75 Bölüm 6 JUGULER VENÖZ DOLGUNLUK, ÖDEM, AS‹T P ro f. Dr. S eçki n PE HL‹V ANO⁄L U A. JUGULER VENÖZ DOLGUNLUK Juguler venöz bas›nç dalgas› (“Juguler Venous Pulse” veya “Juguler Venous Pressure JVP”) kardiyolojik fizik muayenede ço¤unlukla önemsenmeyen ancak halen gerekli bir de¤erlendirmedir. JVP de¤erlendirmesi ile sa¤ kalbin hemodinami¤i ile ilgili de¤erli bilgiler edinmek mümkündür. JVP ortalama sa¤ atriyum (veya caval) bas›nc›n› yans›tmaktad›r, ki bu da triküspid stenozu yoklu¤unda sa¤ ventrikülün diyastol sonu bas›nc›na eflittir. JVP de¤erlendimesi ideal olarak “sa¤ internal juguler ven” den yap›labilir; zira sa¤ internal juguler ven ve sa¤ innominate venler superiyor vena cavadan dik bir aç› ile ç›kmas› nedeniyle sa¤ atriyumdaki bas›nç de¤iflikliklerini sol innominate vene k›yasla daha do¤ru olarak yans›tmaktad›r (fiekil 6-1). Anatomik olarak karotis arterin d›fl yan›nda “sternocleidomasteoid” kas›n alt›ndad›r. ‹nternal juguler venin boyunda derinde lokali- ze olmas› nedeniyle “venöz hipertansiyon” olmad›¤› hallerde cilt alt›nda belirgin bir vasküler yap› olarak gözlenemez, buna karfl›n cilde yans›yan pulsasyonlar› genellikle kolay- Internal jugular External jugular Superior vena cava Right atrium Right ventricle fiEK‹L 6-1. Juguler venlerin superiyor vena cava ve sa¤ atriyum ile topo¤rafik iliflkisi (Referans 3’ten al›nm›flt›r). 76 Temel Kardiyoloji ca görülebilir. Internal juguler venin belirgin olarak gözlenmedi¤i durumlarda, ideal olmamakla birlikte ekstarnal juguler venden JVP de¤erlendirmesi yap›labilir. ‹lk kez 1880’lü y›llarda Sir James Mackenzie yatakbafl› JVP de¤erlendirilmesi iliflkili tan›mlamalar yapm›flt›r. Bu tan›mlamalar, a, c, ve v dalgalar›, venöz sufl, canon a dalgalar›, kalp hastal›klar›nda venöz dalga formlar›, ve henüz EKG’nin olmad›¤› dönemde yatak bafl› boyun venlerin de¤erlendirmesi ile atriyal fibrilasyon tan›s›n› içeriyordu. Juguler venöz bas›nç ölçümü ise, ilk kez 1952’de Borst ve Molhuysen taraf›ndan yap›lm›flt›r. De¤erlendirme hasta genellikle 45 derecelik bir aç› ile s›rtüstü yatt›¤› konumda yap›lmal›d›r (yüksek JVP’de 60-90 derece, düflük JVP’de ise 30 derecelik aç› uygundur). Hastan›n sa¤ boyun bölgesinde internal juguler venin nefes almakla osile eden dolgunlu¤un üst s›n›r› (proksimal k›sm›) referans al›narak, sternal aç›dan yüksekli¤i cm olarak ölçülmelidir. Juguler venöz bas›nc›n normal de¤erinin üst s›n›r› sternal aç›dan itibaren 3-4 cm dir, buda sa¤ atriyumun sternal aç›dan 5 a¤›da olmas› nedeniyle yaklaflfl››k 8-9 cm aflfla cmH2O juguler venöz bas›nç (JVP) de¤erine karflfl››l›k gelmektedir. Horizontal pozisyonda yatan bir kiflide nefes almakla venöz dalgan›n kollabe olmas› santral venöz bas›nc›n normalin alt›nda oldu¤unun bir göstergesidir. JVP’nin de¤erlendirilmesinde önemli zorluklardan biri de boyundaki pulsatil dalgan›n karotis arter veya juguler ven kaynakl› oldu¤unun ay›r›m›n›n yap›lmas›d›r; bu durum özellikle triküspid yetersizli¤i veya internal juguler ven kapaklar›n›n yetersizli¤ine sekonder belirgin “v dalgas›” olan kiflilerde ortaya ç›kar. Bu ayr›m›n yap›lmas›nda afla¤›daki de¤erlendirmeler yap›lmal›d›r; 1. Arteryel nab›z dalgas› kolayca gözlenemeyen ani bir dalga olmakla birlikte kolayca palpe edilebilir. Bunun aksine venöz dalga cilt alt›nda daha kal›c› bir flekilde gözlenirken, venöz pulsasyon palpe edilemez (“non-palpable”). 2. Her kardiyak vuruda; arteryel nab›z bir pozitif dalga olarak gözlenirken, sinüs ritmindeki hastalarda venöz nab›z iki pozitif dalga olarak gözlenir (“multiphasic”). Birinci dalga atrial kontraksiyona karfl›l›k gelirken (a dalgas›), ikinci dalga ventrikül kontraksiyonunun sonucudur (v dalgas›). 3. Ayakta veya derin inspirasyonda arteryel dalgada bir de¤ifliklik olmazken, venöz bas›nc›n belirgin olarak artt›¤› olgular hariç, venöz dalga kaybolur veya silikleflir. Sa¤l›kl› bir insanda derin inspirasyonda “Frank-Starling” mekanizmas›n›n bir sonucu intratorasik bas›nc›n düflmesi nedeni ile, kalbe ve pulmoner dolafl›ma kan ak›fl› artar. 4. Bas›nç dalgas›n›n çene alt›ndaki ucuna basmakla arteryel dalgada bir de¤ifliklik olmazken, venöz bas›nc›n belirgin olarak artt›¤› durumlarda bile venöz dalga genellikle kaybolur. Abdominal – Juguler (Hepato-Juguler) Reflü: Juguler venin de¤erlendirilmesinde karn›n sa¤ üst kadran›na (veya a¤r›l› hepatik konjesyonu olan olgularda peri-umblikal bölgeye) 20-30 saniye süre ile avuç içi ile yap›lan bask› esnas›nda normal kiflilerde juguler venöz bas›nçda k›sa süreli 2-3 cmH2O dan az bir yükselme oluflarak venöz dalga belirgin hale gelir. Buna karfl›n sol ve/veya sa¤ kalp yetersizli¤i, triküspid kapak hastal›¤› veya konstriktif perikarditli olgularda bu manevra esnas›nda juguler venöz bas›nç 15 saniyeden fazla süre yüksek kal›r (“pozitif hepato-juguler reflü”). Hasta manevra esnas›nda hafifçe nefes al›p vermelidir. Abdominal kompresyon ile sa¤ kalbe dönüfl artar; normal kalpte Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit bu art›fl sa¤ ventrikülün kontraksiyon art›fl› ile dengelenirken, sa¤ kalp yetersizli¤inde bunun yeterli olmamas› nedeniyle bas›nç art›fl› juguler venöz sahaya yans›r. Juguler Venöz Dalga fiekli: Bir kardiyak siklus esnas›nda juguler venöz dalga iki pozitif dalga ve her pozitif dalgay› takip eden iki negatif dalgadan oluflur (fiekil 6-2). Bu dalgan›n detaylar› en iyi santral kateterizasyon esnas›nda juguler venöz bas›nc›n direkt olarak kaydededilmesi esnas›nda görülmesine karfl›n fizik muayene esnas›nda da baz› tan›sal de¤erlendirmeler yap›labilir (Bölüm 7). A-dalgas›: JVP’de özellikle inspirasyon esnas›ndaki dominant pozitif dalgad›r 1. Atriyal kontraksiyon sonucu oluflur. 2. Zamanlama-Presistolik dönemde. 3. A dalgas› piki oskültasyonda S1’e yak›nd›r. X-iniflflii: 1. Atriyal relaksasyon ve sa¤ ventrikül sistoli esnas›nda triküspid kapa¤›n afla¤› do¤ru yer de¤ifltirmesi sonucu oluflur 77 2. Zamanlama-Ventrikül sistoli esnas›nda, karotis pulsasyonu ile efl zamanl›d›r, S2’den hemen önce bafllar C-dalgas›: 1. Atriyal relaksasyon esnas›nda ve sa¤ ventrikülün izovolümetrik sistoli sonucu triküspid kapa¤›n sa¤ atriyuma bombeleflmesi ve juguler venin komflulu¤undaki karotis arterin bask›s› ile oluflan minör bir pozitif dalga ile “x inifli” dalgas› kesilir (x ve x’ dalgas›) 2. Zamanlama: Karotis pulsasyonu ile efl zamanl›d›r V-dalgas›: 1. Triküspid kapa¤›n kapal› durumda oldu¤u ventrikül sistolü esnas›nda sa¤ atriyumun vena kavalardan gelen kan ile pasif olarak doluflu ile oluflur 2. Zamanlama-S2’den hemen sonra pik yapar Y-iniflflii: (veya diyastolik kollaps dalgas›) 1. Triküspid kapa¤›n aç›lmas› ile sa¤ atriyum bas›nc›ndaki düflme sonucu oluflur 2. Zamanlama-Ventrikül diyastolü esnas›nda oluflur. S2’den sonra sonlan›r Normal bir kiflide A dalgas› V dalgas›ndan büyük, ve X inifli V iniflinden daha belirgindir. Sistolik dalgalar›n belirgin oldu¤u, X-iniflinin gözlenmedi¤i, veya venöz dalgada belirgin diyastolik kollaps gözlenen olgularda daha detayl› de¤erlendirme yap›lmal›d›r. A. X B. fiEK‹L 6-2. A. Juguler venöz dalga kayd›, B. Juguler venöz dalga ile karotis dalgas›n›n simultane kayd› (Referans 4’ten al›nm›flt›r). h dalgas›: y iniflinin en alt noktas›n› takiben, a dalgas› öncesine kadar sürede atriyum veya ventrikülllerin yavafl dolufl – “diastasis” dönemidir. Temel Kardiyoloji 78 Juguler Venöz Dalga De¤erlendirmesinde Fizyopatolojik De¤ifliklikler: (fiekil 6-3) zen konjestif kalp yetersizli¤i, restriktif kardiyomiyopati, pulmoner emboli ve triküspid stenozu hastalar›nda da gözlenebilir. Juguler venöz bas›nç art›fl›; Sa¤ atriyum bas›nc›ndaki art›fl› yans›t›r; – Sa¤ kalp yetersizli¤i – Sa¤ ventrikül komplians›nda azalma – Konstriktif perikardit – Hipervolemi – Hiperdinamik dolafl›m (örn. derin anemi) – Triküspid kapa¤›n obstrüksiyonu – Süperiyor vena kava obstrüksiyonu “Kussmaul belirtisi”; ‹nspirasyon esnas›nda JVP normalde azal›rken, paradoksik olarak juguler venöz bas›nç dalgas›nda art›fl gözlenmesidir. Bu durum konstriktif perikarditin tipik bir bulgusu olmakla beraber, ba- Normal A B C H A X’ D. Atriyal Septal Defe kt A A. Triküspit Regürjita syonu V E. Atrial Fibrilasyon C V V V B. Triküspit Stenozu F. Birinci Derece AV Blok A A V V C H Z C. Konstriktiv Perikardit A G. AV Tam Blok B A V A C V fiEK‹L 6-3. Normal ve baz› patolojilerde juguler ve nöz dalga paternleri (Referans 3’ten al›nm›flt›r). I. A dalgas› de¤ifliklikleri: - Belirgin “A dalgas›”: Sinüs ritmindeki olgularda; sa¤ ventrikülün belirgin hipertrofisi (örn. pulmoner stenoza sekonder) veya komplians›nda azalma ve pulmoner hipertansiyon gibi sa¤ atriyum kontraksiyonuna direncin artt›¤› durumlarda görülür. Yüksek A dalgas›, ayr›ca sa¤ ventrikülün doluflunu engelleyen belirgin sol ventrikül hipertrofisi, triküspid atrezisi veya sa¤ atriyal miksoma varl›¤›nda da gözlenir. - “Cannon a dalgalar›”: Atriyal kontraksiyonun triküspid kapa¤›n kapal› oldu¤u anda yap›lmas› nedeni ile (“atrial-ventricular asyncrony”) A dalgas› daha da belirgin hale gelir. Bafll›ca nedenleri; 1) ‹ntermittan: - S›k atriyal veya ventriküler erken vuru - AV tam blok - Sa¤ ventriküler pace-maker 2) Düzenli: - Paroksismal ventriküler veya kavflak taflikardileri - Normal AV nodal retrograd ileti olan ventriküler pace-maker - A dalgas› yoklu¤u: Atriyal fibrilasyon veya atriyal standstill II. V dalgas› de¤ifliklikleri: - Belirgin V dalgas› (veya CV dalgas›; X iniflinin küçülmesi veya yoklu¤u durumunda CV dalgas›n›n birleflmesi): Ciddi triküspid regürjitasyonu, ASD, atriyal kompliansta azalma (restriktif kardiyomiyopati) - a ve v dalgas› eflitlenmesi: Kardiyak tamponad, konstriktif perikardit, hipervolemi, ASD Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit 79 III. X dalgas› de¤ifliklikleri: - Belirgin X inifli: Kardiyak tamponad, subakut veya kronik perikardiyal konstriksiyon, atriyal kontraktilitenin korundu¤u sa¤ ventriküler iskemi - Azalm›fl X inifli: Atriyal fibrilasyon/flutter, triküspid regürjitasyonu, sa¤ atriyal iskemi ‹nspirasyon IV. Y dalgas› de¤ifliklikleri: - Belirgin Y inifli: Konstriktif veya restriktif kardiyomiyopati, triküspid regürjitasyonu, ASD - Azalm›fl Y inifli: Triküspid stenozu, kardiyak tamponad, sa¤ atriyal miksoma Konstriktif Perikarditte Juguler Venöz Bas›nç De¤erlendirmesi; Konstriktif perikardiyal kompresyon, normalde inspirasyon esnas›ndaki negatif introtorasik bas›nc›n intraperikardiyal boflluk ve sa¤ kalp boflluklar›na iletilmesini engellemektedir. Normal flartlarda inspirasyon esnas›nda venöz dönüfl ve sa¤ atriyum bas›nc› azal›r, buda JVP dalga trasesinde “y iniflinde” belirginleflme ve “x iniflinde” hafif art›fl gözlenir (A ve V dalgalar›n›n amplütüdü azal›r) ve daha sonra normale döner. Konstriktif perikardit olgular›nda ise, inspirasyon esnas›nda ortalama sa¤ atriyum bas›nç art›fl› y iniflinde art›fla yol açar. Sa¤ atriyumdan sa¤ ventriküle diyastolik ak›m “çok h›zl›” ve “k›sa sürelidir” (diyastolün ilk 1/3’lük bölümünde), bunun sonucunda JVP trasesinde keskin bir “x inifli”, ve derin “y iniflini” takip eden, h›zl› bir ç›k›fl gözlenir. Bu hastalarda kardiyak volüm, kal›nlaflm›fl ve rijid perikard taraf›ndan k›s›tlan›r ve sa¤ ventrikül doluflu diyastolün ilk 1/3’lük zaman› ile s›n›rl› kal›r. Sa¤ ventrikül ejeksiyonu esnas›nda sa¤ atriyuma venöz dönüflte k›s›tl›l›k yoktur. Sistol sonunda ise perikardiyal kompres- ‹nspirasyon fiEK‹L 6-4. Sa¤ atriyum bas›nç trasesi A. Normal B. Konstriktif perikardit (Referans 3’ten al›nm›flt›r). RA: Sa¤ atriyum. yon önemsizdir, bu nedenle triküspid kapak aç›ld›¤›nda, sa¤ ventrikülün bafllang›çtaki dolufl h›z› normalin üstündedir. Sonuç olarak, konstriktif perikarditte, venöz dönüfl “bifazik” karakterde olup, diyastolik komponent sistolik komponente eflit veya daha fazlad›r (fiekil 6-4). B. ÖDEM Deri alt›nda ekstrasellüler alanda s›v› birikimine ba¤l› olarak ortaya ç›kan genellikle bacaklarda görülen flifllik durumudur. Bacaklarda s›v› birikiminin görülür hale gelmesi için vücutta 3-5 litre fazla s›v› birikmesi gerekmektedir. Buna gizli ödem denir. Ödem oluflumunda temel patofizyolojik mekanizmalar; venöz yatakta hidrostatik bas›nç art›fl› (örne¤in; sa¤ kalp yetersizli¤i), kanda onkotik bas›nc›n azalmas› -“hipoalbüminemi” (ör- 80 Temel Kardiyoloji ne¤in; nefrotik sendrom), kapiller permeabilite art›fl› (örne¤in; “Quinke ödemi”), veya lenfatik drenaj›n bozulmas› (örne¤in; venöz tromboz) d›r. Ödem oluflumundan bu mekanizmalardan biri veya birkaç› bir arada sorumlu olabilir. Kardiyak ödem sa¤ kalp yetersizli¤i veya sol ve sa¤ kalp kombine yetersizli¤inin bir bulgusudur. Kalp yetersizli¤inde ödem yer çekiminin de etkisi ile öncelikle alt ekstremitelerde iç malleolün arkas›nda ortaya ç›kar. Kardiyak ödemi olanlarda genellikle karaci¤erde staz sonucu büyüme (hepatomegali) de bulunur. Palpasyonla karaci¤er a¤r›l›d›r ve orta sertliktedir. Her iki bacakta ayn› derecede olan ödeme simetrik ödem; sadece bir bacakta varsa veya birinde di¤erinden fazla ise asimetrik ödem söz konusudur. Ödem Nedenleri: Ay›r›c› tan›da ödemin 3 ana temel etyolojik nedeni dikkate al›nmal›d›r; (Tablo 6-1) Ödemin tipi ve lokalizasyonu: Ay›r›c› tan›da yard›mc›d›r; a) Tipi: Ödemli dokunun üzerine bas›ld›¤›nda çukurluk (“godet”) b›rakt›¤› saptan›r. (Resim 6-1). Godet miktar› ve ödemli dokunun yumuflakl›¤› ödem s›v›s› içindeki protein miktar› ile do¤rudan iliflkilidir. Nefrotik sendrom ve di¤er hipoalbüminemilerde (siroz, malnütrisyon, malabsorbsiyon) ödem yumuflakt›r. Buna karfl›n kalp yetersizli¤ine ba¤l› ödem orta sert, akut glomerülonefrit, allerjik “Quincke” ödemi ve lenfatik obstrüksiyonlara ba¤l› ödem orta sertliktedir. b) Lokalizasyonu: Ayaklarda bilateral-simetrik ödem öyküsü kalp yetersizli¤i için karakteristiktir. ‹leri kalp yetersizli¤inde bacak- RES‹M 6-1. Dekompanse konjestif kalp yeterszili¤i olan bir hastada ayakta godet b›rak ödem lar, genital bölge, kar›n duvar› ve seröz boflluklarda (periton, plevra, perikard boflluklar›) da ödem ortaya ç›kar. Bu durum “anazarka” olarak adland›r›l›r. Yata¤a ba¤l› hastalarda ödem uyluk, pre-sakral ve alt dorsal bölgede belirgindir. Generalize ödem; nefrotik sendrom, a¤›r kalp yetersizli¤i ve hepatik sirozda gözlenir. Göz çevresi ve yüzde ödem (“büfisür”); nefrotik sendrom, akut glomerülonefrit, anjiyonörotik ödem, hipoproteinemi ve miksödem için karakteristiktir. Yüz, boyun ve üst ekstremitede s›n›rl› ödem akci¤er karsinomu, lenfoma, Behçet hastal›¤› ya da aortik arkus anevrizmas› gibi nedenler ile geliflen “vena kava superior obstrüksiyonu”nun bir belirtisidir. Bir ekstermite ile s›n›rl› ödem, venöz tromboz ya da lenfatik blokaj nedeni ile oluflur. Asimetrik ödemin oluflmas› için 3-4 litrelik gizli ödem birikmesi gerekmez. Ödem, bacaklarda derin ülserasyon ve pigmentasyon ile birlikteyse “kronik venöz yetersizlik” yada “post-filebitik sendrom” düflünülmelidir. Hipotroidide (miksödem) yüzde, ellerde, ayaklarda, bacaklarda meydan gelen fliflme ödem de¤ildir. Deri alt›nda s›v› de¤il miksö- Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit deme özgü özel bir madde birikimi söz konusudur. Basmakla godet b›rakmaz. Ödem dispneyle birlikte ise genellikle kalp yetersizli¤ine ba¤l›d›r. Ancak dispneyle birlikte ödem, bilateral plevral effüzyon, asite ba¤l› diyafragma yükselmesi, anjiyonörotik ödem, larenks spazm› ve akci¤er embolisinde de görülebilir. Dispne ödemden önce geliflirse, sol ventrikül disfonksiyonu, mitral darl›k, kronik akci¤er hastal›¤› veya cor pulmonale akla gelmelidir. Ortopne olmadan kardiyak ödem ortaya ç›kt›¤›nda triküspid darl›¤› veya yetersizli¤i, ya da konstriktif perikardit akla gelmelidir. Bu hallerde ödem sadece alt ekstremitelerde de¤il, yayg›nd›r. Asit ve ödemin birlikte bulundu¤u hastalarda, asit ödemden öne geliflmifl ise siroz, 81 asit ödemden sonra ortaya ç›km›fl ise kardiyak ya da renal hastal›k düflünülmelidir. Anjiyonörotik ödem, emosyonel stres ve baz› besinlerin al›nmas›ndan sonra ani olarak geliflir. ‹diyopatik siklik ödem menstruasyonla, uzun süre ayakta durmakla ortaya ç›kan ödem kronik venöz yetersizlikle ilgilidir. Ödemli her hasta tart›lmal›d›r. Kronik konjestif kalp yetersizli¤ine ba¤l› ödemde ayaktan hastada diüretik tedavi dozu ve süresi ödemin gerilemesi ile birlikte hastan›n kilosunda azalmaya göre ayarlanmal›d›r. Yatan hastada ise bunlara ek olarak tedavi süresince uygun aral›klarla renal fonksiyon parametreleri (BUN, kreatinin), elektrolitler, kan gaz› ve aritmiler yönünden EKG takibi yap›lmal›d›r. TABLO 6-1. Ödemin temel nedenleri Organ Sistemi Anamnez Fizik Muayene Laboratuvar Kardiyak - Egzersiz dispnesi - Ortopne, PND - JVP yüksekli¤i, S3, periferik siyanoz, so¤uk ekstremiteler - BUN/Cr, ürik asit düzeyinde art›fl - Hiponatremi - Hepatik konjesyona ba¤l› AST/ALT art›fl› Hepatik - Belirgin asit varl›¤› d›fl›nda dispne nadiren vard›r - Afl›r› alkol kullan›m› - JVP normal veya düflük, - TA normal veya düflük - Kronik KC yetersizli¤i bulgular› (asit, sar›l›k, palmar eritem, spider anjioma, vs) - ‹leri evrede serum albümin, kolesterol ve di¤er hepatik protein (transferin, fibrinojen) düzeyinde azalma - KC enzimleri yüksek veya normal - Hipokalemi - Hipomagnezemi, hipofosfatemi - Respiratuvar alkaloz - Ürik asit düzeyi düflük, vs Renal - Dispne belirgin de¤ildir - Üremik belirti ve bulgular ön plandad›r (ifltah azl›¤›, uyku ve tat bozuklu¤u, konfüzyon, bacak a¤r›lar›, tremor) - - BUN ve Cr düzeyinde art›fl - Hiperkalemi - Metabolik asidoz - Hiperfosfatemi - Hipokalsemi - Anemi (normositik) TA genellikle yüksek Periorbital ödem A¤›zda amonyak kokusu ‹leri evrelerde üremik perikardit bulgusu olarak perikardiyal frotman 82 Temel Kardiyoloji C. AS‹T ‹leri evre sa¤ kalp yetersizli¤inin önemli bulgular›ndan biri de, kar›nda periton bofllu¤unda serbest s›v›-asit bulunmas›d›r. Asit oluflumunda uzun süreli venöz hipertansiyona ba¤l› olarak hepatik venler ve periton drenaj›n› sa¤layan venlerde hidrostatik bas›nç art›fl› ve hidrotoraksta oldu¤u gibi kapiller permeabilite art›fl› primer nedenlerdir. Organik triküspid kapak hastalar› ve konstriktif perikarditte asit miktar›, subkütan ödeme k›yasla daha belirgindir. ‹leri evre kalp yetersizli¤inde protein kaybettiren enteropati oluflmas› nedeniyle plazma onkotik bas›nc›n azalmas› sonucu asit oluflumunu kolaylaflt›r›r. Fizik muayenede serbest asit varl›¤›, ksifoidden her iki iliaka ve pubise do¤ru yap›lan radyal perküsyonda aç›kl›¤› yukar› bakan matite al›nmas› ile tespit edilir. Kar›nda serbest s›v› varl›¤› fizik muayenede “dalgalanma duyusu” nun (“sensation de flot”) varl›¤› ile konulur. Hekim karn›n bir yüzüne elinin iç k›sm›n› koyar ve di¤er elinin orta parma¤› karn›n di¤er taraf›na fiske halinde vurur; serbest s›v› varl›¤›nda di¤er elinin içinde dalgalanma duyusu al›n›r (“Signde Glocon”). Baz› fliflmanlarda, derialt› ya¤ dokusu yan›lt›c› olarak, dalgalanma duyusuna neden olabilir. Bu olas›l›¤› ortadan kald›rmak için hasta veya ikinci bir kimse, orta çizgi üzerine elinin kenar› ile bast›r›r. Ya¤ kitlesine ba¤l› olanda dalgalanma hissi art›k duyulmaz. Serbest asitte göbek d›flar› do¤ru ve ksifoidden uzaklafl›p, pubise do¤ru yaklafl›r. Serbest asitte matite hastan›n sa¤›na veya soluna dönmesiyle yer de¤ifltirir (“yer de¤ifltiren matite”). Ay›r›c› tan›: Altta yatan etyolojinin tan›mlanmas› büyük ölçüde tan› koydurucudur. Buna ra¤men tan›n›n kesin olmad›¤› veya efllik eden bir hastal›k varl›¤›ndan flüphenilmesi durumunda asit s›v›s›n›n incelenmesi gere- kir. S›v›n›n niteli¤ini saptamak için “abdominal parasentez” ile periton bofllu¤undan asit s›v›s› drene edilir. Ponksiyon lokal anestezi sonras› kal›n bir ponksiyon i¤nesi veya trokar ile genellikle karn›n sol alt kadran›nda göbekle ön-üst spinal ç›k›nt› aras›nda matitenin al›nd›¤› yerden yap›l›r. Kornik konjestif kalp yetersizli¤i hastalar›nda, tan› amaçl› ponksiyon esnas›nda ço¤unlukla tedavi amaçl› olarak bir seferde 1 litreyi geçmeyecek miktarda asit mayi drenaj› yap›l›r. Asit s›v›s› yo¤unlu¤u ve protein içeri¤ine göre kabaca iki flekilde tan›mlan›r; I. Transuda (Dansite <1.016; protein <2 gr); – Konjestif kalp yetersizli¤i – Konstriktif perikardit – Karaci¤er sirozu – Nefrotik sendrom ve di¤er hipoalbüminemiler – Vena porta t›kanmas› – Meigs sendromu II. Eksuda (Dansite >1.016; protein >2 gr); – Tüberküloz peritonit – Pürülan peritonitlerin erken dönemi – Akut pankreatit – Hodgkin hastal›¤› – Lenfoma veya di¤er malign tümörlerde (primer veya metastatik) Kardiyak etyolojiye ba¤l› tekrarlayan ve ileri derecede asit bulgular› ile baflvuran hastalar ço¤unlukla son evre (Evre IV) dilate kardiyomiyopati olgular›d›r. Ekokardiyografik incelemede, kalp boflluklar›n›n ileri derecede dilate olmad›¤› ve EF’nin k›smi olarak korundu¤u olgularda konstriktif perikardit, restriktif kardiyomiyopati ve organik triküspid hastal›¤› araflt›r›lmal›d›r. Bunlardan konstriktif Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit perikardit ve ileri triküspid yetersizli¤i olgular›n›n bir k›sm›nda cerrahi müdahale sonras› k›smi veya belirgin iyleflme sa¤lanabilinir. KAYNAKLAR 1. Eugene Braunwald. Examination of the heart. sayfa 63-106. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Disease. 7th edition. eds. Zips, Libby, Bonow, Braunwald. 2005, Elsevier Saunders, Philedelphia. 2. Abao¤lu-Aliksanyan. Teflhiste Temel Bilgi: ”Propedötik”. 3. bask›. Editör. Vahe Aliksanyan. 1988, Filiz Kitap Evi, ‹stanbul. 3. Kern MJ, Aguirre FV. Pericardial Compressive 83 Hemodynamics: Part II. Sayfa 91-97. Hemodynamic Rounds: Interpretation of cardiac pathophysiology from pressure waveform analysis. Ed. Morton J Kern. 1993, Wiles-Liss, New York. 4. Garg N, Garg N. Jugular venous pulse: An appraisal. J Indian Acad of Clin Med. 2000; 1 (3):260-269 5. Perlof JK. The jugular veneous pulse and third heart sound in patients with heart failure. N Eng J Med 2001:345(8);612-614 6. Dilek Ural, Baki Komsuo¤lu. Öykü, semptomlar ve fizik muayene. Klinik Kardiyoloji. Editör Baki Komsuo¤lu. 2004, Nobel Kitabevi, ‹stanbul.