Adı-Soyadı Tarih Doğum Yeri / Tarihi / Cinsiyeti Protokol No Boy

ANESTEZİ BİLGİLENDİRME VE AYDINLATILMIŞ RIZA
BELGESİ
Doküman Kodu: MED.RB.02
Adı-Soyadı
Doğum Yeri / Tarihi /
Cinsiyeti
Boy / Kilo
Baba Adı
Mesleği / Kurumu
Doktor Kaşe / İmza





























Yürürlük Tarihi: 01.2011
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 1 / 3
Tarih
Protokol No
Bölüm / Oda No
Adres / Telefon No
Tanı / Ameliyat
Son günlerde doktor tedavisi altında bulundunuz mu? ……………………………………………….. EVET ( ) HAYIR ( )
Devamlı kullandığınız ilaç var mı? …………………………………………………………………… EVET ( ) HAYIR ( )
Daha önce bir ameliyat geçirdiniz mi? Ameliyatın adı ve tarihini belirtiniz ………………………… EVET ( ) HAYIR ( )
Anestezi ile ilgili bir probleminiz oldu mu? …………………………………………………………... EVET ( ) HAYIR ( )
Size daha önce kan verildi mi? Kan verildiğinde bir problem oldu mu? ……………………………… EVET ( ) HAYIR ( )
Işın tedavisi / Kemoterapi gördünüz mü? ……………………………………………………………… EVET ( ) HAYIR ( )
Kalp ve damar hastalıkları (Kalp infarktüsü, Kalp yetersizliği, Doğumsal kalp hastalığı, Hipertansiyon, Hipotansiyon)
……………………………………………………………………………………………….…………. EVET ( ) HAYIR ( )
Dolaşım bozukluğu, damar hastalıkları ………………………………………………………………... EVET ( ) HAYIR ( )
Akciğer ve solunum sistemi hastalıkları (Pnömoni, Bronşit, Astım, TBC) …………………………… EVET ( ) HAYIR ( )
Karaciğer hastalıkları (Sarılık, Karaciğer yağlanması) …………………………………………………EVET ( ) HAYIR ( )
Mide-Barsak sistemi hastalıkları ………………………………………………………………………. EVET ( ) HAYIR ( )
Böbrek hastalıkları (Böbrek iltihabı, Böbrek taşı, Böbrek yetersizliği) ……………………………….. EVET ( ) HAYIR ( )
Metabolizma hastalıkları (Şeker hastalığı, GUT) ……………………………………………………… EVET ( ) HAYIR ( )
Tiroid hastalıkları (Guatr) ……………………………………………………………………………… EVET ( ) HAYIR ( )
Göz hastalıkları (Glokom) ……………………………………………………………………………... EVET ( ) HAYIR ( )
Ruh ve sinir hastalıkları (Epilepsi, Depresyon) ………………………………………………………... EVET ( ) HAYIR ( )
İskelet sistemi hastalıkları (Omurga anormallikleri, Bel fıtığı, Eklem hastalıkları, Kas güçsüzlüğü) … EVET ( ) HAYIR ( )
Kan veya kanama bozukluğu hastalıkları (Anemi, Burun kanaması, Akdeniz anemisi) ……………… EVET ( ) HAYIR ( )
Alerji (Gıda maddesi, İlaç, Deterjan) …………………………………………………………………. EVET ( ) HAYIR ( )
Yukarıda belirtilmeyen başka bir şikayetiniz var mı? …………………………………………………. EVET ( ) HAYIR ( )
Takma diş kullanıyor musunuz? Çürük diş, sallanır diş var mı? ……………………………………… EVET ( ) HAYIR ( )
Sigara kullanıyor musunuz? Kaç tane: ………… /gün, Ne kadar süredir? …………………………… EVET ( ) HAYIR ( )
Alkol kullanıyor musunuz? Ne kadar süredir? ………………………………………………………… EVET ( ) HAYIR ( )
Uyku ilacı veya uyuşturucu kullanıyor musunuz? Ne kadar süredir? …………………………………. EVET ( ) HAYIR ( )
Kan basıncı: ……… / ……… mmHg
Nabız: ……… /dk
Ateş: ……… ºC EKG: ................................................
Hct: ………% ………
Hb: ………
Lökosit: ……… SAT: ………
BİYOKİMYA: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Akciğer grafisi: ………………………………………………………………………………………………………………………
Diğer özellikler: ………………………………………………………………………………………………………………………
BİLGİLENDİRME VE RIZA:
GENEL ANESTEZİ İÇİN;
Sayın hastamız;
Uygulanacak olan cerrahi işlem sırasında yapılanları hissetmemeniz ve hatırlamamanız amacıyla size genel anestezi uygulayacağız.
Uygulamalar bilimsel ve etik olarak bütün dünyada kabul edilmiş uygulamalardır. Ayrıca bu formu imzalamakla siz tüm sorumluluğu
almış olmadığınız gibi anestezistin sorumluluğu ortadan kalkmış olmayacaktır. Bu form sizi bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır.
Sizi, operasyon için ameliyat öncesi ameliyata hazırlık amacıyla hazırlık bölümüne getirdiklerinde, ameliyat salonuna alınmadan önce,
anestezistiniz uygun görecek olursa bir ilaç verilecektir. Bu ilaç, ağız kuruluğu, geçici unutkanlık ve uyku hali yapabilir.
Daha sonra ameliyat salonuna alınacaksınız ve bu sırada;
1. Kalbinizin durumunu değerlendirmek için Kalp elektrosu alıcıları vücudunuza yapıştırılacak
2. Serum takılması için damarınıza özel bir iğne ile girilecek,
3. Parmağınıza, kanın oksijenlenmesini gösteren bir cihaz takılacak,
4. Kolunuza tansiyon aleti bağlanacaktır.
Bunların dışında anestezistinizin gerekli göreceği özel uygulamalar yapılabilir.
Damarınıza takılan iğneden verilecek ilaçlarla veya maskeden solutulacak oksijen ve anestezik ilaç karışımı ile uyumanız sağlanacak,
gerekirse ilaçlarla solunumunuz durdurularak aletler yardımıyla kontrol edilecektir. Bu işlemleri hatırlamayacaksınız. Solunum kontrolü
için gerekli görülürse soluk borunuza takılacak olan tüp yoluyla oksijen ve anestezik ilaç verilmesine devam edilecektir. Bu işlemlerden
sonra ameliyata başlanmasına izin verilecektir. Ameliyatınız süresince yaşamsal fonksiyonlarınız sürekli olarak izlenecektir. Gerektiğinde
ilaç uygulama ve düzenlemeleri yapılacaktır. Yapılan tüm işlemler, “Anestezi Formuna” kaydedilecektir. Operasyon bittikten sonra, size
ANESTEZİ BİLGİLENDİRME VE AYDINLATILMIŞ RIZA
BELGESİ
Doküman Kodu: MED.RB.02
Yürürlük Tarihi: 01.2011
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 2 / 3
verdiğimiz oksijen dışındaki ilaçları uygulamayı keseceğiz. Bazılarının etkilerini ortadan kaldıran ilaçlar vereceğiz. Eğer takılmış ise
boğazınızdaki tüpü çıkaracağız. Durumunuzu takip için uyanma odasına alacağız. İyice uyandığınıza karar verildikten sonra cerrahi kliniğe
gönderileceksiniz.
İşlemden beklenen faydalar:
1. Tam uyku hali nedeniyle psikolojik yükü azdır.
2. Komplikasyonlarda solunum yolu güvence altındadır.
3. Etkisini cok hızlı gösterir
İşlemin süresi yapılan ameliyatın süresine bağlı olarak değişmektedir.
Genel anestezi sırasında ortaya çıkabilecek sorunlar, nedenleri ve bazılarının önlemleri şunlardır:
Solunumla ilgili olanlar:
 Mide içeriğinin solunum yoluna kaçması: Bunu önlemek için eğer başka bir problem yoksa (on iki parmak bağırsağı, yemek borusu
darlığı gibi) en az 8 saat öncesinden katı yiyecekleri ve 6 saat öncesinde sıvı içecekleri kesmeniz gerekir. Acil durumlarda bu süre
daha kısa tutulabilir. Bebekler ve çocuklar için açlık süreleri 2-6 saat arasında değişmektedir.
 Anestezi sırasında hava yolu açıklığının sağlanamaması: Dilin büyük, çenenin küçük, soluk borusunun önde olması ve size özel
bazı yapısal nedenlerle tüp soluk borusuna yerleştirilemeye bilir.
 Tüpün yerleştirilmesi esnasında solunum yolundaki bazı organlarda (dudak, dil, diş, boğaz, soluk borusu, akciğer) yaralanmalar
olabilir.
 İleri derecede solunum yetmezliği: Bazen operasyon sonrasında ağrıya bağlı solunum sıkıntısı olabilir. (Ağrı tedavisi uygulanarak
yardımcı olunur).Ameliyat sonrası Akciğerde enfeksiyon gelişebilir.
 Boğaz ağrısı: Ameliyattan sonra sık görülmekle birlikte ciddi bir probleme nadiren neden olur.
Dolaşımla ilgili olanlar:
 Anestezi uygulaması sırasında veya sonrasında damar yolunda şişme, ilaç uygulanırken ağrı, alerji gelişebilir.
 Toplardamara, serum vermek için girilecek özel iğnenin, çok ender olarak karşılaşılan anatomik farklılıklara bağlı olarak
yanlışlıkla atardamara takılması: Buradan bir ilaç verilirse parmaklardan bazılarının ve kolunuzu kaybetme riskiyle
karşılaşabilirsiniz.
 Kalp ile ilgili sorunlar: Örneğin ileri derecede koroner yetmezliği, kalp blokları, kapak hastalıkları, geçirilmiş kalp krizi gibi sorunlar
da, anestezi ve operasyonun neden olacağı riskleri artırmaktadır.
 Ayrıca bazı hastalarda çok nadiren de olsa, ameliyat esnasında ve sonrasında kalp krizi oluşabilmektedir.
İlaçlara bağlı sorunlar:
 Bütün diğer ilaçlarda olduğu gibi anestezi uygulamasında kullanılan ilaçlar da bazı alerjik reaksiyonlar ortaya çıkarabilir.
 İlaçların başka istenmeyen etkileri: Tansiyon düşüklüğü veya artması, nabız düşmesi veya artması kalp ve solunumun durması,
 Ateş yükselmesi (Malign Hipertermi) : Bazı insanlarda çok nadiren “1/10.000” önlenemeyen ateş yükselmesi gelişebilir ve bu durum,
en iyi olanakları olan yerlerde bile, yüksek oranda ölümcüldür.
Diğer:
 Ameliyat sırasında verilen pozisyonla ilgili sorunlar: Ameliyat sırasında hareketsiz ve aynı pozisyonda uzun süre yatmakla ilgili
sinir ezilmeleri, yüzükoyun yatmaya bağlı yüz göğüs vs gibi organlarda ezilme, gözde yaralanmalar olabilmektedir.
 Ameliyattan sonra bulantı-kusma, vücut ısısı düşmesi, geç uyanma, ses kısıklığı, ağrı gözlenebilir.
 Ameliyat sırasında etrafın farkında olma, yandaş hastalıklar varlığında (Sara, eklampsi) ve kullanılan lokal anesteziklere bağlı sara
nöbeti gözlenebilir.
Yukarıda sayılan nedenler anestezi riskini etkileyen faktörlerdir. Genel anesteziye bağlı ölüm oranını belirlemek güç olmakla birlikte
1/10.000 ila 1/250 000 olarak kabul edilmektedir. Ameliyat sonrası yaş, yandaş hastalıklar, uygulanan cerrahinin büyüklüğü ya da
uyanmada güçlük, solunum yetmezliği, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, beyin damar hastalığı nedeniyle Yoğun Bakım Ünitesine
alınabilirsiniz.
İşlemin uygulanmaması durumunda ameliyatın gerçekleştirilmesi mümkün olmamaktadır.
Genel anestezi uygulamasının alternatifi hastanın ve hastalığın durumuna göre rejonel anestezi ve/veya periferik sinir bloğu
olabilmektedir.
EPİDURAL-SPİNAL ANESTEZİ İÇİN;
Uygulanacak olan cerrahi işlem sırasında ağrı duymamanız için size epidural/sipinal anestezi uygulayacağız. Uygulamalar bilimsel ve
etik olarak bütün dünyada kabul edilmiş uygulamalardır. Ayrıca bu formu imzalamakla siz tüm sorumluluğu almış olmadığınız gibi
anestezistin sorumluluğu ortadan kalkmış olmayacaktır. Bu form sizi bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır.
Sizi, operasyon için ameliyat öncesi ameliyata hazırlık amacıyla hazırlık bölümüne getirdiklerinde, ameliyat salonuna alınmadan önce,
anestezistiniz uygun görecek olursa bir ilaç verilecektir. Bu ilaç, ağız kuruluğu, geçici unutkanlık ve uyku hali yapabilir.
Daha sonra ameliyat salonuna alınacaksınız ve bu sırada;
1. Kalbinizin durumunu değerlendirmek için Kalp elektrosu alıcıları vücudunuza yapıştırılacak
2. Serum takılması için damarınıza özel bir iğne ile girilecek,
3. Parmağınıza, kanın oksijenlenmesini gösteren bir cihaz takılacak,
4. Kolunuza tansiyon aleti bağlanacaktır.
Bunların dışında anestezistinizin gerekli göreceği özel uygulamalar yapılabilir.
Size uygulanacak cerrahi işlem, vücudunuzun tamamı uyuşmadan yalnızca bir bölümü uyuşturularak yapılabilmektedir. Bu
yöntemlerden biri seçilecek olursa operasyonun yapılacağı yere göre belinizden bir iğne ile ilaç verilerek vücudunuzun o bölümü
uyuşturulacaktır.
ANESTEZİ BİLGİLENDİRME VE AYDINLATILMIŞ RIZA
BELGESİ
Doküman Kodu: MED.RB.02
Yürürlük Tarihi: 01.2011
Revizyon No/Tarihi: 01/09.2015
Sayfa No: 3 / 3
Spinal Anestezi: Bel bölgenizde, omurlar arasında bulunan omuriliğin içinde bulunduğu sıvıya, çevreleyen zarlardan geçerek ince bir iğne
ile lokal anestezik verilerek belden alt kısmında ağrı, his duyusu ve hareketin ortadan kaldırıldığı anestezi uygulamasıdır.
Epidural Anestezi: Sırt veya bel bölgenizde, omurlar arasında omuriliği saran zarları ile bu bölgedeki doku arasında epidural boşluk
olarak bilinen aralığa çok ince bir plastik tüp yerleştirilmesi ve bu tüp içerisinden lokal anestezik verilmesi ile yalnızca uygulanan bölgenin
altında ağrının ortadan kaldırıldığı anestezi uygulamasıdır.
İşlemden beklenen faydalar:
1. Ameliyat bilinç acık gerçekleştirilebilmektedir.
2. Ameliyat sonrası ağrı kontrolü kolay olmaktadır.
3. Genel anestezinin olası koplikasyonları önlenmiş olmaktadır.
İşlemin süresi 5-10 dakika etki süresi 3-4 saat sürmektedir(hastaya ve kullanılan ilaca göre bu surede değişiklikler olabilmektedir).
İşlemin uygulanmaması durumunda genel anestezi yapılması mümkündür. Epidural/sipinal anestezinin alternatifi genel anestezidir.
Yapılacak bölgesel uyuşturma uygulamaları esnasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar:
 Tansiyon ve nabız düşmesi: Ameliyat sırasında veya sonrasında nabız ve tansiyonda düşme olabilir.
 Baş ağrısı: Spinal anestezi veya epidural anestezi uygulamaları sonrası ortaya çıkabilir. Eğer oluşursa çözüm için anestezistinize
danışınız. Bel ağrısı, sırt ağrısı görülebilir.
 Sinirlerle ilgili istenmeyen sonuçlar: Bölgesel anestezi sonrası geçici veya kalıcı sinirsel hasarlar nadiren de olsa ortaya çıkabilir.
(Omurilik kısmi felci, felç, omurilik içine kanama gibi)
 Bulantı ve kusma: Ameliyat sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilir.
 Enfeksiyon: Her enjeksiyonda olduğu gibi bu girişimlerde de da enfeksiyon oluşabilir. Oluşmaması için özen gösterilmektedir.
 Duymada bozukluk: Spinal anestezi sonrası nadiren geçici veya kalıcı duyma bozuklukları ortaya çıkabilir.
 Kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler ortaya çıkabilir. (Allerji gibi)
 Başarısız blok: Spinal veya epidural anestezi uygulaması ile ameliyata başlandıktan sonra hastanın ağrı duyması ya da ameliyatın
süresinin sinirin uyuşturulması için kullanılan ilacın etki süresinden uzun sürmesine bağlı olarak hastanın ameliyatına devam
edilebilmesi için anestezist uygun gördüğü ek bir uygulama (sedasyon veya genel anestezi) yapmak zorunda kalabilir.
Bu tür bir olasılık nedeniyle, lütfen genel anestezi uygulaması ile ilgili detaylı açıklamayı da dikkatlice okuyunuz.
HASTA / YAKINI: (Hasta 18 yaşından küçük, bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa
onay vekili tarafından verilir.)
İşlemin tahmini süresi: ………………………………………………………
Not: Lütfen kendi el yazınızla “BU ONAMI OKUDUM, ANLADIM VE EK AÇIKLAMAYA GEREK
DUYMADAN İŞLEMİN YAPILMASINI KABUL EDİYORUM” yazınız ve imzalayınız.
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hasta Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
Hasta yakını Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
……………………………
HEKİM
Hastamın velisi/yakınını hastalığının tanısı, önerdiğim tedavi yönteminin türü, uygulama biçimi, başarı şansı ve süresi,
hastamın sağlığı için taşıdığı riskler, önerilen tedaviyi kabul etmemesi durumunda hastalığının yaratabileceği
sonuçlar, olası tedavi seçenekleri ve riskleri konularında bilgilendirdim ve anlamasını sağladım, soru sormasına
olanak tanıdım.
Doktor Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Tercüman Adı, soyadı:
İmzası:
Tarih / Saat:
………………………………………………………
……………………………
…………………………….