Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2008; 48 (3) Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane ‹çi Mortalite ve Hastanede Yat›fl Süresine Etkisi Osman Mavifl1, Zuhal Atan Uçar1, Rahime Özgür1, fiule Orhan Karatafl1, Muhammet Masum Canat1, Murat Gençay1 ÖZET Kalp yetersizli¤i ve anemi morbidite ve mortalite aç›s›ndan ciddi riskler tafl›maktad›r. Anemi kalp yetersizli¤i tablosuna s›kl›kla efllik eden bir durumdur ve anemik hastalar›n ivedilikle tedavisi planlanmal›d›r. Bu sebeple konjestif kalp yetersizli¤i tan›s› ile Sa¤l›k Bakanl›¤› Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Dahiliye Klini¤i’nde 2005-2006 y›llar› aras›nda yatarak tedavi gören 140 olgu retrospektif olarak incelendi. Konjestif kalp yetersizli¤i klinik semptom ve bulgular›n› gösteren, New York Kalp Cemiyeti (NYKC) s›n›flamas›na göre fonksiyonel kapasite 2, 3 veya 4 olanlar çal›flmaya al›nd›. Hemoglobin de¤eri 12 gr/dl alt s›n›r göz önünde bulundurularak anemi tan›s› kondu. Anemisi olan olgular, hemoglobin de¤erine göre 12-9 gr/dl aras› hafif anemi, 9-6 gr/dl orta düzey anemi, 6 gr/dl’nin alt› a¤›r anemi fleklinde s›n›fland›r›ld›. Bu olgularda anemi düzeyi ve kalp yetersizli¤iyle birlikteli¤i ve bunlar›n hasta mortalitesi ile hastanede kal›fl süresine etkisi araflt›r›ld›. Sonuç olarak anemi düzeyine göre ayr›lan olgu gruplar› aras›nda exitus ve sa¤ kal›m oranlar› aç›s›ndan anlaml› bir fark tespit edilmedi (p=0.193). Ancak orta ve a¤›r anemisi olan olgularda exitus oran› fazla belirlendi. Hemoglobin de¤eriyle belirlenen anemi düzeylerinde gruplar aras›nda hastanede kal›fl süresine iliflkin median ve ortalama de¤erler yönünden istatistiksel olarak anlaml› bir fark tespit edilmedi (p=0.800). Anahtar kelimeler: Kalp yetersizli¤i, anemi, mortalite 1 Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul INFLUENCE OF ANEMIA ON HOSPITAL MORTALITY AND LENGTH OF HOSPITAL STAY IN CONGESTIVE HEART FAILURE SUMMARY Heart failure and anemia have serious risks about mortality and morbidity. Anemia usually accompanies with heart failure. We studied with 140 cases who were NYHA 2-3-4 patients between 2005-2006 in Taksim Education and Research Hospital 1st. Internal Clinic, retrospectively. The value of anemia is accepted Hb<=12. We classified anemia according to Hb levels: Hb=12-9 gr/dl is mild anemia; Hb=9-6 gr/dl is intermediate anemia; Hb=<6 gr/dl severe anemia. In these groups, we eveluated anemia level and heart failure, and the effects of these on mortality and stay in hospital. The difference between mortality and survival rates among these groups was not significant (p=0.193). But the mortality rates in intermediate and severe anemia groups were bigger. The difference on staying in hospital among these groups was not significant (p=0.800). Key words: Heart failure, anemia, mortality G‹R‹fi Kalp yetersizli¤i, kardiyovasküler hastal›klar›n bafll›ca morbidite ve mortalite sebebidir. Özellikle ileri yaflta (65 yafl ve üzeri) hastaneye yatan hastalar›n önemli bir k›sm›n› oluflturmaktad›r. Anemi ise kardiyovasküler sistemi son derece olumsuz etkileyen ve kalp yetersizli¤i tablosuna s›kl›kla efllik eden bir durumdur, özellikle derin ve Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane ‹çi Mortalite ve Hastanede Yat›fl Süresine Etkisi Tablo 1. Anemi düzeyine göre olgular›n exitus oranlar› kronik ise doku oksijenizasyonunu de¤iflik derecelerde bozar. Kalp yetersizli¤i olan hastalar›n yaklafl›k yar›s› anemiktir (Hemoglobin<12g/dl) ve anemi bu hastalar›n ölüm riskini iki kat›na ç›karabilmektedir. Kardiyak aç›dan normal olan anemik bir hastada bile sadece eritroid kitle anormalli¤i ile iliflkili olarak kalp yetersizli¤i geliflebilir. Hemodinamik ve non-hemodinamik faktörler anemide devreye girer. Di¤er yandan kalp hastalar›nda klinik seyir içerisinde anemi geliflti¤inde kalp sorunu a¤›rlafl›r. Kronik eritroid anormallikler bazen tedavisi güç kardiyak hasar do¤urabilir. Özellikle anemi ve böbrek fonksiyon bozuklu¤u birlikteli¤inin kalp yetersizli¤inde mortaliteye katk›s›n›n katland›¤› dikkate al›nd›¤›nda Hb düflüklü¤ünün etkin biçimde düzeltilmesinin önemi ortaya ç›kmaktad›r (1). Bu ba¤lamda anemik hastalar, Hb de¤erlerinin de¤iflik tedavi yöntemleriyle (eritrosit süspansiyonu, demir, eritropoietin vd.) yükseltilmesi aç›s›ndan de¤erlendirilirken yafl, fiziksel aktivite, kardiyak hemodinami, efllik eden komorbiditeler dikka- te al›narak yaklafl›m bireysellefltirilmelidir. Anemiyi de¤erlendirirken, özellikle kalp hastalar›nda, aneminin o hasta aç›s›ndan klinik öneminin de¤erlendirilmesi ve uygun tedavi seçene¤inin ön plana al›nmas› mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde azaltacakt›r (2). Biz çal›flmam›zda anemi düzeyi ve kalp yetersizli¤iyle birlikteli¤i ve bunlar›n hasta mortalitesi ile hastanede kal›fl süresine etkisini araflt›rd›k. MATERYAL VE METOD Bu çal›flmada konjestif kalp yetersizli¤i tan›s› ile Sa¤l›k Bakanl›¤› Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Dahiliye Klini¤i’nde 2005-2006 y›llar› aras›nda yatarak tedavi gören 140 (yüzk›rk) olgu retrospektif olarak incelendi. Konjestif kalp yetersizli¤i klinik semptom ve bulgular›n› gösteren, New York Kalp Cemiyeti (NYKC) s›n›flamas›na göre fonksiyonel kapasite 2, 3 veya 4 olanlar çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n yafl, cinsiyet, ek hastal›k, tam kan say›m›, biyokimya parametreleri incelendi. Tablo 2. Anemi düzeyine göre olgular›n hastanede kal›fl süreleri ile ilgili belirleyici de¤erler. 148 Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane ‹çi Mortalite ve Hastanede Yat›fl Süresine Etkisi Hemoglobin de¤eri 12 g/dl alt s›n›r göz önünde bulundurularak anemi tan›s› kondu. Anemisi olan olgular, hemoglobin de¤erine göre 12-9 gr/dl aras› hafif anemi, 96 gr/dl orta düzey anemi, 6 gr/dl’nin alt› a¤›r anemi fleklinde s›n›fland›r›ld›. Çal›flmaya al›nan konjestif kalp yetersizlikli olgular hastanede kal›fl süreleri ve mortalite aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›. Verilerin de¤erlendirilmesinde SPSS for Windows 15.0 istatistik paket program› kullan›ld›. Karfl›laflt›r›lmalarda paired test, student’s t, Mean Whitney U, Ki-kare ve Fisher exact test uyguland›. p<0.05 anlaml› kabul edildi. BULGULAR VE SONUÇLAR Çal›flmaya al›nan 140 (yüzk›rk) olgunun 68’i (%48.6) erkek, 72’si (%51.4) kad›nd›. Olgu yafl ortalamas› 68.99, da¤›l›m› 31-95 idi. Standart sapma 11.021 belirlendi. Çal›flmaya al›nan 140 olgunun NewYork Kalp Birli¤i S›n›fland›rmas›na göre 9’u (%6.4) evre 2, 87’si (%62.1) evre 3, 43’ü (%30.7) evre 4 konjestif kalp yetersizli¤i olarak tespit edildi. Olgular›m›z›n hemoglobin düzeyine göre 5’inde (%3.6) a¤›r anemi, 9’unda (%6.5) orta düzey anemi, 55’inde (%39.6) hafif düzey anemi ve 70’inde (%50.4) hemoglobin de¤erlerini normal saptad›k. Hemoglobin de¤erine göre belirlenen anemi düzeyi gruplar›nda kad›n ve erkeklerin da¤›l›m› istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0.274). Olgular›m›zda kalp yetersizli¤i evresi ile anemi birlikteli¤i aç›s›ndan anlaml› bir fark saptanmad› (p=0.104). Evre 2 olan 9 olgunun 2’sinin (%22.2), evre 3 olan 87 olgunun 47’sinin (%54.02), evre 4 olan 43 olgunun 21’inin (%48.83) anemisi mevcuttu. Erkek ve kad›n olgular karfl›laflt›r›ld›¤›nda exitus oranlar› aç›s›ndan anlaml› bir fark tespit edilmedi (p=0.485). Anemi düzeyine göre ayr›lan olgu gruplar› aras›nda exitus ve sa¤ kal›m oranlar› aç›s›ndan anlaml› bir fark tespit edilmedi (p=0.193). Ancak orta ve a¤›r anemisi olan olgularda exitus oran› fazla belirlendi. Hemoglobin de¤eriyle belirlenen anemi düzeylerinde gruplar aras›nda hastanede kal›fl süresine iliflkin median ve ortalama de¤erler yönünden istatistiksel olarak anlaml› bir fark tespit edilmedi (p=0.800). TARTIfiMA Konjestif kalp yetersizli¤i olan hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda anemi saptan›r ve anemi, hastalar›n ölüm riskini iki kat art›ran bir durum oldu¤undan üzerinde önemle durulmas› gerekir (3). Anemi, eritroid kitlede azalma ile birlikte doku oksijenlenmesinde azalmaya neden olabilmektedir. Anemi kardiyovasküler sistemi ve hemodi- Tablo 3. Kalp Yetersizli¤i olan hastalarda kardiak disfonksiyonu derecesi ile anemi prevalans› aras›ndaki iliflkiyi gösteren çal›flmalar. 149 Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane ‹çi Mortalite ve Hastanede Yat›fl Süresine Etkisi namiyi olumsuz etkiler. Kardiyak aç›dan normal olan anemik bir hastada bile sadece eritroid kitle anormalli¤i ile ilintili olarak kalp yetersizli¤i geliflebilir. Di¤er yandan anatomik olarak kardiyak sorunu bulunan hastalarda klinik seyir içerisinde anemi geliflti¤inde kalp sorunu presipite olur ve kompanse kalp yetersizli¤i dekompanse hale gelebilir. Uzun süre devam edici nitelikte olan eritroid anormallikler kronik süreçte kardiyak hasar do¤urabilir (4). Özellikle yafll› koroner arter hastalar›nda koroner iskemi ile birlikte olan derin bir anemi, tehlikeli akut koroner sendromlara yol açabilir. Anemi fliddeti ile kalp yetersizli¤inin fliddeti aras›nda pozitif bir korelasyon bulunmaktad›r. Anemi konjestif kalp yetersizli¤i klinik tablosuna s›kl›kla efllik eder. Konjestif kalp yetersizli¤i hastalar›n›n yaklafl›k yar›s› anemiktir (Hemoglobin<12 g/dl) ve anemi bu hastalar›n ölüm riskini iki kat›na ç›kar›r (5). Biz bu çal›flmam›zda, konjestif kalp yetersizlikli hastalarda anemi s›kl›¤›, efllik eden hastal›klar ve konjestif kalp yetersizli¤inin evreleri ile anemi düzeyi aras›ndaki iliflkiyi, aneminin hastane içi mortaliteye ve hastanede kal›fl süresine etkisini araflt›rd›k. Konjestif kalp yetersizli¤i olan hastalarda anemi prevalans›n› araflt›ran Ezekovwitz ve arkadafllar›, çal›flmaya ald›klar› 12065 olgunun %17’sinde de¤iflik etyolojilere ba¤l› anemi tespit etmifltir. Bu hastalar›n %58’inde kronik hastal›k anemisi tespit edilmifltir (6). Anemi bu hastalarda ba¤›ms›z bir prognostik faktör olarak artm›fl mortalite ile birliktedir. Silverberg ve arkadafllar› 142 olgu üzerinde yapt›klar› çal›flmada olgular›n %55.6’s›nda anemi saptam›fllar. Anemi saptanan hastalar›n %9.1’ini evre I, %19.2’sini evre II, %52.6’s›n› evre III, %79.1’ini evre IV konjestif kalp yetersizli¤i olarak belirlemifller ve konjestif kalp yetersizli¤i evresi ilerledikçe anemi prevalans›n›n artt›¤›n› tespit etmifllerdir. Yine Wisniacki ve arkadafllar› ile Tanner ve arkadafllar› da bu bulgularla uyumlu olarak konjestif kalp yetersizli¤i evresinin fliddeti ile anemi prevalans› aras›nda pozitif bir korelasyon tespit etmifllerdir. Ayr›ca anemi düzeyinin de konjestif kalp yetersizli¤i fliddetinde etkili oldu¤u belirtilmektedir. Biz çal›flmam›zda retrospektif olarak tarad›¤›m›z SB Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Dahiliye Klini¤i’ne yat›r›larak izlenmifl 140 (yüzk›rk) olgunun 70’inde (%50.4) çeflitli düzeylerde ve çeflitli etyolojilerle oluflmufl anemi saptad›k. Anemisi olan olgular›m›z›n %2.85’i evre 2, %67.14’ü evre 3, % 30’u evre 4 konjestif kalp yetersizli¤i idi. Konjestif kalp yetersizli¤i evresi ile anemi prevalans› aras›nda pozitif bir korelasyon saptamam›fl olmam›za ra¤men (p=0.172), ileri evre kalp yetersizli¤i bulunan olgular›m›z›n evre 2 olgulara göre oransal olarak büyük bir ço¤unda (evre 3 olan 87 olgunun %54.02’sinde, evre 4 olan 43 olgunun ise %48.83’ünde) anemi mevcuttu. Olgular›m›z›n konjestif kalp yetersizli¤i evreleri ve mortalite oranlar› aras›nda da anlaml› bir iliflki saptamad›k (p=0.342). Ezekowitz ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda yapt›klar› multipl lojistik regresyon analizlerinde aneminin yafll› hastalarda yüksek oldu¤u görülmüfl. Aneminin bu hastalarda ba¤›ms›z bir prognostik faktör olarak artm›fl mortalite ile birlikte oldu¤u da belirtilmifltir (6). Yine bu çal›flmada hastaneye yat›r›lm›fl 2281 yafll› (65 yafl ve üzeri) konjestif kalp yetersizlikli hastada hematokrit düzeyinin hastanede yat›fl süresi ve mortaliteye katk›s›n› araflt›rd›klar›nda hematokrit düzeyinde %1’lik bir düflmenin y›ll›k mortalitede %2 art›fla yol açt›¤› görülmüfltür (6). Ayr›ca yafll› anemik konjestif kalp yetersizlikli hastalarda tekrarlayan hospitalizasyonlar dikkat çekmektedir. Bu hastalarda anemi, yaflam kalitesini de belirgin biçimde bozmaktad›r (7). Yafll› hastalarda kardiyovasküler performansa düflük hemoglobin de¤erlerinin olumsuz etkisi daha da belirgindir. Hemoglobin konsantrasyonu 4-5 gr/dl alt›na indi¤inde baflka bir kardiyak anomali olmasa bile kardiyovasküler disfonksiyon geliflmektedir. Kompansasyon mekanizmalar›n›n etkin biçimde devreye giremedi¤i akut hemoglobin düflmelerinde derin anemi yüksek mortalite ve morbidite ile seyretmektedir. Bu yüzden yafll› hastalarda aneminin düzeltilmesi mortalite ve hastanede kal›fl süresini azaltt›¤› gibi tekrarlayan hospitalizasyonlar› da azaltmaktad›r. Bizim hastalar›m›z›n yafl ortalamas› 68.99, yafl da¤›l›m› 31-95 idi. 65 yafl alt› 53 olgumuz mevcut idi, bu da olgular›m›z›n %37.85’ine tekabül ediyordu. 65 yafl ve üstü olan olgular›m›z toplam olgu say›s›n›n %62.14’ünü oluflturuyordu ve 87 kifliydi. 65 yafl alt› olan 53 olgumuzun 21’inde (%39.62) anemi mevcut iken, 65 yafl ve üstü olan 87 olgumuzun 49’unda (%56.32) anemi mevcut idi. Yafl gruplar› aras›nda anemi oran› bak›m›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k olmamas›na ra¤men (p=0.081) yafl artt›kça anemi birlikteli¤i art›yordu. Ayr›ca çal›flmam›zda anemi düzeyi art›fl›n›n olgular›m›zda mortaliteye, hastanede kal›fl süresine anlaml› bir etkisinin olmad›¤›n› ve yine mortalite ve hastanede kal›fl süresi aç›s›ndan 65 yafl üstü ve alt› gruplar aras›nda anlaml› bir fark bulunmad›¤›n› tespit ettik. Anemi düzeyleri içerisinde kad›n ve erkeklerin da¤›l›m› istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0.274). Bu durum Ezekowitz ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan çal›fl- 150 Konjestif Kalp Yetersizli¤inde Aneminin Hastane ‹çi Mortalite ve Hastanede Yat›fl Süresine Etkisi mada konjestif kalp yetersizlikli kad›nlarda aneminin daha yüksek oldu¤u yönünde belirtilmifltir (6). Bu genel olarak bayan popülasyonunda anemi s›kl›¤›n›n fazla olmas›yla iliflkilendirilebilir. Çünkü literatürlerde bu farka neden olabilecek etyolojik bir faktör belirtilmemifltir. Ayr›ca hastalar›n anemi düzeyi ile mortalite ve hastanede kal›fl süresi aras›nda anlaml› bir iliflki tespit edilmedi (p=0.193, p=0.800). Bunun hastalar›m›z›n hastaneye yat›fl›ndan sonra anemilerinin dikkatle ve uygun tedavi yöntemiyle düzeltilmesinin etkisiyle oldu¤unu düflündük. Bunu sa¤lam›fl olmam›z da literatürleri destekler flekilde hastalar›m›zda mortalite ve hastanede kal›fl sürelerinde bir art›fl olmamas›na imkan vermifltir. Bu da bize göstermifltir ki anemiyi de¤erlendirirken, özellikle kalp hastalar›nda laboratuvar sonuç ka¤›d›n›n de¤il, aneminin o hasta için klinik öneminin de¤erlendirilmesi ve uygun tedavi seçene¤inin ön plana al›nmas› yaflamsal önem tafl›maktad›r (8). KAYNAKLAR 1. Levin A, Stevens L, McCullough PA. Cardiovascular disease and Am Coll Cardiol. 2002; 40: 2204. the kidney. Tracking a killer in chronic kidney disease. Postgrad 5. Silverberg DS, Wexler D, laina A. The importance of anemia and Med. 2002; 111: 53-60. its correction in the management of severe congestive heart failure. 2. Elwood PC. Evaluation of the clinical importance of anemia. Am J Eur J Heart Fail. 2002; 4: 681-686. Clin Nutr. 1973; 26: 958964 6. Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in 3. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. The use of subcutaneous heart failure and is associated with poor outcomes. Circulation. erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anaemia 2003; 107: 223-225 of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and re- 7. Lipschitz D Medical and functional consequences of anemia in the nal function and functional cardiac class, and markedly reduces hos- elderly. J Am Geriatr Soc. 2003;51: 10-13 pitalisations. J Am Coll Cardiol 2000;35: 1737–44 8. Elwood PC. Evaluation of the clinical importance of anemia. Am J 4. Ghali. JK. Anemia and poor prognosis in advanced heart failure. J Clin Nutr. 1973; 26: 958-964. 151