açık kalp cerrahisi uygulanan pediatrik olgularda kardiyopulmoner
advertisement
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI AÇIK KALP CERRAHİSİ UYGULANAN PEDİATRİK OLGULARDA KARDİYOPULMONER BYPASS’IN KOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİLERİ DR. BAHATTİN ÇİFTÇİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF. DR. ORHAN KEMAL SALİH ADANA 2010 I TEŞEKKÜR Bu araştırmanın planlanmasından yayımlanmasına kadar geçen tüm aşamalarında sabır, ilgi, yardımını esirgemeyen, rehberlik eden, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım tez hocam Prof. Dr. Orhan Kemal Salih’e Kalp ve damar cerrahisi asistanlık eğitimim süresince bilgi, deneyim ve klinik yaklaşımlarından yararlandığım bilgi ve becerilerimin gelişmesinde çok emeği olan hocalarım Prof. Dr. Tümer Ulus, Prof. Dr. M. Şah Topçuoğlu, Doç. Dr. Hafize Yalınız, Doç. Dr. H. Hakan Poyrazoğlu ve rahmetli hocamız Prof. Dr Acar Tokcan‘a, Tez çalışmamın yapılması aşamasında yardımlarından dolayı Dr. Vecih Keklik’e ayrıca birlikte çalıştığım Dr. İhsan Bayraktar, Dr. Zeynel Duman, Dr. Şiir Uçar, Dr. Atakan Atalay, Dr. Yasin Güzel, Dr. Mehmet Aslan, Dr. Yüksel Baştürk’e servis ve yoğun bakım hemşirelerine perfüzyonistlere ve ayrıca desteklerinden dolayı tüm personel arkadaşlarıma, Desteklerinden dolayı pediatrik nöroloji bilim dalı başkanı Prof. Dr. Şakir Altunbaşak’a ve olguların kognitif fonksiyonlarının değerlendirilmesinde çok emeği geçen ÇÜTF çocuk nöroloji bilim dalında görevli Psikolog Dr. Nurcihan Kiriş’e Tezimin istatistiksel analizinde yardımlarından dolayı Doç. Dr. Gülşah Seydaoğlu ve yüksek lisans öğrencisi Zeynep Çam’a, Bu günlere ulaşmamda büyük emeği olan anneme, babama, kardeşlerime ayrıca bu geçen sürede bana desteğini esirgemeyen eşime, birlikte geçireceğimiz değerli zamandan ödün veren sevgi, saygı ve sabrından dolayı oğlum Ömer Burak ve kızım Bahar’a sonsuz teşekkür ederim. Dr. Bahattin ÇİFTÇİ 2011, ADANA I İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR.......................................................................................................................I İÇİNDEKİLER ................................................................................................................ II TABLO LİSTESİ............................................................................................................IV ŞEKİL LİSTESİ............................................................................................................... V KISALTMA LİSTESİ ....................................................................................................VI ÖZET .............................................................................................................................VII ABSTRACT................................................................................................................. VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİ.............................................................................................................. 3 2.1. Konjenital Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi.............................................................. 3 2.1.1. Görülme Sıklığı............................................................................................... 3 2.1.2. Pediyatrik Kardiyovasküler Fizyoloji............................................................. 5 2.1.2.1. Şant Lezyonları ........................................................................................ 9 2.1.2.2. Obstrüktif Lezyonlar................................................................................ 9 2.1.2.3. Regürjitan Lezyonlar ............................................................................. 10 2.2. Kardiyopulmoner Bypass (Ekstrakorporeal Dolaşım)......................................... 10 2.2.1. Kalp Akciğer Makinesinin Temel Elamanları .............................................. 11 2.2.1.1.Venöz Kanüller ....................................................................................... 11 2.2.1.2 Oksijenatörler.......................................................................................... 12 2.2.1.3. Isı Değiştiriciler (Heat Exchanger) ........................................................ 14 2.2.1.4. Pompa .................................................................................................... 15 2.2.1.5 Filtreler.................................................................................................... 16 2.2.1.6. Arteriyel Kanül ...................................................................................... 16 2.2.1.7 Tubing Set............................................................................................... 17 2.2.2. Ekstrakorporal Dolaşıma Bağlı Komplikasyonlar........................................ 17 2.2.2.1.Hematolojik Etkileri ............................................................................... 17 2.2.2.2.İnflamatuar Etkileri................................................................................. 18 2.2.2.3. Kalp Üzerine Etkileri ............................................................................. 19 2.2.2.4. Akciğerlere Etkileri................................................................................ 19 2.2.2.5. Böbreklere Etkileri................................................................................. 20 2.2.2.6. Santral Sinir Sistemine Etkileri.............................................................. 20 2.2.2.7. Gastrointestinal Sisteme Etkileri ........................................................... 21 2.2.2.8. Endokrin Sisteme Etkileri...................................................................... 21 2.3. KPB Sırasında Kognitif Fonksiyonu Etkileyen Faktörler ................................... 22 2.3.1. Preoperatif Faktörler ..................................................................................... 22 2.3.1.1. Cerrahi Öncesi Nörodavranışsal Anormalliklerin İnsidansı.................. 22 2.3.1.2. Genetik................................................................................................... 23 2.3.1.3. Prematürite............................................................................................. 23 2.3.1.4. Yapısal Beyin Hasarı ............................................................................. 24 2.3.1.5. Hastalığın Şiddeti................................................................................... 24 2.3.1.6. Operasyon Yaşı...................................................................................... 25 2.3.2. İntraoperatif Faktörler................................................................................... 25 2.3.2.1. Devamlı Düşük-Akımlı Kardiyopulmoner Bypass’a Karşı Derin Hipotermik Sirkülatuar Arrest ............................................................................ 25 II 2.3.2.2. Derin Soğutma Sırasında pH Yönetimi: pH-Stat Yöntemine Karşı Alfa ..................................................................................................................... 26 2.3.2.3. Hemodilüsyon........................................................................................ 27 2.3.2.4. Oksijenatör ve Filtreler .......................................................................... 28 2.3.3. Postoperatif Faktörler ................................................................................... 30 2.3.3.1. Operasyonların Sayısı ............................................................................ 30 2.3.3.2. Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakımda Kalma Süresi .......................... 30 2.3.3.3. Test Yaşı ................................................................................................ 30 2.3.3.4. Klinik ve EEG-Nöbetleri ....................................................................... 31 2.4. Nörokognitif Fonksiyonlar .................................................................................. 31 2.4.1. Bender Gestalt Görsel Motor Algı Testi....................................................... 32 2.4.2. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş For (WISC-R) .... 33 2.4.3. Stroop Testi................................................................................................... 34 2.4.4. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (GİSD-B)................................... 35 3. GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................ 37 3.1. Hastaların Seçimi................................................................................................. 37 3.2. Bilgi Formu.......................................................................................................... 37 3.3. Preoperatif Dönem............................................................................................... 38 3.4. İntraoperatif Dönem............................................................................................. 39 3.5. Postoperatif Dönem ............................................................................................. 40 3.6. Nöropsikolojik Değerlendirme ............................................................................ 40 3.7. İstatiksel Analiz ................................................................................................... 41 4. BULGULAR............................................................................................................... 42 4.1. Demografik Bulgular ........................................................................................... 42 4.2. Operasyona Ait Bulgular ..................................................................................... 43 5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 53 6. SONUÇLAR............................................................................................................... 57 7. KAYNAKLAR ........................................................................................................... 59 III TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Kardiyovasküler anomalilerin görülme sıklıkları................................................................. .3 Tablo 2. Konjenital kalp hastalıklarınında derecelendirme, kardiak patoloji ve ortak tedavi........ .4 Tablo 3. Konjenital kalp hastalıklarını cerrahi ile ilgili olarak pratikte............................................ .8 Tablo 4. Pompa debisi ve hasta vücut yüzey alanına (BSA) göre arterial ve venöz kanül çapları ...................................................................................................................................................... 12 Tablo 5. Hasta ağırlığına göre seçilecek oksijenatör ve tübing setleri................................................ 14 Tablo 6. Arteriyel ve venöz hat büyüklüğü.......................................................................................... 17 Tablo 7. Uygulanan hipotermiye göre istenilen Htc ve pompa debisi değerleri ................................ 29 Tablo 8. Nörokognitif fonksiyonları değerlendiren testler ve değerlendirdikleri bilişsel işlevler.... 32 Tablo 9. Stroop testi TBAG formundaki alt testler ve yerine getirilen görevler............................... 35 Tablo 10. Çocukların Tanı Yaşı ile Cinsiyetleri Arasındaki İlişki...................................................... 42 Tablo 11. 6 yaş üstü konjenital kalp hastalıklı çocukların Tanı ve operasyon prosedürü ............... 42 Tablo 12. Cerrahi ilişkili risk faktörleri................................................................................................ 43 Tablo 13. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun Nörokognitif Stroop Testi Süresi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi .............................................................................. 43 Tablo 14. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun Nörokognitif Stroop Testi Hata Sayısı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi ..................................................................... 44 Tablo 15. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun Nörokognitif Stroop Testi Düzeltme SayısıArasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi............................................................. 45 Tablo 16. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun GISD-B Puanlaması Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi.................................................................................................. 45 Tablo 17. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocukların Wechsler Zeka Ölçeği testi ile Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi ..................................................................................................................... 46 Tablo 18. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocukların Wechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi.................................................................................................. 46 Tablo 19. Açık Kalp Cerrahisine Alınan ÇocuklarınWechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi.................................................................................................. 47 Tablo 20. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ve kontrol grubunun Bender Gestalt Testi Puanı Arasındaki İlişki değerlendirilmesi ............................................................................................ 48 Tablo 21. Postop Stroop Testi süresi ve Risk Faktörleri Arasındaki Önemli Korelasyonlar .......... 48 Tablo 22. Postop Stroop Testi hata sayısı ve Risk Faktörleri Arasındaki Korelasyonlar ................ 49 Tablo 23 Postop Stroop testi düzeltme sayısı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar............... 49 Tablo 24. Postop GISD-B testi ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar ...................................... 49 Tablo 25. preop ve postopWISC-R zeka ölçeği ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar ........... 50 Tablo 26. preop ve postop Wechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri ve Risk Faktörleri Arasındaki Korelasyonlar (1) ................................................................................................................ 51 Tablo 27. preop ve postop Wechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri ve Risk Faktörleri Arasındaki Korelasyonlar (2) ................................................................................................................ 51 Tablo 28. preop ve postop Bender Gestalt Testi Puanı ve Risk Faktörleri Arasındaki Korelasyonlar.......................................................................................................................................... 52 IV ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No Şekil 1. Fetal dolaşım .............................................................................................................................. ..5 Şekil 2. Normal dolaşım ve fetal dolaşım .............................................................................................. ..6 Şekil 3. Kardiyopulmoner bypasta kullanılan kalp akciğer makinesinin hastaya bağlanması........ 11 Şekil 4. Bubble oksijenatör .................................................................................................................... 13 Şekil 5. Hollow fiber membran oksijenatör ve ısı değiştirici ünitesi .................................................. 14 Şekil 6. Isı değiştiricisi (Heat Exchanger) ............................................................................................. 14 Şekil 7. Roller pompa.............................................................................................................................. 15 Şekil 8. Sentrifugal pompa (Medtronic - Biomedicus 540).................................................................. 16 Şekil 9. KPB’a inflamatuar yanıt .......................................................................................................... 19 Şekil 10. Bender Gestalt görsel motor algılama testi (BG) .................................................................. 33 Şekil 11. Stroop Testi TBAG formunun kartları ................................................................................. 35 V KISALTMA LİSTESİ AKK : Aortik Kross Klemp ACT : Activated Clotting Time ASD : Atriyal Septal Defekt BGT : Bender Gestalt Görsel-Motor Algılama Testi BSA : Vücut Yüzey Alanı Ca : Kalsiyum DHCA : Derin Hipotermik Dolaşım Arresti DKBS : Düşük Kalp Debisi Sendromu FiO2 : İnspire Oksijen Fraksiyonu KPB : Kardiyopulmoner Bypass GISD-B : Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu Hb : Hemoglobin HLHS : Hipoplastik Sol Kalp Sendromu HT : Hipertansiyon Hct : Hemotokrit Mg : Magnezyum Na : Sodyum NMDA : N-Metil-D-Aspartat OAB : Ortalama Arter Basıncı PaO2 : Arteryel Kısmi Oksijen Basıncı PaCO2 : Arteryel Kısmi Karbondioksit Basıncı PDA : Patent Duktus Arteriyozus PS : Pulmoner stenoz SSS : Santral Sinir Sistemi STP : Stroop testi TGA : Büyük Damar Transpozisyonu TOF : Fallot Tetralojisi TAPVDA : Total Anormal Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi VSD : Ventriküler Septal Defekt WCZÖ-R : Wechsler Çocuklar için zeka ölçeği VI ÖZET Açık Kalp Cerrahisi Uygulanan Pediatrik Olgularda Kardiyopulmoner Bypass’ın Kognitif Fonksiyonlara Etkileri Amaç: Konjenital kalp hastalığı olan 6-17 yaş arası çocuk ve ergenlerde açık kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass’ın kognitif fonksiyonlara etkisinin prospektif olarak araştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Araştırma grubunu, daha önce bilinen sistemik ve nörolojik bir hastalığı (hipertansiyon, diabetes mellitus, mental retardasyon) ve geçirilmiş cerrahi girişim öyküsü olmayan, konjenital kalp hastalığı nedeniyle kardiyopulmoner bypass uygulanacak 6-17 yaş arasında 25 olgu ve 40 sağlıklı çocuğun oluşturduğu bir kontrol grubu kullanıldı. Olguların kognitif fonksiyonları deneyimli nöropsikolog tarafından Wechsler Çocuklar için zeka ölçeği (WISC-R), Stroop Testi, Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (GISD-B) ve Bender Gestalt Test (BGT) psikometrik testleri ile değerlendirildi. Olgulara açık kalp cerrahisinden 1-3 gün önce kognitif test bataryası aynı sırada standart yönergelere göre uygulandı. Aynı kognitif test bataryası hastalar açık kalp cerrahisi geçirdikten 7-18 gün sonra tekrar uygulandı Bulgular: Kalp hastalığı olan hastalarda, açık kalp cerrahisi kardiyopulmoner bypass öncesi ve sonrası kognitif test puanlarının karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Buna karşın, cerrahi öncesi ve sonrası Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi (GISD-B) puanları incelendiğinde, alt test bileşenin (işitsel yazılı ve görsel yazılı) kısa süreli bellek performansında, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artma bulunmasına rağmen bu bulgunun test-tekrar etkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Cerrahi öncesi konjenital kalp hastalığı olan hastalarda kontrol grubundaki sağlıklı çocuklara göre; seçici dikkat, görsel uzaysal algı ve görsel motor koordinasyon işlevlerinde anlamlı düzeyde bozukluk tespit edilmiştir. Araştırmamızda, minimum ph düzeyi, kardiyopulmoner bypas süresi, ekstubasyon süresi ve minimum hematokrit düzeyinden oluşan risk faktörleri ile nörokognitif test performansı arasında anlamlı VII düzeyde pozitif ilişki bulundu. Diğer taraftan, pompa akım hızı ve kross klemp süresi ile kognitif performans arasında negatif ilişki saptandı. Sonuç: Konjenital Kalp hastalığı olan çocuklarda kardiyopulmoner bypass’ın nörokognitif fonksiyonlar üzerine kısa dönemdeki etkisinde anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Bu sonucun operasyonun sonuçları hakkında aileleri bilgilendirmede ve kardiyopulmoner bypass cerrahisinin nörokognitif etkisi üzerine tartışmalara katkıda bulunmada önemli olduğu düşünülmektedir. Anahtar sözcükler: Konjenital kalp hastalığı, kardiyopulmoner bypass, kognitif fonksiyonlar ABSTRACT Effect of Cardiopulmonary Bypass to Cognitive Functions on Pediatric Cardiovascular Surgery Patients Objective: The aim of our prospective study was to investigate the effects of cardiopulmonary bypass surgery on cognitive functions of patients who were diagnosed as congenital heart disease. Material and Methods: in the study group, Twenty five cases (6-17 years old) without any systemic and neurolojik disease (hypertension, diabetes mellitus, mental retardation) or story of previous surgical intervention, who will have cardiopulmonary bypass becouse of congenital heart disease and forty cases of healty children as control group were included. Whecsler Intelligence Scale for Children Revised (WISC-R), Stroop Test, Visual Auditory Digit Span Test Fom B (GISD-B), Bender Gestalt Test (BGT) were applied to all children in two groups by an experienced neuropsychologist. Cognitive functions of all children in two groups were evaluated 1-3 days before surgery and 7-18 days after cardiopulmonary surgery. VIII Results: Effect of cardiopulmonary surgery on neurocognitive functions such as visual motor development, visual spatial memory and visual organization, visual perception, multimodal short term memory, concentration, selective attention and rate of information processing were not found at significant level in children with congenital heart disease. On the contrary, in comparison of Visual-Auditory Digit Span Test-B (VADS-B) scores between before and after surgery, there was found significant positive effect of short term memory for subtest component. This finding is due to the effects of the test-retest. Children with congenital heart diseases were found poorer performance for selective attention, visual spatial perception, visual motor coordination than healthy children in control group. Additionally, positive correlation was found between neuropsychological test performance and risk factors which include minimum pH and hematocrit level, duration of cardiopulmonary bypass and duration of extubation. Conclusion: In conclusion, short term negative effects of cardiopulmonary bypass surgery on neurocognitive functions were not detected in children with congenital heart diseases. We consider that these data are important in counseling families about outcomes of surgery and contributing the ongoing debate on cognitive effects of surgery. Key words: Congenital heart disease, cardiopulmonary bypass, cognitive functions IX 1. GİRİŞ ve AMAÇ Günümüzde KPB, konjenital ve edinilmiş kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi yanında kalp ve solunum fonksiyonlarının geçici olarak desteklenmesi amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Kardiyak cerrahi sonrasında gelişen nöropsikiyatrik komplikasyonlar, olgu ve ailesi için yaşam kalitesini kötüleştiren, hastanede kalış süresini uzatan önemli bir sorunu oluşturur. Yaygın olarak kullanılmasına karşın direkt olarak KPB’a bağlı mortalite oranı günümüzde % 0,5’in altındadır. Bu ilerleme cerrahi teknik, kardiyak anatomi, pediyatrik kardiyoloji, görüntüleme sistemleri, temel bilimler, moleküler biyoloji, anestezi ve yoğun bakım konularında bilgi ve tecrübenin artışı ile birlikte KPB teknolojisindeki gelişmeler sayesinde olmuştur.1 Kognitif bozukluklar, konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisine alınan hastalarda sık görülür. Kardiyopulmoner bypass’da kanın değişik materyaller ile teması sonucunda vücudun savunma hücreleri ve proteinleri aktive olur. Bunun sonucunda da bir kısım istenmeyen durum ortaya çıkabilir. Mikroembolizasyon ve sistemik inflamatuar reaksiyonlara bağlı olarak entelektüel bozukluklar, konfüzyon, ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, bellek kusuru ve nöbetler oluşabilmektedir.2,3 Visconti ve arkadaşlarının 1999 yılında, ASD’li çocuklara kateter ile cerrahi düzeltme öncesi ve sonrası nörokognitif işlevlerin değerlendirildiği çalışmada cerrahi sonrasında görsel-uzaysal becerilerde bozukluklar bulunmuştur.4 Stavinoha ve arkadaşlarının, ASD’si olan, 2,5-17 yaş arası, 18 çocuk üzerinde yaptığı bir araştırmada kardiyopulmoner bypas uygulamasının orta dönemde kognitif bozukluğa yol açmadığını göstermişlerdir.5 Arteriel switch sonrası okul çağına gelmiş çocuklarda yapılan çalışmalar, motor ve nörolojik fonksiyon gelişiminin, aynı yaş grubundaki çocuklara oranla daha geri olduğunu ancak, bilişsel fonksiyonlarda önemli bir fark olmadığını göstermiştir.6 Derin hipoterminin de cerrahi sonrası nörokognitif performansın olumsuz etkilendiği belirtilmektedir.7 Yapılan diğer bir araştırmada derin hipotermi olmadan dolaşım durdurması yapılmış, cerrahi öncesi ve sonrası kognitif işlevlerde anlamlı değişiklik tespit edilmemiştir.5,8 1 TOF veya VSD’nin eşlik ettiği pulmoner dolaşımın PDA aracılığıyla sağlandığı PA olgularının bir kısmının APKA’ce beslendiği olgularda APKA’ın KPB öncesi kontrol edilmesinin postoperatif dönemdeki koreatetoz gibi merkezi sinir sistemi komplikasyonlarını önlediği bildirilmektedir.9 KPB’ın tüm bu zararlı etkileri KPB süresi ile doğru orantılı olarak artar. KPB’ın 150. dakikasından sonra problemlerin klinik olarak görülme ihtimali yüksektir.1 Primer amaç tüm vücut ve dokuların viabilitesinin korunması ve sürdürülebilmesidir. Bunun için oksijenin sağlanması, karbondioksitin atılması, pH, ısı, Hct, onkotik basınç, elektrolit, glukoz ve farmakolojik ajanların emniyetli bir şekilde manüple edilebilmesi önemlidir. KPB in zararlı etkilerini minimalize etmek, tüm vücut perfüzyonu ve reperfüzyonunu kontrol etmek amacıyla bütün önlemler alınır. Sistemin sağlıklı olarak çalışması büyük ve ciddi bir takım çalışması gerektirir. KPB sistemin kurulurken ve fonksiyone ederken kalp cerrahi, anestezist ve perfüzyonist ve ameliyat hemşiresi birlikte hatasız bir ekip çalışması yapmak zorundadır. Bu çalışmada amacımız konjenital kalp hastalığı nedeniyle kardiyopulmoner bypass uygulanacak 6-17 yaş arasındaki olgularda Kardiyopulmoner Bypass’ın Kognitif Fonksiyonlar üzerine kısa dönemde (operasyon öncesi 1-3 gün - operasyon sonrası 7-18 gün) etkisini araştırmak ve preoperatif kalp hastalıklı çocuklar ile kontrol grubundaki normal çocukların nörokognitif fonksiyonlarını operasyon öncesinde karşılaştırmaktır. 2 2. GENEL BİLGİ 2.1. Konjenital Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi Pediatrik kalp cerrahisi tarihinde, ilk başarılı ekstrakardiyak onarım. 6 Mart 1937 John Streider ilk kez PDA interrüpsiyonunu gerçekleştirdi. Olgu dördüncü gün kaybedildi. Bu tarih konjenital kalp cerrahisinin başlangıcı olarak kabul edilir.10 28 Kasım 1944 Alfred Blalock ilk Blalock-Taussig şantını başarı ile gerçekleştirdi.11 5 Nisan 1951 Clarence Dennis 6 yasındaki ASD + konjestif kalp yetersizlikli bir kız çocuğunu kendi geliştirdiği kalp-akciğer düzeneğini kullanarak opere etti.10 Günümüzde ise, doğumsal kalp anomalilerine yönelik palyatif ve tam düzeltim ameliyatları, giderek artan bir yaygınlık ve yükselen başarı oranları ile uygulanmaktadır. 2.1.1. Görülme Sıklığı Konjenital kalp hastalığı (KKH) sıklığı 1000 canlı doğumda yaklaşık 6’dur. Bu insidansın her 1000’de 75’ini doğumda var olan ufacık ventriküler septal defektler ve diğer önemsiz lezyonlar oluşturur.12 Ventriküler septal defekt (VSD), atrial septal defekt (ASD), patent duktus arteriyozus (PDA), pulmoner stenoz ve koarktasyon tüm konjenital defektlerin % 60’ını oluşturur. Kardiyovasküler anomalilerin görülme sıklıkları için şu oranları yaklaşık olarak verebiliriz (Tablo 1); Tablo 1. Kardiyovasküler anomalilerin görülme sıklıkları 1. Ventriküler Septal Defekt (VSD) 2. Atrial Septal Defekt (ASD) 3. Patent Duktus Arteriosus (PDA) 4. Pulmoner Stenoz (PS) 5. Aorta Koarktasyonu 6. Konjenital Aort Stenozu 7. Fallot Tetralojisi (TOF) 8. Büyük Damarların Transpozisyonu (TGA) 9. Trunkus Arteriosus 10. Triküspit Atrezisi 11. Diğerleri % 30,5 % 9,8 % 9,7 % 6,9 % 6,8 % 6,1 % 5,8 % 4,2 % 2,2 % 1,3 % 16,7 Etyolojide rol oynayan faktörler: kalp anormalliklerinin yüzde 90'ının nedeni bilinmiyor. Geriye kalan yüzde 10'luk grupta ise hamileliğin ilk 12 haftasında annenin 3 alkol kullanması, ateşli ve döküntülü bir hastalık geçirmesi (maternal rubella, viral hastalıklar), akne tedavisinde kullanılan retinoik asit içerikli vitaminler ya da epilepsi ilaçları alması, maternal diyabet, radyasyon, hipoksi sayılabilir. Bununla beraber, konjenital kalp hastalıklarının çoğu genetik predispozisyon ve çevresel faktörlerin etkileşiminin sonucudur. KKH üç grup içinde derecelendirilebilir (Tablo 2). Tablo 2. Konjenital kalp hastalıklarınında derecelendirme, kardiak patoloji ve ortak tedavi Konjenital Kardiak patoloji Ortak yönetim Kalp Defekti Şiddetli konjenital kalp hastalığı 1. aşama: prostoglandin sayesinde PDA açık tutulur ve atrial septum açılır (Rashkind Büyük damar Ventriküller ve büyük arterler transpozisyonu arasındaki bağlantı terstir prosedürü) 2. aşama: arterial switch operasyonu <3 ay:şant veya pulmoner kapağın balonla Fallot VSD, ata biner tarzda aorta ve dilatasyonu tetralojisi pulmoner stenoz >3 ay: total cerrahi korreksiyon İnterventriküler septumda her iki ventrikül arasında ilişkiye neden olan bir yada birden fazla deliğin Cerrahi: VSD nin sentetik materyelli patch ile Büyük VSD varlığı kapatılması Büyük defektlerde, defektin çapı aortadan büyük olup defektten geçen kan akımına rezistans oluşmaz. Sol ventrikül gelişmemiştir, Kalp transplantasyonu veya 3 aşamalı operasyon Hipoplastik sol büyüklüğü ve fonksiyonel işlevi kalp sendromu yaşam için yetersizdir. Mitral kapak, 1. Norwood prosedure aortik kapak ve assendan aortanın 1. 2. Glenn veya hemi-Fontan prosedürü bölümü küçüktür. 3. Fontan prosedürü Orta şiddetli konjenital kalp hastalıkları ASD Sol atriyumla sağ atriyum arasındaki Cerrahi kapatma veya kateterizasyon yoluyla septumda anatomik geçişe izin veren kapatma şant Pulmoner Pulmoner kapak kalınlaşmış ve Balon dilatasyon stenoz tamamen açılmaz Aort stenozu PDA Küçük VSD Küçük ASD Hafif pulmoner stenoz aortik kapak kalınlaşmaya ve kommissüral füzyona bağlı olarak tamamen açılmaz Yenidoğan: balon dilatasyon veya cerrahi Çocuklarda: genelde asemptomatik. İlk balon dilatasyon, sonra:homogreftle kapak replasmanı, hastanın pulmoner kapağı veya mekanik bir kapakla Hafif konjenital kalp hastalıkları Ductus arteriozus (pulmoner arterle Kateterizasyon aracılığıyla kapatma aorta arasında yerleşmiş doğum sonrası kısa sürede kapanır) Bazen asemptomatik Bazen spontan kapanır Bazen asemptomatik 4 Birinci grup şiddetli KKH’ları ki yenidoğan dönemi ve erken bebeklik dönemindeki şiddetli kalp hastalıklarını içerir. Bunlar uzman kardiyoloji bakım ünitesi ve belki birçok cerrahi girişim gerektirir. Bu gurupta büyük damar transpozisyonu (TGA), fallot tetralojisi, hipoplastik sol kalp sendromu ve her 1000 canlı doğumda 2,5 ile 3 oranında bulunabilen geniş VSD oluşturur. İkinci grubu orta şiddetteki KKH’ları oluşturur, bunlarda uzman bakımı gerektirir fakat birinci gruba göre daha az yoğun bakım ihtiyacı gerektirir. Bu gurubu her 1000 canlı doğumda 3 oranında görülebilen hafif veya orta dereceli aort stenozu, pulmoner stenoz ve büyük atriyal septal defekt (ASD) oluşturur. En büyük gurubu oluşturan hastalar ise en çok asemptomatik ve sıklıkla erken spontan rezolusyona uğrarlar. Küçük VSD, küçük ASD, küçük PDA ve hafif pulmoner stenoz bu gurubu oluşturan lezyonlardır. Batı ülkelerinde KKH’ı bulunan hastaların % 0,3-1 cerrahi tedavi gerektirir. Son yıllarda tıbbi ve teknik gelişmeler nedeniyle bebeklerin cerrahi morbiditesi dramatik bir şekilde azalmıştır.12 2.1.2. Pediyatrik Kardiyovasküler Fizyoloji Fetüste oksijen ve tüm metabolik değişim plasenta yoluyla olur. Fetüste en yüksek parsiyel O2 basıncı 30-36 mmHg ile plasentadan umblikal ven ile gelen kandır (Şekil 1). Şekil 1. Fetal dolaşım 5 Fetüste umblikal vendeki kanın yaklaşık % 50’si duktus venozus yoluyla karaciğere uğramadan geçer (Diğer % 50’si ise hepatik portal venle birlikte, kapiller bir sistemle karaciğere dağılır. Oradan da hepatik venler yolu ile yeniden vena kava inferiora karışır). Duktus venozusun açık olması sayesinde yüksek O2 konsantrasyonuna sahip kanın (% 26-28) vena kava inferior’a (VCİ) ve buradan sağ atriyuma geçmesi sağlanır. Sonuçta VCİ kanının 1/3’ü, VCİ ağzındaki bir kapakçık (Eustachian kapağı) tarafından patent foramen ovaleye (PFO) ve buradan sol atriyuma yönlendirilir. Sol atriyumdan sol ventriküle geçen yüksek PaO2’li kan aortaya, buradan da koroner arterlere, serebral dolaşıma, baş, boyun ve üst ekstremitelere gider. Vena kava süperior (VCS) kanında PaO2 12-14 mmHg’dır. Bu kanın çoğu, sağ atriyumdan, sağ ventrikül ve ana pulmoner arter ve PDA yoluyla inen aortaya giderken, VCS kanının ancak % 3’ü foramen ovalenin yapısından dolayı foramen ovaleden sola geçer (Şekil 2). Şekil 2. Normal dolaşım ve fetal dolaşım Akciğerler solunuma başlamadığından, pulmoner arterler daralmış, pulmoner vasküler direnç yüksektir. Bu nedenle düşük saturasyonlu (% 18-22) sağ ventrikülpulmoner arter kanının yaklaşık % 10’u akciğerlere, geri kalanı ise inen aortaya ulaşır. İnen aorta kanının 2/3’lük kısmı ise internal iliak arterden ayrılan iki adet umblikal arter ile rezistansı çok düşük olan plasentaya döner. Kalanı da gövdenin alt tarafını kanlandırır. 6 Böylece satürasyonu nispeten yüksek kan (sol ventrikül kanı sağ ventriküle göre % 25-30 daha satüre kan taşır.) koroner arterlere, beyne ve üst ekstremitelere gider. Beyin, kalp ve kollar daha satüre kanla beslenirken daha az satüre kan, batın ve alt ekstremiteye gider; bunun da çoğu oksijenlenmek için tekrar plasentaya geri döner. Aorta ve pulmoner arter fetal hayatta aynı basınca maruz kaldığından, aynı histolojik yapıya sahiptir. Doğumdan sonra pulmoner vasküler direnç ve pulmoner basınç düştüğünden, ilk yıl içinde pulmoner arter duvarı da giderek incelir. Doğumda her ventrikülün belli bir damar yatağına döküldüğü bir seri dolaşım olur. Doğumla beraber plasentanın ayrılması ve akciğerlerin ventile edilmesi bu seri dolaşımın hızla yerleşmesini sağlar. Erişkin dolaşımının sağlanması için fötal kanalların kapanması gerekir. Kompleks nörokimyasal ve hormonal etkenler, bu şantların kapanmasını etkiler. Asidoz, sepsis, hipotermi, hipoksi ve hiperkarbi bu şantların yeniden açılmasına ve fötal dolaşımın devam etmesine neden olabilir. KKH nedeniyle ileri derecede hasta olan yenidoğanların çoğunda bu tetikleyici faktörlerin bir veya birden fazlası vardır. Bazı durumlarda fötal dolaşım kanallarının açık kalması yararlı, hatta yaşam için şart olabilir. Yenidoğanda duktusunda fonksiyonel kapanma duktus duvarının düz kasının kasılması ile, genellikle hayatın ilk günlerinde oluşur. Normal miyadındaki yenidoğanda duktusun kalıcı anatomik kapanması ise genellikle yaşamın 2-3. haftalarındadır. İntrauterin dönemde, sağ atriyum basıncı sol atriyum basıncına göre daha yüksek olduğu için, VCİ kan akımı foramen ovaleyi açık tutacak şekildedir. Plasentanın çıkarılması, sağ kalbe venöz dönüşü belirgin olarak azaltarak sağ atriyum basıncını düşürür. Ayrıca, ventilasyon pulmoner arter ve venöz kan akımlarında belirgin artışa yol açarak sol atriyum basıncını arttırır. Sonuç olarak, foramen ovalenin flep benzeri kapağında fonksiyonel kapanma olur. Embriyonel foramen ovalenin fonksiyonel kapanması ilk 24 saatte, yapısal kapanması ise 4 ile 6 haftada gerçekleşir. Foramen ovale normal erişkinlerde % 20, 5 yaşından küçük çocuklarda ise % 50 oranında açık kalabilir.13 Umblikal kan akımının azalması sonucunda duktus venozus yaşamın 1. haftasında fonksiyonel, 3. ayında ise anatomik olarak kapanır ve yerinde ligamentum venozum kalır. Doğumda alveoler ventilasyonun başlaması ile küçük pulmoner damarların mekanik kompresyonu azalır ve PaO2 artar. Sonuç pulmoner vasküler dirençte dramatik 7 düşmedir. Fötal ve yenidoğan akciğerlerinin küçük arterlerinin morfolojik incelenmesinde mediadaki düz kas tabakasının kalın olduğu görülmüştür. Takip eden haftalar ve aylar içinde pulmoner damarlarda yeniden yapılanma oluşur. En belirgin değişiklik mediadaki düz kas tabakasının incelmesidir. Bu olay, yaşamın 6. ayına kadar pulmoner vasküler rezistansın normal erişkin düzeylerine yaklaşacak şekilde azalmasını sağlar. Pulmoner matürasyon, konjenital kalp hastalıkları gibi patolojik durumlarda belirgin olarak değişir. Yenidoğan kalbi afterload uyumsuzluğuna daha hassastır. Bu nedenle çıkım yolu direncinin artması durumunda atım hacmini güçlükle devam ettirebilir. Aynı zamanda preload rezervi de sınırlıdır. Kontraktilite kapasitesi azalmıştır. Yenidoğan ventrikül kompliyansı düşüktür ve kalsiyum transport sistemi immatürdür. Doğumda sempatik innervasyon tam olarak gelişmemiştir. Bunun sonucu olarak, miyokarddan lokal nörepinefrin salınımı kontraktiliteyi, sistemik dolaşımdaki artmış katekolamin düzeylerinden daha az arttırır. Ancak parasempatik sistem doğumda tamamen fonksiyoneldir. Yenidoğan miyokardı erişkin kalbine göre anaerobik metabolizmaya daha fazla bağımlıdır. Bu mekanizma, yenidoğan miyokardını hipoksinin etkilerine daha dayanıklı yapar. Konjenital kalpteki yapısal anomalileri fizyolojik özellikleri açısından şant lezyonları, obstruktif lezyonlar ve regürjitan lezyonlar olmak üzere 3 ana grupta sınıflandırmak mümkündür. Bu gruplardan herbiri en azından üç patofizyolojik durumdan birini taşır (ventrikül volüm yükü, ventrikül basınç yükü veya hipoksemi).14 Konjenital kalp hastalıklarını cerrahi ile ilgili olarak pratikte 5 ana grupta incelemek mümkündür (Tablo 3). Tablo 3. Konjenital kalp hastalıklarının cerrahisi ile ilgili olarak pratikte PS-MS-AS-AK-IAA 1 Obstrüktif lezyonlar (Basınç Artışı) 2 3 4 5 Sol-Sağ şantlar (Asiyanotik grup) (Volüm Artışı) Sağ-Sol şantlar (Siyanotik grup) (Volüm Artışı) Komplex malformasyonlar (Basınç + Volüm Artışı) Diğer nadir lezyonlar PDA-ASD-VSD-AVKD TOF-PA ile VSD-Triküspit Atrezisi-Ebstein Anomalisi ÇÇSV-Tek Ventrikül-TGA-TAPVD-Trunkus Arteriozus-Hipoplastik sol kalp MS: mitral stenoz, AS: aort stenozu, AK: aort koaktasyonu, IAA: interrupted aortik ark, AVKD: atrio-ventriküler kanal defekti, PA: pulmoner atrezi, ÇÇSV: çift çıkımlı sağ ventrikül 8 2.1.2.1. Şant Lezyonları Şant; kalbin odacıkları arasındaki intrakardiyak veya aort ve pulmoner arter arasındaki ekstrakardiyak bağlantı ile kanın bir dolaşım sisteminden diğerine geçişidir. - Basit şantlar: Şantlaşma, bir dolaşım sistemine gelen venöz kanın arteriyel çıkış yoluyla aynı dolaşım sistemine tekrar gelmesidir.15 Şant yoluyla oluşan kan akımının yönünü şantın iki tarafındaki rezistansın miktarı ile şant açıklığının çapı belirler. Pulmoner vasküler rezistans, sistemik vasküler rezistanstan düşük olduğunda soldan sağa şantlar görülür. Kan doğrudan akciğerlere akarak pulmoner kan akımında artışa yol açar. Sonuçta, pulmoner sirkülasyonda konjesyon, sol ventrikül volüm ve iş yükünde artış, pulmoner vasküler rezistansta progresif artış gerçekleşir. Pulmoner vasküler rezistans, sistemik vasküler rezistanstan yüksek olduğunda pulmoner kan akımı azalır. Sonuçta, pulmoner kan akımındaki azalma sistemik hipoksemi ve siyanoza yol açar. Sağ ventrikül ejeksiyonuna karşı rezistansın yüksek olması, ventrikülde basınç yükünün oluşmasına, uzun dönemde ise ventrikül disfonksiyonu ve yetersizliğine neden olur. - Kompleks şantlar: Bu gruba giren lezyonlar, siyanotik konjenital kalp hastalıklarının en büyük grubunu oluştururlar. Bu defektlerde pulmoner ve sistemik dolaşımlar arasındaki karışım, iki dolaşımdaki oksijen saturasyonunun birbirine yakın olmasına neden olacak kadar büyüktür. Pulmoner/sistemik akım oranları (Qp/Qs) şantın büyüklüğüne değil, doğrudan vasküler rezistanslar ile akıma karşı obstrüksiyonun miktarına bağlıdır. 2.1.2.2. Obstrüktif Lezyonlar Sağ veya sol ventrikülün çıkım yolunda darlık oluşturan kardiyak anomalilerdir. Örnek olarak; aort stenozu, pulmoner stenoz, aort koarktasyonu, interruption ve hipoplastik sol kalp sendromu sayılabilir. Bunların en önemli fizyolojik sonucu, obstrüksiyon proksimalindeki ventriküllerin basınç yüküne maruz kalmasıdır. Kalbin sol tarafındaki ciddi obstrüksiyonlarda, sistemik perfüzyon, sağ ventrikülden PDA yoluyla olan desatüre kan akımına bağlıdır. Bu hastalarda ciddi sol kalp yetersizliği, hipotansiyon, sistemik hipoksemi, koroner perfüzyonda azalma görülür. 9 Kalbin sağ taraflı lezyonlarda ise pulmoner kan akımı aortadan PDA yoluyla geçen kanla olur. Bu hastalarda ise, pulmoner kan akımında azalma, sağ ventrikül disfonksiyonu ve sistemik hipoksemi olur. 2.1.2.3. Regürjitan Lezyonlar Primer konjenital defekt olarak regürjitan lezyonların tek örneği triküspid kapağın Ebstein anomalisidir. Regürjitan lezonların fizyolojik sonuçları, dolaşımda volüm yüklenmesine neden olarak ventrikül dilatasyonu ve yetersizliğine neden olmalarıdır. 2.2. Kardiyopulmoner Bypass (Ekstrakorporeal Dolaşım) Kalbin, pompa işlevinin ve kan-gaz arasındaki değişimin vücut dışında geçici bir süre ile kalp-akciğer makinesi denilen bir sistemle gerçekleştirilmesi olayına “KPB” ya da “Ekstrakorporeal Dolaşım” denir. Açık kalp cerrahisi pompa ve oksijenlenmiş kanın, fizyolojik ihtiyaçları uygun karşılayabilecek şekilde düzenlenmesini gerektirir. İlk suni kalp-akciğer makinesi 1885’ de Frey ve Gruber tarafından yapılmıştır. John ve Gibbon “kalp-akciğer makinesinin” (Extracorporeal dolaşım) ilk başarılı kullanımını 1953 yılında gerçekleştirmişlerdir.2 Kardiyopulmoner bypass’ta kullanılan kalp akciğer makinesinin hastaya bağlanması; Kan, yerçekimi etkisiyle kalp-akciğer makinesine drene olur. Burada yapay bir akciğer boyunca hareket eder (bubble veya membran oksijenatör) ve genellikle bir roller ya da sentrifugal pompa vasıtasıyla assendan aortaya yerleştirilmiş bir kanül yoluyla arteryel sisteme pompalanarak geri döner (Şekil 3). 10 Şekil 3. Kardiyopulmoner bypasta kullanılan kalp akciğer makinesinin hastaya bağlanması 2.2.1. Kalp Akciğer Makinesinin Temel Elamanları 2.2.1.1.Venöz Kanüller Venöz kanüller extrakorporal dolaşıma veya pompa oksijenatör sistemine hastadan yer çekimine bağlı kanın drenajını sağlarlar. Tek kanül veya “two stage” kanül kullanıldığında kanül, sağ atrium apendajına doğru olacak şekilde sağ atriuma yerleştirilir. Çift kanül kullanıldığında kanüller, sağ atriuma purse string dikişler konularak süperior ve inferior vena cava‘ya konulur. Koroner sinüse drene olan Sol superior vena cava’nın bulunduğu durumlarda üçüncü venöz kanül sağ atriumdan koroner sinüs yolu ile drenajı sağlar (Tablo 4). 11 Tablo 4. Pompa debisi ve hasta vücut yüzey alanına (BSA) göre arterial ve venöz kanül çapları DEBİ AORTA FEM AR FEM SVC İVC TEK VENÖZ (2,4 mm (fr) VEN (fr) (fr) (fr) (fr) lt/dk/m2) 0,25-0,30 600-720 3,0 6 12 12 16 18 0,31-0,38 744-912 3,0 6-8 12 12 16 18 0,39-0,46 936-1104 3,0 8 12-14 16 16 18 0,47-0,52 1128-1248 3,8 8-10 14 16 18 20 0,53-0,58 1272-1392 3,8 10 14 18 18 20 0,59-0,67 1416-1608 3,8 10-12 16 18 20 22 0,68-0,71 1632-1704 4,5 12 16 20 20 24 0,72-0,75 1728-1800 4,5 12-14 18 20 22 24 0,76-0,84 1824-2016 4,5 14 18 22 22 24 0,85-0,92 2040-2208 4,5 14 20 22 24 24 0,93-0,96 2232-2304 5,2 14 20 22 24 28 0,97-1,19 2328-2856 5,2 16 22 24 24 28 1,29-1,30 2880-3120 5,2 16 24 24 24 32 1,31-1,34 3144-3216 6,5 16-20 28 24 24 32 1,35-1,55 3240-3720 6,5 16-20 28 24 28 40/32 1,56-1,67 3744-4008 6,5 20 28 28 28 40/32 1,68-1,70 4032-4080 6,5 20 30 28 32 40/32 1,71-1,96 4104-4704 8 22 30 30 32 50/36 1,97-2,15 4728-5160 8 24 30 30 32 50/36 Vücut yüzey alanı (BSA); BSA = (boy . kilo) / 3600’ün kare kökünü alınarak hesaplanır. BSA (m2) 2.2.1.2 Oksijenatörler Akciğerlerin görevini yapan cihazdır. Buradaki amaç; kanı geniş bir yüzeyde tutarak daha fazla hava ile temasını sağlayıp iyi oksijenlenmesini gerçekleştirmektir. Oksijenatörler, atmosfere açık olduğundan tüm gaz değişimi atmosferik basınçta oluşur. Pediyatrik kalp cerrahisinde rutin kullanılan hollow-fiber veya flat-sheet türü mikroporöz membran oksijenatörlerdir.16 Non-poröz silikon membran oksijenatörler ise uzun süreli ektrakorporeal membran oksijenasyon desteği (ECMO) için tercih edilir. Günümüzde buble oksijenatörler ve membran oksijenatörler olmak üzere iki tip oksijenatör kullanılmaktadır (Tablo 5). Bubble Oksijenatörler Bubble (kabarcık) oksijenatörlerde oluşturulan küçük hava kabarcıkları, kan içindeki küçük hollerden geçer. Oksijen direkt sistemik venöz kanla difüzyon sahasında karşılaşır. Kabarcıklar ne kadar küçük, kanla temas yüzeyi ne kadar büyük olursa kan / gaz arasındaki dengelenme o kadar fazla olur. Kandaki bu kabarcıklar daha sonra köpüklenmeyi önleyen bir ajan (yüklü bir silikon polimer) tarafından temizlenir. Gaz değişimi her bir bubble etrafında oluşan ince film tabakasında olur. Karbondioksit 12 bubble içine diffüze olur O2 ise kana geçer. Kan elementlerini tahrip etmesi ve hava embolisi oluşturabilmesi yönünden dezavantajları da bulunmaktadır (Şekil 4). Venöz kan girişi Rezervuar Kardiotomi rezervuarı sistemi Venöz filtre Seviye göstergesi Venöz çıkış Oksijenatör Isı değiştirici Şekil 4. Bubble oksijenatör Membran Oksijenatör Membran oksijenatörlerde mikroporlu polipropilen bir membran kanı ve gazı birbirinden ayırır. Silikon kauçuk ya da mikroporlu polipropilen (0,3- 0,8 µm porlar) içeren ince bir membran olarak serpiştirilmiş halde akciğerleri taklit ederler. Günümüzde membran oksijenatörler bubble oksijenatörlerin yerini çoktan almıştır. Oksijenatörlerin en popüler dizaynı bir hard-shell jacket içinde giriş ve çıkış manifoldlarına birleştirilmiş (120 - 200 µm) çapında hollow fiber demetlerini kullanır. Arteryel kısmi karbondioksit basıncı (PCO2) hava-oksijen karıştırıcısının gaz akımı (flow) ile kontrol edilirken, arteryel kısmi oksijen basıncı (paO2) inspire oksijen fraksiyonu (FiO2) ile kontrol edilir (Şekil 5). 13 Şekil 5. Hollow fiber membran oksijenatör ve ısı değiştirici ünitesi Tablo 5. Hasta ağırlığına göre seçilecek oksijenatör ve tübing setleri Hasta ağırlığı (kg) <4 4,1 – 9 9,1 – 20 20,1 – 40 > 40 Oksijenatör Capiox Baby Rx Capiox Baby Rx Capiox SX 10 Minimax plus Capiox SX 10 Dideco 705 Affinity Evocompactflo Tubing set Arteryel (inç) Venöz (inç) 3/16 ¼ ¼ ¼ 1/4 3/8 (> 16 kg: 3/8) 3/8 3/8 3/8 ½ 2.2.1.3. Isı Değiştiriciler (Heat Exchanger) Isı değiştiriciler CPB’ta hasta kanının aktif olarak ısıtılması ve soğutulması yoluyla sistemik hipotermi elde etmek için kullanılan cihazlardır (Şekil 6). Şekil 6. Isı değiştiricisi (Stockert II) 14 2.2.1.4. Pompa Ameliyat sırasında kalbin görevini üstlenen pompalar, vena cavalardan gelen ve venöz rezervuarda toplanan kanı belli bir basınçta ve akım hızında oksijenatöre, sonrasında arterial sisteme göndererek oksijenlenmiş kanın hastaya geri dönüşünü sağlar. Ayrıca ameliyat sahasındaki kanların tekrar aspire edilerek dolaşıma tekrar verilmesi, sol ventrikülün dekomprese edilmesi, kardiyoplejinin gönderilmesi ve kroner arterlerin perfüze edilmesini sağlar. Pompalar non pulsatil (devamlı akımlı) ve pulsatil (kesintili akımlı) akımlı olabilmektedir. KPB makinalarında pulsatil olmayan akım sağlayan pompalar kullanılmaktadır. Bu pompalar; Roller Pompalar Çift başlıdır, döner başlıkları vardır. Geniş kalın bir tüpün, ana pompa odacığında sıkıştırılması ile kanın ileri doğru atılması sağlanır. Böylece kesintisiz nonpulsatil akımı sağlar. Pompanın debisi rollerlerin rotasyon hızı ve içine yerleştirilen tüp setin çapı ile doğru orantılıdır (Şekil 7). Şekil 7. Roller pompa (Stockert SIII) 15 Sentrifugal Pompa Hızla dönen konsantrik koni ya da bıçaklar yardımıyla çalışan kinetik bir pompadır. Bu çark kanı yüksek hızla çevirir. Yapay girdap prensibi ile çalışır. Koni Elektromanyetik alanda döner. Bunun dönmesi ile oluşan merkezkaç kuvveti kanı sirküler olarak dönmeye zorlar ve ileri doğru iter (Şekil 8). Devamlı olarak non pulsatil akım sağlarlar. Sentrifugal Pompanın Roller Pompaya göre iki üstünlüğü; 1. Geçici obstrüksiyon olsa bile yüksek geri basınç oluşmaz. 2. Tüp kompresyonu olsa bile geniş gaz embolileri oluşmaz. 3. Sol kalp bypassı, geçici ekstrakorporeal yardımcı cihaz ve pompa ile venöz dönüşün artırılması gereken durumlarda daha üstündür. Şekil 8. Sentrifugal pompa (Medtronic - Biomedicus 540) 2.2.1.5 Filtreler Hava ve partiküllü (kemik, doku, yağ parçacıkları) mikroembolileri, kan elemanlarına zarar vermeden (ve akıma yüksek direnç yaratmadan) yakalamak için kullanılmaktadır. Arterial hatta bağlanır. 2.2.1.6. Arteriyel Kanül Arteriyel kanül genellikle asendan aortaya, sağ brakiosefalik trunkusun hemen proksimaline yerleştirilir. Pediatrik arteryel kanülasyonda internal eksternal çap oranı yüksek olan kanül yeğlenmelidir. 15 kg altında 1/4, 15-30 kg’da 3/8 inc kullanılması uygundur (Tablo 5, 6). 16 2.2.1.7 Tubing Set Kalp- akciğer makinesiyle masa arasında bağlantıyı kuran hatlardır (Tablo 5, 6). venöz hat: iç çapının büyüklüğü 1/2 olan venöz hat; venöz rezervuar ve venöz kanülleri bağlamaktadır. Arterial pompa hattı: iç çapı 3/8 olan bu hat venöz rezervuar çıkışından pompa başlığı vasıtasıyla oksijenatörün venöz girişine gelmektedir. Arterial çıkış hattı; iç çapı 3/8 olan bu hat oksijenatörün arterial çıkışından y konnektöre oradan da arterial filtreye gelir. Quick prime hattı; iç çapı 3/8 veya 1/4 olan bu hat venöz rezervuara bağlanarak prime işlemi için ya da bypass sırasında devrelere hızlı bir şekilde volüm eklemek için kullanılır. Gaz hattı; iç çapı 1/4 olan bu hat gaz sistemi ile oksijenatör arasında bağlantı kurulmasını sağlar. Vent hattı; iç çapı 1/4 olan bu hat sayesinde kalbin içerisindeki kanın ve hava kabarcıklarının ortamdan uzaklaştırılması sağlanır. Tablo 6. Arteriyel ve venöz hat büyüklüğü Ağırlık Arteriyel (inç) 0-3 kg 1/8-3/16 4-7 kg 3/16 8-12 kg 3/16 13-17 kg ¼ 17-35 kg ¼ 35-40 kg 3/8 >40 3/8 Venöz (inç) 3/16 3/16 ¼ ¼ 3/8 3/8 ½ 2.2.2. Ekstrakorporal Dolaşıma Bağlı Komplikasyonlar Kan ve kan ürünlerinin yabancı bir yüzeyle teması, iskemi-reperfüzyon hasarı sisteme giren hava ve partiküler KPB’ ın istenmeyen etkilerinin oluşmasının temel nedenleridir. 2.2.2.1.Hematolojik Etkileri Kanülasyon yapılmadan önce pıhtılaşmayı önlemek amaçlı heparin yapılır. ACT’nin fazla olmasında intraoperatif organ içi kanamalar, yetersiz nötralizasyonunda (protamin sülfat) ise postoperatif kanamalar görülebilir. Kanamaların büyük bölümü 17 yetersiz cerrahi hemostaza bağlı olmasına rağmen operasyon sonucu görülen pıhtılaşma bozukluğuna bağlıda olabilir. KPB sırasında hemodilüsyon nedeniyle trombosit miktarı yaklaşık % 50 oranında da azalır. Aynı zamanda yabancı yüzeyle temas ve hipotermi nedeniyle trombositlerde fonksiyon bozukluğu görülür. KPB ‘a girildiğinde kan ve kan ürünlerinin endotel ile kaplı olmayan yabancı bir yüzeyle temas etmesi nedeniyle trombositlerin yanısıra kanın diğer şekilli elemanlarının ve kan proteinlerinin hasarı kaçınılmazdır. Oksijenatör, filtreler, roller pompa ve aspirasyon da kanın hasarına katkıda bulunur. Eritrosit membranında parçalanma sonucu oluşan hemoliz nedeniyle hemoglobin açığa çıkar ve hücre içi potasyum miktarı artar. 2.2.2.2.İnflamatuar Etkileri KPB’ın neden olduğu olumsuz tablonun, immünolojik gelişmelerini henüz tamamlamamış olan pediyatrik gruptaki hastalarda kalıcı morbidite ve mortalite riski yaratabileceği bilinmektedir. “Postperfüzyon sendromu,” “kapillary leak syndrome”, pump poisoning”, veya “sistemik inflamatory response syndrome-SIRS” olarak da adlandırılan bu tablonun temel nedeni KPB ta yer alan parçaların, yabancı (nonendotelize) yüzeylerinin vücütta yarattığı yaygın enflamatuar reaksiyondur.1 KPB sırasında kanın yabancı yüzeyle teması, protamin sonrası protamin-heparin kompleksinin oluşumu ve iskemik miyokardın reperfüzyonu sonrası kompleman sistemi aktive olur. KPB’ın başlattığı inflamatuvar yanıt sonucu hücre nekrozu ve kapiller geçirgenlikte artış meydana gelir. Bu durumun klinik yansıması intersitisyel sıvı artışı nedeniyle ödem ve kalp, akciğer, böbrek, karaciğer, beyin, pankreas gibi organlarda fonksiyon bozukluğudur. Aktive olan kompleman sistemi C3a trombositleri aktive ederek agregasyona, mast hücrelerinden ve bazofillerden histamin deşarjına neden olarak vasküler permeabilitenin artmasına, lökositlerin aktive olup lizozomal enzimler ve serbest O2 radikalleri salgılanmasına neden olur. Koagulasyon ve fibrinolitik sistemlerin aktivasyonu trombus oluşumu ve kanamalara neden olabilir. Nötrofiller kapillerleri obstrukte edip iskemik dokuların reperfüzyonuna engel olabilir (Şekil 9).17 18 Şekil 9. KPB’a inflamatuar yanıt 2.2.2.3. Kalp Üzerine Etkileri Yapılan cerrahi işlemler, kross klemp sırasında oluşan miyokard iskemisi, reperfüzyon hasarı, inflamatuvar ve pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu KPB sonrası kardiyak fonksiyonlarda bozulmanın nedenleri arasında sayılabilir. Hücre ölümü olmadan miyokard depresyonu ve sersemleşmiş miyokard olarak tanımlanan “Stunning” KBP sonrası ortaya çıkan DKDS’nun önemli nedenlerinden biridir. Kardiyoplejik arrest sırasında anaerobik miyokard metabolizması devreye girmekte ve glikolisiz ile asidozla sonuçlanan laktat üretimi oluşur. KBP sırasında oluşan inflamatuvar yanıt ve nötrofil aktivasyonu miyokard ödemini artırır. Bu artışın önemli sebepleri plazma kolloid ozmotik basınçtaki azalma, yüksek koroner perfüzon basıncı, ventriküllerin distansiyonu ve ventriküler fibrilasyondur. X-klemp süresince kaçınılmaz olarak miyokardiyal stunning meydana gelir.18 2.2.2.4. Akciğerlere Etkileri KPB sırasında prime solüsyonu nedeniyle hemodilüsyon oluşmakta ve plazma onkotik basıncı düşmektedir. Bu durum akciğerde interstiyel aralıkta sıvı birikimine neden olur. Pompaya albumin eklenerek onkotik basınç düşüşü azaltılabilir. Pompa sırasında sol kalbin iyi vent edilmemesi durumunda pulmoner venöz basınç artarak akciğer ödemine neden olur. Postoperatif akciğerlerde atelektazi sık karşılaşılan 19 durumlardan biridir. KPB sırasında akciğerler genellikle söndürülmekte ya da sabit veya aralıklı şişirilmektedir. Bu durum atelektazi gelişimine katkıda bulunmaktadır. KPB tip 2 alveol hücrelerinin sayısını ve surfaktan yapımını azaltmaktadır. Azalan surfaktan postoperatif atelektazi gelişiminde rol oynar. 2.2.2.5. Böbreklere Etkileri Açık kalp cerrahisi sonrasında karşılaşılan en ciddi komplikasyonlardan biri akut böbrek yetmezliğidir. Yaş, preoperatif böbrek hastalığı, diyabet, hipertansiyon ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon düşüklüğü KPB sonrası böbrek fonksiyonlarında bozulma eğilimini artırmaktadır. KPB sonrası gelişen böbrek yetmezliğinde birçok etkenin rolü vardır. KPB sırasında düşük perfüzyon basıncı ve pulstatil olmayan akım böbrek kan akımını azaltarak renin salınımını ve anjiyotensin II yapımını arttırır. KPB sırasında meydana gelen periferik vasküler rezistans artışı nedeniyle böbrek kan akımı % 30 azalmaktadır. KPB sırasında hemodilüsyon, yüksek perfüzyon basıncı, pulstatil akım, renal dozda dopamin infüzyonu lasix ve mannitol uygulanması böbrek fonksiyonlarını korur. 2.2.2.6. Santral Sinir Sistemine Etkileri KPB sonrasında görülen nörolojik komplikasyonlar önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Nörolojik hasar mortalite oranını artırdığı gibi hastanın yaşam kalitesinin bozulmasına, hastanede kalış süresinin uzamasına neden olur. Serebral kan akımındaki değişiklikler, serebral reperfüzyon hasarı, embolik olaylar ve inflamatuvar yanıt KPB sonrası görülen nörolojik komplikasyonların bilinen en yaygın nedenleridir. Kalıcı nörolojik hasarın en önemli nedeni hava ve partikül embolileridir. Hava embolisi kanda hızlı erimeyen azot nedeniyle oluşur. KPB’ın arter hattına hava girmesi veya açılan kalp boşluklarında havanın yetersiz çıkarılması nedeniyle serebral hava embolisi oluşur. KPB sırasında koagülasyon bozukluklarına bağlı olarak serebral kanamalar nedeni ile nörolojik hasar oluşabilir. Hipotermi sonucu hızlı ısınma nörolojik hasarın diğer bir nedenidir. Hipotermik KPB sırasında kan asit-baz dengesi nörolojik sistemi etkiler. Hipotermide CO2’in solubilitesi artar ve pCO2 azalır. pH-stat yöntemine hipotermi sırasında pH artışına ve pCO2’in düşüşüne izin verilir. Yetişkinlerde alfa-stat 20 uygulamalarının beynin otoregülasyonunu daha iyi koruduğu gözlenmiştir. Bununla beraber pediatriklerde ise pH-stat yönteminin iyi sonuç verdiği gözlenmiştir. Her zaman kalıcı etkiler bırakmasada neokortex, hipokampus ve sitriatumda iskemik hasara bağlı olarak özellikle derin hipotermi ve sirkulatuar arrrest uygulanan hastalarda % 25’lere varan oranlarda nöbetler, felçler, motor mental-kognitif bozukluklar, korea–atetoz görülebilir. Glutamat’ın, N-metil-D-aspartat reseptörüne (NMDAR) bağlanması nörolojik hasara neden olur. İskemiye bağlı olarak hücre içinde proteaz, fosfolipaz, deoksiribonükleaz aktive olarak serbest radikaller ortaya çıkar, intrasellüler kalsiyum birikir ve hücre hasarı oluşur. İskemide fare hipokampusunde extrasellüler glutamatın arttığı ve sirkulatuar arrest sonrasında en yüksek NMDAR konsantrasyonu olan bölgelerde hasar ihtimalinin en yüksek olduğu bulunmuştur. Mikroembolilerin de morbiditeye katkıda bulunduğu düşünülmektedir.19 2.2.2.7. Gastrointestinal Sisteme Etkileri Kanama sıklıkla 1.-5. haftalar arasında olur ve genellikle üst GİS‘ te gastroduodenum bölgesindedir. KPB sonrası görülen sık komplikasyonlar GİS kanması, pakreatit, ülser perforasyonu, mezenterik iskemi, ileus, kolesistit, divertikülit ve karaciğer yetmezliğidir. KPB sonrası karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme sıklığı % 25-35’tir. Postoperatif dönemde bu bozulmanın tam nedeni karaciğer hipoperfüzyonu, hemoliz, sistemik inflamatuvar yanıta bağlı oluşabilir. Özellikle kalp yetmezliği, şişmanlık, operasyondan önce heparin kullanımı, masif kan tranfüzyonu ve böbrek yetmezliği KPB sonrası hiperbilirubinemi sıklığını arttırır. Karaciğerde sentezlenen pıhtılaşma faktörlerinin (fibrinojen, protrombin, Faktör V, VII, IX ve X) azalması sonucu kanama görülebilir. Postoperatif dönemde komplikasyonları azaltmak için hastaya bol hidratasyon sağlanmalı ve karaciğere toksik ilaç verilmemelidir. 2.2.2.8. Endokrin Sisteme Etkileri Tiroid, paratiroid, hipofiz, adrenal bezler ve pankreas KPB ‘tan etkilenmektedir. KPB sırasında heparin, hemodilüsyon, kanın yabancı yüzeyle teması, nonpulsatil akım, hipotermi ve akciğerlerin söndürülmesi normal nörohormonal cevabı değiştirmektedir. Antidiüretik hormon (ADH) veya vazopressin özellikle KPB’ın başlangıç aşamasında salgılanması artar. Antidiüretik etkisi nedeniyle böbrekten su atılımını azaltır. KPB 21 sırasında yetersiz insülin salınımı, hipotermi nedeniyle glikozun kullanımının azalması, efinefrin ve kortizol gibi hormonların artması sonucu kan glikoz düzeyi artar. Hipotermi sırasında insülin cevabı azalırken ısınma sırasında artmaya başlar. Açık kalp cerrahisinde hiperglisemi diyabetik olan ve olmayan hastalarda morbidite ve mortaliteyi arttıran risk faktörlerinden biridir. Hipergliseminin kalp ve beyin üzerine olumsuz etkileri vardır ve KPB sonrası bu organlara ait komplikasyonları arttırır. Kan iyonize kalsiyum konsantrasyonu paratiroid hormon tarafından düzenlenmektedir, düzeyi KPB’ın başlarında hemodilüsyon ile azalmakta, sonra konpansatuvar olarak artmaktadır. KPB sırasında kan kalsiyum ve magnezyum düzeyi azalır. Protaminin hipokalsemik etkisi vardır. 2.3. KPB sırasında Kognitif Fonksiyonu Etkileyen Faktörler Standardize edilmiş ekipman veya kriterlerin olmaması nedeniyle ekstrakorporeal dolaşım sırasında santral sinir sistemi (SSS) monitorizasyonu oldukça zordur. KPB ve cerrahi teknikler ile anestezik yaklaşımdaki büyük iyileşmelere ve ilerlemelere rağmen SSS’ne ait komplikasyonlar, yaygın bir problem olarak varlığını sürdürmektedir. Günümüzde KPB sonrası, mortalite ve morbidite genel olarak azalırken nörolojik komplikasyonlara bağlı mortalite ve morbidite göreceli olarak artış göstermekte ve nöropsikiyatrik komplikasyonların insidansı % 80’lere ulaşmaktadır. Nöropsikolojik disfonksiyonların etyolojisi tam olarak saptanamamıştır ve multifaktöryel olduğu kabul edilmektedir. Bu nöropsikolojik bozuklukların büyük bir kısmını kognitif fonksiyonlardaki bozulmalar oluşturmaktadır ve bunların yaklaşık % 35’i bir yıldan fazla sürmektedir.20 2.3.1. Preoperatif Faktörler 2.3.1.1. Cerrahi Öncesi Nörodavranışsal Anormalliklerin İnsidansı Preoperatif nörodavranışsal değerlendirmeler ve konjenital kalp defekti olan yeni doğanlarda nörolojik muayene grupların yarısından daha fazlasında anormallikler olduğunu açığa çıkarmıştır. Bu anormallikler; hipotoni, hipertoni, sinirlilik, motor asimetri, emme yokluğu ve yetersiz ayarlanmış davranışsal durum organizasyon profilleri içerir (durumlar arasında düzgün ve organize geçişler yapılır. Örneğin 22 ağlamaya, uyarıya, uyanıklığa, uykuya). Beslenme güçlükleri daha yaygın olmakla birlikte, mikro veya makrosefali ve nöbetler vardır. Bu çocuklarda beyin hasarı oluşumunda, ameliyat öncesi nörodavranışsal anormalliklerin sıklığı daha çok dikkat gerektirir. Ancak, ameliyat öncesi nöropsikolojik işlevlerin değerlendirmesi çok zordur. Kritik konjenital kalp defektlerinin bazı formları, doğumdan sonra saatler hatta haftalar içinde onarılmış olmalıdır ve tam zamanında doğmuş sağlıklı yenidoğanda bile fonksiyonel test tamamlanmış olmalı. 12 2.3.1.2. Genetik Çocukların genetik tarama raporunu içeren birkaç çalışma, konjenital kalp hastalıklarının % 5-8 kadarının kromozomal anormallikler sonucu olduğunu, genetik mutasyonlardan en sık Down sendromu ve 22q11.2 delesyonlarının görüldüğünü göstermektedir. Yaklaşık olarak tüm konjenital kardiak malformasyonların % 15-20’de 22q11.2 delesonu mevcuttur; bu genetik sendrom kardiyolojide kalp defektlerinin en sık etyolojik nedenlerindendir.21 çünkü bu genetik sendromlar zeka ve nöropsikolojik defisitleri içerdiği gibi etiyoloji araştırılmasında da önemlidir. Risk faktörü olarak Apolipoprotein E polimrfizmine sahip kişilerde santral sinir sistemi hasarı sonrası daha kötü nörolojik sonuçlar olduğu gösterilmiştir. Konjenital kalp defekti nedeniyle opere edilen yaşı 6 aydan daha küçük çocuklarda APOE genotipi belirlenenlerde kardiak cerrahi sonrası 1 yaşındakilerde daha düşük psikomotor gelişim indeksi olmasında APOE E2 allelinin önemli bir etkisi olduğunu göstermiştir. Bu bulgu ırk, sosyoekonomik durum, kardiak defekt ve derin hipotermik kardiak arrest kullanımından bağımsızdır. Bu APOE genotip-çevre etkileşimi göstermesi konjenital kalp hastalıkları için cerrahi sonrası gelişimsel sonuçlarının bazı kişilerdeki varyasyonu genetik polimorfizmle açıklanabilir. Bu çocukların daha geniş nörogelişimsel değerlendirme APOE genotipinin etkisi uzun dönem sonuçları daha ileriki yaşlarda aydınlatılacaktır.22 2.3.1.3. Prematürite Konjenital kalp defektli çocuk gruplarında düşük doğum ağırlığı veya prematüritenin kesin insidansını gösteren çalışma yoktur. Konjenital kalp hastalığı cerrahisi sonrası nörogelişimsel sonuç üzerindeki çalışmalarda sadece düşük doğum ağırlığı (<2500 gr) ve düşük gestasyonel yaş (<32 hafta) dışlama kriteri olarak düzensiz 23 bahsedilmiş. Prematürite ve düşük doğum ağırlığı kognitif defisitler ile sıklıkla ilişkilidir, böylece dışlama kriteri olarak kullanılmalıdır veya olası şaşırtıcı değişken olarak çalışmaya dahil edilmelidir.23 2.3.1.4. Yapısal Beyin Hasarı Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntülemede, siyanotik kalp hastalığı veya konjestif kalp yetmezliği olan 5-15 çocuk beyin anormallikleri gösterdi. Tüm lezyonlar (ventrikülomegali ve serebral atrofi) subklinik idi.24 Düşük kalp debisi gibi hemodinamik bozukluklar zayıf beyin gelişimi, embolik infarktüs, serebrovasküler tromboz ve abse formasyonu ile ilişkili olabilir.25 2002 yılında, bir MRI çalışmasında konjenital kalp cerrahisi öncesi ve sonrası değerlendirme yapıldı. Ameliyat öncesi muayeneler hastaların % 16’da periventriküler lökomalazi ve % 2’de infarktüs mevcut olduğunu açığa çıkardı. Ameliyat sonrası, yeni lezyonları veya ameliyat öncesi lezyonların kötüleşmesi deneklerin % 67’de bulundu.26 2.3.1.5. Hastalığın Şiddeti Diagnostik parametrelerdeki subjektiflikten dolayı çeşitli konjenital kalp defektlerinin şiddetindeki farklılık hızlarını ortaya koymak zordur. 2001 yılında işaretler ve belirtilerden doğan tıbbi rejim ve ventrikül fizyolojisi değerlendirilmiş, New York Üniversitesi pediatrik kalp yetmezliği indeksinin çocuklarda kalp yetmezliği şiddetinin değerlendirilmesi için güvenilir bir araç olduğu ortaya çıkmıştır.27 İkinci bir ölçüt olarak New York kalp birliği çocuğun fonksiyonel durumunu sınıflandırır. Başlangıçta, sınıflandırma sadece yetişkinler için vardı ama 2001 yılında çocuklarda kullanımı için değişiklik yapıldı.28 1960’lardaki çeşitli çalışmalarda asiyonotik konjenital kalp defektleri ile karşılaştırıldığında siyanotik konjenital kalp defektleri olan çocuklarda düşük IQ skorları, kaba motor becerilerde, algısal motor becerilerde ve görsel reaksiyon süresinde düşük performans gösterdiği bulundu.29,30 Ancak diğer çalışmalar bu bulguları onaylamadı.31 Genel olarak araştırmacılar hipoplastik sol kalp sendromlu çocukların diğer konjenital kalp defektli çocuklardan bilişsel sonuçları üzerinde daha kötü sonuçları olduğunu kabul ederler.32 Ne yazıkki bu ayrımlar hastalığın şiddetini dikkate alan standart değildir ve tanımlarına bağlı araştırmacı tarafından kullanılan farklı sınıflandırmalar ortaya çıkabilir, araştırma sonuçlarında genelleme yapmak zor. 24 2.3.1.6. Operasyon Yaşı Yenidoğanda stabil olmayan kalp durumu genellikle acil tedavi gerektirir. Belirli kalp defektleri, ancak hipoksik durumu uzatan sonraki hayatında tamir edilir. Siyanotik kalp defektleri için düzeltici ameliyat yaşı ve IQ skorları arasında önemli bir negatif korelasyon kanıtlanmıştır.33 Yenidoğanda cerrahinin diğer avantajları büyük bebeklere göre postoperatif nöbet insidansının daha düşük olmasıdır.34 Çalışmalardaki bu tip sonuçlar cerrahı mümkün olduğunca erken operasyona sevk eder. Buna karşın başka bir çalışma TGA ve TOF’lu çocuklarda operasyonu geciktirmenin intellektüel gelişime ters bir etkisi olmadığını göstermiştir.35 Tartışmalı bir faktör olmasına rağmen bir çok araştırmacı artan yaş ile postoperatif kognitif veya nörolojik disfonksiyon arasında anlamlı bir korelasyon olduğunu belirtmektedirler.20 Bir çalışmada, 60 yaşından büyük olgularda nöropsikiyatrik komplikasyon riskinin 60 yaşından küçük olgulardakinden 4 kat fazla olduğu bildirilmiştir.36 Ancak altta yatan mekanizma tam olarak bilinmemektedir. 2.3.2. İntraoperatif Faktörler 2.3.2.1. Devamlı Düşük-Akımlı Kardiyopulmoner Bypass’a Karşı Derin Hipotermik Sirkülatuar Arrest Derin hipotermide dolaşım durmasıyla birlikte, cerrahın katater ve kandan arındırılmış bir alanda çalışması mümkün oldu. 1953 yılında, 5 yaşındaki bir çocuğun ASD’sinin yüzeyel soğutma ile dolaşımım 5 dakika 30 saniye kesilmesiyle başarılı şekilde kapatıldığı raporlandı.37 Daha sonra, prensipler beyin sıcaklığını 20 derece veya altına düşürerek sirkulatuar arrest süresinin uzatılması için genişletildi. Hayvan çalışmalarında 20 derecede 60 dakikalık sirkulatuar arrestin serebral hasara yol açtığına dair bulgu bulunamamıştır. Hamsterlarda daha sonra yapılan çalışmada güvenli sürenin 30 dakika veya maksimum 45 dakika olduğu raporlandı.38 Sonunda gerçek güvenli periodun 18 C de 20 dakika veya daha kısa süre olduğu gösterildi.39 Yenidoğanlarda ve infantlarda kompleks KKH’nın cerrahi tedavisinde derin hipotermik dolaşım arrestinin (DHCA) rutin kullanımı hakkında tartışmalar devam etmektedir. DHCA’in göreceli olarak “güvenli” olduğu bir zaman aralığı olsa da, uzamış DHCA uygulamasının nörolojik komplikasyonlarda anlamlı artışlara sebep 25 olduğu gösterilmiştir. Teorik olarak tercih edilebilir bir seçenek olabilen selektif bölgesel / serebral perfüzyon teknikleriyle beraber kontinü CPB, çoğu merkezde kompleks yenidoğan cerrahileri sırasında DHCA kullanımının yerine geçmiştir. 2.3.2.2. Derin Soğutma Sırasında pH Yönetimi: pH-Stat Yöntemine Karşı Alfa Hipotermi sırasında uygulanacak kan gazı stratejisi önemlidir. Alfa-stat ve pH-stat olmak üzere iki tür strateji vardır. Alfa-stat’ta pompaya CO2 eklenmez ve ısıya bağlı olarak düzeltme yapılmaz. Bu yöntemde enzimatik işlevler daha iyi devam eder. pH stat’ta ise pompaya CO2 eklenerek farklı ısılarda da pH sabit tutulur. Bu stratejide hidrojen iyonları birikir, CO2 depoları artar ve derin hipotermide mikrosirkülatuar pH giderek daha asidotik olur. Başlangıç dönemlerinde hücre içi pH’nın da asidotik olduğu düşünülüyordu, ancak sonraki çalışmalar hücre içi pH’nın sadece hafif değişiklikler gösterdiğini kanıtladı.40 Erişkinlerde yürütülen çalışmalar alfa-stat stratejide nörolojik ve nörofizyolojik sonuçların daha iyi olduğunu göstermiştir. Ancak hafif ve orta derecedeki hipotermide strateji çok büyük önem arzetmezken derin hipotermide önem kazanmaktadır.41 Çocuklarda yapılan çalışmalar erişkinlerdeki kadar net sonuçlar vermemiştir. Alfa-stat stratejisinin hücre içi elektromekanik nötralliteyi devam ettirerek, normal hücre işlevlerinin devamı açısından ve myokard korunması ve kontraktilite açısından önemli olduğunu vurgulayan çalışmalar vardır.42 pH stat döneminde serebral kan akımı matabolik gereksinmeden daha fazladır. Ama bu stratejiye karşı olanlar serebral kan akımının yüksek oluşunun mikroemboli ve serebral ödem riskini artırdığını ileri sürmektedir.43 pH-stat strateji taraftarları ise sirkülatuar arrest yapılmadan önceki dönemde görülen kan akımı artışının daha iyi ve homojen beyin koruması sağladığını söylemektedir. Bu stratejide beyin kan akımının daha fazla kısmı talamus, beyin sapı ve serebellum gibi derin beyin yapılarına yönelir.44 Ama başka çalışmalar beynin metabolik düzelmesinin alfa-stat stratejide daha iyi olduğunu göstermiştir. Bu nedenle bazı araştırmacılar soğumanın ilk 10 dakikasında pH-stat daha sonraki dönemde ise alfa-stat uygulamanın daha iyi sonuç verdiğini belirtmişlerdir. Bu uygulama hayvan çalışmalarında en iyi metabolik düzelmeyi sağlayan yöntem olarak belirlenmiştir.45 Erişkin ve çocuklar arasında gözlenen farklılık 26 her iki stratejinin özellikle beyin kan akımı üzerindeki etkisine bağlıdır. Erişkinde serebral olayın en sık nedeni embolidir ve serebral kan akımının alfa-stat stratejide daha az oluşu beyni koruyucu etki yapmaktadır. Buna karşılık çocuklarda beyin olaylarının en sık nedeni hipoperfüzyondur ve pH-stat stratejide beyin kan akımının artmış olması beynin daha homojen soğutulmasına oksijen gereksinmesinin daha iyi azaltılmasına ve beynin hipoksiyi daha iyi tolere etmesine neden olmaktadır. Özellikle çok gelişmiş aortopulmoner kollateralleri olanlarda beynin soğutulması zor olduğundan pH-stat strateji daha iyidir.46 Pediatrik cerrahi hastalarda CPB ve hipotermi yöntemleri kullanılarak yapılan ameliyatlarda optimal pH tedavisinin ne olduğu kesinlik kazanmamıştır. İkna edici klinik verilerden çok hayvan deneylerine dayanan verilere göre, açık kalp ameliyatı yapılan pediatrik hastalarda dolasım arresti veya düşük akımlı CPB için uygulanan derin hipotermi sırasında pH stat stratejisi kan gazlarını takip etmek için en tercih edilen yöntem olmuştur. Parsiyel karbondioksit basıncı (PCO2), 20’nin altındaki derecelerde önemli şekilde düşmesine rağmen daha yüksek ısılarda pH’da çok az değişiklik olmaktadır. Hafif ya da orta derece hipotermi ile yapılan ve DHCA yerine selektif perfüzyonun tercih edildiği kompleks prosedürlerde açık kalp ameliyatlarının çoğu için alfa-stat stratejisi uygun görünmektedir. 2.3.2.3. Hemodilüsyon Erişkinlerden rölatif olarak daha az kan hacmi olan yenidoğan ve infantlarda CPB sistemi önemli ölçüde hemodilisyona neden olur. CPB başlangıç sıvı hacmi yenidoğan kan hacminin yaklaşık 3 katıdır. Glukoz depoları daha azdır ve hipoglisemi riski yüksektir. Hipotermik KPB süresince kan içermeyen priming solüsyonuyla sağlanan hemodilüsyon, hipotermiye sekonder gelişen, kan akışkanlığındaki artışın zararlı etkilerini azaltır. Hemodilüsyonla mikrosirkülasyon daha iyi sürdürülür. Aşırı hemodilüsyon ise nöropkognitif fonksiyonların postoperatif olarak bozulmasına neden olmaktadır. Ayrıca postoperatif nörokognitif bozulma saptanan hastalarda, nörokognitif olarak bozulma olmayan hastalardan daha düşük Hb değerleri saptanmıştır.47 CPB sırasında Hb değerlerinin 7-9 g/dl arasında tutulması önerilirken, güvenli hemoglobin sınırının değeri tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. 27 CPB sırasında hemodilüsyon doku oksijenlenmesini kritik şekilde sınırlar. Özellikle beyne giden oksijen önemlidir. Açık kalp cerrahisi geçiren yenidoğanlarda yeni yapılan randomize bir klinik çalışmada CPB sırasında yaygın olarak kullanılan ve güvenli olduğu düşünülen hematokrit seviyesinin % 20’ye yakın hemodilüsyonunun, bozulmuş postoperatif hemodinami ile bağlantılı olduğu ve % 30’a yakın hematokrit ile değeri karşılaştırıldığında 1 yaş gelişimsel skorlarında anlamlı derecede bozulma meydana getirdiği görülmektedir.48 2.3.2.4. Oksijenatör ve Filtreler Yetişkin araştırmalardan elde edilen verilerde mikro emboli, özellikle kabarcıklar ve küçük particullü maddelerin retina ve beyin mikrodolaşımı içine girdiği ve orda kalabildiği bununda kötü nöropsikolojik sonuç ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. membran oksijenator ve hat filtre kullanımının Nöropsikolojik sonuç üzerine etkisi halen tartışmalıdır. Kardiyak cerrahi sonrası ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) ile desteklenen bebeklerden yaşayanların % 75’nin nöromotor sonuçları normalken % 50’nin bilişsel sonuçlarının normal olduğu gösterilmiştir.49 Hipotansiyon İntraoperatif hipotansiyon ve serebral hipoperfüzyon, postoperatif nörolojik bozukluğun potansiyel bir kaynağı olarak görülmektedir. Her ne kadar kardiyak cerrahi işlemler sonrasında görülen serebrovasküler olayların sebebi olarak hipotansiyona bağlı global hipoperfüzyonu gösteren yeni çalışmalar varsa da son zamanlarda bu fikre ters düşen daha büyük çalışmalar yapılmıştır. Nitekim ortalama arter basıncı (OAB) ile kognitif bozulma arasında bir korelasyon saptanmadığını belirten yayınlar vardır.50,51 Sıcaklık KPB sırasında sistemik ve özellikle de serebral oksijen tüketimini azaltmak ve aort klempi sırasında miyokard hipotermisini sürdürmeye yardımcı olmak için sistemik hipotermiden faydalanılır. KPB sırasında genellikle orta derecede (25-28ºC) hipotermi kullanılır. KPB sırasında soğurken ve ısınırken vücut ısısı ile kan ısısı arasında 10 dereceyi geçmeyen ısı farkı korunur. 28 Tablo 7. Uygulanan hipotermiye göre istenilen Htc ve pompa debisi değerleri Hipotermi (°C) 32 – 36 28 – 31 24 – 27 17 – 23 İstenilen Htc (%) 30 – 32 25 – 28 22 – 25 20 – 22 Debi (lt/dk/m2) 2,4 – 2,6 1,8 – 2,2 1,6 – 2,0 1,4 – 1,8 Sıcaklığın kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi hala tartışmalı bir konudur. Bir grup çalışmada hipotermi koruyucu bir faktör olarak gösterilirken başka bir grup çalışmada normotermi veya ılımlı hipoterminin koruyucu olduğu ve hipoterminin bir risk faktörü olabileceği belirtilmektedir.52 Bir çalışmada kognitif bozulmanın normotermik KPB sonrasında görüleceği bildirilmiştir.53 Ancak başka bir çalışmada ise tam bir paralellik bulunmamasına rağmen hipoterminin serebral koruyucu bir faktör olabileceği ifade edilmektedir.54 KPB ve Süresi Uzun KPB süresinin de SSS disfonksiyonu insidansındaki artışla birlikte olduğunu bildirenler vardır.55 Kuroda ve arkadaşları da uzun süreli KPB sonucunda embolik olayların insidansındaki artışın, SSS komplikasyonlarına katkıda bulunan faktörlerden biri olduğunu belirtmiştir.56 Ancak KPB ile SSS komplikasyonları arasında ilişki olmadığını belirten yayınlar da mevcuttur.57 Embolik Olaylar; Hava Embolisi KPB sırasında oluşan mikroembolizasyon üzerinde durulması gereken önemli konudur. Mikroembolizasyon KPB’ın ilk 5-10 dakikasında en yüksek düzeyde gerçekleşir. Gaz baloncukları, oksijenaröterlerden gelen partiküller, trombosit agregatları, fibrin agregat parçaları, denatüre protein parçaları, şilomikronlar mikroembolizasyona neden olabilecek elemanlardır.1 Sistemik ve pulmoner dolaşımlar arasında intra veya ekstrakardiyak şantlar bulunması ve erişkinlere oranla kalbin içerisinde daha fazla girişim ve düzeltme yapılma gereksinmesi çocuklarda hava embolisi riskini artırır.58 pH-stat kan gazı stratejisi kullanılan olgularda da beyin dolaşımı genel olarak artmıştır ve bu da beyne daha fazla embolik hava ve partikül gitmesine neden olabilir. Transkranial Doppler çalışmaları ile multple emboli saptanan çalışmalar da vardır. 29 Diğer; Operasyonda kullanılan anestezi yöntemi ve anestezik ilaçlar da kognitif bozukluğa yol açan faktörler olarak gösterilmektedir. Yöntem olarak genel anestezinin, ilaç olarak ise atropin ve benzodiazepinlerin kognitif bozukluğa yol açtığı belirtilmektedir. Bu bozukluk özellikle hafızada belirgindir.59 2.3.3. Postoperatif Faktörler 2.3.3.1. Operasyonların Sayısı Mantıklı olarak, ard arda yapılan operasyonlardan sonra nöropsikolojik sonuçlar için risk artmıştır. Kompleks konjenital kalp defektleri (örneğin, hipoplastik sol kalp sendromu) bir çokçocuk için Fontan prosedürü kesin cerrahi tedavi haline gelmiştir. Bu çocuklar genellikle birden fazla kalp ameliyatı geçirmiştir. Derin hipotermik sirkulatuvar arrest altında operasyonu yapılan çocukların, ameliyat öncesi beklenenden biraz daha düşük IQ puanları olduğu gösterilmiştir. Ancak, ek palyatif işlemlerin entellektüel performans üzerindeki etkisini ayırmak bu çalışma kapsamında değildi.60 2.3.3.2. Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakımda Kalma Süresi Yoğun bakım ünitesinde kalış süresi çocuğun ameliyat sonrası iyileşme sürecini yansıtmaktadır. Hipotansiyon veya hipoksi gibi çeşitli olaylar nedeniyle ameliyat sonrası hastanede uzun kalış süresi kognitif sonuçları olumsuz olarak etkileyebilir. Kardiyak yoğun bakım ünitesinde postoperatif uzun kalmanın gerçekten 8 yaşındaki çocuklarda daha kötü kognitif fonksiyonlar ile ilişkili olduğu gösterildi.61 2.3.3.3. Test Yaşı Test yaşı konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda nörogelişimsel çalışmalarda önemli bir rol oynayabilir. Asiyanotik grub ve siyanotik grup arasında kognitif fonksiyon farklılıkları raporlanmıştır. İkinci grupta kötü performans bildirilmiştir. Dikkat çekecek derecede, Yaş ile kognitif fonksiyonlardaki bozulmanın artacağı, bu farklılık sadece siyanotik gruplu büyük çocuklarda gösterildi.31 30 2.3.3.4. Klinik ve EEG-Nöbetleri Beyin hasarı şu an için infant kalp cerrahisinde en önemli ve yaygın komplikasyondur. Beyin hasarını minimalize etmek veya önlemek amacıyla uygulanan nörolojik koruyucu stratejilerin etkilerini monitorize etmek bir ön koşuldur ve bunun sağlanması için nörofizyolojik monitorizasyon şarttır. Bundan dolayı, near infrared spektroskopi, transkraniyel Doppler teknolojisi ve bispektral index monitorizasyonu pediatrik kalp cerrahisinde artan şekilde kullanılmaktadır. Ancak tüm bu teknikler, en iyi ihtimalle en çok ilgili olduğumuz konu yani bölgesel DO2 ölçümü yerine yedek vazifesi görmektedir. Pediatrik kalp cerrahisinde koma ve nöbet monitorizasyonu yapmak için elektroensefalografi kullanılmaktadır. Epilepsi nöbetleri kompleks çocuk kalp hastalıkları için ameliyat olan yenidoğanların % 11’inde görülür ve sadece akut geçici nörolojik disfonksiyonla değil aynı zamanda uzun vadeli nörolojik sonuçlarla da bağlantılıdır.62 Büyük damar transpozisyonu yapılan 1 ve 2,5 yaşındaki çocuklarda postoperatif klinik ve EEG ile gösterilmiş nöbetler kötü nöro gelişimsel davranışlarla ilişkilidir.63 Diğer; Bunlar, eğitim düzeyi intraoperatif ve CPB sırasında oluşan PaO2 düşüklüğü, hastane yatış süresi ve hipokapni ile serebral vazokonstriksiyona neden olan hiperventilasyon kognitif bozukluğa yol açan faktörler olarak gösterilmektedir.57 2.4. Kognitif Fonksiyonlar Kognitif fonksiyon (bilişsel işlev) terimi dikkat, bellek, algılama, sıralama, planlama, bilgi işleme ve problem çözme gibi birçok zihinsel işlevi kapsamaktadır . Kognitif fonksiyonları değerlendiren testler ve değerlendirdikleri bilişsel işlevler (Tablo 8); Tablo 8. Kognitif fonksiyonları değerlendiren testler ve değerlendirdikleri bilişsel işlevler a. Bellek, çalışma belleği ve öğrenme Minimental durum testi (MMDT), WCZÖ-R, BGT b. Dikkat Sayı menzili testi (digit span test), GİSD Testi B Formu i. iz sürme testi(trail making test) c. Dil işlevleri ii. stroop testi i. verbal akıcılık testi d. Frontal aks testleri ii. stroop testi iii. iz sürme testi e. Emosyonel durum i. Beck depresyon ölçeği 31 2.4.1. Bender Gestalt Görsel Motor Algı Testi Bender Gestalt Görsel-Motor Algılama Testi (BG) her birinde geometrik şekil bulunan 9 karttan oluşmaktadır. İlk kart A olarak adlandırılmış diğer kartlar ise 1’den 8’e kadar numaralandırılmıştır. BG Testinde çocuğa her birinde geometrik şekil bulunan dokuz kartı sırası ile çizmesi istenmiştir. BG Testinin puanlanmasında ise en sık kullanılan Koppitz puanlama sistemi kullanılmaktadır. Bu puanlama sistemine göre şekillerde yapılan her bir hataya “1” puan verilmektedir. Testten alınabilecek en yüksek puan 30’dur. BG Testi görsel motor fonksiyonlar ve bununla ilişkili olarak bellek, zaman ve yer kavramı, organizasyon yeteneğini, nörolojik ve duygusal bozuklukları değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır.64,65 Bender Gestalt Görsel-Motor Algılama Testinin Türk çocukları üzerindeki norm değerleri kentte ve kırsal kesimde yaşayan çocuklardan elde edilmiştir. Türk standardizasyon çalışmasında test tekrar test güvenirliği 0,73-0,97 ranjı arasında değişmektedir.66 Beyindeki bozuklukları teşhis etmek amacıyla kullanılır. Çocuklarda geriliği, regresyonu, fonksiyon kaybını ve organik beyin hasarlarını saptamaya yönelik gelişimsel bir testtir. Ayrıca kişilik sapmalarını bulmaya yardımcı olan bir testtir. Testte süre sınırı yoktur. Yetenek testleri içinde psikomotor, kişilik testleri içinde ise klinik testleri olarak sınıflandırılır. 5 yaş ile 10 yaş 11ay arasındaki çocuklara uygulanır. Bireysel bir test olup bir oturumda bir kişiye uygulanır. Bireylerden sırayla verilen 9 geometrik şekli çizgisiz beyaz kağıda aynen çizmeleri istenir. Bir kağıt yeterli olmakla birlikte zeka geriliğine sahip ve duygusal yönden problemi olan çocuklar için birden fazla kağıt kullanılabilir (Şekil 10). 32 Şekil 10. Bender Gestalt görsel motor algılama testi (BG) 2.4.2. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş For (WISC-R) Wechsler tarafından 1949 yılında geliştirilen Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği’nin (WISC) gözden geçirilmiş şekli olan WISC-R ölçeği,67 sözel ve performans olmak üzere iki bölümden oluşmaktadır. Bu bölümlerden herbirinde altışardan toplam oniki alt test bulunmaktadır. Sözel Bölüm, sırasıyla, Genel Bilgi, Benzerlikler, Aritmetik, Sözcük Dağarcığı, Yargılama ve Sayı Dizilerinden oluşmaktadır. Performans Bölüm ise yine sırasıyla, Resim Tamamlama, Resim Düzenleme, Küplerle Desen, Parça Birleştirme, Şifre ve Labirent alt testlerinden oluşmaktadır. Ancak, WISC-R’ın uygulama formunda değerlendirmenin, Sayı Dizisi ve Labirent alt testi dışarıda bırakılmasının önerildiği şekilde puanlar, dört performans alt test ve beş sözel alt test olmak üzere toplam dokuz alt testten hesaplanmıştır. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş Formunda bireyin bir alt testten aldığı puan, o alt testin maddelerine verilen puanların toplamından oluşur. Elde edilen ham puanları, çocuğun takvim yaşına uygun standart puanlara çevirebilmek için, dört ayrı yaş dilimlerine göre düzenlenmiş olan tablolardan yararlanılır.68 Sözel alt testlerin puanlarının toplamından, bireyin Sözel Zeka Bölümü (ZB) puanı ve performans alt testlerin puanlarının toplamından Performans Zeka Bölümü puanı elde edilir. Sözel ve Performans Zeka Bölümleri puanlarının toplanmasından da Toplam Zeka Bölümü puanı elde edilir. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş Formunun Türk çocukları üzerinde standardizasyonu Savaşır ve Şahin (1982) tarafından gerçekleştirilmiştir.68 Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş Formuna 33 göre Toplam Zeka Bölümü puanı 80-89 arasında olanlar donuk normal zeka 90-110 arasında olanlar normal zeka düzeyinde kabul edilmektedir. 2.4.3. Stroop Testi Stroop Testi seçici dikkat ve frontal lob fonksiyonlarını değerlendirmenin yanı sıra dikkat edilen uyarıcılarla edilmeyenlerin paralel işlenmesi yeteneğini, bilgi-işleme hızını ve otomatik işaretlerin bozucu etkisine karşı koyabilme (enterferans) yeteneğini de değerlendiren bir nöropsikolojik testtir.69-71 Stroop Testi’nin birinci ve ikinci alt testleri sözcük okuma, üçüncü ve dördüncü alt testler ise renk isimlendirme alt testleridir.93 Stroop Testi TBAG Formu beş bölüm halinde uygulanmıştır. Bu bölümler ve ilgili kartlar, uygulama sıralarına göre şöyledir: Siyah olarak basılmış renk isimlerinin bulunduğu kartın (1. Kart) okunduğu 1. Bölüm; farklı renklerde basılmış renk isimlerinin bulunduğu kartın (2. Kart) okunduğu 2. Bölüm; renkli basılmış dairelerin bulunduğu karttaki (3. Kart) şekillerin renginin söylendiği 3. Bölüm; renk ismi olmayan nötr kelimelerin bulunduğu karttaki (4. Kart) kelimelerin renginin söylendiği 4. Bölüm ve farklı renklerde basılmış renk isimlerinin bulunduğu 2. Karttaki kelimelerin renklerinin söylendiği 5. Bölüm, Tablo 9’de görüldüğü gibi, Stroop Testi TBAG Formunun uygulanmasında 2. Kart, iki kez (2. ve 5. Bölümler) kullanılmaktadır.73 Stroop Testi TBAG Formundaki 4 kartın her birinden üç tür puan hesaplanmıştır. Bunlar, testin uygulanması süreci içinde deneğe “Başla” komutunun verilmesinden kartın son maddesinin okunmasına/söylenmesine kadar geçen süre, hata sayısı ve deneğin düzelttiği tepkilerinin sayısıdır. Sonuç olarak, her bir bölümden süre, düzeltme ve hata puanları elde edilmiştir. Stroop Testi TBAG Formu olarak adlandırılmış olan bu nörospsikolojik testte 4 uyarıcı kart ve 5 bölüm bulunmaktadır. STP kartları, STP’nin alttestleri ile yerine getirilen görevler, sırasıyla Şekil 12 ve Tablo 9’de gösterilmektedir. Bozucu etki, 5. bölümde (2. kart) ortaya çıkmaktadır. 34 Şekil 11. Stroop Testi TBAG formunun kartları Tablo 9. Stroop testi TBAG formundaki alt testler ve yerine getirilen görevler Bölümler Uyarıcılar Uyarıcı Kartın Kapsamı Görev 1. Bölüm 1. Kart Siyah basılmış renk isimleri Renk isimlerini okuma 2. Bölüm 2. Kart Farklı renkte basılmış renk isimleri Renk isimlerini okuma 3. Bölüm 3. Kart Renkli basılmış daireler Rengi söyleme 4. Bölüm 4. Kart Renkli basılmış nötr kelimeler Rengi söyleme 5. Bölüm 2. Kart Farklı renkte basılmış renk isimleri Rengi söyleme 2.4.4. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (GİSD-B) Standardizasyonu yapılan ilk nöropsikolojik test, frontal lobun fonksiyonu olan “kompleks” dikkati ve kısa-süreli bellek kapasitesini ölçen GİSD-B’dir.74 GİSD-B ülkemizde kısa-süreli bellek kapasitesinin multimodal (uyarıcıların hem görsel hem de işitsel olarak sunulması, tepkilerin hem sözlü hem yazılı olarak alınması) ölçen tek testtir ki bu özellik, örneğin Özgül Öğrenme Bozukluğunun değerlendirilmesi açısından çok önemlidir. Dört alt testten oluşan bir ileri doğru sayı dizileri testidir. Kısa süreli bellek uzamı başta olmak üzere, dikkat ve konsantrasyonu da ölçmektedir. Dört alt testin her biri 2 basamaklı dizilerden 9 basamaklı dizilere kadar 8’er sayı dizisinden meydana gelir. Sunum ve tepki modalitelerine bağlı olarak İşitsel Sözel, Görsel Sözel, İşitsel Yazılı, Görsel Yazılı olarak adlandırılan dört alt testten oluşur. GİSD-B testinden elde edilen toplam puan, her alt testten alınan puanların (akılda tutulan en uzun sayı dizisi) aritmetik toplamına eşittir. Buna göre testten alınabilecek en düşük toplam puan 0, en yüksek puan ise 36’dır. Test-tekrar test tekniği ile hesaplanan güvenilirlik katsayısı 0,84’dür.75 35 36 3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Hastaların Seçimi Bu çalışma, Eylül 2009 ile Haziran 2010 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı ile Pediatrik Nöroloji Bilim Dalı tarafından yürütüldü. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde, konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda KPB’ın kognitif fonksiyonlara etkisinin olup olmadığını araştırmak için 6-17 yaş arası toplam 25 vakada prospektif olarak uygulanacak. Çalışmamıza 6-17 yaş arası görme kaybı olmayan, renk körlüğü bulunmayan, mental retarde olmayan hastalar alındı. Hastalara ameliyattan 1-3 gün önce yaşına uygun psikometrik fonksiyon testleri uygulandı. Zeka testinden 80 ve üzeri puan alan hastalar çalışmaya dahil edildi. Fakülte etik kurul izni alınarak, elektif konjenital kalp cerrahisi uygulanacak 6-17 yaş arasındaki hastalar çalışma kapsamına alındı. 3.2. Bilgi Formu Açık Kalp Cerrahisi Geçiren Çocuklarda Kardiyopulmoner Bypass’ın Kognitif Fonksiyonlara Etkisi Hasta ve/veya Hasta Yakını Onay Formu Kanın, kalp-akciğer makinesi ile karbondioksitten arındırılarak ve oksijenlendirilerek vücudun diğer organlarına pompalanması suretiyle kalp ve akciğerin devre dışı bırakılmasına kardiyo-pulmoner bypass denilir. Bu yöntem kullanılarak yapılan kalp ameliyatlarına açık kalp ameliyatı denilir. Planlanan cerrahi girişim sırasında karşılaşılabilecek ciddi riskler çocuğunuzun yaşı, genel durumu ve kalp probleminin ciddiyeti ile ilişkilidir. Dr Bahattin Çiftçi açık kalp cerrahisi geçiren çocuklarda, kardiyopulmoner bypass’ın kognitif fonksiyonlara etkisinin olup olmadığını inceleyen bir çalışma yönetmektedir. Bu çalışma sırasında tedavi için gerekli olan standart uygulamalar ve takipler dışında deneysel amaçlı bir uygulama yapılmayacaktır. Bu çalışma sırasında aşağıdaki veriler kaydedilecektir. - Cerrahi girişim öncesi ve sonrası kognitif fonksiyon testleri 37 - pH - Hemotakrit düzeyi - Vücut ısısı - Kardiyopulmoner bypass süresi - Kross klemp süresi - Tamir süresi - Yoğun bakımda kalma süresi - Solunum cihazında kalma süresi - Hastanede kalma süresi Kaydedilen veriler hasta mahremiyetini koruyacak şekilde kişisel bilgiler kodlanarak saklanacaktır. Sonuçlar bilimsel bir dergide hastanın kişisel bilgileri belirtilmeden yayınlanabilir. Araştırmaya katılmayı kabul etmeyebilir veya katılsanız da istediğiniz zaman vazgeçebilirsiniz. Araştırmaya katılmayı kabul etmemeniz hastanızın tedavisini hiçbir şekilde etkilemeyecektir. Yukarıdaki bilgiyi okudum ve anladım/yukarıdaki yazı bana …………… …………………tarafından okundu, bende dinledim ve anladım. Hastamın çalışmaya katılmasına izin veriyorum/ vermiyorum ………./………./200 Hasta İsmi: Dosya Numarası: Hastadan Sorumlu Yakını: İmza: 3.3. Preoperatif Dönem Hastalar cerrahi girişimden 1-3 gün öncesinde psikometrik fonksiyon testleri ile değerlendirildi. Uygulanacak işlemler ebeveynlerine anlatıldı. 6 Saat açlık sonrası, hastalar operasyondan 30 dakika önce ameliyathane preoperatif hazırlık odasına getirildi. 38 3.4. İntraoperatif Dönem Çalışmaya alınan bütün hastalara premedikasyon amacıyla 2 mg/kg ketamin intravenöz (iv) uygulandıktan sonra hastalar operasyon odasına alındı. Standart I ve II derivasyonlarında EKG ve periferik arter satürasyonu izlenmeye başlandı. Sol radial arter perkütan kateterize edilerek invaziv arter monitörizasyonu sağlandı ve yine aynı monitör ile bağlantıları takiben sistolik, diastolik ve ortalama arter basınçları izlenmeye başlandı. Arteriyel kateterizasyondan sonra olgulara kas gevşekliği sağlamak amacıyla vekuronyum bromür (0,1 mg/kg iv.) verildikten 3-4 dk. sonra yeterli kas gevşekliği oluşmasını takiben oral endotrakeal entübasyon yapıldı. Kas gevşekliğinin devamı, veküronyum bromürün aralıklı dozları (0,025 mg/kg) ile sağlandı. Anestezi idamesinde sevofluran (% 0,5-% 2) % 50 O2 ve % 50 N2O karışımı içerisinde kullanıldı. Sevofluran konsantrasyonu ortalama arter basıncı ve kalp hızı normal değerlerinin ± % 20 sınırları içinde tutacak şekilde titre edildi. Hastalar, 10-12 ml/kg tidal volüm ve PaCO2 değerini 30-35 mmHg aralığında tutacak solunum sayısı ile ventile edildiler. Tüm hastalara CPB öncesinde % 5 dekstroz 0,45 NaCL solüsyonu 10 mL/kg/saat olarak uygulandı. Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyonu takiben 10-15 Trandelenburg pozisyonuna alınan hastaların sağ internal jügüler venleri üç lümenli silikon kateter ile kateterize edildi. İdrar kateteri ve sıcaklık propları (rektum ve özefagus) yerleştirildi. Anestezi indüksiyonu ve solunumun sağlanmasını takiben nazofarenks ve rektuma birer termal alıcı konarak vücut sıcaklığı monitörize edildi 50-100 mg/kg İV seftriakson uygulaması yapıldı. Santral venöz basınç, vücut sıcaklığı ve saatlik idrar çıkışı monitörize edildi. Tüm hastalara cilt ve cilt altı insizyonuna başlandıktan hemen sonra 0,1 mg/kg morfin HCl iv. olarak uygulandı. Hastaların ACT kontrol değerleri ölçüldü. Ölçülen ACT değeri normal sınırlarda ise (90-140 saniye); 3 mg/kg dozunda heparin santral ven yoluyla uygulanarak antikoagülasyon sağlandı. ACT değeri 450 saniyenin üzerine çıktığında aort kanülasyonuna izin verildi. ACT değerinin 450 sn’nin altında kaldığı olgularda heparin (1 mg/kg) ilavesi yapıldı. Vena kavaların kanülasyonundan sonra CPB başlatıldı. Aortaya kross klemp (AKK) konulmadan hemen önce ventilasyon sonlandırıldı. CPB esnasında hafif-orta derece (28-32ºC) hipotermi uygulandı. Tüm olgularda CPB nonpulsatil akımlı roller pompa ile sağlandı ve membran oksijenatör kullanıldı. İntrakardiyak cerrahinin tamamlanmasından sonra 39 intrakardiyak hava çıkarıldı ve aort AKK’i kaldırıldı, ventilasyona (% 50-100 oksijen/hava karışımı) başlandı. Kross klemp kaldırıldığında ventrikül fibrilasyonu gelişen olgularda % 2’lik lidokain (1 mg/kg), iv kullanıldı ve internal defibrilatör kaşıkları ile defibrile edilerek kalbin çalışması sağlandı. Normotermi sağlanıp yeterli doluş basınçları elde edildikten sonra CPB sonlandırıldı. Yeterli doluş basınçlarının elde edilemediği olgularda dopamin infüzyonu (3-5 mcg/kg/dk) planlandı. Venöz dekanülasyonu takiben heparinin etkisini nötralize etmek için 5 mg/kg protamin sülfat santral venöz yoldan uygulandı ve ACT değerinin 90-140 saniye olması sağlandı. Protamin uygulaması sonrasında hastaların hct değerlerini % 30’da tutmak amacıyla kan ya da plazma ve sıvı replasmanı yapıldı. Kanama kontrolü tamamlanıp sternum kapatılırken, olgularda 0,05 mg/kg morfin HCl uygulandı. Operasyonun tamamlanmasının ardından anestezi uygulaması sonlandırıldı. Kas gevşekliği, prostigmin (0,05 mg/kg) ve atropin sülfat (0,015 mg/kg) kombinasyonunun iv uygulaması ile sonlandırıldı. Olgular entübe halde, portabl mekanik ventilatör desteğinde Kalp ve Damar Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesine nakledildi. Yeterli spontan solunum ve havayolu reflekslerinin varlığı görüldüğünde hastalar yoğun bakımda ekstübe edildiler. Ekstübasyon kararı vermede; basit emirlere yanıt alınması, orofaringeal sıcaklığın 36,5°C’den fazla olması, hemodinamik stabilite olması, kontrol edilemeyen aritmilerin olmaması kriterlerine dikkat edildi. Ayrıca arteriyel kan gazı analizlerinde; pH’nın 7,30’dan fazla olması, FiO2 % 50’den az iken PaO2’nin 60 mmHg’den yüksek olması, PaCO2’nin 45 mmHg’den düşük olması şartı arandı. Ekstübe edilen tüm olgulara, postoperatif emezisi önlemek amacıyla metoklopramid uygulandı. 3.5. Postoperatif Dönem Yoğun bakıma alınan olgularda sürekli SpO2, EKG, invaziv arter ve ven basınçları izlemeye alındı. Akciğer grafisi çekilerek toraks ve kalp değerlendirildi. 3.6. Nöropsikolojik Değerlendirme Olgular, operasyondan 1-3 gün önce görülerek, kognitif fonksiyonlar için değerlendirildi ve kaydedildi. Aynı işlem postoperatif 7-15 günde tekrarlandı. Olgularda nöropsikolojik test olarak: Wechsler Çocuklar için zeka ölçeği (WCZÖ-R), Stroop testi 40 TBAG formu (STP), Bender-Gestalt Testi, Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (GISD-B)’dan yararlanıldı. 3.7. İstatiksel Analiz Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında varsayımların sağlanması durumunda Bağımsız gruplarda T testi (Student T Testi), varsayımların sağlanmaması durumunda ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Gruplar arasında sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Spearman Korelasyon test istatistiği kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0,05 olarak alındı. 41 4. BULGULAR 4.1. Demografik Bulgular Çalışma Nisan 2009 ile Temmuz 2010 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Çocuk Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde konjenital kalp hastalığı nedeniyle KPB kullanılarak opere edilen yaşları 6 ile 17 arasında değişmekte olan 25 çocuğun 12’sı (% 48,0) kız, 13’ü (% 52,0) erkek ve 40 sağlıklı çocuktan oluşan kontrol grubunun 23’ü (% 57,5) kız, 17’si (% 42,5) erkek olan çocuklar üzerinde yapılmıştır. Hasta grupları ve kontrol grubu arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p =0,429 Tablo 10). Tablo 10. Çocukların tanı yaşı ile cinsiyetleri arasındaki ilişki ≥6 Cinsiyet Erkek Kadın n 13 12 kontrol % 52,0 48,0 n 23 17 P % 57,5 42,5 0,429 Çalışmamızda 6 yaş üstü konjenital kalp hastalığı olan 25 çocuğun 9’u ASD, 5’i ventriküler septal defect, 3’ü subaortik membran ve 2’si VSD - subaortik membran, 3’ü fallot tetralojisi, 2’si pulmoner atrezili vsd, 1’i pulmoner venöz dönüş anomalisi tanısına sahipti (Tablo 11). Tablo 11. 6 yaş üstü konjenital kalp hastalıklı çocukların tanı ve operasyon prosedürü >7 N Tanı Pulmoner Atrezili VSD Fallot Tetralojisi Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi VSD Cerrahi işlem VSD kapama. Pulm Valv Kondüit Tüm düzeltme Tüm düzeltme VSD kapama ASD ASD kapama 8 Subaortik Membran Membran rezeksiyonu 3 VSD, Subaortik Membran Membran rezeksiyonu, VSD kapama 2 ASD, Triküspit Valv Prolapsusu Toplam ASD kapama, Triküspit Annüloplasti 1 25 2 3 1 5 42 4.2. Operasyona Ait Bulgular Tablo 12. Cerrahi ilişkili risk faktörleri YAŞ 6-17 n=25 Ort±S.S Med(min-max) Boy 136,88±15,71 135(115-163) Ağırlık 30,61±11,22 26(16-51) BSA (m²) 1,10±0,26 1,0(0,74-1,53) Tmrt 165,24±53,83 160(87-266) KPBT 85±48,98 65(30-199) KKT 53,28±36,67 40(15-167) Minmph 7,29±0,04 7,3(7,22-7,38) Minhtk 25,94±2,12 26(22-31) Lwsttemp(rec) 32,92±3,31 34(23-36) Flow rate(lt/dk) 2633,92±627,52 2400(1776-3670) Ekstübasyon(st) 4,84±1,06 5(3-8) Y.B. süresi(gün) 2,28±0,73 2(1-4) Taburcu (gün) 8,92±1,44 8(7-12) Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi Operasyona alınan hastalarda kross klemp süresi ortalama 53,28 (15-167), KPB süresi ortalaması 85 (30-199) flow rate ortalama 2633,92 (1776-3670), minimum htk ortalama 25,9 (22-31), minimum pH ortalama 7,29 (7,22-7,38), en düşük rectal ısı ortalama 32,92 (23-36), ekstübasyon süresi ortalama 4,84 (3-8) olarak gözlendi (Tablo 12). Tablo 13. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi süresi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi Kontrol Preop Postop p P Stroop Ort±S.S Ort±S.S Ort±S.S Kontrol ve Preop ve Med(min-max) Med(min-max) Med(min-max) preop postop 14,68±11,06 25,24±19,14 21,64±17,02 0,106 0,001 B1 süre 11(8-74) 17(8-70) 17(8-65) 14,87±10,76 24,68±18,42 25,84±19,83 0,171 0,003 B2 süre 11,5(7-78) 19(8-65) 16(8-70) 17,28±5,11 23,12±10,96 22,6±11,01 0,493 0,041 B3 süre 16(10-35) 18(12-45) 18(12-45) 27,33±11,46 31,20±15,02 29,36±11,95 0,321 0,286 B4 süre 25(12-63) 33(3-65) 30(15-54) 37,05±16,05 40,76±11,84 37, 84±14,11 0,114 0,117 B5 süre 33(20-111) 41(23-71) 40(21-70) 43 Açık kalp cerrahisine alınan aocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi süresi arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, hastaların preoperatif Stroop testi 1.bölüm süre ortalaması 25,2 sn (min:8 max:70), 2.bölüm süre ortalaması 24,6 sn (min:8 max:65), 3.bölüm süre ortalaması 23,1 sn (min:12 max: 45), 4.bölüm süre ortalaması 31,2 sn (min:3 max:65), 5. bölüm süre ortalaması 40,7 sn (min:23 max: 71); hastaların postoperatif Stroop testi 1.bölüm süre ortalaması 21,6 sn (min:8 max: 65), 2.bölüm süre ortalaması 25,8 sn (min:8, max:70), 3.bölüm süre ortalaması 22,6 sn(min:12 max:45), 4.bölüm süre ortalaması 29,6 sn (min:15 max:54), 5.bölüm süre ortalaması 37,8 sn (min:21 max:70) idi. Hastalar preoperatif ve postoperatif Stroop testi bölüm süreleri açısından kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 13) Kontrol grubundaki hastaların ise 1.bölüm süre ortalaması 14,6 sn (min:8 max: 74), 2.bölüm süre ortalaması 14,8 sn (min:7 max: 73), 3.bölüm süre ortalaması 17,2 sn (min: 10 max: 35), 4.bölüm süre ortalaması 27,3 sn (min: 12, max: 63), 5. bölüm süre ortalaması 37 sn (min: 20, max: 111) idi. İstatistiksel olarak konjenital kalp hastalıklı çocuklar ile kontrol grubu stroop testi 1. 2. 3. bölüm süreleri arasında anlamlı fark bulunurken (p<0,05), 4. ve 5. bölüm süreleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo 13). Tablo 14. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi hata sayısı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi Stroop Kontrol Preop Postop p p Ort±S.S Ort±S.S Ort±S.S Kontrol ve Preop ve Med(min-max) Med(min-max) Med(min-max) preop postop 0±0 0,12±0,33 0±0 0,083 B1 Hata sayısı 0,026 0(0-0) 0(0-1) 0(0-0) 0±0 0±0 0,24±0,66 1,000 0,083 B2 Hata sayısı 0(0-0) 0(0-0) 0(0-2) 0±0 0±0 0±0 1,000 B3 Hata sayısı 0(0-0) 0(0-0) 0(0-0) 0,05±0,22 0,24±0,72 0,08±0,40 0,280 0,103 B4 Hata sayısı 0(0-1) 0(0-3) 0(0-2) 0,13±0,33 0,52±0,92 0,92±1,19 0,720 0,057 B5 Hata sayısı 0(0-1) 0(0-3) 0(0-3) Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi hata sayısı arasındaki ilişki incelendiğinde; İstatistiksel olarak preop konjenital kalp hastalıklı çocuklar ile kontrol grubu stroop testi B1Hata sayısı arasında anlamlı fark bulunurken (p<0,05), B2, B3, B4 ve B5 hata sayıları arasındaki ilişki istatistiksel 44 olarak anlamlı değil idi (p>0,05). Açık kalp cerrahisine alınan çocukların preop ve postop nörokognitif stroop testi hata sayıları arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değil idi (p>0,05) (Tablo 14). Tablo 15. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi düzeltme sayısı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi Kontrol Preop Postop p p Stroop Ort±S.S Ort±S.S Ort±S.S Kontrol ve Preop ve Med(min-max) Med(min-max) Med(min-max) preop postop 0,10±0,49 0,44±0,82 0,64±1,22 0,110 0,435 B1düzeltme 0(0-3) 0(0-3) 0(0-4) sayısı B2 düzeltme sayısı B3 düzeltme sayısı B4 düzeltme sayısı B5 düzeltme sayısı 0,13±0,40 0(0,-) 0,77±0,89 1(0-3) 1,25±1,27 1(0-6) 2,10±1,66 2(0-7) 0,44±0,65 0(0-2) 1,12±1,51 1(0-7) 1,28±1,40 1(0-5) 3±2,68 2(0-9) 0,96±1,34 0(0-5) 0,84±1,60 0(0-7) 1,44±1,45 1(0-5) 3,52±2,24 3(0-8) 0,120 0,012 0,452 0,148 0,938 0,582 0,335 0,279 Açık kalp cerrahisine alınan çocukların cerrahi işlem öncesi ve sonrası stroop testi düzeltme sayısı arasındaki ilişki incelendiğinde; bu ilişkiler, açık kalp cerrahisine alınan çocuklarda bölüm 2’de düzeltme sayısı için istatistiksel olarak anlamlı iken diğerleri için değil idi (p< 0,05) (Tablo 15). Tablo 16. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun gısd-b puanlaması arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi Kontrol Preop Postop p p GISD-B Ort±S.S Ort±S.S Ort±S.S Kontrol ve Preop ve Med(min-max) Med(min-max) Med(min-max) preop postop 4,05±1,13 4,32±1,07 4,68±1,57 0,464 0,059 İşitsel sözel 4(2-7) 4(3-7) 4(3-7) 4,22±1,16 4,16±1,07 4,16±1,11 0,688 1,000 Görsel sözel 4(2-7) 4(3-6) 4(3-6) 4,16±0,74 4,16±0,75 4,52±0,92 0,408 İşitsel yazılı 0,017 4(3-5) 4(3-5) 4(3-6) 4,20±1,25 4,2±1,26 4,64±1,35 0,857 Görsel yazılı 0,018 4(2-7) 4(2-7) 4(3-7) Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi (GISDB) puanlaması arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, konjenital kalp hastalıklı çocukların preoperatif işitsel sözel puan ortalaması 4,32 (min: 3, max: 7), görsel sözel puan ortalaması 4,2 (min: 3 max: 6), işitsel yazılı puan ortalaması 4,2 (min: 3 max: 5), görsel yazılı puan ortalaması 4,2 (min: 2 max: 7), çocukların postoperatif işitsel sözel 45 puan ortalaması 4,7 (min: 3 max: 7), görsel sözel puan ortalaması 4,2 (min: 3 max: 6), işitsel yazılı puan ortalaması 4,5 (min: 3 max: 6), görsel yazılı puan ortalaması 4,6 (min: 3 max: 7) idi. Bu ilişkiler istatistiksel olarak incelendiğinde işitsel yazılı ve görsel yazılı alt grup testler için anlamlı idi (p: 0,017, p: 0,18). Preoperatif konjenital kalp hastalıklı çocukların kontrol grubu ile ilişkisi değerlendirildiğinde; GISD-B işitsel sözel, görsel sözel, işitsel yazılı, görsel yazılı alt grup testler istatistiksel olarak anlamlı değil idi (p>0,05) (Tablo16). Tablo 17. Açık kalp cerrahisine alınan çocukların wechsler zeka ölçeği testi ile arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi Kontrol Preop Postop p p WISC-R Ort±S.S Ort±S.S Ort±S.S Kontrol ve Preop ve Med(min-max) Med(min-max) Med(min-max) preop postop 85,44±10,49 87,72±13,50 0,134 Sözel puan 87(64-108) 87(58-111) 83,92±12,48 85,52±11,62 Performans 0,300 84(72-107) 81(72-107) puan 83,20±11,16 85,64±12,96 0,071 Toplam puan 83(69-106) 84(66-109) Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile Wechsler Zeka Ölçeği arasındaki ilişki incelendiğinde konjenital kalp hastalıklı çocukların sözel puanın ortalaması preoperatif 85,4 (min: 64 max: 108), postoperatif 87,7 (min: 58 max: 111), performans puanın ortalaması preoperatif 83,9 (min: 72, max: 107), postoperatif 85,5 (min: 72 max: 107) idi, toplam puanın ortalaması preoperatif 83,2 (min: 69, max: 106), postoperatif 885,6 (min: 66 max: 109) idi. Bu ilişkiler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05) (Tablo 17). Tablo 18. Açık kalp cerrahisine alınan çocukların wechsler zeka ölçeği alt grup testleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi Kontrol Preop Postop p p Ort±S.S WISCR Ort±S.S Ort±S.S Kontrol ve Preop ve Med(minMed(min-max) Med(min-max) preop postop max) 6,72±2,44 6,60±2,94 0,657 genel bilgi 7(1-10) 7(2-11) 8,16±2,22 8,37±2,26 0,096 Yargı 8(5-14) 8(6-14) 8,24±1,81 8,04±1,74 0,693 Aritmetik 8(5-14) 8(5-12) 8,12±1,94 9,24±2,82 Benzerlik 0,009 8(4-12) 9(5-16) 8,08±1,96 8,40±2,20 0,465 sayı dizileri 8(4-13) 8(3-13) 46 Açık kalp cerrahisine alınan çocukların ile Wechsler Zeka Ölçeği alt grup testleri arasındaki ilişki incelendiğinde, hastaların preoperatif Wechsler genel bilgi puan ortalaması 6,7 (min: 1 max: 10), yargı puan ortalaması 8,2 (min: 5 max: 14), aritmetik puan ortalaması 8,2 (min: 5 max: 14), benzerlik puan ortalaması 8,1 (min: 4 max: 12), sayı dizileri puan ortalaması 8,1 (min: 4 max: 13) iken, hastaların postoperatif Wechsler genel bilgi puan ortalaması 6,6 (min: 2 max: 11), yargı puan ortalaması 8,4 (min: 6 max: 14), aritmetik puan ortalaması 8,0 (min: 5 max: 12), benzerlik puan ortalaması 9,2 (min: 5 max: 16), sayı dizileri ortalaması 8,4 (min: 3 max: 13) bulundu. Bu ilişkilerden sadece Wechsler benzerlik puan ortalaması istatistiksel olarak anlamlı iken (p: 0,009), diğerleri istatiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 18). Tablo 19. Açık kalp cerrahisine alınan çocukların wechsler zeka ölçeği alt grup testleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi Kontrol Preop Postop P p WISC-R Ort±S.S Ort±S.S Ort±S.S Kontrol Preop ve Med(min-max) Med(min-max) Med(min-max) ve preop postop 6,72±2,94 7,00±2,90 0,669 Resim 7(2-13) 8(1-12) tanımlama 7,21±1,88 7,63±1,33 0,119 Resim 7(2-10) 7(6-10) düzenleme 8,24±3,05 8,04±1,81 0,714 Küp 8(4-17) 8(5-14) desenleri 7,66±1,88 8,00±1,32 0,286 Parça 7,5(4-11) 8(6-10) birleştirme 8,16±2,29 8,84±3,67 0,180 Şifre 8(3-13) 8(3-18) Açık kalp cerrahisine alınan çocukların ile Wechsler Zeka Ölçeği alt grup testleri arasındaki ilişki incelendiğinde, preoperatif hastaların wechsler resim tanımlama puanı 6,7 (min: 2 max: 13), resim düzenleme 7,2 (min: 2 max: 10), küplerle desen 8,2 (min: 4 max: 17), parça birleştirme 7,7 (min: 4 max: 11), şifre çözme 8,2 (min: 3 max: 13); aynı hastaların postoperatif, wechsler resim tanımlama puanı 7,0 (min: 1 max: 12), resim düzenleme 7,6 (min: 6 max: 10), küplerle desen 8,0 (min: 5 max: 14), parça birleştirme 8,0 (min: 6 max: 10), şifre çözme 8,8 (min: 3 max: 18) idi. Bu ilişkiler istatistiksel olarak anlamlı değil idi (p=0,66, p=0,11, p=0,71, p=0,29, p=0,18, Tablo 19). 47 Tablo 20. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ve kontrol grubunun bender gestalt testi puanı arasındaki ilişki değerlendirilmesi Kontrol Preop Postop p p Ort±S.S Ort±S.S Ort±S.S Kontrol Preop ve Med(min-max) Med(min-max) Med(min-max) ve preop postop 6,93±3,92 16,68±7,91 15,96±7,47 0,408 BENDER 0,0001 6,5(1-16) 18(3-26) 18(3-28) puan Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile Bender Gestalt testi ile görsel motor algı puan ilişkisi incelendiğinde, konjenital kalp hastalıklı çocukların preoperatif ortalaması 16,7 (min: 3, max: 26), postoperatif ortalaması ise 15,9 (min: 3 max: 28) idi. Kontrol grubunun ortalaması ise 6,9 (min:1 max:16) idi. Kontrol grubu ile preoperatif kkh lı çocuklar arasında Bender Gestalt Testi puan ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p:0,0001), kkh lı çocukların preoperatif ve postoperatif ilişkiler istatistiksel olarak anlamlı değil idi (p=0,408 Tablo 20). -0,434* 0,034 B2 -0,660 ** -0,717 ** -0,657 ** -0,580 ** B3 B4 B5 0,141 0,020 0,132 0,055 -0,010 0,146 0,131 0,122 0,351 0,307 0,283 0,220 -0,391 -0,123 -0,107 0,064 0,132 0,184 -0,191 -0,453* -0,056 0,047 -0,205 * 0,046 0,111 -0,657 ** 0,109 0,194 -0,621 ** 0,160 0,219 -0,535 ** 0,110 0,359 -0,004 0,246 0,049 0,248 (gün) Minhtk 0,391 Ybsüresi Minph 0,117 (lt/dk) Kkt 0,170 (n=25) Flowrate Cpbt -0,699** süre (rec) Tmrt B1 strop Lwsttemp yas Postop ekstbsynt(st) Tablo 21. Postop stroop testi süresi ve risk faktörleri arasındaki önemli korelasyonlar 0,251 -0,497 Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi Açık kalp cerrahisine alınan çocukların risk faktörleri ile korelasyonu. Tek değişkenli Spearman korelasyon analizlerinde yaş, Aortik kross klemp ve Kardiyopulmoner bypass süreleri, en düşük pH, en düşük hemotakrit, en düşük ısı, pompa akım hızı, ekstübasyon süreleri ve yoğun bakımda kalma süreleri kognitf fonksiyon testleri ile ilişkileri değerlendirildi. Çocukların tanı yaşı StroopTesti süreleri (B1, B2, B3, B4, B5) ile çok güçlü ters ilişkilidir. Minumum ph StroopTesti B1 süresi ile ters koreledir. Pompa akım hızı StroopTesti B1, B2 süreleri ile ters ilişkili, B3, B4, B5 süreleri ile negatif yönde daha güçlü koreledir (Tablo 21). 48 Tmrt Cpbt kkt Minmph minhtk Lwsttemp (rec) Flowrate (lt/dk) Ybsürsi (gün) Ekstbsynt (st) Postop hata sayısı (n=25) yas Tablo 22. Postop Stroop testi hata sayısı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar -0,307 0,385 0,256 0,368 -0,318 0,026 -0,134 -0,222 -0,122 -0,201 0,028 0,227 0,312 0,312 -0,299 0,258 -0,282 0,198 0,234 0,364 0,321 * 0,378 -0,125 0,067 0,141 -0,142 0,050 0,157 B1 B2 B3 B4 B5 -0,259 0,431 Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi Korelasyon analizlerinde Kardiyopulmoner bypass süresi ile postoperatif Stroop Testi B5 hata sayısı arasındaki ilişki pozitif yönde koreledir (Tablo 22). Flowrate (lt/dk) Ybsüresi (gün) Ekstbsynt (st) -0,012 -0,175 0,426* -0,218 -0,410* 0,080 0,134 * -0,392 -0,055 -0,270 -0,388 0,115 -0,048 -0,023 -0,151 0,283 0,181 0,138 Minhtk minmph -0,199 kkt 0,098 Lwsttemp (rec) -0,495* B1 Cpbt yas Postop düz sayı (n=25) Tmrt Tablo 23 Postop Stroop testi düzeltme sayısı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar B2 -0,339 0,254 0,226 0,451 B3 0,361 0,125 0,225 0,152 0,047 B4 0,194 0,178 0,376 0,304 0,004 0,083 0,027 0,115 0,247 0,212 B5 -0,198 0,020 -0,035 0,026 0,186 0,301 0,258 -0,415* 0,045 0,124 Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi Korelasyon analizlerinde yaş ile postop stroop testi B1 düzeltme sayısı arasında ters korelasyon var. KKT ile postop stroop testi B2 düzeltme sayısı arasında pozitif yönde ilişki var. Minm htk ile postop stroop testi B1 düzeltme sayısı arasında pozitif ilişki var. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop stroop testi B1 ve B5 düzeltme sayısı arasında ters koreledir.(Tablo 23) -0,033 -0,288 -0,065 0,545** Görsel sözel 0,528** -0,149 -0,006 -0,342 0,328 -0,096 0,009 İşitsel yazılı 0,196 -0,156 0,038 -0,135 0,021 -0,256 0,084 Görsel yazılı 0,418 * -0,048 -0,026 -0,300 0,183 -0,224 0,028 (st) -0,070 Ekstbsynt Minhtk 0,116 (gün) Minmph 0,013 Ybsürsi Kkt 0,436* (n=25) (lt/dk) Cpbt Flowrate Tmrt İşitsel sözel GISD-B (rec) yas Postop Lwsttemp Tablo 24. Postop GISD-B testi ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar -0,111 -0,423* 0,498* 0,011 -0,247 0,262 -0,310 -0,381 -0,108 -0,330 0,540 ** Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi 49 Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile postop GISD-B puanlaması arasındaki ilişki değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile işitsel sözel ve görsel yazılı puanları arasında pozitif yönde korelasyon varken, görsel sözel puanları ile pozitif yönde çok güçlü korelasyon var. Pompa akım hızı (flow rate) işitsel sözel ve görsel yazılı puanları arasında pozitif yönde çok güçlü korelasyon, görsel yazılı puanları ile pozitif yönde korelasyon var. Ekstubasyon süresi ile işitsel sözel puanları arasında negatif yönde korelasyon vardır (Tablo 24). lwstmp(re c) Flowrate (lt/dk) Ybsürsi (gün) Ekstbsynt (st) -0,370 0,145 -0,007 -0,190 ** -0,121 -0,313 -0,519** -0,093 -0,387 0,113 -0,408* -0,097 -0,305 0,053 -0,511** -0,084 -0,302 minph -0,207 * kkt -0,434* Cpbt 0,036 Tmrt -0,010 yas Minhtk Tablo 25. preop ve postopWISC-R zeka ölçeği ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar Sözel bölüm -0,650** -0,211 -0,100 0,030 -0,095 Performans bölüm Toplam zeka -0,699 ** -0,763 ** -0,121 -0,206 0,021 -0,070 0,100 0,115 -0,516 Sözel bölüm -0,736** -0,013 -0,088 0,087 -0,150 0,136 0,027 Performans bölüm Toplam zeka -0,681** 0,056 -0,105 0,033 -0,091 0,108 -0,757** 0,028 -0,046 0,133 -0,175 0,144 WISC-R n=25 Preop 0,023 -0,264 0,017 -0,027 0,196 -0,493 Postop Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi, Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile WISC-R puanlaması arasındaki ilişki değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop WISC-R sözel puan, performans puan ve toplam puan ortalamaları arasında negatif yönde daha güçlü korelasyon var. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop WISC-R sözel puan ve performans puan ortalamaları arasında negatif yönde korelasyon varken, toplam puan ortalamaları arasında negatif yönde çok güçlü korelasyon var (Tablo 25). 50 kkt Minph Minhtk Lwsttemp (rec) Flowrate (lt/dk) Ybsüresi (gün) Ekstbsynt (st) Genel bilgi Yargılama -0,715** -0,182 -0,182 0,039 -0,064 0,009 0,091 -0,421* -0,123 -0,307 ** -0,286 -0,338 -0,169 0,063 0,160 0,125 -0,364 -0,037 -0,206 Aritmetik ortalama Benzerlikler Sayı dizileri Postop -0,409 * -0,129 -0,121 0,018 -0,073 0,116 -0,011 -0,130 -0,085 -0,269 -0,483 * -0,176 -0,112 -0,076 -0,047 0,126 0,035 -0,325 -0,033 -0,288 -0,381 -0,389 -0,136 -0,140 0,127 0,032 0,016 -0,408 * -0,140 -0,240 Genel bilgi Yargılama -0,701** -0,155 -0,191 0,076 -0,154 0,058 0,121 -0,458* -0,182 -0,276 ** -0,172 -0,219 -0,068 0,005 0,213 0,014 * 0,085 -0,189 Aritmetik ortalama Benzerlikler Sayı dizileri -0,410* -0,102 -0,019 -0,082 0,149 -0,067 0,220 -0,257 -0,150 -0,298 -0,437* 0,073 -0,027 0,011 -0,202 0,142 -0,155 -0,284 0,040 -0,283 -0,522** -0,056 -0,001 -0,010 0,143 0,096 0,300 -0,384 -0,227 -0,408* yas WISC-R n=25 Tmrt Cpbt Tablo 26. Preop ve postop wechsler zeka ölçeği alt grup testleri ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar (1) Preop -0,589 -0,632 -0,438 Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile WISC-R puanlaması arasındaki ilişki değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop WISC-R genel bilgi puan ortalaması ve yargı puan ortalaması ve postop sayı dizileri ortalaması arasında negatif yönde daha güçlü korelasyon varken, preop ve postop WISC-R aritmetik puan ortalaması benzerlik puan ortalaması arasında negatif yönde korelasyon var. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop WISC-R genel bilgi puan ortalaması ve yargı puan ortalamaları arasında negatif yönde korelasyon var. Ekstubasyon süresi ile postop WISC-R sayı dizileri ortalaması arasında negatif yönde korelasyon var (Tablo 26). Tmrt Cpbt Kkt Minph Minhtk lwstmp(r ec) Flowrate (lt/dk) Ybsürs (gün) Ekstbsyt (st) WISC-R (n=25) yas Tablo 27. Preop ve postop wechsler zeka ölçeği alt grup testleri ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar (2) -0,227 0,185 -0,087 -0,023 -0,074 -0,132 0,052 -0,047 -0,183 -0,445* -0,514* -0,199 -0,427* -0,228 0,283 -0,023 0,460* -0,209 Preop Resim tanımlama Resim düzenleme Küp desenleri Şifre -0,150 -0,201 ** -0,081 -0,215 -0,505 * -0,123 -0,180 * -0,128 -0,226 -0,206 -0,141 -0,779 ** -0,544 ** Parça birleştirme Postop -0,705 ** -0,002 -0,271 0,019 -0,110 0,379 -0,045 -0,465 Resim tanımlama -0,422* 0,275 0,096 0,186 -0,349 -0,130 -0,041 -0,068 -0,016 -0,123 -0,202 -0,317 0,073 -0,163 0,025 0,183 0,246 0,286 0,230 0,226 -0,661 51 Tablo 27’nin devamı Resim düzenleme Küp desenleri Şifre -0,596** 0,012 -0,247 -0,092 0,121 -0,094 0,290 -0,238 -0,109 -0,153 -0,698** 0,025 -0,198 -0,053 0,154 -0,043 0,227 -0,511** -0,049 -0,371 -0,521** -0,121 -0,192 0,007 -0,081 0,094 0,161 -0,295 -0,283 -0,305 Parça birleştirme -0,693** 0,069 0,031 0,046 0,006 0,487* 0,159 -0,571** 0,128 0,165 Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile WISC-R puanlaması arasındaki ilişki değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop WISC-R’i alt grup testleri arasındaki ilişki wechsler resim düzenleme ve resim tanımlama arasında negatif yönde korelasyon varken, preop ve postop WISC-R küplerle desen, şifre çözme, parça birleştirme arasında negatif yönde çok güçlü korelasyon var. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop WISC-R küplerle desen ve parça birleştirme arasında negatif yönde çok güçlü korelasyon var (Tablo 27). Tablo 28. Preop ve postop bender gestalt testi puanı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar Yas Tmrt Cpbt Kkt minph Minhtk lwstmp(rec) flowrate(lt/dk) ybsürsi(gün) Ekstbsyt(st) Bender -0,450** -0,132 -0,277 -0,011 0,100 0,276 0,301 -0,746** 0,004 0,080 -0,656** -0,104 -0,073 0,114 0,125 0,221 0,253 -0,742** -0,080 0,072 puan (n=25) Preop Bender Postop Bender Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile Bender Gestalt Testi puanlaması arasındaki ilişki değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop Bender Gestalt Testi puanı arasındaki ilişki negatif yönde çok güçlü korelasyon var. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop Bender Gestalt Testi puanı arasında negatif yönde çok güçlü korelasyon var (Tablo 28). 52 5. TARTIŞMA Araştırmamızda, açık kalp cerrahisi uygulanan 6-17 yaş arası çocuklarda Kardiyopulmoner Bypass’ın Kognitif Fonksiyonlar üzerine kısa dönemde (operasyon öncesi 1-3 gün ile operasyon sonrası 7-18 gün) etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmada, konjenital kalp hastalıklı 6 yaş üstü çocuklar ile kontrol grubundaki normal çocukların nörokognitif fonksiyonları operasyon öncesinde karşılaştırıldı. Nörokognitif fonksiyonların değerlendirilmesinde, WISC-R zeka ölçeği ile zeka, Stroop testi ile seçici dikkat, GISD-B testi ile multimodal kısa süreli bellek ve Bender Gestalt testi ile görsel-motor algı değerlendirildi. Bu çalışmada Konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda; yaş, kardiyopulmoner bypass süresi, aort kross klemp süresi, tamir süresi, en düşük hemotokrit, ısı, ph, ekstübasyon ve yoğun bakımda kalma süresinden oluşan parametrelerin nörokognitif fonksiyonlar ile ilişkileri birebir incelendi. Kognitif bozukluklar, konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisine alınan hastalarda sık görülür. Kardiyopulmoner bypass’da kanın değişik materyaller ile teması sonucunda vücudun savunma hücreleri ve proteinleri aktive olur. Mikroembolizasyon ve sistemik inflamatuar reaksiyonlara bağlı olarak entelektüel bozukluklar, konfüzyon, ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, bellek kusuru ve nöbetler oluşabilmektedir.3 Araştırmamızın bulguları, daha önce Visconti ve arkadaşlarının 1999 yılında, ASD’li çocuklara kateter ile cerrahi düzeltme öncesi ve sonrası nörokognitif işlevlerin değerlendirildiği çalışmanın bulgularından farklılık göstermektedir.4 Daha önce yapılan bu çalışmada cerrahi sonrasında görsel-uzaysal becerilerde bozukluklar bulunmasına rağmen bizim çalışmamızda görsel uzaysal algı ve görsel motor entegrasyon becerilerini ölçen Bender Gestalt Testi puanlarında cerrahi öncesi ve sonrası arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Bu araştırmadan farklı olarak, çalışmamızda 6 yaş üstü konjenital kalp hastalığı olan 25 çocuğun 9’u ASD, 5’i ventriküler septal defect, 3’ü subaortik membran ve 2’si VSD - subaortik membran, 3’ü fallot tetralojisi, 2’si pulmoner atrezi, 1’i pulmoner venöz dönüş anomalisi tanısına sahipti. Son zamanlarda, Stavinoha ve arkadaşlarının, ASD’si olan, 2,5-17 yaş arası, 18 çocuk üzerinde yaptığı bir araştırmada cerrahi öncesi ve cerrahiden 9-10 ay sonrasında çocukların nörokognitif değerlendirmeleri yapılmıştır.5 Kognitif değerlendirmede 53 kognitif ve akademik başarı test bataryası içeren Yetenek Ölçekleri uygulanmıştır. Araştırma sonucunda da toplam puanların, cerrahi öncesi elde edilen 90,08 puandan 93,1’e arttığı görülmüştür. Stravinoha ve arkadaşlarının bu çalışmasının sonucu, okul çocuklarında kardiyopulmoner bypas uygulamasının orta dönemde kognitif bozukluğa yol açmadığını göstermiştir. Bu bulgu, araştırmamızın sonuçlarını desteklemektedir. Benzer şekilde, araştırmamızda erken dönemde kardiyopulmoner bypass geçiren okul çocuklarında anlamlı düzeyde dikkat bozuklukları bulunmadı. Buna karşın, Operasyon öncesi ve sonrası Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi (GISD-B) puanları incelendiğinde, yazılı anlatım alt testlerinin (işitsel yazılı ve görsel yazılı) bulunduğu bölümün performansında, yani kısa süreli bellekte ameliyat sonrasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde iyileşme görülmüştür. Fakat bu bulgunun test-tekrar etkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Çünkü araştırmamızda, kognitif testler açık kalp cerrahisinden 1-3 gün önce ve cerrahi sonrası 7-18 gün sonra tekrar uygulanmıştır. Testler arasındaki sürenin kısa olmasından dolayı hatırlama ve öğrenme olasıdır. Araştırmamızdaki çocukların zeka puanları incelendiğinde; sözel zeka puanı, performans zeka puanı ve toplam zeka puanlarında cerrahi sonrasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Sadece Sözel Zeka Bölümü alt testlerinden biri olan Benzerlikler alt testinde anlamlı farklılığın bulunması tesadüfe yada test-tekrarına bağlı bir bulgudur. Diğer yandan, araştırma sonuçlarımızı destekleyen daha önce yapılan araştırmalar olduğu gibi,76,5 desteklemeyen araştırmalarda vardır. Bulgularımıza (kardiyopulmoner bypas süresi, göre, spesifik cerrahi risk faktörleri aortik kros klemp süresi, minimum pH düzeyi, minimum hematokrit düzeyi, ekstübasyon süresi) ve genel olarak kompleks cerrahi girişim tekniğinin uygulanması cerrahi sonrasında nörokognitif performansta anlamlı bir değişikliğe neden olmamıştır. Çalışmamızı desteklemeyen araştırma sonuçları ile sonuçların uyumsuz bulunması bir dizi teknik farklılıklar ile açıklanabilir. Bunlardan birincisi, şimdiki cerrahi ve anestezi tekniklerindeki gelişmeler yıllar öncesi tekniklerin sonuçları ile kıyaslanamayacak kadar ilerlemiş olmasıdır. İkincisi, yapılan araştırmalarda farklı cerrahi tekniklerin uygulanmasıdır. Çalışmamızda orta düzeyde hipotermide tam akışlı kardiyopulmoner bypas uygulamamıza karşılık, daha önce yapılan bir çok çalışmada derin hipotermik dolaşım durdurması (arest) yapılmıştır. Derin hipoterminin de nörokognitif işlevleri olumsuz etkilediği bilinmektedir, buna bağlı olarakta cerrahi sonrası nörokognitif performansın olumsuz etkilendiği 54 belirtilmektedir.7,77 Diğer taraftan, çalışmamızı destekleyen araştırmalarda derin hipotermi olmadan dolaşım durdurması yapılmış, cerrahi öncesi ve sonrası kognitif işlevlerde anlamlı değişiklik tespit edilmemiştir.8,5 Üçüncü olarak, daha önce yapılan çalışmaların çoğunluğu okul çocuğu yerine, yenidoğan ve süt çocuğu döneminde yapılmıştır. Araştırmalar göstermektedir ki, açık kalp ameliyatı sonrası merkezi sinir sistemi hasarı (örneğin; periventriküler lökomalazi) yenidoğan dönemde daha büyük çocuklarda daha yaygındır.76,78 Bu nedenle, daha küçük yaşta kalp cerrahisi, daha sonraki gelişim dönemlerine göre gelişmemiş beyinde daha büyük etki yaratarak nörokognif fonksiyonlarda bozukluklara neden olabilmektedir. Son olarak, daha önce yapılan bir çok çalışmada da cerrahi öncesi nörokognitif değerlendirme yapılmadığı için kognitif bozuklukların daha önceden var olmadığı bilinmemektedir. Bu doğrultuda, konjenital kalp hastalığı olan 6 yaş üzeri çocuklarımızın kognitif performansı cerrahi öncesinde, kontrol grubundaki sağlıklı çocuklarınki ile karşılaştırıldı. Bu bağlamda, hasta grubumuzda kontrol grubuna göre; seçici dikkat, görsel uzaysal algı ve görsel motor koordinasyon işlevlerinde anlamlı düzeyde bozukluk tespit edilmiştir. Buna karşılık, kısa süreli bellek işlevinde anlamlı bir bozukluk bulunmamıştır. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda da, kalp cerrahisinin öncesinde nörokognitif bozukluklar belirtilmiştir.79,80,31 Bu nedenle, konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda açık kalp cerrahisi olmasa bile kognitif bozukluklar zaten var olabilmektedir. Arteriel switch sonrası okul çağına gelmiş çocuklarda yapılan çalışmalar, motor ve nörolojik fonksiyon gelişiminin, aynı yaş grubundaki çocuklara oranla daha geri olduğunu ancak, bilişsel fonksiyonlarda önemli bir fark olmadığını göstermiştir.6 Günümüzde düşük akımlı kardiyopulmoner bypass, derin hipotermi ve sirkülatuar arrestin daha az kullanıldığı düşünüldüğünde, sonuçların da daha iyi olacağı düşünülebilir. Çalışmada, cerrahi öncesinde hasta seçiminde konjenital kalp hastalığı dışında nörokognitif fonksiyonları etkileyebilecek bozukluklara (diyabet, mental retardasyon, nörolojik bozukluk, kronik hastalıklar) sahip olan hastalar çalışmaya alınmadı. Hasta seçimindeki dışlama ölçütleri bulgularımızı açık bir şekilde yorumlamamıza olanak sağlamıştır. Araştırmamızda, kognitif fonksiyonlar ile risk faktörleri arasındaki ilişki Spearman korelasyon analizi ile incelendiğinde; minimum pH düzeyi, kardiyopulmoner 55 bypass süresi, ekstubasyon süresi ve minimum hematokrit düzeyi ile nörokognitif test performansı arasında anlamlı düzeyde pozitif ilişki bulundu. Diğer taraftan, pompa akım hızı ve kross klemp süresi ile kognif performans arasında negatif ilişki saptandı. literatürde bu bulgularımızı destekleyen araştırmalar bulunmaktadır. Literatürde, açık kalp cerrahisinin orta ve uzun dönem etkilerinin incelendiği araştırmalara göre, cerrahi öncesinde, cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasında çoklu risk faktörleri birbiri ile ilişkili olarak merkezi sinir sistemini özelliklede dikkat, davranış, yönetici işlevler, elle yazı yazma ve okul performansını olumsuz etkilemektedir.81 Bundan ötürü, cerrahi öncesi siyanotik ve asiyanotik kardiyak defektlerin olduğu alt gruplar karşılaştırılarak siyanotik etkilerde değerlendirilmelidir. Bu açıdan, araştırmamızın bir eksikliği siyanotik defektler yönünden alt grupların oluşturulup karşılaştırılmamasıdır. Ayrıca, kardiyopulmoner bypass sırasında hayati organ desteğinden dolayı embolik hasar, serebral hipoperfüzyon ve sistemik inflamatuar tepki oluştuğu, derin hipotermili kardiyak arestin ise uzamış serebral iskemi ve serebral metabolizmada bozukluğa yol açabildiği bilinmektedir. Bunların yanı sıra, soğutma ve yeniden ısıtma, aortopulmoner kollateraller, pH, hct, glikoz düzeyi ve ultrafiltrasyon gibi faktörlerde nörogelişimsel sonuçları etkileyebilmektedir.82,83 Sonuç olarak, konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda kardiyopulmoner bypass’ın nörokognitif fonksiyonlar üzerine kısa dönemde etkisinde anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Bu sonucun operasyonun sonuçları hakkında aileleri bilgilendirmede ve kardiyopulmoner bypass cerrahisinin nörokognitif etkisi üzerine tartışmalara katkıda bulunmada önemli olduğu düşünülmektedir. 56 6. SONUÇLAR 1. Hasta grupları ve kontrol grubu arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. (p =0,429) (Tablo 10). 2. Hastalar preoperatif ve postoperatif Stroop testi bölüm süreleri açısından kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. (p>0,05)(Tablo 13). 3. İstatistiksel olarak konjenital kalp hastalıklı çocuklar ile kontrol grubu stroop testi 1. 2. 3. bölüm süreleri arasında anlamlı düzeyde daha kötü performans bulunurken (p<0,05), 4. ve 5. bölüm süreleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo 13). 4. Operasyon öncesi ve sonrası Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi (GISD-B) puanları incelendiğinde işitsel yazılı ve görsel yazılı alt testleri performansında ameliyat sonrasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde iyileşme görülmüştür. 5. Preoperatif konjenital kalp hastalıklı çocukların kontrol grubu ile ilişkisi değerlendirildiğinde; GISD-B işitsel sözel, görsel sözel, işitsel yazılı, görsel yazılı alt grup testler istatistiksel olarak farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo 16). 6. Konjenital kalp hastalıklı çocuklarının operasyon sonrasında WISC-R Zeka Ölçeği’nin Sözel zeka puanı, performans zeka puanı ve toplam zeka puanlarında anlam farklılık saptanmadı. Sadece WISC-R’ın benzerlik alt test puanında anlamlı düzeyde artma bulunmuştur. 7. Bender Gastalt testi puanları incelendiğinde, operasyon öncesi ve sonrasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaz iken; konjenital kalp hastalığı olan çocuklar kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha kötü performans göstermiştir. 8. Spearman korelasyon analizlerinde, çocukların yaşları ile Stroop Testi süreleri (B1, B2, B3, B4, B5) negatif yönde güçlü bir ilişki bulunmuştur. Minumum pH düzeyi Stroop Testi B1 süresi ile ters koreledir. Pompa akım hızı Stroop Testi B1, B2, B3, B4, B5 süreleri ile negatif yönde daha güçlü korele bulunmuştur. 9. Kardiyopulmoner bypass süresi ile postoperatif StroopTesti B5 hata sayısı arasındaki ilişki pozitif yönde koreledir. 10. KKT ile postop Stroop Testi B2 düzeltme sayısı arasında pozitif yönde ilişki vardır. 57 11. Minm htk ile postop stroop testi B1 düzeltme sayısı arasında pozitif ilişki vardır. 12. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop stroop testi B1 ve B5 düzeltme sayısı arasında ters korelasyon vardır. 13. Çocukların yaşı ile işitsel sözel ve görsel yazılı puanları arasında pozitif yönde korelasyon varken, görsel sözel puanları ile pozitif yönde çok güçlü korelasyon bulunmuştur. 14. Pompa akım hızı (flow rate) işitsel sözel ve görsel yazılı puanları arasında pozitif yönde çok güçlü korelasyon, görsel yazılı puanları ile pozitif yönde korelasyon vardır. 15. Ekstubasyon süresi ile işitsel sözel puanları arasında negatif yönde korelasyon bulunmaktadır. 16. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop WISC-R sözel puan ve performans puan ortalamaları arasında negatif yönde korelasyon varken, Toplam puan ortalamaları arasında çok güçlü negatif yönde korelasyon vardır. 17. Çocukların yaş grubu ile preop ve postop Bender Gestalt Testi puanı arasında negatif yönde çok güçlü bir korelasyon bulunmuştur. 18. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop Bender Gestalt Testi puanı arasında negatif yönde çok güçlü korelasyon vardır. 58 7. KAYNAKLAR 1. Paç M ve ark. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. ci baskı, Ankara: Özyurt matbaacılık, 2004.1265-1275. 2. McGiffin DC, Kirklin Ki. Cardiopulmonary bypass for cardiac surgery. in Sabiston DC, Jr., Spencer FC. Surgery the Chest. 61h ed, yol İİ, Philadelphia: WB Saunders, 1256-1271, 1995. 3. Arrowsmith JE et al. Central nervous system complications of cardiac surgery Br J Anaesth 2000; 84: 378-93. 4. Visconti K, Bichell DP, Jonas RA. Developmental outcome after surgical versus interventional closure of secundum atrial septal defect inchildren. Circulation. 1999;100(suppl II):II-145–II-150. 5. Stavinoha PL, Fixler DE, Mahony L. Cardiopulmonary bypass to repair an atrial septal defect does not affect cognitive function inchildren. Circulation 2003;107(21):2722–5. 6. Hövels-Gürich HH et al. Cognitive and motor development in preschool and school aged children after neonatal arteriel switch operation. J Thorac Cardiovasc Surg, 114:578-85, 1997. 7. Bellinger DC et al. Developmental and neurologic status of children after heartsurgery with hypothermic circulatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1995;332:549– 555. 8. Mahle WT et al. The short term effects of cardiopulmonary bypass on neurologicfunction in children and young adults. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:920–925. 9. Castenada AR, Jonas RA, Mayer JA, Hanley FL. Tetrlogy of Fallot. Cardiac surgery of the neonate and infant. Philedelphia; WB Saunders Company, 215-34, 1994. 10. Edmunds, Cardiac Surgery in Adult, McGraw-Hill 1997, New York, p.9,11 11. Kaiser LR et al. Mastery of Cardiothoracic Surgery, Lippincott-Raven, 1998, pp. 635 12. M.Miatton, D.DeWolf, K.François, E.Thiery G.Vingerhoets Neurocognitive Consequences of Surgically Corrected Congenital Heart Defects: A Review Neuropsychology Review Springer Science+Business Media, Inc.2006;10.1007/s11065-006-9005-7 13. Flyer D. Report on the New England Regional Infant Cardiac Program. Pediatrics 1980; 65:375-461. 14. Lake CL. Anesthesia for Patients with Congenital Heart Disease. In: Kaplan JA. Ed. Cardiac Anesthesia. 4.th Edition. W.B.Saunders Company. Philadelphia. 1999; 785-820. 59 15. Greeley WJ, Steven JM, Nicolson SC, Kern FH. Anesthesia for Pediatric Cardiac Surgery. In: Anesthesia. Ed.by: Miller RD. Fifth Edition. Churchill Livingstone.2000; 1805-47 16. Duran E. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. Baskı, İstanbul: Ulus Matbaacılık, 2004. 256. 17. Lan G et al. Postoperative Cognitive Dysfunction After Cardiac Surgery, Chest 2005;128;3664-3670. 18. Paç M ve ark. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. ci baskı, Ankara: Özyurt matbaacılık, 2004.115-145 19. Schmitt B, Bauersfeld U, Fanconi S. The effect of the N-mhyl-D-aspartate receptor antagonist dextromethorphan on periorative brain injury in children undergoing cardiac surgery with cdiopulmonary bypass: resultsofapilotstudy. Neuropediatr 28(4):191-7, 1997. 20. Herrmann M et al. Neurobehavioral outcome prediction after cardiac surgery Stroke 2000: 31: 64550 21. Colemann, K. Genetic counseling in congenital heart disease. Critical Care Nursing Quarterly, 2002; 25(3), 8–16. 22. Gaynor et al. Apolipoprotein E genotype and neurodevelopmental sequelae of infant cardiac surgery. Journal ofThoracic and Cardiovascular Surgery, 2003; 126, 1736–1745. 23. Miatton D et al. Neurocognitive Consequences of Surgically Corrected Congenital Heart Defects: A Review M. Neuropsychol Rev 2006; 16:65–85 s 7.9 24. McConnell et al. Magnetic resonance imaging of the brain in infants and children before and after cardiac surgery. A prospective study. American Journal of Diseases inChildren, 1990; 144(3), 374– 378. 25. Miller, G., Vogel, H. Structural evidence of injury or malformationsin the brains of children with congenital heart disease. Seminars in Pediatric Neurology, 1999; 6, 20–26. 26. Mahle et al. An MRI study of neurological injury before and after congenital heart surgery. Circulation, 2002; 106(suppl I), I109–I114. 27. Connolly et al. The New York University Pediatric Heart Failure Index: A new method of quantifying chronic heart failure severity in children. Journal of Pediatrics, 2001; 138(5), 644–648. 28. Bruns et al. Carvedilol as therapy in pediatric heart failure: An initial multicenter experience. Journal of Pediatrics,2001;138(4), 505–511. 29. Rosenthal, A. Visual simple reaction time in cyanotic heart disease. American Journal of Diseases in Children, 1967; 114, 139–143. 60 30. Silbert et al. Cyanotic heart disease and psychological development.Pediatrics, 1969;43(2), 192–200. 31. Wray, J., Sensky, T. Congenital heart disease and cardiac surgery in childhood: effects on cognitive function and academic ability. Heart, 2001; 85(6), 687–691. 32. Miller et al. Outcome after open-heart surgery in infants and children. Journal of Child Neurology, 1996; 11, 49–53. 33. O’Dougherty et al. Cerebral dysfunction after chronic hypoxia in children. Neurology, 1985; 35, 42– 46. 34. Newburger et al. A comparison of the perioperative neurologic effects of hypothermic circulatory arrest versus low-flow cardiopulmonary bypass in infant heart-surgery. New England Journal of Medicine, 1993; 329(15), 1057–1064 35. Oates et al. Intellectual function and age of repair in cyanotic congenital heart disease. Archives of Disease in Childhood, 1995;72(4), 298–301. 36. Herrmann M et al. Neurobehavioral outcome prediction after cardiac surgery Stroke 2000; 31: 64550 37. Tardiff B, Newman M, Saunders A. Apolipoprotein E allele frequency in patient with cognitive deficits following cardiopulmonary bypass Circulation 1994; 90 (suppl): 201. 38. Lewis, F. J., Taufic, M.Closure of atrial septal defects with the aid of hypothermia: Experimental accomplishments and the report of one successful case. Surgery, 1953; 32, 52–59. 39. Treasure et al. The effect of hypothermic circulatory arrest time on cerebral function, morphology and biochemistry. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1983; 86, 761– 770. 40. Scallan, M. J. H. Brain injury in children with congenital heart disease. Paediatric Anesthesia, 2003; 13, 284–293. 41. Stephan 1-1, Weyland A, Kazmaier S. Acid-base management during hypothermic cardiopulmonary bypass does not affect cerebral metabolism but does affect blood tlow and neıırological outcome. Br J Anaesth 1992;69:5 1-7. 42. Aoki M, Nomura F, Stromski ME. Effects of p11 on brain energetics after hypothermic circulatoıy arrest. Ann Thorac Surg 1993;55:1093-l 103 43. Skaryak LA, Chai PJ, Kem Fil. illood gas managernent and degree of cooling: Effects on cerebral metabolism hefore and after circulatory arrest. J Thorac CardiovascSurg 1995; 110:1649-1657 61 44. Swain IA, McDouald TJ, Robbins RC, Balaban RS. Relationship of cerebral and myocardial intıacellutar pH to blood pH during hypothermia. Am J Physiol 1991; 260:H1640. H1644. 45. Kirshbom PM, Skaryak LA. DiBernardo LR. pH-stat cooling improves cerebral metabolic recovery after ciıculatory arrest in a piglet model of aorto-pulmonary collaterais. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:147-157. 46. Kurth CD, O’Rourke MM, O’flara IB. Cornparison of pH-stat and alpha-stat cardiopulmonary bypass on cerebrd oxygenation and blood flow in relation to hypothernıic circulatory arrest in piglets. Anesthesiology 1998; 89:110-118. 47. DuPlessis Al, Jonas RA, Wypij D. Perıoperative effects of alpha-stat versus pH-stat strategies for deep hypotheıtıdc’ cardiopulmonary bypass in infants. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:9901001. 48. Shaw PJ, Bates D, Cartille NEF. An analysis of factors predisposing to neurotical injury in patient undergoing coronery bypass operation Q J Med 267: 633-646, 1989. 49. Hamrick et al. Neurodevelopmental outcome of infants supported with extracorporeal membrane oxygenation after cardiac surgery. Pediatrics, 2003; 111(6), E671–E675. 50. Newman MF, Kramer D, Croughwell ND. Differential age effects of mean arterial pressure and rewaming on cognitive dysfunction after cardiac surgery Anesth Analg 1995; 81: 236-42 51. Kramer DC, Stanley TE, SandersonI. Failure demonstrate relationship between mean arteriel pressure during cardiopulmonary bypass and cognitive dysfunction Anesthesiology 1994; 81: A156. 52. Gill R, Murkin JM. Neuropsychologic dysfunction after cardiac surgery: What is the problem? J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 91-8. 53. Schell RM, Stanley T, Crougwell N. Temparature during cardiopulmonary bypass and neuropsychologic outcome Anesthesiology 1992; 77: A119. 54. Kaukinen L, Porkkala H, Kaukinen S. Release of brain-specific creatine kinase and neuron-specific enolase into cerebrospinal fluid after hypothermic and normothermic cardiopulmonary bypass in coronary artery surgery Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 361-8. 55. Roth DLW, Rothstein P, THOMAS SJ. Anesthesia for cardiac surgery ın: Barash PG (ed) Clinical Anesthesia 3 rd edition, Lippincott-raven, New York, 1996, s 852-3. 56. Kuroda Y, Uchimoto R, Kaieda R. Central nervous system complications after cardiac surgery: A comparison between coronary artery bypass grafting and valva surgery Anesth Analg 1993; 76: 222-7. 57. Selnes OA, Goldsborough MA, Borowicz LM. Determinants of cognitive chabge after coronary artery surgery: a multifactorial problem Ann Thorac Surg 1999; 67: 1669-76. 62 58. Kutsal A, Ersoy Ü, Ersoy F Yeniay T, Bakkaloğlu A, Bozer AY. Complement activation during cardiopulmonary bypass. J Cardioıasc Surg 1989; 30:359-63. 59. Newman MF, Croughwell ND, Blumenthal JA. Predictors OF Cognitive Decline After Cardiac Operation Ann thorac surg 1995; 59: 1326-30. 60. Uzark ve ark. Neurodevelopmental outcomes in children with Fontan repair of functional single ventricle. Pediatrics, 1998; 101(4), 630–633. 61. Newburger et al. Length of stay after infant heart surgery is related to cognitive outcome at age 8 years. Journal ofPediatrics, 2003; 143, 67–73. 62. Dodds C, Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anaesth 1998; 81: 449-462. 63. Rappaport et al. Relation of seizures after cardiac surgery in early infancy to neurodevelopmental outcome. Circulation, 1998; 97, 773–779. 64. Piotrowski C.A review of the clinical and research use of the Bender-Gestalt test.Percept Mot Skills 1995; 81: 1272-1274. 65. Koppitz A. The Bender Gestalt Test For Young Children, New York, Grune and Stratton, 1964; 20. 66. Yalın A, Sonuvar B. Beş Farklı Organik Grupta Bender Gestalt Testinin Uygulanması (in Turkish). Psikoloji Dergisi 1997; 21: 83-85 67. Wechsler D.WISC-R Manuel for The Wechsler Intelligence Scale For Children Revised. New York: Psychological Corporation, 1974. 68. Savaşır I, Şahin N. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği (WISC-R), Türk Psikologlar Derneği, Ankara, 1995. 69. Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol1985;18:643-662. 70. Golden CS.Stroop Color and Word Test: A Manual for Clinical and Experimental Uses. Chiago: Stroelting Go, 1978. 71. MacLeod CM. The Stroop task: The “gold standard” of attentional measures. J Exp Psychol Gen1992;121:12-14. 72. Karakaş S, Kafadar H. Bilişsel sürelerin değerlendirilmesinde nöropsikolojik testler: bellek ve dikkatin ölçülmesi. Şizofreni Dizisi1999: 4132-4152. 63 73. Karakaş S, ve ark. Stroop Testi TBAG Formu: Türk kültürüne standardizasyon çalışmaları, güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri Dergisi1999; 2;75-88. 74. Karakaş S, Yalın A. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formunun 13-54 yaş grupları üzerindeki standardizasyon çalışması. Türk Psikoloji Dergisi, 1995; 10 (34), 20-31. 75. Karakaş S, Yalın A. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi-B Formu. Ankara: Medikomat, 1993. 76. Rachel van der R et al. Open-heart surgery at school age does not affect neurocognitive functioning European Heart Journal 2008; 29, 2681–2688. 77. Bellinger DC et al. Neurodevelopmental status at eight years in children with dextro-transposition of the great arteries: The Boston Circulatory Arrest Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1385– 1396. 78. Galli KK et al. Periventricular leukomalacia is common after neonatalcardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:692–704. 79. Limperopoulos C et al. Neurodevelopmental status of newborns and infants with congenitalheart defects before and after open heart surgery. J Pediatr 2000;137:638–645 80. Wray J, Sensky T. Controlled study of preschool development after surgery forcongenital heart disease. Arch Dis Child 1999;80:511–516. 81. Wernovsky G. Current insights regarding neurological and developmental abnormalities in children and young adults with complex congenital cardiac disease. Cardiol Young 2006;16(Suppl 1):92–104. 82. Du Plessis AJ. Mechanisms of brain injury during infantcardiac surgery. Semin Pediatr Neurol 1999;6:32– 47. 83. Scallan MJ. Cerebral injury during paediatric heart surgery: perfusion issues. Perfusion 2004;19:221– 8. 64 8. ÖZGEÇMİŞ Adı Soyadı : Bahattin Çiftçi Doğum Tarihi ve Yeri : 01.01.1971/ŞANLIURFA Medeni Durumu : Evli Adres : Mahfesığmaz mah. 79049 sok. polen apt. no: 7 Çukurova / ADANA Telefon : 5324145063 E. posta : bciftci@cu.edu.tr Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Görev Yerleri : Mesude perek sağlık ocağı / AKSARAY Dernek üyelikleri : Ulusal Vasküler Cerrahi Derneği Yabancı Dil : İngilizce 65
