egzersizler, koruyucu, tedavi edici ve muayene pozisyonları
advertisement
ÜRĠNER SĠSTEM HASTALIKLARI VE HEMġĠRELĠK BAKIMI HEDEFLER HEMġĠRELĠK BAKIM YÖNETĠMĠ Bu bölüm tamamladığınızda; 1- Böbreklerin başlıca görevlerini söyleyebilecek 2- İdrar oluşumu, depolanması ve boşaltılmasının nasıl gerçekleştiğini tanımlayabilecek 3- Üriner sistem hastalıklarında risk faktörlerini ve sağlık öyküsü alırken nelere dikkat edeceğini bilmeli ve fizik değerlendirmeyi yapabilecek 4- Üriner sistem hastalıklarında kullanılan tanı yöntemlerini ve amaçlarını açıklayabilecek 1 5- Sistit’in etkenleri, nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve hemşirelik yönetimini açıklayabilecek 6- Piyelonefrit’in etkenleri, nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve hemşirelik yönetimini açıklayabilecek 7- Glomerulonefrit’in tanımlayabilmeli, immunolojik akut ve kronik mekanizmasını glomerulonefrit’in nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve hemşirelik yönetimini açıklayabilecek 8- Nefrotik sendromun nedenleri, klinik belirtileri, tedavi ve hemşirelik yönetimini açıklayabilecek 9- Akut böbrek yetmezliği evreleri, nedenleri, klinik belirtileri ve hemşirelik yönetimini tanımlayabilecek 10- Kronik böbrek yetmezliği evreleri, nedenleri, klinik belirtileri ve hemşirelik yönetimini tanımlayabilecek 11- Diyaliz tedavisi yöntemlerini, endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını, komplikasyonlarını ve hemşirelik yönetimini tanımlayabileceksinizsiniz. HAFTA 14 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI ĠÇĠNDEKĠLER 1- Üriner sistem fizyolojisi 2- Üriner sistem değerlendirmesi 3- Üriner sistem hastalıklarında tanı yöntemleri 4- Üriner sistem hastalıkları ve hemşirelik yönetimi - Sistit - Piyelonefrit - Glomerulonefrit - Nefrotik sendrom 5- Böbrek yetmezliği - Akut böbrek yetmezliği - Kronik böbrek yetmezliği 6- Diyaliz - Hemodiyaliz - Periton diyalizi Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 2 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI GĠRĠġ Üriner sistem işlevleri, özellikle böbrekler metabolik artıkların atılması, sıvı-elektrolit ve asit baz dengesinin sağlanması, kan basıncı kontrolü gibi yaşamsal fonksiyonlara sahiptir. Bu nedenle üriner sistem hastalıklarında tüm sistem fonksiyonları etkilenir. Hemşire üriner sitem hastalıklarında korunmada, hastalıkların tedavi-yönetiminde ve komplikasyonların önlenmesinde önemli sorumluklara sahiptir. ÜRĠNER SĠSTEM FĠZYOLOJĠSĠ Üriner sistem normal vücut dengesinin sürdürülmesinde önemli rol oynar. Üriner sitemin temel işlevsel ünitesi olan böbreklerin baĢlıca görevleri; 1- İdrar oluşumu 2- Artık ürünlerin dışarıya atılması 3- Elektrolit dengesinin sürdürülmesi 4- Asit-baz dengesinin sürdürülmesi 5- Su dengesinin düzenlenmesi 6- Kan basıncının düzenlenmesi 7- Kırmızı kan hücrelerinin yapımı 8- Aktif D vitaminin sentez edilmesi 9- Hormonların salgılanması 10- Böbrek klirensidir. 1- İdrar oluşumu: Nefronlarda idrar oluşumu glomerüler filitrasyon, tübüler geri emilim ve tübüler sekresyon olmak üzere üç aşamada gerçekleşir. a-Glomerüler filtrasyon: Yarı geçirgen zar yapısında, glomerüller filtrasyonu sağlayan yapılardır. Her bir böbrekten dakikada yaklaşık 1200 ml kan geçer ve 24 saatlik sürede bu geçen kanın yaklaşık 180 lt 'si glomerüllerden süzülür, %99'u geri emilime uğrar. Geriye kalan miktar idrar olarak dışarıya atılır. Glomerüllerden belirli bir zaman diliminde süzülen miktar glomerül filitrasyon hızı (GFR) olarak tanımlanır. Normal glomerül filtrasyon hızı (GFR) vücut yüzeyi, yaş, diyet ve fizyolojik koşullara bağlı olarak değişir. GFR bayanlar için 100 ml/dk, erkekler için 120 ml/dk değerindedir. Gebelik GFR' de artmaya neden olur. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 3 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI b-Tübüler geri emilim ve tübüler sekresyon: Geri emilim ve sekresyon işlevleri tübüller ve toplayıcı kanallarda oluşur. Glomerül fılitrasyonunda açıklanan 24 saatte glomerüllerden geçen 180 lt kanın tübüler kapillerlerden geri emilime uğrayan %99'luk kısmı tübüler geri emilimi oluşturur. Proksimal tübüllerde su ve glukoz, fosfat, potasyum, sodyum gibi elektrolitler ve aminoasidlerin %80'ni geri emilime uğrar. 2- Artık ürünlerin dışarıya atılması: Böbreklerin önemli işlevlerinden birisi de metabolizma sonucu oluşan artık ürünleri vücuttan atmaktır. İdrar yoluyla atılan en önemli artık ürün protein metabolizması sonucu açığa çıkan üredir. Günde yaklaşık 25-30 gr üre oluşur ve bu yolla atılır. İdrar yoluyla atılan diğer önemli artık ürünler ise kreatinin, fosfat ve sülfattır. Pürin" metabolizması sonucu oluşan ürik asit de idrar yoluyla vücuttan atılır. İlaç metabolizması sonucu ortaya çıkan artık ürünlerin atılmasında da böbrekler birincil organ olarak görev yaparlar. 3- Elektrolit dengesinin sürdürülmesi: Böbrekler normal işlevlerini sürdürdüğünde her gün alman miktara eşit oranda elektroliti vücuttan atarlar. İdrar yoluyla atılan başlıca elektrolitler sodyum ve potasyumdur. İdrar oluşumu sırasında vücuttaki su ve sodyumun %99'dan fazlası glomerüllerden geri emilir. Sodyumun geri emilimini izleyerek ozmotik basıncı dengede tutmak için su dengesi korunur. Günlük alınan potasyumun %90'ı böbrekler tarafından atılarak normal potasyum dengesi sürdürülür. 4- Asit-baz dengesinin sürdürülmesi: Protein metabolizması yada yıkımı sonucu özellikle fosforik asit ve sülfürik asit gibi asitler açığa çıkar. Ayrıca günlük alınan diyetle belirli miktarda asit alımı olmaktadır. Fosforik asit ve sülfürik asit karbondioksit gibi uçucu özellikte değildir ve solunum yoluyla arılamaz. Fosforik asit ve sülfürik asit böbrekler yoluyla atılır. Böbrek işlevleri normal olan bir birey 70 m Eq/gün asit atılımını sağlar. Böbrekler bu işlevi idrar pH'ı 4.5'e ulaşıncaya kadar sürdürürler. 5- Su dengesinin düzenlenmesi: Böbreklerin önemli işlevlerinden biri de su dengesinin sürdürülmesidir. Fazla miktarda sıvı alımı konsantrasyonu düşük nitelikte fazla miktarda idrar atılımına, az sıvı alımı konsantrasyonu fazla olan daha az miktarda idrar atılımına neden olur. Normal bir birey günde 1-2 lt sıvı aldığında bunun 400-500 ml' ini idrar olarak çıkarır. Geri kalan miktar deri, feçes ve akciğerlerden solunum yoluyla atılır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 4 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI 6- Kan basıncının düzenlenmesi: Kan basıncının düzenlenmesi böbreklerin önemli işlevlerindendir. Böbreklerin özelleşmiş damarları olan vasa recta olarak adlandırılan damarlar kan basıncının sürekli olarak izlenmesi ve düzenlenmesinde rol alır. Kan basıncı düştüğünde afferent ve efferent arteriyollerin yakınında bulunan özelleşmiş jukstaglomerüler hücrelerden ve distal tüpten renin salgılanır. Renin anjiyotensinojen aracılığıyla karaciğerde anjiyotensin I'e ve daha sonra akciğerlerde bulunan bir konverting enzim aracılığıyla anjiyotensin II'ye dönüşür. Anjiyotensin II güçlü bir vazokonstrüktördür. Vazokonstrüksüyon kan basıncının artmasına neden olur. Anjiyotensin II hipofizi uyararak sürrenal korteksden aldesteron salgılanmasını sağlar. Aldesteron salgılanması serum ozmolalitesini arttırarak kan basıncının yükselmesine neden olur. Anjiyotensin II daha sonra anjiyotensin III'e dönüşür. Anjiyotensin III daha güçlü bir etkiyle aldesteron salınımını arttırır. Vasa recta kan basıncı artışını algıladığında renin salgılanmasını durdurur. 7- Kırmızı kan hücrelerinin yapımı: Böbrek kan akımında azalma nedeniyle oksijen basıncı düştüğünde böbrekler eritropoetin salgılamaya başlar. Eritropetin kemik iliğinde eritrositlerin yapımını uyararak hemoglobin yapımını arttırır. 8- Aktif D vitaminin sentez edilmesi: Böbrekler 1.25 dehidroksikolekalsiferol aracılığıyla D vitamininin aktif duruma getirilerek kalsiyum dengesinin sürdürülmesinde önemli işleve sahiptir. 9- Hormonların salgılanması: Böbrekler böbrek kan akımının sürdürülmesinde önemli rolü olan prostaglandin E(PGE) ve prostasiklin (PGI) salgılanmasında da işlev görürler. 10- Böbrek klirensi: Böbrek klirensi böbreklerin plazmadaki solütleri temizleyebilme yeteneğidir. Klirens birçok etmene bağlıdır. Bunlar; glomerül filtrasyon hızı, tübülüslerden geri emilim miktarı, tübüllere salınan madde miktarı gibi etmenlerdir. Böbreklerin temizlediği tüm maddelerin miktarı ölçülebilir, ancak kreatinin klirensinin ölçülmesi önemlidir. Kreatinin iskelet kaslarının metabolizması sonucu açığa çıkar ve böbrekler yoluyla atılır. Kas metabolizması sonucu açığa çıkan kreatinin glomerüllerden filtre edilerek çok az değişiklikle tübüllere geçer ve idrarla atılır. Bu nedenle kreatinin klirensi GFH' ını değerlendirmede en iyi ölçümdür. İDRAR DEPOLANMASI: Mesane idrarın toplanması işlevini görür. Mesanenin dolması ve boşalması sempatik ve parasempatik sinir siteminin kontrolü altındadır. Mesane dolduğunda Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 5 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI mesane duvarındaki düz kaslarda bulunan reseptörler ile uyarılar oluşur ve bu uyarılar beyinde miksiyon merkezine giderek miksiyon gereksinimini iletir ve uygun koşullarda miksiyon gerçekleşir. Mesanede 100-150 ml idrar biriktiğinde ilk mesane doluluğu duyusu algılanır. Erişkin bir bireyde yaklaşık 200-350 ml idrar biriktiğinde doluluk duyusu merkezi sinir sitemine ulaşır. Mesanede idrar miktarı 350 ml yada daha fazla olduğunda güçlü bir miksiyon duyusu oluşur. Bu mesanenin "fonksiyonel kapasitesi" olarak tanımlanır. İDRAR BOŞALTIMI (MİKSİYON): Miksiyon işlevi 24 saat süresince yaklaşık sekiz kez olur. Miksiyon işlevi sempatik ve parasempatik sinir sistemi işlevleri ile gerçekleşir. Bu işlev iki aşamada gerçekleşir: 1- İdrar kesesi duvarındaki gerilim eşik düzeyine çıkıncaya kadar, yavaş yavaş dolar ve ikinci aşamayı başlatır. 2- İdrar kesesinin miksiyon refleksi-sinirsel refleks oluşur, bu gerçekleşmez ise en azından bilinçli idrar çıkarma isteğinin doğmasına neden olur. Miksiyon refleksi otonom medulla spinalis refleksi olmasına rağmen, serebral korteks yada beyin sapındaki merkezler tarafından inhibe edilebilir yada kolaylaştırılabilir. Erkeklerde 45 yaşından sonra prostat bezinin hipertrofisi vb. nedenlerle meydana gelen tıkanıklıklar mesane dolma basıncını arttırarak miksiyon işlevinin daha yavaş ve uzun süreli olmasına neden olur. Kaza, yaralanma gibi spinal kordu etkileyen durumlarda beyinle spinal kord arasındaki iletim yolu bozulduğunda mesanenin refleks kontraksiyonları sürdürülebilir ancak istemli kontrol kaybolabilir. Bu durumda mesane duvarındaki kasların kasılması mesanenin tam boşalması için genellikle yetersiz kalır ve miksiyondan sonra mesanede bir miktar idrar kalır (rezidüel idrar). Normalde rezidüel idrar miktarı orta yaşlı erişkinlerde 50 ml ve yaşlılarda 50-100 ml'den azdır. Kronik idrar retansiyonu yaşlı kadın ve erkeklerde daha yaygındır. ÜRĠNER SĠSTEM DEĞERLENDĠRMESĠ Böbrek ya da idrar yolları problemi olan hastan durumunun değerlendirilmesi, hastanın sağlık öyküsü ve fiziksel değerlendirmeyi kapsar. İdrar yolları ve böbrek hastasından sağlık öyküsü almak bireylerde rahatsızlık ve utanma nedeniyle güç olabilir. Bu nedenle hemşirenin iyi iletişim becerisine sahip olması gerekir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 6 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Sağlık öyküsü alırken hemşire risk faktörlerini değerlendirmelidir: Vajinal yolla çok doğum yapmış kadınlarda idrar inkontinansı, yaşlı kadınlarda, diyabetik nefropati, multiple skleroz yada parkinson hastalığı gibi sinir sistemi hastalığı olanlarda mesanenin tam olarak boşalamamasına bağlı idrar göllenmesi üriner sistem enfeksiyonu gelişmesi açısından risk oluşturabileceği için önemlidir. SLE, lupus nefriti, yaşlı erkek hastalarda prostat hipertrofisi idrar yolu enfeksiyonu ve böbrek yetmezliği riski nedeniyle öykü almada gözden kaçırılmaması gereken faktörlerdir. Bu nedenle hemşire sağlık öyküsü alırken aşağıdaki soruların yanıtlarını araştırmalıdır: Hasta hangi sağlık sorunu nedeni ile yardım istiyor mu?, problem nasıl başlamış, yaşam kalitesini nasıl etkiliyor?, ağrısı var mı, varsa idrar yapma ile ilk ağrının yeri, süresi ve özelliği nedir?, üriner sistem enfeksiyonunun öyküsü nasıl bir tedavi uygulandığı ya da hasta ne süre yattığı?, ateşi ya da titremesi var mı?, daha önce tanı ya da tedavi amacıyla kateter uygulanmış mı?, idrar yapmada bozukluk var mı?, dizüri var mı? idrar yapmanın başında mı, sonunda mı?, idrar yaparken ve bitiminde ağrı var mı?, idrar inkontinansı varmı? (stres inkontinansı, sıkışma inkontinansı, fonksiyonel inkontinansı, overflow inkontinansı gibi), idrarda hematüri, renk ve miktarında değişiklik var mı?, noktüri var mı? varsa ne zaman başladı?, böbrek taşı var mı? yeri?, kadın hastalarda, doğum sayısı, forseps kullanılıp kullanılmadığı, vaginal enfeksiyon ve akıntı oluşmuş mu? kontraseptiv kullanmış mı?, genital bölgede lezyon ya da cinsel ilişki ile geçen hastalık öyküsü şimdi ya da geçmişte varmı?, sigara, alkol ya da başka alışkanlıkları var mı?, böbrek problemi ile ilgili herhangi bir ilaç tedavisi alıyor mu?, Bu soruların yanıtı alınırken hastanın psikolojik durumu hakkında gözlem yapılır. Örneğin anksiyete düzeyi, beden bilincinin etkilenip etkilenmediği, sosyal desteği, eğitim düzeyi gibi. FĠZĠKSEL DEĞERLENDĠRME Böbrek hastalıkları bütün bedeni etkilediğinden tepeden tırnağa kadar, özellikle üriner sisteme ağırlık verilerek değerlendirilmesi yapılır. Yaşam bulguları değerlendirilir; bu kapsamda; hasta otururken ve yatar durumda iken her iki koldan kan basıncı ölçülür, kalp hızı Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 7 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI ve periferik nabız hızı, solunum hızı ve ritmi, yardımcı solunum kaslarının kullanılıp kullanılmadığı, beden ısısı ve kilosu değerlendirilir. Periferik ve apikal nabızdaki düzensizlikler elektrolit-sıvı dengesizliğinin göstergesi olabilir. Hasta yoğun bakım ünitesinde ise hemodinamik parametrelerin (örneğin; venöz basınç, kardiyak out put gibi) izlenmesi gerekebilir. Kan basıncında, 10 mmHg'dan daha fazla düşme ve beraberinde pozisyon değişikliği ile birlikte nabızda artma olursa, postural (ortosta-tik) hipotansiyonu akla getirir. Böbreklerin boyut ve biçimini değerlendirmek için direkt palpasyon yapılır. Hasta pupine pozisyonuna getirilir. Her iki böbrekte hastanın sağ tarafında durularak palpe edilir. Sağ böbrek palpe edilirken sol el hastanın böğrünün altına yerleştirilir ve böbrek öne doğru yükseltilir. Sağ el ile ise anterior abdominal duvar üzerinde, midklavikular çizgide ve kotsal sınırın alt kenarında olacak şekilde yerleştirilir. Hasta derin bir nefes alırken aynı anda sağ el ile kotsal sınırın alt kenarından, yukarıya ve içe doğru basınç uygulanır. Hasta nefes alırken diyafragma aşağıya doğru itileceğinden böbreğin alt ucuda aşağıya doğru yer değiştirir ve sağ böbrek özellikle zayıf kişilerde kolaylıkla hissedilebilir. Eğer böbrek palpe edilebiliyorsa şekli, büyüklüğü, hassasiyeti, şişlik olup olmadığı kontrol edilir. Böbrek normalde sert, katı ve düz olarak ele gelir. Daha sonra karşıya uzanarak sol böbrekte palpe edilir. Böbreklerin hassasiyetini belirlemede ise yumruk perküsyon uygulanır. Mesane suprapubik alanda palpe edilir. Ancak palpe edilebilmesi için mesanenin dolu olması gerekir. Eğer mesane gerginse perküsyon uygulanarak mesanenin büyüklüğü belirlenebilir. Erkek hastalarda prostat hipertrofisinin değerlendirilmesi için rektal muayene, kadın hastalarda üretra divertikülü, üretrosel, sistosel, enterosel, rektosel ve serviks tümörü değerlendirmesi için genital muayene yapılması, öksürme, valsalva manevrası sonrası idrar kaçırma olup olmadığının değerlendirmesi önemli veriler sağlar. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 8 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI TANI YÖNTEMLERĠ 1- Ġdrar incelemeleri Ġdrarın Mikroskopik Ġncelemesi Glikoz Normal koşullarda negatiftir. Eritrosit Santrifüj edilmiş idrar örneğinde her büyütme alanında 3-4 kadar görülmesi normal kabul edilir. Kadınlarda mensturasyon döneminde görülebilir. Lökosit Bir mikroskopik alanda erkekte 1-2 kadında ise üretra vajene yakın olduğundan 3-4 tane görülür. Silendir Normal idrarda negatiftir Epitel Her mikroskopik alanda 1-2 tane görülür. Kristal Bekletilmiş idrarda ürat kristali görülebilir. İdrar incelemesinde sabah idrarının alınması tercih edilir. Alınan idrar örneğinin 1 saat içinde laboratuvarda incelenmesi sağlanır, idrar örneği almadan önce feçes ve kadınlarda mensturasyona bağlı kanamanın neden olabileceği peri anal kirliliğin giderilmesi için perianal bölgenin temizliği sağlanmalıdır. Ġdrar kültürü: Üriner sistem enfeksiyonu kuşkusu olduğunda etken olan mikroorganizmayı saptamak amacıyla yapılır. Perianal bölgenin temizliği yapıldıktan sonra hastaya ilk idrarı dışarıya yapması, daha sonra kısa bir süre idrar yapmayı durdurup, daha sonra kendisine verilen steril kabın içersine idrarını yapması söylenir. Konsantrasyon testi: İdrarın özgül ağırlığının değerlendirilmesidir. Normal değer: 10101025 tir. Hastaya uygulanacak konsantrasyon testine göre sıvı kısıtlaması yapıldıktan sonra önerilen biçimde idrar örneği alınarak laboratuara ulaştırılması sağlanır. Dilüsyon testi: Dilüsyon testi fazla su alınmasıyla idrar dansitesinin düşmesi esasına dayanır. Bu test günün herhangi bir saatinde yapılır. Hasta mesanesini tamamen boşaltır. Yarım saat içinde 1200 mi. su içirilir (kolay içebilmesi için meyve suyu ile karıştırılır). Üç saat süre ile her saat başı idrar alınır. Normalde, alınan idrarlardan herhangi birinde dansite 1003'ün altında olmamalıdır. Verilen suyun yarıdan çoğunun üç saat içinde çıkarılması beklenir. Hasta bu miktar idrarı çıkaramadığında böbreğin dilüsyon kapasitesinin kaybolduğu düşülür. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 9 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Kreatinin klirensi: 24 saatlik idrar toplanır. Sabah ilk çıkarılan idrar döküldükten sonra 24 saat boyunca yapılan tüm idrar biriktirilir. Vücudun kas ve protein yıkım ürünlerinin böbreklerin GFH' na bağlı olarak temizlenebilme yeteneğinin değerlendirilmesi amacıyla incelenmesidir. Normal değer: 85-135 ml/dak. Rezidüel idrar testi: İdrar yaptıktan sonra mesanede kalan idrar miktarının belirlenmesi için yapılır. Hasta idrarını yaptıktan sonra kateterle rezidüel idrar alınır. Böbrek fonksiyon testleri: Böbrek fonksiyon testleri böbrek hastalığının ciddiyetini ve hastalığın klinik durumundaki gelişmeleri değerlendirmek için yapılır. • Renal kan akımı ölçülmesi • Glomerül filtrasyon miktarı (GFH) tayini • Tubülar fonksiyonların belirlenmesi (Reabsorbsiyon ve sekresyon) • Renal Plazma Akımı Ölçülmesi 2- Kan incelemeleri: BUN (5-25 mg/dL), kreatinin (Erkekte: 0.6-1.5 mg/dL Kadında: 0.61.1 mg/dL), BUN/kreatinin oranı (10/1), ürik asit (Erkekte: 2.1-8.5 mg/dL Kadında: 2.0-6.6 mg/dL), sodyum (135-145mEq/L), potasyum (3.5-5.0mEq/L), kalsiyum (9-10.5mg/dL), fosfat (1.8-2.6mEq/L), bikarbonat (24-30 mEq/L), klor (100-110mEq/L) ve protein (68.5gr/dL) incelemeleri yapılır. 3- Radyolojik incelemeler: a-Direk radyografik incelemeler b-Ġntravenöz piyelografi (IVP): İntravenöz kontrast madde uygulamasının ardından belirli aralıklarla yatarak direkt karın grafisi çekilerek yapılan IVP, böbreklerin boyutları, şekli, anomalileri, fonksiyonu, obstrüksiyon, hidronefroz, taş ve kitle konusunda bilgi sağlar. c- Retrograd piyelografi: Sistoskopi sırasında kontrast maddenin doğrudan üreterlere enjeksiyonu ile gerçekleştirilir. Bu yöntem özellikle intravenöz piyelografide görüntüye girmeyen böbrekte, üreter ya da renal pelvisteki tıkayıcı lezyonların tanımlanmasında yararlıdır. Kontrast madde verildikten sonra seri filmler çekilir. Film çekimleri yaklaşık bir saat sürer. d- Renal anjiyografi (Renal arteriografi): Renal anjiyografi femoral arterden kateter ile girilerek opak maddenin verilmesi ile böbrek damarlarının görüntülenmesidir. Renal Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 10 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI arteriografi böbrek arteri daralmasından ya da trombozundan kuşkulanılmış hastaların değerlendirilmesinde ve böbrekte kitle olanlarda özellikle yararlıdır ve böbrek transplantasyonundan önce de yapılmaktadır. 4- Radyoizotop incelemeler: Böbrek sintigrafisi: IV yolla verilen radyoopak maddenin böbrek damarlarına ulaşması ve böbrek dokusunda tutulumunu izleyerek böbrek perfüzyonu ve böbrek işlevleri değerlendirilmesi amacıyla yapılır Böbreklerde radyoaktif maddenin tutulumuna göre böbreklerin biçimi, tümör, kist, abse gibi yapıların saptanmasına yardımcı olur. 5- Endoskopik incelemeler: Sistoskopi: Ucunda optik gözü bulunan ışıklı bir sistoskop aracılığıyla üreterden mesaneye girilerek taş, tümör, ülser ve hematüriye neden olan patolojilerin görüntülenmesi, idrar örneği, biyopsi materyali alınması gibi tanı amaçlı olarak yada taş, tümör ve yabancı maddelerin çıkarılması, radyoizotop yerleştirilmesi, üreterlerin genişletilmesi gibi tedavi amacıyla uygulanır 6- Ürodinamik incelemeler: BoĢaltma sistoüretrografisi: Fuloroskopi altında mesanenin idrar tutma kapasitesi ve alt üriner bölgenin incelenmesi amacıyla yapılır. 7- Ġnvaziv giriĢimler: Böbrek biyopsisi ÜRĠNER SĠTEM HASTALIKLARI VE HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ SĠSTĠT Mesane duvarının enflamasyonu olup en sık görülen üriner sistem enfeksiyonudur. Kadın üretrasının daha kısa olması ve üretranın rektuma yakın olması nedeniyle kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Yüksek risk taşıyan diğer gruplar; yaşlı erkekler ve çocuklar (özellikler kız çocukları) dır. Etkeni sıklıkla Escerichia Coli (%90) dir. Sistite yatkınlığı artıran faktörler arasında; prostat hipertrofisi, mesane taşı, gebelik, mesane kateterizasyonu, nörojenik mesane ve konjenital anomaliler sayılabilir. Sabun, deodorant vb. maddelerin lokal reaksiyonu da hazırlayıcı etken olabilir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 11 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Belirtileri Sık ve ağrılı idrar, suprapubik ağrı, dizüri ve kokulu idrardır. Bu lokal bulguların yanında ateş, üşüme, halsizlik, iştahsızlık ve bilişsel yeteneklerde azalma gibi spesifik olmayan sistemik bulgularda görülebilir. Tedavi Medikal tedavide amaç; neden olan patojenlerin eradike edilmesi, morbiditenin azaltılması ve tekrarlayıcı enfeksiyonların önlenmesidir. 5-10 gün süreyle antimikrobiyal tedavi uygulanır. Antibiyogram yapılarak uygun antibiyotik seçilir. Oral antibiyotik kullanımı tek - yüksek dozda verilir. Oral antibiyotik 3 gün kullanılır. Bol sıvı alması önerilir. İdrar kültürü tekrarlanır (tedavi sonlandıktan sonra 10-14. Gün). HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ Amaç; Dizürinin geçirilmesi, üst idrar yolu komplikasyonlarının olmaması ve tekrarlayan atakların yaşanmamasıdır. HemĢirelik Tanıları - Enfeksiyona bağlı üriner eliminasyonda değişme - Tekrarlamaya yönelik önlemler konusunda bilgisizliğe bağlı tekrar enfeksiyon riski - İdrar yolları mukozasında inflamasyona bağlı ağrı - Enfeksiyona bağlı hipertermi Hasta Eğitimi Yüksek riskli kişilere mesaneyi tümüyle boşaltması, idrar ve dışkı çıkardıktan sonra perine bölgesini önden arkaya doğru silmesi ve hergün yeterli sıvı alması, reçete edilen antibiyotikleri sonuna kadar kullanması, idrar rengi ve kıvamındaki her türlü değişikliği izlemesi, idrar kültürü yaptırmasının önemi, yeterli sıvı alımının önemi (kafein, alkol, turunçgillerin suları, çikolata ve fazla baharatlı gıdalar mesaneyi irrite edeceğinden alınmamalıdır) anlatılmalıdır. Üriner bölgeye sıcak su torbası/ped uygulanması yada ılık duş alma hastanın rahatlamasını sağlar. Cinsel ilişki öncesi ve sonrası mesanenin boşaltılmasının önemi, semptomlar kaybolsa bile ilaçları düzenli kullanmasının önemi anlatılmalıdır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 12 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI PĠYELONEFRĠT Piyelonefrit renal pelvis ve böbrek parankiminin akut ya da kronik inflamatuvar sürecidir. İnflamatuvar sürece genellikle barsaklarda normal olarak bulunan bakterilerin invazyonu neden olur (örn. Escherichia coli). Bunun yanı sıra Proteus, Klebsiella, Stafilokok ve Streptokok etiyolojide rol oynayan diğer patojenlerdir. Piyelonefrit sistitten yukarıya doğru ilerlemekle, önce renal medullada sonra da kortekste yayılarak gelişebilir. Bundan sonra enfekte olan kısım fibrozis ve skar oluşumuyla iyileşir. Enfeksiyonun kan yoluyla yayılımı nadirdir. Hastaların çoğunluğunu 15-40 yaş grubu kadınlar oluşturmaktadır. Tekrarlayan akut piyelonefrit atakları, mesane tümörleri, prostat hiperplazisi, idrar yolu taşları, vezikoüretral reflü ve nörojenik mesane gibi önceden var olan faktörlerle birleştiğinde kronik piyelonefrite yol açabilir. Kronik piyelonefrit genellikle uzun süreli idrar yolu enfeksiyonunun alevlenmeler ve reenfeksiyonlarla kronik inflamasyon ve skar oluşumuna yol açmasının sonucudur. Belirtileri Akut piyelonefritte alt üriner sistem enfeksiyonlarındaki belirti ve bulgulara ek olarak ateş, titreme, sıkıntı, yan ağrısı, baş ağrısı, kusma, kilo kaybı, etkilenen tarafta kostavertebral hassasiyet, kas ağrısı, gibi bulgular vardır. Laboratuvar bulgusu olarak kanda lökositoz, idrarda bol lökosit ve bakteri kümeleri saptanır. İdrar bulanık ve kötü kokuludur. Akut bulgular özel tedavi uygulanmasa bile genellikle birkaç gün içinde azalır, ancak bakteriyüri ya da piyüri devam edebilir. Kronik piyelonefrit tekrarlayan akut piyelonefrit atakları ile gelişir ve kronik böbrek yetmezliğine ilerleyebilir. Tedavi Şiddetli bulantı kusmaya bağlı dehidratasyon ve sepsis belirtileri olmayan hastalar genellikle evlerinde tedavi edilirler. Hastanın bol sıvı alması ve yatak istirahati sağlanır. Uygun antibiyotik tedavisi (örn; trimetoprim-sulfometoksazol, siprofloksasin), ateş ve ağrı kontrolü için antipretik ve analjezik tedavi uygulanır. Kronik piyelonefrit’ te hipertansiyonu kontrol altına almak için antihipertansifler ve tuzsuz diyet verilir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 13 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ Amaç: Ağrının giderilmesi, normal vücut sıcaklığının sağlanması, belirtilerin tekrarlamaması ve komplikasyonların ortaya çıkmamasıdır. HemĢirelik Tanıları - İnflamasyon ve doku travmasına sekonder dizüri, sık idrar ihtiyacı, idrara zor yetişme ve mesane spazmlarına bağlı ağrı - Üriner enfeksiyon nedeniyle idrar boşaltım alışkanlığında bozulma - Hastalığın prognozuna ilişkin bilgi yetersizliğine bağlı anksiyete - Hastalık, tedavi ve korunmaya ilişkin bilgi yetersizliği Hasta Eğitimi Hastaya ilaçlarına reçete edildiği şekilde devam etmesi gereği, tedavinin doğru sürdürülmesi için idrar kültürü ve enfeksiyonun tekrarlaması izleminin önemi ya da alevlenmesiyle ilgili bulgu ve belirtiler öğretilmelidir. Antibiyotik tedavisine ek olarak hasta günde en az sekiz bardak sıvı almaya teşvik edilmelidir. Yüksek miktarda sıvı alımı, enfeksiyon tedavi edildikten sonra bile sürdürülmelidir. Sık alevlenmeleri ya da reenfeksiyonları olan hastaya uzun süreli, düşük doz antibiyotik verilebilir. Hastanın tedaviye uyumunu artırmak için tedavinin nedenini anlaması önem taşır. Perineal bakım konusunda eğitim yapılmalıdır. Perineal bölgeyi tahriş edebilecek parfümlü ürünler kullanmaması, oturarak ya da küvette banyo yerine ayakta duş biçiminde banyo yapması konusunda uyarılmalıdır. Sık sık idrar yaparak mesanede idrar birikiminin önlenmesinin önemi konusunda uyarılmalıdır. İyileşmeye yardımcı olabilecek yatak istirahatının önemini vurgulanmalıdır. GLOMERULONEFRĠT Glomerülonefrit immünolojik olaylar sonucunda renal glomerüllerin iki taraflı enflamasyonudur. Glomerüllerde antijen, antikor ve kompleman birikimi sonucu doku hasarı ve enflamasyon olur. Böbreğin glomerullerinde başlar, tübüler, intertisyel ve vasküler değişiklikler yapar, proteinüri, hematüri, oligüri ve hipertansiyon bulguları ile seyreder. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 14 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Akut glomerülonefrit (AGN): Bakteriyel kökenli AGN genellikle 2 yaşın üzerindeki çocuklarda sıklıkla görülen bir hastalıktır. Ancak viral kökenli AGN her yaşta görülebilir. AGN'li hastaların %1-2'sinde son dönem böbrek yetersizliği gelişebilmeliktedir. Etiyolojide rol oynayan en önemli etken A grubu Beta hemolitik streptekoklardır. Bu etkene bağlı farenjit, tonsillit gibi üst solunum yolu enfeksiyonu, impetigo gibi deri enfeksiyonu geçirilmesinden yaklaşık 1-3 hafta sonra hastalığa ilişkin bulgular gelişir. Viral kökenli üst solunum yolu enfeksiyonları, kabakulak, su çiçeği, Epstein-Barr, Hepatit B, HIV gibi enfeksiyon etkenleri de etiyolojide rol oynayabilen diğer etkenlerdir. Bazı olgularda dışarıdan ilaçlar yada serumlarla vücuda giren antijenler, bazı olgularda da bireyin kendi böbrek dokusu antijen olarak rol oynamakta ve enflamasyon sürecini başlatmaktadır. Belirtiler İlk bulgusu mikroskobik yada makroskobik olarak görülebilen hematüridir. İdrar bulanıktır. Yaygın vücut ödemi, hipertansiyon, oligüri, hematüri ve proteinüri (glomerülonefropatinin şiddetine göre değişir) vardır, Glomerüler filtrasyonun azalması sonucunda sıvı tutulumu olur. Ödem başlangıçta gözlerde, ilerledikçe assit ya da bacaklarda periferik ödem gibi tüm vücuda yayılabilir. Hücre dışı sıvının miktarında artma sonucu hipertansiyon gelişebilir. Bazı hastalarda anemi de gelişebilir. Daha ciddi olgularda baş ağrısı, halsizlik, karın ve yan ağrısı bulguları olabilir. Zaman zaman bazı hastalarda hiçbir belirti olmaz ve sorun rutin idrar tetkikinde belirlenir. Tedavi Tedavide belirtilerin giderilmesi üzerinde odaklanılır. Çünkü glomerullerde ve bazal membrandaki değişiklikleri düzeltecek özel bir tedavi yöntemi yoktur. Glomerüler inflamasyon (proteinüri, hematüri) bulguları ve hipertansiyon düzelinceye kadar istirahat önerilir. Ödem, sodyum ve sıvı alımını kısıtlanarak ve diüretik uygulanarak tedavi edilir. Şiddetli hipertansiyon antihipertansif ilaçlarla tedavi edilir. Azotlu atıklarda artış belirtisi varsa (örn. BUN yükselmesi) diyetle protein alımı kısıtlanabilir. Yalnızca streptokoksik enfeksiyon hala devam ediyorsa antibiyotik verilmelidir. Kortikosteroidlerin ve sitotoksik ilaçların bir yararı gösterilememiştir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 15 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI HEMġĠELĠK YÖNETĠMĠ HemĢirelik Tanıları - Böbrek işlevlerinin kalıcı olarak bozulması olasılığı nedeniyle korku - Böbrek işlevlerinin bozulmasına bağlı sıvı volüm artışı - Beden algısında değişmeye bağlı sosyal aktivitelerden kaçınma - Hastalık sürecine bağlı beslenme alışkanlığında değişiklik beden gereksiniminden az/fazla beslenme HemĢirelik GiriĢimleri Boğaz enfeksiyonlarının ve deri lezyonlarının erken tanı ve tedavisi teşvik edilmelidir. Kültürde streptokok bulunursa, uygun antibiyotikle tedavi (genellikle penisilin) edilmelidir. Streptokoksik deri enfeksiyonlarının yayılımını engellemek için kişisel temizlik önemli bir faktördür. Hastaya kalıcı böbrek hasarını önlemede ilaç tedavisi, yatak istirahatı ve diyetin önemini anlatılmalıdır. Hastaya sıvı ve diyet kısıtlamalarına uyma konusunda yardım edilmelidir. Hasta taburcu edilmeden önce beslenme, sıvı ve aktivite kısıtlamaları ve aldığı-çıkardığı sıvı izlemi konularında hasta ve yakınlarına eğitim verilmelidir. Hasta ve yakınlarına hekime başvurmaları geren durumları içeren bir liste verilmelidir. KRONĠK GLOMERULONEFRĠT Kronik glomerülonefrit son dönem glomerüler inflamatuvar hastalığı yansıtan bir sendromdur. Kronik glomerülonefrit akut glomerülonefritin sık aralıklarla tekrarlaması, hipertansif nefroskleroz, hiperlipidemi, kronik tübülointerstisyel hasar yada hemodinamik nedenli glomerüler skleroz sonucu gelişir. Kronik glomerülonefritte proteinüri, hematüri ve böbrek işlevlerinin azalması sonucu yavaş gelişen üremik sendrom vardır. Kronik glomerülonefrit sinsi bir şekilde ilerleme göstererek birkaç yıldan 30 yıla dek olan süre içinde böbrek yetmezliğine gider. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 16 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Belirtiler Kronik glomerülonefritte birçok klinik belirti ve bulgu vardır. Bir çok hastada uzun yıllar hiçbir bulgu olmadan hastalık kronik bulgularıyla ortaya çıkabilir. DM, SLE gibi hastalıklar çoğunlukla böbrek işlevleriyle ilgili bozulmayı maskeleyerek hastalığın erken dönmede tanınmasını engelleyebilirler. Rutin bir inceleme sırasında hipertansiyon yada BUN ve serum kreatinin düzeyinde yükselme, rutin göz incelemesinde göz damarlarında değişiklikler, retinada kanamalar saptanmasıyla ortaya çıkabilir. Hastalığın ilk göstergesi birdenbire ciddi burun kanaması, inme ya da nöbetdir. Birçok hasta geceleri ayaklarında hafif şişme olduğunu söyler. Hastalar kilo kaybı, huzursuzluk ve noktüriden yakınır. Hastada üremi belirtileri görülür. Periorbital ve periferal ödem görülür. Kan basıncı normal ya da çok yüksektir. Potasyum atılımının azalması, asidoz, katabolizma, ilaçlarla ve gıdalar ile potasyum alımının artması sonucu hiperkalemi gelişir. Böbreklerin asit sekresyonunun azalması ve bikarbonat eksiğini tamamlama yeteneğini yitirmesi sonucu metabolik asidoz gelişir. Kronik glomerülonefrit ilerledikçe böbrek yetersizliği ve kronik böbrek yetmezliği gelişir. Tedavi Tedavi destekleyici ve belirtilere yöneliktir. Hipertansiyon ve idrar yolu enfeksiyonları mutlaka tedavi edilmelidir. Protein ve fosfat kısıtlaması böbrek yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatabilir. HemĢirelik GiriĢimleri Hasta yatak istirahatına alınarak sıvı elektrolit değişiklikleri, böbrek işlevleriyle ilgili değişikler izlenir. Sıvı-elektrolit, kardiyolojik yada nörolojik değişiklikler hekime bildirilir. Hemşire hasta ve aileye emosyonel destek sağlayarak, merak ettikleri konularda soru sorabilmeleri için uygun ortam ve destek sağlamalı ve gerekli bilgiyi vermelidir. Hastalığın ileri evrelerinde diyaliz uygulanan hastalarda hemşirelik yönetimi ve evde bakımın sürdürülmesine ilişkin uygulama ve eğitimler yapılır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 17 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI NEFROTĠK SENDROM Nefrotik sendrom glomerül membran geçirgenliğinin arttığı bir klinik durum olup, idrarla bol miktarda protein atılması söz konusudur. Her yaşta görülebilir ancak vakaların çoğu (%75) 18 yaşın altındadır. Proteinüri, yaygın ödem, hiperlipidemi, hiperkolesterolemi ve idrar sedimentinde oval yağ cisimciklerinin bulunması ile karakteristik klinik bir tablodur. Nefrotik sendroma primer glomerüler hastalıklar (glomerülonefrit), enfeksiyonlar (hepatit, streptokok gibi), neoplazmlar (Hodgkin hastalığı gibi), alerjenler (arı sokması, ilaçlar gibi) ve birden çok sistemin hastalıkları (diyabetes mellitus gibi) neden olabilir. Belirtiler Nefrotik sendromun başlıca belirtisi yaygın ödemdir. Genellikle yumuşak ve basmakla gode bırakır. Gerek hümoral gerekse hücresel immün yanıtlar nefrotik sendromda değişikliğe uğrar. Bunun sonucunda enfeksiyon, morbidite ve mortalitenin temel nedeni haline gelir. Proteinüri, hipoalbuminemi ve hiperlipidemi (azalan serum proteinlerinin neden olduğu plazma onkotik basınçta azalma karaciğerde lipoprotein sentezini uyarır, bu da hiperlipidemiye yol açar) görülür. İdrar miktarı ve böbrek fonksiyonları normal ya da çok bozulmuştur. Hastada iştah kaybı, yorgunluk, baş ağrısı ve huzursuzluk sık görülen belirtilerdir. Kadın hastalarda mensturasyon sorunları oldukça yaygındır. Tedavi Tedavide amaç genellikle ödemi gidermek ve temel hastalığı geçirmek ya da kontrol altına almaktır. Ödemin tedavisinde anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin dikkatli kullanımı, steroid içermeyen antiinflamatuvar ilaçlar, düşük sodyum (günde 2-3 gr) ve düşük - orta derecede proteinli diyet (0.5-0.6 gr/kg/gün) verilir. Nefrotik sendrom tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar, antineoplastik ajanlar (clylophoshamide-Cytoxan), immünosüpresif ajanlar (azothioprine-Imuran)ve tekrarlamaların görüldüğü hastalarda kortikosteroidlerdir. Hiperlipideminin tedavisi genellikle başarısız olur. Ancak kolestipol ve lovastatin gibi lipid düşürücü ajanlarla tedavi serum kolesterol düzeylerinde bir miktar düşmeye neden olabilir. Ağır olguların tedavisinde kortikosteroidler ve siklofosfamid kullanılabilir. Prednizon membranöz glomerülonefrit, proliferatif glomerülonefrit ve lupus nefriti olan bazı kişilere etkili olmuştur. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 18 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ HemĢirelik Tanıları - Ödem nedeniyle deri bütünlüğünde bozulma riski - İştahsızlık, ve uygulanan diyetle ilgili beslenmede değişiklik/beden gereksiniminden az beslenme - İmmün sistem baskılanmasına bağlı enfeksiyon riski - Yorgunluk ve güçsüzlüğe bağlı aktivite intoleransı - Diyet ve tedavilerin yaşam biçiminde değişikliğe neden olmasına bağlı bireysel baş etmede yetersizlik HemĢirelik GiriĢimleri Hastayı her gün tartarak, aldığı ve çıkardığı sıvı miktarını eksiksiz kaydederek ve karın çevresi ya da ekstremite boyutunu ölçerek ödemi her gün değerlendirmek gereklidir. Ödemli derinin dikkatli temizlenmesi gerekir. Travmadan kaçınılmalı ve diüretik tedavisinin etkililiği izlenmelidir. Hastanın idrarla aşırı protein kaybı nedeniyle yetersiz beslenmeye maruz kalması mümkündür. Hastanın yeterli miktarda protein alması gerekir. Sodyumu düşük olan, bir diyeti sürdürmek ise kolay değildir. Hastaya tuzsuz diyeti kolaylaştırıcı ipuçlarını öğretmek gerekir. Hastalar enfeksiyona yatkın olduğu için, bilinen enfeksiyonlara maruz bırakmamak için önlem alınmalıdır. Günlük aktiviteler hastanın tolere edebileceği ve yorgunluğa neden olmayacak biçimde düzenlenir. Sağlıklı ve uygun baş etme yöntemleri konusunda hastaya destek sağlanır. BÖBREK YETMEZLĠĞĠ Böbreklerin metabolik artıkları atma ve sıvı-elektrolit dengesini devam ettirme fonksiyonlarını yerine getirememesidir. Akut ve kronik olarak ikiye ayrılmaktadır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 19 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI AKUT BÖBREK YETMEZLĠĞĠ Akut böbrek yetmezliği (ABY) böbrek fonksiyonlarının saatler veya birkaç gün içerisindeki bozulmanın yol açtığı üre ve kreatinin gibi nitrojen artık ürünlerinin birikmesi olarak tanımlanmaktadır. Değişik gerekçelerle hastaneye yatan hastaların ortalama %2-5’ inde, kardiyopulmoner cerrahi uygulanan hastaların %4-15’ inde, yoğun bakım ünitelerindeki hastaların ise %30’ unda ABY gelişebilmektedir. Hastanede oluşan ABY nedenlerinden en önemlileri, hipovolemi, hipotansiyon, aminoglikozit, radyokantrast ilaç kullanımı, major cerrahi operasyonlar olarak sayılabilir. ABY’ nin evreleri 1- Oligürik evre 2- Poliürik evre 3- İyileşme evresi Oligürik evre: Bu dönem birkaç saat içinde sonlanabileceği gibi aylar sürebilir. Ortalama 10-14 gündür. Oligüri iskemiye bağlı bir nedenle oluştuğunda 24 saat içinde, nefrotoksik ajana bağlı olarak geliştiğinde ise başlangıcı 1 haftadan daha uzun sürebilir. Poliürik evre: Bu dönemde günlük idrar miktarı 400 ml’ nin üzerine çıkar, 5-10 lt ye ulaşabilir. Serum kreatinin ve BUN düzeyleri poliürik dönemin başlangıcında artmaya devam edebilir. Poliürik dönemde çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bu evre 1-3 hafta devam eder. ĠyileĢme evresi: Serum kreatinin ve BUN düzeylerinde azalma ile birlikte iyileşme dönemi başlar. ABY den sonra böbrekte düzelme ilk 1-2 hafta içinde başlar ve 12 ay boyunca devam eder. Nedenleri Akut böbrek yetmezliği patogenezine göre prerenal, intrarenal (ya da renal parankim) ve postrenal nedenler şeklinde sınıflanır. Prerenal nedenler böbrek kan akımını azaltan ve glomerüler perfüzyon ve filtrasyonda azalmaya yol açan böbrek dışı nedenlerdir. Preranal nedenler akut böbrek yetmezliğinin en sık görülen nedenleri olup, tüm olguların % 70 kadarını teşkil ederler. En sık görülme nedenleri; hipovolemi, kardiyak out-putta azalma ve periferik damar direncinin azalmasıdır. İntrarenal nedenler, böbrek dokusunda doğrudan hasar sonucu nefronların işlev görememesine yol açan durumlardır. Akut glomerülonefrit ve akut piyelonefrit gibi birincil Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 20 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI böbrek hastalıkları akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Daha sıklıkla olaya yol açan hasar iskemi, nefrotoksinler (örn. antibiyotikler) ya da nekrotik kas hücrelerinden çıkan miyoglobin'in neden olduğu akut tübüler nekrozdur (ATN). Postrenal nedenler idrar akımının mekanik bir şekilde engellenmesini içerir. İdrar akımı bloke olunca böbrek pelvislerine baskı yapar ve sonuçta böbrek yetmezliği gelişir. En sık görülme nedenleri; prostat kanseri, benign prostat hiperplazisi (BPH), taşlar, travma ve tümörlerdir. Bu nedenler, kalıcı hasar gelişmeden saptanabilirse tedavi edilebilir. Belirtiler Oligürik evrede genellikle glomerüler filtrasyon hızında (GFH) azalması sonucu oliguri olur. Oliguri genellikle neden olan olaydan sonraki 1-7 gün içinde gelişir. Oligurik evre uzadıkça prognoz da kötüye gider. Sıvı volümü aşırı artar, boyun venleri kabarır, nabız dolgunlaşır, ödem ve hipertansiyon gelişebilir. Aşırı sıvı yüklenmesi konjestif kalp yetmezliği, akciğer ödemi ve perikardiyal-plevral effüzyonlara neden olabilir. Böbrekler hidrojenin atılması için gerekli olan amonyak üretemez hale gelince metabolik asidoz gelişir. Hastada karbondioksit atımını artırmak için Kussmaul solunumu gelişebilir. Serum potasyum düzeyleri yükselir. BUN ve kreatinin düzeyleri yükselir, oliguriyle birlikte azotemi gelişir. Poliürik evre idrar çıktısının kademeli olarak 1 -3 L/güne çıkmasıyla başlar, ancak 3-5 L/gün yada üstüne çıkabilir. Bu evrede böbrekler, atıkları boşaltma becerisini tekrar kazanmıştır, ancak idrarı konsantre edemez. Üremi hala şiddetli olabilir. Bu evrenin sonlarına doğru hastanın asit-baz, elektrolit ve atık madde parametreleri normalleşmeye başlar. Büyük miktarda sıvı ve elektrolit kaybı nedeniyle hastanın hiponatremi, hipokalemi ve dehidratasyon için izlenmesi gerekir. ĠyileĢme evresinde böbrek işlevleri düzelmeye başlar. GFR artar, BUN ve serum kreatinin düzeylerinde azalma başlar ve normal değerlere yaklaşır. ABY'li hastalarda mortalite hızı %30-60'dır. ABY de en sık görülen ölüm nedeni enfeksiyondur. Tedavi Mortalitesi oldukça yüksek olan ABY’ de tedavide ilk amaç hastalığın önlenmesi olmalıdır. ABY’ nin önemli bir bölümü hastanede geliştiği için risk altındaki hastalarda potansiyel böbrek yetmezliği nedenleri saptanıp hızla elimine edilmelidir. Tedavi hastanın Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 21 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI belirtilerinin kontrol altına alınması ve komplikasyonların önlenmesine yönelik düzenlenmelidir. Bunun içinde; 1- Hipovoleminin düzeltilmesi ve yeterli böbrek perfüzyonu için kardiyak çıktının korunması, diyalize erken başlanması ve sık uygulanması 2- Oligürik evrede sıvı alımının kontrolü 3- K düzeyinin düşürülmesi 4- Karbonhidrat ve yağ kaynakları sağlayarak vücudun protein katabolizmasını azaltmak üzere beslenme tedavisinin başlatılması bulunur. HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ Hemşirelik Tanıları -Sodyum ve su retansiyonuna bağlı sıvı volüm artışı -İştahsızlık, diyetteki sınırlamalar ve katabolizmanın artmasına bağlı beslenme alışkanlığında bozulma/beden gereksiniminden az beslenme -İnvaziv girişimler, üremik toksinler ve immün yanıtın bozulmasına bağlı enfeksiyon riski -Üremik toksinler, sıvı-elektrolit, asit-baz dengesizliğine bağlı duyusal-algısal değişiklikler -Üremik toksinlerin merkezi sinir sistemini etkilemesine bağlı düşünce sürecinde değişiklik -Damar girişim yolları yada periton diyaliz kateterine bağlı deri bütünlüğünde bozulma -Anemi ve üremik toksinlere bağlı yorgunluk -Hastalık süreci, tedavi rejimi ve prognozun belirsizliğine bağlı anksiyete -Böbrek işlevlerinin bozulmasına bağlı olası böbrek yetersizliği -Böbreklerden atılımın bozulmasına bağlı olası hiperkalemi -Elektrolit dengesizliğine bağlı olası kalpte ritim bozuklukları -Hidrojen iyonlarının atılımının bozulmasına bağlı olası metabolik asidoz -Sıvı retansiyonuna bağlı olası pulmoner ödem -Sağlık durumunda değişikliğe bağlı baş etmede yetersizlik Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 22 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Hemşirelik girişimleri; Sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesi, metabolizma hızının azaltılması, akciğer işlevlerinin sürdürülmesi, enfeksiyonun önlenmesi, deri bakımı ve destek sağlamaya yönelik planlanmalı ve uygulanmalıdır. KRONĠK BÖBREK YETMEZLĠĞĠ (KBY) KBY glomeruler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. KBY medikal yönünün yanı sıra hastaların sosyal, ekonomik ve psikolojik durumlarını da etkilemektedir. Glomerüler filtrasyon değeri 20-25 ml/dk olunca üremik semptomlar başlar. Son dönem böbrek yetmezliği ortaya çıktığında hastalar diyaliz, renal transplantasyon gibi renal replasman tedavilerine ihtiyaç duyarlar. Nedenleri DM, Hipertansiyon, primer glomerulonefrit, böbreğin, kistik, herediter, konjenital hastalıkları, intertisyel nefrit/piyelonefrit, vaskülit, renal arter darlığı, malignensi, nefrolitiyazis, AIDS nefropatisi, amiloidozdur. KBY’ nin Evreleri 1- Böbrek rezervinin azalması: GFR normalin altına indiğinde meydana gelir. Bu evrede BUN ve serum kreatinin düzeyleri normaldir. Klinik belirtiler yoktur. 2- Böbrek yetersizliği: GFR 50 nin altına düştüğünde meydana gelir. Azotemi, anemi ve hipertansiyon görülür. 3- Böbrek yetmezliği: GFR’ nin % 20-25’ in altına düştüğünde meydana gelir. Ödem metabolik asidoz ve hiperkalsemi gelişir. 4- Son dönem böbrek yetmezliği (ESRD): GFR % 5 in altına düştüğünde meydana gelir. Belirtileri Hastaların kilinik semptom ve bulguları böbrek yetmeliğinin derecesi ve gelişme hızı ile yakından ilişkilidir. KBY vücuttaki tüm organ ve sistemleri etkilemektedir. Üriner sistem: Poliüri, noktüri, idrarın özgül ağırlığının 1010'da sabitlenmesinin ardından böbrek yetmezliği ilerledikçe oligüri ve anüri gelişir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 23 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Metabolik bozukluklar: Yükselmiş BUN ve kreatinin düzeyleri ile orta düzeyde hiperglisemi ve hiperlipidemiye neden olan insülin direnci görülebilir. Elektolit ve asit-baz dengesizlikleri: Hiperkalemi, hipokalemi, hipermagnezemi, hiperfosfatemi sodyum retansiyonu ve metabolik asidoz bulunur. Hematolojik sistem: Anemi, kanama eğilimleri ve enfeksiyon gelişir. Cilt: Kaşıntı, gecikmiş yara iyileşmesi, solukluk, tırnak atrofisi, hiperpigmntasyon, üremik döküntü, nekroz görülür. Genitoüriner sistem: Kadınlarda amenore, erkeklere testis atrofisi, sperm sayısında azalma, sperm hareketliliğinde azalma, impotans her iki cinste infertilite, libido azalması ve cinsel işlevlerde bozulma görülür Diğer sistemik bulgular arasında; hipertansiyon, periferik ödem, akciğer ödemi, ishal, bulantı ve kusma, kabızlık, periferik nöropati, osteomalasi, hiperparatiroidi, hipotiroidi, üremik ağız kokusu, karpal tunel sendromu ve kişilik değişiklikleri de bulunabilir. Tedavi İdame diyalize başlanmadan önce konservatif tedavi yapılır. Komplikasyonların önlenmesi yada geciktirilmesi için antiasid, antihipertansif, eritropoetin, demir preperatları, fosfat bağlayıcı ajanlar ve kalsiyum bileşikleri ile tedavi uygulanır. Protein alımının düzenlenmesi, sıvı ve sodyum dengesinin sürdürülmesi ve potasyum kısıtlamaları beslenmede dikkat edilmesi gereken konulardır. Yeterli kalori ve vitamin desteği sağlanması da önemlidir. Diyette sıvı kısıtlaması yapılır. Bir gün önce çıkardığı sıvı + 500ml ilavesiyle alacağı sıvı hesaplanır. Hasta günlük yaşam aktivitelerine katılım için cesaretlendirilmelidir. Konservatif yöntemlerle böbrek işlevlerinin sürdürülmesi sağlanamayan hastalarda diyaliz ve transplantasyon tedavisi uygulanması gerekebilir. HEMġĠRELĠK YÖNETĠMĠ HemĢirelik Tanıları - Böbreğin sıvıları atamaması, aşırı sıvı alımı ve yükselmiş plazm Na düzeylerine bağlı sıvı hacminde artma - Böbrek işlevlerinin kaybedilmesine bağlı yas (keder) beklentisi - Kalsiyum emilimi ve fosfat atılımının değişmesi ve vitamin D metabolizmasının değişmesine bağlı kemiklerde kırılma riski Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 24 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI - Yağ ve ter bezlerinin aktivitesinde değişme, kalsiyum-fosfat çökeltilerinin birikimi, kapiller frajilite, aşırı sıvı ve nöropatiye bağlı deri bütünlüğünün bozulması - Üreminin üreme ve endokrin sistemleri üzerinde olumsuz etkisi ve böbrek yetmezliği tedavisinin psikososyal etkisine bağlı cinsel işlev bozukluğu HemĢirelik GiriĢimleri Hasta her gün tartılmalı, kan basıncı ölçmeyi öğrenmeli ve ödem, hiperkalemi ve diğer elektrolit dengesizliklerinin bulgu ve belirtilerini tanıyabilmelidir. Hasta ve ailesi, diyete kesinlikle uyulması gerektiğinin önemini anlamalıdır. Diyetisyen ve hemşire aileyle sık sık bir araya gelerek diyet planlanmasına yardımcı olmalıdır. Hastaya ilaçlar, dozlar ve sık görülen yan etkileri çok iyi anlatılmalıdır. Hastanın, hastalığın tedavisinde esas rolü üstlenmek üzere motive edilmelidir. Hasta konservatif tedavi alırken, gelecekte gerekli olabilecek tedavileri konusunda karar verilmelidir. Hasta ve ailesine diyaliz ve transplantasyon hakkında gerekli bilgiler verilmelidir. DĠYALĠZ Son dönem böbrek hastaları için tedavi seçenekleri renal transplantasyon, periton diyalizi ya da hemodiyaliz olup, bu hastaların büyük çoğunluğu hemodiyalize bağımlı olarak hayatlarını sürdürmektedir. Diyaliz tedavisi hemodiyaliz ve periton diyalizi olmak üzere iki şekilde uygulanır. Diyaliz yarı geçirgen bir membran aracılığıyla hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. Sıvı-solüt hareketi genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt dengesizliği normal değere yaklaştırılır. Sıvı-solüt değişiminin osmoz, difüzyon ve ultrafiltrasyon olmak üzere iki temel prensibi vardır. Ozmoz: Sıvıların yarı geçirgen bir zardan düşük konsantrasyondan, yüksek konsantrasyona geçmesidir. Difüzyon: Solütlerin yarı geçirgen zardan yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyona doğru geçmesidir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 25 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Ultrafiltrasyon: Uygulanan basınç nedeniyle membranın bir yanından diğer yanına sıvı transferidir. Kronik diyaliz tedavisine başlamak için en objektif parametre glomeruler filtrasyon değeridir. Glomeruler filtrasyon değerinin ölçülmesinde pratikte en sık kullanılan yöntem kreatinin klirensidir. Kreatinin klirensi 0,1-0,15 ml/dk/kg düzeyine inince diyaliz tedavisine başlanmalıdır. Pratik olarak kreatinin klirensi 10 ml/dak’nın altına inince (Diabetiklerde15 ml/dak) kreatinin12 mg/dl ve BUN 100mg/dl’yi aşınca kronik diyaliz tedavisine başlanır. HEMODĠYALĠZ (HD) Hastadan alınan kanın bir membran aracılığıyla bir makine yardımı ile sıvı ve solüt içeriğinin yeniden düzenlenmesidir. İşlemin gerçekleşmesi için yeterli kan akımı sağlanmalı (erişkinde genellikle yaklaşık dk da 200-600 ml) ve bir membran ile makine kullanılmalıdır. HD geri dönüşü olmayan böbrek yetersizliği olan hastalarda transplantasyon için uygun böbrek bulununcaya kadar yaşam boyu belirli aralıklarla uygulanan bir tedavi yöntemidir. HD uygulama sıklığı ve süresi; hastanın kalan böbrek fonksiyonlarına, kullanılan diyalizerin çeşidine, kan akım hızına, diyetle aldığı protein miktarına ve diğer bazı faktörlere göre değişmekle birlikte genel uygulama süresi haftada 3 kez 3-4 saattir. Hemodiyaliz uygulanması için; - Yeterli kan akımını sağlayan bir damar yolu - Diyaliz membranını içeren diyalizör - Diyalizat sıvısı - Diyaliz cihazı gereklidir. Hemodiyaliz için gerekli venöz ulaĢım yolları Cerrahi olarak oluşturulan arteriyo-venöz (AV) şantlar ile ya da diyaliz kateterleri ile sağlanmaktadır. En ideal kalıcı hemodiyaliz yolu, cerrahi olarak üst ekstremitede oluşturulan AV fistüllerdir. Eğer bu mümkün olmuyorsa, ikinci tercih yine cerrahi olarak oluşturulan AV greftlerdir. Şantlar (AV fistül ya da greft), daha uzun kullanım ömürleri ve kateterlere göre daha az komplikasyon oranları ile hemodiyaliz için en güvenilir yollardır. Arteriyovenöz (AV) fistül: Daha uzun süreli HD işlemleri için kalıcı olarak bir arterle ven arasında cilt altında yapılan anastomoz işlemidir. Arteriyovenöz fistül için en sık kullanılan Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 26 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI ve en çok tercih edilen bölge el bileği seviyesinde radiyal arter ile sefalik ven arasındadır. Yeni açılan bir AV fistülün kullanımdan önce en az bir ay, idealde ise üç-dört ay olgunlaşması için beklenmesi gerekmektedir. Fistülün olgunlaşmasını kolaylaştırmak için hastaya elinde lastik top sıkma vb. güçlendirici egzersizler yapması konusunda uyarı yapılır. Arteriyovenöz (AV) greft: Damar yapısında bozukluğu olan hastalarda (örm damar harabiyeti gelişen diyabetli hastalar) arteriyovenöz fistül açılamadığı durumlarda uygulan bir yöntemdir. Bu amaçla genellikle yapay politetrafluoroethylen kateterler kullanılmaktadır. Greftlerin açık kalma süresi genellikle 3.yılda %30 iken arteriyovenöz fistülde bu oran %70 civarındadır. Greftlerde enfeksiyon riski %5-20 civarındadır. Bu nedenle greftler diğer yöntemlerin uygun olmadığı durumlar dışında fazla tercih edilmez. Kateterler: Genel olarak, daha kalıcı olan cerrahi fistüllerin kullanımı mümkün olana kadar hemodiyaliz için, ulaşım yolu sağlamak için kullanılırlar. Kateterler cerrahi fistül açılana kadar ya da açılmış olan fistül olgunlaşana kadar geçen sürede hemodiyaliz ihtiyacı olan hastalar ve cerrahi fistül açılmasının mümkün olmadığı hemodiyaliz hastalarında kullanılırlar. Ayrıca kısa süre içinde renal transplantasyon planlanan veya periton diyalizi başlatılmasını bekleyen hastalara da diyaliz kateterleri takılmaktadır. Kol yada bacağında fistül açılan hastaların problemlerini en aza indirebilmek için şunlar yapılmalıdır: Pıhtılaşmayı önlemek için sıcak pansuman yapılır, antikuagülanlar verilir, Enfeksiyonu önlemek için bölge, antiseptik bir solüsyonla temizlenir ve steril gazlı bezle kapatılır, Kanamaya önlemek için travmalardan korunur, Fistülün olduğu bölgeden kan basıncı ölçülmez, Hastaya fistülün olduğu kol ile ağır kaldırmaması söylenir, Fistülün üzerini sıkan saat, giysi kolu vb. olmaması gerektiği söylenir, Bölgedeki derinin esnekliğini korumak için yumuşatıcı kremler sürülmesi gerektiği söylenir, Fistül ayakta ise uzun süre ayakta durmamasının gereği anlatılmalıdır. HD işlemine başlamadan önce hastanın kilosu, ayakta ve oturur pozisyonda kan basıncı, beden ısısı, nabız ve solunum hızı kontrolü yapılarak kayıt edilir. İki diyaliz arasında Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 27 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI 1.5 kg'dan fazla kilo artışı olmamalıdır. Fistül temizliği yapıldıktan sonra iki ayrı fistül iğnesi arter ve vene takılarak hasta makineye alınır. Hemodiyaliz işlemi sırasında hasta anormal fizyolojik değişiklikler yönünden izlenir. Kan sızıntısı, hava embolisi, diyalizerde pıhtılaşma, diyalizatta değişiklikler ve şant’ta bir problem var mı izlenir. Makine alarm sistemi çalıştığında alarmın nereden geldiğine bakıp alarm kapatılmalı ve HD işlemine devam edilmelidir. HD işlemi kan akımı kesilerek sonlandırılır. İlk önce arter iğnesi, daha sonra ven iğnesi çıkarılır. Setler çıkarılır yerine yenisi takılır ve makine otomatik yıkamaya alınır. HD işlemi sonrası hastanın TA ölçülür. Kilosu ölçülüp gözlem formuna kaydedilir. Hemodiyaliz endikasyonları 1- Akut Böbrek yetmezliği (Periton diyalizi uygulanamayan ABY, ağır elektrolit bozukluğu ve sıvı yüklenmesi gösteren ABY de üremik toksisitenin önlenmesinde, ABY de profilaksi amacıyla) 2- Kronik böbrek yetmezliği (Cerrahi girişim yapılacak hafif KBY li hastalarda, konservatif sağaltım yöntemleri ile düzeltilemeyen refrakter ödem, metabolik asidozalkaloz, hiper-hipokalsemi, hiper-hiponatremi, hiperkalemi tablolarında) 3- Son dönem böbrek yetmezliği - Akut intoksikasyonlar (İlaçlara bağlı zehirlenmeler, laktik asidoz tabloları) Hemodiyaliz kontrendikasyonları 1- İleri derecede yaşlı hastalar 2- Kötü gidişli hastalıklara bağlı nefropatiler 3- Kötü prognozlu ağır organik hastalık tabloları 4- HD için sosyal, tıbbi ve kültürel özellikleri taşımayanlar Hemodiyaliz komplikasyonları 1- Şant’a bağlı komplikasyonlar: (Tromboz, enfeksiyon) 2- Akut (erken) komplikasyonlar: (Diyaliz disequilibrium sendrom, hipotansiyon, hiperkalemi, hiperkalsemi, hipermagnesemi, ateş ve titreme, hava embolisi, kanamalar, kas krampları, kaşıntı, priapism) 3- Kronik (geç) komplikasyonlar: (Hipertansiyon, kardiyak kompliksayonlar, nörolojik, psikolojik, serebral problemler) 4- Kemik ve eklem bozuklukları (Kalsiyum ve fosfor metabolizması değişiklikleri) Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 28 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI 5- Hematolojik değişiklikler (anemi, kanama, enfeksiyon) 6- Hepatik değişiklikler (akut, kronik hepatit) Hemodiyaliz tedavisi uygulanan hasta eğitimi şu konuları içermelidir; Böbrek yetersizliği ve organizmaya etkileri, böbrek yetersizliğinin nedenleri ve hemodiyaliz tedavisinin gerekliliği, hemodiyalizin temel ilkelerinin tanımlanması, hemodiyaliz tedavisi sırasında görülebilecek yaygın sorunlar, önlenmesi ve yönetimi, önerilen ilaç tedavisi, kullanma yöntemi, olası yan etkileri, hangi durumda hekime baş vuracağı, diyaliz uygulanan ve uygulanmayan günlerde ilaç tedavisinin nasıl uygulanacağı, diyet ve sıvı kısıtlaması, nedenleri, kısıtlamaya uyulmaması durumunda yaşanabilecek sorunlar, sıklıkla yapılan laboratuvar değerlendirmeleri, sonuçları ve uygulanma yöntemleri, sıvı yüklenmesini belirlemek ve önlemek için yöntemler, kuru ağırlık kavramı ve kilo kontrolünün nasıl yapılacağı, damar girişim yolunun bakımı, yeterliliğinin nasıl kontrol edileceği, enfeksiyon belirti ve bulgularının neler olduğu, komplikasyonların nasıl önleneceği, kaşıntı, nöropati ve böbrek yetersizliğine bağlı gelişebilecek diğer komplikasyonların belirlenmesi, yönetimi ve önlenmesi için stratejiler, anksiyeteyi azaltma ve bağımsızlığı sürdürme yöntemleri, diyaliz tedavisi için mali olanaklar ve destek kaynaklarının neler olduğunun belirlenmesidir. PERĠTON DĠYALĠZĠ PD hastanın periton boşluğuna belirli aralıklarla diyaliz sıvısı verip toksik ve metabolik ürünlerin bu sıvıya geçip elektrolit dengesinin sağlanması için bir süre beklettikten sonra geri alınması yöntemidir. Hastanın karnına yerleştirilen bir kateter aracılığıyla periton boşluğuna verilen steril diyaliz sıvısından difüzyon ve ozmoz ilkelerine göre üre ve kreatinin gibi artık ürünleri yüksek konsantrsayonda bulunduğu peritoneal kandan düşük konsantrasyonda bulunduğu periton boşluğuna doğru yan geçirgen periton zarından geçerek temizlenmesi ilkesine dayanır. Periton diyalizi iki şekilde uygulanır: 1- SAPD (sürekli ayaktan periton diyalizi) 2- APD (Aletli periton diyalizi) Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 29 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI 1- SAPD (SÜREKLĠ AYAKTAN PERĠTON DĠYALĠZĠ) Haftanın 7 günü 24 saat gerçekleştirilen bir sürekli diyaliz yöntemidir. Diyaliz işlemi hasta tarafından günde 4-5 kez yapılır. Tekniği basittir ve belirli aralıklarla tekrarlanan değişim işlemlerinden oluşur. Bu değişim işlemi birbirini izleyen basamaklarından oluşur: Ġnfüzyon: Hastanın vücut yapısına göre karın içine çocuklarda 100-1000 ml, yetişkinlerde 2000-2500 ml özel diyaliz solüsyonu verilir. Diyalizat periton boşluğuna hızlı olarak 10 dk içinde verilir. Bekletme: Diyalizatın, kan ile solüsyon arasında üre dengelenmesine izin verecek bir süre peritonda bekletilmesidir. Bu süre 4-6 saattir. Drenaj: Bekletme süresinin sonunda karın içindeki diyalizatın boşaltılmasıdır. İşlem yaklaşık 30 dk sürer. Diyalizatın 100ml’ sinde 15 gr dektroz bulunur. Genellikle potasyum içermezler. Hastanın durumuna göre diyalizat sıvısı içerisine potasyum eklenebilir. Fibrin birikimini ve kateterde oluşabilecek pıhtıyı önlemek için diyalizata az miktarda heparin eklenmelidir. Diyalizat sıvısının sıcaklığı 37-38 oC olmalıdır. Diyalizatın periton boşluğuna verilmesi ve alınması peritona yerleştirilen kateterler yoluyla olmaktadır. Kateter periton boşluğuna yerleşecek uç kısmında, diyaliz sıvısının içe ve dışa akışını sağlayacak küçük delikler vardır. Kateterlerin üzerinde, 1-2 adet keçe bant bulunur. Bu keçeler vücutta bulunan bağ dokusu tarafından örülerek kateterin yerinden çıkmasını engeller. Katater çıkış yerinin bel çizgisinin üstünde veya altında olması gerekmektedir. Kateter genellikle göbeğin 3-5 cm altından ve orta hat üzerinde göbek ile simfizis pubis arasına yerleştirilir. Kateter çıkış yeri bir skar dokusu üzerinde olmamalı ve cilt yağ kıvrımlarının arasına denk gelmemelidir. Yağ kıvrım ve yayılımı oturma pozisyonunda saptanmalıdır. Kateter çıkıĢ yerinde infeksiyon geliĢimini önlemek açısından, kateter yerleĢtirildikten sonra bakım önemlidir: - Kataterin takılmasından sonra çıkış yeri ve operasyon bölgesi steril pansuman materyali ile örtülmeli ve aşırı kanama olmadıkça 7 gün boyunca değiştirilmemelidir. - Bu dönemde doku büyümesini sağlamak için çıkış yerinde dönme hareketini engellemek amacıyla kateter, flaster ile iyice tespit edilmelidir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 30 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI - Katater takıldıktan 1 hafta sonra katater çıkış yerinin pansumanı her gün yada gün aşırı yapılmalıdır. - Pansuman sırasında enfeksiyon belirtileri olan kızarıklık, ağrı, şişlik, akıntı, ve sıvı sızması gibi problemler göz ardı edilmemelidir. - İyi bir kateter çıkış yeri için kateterin vücut dışında kalan kısmının hareketliliği engellenmelidir. - Kateter çıkış yeri tam iyileştikten sonra hasta banyolarını açıkta yapabilir. Banyo duş şeklinde yapılmalıdır. - Banyodan sonra çıkış yeri temizlenerek steril kuru spançla örtülmelidir. - Kateter çıkış yerinin iyileşmesi için diyaliz 1-3 hafta ertelenir. Bu arada hastaya HD uygulanır. - Kateter yerleştirildikten sonra peritoneal kavite sıvı berraklaşana kadar heparinli diyaliz sıvısı ile yıkanmalıdır. - Eğer diyalize hemen başlanması gerekiyorsa genellikle düşük volümler ile hasta yatar pozisyonda diyaliz yapılmalıdır. SAPD başlanana kadar 1000 cc diyaliz solüsyonu ile haftada 1 veya 2 defa kateterin açıklığı kontrol edilmelidir. Periton diyaliz endikasyonları - Akut/Kronik böbrek yetmezliği - Akciğer ödemi ve kalp yetmezliği - Metabolik asidoz ve elektrolit bozuklukları - İntoksikasyonlar Periton Diyalizi Kontrendikasyonları - Abdomen duvarı ve derisinde enfeksiyon - Yakın dönemde geçirilmiş karın ameliyatları - İleus - Abdominal ve pelvik malign lezyonlar - Kolostomi - Kronik barsak hastalıkları - Hidrotoraks - Kanama diyatezi Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 31 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI - Herniler (Diyafragmatik, inguinal) - Bireyin isteksizliği yada uyum güçlüğü - Gebelik (3. Trimester) - Aktif depresyon, mental gerilik ve demans sorunu olan hastalar Periton diyalizinin komplikasyonları - Peritonit - Perforasyon - Ağrı - Kanama - Kanül kenarından sızıntı - Obstrüksiyon 2- APD (ALETLĠ PERĠTON DĠYALĠZĠ) Evde makine aracılığıyla uygulanan periton diyaliz işlemine APD denir. Hasta yatmadan önce set ve solüsyon torbalarını periton diyalizi makinesine yerleştirir ve makineyi programlar. Kişi uyurken gece boyunca makine karın boşluğuna diyaliz sıvısı verir, bekletir ve boşaltır. SAPD tedavisi uygulanan hasta eğitimi şu konuları içermelidir; Böbreğin işlevlerinin neler olduğu, böbrek yetersizliği ile ilgili temel bilgiler, PD uygulamasının temel ilkeleri, kateter ve çıkış yerinin kontrolü ve bakımı, yaşam bulgularının ve kilo izleminin nasıl yapılacağı, sıvı dengesinin izlemi ve yönetimi, aseptik tekniğin temel ilkeleri, aseptik teknikle SAPD değişim işleminin nasıl yapılacağı, PD' nin komplikasyonları, önlenmesi, bulguları ve yönetimi, diyaliz solüsyonuna ilaç ilave etme işleminin nasıl yapılacağı, steril diyaliz solüsyonun nasıl temin edileceği, yaptırılması gereken rutin laboratuvar incelemeler ve sonuçların s nasıl değerlendirileceği, diyet kısıtlamaları, kullanacağı ilaçlar, kullanım amacı, dozu, etkileri, olası yan etkileri, saklama yöntemleri ve hekimle ne zaman iletişime geçmesi gerektiği, diyaliz gereçlerinin temini, saklanması ve uygulamaların nasıl kaydedileceği, bakımın ve tedavinin sürekliliği için nasıl plan yapılacağı, acil durumlarda yapılması gerekenlerdir. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 32 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI ÖZET Hemşire üriner sistem problemi olan hastanın durumunu değerlendirmeli ve sağlık öyküsü almalıdır. Bu hastalıklar tüm vücut fonksiyonlarını etkilediği için tepeden tırnağa kadar iyi bir fiziksel değerlendirme yapabilmelidir. Üriner sistem hastalıklarının tanısı için idrar, kan muayeneleri, böbrek fonksiyon testleri, radyolojik çalışmalar ve biyopsi gibi çeşitli incelemeler yapılmaktadır. Hemşire bu tanı testleri ve yapılma amacını bilmeli ve testler yapılırken gerekli hemşirelik girişimlerinde bulunmalıdır. Üriner sistem enfeksiyonlarından korunma, hastalıkların tedavi ve bakımında uygun hemşirelik girişimleri değerlendirilmelidir. yapılarak Sistit’ ten beklenen hasta korunmada sonuçlarına doğru perine ulaşılıp ulaşılmadığı temizliğinin önemi, glomerulonefritten korunmada üst solunum yolları ve deri enfeksiyonlarının zamanında tanınması uygun tedavisinin yapılması önemlidir. Kronik böbrek yetmezliği için yüsek risk grubundaki bireylere yapılacak tarama testleri ile hastalığın erken evrede saptanması ve ilerlemesinin engellenmesi için toplumun sağlıklı yaşam değişiklikleri yönünde eğitilmesi gereklidir. Üriner sistem hastalıklarında bakımın hedefleri iyi tanımlanmalı ve beklenen sonuçlara ulaşabilmek için uygun girişimler yapılmalıdır. Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 33 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI DEĞERLENDĠRME SORULARI 1- Hangisi böbreklerin görevlerindendir? a) Artık ürünlerin dışarıya atılması b) Asit-baz dengesinin sürdürülmesi c) Kan basıncının düzenlenmesi d) Aktif D vitaminin sentez edilmesi e) Hepsi 2- Hangisi üriner sistemle ilgili problemi olan hastanın fiziksel değerlendirmesi yapılırken incelenecek kriterlerden değildir? a) Kan basıncını değerlendirmek b) Solunum hızı ve ritmini değerlendirmek c) Böbreklerin boyut ve biçimini değerlendirmek d) Kadınlarda valsalva manevrası sonrası idrar kaçırma olup olmadığının değerlendirmek e) Hastalığa psikolojik uyumunu değerlendirmek 3- Hangisi femoral arterden kateter ile girilerek opak maddenin verilmesi ile böbrek damarlarının görüntülenmesi işlemidir? a) İntravenöz piyelografi b) Retrograd piyelografi c) Renal anjiyografi d) Böbrek sintigrafisi e) Sistoskopi 4- Hangisi mesane duvarının enflamasyonudur? a) Sistit b) Piyelonefrit c) Üretrosel d) Sistosel Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 34 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI e) Enterosel 5- Hangisi akut glomerulonefrit (AGN) için yanlıştır? a) Bakteriyel kökenli AGN genellikle yaşlılarda daha sık görülür. b) En önemli etkeni A grubu Beta hemolitik streptekoklardır. c) Kabakulak, suçiçeği, hepatit b gibi enfeksiyonlar sonucunda da oluşabilir. d) Yaygın vücut ödemi görülür. e) Tedavide belirtilerin giderilmesi üzerinde odaklanılır. CEVAP ANAHTARI 1. E 2. E 3. C 4. A 5. A Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi 35 ÜRİNER SİSTEM HASTALIKLARI VE HEMŞİRELİK BAKIMI Kaynaklar 1- Durmaz Akyol A. Üriner sistem hastalıklarında bakım. Nefroloji, diyaliz ve transplantasyon hemşireleri derneği yayınları No: 4, İzmir 2005 2- Akpolat T, Utaş C. Hemodiyaliz hemşiresi el kitabı. Güzel Sanatlar matbabası A.Ş. İstanbul 2001 3- Görgülü S. Hemşireler için fiziksel muayene yöntemleri. Ankara 2004 4- Akdemir N. İç hastalıkları ve hemşirelik bakımı. Ankara 2005. 5- Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve cerrahi hastalıklarda bakım. Nobel kitabevi Adana 2010 6- Akbayrak N, Erkal S, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları (Dahiliye – Cerrahi ve psikososyal boyut) Alter yayıncılık Ankara 2007 7- Akbayrak N, Hatipoğlu S, Şenel N. İç ve Cerrahi hastalıkların bakımında Klinik Rehber. Damla matbaacılık Ankara 2007 8- Durna Z. İç hastalıkları Hemşireliği Uygulama Rehberi. Cinius yayınları 2009 36 ÖNERĠLEN KAYNAKLAR 1- Hemodiyaliz hemşireliği uygulamaları, Nefroloji, diyaliz ve transplantasyon hemşireliği derneği yayınları, İstanbul 2002 2- Ateş K. Kronik böbrek hastalığını önlenmek için ne yapmalıyız?. 12. Ulusal iç hastalıklar kongresi konuşma metinleri kitabı 3- Alp E. İdrar yolu enfeksiyonları. http://tip.erciyes.edu.tr/Ders_Notlari/Dahili_Tip/Klinik_Mikrobiyoloji/Emine_Alp/%C 4%B0drar%20yolu%20%C4%B0nfeksiyonlar%C4%B1%20emine%20alp.PDF Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
