titrasyonu kararını
belirledi. AASM uykuda solunum bozukluklarının tanımı
ve ölçüm tekniklerinde önerilerine göre; AHİ>15 olan
orta ve ağır dereceli OUAS’lılarda, ayrıca 5≥AHİ≥15
arasında hafif dereceli OUAS’lı olup da beraberinde
belirgin semptomların, kardiyovasküler veya serebrovasküler risk faktörlerinin varlığında CPAP endikasyonu doğmaktadır (15). Tüm olguların 17’sinde (%47.2)
PAP titrasyon testi için uluslararası rehberler mevcuttur
hipertansiyon, 8’inde (%22.2) diyabet, 3’ünde (%3.8)
(5,6). Bu rehberlerde hangi hastalara hangi cihazın
koroner arter hastalığı saptanması OUAS’ın multisistem
uygun olduğu ve titrasyon testi basamakları detaylı bir
etkilerini yansıtmaktaydı.
şekilde açıklanmaktadır. PAP titrasyonunda amaç; yan
etkiler ortaya çıkmadan etkili olacak en düşük basıncı OUAS’da hastayı hekime getiren en belirgin yakınmabulmaktır. CPAP tedavisinde beklenen etkiler; apne ve lar horlama ve odasını paylaşan kişileri tedirgin eden
hipopnelerin ortadan kaldırılması, gece boyunca yeterli soluk durması periyodlarıdır. Gündüz aşırı uykululuk
oksijen satürasyonunun sağlanması, arousalların yok edilip hali, dinlenmeden uyanma, gece sık idrara kalkma,
uyku devamlılığının sağlanması, uyku yapısının (uyku konsantrasyon güçlüğü, baş ağrısı, depresif duygulaevrelerinin dağılımı ve sürelerinin) düzeltilmesidir. nım OUAS’ın gündüze yansıyan sonuçlarıdır ve yaşam
kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Olguların iş
PAP titrasyon testi; tüm gece / yarı gece (split night)
verimliliği ve sosyal çevre ile ilişkileri de bozulabilmekte
manuel titrasyon, otomatik titrasyon (APAP:AutoCPAP),
ayrıca gündüz aşırı uykululuk hali, dalgınlık ve dikkat
BIPAP tüm gece manuel titrasyon şeklinde uygulanabilir.
dağılmasına neden olarak trafik ve iş kazalarına neden
Hastanın teste hazırlanması, testin detayları hakkında
olabilmektedir (1,2,3). PAP uygulaması düzenli uygulandığı
önceden bilgilendirilmesi ve psikolojik olarak desteklentakdirde bahsedilen yakınmalar kısa sürede hatta ilk
mesi, hasta ile işbirliği yaparak en uygun maskenin ve
geceden itibaren olumlu değişiklikler yaratacak şekilde
cihazın seçilmesi tedavi uyumunu ve başarısını artırdüzelebilmektedir. Burada hekime ve hasta yakınlarına
maktadır (7). Aksi takdirde ilk gece testi sırasında ve
önemli roller düşmektedir. Hastaya tedavinin amacı
sonrasında PAP tedavisini reddenen hastalar mevcuttur
ve OUAS’a bağlı oluşabilecek hastalıkların sonuçları
(14). Hasta uyumu; yeterli hasta-hekim iletişimi, hasta
detaylı bir şekilde anlatılmalıdır. Hasta kazanımlarının
eğitimi, tedavi planının nedenlerinin hasta tarafından
neler olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Titrasyon
anlaşılması, hastanın hastalığı ciddi olarak algılaması,
gecesinde neler yapılacağının mümkünse kullanılacak
yeterli aile desteği ve cihazın maliyeti gibi birçok fakcihazlarla hastaya önceden gösterilerek anlatılması
törle ilişkilidir (7). Ayrıca PAP kullanması kararlaştırılan
tedaviye uyum ve test gecesi başarısını etkileyecektir.
her OUAS olgusunun tedaviye başlamadan önce KBB
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Sarıman ve Arkadaşları
CPAP tedavisine yeterli uyum, belirlenen sürenin %
70’inde ve gecede en az 4 saat CPAP kullanımı olarak tanımlanmıştır (7). Bununla birlikte klinik düzelme
daha az uyku ile meydana gelebilir. Bireyler arasında,
total uyku zamanı farklılık gösterir. Bir kişi için yeterli
uyku, diğeri için yetersiz olabilir (16). PAP tedavisi; uyku
bölünmesi, noktürnal oksijen desatürasyonu, gündüz
aşırı uykululuk hali, yorgun uyanma ve gece sık idrara
çıkma yakınmalarını düzeltir. Bu iyileşme tedavi başlar
başlamaz meydana gelir ve sürekli, düzenli kullanımda
bilişsel fonksiyonlarda ve psikolojik iyilik halinde düzelmeler gözlenir (7,17,18,19,20).
Mulgrew ve arkadaşlarının 15 orta-ağır OUAS olgusunu
içeren çalışmalarında klasik CPAP ile APAP(C-Flex) uygulamasını tedavi etkililiği ve hasta memnuniyeti açısından
karşılaştırdıklarında, olguların 10’u APAP’ı tercih etmiştir.
Hasta memnuniyet düzeyleri vizüel analog skorlama
yöntemi ile değerlendirilmiş, APAP’ın klasik CPAP kadar etkili olduğu, uyku latensinde ve AHİ değerlerinde
farklılık olmaksızın hasta uyumunun APAP ile daha iyi
olduğu vurgulanmıştır. Standard CPAP tedavisine uyum
sağlayamayan hastalarda APAP’ın iyi bir alternatif olduğu
belirtilerek bu uygulamanın uzun dönem hasta uyumu
açısından değerlendirilmesi önerilmiştir.
Fidan ve arkadaşları, 17 ağır OUAS olgusunu içeren
çalışmalarında ağır OUAS olan hastalarda CPAP tedavisine uyumu değerlendirmeyi amaçlamış ve tedavi
öncesi ile tedavinin altıncı ayında anksiyete ve depresyon
skorlarını karşılaştırdıklarında; horlama, tanıklı apne ve
gündüz aşırı uyku hali semptomlarının, Epworth uykululuk ölçeği puanının anlamlı olarak azaldığını bularak
bu grubun CPAP tedavisinden belirgin yarar sağladığını
belirtmiştir.
Yedi uyku merkezinden 149 OUAS olgusunun katıldığı,
Weaver ve arkadaşlarının çalışmasında CPAP’ı düzenli
olarak geceleri 7 saat üzerinde kullananlarda, 0-2 saat
kullananlara göre; yaşam kalitesi, gündüz aşırı uykululuk
hali, CPAP uyumu, gündüz kendini dinç hissetme ve
uyanıklık bulgularında belirgin iyileşmeler kaydedilmiştir.
Uykululuk halinin düzelmesinde daha uzun sürenin
belirleyici olduğu ancak bireysel farklılıkların göz önünde
bulundurulmasının gerekliliğine, tedavi etkinliğini ve kişi
için ideal kullanım süresini belirlemede klinik iyileşmeyi
en iyi belirleyen parametrelerin seçilmesinin daha sağlıklı
sonuçlar verebileceğine dikkat çekilmiştir.
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
detaylı bir şekilde bilgilendirilmektedir. Çalışmamızda
amaç; ilk gece polisomnografi testi değerleri ile titrasyon gecesi değerlerini karşılaştırarak, olguların cihaz
uygulamasının ilk gecesinde elde ettikleri deneyimlerin
neler olduğunu saptamaktı. Polisomnografi kayıtları;
toplam uyku süresi, uyku etkinliği, uyku latensi, yüzeyel
ve derin uyku evreleri, REM uykusu, oksijen satürasyon
değerleri, solunumsal arousallar ve gece uyanma sıklığı hakkında bilgi verdi. Hastaların algılarını (subjektif
yanıtları) değerlendirmek için ise; rutinde tüm olgulara
polisomnografi testinin sonlandığı sabah uygulanan,
uyku sonrası anket formundaki veriler kullanıldı. Sayısal
olmayan, algı ile ilgili sorularda vizüel analog skorlaması
yöntemi uygulandı (11).
İlk gece PSG değerleri ile PAP titrasyonu gecesi verileri
karşılaştırıldığında; toplam uyku süresi, REM periyodu,
solunumsal arousallar, bazal oksijen satürasyonu, en
düşük oksijen satürasyonu değerlerinde anlamlı farklılıklar saptandı (sırasıyla; p=0.016, p<0.001, p=0.008,
p<0.001). Bu sonuç PAP cihazının birinci gece uygulamasında uyku süresinin uzadığını, REM periyodunun
arttığını, noktürnel oksijen satürasyonunun düzeldiğini,
arousalların azaldığını doğruladı.
Sorgulamak istediğimiz diğer bir konu da elde edilen
objektif kazanımların hastalarda hangi subjektif yanıtları
oluşturduğu idi. Çünkü bu sonuçlar hastanın tedaviye
devam kararını belirlemede ve uyumunda önemli etkilere
sahiptir. Hastaların subjektif yanıtları değerlendirildiğinde
ise titrasyon gecesinde ilk gece yanıtlarına göre her
zamanki uykusu ile karşılaştırdığında uyku memnuniyeti
algısında ve dinlenmiş ve uykusunu almış olarak uyanma
algısında olumlu yönde ileri derecede istatistiksel anlamlı
farklılıklar elde edildi (sırasıyla; p<0.001, p<0.001). Elde
edilen sonuçlar doğrultusunda hastaların tümü CPAP/
BIPAP cihazını kullanmayı kabul etti.
Sonuçta hasta-hekim ilişkisi, hastanın hastalığı ve
yapılacak testler konusunda bilgilendirilmesi, uygun
maskenin ve testin seçilmesi, PAP cihazları ile elde
edilen objektif ve subjektif yanıtların saptanması ve
hasta ile paylaşılması, geri bildirimlerin önerilen şekilde
yakın takibi (1.,3.,6. ay takipleri), obez olgularda diyetisyen kontrolünde kilo verme programının başlatılması
OUAS’da günümüzde mevcut en etkili tedavi olan PAP
uygulamasının başarısını artıracaktır. Bu çalışmada; orta
ve ağır OUAS’lılara uyguladığımız cihazın ilk uygulandığı
gece olan PAP titrasyonu gecesinde olguların objektif
Uyku polikliniğimizde tüm olgular; hastalıkları, uygula- ve subjektif yanıtlarında belirgin iyileşmeler elde edilnacak testler, tedavi şekli ve amacı konusunda önceden miştir.
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
21
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Sarıman ve Arkadaşları
PAP uygulamasının uzun dönem hasta uyumu açı- 12. Rechtschaffen A, Kales A: A manual of stansından değerlendirilmesi için prospektif çalışmalara dardized terminology, techniques and scoring system
ihtiyaç vardır.
for sleep satges in human subjects. Brain Information
Service: Los Angeles, UCLA, 1968.
13. American Academy of Sleep Medicine. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations
1. White DP. Sleep apnea. Proc Am Thorac Soc for syndrome definition and measurement techniques
in clinical research; The Report of an AASM Task Force.
2006;3.124–128.
Sleep 1999;22:667-689.
2. Friedlander A.H, Walker L.A, Friedlander I.K. Diagnosing and comanaging patients with obstructive sleep 14. Ballard RD, Gay PC, Strollo PJ. Interventions to
improve compliance in sleep apnea patients previously
apnea syndrome. JADA 2000; 131: 1178-1184.
non-compliant with continuous positive airway pressure.
3. Mc Nicholas WT. Diagnosis of obstructive sleep
J Clin Sleep Med 2007;3:706-712.
apnea in adults. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:15415. Kushida CA, Littner MR, Hirshkowitz M, Morgen160.
thaler TI, Alessi CA, Bailey D et al. Practice parameters
4. Piper A J, Sullivan CE. Effects of short- term NIPPV
for the use of continuous and bilevel positive airway
in the treatment of patients with severe obstructive sleep
pressure devices to treat adult patients with sleepapnea and hypercapnia. Chest 1994;105:434-440.
related breathing disorders.An American Academy of
5. Kushida CA, Chediak A, Berry RB, Brown LK, Sleep Medicine Report.Practice parameters for CPAP
Gozal D, Iber C et al. Clinical guidelines for the manual and Bilevel PAP. Sleep 2006;29: 375-380.
titration of Positive Airway Pressue in patients with
16. Weaver TE, Mailsin G, Dinges DF, Bloxham T,
obstructive sleep apnea . Positive airway titration task
George CFP, Greenberg H et al. Relationship between
force of the American Academy of Sleep Medicine. J
hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiClin Sleep Med 2008; 4:157-171.
ness and daily functioning. Sleep 2007;30: 711-719.
6. Morgenthaler TI, Aurora RN, Brown T, Zak R,
17. Fidan F, Ünlü M, Sezer M, Geçici Ö, Kara Z. Uyku
Alessi C, Boehlecke B et al. Practice parameters for the
apne sendromlu hastalarda CPAP tedavisine uyum ve
use of autotitrating continuous positive airway pressure
tedavinin anksiyete ve depresyon üzerine etkisi. Tüberdevices for titrating pressures and treating adult patients
küloz ve Toraks Dergisi 2007; 55 (3):271-277.
with obstructive sleep apnea syndrome: An update for
18. Mulgrew AT, Cheema R, Fleetham J, Ryan F, Ayas
2007. An AASM Report .Sleep 2008;31:141-147.
NT. Efficacy and patient satisfaction with autoadjusting
7. Kakkar RK, Berry RB. Positive airway pressure
CPAP with variable expiratory pressure vs standard
treatment for obstructive sleep apnea. Chest 2007;
CPAP: a two-night randomized crossover trial. Sleep
132:1057-1072.
Breath 2007;11:31-37.
8. Bousculet LT, Vargas MSM, Maldonado AC, Zuniga
19. Mc Nicholas WT. Compliance with nasal CPAP
MR, Padilla RP.Autoadjusting positive pressure trial in
therapy with obstructive sleep apnoea:how much is
adults with sleep apnea assessed by a simplified diagenough? Eur Respir J 1997;10:969-970.
nostic approach. J Clin Sleep Med 2008 ;4:341-347.
20. Schwartz DJ, Karatinos G. For Individuals with
9. Mansfield D, Naughton MT. Obstructive sleep
obstructive sleep apnea, Institution of CPAP therapy
apnoea, congestive heart failure and cardiovascular
is associated with an amelioration of symptoms of
disease. Heart Lung and Circulation 2005;14S:S2–S7.
depression which is sustained long term. J Clin Sleep
10. Quan SF, Gersh BJ. Cardiovascular consequences Med 2007;3:631-635.
of sleep-disordered breathing: Past, present and future.
Circulation 2004; 109: 951-957.
KAYNAKLAR:
22
11. Gould D.Visual Analog Score (VAS).J Clin Nursing
2001;10:697-706.
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Radyolojik Olarak BI-RADS Kategori
3-5 Olarak Değerlendirilen Meme
Lezyonlarının Histopatolojik
Değerlendirilmesinde Ultrason Rehberliğinde
Yapılan Tru-Cut İğne Biyopsinin Etkinliği:
Üç Yıllık Deneyimimiz
The Value of Ultrasound Guided Tru-Cut Needle
Biopsy in Histopathological Evaluation of Breast
Lesions Which Were Assessed as BI-RADS
Category 3-5 Radiologically:
Our Experience of Three Years
Dr.Rahmi Çubuk*, Dr. Nuri Tasalı*, Dr. Ahmet Midi**, Dr. Gül Arslan*,
Dr. Esra Tozan Bayrak*, Dr. Manuk Manukyan***,
Dr. Mehmet Atasoy*, Dr. Levent Çelik*, Dr. Şefik Güney*
23
ÖZET:
ABSTRACT:
Amaç: BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) kategori 3–5
olarakdeğerlendirilenlezyonlarakliniğimizdeyapılanultrasonografi(US)eşliğindetru-cutbiyopsisonuçlarıretrospektifolarakdeğerlendirildi.USrehberliğindetru-cutmemebiyopsisinintanıdeğeriaraştırıldı.Vekliniğimizdeki
sonuçlar güncel literatür ile birlikte yorumlandı.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalında Eylül 2006 ve Mayıs 2009 tarihleri arasında US eşliğindetru-cutbiyopsisiuygulanan97olgununbulgularısunulmaktadır.Bu
çalışmadaUS,mamografivemanyetikrezonansgörüntülemeileBI-RADSkategori3–5olarakdeğerlendirilenveUS’degörülebilenmemelezyonlarınaUS
eşliğindetru-cutbiyopsiyapıldı.Tümlezyonlarınboyutları,lokalizasyonları,BIRADSkategorileri,yapılangirişimsayısıvehistopatolojiktanılarıkaydedildi.
Bulgular:Histopatoloijkdeğerlendirmesonucutoplam61olgu(%62.9)benign, 35 olgu (%36.1) malign ve 1 (%1) olguda atipik duktal hiperplazi tanısı
aldı.Toplam97olgunun94’ünde(%96.9)patolojiktanıtru-cutilekonulmuş
olupmetodunsensitivitesi%96.9,spesifitesi%100bulundu.Örneklemeiçin
olgulara 4–6 arasında girişim (ortalama 4.3) yapılmasına rağmen sadece 3
olguda meme cildinde ekimoz şeklinde minör komplikasyon oluştu.
Sonuç: Meme hastalıklarının tanısı için US rehberliğinde yapılan tru-cut biyopsiyöntemi;sterotaksiveMRGrehberliğindeyapılantru-cutveyavakum
desteklikorbiyopsilerinegöresadecedahahızlıveucuzdeğilaynızamanda
kolaytolereedilebilenveuygulanabilenbirtanıyöntemiolupsondönemlerde
cerrahi biyopsinin etkin bir alternatifi haline gelmiştir.
Aim: The breast biopsy results of lesions, which were assessed as BIRADS
(Breast Imaging Reporting and Data System) category 3-5 in our clinic, are,
evaluatedretrospectively.ThediagnosticvalueofUSguidedbreastbiopsyis
investigated and the results of the method in our clinic are interpreted with
the current literature.
Material and Methods: In this study, the findings of 97 cases that
underwent US guided breast biopsy at Radiology department in Maltepe
University Hospital; during the time interval between September 2006 to
May2009arepresented.Inthisstudy,tru-cutbiopsieswithultrasonography
(US) guidance were performed to the breast lesions which were assessed
as BI-RADS category 3 to 5 with US, magnetic resonance imaging (MRI) or
mammographyandallofwhichwerevisibleinUS.Thedimensions,localizations,BI-RADScategories,thenumberofattemptsforsamplingandthehistopatological results of all lesions included in the study were documented.
Results: Histopatological assessments revealed, 61 cases as benign
(%62,9), 35 cases as malignant (%36.1), and 1 case as atypical ductal hyperplasia. 94 (%96.9) of 97 cases have been diagnosed by tru-cut biopsy,
and as a result the sensitivity and specificity were found %96.9 and %100
accordingly.Althoughforsampling4-6(meanaverage4.3)attemptsapplied
to patients. Only in 3 cases a minor complication as ecchymosed occurred
on the breast skin.
Conclusion: For the histological diagnosis of breast diseases US guided
tru-cut biopsy is not only faster and cheaper but also an easily tolerated
andapplicablemethodwhencomparedtoMRIguidedbiopsyorstereotactic
biopsyorvacuumassistedcorebiopsyprocedures.Italsobecameeffective
alternative surgical excision biopsies recently.
Anahtar Kelimeler: ultrasonografi, tru-cut biyopsi, meme kitlesi, malignite.
Key words: ultrasonography, breast mass, tru-cut biopsy, malignancy.
* Maltepe Üniversitesi Radyoloji AD Kliniği – İstanbul
** Maltepe Üniversitesi Patoloji AD Kliniği – İstanbul
*** Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi AD Kliniği – İstanbul
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
GİRİŞ
24
Çubuk ve Arkadaşları
mıyla gerçekleştirildi. Lezyonun boyutu ve meme morfolojisine göre 14–16 gauge biyopsi iğneleri kullanıldı.
Ciltte lokal anestezi yapılan bölgeden lezyona doğru
iğne ilerletilirken eş zamanlı olarak US ile vizüalize
edildi. İğne, prob ile paralel halde tutularak tüm trasesi
boyunca izlendi. Lezyonun lokalizasyonuna göre uygun
giriş yeri belirlenerek pnömotoraksa yolaçmaktan kaçınıldı. İşlem sonrası insizyon hattı steril olarak kapatıldı.
Komplikasyon gelişmeyen olgular gerekli tavsiyeler ile
taburcu edildi.
Meme hastalıklarında görüntüleme yöntemleri eşliğinde
yapılan otomatik tru-cut biyopsi yöntemi tüm dünyada yaygın olarak kullanılmakta olup, cerrahi biyopsinin
alternatifi olarak kabul edilmektedir (1-3). Eksizyonel
biyopsiden farklı olarak ciltte daha az skar oluşturması,
mamografide meme parankimde distorsiyona neden
olmaması, olguların daha hızlı iyileşmeleri ve ucuz olması gibi üstünlükleri mevcuttur (1,4). Otomatik tru-cut
meme biyopsisi sterotaksik, ultrasonografi (US) veya
manyetik rezonans görüntüleme (MRG) rehberliğinde Tru-cut biyopsisiler %10’luk formol içine alınarak payapılabilmektedir. Seçilmiş olgularda hasta konforu ve tolojiye gönderildi. Burada otomatik makinede doku
yöntemin kolay uygulanabilirliği ile ultrasonografi eşliğinde takibi yapıldı. Parafin bloklardan 2 mikron kalınlıkta
kesitler alındı. Hematoksilen ve eozin boyası ile boyapılan tru-cut biyopsi ön plana çıkmaktadır.
yandı. Hazırlanan preparatlar aynı patolog tarafından
Çalışmada kliniğimizde Eylül 2006 ve Mayıs 2009
değerlendirildi. Histopatolojik tanılarına göre olgular
tarihleri arasında radyolojik ön sınıflaması BI-RADS (Breast
malign, benign ve atipik duktal hiperplazi olarak üç
Imaging Reporting and Data System) kategori 3–5 olarak
gruba ayrıldı.
değerlendirilen olgulara yapılmış US eşliğinde tru-cut
biyopsi sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Kliniğimiz PACS (Picture Archiving and CommunicaUS rehberliğinde tru-cut meme biyopsisinin tanı değeri tion System) sisteminde kayıtlı biyopsi işlemi öncesi ve
ve yöntemin kliniğimizdeki uygulama sonuçları literatür sonrasında elde edilen US imajları ile hasta dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hedef lezyonların en
ile birlikte gözden geçirilmiştir.
büyük boyutları, lokalizasyonu değerlendirildi. Ayrıca
BI-RADS kategorileri, girişim sayısı ve histopatolojik
tanılar kaydedildi.
GEREÇ-YÖNTEM
Çalışmada Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji
Anabilim Dalında Eylül 2006 ve Mayıs 2009 tarihleri
arasında US eşliğinde tru-cut biyopsisi uygulanan doksan
yedi olgunun bulguları sunulmaktadır. Çalışmaya US,
mamografi ve MRG’de BI-RADS kategori 3–5 olarak
değerlendirilen ve US ile vizüalize edilebilen meme
lezyonları alındı. Tüm olgulara işlem öncesi bilgilendirilmiş onam formu doldurtularak onamları alındı. Biyopsi
işlemi öncesi hastalar kontrendikasyonlar (antikoagülan
kullanımı veya biyopsi yapımına müsaade etmeyecek
kadar yaşanan anksiyete) açısından sorgulandı.
BULGULAR
Toplam 97 kadın olgunun, yaşları 19 ile 92 arasında
değişmekteydi (Ortalama yaş 47.17±14.81). Lezyonların
boyutları 4-51mm arasında değişmekteydi (ortalama
21.2mm). 10 lezyon (%10.3) alt dış, 4 lezyon (%4.1) alt-iç,
52 lezyon (%53.6) üst-dış, 13 lezyon (%13.4) üst-iç, 15
lezyon (%15.5) retroareolar yerleşimliydi (Tablo 1).
Histopatoloijk değerlendirme sonucu toplam 61 olgu
(%62.9) benign, 35 olgu (%36.1) malign ve 1 (%1)
olguda atipik duktal hiperplazi tanısı aldı (Tablo 2).
Sadece 3 olguda sitolojik değerlendirme yetersiz bulunarak cerrahi biyopsi tanıya yardımcı oldu. Cerrahi
olarak eksize edilen kitlelerin son patoloji sonuçları
ile Tru-cut biyopsi sonuçlarımız %100 örtüşmekteydi.
Bu sonuçlar ile toplam 97 olgunun 94’ünde patolojik
tanı tru-cut ile konulmuş olup genel tanı oranı %96.9
olarak bulundu. Tüm lezyonlar için sensitivite %96.9,
spesifite %100 bulundu.
Tüm olgularda biyopsi işlemi (MyLab70 XVision; Esaote
Biomedica, Genoa, Italy) US cihazı ve 7.5 MHz yüksek
frekanslı liner yüzeyel prob kullanılarak gerçekleştirildi.
US probuna steril kılıf geçirildi. Olgular lezyonun lokalizasyonuna göre supin veya dekübit pozisyonda US
masasına yatırıldı. Aynı taraftaki kol yukarıya doğru
kaldırıldı. Biyopsi bölgesi polivinil iodür ile sterilize edildi.
Olguların hiçbirine premedikasyon uygulanmadı. Lokal
aneztezi için cilaltı bölgeye lidokain HCL ve epinefrin
içeren jetokain uygulandı. US eşliğinde tru-cut biyopsi Ultrasonografi, mamografi ve MRG (sadece 21 olgu)
serbest el tekniği kullanılarak otomatik tabanca yardı- birlikte değerlendirilmesi sonucu oluşan BI-RADS ka
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Çubuk ve Arkadaşları
Tablo 1. Lezyonların lokalizasyonları ve histopatolojik tanıları
Benign
Malign
Atipik Duktal
Hiperplazi
Toplam
Üst dış
37
17
1
55
Üst iç
8
5
13
Alt dış
7
3
10
Alt iç
2
2
4
Retroareolar
8
7
15
Tablo 2. Lezyonların histopatolojik tanılarına göre dağılımı
n
Benign
Malign
%
Fibrokistik değişiklik
30
30.1
Fibroadenom
22
22.7
Nonspesifik mastit
3
3.1
Abse
3
3.1
İntraduktal papillom
1
1
Granülomatöz mastit
1
1
Tubuler adenom
1
1
İnvazif duktal karsinom
26
26.8
İnvazif lobuler karsinom
3
3.1
Müsinöz (koloidal) karsinom
2
2.1
Nöroendokrin karsinom
1
1
Duktal karsinoma ın situ
1
1
Lenfoma
1
1
İnvazif meme kanseri (Subtiplemesi
yapılamayan)
1
1
1
1
Atipik Duktal Hiperplazi
Tablo 3. Lezyonların BI-RADS* kategorilerine radyolojik sınıflaması ve histopatolojik tanıları
BI-RADS
Benign
3
28
4
31
5
Malign
Atipik duktal hiperplazi
9
1
28
* BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
25
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
tegoriler ile lezyonların histopatolojik tanıları tablo–3
sunulmuştur. BI-RADS kategori 3 olguların tamamı benign tanısı aldı. BI-RADS kategori 4 olgulardan 31 olgu
benign, 9 olgu malign ve 1 olgu atipik duktal hiperplazi
tanısı aldı. BI-RADS kategori 5 olguların tamamı malign
tanı aldı.
Tru-cut biyopside olgulara 4–6 arasında girişim yapılmış olup ortalama değer 4.3’tü. Sadece 3 olguda
meme cildinde ekimoz oluştu. Bunun dışına hematom,
biyopsiye bağlı enfeksiyon ve pnömotoraks gibi komplikasyonlar görülmedi.
TARTIŞMA
26
Günümüzde meme hastalıklarının tanısında US, sterotaksi ve MRG rehberliğinde otomatik tabanca ve vakum
destekli kor biyopsiler yapılmaktadır. US eşliğinde yapılan
tru-cut biyopsi daha hızlı ve ucuz ve hasta konforunun
daha yüksek olması ile ön plana çıkmaktadır (1). Tru-cut
biyopside otomatik tabanca kullanımı ilk olarak 1982
yılında İsveçte başladı. Parker 1990 yılında otomatik
tabancayı sterotaksiye, 1993 yılında da US eşlikli trucut sisteme entegre etti (5,6). Otomat tru-cut sistemde
tabancadaki yay mekanizmasının hareket ettirdiği içteki
iğne lezyona girmekte, daha sonra dıştaki kesici kısım
dokuyu kesmektedir.
Tru-cut biyopsi yöntemi ultrasonografi, sterotaksik, veya
manyetik rezonans görüntüleme eşliğinde yapılmaktadır.
US eşliğinde real-time olarak gerçekleştirilen tru-cut
biyopsi, sterotaksi ve MRG eşliğinde yapılan tru-cut biyopsiye göre daha hızlı ve yaygın kullanılan bir yöntemdir
(7,8). Sterotaksiden farklı olarak memenin komprese
edilmesi veya olgunun rahatsız pron pozisyonda yatması
gerekmez. Fakat US ile mikrokalsifikasyonlar çoğu zaman
vizüalize edilemediği için sterotaksi eşliğinde yapılan trucut biyopsi mikrokalsifikasyonlarda tek alternatif olarak
tanı yöntemi olarak ön plana çıkmaktadır. MRG eşlikli
biyopsi hem US, hem de konvansiyonel mamografide
vizüalize olmayan kitlelerin histopatolojik tanısı ve cerrahi
öncesi lokalizasyonun belirlenmesinde kullanılmaktadır.
MRG’de US ve sterotaksiden farklı olarak vakum destekli biyopsi sitemleri otomat tru-cut sistemlere daha
ön planda kullanılmaktadır (9). Bizim çalışmamızda US,
mamografi veya MRG saptanan BI-RADS 3–5 kategori
lezyonlardan sadece US’de vizaülize olanlar çalışmaya
alınmıştır. Kliniğimizde sterotaksi bulunmamasından
dolayı sadece mamografide mikrokalsifikasyon izlenen
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Çubuk ve Arkadaşları
olgularda telle işaretlenerek cerrahi biyopsi veya dış
merkeze sterotaksi için hastalar gönderilmiştir. Kliniğimizde US rehberliğinde otomat tru-cut meme biyopsileri
hızlı bir şekilde ve major komplikasyon oluşturulmadan
normal US poliklinik işleyişinde yapılmaktadır. Kliniğimizde tru-cut yöntemi ile genel tanı oranımız %96.9
olup literatür ile uyumludur. Çalışmamızda BI-RADS
kategori 3 olguların tamamı benign ve BI-RADS kategori
5 olguların tamamı malign tanı aldı. BI-RADS kategori
4 olgulardan 31 olgu benign, 9 olgu malign ve 1 olgu
atipik duktal hiperplazi tanısı aldı. “American College
of Radiology (ACR)” tarafından geliştirilen BI-RADS
sınıflamasında kategori 4’te %2-95 arasında malignite
olasılığı mevcuttur (10). Kategori 4’ün için üç subgrup
(4A, 4B, 4C) mevcut olup, sırasıyla malignite oranı 4A
(hafif derece şüpheli) < 10%; 4B (orta derece şüpheli)
10%–50% ve 4C (yüksek derece şüpheli) 50%–95%’tir. Bizim çalışmamızda malignite oranı %22 (9/41)
bulunmuş olup literatür ile uyumludur.
Son yıllarda tru-cut yönteme alternatif olarak vakum
destekli biyopsi yöntemleri kullanılmaktadır. Vakum
sistemler tru-cut sistemlerden farklı olarak tek giriş ile
çok sayıda ve fazla oranda örneklem alınmasına müsaade etmektedirler (11,12). Otomatik tru-cut biyopside
sadece atış yönündeki dokulardan örneklem alınmakta
ve her örneklem için memeye tekrar girilmesi gerekmektedir. Bu giriş sayısı arttıkça alınan örneklemlerde kan
oranıda artmaktadır (13,14). Ayrıca kalsifik lezyonlar,
atipik duktal hiperplazi ve duktal karsinoma insutu
olgularında tru-cut yönteminin tanı oranının azaltığı
bildirilmektedir. (15,16). Tüm bu dezavantajlarına rağmen,
vakum destekli biyopside kullanılan iğne kalınlığının
(7–14 gauge) fazla olup nisbeten pahalı olması otomat
tru-cut sistemlerin daha yaygın olarak kullanılmasına
neden olmaktadır.
Meme biyopsilerinde 14–18 gauge iğneler kullanılmakta
birlikte özellikle 14-gauge iğneler tercih edilmektedir.
Önerilen örneklem sayısı ortalama beştir. Literatürde
girişim sayısının artması ve iğnenin kalınlığının artmasının yalancı negatifliği azalttığı bildirilmektedir (17,
18). Çalışmamızda tüm lezyonlar için sensitivite %96.9,
spesifite %100 bulundu. Bizim kliniğimizde de 14-16gauge iğneler kullanılmakta olup, bu çalışma serisinde
olgulara 4-6 arasında girişim yapılmış olup ortalama
değer 4.3’tü. Literatür ile uyumlu olarak komplikasyon
oranımız düşük olup sadece üç olguda meme cildinde
minör ekimoz oluştu.
Çubuk ve Arkadaşları
Sonuç olarak meme hastalıklarının tanısında US
rehberliğinde yapılan otomat tru-cut biyopsi yöntemi;
sterotaksi ve MRG rehberliğinde yapılan tru-cut veya
vakum destekli kor biyopsilerine göre daha hızlı, ucuz
ve kolay tolere edilen tanı yöntemi olarak günümüzde
cerrahi biyopsinin etkin bir alternatifidir.
KAYNAKLAR
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
12. Simon JR, Kalbhen CL, Cooper RA, Flisak ME.
Accuracy and complication rates of US-guided vacuum-assisted core breast biopsy:initial results. Radiology
2000;215:694-697.
13. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, et al.Stereotaxic
14-gauge breast biopsy: How many core biopsy specimens are needed? Radiology 1994;192:793-795.
1. Bassett LW, Mahoney MC, Apple SK. Interventional 14. Parker SH, Stavros AT, Dennis MA. Needle bibreast imaging: current procedures and assessing for opsy techniques. Radiol Clin North Am 1995;33:1171concordance with pathology. Radiol Clin North Am. 1186.
2007;45:881-94.
15. Liberman L, LaTrenta LR, Van Zee KJ, Morris EA,
Abramson
AF, Dershaw DD Stereotactic core biopsy
2. Parker SH, Burbank F, Jackman RJ. Percutaneous
large-core breast biopsy: a multi-institutional study. of calcifications calcifications highly suggestive of malignancy. Radiology 1997;203:673-677.
Radiology 1994;193:359–64.
3. Brenner RJ, Bassett LW, Fajardo LL, Dershaw DD, 16. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Rosen PP,
Evans WP 3rd, Hunt R, et al. Stereotactic core-need- LaTrenta LR, Morris EA, et al. Stereotaxic core biopsy
le breast biopsy: a multiinstitutional prospective trial. of breast carcinoma: accuracy of predicting invasion.
Radiology 1995;194:379-381.
Radiology 2001;218:866–72.
4. March DE, Raslavicus A, Coughlin BF, Klein SV, 17. Bassett L, Winchester DP, Caplan RB, Dershaw
Makari-Judson G. Use of core biopsy in the United DD, Dowlatshahi K, Evans WP 3rd, et al. Stereotactic core-needle biopsy of the breast: a report of the
States. AJR Am J Roentgenol 1997;169:697–701.
Joint Task Force of the American College of Radiology,
5. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Luethke JM, Hopper American College of Surgeons, and College of American
KD, Yakes WF, et al. Stereotactic breast biopsy with a Pathologists. CA Cancer J Clin 1997;47:171–90.
biopsy gun. Radiology 1990;176:741–747.
18. Nath M, Robinson T, Tobon H, Chough DM, Sumkin
6. Parker SH, Jobe WE, Dennis MA, Stavros AT, Johnson JH. Automated large-core needle biopsy of surgically
KK, Yakes WF, et al. US-guided automated large-core removed breast lesions: comparison of samples obtabreast biopsy. Radiology 1993;187:507–511.
ined with 14-, 16-, and 18-gauge needles. Radiology
7. Bildirici T, Özdemir A, Dursun A, Gürel K, Önal B, 1995;197:739-742.
Altınok M, et al. Meme lezyonlarında US kılavuzluğunda
vakum destekli biyopsi (mammotom) uygulamaları: 24
lezyonu iceren ilk sonuclar. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji
2001;7:376-379.
8. Fornage BD. Sonographically guided needle biopsy of nonpalpable breast lesions. J Clin Ultrasound
1999;27:385-389.
9. Eby PR, Lehman C. MRI-guided breast interventions.
Semin Ultrasound CT MR 2006;27:339–350.
10. American College of Radiology. ACR breast imaging
reporting and data system (BIRADS): breast imaging atlas.
Reston, Va: American College of Radiology, 2003.
11. Oysu AS, Kaya H, Güllüoğlu B, Arıbal E. Meme
lezyonlarında US kılavuzluğunda vakum destekli biyopsi
(mamotom) ve “tru-cut” biyopsi yöntemlerinin karşılaştırılması. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004;10:44-47.
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
27
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
“Obstrüktif Uyku Apne
Sendromunda Gastroduodenal
Erozyon ve Peptik Ülser İnsidansı”
Gastroduodenal Erosion and Peptic Ulcer
Incidence in Patients with
Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Uz.Dr.Gökhan Gökçen*,Yrd.Doç.Dr.Ender Levent**, Prof.Dr.Remzi Dalay*,
Yrd.Doç.Dr.Nesrin Sarıman**, Araş.Gör.Dr.Şirin Yurtlu**,
Yrd.Doç.Dr.Esen Kasapoğlu Günal*, Prof.Dr.M.Yaşar Tülbek*
28
ÖZET:
Amaç: Bu çalışmada obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) olan hastalarda mide-duodenum epitelyal hücre hasarı varlığı araştırılmıştır.
Yöntem: Çalışmaya orta-ağır OUAS (apne-hipopne indeksi >15) tanısı
konan15hastailekontrolgrubuoluşturulmaküzerepolisomnografitetkiki
normal sonuçlanan (apne-hipopne indeksi <5) 15 olgu alındı. Bu hastaların
tümünestandartüstgastrointestinalendoskopiktetkikuygulandı.Helicobacter pylori varlığı hızlı üreaz testi (CLO testi) ile saptandı.
Bulgular: Orta-ağır OUAS tanısı konan hasta grubunda gastroduodenal
erozyonsaptanmaoranı%80,kontrolgrubundaise%26.7idi(p=0.009).Her
ikigruptadapeptikülsersaptanmadı.Helicobacterpylorienfeksiyonuhasta
grubunda%53.3,kontrolgrubunda%60oranındapozitifbulunduveheriki
grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=1.000).
Sonuç:Buçalışmanınsonuçlarınagöreorta-ağırOUAS,gastroduodenalepitel hasarı gelişimine yatkınlık oluşturmaktadır.
Anahtar kelimeler: obstrüktif uyku apne sendromu, gastroduodenal
erozyon, peptik ülser.
SUMMARY:
Aim: The aim of this study was to investigate the gastroduodenal epitelial
cell damage in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea
syndrome.
Material and method: Fifteen patient (apnea-hipopnea index >15)
and 15 control (apnea-hipopnea index <5) were included in the study. Elective upper gastrointestinal endoscopy was performed to all of the patients
andcontrolgroup.Helicobacterpyloriwasdetectedbyrapidureasetest(CLO
test).
Results: When compaired with the control group, gastroduodenal erosion
were more frequent in the patients (80.0% vs 26.7%, p=0.009). Peptic ulcer
wasnotdetectedineitherpatientorcontrolgroup.Helicobacterpyloriinfectionfrequencywasnotdifferentinpatientandcontrolgroup(53.3%vs60%,
p=1.000).
Conclusion: We found that moderate to severe obstructive sleep apnea
syndrome may be implicated in gastroduodenal epitelial cell damage.
Key words: obstructive sleep apnea syndrome, gastroduodenal erosion,
peptic ulcer.
* T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
** T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.
Gökçen ve Arkadaşları
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
GİRİŞ
mortalite söz konusudur (13). OUAS ile pek çok klinik
tablo arasında overlap vardır. Bazı durumlarda uyku
Açlıkla alevlenen, gıda alımıyla düzelen epigastriumda
apnesi primer patolojidir; bazılarında ise ilişkili hastalıyanıcı tarzda ağrı ile ilişkili semptomlar kompleksine
ğın sadece bir bulgusudur. OUAS prevalansı kadınlarda
peptik ülser hastalığı denir (1). Peptik ülser, pepsin ve
%2-3, erkeklerde %4-5 arasındadır (11,14).
gastrik asit sekresyonuna bağlı aktif inflamasyon sonucu,
midenin ve/veya duodenumun mukozal bütünlüğünün Yapılan çalışmalarda OUAS’da endotel fonksiyonlarının
bozulmasıyla oluşan lokal hasardır (1,2). Ülserlerin derinliği bozulduğu ileri sürülmektedir (15, 16). Endotel hasarınmukozal yüzeyde 5mm’den büyük olup submukozaya daki temel etken net değildir; hipoksi, reaktif oksijen
kadar ulaşır (1). En sık mide ve proksimal duodenumda; radikallerinin üretimi ve sistemik inflamasyon etiyolojik
nadiren alt ösefagus, duodenum distali ve jejunumda faktörlerdendir (17). OUAS’da tekrarlayan apne, hipopne
ortaya çıkar (2). Gastroduodenal erozyon ise derinliği ve hipoksi atakları interlökin-8, endotelin-1 gibi inflamamuskularis mukoza ile sınırlı kalmış doku kaybıdır ve tuvar belirteçleri arttırmakta, lipid peroksidasyonuna ve
görülme yerleri peptik ülser ile paralellik gösterir (1). lökositlerden serbest oksijen radikallerinin oluşumuna
Tüm dünyada yaygın bir sorun olan peptik ülserin ya- yol açarak, bir yandan nitrik oksid sentezini azaltırken
şam boyu prevalansı erkeklerde %11-20, kadınlarda diğer taraftan yıkımını artırmakta ve nitrik oksid biyo%8-11 arasındadır (3). Üst gastrointestinal semptom- yararlanımı azalmaktadır (15-19). Bu olaylar vasküler
ları bulunan hastalar arasında, peptik ülser prevalansı endotelde oksidatif stresi arttırarak vasküler olaylara
(ateroskleroz, koroner arter hastalıkları, hipertansiyon
%10-20’dir (4).
v.b…) yol açmaktadır (15-17,19).
Hem duodenal hem de gastrik ülserler esas olarak
gastrik ülserlerdir. Çünkü midede gastrik mukozada; OUAS’da hipoksiye bağlı gelişen endotel disfonksiyonunun
duodenumda gastrik metaplazi gösteren mukozada yol açtığı bu değişiklikler; gastroduedonal mukozanın
ortaya çıkarlar (5). Normalde gastroduodenal epitel- bütünlüğünün bozulmasına neden olarak, peptik ülser
de; agresif faktörlerin (asit ve pepsinin) zararlı etkisi gelişmesine zemin hazırlayan patogenetik mekanizmalarla
ile koruyucu faktörler (mukus, bikarbonat sekresyonu benzerdir. Bu nedenle; peptik ülser ya da gastroduodeile mide epitel hücrelerinin bütünlüğü, yenilenmesi ve nal erozyon gelişimi, OUAS komplikasyonlarından biri
kanlanması) arasında denge vardır (6). Bu denge ag- olabilir. Bu hipoteze dayanarak; çalışmamızda OUAS
resif faktörler lehine bozulduğunda peptik ülser oluşur olan hastalarda, mide-duodenum epitelinde hücre hasarı
(6). Peptik ülserin en sık nedeni Helicobacter pylori gelişip gelişmediğini araştırdık.
(H. pylori) infeksiyonu ve nonsteroid anti-inflamatuvar
ilaçların kullanımıdır (2). Peptik ülser gelişimine karşı;
gastroduodenal mukozayı koruyan savunma mekaniz- OLGULAR VE YÖNTEM
malarından biri epitel yenilenmesidir. Epitel yenilenmesi, Çalışmaya alınan olgular; 1 Nisan 2008 ile 31 Ekim
yeterli kan akımının mikrosirkülasyon ile sağlanması 2008 tarihleri arasında Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
yanında birçok faktörün de etkisi altındadır (1). Epi- Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Laboratuvarı’nda
tel yenilenmesi; epidermal growth faktör, nitrik oksit, polisomnografi tetkiki yaptıran toplam 114 olgu araprostaglandin E ve F’nin olumlu etkisi ile artarken, sından seçildi. Aşağıda belirtilen dışlanma kriterlerini
interlökin-8, endotelin-1 ve serbest oksijen radikalleri içermeyen, orta-ağır OUAS (apne-hipopne indeksi >15)
etkisi ile azalmaktadır (6-10). Epitel yenilenmesinin tanısı konan randomize 15 hasta ile kontrol grubu
azalması, gastrointestinal mukoza bütünlüğünün sür- oluşturulmak üzere polisomnografi tetkiki normal sodürülmesinde yetersizliğe yol açar (1).
nuçlanan (apne-hipopne indeksi <5) randomize 15
Obstrüktif uyku apne sendromu uyku sırasında üst
solunum yolunun faringiyal bölgesinin tekrarlayıcı kollapsı sonucu ortaya çıkan yaygın bir hastalıktır (11,12).
OUAS’lı hastalarda, gece boyu uyku sırasında ortaya
çıkan apneler ve hipopneler nedeniyle; nokturnal oksijen desatürasyonu, uyku bölünmesi, gün boyu aşırı
uykululuk hali ve artmış kardiyovasküler morbidite ve
olgu çalışmaya alındı. Kronik alkol kullanımı olanlar,
steroid dışı antiinflamatuar ve asetilsalisilik asit içeren ilaç
kullanımı olanlar, dekompanze kalp yetmezliği olanlar,
kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlar, kronik böbrek
yetmezliği hastaları, gebeler, ve daha önceden bilinen
üst gastrointestinal kanama ya da peptik ülser öyküsü
bulunanlar, mide asit salgısını azaltan ilaç ve antiasit
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
29
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
kullanan olgular çalışmaya alınmadı.
Olguların her biri, İç Hastalıkları Polikliniği'nde muayene
edildi, bulguları kaydedildi. Çalışmaya kabul edilen hastalara klinik çalışma ve uygulanacak üst gastrointestinal
endoskopi işlemi ve biyopsi hakkında bilgi verildi, bu
işlem sırasında karşılaşılabilecek olası riskler anlatıldı,
aydınlatılmış onam formu okutuldu ve yazılı onay alındı.
Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onay
belgesi alındıktan sonra çalışmaya başlandı.
Polisomnografi kayıtlarının değerlendirilmesi
30
Tüm olgulara gece boyunca tekniker ve video gözetiminde
polisomnografi (Compumedics E Series Sleep System;
Compumedics Limited 2004, Australia ) yapıldı: Test
sırasında; iki elektroensefalografi (EEG) kanalı (C3/A2
ve O2/A1), iki elektrookülogram (EOG), bir çene altı ve
bilateral tibial elektromiyogramlar ve elektrokardiyografi
(EKG) ile kayıtlar alınıp; hava akımı (nazal kanul ya
da nazal-oral thermistor ile), vücut pozisyonu, solunum
eforu (torakal ve abdominal piezoelektrik kemerlerle)
ve arteryel oksihemoglobin satürasyonu (parmak ucundan, pulse oksimetre cihazı ile) ölçüldü. Bütün veriler
bilgisayarlı polisomnografi sisteminde (ProFusion PSG 2
Software) toplanarak ve manuel olarak skorlandı.
Uyku evreleri 30 saniyelik epoklarla Rechtschaffen ve
Kales kriterlerine göre değerlendirildi (20). Her epokta
hastaların EEG arousalları ve oksihemoglobin desatürasyonları saptandı. Obstrüktif, miks ve santral apneler
American Academy of Sleep Medicine kriterlerine göre
belirlendi (21). Hipopneler, uyku sırasında 10 sn’den uzun
süren, oksijen satürasyonunda ≥%3 düşüşe yol açan,
bazal değere göre tidal volümde ≥%50 azalma olarak
tanımlandı. Apne hipopne indeksi (AHİ), uyku süresince
izlenen apne ve hipopnelerin saatlik ortalamasıdır. AHİ
≥ 5 ise OSAS varlığı tanısı konmuş, 15≥AHİ≥5 olanlar
hafif OSAS, 30≥AHİ>15 olanlar orta OSAS ve AHİ>30
olan hastalar ağır OSAS olarak sınıflanmıştır.
Üst Gastrointestinal sistem endoskopisi ve Helicobacter
pylori enfeksiyonunun araştırılması
Gökçen ve Arkadaşları
lidokain sprey ve bilinçli sedasyon amacı ile midazolam
(0.07 mg/kg dozunda IV) uygulandıktan sonra, aynı
gastroenteroloji uzmanı tarafından, Pentax videoendoskop ile standart üst gastrointestinal endoskopik
tetkik uygulandı. Endoskopik tetkik sırasında yeterli
hava insuflasyonu ile tüm mide mukozası ve bulbus
ile duodenum 2. kıtası ayrıntılı olarak incelenerek doku
kaybı araştırıldı. Muskularis mukozayı aşmayan yüzeyel doku kayıpları “erozyon”, daha derin olan doku
kayıpları “ülser” olarak değerlendirilerek dijital ortama
kaydedildi (22). Tüm olgularda H. pylori infeksiyonu
varlığını araştırmak amacıyla multipl antrum ve korpus
biyopsileri alındı ve endoskopi ünitesinde tarafımızdan
hızlı üreaz testi (CLO test: Campylobacter like organism test) uygulandı; 24 saat sonra da hızlı üreaz
testi değerlendirilerek H. pylori enfeksiyonu pozitif veya
negatif olarak kayıt edildi (23). Hızlı ureaz testi, hızlı,
kolay ve nispeten ekonomik bir testtir. Bu testte; mide
biyopsi örneklerindeki H. pylori’lerin çıkardıkları üreaz
enziminin aktivitesi araştırılmaktadır. Biyopsi örneklerindeki üreaz enzimleri, üre ve pH değişikliğine duyarlı
boya içeren bir ortamda üreyi parçalar ve açığa çıkan
OH- iyonları ortamda renk değişikliğine neden olur.
Yersinia enterocolitica ve Proteus vulgaris gibi üreazı
pozitif olan bakterilerin varlığında karışıklık doğabilir.
H.pylori varlığında üreaz testi bir saat içinde olumlu
sonuç verirken diğer bakterilerde ise oniki saat kadar
bir süre gereklidir.
İstatistiksel inceleme
Bu çalışma, randomize tek kör kohort çalışmadır. Elde
edilen veriler SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 16.0 for Windows® programı ile değerlendirildi.
Tanımlayıcı istatistiksel veriler ortalama ± standart
sapma olarak verilmiş olup, tüm sonuçlar %95 güven
aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
Grup içi değerlendirmeler Student t testi ve Chi-Square
testi kullanılarak yapıldı. Gastroduedonal erozyon gelişiminde anlamlı bağımsız değişkenlerin saptanması
için multipl lojistik regresyon analizi uygulandı.
Çalışmaya dahil edilen 30 olgu, randevu verilerek SONUÇLAR
üst gastrointestinal endoskopisi yapılmak üzere İç
Hasta grubu olan 15 hastanın 11’i erkek, 4’ü kadın;
Hastalıkları Anabilim Dalı Endoskopi Laborotuvarı’na
kontrol grubu olan 15 hastanın 10’u erkek, 5’i kadın idi.
çağırıldı, hastaların tümünden işlem öncesi en az 8
Hasta grubunun yaş ortalaması 47.7 ± 7.8 (35-59 yaş
saat aç kalmaları istendi. İşlem öncesi faringiyal topikal
arası), kontrol grubunun yaş ortalaması 43.1 ± 9.4
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Gökçen ve Arkadaşları
(25-57 arası) idi. AHİ ortalaması hasta grubunda 49.4
± 25.0, kontrol grubunda 2.5 ± 1.7 idi. Çalışmaya katılan deneklerin demografik verileri ile AHİ ortalamaları
ve uyku sırasındaki oksijen desatürasyonunu gösteren
parametreler (en düşük oksijen satürasyonu, ortalama
oksijen desatürasyonu oranı ve oksijen satürasyonu-
nun %90’ın altında seyrettiği uyku süresi) Tablo 1’de
gösterilmiştir. AHİ ve uyku sırasındaki oksijen desatürasyonlarını yansıtan parametreler açısından hasta ve
kontrol grupları arasında anlamlı fark vardır.
Orta-ağır OUAS tanısı konan hasta grubunda; gastro-
Tablo 1: Hasta ve kontrol grubunun demografik ve polisomnografik verileri
Hasta grubu
(n=15)
Kontrol grubu
(n=15)
p değeri
Kadın/Erkek (n)
4/11
5/10
1.000
Yaş (yıl)
47.7 ± 7.8
43.1 ± 9.4
0.478
VKİ (kg/m2)
33.5 ± 4.8
25.6 ± 4.2
<0.001
Sigara içenler
(%)
5 (%33.3)
4 (%26.7)
0.690
AHİ
49.4 ± 25.0
2.5 ± 1.7
<0.001
Endüşük O2 satürasyonu (%)
74.20±9.25
91.13±2.03
<0.001
Ortalama desatürasyon oranı
(%)
7.47±4.42
2.93±1.28
0.013
<%90 O2 Satürasyonu olan
uyku süresi (dk)
66±90.79
0
<0.001
VKİ: Vücut Kitle İndeksi, AHİ: Apne hipopne indeksi
İstatistiksel veriler ortalama ± standart sapma olarak belirtilmiştir.
duodenal erozyon saptanma oranı %80 (n:12), kontrol
grubunda ise %26.7 (n:4) idi (p=0.009) (Tablo 2). Her
iki grupta da peptik ülser saptanmadı. Gastroduodenal
erozyon saptanan 4 hastada (%26.7) aynı zamanda
gastroösefagiyal reflü de vardı. Kontrol grubunda ise
yalnızca bir olguda (%6,7) gastroösefagiyal reflü saptandı. Hasta ve kontrol grubu arasında gastroösefagiyal
reflü görülme oranı açısından anlamlı fark saptanmadı
(p=0.330). H. pylori enfeksiyonu hasta grubunda %53.3,
kontrol grubunda %60 oranında pozitif bulundu ve her
iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=1.000)
(Tablo 2). Gastroduodenal erozyon saptanan hasta
grubunda H. pylori pozitifliği %33.3 iken kontrol grubunda %20 olarak bulundu (p=0.569) (Tablo 3).
Gastroduedonal erozyon varlığını belirleyen faktörlerin multipl lojistik regresyon analizi ile incelenmesinde,
OUAS varlığı tek anlamlı bağımsız risk faktörü olarak
saptandı (p=0.042).
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
31
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Gökçen ve Arkadaşları
Tablo 2: Hasta ve kontrol grubunda gastroduodenal erozyon ve Helicobacter pylori saptanan olgu
sayısı
Kontrol grubu
(n=15)
Gastroduodenal
erozyon
Helicobacter
pylori
32
Hasta grubu
(n=15)
p değeri
Var
4 (%26.7)
12 (%80)
Yok
11 (%73.3)
3 (%20)
Pozitif
9 (%60)
8 (%53.3)
Negatif
6 (%40)
7 (%46.7)
0.009
1.000
Tablo 3: Hasta ve kontrol grubunda gastroduodenal erozyon varlığı ile Helicobacter pylori enfeksiyonu ilişkisi
Helicobacter pylori
Pozitif
Kontrol
(n=15)
Negatif
Var
3 (%20.0) 1 (%6.7)
yok
6 (%40.0) 5 (%33.3)
p değeri
Gastroduodenal
erozyon
0.604
Var
Hasta
(n=15)
5 (%33.3) 7 (%46.7)
Gastroduodenal
erozyon
0.200
3 (%20.0)
yok
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
0
Gökçen ve Arkadaşları
TARTIŞMA
Mide ve duodenumda mukozal bütünlük, agresif faktörler ile mukoza koruyucu faktörler arasındaki dengenin
sağlanması ile sürdürülür (6). Doku kaybına yol açan en
önemli etyolojik faktör H. pylori infeksiyonudur. Bunların
dışında ilaç kullanımı (aspirin ve NSAİD’lar gibi) ve alkol
tüketimi de önemli nedenler arasındadır (2).
Gastroduodenal mukozal bütünlüğün korunmasında
submukozal mikrosirkülasyonun regülasyonu önemli rol
oynamaktadır (7). Submukozal kan akışının kısa süreli
olarak kesintiye uğramasıyla bile oluşabilen yüzeyel
zedelenme gerçek ülserasyona dönüşebilmektedir. Bu
aşamada görev alan nitrik oksitin OUAS’da yapım ve
biyoyararlanımının azaldığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (19). Ayrıca sistemik ve lokal uygulama ile gastrik
hemorajik hasar oluşturduğu ispatlanan endotelin-1’in,
nötrofillerden serbest oksijen radikalleri ve proteazlar
gibi zararlı ürünlerin salınması yoluyla peptik ülser gelişiminde rol oynayan interlökin-8’in ve hem gastrik
hem de duodenal ülser gelişiminde (özellikle stres ülserlerinde) rolü olduğu bilinen reaktif oksijen moleküllerinin OUAS’da arttığı gösterilmiştir (6,8,10,15,17). Bu
faktörler aracılığı ile OUAS’da meydana gelen endotel
hasarı, kardiyovasküler komplikasyonlara yol açtığı gibi;
gastroduodenal mikrosirkülasyonun bozulmasına yol
açarak gastroduodenal mukozada hasara (peptik ülser
ve erozyona) yol açabileceği de bir hipotez olarak ileri
sürülebilir.
OUAS’lı hastalarda, gece boyu uyku sırasında ortaya
çıkan apneler ve hipopneler nedeniyle; nokturnal oksijen
desatürasyonu gelişir (13). Çalışmamızda; apne-hipopne
indeksi ve uyku sırasındaki oksijen desatürasyonlarını yansıtan parametreler açısından hasta ve kontrol
grupları arasında anlamlı fark saptanmıştır. Bu veriler;
multipl lojistik regresyon analizinde, OUAS varlığının
gastroduedonal erozyon gelişimi açısından anlamlı tek
risk faktörü olmasını açıklar.
Bu çalışmada orta-ağır OUAS grubunda gastroduodenal erozyon saptanma oranı (%80), kontrol grubuna
göre (%26.7) anlamlı derecede yüksek bulunmuştur
(p=0.009). Hasta ve kontol gruplarında sadece hızlı
üreaz testi kullanılarak olguların % 50’sinden fazlasında H. pylori saptanmıştır, eğer infeksiyon tespitinde
birden fazla tanı yöntemi kullanılsa idi muhtemelen
daha yüksek oranda pozitiflik saptanabilirdi. Çünkü; hızlı
üreaz testinin duyarlılığı %93-97 ve özgüllüğü %100’dür
(24). Ülkemizde H. pylori prevalansı, araştırma yapılan
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
gruplara göre değişmekle birlikte, %70-80 arasında değişmektedir (25). Çalışmamızda saptadığımız %56.6’lık
(n=17) H. pylori enfeksiyonu varlığı bu oran ile uyumluluk
göstermektedir. Bu bulgularla orta-ağır OUAS’lı hasta
grubunda gastroduodenal erozyon görülme oranının
fazla olmasının nedeninin H. pylori infeksiyonu olmadığı
söylenebilir. Hasta ve kontrol gruplarında gastroduodenal
erozyon saptanan alt gruplar H. pylori pozitifliği açısından incelendiğinde ilginç bir sonuç ortaya çıkmaktadır.
Gastroduodenal erozyon saptanan hasta grubunda H.
pylori % 33.3 oranında saptanmışken gastroduodenal
erozyonlu kontrol grubunda bu oran %20’dir. Her ne
kadar bu oranlar arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı değilse de (p=0.569) erozyon saptanan kontrol
grubundaki denek sayısı azdır (n=4). Bu konuyu daha
fazla sayıda hasta ve kontrol grubu içeren çalışmalar
aydınlatabilir.
Mukozal bütünlüğün korunmasını etkileyen alkol, ilaç gibi
faktörlerin hastalar tarafından kullanılması çalışma dışı
tutulma ölçütü sayıldığından, gruplar bu risk faktörlerini
taşımamaktadır. Sigara içimi peptik ülser patogenezinde
önemli bir faktör olarak kabul edilmektedir. Sigara içimi,
gastrik ve duedonal ülser prevalansında artma, ülser
iyileşmesinde gecikme ve tedavi sonrası ülser rekürrensinde artma ile ilişkili bulunmuştur (26-28). Sigaranın
H. pylori infeksiyonu bulunan olgularda ülser gelişme
riskini arttırdığı belirtilmektedir (26). Çalışmamızdaki
hasta ve kontrol gruplarında sigara içim oranları ve H.
pylori infeksiyonu varlığı açısından anlamlı fark yoktur
(Tablo 1-2). Bu nedenle; peptik ülser gelişimine yol açan
sigara içmi ve H. pylori infeksiyonu gibi risk faktörlerinin
varlığı açısından, hasta ve kontrol grupları benzer kabul
edilebilir. Obezitenin yaşam kalitesini etkileyen önemli
bir morbidite ve mortalite nedeni olduğu bilinmektedir.
Aro ve ark. obezitenin gastrik ülserde bir risk faktörü
olduğunu saptamıştır; ancak hangi mekanizmayla gastrik
ülser riskini arttırdığı bilinmemektedir (28). Çalışmamızda OUAS’lıların daha yüksek VKİ değerlerine sahip
olması nedeniyle, obezitenin gastroduedonal erozyon
üzerine etkileri belirsiz kalmıştır (Tablo 1). Bu çalışmamızdaki kısıtlayıcı faktörlerden biridir. Bu nedenle
VKİ açısından homojen hasta ve kontrol gruplarında
araştırma yapmak bu konuyu aydınlatmaya yardımcı
olabilir. Çalışmamızda, gastroduedonal erozyon varlığını
belirleyen faktörlerin (yaş, cinsiyet, VKİ, sigara içiyor
olma, H. pylori varlığı ve OUAS varlığı) multipl lojistik
regresyon analizi ile incelenmesinde ise, OUAS varlığı
tek anlamlı bağımsız risk faktörü olarak saptanmıştır
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
33
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
(p=0.042). Obezitenin bir etkisi olmadığı görülmektedir.
Gastroösefagiyal reflü hastalığı, toplumda %10-20
oranında görülürken, uyku ile ilişkili solunum bozukluğu
olan hastalarda %54-76 arasında değişen daha yüksek oranlarda görülmektedir (29). Bizim çalışmamızda
da OUAS’lı hastalarda (%26.7), kontrol grubuna göre
(%6.7) daha fazla gastroösefagiyal reflü saptanmıştır.
Çalışma hastalarının hiçbirinde peptik ülser saptanmamıştır. Bunun en önemli nedeni çalışma öncesi yapılan
ayrıntılı sorgulamada peptik ülser ile uyumlu öyküsü
olanların ve peptik ülserin komplikasyonlarından biri
olan kanama öyküsü olanların çalışmaya alınmamasıdır.
Daha fazla sayıda hasta ile çalışma tekrarlandığında
gastroösefagiyal reflü ve asemptomatik ülser saptanma
olasılığı artabilir.
34
Literatürde OUAS’lı hastalarda ülser-erozyon sıklığını
araştıran bir çalışmaya rastlamadık. Bu açıdan çalışmamız bu konudaki ilk araştırmadır. Çalışmamızın
hasta ve kontrol grubu olgu sayıları azdır ve bulunan
sonuçların daha fazla sayıda olgu içeren çalışmalarla
doğrulanması gereklidir. Zira gastroduodenal ülser ve
erozyonlar hastada iş gücü kaybına, tıbbi harcamaya,
hayat kalitesinde azalmaya neden olabilecek komplikasyonlara ve nadiren de olsa mortaliteye yol açabilir.
SONUÇ
Bu çalışmada, orta-ağır OUAS tanısı konan hasta
grubunda gastroduodenal erozyon sıklığı (%80) kontrol grubuna göre (%26.7) anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (p=0.009). Her iki grupta da peptik ülser
saptanmamıştır. Her iki grup arasında H. pylori enfeksiyonu varlığı açısından anlamlı fark saptanmamıştır
(p=1.000). Bu çalışmanın sonuçları ile orta-ağır OUAS’ın
gastroduodenal epitel hasarına yatkınlık oluşturduğu
ortaya konulmuştur.
KAYNAKLAR
Gökçen ve Arkadaşları
ulcers. World J Gastroenterol 2008;14:4995-4999.
4. Aro P, Storskrubb T, Ronkainen J, Bolling-Sternevald
E, Engstrand L, Vieth M, Stolte M, Talley NJ, Agréus L.
Peptic ulcer disease in a general adult population: the
Kalixanda study: a random population-based study.
Am J Epidemiol 2006;163:1025-1034.
5. Calam J, Baron JH. ABC of the upper gastrointestinal
tract: pathophysiology of duodenal and gastric ulcer
and gastric cancer. BMJ 2001;323:980-982.
6. Yuan Y, Padol IT, Hunt RH. Peptic ulcer disease today.
Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3:80-89.
7. Whittle BJ, Lopez-Belmonte J. Actions and interactions of endothelins, prostacyclin and nitric oxide in the
gastric mucosa. J Physiol Pharmacol 1993;44:91-107.
8. Whittle BJ, Lopez-Belmonte J. Interactions between
the vascular peptide endothelin-1 and sensory neuropeptides in gastric mucosal injury. Br J Pharmacol
1991;102:950-954.
9. Iaquinto G, Giardullo N, Taccone W, Leandro G,
Pasquale L, De Luca L, Szabo S. Role of endogenous
endothelin-1 in ethanol-induced gastric mucosal damage
in humans. Dig Dis Sci 2003;48:663-669.
10. Tandon R, Khanna HD, Dorababu M, Goel RK.
Oxidative stress and antioxidants status in peptic ulcer and gastric carcinoma. Indian J Physiol Pharmacol
2004;48:115-118.
11. Schwartz AR, Patil SP, Laffan AM, Polotsky V,
Schneider H, Smith PL. Obesity and obstructive sleep
apnea. pathogenic mechanisms and therapeutic approaches. Proc Am Thorac Soc 2008;5:185-192.
12. White DP. Sleep apnea. Proc Am Thorac Soc
2006;3:124–128.
13. Sanner BM, Konermann M, Sturm A, Müller
HJ, Zidek W. Right ventricular dysfunction in patients
with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J
1997;10:2079-2083.
1. Valle JD. Peptic ulcer disease and related disorders. 14. Pillar G, Shehadeh N. Abdominal fat and sleIn: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo ep apnea: the chicken or the egg? Diabetes Care
DL, Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrison’s principles of 2008;31:303-309.
internal medicine (17th edition). New York: McGraw15. p MS, Tse HF, Lam B, Tsang KW, Lam WK.
Hill; 2008:1855-1872.
Endothelial function in obstructive sleep apnea and
2. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. response to treatment. Am J Respir Crit Care Med
Am Fam Physician 2007;76:1005-1012.
2004; 169: 348-353.
3. Newton EB, Versland MR, Sepe TE. Giant duodenal
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Gökçen ve Arkadaşları
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
16. Nieto FJ, Herrington DM, Redline S, Benjamin 22. Silverstein F, Tytgat GNJ. Atlas of gastrointestinal
EJ, Robbins JA. Sleep apnea and markers of vascular endoscopy. Philadelphia: Saunders; 1987.
endothelial function in a large community sample of 23. Megraud F. The CLO test as a reference method
older adults. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:354- for Helicobacter pylori infection. Eur J Gastroenterol
360.
Hepatol 2001, 13:1269-1270.
17. Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome- 24. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease.
-an oxidative stres disorder. Sleep Med Rev 2003; Am Fam Physician 2007;76:1005-1012.
7:35-51.
25. Yucel T, Aygin D, Sen S, Yucel O. The prevalence of
18. Dyugovskaya L, Lavie P, Lavie L. Increased adhe- Helicobacter pylori and related factors among university
sion molecules expression and production of reactive students in Turkey. Jpn J Infect Dis 2008;61:179-183.
oxygen species in leukocytes of sleep apnea patients.
26. Moshkowitz M, Brill S, Konikoff FM, Averbuch
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:934-939.
M, Arber N, Halpern Z. Additive deleterious effect
19. Ip MS, Lam B, Chan LY, Zheng L, Tsang KW, of smoking on gastroduodenal pathology and clinical
Fung PC, Lam WK. Circulating nitric oxide is suppressed course in Helicobacter pylori-positive dyspeptic patients.
in obstructive sleep apnea and is reversed by nasal Isr Med Assoc J 2000;2:892-895.
continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit
27. Massarrat S. Smoking and gut. Arch Iran Med
Care Med 2000;162:2166-2171.
2008;11:293-305.
20. Rechtschaffen A, Kales A: A manual of standardized terminology, techniques and scoring system 28. Aro P, Storskrubb T, Ronkainen J, Bolling-Sternevald
for sleep stages in human subjects. Brain Information E, Engstrand L, Vieth M, Stolte M, Talley NJ, Agréus L.
Peptic ulcer disease in a general adult population: the
Service: Los Angeles, UCLA, 1968.
Kalixanda study: a random population-based study.
21. American Academy of Sleep Medicine. Sleep-re- Am J Epidemiol 2006;163:1025-1034.
lated breathing disorders in adults: recommendations
for syndrome definition and measurement techniques in 29. Watson NF, Mystkowski SK. Aerophagia and gasclinical research; The Report of an American Academy of troesophageal reflux disease in patients using continuous
Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999;22:667-689. positive airway pressure: a preliminary observation. J
Clin Sleep Med. 2008 15;4:434-438.
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
35
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Üriner İnkontinanslı
Hastalarda Semptomlarla
Ürodinami Bulgularının
Karşılaştırılması
Comparison of the Symptoms With the
Urodynamic Test on the Patients With
Urinary Incontinence
Dr. Ali Ekber Şahin*, Dr. Remzi Abalı*, Dr. Aytaç Yüksel**, Dr. Birtan Boran***,
Dr. H.Serpil Bozkurt***, Dr. İlkbal Temel**
36
ÖZET:
SUMMARY:
Giriş ve Amaç: Üriner inkontinans anemnezi ile başvuran hastalarda,
semptomlaradayandırılantanıileürodinamiktestsonuçlarınıkıyaslamakve
inkontinanslı hastalarda risk faktörlerini değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem: Aralık 2000 – Nisan 2007 tarihleri arası SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine
idrar kaçırma şikayeti ile başvuran 206 hastanın semptomları sınıflandırıldı
veürodinamisonuçlarıilekarşılaştırıldı.Semptomlaradayandırılarakkonulan
tanının negatif ve pozitif prediktif değerleri bulundu.
Bulgular: Stres inkontinans,urgeinkontinans,mikst inkontinans şikayetleri
ile başvuran 206 hastaya ürodinamik çalışma yapıldı. Hastaların 122’sinde
gerçekstresinkontinans,38’indeurgeinkontinans,46’sındaisemikstinkontinansayönelikşikayetlermevcuttu.Yapılanürodinamisonucunagöre91hastada gerçek stres inkontinans, 36 hastada aşırı aktif mesane, 15 hastada
mikst inkontinans saptandı. Gerçek stres inkontinanslı(GSI) hastalar kendi
aralarındatiplerinegörebakıldığında;ürodinamikolaraktespitedilentoplam
91 hastanın 18’sı tip-I, 50’si tip II, 23’ü ise tip-III GSI olarak tespit edildi.
Semptomatolojiileürodinamisonuçlarıkarşılaştırıldı.Semptomlarlakonulan
tanının: stres inkontinans için sensitivitesi %80.2, spesifisitesi %57.3, PPD
%59.8, NPD %78.5, aşırı aktif mesane için sensitivitesi %69.4, spesifisitesi
%92.3, PPD %65.7, NPD %93.4, mikst tip inkontinans için sensitivitesi %86.6,
spesifisitesi %82.7, PPD %28.2, NPD %98.7 olarak bulunmuştur
Sonuç ve Yorum: Hasta semptomları inkontinans tanısı koymada zayıf
belirteçlerdir.Operasyonuplanlananveyabasitürojinekolojiktestlerletanısı
konulamayanhastalardaürodinamikolaraktanınınkesinleştirilmesigerekir.
Objective: To compare the diagnosis based on the urodynamic test with
the outcome of the urodynamic test results on the patients who had the
complaintsofurinaryincontinenceanamnesis andtoassesstheriskfactors
on the patiens with incontinence.
Material and Method: Between December 2000 and April 2007, 206
patients having applied with the complaints of urine leaking to Minestry of
HealthIstanbulEducationandResearchHospitalObstetricsandGynecology
Clinic were classified and compared to their urodynami results. Based on
thesesymptoms,thenegativeandpositivepredictiveresultsofthediagnosis
were found.
Results: Urodynamic study was carried out on the patients having applied
withthecomplaintsofstressincontinence,urgeincontinence,andmixtincontinence. There were genuine stress incontinence’s complaints on 122, urge
incontinence’scomplaintson38,andmixtincontinence’scomplaintson46
ofthepatients.Accordingtotherevealedurodynamicresults,genuinestress
incontinence on 91 patients, overactive bladder on 36 patients, and mixt
incontinenceon15patientsweredetected.Whenthepatientswithgenuine
stress incontinence were examined according to their types, 18, 50 and 23
ofthe91patientsdiagnosedwithurodynamyhadrespectivelytype-1,type-2
andtype-3.Theresultsoftheurodynamywerecomparedwithsymptomatology.The diagnosis’sensitivity put forward with symptoms 80.2%,specifity
57.3 %, PPD 59.8% , NPD 78.5% for stress incontinence and for overactive
bladder, the sensitivity 69.4%, specifity 92.3%, PPD 28.2% and NPD 98.7%
were found.
Conclusion: Symptoms of a patient are weak modifiers for diagnosing on
incontinence.Thefinaldiagnosismustbeconfirmedwithurodynamyforthe
patientswhoseoperationhasbeenplannedoraccuratediagnosis cannotbe
reached by simple urogynaecologic tests .
Anahtar kelimeler: ürodinami, inkontinans
Key words: urodynamics, incontinence
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
* SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Uzman Dr.
** SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Asistan Dr.
***SB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Klinik Şefi
Şahin ve Arkadaşları
GİRİŞ
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Aralık 2000 – Nisan 2007 tarihleri arası S.B İstanbul
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve
Doğum Kliniğine idrar kaçırma şikayeti ile başvuran
206 hasta çalışmaya dahil edildi. Başvuran hastaların
değerlendirme ve takibinde, soru bankası protokolü
aşağıdaki 4 basamaktan oluşan şekilde uygulandı:
Anamnez, laboratuar inceleme, ürojinekolojik, nörolojk,
pelvik muayene ve ürodinamik inceleme (Tablo 1).
landı. Hastalar çalışmaya alınmadan önce tam idrar
tahlili, idrar kültürü, açlık kan şekeri ve böbrek fonksiyon
testleri (üre, kreatinin) bakıldı. Üriner enfeksiyonu olan
hastalara kültür sonuçlarına göre tedavi planlandı, tedavi sonrası kültür negatif olan hastalarda eğer halen
semptomlar mevcutsa çalışmaya alındı. Biyokimyasal
parametreleri bozuk olan hastalar ilgili bölümlere sevk
edilerek çalışma dışı bırakıldı. Detaylı sistemik muayene
yapıldı ve ardından hastaların mesaneleri boşaltıldıktan
sonra litotomi masasına alındı. Reziduel idrar miktarına
bakıldı. Steril pamuk uçlu kültür çubuğu kullanılarak
Q tip test ile mesane boynunun anatomik durumu ve
hipermobilitesi araştırıldı. Pelvik muayenede sistosel,
rektosel ve desensus değerlendirilmesi yapıldı. Nörolojik
muayenede sakral2-4 fonksiyonlarını değerlendirme
için mons pubis, perine, perirektal alan ve uyluk iç
yüzünün duyarlılığı, anal sfinkter tonusu, bulbokavernöz
ve anokutanöz reflekslerin durumu ve alt ekstremitelerin motor ve duyusal nörolojik patolojileri araştırıldı.
Çalışmaya alınan tüm hastalara ürodinamik inceleme
yapıldı. İnceleme, Albyn Medical Phoenix MK2 model
multi kanallı ürodinami cihazı kullanılarak yapıldı. İdrarını yapmış ve rezidüel idrarı boşaltılmış tüm hastalara
Dolum Sistometri(DS) ve statik üretral basınç profilometrisi (UPP) yapıldı. Dolum sistometrisi sırasında,
infüzyon hızı 80 ml/dk olacak şekilde oda ısısındaki
izotonik NaCl kullanıldı. Mesane doldurularak ilk his
(ml), kapasitesi (ml), komplians (cm.H2O) değerleri
kaydedildi. 150 ml’den başlayarak her 50 ml mesane
içi volüm artışında hasta oturur pozisyonda öksürtülerek
ve ıkındırılarak eğer kaçırma olduysa Cough Leak Pressure Point(CLPP) ve Valsalva Leak Pressure Point(VLPP)
kaydedildi. Mesanede 15 cm H2O’nun üzerine çıkan
ve inhibe edilemeyen basınç artışları kaydedildi. Statik
UPP yapılarak fonksiyonel üretral uzunluk (FUL mm) ve
maksimal üretral kapanma basıncı (MUCP) (cm H2O)
tespit edildi. Ürodinamide tanımlamalar ve yöntemde
ICS standartlarına uyuldu.
Anamnezde hastalara yaş, boy, kilo, menopoz durumu, inkontinans süresi, doğum bilgileri, klinik açıdan
önemi bulunan operasyonlar ve sistemik hastalıkları
sorgulandı. Değerlendirme formundaki semptomları
sorgulayan A, B, C bölümündeki sorular soruldu. Eğer
hasta A bölümündeki durumlarda idrar kaçırıyorsa stres
inkontinans; B bölümündeki durumlarda idrar kaçırıyorsa
urge inkontinans; her iki bölümdeki durumlarda idrar
kaçırıyorsa mikst inkontinans olarak değerlendirildi. C
bölümündeki sorular ile diğer organik patolojiler sorgu-
Yapmış olduğumuz bu incelemeler ışığında ıkınma
sırasında oluşan mesane boynu mobilitesinin durumuna, istirahat anındaki MUCP seviyesine göre hastalar
değerlendirildi. İstirahat sırasında MUCP normal (> 20
cm H2O), VLPP yüksek (> 90 – 100 cm H2O), mesane
boynu mobilitesi hafif (<35 derece) ve inkontinansı hafif
olan hastalar Tip I GSI; MUCP normal, VLPP yüksek,
mesane boynu hipermobilitesi bulunan (>35 derece) ve
inkontinansı orta yada şiddetli olan hastalar Tip II ASI;
mesane boynu mobilitesi ne olursa olsun inkontinansı
Üriner inkontinans, uluslararası kontinans grubu (İCS)
tarafından “sosyal ve hijyenik bir problem haline gelen
ve objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma
“ olarak tanımlanır(1). Üriner inkontinans bir semptom,
bir bulgu ve bir durumdur. Semptom; hastanın idrar
kaçırma şikayetidir. Bulgu; idrar kaçırma klinisyen tarafından gözlenir. Durum; üriner inkontinansın başta
ürodinamik değerlendirme olmak üzere laboratuar
olarak ortaya konulmasıdır (İCS-1976)(1). Hastanın
anamnezine göre tedaviyi planlamak yada rutin olarak
her hastaya ürodinamik çalışma yapmanın gerekliliği
hakkında kesin bir fikir birliği yoktur. Bir yandan anamnezin tedaviye yönelik gerekli ipuçları sağlamayacağı
düşünülerek hastaların tümüne tedavi öncesi mutlaka
ürodinamik çalışma yapılması gerekliliği ileri sürülürken,
diğer taraftan ürodinamik çalışmanın pahalı ve zor bir
işlem olduğu, bu nedenle tanıya mümkün olduğunca öykü ve bulguları ile gidilmesi gerektiği ve sadece
öykü bulgularının inkontinans tipini tam olarak ortaya
koyamadığı vakalarda ürodinamik çalışma yapılması
önerilmektedir.
Hastanın inkontinans anemnezi ile ürodinamik teste dayandırılan sonuç tanısı arasındaki korelasyonu
araştırmak ve inkontinanslı hastalarda risk faktörlerini
değerlendirmek amacıyla çalışmamızı planladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
37
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
orta yada şiddetli olan, MUCP 20 cm H2O altında olan
ve/veya VLPP düşük (< 60 cm H2O) olan veya daha
önce bir anti – inkontinans operasyonu geçiren hastalar
Tip III ASI; İnhibe edilemeyen kontraksiyonları olan (>
15 cm H2O) hastalar overaktif mesane (OM); Her iki
komponenti mevcut olan hastalar mikst inkontinans;
ürodinami sırasında idrar kaçağı görülmeyen hastalar
ise normal olarak değerlendirildi.
BULGULAR
Şahin ve Arkadaşları
3640 gr., mikst için ortalama 3316 gr idi . Hastaların
BMI’i GSI için ortalama 27.14, OM için 25.68, mikst
için 25.48 olarak bulundu . Parite GSI için ortalama
3.37, OM için 3.125, mikst için 4.42 olarak bulundu.
Yaş ortalaması GSI için 47.81, OM için 47.74, mikst için
52.26 olarak hesaplandı. Hastaların sadece 1 tanesi
sezeryan sectio olmuştur, 1 hastanın doğumu yoktur ve
43 hasta 4000 gr üzerinde doğum yapmıştır (%20.87).
4000 gr üzeri doğum yapan hastaların 32’si (%74.41)
GSI tanısı almıştır. Hastaların 88’i (42.71) premenopozda, 29’u (%14.07) perimenopozda, 89’u (%43.22)
menopozdaydı (Tablo 2).
Aralık 2000 – Nisan 2007 tarihleri arası 206 inkontinanslı hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların doğum Ürodinami öncesi hastaların tarif ettiği inkontinans
ağırlığı GSI için ortalama 3515 gr., OM için ortalama yakınmaları değerlendirildiğinde; 122 olgu (%59.22)
Tablo 1. Ürojinekoloji Soru Bankası ve Değerlendirme Formu
1 – Genel Bilgiler:
a – Yaş ,
b – BMI
c – Menopoz (+ ), (HRT (+), süresi, HRT (-), Menopoz (-)
d –İnkontinans Süresi,
e –Geçirilmiş Operasyon,
f – Dahili kronik hastalık, medikal tedavi,
g – Doğum bilgileri, Parite, Doğum ağırlığı,
Doğum şekli (NSD/CS), (Vacum, forceps, epizyotomi)
38
2 – Semptomlar:
A-Stres semptomları
a-İdrar kaçırma, öksürme, hapşırma, gülme sırasında
mı oluyor?
b-İdrar kaçırma yürürken, koşarken, hareket halinde
mi oluyor?
B-Urge inkontinans semptomları
a – Sıkışınca tuvalete yetişebiliyor musunuz?
b-Şiddetli idrar yapma arzusu ile mi
idrar kaçırıyorsunuz?
c-İdrar yaptıktan sonra ağrı ve tekrar işeme isteği
oluyor mu?
d-Gece idrara kalkıyor musunuz? Kaç defa?
C- Ürogenital patoloji
a- Hematüri, dizüri var mı?
3 – Ürodinami:
a-Stres İnkontinans (Tip I, II, III)
b-Detrüsör İnstabilitesi
c-Mikst İnkontinans
d-Normal değerlendirme
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Şahin ve Arkadaşları
Tablo 2. Üriner inkontinans tipine göre hastaların demografik özelliklerinin dağılımı.
Tip I
n:18
Tip II
n:50
Tip III
n:23
SI (ort)
n:91
DI
n:36
Mikst
n:15
Normal
n:64
3500 gr
3493 gr
3631 gr
3.515 gr
3640 gr.
3316 gr
3396 gr
26.96
26.08
28.6
27.14
25.68
25.48
28.51
4.3
2.8
3.9
3.37
3.125
4.42
2.93
4000 gr. Üzeri
Doğum
7
16
9
32
5
3
3
Yaş Ortalaması (Yıl)
51.17
45.78
51.04
47.81
47.74
52.26
45.57
Doğum Ağırlığı (gr)
VKİ: kg /m2
Parite
Tablo 2. Üriner inkontinans tipine göre hastaların demografik özelliklerinin dağılımı.
ÜRODİNAMİK TANI
Semptomatik Tanı
GSI
DI
Mikst
Normal
Toplam
Stres
73
3
1
45
122
Urgency
2
25
1
10
38
Mikst
16
8
13
9
46
Toplam
91
36
15
64
206
Tablo 4. Semptomatik tanı içindeki gerçek stres inkontinans tiplerinin dağılımı.
39
ÜRODİNAMİ
SEMPTOM
TIPI
TIPII
TIPIII
TOPLAM
STRES
16
38
19
73
URGE
0
2
0
2
MİKST
2
10
4
16
TOPLAM
18
50
23
91
sadece gülme, öksürme ve artmış fizik aktivite ile görülen stres üriner inkontinans, 38 olguda (18.44) urgency
ve 46 olguda (%22.34) hem urgency, hem de stres
inkontinansla ilgili yakınmalar görülmüştür. Ürodinamik
verilere göre 91 olguda GSI (%44.17), 36 olguda OM
(%17.47), 15 olguda mikst inkontinans (%17.28) tespit
edildi. 64 olgunun ise ürodinami sonuçları (%31.08)
normal olarak değerlendirildi.
10’u ise normal olarak bulundu. Ürge inkontinansta
semptomatoloji ile ürodinamik sonuçlar karşılaştırıldığında semptomlarla konulan tanının: Sensitivitesi
%69.4, spesifisitesi %92.3, PPD %65.7, NPD %93.4,
TTD %88,3 olarak bulunmuştur. Mikst İnkontinans
şikayeti ile başvuran 46 hastanın yapılan ürodinamik
değerlendirmesinde 13 hastada mikst inkontinans, 16
hastada GSI, 8 hastada OM tespit edildi. 9 hastanın
Ürodinamik tanılar ile semptomatik tanılar karşılaştı- ürodinami sonuçları ise normal olarak değerlendirildi.
rıldığında stres şikayeti ile başvuran 122 hastanın 73’ü Semptomatoloji ürodinami sonuçları karşılaştırıldığınGSI, 3’ü OM, 1’i Mikst inkontinans, 45’i ise normal olarak da semptomlarla konulan tanının: Sensitivitesi %86.6,
değerlendirilmiştir. Yapılan hesaplamalarda stres üriner Spesifisitesi %82.7, PPD %28.2, NPD %98.7, TTD %83
inkontinansta semptomatoloji ile ürodinamik sonuçlar olarak bulunmuştur (Tablo 3).
karşılaştırıldı . Semptomlarla konulan tanının: Sensitivitesi
Gerçek stres inkontinanslı hastalar kendi aralarında
%80.2, spesivitesi %57.3, PPD %59.8, NPD %78.5, TTD tiplerine göre bakıldığında; ürodinamik olarak tespit
%67.4 olarak bulunmuştur. Urge şikayeti ile başvuran edilen toplam 73 hastanın 16’sı tip-I, 38’i tip II, 19’u
38 hastanın 25’i OM, 2’si GSI, 1’i mikst inkontinans, ise tip-III GSI olarak tespit edildi (Tablo 4).
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
TARTIŞMA:
40
Şahin ve Arkadaşları
değerlendirmiştir.
Üriner inkontinans her yaşta görülebilen hastaların 1- Sadece fiziksel aktivite sırasında idrar kaçıran
yaşam kalitesini düşüren bir takım piskolojik problem- hastalar (hikaye+stres testi).
lere yol açabilen sosyal ve hijyenik bir problemdir. Son 2- Diğer miksiyon fonksiyonları normal olanlar.
10-15 yıldır ürologlar ve üro-jinekologlar gitgide daha
da karışık metodlar kullanarak mesane fizyolojisi ve 3- Nörolojik hastalık ve bulgusu olmayanlar.
disfonksiyonlarının patofizyolojisini çözmeye çalışmış- 4- Hipermobilitesi 200 derecenin üzerinde olanlar.
lardır. Gitgide daha da komplike olmaya başlayan bu
5- Post-voidal residüel volümü normal olanlar.
testlerdeki amaç
6- Anti-inkontinans ve radikal pelvik cerrahi ope1- Cerrahi mi? Medikal tedavi mi?
rasyonu geçirmeyenler.
2- Eğer cerrahi ise en uygun cerrahi seçenek
7- İşeme frekansı 2 saatin altında olanlar.
hangisidir?
8- Haftada 14’ün üzerinde noktüri epizodu olanlar.
Son yıllardaki tartışmalar ve deneyimler bu iki soruya cevap bulmaya yöneliktir. Diğer bir soru ise acaba AHCPR’e göre bu grup hastalarda semptomatoloji ve
tüm üriner inkontinanslı hastalara ürodinami yapalım basit ürojinekolojik testler yeterlidir ve ek ürodinamik
mı? Yoksa hikaye ve fizik muayene güvenilir belirteçler incelemeye gerek yoktur. Yine AHCPR’e göre ürodinamik
inceleme cost-effective değildir (3).
midir?
Literatür de toplumdan topluma değişmekle birlikte, Hastie ve arkadaşları yaptıkları çalışmada saf stres
durumunda ürodinami gerekmediğini bildirmişlerdir
toplumun yaklaşık %10-25’i inkontinans şikayeti ile
(4).
jinekoloji ve ürojinekoloji polikliniklerine başvurmaktadır. A.B.D’de yıllık ortalama maliyet 12.4 milyon dolar Largo-Johnssen ve arkadaşları yaptıkları çalışmada
civarındadır. Topluma bu denli yükü olan bir patolojide hasta hikayesinin sensivitesinin %78, spesifisitesinin
cost-effective yöntemin bulunabilmesi için çalışmaların %84, PPD %87 olduğunu bildirerek ek ürodinamik
yoğunlaşmasına neden olmuştur. Hastanın anamnezine incelemeye gerek olmadığını bildirmişlerdir (5).
göre tedaviyi planlamak yada rutin olarak her hastaya
ürodinamik çalışma yapmak gerekliliği hakkında kesin
bir fikir birliği yoktur. Bir yandan anamnezin tedaviye
yönelik gerekli ipuçları sağlamayacağı düşünülerek
hastaların tümüne tedavi öncesi mutlaka ürodinamik
çalışma yapılması gerekliliği ileri sürülürken, diğer taraftan
ürodinamik çalışmanın pahalı ve zor bir işlem olduğu, bu
nedenle tanıya mümkün olduğunca öykü ve bulguları ile
gidilmesi gerektiği, sadece öykü ve bulguları inkontinans
tipinin tam olarak anlaşılmadığı vakalarda ürodinamik
çalışma yapılması önerilmektedir. Ürodinamik çalışma
yapılmasını savunan yazarların birçoğu inkontinanslı
hastaya yapılacak ilk operasyonun genellikle son operasyon olması gerektiği, ayırıcı tanının inkontinans tipini
ve yapılabilecek operasyon tipini belirleneceğini hasta
hikayesinin bu noktada yeterli ve tatminkar olmadığını,
mutlaka ürodinamik bir çalışmanın gerekli olduğunu
bildirmişlerdir (2). U.S. Agency for Health Care Policy
Research (AHCPR) 1996 yılında yayınladığı ve halen
değiştirmediği bildirisine göre inkontinansı olup ürodinami gerektirmeyen hastalar aşağıdaki kriterlere göre
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Korda A. ve arkadaşları stres inkontinans için semptomatolojinin sensivitesini %65, spesifisitesini %75 olarak
bildirmiş, fizik muayene ve semptomatolojinin önemli
ama tatminkar olmadığını bildirmişlerdir. Aynı çalışmada, 566 hastanın ürodinami sonuçları ile semptomları
arasındaki tutarlılığı araştırmışlar ve semptom ile fizik
muayenenin % 50 prediktif tanısal değeri olduğunu,
üriner semptomların değişken olduğunu, gerçek patolojiyi
yansıtmadığını, stres inkontinans için ikinci bir başarılı
operasyon şansının düşük olduğunu, doğru tanıyı bulmak
için ürodinami yapılması gerektiğini bildirmişlerdir (6).
Weidner ve arkadaşları 950 hastada yaptıkları çalışmada
hasta semptomları ile ürodinami sonuçlarını karşılaştırmışlar. Semptomlarla konulan tanının sensivitesinin
yüksek olmasına rağmen spesifisitesinin oldukça düşük
olması nedeniyle tüm hastalara ürodinami yapılmasını
önermişlerdir (7).
Cundiff ve arkadaşları semptomatolojinin geçerliliğini
araştırmak için 535 hastaya yaptıkları ürodinamide
semptomların stres inkontinans için sensivitesini %44,
spesifisitesini %82, PPD’ni %87; urge inkontinans için
Şahin ve Arkadaşları
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
sensivitesini %71, spesifisitesini %87, PPD’ni % 41 anamnezle gerçek hastalardan ayırt etmek mümkün
olarak bildirmişlerdir. Bu sonuçlarla semptomların gü- olabilecektir.
venilir olmadığını ek ürodinamik çalışmaların gerekliliğini Semptomlarla konulan tanının: Sensitivitesi %80.2,
vurgulamışlardır (8).
spesifisitesi %57.3, PPD %59.8, NPD %78.5, TTD %67.4
En kapsamlı sonucu verecek çalışma ise Janine K. olarak bulunmuştur.
Jensen ve arkadaşları tarafından sunulmuştur. Bu ça- Literatür incelendiğinde değişik ülkelerde değişik yıllışma 1975-1992 yılları arasında yayınlanan 29 makale larda yapılan çalışmalar birbiri ile çok çelişen sonuçlar
özetlenmiştir. Bu çalışmada 3092 stres şikayeti ile, vermektedir. Kontinansın mekanizmasına yönelik henüz
2950 urge şikayeti ile, 1368 mikst inkontinans şikayeti açıklanamayan nedenlerin olması, inkontinasta da birile başvuran 7410 hastaya ürodinami yapılmıştır. Stres biri ile çelişen sonuçlar olması ile ilişkili görünmektedir.
semptomlarının; Sensivitesi %90, spesifisitesi %51, PPD’İ Çalışmada semptomatoloji hastalığı taşıyan bireyler
%74, NPD’i %77, Yanlış tanı oranı %25 olarak bulun- (stres inkontinansı olan) yüksek oranda saptanabilirmuştur. “Urgency” semptomlarının; Sensivitesi %73, ken (%80.2), hasta olmayan bireyleri saptamadaki
spesifisitesi %55, PPD’İ %56, NPD’i %72.8, yanlış tanı başarı oranı kısıtlıdır (%57.3). Saptanan hasta bireyler
oranı %45 olarak bulunmuştur. Mikst semptomların arasındaki gerçek hasta oranı yine düşüktür (%59.8).
Sensivitesi %48, spesifisitesi %65, PPD’İ %24, NPD’i Semtomlarla tanı konulan hastalarda yanlış tanılama
%84.8, yanlış tanı oranı %75 olarak bulunmuştur(9). oranı %35’e kadar çıkmakta ve her 3 hastanın 1’ine
Araştırmacılar sonuç olarak semptomatolojiyle hareket uygun olmayan cerrahi işlem uygulanmasına neden
etmenin uygun olmayacağını vurgulamışlardır.
olmaktadır. Anti-inkontinans cerrahisinde başarıyı etkiLaurikainen ve arkadaşları ise hikaye, öksürük testi ve
perineal ultrasonografi ile stres inkontinans koydukları
191 hastaya TVT operasyonu uygulamış. Başarı oranları
17 aylık takip sonunda gerçek stres inkontinans için %97,
mikst inkontinans için %69 olarak bildirilmiştir (10).
leyen en önemli parametre doğru cerrahi teknik olduğu
kadar doğru hastaya doğru cerrahi tekniktir. Rekürrens
inkontinans cerrahisinin başarısının en iyi merkezlerde
bile %50’lerde sınırlı olması nedeniyle operasyon öncesi
ürodinami yapılması zorunlu gözükmektedir.
Bu stres inkontinans, urge inkontinans, mikst inkontinans
şikayetleri ile başvuran 206 hastaya ürodinamik çalışma
yapıldı. Hastaların 122’sinde gerçek stres inkontinans,
38’inde urge inkontinans, 46 ‘sında ise mikst inkontinansa yönelik şikayetler mevcuttu. Yapılan ürodinami
sonucuna göre 91 hastada GSI, 36 hastada OM, 15
hastada mikst inkontinans saptandı. 64 hastada ise
yapılan ürodinamik inceleme sonucu inkontinans tespit
edilmedi ve normal olarak değerlendirildi. İnkontinans
tarifleyen ama objektif olarak tespit edilemeyen hastaların anamnezleri dikkatle tekrar değerlendirildiğinde bu
hastaların sürekli olmayan, bazı özel koşullarda ortaya
çıkan idrar kaçırma şikayetleri olduğu tespit edildi. Kadın
üretrasının erkek üretrasına göre daha kısa olması ve
progesteronun etkisi ile düz kaslarda meydana gelen
relaksasyona bağlı olarak belirgin bir patoloji olmasa
bile, kadınlarda mesane aşırı dolu olduğu dönemlerde
artan karın içi basınca bağlı inkontinans gözlenebilir.
Bir başka geçici inkontinans durumu ise geçirilen üriner
enfeksiyon periyodudur. Aşırı derece hassas olan detrüsör kası bu periyotta hem oluşan strese bağlı hem
de inhibe edilemeyen istemsiz kontraksiyonlara bağlı
inkontinansa neden olabilir. Bu hastalar ayrıntılı bir
Semptomatolojinin açıklamakta zayıf kaldığı yönlerden
bir diğeri ise mevcut stres inkontinansın tipini belirlemektir. Tip I ve II inkontinanslı hastalar için “goldstandart” operasyon kolposüspansiyon (LaparoskopikAbdominal Burch) iken; TipIII Inkontinanslı (İntrensek
Sfinkter Yetmezliği) hastalarda bu yöntem başarısız
kalmaktadır. Bu grup hastalar için “Sling Prosedürü”
ve peri-üretral enjeksiyonlar operasyon tipleri olarak
uygulanmaktadır.
Karşılaşılan bir diğer zorluk ise post-operatif oluşan
denova detrüsör instabilitesidir. Böyle bir problemin preoperatif olup olmadığının bilinmemesi operatörü hastayı
değerlendirmede zorluklara sokacaktır.
Urge inkontinans semptomlarının ürodinami ile karşılaştırılmasında; Sensitivitesi %69.4,spesifisitesi %92.3, PPD
%65.7, NPD %93, TTD %88.3, olarak bulunmuştur.
Septomatoloji hasta ve sağlıklı bireyleri bulmada başarısı
yüksek bulunmuştur. Toplam tanısal değerin yüksek
olması semptomların ve dikkatli bir fizik muayenenin
sonucunda da ürodinami yapmaya gerek kalmadan
tedavinin başlanabileceğini göstermektedir. Over aktif
mesane tedavisi bilindiği gibi medikaldir. Bu şikayetle
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
41
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Şahin ve Arkadaşları
gelen hastalara bir süre medikal tedavi denenmesi, 1991;67:569-572.
medikal tedaviye cevap vermeyenlerin tekrar üroji- 6. Korda A, Krieger M, Hunter P, Parkin G. The value
nekolojik değerlendirmeden geçirilmesi ve ürodinami of clinical syptoms in the diagnosis of urinary inconyapılması gerekir.
tinence in the female. Aust N Z J Obstet Gynaecol
Mikst inkontinans semptomlarının ürodinami ile karşılaş- 1987;27:149-151.
tırılmasında; Sensitivitesi %86.6, spesifisitesi %82.7, PPD 7. Weidner AC, Myers ER, Visco AG, Cundiff GW,
%28.2, NPD %98.7, TTD %83 olarak bulunmuştur. Bump RC. Which women with stress incontinence
Sensitivite ve spesifisitenin yüksek olmasına rağmen
pozitif prediktif değerin, yani hasta bireyler arasındaki
gerçek hasta oranını tespitin çok düşük olması semptomatolojinin güvenirliliğini oldukça düşürmektedir. Tanısı
ve tedavisi en güç inkontinans tipi mikst inkontinanstır.
Bu inkontinans tipinde doğru tanı koymak için ürodinami yapmak gerekmektedir. Ayrıca ürodinami sırasında
hangi komponentin daha hakim olduğu, öncelikle medikal tedavi mi yapılacağı, yoksa cerrahi prosedür mü
uygulanacağına karar verilebilir
42
require urodynamic evaluation? Am J Obstet Gynecol
2001;184:20-27.
8. Cundiff GW, Harris RL, Coates KW, Bump RC.
Clinical predictors of urinary incontinence in women.
Am J Obstet Gynecol 1997;177:262-267.
9. Jensen JK, Nielsen FR Jr, Ostergard DR. The role of
patient history in the diagnosis of urinary incontinance.
Obstet Gynecol 1994;83:904-910.
10. Laurikainen E, Kiilholma P. The tension-free vaginal tape procedure for female urinary incontinence
Sonuç olarak;
without preoperative urodynamic evaluation. J Am Coll
Semptomlarla konan tanının pozitif prediktif değeri, Surg 2003;196:579-583.
yani hasta olarak değerlendirilen kişiler arasında gerçek
hastalığı bulma oranı düşük bulunmaktadır. Bu sonuca
göre hasta anemnezine göre tanı konulmuş ve tedavi
edilmiş hastalarda başarı şansı düşecektir.
İnkontinanslı bir hasta bir algoritm çerçevesinde basitten karmaşığa bir takım testlerden geçirilmeli, tüm bu
testlerle tanı konulamayan veya operasyonu planlanan
hasta ürodinamik incelemeye alınmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Sibley GNA . Development in our understanding of
detrusor instability. Br J Urol 1997;1; Supp:54-61.
2. McGuire EJ, Lytton B, Kohorn EI, Pepe V. The value
of urodynamic testing in stress urinary incontinence. J
Urol 1980;124:256-269.
3. Weber AM, Walters MD. Cost-effectiveness of
urodynamic testing before surgery for women with
pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence.
Am J Obstet Gynecol 2000;183:1338-47 1347.
4. Hastie KJ, Moisey CU. Are urodynamics necessary
in female patients presenting with stress incontinence?
Br J Urol 1989;63:155-6.
5. Lagro-Janssen AL, Debruyne FM, van Weel C. The
value of the patient’s case history in diagnosis urinary
incontinence in general practice. Br J Obstet Gynecol
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Akciğer Kanserini Taklit Eden
Endobronşiyal Tüberküloz:
Olgu Sunumu
Endobronchial Tuberculosis Simulating
Lung Cancer
Yrd.Doç.Dr.Ender Levent*, Yrd.Doç.Dr.Nesrin Sarıman*,
Araş.Gör. Dr.Akın Cem Soylu*, Araş.Gör. Dr.Şirin Yurtlu*
ÖZET:
ABSTRACT:
Endobronşiyaltüberküloz,trakeobronşiyalağacınMycobacteriumtuberculosis
ileolanhistopatolojikolaraktanımlanmışinfeksiyonudur.Erişkinlerdesıklıkla
parankimalvekaviterhastalığınendobronşiyalyayılımıileortayaçıkar.Klinik,
radyolojikvebronkoskopikbulgularınonspesifiktirvebirçokakciğerhastalığı
ilekarışabilir.Endobronşiyaltüberkülozunayırıcıtanısındaakciğerkanserien
önemlihastalıktır.Tümöralgörünümlüendobronşiyaltüberküloz,hemtoraks
BT görünümü hem de bronkoskopik bulguları ile akciğer kanserine benzer.
Bumakalededemaligniteöntanısıylatetkikedilirkenendobronşiyaltüberküloz olduğu saptanan bir olgu sunulmuştur.
Endobronchialtuberculosisisdefinedastuberculosisinfectionofthetracheobronchialtreewithmicrobialandhistopathologicalevidence.Itisusuallydue
toendobronchialinvolvementofparenchymalandcavitarydiseaseinadults.
Theclinical,radiologicalandbronchoscopicpresentationofendobronchial
tuberculosisisnonspesificanditcaneasilybeconfusedwithcommonpulmonary disorders. Carcinoma of the lung is an important disease in differential
diagnosisofendobronchialtuberculosis.Itsendobronchialtumoralapperence
and thorax CT findings are similar with lung cancer.
Wereportapatientwithendobronchialtuberculosiswhopresented difficulties in diagnosis and management .
Anahtar kelimeler: endobronşiyal tüberküloz, akciğer kanseri, bronkoskopi, tüberküloz.
Keywords:endobronchialtuberculosis,lungcancer,bronchoscopy,tuberculosis.
*T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
43
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Levent ve Arkadaşları
GİRİŞ
44
site artımı ile birlikte plevral sıvı görünümü izlenmekteydi (Şekil 1). Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT);
Endobronşiyal tüberküloz, trakeobronşiyal ağacın Mysol hemitoraksta plevral efüzyon ile sol üst ve alt lob
cobacterium tuberculosis ile olan infeksiyonudur ve ilk
bronşu ayrımında lokalize, yumuşak doku dansitesinde,
olarak Richard Morton tarafından 1689 yılında tanımlanlobülasyon gösteren tümöral yada genişlemiş lenfamıştır (1). Endobronşiyal tüberküloz, çocuklarda primer
denopati ile uyumlu lezyon ve birkaç adet genişlemiş
tüberkülozun sık görülen bir komplikasyonu olmakla
mediastinal-retrokaval lenf bezi izlenmekteydi (Şekil
birlikte; yetişkinlerde de görülebilir (2). Endobronşiyal
2a). Parankim kesitlerinde ise; sol akciğer üst lob linguler
tüberküloz oranı, akciğer tüberkülozu bulunan 1000
segment düzeyinde pnömonik konsolidasyon alanları
hastalık otopsi serisinde %42; bronkoskopik tetkik yapılan
ile atelektazi alanları izlendi (Şekil 2b).
aktif akciğer tüberkülozu hastalarında ise %10-36.8
olarak belirtilmektedir (1). Görülme sıklığı tüberküloz Hastaya torasentez yapılarak plevral sıvı alındı. Plevprevalansına bağlı olarak, ülkeden ülkeye değişmek- ral
tedir (3). Kore’de, Lee ve arkadaşları, çeşitli nedenlerle
Şekil 1: Akciğer grafisinde; sol hemitoraksta alt zonda
bronkoskopi uyguladıkları 2951 olguda %4.1 endob- dansite artımı ile birlikte plevral sıvı görünümü izlenmekte.
ronşiyal tüberküloz bildirirken, ülkemizde Çıkrıkçıoğlu
ve arkadaşları 3562 bronkoskopik incelemede %0.72
endobronşiyal tüberküloz saptamıştır (3,4). Endobronşiyal
tüberkülozda akciğer grafisinde lezyon bulunmadığında
tanı güçtür ve tedavi gecikebilir. Akciğer tüberkülozu,
farklı klinik ve radyolojik görünümleri ile birçok hastalıkla karışabilmektedir. Endobronşiyal tüberküloz, başta
akciğer kanseri olmak üzere, pnömoni, yabancı cisim
aspirasyonu, bronş astması, kist hidatik ve diğer granülomatöz hastalıkları taklit edebilir (3). Bu makalede
de malignite ön tanısıyla tetkik edilirken endobronşiyal
tüberküloz olduğu saptanan bir olgu sunulmuştur.
OLGU
78 yaşında kadın hasta, 15 gündür kuru öksürük,
sol yan ağrısı, halsizlik, yüzde solukluk yakınmalarıyla
kliniğimize başvurdu. Sigara ve alkol kullanmıyordu. On
yıldır diyabetes mellitus ve hipertansiyon, bir yıldır da
kalp yetmezliği tanısı vardı. Tüberkülozlu hasta ile temas
öyküsü tanımlamıyordu. Fizik muayenesinde; BCG skarı
yoktu. Ateş 37°C, arteryal kan basıncı 140/90 mmHg,
nabız 100/dk, solunum sayısı 15/dk idi. Oskültasyonda, sol akciğer tabanında solunum sesleri azalmıştı
ve seyrek ince raller duyuluyordu. Perküsyon ile aynı
alanda matite alınmaktaydı. Periperik lenfadenopati ve
organomegali saptanmadı. Laboratuvar incelemelerinde;
hemoglobin 11.7gr/dl, lökosit sayısı 6100/L, trombosit
sayısı 349000/L, eritrosit sedimentasyon hızı 50mm/
saat, C-reaktif protein 4mg/dl, D-dimer 1445Ng/ml,
anti-HIV negatif olup; diğer biyokimyasal tetkikleri ve
elektrolit düzeyleri normal sınırlar içinde saptandı.
Akciğer grafisinde; sol hemitoraksta alt zonda danCilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Şekil 2a: Toraks bilgisayarlı tomografisinde mediasten
kesitlerinde; sol hemitoraksta plevral efüzyon ile sol
üst ve alt lob bronşu ayrımında lokalize, yumuşak doku
dansitesinde, lobülasyon gösteren tümöral lezyon izlenmekte.
Levent ve Arkadaşları
Şekil 2b: Toraks bilgisayarlı tomografisinde, parankim kesitlerinde; sol akciğer üst lob linguler segment düzeyinde
pnömonik konsolidasyon alanları ile atelektazi alanları izlenmekte.
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
aylık tedavi sonrası hastanın klinik yakınması yoktu
ve toraks BT’de tam düzelme izlendi. Hasta, tedavi
sonu kontrol bronkoskopi uygulamasını kabul etmediği
için yapılamadı.
Şekil 3a: Bronkoskopide; sol ana bronş distali konsantrik
olarak ileri derecede daralmış olup mukozası ödemli ve
hiperemik izlenmekte.
sıvı eksuda karakterinde olup, mikrobiyolojik incelemede
bakteri görülmedi ve nonspesifik kültürde üreme olmadı.
Plevral sıvı yaymasında, Ziehl Neelsen boyaması ile direk
bakıda ARB (aside rezistan basil) menfi idi. Plevral sıvı
sitolojisinde ise yoğun lenfosit seyrek mezotel hücreleri
izlenmişti. Bu bulgularla hastada akciğer kanseri ve
tüberküloz ön tanıları ile ileri tetkikler istendi. Balgamda
teksif ile ARB menfi idi. Nonspesifik mikroorganizma
izlenmedi. Tüberkülin deri testi 18 mm/72saat endurasyon çapı ile pozitif saptandı.
Fleksibıl videobronkoskopide; Sol ana bronş distali konsantrik olarak ileri derecede daralmış olup; mukozası
ödemli ve kanamaya eğilimli idi (Şekil 3a). Obstrüksiyonun distaline geçildiğinde sol üst- alt lob karinası
infiltre (Şekil 3b) ve üzeri nekroze endobronşiyal tümöral
lezyon ile sol üst lob girişinin tam obstrükte olduğu izlendi (Şekil 3c). Bu seviyeden bronş lavajı ve lezyondan
punch biyopsi alındı ve histopatolojik incelemede; dev
hücrelerin izlendiği tüberküloz ile uyumlu nekrotizan
granülomatöz inflamasyon saptandı. Bronş lavajında
ARB yayması, menfi idi. Bronş lavajı kültüründe; nonspesifik mikroorganizmalar için üreme olmadı.
Şekil 3b: Bronkoskopide sol alt-üst lob karinası tümöral
lezyonla infiltre izlenmekte.
45
Şekil 3c: Bronkoskopide; üzeri nekroze endobronşiyal
tümöral lezyon ile sol üst lob girişinin tam obstrükte olduğu
izlenmekte. (Lezyondan biyopsi almak için kullanılan
biyopsi pensi de izleniyor.)
Bu bulgularla hastada; histopatolojik olarak akciğer
tüberkülozu ve endobronşiyal tüberküloz tanısı konarak (İzoniazid 300 mg/gün, rifampisin 600 mg/gün,
prazinamid 2000 mg/gün ve etambutol 1500 mg/gün
ile) anitüberküloz tedaviye alındı. İleri dönemde bronş
lavajının Löwenstein-Jensen tüberküloz kültüründe,
Mycobacterium tuberculosis üremesi saptandı. Altı
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
TARTIŞMA
Endobronşiyal tüberküloz; atipik klinik, radyolojik ve
bronkoskopik görünümler ile dikkat çeken ve bronkoskopinin yaygınlaşmasıyla daha sık tesbit edilen,
tüberkülozun yaygın olmayan bir klinik formudur (5).
Endobronşiyal tüberküloz primer tüberkülozun bir komplikasyonu olarak çocuklarda çok yaygındır. En çok sağ
üst lobun anterior segmenti ile intermedier bronşu tutar (6). Erişkinlerde ise sıklıkla parankimal ve kaviter
hastalığın endobronşiyal yayılımı ile ortaya çıkar (6).
Meng ve arkadaşları çalışmalarında, lezyonları en sık
sol akciğer alt lob superior segment, lingula ve üst lob
apikoposterior segmentte gördüklerini rapor ederlerken;
Lee ve arkadaşları çalışmalarında sağ üst ve orta lob
bronşunda daha sık gördüklerini bildirmişlerdir (4,7).
Baran ve arkadaşlarının çalışmasında ise; lezyonlar en
sık sol akciğer alt lob ve lingular segmentte tespit edilmiştir (7). Bizim olgumuzda da lezyon sol ana bronş
distali ve sol üst lob girişinde saptanmıştır.
46
Endobronşiyal tüberküloz, tüberküloz basillerinin kavite veya parankim odağından bronşa implantasyonu,
kazeöz materyalin intratorasik lenf bezinden rüptürü,
peribronşiyal mesafeye lenfatik yayım veya hematojen
yayım ile gelişebilmektedir (1,8). Bizim hastamızda hem
sol üst lobdaki parankim infiltrasyonu hem de kitle lezyonu gibi görünen, genişlemiş sol hiler lenfadenopatiler
kaynak olmuş olabilir.
Levent ve Arkadaşları
tümöral görünümlü endobronşiyal tüberküloz olgusunu
tedavisinin sonuna kadar bronkoskopik olarak izlemiştir.
Yedi olgu fibrostenotik tipe dönüşmüş ve bu 7 hastanın ikisinde tedavinin 5. ve 6. ayında diğer segment
bronşlarında yeni tümöral lezyonlar ortaya çıkmıştır ve
bu yeni lezyonlar da fibrostenotik tipe dönüşmüştür.
Diğer 3 olguda bronş lümeni tam obstrükte olmuştur
ve bu hastalardan ikisinde lezyonda progresyon izlenmiştir. Bu nedenle tümöral tipteki lezyonların seyrinin
değişken, karmaşık ve prognozunun daha ciddi olduğu
belirtilmiştir (8). Bu hastaların tedavi seyri ve sonrasında
bronkoskopik kontrolü gereklidir. Daha geç dönemde de
stenoz gelişebileceği için agresif tedaviler daha erken
dönemde uygulanmalıdır (8).
Hastalarda, antitussiflere yanıt vermeyen, inatçı ve
çoğu kez balgamsız öksürük en sık görülen semptomdur
(3). Hastalarda, balgam çıkarma, halsizlik, zayıflama,
ateş ve hırıltılı solunum gibi nonspesifik semptomlar
da bulunabilir (5,10). Endobronşiyal tüberküloz sıklıkla
genç kadınlarda görülmekle birlikte, primer tüberkülozda olduğu gibi tüberküloz kontrol programları ile
görülme yaşı ileri yaşlara kaymıştır. Kadınlarda daha
sık görünmesinin nedeni açık değildir. Olası mekanizma
olarak; kadınların bronş çaplarının daha dar olması,
sosyo-kültürel ve kozmetik nedenlerle daha az balgam
ekspektore etmeleri ve bronş sisteminin infekte balgamla daha uzun süre teması ileri sürülmektedir (8,10).
Chung ve arkadaşlarının 114 hastalık serisinde, kadın/
erkek oranı 5.4/1 saptanmıştır. Olguların %53.3ünde
balgamda ARB müsbet ve %73.6’sında balgam tüberküloz kültüründe üreme saptanmıştır. Endobronşiyal
tüberküloz insidansı %5.88 saptanmıştır (8). Baran
ve arkadaşlarının 9 endobronşiyal tüberküloz olgusunu
analiz ettikleri çalışmalarında yaş ortalaması 47, en sık
görülen semptom öksürük ve en sık rastlanılan radyolojik görünüm ise konsolidasyon ve/veya infiltrasyon idi.
Hastaların %22’sinde radyolojik olarak kitle/atelektazi,
%11’inde plevral sıvı görünümü saptanmıştır (7).
Tüberküloz basili, konak direnci ve antitüberküloz
tedavi arasındaki kompleks ilişkiler ve bu ilişkilerdeki
farklılıklar endobronşiyal tüberküloz gelişimini ve klinik
seyrini belirlemektedir (9). Endobronşiyal lezyonların
bronkoskopik görünümünün değerlendirilmesi “Chung
Sınıflaması” na göre 7 gruba ayrılır ve Chung 114 hastalık
serisinde bu 7 tip lezyonun görülme oranlarını analiz
etmiştir: 1-aktif-kazeöz (%43), 2-ödematöz-hiperemik
(%14), 3- fibrostenotik (%10,5), 4- tümöral (%10,5),
5- granüler (%11,4), 6- ülseratif (%2.4), 7- nonspesifik
bronşitik tip (%7,9) şeklindedir (8). Olgumuzda izlenen
Bu hastaların çoğunda balgamda ARB saptanamadığı
lezyon sol ana bronş distalinde ödematöz-hiperemik
için tanı sıklıkla gecikmektedir (5). Baran ve arkave stenotik tip, sol üst lob girişinde ise aktif-kazeöz ve
daşlarının çalışmasında olguların 9’unda şikayetlerinin
tümöral tiptedir.
başlangıcından antitüberküloz tedavi başlangıcına kadar
Tümöral tip dışındaki diğer tiplerde hastalığın seyri geçen ortalama süre 60 gün (0-157 gün) idi (7). Brontedavinin 2. yada 3. ayında yapılan bronkoskopik in- koskopik incelemede asidorezistan basil araştırması için
celemelerle anlaşılır. Tümöral tipte yakın ve uzun süreli (yayma ve kültür için) bronş lavajı ve histolojik örnek
takip önerilir. Tümöral görünümlü endobronşiyal tüber- alınması tanıya ulaşmak için yeterlidir. Yapılan pek çok
küloz, hem toraks BT görünümü hem de bronkoskopik çalışmada endobronşiyal tüberkülozlu olgularda balgam
bulguları ile akciğer kanserine benzer (8). Chung 10 yaymasında ARB müspetliği az bulunmuştur.
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Levent ve Arkadaşları
Bir çalışmada bronkoskopi öncesi alınan balgam örneklerinde %17 oranında ARB müspet bulunurken, bronş
lavajı ve/veya fırçalaması yapıldığında bu oranın %79’a
çıktığı belirtilmektedir (4). Endobronşiyal tüberküloz
olgularında ARB müspetliğinin az olmasına proksimaldeki endobronşiyal lezyonun, geriden gelecek balgamı
engellemesinin neden olabileceği düşünülmüş ve müsbet ARB yayması için mukozal ülserasyonun varlığının
gerektiği belirtilmiştir (4)
Endobronşiyal tüberküloz bazı akciğer hastalıklarına
benzeyebilir. Endobronşiyal tüberkülozun ayırıcı tanısında
akciğer kanseri en önemli hastalıktır. Basit havayolu
inflamasyonu, sarkoidozis, bronş astması, atelektazi,
yabancı cisim aspirasyonu, pnömoni ve endobronşiyal
aktinomikoz diğer ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken
hastalıklardır (5). Sarkoidoz bronş sistemini de tutabilir
ve endobronşiyal tüberküloza benzer şekilde inflamatuvar değişiklikler oluşturabilir. AIDS (Acquired Immune
Deficiency Syndrome) ve endobronşiyal Kaposi sarkomu hastalarında da endobronşiyal tüberküloz hastalığı
düşünülmelidir. Endobronşiyal tüberküloz yanlışlıkla
lenfoma ve Hodgkin hastalığı tanısı alabilir. Yaşlı hastalarda akciğer kanseri ile karışabilir. Her iki hastalığın
da kesinleştirilmesi için ileri tetkiklerin yapılması gerekir;
çünkü her iki hastalık (endobronşiyal tüberküloz ve
akciğer kanseri) aynı anda bulunabilir. Endobronşiyal
tüberkülozun %25-50’si endobronşiyal kitle ve tümör
görünümü ile seyretmektedir (5). Bizim olgumuzda da;
toraks BT ve bronkoskopi bulguları ile öncelikle akciğer
kanseri düşünülmüş ve tetkikler sonucunda endobronşiyal tüberküloz saptanmıştır.
Endobronşiyal tüberküloz, standart tüberküloz tedavisine
iyi yanıt verir. Üç-dört anti tüberküloz ilaç kombinasyon kemoterapisi olarak 6-9 ay süreyle uygulanır (5).
Tedavide iki amaç vardır; tüberküloz basilini eradike
etmek ve bronş stenozunu önlemek (5). Bu nedenle
erken tedaviye başlamak, sekel gelişimini önlemek
açısından önemlidir. Modern antitüberküloz tedavilere
rağmen steroid kullanılsın ya da kullanılmasın stenoz
gelişebilir (8).
Endobronşiyal tüberkülozun tanısında, tedaviye yanıtın
izlenmesinde ve takiplerin sürdürülmesinde bronkoskopik tetkik önemlidir (7). Lezyonlar sekelsiz iyileşebileceği gibi fibrostenoz gibi önemli bir komplikasyonla
da sonuçlanabilir (7). Chung ve arkadaşları yaptıkları
çalışmada, tümöral tip hariç diğer endobronşiyal tüberküloz formlarının tedavinin ilk 2-3 ayında bronkoskopi
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
ile değerlendirilmesini önermişlerdir (8). Tümöral tipte
ise; tedavi süresince veya geç dönemde bronkostenozis, bronkoglandüler fistül, atelektazi ve sekonder
pnömoni gibi birçok komplikasyonla karşılaşılabileceği
için; daha sık ve uzun süreli takip yapılması gerektiği
belirtilmiştir (4,8).
Endobronşiyal tüberkülozu olan hastaların >%90’ında
değişik derecelerde bronş stenozu sekel olarak kalmaktadır
(11). Bronşiyal stenozun önlenmesinde kortikosteroid
tedavisi halen tartışılan bir konu olmakla beraber çeşitli
çalışmalarda yararlı sonuçlar alındığı bildirilmektedir
(7,9). Bronşun tam obstruksiyonu yada devam eden
fibrozis durumunda elektrokoterizasyon, stent kullanımı,
lazer uygulaması gibi endobronşiyal tedavi yaklaşımları
düşünülebilir (8,11,12). Stenoz gelişen hastalarda endobronşiyal tedavi yöntemleri, fibrozis yoğunlaşmadan ve
tam onbstrüksiyon ortaya çıkmadan erken dönemde
uygulanmalıdır (8).
Sonuç olarak; klinik ve radyolojik bulgulara dayanarak
akciğer kanseri araştırılan olgularda da ayırıcı tanıda
endobronşiyal tüberküloz düşünülmelidir. Özellikle akciğer
parankiminde infiltrasyon izlenmeyen inatçı öksürüğü
olan olgularda, tanı için tüberkülozdan kuşkulanmak
gerekir. Klinik kuşku varlığında; tüberkülin deri testi,
balgam incelemeleri, tanısal bronkoskopi yapılmalıdır.
Bakteriyolojik ve histopatolojik tanının olmadığı olgularda
ise anamnez, radyoloji, laboratuvar ve bronkoskopik
bulgular birlikte değerlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1- Ip MS, So SY, Lam WK, Mok CK. Endobronchial
tuberculosis revisited. Chest 1986;89:727-730.
2- Altin S, Cikrikçioğlu S, Morgül M, Koşar F, Ozyurt
H. 50 endobronchial tuberculosis cases based on bronchoscopic diagnosis. Respiration 1997;64:162-164.
3- Akman M, Yılmaz T, Çelik N, Göylüsün V, Filizel F.
Akciğer kanserini taklit eden endobronşial tüberküloz.
Solunum Hastalıkları 1995; 6:441-448.
4- Lee JH, Park SS, Lee DH, Shin DH, Yang SC, Yoo BM.
Endobronchial tuberculosis. clinical and bronchoscopic
features in 121 cases. Chest 1992;102:990-994.
5- Batum Ö, Erbaycu AE, Gülpek M, Tuksavul F,
Güçlü SZ. Endobronşiyal kitle ile seyreden bir tüberküloz
olgusu. Akciğer Arşivi 2008;9:28-30.
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
47
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Levent ve Arkadaşları
6- Matthews JI, Matarese SL, Carpenter JL. Endob- 10- Kurasawa T, Kuze F, Kawai M, Amitani R, Muronchial tuberculosis simulating lung cancer. Chest. rayama T, Tanaka E, Suzuki K, Kubo Y,Matsui Y, Sato
1984;86:642-644.
A, Niimi A, Yuba Y. Diagnosis and management of
7- Baran A, Akbaba B, Bilgin S, Güngör S, Yörükoğlu endobronchial tuberculosis. Intern Med 1992;31:593K, Akkaya E. Endobronşiyal tüberküloz: klinik ve bron- 598.
koskopik özellikleri. Akciğer Arşivi 2007;8:44-47.
11- Han JK, Im JG, Park JH, Han MC, Kim YW, Shim
YS.
Bronchial stenosis due to endobronchial tuberculosis:
8- Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment
of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest successful treatment with self-expanding metallic stent.
AJR Am J Roentgenol 1992;159:971-972.
2000;117:385-392.
9- Chan HS, Pang JA. Effect of corticosteroids on
deterioration of endobronchial tuberculosis during chemotherapy. Chest 1989;96:1195-1196.
48
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
12- Hoheisel G, Chan BK, Chan CH, Chan KS,
Teschler H, Costabel U. Endobronchial tuberculosis:
diagnostic features and therapeutic outcome. Respir
Med 1994;88:593-597.
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Petröz Kemik Kolesteatomuna
Bağlı İntrakraniyal
Komplikasyonlar: Olgu Sunumu
Intracranial Complications of Petrous Bone
Cholesteatoma: A Case Report
Dr. Şevki Şahin*, Dr. Nilgün Çınar*, Dr. Sunay Ayalp*,
Dr. Tuğba Okluoğlu*, Dr. Kübra Batum*, Dr. Sibel Karşıdağ*
ÖZET:
ABSTRACT:
Kolesteatom,ortakulaktaveyatemporalkemiktekidiğerpnömotikkavitelerde
keratinize çok katlı skuamoz epitel ve keratin artıklarının anormal birikimi
ile karakterize kistik bir oluşumdur. Petroz kemik kolesteatomları kulakta
basınç hissi, ağrı, akıntı, işitme kaybı ve bazen de fasiyal sinir paralizisine
yol açabilmektedir. Nadir de olsa petröz kemik yerleşimli kolesteatomlar
intrakraniyalyayılımgösterebilmektedir.Buradakolesteatomtanısıaldıktan
sonraki 1 yıl içerisinde, periferik fasiyal paralizi, menenjit, lateral sinus
trombozuna bağlı beyin sapı infarktı gibi intrakraniyal komplikasyonlara
maruz kalan 71 yaşında erkek hastanın klinik ve nöroradyolojik bulguları
literatür ışığında gözden geçirilmiştir.
Cholesteatoma is a cystic lesion which occured accumulation of keratinized
multilayersquamousepitheliuminthemiddleearorotherpneumatizedregions
ofthetemporalbone.Cholesteatomaofthepetrousboneextendingintothe
intracranialregionisanunusualoccurrence.A71-year-oldmalepresentedwith
ipsilateralotorrhoeaandfacialparalysis.Afterthediagnosisofcholesteatoma,
themeningitisandbrainsteminfarctioncausedbylateralsinustrombosiswere
developedintotheoneyearperiod.Thepatient’sclinicalandneuroradiological
findings are discussed on the light of literature.
Key words: cholesteatoma, petrous bone, intracranial complications.
Anahtar kelimeler: kolesteatom, temporal kemik, intrakraniyal komplikasyonlar.
* TC.Maltepe Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı,İstanbul
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
49
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
GİRİŞ
Konjenital ve edinsel (en sık otitis mediaya ikincil)
formları bulunan kolesteatomlar meydana getirdikleri
inflamatuvar süreç ile çevre dokuları destrükte edebilmektedirler (1). Yaklaşık % 1-7 olguda ise intrakraniyal
komplikasyonlara yol açabilmektedir (1, 2). İntrakraniyal
komplikasyonlar arasında; menenjit en sık komplikasyon
olup, lateral sinus trombozu ve intrakraniyal apseler
de görülebilmektedir (1). Bu yazıda kolesteatom tanısı
aldıktan sonra 1 yıl içerisinde sol periferik fasiyal paralizi,
lateral sinus trombozu ve beyin sapı tutulumunu içeren
intrakraniyal komplikasyonları gelişen 71 yaşında erkek
olgu sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU
50
Yaklaşık 2 yıldır sol kulağında ağrı ve akıntı şikayeti
olan hastada, sol dış kulak yolunda yumuşak bir kitle
oluşmaya başlamış ve sol periferik tipte fasiyal paralizi
gelişmiştir. Eksizyonel biyopside, fibröz dokuda mikroapse odakları, distrofik kalsifikasyon ve granulasyon
dokusu saptanmıştır. Yapılan temporal kemik bilgisayarlı
tomografi (BT) incelemesinde, bilateral mastoidit, solda
belirgin kemik destruksiyonu ve kortikal düzensizlik oluşturmayan yumuşak doku kitlesi saptanmıştır. Sol fasiyal
sinir dekompresyonu yapılan hastanın dekompresyon
materyalinin patolojik incelemesinde iltihabi granulasyon
Şahin ve Arkadaşları
dokusu ve kolesteatom saptanmıştır. Bir ay sonrasında
şuurunda uykuya meyil gelişen hastanın kontrastlı beyin
manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesinde;
petröz apekste ve inferiorunda, parafarengeal alanlara
uzanan yumuşak doku görünümü ve bu lokalizasyonlarda kontrast madde tutulumu izlenmiş ve ayrıca lezyon
alanı komşuluğundaki leptomeninkslerde kalınlaşmalar
saptanmıştır (Resim–1). Bu bulgular intrakraniyal uzanım ile uyumlu bulunmuştur. Bu görünüm ve patolojik
bulgular zemininde Wegener Granülomatozisi ön tanısı
düşünülmüş ancak anti-nötrofilik sitoplazmik antikor
(ANCA)’ larının negatif bulunması üzerine bu tanıdan
uzaklaşılmıştır.
Yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde yüksek
protein düzeyleri saptanan hastaya [protein:165 mg/dl
glucose:73 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri: 119 mg/dl)]
tüberküloz (TB) menenjit ön tanısı ile rifampisin 600
mg/gün, isoniazid 300 mg/gün, pirazinamide 1500 mg/
gün ve etambutol 1500 mg/gün olarak başlanmıştır;
ancak kan ve BOS polimeraz zincir reaksiyonu (PZR)
incelemeleri (TB) yönünden negatif olarak değerlendirilmiş, bu ampirik tedavi 6 aya tamamlanmıştır.
Hastada tedaviden yaklaşık bir ay sonra ani olarak
yutma güçlüğü, sağa konjuge bakış kısıtlılığı, sağ kolda
4/5 düzeyinde parazi ve şuur bozukluğu gelişmiştir. Bu
dönemde çekilen Kraniyal BT’de sağ transfers sinüste
hiperdens görünüm ve mezensefalon sağ yarımında
Resim 1. A. T2 ağırlıklı aksiyel MR incelemesinde B. T1 ağırlıklı koronal MRG incelemesinde petröz
kemikten posterior fossaya uzanım gösteren lezyon izlenmektedir.
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Şahin ve Arkadaşları
şüpheli hipodens alanlar izlenmiş olup bu durum
venöz dolaşımın bozulmasına bağlı gelişen iskemik infarkt olarak yorumlanmıştır (Resim-2). Düşük molekül
ağırlıklı heparin, antiödem (%20 mannitol) ve genel
destek tedavisi yapılan hastada 1 hafta sonrasında
aspirasyon pnömonisi gelişmiştir. Oksijen saturasyonu
düşen hastaya trakeostomi açılmıştır. Yutma fonksiyonu
tama yakın kaybolan hastanın beslenmesi perkütan
endoskopik gastrostomi (PEG) ile sağlanmaya başlanmıştır. Bu dönemde kontrol amacıyla yapılan lomber ponksiyon incelemesinin sonuçları normal sınırlar
içerisinde değerlendirilmiştir. Pnömoni tablosu, 15 gün
sürdürülen piperasilin-tazobaktam tedavisi (3x4,5g/gün)
ile gerileyen hastada nörolojik bulgularda bir düzelme
kaydedilememiştir. Altı ay boyunca yatağa bağımlı ve
kooperasyonu kısıtlı olan hasta trakeostomiden oksijen
desteği verilerek yaşatılabilmiş ve sonrasında evinde
hayatını kaybetmiştir.
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
TARTIŞMA
Konjenital ya da edinsel olarak, özellikle de kronik
otitis media ve travmaya sekonder olarak gelişen kolesteatomlar nadiren intrakraniyal yayılım göstermekte
ve nörolojik defisitlere yol açabilmektedir (1). Burada
yaklaşık 2 yıldır sol kulağında ağrı ve akıntı şikâyeti olan
hastada petröz kemik yerleşimli kolesteatoma bağlı
intrakraniyal komplikasyonlar sunulmuştur. Petröz kemik
kolesteatomları diğer kulak yolu yerleşimli olanlara göre
daha nadir olup genellikle yavaş progresyon gösterdikleri
için uzun süre asemptomatik kalabilmektedirler (3).
Hastada yaklaşık bir yıl içerisinde ortaya çıkan intrakraniyal komplikasyonlar (periferik fasiyal paralizi,
menenjit, lateral sinus trombozuna bağlı beyin sapı
infarktı) sonrası yatağa bağımlı ve PEG ile beslenir
duruma gelmiştir. Kolesteatomlara bağlı intrakraniyal
Resim 2. Aksiyel kontrastlı kraniyal BT incelemesinde transvers sinuste, trombozla uyumlu görünüm
izlenmektedir.
51
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Şahin ve Arkadaşları
Tablo 1. Güncel literatürde erişkin yaşta olası edinsel kolesteatomlara bağlı intrakraniyal komplikasyon
geliştiği bildirilen bazı olgulara ait klinik bilgiler.
Olgu
Yaş-Cinsiyet
Intrakraniyal
tutulum
Kolesteatom
lokalizasyonu
Miranda,
2009 5)
25, K
Lateral sinus
trombozu,
serebellar abse
Orta kulak
Garayev,
2007 (6)
38, E
Serebellar abse
Mastoid ve
temporal
kemiklere uzanan
kolesteatom
Erol, 2006 (7)
46, E
Juguler foromen
tutulumu ile
9-11. sinirlerin
paralizisi
Temporal kemik
kolesteatomu
Ort: 45; 3E
Kafa tabanı
yayılımı
Temporal kemik
kolesteatomu
21, E
Serebral abse
Petröz kemik
kolesteatomu
Araştırmacı
(
Hanson,
2006 (8)
Ndoye,
2005(9)
52
komplikasyonların daha çok konjenital olgularda ve
çocukluk çağlarında olabildiği bildirilmektedir (4). Olgumuz
erişkin yaşta edinsel kolesteatoma bağlı birden fazla
komplikasyon gelişmesi açısından önem taşımaktadır.
Tablo-1’de güncel literatürde sunulan, erişkin yaş, olası
edinsel kolesteatomlara bağlı intrakraniyal komplikasyonlar özetlenmiştir (5,6,7,8,9). Tanı konulup cerrahi
tedavisi yapılan özellikle intraserebral komşuluğu açısından temporal kemiğe lokalize kolesteatom olgularında,
özellikle gelişebilecek infektif serebral tutulumlar ve
nüks riski açısından yakın izlemlerin sürdürülmesi büyük
önem taşımaktadır.
4. Miura MS, Krumennauer RC, Lubianca Neto JF.
Intracranial complications of chronic suppurative otitis
media in children Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed)
2005;71:639–643.
5. Miranda JA, Martins LL, Borges MH, Solcia Filho
N, Mendes Ede A. Lateral sinus thrombosis and brain
abscess as a complication of cholesteatoma. Braz J
Otorhinolaryngol. 2009; 75:159.
6. Garayev A, Talyshinskiy A, Büntzel J. Otogenic
cerebellar abscess - two case histories. Laryngorhinootologie 2007; 86:660-663.
7. Erol FS, Kaplan M, Kavakli A, Ozveren MF.
KAYNAKLAR
Jugular foramen syndrome caused by choleastatoma.
1. Horn KL. Intracranial extension of acquired aural Clin Neurol Neurosurg 2005; 107:342-346.
cholesteatoma. Laryngoscope 2000; 110:761-772. 8. Hanson JR, Esquivel C, Backous DD. Diagnosis and
2. Burggraaff B, Luxford WM, Doyle KJ. Neurotologic management of aggressive, acquired cholesteatoma
treatment of acquired cholesteatoma. Am J Otol 1995; with skull base and calvarial involvement: a report of
3 cases. Am J Otolaryngol 2006; 27:291-294.
16: 480-485.
3. Omran A, De Denato G, Piccirillo E, Leone O, 9. Ndoye N, Hossini A, Ba MC. Traumatic cholesteSanna M. Petrous bone cholesteatoma: management atoma presenting as a brain abscess: a case report.
and outcomes. Laryngoscope 2006;116:619–626. Otol Neurotol 2005;26:65–67.
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Seminom ve Budd-Chiary
Sendromu Birlikteliği:
Olgu Sunumu
Coexistance of Seminoma and Budd-Chiary
Syndrome: Case Report
Dr.Selahattin Şeker *, Dr.OrhanTürken *,
Dr.Gülçin Kıyan *, Dr.Mücahit Görük*, Dr.Özgün İyigün *,
Dr.Rahmi Çubuk **, Dr.Bülent Karagöz ***, Dr.Oya U. Bayramiçli *, Dr.M.Yaşar Tülbek *
53
ÖZET:
ABSTRACT:
Kanserli hastalarda tromboz sık rastlanan bir komplikasyon olup kansere
bağlıölümlerinbaştagelennedenleriarasındayeralmaktadır.Testistümörlü hastalarda seyrek de olsa tromboz ve buna bağlı Budd-Chiary sendromugelişebilmektedir. Seminomnedeniiledahaönceopereedilmişolanbir
hastadaabdominalmetastatikkitlelerilebirlikteabdominaldopplerUSGve
Bilgisayarlıtomografidehepatikvenvevenakavainferiordayaygıntrombüslersaptandı.Karaciğerfonksiyonbozukluğununtespitedilmesiüzerinediğer
tromboznedenleridışlandıktansonraBudd-Chiarysendromutanısıileheparin tedavisi başlandı.
Thrombosisisacommoncomplicationandoneoftheleadingcausesofdeath
related to cancer. Thrombosis and Budd-Chiary syndrome occur rarely in
patients with testicular tumors. In a patient who was operated related to
seminoma, abdominalmetastaticmassesandthrombsisinhepaticveinand
venacavainferiorweredetectedonbothabdominaldopplerultrasonograhy
andcomputerizedtomography.Whenliverfunctionabnormalitieswerealso
seen,the patientwasdiagnosedasBudd-Chiarysyndromeand startedwith
heparin therapy after exclusion of other causes of thrombosis.
Key words: Budd- Chiary syndrome
Anahtar kelimeler: Budd-Chiary sendromu
* T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul.
** Maltepe Ü.T.F. Radyoloji ABD
*** GATA Haydarpaşa E.A.H Tıbbi Onkoloji Servisi
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
GIRIŞ
Tromboz, kanserli hastalarda en sık görülen komplikasyonlardan bir tanesidir. Bazı kanserlerde tromboza olan
eğilim artmıştır. Bunlar arasında gastrointestinal sistemin
adenokarsinomları (pankreas, mide, safra yolları), küçük
hücreli akciğer kanseri, prostat kanseri ve miyeloproliferatif hastalıklar mevcuttur (1). Prostat kanserinde
kanama, trombotik komplikasyonlardan daha fazla
görülür. Kanserli hastalarda koagülasyon bozuklukları,
tümör-spesifik büyüme faktörleri, bozulmuş endotel
kaynaklı yeni damar oluşumu, defektif myelopoezis,
hipoproteinemi veya metastatik tümörlerin büyümesi
ile organ disfonksiyonu sonucu meydana gelebilir. Son
çalışmalarda pıhtılaşma bozuklukları ile tümör büyümesi arasında bir ilişki bulunmuştur (2,3). Metastatik
hastalığı kontrol altına almak için geliştirilen yeni tedavi
stratejileri koagülasyon dengesizliğine yol açabilmektedirler. Kemoterapi ve radyoterapi hem kanama hem
de tromboza eğilimi arttırabilir (4-6) Ayrıca antikanser
kemoterapötik ajanlar karaciğer fonksiyonlarını etkileyerek prokoagülan ve antikoagülan faktörlerin sentezini
azaltabilirler (2).
54
OLGU
Seminom nedeni ile Eylül 2008’de opere edilen 49
yaşındaki hasta son bir aydır başgösteren karın ağrısı,
karında şişkinlik ve son bir haftadır her iki bacağında
giderek artan şişlik yakınmaları ile onkoloji servisine
yatırıldı. Özgeçmişinde sigara ve alkol kullandığı, yakın
Şeker ve Arkadaşları
zamanda inguinal herni operasyonu geçirdiği tespit edildi,
soygeçmişinde bir özellik saptanmadı. Fizik muayenede
ikter, batında yaygın hassasiyet, hepatosplenomegali
ve bilateral pretibiyal ödem tespit edildi. Laboratuvar
tetkiklerinde hafif anemi (Hgb 11.35 g/dl, Hct %35),
mikrositoz (MCV 73 fl), transaminazlarda yükseklik
(AST 246 U/l, ALT 254 U/l, GGT 173 U/l, ALP 401
U/l), hipoalbüminemi (Alb 2.7 g/dl), hiperbilirübinemi
(total bilirübin 3.4 mg/dl, direk bilirübin 2.2 mg/dl),
koagülasyon testlerinde bozukluk (Ptz 16.1 sn, aPTT
51.7 sn, INR 1.450) ve D-dimer düzeyleri yüksek (2033
ng/ml) bulundu. Protein C, Protein S, Antitrombin 111 ve
fibrinojen düzeyleri normal, hepatit markerları (HBsAg,
AntiHCV, AntiHAV) negatif bulundu. Abdominal USG’de
hepatomegali (karaciğer boyutu 204 mm), karaciğer
parankiminde heterojenite, perihepatik alanda ve Morrison poşunda sıvı izlendi. İnferior vena kava ve hepatik
ven lümenlerinde hiperekoik trombus formasyonu tesit
edildi, doppler incelemede ven lümenlerinde akım izlenmedi, safra kesesi duvar kalınlığında artış (6 mm)
saptandı, batında yaygın asit tespit edildi. Tüm batın
BT incelemesinde intrahepatik venler ile vena kava
inferiorda trombozise bağlı tıkanma tespit edildi (resim
1). İnteraortokaval ve paraaortik alan ile kraniokaudal
mesafede trunkus çölyakus seviyesinden iliak bifurkasyona kadar uzanım gösteren, sağ renal arteri ve yer
yer abdominal aortayı tamamen çevreleyen, superiorda
portal veni indante eden, en geniş boyutları 14 x12
cm ölçülen lenf nodu pakesi izlendi (resim 2).
Hepatik ven trombozisi ve transaminazlarda yükseklik bulguları nedeni ile Budd-Chiary sendromu düşünüldü.
Resim 1: Portal venöz fazda intrahepatik venler ile vena kava inferiorda trombozise bağlı tıkanma
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Şeker ve Arkadaşları
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Resim 2: Retroperitoneal bölgede majör vasküler yapıları invazyona uğratan heterojen dansitede kitlesel
lezyon (LAP).
Kalp damar cerrahisi konsültasyonu sonucu hastaya
5000 Ünite IV bolus sonrası, aPTT 80-100 sn aralığında
olacak şekilde 1000 Ünite/saat IV heparin infüzyon
tedavisi başlandı. Takiplerinde karaciğer enzimlerinde
ve klinik bulgularda kısmen düzelme gözlendi. Kontrol
Doppler USG incelemesinde hepatik ven ve vena kava
inferiorda trombus formasyonunun devam ettiğinin görülmesi üzerine endovasküler girişim açısından tekrar
değerlendirildi. Hasta yakınlarının isteği üzerine başka
bir merkeze nakledildi.
TARTIŞMA
Kanser hastalarında trombozis sık rastlanabilen bir
durumdur. Malignitelerde venöz tromboembolizm riski
yaklaşık 5-6 kat artmıştır. Risk kanserin tipine bağlı
olarak değişmekle birlikte özellikle over adenokarsinomları, pankreas, mide, kolon, akciğer, prostat ve
böbrek tümörleri tromboenbolizm yönünden yüksek
risk taşırlar (7). Aktif tümörü olan hastalarda derin
ven trombozu oranı %20 düzeylerine varabilmektedir
(8). Bu durum mortalite ve morbiditenin başta gelen
sebeplerindendir. Erken tanı ve girişim primer hastalığın
prognozuna olumlu yönde etki etmektedir. Literatürde
malign tümörlere sekonder tromboemboli ve BuddChiary sendromlu olgular bildirilmiştir. Hepatosellüler
karsinomda Budd-Chiary sendromu karakteristik risk
faktörüdür (9). Renal hücreli karsinoma bağlı hepatik
ven invazyonu (10), intrahepatik kolanjiokarsinoma sekonder Budd-Chiary Sendromu vakaları (12) bildirilmiştir.
Testiküler tümörlere bağlı tromboembolizm ve buna
bağlı olarak gelişen Budd-Chiary sendromu nadir de
olsa bizim vakamızda olduğu gibi gözlenebilmektedir.
Budd-Chiary sendromu hepatik ven akımındaki tıkanmaya bağlı olarak gelişen konjestif hepatitdir. Endoluminal bir lezyon sebebi ile (trombozis) meydana
gelen obstrüksiyon primer, venöz sistem dışı bir sebeple
lümeni tıkayıcı bir materyal varlığında (malign tümör)
veya bizim hastamızda olduğu gibi komşu bir oluşumdan
(kist, abse, tümör) dış bası yolu ile meydana gelirse
sekonder Budd-Chiary sendromu olarak adlandırılmaktadır. Tablo akut veya kronik olarak seyredebilmektedir.
Tipik klinik prezentasyonu karın ağrısı, hepatomegali
ve asittir. Fulminan ve akut olarak gelişen vakalarda
serum transaminaz seviyeleri normal aralığın üst limitinin 5 katından fazla yükselebilir. Alkalen fosfataz ve
bilirübin seviyeleri de artarken albümin düzeyi minimal
düzeyde artmıştır. Bizim hastamızda da transaminazlar 7-8 kat, ALP 3-4 kat, bilirübin düzeyleri 3-4 kat
artmış, albümin seviyesi azalmış olarak bulunmuştur.
Tanıda görüntüleme yöntemleri olarak USG, MRI, BT
ve anjiografi kullanılabilir. Tanı konulduktan sonra akut
gelişen vakalarda tedaviye hemen başlanılmalıdır. Tedavi yaklaşımları antikoagülan ilaçlar, rekanalizasyon,
transjuguler intrahepatik şant uygulama ve karaciğer
transplantasyonudur (12).
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
55
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
KAYNAKLAR
56
Şeker ve Arkadaşları
on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest
2004;126:338-400.
1. Wun T, White RH. Venous thromboembolism in
patients with cancer, epidemiology and risk factors. 8. Bauer KA. Venous thromboembolism in malignancy
(editorial) Journal of Clinical Oncology. 2000;18:30652009;27 Suppl 1:63-74.
3072.
2. Kvolik S. An overview of coagulation disorders in
9. Moucari R, Rautou PE, Cazals-Hatem D. et al
cancerpatient, surgical oncology.2009;18.
Hepatocelluler carcinoma in Budd Chiari syndrome:
3. Obitsu Y. Shigematsu H. Gantokagaku Ryoho.
characteristics and risk factors. 2008;57:828-863.
Deep vein thrombosis inpatients with cancer. Review
10. Shih KL, Yen HH, Su WW, Soon MS, Hsia CH, Lin
Japonase 2009;36:535-539.
YM. Fulminant Budd Chiari syndrome caused by renal
4. Mano MS, Guimarães JL, Sutmöller SF, et al. Excell carcinoma, with hepatic vein invasion: report of a
tensive deep vein thrombosis as a complication of testicase. Eur J Gastroentero Hepatol. 2009;21:222-226.
cular cancer treated with the BEP protocol (bleomycin,
etoposide and cisplatin): case report. Sao Paulo Med 11. Law JK, Davis J, Buckley A, Salh B. Intrahepatic cholangiocarcinoma preseting as the Budd-Chiary
J. 2006 7;124:343-345.
syndrome: a case reportand literature review, Can J
5. Behrendt CE, Ruiz RB. Venous thromboembolism
Gastroenterol. 2005;19:723-728.
among patients with advanced lung cancer randomised to prinomastat or plasebo, plus chemotherapy. 12. Hoekstra J, Janssen HL. Diagnosis, treatment
and prognosis of Budd Chiari Syndrome . Netherlands
Thromb Haemost 2003;90:734-741.
Journal of Medicine 2008; 66:334-339.
6. Fuminoro Sato, Hajime Yamazaki, Ken Ataka, et al.
Malignant peritoneal mesothelioma associated with deep
vein thrombosis following radiotherapy for seminoma of
the testis. Internal Medicine 2000, 39:920-924.
7.Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Kalisiyel Divertikül Olgusu
ve Radyolojik Bulgular
A Caliceal Diverticulum Case and
Radiologic Findings
Dr.Rahmi Çubuk*, Dr. Nuri Tasalı*, Dr. Burcu Canbora**, Dr. Mehmet Atasoy*,
Dr. Orhun Sinanoğlu***, Dr. Şefik Güney*
ÖZET:
ABSTRACT:
Nadirgörülenbiranomaliolankalisiyeldivertikül,böbrektoplayıcısisteminin
kortikomedüllerbölgeyedoğruidrardolukistikbirpoşseklindeherniasyonu
olup söz konusu kistik kavite, sağlam kalisiyel doku ile dar bir istmus aracılığıyla birleşmektedir. Nonsekretuvar özellikteki bu kistik poş, üriner staz
vebunuizleyenkomplikasyonlarazeminhazırlamaktadır.Buolgulardakalsiyel divertikül, yapılan ilk basamak radyolojik tetkik olan ultrasonografide
(US)genelliklekortikalkisttanısıalmaktadır.Kalisiyeldivertikülündiğerrenal
patolojilerindenayrıcıtanısıvedoğrutedavisininbelirlenmesindeintravenöz
kontrastmaddekullanılarakyapılanintravenözpiyelografi(İVP)vebilgisayarlı
tomografi(BT)önemlidir.BumakaledekalisiyeldivertikülolgusununUS,İVP
ve BT bulgularını sunuyoruz.
Caliceal diverticulum is a rare disorder in which a urine-filled cystic cavity is
connected to the renal calix by a narrow isthmus as an out pouching of the
collectingsystemintothecorticomedullaryregion.Itisanonsecretorycavity
that serves as a conduit for urinary stasis and its ensuing complications. In
these cases, caliceal diverticulum generally defined as cortical cyst in ultrasonography (US) which is initial step radiologic examination. Intraveneous
pyelographywithusingintravenouscontrast(IVP)andcomputedtomography
(CT)areessentialforexacttreatmentanddeterminingdifferentialdiagnosis
ofcalicealdiverticulumthanotherpathologies.Inthiscase,wearepresenting
US, IVP and CT findings of a case with caliceal diverticulum.
Key words: caliceal diverticulum
Anahtar kelimeler: kalisiyel divertikül
* Maltepe Üniversitesi Radyoloji AD Kliniği – İstanbul
** Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi– İstanbul
*** Maltepe Üniversitesi Üroloji AD Kliniği – İstanbul
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
57
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
GİRİŞ
Kalisiyel divertikül, minör kaliksten gelişen transizyonel
hücre ile döşeli idrar dolu kistik bir kavite olup dar bir
infundibulum aracılığıyla toplayıcı sisteme bağlanmaktadır (1). Sıklıkla böbrek posteriorunda yerleşmekte olup
lezyon boyutu, birkaç milimetre ile birkaç santimetre
arasında değişiklik göstermektedir. Çoğu divertikül
konjenital kaynaklı olduğu tahmin edilmektedir. Öte
yandan; künt böbrek travmaları veya edinilmiş kalisiyel
infundibulum obstruksiyonları sonucunda da benzer
kistik kaviteler gelişebilmektedir. Kalisiyel divertikul olgularının çoğu asemptomatiktir. Fakat eşlik eden ağrı
ve kalkül oluşumu da sıktır. Kalkül tek olabileceği gibi,
‘seed calculi’ diye de ifade edilen multipl küçük taşlar da görülebilmektedir. Bazı olgularda kalsiyum sütü
bulunabilir. Kalkülün dar infundibular kanaldan kalikse
geçişi ağrı ve mikrohematuriye yolaçabilir (2).
Çubuk ve Arkadaşları
OLGU
28 yaşında kadın hasta, üroloji kliniğine sol yan ağrısı
ile başvurmuştur. Yapılan US tetkikinde, sol böbrekte
3.5cm çapında kistik lezyon görülmüştür (Resim 1).
Ağrıyı izah etmemesi nedeniyle ilave olarak yapılan
İVP’de ise aynı böbrekte papilla komşuluğunda sferik
formda kontrast
Resim 3-a. Sol böbrekte bir adet 5mm çaplı kalkül
(ok). İ.V kontrast sonrası BT’de (3b) kalkülün hemen
anteriorunda kontrast tutmayan kistik oluşum (ok).
Geç dönemde yapılan incelemede
Resim 1. US’de sol böbrekte 3.5cm çaplı kistik
lezyon.
58
Resim 3-b. Spiral BT’de kontrast öncesi seride
Resim 2. İVP’de sol böbrekte papilla komşuluğunda
sferik formda kontrast madde dolumu
Resim 3-c. Kistik yapının içerisinde kontrast dolumu
ve sıvı-sıvı seviyelenmesi (ok).
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Çubuk ve Arkadaşları
madde dolumu saptanmaktadır (Resim 2). Yapılan
Spiral BT incelemede kontrast öncesi seride sol böbrekte
bir adet 5mm çaplı kalkül izlenmektedir (Resim 3a). İ.V
kontrast sonrası BT’de kalkülün hemen anteriorunda
kontrast tutmayan kistik oluşum izlenmektedir (Resim
3b). Geç dönemde yapılan incelemede kistik yapının
içerisinin kontrast ile dolduğu ve sıvı-sıvı seviyelenmesi
gözlendi (Resim 3c). US, İVP ve BT bulguları birlikte
değerlendirildiğinde olguya kalisiyel divertikül tanısı konuldu. Sol böbrekteki kalkülün de divertikül boynuna
oturduğu düşünüldü.
TARTIŞMA
Kalisiyel divertikülün popülasyonda görülme oranı %1’in
altındadır. Etyolojisi kesin olarak bilinmemektedir. Konjenital bir anomalinin sebep olduğu düşünülmektedir.
Genellikle unilateral olarak görülmekte ve asemptomatik
seyretmektedir. Ancak lomber ağrı, hematüri veya enfeksiyon gibi semptomlar görülebilmekte, kalkül oluşumu
eşlik edebilmektedir (3). Ağrı, uzun süreli lomber ağrı
seklindedir. Ağrı kronik staz, enflamasyon, enfeksiyonun sonucudur. Çok nadir olarak da divertikuler yırtığa
sekonder olabilmektedir.
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
seçenekleri arasında yerini almaktadır (5,6).
Bizim olgumuz ileri tedaviye ihtiyaç göstermemiş, ancak
enfeksiyon ve kalkül oluşumu açısından takip sürecine
alınmıştır. Olgunun, kalisiyel divertikül şeklinde doğru
tanı alması sayesinde renal kistik hastalık açısından
gereksiz ileri incelemelerden sakınılmıştır. Sonuç olarak;
sonografik bulguları renal kist hastalığı ile karışabilen
kalisiyel divertikül olgularında, ilave olarak yapılacak
intravenöz kontrast madde kullanılan radyolojik modalitelerin (İVP, BT) doğru tanı ve tedavide önemli katkıları
bulunmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Estrada CR, Datta S, Schneck FX, Bauer SB, Peters
CA, Retik AB. Caliceal diverticula in children: natural history and management. J Urol 2009;181:1306-1311.
2. Monga M, Smith R, Ferral H, Thomas R. Percutaneous ablation of caliceal diverticulum: long-term
followup. J Urol 2000;163:28-32.
3. Rapp DE, Gerber GS. Management of caliceal
diverticula. J Endourol. 2004;18:805-810.
4. Kavuncu S, Cakmakci H, Babayigit A, Diagnosis
Kalisiyel divertikül genellikle rutin radyolojik incele- of caliceal diverticulum in two pediatric patients: A
meler sırasında insidental olarak tanı alır. Ultrasonog- comparison of sonography, CT, and urography. Journal
rafi, intravenöz piyelografi veya bilgisayarlı tomografi of clinical ultrasound 2003; 31:218-221.
inceleme ile saptanırlar. Kontrast madde kullanımı ile
5. Lechevallier E, Saussine C, Traxer O. Manageobstrükte kaliks ile renal kist ayrımı kolaylıkla yapıment of stones in renal caliceal diverticula. Prog Urol.
labilmektedir. Tanı için US genellikle yetersiz kalabil2008;18:989-991.
mektedir. Bu durumda İVP, BT veya her ikisine aynı
anda ihtiyaç duyulabilmektedir (4). Her iki tetkikte geç 6. Waxman SW, Winfield HN. Laparoscopic managekontrastlı serilerde divertiküler kavitenin kontrast ile ment of caliceal diverticulum. J Endourol 2009;23:1731dolması beklenir. Fakat divertikül boynunun dar olması 1732.
durumunda kontrast madde kaviteye ulaşamayabilir.
Bazı olgularda infundibular kanal vizualize edilebilmekle
birlikte sıklıkla bu bağlantı vizualize olamayacak kadar
dardır. Dolayısıyla; bazı divertiküller kontrastlı İVP ve
BT çekimlerde opasifiye olmayarak tanı için retrograd
ürografiye ihtiyaç gösterebilirler (5).
Kalisiyel divertikül tedavisi rekürren böbrek enfeksiyonu,
hematüri ve semptomatik nefrolitiyazis gibi komplikasyonların varlığına bağlı olarak değişiklik göstermektedir
(3). Semptomların veya söz edilen komplikasyonların
yokluğunda, tedavi konservatif olacaktır. Geçmiş yıllarda
cerrahi tedavide açık cerrahi eksizyon uygulanmakta
iken, günümüzde pekçok minimal invaziv modalite tedavi
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
59
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Distal Arkus Anevrizmasında
Endovasküler Tedavi:
Olgu Sunumu
Endovascular Treatment of a Distal Aortic
Arch Aneurysm: Case Report
Dr. Mahmut Akyıldız*, Dr. Yılmaz Zorman*, Dr. Esra Ertürk*,
Dr. L. Çağatay Onar*, Dr. Tamer Aksoy**, Dr. Harun Arbatlı*
60
ÖZET:
SUMMARY:
Torasikaortanevrizmasıciddikomplikasyonlaranedenolabilenbirdurumdur.
Zamanındamüdahaleedilmediğindeanevrizmarüptüreolupyüksekoranda
mortaliteileseyredebilmektedir.Butüranevrizmalarklasikaçıkaortcerrahisi
ya da uygun vakalarda endovasküler stent grefting uygulanması ile tedavi
edilebilmektedir. Günümüzde en uygun yaklaşım hastaların iyi bir şekilde
identifikasyonuyapılarakanevrizmanınendovaskülerstentgreftiletamiredilmesidir. Böylece hastalar açık aort cerrahisi gibi büyük bir cerrahi prosedür
ve sonrasında yüksek bir mortalite ve morbidite ile seyreden yoğun bakım
periyodundankorunmaktadır.Buyötemiletedavininbaşarısıtecrübeliekip
ve gerekli donanıma sahip merkezlerde çok yüksektir. İşlem Kalp ve Damar
Cerrahisi,Kardiyoloji,AnesteziyolojivereanimasyonekiplerininortakçalışmalarıileEkim2006tarihindenberimultidisiplinerolarakhastanemizdebaşarı
ile uygulanmaktadır.
Thoracic aort aneurysms may lead severe complications. Untreated aneurysms may rupture at any time which has a very high mortality. Those
aneurysms may be treated both with conventional open surgery and with
endovascularstentgrafting.Themostappropriateapproachforthosecases
istreatmentwithendovascularstent-graftingwhichshouldbedoneaftera
comprehensive evaluation of the patients. Endovascular therapy for aneurysmsofthethoracicaortacanavoidthecomplicationsofopensurgerywith
highmortalityandmorbidityratesandmayshortenthestayintheintensive
careunits.Successratesofthisprocedureisconsiderablyhighinthesurgical
centerswithawellexperiencedteamincludingcardiovascularsurgeons,interventionalcardiologistsandanesthesiologists.Endovascularaneurysmrepair
has been performed in our university hospital since, October 2006.
Anahtar kelimeler: torasik aort anevrizması, klasik aort cerrahisi, endovasküler stent greft ile tedavi.
Key words: thoracic aort aneurysms, conventional aortic surgery, treatment with endovascular stent-grafting.
* TC.Maltepe Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı,İstanbul
** TC.Maltepe Üniversitesi Anestezyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı,İstanbul
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Akyıldız ve Arkadaşları
OLGU SUNUMU
Yetmişiki yaşında kadın hasta nefes darlığı ve sırt
ağrısı şikayetleriyle başvurdu. Yapılan tetkiklerinde toraks bilgisayarlı tomografisinde distal arkus aortadan
başlayan torakal aort anevrizması saptandı. Konseyde
hastanın yaş, cinsiyet, obezite, kronik obstrüktif akciğer
hastalığı ve diyabetes mellitus gibi risk faktörleri nedeniyle
klasik aort cerrahisi uygulanması yüksek riskli olarak
değerlendirildi ve anevrizmanın endovasküler stent-greft
implantasyonu yöntemiyle tamirine karar verildi.
Koroner anjiyografi laboratuarında cerrahi steril koşullar
sağlandıktan sonra genel anestezi altında öncelikle sağ
femoral insizyon ile femoral arter eksplore edildi. Eş
zamanlı olarak anjiyografik görüntüleme için sol radial
arterden perkütan kateter yerleştirildi. Ardından anevrizma
görüntülendi. İntravenöz yoldan uygulanan beta bloker
ile sistolik arteriyel tansiyon değeri 80 mmHg değerine
düşürüldü.. Sol subklavian arter ağzı kapatılacak şekilde
distal arkustan başlayarak endovasküler stent greft
(The Valiant Thoracic Stent Graft System, Medtronic,
Santa Rosa CA, USA) implante edildi. Endovasküler
greft önceden planlandığı gibi, proksimal tutunma hattı
(landing zone) sağlam aort kısmına tutunma bölgesi sol
subklavian arterin distali 1,5cm’den kısa olduğu için ve
bu bölgede aort akımının çok yüksek hızda olduğu göz
önüne alınarak migrasyonu engellemek maksadıyla sol
subklavian arter proksimali olacak şekilde yerleştirildi.
Hastanın daha önceden yapılan tetkiklerinde vertebrobaziller arter sisteminin solda non dominant olduğu
saptandı. Sağ sistemde ise patoloji bulunmamaktaydı
ve Willis poligonunda bir anomali yoktu.. Bu vakada
anevrizmanın distal arkustan başlaması ve sol vertebrobaziller sistemin non dominant olmasından dolayı sol
subklavian orifisi güvenle oklüde edilmiştir. İşlem sonrası
yapılan kontrol anjiyografide stent-greftin lokalizasyonu,
lümen durumu ve akımlar kontrol edildi. Anevrizma
endovasküler yöntemle başarıyla tedavi edildi. İşlem
sırasında ve sonrasında hastaya hiç kan transfüzyonu
yapılmadı. Hasta yine anjiyografi laboratuarında ekstübe
edildi ve nörolojik defisiti olmadığı tesbit edildi. Gözlem
amaçlı olarak bir gün kalp ve damar cerrahisi yoğun
bakımında takip edildikten sonra servisteki odasına
alındı. Aynı gün mobilize edildi ve normal yaşamsal
fonksiyonlarına kavuştu. Hasta postop 3. gün şifa ile
taburcu edildi.
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
TARTIŞMA
Torasik aort anevrizmalarına endovasküler stent-greft
uygulaması 1994 yılında ilk kez Dake ve arkadaşları
tarafından başarıyla uygulanmış bir yöntemdir [1]. Takip
eden yıllar içinde tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaya
başlanmıştır. Klasik yöntem ile yapılan aort cerrahisinin
mortalitesi literatürde %10-60 [2] olarak belirtilmektedir.
Başarılı bir cerrahi prosedür sonrasında dahi hastaların
önemli bir bölümü büyük cerrahi insizyon sebebiyle yara
yeri enfeksiyonuna, ameliyat sırasında ve sonrasında
yüksek miktarda kan transfüzyonu sebebiyle akut böbrek
yetmezliğine, diyaliz gereksinimi ya da uzun dönemde
kronik böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlara maruz
kalabilmektedirler. Bu hastalarda spinal kord iskemisine
bağlı nörolojik komplikasyonlar ortalama % 8,6 oranında
gelişebilmektedir [3]. Uzun süreli entübasyon süresi ve
yoğunbakım yatış süresi sebebiyle akciğer enfeksiyonları
sıklıkla izlenmektedir. Tedavi edilmemiş torasik aorta
anevrizmalarının büyük bir çoğunluğu rüptür nedeniyle
acil şartlarda ameliyata alınmaktadır. Bu operasyonlar
sırasında genellikle kardiyopulmoner bypassa girilmesi
gerektiği için ilave komplikasyonlar gelişebilmektedir.
Literatürde acil cerrahi uygulanan olgularda mortalite
oranı %34 olarak belirtilmiştir. Ancak unutulmamalıdır
ki hastaların büyük bir bölümü torasik aort anevrizması
rüptürü nedeniyle acil cerrahi uygulanabilen bir merkeze
ulaşamadan kaybedilmektedirler.
Endovasküler stent-greft uygulanan hastalarda düşük oranlarda da olsa stent-greftin migrasyonu ya
da kollabe olması, proksimal ya da distal tutunma
bölgelerinden anevrizma kesesine kaçak (endoleak),
çok uzun segment stent-greft kullanıldığında spinal
kord iskemisi ve parapleji, erken veya geç dönemde
stent-greftin dejenerasyonu ve greft enfeksiyonu gibi
komplikasyonlar görülebilmektedir [4,5]. Ancak deneyimli
merkezlerde bu komplikasyonlara yol açabilen riskler
minimalize edilmiştir.
Sonuç olarak torasik aort anevrizmalarının tedavisinde uygun anatomik koşulların varlığında endovasküler
yaklaşımla, hastayı ve hekimleri son derece memnun
eden sonuçlar elde edilmektedir. Ülkemizde son beş yıl
içinde yaygınlaşma eğiliminde olan bu tedavi yöntemi
Üniversite hastanemiz bünyesinde başarıyla uygulanabilmektedir.
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
61
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Akyıldız ve Arkadaşları
Resim 1. Kontrastlı bilgisayarlı tomografinin aksiyal kesitlerinde endovasküler stent grefting ile onarılmış,
hızlı kan akımına sahip aort lümeni kıvrık okla gösterilmektedir. Endovasküler stent greftin dışında kalarak
tromboze olmuş yalancı lümen ise düz okla işaretlidir.
62
Resim 2. Endovasküler stent greft implantasyonundan sonra arkus aortanın çok dedektörlü bilgisayarlı
tomografi ile saptanmış görüntüsü. Ok, okklüde edilmiş sol subklavian arter orifisini göstermektedir.
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Akyıldız ve Arkadaşları
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Resim 3. Operasyondan sonra stent greft ve içinde normal kan akımı sağlanan aort segmenti ok ile; dışında
kalan anevrizmal segment ise iki uçlu ok ile gösterilmiştir.
63
KAYNAKLAR
aneurysms: results of the phase II multicenter trial of
the GORE TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg.
1. Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker
2005;41: -9.
PJ, Liddell RP. Transluminal placement of endovascular
stent- graft for the treatment of descending thoracic 4. Peter H. Lin, Hosam F. El Sayed, Panagiotis Kougiaortic aneurysms. N Engl J Med 1994;33:1729-34. as, Wei Zhou, Scott A. LeMaire, and Joseph S. Coselli.
Results of endovascular repair of the thoracic aorta
2. Fleck T., Hutschala D., Czerny M., Ehrlich M.P.,
with the Talent Thoracic stent graft: The Talent Thoracic
Kasimir M.T., Cejna M., Wolner E., Grabenwoger M.
Retrospective Registry Vascular. 2007;15:179-190.
Combined Surgical and Endovascular Treatment of
Acute Aortic Dissection Type A, Preliminary Results. 5. Sayed S., MRCS; Thompson M.M. Endovascular
Repair of the Descending Thoracic Aorta: Evidence for
Ann Thorac Surg 2002;74:761-765.
the Change in Clinical Practice. Vascular. 2005;13:1483. Makaroun MS, Dillavou ED, Kee ST, Sicard G,
157.
Chaikof E, Bavaria J, Williams D, Cambria RP, Mitchell RS. Endovascular treatment of thoracic aortic
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Periyodik ateş, aftöz stomatit,
farenjit ve servikal adenit (PFAPA)
sendromlu bir olgu:
Tonsillektominin tedavideki etkinliği
A patient with periodic fever, aphthous stomatitis,
pharyngitis and servical adenitis (PFAPA) syndrome:
efficiency of tonsillectomy in the treatment
Op. Dr. Öner Çelik*, Yard. Doç. Zerrin Boyacı*,
Prof. Dr. M. Öncel Koca*, Dr. Hakan Kara*
ÖZET:
64
Periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit ( PFAPA) sendromu
etyolojisibilinmeyentekrarlayanyüksekateş,aftözstomatit,farenjitveservikallenfadenitilekarekterizekronikbirhastalıktır.Tekrarlayanyüksekateş,
boyundaşişlik,boğazağrısıveağıziçindeyaralarçıkmasışikâyetiylebaşvuran
3,5 yaşında erkek hastaya PFAPA sendromu tanısı konuldu. Steroid tedavisi
ardındanşikâyetlerinüksedenhastayatonsillektomiuygulandı.PFAPAsemptomları tam olarak kayboldu.
Anahtar kelimeler: PFAPA sendromu, Marshall sendromu
ABSTRACT:
The periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and servical adenitis
(PFAPA)syndromeisachronicdiseaseofunknownetiologycharacterizedby
periodicepisodesofhighfever,aphthousstomatitis,pharyngitisandcervical
adenitis.3,5yearsoldboywithcomplaintsofrecurrenceofhighfever,pharyngitis,oralulcer,swellingoftheneckwasdiagnosedasPFAPAsyndrome.The
symptomswererecurredafterthesteroidtherapysoheunderwenttonsillectomy. PFAPA symptoms completely disappeared.
Key words: PFAPA syndrome ,Marshall syndrome
*Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Çelik ve Arkadaşları
GİRİŞ:
Marshall sendromu olarak ta bilinen PFAPA (Periyodik
ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit) sendromu ilk defa 1987 yılında bidirilmiştir (1). Sendromda
genellikle 5 yaş öncesi çocuklarda ortalama 4 gün süren
4–6 hafta arasında tekrarlayan periyodik ateş, aftöz
stomatit, servikal lanfadenit, farenjit görülür. Bulantı,
kusma, karın ağrısı, hepatosplenomegali ve artralji nadir
görülen semptomlarıdır (2,3). Ataklar arasında hastalar
tamamen normaldir (7).
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
ları açısından ayırımı Long tarafından yapılmıştır (7).
İmmün köken, periyodik ateş, aftöz ülser ve yıllarca
süren semptomları olduğu için düşünülmüştür.
Hastalığın tedavisi tartışmalı olup genel kabul görmüş
spesifik bir tedavisi yoktur. Asetaminofen ve nonsteroid
antiinflamatuar ilaçlar, asiklovir ve kolsişin ile klinik tablo
düzeltilememiş veya geçici olarak ateşi düşürdüğü gözlenmiştir (1,6,8). Oral antibiyotiklerin efektif olmadıkları
görülmüştür (6,8). Glukokortikoidlerin PFAPA sendromu
tedavisinde semptomların kontrolünde yüksek oranda
efektif olduğu saptanmıştır (1,11, 12). Padeh ve ark. 2mg/
PFAPAsendromunun etyolojisi tam olarak bilinmemek- kg tek doz prednisone ile vakaların büyük çoğunluğunda
tedir. Bakteriel ve viral ajanların kültürlerle veya birtakım atakların yok olduğunu bildirmişlerdir (6). Bununla birlikte
testlerle ekarte edilmesi gereklidir. Otoimmünite veya oran hiçbir seride %100’e yaklaşmamıştır.
romatolojik etyolojiler kanıtlanamamıştır. Ayırıcı tanıda
Ailevi Akdeniz Ateşi, Ailevi İrlanda Ateşi, Hiper Ig D Başka çalışmacılar tarafından simetidin kullanımı
sendromu, Siklik Nötropeni ve Jjuvenil Romatoid Artrit bildirilmiştir (13). Simetidinin etkinliği de tam olarak
kanıtlanmış değildir.
düşünülmelidir (4).
TARTIŞMA:
İlk olarak Marshall (1) tarafından tanısı konulan bu
hastalık tablosu nadiren kulak burun boğaz ve çocuk
hekimlerinin karşısına çıkmaktadır. Bazen hekimlerin
ayırıcı tanıda göz ardı edebildikleri bu sendromun tedavisi efektif bir şekilde yapılabilmektedir.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda tonsillektominin steroid kullanımından daha etkili sonuçlar verdiği gözlenmiştir. Licameli ve arkadaşları yakın zamanda yapmış
oldukları bir çalışmada 28 PFAPA sendromlu hastanın
27 sinin tonsillektomi sonrası tam olarak düzeldiğini
bildirmiştir (5). Ayrıca steroidin atakları sıklaştırdığını
belirtmiştir (5). 2002’de Galanakis ve arkadaşları (9)
PFAPA sendromlu 15 hastanın tonsillektomi ile düzeldiğini bildirmiştir. Dahn ve arkadaşları benzer şekilde 5
PFAPA sendromlu hastada tonsillektomi ile tam düzelme
sağlandığını bildirmiştir (10).
PFAPA sendromu periyodik ateşle seyreden diğer klinik tablolarla karıştırılabilir. Fakat dikkatli bir gözlem
ve muayene ile tanısını koymak zor değildir. Erken
çocukluk (<5 yaş) dönemi (1) ve erkek predominansı, Sonuç olarak PFAPA sendromunun tanısı, antipiretik ve
atakların 4-5 haftada bir tekrarlayıp 4-5 günde sona antibiyotiklerle kontrol altına alınamayan peryodik yüksek
ermesi, aftöz ülserlerin varlığı (1,2), farenjit ve servikal ateş, farenjit, aftöz ülser servikal lenfadenit bulgularının
lenfadenit hastalığın karekteristik özellikleridir.
varlığı ve diğer ateş yapan sebeplerin ayırıcı tanısının
Periyodik ateş varlığı sendromun en önemli komponen- yapılması ile konulur. PFAPA sendromlu hastalarda stetidir. Periyodik ateşle seyreden ayırıcı tanıda birkaç tane roid tedavisi ateşin akut kontrolünde ilk seçenek olarak
hastalık bulunmaktadır. Ailevi Akdeniz Ateşinde görülen uygulanabilir. Steroid tedavisi ile semptomları nüks eden
periyodik ateşle birlikte peritonit, artrit veya artralji ve hastalar için son yıllarda literatürde de desteklendiği gibi
amiloidoz, PFAPA sendromunda bulunmaz (5). Behçet adenotonsillektominin çok daha efektif bir tedavi şekli
Hastalığında da aftöz ülserler bulunur fakat ülserler olduğu görülmüştür. Bizim hastamız içinde önce steroid
daha geniş, ağrılı ve çok sayıdadır. PFAPA sendromunda tedavisi uygulandı. Semptomların nüksü tonsillektomi
ise aftlar daha küçük ve ağrısızdır. Behçet Hastalığında ile efektif olarak tedavi edildi. Özellikle yüksek ateşin
ayrıca PFAPA senromunda olmayan vaskülitik oküler diğer semptomlara nazaran tamamen kaybolması telezyonlar, artrit de görülür. Juvenil romatoid artritte ise davinin etkinliği açısından tonsillektomiyi ileriki yıllarda
döküntü, plörit, hepatosplenomegali, artrit ve perikar- ilk seçenek olarak görmemizi sağlayabilecektir.
dit bulunur. Hiperimmünglobülin D sendromunda ise
peryodik olmayan ateşle birlikte servikal lenfadenopati
OLGU SUNUMU:
bulunur. Ailevi İrlanda ateşi ise 1-4 haftada sona eren
peryodik ateş, abdominal ağrı, myalji ve cilt lezyonları Pediatri kliniğinde 2 yıldır takip edilen 3 yaşındaki
erkek hasta kliniğimize sık bademcik iltihabı boğaz
ile karakterizedir (5).
İmmün sistem disfonksiyonu ve enfeksiyon hastalık- ağrısı, boyunda şişlik, ağız içinde aft şikâyeti ile başvurCilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
65
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
du. Pediatri kliniği tarafından PFAPA sendromu tanısı
düşünülerek tek doz steroid tedavisi ile şikâyetlerinin
1 gün içinde düzeldiği bildirildi. Ancak 2 hafta sonra
şikâyetlerinin nüks etmesi üzerine hasta kliniğimize
gönderildi. Son 2 yılda 20 günde bir tekrarlayan ateş
(38-40,5ºC) ve boğaz ağrısı nedeniyle çok kez medikal tedaviler aldığı belirtildi. Atakların 4-5 gün sürüp
kaybolduğu, ataklar dışında ise herhangi bir şikayeti
olmadığı söylendi. Hastanın daha önce alınan boğaz
kültürü ve serolojik testlerinde enfeksiyon veya otoimmün
hastalık bulgularına rastlanmadığı belirtildi. Hastanın
kulak burun boğaz muayenesinde tonsiller eksüdatif
ve hipertrofik, orofarenks hiperemik, buccal mukozada
multipl aftlar ve servikal lenfadenopatileri mevcuttu.
Ateş 38,7 ºC, lökosit 10000/mm3, hemoglobin 11g/dl,
CRP 20 mg/dl eritrosit sedimentasyon hızı (70mm/saat)
olarak saptandı. Diğer biyokimyasal testlerinde başka
patolojik bulgulara rastlanmadı. Hastanın genel durumu
düzeldikten sonra tonsillektomi uygulandı. Tonsillektomi
sonrası 6 ay boyunca şikayetleri nüks etmedi.
KAYNAKLAR:
66
Gerçek ve Arkadaşları
matitis, Pharyngitis, and Adenitis (PFAPA)--what it isn’t.
What is it? J Pediatr. 1999;135:1-5.
8. Feder HM Jr. Cimetidine treatment for periodic
fever associated with aphthous stomatitis, pharyngitis
and cervical adenitis. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:318321.
9. Galanakis E, Papadakis CE, Giannoussi E, Karatzanis AD, Bitsori M, Helidonis ES. PFAPA syndrome
in children evaluated for tonsillectomy. Arch Dis Child.
2002;86:434-435.
10. Dahn KA, Glode MP, Chan KH. Periodic fever
and pharyngitis in young children: a new disease for
the otolaryngologist? Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
2000;126:1146-149.
11. Aydın E, Türkoğlu S, Avcı Z. A rare case of high
fever-PFAPA syndrome. KBB-forum 2006;5:167-170.
12. Berlucchi M, Meini A, Plebani A, Bonvini MG,
Lombardi D, Nicolai P. Update on treatment of Marshall’s
syndrome (PFAPA syndrome): report of five cases with
review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol.
2003;112:365-369.
1. Marshall GS, Edwards KM, Butler J, Lawton AR. 13. Lee WI, Yang MH, Lee KF, Chen LC, Lin SJ, Yeh
Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous KW, Huang JL. PFAPA syndrome (Periodic Fever, Aphtstomatitis. J Pediatr. 1987;110:43-46.
hous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis). Clin Rheumatol.
2. Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards 1999;18:207-213.
KM. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr.
1999;135:15-21.
3. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh
A, Langevitz P, Migdal A, Pras M, Passwell JH.Periodic
fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy
syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr.
1999;135:98-101.
4. Çiftçi E, Özdemir H, İncesoy S, İnce E, Doğru
Ü. Peryodik ateş, aftöz staomatit, farenjit ve servikal
adenit (pfapa) sendromlu bir olgu. Türk Pediatri Arşivi.
2004; 39: 36-40.
5. Licameli G, Jeffrey J, Luz J, Jones D, Kenna M.
Effect of adenotonsillectomy in PFAPA syndrome. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134:136-140.
6. Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh
A, Langevitz P, Migdal A, Pras M,Passwell JH. Periodic
fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy
syndrome: clinical characteristics and outcome. J Pediatr.
1999;135:98-101.
7. Long s. Syndrome of Periodic Fever, Aphthous stoCilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Omurga Cerrahisine Anestezi
Yaklaşımı - Derleme
Anesthetic Approach to Spine
Surgery - Review
Yrd. Doç. Dr. Arzu Gerçek*, Doç. Dr. Serdar Özgen**
67
ÖZET:
ABSTRACT:
Omurga,yapısalstabilizasyonusağlayarakomuriliğikorurvevücutağırlığını
dengeleyerek,ayaktadurabilmeyisağlar.Basıyabağlınörolojikdefisit,tümör
yadaenfeksiyongibipatolojiklezyonlar,skolyozgibipozisyonbozuklukları,
travmasonrasıomurganıninstabilitesiveomurgakökenliağrılarcerrahinin
başlıcanedenleridir.Buderlemeilediskektomi,laminektomi,plaklama,korpektomigenişbircerrahiyelpazeyesahipomurgacerrahisininanestezistgözüyle önemli noktaları ele alınacaktır.
Spinalcolumnwhilesupplyingstructuralstabilitybothprotectsspinalcord
and maintains erect posture of human being with balancing body weight.
Neurologicaldeficitsresultedfromcompressions,pathologicallesionssuch
astumor,infection,posturedisorderssuchasscoliosis,traumarelated-both
instabilityofspinalcolumnandneuropathicpainarethemaincausesofspinalsurgery.Inthisreviewfromtheanesthesiologist’sperspective,majorpoint
related to spine surgery was discussed.
Anahtar kelimeler: anestezi, komplikasyon, omurga cerrahisi
Key words: anesthesia, complication, spine surgery
*Maltepe Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Maltepe, İstanbul
** Acıbadem Üniversitesi Nöroşirurji Anabilim Dalı, Kadıköy, İstanbul
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Tablo 1. Mallampati sınıflaması
GİRİŞ
Omurga, yapısal stabilizasyonu sağlayarak omuriliği
korur ve vücut ağırlığını dengeleyerek, ayakta durabilmeyi sağlar. Basıya bağlı nörolojik defisit, tümör ya da
enfeksiyon gibi patolojik lezyonlar, skolyoz gibi pozisyon
bozuklukları, travma sonrası omurganın instabilitesi ve
omurga kökenli ağrılar cerrahinin başlıca nedenleridir.
Omurga cerrahisi; diskektomi, laminektomi, plaklama,
korpektomi geniş bir cerrahi yelpazeye sahip olmakla
beraber anestezistler için ciddi bir uğraş ve gerçek bir
mücadeledir. Detaylı olarak öykü alınması ve dikkatlice yapılmış bir fizik muayene, hastanın genel durumu hakkında bize bilgi verirken; ameliyat sırasında ve
sonrasında ortaya çıkabilecek olası problemlere karşı
gerekli önlemlerin alınarak hazırlıklı olunmasını sağlarken;
hastanın ameliyatının iyi geçmesine ve cerrahiden en iyi
sonucun alınmasına yardımcı olur (1). Unutulmamalıdır
ki anestezi deneyiminin başarılı geçebilmesi için hastanın
tıbbi durumunun yanısıra cerrahi yaklaşım ve operasyon
süresi de göz önünde bulundurulmalıdır.
Anestezi muayenesi
68
Hastanın operasyon öncesi durumu, morbidite ve
mortalite üzerine etkili en önemli faktördür. Omurga
cerrahisinde anestezi yaklaşımını etkileyen başlıca konular;
solunum, nöromusküler ve kardiyak sistemdir; ameliyat
öncesi uygulanacak tedaviler ile şartlar olabildiğince
ideale yakın hale getirilmelidir.
1. Havayolunun değerlendirilmesi: Basit bir de-
ğerlendirme yöntemi olan Mallampati sınıflamasının
kullanılması zor entübasyon varlığında hazırlıklı olmamızı
sağlayacak, yatak başında kolaylıkla uygulanabilen bir
sınıflamadır (Tablo 1) (2). Boyun hareketlerinde azalma
(ankilozan spondilit v.b.) ve ağız açıklığının yeterli olmadığı durumlarda zor entübasyon görülme olasılığı arttığı
ve instabl bir boynun (travması, romatoid atlantoaksial
sublüksasyon) ekstansiyona getirilmesinin önemli nörolojik
problemlere yol açabileceği unutulmamalıdır.
2.
Solunum
sisteminin
değerlendirilmesi:
Dejenerasyona yol açan patolojiler nedeniyle ameliyat olacak olan ileri yaşlardaki hastalarda, skolyoz
gibi omurga düzeltme ameliyatı olan olgularda, akut
servikal omurgası kırılanlarda ve ameliyat sırasında
tek akciğer ventilasyonu uygulanacak olan hastalarda,
erken dönemde solunum fonksiyonlarında bozulma riski
bulunmaktadır. Bu nedenle operasyon öncesi hastanın
durumuna ve uygulanacak ameliyata göre, solunum
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Gerçek ve Arkadaşları
Sınıf I
Yumuşak damak, uvula, ön ve arka tonsiller görünüyor
Sınıf II
Tonsiller hariç yukarıdakilerin hepsi görünüyor
Sınıf III
Sadece uvulanın tavanı görünüyor
Sınıf IV
Uvula bile görünmüyor
fonksiyon testi, akciğer grafisi, akciğer tomografisi ve
akciğer sintigarfisi çekilirken; kan gazı değerleri kontrol
edilmeli, var olan akciğer enfeksiyonu tedavi edilirken;
fizik tedavi ile solunum kapasitesi artırılmaya çalışılmalıdır. Sınırda fonksiyonları ve hiperkapnisi olan hastaların
postoperatif dönemde mekanik ventilatöre bağlanma
riskileri daha yüksektir (3).
Torakal bölgedeki patolojiler de operasyon sonrasında, lumbar bölgedekilere oranla daha yüksek oranda
solunum fonksiyonlarda bozulma saptanmaktadır.
3. Kardiyovasküler değerlendirme: Nöromüsküler bozukluklar, romatoid artrit ve yüksek seviyedeki
servikal kord yaralanmasının kalp fonksiyonları üzerine
olumsuz etkileri olabilir. Skolyoz ile birlikte pulmoner
hipertansiyon ile sağ kalp yetmezliği, konjenital kalp
hastalıkları ve kas hastalığına bağlı kardiyomiyopati görülebilir. İleri yaşlarda ameliyat olan hastalarda esansiyel
hipertansiyon ve koroner arter hastalığı görülme oranı
da yüksektir (4). Cerrahi sırasında sıklıkla rastlanan
hipotansiyon, taşikardi, operasyon süresinin uzunluğu
ve torakal bölge cerrahisi koroner arter hastalığı olan
hastaların mevcut durumu üzerine olumsuz etkilere
sahiptir (5). Servikal omurga ve omurilik hasarı olan
hastalarda sempatetik tonus regulasyonu bozulduğu
için bradikardi ile seyreden belirgin vazodilatasyon görülebilir. Bu durum genellikle sıvı replasmanı ve atropin
ile kontrol altına alınabilir.
4. Nörolojik değerlenme: Omurga patolojileri olan
hastalar kas grubunda zayıflık ve atrofiden; parapleji
ve quadroplejiye kadar çeşitli nörolojik defisitlere sahip olabilirler. Detaylı bir nörolojik muayene ve varolan
nörolojik defisitlerin dökümantasyonu esastır. Nörolojik
disfonksiyon entubasyon tekniğini, kullanılacak ajanların ve uygulanacak olan monitorizasyon yönteminin
seçimini etkiler.
Gerçek ve Arkadaşları
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
5. Hematolojik değerlendirme: Omurga patolojisi
Kas gevşeticilerin kullanılması, operasyon sırasında
olan hastaların büyük bir çoğunluğu ağrılarını dindirmek EMG monitorizasyonunu imkansız hala getirmesine
için nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar kullanmaktadırlar. rağmen; periferik stimülatör kullanımı ile klinik dozda
Bu yüzden hastanın pıhtılaşma profili uygun yöntemlerle bir kas gevşemesi sağlanarak EMG monitorizasyonu
değerlendirilmelidir.
uygulanabilir.
Cerrahinin kapsamına göre kanama ön görülerek Pozisyon
yeterli miktarda taze kan, eritrosit süspansiyonu, taze
Omurga ameliyatlarının büyük bir çoğunluğu yüzüsdonmuş plazma ve hatta trombosit süspansiyonları
tü pozisyonda yapılır. Hastanın yüzüstü pozisyonuna
hazırlanmalıdır.
döndürülmesi sırasında, ekg elektrodları, tansiyon aleti,
6. Premedikasyon: Hastanın hemodinamik sta- saturasyon probu, damaryolları ve varsa invaziv arter
bilitesi, nörolojik durumu ve solunum fonksiyonlarının bağlantısı çıkarılmaktadır. Bu aşama da monitorizasyon
kapasitesine göre premedikasyon uygulanıp, uygulan- yapılamadığı için, dönme işlemi kısa sürede gerçekleşmayacağına ve kullanılacak ajanlara karar verilmelidir. tirilmelidir.
Midazolam, morfin ve aldolanın solunum depresyonu
Yüzüstü pozisyonuna özgü problemler de unutulmave hemodinamik instabiliteye yol açabileceği; atropinin
malıdır:
ise taşikardi yapıcı etkisinin koroner arter hastalarında
1. Gözler: Korneanın çizilmesini önlemek için göz
yaratacağı olumsuz etkiler unutulmamalıdır.
kapakları flaster ile kapatılmalıdır. Göziçi basıncının
Monitorizasyon
artışı optik nöropatiye neden olacağı için, baş vücut
1. Standart Monitorizasyon: Elektrokardiyografi, seviyesinden aşağıda kalmamalıdır. Göz perfüzyon
non-invaziv kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu basıncını korumak için gözlere bası, hipotansiyon ve
ve end-tidal karbondioksit ölçümü rutin monitorizas- hematokritte düşme önlenmelidir.
yondur.
2. Baş ve boyun: Venöz ve lenfatik obstrüksiyona
2. Özel monitorizasyon: İnvaziv kan basıncı, san-
neden olmamak için, pozisyona dikkat edilmelidir. Çivili
tral venöz basınç ve idrar çıkışının takibi büyük sıvı başlık takılmadan önce yeterli anestezi derinliği sağladeğişikliklerinin olabileceği uzun ameliyatlarda, eşlik narak, hipertansif yanıt oluşması önlenmelidir.
eden kardiyak veya respiratuar sistem patolojileri olan 3. Abdominal bası: Kullanılan pozisyon ruloları
hastalarda, hemodinaminin instabl olduğu durumlarda mümkün olduğunca lateralde tutularak, abdominal bası
(travma, spinal şok v.b.) veya özel tekniklerin kullanıla- azaltılır ve böylece hem ventilasyonun bozulması, hem
cağı ameliyatlarda (kontrollü hipotansiyon, endoskopik de kalp atım hacminin (kardiyak output) azalması ve
girişim gibi) gereklidir. Ciddi kardiyak veya respiratuar olası epidural venlerden kanama en aza indirgenir.
problemleri olan hastalarda ileri monitorizasyon yöntemi
olarak pulmoner arter kateterizasyonu da gerekebilir. 4. Ana damar hasarı: Pozisyon verildikten sonra
femoral, popliteal ve dorsalis pedis nabızları kontrol
3. Nörolojik sisteme özgü monitorizasyon:
edilmeli ve basıya izin verilmelidir. Anterior pozisyon
Omuriliğin yapısal bütünlüğünü ilgilendiren ameliyatlarda nedeniyle, cerrahi sırasında ana damarların hasara uğnörolojik monitorizasyon gereklidir. Özellikle omurga füz- rama riski, posterior yaklaşıma göre daha yüksektir.
yonu, omurilik tümörleri ve vasküler lezyonlarda omurilik
daha yüksek oranda yaralanma riski altındadır. Omurilik Pozisyon verilirken özellikle boyun, kollar ve gözler gibi
fonksiyonlarını ve sinir kökü hasarını değerlendirmek için basınca duyarlı bölgelere dikkat edilmelidir. Hastaya
en basit yöntemler; somatosensoryal uyarılmış potansiyel operasyon başında ne kadar iyi pozisyon verilmesinin
(SSEP), motor uyarılmış potansiyel (MEP), uyandırma yanısıra, operasyon boyunca da dikkatli olunmalıdır;
uyandırma testi veya vidalama işlemleri sırasında hastesti ve electromiyografi (EMG)’ dir.
tanın pozisyonunda değişiklikler olabilir.
Anestezik ajanlar SSEP sinyallerini baskılayabilirler,
Anestezi indüksiyonu
nöromüsküler dejenerasyon varlığında SSEP elde edilmesi
mümkün değildir; bu nedenlerden ötürü uyandırma Standart bir anestezi uygulaması yoktur. Uygun certesti omuriliğin bütünlüğünün değerlendirilebilmesinde rahilerde (diskektomi ve laminektomi) epidural/spinal
anestezi uygulanabilse de yüzüstü yatan hastalarda
en güvenilir yöntemdir (6).
Cilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
69
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
daha güvenli olduğuna inandığımız için genel anestezi
uygulamasını tercih edilebilir. Bu uygulama için de hipnotik ajan (tiyopental, propofol, vb.) ve opioid (fen notik
ajan (tiyopental, propofol, vb.) indüksiyonunu takiben
maske ile yeterli ventilasyon sağlandığında uygulanan
nondepolarizan kas gevşetici (veküronyum, rokuronyum, atrakuryum, vb.) kombinasyonu tercih edilebilir.
Maske ventilasyonun da problem ile karşılaşıldığında
kısa etkili süksinilkolin veya kas gevşeticisiz entübasyon
diğer seçeneklerdir.
Havayolu sağlanması
70
Özellikle boyun omurlarından ameliyat olacak hastalarda zor entübasyon görülme sıklığı daha fazla olduğu
için; havayolu sağlanması daha fazla itina gerektirir.
Unutulmamalıdır ki romatoid artritli hastalarda (% 48)
zor entübasyon görülme sıklığı, boyun kırığı (% 23)
ve boyun tümörü (% 24) ameliyat olan hastalardan
daha yüksektir (4). Gerekli önlemler alınmadığı takdirde
boyun patolojileri olan hastalarda larinkoskopinin de
nörolojik hasara neden olma riski mevcuttur (8). İnstabil
omur vakalarında deneyimli bir anestezistin uygulaması
koşuluyla, Fiberoptik entübasyon, Bullard laringoskop
kullanımı, Trueview gibi birçok tekniğin güvenli olduğu
ve yeni nörolojik problemlere yol açmadığı görülmüştür
(9,10).
Gerçek ve Arkadaşları
larında operasyon yapılan hastalar hem boyun, hem de
havayolunda ödem oluşması ile havayolu problemleri
yaşama riski altındadırlar. Bu durum özellikle operasyon
10 saatten fazla sürmüşse, 4 üniteden fazla transfüzyon yapılmışsa, hasta obez ise ve operasyon boyunun
2. omurunu veya 4’ den fazla omuru kapsıyorsa risk
artmaktadır (1,17,18). Kliniğimizde ödemin önlenmesi
en aza indirgenebilmesi için; indüksiyonda deksametazon uygulamasının yanısıra sıvı tedavisi için dengeli
kristalloid ve kolloidin infüzyonu uyguluyoruz.
İdame
Kas gevşetici ve düşük doz inhalasyon ajan ile azok
proloksit-opioid kombinasyonu ideal bir anestezi tekniğidir. Biz kliniğimizde vekuronyum, isofluran/sevfluran
ve remifentanil infüzyonunu kullanmaktayız. Omurilik
yaralanması ve nörolojik defisit varlığında kas kaybı,
distribüsyon hacminin değişmesi ve serum albumin
düzeyinde düşmeye bağlı olarak, anestezi ajanlarının
idame dozlarınında değişiklikler olabileceği unutulmamalıdır (19). Nörolojik defisit riski taşıyan hastalarda
hafif hipertansiyon oluşturularak bu risk azaltılabilir.
Operasyonun tipi, süresi ve cerrahinin kapsamı sıvı
tedavisine yaklaşımda rehber olacaktır. Dekstroz içeren
sıvıların hiperglisemi nedeniyle nörolojik tabloyu daha
da bozabileceği ve cerrahi sonucunu olumsuz yönde
Fakat şu ana kadar hiçbir tekniğin diğerine daha üstün etkileyebileceği için kullanılmaması konusunda ortak
olduğu gösterilememiştir (10,11). Entübasyon sırasında görüş mevcuttur (20).
boyunluk takılmasının entübasyon sırasında boyun-vücut
aksını koruyamadığı için etkin bir yöntem olduğu düşünül- Transfüzyon stratejisi
memektedir.(11,13-15) Uyanık veya genel anestezi altında Birçok seviyede kemikle uğraşılan vakalarda hem
gerçekleştirilen entübasyon uygulamalarının ikisinin de kemik, hem de epidural venlerden fazla kan kaybı
güvenli olduğu ve birbirlerine bir üstünlük sağlamadıkları olur ve önemli kan ve kan ürünü transfüzyonu yapılır.
gösterilmiştir (11,13,14). Normal kas tonusunun korun- Allojenik (diğer bağışcılardan alınan) kan miktarını ve
ması ve erken dönemde nörolojik muayene yapılmasına buna bağlı transfüzyon riskleri azaltmak için; operasimkan vermesi uyanık entübasyonun avantajları iken; yon öncesi kendi kanının alınması, akut normovolemik
bir dezavantaj olarak uyanık entübasyon için hastayla hemodilüsyon, ve operasyon sırasında kırmızı hücre
kooperasyon gerekmektedir.
koruyucu (cell savage), hipotansif anestezi ve aprotinin
Kısaca instabl boyun omuru olan hastalarda anestezistler gibi farmakolojik ajanlar uygulanabilmektedir (21-23).
laringoskopi sırasında nörolojik defisit olabileceği, zor Etkinliği tam olarak gösterilememiş olsa da hipotansif
entübasyon olasılığı ve boynun mümkün olduğunca az anestezi multipl seviyede uygulanan operasyonlarda
hareket ettirilmesi gerektiğini unutmamalıdırlar. Instabl kanamayı azaltma amaçlı en sık uygulanan tekniktir
boyun omuru varlıklığında gerekli tedbirler alınarak ya- (24).
pılan bir entübasyonda sadece %1,3 oranında nörolojik Hastaya pozisyon verilmesi sırasında abdominal basıda
durumda gerileme gözlenirken, bu durum farkedilmez artış kan kaybını daha fazla olmasına neden olmakve entübasyon gerekli önlemler alınmadan yapılırsa bu tadır (22,24).
oran % 10’ a kadar yükselebilmektedir (16).
Cerrahinin kapsamı hakkında bilgi alarak kanama
Önden yaklaşımla birden fazla seviyede boyun omur- önceden tahmin edilmeli; gerekli miktarda taze kan,
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Gerçek ve Arkadaşları
eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve gerekirse trombosit süspansiyonları hazırlanarak hasta
ameliyata alınmalıdır.
Ekstübasyon
Ektübasyon kararı cerrahinin kapsamına, operasyon
zamanına, hastanın eşlik eden patolojilerine, ve operasyonda olan komplikasyonlara göre verilecek önemli bir
karardır. Eğer havayoluyla ilgili olarak herhangi bir soru
akla geliyorsa; hasta tam olarak uyanmadan, sözlü
komutlara uymadan ve havayolunu güvenli bir şekilde
idame edebileceğine karar verilmeden hasta ekstübe edilmemelidir. Boyun ve havayolunda oluşabilecek
ödem, kanama ve boyuna yerleştirilen plaklar yeni bir
entübasyonu daha da zor hala getirebilir (25,26).
Postoperatif dönem
1. Analjezi: Uygulanan analjezi tekniğinden (epi-
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
kapsamını bilmek, riskleri önceden düşünerek hazırlıklı
olmak gerekir.
KAYNAKLAR
1. Konya D, Ozgen S, Gercek A, et al.: Outcomes for
combined anterior and posterior surgical approaches
for patients with multisegmental cervical spondylotic
myelopathy. J Clin Neurosci 2009,16:404-409.
2. Gercek A, Lim S, Isler FB, et al.: Prediction of
difficult intubation with bedside scoring systems. Mar
Med J 2004,1:32-37.
3. Morgan GE, Mikail MS, Murray JM.: Respiratory
physiology: The effects of anesthesia. Morgan GE, Mikail MS, Murray JM (Eds.). Clinical Anesthesiology. Mc
Graw-Hill, USA, 2006, pp. 537-570.
dural, infiltrasyon, intravenöz uygulama) bağımsız ola- 4. Murray GC, Persellin RH.: Cervical fracture complirak, esas olan omurga ameliyatı sonrasında etkin bir cating ankylosing spondylitis. Am J Med. 1981;70:1033analjezi sağlanmasıdır. Bu amaçla operasyon bitiminde 1441.
uygulanan lokal analjezik infiltrasyonu ve devamında 5. Mangona DT.: Perioperative cardiac morbidity.
nonsteroidal analjezik ve opioid kombinasyonu ideal Anesthesiology 1990;72:153-184.
analjezi yöntemidir.
6. Grottke O, Dietrich PJ, Wiegels S, et al.: Intraoperative
2. Postoperatif komplikasyonlar:
wake-up test and postoperative emergence in patients
Ameliyat sonrası erken dönemde omurga cerrahisinin undergoing spinal surgery: a comparison of intravenous
olası komplikasyonları volüm eksikliği, nörolojik hasar, and inhaled anesthetic techniques using short-acting
dura yırtığına bağlı beyin omurilik sıvı kaçışı, anemi, anesthetics. Anesth Analg 2004;99:1521-1527.
idrar retansiyonu, ileus, atelektazi/pnömoni ve derin ven 7. Calder I, Calder J, Crockard HA.: Difficult direct
trombuzudur. Gerekli önlenler alınarak hastaların erken laryngoscopy in patient with cervical spine disease.
dönemde mobilizasyonu birçok problemi (atelektazi ve Anesthesia 1995,50:756-763.
derin ven trombozu) büyük oranda ortadan kaldırdığını
8. Saha AK, Higgins M, Walker G, et al.: Comparision of
ve hastaların psikolojileri üzerine de olumlu etkisi olduawake endotracheal intubation in patients with cervical
ğunu düşünmekteyiz. Görme kaybı ( % 0.01-1) nadir
spine disease: The lighted intubating stylet vs. Fibreoptic
görülmekle beraber, sonuçları açısından çok önemli
bronchoscope.Anesth Analg 1998,87:4477-479.
bir komplikasyondur (27,28). Operasyon boyunca göz
perfüzyonunun korunmaya çalışılması (göze bası, hi- 9. Cohn AI, Zornow MH.: Awake endotracheal intubation
potansiyon ve aneminin önlenmesi gibi) önemlidir. in patients with cervical spine disease: a comparison of
the Bullard laryngoscope and fiberoptic bronchoscope.
Önden yaklaşımlı boyun vakalarına özel görülen kompAnesth Analg 1995, 81: 1283-1286.
likasyonlar ise; yutma güçlüğü, seste çatallaşma ve
ödeme bağlı havayolunda obstrüksiyondur. Geç dönem 10. Watts ADJ, Gleb AW, Bach DB et al.: Comparison
komplikasyonları ise; yaranın iyileşmemesi, enfeksiyon, of the Bullard and Macintosh laryngoscope for endotomurga instabilitesi, psödoartroz, epidural fibroz ve racheal intubation of patients with potential cervical
spine injury. Anesthesiology 1997, 87:1335-1342.
nadir olarak araknoidittir (29-30).
Sonuç olarak; omurga cerrahisinin en başarılı şekilde 11. Hasting RH, Wood PR.: Head extension and
geçebilmesi için hastaya ait patolojileri ve operasyonun laryngeal view during laryngoscopy with cervical spiCilt: 1 Sayı: 2 Aralık 2009
71
Maltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
ne stabilization maneuvers. Anesthesiology 1994, 80:
825-831.
12. Wahlen BM, Gercek E.: Three-dimensional cervical
spine movement during intubation using the Macintosh and Bullard laryngoscopes, the bonfils fibrescope
and
72
Cilt:1 Sayı: 2 Aralık 2009
Gerçek ve Arkadaşları