seminer son hali - İzmir Katip Çelebi Üniversitesi

 1 T.C
İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
BÜYÜMESİ TAMAMLANMIŞ SINIF III ANOMALİSİ
BULUNAN HASTALARIN CERRAHİ OLMAYAN
ALTERNATİF TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Hazırlayan
Seher Nazlı ULUSOY
Danışman
Prof. Dr. Tancan UYSAL
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
Kasım 2013
İZMİR
2 İÇİNDEKİLER
1. ÖZET
2. ABSTRACT
3. GİRİŞ
4. GENEL BİLGİLER
4.1.İskeletsel Sınıf III Maloklüzyonun Farklı Çekim Uygulamalarıyla
Alternatif Tedavisi
4.1.1. Mandibuler Tek/İki Keser Diş Çekimi ve Striping Uygulamaları
4.1.2. Mandibuler Premolar Dişlerin Çekimi
4.1.3. Mandibular 1. Molar Dişlerin Çekimi
4.1.4. Mandibular 2. Molar Dişlerin Çekimi
4.1.5.Mandibuler 3. Molar Dişlerin Çekimi ve Mandibular
Dentisyonun Distalizasyonu
4.2. İskeletsel Sınıf III Maloklüzyonun Elastiklerle Alternatif Tedavisi
4.2.1.İntermaksiller (Sınıf III) Elastik Uygulamaları ve İlave 3.
Düzen Bükümleri
4.3. İskeletsel Sınıf III Maloklüzyonun Sabit Mekaniklerle Alternatif Tedavisi
4.3.1. Kim Mekaniğiyle Sınıf III Tedavisi
4.3.2. Tip-Edge Straight-Wire ve Begg Light-Wire Tekniği ile Sınıf III Tedavisi
4.3.3. J-Hook Headgear ile Sınıf III Tedavisi
4.3.4. Geçici İskeletsel Ankraj Ünitelerinin Kullanımıyla Sınıf III
Tedavisi
4.3.4.1.Mandibular 1. Premolarların Çekimi Sonrası C-İmplant
Kullanılarak Mandibular Anterior Dişlerin Retraksiyonu
4.3.4.2.Maksiller Posterior C-İmplanta Karşı Sınıf III Elastiklerle
Alt Dentisyonun Bir Bütün Olarak Distalizasyonu
4.3.4.3.Tüm Mandibular Dentisyonun Mandibular Posterior
C-İmplanta Karşı Açık Yay Kullanılarak Distalize Edilmesi
4.3.4.4.Sınıf III Maloklüzyonun Kompanzayon Tedavisinde
C-Tüp Mini Plak Kullanımı
4.3.4.5.TAD’ın direk kullanımı
4.4.4.6. TAD’ ın indirek kullanımı
5. SONUÇLAR
6. KAYNAKLAR
3 Şekil Listesi
Şekil
1. (A-C) Sınıf III maloklüzyona sahip hastada
diş çekimiyle kamuflaj tedavisi
uygulanmıştır. Premolar diş çekimiyle anterior çapraz kapanışn düzeltilmesine rağmen fasiyel
profilde iyileşme görülmemiştir.(D) Tedavi öncesi ve sonrasında alınan sefalometrik
radyograflar keser dişlerin aşırı kompansasyonunu göstermektedir
Şekil 2. Sınıf III hastalarda diş çekimi ve oluşan okluzal ilişki.
Şekil 3. Mandibuler ikinci moların meziyalinde konumlanan loop ve ön bölgede lehimlenmiş
J-hook headgearın çıkıntısı ile mandibuler ikinci moların distalizasyonu
Şekil 4. Mandibuler ikinci moların distal pozisyonu ve mandibuler birinci moların J-hook
headgear ile distalizasyonu için klavuz(jigs)
Şekil 5. Mandibuler ikinci premolarların elastik chain ile dislalizasyonu ve J-hook ile kanin
dişler ve mandibuler keser dişlerin retraksiyonu
Şekil 6. Tedavi öncesi fasiyal ve intraoral fotoğraflar
Şekil 7.Tedavi sonrası fasiyal ve intraoral fotoğraflar
Şekil 8. Sınıf III maloklüzyonun tedavisinde sabit ortodontik apareylerin biyomekaniği
Şekil 9. Minividadan uygulanan retraksiyon kuvvetinin yönü mandibuler arkın direnç
merkezinin üzerinden uygulandığı için, mandibuler ark distalize olurken saat yönünün tersine
rotasyon yapar ve okluzal düzlem düzleşir. Öte yandan, molar
distalizasyonu
negatif
overbite’ın azaltılması için faydalıdır. Bu iki faktörün etkisiyle, anterior çapraz kapanış
düzeltilebilir ve ideal overbite ve overjet sağlanabilir. Noktalı çizgi retraksiyon kuvvetini;
krmızı nokta ise mandibuler arkın direnç merkezini göstermektedir.
Şekil 10. C-tipi TSAD’ın şematik gösterimi: (A) C-Implant, sürtünme mekanizmalı 2
kısımdan oluşmaktadır(baş ve gövde kısmı); (B) C-Tube Mini-Plak, tüp şeklindeki baş kısmı
2 adet Mini-Plak ankor vidayla desteklenmektedir; (C) C-Palatal Mini-Plak
Şekil 11. 28 yaşında erkek hasta: Mandibuler posterior bölgedeki C-implanta karşı uygulanan
open-coil spring ile tüm mandibuler dentisyonun distalizasyonu. (A,B) tedavi öncesi; (C,D)
open-coil spring uygulamasından 4 ay sonra; (E,F) tedavi sonrası
Şekil 12. (A)Sağ retromolar bölgede I-şekilli C-Tube Mini-Plak (B)C-Tube Mini-Plağın
mandibuler sağ premolar ve molarları distalize ederken ağız içi uygulaması
Şekil 13. (A) C-Tüp Mini-Plağa bağlı pirinç telden uzatma kolu. Bu uzatma kolu Mini-Plağın
kalın
dişeti
dokusuna
gömüldüğü
vakalarda
Mini-Plağın
sağlamaktadır.. (B) Radyografik görüntü (C) Ağıziçi uygulaması
başarısını
sürdürmesini
4 Şekil 14. Mini-implant ve elastik kullanılarak uygulanan Sınıf III kamuflaj tedavisinin
şematik çizimi. (A)Üst arkta Mini-implant ankrajı ve elastikler önemli boyutta yan etkisi
olmayan konvansiyonel Sınıf III mekaniklerle benzer sonuçlar oluşturmaktadır. (B)Alt ikinci
premolar ve birinci molar arasındaki Mini-implant ankrajı ve elastikler alt molarların
intrüzyonu ve okluzal düzlemin saat yönünün tersine rotasyonuna neden olmaktadır. (C)
Retromolar bölgede uygulanan Mini-implant ankrajı ve elastikler alt molarların extrüzyonu ve
okluzal düzlemin saat yönünde rotasyonuna neden olmaktadır
Şekil 15. Geçici ankraj üniteleriyle(TAD) Sınıf III tedavisinin şematik gösterimi. (A)
Retromolar bölgeye yerleştirilen
TAD’ın direk kullanımı. (B) İnterradiküler bölgeye
yerleştirilen TAD’ın direk kullanımı (C) TAD’ın Sınıf III elastiklerle indirek kullanımı
5 ÖZET
Sınıf III malokluzyonlar, maksillofasiyal deformiteler içinde en ciddi anomalilerden
biridir. Günümüzde büyümesi devam eden ve büyümesi biten sınıf III hastalarda tedavi
yaklaşımları farklılık göstermektedir. Büyüme dönemindeki çocuklarda yüz büyümesinin
yönlendirilmesi etkili bir tedavi yaklaşımıdır. Bu amaçla; çenelik, yüz maskesi veya bazı
fonksiyonel apareyler kullanılmaktadır. Erişkin dönemdeki bireylerde ise sabit ortodontik
tedaviler ve ortognatik cerrahi yaklaşımları uygulanmaktadır.
Özellikle şiddetli ve estetiğin ön planda olduğu vakalarda ortognatik tedavi daha ideal
sonuç vermektedir. Bu tarz vakalarda tedavi kararını verirken ayrıntılı bir klinik muayene,
sefolometrik değerlendirmeler ve hastanın tedaviden beklentileri dikkate alınmalıdır.
Ortognatik cerrahi çoğu birey için uzun bir hazırlık süreci gerektiren, zor ve korkutucu
bir tedavi şekli olabilmektedir.Birçok hasta cerrahi prosedürlerdeki zorluklar sebebiyle
ortognatik cerrahi konusunda tereddüt etmektedir. Estetik açıdan fazla problem bulunmayan
sınıf III anomalinin şiddetli olmadığı vakalarda sabit ortodontik mekaniklerle kamuflaj
tedavisi uygulanabilmektedir.
Kamuflaj tedavi alternatifiyle hastaya ortognatik cerrahi
prosedürünün dışında bir tedavi seçeneği sunulabilmekte ve hastanın isteği doğrultusunda
tedavi kararının verilmesi gerekmektedir.
Bu seminerde büyümesi tamamlanmış sınıf III anomalisi bulunan hastaların cerrahi
olmayan alternatif tedavi seçenekleri tartışılmıştır.
6 ABSTRACT
Skeletal Class III malocclusion is one of the most severe maxillofacial deformities.
Nowadays, treatment approaches which is seen on growing and ungrowing class III patiens
might be different . In growing children facial growth modification can be an effective
method. Orthopedic appliances such as chincup, face mask, maxillary protraction and the
functional appliances are mainly used for the correction of Class III malocclusions. In adults
fixed orthodontic treatment and orthognathic surgery is required.
Ortognatic treatment would have considerably ideal result particularly on the cases
which are more severe and esthetic. When the decision of threatment is taken at this kind of
cases the expectations of the patient from treatment, sepholometric evaluation and detailed
clinical check up should be considered.
Ortognatic surgery might be a difficult and scary treatment method which requires
long preparetion period for many people. Many patients may hesitate due to difficulty of
surgery procedures related to ortognatic surgery. In nonsevere Class III cases which don’t
have many esthetic problems, camouflage treatment might be carried out with fixed
orthodontic mechanics. There might be another way instead of ortognatic surgery procedure
through camouflage treatment and that kind of treatment decision should be taken according
to patients approval.
The nonsurgical treatment alternatives i n nongrowing class III patients is discussed
in this seminar.
7 3.GİRİŞ
Angle, üst çeneyi sabit kabul ederek Sınıf III maloklüzyonu, alt çenenin anterior
pozisyonu, alt dişlerin mesial oklüzyonu, alt kesici dişlerin lingual inklinasyonu olarak
tanımlamıştır (1).
Genel olarak sınıf III anomalileri iki grupta incelemek mümkündür (2).
A.Fonksiyonel Sınıf III Anomaliler (Psödo prognati): Bu tip sınıf III anomalilerde alt
ve üst çene yapıları normal olup, çeşitli nedenlerden dolayı (prematür kontak, taklitçilik,
tonsilla hipertrofisi vb.) alt çene kapanış anında daha önde konumlanır. Bu durumun uzun
süre devam etmesi halinde morfolojik hale dönüşür.
B.Morfolojik Sınıf III Anomaliler: Bu anomaliler de üç alt grupta incelenmektedir.
1-Üst çenenin normal konumlandığı, alt çenenin prognatik olduğu durumlar: Alt çene
uzayın her üç yönünde, özellikle sagittal yönde aşırı büyümüştür.
2-Alt çenenin normal konumlandığı, üst çenenin retrognatik olduğu durumlar: Üst
çenenin çeşitli nedenlerden dolayı normal gelişim gösterememesi veya küçük olması söz
konusudur. Alt çene normal gelişim göstermesine rağmen üst çenenin önündeymiş gibi bir
görüntü verir (3).
3-Üst çenenin retrognatik ve alt çenenin prognatik konumlandığı durumlar: Her iki
durumun bir kombinasyonu şeklinde görünür.
Sınıf III malokluzyonların görülme sıklığı, diğer maloklüzyonlara göre daha düşüktür
(4). Ancak farklı toplumlarda değişen oranlarda sınıf III vakalara rastlanmaktadır. Sınıf III
malokluzyonun görülme sıklığı Beyaz İngiliz ve İskandinavlarda %3-5 (5),Türklerde %6-8
(6), Çin ve Japon toplumunda bu oran %12-14 civarına kadar çıkmaktadır (18:4). Japon
ortodonti hastalarının %48’inde Sınıf III maloklüzyon olduğu bildirilmiştir (7).
İskeletsel Sınıf III maloklüzyonlar, geniş veya protruziv mandibula, retruziv maksilla,
protruziv mandibular dentisyon, retruziv maksiler dentisyon ve bunların kombinasyonu
şeklinde birçok iskeletsel ve dişsel komponent içermektedir. Ayrıca sınıf III bireyler geniş
mandibular düzlem açısı, geniş gonial açı, uzun mandibula ve dişsel kompanzasyon
bulgularıyla sınıf I bireylerden ayrılırlar (8).
Sınıf III maloklüzyonun etiyolojisi multifaktoriyel olmakla birlikte kalıtımın en büyük
etken olduğu bilinmektedir (9). Kalıtım ve çevresel faktörler arasında karmaşık bir etkileşim
bir arada görülebileceği gibi, tek başına ayrı ayrı da etken faktör olarak görülebilmektedir
(10).
Sınıf III maloklüzyonların oluşumunda kalıtımın dışında etki eden diğer faktörler (11);
8 -Burunda tıkanıklık, sinüzit, septum deviasyonu, hipertrofik tonsiller gibi nedenler
yüzünden solunum yollarındaki güçlük nedeniyle dilin aşağıda ve ileride konumlanmasına
bağlı olarak mandibulanın önde konumlanması,
-Dudak-damak yarıkları gibi konjenital anatomik defektler,
-Kafa ve yüz kemiklerinin gelişimini etkileyerek bu kemiklerin boyutlarında değişime
neden olan patolojik nedenler ve sendromlar (Akondroplazi, Crouzon veya Apert sendromu,
Akromegali, Binder sendromu),
-Yumuşak dokuların etkisi: Normalden güçlü üst dudak aktivitesi maksiller keserler ve
alveolar çıkıntılara baskı yaparak maksillanın antero-posterior gelişiminin etkilenmesi,
-Dilin pozisyonu (makroglosi yada lingual frenulumun kısalığına bağlı korpusun kafa
kaidesine göre önde konumlanması),
-Prematür kontaklar nedeniyle alt çenenin zorunlu olarak önde konumlanması,
-Taklitçilik, herhangi bir nedenle çocuğun alt çenesini önde konumlandırma
alışkanlığına sahip olması,
-Üst çenede diş eksikliği, gömük dişler, erken çekimlere bağlı üst çenenin boyut olarak
küçük kalması,
Yirminci yüzyılın başlarında uzak röntgen tekniklerinin bulunması ve ortodontide tanı
ve teşhis materyali olarak bunların kullanılmaya başlanmasıyla sınıf III anomalilerin hangi
çeneden kaynaklandığı konusunda önemli ilerlemeler kaydedilmiştir (12).
Bu yolla alınan sefalometrik radyografilerle çene ve dentisyon ilişkileri daha iyi
değerlendirilmiş ve büyüme yönleri daha açık şekilde ortaya konabilmiştir (13). Böylece,
önceleri sınıf III anomalilerin alt çeneden kaynaklandığı düşünülürken, üst çeneden de
kaynaklanabileceği ortaya konmuştur. Literatürde, bu anomalilerin %9,1-45,2 oranında alt
çene ileriliğinden, %19,5-37,5 oranında üst çene geriliğinden veya %1,5-30 oranında ise her
iki durumun kombinasyonundan oluştuğu belirtilmiştir (14).
Ortodontide anomalinin oluştuktan sonra tedavi edilmesi kadar, anomali oluşmadan
koruyucu tedavilerle önlenmesi de önem taşımaktadır. Pseudo sınıf III anomalilerin iskeletsel
bir hal almaması için süt dentisyonda oluşan prematür kontakların möllenmesi, alt eğri
yüzeyli apareyle oluşan anterior çapraz kapanışın düzeltilmesi, parmak emme, uzun süre
yalancı emzik ve biberon kullanımı, dudak emme gibi kötü alışkanlıkların önüne geçilmesi,
burun solunumunu engelleyen nazal obstrüksiyon etkenlerinin eliminasyonu gibi koruyucu
tedaviler uygulanmaktadır (15).
Günümüzde büyümesi devam eden ve büyümesi biten sınıf III hastalarda anomalinin
kaynaklandığı çeneye yönelik tedavi yaklaşımları farklılık göstermektedir (12).
9 Büyüme dönemindeki çocuklarda büyümenin yönlendirilmesi başlıca tedavi yaklaşımı
olup tedavileri, çenelik (chincup), yüz maskesi (reverse headgear), ve Frankel III apareyleri
gibi araçlarla yapılır. Erişkinlerde ise, ortodontik ve ortognatik cerrahi tedavilerinin beraber
yapıldığı girişimler günümüzün geçerli yöntemleridir (16).
Büyümesi devam eden çocuklarda üst çeneye göre ileride konumlanmış alt çeneyi
normal konumuna getirmek, alt çenenin büyümesini sınırlamak amacıyla çenelik uygulaması
uzun yıllardır kullanılan bir yöntemdir. Ortopedik etki elde etmek için, alt çenede her bir
tarafa 250-900 gr kuvvet uygulanmış ve alt çene aşağı arkaya doğru rotasyon yapmıştır (17).
Uygulama sonrası ramus büyümesinin azaldığı ve kondiler büyümenin yeniden yönlendiği
gösterilmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, çeneliğin dentoalveoler düzeyde etkili
olduğu ve ön çapraz kapanışın düzelmesinde alt çenenin aşağı-arkaya rotasyonunun yanı sıra
üst keser protruzyonu ve alt keser retrüzyonunun da oldukça etkili olduğu belirtilmiştir (18).
Sınıf III anomalinin üst çenenin gelişim geriliğinden kaynaklandığı durumlarda
uygulanan tedaviler üst çenenin gelişimini ileriye doğru yönlendirmektedir. Delair ve ark.
(19) bu amaçla alın ve çene ucundan destek alan ‘Ortopedik Yüz Maskesi’ adı verilen aygıtı
geliştirmiştir. Ortopedik yüz maskesi sıklıkla uygulanan bir aygıt olup; zamanla bazı
değişikliklere uğramış ve üst çenenin ileri hareketine yardımcı olması amacıyla “Hızlı Palatal
Ekspansiyon” (RPE) gibi sutural açılım sağlayan çene genişletme sistemleri ile beraber
kullanılmıştır (20). Literatürler incelendiğinde RPE işlemi sonrasında üst çenenin
çevresindeki suturlardan ayrılarak serbestleştirildiği ve bu suturlarda hücresel aktivitenin
başladığı; sonuç olarak bu durumun üst çene protraksiyonu sırasında protraksiyon miktarını
arttırıcı yönde etkisi olduğu bildirilmiştir (21). Tedavilerin esas sonuçları; üst çenenin ileri
yönde hareketi, alt çenenin arkaya rotasyonu, üst keserlerin labial ve alt keserlerin lingual
yönde hareketi şeklinde belirtilmiştir (22).
Sınıf III anomalilerin tedavisinde her iki çeneyi de etkileyen apareyler de
kullanılabilmektedir. Bunlardan biri çiğneme kaslarını etkileyerek çene kemiklerinde
hedeflenen morfolojik değişiklikleri sağlayan “Fonksiyon Düzenleyici” apareylerdir (12).
Bunlardan Frankel III apareyi ile; mental, buksinatör ve orbikülaris oris kas aktiviteleri
elimine edilerek, normal fonksiyonların stimülasyonu sayesinde üst çenede ileri yön gelişimi
sağlanırken, alt çenedeki gelişim frenlenmektedir (23).
Erken yaşlarda tedavi görememiş sınıf III anomalisi bulunan bireyler ilerleyen yıllarda
cerrahi tedaviyle ve/veya sabit ortodontik mekaniklerle tedavi edilebilmektedir.Bu tarz
vakalarda tedavi kararını verirken ayrıntılı bir klinik muayene, sefolometrik değerlendirmeler
ve hastanın tedaviden beklentileri dikkate alınmalıdır (12). Problemin mandibulanın ileride
10 konumlanmasından kaynaklandığı durumlarda Sagital Splint Osteotomisi, maksillanın
yetersiz olduğu durumlarda LeFort I osteotomisi, kombine vakalarda ise LeFort I ve Sagital
Splint Osteotomisi beraber uygulanmaktadır (9). Son yıllarda maksilla ve orta yüzde hipoplazi
bulunan sınıf III vakalarda distraksiyon osteogenezisi de bir alternatif yöntem olarak
kullanılmaya başlanmıştır. Ortognatik cerrahi çoğu birey için uzun bir hazırlık süreci
gerektiren, zor ve korkutucu bir tedavi şekli olabilmektedir (12). Birçok hasta cerrahi
prosedürlerdeki zorluklar sebebiyle ortognatik cerrahi konusunda tereddüt etmektedir. Estetik
açıdan fazla problem bulunmayan sınıf III anomalinin şiddetli olmadığı vakalarda sabit
ortodontik mekaniklerle kamuflaj tedavisi uygulanabilmektedir. Kamuflaj tedavi alternatifiyle
hastaya ortognatik cerrahi prosedürünün dışında bir tedavi seçeneği sunulabilmekte ve
hastanın isteği doğrultusunda tedavi kararının verilmesi gerekmektedir (12).
Seminerimizin amacı; büyümesi tamamlanmış sınıf III anomalisi bulunan hastaların
cerrahi olmayan alternatif tedavi seçeneklerini değerlendirmektir.
11 4.GENEL BİLGİLER
Sınıf III hastaların çoğunda anomaliden sorumlu tek bir neden yoktur (24). Sınıf III
maloklüzyonlar çoğunlukla iskeletsel ve dentoalveoler komponentlerin kombinasyonunu
göstermektedir.(25) Bunun ötesinde genetik ve çevresel faktörler arasında sinerjistik, izole
yada zıt yönde karmaşık etkileşimler bulunmaktadır (26). Sınıf I hastalarla kıyaslandığında
sınıf III hastalarda; kısa anterior kafa kaidesi, dar kafa kaidesi açısı, kısa ve retrüziv maksilla,
geniş gonial açı, artmış anterior yüz yüksekliği, mandibular prognatizm, prokline üst keserler,
retrokline alt keserler gibi anormal sefalometrik ölçümler rapor edilmiştir (27). Hangi tedavi
kararının endike oluğu anteroposterior ve vertikal iskeletsel uyumsuzluğun derecesine, keser
dişlerin inklinasyonu ve pozisyonuna ve dentofasiyal görünümüne bağlıdır (28). Klinik olarak
sınıf III hastalar konkav profil, retrüziv nazomaksiller bölge ve belirgin alt yüz özellikleri
göstermektedir. Alt dudak genellikle üst dudağa göre önde konumlanmaktadır. Üst ark
genellikle alt arka göre dardır; overjet ve, overbite azalmış yada negatif değerde
olabilmektedir (29).
Yetişkinlerde sınıf III anomaliyi ortognatik cerrahi olmaksızın tedavi etmek oldukça
zordur (30). Çalışmalar yaşla birlikte sınıf III moloküzyonun kötüleştiğini rapor etmiştir (31).
Bu yüzden sınıf III maloküzyonu tedavi etmedeki zorluk zamanla artmaktadır (32).
Bunun yanısıra bir çok hastada çocukluk döneminde tedavi olmasına rağmen adolesan
dönemdeki büyüme atılımıyla maloklüzyon nüks ettiği yada erken dönemde tedavi olma
şansı bulamadığı için geç daimi dentisyonda kapsamlı ortodontik tedaviye ihtiyaç
duyulmaktadır. Bu durum güvenli ve başarılı bir tedavi için zorluk çıkartmaktadır (32). Ancak
şiddetli sınıf III deformite gösteren hastaların çoğunda normal oklüzyon ve estetik profilin
sağlanabilmesi için tek seçenek ortagnatik cerrahidir. Bunun yanı sıra, Çin’de bu tip hastaların
çoğunluğunun cerrahi tedaviyi reddettiği ifade edilmiştir (32). Üstelik sınıf III iskeletsel
deformiteye sahip hastaların ortodontik tedavi görmek istemesinin nedeni genellikle yüz
profilidir (32). Yaş ve büyüme-gelişim ilişkisinden dolayı daimi dentisyonda ve yetişkinlerde
iskeletsel deformitelerin tedavisinde erken müdahale yöntemleri uygulanamamaktadır.
Büyümesi tamamlanmış hastalarda sınıf III tedavisi
dentoalveoler kompanzasyon veya
kamuflaj tedavisi ve ortognatik cerrahi uygulamalarını içermektedir (33).
Cerrahi tedavi olmak istemeyen ve yüz görünümünden memnun olan hastalar için altta
yatan iskeletsel deformiteyi düzeltmeksizin dentolveoler kompanzasyonla tedavi bir
seçenektir (34). Ortodontik kamuflaj tedavisi hafif iskeletsel uyumsuzluğu bulunan büyümesi
tamamlanmak üzere olan adolesanlarda yada yetişkinlerde uygulanmaktadır. Kamuflaj
tedavisi, seçilmiş bazı dişlerin çekimi (alt keserler, premolar yada ikinci molar dişler),
12 mandibular posterior segmentin distal tipingini sağlamak için Kim mekaniğinin kullanılması
yada tüm mandibular dentisyonun distalizasyonu için mini vida kullanımı gibi uygulamaları
içermektedir. (35). Bu teknikler kabul edilebilir keserler arası ilişki ve stabil oklüzyonu
sağlamaktadır (36).
Prognatik mandibulaya sahip sınıf III yetişkin hastalarda normalde optimal stabilite
için ortognatik cerrahiyle kombine ortodontik tedavi seçeneği uygundur. Bunun yanısıra,
iskeletsel sınıf III anomaliye sahip hasta büyük dil, anormal dil veya labial frenulum ataşmanı,
çiğneme kaslarındaki bilateral dengesizlik gibi anormal çevresel faktörlere sahipse, bu durum
burun solunumunun bozulmasıyla dilin anteriorda konumlanması, ağız solunumu eğilimi,
maksiller arkın daralması, mandibulanın aşağı ve arkaya rotasyonu ve bir tarafa kaymasıyla
sonuçlanır.(37) Sonuç olarak dişsel maloklüzyon iskeletsel maloklüzyona dönüşebilmektedir.
Graber (38) dili de içeren perioral kasların aktivitesini normal hale getirmenin çok önemli
olduğunu ifade etmiştir, çünkü bu kasların fonksiyonu ve hareketi tüm iskeletsel ve okluzal
patern üzerinde önemli uzun dönem etkiye sahiptir. Sınıf III maloklüzyonun düzeltilmesi;
uyumlu perioral çevrenin oluşturulması, dilin perioral çiğneme kas aktivitesiyle olan
dengesinin ayarlanması, maksiller arkın genişletilmesiyle dile yeterli saha oluşturarak normal
solunumun sağlanması ve myofonksiyonel tedaviyi gerektirmektedir (39).
Sınıf III maloklüzyonunun başarılı tedavisi için önemli bir faktör de yüzün büyüme
paternidir. Azalmış alt yüz yüksekliği, derin kapanış (deepbite) ve pasif dudak kapanışı
bulunan sınıf III vakanın prognozu daha iyidir. Çünkü mandibulanın geriye rotasyonuna
neden olan tedavi anteroposterior ilişkinin düzelmesini sağlar (40). Cerrahi olan yada
olmayan sınıf III tedavileri mandibulanın geriye rotasyonuna ve alt yüz yüksekliğinin
artmasına neden olmaktadır. Bu nedenle sınıf III tedavisinde hastanın hipodiverjan,
ortodiverjan yada çok az hiperdiverjan olması endikedir (40). Bu maloklüzyonla birlikte alt
yüz yüksekliğinin arttığı durumlarda cerrahi müdahale tek tedavi seçeneği olarak karşımıza
çıkmaktadır. Çünkü mandibulaya saat yönünde rotasyon yaptıran her tedavi alt yüz
yüksekliğini arttırmakta ve sonuç olarak dudak kapanışının yetersizliğine neden olmaktadır.
İskeletsel sınıf III sınır vakalarda ortodontik kamuflaj veya cerrahi tedavi uygulanıp
uygulanmayacağı kararı mümkün olduğunca erken verilmelidir; çünkü uygulanacak tedavi
mekaniği ve çekim kararı tedavi seçimine bağlı değişmektedir (41). İskeletsel bozukluğun
şiddeti, dik yön yüz paterni, keser açıları, nazolabial açı, anterior yüz oranı, periodontal
durum, tedavi sonrası oklüzyon ve estetik görünümündeki değişiklik ve kalan mandibular
büyüme potansiyeli düşünülmesi gereken önemli faktörlerdir (41).
13 4.1.İSKELETSEL
SINIF
III
MALOKLÜZYONUN
FARKLI
ÇEKİM
UYGULAMALARIYLA ALTERNATİF TEDAVİSİ
4.1.1.Mandibuler Tek/İki Keser Diş Çekimi ve Striping Uygulamaları
Tek mandibular keser diş çekimiyle tedavi, çapraşıklık olan bölgeden diş çekmenin
belirgin avantajları olmasına rağmen ortodontide sık tercih edilen bir tedavi protokolü değildir
(114). Tek keser diş çekimiyle tedavi alternatifinin sakıncaları, vaka raporlarına veya tedavi
edilen hastalarda gözlenen çok arzu edilmeyen sonuçlardan sonra oluşan sübjektif klinik
düşüncelere dayanmaktadır (115). İstenmeyen yan etkiler, kabul edilebilir limitlerin ötesinde
overjet ve overbite’ın artması, çekim boşluğunun tekrar açılması, kısmen iyi olmayan
posterior oklüzyon, çapraşıklığın kalan dişlerde devam etmesi ve mandibular anterior bölgede
estetik olmayan interdental dişeti papili kaybıdır (115). Mandibular tek keser çekiminin
overbite ve overjetin artmasına neden olması (125) sınıf III hastalar için istenen bir durumken
sınıf I ve sınıf II hastalar için zarar verici bir durumdur (124). Yaygın görüş, tek keser diş
çekimli tedavi alternatifinin atipik, riskli ve nüks görülen vakalara saklanması yönündedir
(116).
Öte yandan, Riedel ve çalışma arkadaşları mandibuler arkta şiddetli çapraşıklığı olan
hastalarda, bir (veya iki) mandibular keser dişin çekiminin mandibular anterior bölgede
devamlı retansiyona gerek olmaksızın stabilitesi sağlayacak tek mantıklı tedavi alternatifi
olduğunu ileri sürmüşlerdir (117,124). Bazı durumlarda, iki mandibular keser diş çekimi,
interkanin mesafeyi genişletmeden ark forumunu sürdürme gereksinimini sağlayabilmektedir.
Özellikle labial kök yüzeyinde dişeti veya kemik kaybı bulunan aşırı çapraşıklık ve
protrüzyon durumlarında mandibular keser çekimi bu yazarlar tarafından endike olarak kabul
edilmektedir (117,124).
Kokich ve Sapiro (118), dikkatli planlama yapılmaksızın uygulanan tek keser çekimli
tedavinin sonradan istenen şekilde çözülemeyen okluzal uyumsuzluklara neden olabildiğini
ifade etmişlerdir. Dikkatli vaka seçimiyle tek keser diş çekiminin klinisyenlere basit tedavi
mekanikleriyle iyi tedavi sonuçları elde etmeyi mümkün kıldığını savunmuşlardır. Çekimle
oluşan diş boyut uyuşmazlığı Bolton analizine göre değerlendirilebilir fakat diagnostik mumlu
set-up tedavi planı için en iyi alternatiftir (124). Dikkatli ve realistik bir diagnostik set-up; diş
boyutu uyumsuzluğu ve okluzal sonuçların kabul edilebilir ve kalıcı olup olmadığını
belirlemek için önemli bir yardımcı unsur olarak düşünülmektedir. Çekimle oluşan diş boyut
uyuşmazlığını kompanze etmek için maksiller anterior dişlerde striping yapılması
gerekebilmektedir (118). Set-up’la maksiller keser dişlerden yapılması gereken striping
işleminin miktarı belirlenebilmektedir. Birkaç yazar (118,119) dar lateral keser dişe sahip
14 maksiller dentisyonun alt keser diş çekimi için uygun bir kriter olduğunu vurgulamışlardır.
Diğerleri (120,121), sınıf III eğilimi olan hastaların tek keser çekimi için diğer bir endikasyon
olabileceğini; çünkü, mandibular arkta oluşan kollapsın böylesi durumlarda kabul edilebilir
hatta istenen bir durum olabileceğine dikkat çekmişlerdir.
Tek keser çekimi uygulanmadan önce ortodontik tedavi planında dikkatli ayırıcı
diagnoza ihtiyaç vardır. Artmış overjeti bulunan sınıf II derin kapanış hastalarında keser
çekiminde overjet ve overbite’ın artması istenmeyen bir durumken; overbite’ı azalmış sınıf III
hastalarda faydalı olabilmektedir. Mandibular tek keser çekiminin oklüzyona etkileri; her
arktaki çapraşıklık miktarı, iki ark arasında diş boyutu ilişkisi, maloklüzyon tipi, overbite ve
overjet miktarı ve uzun dönem stabilite gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak değişmektedir
(124).
Færøvig ve Zachrisson’un (122) yaptığı bir çalışmada, hafif-orta derecede sınıf III
maloklüzyonu bulunan, overjet ve overbite’ı azalmış, nispeten alt anterior bölgede minör
çapraşıklığı olan yetişkin hastalar seçilmiş ve anterior oklüzyonu iyileştirmek için tek keser
çekimi yapılmıştır. Hastaların birçoğunda tedavi sonuçlarını en iyi duruma getirmek ve
interdental papili korumak için maksiller ve/veya mandibular keser dişlerden striping
yapılması gerekmiştir (122). Bu çalışmada anterior oklüzyonun düzelmesinin nedeni alt keser
dişlerin okluzal ve posterior yönde hareketinden kaynaklanmaktadır. Bu çalışmada önceki
çalışmalara göre daha az çapraşıklığı olan hastaların seçilmesinin nedeni (1) oluşan boşluğun
overjet ve overbıte’ın düzeltilmesinde kullanılması ve (2) tedavi öncesinde çapraşıklığı olan
yetişkin hastalarda görülmesi doğal olan interdental papil kaybı riskini azaltmaktır (123).
Yazarların klinik deneyimlerine göre alt anterior bölgede çapraşıklığı olan ve keser dişlerin
triangular formda olduğu vakalarda interdental dişeti papili koruyabilmek için geniş çaplı
striping içeren çekimsiz tedavi yaklaşımı tercih edilmelidir. Tedavi öncesinde mandibular
anterior diş boyutu fazlalığı bulunan ve keser dişlerin meziyal ve distal konturunun triangular
olmadığı vakalarda keser diş çekimi daha iyi sonuçlar vermektedir. İnterdental papilin iyi
korunabilmesinin nedenleri;(1)iyi vaka seçimi,( 2) gerektiğinde mandibular ve/veya maksiller
dişlerden striping yapılması ve (3)her alt keser dişin optimal aksial eğimde olmasına önem
verilmesidir. Buna rağmen özellikle yumuşak dokuların ince olduğu durumlarda rotasyonlu
mandibular keserlerin düzeltilmesi sırasında labial dişetinde çekilme görülebilmektedir (123).
Bu çalışmada ortalama tedavi zamanı beklenmeyen bir şekilde 18 aydır ve dört premolar
çekimli vakalara göre tedavi zamanı kısalmamıştır. Bu durum tek keser diş çekimli vakaların
başlangıçta umulduğundan daha komplike olduğu anlamına gelmektedir. Bu tedavi tekniği
Kokich ve Shapiro’nun ifade ettiği gibi klinisyene basit mekaniklerle iyi okluzal sonuçlar elde
15 etme imkanı sağlayamamaktadır (118). Yazarlar tedavi zamanının uzamasının nedenini
mandibular kanin dişlerin linguale devrilmesi ve istenmeyen bir şekilde interkanin mesafedeki
azalma olarak ifade etmişlerdir.
Üste arkta sabit (alt arkta hareketli) retainer kullanılarak maksiller anterior dişlerde
boşluk
oluşumuna
neden
olabilecek
mandibular
keserlerin
proklinasyonuna
karşı
çıkılabilmektedir (42). Owen (43) birkaç temporomandibular disfonksiyon bulgusu (çiğneme
kasların hassasiyeti ve ağız açmada kısıtlama) bulunan iki hastada mandibular tek keser diş
çekimli tedavi uygulamış, tedavi sonrasında kas hassasiyetinin ortadan kaybolduğunu ve
maksimum ağız açıklığının düzeldiğini gözlemlemiştir.
Tek keser diş çekim kararı; geniş interkanin mesafe, mandibular anterior diş boyutu
fazlalığı, nispeten anterior bölgedeki az çapraşıklık, triangular olmayan diş formuyla
desteklenmektedir. Tüm mandibular keser dişlerin, özellikle kanin dişin, dikkatli tork kontrolü
tüm tedavi süresince gerekmektedir. Tedavi boyunca düşük kuvvetler uygulaması da alt
keserlerde kök rezorpsiyonu olmaması açısından önemlidir.(42)
4.1.2.Mandibuler Premolar Dişlerin Çekimi
Sınıf III anomalisi bulunan yetişkinlerde cerrahi olmayan kamuflaj tedavisinde
mandibular keserlerin dişsel kompanzasyonu için premolar çekimleri yapılabilmektedir
(9,42). Bu tedavi yaklaşımlarından ilki alt premolarların çekimidir. Sınıf III maloklüzyonların
kamuflaj tedavisinde alt premolar çekimi yapıldığında hesaba katılması gereken birçok faktör
bulunmaktadır. Alt keserler overjeti düzeltmek için retrakte edildiğinde çene ucu estetik
olmayan bir şekilde daha protruziv bile görülebilmektedir (şekil 1)(44) Ayrıca sadece
mandibular arktan çekim yapılması üst 2. molar dişin oklüzyonda olmamasıyla sonuçlanan
süper sınıf III molar ilişkiyle sonuçlanmakta ve 2. molar dişlerin aşırı sürmesini engelleyici
önlemler alınması gerekmektedir (44). Çekim boşluğunun kullanılmasıyla alt keser dişler
retrüze edilmekte ve pozitif overjet ve overbite sağlanmaktadır. Bunun yanı sıra molarların
daha da meziyal hareketi gerekmektedir.(45)
Alt keser dişlerin kayda değer lingual eğimi ve çekim boşluğuna doğru distal hareketi
çekimsiz vakalara göre konkav profili negatif etkilemektedir. (46) Bu durum keser dişlerin
kök yüzeyinin açığa çıkması ve rezorpsiyonu gibi istenmeyen komplikasyonlara neden
olabilmektedir (47,48).
Anterior çapraz kapanışı düzeltmek ve molar ilişkiyi normal hale getirmek için üst ark
ileriye, alt ark geriye hareket ettirilmelidir (49). Bu nedenle üst arktan diş çekimi yapılması
genellikle tercih edilmemektedir (49). Alttan birinci premolarların, üstten ikinci premolarların
çekildiği durumlarda; alt birinci premolarların çekilmesi alt keser dişlerin retraksiyonu ve
16 ekstrüzyonu, üst ikinci premolarların çekilmesi ise molar meziyalizasyonu ile Sınıf I molar
ilişki sağlanmasına neden olmakta, fakat fasiyal profil kötü etkilenmektedir (50).
Şekil 1. (A-C) Sınıf III maloklüzyona sahip hastada diş çekimiyle kamuflaj tedavisi uygulanmıştır.
Premolar diş çekimiyle anterior çapraz kapanışın düzeltilmesine rağmen fasiyel profilde iyileşme görülmemiştir.
(D) Tedavi öncesi ve sonrasında alınan sefalometrik radyograflar keser dişlerin aşırı kompanzasyonunu
göstermektedir.
İskeletsel uyumsuzluk cerrahi olarak düzeltildiğinde oklüzyon genellikle sınıf I
ilişkide bitirilmektedir (51). Bunun yanısıra cerrahi tedavinin uygulanmadığı hastalarda son
molar ilişki sınıf I veya sınıf III olarak bitmektedir (51). Alt premolar çekiminin yapıldığı
durumlarda oklüzyon sınıf III ilişkide bitirilmektedir. Statik ve dinamik olarak sınıf III
maloklüzyona özel zorlukların düşünülmesi gerekmektedir (51).
Sınıf III maloklüzyon, üst 2. premolar dişin tüberkül tepesinin alt 1. moların
meziyobukkal ve median tüberkülleri arasındaki oluğa oturduğu bütün alt dişlerin normalden
daha meziyalde konumlandığı anormal ilişki olarak tanımlanmaktadır (53). Sınıf I molar
ilişkide, mandibular 1. molar diş maksiller 2. premolar ve 1. molar dişle temastadır. Sınıf III
molar ilişkide ise mandibular 1. molar diş maksiller 1. premolar ve 2. premolar dişler ile
temastadır (52). Bu dişlerin okluzal anatomisi iyi diş kontağı ve interdijitasyona engel
olmaktadır (52). Tedavi süresince veya sonrasında okluzal uyumlama okluzyonu
iyileştirmektedir. En belirgin okluzal çatışma mandibular molarların bukkal yüzüyle üst 2.
premoların bukkal tüberkülünün lingual yüzeyi arasında olmaktadır (52). Bu problemi
çözmek için dişlerin pozisyonunun değiştirilmesi ve mine şekillendirmesi birlikte
uygulanmaktadır. Mandibular molar dişler sınıf I ilişkide olduğundan daha lingualde,
maksiller posterior dişler daha bukkalde konumlandırılmalıdır. Mine şekillendirmesi maksiller
17 2. premolar ve 1. premolar dişin bukkal tüberkülünün lingual sırtı ve mandibular molarların
bukkal yüzeyini içermelidir. Mine şekillendirmesi her hastanın diş anatomisine bağlı olarak
değişmektedir. Bazıları bu durumun ideal kapanış olmadığını düşünsede sınıf III ilişkide de
dengeli diş kontağı sağlanabilmektedir (51).
Sınıf I kanin ilişki ve iyi overbite/overjet sağlandığı için fonksiyonel kaymalar
genellikle problem olmamaktadır. Keser ve kanin diş rehberliği sağlanabilmektedir. Lateral
hareketlerde grup fonksiyonu sağlanabilmektedir fakat molar/premolar kapanışından dolayı
zor olmaktadır (52).
Şekil 2. Sınıf III hastalarda diş çekimi ve oluşan okluzal ilişki.
4.1.3.Mandibular 1. Molar Dişlerin Çekimi
Eğer mandibular üçüncü molarlar mevcuttsa mandibular birinci molar dişin çekimi
anteroposterior ve vertikal ilişkiyi düzeltip sınıf I molar ilişkiyi sağlamada iyi bir tedavi
alternatifidir. Bu tedavi yaklaşımı her hasta için endike değildir. Çünkü birinci molar çekim
boşluğunu kapatılması oldukça zordur ve çok zaman almaktadır. Aynı zamanda mandibular 2.
molar dişler meziyale ve linguale devrilmeye eğilimlidir. Bu problemin çözümü ilave
ortodontik mekanikler gerektirmektedir (54).
Birinci molarların çekiminin endike olduğu durumlar; mandibular arkın distal
kısmında çapraşıklık, yüksek mandibular düzlem açısı ve anterior openbite bulunan
durumlardır (55). Premolar dişlerin çekimi yerine birinci molarların çekimi derin çürük,
hipoplastik lezyon, apikal lezyon yada büyük restorasyonların bulunduğu durumlarda da
tercih edilebilmektedir (55). Tabi ki ikinci ve üçüncü molarların değerlendirilmesi
gerekmektedir. Çünkü bu dişler fonksiyonel dentisyonun bir parçası olacaklardır. Tedavinin
başarısı minimal devrilme hareketiyle çekim boşluğunun kapatılmasına izin verecek kadar
18 yeterli kalınlıkta köşeli tel kullanılmasına bağlıdır. Tedavi zamanı dört premolar diş çekimiyle
tedaviye göre 6-8 ay daha uzun sürebilmektedir (54).
Çekim boşluğunun ortodontik olarak kapatılmasından sonra interdental gingival
katlantılar oluşması yaygındır (56). Bunlar; en az 1 mm derinlikte, interdental dokunun
meziyal ve distal tepesi olan katlantısı olarak tanımlanmıştır (57). Bu yarıkların cerrahi olarak
uzaklaştırılması yalnız ortodontik nüksün önlenmesi için değil aynı zamanda dişeti sağlığının
sürdürülmesi açısından da önemlidir (56). Mandibular ikinci molarlar birinci molarlara göre
boyut olarak daha küçüktür. İdeal kök paralelliği sağlansa bile, oklüzyon daha iyi bir
interküspasyon için ikinci molarları distale harekete zorlamaktadır. Böyle bir durumda açılan
boşluk kendiliğinden kapanmazsa, kompozit restorasyonla kolaylıkla kapatılabilmektedir
(58). Çekim bölgesinde tekrar boşluk açılması ihtimalinden dolayı bu hastaların debonding
seansından en az 3 ay sonrasına kadar her ay görülmesi gerekmektedir. Yeterli kök paralelliği,
proflaktik gingivektomi ve yeterli pekiştirme tedavi sonuçlarının sürdürülebilmesine yardımcı
olmaktadır (54).
4.1.4.Mandibular 2. Molar Dişlerin Çekimi
Birinci molar dişlerin meziyalinden diş çekimi yapılması anterior çapraz kapanışın
düzeltilmesine yardımcı olmakta, fakat molar ilişkinin düzeltilmesi için faydalı olmamaktadır
(49). Üstelik, sekiz premolar dişin okluzal kilitlenmesi ortodontik tedavi sonrasında
stabilitenin artmasına neden olmaktadır (49).
Alt ikinci molar dişin çekimi anterior çapraz kapanışın düzeltilmesi için çekimsiz veya
üçüncü molar dişin çekimiyle tedavi edilen vakalara göre daha fazla boşluk sağlamaktadır.
Bu boşluk premolar çekimli vakalardaki gibi boşluğun kapatılmasına gerek olmaksızın molar
ilişkinin düzeltilmesi için gereklidir (49).
Bazı klinisyenler ikinci moların çekimi konusunda hassastırlar; çünkü üçüncü molar
dişler her zaman ikinci molar bölgesinde uygun yer alamamaktadır (59). Üst ikinci moların
aşırı sürmesi ve alt üçüncü moların meziyalde sürmesi birçok vakada görülmesine rağmen bu
gibi durumlar küçük uyumlamalarla düzeltilmiş ve birinci molar dişle iyi bir okluzal kontak
sağlanabilmiştir. Üstelik, birçok klinik değerlendirme ve kantitatif çalışma, vakaların çoğunda
normal boyutta üçüncü molar dişlerin doğru pozisyonunda sürdüğünü kanıtlamıştır. Bu
nedenle
gömük
üçüncü
molarların
cerrahi
olarak
uzaklaştırılmasıyla
oluşabilecek
komplikasyonların elimine edilmesi ikinci molar çekimi lehine bir avantajdır (59).
Alt ikinci molar diş çekiminin endikasyonları; (1) şiddetli iskeletsel sınıf III
maloklüzyon, (2) yarım veya tam ünite sınıf III molar ilişki, ve (3) iyi seviyelenmiş üst ve alt
ark veya alt arkta az çapraşıklığın bulunduğu durumlardır (49). Dört premolar dişin çekimi bu
19 gibi hastalarda tercih edilmemektedir; çünkü üst premolarların çekimi maksillanın gelişimi
açısından dezavantaj oluşturmaktadır (49). Ayrıca, alt premolarların çekimi molar ilişkiyi
kötüleştirmektedir. Bunun yanında, alt üçüncü molarların çekimi bu gibi durumlarda alternatif
bir tedavi olabilmektedir. Açıkçası, üçüncü molar çekimiyle sağlanan boşluk ikinci molar
çekimiyle kıyaslandığında oldukça sınırlıdır; bu durum anterior çapraz kapanışın ve molar
ilişkinin düzeltilmesinde kritik olabilmektedir (49).
Alt ikinci molar çekimi şiddetli sınıf III maloklüzyonun başarıyla tedavi edilmesinde
faydalı bir tedavi seçeneği olabilmektedir. Bunun yanısra, böyle bir tedavi alt üçüncü
molarların detaylı değerlendirilmesi sonrasında uygulanmalıdır. İkinci molar çekiminin alt
üçünü molar çekimine göre alt arkın geriye hareketi için yeterli boşluğu oluşturmasına
rağmen alt anterior segmentteki çapraşıklığın rahatlatılmasında çok az fayda sağlamaktadır.
Klinik deneyimler alt üçüncü molarların gömük kalma sıklığının düşük olduğunu
göstermektedir (49). Ayrıca üçüncü molar dişler tedavi veya takip süresi boyunca meziyale
sürmektedir ve birinci molar dişle iyi bir okluzal kontak sağlanabilmek için küçük
uyumlamalar gerektirmektedir.
Üst üçüncü molar dişler sürmeleri sırasında üst arkı meziyale doğru itmektedir ve bu
durum sınıf III maloklüzyonun düzeltilmesi için faydalı olmaktadır. Ayrıca, alt üçüncü
molarlar alt ikinci molarların yerinde sürdüklerinde üst üçüncü moların karşısında diş
bulunmadığı için aşırı sürebilmektedir. Alt üçüncü molar diş üst ikinci molar dişle sıkı
kontakta sürdüğü zaman üst üçüncü molar dişin çekiminin yapılması gerekmektedir (49).
4.1.5.Mandibuler 3. Molar Dişlerin Çekimi ve Mandibular Dentisyonun
Distalizasyonu
Mandibuler molarların distalizasyonu, ön çapraz kapanışın, alt keserlerdeki
çapraşıklığın ve mandibuler dişsel asimetrilerin premolar diş çekimi yapılmaksızın
düzeltilmesine olanak sağlamaktadır (60). Özellikle iyi dizilmiş üst diş arkına, alt çapraşık
dişlere ve gömük kalmış alt üçüncü molarlara sahip hastalarda alt üçüncü molar dişin
çekimini takiben alt birinci ve ikinci molarların distalizasyonu iyi bir tedavi alternatifi
olabilmektedir (61).
Mandibuler molarların distal yönde hareketi klinik ortodontide ki en zor başarılan diş
hareketlerinden biri olarak tanımlanmaktadır ve üst molarların distalizasyonundan çok daha
zor elde edilmektedir (60). Genel olarak mandibuler molarları distalize etmek için sabit
apareylerle intermaksiller elastik kullanılmaktadır ve sıklıkla resiprokal yan etki olarak üst
keserlerin proklinasyonu ve üst molarların ekstrüzyonu görülmektedir (62). Bu durum
özellikle uzun yüze sahip yetişkinlerde estetik ve stabilizasyon problem neden olmaktadır.
20 Aynı zamanda intermaksiller elastik kullanımı hasta uyumu gerektirdiği için kooperasyonu
zayıf hastalarda tedavi sonuçlarını tahmin etmek oldukça zordur. Bu yüzden yazarlar bu tip
maloklüzyonları sadece distal diş hareketiyle tedavi etmek için çeşitli girişimlerde
bulunmuşlardır (63). Şimdiye kadar mandibuler molarların distal hareketi için mandibuler
headgear, lip bumper, distal extensiyon lingual arkı, jones jig, franzulum apereyi ve Kim
mekaniği gibi çeşitli biyomekanik yöntemler geliştirilmiştir (60). Buna rağmen bu
mekaniklerin çoğu özellikle yetişkinlerde yaygın kullanım alanı bulamamışlardır. Çünkü
molar distalizasyon miktarı hasta kooperasyonuna bağlıdır. Distal uzantılı lingual arkında
hasta kooperasyonuna gerek duyulmamasına rağmen diş hareketi daha çok devrilme şeklinde
olmaktadır. Jones jig veya franzulum apereyinde distalizasyon için uygulanan kuvvetin
resiprokal kolu ankraj kaybına ve anterior dişlerin protrüzyonuna neden olmaktadır. Kim
mekaniği de molarların distalizasyonunda kullanılan bir yöntemdir. Fakat bu da dişte paralel
hareketten çok tiping hareketine neden olmaktadır. İlaveten bu yöntemde hasta kısa sınıf III
elastikler
kullanmaktadır
ve
bu
yüzden
mandibular
keser
dişlerde
protrüzyon
gözlenmemektedir (60).
Maksiler molarların distalizasyonuyla ilgili çok sayıda çalışma olmasına rağmen
mandibuler molarlar ile ilgili çok az sayıda çalışma bulunmaktadır (64). Önceden rapor
edilen mekaniklerin hasta kooperasyonuna bağlı olması, tiping hareketine neden olması,
ankraj kaybı yaratarak alt keserleri protrüze etmesi gibi dezavantajları bulunmaktadır. İlaveten
alt molarların distalizasyonu üst molarlara göre oldukça zordur (65).
Bu yüzden mandibuler molarların distalizasyonunda rijit introoral ankraj uniti
sağlamak için endoosseöz implantların kullanımı üzerine yoğunlaşılmıştır (60). Fakat
implantın ne dizaynı ne de implantasyon bölgesi molar distalizasyonu için pratik değildir;
çünkü implant diş hareketine zarar vermekte yada alveoler kemikte molar distalizasyonu için
ağır kuvvetler uygulanması gerektiği için implant kaybedilmektedir (60).
Rijit ankraj ünitinin kullanıldığı durumlarda maksiller anterior dişlere ileri doğru bir
kuvvet uygulanmadığı için herhangi bir yan etki görülmemektedir. Bu yüzden intermaksiller
elastiğin endike olmadığı veya hastanın koopere olmadığı durumlarda rijit bir ortodontik
implant destekli distalizasyon iyi bir tedavi alternatifidir (63). Bunun yanı sıra, bazı hastalar
yüksek maliyeti ve komşu dokuların yaralanması, enflamasyon, implant sahası etrafında
enfeksiyon, başarısızlık ve kırık gibi çeşitli komplikasyon riskleri olduğu için bu invaziv
yaklaşımı kabul etmemektedir.(66 ) Bu hastalarda, palatal bar veya headgear gibi çeşitli
ankraj alternatifleri içeren kordine maksiller arklar transvers ve vertikal ilişkileri sürdürmek
ve Sınıf III elastiğin yan etkilerinden korunmak için kullanılabilmektedir. Hangi ankraj
21 yönteminin kullanıldığının bir önemi olmaksızın; kuvvetin büyüklüğü, yönü ve uygulanma
noktası dikkatlice ayarlanmalıdır (67).
4.2.İSKELETSEL
SINIF
III
MALOKLÜZYONUN
ELASTİKLERLE
ALTERNATİF TEDAVİSİ
4.2.1.İntermaksiller (Sınıf III) Elastik Uygulamaları ve İlave 3. Düzen Bükümleri
Sınıf
III
elastikler
oklüzyonun
anteroposterior
ilişkisini
düzeltmek
için
kullanılmaktadır (68). Bunun yanında sınıf III elastikler dişleri sadece anteroposterior yönde
değil uzayda 3 boyutta da hareket ettirebilmektedirler. Vertikal ekstrüzyon öne çıkan diş
hareketlerinden biridir. Alt keserleri retrakte etmek ve üst keserleri prokline etmek için sınıf
III elastikler alt keser ve üst molarları uzatmaktadırlar. Bu vertikal değişimler posterior
kısımda aşağıya, anterior kısımda yukarıya doğru okluzal düzlemin rotasyonuna neden
olmaktadır. Üst keserlerin proklinasyonu ve üst molarların ekstrüzyonu hastanın yüz
boyutlarının artmasına neden olmaktadır. Yetişkinlerde molarların ekstrüzyonuyla ön yüz
yüksekliğinin artması her zaman stabil bir durum değildir. Ön yüz yüksekliğinin atmış olduğu
ve overbite’ın azaldığı hastalarda sınıf III elastiğin üst molarların ekstrüzyonu ve üst
keserlerin proklinasyonu gibi etkilerinden kaçınılmalıdır (69). Bu elastikler üst molar dişlerin
genişlemesi ve kronlarının linguale devrilmesi gibi transversal değişimlere neden olmaktadır
(69).
Cozzani (70), prognati vakalarının birçoğunda alt yüz yüksekliğinde artış olduğunu ve
openbite eğilimi olduğunu bildirmiştir. Bu tip vakalarda sınıf III elastiklerin kullanımının
problemleri daha da arttıracağından endike olmadığını belirtmiştir. Keser diş hareketlerinin
braket sistemi ve mekaniğiyle kısmen kontrol edilebildiğine inanılmaktadır (71). Bilindiği
gibi sınıf III elastiklerin maksiller keser dişleri prokline, mandibuler keser dişleri retrokline
etme eğilimleri vardır. Sınıf III elastiğin istenmeyen kuvvetlerine karşı gelebilmek için
dirençli tork bükümleri gerekmektedir. Bu nedenle aşırı elastik kuvvetlerine karşı, üst
keserlere lingual kron torku, alt keserlere labial kron torku verilmektedir (67).
Memnun edici okluzal ve estetik sonuçlar ciddi dentoalveoaler kompansasyon ve
hastaların elastik takmadaki uyumu sayesinde elde edilebilmektedir. Beklendiği gibi bu
değişimler okluzal düzlemin saat yönünün tersinde rotasyonuna neden olmaktadır (72).
Mandibular ön dişlerin retraksiyonuna ilaveten maksiller keserlerin proklinasyonu iyi
overjet ilişkisinin sağlanabilmesi için gerekmektedir. Bu proklinasyon aynı zamanda üst
dudakların öne hareket ettirmekte, üst ve alt dudak arasında daha iyi estetik ilişki
sağlamaktadır. Yeterli overbite’ın sağlanmış olması da düzelmiş çapraz kapanışın devam
22 ettirilmesini sağlamaktadır. Yetersiz overbite’ı olan hastalarda keser dişler eski pozisyonuna
dönme eğilimindedir (26).
İskeletsel sınıf III maloklüzyonlarda, üst keser dişlerin proklinasyonuyla overjet
sağlandığı zaman genellikle lateral ve kanin dişler arasında diastema oluşmaktadır. Anterior
diş boyut uyuşmazlığı bulunan durumlarda alt anterior dişlerden striping işlemi yapılmakta ve
sonrasında alt ve üst keserler sırasıyla retrakte edilmektedir. Anterior dişlerde diş boyut
uyuşmazlığı bulunmayan durumlarda üst lateral ve kanin dişlere kompozit build-up
yapılmaktadır. Tedavi planını geliştirirken periodontal dokuların sağlığı düşünülmelidir. Üst
keserlerin proklinasyonu bu bölgedeki dişeti sağlığı ve konturuna bağlı olmalı ve tedaviye
karar verilmeden önce düşünülmelidir (26).
Yetişkinlerde cerrahi olmayan sınıf III tedavileriyle ilgili çok sayıda vaka raporu
bulunmasına rağmen Janson ve ark (73)’nın vaka raporundaki gibi şiddetli dişsel ve iskeletsel
uyumsuzluğa rağmen dişsel kompanzasyonla tedavi edilen vakaların sayısı oldukça azdır.
Maksilla ve mandibulanın dentoalveoler kısımlarının keser hareketine bu derece
remodelasyonla cevap vermesi beklenmemektedir (şekil 3 ve şekil 4)(74).
Şekil 3. Tedavi öncesi fasiyal ve intraoral fotograflar
Şekil 4.Tedavi sonrası fasiyal ve intraoral fotograflar
23 Keser dişlerin hareketinden sonra oluşan remodelasyon seçilen braket sistemine ve
mekaniğe bağlı oluşmaktadır. Maksiller ve mandibular keser braketleri anteroposterior bazal
kemik uyumsuzluğunu kompanze etmek için sırasıyla bukkal ve lingual kron torku
içermektedir. Buna rağmen biyoprogresif teknikte bu dişlerin braketleri ters çevrilir ve
böylece maksiller keserlerde lingual kron torku mandibular keserlerde ise bukkal kron torku
sağlanmaktadır (75). Sınıf III elastikler kullanılmaya başlandığında maksiller keserler labiale,
mandibular keserler linguale devrilmeye zorlanmakta ve brakette mevcut olan tork bu etkiye
karşı gelmektedir. Belki de gövdesel hareket alveoler remodeling cevabını oluşturmaktadır.
Ayrıca, Sınıf III elastiklerin etkisine karşı olarak bu torklar başlangıçtaki keser
inklinasyonlarında, özellikle mandibular arkta, düzelme sağlamaktadır
(76).
Janson ve
ark.’nın (73) vaka raporunda keser braketlerindeki torkun, mandibular keserlerin
inklinasyonunu sürdürmesini sağladığını bunun yanında maksiller braketteki lingual torkun
kompanzasyonuna rağmen, sınıf III elastiklerin maksiller keserlerde proklinasyona neden
olduğu gösterilmiştir. Bu derece dentoalveoler değişiklik meydana geldiği zaman dikkatle
incelenmesi gereken en önemli konu periodontal destektir (77). Üst keserlerin proklinasyonu
ile oluşabilecek sekonder etkiler dehisens, fenetrasyon veya labial korteksteki rezorpsiyonu
takiben oluşan dişeti çekilmesidir. Mandibular keserlerin klinik kron boyu ekstrüzyon
etkisiyle uzayabilir veya lingual kortekste rezorpsiyon görülebilir (78). Böylesine şiddetli sınıf
III durumlarında dentoalveoler kompanzasyona karar verirken klinisyen tedavinin faydalarını
ve bedellerini dikkatlice değerlendirmelidir (79). Hastanın cerrahi olmakta ki isteksizliği göz
önüne alındığında faydalar bedellere ağır basarsa kompanzasyonla tedavi yaklaşımı
seçilebilir. Sınıf III elastikler ve dekompanzasyon torku içeren keser braketleri bu hastada
stabil bir dentoalveoler cevap oluşturmuştur (73).
4.3.İSKELETSEL SINIF III MALOKLÜZYONUN SABİT MEKANİKLERLE
ALTERNATİF TEDAVİSİ
4.3.1.Kim Mekaniğiyle Sınıf III Tedavisi
Sınıf III maloklüzyonlar, mandibulanın saat yönünde rotasyonu, okluzal düzlemin
saat yönünün tersine rotasyonu ve alt dentisyonunun en masse distal hareketiyle oluşan
dentoalveoler kompanzasyon etkisiyle düzeltilebilmektedir. Jacobson (80) sınıf III elastik
etkisiyle okluzal düzlemin yukarı ve ileri rotasyonu sonucu sınıf III ilişkinin sınıf I ilişkiye
döneceğini ileri sürmüştür. Anterior çapraz kapanışın düzeltilmesi için ise mandibular
dentisyonun en masse distal hareketi gerekmektedir.
Kim mekaniği yan etkilerinin az olması nedeniyle pratik bir yöntem olarak
düşünülmektedir (3.9-12). Kim mekaniği uygulanmış Sınıf III hastalarda elde edilen
24 sonuçların ölçüsü hasta kooperasyonuna bağlıdır ve bireyden bireye farklılık göstermektedir
(3).
Ortodontik tedavinin son (finishing) evresinde brakete bağlanan kalın köşeli
paslanmaz çelik telin sertliği bireysel diş hareketlerine izin vermemektedir. İntermaksiller
elastiklerle birlikte çoklu L-loop ve tip-back bükümleri okluzal düzlemin inklinasyonunu
değiştirmekte, okluzal sagital ilişkiyi düzeltmek ve doğru interküspasyonu kısa sürede
sağlamak için bireysel diş hareketlerine izin vermekte ve posterior dişlerin upright olmasını
sağlamaktadır. Jin ve ark. (80) Kim mekaniğiyle tedavisi sonrasındaki ana değişimin
dentoalveoler kompanzasyon olduğunu rapor etmişlerdir. Sınıf III maloklüzyonda bu teknik,
posterior dişlerin ikinci düzen kontrolünü sağlayan, bireysel diş hareketlerine izin veren ve
tüm ark boyunca intermaksiller elastikle uygulanan kuvvetin iletilmesini sağlayan çok sayıda
loop bükümü içermektedir (81). Bu hastalarda multiloop edgewise ark teli (0.019x0.025 çelik)
tip back bükümleriyle maksiller ve mandibuler arka yerleştirilmiş ve böylece mandibuler
molarların etkili upright olması ve intrüzyonu, orta hat kaymasının düzeltilmesi ve anterior
çapraşıklığın çözülmesi sağlanabilmiştir (82). Maksiller ve mandibuler arkların koordine
edilmesiyle mandibulanın önemli derecede aşağı ve geriye rotasyonu yerine okluzal düzlemin
saat yönünün tersine rotasyonu gerçekleşmiştir. Sonuçta, beklendiği gibi mandibuler düzlem
açısının az miktarda değişmiş ve bu durum vertikal büyüyen hastalar için uygun bir alternatif
oluşturmuştur (82).
Şekil 7. Sınıf III maloklüzyonun tedavisinde sabit ortodontik apareylerin biyomekaniği
Kim mekaniğinde L-loopların horizontal kısmının uzun olmasından kaynaklı nispeten
düşük yük-defleksiyon oranı sayesinde tüm mandibular dentisyon daha kolay distalize
olmaktadır. İdeal ark teli (IA) alt molarları etkili şekilde upright ve distalize edemezse
mandibular okluzal düzlemin saat yönünün tersine rotasyonu için alt keserler ekstrüze olmak
ve aşırı linguale devrilmek zorunda kalmaktadır (80). Bu durum tedavi sonuçlarını olumsuz
etkilemektedir. Ayrıca Kim mekaniği alt molarları etkili bir şekilde distale upright etmekte ve
25 böylece alt keser ekstrüzyonunu miktarın en aza indirmektedir. Kim mekaniğinde bireysel diş
hareketleri ideal ark teli uygulamasına göre daha dengelidir ve Kim mekaniği daha az vertikal
extrüziv hareket ve bireysel diş rotasyonuna neden olmaktadır.
Bu yüzden Sınıf III
maloklüzyonun Kim mekaniğiyle tedavisi daha kolay olmaktadır (80).
Kim mekaniği kısa sınıf III elastiklerle posterior dişlerin upright ve intrüzyonunu ve
mandibular keser dişlerin ekstrüzyonunu sağlamaktadır. (83) Aynı etkiler mini vidayla da
sağlanmaktadır. Mandibuler ark distal en-masse hareketi boyunca saat yönünün tersi yönde
rotasyona uğramaktadır. Çünkü retraksiyon kuvvetinin yönü mandibular direnç merkezinin
üzerinden uygulanmaktadır ve bu durum okluzal düzlemin düzleşmesine neden olmaktadır.
Öte yandan molar distalizasyonu mandibulanın saat yönünde rotasyonuna neden olmakta ve
bu durum derin kapanışın azaltılmasında faydalı olmaktadır. Mandibuler keser dişlerin
retraksiyonuyla anterior çapraz kapanış çözülmekte, ideal overjet ve overbite sağlanmaktadır.
Kim mekaniğiyle kıyaslandığında mini vidaların uygulanması kuvvet sistemini büyük oranda
kolaylaştırmakta, tel bükümündeki zorluk ortadan kalkmakta ve maksiller keser dişlerin
uygun labial inklinasyonun sürdürülmesini sağlamaktadır.
Şekil 8. Mini vidadan uygulanan retraksiyon kuvvetinin yönü mandibuler arkın direnç merkezinin
üzerinden uygulandığı için, mandibuler ark distalize olurken saat yönünün tersine rotasyon yapar ve okluzal
düzlem düzleşir. Öte yandan, molar distalizasyonu negatif overbite’ın azaltılması için faydalıdır. Bu iki faktörün
etkisiyle, anterior çapraz kapanış düzeltilebilir ve ideal overbite ve overjet sağlanabilir. Noktalı çizgi retraksiyon
kuvvetini; krmızı nokta ise mandibuler arkın direnç merkezini göstermektedir.
4.3.2.Tip-Edge Straight-Wire ve Begg Light-Wire Tekniği ile Sınıf III Tedavisi
Tip-edge straight-wire ve Begg tekniğinin karakteristik özelliği düşük şiddetli ve
devamlı kuvvet uygulanarak dişlere devrilme hareketi yaptırılmasıdır (72). Sınıf III
elastiklerle başlangıç kuvveti 50-60 gr civarında düşük şiddettedir. İntraoral ankraj yeterlidir
ve ankrajı arttırmak için extraoral ankraj kullanılmasına gerek yoktur (72). Devrilme hareketi
paralel harekete kıyasla daha kolay elde edildiği için kuvvet aralığı geniştir (84). Dişlerin
istenen pozisyona devrilmesinden sonra, uygun bir pozisyona rotasyon veya upright
hareketiyle dolaylı yoldan paralel hareketi sağlanmaktadır. Alt arktan diş çekimiyle yer
kazanılması veya yeterli yerin mevcut olması durumunda alt arkın daha fazla geriye hareketi
26 mümkün olabilmektedir. Üst dişlerin ileriye hareketinin de olması anterior çapraz kapanışın
düzeltilmesine ve sınıf I molar ilişki sağlanmasına katkı sağlamaktadır (85). Düşük şiddetli ve
devamlı kuvvet ile, sınıf III elastiğin üst molarlar üzerinde vertikal komponenti az oluğu için
mandibuler düzlem açısını tedavi sonrasında neredeyse değişmemeden kalabilmektedir.
Üstelik, sınıf III elastik kullanımında maksiller molara göre mandibuler keser dişlerin
retraksiyonu ve ekstrüzyonunun daha fazla olması okluzal düzlemin saat yönünün tersine
rotasyon yapmasına katkı sağlamaktadır (72). Bütün bunlar yüksek mandibuler düzlem açısı
bulunan iskeletsel sınıf III maloklüzyonun tedavisinde fayda sağlamaktadır (72).
Tip-Edge ve Begg teknikleri dişlerin büyük oranda devrilme hareketine ve önemli
oranda fakat limitli iskeletsel değişikliğe neden olmaktadırlar (72). Bu tekniklerle uygulanan
tedavi sonrasında belirgin yumuşak doku değişikliği oluşmakta, konkav profil düz profile
dönüşmektedir (72).
4.3.3.J-Hook Headgear ile Sınıf III Tedavisi
Headgear; kontrollü tedavi sonuçları elde etmenin bir yoludur; çünkü eksternal ankraj
az miktarda istenmeyen sonuçlara neden olmaktadır. J-hook headgear direk kanin braketine
veya ark teline lehimlenmiş hooka bağlanabilmektedir. Yönlendirilmiş çekme kuvveti değişik
şekillerde
olabilmektedir
ve
büyüme
ve
tedavinin
aşamasına
uyumlu
olarak
kullanılabilmektedir. J-hook headgear ark teli üzerinden yönlü kuvvet uygulamak ve tek veya
grup diş hareketi sağlamak için mükemmel bir araçtır. Merrifield (86) yönlendirilmiş
kuvvetin, dişin doğru pozisyonunun kontrolü için kullanıldığını bu yüzden hastanın fasiyal ve
iskeletsel paterniyle uyum içinde olduğunu ifade etmiştir.
Klontz’a göre (87), yönlü kuvvet dişlerin çevresiyle en uyum içinde olduğu konumda
bulunmasını sağlayan kontrollü kuvvet sistemi olarak tanımlanmaktadır. Klontz tüm
kuvvetlerin bileşkesinin uygun iskeletsel değişiklik sağlamak için saat yönünün tersinde
olması gerektiğini ifade etmiştir (87).
Bazı yazarlar Sınıf III maloklüzyona eşlik eden anterior açık kapanışın kapatılması
için premolar (88) veya molar (89) diş çekimini önermektedir. Ngan ve Fields (90) açık
kapanış tedavisinin sadece gözlem yapmak ve alışkanlık kontrolünden kompleks cerrahiye
kadar değişiklik gösterdiğini belirtmişlerdir. Sınıf III maloklüzyona eşlik eden açık kapanış
durumlarında amaç; molarları intrüze etmek, keser dişleri ekstrüze etmek ve vertikal
büyümeyi intraoral ve ekstraoral kuvvetlerle etkilemektir (90).
Lima ve Lima’nın (91) vaka raporunda Sınıf III anterior açık kapanış maloklüzyona
sahip bir hastada mandibular üçüncü molarları çekilmiş ve J-hook headgearla ters yönlü
uygulanan distalizasyon kuvvetiyle tedavi uygulanmıştır.
27 Mandibular keser dişlerin retraksiyonu, mandibulanın saat yönünün tersine rotasyonu
ve anterior openbite’ın düzletilmesi uygun mekanik, mükemmel kuvvet kontrolü ve iyi bir
hasta kooperasyonuyla sağlanabilmektedir.
Uygun ark teli ve elastiklerin kombinasyonu ve J-hook headgear’ın yönlü olarak
uygulanması dentisyonun aşağıya ve geriye rotasyonunu önlemektedir. Posterior dişlerin
ekstrüzyonu anterior yüz yüksekliğini arttırmakta ve kötü fasiyal denge ve gülümsemede
dişeti görünümüne neden olmaktadır (91).
Şekil 3. Mandibuler ikinci moların meziyalinde konumlanan loop ve ön bölgede lehimlenmiş J-hook
headgearın çıkıntısı ile mandibuler ikinci moların distalizasyonu
Şekil 4. Mandibuler ikinci moların distal pozisyonu ve mandibuler birinci moların J-hook headgear ile
distalizasyonu için klavuz(jigs)
Şekil 5. Mandibuler ikinci premolarların elastik chain ile dislalizasyonu ve J-hook ile kanin dişler ve
mandibuler keser dişlerin retraksiyonu
Aktive edilmiş loopla molar distalizasyonunda loopun anterior dişler üzerindeki
istenmeyen etkisini ortadan kaldırabilmek için J-hook headgear kullanılabilmektedir. J-hook
headgear tarafından uygulanan kuvvetin yönü ve miktarı her kullanıma özeldir ve
değişebilmektedir. Yönlü kuvvetin dikkatli kullanımı intrüzyon ve ekstrüzyon, tork kontrolü
28 ve bir grup dişin planlanan yönde devrilme veya gövdesel hareketine izin verebilmektedir
(91).
4.3.4.Geçici İskeletsel Ankraj Ünitelerinin Kullanımıyla Sınıf III Tedavisi
C-Tipi Geçici Ankraj Üniteleri (C-type Temporary Skeletal Anchorage Devices –
TSAD-):
C-tipi Geçici Ankraj Üniteleri (TSAD) çok sayıda dişi aynı anda hareket ettirebilmek
için gerekli yüksek stabiliteyle çok yönlü ağır kuvvetlere dayanabilmek amacıyla
tasarlanmıştır ve tedavi süresini kısaltmaktadır. Üç tane seçeneği vardır; C-Implant, C-Tube
Mini-Plak ve C-palatal Mini Plak
Şekil 9. C-tipi TSAD’ın şematik gösterimi: (A) C-Implant, sürtünme mekanizmalı 2 kısımdan
oluşmaktadır(baş ve gövde kısmı); (B) C-Tube Mini-Plak, tüp şeklindeki baş kısmı 2 adet Mini-Plak ankor
vidayla desteklenmektedir; (C) C-Palatal Mini-Plak
4.3.4.1.Mandibular 1. Premolarların Çekimi Sonrası C-İmplant Kullanılarak
Mandibular Anterior Dişlerin Retraksiyonu
Her iskeletsel ankraj ünitesinin kendine özgü bir tasarımı bulunmaktadır (92). Mini
implantın üst kısmının şekli klinisyenin çeşitli ortodontik hareketleri uygulayabilmesi
açısından özellikle önemlidir. Bunun yanısıra, konvansiyonel ortodontik mini implantlar
ortodontik tüplerle kıyaslandığında Sınıf III elastiğin uygulanması için yeterli değildir.
Konvansiyonel iskeletsel ankraj sistemlerinin limitasyonlarının üstesinden gelebilmek için Cortodontik mini implant denilen yeni bir ankraj sistemi geliştirilmiştir (93).
C-impant konvansiyonel ortodontik mekaniklere yardımcı olmasına ilaveten kendi
içinde bağımsız bir ortodontik tedavi sistemidir. İki komponentten oluşan C-implant
implantasyon ve uzaklaştırılma esnasında boyun kısmında oluşan kırılmaları önlemektedir.
Vidanın eni 1.8 mm boyu ise 8.5, 9.5 veya 10.5 mm olabilmektedir. Üst 2 mm.lik kısmı hariç
kumlanmış
ve
asitle
pürüzlendirilmiştir.
Bu
durum
implantla
kemik
arasındaki
osteointegrasyonu arttırmaktadır ve rotasyonel ve tork kuvvetine karşı yüksek stabilite
29 oluşturmaktadır (95). C-implant çengeli sayesinde üst molar pozisyonunda yer değişimi ve
mandibular düzlem açısında artma olmaz.
Her ne kadar konvansiyonel implantların ortodontik ankraj olarak kullanımı artsa da,
ortodontide biyomekanik ve klinik etki alanı, büyük boyutu, lokalizasyonu, cerrahi
komplikasyonları, uzun osteointegrasyon süresi ve yüksek maliyeti kullanım alanını
sınırlandırmaktadır (98).
Tam tersine küçük boyutu, 2 parçalı tasarımı, etkinliği, immediat yada erken yükleme
olanağı, pahalı olmaması C-implantın çeşitli ortodontik vakalarda kullanımını faydalı
kılmaktadır (98). Mini implantların çeşitli avantajları bulunmaktadır. Mandibular arkta hem
birinci molar ve ikinci molar arasına hem de ikinci premolar ve birinci molar arasına
yerleştirilebilmektedir (94). İntraark elastiklerle maksiller dentisyonun hareketi olmaksızın
bütün mandibular dentisyon distalize edebilmektedir.
Çapraşıklık alt dentisyonun anterior bölgesinde lokalize olduğunda alt 1.premolarlar
sıklıkla çekilmektedir. Maksilla yada mandibulada 2. premolar ve 1. molar diş kökleri arasına
bilateral yerleştirilen C-implanlarda asılan elastiklerle ön dişler retrakte edilmektedir (ref).
Maksiller
posterior
C-implanta
karşı
retraksiyonda
elastik
kullanımı
hasta
kooperasyonu gerektirse de, uygun overjet ve overbite sağlamak için retraksiyon kuvvetinin
vektörü daha uygun olarak ayarlanabilir. Mandibular posterior C-implanta karşı retraksiyonda
kontrol, hastadan bağımsız olarak ortodontistin elindedir (96). Retraksiyon kuvvet vektörünün
intrüziv komponenti tedavi öncesinde overbite’ın az olduğu durumlarda uygun overbite ve
overjetin
sağlanmasını
zorlaştırmaktadır.
Mandibular
anterior
dişlerin
istenmeyen
intrüzyonunu önlemek için retraksiyon kuvveti uzun kollu retraksiyon çengeli üzerinden
uygulanabilmektedir. İlaveten C-implant daha oblik yerleştirilerek iskeletsel ankrajın
stabilitesini riske atmadan 2 parçalı C-implantın baş kısmının okluzal düzleme daha yakın
olması sağlanabilmektedir (97).
4.3.4.2.Maksiller
Posterior
C-İmplanta
Karşı
Sınıf
III
Elastiklerle
Alt
Dentisyonun Bir Bütün Olarak Distalizasyonu
C-implantın intermaksiller elastik çengeli olarak kullanılmasının birçok avantajı
bulunmaktadır. Konvansiyonel ortodontik mini vidalarla kıyaslandığında C-implanta çeşitli
elastiklerin asılma olanağı vardır. C-implantın 0.8 mm’lik delik kısmı bulunan yuvarlak baş
kısmı sayesinde hastalar elastikleri dişeti irritasyonu olmaksızın uygulayabilmektedir (98).
Sınıf III maloklüzyona sahip hastalarda maksiller keser dişlerin tedavi öncesinde şiddetli
prokline olması Sınıf III elastik kullanımını kısıtlamaktadır. Bu istenmeyen diş hareketi
(maksiller anterior dişlerin daha da prokline olması) iskeletsel ankraj kullanımıyla
30 önlenebilmektedir. TSAD kullanımı ortodontik tedavinin son zamanlarına kadar maksiller
dişlerin braketlerinin yapıştırılma ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır. Tip-back mekaniğine
ilaveten C-terapi de sıklıkla sınıf III intermaksiller elastiklerle birlikte ve posterior maksiller
C-implantlara bağlı sliding jigler kullanılmaktadır. 0.018X0.025-inch paslanmaz çelik telden
yapılan sliding jigler mandibular posterior dişleri segmental olarak distalize etmek ve
sonrasında mandibular anterior dişleri retrakte etmek için etkili bir aygıttır.
Üst 2. premolar ve 1. molar dişler arasındaki bukkal yapışık dişetine yerleştirilen miniimplant uygulanması mandibular posterior bölgeye göre nispeten daha kolaydır ve daha
yüksek başarı oranı vardır (99).
Alt dişlerin en-masse distalizasyonu için üst posterior bölgedeki mini implantlardan
uygulanan Sınıf III elastikler; üst molarların ekstrüzyonu, üst keserlerin proklinasyonu ve üst
okluzal düzlemin saat yönünün tersine rotasyonu gibi istenmeyen etkileri azaltmaktadır.
İlaveten mini implanttan uygulanan arkiçi Sınıf I elastikler aşırı labiale eğimli maksiller
keserlerin dekompansasyonunu sağlamakta üst dudak protrüzyonu ve nazolabial açıyı
azaltabilmektedir (100).
4.3.4.3.Tüm Mandibular Dentisyonun Mandibular Posterior C-İmplanta Karşı
Açık Yay Kullanılarak Distalize Edilmesi (Şekil 10)
Bu yöntemde de hasta kooperasyonuna ihtiyaç duyulmamaktadır (101). C-implant 2.
premolar ve 1. molar kökleri arasına yerleştirilmektedir. Üçüncü molarların çekiminden sonra
C-implanttan 2. molar dişe açık yayla direk kuvvet uygulanmaktadır. İkinci molar dişe itme
kuvveti uygulayan açık yayın 2. premolar dişe uygulayacağı kuvvete karşı 2. premolar diş Cimplanta bağlanmıştır (97).
Şekil 10. 28 yaşında erkek hasta: Mandibuler posterior bölgedeki C-implanta karşı uygulanan açık yay
ile tüm mandibuler dentisyonun distalizasyonu. (A,B) tedavi öncesi; (C,D) açık yay uygulamasından 4 ay sonra;
(E,F) tedavi sonrası
31 4.3.4.4.Sınıf III Maloklüzyonun Kompanzayon Tedavisinde C-Tüp Mini Plak
Kullanımı
C-implantın interradiküler sahanın yetersizliğinden dolayı yerleştirilemeyeceği
durumlarda tüm mandibular densiyonu distalize etmek için retromolar bölgeye C-tüp mini
plak yerleştirilebilmektedir.(Şekil 11) Mini plağın yerleştirilmesi ve uzaklaştırılması
esnasında flap cerrahisi gerekmekte, tüp şeklindeki baş kısmı oral kaviteye açılmaktadır.
Şekil 11. (A) Sağ retromolar bölgede I-şekilli C-Tube Mini-Plak (B) C-Tube Mini-Plağın mandibuler
sağ premolar ve molarları distalize ederken ağız içi uygulaması
Tüp şeklindeki baş kısım kalın retromolar dokuya gömülebildiği için, pirinç telden
uzatma kolu mini plak cerrahi olarak fikse edilmeden önce tüpe yerleştirilmelidir. Doğal
olarak mini plağın yerleştirildiği bölge çoklu diş hareketi sırasında oluşabilecek kök zararının
önüne geçmektedir. Üstelik mini plağın tüp şeklindeki baş kısmı okluzal düzleme yakın
olduğu için C-implanta göre daha horizontal distalizasyon kuvvet vektörü oluşmaktadır.
Mandibular posterior dişlerin segmental olarak sliding jigle distalizasyonu sırasında ark
formunu istenmeyen bir şekilde genişlemesininden kaçınmak için lingual ark kullanımı
önerilmektedir . Mini plaklar çok yönlü ağır kuvvetlere karşı iyi stabilite sağlamaktadırlar.
Şekil 12. (A) C-Tüp Mini-Plağa bağlı pirinç telden uzatma kolu. Bu uzatma kolu Mini-Plağın kalın dişeti
dokusuna gömüldüğü vakalarda Mini-Plağın başarısını sürdürmesini sağlamaktadır. (B) Radyografik görüntü (C)
Ağıziçi uygulaması
Sonuç olarak C-tipi mini plak konvansiyonel ortodontik biyomekaniklerin istenmeyen
yan etkilerinden kurtulmak için geliştirilmiş bir felsefedir. Tedavi protokolü sadece hareket
32 ettirilecek dişlere braket yerleştirilmesini gerektirmektedir. Bu nedenle, sabit yada hareketli
tüm ortodontik aygıtların kullanıldığı süre azalmakta bu durum hasta açısından daha konforlu
bir tedavi sürecini getirmektedir. Uygulanan basit ortodontik mekanikler ve yan etkilerin
azalması nedeniyle tedavi süresi oldukça azalmaktadır. Alt molarların ekstrüzyonu yada
intrüzyonu mini implantların alt arkta stratejik konumlandırılmasıyla kontrol edilebilmektedir
(97).
Şekil 13. Mini implant ve elastik kullanılarak uygulanan sınıf III kamuflaj tedavisinin şematik çizimi.
(A)Üst arkta Mini implant ankrajı ve elastikler önemli boyutta yan etkisi olmayan konvansiyonel sınıf III
mekaniklerle benzer sonuçlar oluşturmaktadır. (B)Alt ikinci premolar ve birinci molar arasındaki Mini-implant
ankrajı ve elastikler alt molarların intrüzyonu ve okluzal düzlemin saat yönünün tersine rotasyonuna neden
olmaktadır. (C) Retromolar bölgede uygulanan Mini-implant ankrajı ve elastikler alt molarların extrüzyonu ve
okluzal düzlemin saat yönünde rotasyonuna neden olmaktadır.
4.3.4.5.TAD’ın direk kullanımı
Sınıf III maloklüzyon tedavisinde mandibulanın posterior bölgesine yerleştirilen mini
vidalar ile mandibular arkın direk distalizasyonu mini vida uygulamasının en basit yoludur
(102). Seviyeleme sonrası mandibular ark teline bağlı çengel ve mini vida arasında açık yay
uygulanarak 200’er gr distalizasyon kuvveti uygulanmaktadır. Sınıf III vakalarda mandibuler
dentisyon retrakte edildiği zaman mandibuler molarların dikleşirken intrüze olmaması
önemlidir. Mandibuler molar intrüzyonu mandibulanun saat yününün tersine rotasyonuna ve
çene ucu protrüzyonuyla profilin kötüleşmesine neden olmaktadır. Minivida ve kuvvetin
uygulanacağı çengel yada braket arasındaki vertikal ilişki lateral sefalometrik film
kullanılarak dikkatlice incelenmelidir.
Retromolar bölge; yeterli kemik kalınlığının bulunması, vidanın yerleştirilmesinin
komşu diş, büyük damar yada sinirlere zarar verme ihtimalinin az olmasından dolayı ilk tercih
edilecek anatomik bölgedir (103). Fakat ankraj aracı olarak mini vidaların kullanılacağı
33 durumlarda bu bölgede yeterli yapışık dişeti bulunmazsa uygulama kontraendike olmaktadır.
Vidanın hareketli mukozaya uygulandığı durumlarda başarı oranı düşmekte ve cerrahiden
sonra vidanın üstü mukozayla örtülmektedir (104). Mini plak yerleştirilmesi ve
uzaklaştırılması sırasında flap cerrahisi gereklidir ve bu durum uzun bir iyileşme periyodu ve
mini vidara göre hastada daha fazla ağrı ve rahatsızlığına neden olmaktadır (26.16). Bu
yüzden mini-plak uygulamadan önce interradiküler mini vida uygulaması denenmelidir.
Vidanın interradiküler alana yerleştirildiği durumlarda ilk önce interradiküler mesafe
düşünülmelidir. Minividanın diş köküne yakınlığı vidanın başarısızlığının en önemli
nedenidir.(106) Mandibulada vidanın yerleştirilmesi için en uygun sahayı belirlemek için üç
boyutlu tomografiyi kullanan son çalışmalar, ikinci premolar ve birinci molar arası ve birinci
ve ikinci molar dişler arası uzaklığın en yüksek değerde olduğunu rapor etmişlerdir (106).
Mini vida boşluğun en etkili biçimde kullanılabilmesi için komşu dişin uzun aksına 10-20º
açıyla yerleştirilmelidir. Bu oblik açıda implantasyon vidanın yerleştirilmesi ve dental arkın
distalizasyonu için daha fazla interradiküler alan sağlamaktadır (107).
4.3.4.6.TAD’ ın indirek kullanımı:
Çeşitli çalışmalar mandibulada mini vida yerleştirmenin başarı oranının üst çeneye
oranla daha düşük olduğunu rapor etmişlerdir (108). Mandibulada vida yerleştirmesinin
başarısızlıkla sonuçlandığı durumlarda mini vida maksiller posterior bölgeye uygulanıp
hastaya sınıf III elastik kullandırılabilmektedir (109). Özellikle mandibular düzlem açısı
yüksek ve/veya uzun yüze sahip hastalarda faydalı olmaktadır. Bunun yanısıra tedavi
sonuçlarının hasta kooperasyonuna bağlı olması riskli bir durumdur.
Şekil 14. Geçici ankraj üniteleriyle(TAD) Sınıf III tedavisinin şematik gösterimi. (A) Retromolar
bölgeye yerleştirilen TAD’ın direk kullanımı. (B) İnterradiküler bölgeye yerleştirilen TAD’ın direk kullanımı
(C) TAD’ın Sınıf III elastiklerle indirek kullanımı
34 5.SONUÇLAR
Büyümesi tamamlanmış bireylerde sınıf III maloklüzyonun tedavisi ortognatik
cerrahiyle birlikte ortodontik tedavi ve cerrahi olmayan kamuflaj tedavileri olmak üzere iki
şekilde yapılabilmektedir. İskeletsel sınıf III maloklüzyona sahip yetişkin hastalarda ideal
fasiyel harmoni ve stabil bir oklüzyonun sağlanması için çoğu zaman ortognatik cerrahi
gerekmektedir. Bazı sınır durumlarda hastanın yumuşak doku profili hakkındaki düşüncesi
tedavi kararını belirlemektedir. Birçok hasta ideal tedavisinin ortognatik cerrahi olduğu
konusunda bilgilendirilse bile; gerek cerrahi uygulamaların zorlukları gerek fasiyel
görünümden memnun olunması gibi nedenlerden dolayı cerrahi tedaviyi reddetmektedir.
Kamuflaj tedavi yaklaşımı az-orta şiddetli iskeletsel Sınıf III
anomalisi ve
hipodiverjan iskeletsel paterni olan hastalarda tercih edilmelidir. Ayrıca şiddetli iskeletsel
uyumsuzluğu bulunan ve mandibular büyümenin devam etme potansiyeli olan hastalar
kamuflaj tedavisi için uygun değillerdir.
Kamuflaj tedavisi, seçilmiş bazı dişlerin çekimi (alt keserler, premolar yada ikinci
molar dişler), mandibular posterior segmentin distal tipingini sağlamak için Kim mekaniği
yada Begg tekniğinin kullanılması yada tüm mandibular dentisyonun distalizasyonu için mini
vida kullanımı gibi uygulamaları içermektedir. Bu tekniklerle kabul edilebilir keserler arası
ilişki ve stabil bir oklüzyon sağlanabilmektedir; fakat; hastaya kamuflaj tedavisiyle ideal
fonksiyonel ve estetik ilişkinin sağlanamayacağı yumuşak doku ve iskelet ilişkisinde belirgin
bir değişim olmayacağı anlatılmalıdır.
Sınıf III maloklüzyonlarda görülen en büyük problemlerden biri aktif tedavi
periyodundan sonra oluşan nükstür (110). Değişik tedavi protokollerinden sonra oluşan
değişikliklerinin kısa dönemde incelendiği çok sayıda literatür olmasına rağmen (111) sınıf III
hastalardaki tedavi sonrası değişiklikler üzerine çalışan sadece birkaç yazar vardır (112). Bu
çalışmaların çok azı, gelişimin postpübertal evresindeki tedavi sonrası stabiliteyi incelemiştir
(113). Yetişkin sınıf III hastalarda kamuflaj tedavisiyle elde edilen sonuçların stabilitesinin
uzun dönemde incelenmesi, ortognatik cerrahi yada kamuflaj tedavisi konusunda karar
verilmesi konusunda faydalı olacaktır.
35 6.REFERANSLAR
1) Angle E.H: Classification of Malocclusion. Dental Cosmos 1899; 41:248-264.
2) Graber TM., Rakosi T., Petrovic AG.: Dentofacial Ortopedics with Functional Aplliances.
St Luis, CV Mosby, 1997
3) Jacobson A,Evans WG,Preston CB and Sadowsky PL.Mandibıler prognatizm.Am J
Orthod 1974,66,S:140-171
4) Iwagaki H. Hereditary influence of malocclusion. Am J Orthod Oral Surg
1938;24:328-38
5) Björk A. The face in profile: A anthropological X-ray investigation of Swedish
children and concripts. Berligska Boktrycherit. 1947;Lund 40:58
6) Ülgen M, Yolalan C. Angle Klass III anomalilerin Coben Sefalometrik Analizi
ile incelenmesi. Türk Ortodonti Dergisi 1998;1:1-6
7) Irie M, Nakamura S. Orthopedic approach to severe skeletal Class III
malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1975;67:377-392
8) Ellis E, McNamara JA. Components of adult Class III malocclusion. J. Oral and Max Surg
1984;42:295-305
9) Profitt W.R., Fields H.W.: Contemporary Orthodontics. ed 3, Mosby Inc.
Missouri, 2000.
10) Battagel J.: The Aetiological factors in Class III Malocclusion . European Journal of
Orthodontics 1993; 15:347-370.
11) Alioğlu C.,karışık dişlenme döneminde sınıf ııı maloklüzyonlu bireylerde jasper jumper
ve yüz maskesinin dentofasiyal yapılar üzerindeki etkinliğinin karşılaştırılması.İstanbul
Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, 2008.
12) Baloş Tuncer B. Sınıf III maloklüzyonlarında uygulanan tedavi sistemleri. Cumhuriyet
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 11 Sayı: 1 2008.
13) Aslan S, Baran S., Kama JD.: Correction of a Severe Class III Malocclusion. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 112, 304-312. 2002
14) Williams S, Andreasen CE. The Morphology of Potential Class III Skeletal Pattern in
Growing Child. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986; 89: 302-11.
15) Campbell,P.M.:The Dilemma of Class III Treatment.Early or Late?. Angle Orthod.,
1983,53(3), S:175-191.
16) Garattini G, Levrini L, Crozzoli P, Levrini A. Skeletal and Dental Modifications Produced
by the Bianator III Appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998; 114: 40-4.
36 17) Sakamoto T, Iwase I, Uka A, Nakamura S. A Roentgenocephalometric Study of Skeletal
Changes During and After Chin cup Treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1984;
85: 341-50.
18) Altug Z, Arslan AD. Skeletal and dental effects of a mini maxillary protraction appliance.
Angle Orthod 2006; 76: 360-8.
19) Delaire J. Maxillary Development Revisited: Relevance to the Orthopedic Treatment of
Class III Malocclusions. Eur J Orthod 1997; 19: 289-311.
20) Spolyar JL. The Design, Fabrication and Use of Full-Coverage Bonded Rapid Maxillary
Expansion Appliance. Am J OrthoDentofacial Orthop 1984; 86: 136-45.
21) Aslan S, Baran S., Kama JD.: Correction of a Severe Class III Malocclusion. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 112, 304-312. 2002.
22) . Ngan P, Hagg U, Yiu C, Merwin D, Wei SH. Treatment response to maxillary expansion
and protraction. Eur J Orthod 1996; 18: 151-68.
23) Frankel R. Maxillary Retrusion in Class III and Treatment with the Function Corrector III.
Rep Congr Eur Orthod Soc 1970; 249-59.
24) Stellzig-Eisenhauer A, Lux CJ, Schuster G. Treatment decision in adult patients with
Class III malocclusion: orthodontic therapy or orthognathic surgery? Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2002;122:27-38.
25) Mackay F, Jones JA, Thompson R, Simpson W. Craniofacial form in Class III cases. Br J
Orthod 1992;19:15-20.
26) Ellis E, McNamara JA. Components of adult Class III malocclusion. J Oral Maxillofac
Surg 1984;42:295-305.
27) Sanborn RT. Differences between the facial skeletal patterns of Class III malocclusions
and normal occlusion. Angle Orthod 1955;25:208-22.
28) Kochel J, Emmerich S, Meyer-Marcotty P, Stellzig-Eisenhauerb A. New model for
surgical and nonsurgical therapy in adults with Class III malocclusion. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2011;139:e165-e174.
29) Ngan P, Hagg U, Yiu C, Merwin D, Wei SHY. Soft tissue and dentoskeletal profile
changes associated with maxillary expansion and protraction headgear treatment. Am J
Orthod Dentofac Orthop 1996; 109: 38–49.
30) John E. Bilodeau J.E. Nonsurgical treatment with rapid mandibular canine retraction J
Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:388-96.
31) Guyer EC, Ellis EE, McNamara JA, Behrents RG. Components of Class III malocclusion
in juveniles and adolescents. Angle Orthod. 1986;56:7–30.
37 32) Lin J, Gu Y. Preliminary Investigation of Nonsurgical Treatment of Severe Skeletal Class
III Malocclusion in the Permanent Dentition. Angle Orthod 2003;73:401–410.
33) Proffit WR. Contemporary orthodontics. 3rd ed. Saint Louis: Mosby; 1999.
34) Janson G, Souza J, Alves F, Nakamura P, Freitas M, Henriques J. Extreme
dentoalveolar compensation in the treatment of Class III malocclusion. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2005;128:787-94.
35) Seon Baik H. Limitations in Orthopedic and Camouflage Treatment for Class III
Malocclusion. Semin Orthod 2007; 13:158-174.
36) Sugawara Y, Kuroda S, Tamamura N, Yamamoto T. Adult patient with mandibular
protrusion and unstable occlusion treated with titanium screw anchorage. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2008;133:102-11.
37) Kondo E, Arai S. Nonsurgical and nonextraction treatment of a skeletal class III adult
patient with severe prognathic mandible. World J Orthod 2005;6:233-247.
38) Graber TM. Orthodontics. Principles and Practice. Philadelphia:Saunders, 1966:249-325.
39) Kondo E. Nonsurgical nonextraction treatment of a skeletal class III openbite: Its longterm stability. World J Orthop 2000; 117:267-287.
40) Woodside D. Do functional appliances have an orthopedic effect? Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1998;113:11-4.
41) Baik HS, Han HK, Kim DJ, Proffit WR: Cephalometric characteristics of Korean Class III
surgical patients and their relationship to plans for surgical treatment. In Adult Orthod
Orthognath Surg 15:119-128, 2000.
42) Daher W., Caron J., and Wechsler MH.. Nonsurgical treatment of an adult with a Class
III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132:243-51.
43) Owen AH III. Single lower incisor extractions. J Clin Orthod 1993;27:153-60.
44) Baik HS. Limitations in Orthopedic and Camouflage Treatment for Class III
Malocclusion. Semin Orthod 2007; 13:158-174.
45) Hisano M., Chung CJ. and Soma K. Nonsurgical correction of skeletal Class III
malocclusion with lateral shift in an adult. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2007;131:797-804.
46) Battagel JM, Orton HS. Class III malocclusion: a comparison of extraction and nonextraction techniques. Eur J Orthod 1991;13: 212-22.
47) McFadden WM, Engstrom C, Engstrom H, Anholm JM. A study of the relationship
between incisor intrusion and root shortening. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1989;96:390-6.
38 48) Kaley J, Phillips C. Factors related to root resorption in edgewise practice. Angle Orthod
1991;61:125-32.
49) Lin J.; Gu Y.. Lower Second Molar Extraction in Correction of Severe Skeletal Class III
Malocclusion. Angle Orthod 2006;76:217–225.
50) Proffit WR. Contemporary orthodontics. Saint Louis: C.V. Mosby; 1986.
51) Popp TW, Gooris CGM, Schur AJ. Nonsurgical treatment for a Class III dental
relationship: a case report Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 103:203-11.
52) Gelgör IE., Karaman AI. Non-surgical treatment of Class III
malocclusioninadults:twocasereports. Journal of Orthodontics, Vol. 32, 2005, 89–97.
53) Bishara SE. Orthodontic diagnosis and treatment planning. In: Bishara SE, ed. Textbook of
Orthodontics. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2001:98–112.
54) Oliveira Ruellas AC., Baratieri C., Roma MB., Moraes Izquierdo A., Boaventura L.,
Rodrigues CS., and Telles V. Angle Class III malocclusion treated with mandibular first
molar extractions. (Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:384-92.
55) Sandler PJ, Atkinson R, Murray AM. For four sixes. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2000;117:418-34.
56) Circuns A, Tulloch JFC. Gingival invagination in extraction sites of orthodontic patients:
their incidence, effects on periodontal health, and orthodontic treatment. Am J Orthod
1983;83: 469-76.
57) Robertson P, Schultz L, Levy B. Occurrence and distribution of interdental gingival clefts
following orthodontic movement into bicuspid extraction sites. J Periodontol
1977;48:232-5.
58) Seddon JL. Extraction of four first molars: a case for a general practitioner? J Orthod
2004;31:80-5.
59) Richardson ME, Richardson A. Lower third molar development subsequent to second
molar extraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1993;104:566–574.
60) Sugawara et al. Distal movement of mandibular molars in adult patients with the skeletal
anchorage system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2 0 0 4 ; 1 2 5 : 1 30-8.
61) Uysal T., Gelgör IE., Sarı Z., Dolanmaz D. Distalization of Mandibular Molars Using
Mini-Plate Anchorage Fixed on Ramus.Turkish Journal of Orthodontics 2006;19:171-180.
62) Proffit WR. Interarch elastics: their place in modern orthodontics. In: Ho¨sl E, Baldauf A,
editors. Mechanical and biological basics in orthodontic therapy. Huthig Buchverlag
GmbH, Heidelberg, Germany: 1991. p. 173-8.
39 63) Chung K-R., Kim S-H., Choo H., Kook Y-A., and Cope JB. Distalization of the
mandibular dentition with mini-implants to correct a Class III malocclusion with a midline
deviation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:135-46.
64) Arun T, Erverdi N. A cephalometric comparison of mandibular headgear and chin-cap
appliances in orthodontic and orthopaedic view points. J Marmara Univ Dent Fac
1994;2:392-8.
65) Furstman L, Bernick S, Alderich D. Differential response incident to tooth movement. Am
J Orthod 1971;59:600-8.
66) Odman J, Lekholm U, Jemt T. Osseointegrated implants as orthodontic anchorage in the
treatment of partially edentulous adult patients. Eur J Orthod 1994;16:187-201,
67) Hu H., Chen J., Guo J., Li F., Zeping Liu Z., He S., and Zou S. Distalization of the
mandibular dentition of an adult with a skeletal Class III malocclusion. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2012;142:854-62.
68) Proffit WR. Interarch elastics: their place in modern orthodontics. In: Ho¨sl E, Baldauf A,
eds. Mechanical and Biological Basics in Orthodontic Therapy. Germany: Hu¨thig;
1991:173–178.
69) Chung K., Kim S-H., Kook Y. C-Orthodontic Microimplant for Distalization of
Mandibular Dentition in Class III Correction. Angle Orthod 2004;75:119–128.
70) Cozzani G.: Extraoral Traction and Class III Treatment. American Journal of
Orthodontics 1981; 80:638-650. 71) Goldin B. Labial root torque: effect on the maxilla and incisor root apex. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1989;95:208-19.
72) Lin J, Gu Y. Preliminary investigation of nonsurgical treatment of severe skeletal Class III
malocclusion in the permanent dentition. Angle Orthod 2003;73:401-10.
73) Guilherme Janson G., Souza J., Andrade Alves F., Andrade Jr P., Nakamura A., Freitas
MR., and Henriques JFC. Extreme dentoalveolar compensation in the treatment of Class
III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:787-94.
74) Wehrbein H, Bauer W, Diedrich P. Mandibular incisors, alveolar bone, and symphysis
after orthodontic treatment: a retrospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1996;110:239-46.
75) Alves F. Orthodontics: biofunctional therapy. São Paulo: Editora Santos; 2003.
76) Wainwright W. Faciolingual tooth movement: its influence on the root and cortical plate.
Am J Orthod 1973;64:278-302.
40 77) Sarikaya S, Haydar B, Ciger S, Ariyürek M. Changes in alveolar bone thickness due to
retraction of anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122:15-26.
78) Woodside D. Do functional appliances have an orthopedic effect? Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1998;113:11-4.
79) Turley P. The surgical-orthodontic management of a Class I malocclusion with excessive
overbite and periodontal bone loss. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:402-10.
80) Baek SH. , Shin SJ., Ahn SJ. and Chang Y. Initial effect of multiloop edgewise archwire
on the mandibular dentition in Class III malocclusion subjects. A three-dimensional finite
element study. European Journal of Orthodontics 30 (2008) 10–15.
81) Kim YH, Han UK, Lim DD, Serraon ML. Stability of anterior openbite correction with
multiloop edgewise archwire therapy: a cephalometric follow-up study. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2000; 118:43-54.
82) Hu H., Chen J., Guo J., Li F., Liu Z., He S., and Zouc S. Distalization of the mandibular
dentition of an adult with a skeletal Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2012;142:854-62.
83) Sato S. Case report: developmental characterization of skeletal Class III malocclusion.
Angle Orthod 1994;64:105-11.
84) Kesling CK. The Tip-Edge concept: eliminating unnecessary anchorage strain. J Clin
Orthod. 1992;26:165–178.
85) Rodesano AJ. Treatment of Class III malocclusion with the Begg light wire technique. Am
J Orthod. 1974;65:237–245.
86) Merrifield LL. Differential diagnosis. Semin Orthod 1996;2:241-53.
87) Klontz HA. Tweed-Merrifield sequential directional force treatment. Semin Orthod
1996;2:254-67.
88) Ruff RM. Orthodontic treatment and tongue surgery in a Class III open-bite. J Clin Orthod
1985;115:155-66.
89) Katsaros C, Berg R. Anterior open bite malocclusion: a followup study of orthodontic
treatment effects. Eur J Orthod 1993;4: 273-80.
90) Ngan P, Fields HW. Open bite: a review of etiology and management. Pediatr Dent
1997;19:91-8.
91) Lima CE. and Lima M.T.O. Directional force treatment for an adult with Class III
malocclusion and open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:817-24.
92) Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage
system for open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115:166–174.
41 93) Chung KR, Kim YS, Linton JL, Lee YJ. The miniplate with tube for skeletal anchorage. J
Clin Orthod. 2002;36:407–412.
.
94) Costa A, Raffaini M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary
report. Int J Adult Orthod Orthog Surg 1998;13: 201-9.
95) Chung KR, Kim SH, Kook YA, et al: Anterior torque control using partial-osseointegrated
mini-implants: Biocreative therapy type I technique. World J Orthod 9:95-104, 2008.
96) Chung KR, Nelson G, Kim SH, et al: Severe bidentoalveolar protrusion treated with
orthodontic microimplant- dependent en masse retraction. Am J Orthod Dentofac Orthop
132:105-115, 2007.
97) Chung KR., Kim SH., and Choo HR. Class III Correction Using Biocreative Therapy (CTherapy). Semin Orthod 2011;17: 108-123.
98) Chung K., Kim SH., Kook Y. C-Orthodontic Microimplant for Distalization of
Mandibular Dentition in Class III Correction. Angle Orthod 2004;75: 119–128.
99) Moon CH, Lee DG, Lee HS, et al: Factors associated with the success rate of orthodontic
miniscrews placed in the upper and lower posterior buccal region. Angle Orthod 78:101106, 2008.
100)
Baek SH., Yang H., Kim KW., and Ahn HW. Treatment of Class III Malocclusions
Using Miniplate and Mini-Implant Anchorage. Semin Orthod 2011;17:98-107.
101)
Chung KR, Kim SH, Chaffee M, et al: Distalization to correct unilateral class II
malocclusion using partially integrated mini implants. Korean. Am J Orthod Dentofac
Orthop 138:810-819, 2010.
102)
Sugawara Y, Kuroda S, Tamamura N, et al: Adult patient with mandibular protrusion
and unstable occlusion treated with titanium screw anchorage. Am J Orthod Dentofac
Orthop 133:102-111, 2008.
103)
Kuroda S, Sugawara Y, Yamashita K, et al: Skeletal Class III oligodontia patient
treated with titanium screw anchorage and orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofac
Orthop 127:730-738, 2005.
104)
Cheng SJ, Tseng IY, Lee JJ, et al: A prospective study of the risk factors associated
with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillofac
Implants 19:100-106, 2004.
105)
Kuroda S., Yamada K., Deguchi T., et al: Root proximity is a major factor for screw
failure in orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofac Orthop 131:S68-S73,2007.
42 106)
Deguchi T, Nasu M, Murakami K, et al: Quantitative evaluation of cortical bone
thickness with computed tomographic scanning for orthodontic implants. Am J Orthod
Dentofac Orthop 129:e7-12, 2006.
107)
Monnerat C, Restle L, Mucha JN: Tomographic mapping of mandibular interradicular
spaces for placement of orthodontic mini-implants. Am J Orthod Dentofac Orthop 135:e1e9, 2009.
108)
Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T, et al: Clinical use of miniscrew implant as
orthodontic anchorage: Success rate and postoperative discomfort. Am J Orthod Dentofac
Orthop 131:9-15, 2007.
109)
Chung K, Kim SH, Kook Y: C-orthodontic microimplant for distalization of
mandibular dentition in Class III correction. Angle Orthod 75:119-128, 2004
110)
Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics. 4th ed. St Louis,
Mo: Mosby; 2007.
111)
Ulgen M, Fıratlı S. The effects of the Fra¨ nkel’s function regülatör on Class III
malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1994;105:561–567.
112)
De Toffol L, Pavoni C, Franchi L, Baccetti T, Cozza P. Orthopedic treatment
outcomes in Class III malocclusion: a systematic review of the literature. Angle Orthod.
2008;78:561–573.
113)
Chong YH, Ive JC, A° rtun J. Changes following the use of protraction headgear for
early correction of Class III malocclusion. Angle Orthod. 1996;66:351–362.
114)
Gottlieb EL, Nelson AH, Vogels DS. 1996 JCO study of orthodontic diagnosis and
treatment procedures. Part I: Results and trends. J Clin Orthod. 1996;30:615–629.
115)
Dacre JT. The long term effects of one lower incisor extraction. Eur J
Orthod. 1985;53:706–713.
116)
Valinoti JR. Mandibular incisor extraction therapy. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1994;105:107–116.
117)
Riedel RA, Little RM, Bui TD. Mandibular incisor extraction: postretention evaluation
of stability and relapse. Angle Orthod.1992;62:103–116.
118)
Kokich VG, Shapiro PA. Lower incisor extraction in orthodontic treatment: four
clinical reports. Angle Orthod. 1984;54:139–153.
119)
Tuverson DL. Anterior interocclusal relations. Am J Orthod. 1980;78:361–393.
120)
Richardson ME. Extraction of lower incisors in orthodontic treatment planning. Dent
Pract. 1963;14:151–156.
43 121)
Canut JA. Mandibular incisor extraction: indications and long-term evaluation. Eur J
Orthod. 1996;18:485–489.
122)
Færøvig E., Zachrisson BU. Effects of mandibular incisor extraction on anterior
occlusion in adults with Class III malocclusion and reduced overbite. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1999;115:113-24.
123)
Zachrisson BU. Orthodontics and Periodontics. In: Lindhe J, Karring T, Lang NP,
editors. Clinical periodontology and implant dentistry, 3rd ed. Copenhagen: Munksgaard;
p. 741-93.
124)
Wissam Daher,a Julie Caron,b and Morris H. Wechslerc. Nonsurgical treatment of an
adult with a Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132:243-51.
125) Dacre JT. The long term effects of one lower incisor extraction. Eur J Orthod
1985;53:706-13.