izole atriyal septal defektli çocukların klinik özelliklerinin
advertisement
T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI İZOLE ATRİYAL SEPTAL DEFEKTLİ ÇOCUKLARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Sedat Bağlı TIPTA UZMANLIK TEZİ DİYARBAKIR-2015 T.C. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI İZOLE ATRİYAL SEPTAL DEFEKTLİ ÇOCUKLARIN KLİNİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Sedat Bağlı TIPTA UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Fikri Demir DİYARBAKIR-2015 İÇİNDEKİLER Sayfa Numarası ÖNSÖZ.......................................................................................................... I ÖZET............................................................................................................. II İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT)................................................................ III SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ.................................................. IV 1. GİRİŞ VE AMAÇ..................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER…………………………………………………..….. 2 2.1 Atriyal Septumun Oluşumu……………….……..……….……… 6 2.2 Atriyal Septal Defektlerin Sınıflandırılması…..……..…………. 8 2.3 Atriyal Septal Defektle İlişkili Klinik Bulgular..……..………… 10 2.4 Laboratuvar Bulguları………………………….……..…………. 11 2.4.1 Telekardiyografi……………………………………….. 11 2.4.2 Elektrokardiyografi……………………………………. 12 2.4.3 Ekokardiyografi……………………………………….. 12 2.4.4 Kalp kateterizasyonu………………………………….. 12 2.5 Atriyal Septal Defekt Tanısı.................................................... 13 2.6 Atriyal Septal Defekt Tedavisi................................................. 13 3. GEREÇ VE YÖNTEM………………………….……………………... … 15 4. BULGULAR……………………………………………………………… 17 5. TARTIŞMA …………..………………………………………….………. 24 6. SONUÇLAR……………………………………………………………… 29 7. KAYNAKLAR………………………………………………….………... 30 8. EKLER…………………………………………………………………. … 34 8.1 Vaka Bilgi Formu (1. Sayfa)……………………………………... 34 8.2 Vaka Bilgi Formu (2. Sayfa)……………………………………... 35 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Kenan Haspolat başta olmak üzere değerli hocalarım Prof. Dr. Mehmet Ali Taş, Prof. Dr. Celal Devecioğlu, Prof. Dr. Mehmet Fuat Gürkan, Prof. Dr. Aydın Ece, Prof. Dr. Murat Söker, Prof. Dr. Gökhan Baysoy, Prof. Dr. Ahmet Yaramış, Doç. Dr. Ayfer Gözü Pirinççioğlu, Doç. Dr. İlyas Yolbaş, Doç. Dr. Selvi Kelekçi, Doç. Dr. Mustafa Taşkesen, Doç. Dr. Müsemma Karabel, Doç. Dr. Velat Şen, Doç. Dr. Alper Akın, Yrd. Doç. Dr. Ünal Uluca, Yrd. Doç. Dr. İlhan Tan, Yrd. Doç. Dr. Ali Güneş, Yrd. Doç. Dr. Fesih Aktar, Yrd. Doç. Dr. Sabahattin Ertuğrul, Yrd. Doç. Dr. Servet Yel, Uzm. Dr. Sevgi Yavuz, Uzm. Dr. Ruken Yıldırım, Uzm.Dr. Veysiye Hülya Üzel, Uzm.Dr. Edip Unal, Uzm.Dr. Hasan Balık ve Uzm. Dr. Mehmet Türe’ye şükranlarımı sunarım. Tez çalışmamın planlaması, yönlendirilmesi ve hazırlanmasında katkılarından dolayı tez hocam Doç. Dr. Fikri Demir ve Doç.Dr.Meki Bilici'ye teşekkür ederim. Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma ve hastane çalışanlarına özverili çalışmalarından ötürü teşekkür ederim. Eşim ve babama yoğun iş temposunun olduğu dönemlerde bana katlandıkları için ve desteklerinden dolayı teşekkür ederim. Dr. Sedat Bağlı I ÖZET Giriş ve Amaç: Atriyal septal defekt (ASD) klinik bulguları sinsi olduğu için diğer doğuştan kalp hastalıklarına göre tanısı sıklıkla atlanabilen bir hastalıktır. ASD’li hastaların erken tanı ve doğru tedavi ile sorunsuz ve normal bir yaşam süresine sahip olmaları mümkündür. Dolayısıyla, izole ASD'li hastaların semptom, fizik muayene ve laboratuvar bulguları irdelenerek bu anomalinin zamanında tanı almasına katkısı olabilecek verilerin klinisyenlerin dikkatine sunulması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Polikliniğimizde izole ASD tanısı alan hastaların semptom ve bulguları, telekardiyografi, elektrokardiyografi ve ekokardiyografik bulguları incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, kardiyomegali ve sağ kalp boşluklarında genişleme olup olmamasına göre gruplandırılarak bulguları karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya 50 hasta alındı. Bunların 28'i (%56) kız, 22'si (%44) erkekti. Hastaların 46'sı (%92) sekundum ASD, 2'si (%4) primum ASD ve 2’si (%4) sinüs venozus ASD tanısı almıştı. Hastaların 19'unun (%38) yakınması yoktu. Belirtilen en sık yakınma çabuk yorulma (%32); en az yakınmalar ise çarpıntı ve bayılmaydı (%6). Hastaların %88'inde çeşitli derecelerde sistolik üfürüm ve %24'ünde S2'de sabit çiftleşme saptandı. Hastaların altısının (%12) fizik muayenesi doğaldı ve bu hastaların üçünün (%6) yakınması da yoktu. Yirmibir hastada (%42) kardiyomegali saptandı. Elektrokardiyografi bulgularına göre hastaların %22'sinde inkomplet sağ dal bloğu paterni, %18'inde sağ ventrikül hipertrofisi bulgusu saptandı. Sağ kalp boşluklarında genişleme olan hastalarda olmayanlara göre elektrokardiyografide inkomplet sağ dal bloğu paterni ve sağ ventrikül hipertrofisi, telekardiyografide kardiyomegali ve ekokardiyografide mitral kapak prolapsusu saptanma olasılığı anlamlı olarak fazla idi. Tartışma ve Sonuç: Çabuk yorulma, tekrarlayan akciğer enfeksiyonu, öksürük, yetersiz tartı alımı, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi yakınmalar ASD açısından uyarıcı olmalıdır. Bununla birlikte, ASD’li çocukların bir kısmının asemptomatik olabileceği de unutulmamalıdır. Dolayısıyla, klinisyenlere herhangi bir sebeple başvuran her hastada dikkatle yapılacak kardiyovasküler sistem muayenesi ASD tanısının gecikmesini önleyebilir. Sternum sol üst alanda sistolik üfürüm ve S2'de sabit çiftleşme duyulması, telekardiyografide kardiyomegali saptanması ASD tanısı için önemli bulgulardır. II ABSTRACT Introduction and Aim: Atrial septal defect (ASD) is a disease which goes undetected more commonly than other congenital heart diseases, due to its insidious clinical findings. Patients with ASD can live a healthy and normal life with early diagnosis and proper treatment. Therefore, it was aimed in this study to point out valuable information for clinicians contributing timely diagnosis of this anomaly by explicating symptoms, physical examination and laboratory findings of the patients with isolated ASD. Materials and Methods: We reviewed symptoms as well as telecardiography, electrocardiography and echocardiography findings of patients diagnosed with isolated ASD in our outpatient clinic. Patients were grouped and compared according to their age, gender, the presence of cardiomegaly and dilatation of the right-sided heart chambers. Results: Fifty patients were included in the study, of which 28 (56%) were female and 22 (44%) were male. Forty-six (92%) had secundum ASD, two (4%) had primum ASD and two (4%) had sinus venosus ASD. Nineteen (38%) patients were symptom free. The most common complaint was easy fatigability (32%), whereas palpitation and syncope were the least common complaints (6%). Eighty eight percent of the patients had systolic murmurs of various intensities and 24% had fixed splitting of S2. In six patients (12%), the physical examination was unremarkable and three (6%) of them were symptom free. Cardiomegaly was detected in 21 patients (42%). According to the electrocardiography findings, 22% of the patients had incomplete right bundle branch block pattern and 18% had the findings of right ventricular hypertrophy. The patients with enlargement of right heart chambers had significantly higher prevalence of incomplete right bundle branch block pattern and right ventricular hypertrophy findings on electrocardiography, cardiomegaly, and mitral valve prolapsus when compared to the ones with no enlargement. Discussion and Conclusion: The symptoms like easy fatigability, recurrent pulmonary infections, coughing, failure to thrive, shortness of breath, and chest pain may be warning signs of ASD. However, it should be kept in mind that some patients with ASD can be asymptomatic. Therefore, a thorough examination of the cardiovascular system in all patients presenting with any reason may prevent delayed diagnosis of ASD. Detection of a systolic murmur at the left upper sternal border, fixed splitting of S2, and telecardiographic evidence of cardiomegaly are important findings for the diagnosis of ASD. III SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ ACC/AHA............................ Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Cemiyeti ASD...................................... Atriyal Septal Defekt EKG………………………… Elektrokardiyografi EKO………………………… Ekokardiyografi DKH...................................... Doğumsal Kalp Hastalığı KTO...................................... Kardiyotorasik Oran PDA....................................... Patent Duktus Arteriozus PFO....................................... Patent Foramen Ovale TEE......................................... Transözofajiyal Ekokardiyografi TELE…………………………. Telekardiyografi VSD........................................ Ventriküler Septal Defekt IV 1. GİRİŞ VE AMAÇ Atriyal septal defekt (ASD) interatriyal septumun defektif olması ile karakterize doğumsal bir kalp hastalığıdır. Bütün doğumsal kalp hastalıkları içindeki sıklığı %7-10 olup erişkinlerde en sık saptanan doğumsal kalp hastalığı (DKH)'dır (1). Erişkinlerde en sık saptanan DKH olmasında en önemli faktörlerden biri klinik bulgularının çok belirgin olmaması nedeniyle çocukluk çağında tanı almamasıdır. Erişkin yaşlarda pulmoner damar hastalığı ve disritmi gelişiminin önlenmesi açısından, çocukluk çağında tanı alan ve sağ kalp boşluklarında kayda değer volüm yükü oluşturan ASD'lerin mümkünse okul çağından önce kapatılmaları önerilmektedir (2). Ancak zamanında tedavi edilebilmeleri için öncelikle ASD'ler zamanında tanı almalıdırlar. Bazı hastalarda klinik bulgular çok belirgin olmadığı için bu her zaman mümkün olmamaktadır. Bu çalışmamızda, hemodinamik önemi olabileceğini düşündüğümüz büyüklükte izole ASD'si olan hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri değerlendirilerek hangi oranda hastaların asemptomatik olduklarını ve hangi oranda normal kardiyovasküler muayene bulgularına sahip olduklarını; asemptomatik hastaların tanınmasında değerli muayene bulgularının neler olduğunu; ASD tanısında telekardiyografi (TELE) ve elektrokardiyografi (EKG)'nin hangi oranda yardımcı olduğunu saptamayı ve böylece bu anomalinin zamanında tanısına katkısı olabilecek kayda değer verileri klinisyenlerin dikkatine sunmayı amaçladık. 1 2. GENEL BİLGİLER Atriyal septal defekt, her iki atriyumu ayıran septumun embriyonel gelişim kusuru nedeniyle defektif olduğu anomalidir (3). Çocukluk çağı kalp hastalıkları arasında doğumsal kalp hastalıkları önemli yer tutar. ASD soldan sağa şanta yol açan asiyanotik DKH'ler grubunda yer alır. Doğumsal kalp hastalığı olan çocukların %30-50'sinde kardiyak anomalinin bir parçası olarak ASD bulunur. 2011 yılında yapılan bir meta-analize göre ASD prevelansı yirminci yüzyılın başında 1000 canlı doğumda 0,5’lerde iken ekokardiyografinin kullanımının artması ile beraber hastalığın tanı alma sıklığı katlanarak artmıştır (4). ASD erişkin yaş grubunda DKH’lerin %30-40'ını oluşturmakta olup bu yaş grubunda en sık görülen DKH'dir (5). 19552002 yılları arasında yayınlanmış olan 62 çalışmanın verilerinin incelendiği bir çalışmaya göre ise ASD çocukluk yaş grubunda ventriküler septal defekt (VSD) ve patent duktus arteriozus (PDA)'dan sonra en sık görülen üçüncü DKH’dir (6). Ülkemizde Van ilinde yapılan bir çalışmada, ilköğretim çağında yaşları 6-15 yıl arasında değişen ve kardiyak üfürüm duyulduğu için ekokardiyografi (EKO) yapılan 6035 öğrenciden 27'sinde DKH tespit edilmiş ve tespit edilen DKH'lerin %7,4'ünü ASD'li çocuklar oluşturmuştur (7). Doğumsal kalp hastalığı tespit edilen hastalar, ya yakınmaları nedeniyle ya da başka sebeplerle başvurduğu klinisyenler tarafından saptanan kardiyak üfürüm ve/veya şüpheli fizik muayene bulguları nedeniyle çocuk kardiyolojisi polikliniklerine yönlendirilmektedirler. ASD'deki soldan sağa şanta bağlı hemodinamik değişiklikler nedeniyle çocukluk çağında bazı semptom ve bulgular gelişebilmekle beraber daha çok yaşamın ilerleyen dekatlarında aritmi ve pulmoner damar hastalığı gibi sorunlar ortaya çıkmaktadır. Hastalar erken tanı ve doğru müdahale ile uzun dönem olumsuz etkilerden korunabilmektedir (8). Dolayısıyla bu anomalinin çocukluk çağında tanı alması çocuk ve ailesi için oldukça önemlidir. Doğuştan kalp hastalıklarının %15’inden fazlası bilinen genetik bozukluklara eşlik etmektedir (9,10). Maternal otoimmun hastalıklar, enfeksiyonlar, teratojenik ilaç kullanımı veya alkol maruziyeti bilinen diğer DKH sebeplerindendir (Tablo 1) (11). Üst ekstremite iskelet sistemi anomalilerine doğumsal kalp hastalıklarının eşlik ettiği sendromlara genel itibariyle "kalp-el sendromu" adı verilmektedir. Bu gruptaki hastalıklara Holt-Oram sendromu, Tabatzenik sendromu ve brakidaktili tip C örnek olarak verilebilir (12). En sık görülen "kalpel sendromu" otozomal dominant geçişli olduğu düşünülen Holt-Oram sendromudur. HoltOram sendromunda ASD sıklığı %66'yı bulmaktadır (13). 2 Tablo 1. Doğuştan kalp hastalığı sebepleri Kardiyak Anomaliler Sıklığı Rubella enfeksiyonu Periferik pulmoner stenoz, PDA %30-35 Sistemik lupus eritematozus Tam kalp bloğu %35 Diabetes mellitus Tüm DKH'lerin insidansında artış %2 Warfarin tedavisi Pulmoner kapak darlığı, PDA %5 Fetal alkol sendromu ASD, VSD, Fallot tetralojisi %25 Down sendromu (trizomi 21) AV kanal defekti, VSD %30 Edwards sendromu (trizomi 18) Kompleks DKH'ler %60-80 Patau sendromu (trizomi 13) Kompleks DKH'ler %70 Turner sendromu (45XO) Aort stenozu, aort koarktasyonu %15 22q11.2 delesyonu Aort anomalileri, Fallot tetralojisi, trunkus arteriozus Supravalvüler aort stenozu, periferik pulmoner arter stenozu Hipertrofik kardiyomyopati, ASD, pulmoner kapak stenozu %80 Maternal Hastalıklar Maternal İlaç Kullanımı Kromozomal Anomaliler Williams sendromu (7q11.23 mikrodelesyonu) Noonan sendromu %85 %50 (Kaynak:Tom Lissauer, Graham Clayden, Alan Craft. Cardiac disorders. In: Lissauer T, Clayden G. Illustrated Textbook of Paediatrics, Fourth Edition 2012;17:301-324, Table 17.1) Doğumsal veya edinsel kalp hastalıklarına sıklıkla ek ses ve üfürümler eşlik ettiğinden rutin fizik muayenenin bir parçası olarak kalp oskültasyonu dikkatli bir şekilde yapılmalıdır (14). Atriyum ile ventriküller arası basınç farkına kıyasla sağ ve sol atriyumlar arasındaki basınç farkı oldukça azdır. ASD'de sıklıkla sistol sonu ve erken diyastolik evrede soldan sağa şant olmaktadır (13). İki atrium arası basınç farkı az olduğundan ASD'li hastalarda fizik muayenede işitilen üfürüm atriyal septal defektten değil artmış pulmoner kan akımı nedeniyle oluşan rölatif pulmoner kapak darlığından kaynaklanmaktadır. Bu sebeple üfürüm sternum sol üst alanda ve sistolde en iyi işitilmektedir. Aynı zamanda şantın miktarına bağlı olarak sağ atriyumda artan volüm nedeniyle rölatif triküspit kapak darlığına bağlı olarak sternum sol alt kenarda diyastolik bir üfürüm de işitilebilmektedir (14). Kalbin sistolü sırasında triküspit ve mitral kapakların kapanması ile birinci kalp sesi (S1) oluşurken; aort ve pulmoner kapakların diyastol başında kapanması ile ikinci kalp sesi (S2) oluşmaktadır. S2 iki komponentlidir ve önce aort kapağı 3 kapanma sesi ve ardından pulmoner kapak kapanma sesinden oluşmaktadır. Çoğu zaman S2 sesi bu iki komponentin bir birine yakınlığı nedeniyle tek ses olarak işitilir. Solunumun inspiryum fazında pulmoner kapak kapanma süresinin gecikmesi bu iki komponenti birbirinden ayırarak S2’nin çift ses olarak işitilmesine sebep olur. Bu duruma ikinci kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi denir (15). ASD'li hastalarda pulmoner kapakta oluşan relatif darlık ve kapak kapanma süresinin uzaması ikinci kalp sesinin fizik muayenede solunum döngüsünden bağımsız olarak çift duyulmasına yol açar (16). Bu duruma S2'nin sabit çiftleşmesi denir. Soldan sağa şanta bağlı olarak sağ atriyum, sağ ventrikül ve pulmoner arterde genişleme, ikinci dekattan sonra pulmoner arter sistolik basıncında artış beklenir. Pulmoner venöz dönüş de artmış olmasına rağmen sol atriyuma dönen kan ASD aracılığı ile direkt sağ atriyuma geçtiğinden burada herhangi bir volüm artışına yol açmaz (17). Sağ ventrikülün genişlemesine bağlı olarak EKG'de sağ ventrikül hipertrofisi bulguları ve depolarizasyon için geçen sürenin uzamasıyla ilişkili inkomplet sağ dal bloğu paterni gözlenebilmektedir. Zamanla geniş ASD ve sağ kalp boşluklarında genişlemeye bağlı ritim bozuklukları, pulmoner hipertansiyon veya daha da kötüsü Eisenmenger sendromu gelişebileceği bilinmektedir. Bu durum sol kalp boyut ve fonksiyonlarının da uzun dönemde olumsuz etkilenmesine yol açmaktadır. Embriyonel hayatın üçüncü haftasına kadar beslenme difüzyon ile sağlanmaktadır (19). Organogenezin erken döneminde kalp düz bir tüp şeklindedir. İleride kalp ve ana damarsal yapıları oluşturacak olan tüp şeklindeki bu yapı zamanla uzayıp bükülerek normal kalp morfolojisini oluşturma yolunda ilerler. Kaudal bölgedeki atriyal ve sinüs venozus parçası sol dorsokranial yönde yer değiştirirken; sefalik parça ventral-kaudal yöne ve sağa doğru bir bükülmeye uğrar (20). Bu bükülme ve yer değiştirme hareketi sonucu kardiyak "loop" şekillenir (21)(Şekil 1). Kardiyak "looping" sırasında ortaya çıkan aksaklıklar situs inversus ve heterotaksi gibi anomalilerin gelişmesine yol açar. Kardiyak "looping" sırasında ilkel kalpte bazı bölgelerde dışa doğru genişlemeler belirir. Başlangıçta perikardiyum dışında olan atriyal kısım tek bir atriyum şeklinde sefalik yönde hareket ederek perikardiyal boşluk içine girer (22). 4 Şekil 1. İlkel kalp tüpünün morfogenezi (Kardiyak "looping"). Bulboventriküler kısım, sinüs venozus ve trunkus kısımları. (Kaynak: Krishnamurthy R. Embryologic basis and segmental approach to imaging of congenital heart disease. In: Ho VB, Reddy GP. Cardiovascular Imaging, 2011, Chapter 1:3-29) Dördüncü embriyonik haftanın ortalarında sağ ve sol sinüs boynuzları ile bu iki yapının birleştiği transvers bir parça halinde olan sinus venozusun kan dolaşımı üç temel ven tarafından sağlanır. Bunlar umblikal ven, omfalomezenterik ven (vitellin ven) ve ortak kardinal vendir (23) (Şekil 2). Bilateral olan bu venöz yapılardan sol umblikal ven ve sol vitellin ven sırası ile oblitere olur ve kapanır. Sol taraftan sinüs venozusa drene olan damarsal yapıların oblitere olması ile sinüs venozusun sol boynuzu önemini kaybeder. Sol boynuzdan geriye sol atriyumun oblik veni ve koroner sinüs kalır. Sol boynuzun önemini yitirmesi ve damarsal yapıların oblitere olması kan akımının sağ boynuza doğru yönelmesine ve sağ boynuz venlerinde genişlemeye yol açar. Sağ boynuz damarsal yapıların baskın olması ile sinüs venozus-atriyum arasındaki birleşim yeri sağa doğru yer değiştirir. Sinüs venozusdan geriye kalan sağ sinüs boynuzu zamanla sağ atriyum ile birleşir ve sağ atriyum duvarının düzgün yüzeyli (trabekülsüz) kısmını oluşturur (22, 24). Sinus venozus ve atriyumu birbirinden ayıran geçiş zonuna sinoatriyal halka (ring) denir (23). Bu bölgede katlantı şeklinde sağ ve sol venöz kapakçıklar oluşur. Sağ venöz kapakçığın üst kısmı ilerleyen evrelerde kaybolurken alt kısmı inferior vena kava kapakçığı ve koroner sinüs kapakçığını oluşturacak şekilde biçimlenir. Sağ atriyumun trabeküler kısmı ile sinüs venozusdan oluşan düzgün yüzeyli bölgenin birleşme yerinde "krista terminalis" olarak adlandırılan bir çıkıntı şekillenir. Kardiyak "looping" sonrası ileride ventrikül boşluğunu 5 oluşturacak kısımda trabeküler yapı oluşmaya başlar. Bu trabeküle olmuş ventrikül öncülü yapıya ilkel sol ve sağ ventrikül denir (25). Şekil 2. Yaklaşık 26. gestasyonel günde kardinal ven, vitellin ven ve umblikal venin görünümü. (Kaynak: Moore KL, Torchia MG. Cardiovascular system. In: Moore KL. The Developing Human. Tenth Edition 2015;13: 283-335) 2.1. Atriyal Septumun Oluşumu Embriyonel hayatın 27 ile 37. günleri arasında kalbin septaları oluşmaktadır. Septal yapılar birkaç şekilde oluşabilmektedir. Büyüyen iki doku kitlesinin bir duvardan karşı duvara birbirine doğru yaklaşması ve nihayetinde birleşmesi ile septum oluşabileceği gibi; tek bir doku kitlesinin kalbin bir duvarından karşı duvara doğru büyümesi ile de oluşabilmektedir (25). Hücrelerin çoğalması ve hücrelerarası matriks birikiminden oluşan endokardiyal yastık denilen yapı atriyal ve ventriküler septumun membranöz kısımlarını oluşturur. Aynı zamanda trunkokonal bölgede bulunan endokardiyal yastıklar aorta ve pulmoner kanalların oluşumunda önemli rol oynar. Trunkokonal yastıklar nöral krest kökenlidir. Trunkokonal yastık gelişim bozukluğu neticesinde ortaya çıkan büyük damar transpozisyonu, Fallot tetralojisi gibi anomalilere yine nöral krest kökenli diğer dokuların anomalileri de (kraniofasiyal anomaliler gibi) eşlik edebilmektedir (24). 6 Dördüncü haftada ortak atriyumun üst kısmından septum primumun oluşmaya başladığı izlenir. Orak şekilli olan septum primum öncülü yapının ön ve arka bacakları endokardiyal yastıklara doğru gelişim gösterir. Septum primum gelişimi sırasında interatriyal septumu tamamıyla oluşturamaz ve endokardiyal yastık ile arasında bir açıklık kalır. Bu açıklığa ostium primum denir. Bu aşamadan sonra endokardial yastık uzantıları büyüyerek ostium primumu kapatır (23). Ostium primumun kapanma süreci ile beraber septum primumun üst kısmında ostium sekundum denilen daha büyük bir açıklık gelişir (Şekil 3 ve 4). Sağ atriyum ile sağ sinüs boynuzunun birleşmesi ile atriyumda septum sekundum denilen yeni bir katlantı oluşur. Septum sekundum büyümesini devam ettirir ancak hiçbir zaman interatriyal açıklığı tümüyle kapatamaz. Septum sekundum gelişimi sırasında ortaya çıkan sağ ve sol atriyum arasındaki bu üçüncü açıklığa ise foramen ovale denir. Septum primumun bir kısmı kaybolurken geriye kalan kısmı foramen ovale' nin kapakçığı adını alır (25)(Şekil 4). Şekil 3. Atriyal septumun oluşum basamakları. (Kaynak: Rana BS, Thomas MR, Calvert PA, et al. Echocardiographic evaluation of patent foramen ovale prior to device closure. JACC Cardiovasc Imaging 2010;3(7):749-760) 7 Şekil 4. Atriyal septal morfogenez basamakları. (Kaynak: Maxwell DS. Embryology of the vascular system. In: Moore WS. Vascular and Endovascular Surgery, Chapter 2, Figure 2-3) Sonuç olarak, fetusta atriyumların normal gelişimi sırasında iki septum ve üç açıklık yapısı oluşmaktadır. Bu açıklıklardan ikisi fetal hayatta kapanmakta, postnatal yaşamda foramen ovale'nin kapanmasıyla sonuncu açıklık da kapanmaktadır. Bu açıklıkların yaşamın ilerleyen yıllarında görülmesi patolojik kabul edilmektedir. 2.2 Atriyal Septal Defektlerin Sınıflandırılması Sıklık sırasına göre sekundum, primum, sinus venozus ve koroner sinus tipi defekt olmak üzere dört temel ASD tipi vardır. Nadir görülen vestibüler defekt ve tek atriyum gibi ASD tipleri de bazı kaynaklarda tanımlanmıştır (13,23,25). Septum primumda önce elek benzeri pencerelerin oluşması ve bunların sonradan birleşmesi ile ostium sekundum gelişir. Fetal hayatta ostium sekundumun kapanmaması sekundum ASD şeklinde tanımlanır. Tüm ASD’lerin %65-70’ini sekundum ASD’ler oluşturur (13). Septum primum, endokardiyal yastığa doğru büyüyerek interatriyal septum oluşumuna katılır. Ancak septum primum tüm interatriyal septumu oluşturacak kadar gelişim gösteremez. Alt ucu ile endokardiyal yastık arasında kapanmamış bir açıklık kalır. Buna ostium primum denir. Tüm ASD’lerin %30’unu ostium primumun postnatal hayatta kapanmamış hali olan primum tipi defekt oluşturmaktadır. Primum tip ASD endokardiyal yastık defektinin bir parçası şeklinde prezente olabileceği gibi izole ostium primum defekt şeklinde de görülebilir (Şekil 5). Tüm ASD’lerin %30’unu primum ASD oluştururken, tüm primum defektlerin yaklaşık yarısını 8 izole, diğer yarısını ise atriyoventriküler septal defekt gibi endokardiyal yastık defektleri ile beraber görülen tipi oluşturur. Şekil 5. ASD tipleri ve atriyal yapıların şematik görünümü. Ao=aort, CS=koroner sinus, CT=krista terminalis, EV=östaki kapağı, FO=foramen ovale, IVC=inferior vena kava, RA=sağ atriyum, RLPV=sağ alt pulmoner ven, RMPV=sağ orta pulmoner ven, RUPV=sağ üst pulmoner ven, SLB=superior limbik band (septum sekundum), SVC=superior vena kava, TBV=Thebesian kapağı. (Kaynak: Geva T, Martins JD, Wald RM. Atrial septal defects. Lancet 2014; 383:1922) Sinus venozus tip ASD'de bir veya birden fazla pulmoner ven ile süperior vena kavanın (veya inferior vena kavanın) kalbe bağlantı yerinde şant oluşur (26). Sinus venozus tip ASD tüm ASD’lerin %4-11’ini oluşturur. En sık görülen şekli %87 sıklıkla sağ üst pulmoner ven ile süperior vena kavanın kalbe bağlandığı kısmında atriyal septumun defektif olmasından kaynaklanan tipidir (Şekil 5). Kalbin atriyoventriküler oluğunda seyreden ve kalbin venöz kanını sağ atriyum posterior duvarına boşaltan vasküler yapıya koroner sinüs denir (Şekil 5). Sol atriyum ile koroner sinus arasındaki dokunun kısmen yada tama yakın yokluğu sonucunda oluşan ASD tipine koroner sinüs tipi defekt denir (13). Antenatal dönem boyunca plasenta, umblikal ven, duktus venozus, inferior vena kava yoluyla sağ atriyuma gelen oksijen içeriği yüksek kanın büyük çoğunluğu foramen ovale yolu ile sağ atriyumdan sol atriyuma geçer. Böylece oksijen ve besin içeriği yüksek kan beyin gibi kritik önemi olan organlara ulaşır. Ancak doğum sonrası göbek kordonunun klemplenmesi ve akciğer solunumunun başlaması ile sol atriyal basınç hızlı bir şekilde artar (27). Fetal hayatta sağ atriyal basınç sol atriyumdan yüksekken doğumla beraber basınç dengesi tersine döner. 9 Böylece septum primumun oluşturduğu foramen ovale kapakçığı, septum sekunduma doğru itilir (Şekil 4). Foramen ovale doğum ile beraber fonksiyonel olarak kapanırken, zamanla fibröz yapışıklık gelişir ve ilk iki yaş içinde sağ ve sol atriyumu birbirinden kalıcı olarak ayıracak şekilde kapanmış olur. Erişkinlerin %70-75’inde foramen ovale tamamiyle kapanmıştır (28). Buna rağmen bazı bireylerde foramen ovale açıklığı devam eder. Foramen ovale’nin postnatal dönemde açık kaldığı bu duruma patent foramen ovale (PFO) denir. Genellikle herhangi bir kardiyak semptom veya inme nedeniyle yapılan ekokardiyografik değerlendirmede tesadüfi olarak PFO tanısı konmaktadır. Spontan kapanmanın henüz gerçekleşmediği birçok küçük bebekte normalin bir varyantı olarak görülmesi, ilk iki yaş içerisinde spontan kapanma ihtimalinin yüksek olması ve sağdan sola şanta sıklıkla yol açabilmesi nedeniyle PFO çoğu klinisyen tarafından ASD alt tipi olarak kabul edilmemektedir. Bazı araştırmacılar atriyal septal dokunun ve atriyoventriküler kanalın hiç gelişmemiş olması sonucu görülen tek atriyal yapıyı ASD tipi olarak kabul etmekte ve buna Common (tek) atriyum adını vermektedirler. 2.3 Atriyal Septal Defektle İlişkili Klinik Bulgular Atriyal septal defekt izole defekt şeklinde görülebileceği gibi kompleks doğumsal kalp hastalıklarının bir komponenti olarak da prezente olabilmektedir. İzole ASD morbiditesi nispeten az ve selim seyirli bir anomalidir. Klinik bulguları silik olabilir. Bundan dolayı tanısı gecikebilen bir hastalıktır. Genel kanı ASD’nin çocukluk yaş grubunda asemptomatik bir hastalık olduğu yönündedir. Bu ifade bir bakıma doğrudur. Ancak süt çocuğu döneminde yetersiz tartı alımı, takipne, tekrarlayıcı akciğer rahatsızlığı yakınmalarına yol açabilmektedir (29). Semptomatik pulmoner hipertansiyon, egzersiz intoleransı ve atriyal fibrilasyon ise daha ziyade erişkin yaştaki ASD’li hastalarda başvuru yakınma ve bulgularıdır. Defektin çapı, şantın miktarı ve pulmoner vasküler yatağın durumuna göre çocukluk yaşlarında az da olsa semptomatik olabildiği bildirilmiştir (30). Atriyal septal defektli hastaların çoğu sporadik vakalardır ve etiyolojileri bilinmemektedir (13). Ancak otozomal dominant kalıtımlı ailevi geçiş formlarının olduğu ve hastalığın bazı sendromlara eşlik ettiği bilinmektedir. Maternal gebelik öyküsü, ilaç maruziyeti, alkol kullanımı, geçirilmiş enfeksiyon gibi durumlar sorgulanmalıdır. Atriyal septal defekte bağlı artmış sağ atriyal volüm yükü kalp boyutlarında artışa ve ritim bozukluklarına (taşikardi, 10 atriyal fibrilasyon vb.) yol açabilmektedir. Doğumsal geçişli formlarında hastanın kardeşlerinde ritim bozukluğu ve septal defekt sıklığı arttığından bu açıdan hastanın birinci derece yakınlarının değerlendirilmesi planlanabilir (31). Dolayısıyla, hastanın aile öyküsü bu anlamda önemlidir. Artmış sağ kalp volüm yükü pulmoner kapakta rölatif darlığa ve kapağın geç kapanmasına yol açmaktadır. Dolayısıyla fizik muayene sırasında bu durum sıklıkla pulmoner odakta sistolik vasıfta bir üfürüm duyulmasına ve S2'nin sabit çift işitilmesine yol açar. İzole sekundum ASD’de iki atriyum arasında basınç farkı az olduğundan enfektif endokardit riski ihmal edilebilecek kadar düşüktür ve bu nedenle endokardit proflaksisi gerekmemektedir (32). Hastalarda ASD ile ilişkili akciğer dinleme bulgusu veya diğer sistem muayene bulguları görülme olasılığı pediatrik yaş grubunda oldukça düşüktür. 2.4 Laboratuvar Bulguları Siyanotik ve ağır doğumsal kalp hastalıklarında hipoksi ve asidoz gibi kan gazı bozuklukları, polisitemi, anemi gibi hematolojik problemler, karaciğer, böbrek fonksiyon bozuklukları görülebilmektedir. Siyanotik ve obstrüktif doğuştan kalp hastalıklarının aksine ASD'de biyokimyasal ve serolojik bulgu gözlenmemekte ve bu anomali genellikle organ disfonksiyonuna da yol açmamaktadır. Ancak taşikardi ve üfürüm birlikteliği ile seyreden enfektif endokardit veya akut romatizmal ateş gibi hastalıkların ayırıcı tanısı için birinci basamakta bazı laboratuvar tetkikleri kullanılabilmektedir. 2.4.1 Telekardiyografi: Telekardiyografi ile posteroanterior akciğer filmi arasındaki tek fark X ışını tüpünün film kasetine TELE'de daha yakın olmasıdır. Kardiyak hastalık şüphesinde veya kalp hastalığı ile akciğer hastalığı ayırıcı tanısı için birinci basamakta yardımcı olan bir yöntemdir. Atriyal septal defektte sağ ventrikül boyut ve volüm artışı TELE’de kardiyotorasik oran (KTO)'da artışa yol açabilmektedir. Artmış pulmoner kan akımı pulmoner hilusta bronkovasküler gölgelerde artış, pulmoner konusta belirginleşme ile kendini gösterebilmektedir. Pulmoner hipertansiyon gelişirse geyik boynuzuna benzetilen artmış bronkovasküler yapılar seçilebilir. Nadiren, ciddi düzeyde pulmoner hipertansiyonun geliştiği vakalarda proksimal bronkovasküler dilatasyon, distal vasküler dejenerasyon sonucunda 11 TELE’de budanmış ağaç manzarası ortaya çıkabilmektedir (33). TELE çekimi sırasında çocuk hastalara çoğu zaman uygun pozisyon verilememesi, yeterli inspiryum yaptırılamaması gibi uyum problemleri nedeniyle değerlendirmede sıkıntılar yaşanmaktadır. Bu durum telekardiyografinin yeni tanı yöntemleri karşısında öneminin nispeten azalmasına yol açmıştır. Bununla birlikte kolay ulaşılabilir ve ucuz bir yöntem olduğundan ASD ve diğer DKH'lerin değerlendirilmesinde klinisyenlere yardımcı bir tanı aracı olma özelliğini sürdürmektedir. 2.4.2 Elektrokardiyografi: Elektrokardiyografi ASD tanısından ziyade çocuklarda hastalığa eşlik edebilecek ritim bozukluklarının saptanması ve erken tedavisi amacıyla kullanılmaktadır. Hastaların çoğunda EKG’de herhangi bir patoloji yoktur. Defektin boyutu, tipi ve lokalizasyonuna bağlı olarak sağ kalp boyutlarında artış veya nadiren fonksiyonlarında bozulmanın neden olduğu inkomplet sağ dal bloğu, atriyoventriküler blok, atriyal fibrilasyon, sağ kalp hipertrofisi, supraventriküler taşikardi ASD’li hastalarda görülebilmektedir. Sekundum tip ASD’de tipik olarak p dalgası normaldir. Ancak özellikle sinus venozus tip ASD’de kalbi uyaran ana odak (pacemaker) etkilenebildiğinden p dalga paterninde bazı değişiklikler görülebilmektedir (26). 2.4.3 Ekokardiyografi: Transtorasik ekokardiyografi ile her dört kalp boşluğu değerlendirilebilmekte, ventriküler ve atriyal düzeydeki septal defektler kolaylıkla tanınabilmektedir. Kalp kapakları, ana vasküler yapılar, miyokard, perikard değerlendirilebilmekte ve antenatal dönemde fetal ekokardiyografi ile kalp hastalığı tanısı konulabilmektedir. Ekokardiyografi atriyal septal defekt tanısını koymada oldukça önemli bir tanı aracıdır. EKO ile defektin genişliği, kalbin kontraksiyon gücü, pulmoner kapağın durumu değerlendirilmektedir. Transözofajiyal ekokardiyografi (TEE) ile kalp daha yakın pozisyondan incelenebilmekte, defektin boyutu ve komşu yapılarla ilişkisi daha net tanımlanabilmektedir. Dolayısıyla, TEE defektin kapatılmasına gerek olup olmadığını değerlendirmede ve kapatılması planlananlarda trankateter kapatma veya cerrahi tedaviden daha uygun olanı seçmede oldukça önemli bir tanı aracıdır. 2.4.4 Kalp kateterizasyonu: Konvansiyonel anjiyografi vasküler yol ile kontrast madde kullanılarak kalp ve vasküler yapıların floroskopi altında görüntülenmesi işlemidir. İnvazif olmamaları nedeniyle son yıllarda bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans anjiyografi tetkiklerinin kullanımı giderek artmaktadır. Pediatrik kalp hastalıklarında sadece tanı amaçlı anjiyografi işlemi oldukça nadiren yapılmaktadır. Pediatrik kardiyoloji pratiğinde 12 daha çok ASD, VSD veya PDA kapatma, balon anjiyoplasti/valvuloplasti gibi transkateter tedavi yöntemleri, atriyal septostomi girişimi veya cerrahi karar öncesi operabilite açısından hastanın değerlendirmesi için anjiyografi yapılmaktadır. 2.5 Atriyal Septal Defekt Tanısı Tüm hastalıklarda olduğu gibi ASD tanısında da en önemli basamak klinik şüphedir. Klinik şüphe üzerine öykünün derinleştirilmesi, fizik muayenede ilgili organ sistemine odaklanılması ve laboratuar tetkiklerine başvurulması önemlidir. Atriyal septal defekt tanısında EKO çok önemli bir araç olmasına rağmen anjiyografi altın standart yöntemdir. Bununla birlikte ASD tanısı çoğu zaman sadece EKO ile noninvazif bir şekilde konulmaktadır. Arada kalınan bazı vakalarda TEE yapılması gerekebilmektedir. TEE yardımıyla transkateter kapatma kararı alınması ve işlemin yine TEE yardımıyla gerçekleştirilmesine bağlı olarak gereksiz cerrahi girişimlerin önüne geçilmekte, hastanede yatış süreleri kısalmakta, hastalığa bağlı morbidite ve maliyet oranları aşağılara çekilmektedir. 2.6 Atriyal Septal Defekt Tedavisi Boyutu büyük olan ve semptomlara yol açan ASD'lerin kapatılmaları noktasında görüş birliği vardır. Ancak 7 mm altında açıklığı olan ve sağ kalp boşluklarında genişlemeye yol açmayan ASD’li hastalara müdahale edilmesi henüz tartışmalıdır. Kalp yetersizliği bulguları gelişen az sayıda hastada kapatmaya kadar geçen sürede diüretik ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü tedavisi denenebilir ve tedaviye cevap verenlerde kapatma işlemi 2 ile 4 yaşları arasına kadar ertelenebilir. Spontan kapanma ihtimali olmayan seçilmiş hastaların sekundum ASD'leri tercihen transkateter yol ile kapatılmaktadır. Transkateter kapatma tamamiyle masum bir yöntem olmayıp defektin tam kapatılamaması, hava embolisi, kardiyak travma ve atriyoventriküler blok gibi bir takım komplikasyonları da beraberinde getirebilmektedir. Ancak transkateter kapatma cihazlarının ve uygulama tekniğinin gelişmesi ile günümüzde işleme bağlı komplikasyonlar oldukça düşük seviyelere çekilmiştir. Hemodinamik yük oluşturan sinüs venozus ve primum ASD'lerde cerrahi tedavi kaçınılmazdır. Bazı sekundum ASD'lerde de defektin boyutu, komşu yapılarla ilişkisi ve eşlik eden patolojilere bağlı olarak cerrahi kapatma gerekebilmektedir. Cerrahi tedavide, uygun vakalarda primer onarım yapılmakta; diğerlerinde perikard veya sentetik yama ile defekt kapatılmaktadır. Sinüs 13 venozus ASD'ye eşlik edebilen parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi ve primum ASD'ye eşlik edebilen mitral kleft de ASD ile birlikte onarılmaktadır. 14 3. GEREÇ VE YÖNTEM Şubat 2015-Temmuz 2015 tarihleri arasında, Dicle Üniversitesi Çocuk Kardiyoloji Polikliniği'nde ASD tanısı alan çocuklar çalışmaya dahil edildi. Mitral kapak prolapsusu, parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi, mitral kleft ve mitral yetersizliği gibi ASD'lere sıklıkla eşlik edebilen anomaliler dışında doğumsal veya edinsel kalp hastalığı olanlar ile izole ASD'si olduğu halde ASD genişliği 5 mm'nin altında olanlar çalışma dışı bırakıldı. Böylece hemodinamik yük altında olabilecek izole ASD’li hastalar üzerine odaklanılmaya çalışıldı. Çalışmamızda Dünya Tıp Birliği Helsinki Bildirgesi’nin klinik uygulamaları ve iyi laboratuar uygulamaları etik kurallarına uyuldu. Çalışmaya alınan bütün çocukların ailelerine çalışma hakkında bilgi verildi ve çalışmaya başlamadan önce Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu'ndan onay alındı. Önceden hazırlanmış olan ve hastaların yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, boy, başvuru yakınmaları, fizik muayene bulguları, TELE, EKG ve EKO bulgularının işlenebileceği vaka bilgi formları dolduruldu (Bkz. Ek 1 ve 2). Bazı verilerin elde edilmesi amacıyla Dicle Üniversitesi Hastane Bilgi Sistemi'nden (PROBEL™) yararlanıldı. Hastaların fizik muayeneleri ve ekokardiyografik incelemeleri pediatrik kardiyoloji uzmanları tarafından yapıldı. Hastaların vücut ağırlığı ve boy değerleri Olcay Neyzi ve ark.(34) tarafından oluşturulan “Türk çocuklarında vücut ağırlığı, boy uzunluğu, baş çevresi ve vücut kitle indeksi referans değerleri” tablolarından yararlanılarak incelendi. ASD genişliği 7 mm'nin üzerinde olan ve/veya sağ kalp boşluklarında genişleme olan hastalarda, kalp yetersizliği bulguları gelişmediği sürece dört yaş ve üstünde transözofajiyal ekokardiyografi yapılarak kapatma kararı açısından değerlendirildi. Bütün hasta populasyonunun öykü, fizik muayene ve laboratuvar bulguları irdelendi. Ayrıca cinsiyet, yaş aralıkları (4 yaş altı ve ≥4 yaş), TELE'de kardiyomegali varlığı, EKO'da sağ kalp boşluklarında genişleme durumu ve ASD genişliğine (10 mm'den küçük ve ≥10 mm) göre hastalar gruplanarak bulguları karşılaştırıldı. Vaka bilgi formlarından elde edilen verilerin analizi SPSS 16.0 istatistik programı (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin dağılımının normal dağılıma uygun olup olmadığı Kolmogorov-Smirnov testi ile belirlendi ve normal dağılıma uygun oldukları görüldü. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma şeklinde, nominal değişkenler için ise olgu sayısı ve sıklık biçiminde gösterildi. Sürekli değişken grupları Student t-testi, nominal değişkenler ki-kare veya Fisher’in kesin sonuçlu 15 testleriyle karşılaştırıldı. Verilerin dağılımı normal olduğundan aralarındaki ilişki Pearson korelasyon testi ile araştırıldı. P<0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 16 4. BULGULAR İzole ASD'li toplam hasta sayısı 50 idi. Bunların 28'i (%56) kız, 22'si (%44) erkek idi (K/E=1,2). Çalışma populasyonunun ortalama yaşı 4,6±4,3 yıl bulundu. En küçük hastamız 4 aylık, en büyüğü ise 16 yaşında idi. Polikliniğimize başvuru nedenlerine göre hastaları incelediğimizde çoğunun (34 hasta, %68) duyulan üfürüm nedeniyle pediatristler tarafından kliniğimize yönlendirildiklerini saptadık. Bu hastaların 18'inde kardiyovasküler sistemle ilişkili olabilecek yakınma mevcut iken, 16’sında ise fizik muayenede üfürüm duyulmasına rağmen KVS ile ilişkili herhangi bir yakınma yoktu. Onüç hasta (%26) kardiyovasküler sistemle ilişkili olduğunu düşündükleri yakınmaları olduğu için, iki hasta (%4) birinci derece yakınlarında DKH öyküsü olduğu için, bir hasta (%2) ise fetal ekokardiyografide ASD şüphesi olduğu için polikliniğimize başvurmuştu (Şekil 6). Şekil 6. Hastalarımızın başvuru nedenlerine göre dağılımı. KVS: Kardiyovasküler Sistem, FM:Fizik Muayene, DKH: Doğumsal Kalp Hastalığı Polikliniğimize başvurduklarında alınan öykülerine göre incelendiğinde hastaların 19’unun(%38) herhangi bir yakınması yoktu. Geri kalan 31 (%62) hastanın ise kardiyovasküler sistemle ilişkili olabilecek en az bir yakınmasının olduğunu gözlemledik. Hastaların 17'sinin (%34) bir, 10'unun (%20) iki ve 4'ünün (%8) üç yakınması vardı. Belirtilen en sık yakınma çabuk yorulma (16 kez), en az yakınmalar ise çarpıntı ve bayılma idi (3'er kez). Sıklık sırasına göre yakınmalar Tablo 2'de gösterilmiştir. İki hastada geçirilmiş supraventriküler taşikardi, birinde araknoid kist, birinde karaciğer kisti, birinde özofagus atrezisi ve birinde skleroderma 17 ile hipotiroidi birlikteliği öyküsü vardı. Cinsiyet ve yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde yakınmalar açısından farklılık saptanmadı. Tablo 2. Hasta yakınmalarının belirtilme sayıları Yakınma Sayı Çabuk yorulma 16 Nefes darlığı 8 Göğüs ağrısı 5 Yetersiz tartı alımı 5 Morarma 5 Sık ASYE geçirme 4 Çarpıntı 3 Bayılma 3 ASYE: alt solunum yolu enfeksiyonu Hastaların altısının (%12) fizik muayenesi doğaldı ve bu hastaların üçünün (%6) yakınması da yoktu. Bununla birlikte, fizik muayenesi normal olanlar içinden 4 ve 4,5 yaşlarındaki iki hastanın telekardiyografilerinde kardiyomegali, ekokardiyografilerinde sağ kalp boşluklarında genişleme saptandı ve ASD genişlikleri sırasıyla 11,3 ve 10 mm ölçüldü. Diğer dört hastanın ASD genişlikleri 5 ile 7,1 mm arasında değişiyordu. Muayenede en sık saptanan bulgu sternum sol üst kenarında duyulan sistolik üfürümdü (%88). Üfürüm duyulan hastaların şiddetlerine göre dağılımı Şekil 7'de gösterilmiştir. Tüm hastaların oksijen satürasyonu %95’in üzerindeydi. Hiçbir hastada kalp yetersizliğini düşündüren fizik muayene bulgusu yoktu. Hasta populasyonumuzun fizik muayene bulguları Tablo 3'de özetlenmiştir. Erkeklerin kalp hızları kızlara göre anlamlı olarak düşüktü (p=0,006). Bununla birlikte, tartı ve boy ortalamaları kızlardan fazlaydı (Tablo 3). ASD büyüklüğü 10 mm'den fazla olan hastalarda diğerlerine göre daha sık olarak S2'de sabit çiftleşme duyulmuştu (%35,7 ve %9,1, p=0.029). Beklendiği gibi yaş ile kalp hızı arasında negatif yönlü bir korelasyon saptandı (p<0,001 ve r= -0,5). 18 33 35 30 25 20 15 10 9 6 2 5 0 Üfürüm Yok 1/6 Sistolik 2/6 Sistolik 3/6 Sistolik Şekil 7. Duyulan üfürümlerin şiddetlerine göre dağılımları (y ekseni kişi sayısını belirtmektedir). Tablo 3. Hastalarımızın fizik muayene bulguları Fizik Muayene Bulgusu Değer Tartı (kg)* 17,1±9,8 Boy (cm)* 104,7±29,4 Düşük tartı persentili %14 Düşük boy persentili %18 Kalp hızı (atım/dk)* 103,8±17,6 Üfürüm sıklığı %88 S2'de sabit çiftleşme %24 Göğüs deformitesi %4 *Değerler ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. Hastaların ortalama kardiyotorasik oran değerleri 0,52±0,06 idi. Maksimum KTO 0,68 iken, minimum KTO'nun 0,38 olduğu gözlendi. Yirmibir hastada (%42) kardiyomegali saptandı. EKG bulgularına göre hastaların 11'inde (%22) inkomplet sağ dal bloğu paterni, 9'unda (%18) sağ ventrikül hipertrofisi bulgusu, birinde birinci derece atriyoventriküler blok saptandı. Hastaların tümü sinüs ritmindeydi. Ortalama düzeltilmiş QT süresi 390,3±24,7 milisaniye bulundu. Bütün hastaların düzeltilmiş QT süreleri normal sınırlar içinde idi. Yaş grupları ve cinsiyete göre EKG ve telekardiyografi bulguları arasında fark saptanmadı. Yaş ile KTO arasında negatif yönlü korelasyon tespit edildi (p=0,004 ve r= -0,4). KTO değerine göre kardiyomegalisi olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında, kardiyomegalisi olanlarda 19 olmayanlara göre tartı persentilinde gerilik daha sık tespit edildi (%27,8 ve %3,8, p=0,034). Kardiyomegalisi olanlarda sağ kalp boşluklarında genişleme sıklığı (%66,7 ve %34,5, p=0,025) ile ortalama ASD genişliği (14,9±6,1 ve 10,4±5,0 mm, p=0,006) de anlamlı olarak fazlaydı. Tablo 4. Hastaların bulgularının cinsiyete göre karşılaştırılması Erkek (n=22) Kız (n=28) p %72,7 %57,1 AD Tartı (kg)* 23,3±15,2 14,2±6,1 0,009 Boy (cm)* 114,7±36,3 96,1±18.7 0,047 Kalp hızı (atım/dk)* 96,1±14,0 109,9±18,0 0,006 S2'de sabit çiftleşme %31,8 %17,9 AD TELE'de kardiyomegali %40,9 %42,9 AD EKG'de inkomplet SDB %25,0 %21,4 AD EKG'de SVH %15,0 %21,4 AD ASD genişliği (mm)* 12,9±5,6 11,8±6,1 AD PA sistolik basıncı (mmHg)* 28,6±8,4 31,7±5,7 AD EKO'da geniş SKB %45,8 %54,2 AD Mitral kapak prolapsusu %9,1 %10,7 AD Transözofajiyal EKO kararı %40,9 %25,0 AD Parametre Yakınma varlığı *Değerler ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. AD: anlamlı değil, ASD: atriyal septal defekt, EKG:elektrokardiyografi, EKO: ekokardiyografi, PA: pulmoner arter, SDB: sağ dal bloğu, SKB: sağ kalp boşlukları, SVH: sağ ventrikül hipertrofisi, TELE: telekardiyografi Ekokardiyografik değerlendirme sonucunda hastaların 46'sında (%92) sekundum ASD, iki hastada (%4) primum ASD ve iki hastada (%4) sinüs venosus ASD saptandı. Sinüs venosus ASD'si olan hastaların ikisinde de ASD'ye parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi eşlik ediyordu. Ortalama ASD genişliği 12,3±5,8 mm bulundu. En küçük ASD boyutu 5 mm, en büyüğü 30 mm idi. Bütün çocukların sol ventrikül sistolik fonksiyonları normal bulundu. Hastaların ekokardiyografik bulguları Tablo 5'te gösterilmiştir. Cinsiyete göre ekokardiyografik bulgular açısından anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 4). Ancak yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde, dört yaşından büyük hastalarda küçüklere göre, ASD genişliklerinin daha fazla olduğu ve daha sık TEE kararı alındığı gözlendi (Tablo 6). 20 Tablo 5. Hastaların ekokardiyografik bulguları Ekokardiyografik Bulgu Değer Sekundum 46 (%92) ASD tipi [n (%)] Primum 2 (%4) Sinüs venosus 2 (%4) ASD genişliği (mm)* 12,3±5,8 PA sistolik basıncı (mmHg)* 30,3±7,1 Artmış PA sistolik basıncı [n (%)] 2 (%4) Geniş sağ kalp boşlukları [n (%)] 24 (%48) Mitral kapak prolapsusu [n (%)] 5 (%10) Minimal mitral yetersizlik [n (%)] 5 (%10) PAPVD anomalisi [n (%)] 2 (%4) *Değerler ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. ASD: atriyal septal defekt, PA: pulmoner arter, PAPVD: parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş Tablo 6. Hastaların bulgularının yaş gruplarına göre karşılaştırılması 4 yaşından küçük hastalar (n=27) %63,0 4 yaş ve üstü hastalar (n=23) %65,2 AD Tartı (kg)* 11,5±3,5 26,1±13,2 <0,001 Boy (cm)* 84,6±13,3 128,2±25,2 <0,001 Kalp hızı (atım/dk)* 106,5±15,9 100,9±19,3 AD S2'de sabit çiftleşme %11,1 %39,1 0,021 TELE'de kardiyomegali %37,0 %47,8 AD EKG'de inkomplet SDB %15,4 %31,8 AD EKG'de SVH %23,1 %13,6 AD ASD genişliği (mm)* 9,3±3,9 15,9±5,8 <0,001 PA sistolik basıncı (mmHg)* 28,0±8,0 32,5±5,6 AD EKO'da geniş SKB %40,7 %56,5 AD Mitral kapak prolapsusu %7,4 %13,0 AD %0 %69,6 <0,001 Parametre Yakınma varlığı Transözofajiyal EKO kararı p *Değerler ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. AD: anlamlı değil, ASD: atriyal septal defekt, EKG:elektrokardiyografi, EKO: ekokardiyografi, PA: pulmoner arter, SDB: sağ dal bloğu, SKB: sağ kalp boşlukları, SVH: sağ ventrikül hipertrofisi, TELE: telekardiyografi 21 Korelasyon analizinde ASD genişliği ile yakınma sayısı (p=0,005 ve r=0,4) ve sistolik pulmoner arter basıncı (p=0,007 ve r=0,5) arasında anlamlı ilişki tespit edildi. Hastalar sağ kalp boşluklarında genişleme olan ve olmayanlar olarak ikiye ayrılıp karşılaştırıldığında, sağ kalp boşluklarında genişleme olanlarda EKG'de inkomplet sağ dal bloğu paterni ve sağ ventrikül hipertrofisi, telekardiyografide kardiyomegali ve ekokardiyografide mitral kapak prolapsusu saptanma olasılığı ile ortalama ASD büyüklükleri anlamlı olarak fazla idi. Ayrıca sağ kalp boşlukları geniş olanlarda TEE daha sıklıkla uygulanmıştı (Tablo 7). Tablo 7. Sağ kalp boşlukları geniş olan ve olmayanların bulguları Geniş SKB (n=24) Normal SKB (n=26) p 14,7±5,5 10,1±5,3 0,004 İnkomplet SDB paterni %37,5 %8,3 0,016 EKG'de SVH %33,3 %4,2 0,023 TELE'de kardiyomegali %58,3 %26,9 0,025 Mitral kapak prolapsusu %20,8 %0 0,02 TEE kararı %45,8 %19,2 0,044 Parametre ASD genişliği (mm)* *Değerler ortalama±standart sapma şeklinde verilmiştir. ASD: Atriyal septal defekt, EKG: Elektrokardiyografi, SDB: sağ dal bloğu, SKB: sağ kalp boşlukları, SVH: Sağ ventrikül hipertrofisi, TEE: transözofajiyal ekokardiyografi, TELE: telekardiyografi Hastaların 16'sına (%32) transözofajiyal ekokardiyografi yapıldı ve 12 hastada (%24) transkateter kapatma, 4 hastada (%8) cerrahi tedavi kararı alındı (Şekil 8). Çalışma sürecinde transkateter kapatma kararı alınanlardan ikisi (%17) ile cerrahi kapatma kararı alınanların üçünün (%75) ASD'leri sorunsuz olarak kapatıldı. Hiçbirinde rezidü defekt saptanmadı. Transkateter kapatılan iki hastanın anjiyografik pulmoner/sistemik kan akım oranları (Qp/Qs) sırasıyla 2,0 ve 1,6 bulunmuştu. Şekil 8. Hastalarla ilgili alınan kararlar. 22 Hastaların 8'i (%16) 10 yaş ve üzerinde tanı almıştı. Bunlardan ASD genişlikleri 12,2 ve 30 mm olan ikisinin herhangi bir yakınması yoktu. Diğerlerinin ASD genişlikleri 13 ile 24 mm arasında değişiyordu. Yapılan TEE sonucunda altısında transkateter, ikisinde cerrahi kapatma kararı alınmıştı. 23 5. TARTIŞMA Her iki atriyumu ayıran septumda defekt olması şeklinde tanımlanabilen ASD, sistemik ve pulmoner dolaşım arasında şanta yol açmaktadır. Doğumsal kalp hastalığı olan çocukların %30-50'sinde izole olarak veya diğer doğumsal kalp hastalıklarına eşlik eden ASD bulunur. ASD çocukluk yaş grubunda VSD ve PDA'dan sonra en sık görülen üçüncü doğumsal kalp hastalığıdır ve insidansı her 100.000 canlı doğumda 56'dır(6). Sekundum ASD %65-70 sıklıkla en fazla görülen ASD tipidir. Primum ASD veya sinus venosum ASD ise tüm ASD’li hastaların %30-35'inde görülmektedir(13). Bizim çalışmamızda, izole ASD'li hastaların %92’si sekundum ASD’li hastalardan oluşmaktaydı. Geri kalan %8’lik kısmı ise izole primum ASD ve izole sinüs venosum ASD’den oluşmaktaydı. Primum ASD'li hastalara çalışmamız içerisinde az rastlanmasının olası bir kaç sebebi olabilir. Olası sebeplerden biri primum ASD'nin daha çok kompleks DKH’lere eşlik etmesi, dolayısı ile izole ASD'lerin değerlendirildiği çalışmamızda daha az sıklıkla saptanması olabilir. Vaka sayımızın nispeten az olması diğer bir neden olabilir. Ülkemizin sinüs venosum ve primum ASD insidansının yurtdışı verilerinden daha düşük olması ihtimali de göz önünde bulundurulabilir. Atriyal septal defekt, kompleks DKH’nin bir komponenti olabileceği gibi izole şekilde de görülebilmektedir. ASD tanımında bir görüş ayrılığı olmamasına rağmen, izole ASD araştırmacılar tarafından farklı şekillerde tanımlanmakta ve çalışmalara dahil edilme kriterleri arasında farklılıklar göze çarpmaktadır. Pulmoner venöz dönüş anomalisi, ventrikül ve büyük arter düzeyinde eşlik eden başka şantın varlığı, trizomi 21 gibi eşlik eden sendromlar, pulmoner/sistemik akım oranın (Qp/Qs) <1.5 olması, sağ ventrikül volümünün normal olması, Patent foramen ovale birlikteliği, ağır mitral yetersizlik, ağır triküspit yetersizlik, anjiyografi ile doğrulanmış olan koroner arter hastalığı varlığı ve multifenestre ASD'ler hasta seçiminde dikkate alınan kriterlerden bazılarıdır(35,36,37). Biz çalışmamızda, mitral kapak prolapsusu, parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi, mitral kleft ve mitral yetersizliği gibi ASD'lere sıklıkla eşlik edebilen anomaliler dışındaki doğumsal veya edinsel kalp hastalığı olanları çalışma dışı bıraktık. Spontan kapanma ihtimali nispeten düşük bulunan (yaklaşık %40'lar seviyesinde) ve semptomatik olma ihtimalinin daha yüksek olduğunu düşündüğümüz 5 mm ve üstünde genişliği olan izole ASD'li hastaları seçtik(35). Doğumsal kalp hastalığı gelişiminde NKX2-5, GATA4, TBX5, MYH6 gibi genetik transkripsiyon faktör mutasyonları yanında çeşitli ilaçlar, maternal alkol kullanımı gibi çevresel 24 faktörler suçlanmaktadır. Bununla birlikte, klinik uygulamada ASD saptanan hastaların büyük çoğunluğunda predispozan faktör tespit edilememektedir(13,38). Sekundum tip ASD'nin kızlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir(39). Biz de çalışmamızda kız-erkek oranını daha önceki çalışmalarla benzer şekilde kızlar lehine bulduk(39,40). Atriyal septal defekti olan hastalar sıklıkla fizik muayenede üfürüm duyulması, akciğer grafisi/telekardiyografi ve/veya EKG'de kalp hastalığı şüphesi uyandıran bulgular saptanması sonrası çekilen EKO ile tanı almaktadırlar. Özellikle bir yaş altı çocuklarda sadece yetersiz tartı alımı, takipne veya tekrarlayan akciğer enfeksiyonu gibi bulgularla kendini gösterebilmektedir(29). Bu durumlarda klinisyenlerin mevcut rahatsızlıkların kardiyak kaynaklı olabileceğini göz önünde bulundurmaları tanıdaki gecikmeleri engelleyebilir. Aksi halde hastaların ilerleyen dekatlara kadar tanı almamaları pulmoner vasküler hastalık veya aritmilere neden olabilir. Görülme oranı çok yüksek olmasa da pulmoner vasküler hastalık gelişmesi müdahale şansının kaybedilmesine yol açabilir. Erişkin hastalarda hemodinamik önemi olan ASD'nin önemli bir bulgusu olan çabuk yorulma, izole ASD’li çocuklarda erişkinlere göre daha seyrek görülmektedir(41). Bununla birlikte, çalışmamızda 50 hastanın 16’sında(%32) çabuk yorulma/egzersiz intoleransı yakınması olduğunu tespit ettik ve bu en sık gözlenen yakınma idi. Nefes darlığı, göğüs ağrısı, yetersiz tartı alımı, morarma, sık alt solunum yolu enfeksiyonu geçirme, çarpıntı ve bayılma yakınmaları çabuk yorulma yakınmasını izliyordu. İlginç olarak, hastalarımızın 19'unun (%38) herhangi bir yakınması yoktu. Bu hastaların 16'sı başka nedenlerle başvurdukları çocuk doktoru tarafından tesadüfen üfürüm duyulduğu için, ikisi ailede DKH öyküsü olduğu için, biri fetal EKO'da ASD şüphesi olduğu için polikliniğimize başvurmuştu. Çalışma populasyonumuz irdelendiğinde morarma yakınmasının genellikle ağlarken olduğunu tespit ettik. Hastalarımızın hiçbirinde muayene sırasında siyanoz izlenmediği gibi, bütün çocukların transkutanöz oksijen satürasyonları %95'in üzerinde saptandı. Atriyal septal defektli hastalarda fizik muayenede sternum sol üst alanda sıklıkla sistolik vasıfta üfürüm duyulmaktadır (40). Bu üfürümün sebebi artmış pulmoner kan akımıdır. İki atriyum arasında belirgin basınç farkı olmadığından defektin üfürüme yol açması beklenmez. Christensen ve ark.'ın çalışmalarında 47 hastanın 36'sında (%76) üfürüm, 6'sında (%12) göğüs ağrısı, 1'inde (%2) konvulziyon, 1'inde (%2) inme, 1'inde(%2) bayılma yakınması olduğunu tespit etmişlerdir (40). Benzer şekilde biz de hastalarımızın 44’ünde (%88) çeşitli derecelerde sistolik vasıfta üfürüm saptadık. Aynı zamanda 11(%22) hastada ikinci kalp sesinde sabit 25 çiftleşme mevcut idi. ASD genişliği 10 mm’den fazla olan hastalarımızda diğerlerine göre S2’de sabit çiftleşme daha sık duyuldu. Dolayısıyla, fizik muayenede S2’de sabit çiftleşme duyulması ASD boyutunun nispeten büyük olabileceğinin bir göstergesi olabilir. Kardiyovasküler sistemle ilişkili yakınması olmayan 19 hastanın 13'ünde üfürüm duyulması ve kliniğimize yönlendirilme sebebinin bu duyulan üfürümler olması, hangi nedenle kendilerine başvurulursa vurulsun, klinisyenlerin hastalarına yapacağı dikkatli bir kalp oskültasyonunun ASD tanısındaki gecikmeyi önemli ölçüde engelleyebileceğini düşündürtmektedir. Bu başarılamadığında, yakınması olmayan hastaların tanı almaksızın erişkin yaşlara ulaşmaları ve bazı morbiditelerle karşılaşmaları kaçınılmaz olabilir. Fizik muayene bulgusu olmayan altı hastamızın ikisinde TELE’de kardiyomegali, EKO’da ise sağ kalp boşuklarında genişleme olması, yakınma ve fizik muayene bulgusu olmayan hastalarda başka nedenlerle çekilen akciğer grafisinde kardiyak silüete, özellikle kardiyotorasik orandaki artışa dikkat etmenin de tanıdaki gecikmeleri önlemede etkili olabileceğine işaret edebilir. Gastrointestinal sistem malformasyonu prevelansı her 1000 canlı doğumda 1,3 tür (42). Gastrointestinal malformasyonu olan çocuklarda diğer sistem anomalilerinin sıklığı artmıştır ve normal populasyona göre bu çocuklarda DKH birlikteliği de daha sık görülmektedir (42). Özofagus atrezisi/trakeoözofajiyal fistül anomalisi olanlarda DKH %12-34 sıklıkta görülmektedir (42,43). Biz de bir hastamızda ASD’ye özofagus atrezisininin eşlik ettiğini gördük. Hastalarımızın anamnezinde ayrıca iki hastada supraventriküler taşikardi, birinde araknoid kist, birinde karaciğer kisti, bir hastada ise skleroderma ve hipotiroidi birlikteliğinin ASD'ye eşlik ettiği saptandı. Kalbin herhangi bir yapısal ve/veya fonksiyonel bozukluğu nedeniyle pompa fonksiyonu görememesi veya sistemik dolaşımdan gelen kanı alamaması nedeniyle oluşan kompleks klinik tabloya kalp yetmezliği denir (44). Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA) kalp yetersizliğini dört evreye ayırmıştır. Birinci evrede, kalp yetersizliği gelişimi için kişide yüksek risk faktörleri (diyabet, hipertansiyon, ailevi kardiyak hastalık gibi) varken; henüz ne kardiyak pompa fonksiyonunda bir bozukluk ne de herhangi bir semptom vardır. İkinci evrede, yapısal kalp bozukluğu gelişmiştir (sol ventrikül sistolik disfonksiyonu gibi) ancak herhangi bir semptom henüz yoktur. Üçüncü evrede, artık semptomlar görülmeye başlamıştır. Dördüncü evrede ise tedaviye dirençli kalp yetersizliği ve ciddi semptomlar görülmektedir (44). İzole ASD’ye bağlı kalp yetersizliği, kardiyovasküler yeniden yapılanma ve pulmoner hipertansiyon gelişen hastalarda nadir de olsa 26 görülebilmektedir. ACC/AHA evrelemesine göre tedavi edilmeyen ASD’li hastalarda evre I kalp yetersizliği olabileceği ve bu durumun az sayıda hastada evre IV kalp yetersizliğine ilerleyebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Erken tedavinin geç komplikasyonları önlemedeki etkinliğine karşın, daha önce müdahale edilmemiş ve pulmoner damar hastalığı gelişmiş ileri yaştaki ASD’li hastalarda uygulanacak kapatma işleminin klinik durumda bozulmaya yol açabilmesi olasıdır (45). Bu bağlamda ASD kapatma işleminin pediatrik yaş grubunda, tercihen okul öncesi dönemde yapılması önemlidir. Hastalarımızın istirahat kalp atım sayıları normal sınırlardaydı ve hiç bir hastamızda kalp yetersizliğini düşündüren fizik muayene bulgusu yoktu. Ancak klinik bulgu vermese de, hastaların yaklaşık yarısında sağ kalp boşluklarının volüm yükü altında olduğu TELE ve EKO'da saptandı. Bu durum hasta popülasyonumuzun yarısının ileri yaşlarda kalp yetersizliğinin klinik bulgularını göstermeye aday olduklarının bir göstergesi olabilir. Telekardiyografi, posteroanterior akciğer filminden röntgen tüpünün film kasedine daha yakın olması ile ayrılır. TELE’de röntgen tüpünün göğüse uzaklığı 180 cm iken, posteroanterior akciğer filminde bu uzaklık 213 cm’dir(33, 46). EKO, anjiyografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi yeni tanı yöntemlerinin kullanıma girmesi ile TELE’nin kardiyak hastalık ve intratorasik patolojilerin tanısını koymadaki klinik önemi nispeten azalmakla beraber devam etmektedir. TELE'nin değerlendirilmesinde erişkin hasta grubuna göre çocuklarda birtakım zorluklar bulunmaktadır. Çocuklarda toraks anatomisinin yaş ile değişmesi(örneğin timusun zamanla küçülmesi) ve grafinin çekimi sırasında çocukların çoğuyla kooperasyon kurulamaması (yeterli inspiryum yaptırılamaması ve uygun pozisyon verilememesi) değerlendirmede zorluklara yolaçan en önemli etmenlerdir. Telekardiyografide kalp izdüşümünün toraksın en geniş uzunluğuna oranı şeklinde tanımlayabileceğimiz kardiyotorasik oranın iki yaşından büyük çocuklarda ve erişkinlerde üst sınırı 0,5’dir. DKH'si olan erişkin hastalarda KTO’nun 0,55’ten büyük olması artmış mortalite ile ilişkili bulunmuştur (47). Uygun teknikle ve inspiryum sırasında çekilmiş TELE’de KTO’nun normal değerinin üst sınırı süt çocuklarında 0,55 iken, yenidoğanlarda 0,60-0,65’e kadar çıkmaktadır (46, 48). Bu oranların üzerindeki değerler kardiyomegaliye işaret eder. Bu kriterlere göre, çalışmamızda 21 (%42) hastada kardiyomegali tespit ettik. Kardiyomegalisi olan hastalarda olmayanlara göre tartı persentilinde gerilik, sağ kalp boşluklarında genişleme sıklığı ve ASD genişliği anlamlı olarak fazlaydı. Bu verilere bakılarak TELE'de saptanan kardiyomegalinin sağ kalp boşluklarını genişletecek düzeyde şanta yol açan ASD'leri tahmin etmede önemli bir tanı aracı olduğu söylenebilir. İki hastamızda fizik muayene bulgusu olmadığı halde kardiyomegali tespit edildiği 27 ve EKO'da ASD'lerinin yaklaşık 10 mm çapında ölçüldüğü göz önünde bulundurulduğunda; başka nedenlerle çekilen akciğer grafilerinin dikkatli değerlendirilmesinin ve şüpheli bulguların varlığında çocuk kardiyolojisi kliniklerine yönlendirilmesinin önemi daha iyi anlaşılacaktır. Çalışmamızda ASD boyutundaki artışın hastaların yakınma sayısı ve EKO'da ölçülen pulmoner arter sistolik basıncındaki artışla ilişki olduğunu tespit ettik. Ayrıca, sağ kalp boşluklarında genişleme olan hastalarımızda olmayanlara göre EKG'de inkomplet sağ dal bloğu paterni ve sağ ventrikül hipertrofisi, TELE'de kardiyomegali, EKO'da mitral kapak prolapsusu ve ortalama ASD büyüklükleri açısından anlamlı fark saptanması, TELE ve EKG'nin hemodinamik önemi olan ASD'lerin tanısında yararlı yardımcı tanı araçları olduklarını gösterebilir. 28 6. SONUÇLAR İzole ASD'li 50 hastayı incelediğimiz çalışmamızda 46 hastada (%92) sekundum ASD, iki hastada (%4) primum ASD ve iki hastada (%4) sinüs venosus ASD saptandı. Çoğunun (%68) kliniğimize yönlendirilme nedeni duyulan üfürüm idi. Hastaların %38'inin herhangi bir yakınması yok iken, geri kalan %62'sinin kardiyovasküler sistemle ilişkili olabilecek en az bir yakınmasının olduğunu gözlemledik. Hastaların altısının (%12) fizik muayenesi doğaldı ve bu hastaların üçünün (%6) yakınması da yoktu. Bununla birlikte, fizik muayenesi normal olanlar içinden iki hastanın ekokardiyografilerinde sağ kalp boşluklarında genişleme saptandı ve ASD genişlikleri sırasıyla 11,3 ve 10 mm ölçüldü. Muayenede en sık saptanan bulgu sternum sol üst kenarında duyulan sistolik üfürümdü (%88). Yirmibir hastada (%42) kardiyomegali saptandı. EKG bulgularına göre hastaların %22'sinde inkomplet sağ dal bloğu paterni, %18'inde sağ ventrikül hipertrofisi bulgusu saptandı. Kardiyomegalisi olanlarda sağ kalp boşluklarında genişleme sıklığı ile ortalama ASD genişliği olmayanlara göre anlamlı olarak fazlaydı. Korelasyon analizinde ASD genişliği ile yakınma sayısı ve pulmoner arter sistolik basıncı arasında anlamlı ilişki tespit edildi. Sağ kalp boşluklarında genişleme olan hastalarda olmayanlara göre EKG'de inkomplet sağ dal bloğu paterni ve sağ ventrikül hipertrofisi, telekardiyografide kardiyomegali ve ekokardiyografide mitral kapak prolapsusu saptanma olasılığı anlamlı olarak fazla idi. Çabuk yorulma, tekrarlayan akciğer enfeksiyonu, öksürük, yetersiz tartı alımı, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi yakınmalarla başvuran hastalarda ASD tanısı akla gelmelidir. Bununla birlikte, ASD’li çocukların bir kısmının asemptomatik olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla, herhangi bir sebeple pediatrist veya aile hekimine başvuran her hastada sistemik muayenenin bir parçası olarak dikkatle yapılacak kardiyovasküler sistem muayenesi ASD tanısının gecikmesini önleyebilir. Sternum sol üst alanda sistolik üfürüm ve S2'de sabit çiftleşme duyulması ASD tanısı için önemli bulgulardır. Fizik muayene bulguları normal olan az sayıda hastanın tanı almasında telekardiyografide saptanan kardiyomegali yardımcı olabilir. 29 7. KAYNAKLAR 1. Saygılı A, Yıldırım SV, Tokel K. Çocuklarda atriyuma ait patolojilerin transözofajiyal ekokardiyografi ile değerlendirilmesi. Anadolu Kardiyol Derg. 2004;4:124-129. 2. Lindsey JB, Hillis LD. Clinical update: atrial septal defect in adults. The Lancet. 2007;396 (9569):1244-1246. 3. Bernstein D. Atrial septal defect. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF, Behrman RE, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 20th Edition. pp. 2189-2199, Elsevier, Philadelphia, USA, 2015. 4. Van der Linde D, Konings EE, Slager MA, et al. Birth prevalence of congenital heart disease worldwide : a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2011;58(21):22412247. 5. Tobis J, Shenoda M. Percutaneous treatment of patent foramen ovale and atrial septal defects. J Am Coll Cardiol. 2012;60(18):1722-1732. 6. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002;39(12):1890-1900. 7. Çakın C. İlköğretim çağı çocuklarında konjenital kalp hastalığı ve masum üfürüm sıklığı Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlık Tezi, Van; 2004. 8. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, et al. Long-term outcome after the surgical repair of isolated atrial septal defect. Follow-up at 27 to 32 years N Engl J Med. 1990;323:1645–1650. 9. Hartman RJ, Rasmussen SA, Botto LD, et al. The contribution of chromosomal abnormalities to congenital heart defects: a population-based study. Pediatr Cardiol. 2011;32(8):1147-1157. 10. Oyen N, Poulsen G, Boyd HA, et al. Recurrence of congenital heart defects in families. Circulation. 2009;120:295-301. 11. Lissauer T, Clayden G, Craft A. Cardiac disorders. In: Lissauer T, Clayden G, eds. Illustrated Textbook of Paediatrics, 4th Edition. pp. 301-324, Elsevier, Philadelphia, USA, 2012. 12. Etoom Y, Ratnapalan S. Evaluation of Children With Heart Murmurs. Clin Pediatr. 2014;53(2):111-117. 13. Geva T, Martins JD, Wald RM. Atrial septal defects. Lancet. 2014;383:1921–1932. 14. Park MK. Left-to-right shunt lesions. In: Park MK. Park's Pediatric Cardiology for Practitioners, 6th Edition. pp. 155-183, Saunders, Philadelphia, USA, 2014. 30 15. O’Toole JD, Reddy PS, Curtiss EI, et al. The mechanism of splitting of the second heart sound in atrial septal defect. Circulation. 1977;56(6):1047–1053. 16. Muta H, Akagi T, Egami K, et al. Incidence and clinical features of asymptomatic atrial septal defect in school children diagnosed by heart disease screening. Circ J. 2003; 67:112. 17. Beghetti M, Tissot C. Pulmonary hypertension in congenital shunts. Rev Esp Cardiol. 2010;63(10):1179-1193. 18. Bruce MC. Cardiovascular system. In: Bruce MC. Human Embryology and Developmental Biology, 5th Edition. pp. 408-452, Saunders, Philadelphia, USA, 2014. 19. Manasek FJ. Control of early embryonic heart morphogenesis: a hypothesis. Ciba Found Symp. 1983;100:4-19. 20. Sedmera D. Function and form in the developing cardiovascular system. Cardiovasc Res. 2011;91(2):252-259. 21. Männer J. The anatomy of cardiac looping: a step towards the understanding of the morphogenesis of several forms of congenital cardiac malformations. Clin Anat. 2009;22(1):21-35. 22. Moorman A, Webb S, Brown NA, et al. Development of the heart: (1) formation of the cardiac chambers and arterial truncus, Heart. 2003;89(7):806–814. 23. Moore KL, Torchia MG. Cardiovascular system. In: Moore KL. The Developing Human, 10th Edition. pp. 283-335, Elsevier, Philadelphia, USA, 2015. 24. Groot ACG, Jongbloed MRM, DeRuiter MC, et al. Embryology of congenital heart disease. In: Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ, eds. Cardiology, 3rd Edition. pp. 1391-1402, Elsevier, Philadelphia, USA, 2010. 25. Anderson RH, Webb S, Brown NA. Development of the heart: (2) septation of the atriums and ventricles, Heart. 2003;89:949–958. 26. Davia JE, Cheitlin MD, Bedynek JL. Sinus venosus atrial septal defect: analysis of fifty cases. Am Heart J. 1973;85(2):177-185. 27. Kutty S, Sengupta PP, Khandheria BK. Patent foramen ovale: the known and the to be known. J Am Coll Cardiol. 2012;59(19):1665-1671. 28. Schneider B, Zienkiewicz T, Jansen V, et al. Diagnosis of patent foramen ovale by transesophageal echocardiography and correlation with autopsy findings. Am J Cardiol. 1996;77:1202–1209. 29. Andrews R, Tulloh R, Magee A, et al. Atrial septal defect with failure to thrive in infancy: hidden pulmonary vascular disease? Pediatr Cardiol. 2002;23:528–530. 30. Campbell M. Natural history of atrial septal defect. Br Heart J. 1970;32: 820–826. 31 31. Caputo S, Capozzi G, Russo MG, et al. Familial recurrence of congenital heart disease in patients with ostium secundum atrial septal defect. Eur Heart J. 2005;26: 2179–2184. 32. Rushani D, Kaufman JS, Ionescu-Ittu R, et al. Infective endocarditis in children with congenital heart disease-cumulative incidence and predictors. Circulation. 2013;128:14121419. 33. Çil E. Çocukluk çağında telekardiyografik değerlendirme. Güncel Pediatri 2003;1:42-49. 34. Neyzi O, Günöz H, Furman A ve ark. Türk çocuklarında vücut ağırlığı, boy uzunluğu, baş çevresi ve vücut kitle indeksi referans değerleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi. 2008;51:1-14. 35. Hanslik A, Pospisil U, Salzer-Muhar U, et al. Predictors of spontaneous closure of isolated secundum atrial septal defect in children: a longitudinal study. Pediatrics. 2006;118(4);15601565. 36. Butera G, Romagnoli E, Carminati M, et al. Treatment of isolated secundum atrial septal defects: impact of age and defect morphology in 1,013 consecutive patients. Am Heart J. 2008;156(4):706-712. 37. Goetschmann S, DiBernardo S, Steinmann H, et. al. Frequency of severe pulmonary hypertension complicating “isolated” atrial septal defect in infancy. Am J Cardiol. 2008;102(3):340-342. 38. Maitra M, Schluterman MK, Nichols HA, et al. Interaction of Gata4 and Gata6 with Tbx5 is critical for normal cardiac development. Dev Biol. 2009;326:368–377. 39. Vick GV, Bezold LI. Classification of atrial septal defects (ASDs), and clinical features and diagnosis of isolated ASDs in children. Oct 08, 2015. Uptodate article. Available from: http://www.uptodate.com/contents/classification-of-atrial-septal-defects-asds-and-clinicalfeatures-and-diagnosis-of-isolated-asds-inchildren?source=search_result&search=secundum+asd&selectedTitle=1~24 40. Christensen DD, Vincent RN, Campbell RM. Presentation of atrial septal defect in the pediatric population. Pediatr Cardiol. 2005;26:812–814. 41. Rhodes J, Patel H, Hijazi ZM. Effect of transcatheter closure of atrial septal defect on the cardiopulmonary response to exercise. Am J Cardiol. 2002;90:803–806. 42. Olgun H, Karacan M, Caner İ, et al. Congenital cardiac malformations in neonates with apparently isolated gastrointestinal malformations. Pediatr Int. 2009;51:260-262. 43. Örün UA, Bilici M, Demirçeken FG, et al. Gastrointestinal system malformations in children are associated with congenital heart defects. Anadolu Kardiyol Derg. 2011;1:146-149 32 44. Clyde WY, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure/A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128: e240-e327. 45. Akagi T. Current concept of transcatheter closure of atrial septal defect in adults. J Cardiol. 2015;65:17–25. 46. McLoud TC, Aquino SL. Examination techniques and indications. In: McLoud TC, Aquino SL, eds. Thoracic Radiology, 2nd Edition. pp. 1-58, Mosby, Philadelphia, USA, 2010. 47. Grotenhuis HB, Zhou C, Tomlinson G, et al. Cardiothoracic ratio on chest radiograph in pediatric heart disease: how does it correlate with heart volumes at magnetic resonance imaging? Pediatr Radiol. 2015;45:1616–1623. 48. Griffin N, Grant LA. Paediatric chest. In: Griffin N, Grant LA, eds. Grainger & Allison's Diagnostic Radiology Essentials. pp. 122-133, Elsevier, Philadelphia, USA, 2013. 33 8. EKLER 8.1 Vaka Bilgi Formu (1. Sayfa) Tarih: Adı-soyadı: Doğum tarihi: Cinsiyet: Vücut Ağırlığı: Boyu: Telefon numarası: 1. HASTANIN YAKINMALARI-ANAMNEZİ Hastaneye geliş sebebi nedir?(kalbinde üfürüm duyulduğu için? doktor yönlendirmesi? yakınmaları nedeniyle? ailevi hastalık taraması?, vb sebep ne ise belirtiniz.) ......................................................... .................. ........................................................................................................................................... Başvuru yakınmaları nelerdir?............................................................. Çabuk yorulma var mı?................................................................. Nefes darlığı var mı?........................................................................... Göğüs ağrısı var mı?........................................................................... Çarpıntı var mı?................................................................................. Bayılma öyküsü var mı?..................................................................... Başka şikayet varsa belirtiniz: .................................................................................................................. Eşlik eden hastalık veya sendrom varsa belirtiniz: .................................................................................... Ailede veya yakın akrabalar arasında ASD'si veya başka bir konjenital kalp hastalığı olanları belirtiniz: ................................................................................................................................................................... 2. FİZİK MUAYENE BULGULARI Hasta sakin iken kalp hızı: ............. S2'de sabit çitleşme var mı? ............. Sertleşme var mı? ................... Sternum sol üst alanda üfürüm varsa karakteri:...................................................................................... Varsa diğer kardiyak oskültasyon bulguları: ............................................................................................. Kalp yetersizliği bulgusu varsa belirtiniz: ................................................................................................ Ekstremite veya göğüs deformitesi var mı?.............................................................................................. Diğer fizik muayene bulguları: .................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... 34 8.2 Vaka Bilgi Formu (2. Sayfa) 3. EKG Kalp hızı: .......... Aks (derece): ............ İnkomplet RBBB: ............ RVH: ............ QTc: …. Diğer(Belirtiniz): ............................................................................................................................... 4. TELE: KTO: ............... Diğer (Belirtiniz): ............................................................................................... .................................................................................................................................................................. 5. EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARI: ASD Tipi ............................................................................... Defektin büyüklüğü(mm):...................................................... Sağ atriyum-Sol atriyum çapları:………………………………………….. Sağ ventrikül diastol sonu çapı (mm): ................................... Pulmoner arter sistolik basıncı (mmHg):............................... ortalama basıncı: ...................................... Parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi var mı? .................................................................................. Primum defekt ise mitral kleft eşlik ediyor mu?........................................................................................ Mitral kapak prolapsusu eşlik ediyor mu? ................................................................................................ Sağ ventriküler disfonksiyon var mı?........................................................................................................ EKO’daki diğer patolojik bulgular: ......................................................................................................... 35
