Goldberger Klinik Elektrokardiyografi

Goldberger Klinik
Elektrokardiyografi
Goldberger Klinik
Elektrokardiyografi
Basitleştirilmiş Bir Yaklaşım
SEKİZİNCİ BASKI
Ary L. Goldberger, MD, FACC
Professor of Medicine, Harvard Medical School
Director, Margret and H.A. Rey Institute for Nonlinear Dynamics in Physiology
and Medicine
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts
Zachary D. Goldberger, MD, MS, FACP
Assistant Professor of Medicine
Division of Cardiology
Harborview Medical Center
University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington
Alexei Shvilkin, MD, PhD
Assistant Clinical Professor of Medicine, Harvard Medical School
Director, Arrhythmia Monitoring Laboratory
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts
Çeviri Editörü
Prof. Dr. Aytaç Öncül
Çeviri Editörü Yardımcısı
Uzm. Dr. Emre Aslanger
© 2014 Elsevier Limited
GOLDBERGER KLİNİK ELEKTROKARDİYOGRAFİ
ISBN: 978-605-335-032-3
Ary L. Goldberger tarafından hazırlanan “Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified
Approach, 8th Edition”in bu Türkçe yayını Elsevier Inc., 1600 John F. Kennedy Blvd, Suite 1800, Philadelphia,
PA 19103-2398 ile anlaşmalı olarak yayınlanmıştır.
Tüm hakları saklıdır. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya
yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz,
fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
GOLDBERGER’S CLINICAL ELECTROCARDIOGRAPHY:
A SIMPLIFIED APPROACH
ISBN 978-0-323-08786-5
Copyright © 2013 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
Copyright © 2006, 1999, 1994, 1986, 1981, 1977 by Mosby, an imprint of Elsevier Inc.
This Turkish edition of the “Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 8th Edition”
by Ary L. Goldberger, is published by arrangement with Elsevier Inc., 1600 John F. Kennedy Blvd, Suite 1800,
Philadelphia, PA 19103-2398.
Yazarlar:
Ary L. Goldberger, Zachary D. Goldberger Alexei Shvilkin
Çeviri Editörü:
Prof. Dr. Aytaç Öncül
Uzm. Dr. Emre Aslanger
Çeviri Editörü Yardımcısı:
Nobel Tip Kitabevleri, (Millet Cad. No:111 34104 Fatih-Istanbul) /
Yayımcı:
in collaboration with ELSEVIER (Elsevier Limited, The Boulevard,
Langford Lane, Kidlington OX15 1GB United Kingdom)
Yayımcı Sertifika No
: 15710
Bas­kı / Cilt
: No-­bel Mat­ba­acı­lık San. Tic. Ltd. Şti.
Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad.
Ömerli - Hadımköy - İstanbul
Matbaa Sertifika No
:12565
Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Cenk Akay
Kapak Tasarım
: Cenk Akay
Bas­kı Tarihi
: Mayıs 2014 - İstanbul
NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ.
MERKEZ - ÇAPA
Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul
Tel: (0212) 632 83 33
Fax: (0212) 587 02 17
CERRAHPAŞA
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı
Park içi Cerrahpaşa-İstanbul
Tel: (0212) 586 17 58
KADIKÖY
Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7
Kadıköy-İstanbul
Tel: (0216) 336 60 08
www.mea.elsevierhealth.com
ANKARA
Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye)
Tel: (0312) 434 10 87
ELAZIĞ
Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B
Tel: (0424) 233 43 43
ANTALYA
Meltem Mah. Dumlupınar Bulv.
Başkent Sitesi, B Blok No: 4 Meltem
Tel: (0242) 238 15 55
İZMİR
Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B
Bornova
Tel: (0232) 343 10 50
BURSA
Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad.
Menekşe Sok. N: 21/18 Görükle Nilüfer
Tel: (0224) 224 60 21
SAMSUN
Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6
Tel: (0362) 435 08 03
www.nobeltip.com
Herşeyi olabildiğince basitleştirin, daha fazla değil.
Albert Einstein
Önsöz
Bu kitap elektrokardiyografiye bir giriştir. Özellikle
tıp öğrencileri, tıpta uzmanlık öğrencileri ve hemşireler için yazılmıştır. Okuyucunun daha önceden
EKG üzerine bilgisinin olmadığı varsayılmıştır. Kitap
bu konudaki giriş seviyeli kurslarda yaygın olarak
kullanılmaktadır. Hastanede hasta bakan uzmanlaşmış hekimler dahil, -hastanın ilk muayenesini yapıp
yönlendiren klinisyenler-, acil tıp hekimleri, kardiyoloji eğitimi alanlar, tıbbi eğiticiler gibi temel EKG
bilgisini kısa sürede tekrar etmek isteyen kişiler bir
önceki basımı çok faydalı buldular.
“Hedef ’’ okuyucularımız sabaha karşı saat 3’te
EKG’ye bakmak ve yanında derhal danışabileceği
bir uzman olmadan kritik kararlar vermek zorunda
kalan klinisyenlerdir.
Bu yeni, daha kompact olan sekizinci baskı üç
kısıma bölünmüştür. Kısım I elektrokardiyografinin temel prensiplerini, EKG’nin normal ve başlıca
anormal depolarizasyon (P-QRS) ve repolarizasyon
(ST-T-U) paternlerini içermektedir. Kısım II hızlı ve
yavaş olan kalp ritim anormalliklerini anlatmaktadır. Kısım III anlatılanlara genel bir bakış ve gözden
geçirme niteliğindedir. Yeni hazırlanan online ekte,hem gözden geçirilmiş hem de yeni- bilgiler erişime
sunulmuştur.
İlk bakışta bir EKG’ye giriş kitabının gerekliliklerinin ötesinde gibi görülebilen (örneğin; dijital zehirlenmesi, atriyal flutter ile atriyal fibrilasyonun ayrıcı
tanısı gibi) bazı başlıkları dahil ettik. Ancak, bunları
dahil etme sebebimiz, bunların klinik ilişkisi ve gelişen EKG ‘’okuryazarlığındaki” önemidir.
Daha genel yönü ile, en ince ayrıntıya dikkat
etmeyi ve en üst düzeyde bütünleştirici düşünceyi
gerektiren (diğer bir deyişle ağaçlar ve orman) EKG
analizindeki yeterliliğin gerektirdiği özen, klinik
düşünceye bir modeli oluşturmaktadır. Bir başka
deyişle EKG analizi, saniyeler-milisaniyeler gibi
zaman birimilerinde sonlanan fizyoloji ve patofizyolojiyi harfiyen izleyen ve bu gerçek zamanlı verilere
dayanarak, yatak başında karar vermeyi gerektiren,
tıbbın en özgün alanlarından biridir.
Kalp boyunca yayılan elektriksel sinyalin, gerçek zamanlı haritalandırılması olan P-QRS-T dizisi,
temel ‘’preklinik’’ anatomi ve fizyoloji ile çok güçlü
bağlantı kurar ve hayati tehdit oluşturma potansiyeli
olan problemlerin tanı ve tedavisini temin eder.
EKG okumanın klinik uygulanışları kitap boyunca
vurgulanmaktadır. Her yeni anormal paternden bahsedildiğinde bunu oluşturan durumlar da
tartışılmıştır. Bu kitap bir tedavi kılavuzluğu amacını
taşımasa da tedavinin ana noktaları ve klinik yönetim kısaca tartışılmıştır. Elektrolit ve ilaç etkileri,
kardiyak arrest, EKG kullanımının kısıtlılıkları, pacemakerler ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler gibi önemli özel konulara, ayrı bölümler
tahsis edilmiştir.
Ek olarak öğrenciler ayırıcı tanı konusunda sıkıcı
bir ezber yolu yerine basit, mantıksal bir yol kullanmaya teşvik edilmektedir. 200 vuru/dk’ nın üzerinde
kalp ritmi oluşturabilecek bir kaç tane olası aritminin
olduğunu bilmek öğrencileri rahatlatabilir. Kardiyak
arrestte sadece üç temel EKG patterni vardır. Benzer
biçimde sadece sınrılı sayıda durum düşük voltaj,
anormal geniş QRS kompleksleri, ST segment elevasyonu ve benzeri bulgular oluştururlar.
Herhangi bir EKG’ye yaklaşırken ‘’üç buçuk soru’’
cevaplanmalıdır: EKG ne gösteriyor ve başka ne olabilirdi? Bu paternin olası nedenleri nedir? Bunun
hakkında neler yapılabilir?
Çoğu geleneksel EKG kitabı ilk soruya odaklanır
(Bu nedir?), patern tanımayı vurgular. Ancak, atriyal fibrilasyonun klinik tanısında olduğu gibi dalga
biçimi tanıma, sadece birinci basamaktır. Şu sorulara
da cevap verilmelidir: Ayırıcı tanı nedir? (‘Başka ne
olabilirdi?’) EKG’nin atriyal fibrilasyon gösterdiğine
emin misiniz yoksa multifokal atriyal taşikardi, atriyal erken vuruların olduğu sinus ritmi ya da Parkinson tremoruna bağlı artefakt gibi başka ‘benzer
bir patern’ mi mevcut? Bu aritmiye ne neden olmuş
olabilir? Tedavi (ne yapılabilir?), tabii ki bu soruların
cevabına göre değişmektedir.
vii
viii
Önsöz
Bundan dolayı, bu kitabın amacı EKG’ yi günümüzde hastane koğuşlarında, polikliniklerde, acil
ünitelerde ve yoğun bakımlardaki kullanıldığı biçimi
ile hasta bakımında normal ya da anormal paterni
tanımada sadece başlangıç noktası olarak sunmaktır.
Sekizinci baskı, aritmiler ve ileti kusurları, ani
kalp durması, miyokardiyal iskemi ve infarkt, ilaç
toksisitesi, elektronik ‘pacemaker’ler ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler gibi birçok konu
üzerinde güncellenen tartışmalar içermektedir. EKG
yorumlanmasının ve ayırıcı tanısının artıları eksileri
vurgulanmıştır.
Bu son baskı iki önemli insanın onur ve hatırasına yazılmıştır: EKG’nin gelişimine öncülük etmiş
ve aVR, aVL ve aVF derivasyonlarının mucidi olan
aynı zamanda kitabın ilk beş baskısına eş yazarlık
etmiş olan Dr. Emanuel Goldberger, yine olağanüstü bir sanatçı ve cesaretli bir kadın olan Blanche
Goldberger.
Bu baskıda iki yeni eş yazarı tanıtmaktan mutluluk duymaktayım: Dr. Zachary D. Goldberger, ve
PhD, Dr. Alexei Shvilkin.
Ayrıca dijital EKG verilerinin toplanmasındaki
çok değerli katkıları için Massachusetts South Weymouth’daki South Shore Hastanesi’nden Christine
Dindy, CCT, Stephen L. Feeney, RN, ve Peter Duffy’ye
CVT; Bazı çizimlerin hazırlanması için Birleşik
Krallık Redhill’de Puzzler Media Ltd.’den Phd. Yuri
Gavrilov’a, Massachusettes Boston’daki Beth Israel
Deaconess Tıp Merkezi’nden Diane Perry ve Elio
Fine’ye bu ve daha önceki baskılara yaptıkları katkılar
için teşekkür ederiz. Öğrenci ve meslektaşlarımıza da
zorlu soruları için ayrıca teşekkür ederiz. Son olarak,
ailelerimize,bize verdikleri ilham ve cesaret için minnettar olduğumuzu belirtmek isterim.
Ary L. Goldberger, MD
Çeviri Editörünün Önsözü
Elektrokardiyografi kalp hastalıklarının tanısında, ileri tetkiklere karar verme aşamasında
ve tedavi sürecinde sıklıkla başvurulan maliyeti düşük ve kolay uygulanabilen vazgeçilmez
bir tetkiktir. Tıp fakültesi eğitimleri sırasında
öğrencilerin ilgi duyduğu ve öğrenmek için özel
gayret gösterdiği elektrokardiyografiyi anlatan
bir dizi kitap mevcuttur. Bu eğitimi katkıda
bulunmak amacıyla çeviri editörlüğünü 2008
yılında değerli meslektaşım Uzm. Dr. Emre
Aslanger ile yaptığımız Ary L. Goldberger’in
“Klinik Elektrokardiyografi” kitabını tıp öğrencilerinin ve hekimlerinin kullanımına sunmuştuk. Kitabın yayınlanmasını izleyen süreçte
beğeniyle okunduğuna ve Elektrokardiyografi
eğitimine ciddi katkıda bulunduğuna dair geribildirimler aldık. Beş yıl aradan sonra, iki yeni
yazarın katılımıyla yeniden yazılan sekizinci
baskıyı, tıp öğrencileri ve hekimlere sunma aşamasında, başta Uzm. Dr. Emre Aslanger olmak
üzere, çeviriye katkıda bulunan Dr. Pelin Karaca
Özer’e, Dr. Semih Sürmen’e, Dr. Samim Emet’e
ve Dr. Onur Erdoğan’a, kitabın yayınlanmasında
emeği geçen Nobel Tıp Kitabevleri çalışanlarına
teşekkürü borç bilirim. Kitabın tıp eğitimi gören
tüm öğrencilere ve hekimlik sanatını icra eden
tüm meslektaşlarıma yararlı olmasını dilerim.
Prof. Dr. Aytaç Öncül
ix
Çeviriye Katkıda Bulunanlar
Çeviri Editörü
Prof. Dr. Aytaç Öncül
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Çeviri Editörü Yardımcısı
Uzm. Dr. Emre Aslanger
Çevirenler
Dr. Pelin Karaca Özer
Dr. Semih Sürmen
Dr. Samim Emet
Dr. Onur Erdoğan
xi
İçindekiler
KISIM BİR:
Temel Prensipler ve
Paternler
1
Ana Kavramlar
2
EKG Temel Öğeler: Dalgalar,
İntervaller ve Segmentler
5
3
EKG Derivasyonları
4
Normal EKG’yi Anlamak
5
Elektriksel Eksen ve Eksen
Sapması
35
6
Atriyal ve Ventriküler Büyüme
7
Ventriküler İletim Bozuklukları:
Dal Blokları ve İlişkili
Anormallikler
54
8
9
KISIM İKİ:
2
13
Sinüs ve Kaçış Ritimleri
14
Supraventriküler Aritmiler, Kısım I:
Prematüre Vurular ve Paroksismal
Supraventriküler Taşikardiler
121
15
Supraventriküler Artimiler, Kısım II:
Atriyal Flutter ve Fibrilasyon
134
16
Ventriküler Aritmiler
17
Atriyoventriküler İleti Bozuklukları:
Gecikmeler, Bloklar ve
Dissosiyasyon Sendromu
159
18
Dijitalis Toksisitesi
19
Ani Kardiyak Arest ve
Ani Kardiyak Ölüm
176
20
Bradikardiler ve Taşikardiler: Gözden
Geçirme ve Ayrıcı Tanı
184
21
Pacemaker’ler ve İmplante Edilebilir
Kardiyoverter Defibrilatörler
Klinisyenler için Temel Bilgiler
198
16
26
44
Miyokard İskemisi ve İnfarktüsü, I:
ST Segment Elevasyonlu ve
Q dalgalı Sendromlar
65
Miyokard İskemisi ve İnfarktüsü, II:
ST Segment Elevasyonsuz ve
Q Dalgasız Sendromlar
82
Kardiyak Ritim
Bozuklukları
114
145
170
10
İlaç Etkileri, Elektrolit Anormallikleri
ve Metabolik Faktörler
92
11
Perikardiyal, Miyokardiyal ve
Pulmoner Sendromlar
101
KISIM ÜÇ:
22
Bir EKG Nasıl Yorumlanmalı
Wolff-Parkinson- White Preeksitasyon
Paternleri
107
23
EKG’nin kullanım Alanları ve
Kısıtlılıkları
220
24
Ekg Ayırıcı Tanısı: Hızlı
Tekrar
226
12
Genel Bakış ve Tekrar
214
xiii
BÖLÜM 1
Kardiyak Otomatisite ve İletkenlik: “Saatler ve Kablolar”
3
Sinoatrial (SA)
Sinoatriyal
(SA)node
nod
RA
LA
AVnode
nod
AV
AV junction
AV
kavşak
His demeti
bundle
His
Şekil 1-1. Kardiyak uyarı normalde, sağ
atriyumda (RA) yerleşik olan sinoatrial
(SA) düğümde üretilir. Uyarı daha sonra
sağ ve sol atriyuma (LA) yayılır. Ardından,
atrioventricular (AV) düğüm ve AV
kavşağın devamı olan His demetine yayılır.
Uyarı daha sonra His demetinin devamı
olan sol ve sağ dallar yolu ile sol ve sağ ventriküllere (LV and RV) yayılır. Kardiyak
uyarı son olarak, Purkinje lifleri aracılığı ile
ventrikül kası hücrelerine yayılır.
RV
LV
Purkinje lifl
fibers
Purkinje
eri
Sol
(LBBB)
Left dal
bundle
branch
dal (RBBB)
RightSağ
bundle
branch
Elektrik sinyali daha sonra sol ve sağ dallardan
eşzamanlı bir şekilde ventriküllerin subendokardiyumunda yerleşen (iç kenar) ve Purkinje lifleri olarak
isimlendirilen özelleşmiş ileti yolları ile ventrikül
miyokardına (ventriküler kas) yayılır. Elektrik sinyali Purkinje liflerinin son bölümünden başlayarak
miyokard kasında epikardiyuma (dış kenar) doğru
yayılır.
His demeti, dalları ve bunların alt bölümleri
topluca His-Purkinje Sistemi olarak adlandırılır.
Normalde, AV düğüm ve His-Purkinje sistemi (bir
yan yol/bypass yolu yoksa; bkz. Bölüm 12) atriyum ile ventriküller arasındaki yegane elektriksel
bağlantıyı oluşturur. İletimin bu yapılarda kesintiye uğraması AV kalp bloğuna sebep olur (Chapter 17).
Elektriksel uyarımın atriyumlara yayılması nasıl
atriyal kontraksiyonu sağlıyorsa, ventriküllere
yayılması ile de ventriküler kontraksiyon olur ve kan
akciğerlere ve genel dolaşıma pompalanır.
Elektriksel uyarı ile kardiyak kontraksiyonun
başlamasına elektromekanik eşleşme denir. Kontraktil mekanizmanın anahtar noktalarından biri, elektriksel uyarının yayılması ile atriyal ve ventriküler
kalp kası içerisinde kalsiyum iyonlarının salımının
tetiklenmesdir. Bu işlem elektriksel ve mekanik
fonksiyonları ilişkilendirir.
EKG sadece kasılabilir (pompalayan) kalp adalesi
tarafından üretilen büyük akımları kaydedebilir.
Sinüs düğümü ve AV düğüm tarafından üretilen oldukça daha küçük amplitüdlü sinyaller klinik
kayıtlarda görülmezler. His demeti alanındaki
Interventricular septum
İnterventriküler
septum
depolarizasyonlar, sadece özel elektrofizyolojik (EP)
çalışmalar sırasında kalp içinden kaydedilebilir.
KARDİYAK OTOMATİSİTE VE
İLETKENLİK: “SAATLER VE
KABLOLAR”
Otomatisite minik saatler gibi kendiliğinden elektrik
uyarıları üreten belirli kardiyak hücrelerin, pacemakerler gibi işlev görme kapasitesini ifade eder. Daha
önce bahsedildiği gibi, sinüs düğümü kalıtsal otomatisitesi nedeni ile normalde kalbin birincil (dominant) pacemakeridir.
Bazı özel durumlarda, sinüs düğümü dışındaki
diğer hücreler de (atriyumlarda, AV kavşakta ve
ventriküllerde) bağımsız (sekonder) pacemakerler
olarak görev yapabilir. Örneğin, sinüs düğümü otomatisitesi depresyonunda, AV kavşak yedek
(escape/kaçış)) pacemaker olarak devreye girebilir.
İkincil pacemakerler tarafından üretilen kaçış ritimleri, kalp atımı oluşumundaki yaşamsal fonksiyonlarda önemli fizyolojik yedek (güvenlik
mekanizması) sağlarlar.
Normalde, SA düğümün görece daha yüksek
intrinsik ateşleme hızı, sinüs düğümü dışındaki ikincil (ektopik) pacemakerlerin otomatisitesini baskılar.
Ancak bazen, bunların otomatisitesi anormal derecede artar ve kalp atımının hakimiyeti için sinüs
düğümü ile yarışmaya girerler. Örneğin, ektopik
atriyal vuruların oluşturduğu hızlı bir dizi, atriyal
taşikardi ile sonuçlanır (Bölüm 14). Ektopik ventriküler vuruların oluşturduğu hızlı bir dizi, yaşamsal
BÖLÜM 3
Kardiyak Monitörler ve Monitör Derivasyonları
Frontal
Plane
Leads
Frontal
Düzlem
Derivasyonları
23
Horizontal
Plane
Leads
Horizontal
Düzlem
Derivasyonları
Superiyor
Superior
aVR
aVL
Left
I Sol
Right
Sağ
Posterior
Posteriyor
III
II
Left
Sol
Right
Sağ
V6
aVF
V5
V4
V1
V2
V3
Anterior
Anteriyor
Şekil 3-11. Vücudun horizontal düzlemindeki elektriksel
voltajları kaydeden altı göğüs derivasyonunun uzaysal ilişkileri.
Inferior
İnferiyor
Şekil 3-10. Vücudun frontal düzlemindeki elektriksel voltajları
kaydeden altı ekstremite derivasyonunun uzaysal ilişkileri.
Altı ekstremite derivasyonu (I, II, III, aVR, aVL,
aVF), özellikle vücudun frontal düzlemine aktarılan
elektriksel voltajları kaydederler (Şekil 3-10). (Buna
karşın, altı prekordiyal derivasyon vücudun horizontal düzlemine iletilen elektriksel voltajları kaydederler). Örneğin, geniş bir pencereye doğru yürüyüp
pencere ile yüz yüze geldiğinizde, pencere vücudunuzun frontal düzlemine paraleldir. Benzer bir şekilde,
yukarı ve aşağı ya da sağa ve sola yönelimli kalp voltajları, frontal düzlem derivasyonlarınca kaydedilirler.
Altı göğüs derivasyonu (V1’den V6’ya) vücudun
horizontal düzlemine iletilen elektriksel voltajları kaydederler (Şekil 3-11). Horizontal düzlem vücudu üst
ve alt yarıya ayırır. Benzer biçimde, göğüs derivasyonları anteriyor (ön) ve posteriyor (arka) ya da sağ ve
sola yönelen kalp voltajlarını kaydederler. Bundan
dolayı, 12 derivasyonlu EKG iki kümeye bölünebilir:
Vücudun frontal düzlemindeki voltajları kaydeden
altı ekstremite derivasyonu (3 unipolar ve 3 bipolar)
ve horizontal düzlemdeki voltajları kaydeden 6 göğüs
(prekordiyal) derivasyon. Bu 12 derivasyonun hepsi
birden, atriyal ve ventriküler depolarizasyon ve repolarizasyonun üç boyutlu görünümünü çıkarırlar. Bu
çok derivasyonlu görünüm, kalbin elektriksel aktivitesini farklı açılardan sürekli kaydeden 12 video kameraya sahip olmaya benzer.
KARDİYAK MONİTÖRLER VE
MONİTÖR DERİVASYONLARI
Yatakbaşı Kardiyak Monitörler
Şu ana kadar, sadece standart 12 derivasyonlu EKG
üzerine yoğunlaşıldı. Ancak, her zaman 12 derivasyonlu EKG çekmek gerekli ya da uygun olmayabilir.
Örneğin, çoğu hasta uzun süre monitörizasyon ihtiyacı gösterir. Bu durumlarda, bir monitör derivasyonundan vurudan-vuruya kalp aktivitesini izleyen
78
KISIM I
Temel Prensipler ve Paternler
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Şekil 8-18. Anteriyor duvar anevrizması. Hasta bu EKG’nin çekilmesinden birkaç ay önce miyokard infarktüsü geçirmiştir. V1’den
V3’e kadar ve aVL derivasyonlarındaki belirgin Q dalgalarına, bu derivasyonlardaki persistan ST elevasyonlarına ve inferiyor derivasyonlardaki (II, III ve aVF) resiprokal ST segment depresyonlarına dikkat ediniz. İnfarktüsten 2-3 hafta sonra, ST elevasyonlarının halen devam
etmesi, ventriküler anevrizmanın varlığını düşündürmektedir.
ÇOKLU İNFARKTÜS
Nadir olmayarak, hastalar farklı zamanlarda iki veya
daha fazla Mİ geçirebilirler. Örneğin, öncede inferiyor duvar infarktüsü geçirmiş bir hastada yeni bir
anteriyor duvar infarktüsü gelişebilir. Böyle durumlarda, EKG başlangıçta II., III. derivasyon ve aVF’ de
anormal Q dalgaları gösterir. Anteriyor infarktüs
sırasında anteriyor derivasyonlarda yeni Q dalgaları
ve ST-T değişiklikleri belirir. (Çoklu infarktüsü
bulunan bir hastanın EKG’si [anteriyor ve inferiyor]
Şekil 8-19’da sunulmuştur.)
“SESSİZ” MİYOKARD İNFARKTÜSÜ
Akut Mİ’ü olan çoğu hastanın semptomları vardır.
Klasik sıkıştırıcı substernal göğüs ağrısı veya atipik
ağrıyla (örneğin hazımsızlık hissi, üst sırt ağrısı veya
çene ağrısı) başvurabilirler. Ancak, bazen, hastaların
hiç bir semptomu olmayabilir (“sessiz” Mİ). Bu yüzden, klinik Mİ öyküsü olmayan bir hastada EKG’nin
geçirilmiş infarktüse özgü anormal Q dalgalarını
göstermesi nadir değildir.
DAL BLOĞU VARLIĞINDA MİYOKARD
İNFARKTÜSÜ TANISI
Hastanın bazal EKG’si dal bloğu gösterdiğinde veya
Mİ komplikasyonu olarak dal bloğu geliştiğinde,
infarktüs tanısı daha güçleşir. Böyle durumlarda
EKG tablosu daha karmaşıklaşır.
108
KISIM I
Temel Prensipler ve Paternler
Sinüs node
nodu
Sinus
Atriyoventriküler
Atrioventricular
by-pass
yolu
bypass tract
Atrioventricular
Atriyoventriküler
junction
kavşak
Şekil
Sağ dalbranch
demeti
Right bundle
Leftdal
bundle
branch
Sol
demeti
Wolff-Parkinson-White
Preexcitation
Wollf-Parkinson-White
Sendromu
• Kısa
ShortPR
PR
QRS
• Geniş
Wide QRS
dalgası
(ok)
• Delta
Delta Wave
(arrow)
Şekil
12-2. Wolff-Parkinson-White (WPW) paterninde
bypass yolu ile preeksitasyon sonucu görülen bulgular triadı.
genişlemiş QRS kompleksi yüzünden dal bloğuna
benzediğine dikkat ediniz.
Bypass yollar, AV oluğun ve interventriküler septumun herhangi bir yerinde lokalize olabilirler. Bazı
hastalarda birden fazla bypass yolu vardır.
Ablasyon planlanan hastalarda, bypass yolunun
lokalizasyonun belirlenebilmesi için, 12 derivasyonlu
EKG esas alınarak, çok kapsamlı algoritmalar önerilmiştir. Ancak kestirim kuralları, birçok klinisyenin
ihtiyacını karşılayamamaktadır. Preeksitasyonun
belli belirsiz (gizli) olduğu durumlarda ve çoklu
bypass yolu olanlarda bu kompleks algoritmanın
doğruluğu çoğu kez sınırlı kalmaktadır.
12-1. Wolff-Parkinson-White
(WPW) preeksitasyon EKG paterninin
anatomisi. İnsanların küçük bir kısmında
aksesuar bir lif (atriyoventriküler bypass
yolu) atriyumlarla ventrikülleri birleştirir.
(Bu anormal ekstra ileti yolunun sonuçları
metinde tartışılmıştır.)
Önemli Nokta
Genel bir kural olarak; başlangıç QRS kompleksi (delta dalgası) vektörü, by pass yolunun
ilk uyardığı bölgeden uzaklaşan yönü işaret
eder.
Eğer bypass yolu ventrikülün lateral kısmına
girerse, başlangıç QRS vektörü soldan sağa doğrudur. Bu nedenle delta dalgası, I. derivasyon veya
aVL’de negatif ve V1 derivasyonunda pozitiftir;
RBBB veya yüksek lateral Mİ paternine benzer.
Eğer baypass yolu posteriyor ventriküler duvardan girerse, EKG genellikle çoğu prekordiyal derivasyonda pozitif, inferior ekstremite derivasyonlarında negatif delta dalgası gösterir (inferoposteriyor
Mİ’ne benzer) (Şekil 12-3).
Sağ ventrikül serbest duvar preeksitasyonunda,
genellikle QRS kompleksleri sol dal bloğu (LBBB)
paternine benzer şekilde V1 ve V2’de negatiftir. V1/
V2’deki delta dalgası, tipik olarak bifazik veya hafif
pozitif; V6’da ise pozitiftir (Şekil 12-4). QRS ekseni
horizontal veya sola yönelmiştir.
Anteroseptal by pass yolu, en seyrek görülen
WPW varyantı olup, V1 ve V2’de (anteroseptal Mİ’ne
benzer şekilde) negatif delta dalgaları ile birliktedir.
Frontal düzlem ekseni daha dikeydir.
148
KISIM II
Kardiyak Ritim Bozuklukları
Pauses After
Premature
Beats
Erken Vurulardan
Sonraki
Duraklamalar
PatientAA
Hasta
P
P
Kompansatuar
CompensatoryDuraklama
Pause
VPB
VEV
P
VPB
VEV
P
aVR
~21“boxes”
“kare”
~21
PatientBB
Hasta
~42 “boxes”
~42
“kare”
Noncompensatory
Pauseduraklama
Kompansatuar
olmayan
AEV
APB
II
~20
~20“boxes”
“kare”
~36 “boxes”
~36
“kare”
PVC typically
reset SA
node; PAC
often
VEV, SA düğümü
tipik does
olaraknot
yeniden
başlatmaz;
AEV
isedoes.
sıklıkla yapar.
SAnode
nod
SA
AVnode
nod
AV
His demeti
bundle
His
dal
RightSağ
bundle
branch
demeti
VEV
VPB
AEV
Sol
Left dal
bundle
branch
demeti
Left
anterior
Sol ön
üst
superior
fasikül fascicle
Left arka
posterior
Sol
fascicle
fasikül
Şekil 16-8. Atrial erken vuru ve ventriküler erken vuru sonrasında, nonkompansatuar ve kompansatuar duraksama arasındaki fark.
Texte ve Şekil 16-9’ a bakınız.
bulunduğunda tanım olarak VT denir (bkz. Şekil
16-5). Bazen, Şekil 16-6A’da görüldüğü gibi, bir normal vurunun bir ventriküler erken vuruyu izlediği
ritimler görülebilir (bkz. Şekil 16-6 ve 16-7). Bu özel
tekrarlayıcı sürece ventriküler bigemini denir. İki
sinüs ritminden sonra gelen ventriküler erken vuru
dizisine ventriküler trigemini denir. Üç normal
vuruyu takip eden VEV dizisine ventriküler quadrigemini denir.
Morfoloji ve Çıkış Yeri
Bekleyeceğiniz gibi VEV’lerin görünümü, kaynaklandıkları ventriküllere göre farklı olmaktadır.
• Eğer ektopik vuru sol ventrikülden kaynaklanıyorsa, sağ ventriküler aktivasyon gecikeceğinden,
VEV’lerin QRS’i sağ dal bloğuna (RBBB) benzeyecektir.
• Eğer ektopik vuru sağ ventrikülden kaynaklanıyorsa, sol ventriküler aktivasyon gecikeceğinden,
VEV’lerin QRS’i sol dal bloğuna (LBBB) benzeyecektir.
• İnterventriküler septumdan kaynaklanan VEV’ler,
sıklıkla RBBB ve LBBB arası bir patern gösterirler.
Ventriküllerin ortasından simultane olarak aktive
olduğundan, çoğunlukla göreceli olarak dardır.
208
KISIM II
Kardiyak Ritim Bozuklukları
jenatörü
ICDICD
pulse
generator
Kalp
Heart
Şekil 21-13. İmplante edilebilen Kardioverter defibrilatör (ICD) cihazı, bir jeneratör
ve lead sisteminden oluşmakta ve pacemaker’e
benzemektedir. Cihaz potansiyel ölümcül
ventriküler aritmileri algılar ve defibrilasyon
şoklarını da içeren, uygun elektriksel terapi
uygular.
Leads
Leadler
ICD:Kademeli
Tiered Therapy
ICD:
Tedavi
A
Ventricular tachycardia
Ventriküler
taşikardi
Antitachycardia
pacing
Antitaşikardik pacing
Sinus
Sinüsrhythm
ritmi
Ventricular tachycardia
Ventriküler
taşikardi
Cardioversion shock
Kardiyoversiyon
şoku
Sinus
Sinüsrhythm
ritmi
B
Şekil 21-14. Sıralı (kademeli)
aritmi tedavisi ve implante edilebilir
ICD’ler. Bu cihazlar, ventriküler
taşikardilerin (VT) ve ventriküler
fibrilasyonun (VF) otomatik olarak
kademeli terapi uygulayabilir. Bunlar, VT için antitaşikardik pacing ve
kardiyoversiyon şoklarını (B),.VF
için, defibrilasyon şoklarını içerir.
C
Ventricular fifibrillation
Ventriküler
brilasyon
problemler: yakalama (capture), algılama (sense) ve
uyarı (pace) bozukluklarıdır.
Yakalama yetersizliği, uygun zamanda gelen pacemaker uyarı dikeninin, kalbin elektriksel aktivitesi
tarafından izlenmemesi ile karakterizedir (Şek.
21-18) En sık nedenleri kablonun (lead) yerinden
çıkması (dislokasyonu), pacing devresinde kaçak,
shock
DefiDefibrillation
brillasyon şoku
Sinus
Sinüsrhythm
ritmi
pacing çıkış gücünün uygunsuz ayarı, iskemi, fibrozis
veya elektrolit anormalliklerine (hiperkalemi) bağlı
yüksek pacing eşiği.
Algılama yetersizliği (Bkz. 21-5), aşırı ve uygunsuz
zamanda pacing aktivitesi ile karakterizedir.
kablonun yerinden çıkması, algılama ayarının
uygunsuzluğu ya da iskemi, elektrolit anormallikleri