4_8. Hasan Sunar

Trakya Univ Tip Fak Derg 2006;23(1):4-8
KL‹N‹K ÇALIfiMA
Off-Pump Koroner Baypas Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi:
Edirne Deneyimi
Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: Edirne Experience
Enver DURAN, Hasan SUNAR, Turan EGE, Suat CANBAZ, Mustafa ÇIKIRIKÇIO⁄LU,
Cavidan ARAR, Ümit HALICI, Habib ÇAKIR
Baflvuru tarihi / Submitted: 02.01.2005 Kabul tarihi / Accepted: 01.09.2005
Amaç: Çal›flan kalpte koroner baypas (off-pump)
tekni¤iyle ameliyat edilen olgular›n orta dönem sonuçlar› de¤erlendirildi.
Çal›flma Plan›: Bu retrospektif çal›flmaya 19992003 y›llar› aras›nda off-pump baypas yap›lan
60 olgu (45 erkek, 15 kad›n; ort. yafl 62±9.1; da¤›l›m 42-78) al›nd›. Ameliyatlar ayn› cerrah taraf›ndan gerçeklefltirildi. Hasta verileri ameliyat ve
yo¤un bak›m kay›tlar› taranarak elde edildi.
Dosyalardaki adres veya telefon numaralar›ndan hastalara ulafl›larak son durumlar› ö¤renildi. Ortalama takip süresi 23.3±14.9 ay (da¤›l›m 1.159.4 ay) idi.
Bulgular: Hiçbir hastada ameliyat an›nda miyokard
infarktüsü görülmedi. Ameliyat sonras› erken dönemde hiçbir hasta kaybedilmedi, geç dönem mortalite dört hastada (%6.7) görüldü. Befl y›ll›k
sa¤kal›m Kaplan-Meier yaflam analizine göre %66
bulundu.
Sonuç: Bulgular›m›z, çal›flan kalpte koroner baypas ameliyat›n›n güvenli ve rahat uygulanabilir bir
teknik oldu¤u yönündedir.
Objectives: The aim of this study was to evaluate
the mid-term results of off-pump coronary artery
bypass surgery.
Study Design: The study included 60 patients (45
males, 15 females; mean age 62±9.1 years; range
42 to 78 years) who underwent off-pump coronary
artery bypass operation in our clinic between 1999
and 2003. All operations were performed by the
same surgeon. Data were collected by review of
operation and intensive care unit records. Final
status of the patients were inquired by telephone
calls. The mean follow-up period was 23.3±14.9
months (range 1.1 to 59.4 months).
Results: Perioperative myocardial infarction was
not detected in any patient. No postoperative mortality occurred in the early period. Late mortality
was found in four patients (6.7%). Five-year survival was 66% using the Kaplan-Meier survival
analysis.
Conclusion: Our results show that off-pump coronary artery bypass can be performed with safety
and comfort.
Anahtar Sözcükler: Kardiyopulmoner baypas/yöntem; koroner
arter baypas/yöntem; sa¤kal›m oran›.
Key Words: Cardiopulmonary bypass/methods; coronary artery
bypass/methods; survival rate.
Trakya Univ Tip Fak Derg 2006;23(1):4-8
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal› (Duran, Prof. Dr.; Sunar, Ege, Canbaz, Doç. Dr.; Ç›k›r›kç›o¤lu, Yrd. Doç. Dr.;
Hal›c›, Çak›r, Arafl. Gör. Dr.); Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dal› (Arar, Yrd. Doç. Dr.).
‹letiflim adresi: Dr. Hasan Sunar. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 22030 Edirne.
Tel: 0284 - 235 76 41 / 4402 Faks: 0284 - 236 15 13 e-posta: hasansunar@trakya.edu.tr
©
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi. Ekin T›bbi Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r.
©
Medical Journal of Trakya University. Published by Ekin Medical Publishing. All rights reserved.
4
Off-pump koroner baypas sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi: Edirne deneyimi
Koroner baypas ameliyatlar›n› bir kalp akci¤er makinesi deste¤i olmadan yapmak, (çal›flan
kalpte baypas-off-pump baypas) miyokard stabilizasyon tekniklerindeki geliflme ve artan cerrahi deneyim sayesinde güvenle uygulanan etkin bir yöntemdir.[1]
kriter olarak kabul edildi. Bu lezyonlara ek olarak
ihmal edilebilir sirkumfleks lezyonu (<1 mm iç
çap, distal lezyon) olan hastalara da sadece LAD
ve sa¤ koroner artere çal›flan kalpte baypas ameliyat› yap›ld›. Ameliyatlar tek cerrah taraf›ndan
gerçeklefltirildi. Genel anestezi haz›rl›¤›n›n ard›ndan standart median sternotomi uyguland›. Safen
ve/veya sol internal mammarian arter (LIMA)
standart flekilde haz›rland›ktan sonra 1.5 mg/kg
heparinle antikoagulasyon sa¤land›. Anastomoz
bölgesi iki adet ask› sütürüyle fikse edildi. Baz› olgularda hareketsiz bir anastomoz alan› sa¤lamak
için Chase® koroner stabilizatör kullan›ld› (fiekil
2). Ameliyat s›ras›nda selektif b1 bloker (metoprolol tartarate) intravenöz yolla verilerek kontrollü bradikardi sa¤land›ktan sonra distal anastomozlar yap›ld›. Kans›z bir anastomoz alan› oluflturmak için steril hava üfleci (blower) kullan›ld›.
Proksimal anastomozlar asandan aortaya bir side
klemp yard›m›yla yap›ld›. Heparin nötralizasyonu 1:1 oran›nda protaminle yap›ld›.
Off-pump baypas’›n daha az kan kullan›lmas›, yo¤un bak›m ve hastanede kal›fl süresinin
daha k›sa olmas› ve daha düflük maliyet gibi
avantajlar›, kalp cerrahlar›n›n bu tekni¤e olan ilgisini ve ameliyat›n yayg›nl›¤›n› art›rm›flt›r. Ülkemizde off-pump koroner baypas tekni¤iyle
yap›lm›fl ilk ameliyat kayd› 1980 y›l›na aittir (fiekil 1).[2,3] ‹zleyen y›llarda off-pump baypas aç›k
kalp cerrahisi yap›lan merkezlerin hemen tamam›nda gerçeklefltirilmeye bafllanm›fl ve gerek
ulusal gerekse uluslararas› literatüre pek çok
katk› sa¤lanm›flt›r.[4-17]
Bu çal›flma, ülkemizin kardiyovasküler cerrahi merkezleri aras›na kat›lma çabas›ndaki yeni bir merkezin off-pump baypas olgular›n›
kapsamaktad›r.
Hasta verileri ameliyat ve yo¤un bak›m kay›tlar› taranarak elde edildi. Hasta dosyalar›ndaki adres veya telefon numaralar›ndan hastalara ulafl›larak son durumlar› ö¤renildi. ‹statistiksel de¤erlendirme SPSS (version 11.0, SPSS
Inc., Chicago, Ill.) program›yla yap›ld›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Klini¤imizde 1999-2003 y›llar› aras›nda offpump baypas yap›lan 60 olgu (45 erkek, 15 kad›n;
ort. yafl 62±9.1; da¤›l›m 42-78) retrospektif olarak
de¤erlendirildi. Hasta seçiminde left anterior
descending artery (LAD)’de ciddi stenoz (>%75)
ve/veya sa¤ koroner gövde lezyonu anjiyografik
BULGULAR
Off-pump baypas 60 hastaya (45 erkek, 15
kad›n) uyguland›. Ameliyat öncesi özellikleri
fiekil 1. Duran ve ark.n›n[3] Türkiye’de yap›lan ilk çal›flan
kalpte koroner baypas ameliyat›na ait ameliyat notu.
fiekil 2. Chase® bas›nçl› fiksasyon cihaz›.
5
Off-pump koroner baypas sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi: Edirne deneyimi
Tablo 1. Ameliyat öncesi verileri
Risk faktörleri
Diyabet
Hipertansiyon
Serebrovasküler olay
Kreatinin>1.3
KOAH
Sigara
Kardiyak özellikler
Ejeksiyon fraksiyonu
Koroner lezyon say›s›
Say›
Yüzde
14
30
1
11
4
42
23.3
50.0
1.7
18.3
6.7
70.0
Tablo 2. Ameliyat özellikleri ve ameliyat
sonras› dönem verileri
Tam revaskülarizasyon
‹nkomplet revaskülarizasyon
Anastomoz say›s›
LAD
RCA
Diagonal
Akut margin
OM
PDA
Greftler
LIMA
Safen
Drenaj (ml)
Ventilatör süresi (saat)
Yo¤un bak›m süresi (gün)
(Ort±SS)
48.95±15.57
1.9±0.7
KOAH: Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›.
Tablo 1’de özetlenen hastalar›n 26’s›na tam
34’üne ise inkomplet revaskülarizasyon yap›ld›.
Ameliyat bilgileri ve ameliyat sonras› özellikler
Tablo 2’de görülmektedir. Hiçbir hastada ameliyat an›nda miyokard infarktüsü (M‹) görülmedi. Erken ve geç dönem komplikasyonlar tam
ve inkomplet revaskülarizasyon grubu aras›nda
istatistiksel aç›dan farkl›l›k göstermedi (Tablo
3). Ortalama 23.3±14.9 ay (1.1–59.4 ay) takip edilen hasta grubunda erken mortalite yoktu, geç
mortalite %6.7 (n=4) oran›nda saptand›. Her iki
hasta grubu ayr› ayr› göz önüne al›nd›¤›nda
ameliyat öncesi ve sonras› fonksiyonel kapasite
aras›nda anlaml› fark varken (p<0.001), tam revaskülarizasyon yap›lan grupla inkomplet
revaskülarizasyon grubu aras›nda ameliyat
sonras› fonksiyonel kapasite aras›nda fark yoktu (p=1) (Tablo 4). Gruplar fonksiyonel kapasite
26
34
72
56
10
3
1
1
1
–
–
1.2±0.4
–
–
–
–
–
–
21
51
–
–
–
–
–
625±372
13.7±5.6
2.7±1.4
LAD: Left anterior descending; RCA: Right coronary artery; OM: Obtuse margin; PDA: Posterior descending artery; LIMA: Left internal mammarian artery.
de¤iflimi aç›s›ndan da farkl› bulunmad› (p=0.86)
(Tablo 4). Befl y›ll›k yaflam beklentisi KaplanMeier yaflam analizine göre %66 olarak tahmin
edildi.
TARTIfiMA
Günümüzde koroner revaskülarizasyon
ameliyatlar›n›n %25-30 kadar› çal›flan kalpte yap›lmaktad›r. Baz› merkezlerde bu oran›n %50’yi
geçti¤i ve hatta baz›lar›nda koroner revaskülarizasyonun %99’a ulaflan oranda çal›flan kalpte
yap›ld›¤› bildirilmektedir.[18] Günümüz uygula-
Tablo 3. Komplikasyonlar
Tam revaskülarizasyon
Erken dönem
‹ntraaortik balon pompa
Tamponad/revizyon
Yeni atriyal fibrilasyon
Yara enfeksiyonu
Geç dönem
Hidrotoraks/tüp torakostomi
Greft trombozu/reoperasyon
Eksitus
‹nkomplet revaskülarizasyon
p
Say›
Yüzde
Say›
Yüzde
0
1
1
1
0.0
3.8
3.8
3.8
1
1
7
1
2.9
2.9
20.6
3.8
0.38
–
0.06
–
0
0
1
0.0
0.0
3.8
1
1
3
2.9
2.9
8.8
–
0.25
0.45
6
Off-pump koroner baypas sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi: Edirne deneyimi
Tablo 4. Fonksiyonel kapasite de¤iflimi (CCS)
Ameliyat sonras›
Ameliyat sonras›
Tam
revaskülarizasyon
Inkomplet
revaskülarizasyon
p
3.23±0.83
1.46±0.52
p<0.001
3.15±0.90
1.46±0.52
p<0.001
0.85
1
mas›nda off-pump baypas koroner arter lezyonlar›n›n anatomik da¤›l›m›na bak›lmaks›z›n güvenle yap›labilmekteyse de, bu çal›flmaya konu
olan hasta grubunun ortak özelli¤i ciddi LAD
stenozu ve sa¤ koroner gövde yerleflimli lezyonlar› olmas›d›r. Bu tercihin alt›nda yatan neden güvenli ve yeterli revaskülarizasyon yapabilme kayg›s›d›r. Bu damarlar mutlaka greftlenmifltir. Çal›flman›n bir alt grubunu ise sözkonusu
lezyonlara ek olarak ihmal edilebilir sirkumfleks
lezyonu olan hastalar oluflturmaktad›r. Lümen
çap› < 1 mm ve distal tip sirkumfleks lezyonlar›
ihmal edilebilir kabul edildi ve kardiyopulmoner baypas›n yüksek riskli görüldü¤ü hastalarda
kalp çal›fl›rken LAD ve/veya sa¤ koroner arterin
greftlenmesiyle yetinildi.
lanlar ayr› ayr› kendi içlerinde de¤erlendirildi¤inde, ameliyat sonras› fonksiyonel kapasitede
düzelme varken tam ve inkomplet revaskülarizasyon gruplar› aras›nda fonksiyonel kapasite
de¤iflimi aç›s›ndan fark saptanmad›. Bu bulgu
da literatürle uyumludur.[24]
Ameliyat sonras› drenaj 625±372 ml miktar›yla literatürdeki sonuçlarla (652-720 ml) k›yaslanabilir.[5,25] Hastalar›n ventilatörde kal›fl süresi
13.7±5.6 saat ile baz› çal›flmalardan[5] uzun, baz›
çal›flmalarla[26] ise benzer bir de¤ere sahipti. Yeni
atriyal fibrilasyon %13.3 oran›yla literatürdeki
de¤erlerle (%16.2-19) k›yaslanabilir.[18,27]
Hastalar›m›z›n yo¤un bak›m ve hastanede
kal›fl sürelerinin s›ras›yla 66±32.9 saat ve 9.7±4.0
günle (4-11 gün aras›nda) di¤er merkezlerden
uzun oldu¤unu görmekteyiz.[6,19,25] Ameliyat
sonras› morbiditeyle aç›klanamayan bu fark›n,
klini¤imizin al›flkanl›klar›yla ilgili oldu¤unu
düflünüyoruz. Bununla birlikte yak›n sonuçlara
da literatürde rastlanmaktad›r. Nakamura ve
ark.[26] bir çal›flmada yo¤un bak›mda kal›fl süresini 55.2±33.6 saat ve hastanede kal›fl süresini
14.5±11.8 gün olarak bildirmifltir. Çal›flmam›zda
cerrahi yara yeri enfeksiyonu %3.3 iken Srinivasan ve ark.[20] bu oran› %4.3 bulmufllard›r.
Anjiyografik olarak saptanan ortalama lezyon
say›s› 1.9±0.7 iken ventrikül disfonksiyonu veya
komorbidite nedeniyle kardiyopulmoner baypas
için uygun olmayan hastalarda ve greftlenemez
ya da ulafl›lamaz özellikteki sirkumfleks arter
dallar›n›n ihmal edilmesiyle ortalama baypas
1.2±0.4 olarak gerçekleflti. Çal›flmam›zda erken
mortalite yoktu. Erken mortalite literatürde %02.2 aras›nda bildirilmektedir.[19,20] Geç mortalite
dört hastada (%6.7) saptand›. ‹nkomplet revaskülarizasyon ile mortalite aras›nda anlaml› istatistiksel iliflki bulunmad› (p=0.45). Bu anlamda
inkomplet revaskülarizasyonun yaflam süresini
etkilemedi¤i genifl hasta çal›flmalar›yla gösterilmifltir.[21,22] Kardiyopulmoner baypas›n yüksek
riskli oldu¤u ileri yafl grubunda, hasta LAD’nin
greftlenmesinin kritik önem tafl›d›¤›n› ifade eden
Kilo ve ark.[23] pompas›z inkomplet revaskülarizasyonu kardiyopulmoner baypas alt›nda tam
revaskülarizasyona tercih etmektedirler.
Çal›flmam›z›n bulgular›, çal›flan kalpte baypas
ameliyat›n›n seçilmifl hastalarda düflük komplikasyon ve mortalite oranlar› nedeniyle güvenle
uygulanabilecek bir yöntem oldu¤u yönündedir.
KAYNAKLAR
1. Puskas JD, Williams WH, Duke PG, Staples JR, Glas
KE, Marshall JJ, et al. Off-pump coronary artery
bypass grafting provides complete revascularization
with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized
comparison of two hundred unselected patients
undergoing off-pump versus conventional coronary
artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg
Tüm hasta grubu, tam revaskülarizasyon yap›lanlar ve inkomplet revaskülarizasyon yap›7
Off-pump koroner baypas sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi: Edirne deneyimi
2003;125:797-808.
2. Kalp damar cerrahisi [Ameliyat kay›tlar›]. Ankara:
Gülhane Askeri T›p Akademisi Arflivi; 1993.
3. Duran E. Çal›flan kalpte koroner revaskülarizasyon.
In: Duran E, editör. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. Bask›. ‹stanbul: Çapa T›p Kitabevi; 2004; s. 1447-57.
4. Saba D, Gören S, Tekin BH, Kan-Aytaç ‹‹, fienkaya I,
Ercan A ve ark. Çal›flan kalpte koroner bypass
s›ras›nda hemodinamiye pozisyon, iskemi ve reperfüzyonun etkileri. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer
Derg 2003;11:26-31.
5. Rahman A, Burma O, Uysal A, Bayar MK, Befltafl A,
Üstünda¤ B. Kardiyopulmoner bypass ve çalıflan
kalp teknikleri ile yapılan ameliyatların kardiyak
performansa etkisi. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer
Derg 2001;9:68-73.
6. Kirali K, Kocak T, Guzelmeric F, Goksedef D,
Kayalar N, Yakut C. Off-pump awake coronary
revascularization using bilateral internal thoracic
arteries. Ann Thorac Surg 2004;78:1598-602.
7. Tasdemir O, Vural KM, Karagoz H, Bayazit K.
Coronary artery bypass grafting on the beating heart
without the use of extracorporeal circulation: review
of 2052 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:6873.
8. Akpinar B, Guden M, Sanisoglu I, Sagbas E, Caynak
B, Bayramoglu Z, et al. Does off-pump coronary
artery bypass surgery reduce mortality in high risk
patients? Heart Surg Forum 2001;4:231-6.
9. Eryilmaz S, Corapcioglu T, Eren NT, Yazicioglu L,
Kaya K, Akalin H. Off-pump coronary artery bypass
surgery in the left ventricular dysfunction. Eur J
Cardiothorac Surg 2002;21:36-40.
10. Naseri E, Sevinc M. Off-Pump Coronary Bypass
through Very Limited Sternotomy. Heart Surg
Forum 2003;6:E63-7.
11. Cimen S, Ozkul V, Ketenci B, Yurtseven N, Gunay R,
Ketenci B, et al. Daily comparison of respiratory
functions between on-pump and off-pump patients
undergoing CABG. Eur J Cardiothorac Surg 2003;
23:589-94.
12. Köksal C, Sarıkaya S, Özcan V, Zengin M, Meydan B,
Helvacı A ve ark. SSK Süreyyapafla Hastanesi’nde
açık kalp cerrahisi: ilk 100 vaka. Türk Gö¤üs Kalp
Damar Cer Derg 2002;10:264-6.
13. Akbas H, Erdal AC, Demiralp E, Alp M. Effects of
coronary artery bypass grafting on cellular immunity with or without cardiopulmonary bypass:
changes in lymphocytes subsets. Cardiovasc Surg
2002;10:586-9.
14. Posacioglu H, Apaydin A, Calkavur T, Uc H.
Myocardial protection during coronary artery
bypass surgery while off-pump. Anadolu Kardiyol
Derg 2001;1:197-201.
15. Kutay V, Ekim H, K›rali K, Güler M, Yakut C. Van ve
Çevre ‹llerde Yaflayan Koroner Arter Hastalar›n›n
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
8
Profili ve CABG Sonuçlar›. Türk Gö¤üs Kalp Damar
Cer Derg 2003;11:1-4.
Yas›m A, Afl›k R. Yeni bir aç›k kalp cerrahisi
merkezi: Kayseri Devlet Hastanesi’nin 3 y›ll›k
deneyimi. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2004;
12:22-5.
Kazaz H, Üstünsoy H, Celkan A, Koço¤lu H, Hayta
R. Off-pump koroner arter cerrahisinde hemodinamik de¤iflimlerin transözofegeal ekokardiyografi
ile izlenmesi. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg
2004;12:86-9.
Mariani MA, D’Alfonso A, Grandjean JG. Total arterial off-pump coronary surgery: time to change our
habits? Ann Thorac Surg 2004;78:1591-7.
Dybdahl B, Wahba A, Haaverstad R, KirkebyGarstad I, Kierulf P, Espevik T, et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass grafting: more
heat-shock protein 70 is released after on-pump
surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:985-92.
Srinivasan AK, Grayson AD, Fabri BM. On-pump
versus off-pump coronary artery bypass grafting in
diabetic patients: a propensity score analysis. Ann
Thorac Surg 2004;78:1604-9.
Vander Salm TJ, Kip KE, Jones RH, Schaff HV,
Shemin RJ, Aldea GS, et al. What constitutes optimal
surgical revascularization? Answers from the
Bypass Angioplasty Revascularization Investigation
(BARI). J Am Coll Cardiol 2002;39:565-72.
van den Brand MJ, Rensing BJ, Morel MA, Foley DP,
de Valk V, Breeman A, et al.The effect of completeness of revascularization on event-free survival at
one year in the ARTS trial. J Am Coll Cardiol 2002;
39:559-64.
Kilo J, Baumer H, Czerny M, Hiesmayr MJ, Ploner
M, Wolner E, et al. Target vessel revascularization
without cardiopulmonary bypass in elderly highrisk patients. Ann Thorac Surg 2001;71:537-42.
Moon MR, Sundt TM 3rd, Pasque MK, Barner HB,
Gay WA Jr, Damiano RJ Jr. Influence of internal
mammary artery grafting and completeness of
revascularization on long-term outcome in octogenarians. Ann Thorac Surg 2001;72:2003-7.
Wehlin L, Vedin J, Vaage J, Lundahl J. Activation of
complement and leukocyte receptors during on- and
off pump coronary artery bypass surgery. Eur J
Cardiothorac Surg 2004;25:35-42.
Nakamura Y, Nakano K, Nakatani H, Gomi A, Sato
A, Sugimoto K. Hospital and mid-term outcomes in
elderly patients under-going off-pump coronary
artery bypass grafting--comparison with younger
patients. Circ J 2004;68:1184-8.
Athanasiou T, Aziz O, Mangoush O, Al-Ruzzeh S,
Nair S, Malinovski V, et al. Does off-pump coronary
artery bypass reduce the incidence of post-operative
atrial fibrillation? A question revisited. Eur J
Cardiothorac Surg 2004;26:701-10.