Laser fotokoagülasyondan fayda görmeyen diabetik makula ödemi

Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Laser fotokoagülasyondan fayda görmeyen diabetik makula ödemi tedavisinde
intravitreal triamsinolon asetonid uygulaması
Application of intravitreal triamcinolone acetonide in the management of cases with diabetic macular
edema unresponsive to laser photocoagulation
Ayşen TOPALKARA *, Ayşe Vural **, Haydar ERDOĞAN ***, İlker TOKER ***,
Gönül Fariz KENDİRLİOĞLU ****
SUMMARY
ÖZET
Amaç:
Diabetik
makula
ödemi
olan,
laser
fotokoagülasyondan fayda görmeyen olgularda intravitreal
triamsinolon asetonid uygulamasının etkinliğini araştırmak.
Gereç ve yöntem: Diabetik makula ödemi tedavisi
için lazer fotokoagülasyon tedavisinden yarar görmeyen 23
hastanın 29 gözü çalışmaya grubuna alındı. Bu gözlerin görme
keskinliği ve göz içi basıncı intravitreal triamsinolon asetonid
uygulama öncesi ve sonrası 1. hafta, 1.ay ve 3. ay olarak takip
edildi. Makula ödemini değerlendirmek için uygulama öncesi ve
sonrası 3. ayda Fundus Floressein Anjiografileri (FFA) çekildi.
Bulgular: Tedavi öncesine kıyasla birinci hafta ve birinci ayda 16 gözde (%55.17) görme keskinliği artışı tespit
edilirken bunlardan 2 gözde (%6.22) görme keskinliği üçüncü
ayın sonunda tedavi öncesi düzeyine düştü. On üç gözde
(%44.83) ise görme keskinliği değişmedi. Tedavi sonrası 1.
hafta, 1. ay ve 3. ay takiplerdeki göz içi basınç (GİB) ölçümleri
sırasıyla 14.41±2.85 mmHg, 16.90±5.43 mmHg, 16.90±4.49
mmHg, ve 17.14±4.30 mmHg idi ve tedavi öncesi değerler ile
karşılaştırıldığında yüksek bulundu (p<0.05). Üçüncü ay kontrollerinde FFA çekilebilen 20 gözün 12’sinde (%60) anjiografik
olarak makula ödeminde belirgin azalma, 2 gözde (%10) minimal azalma gözlendi ve 6 gözde (%30) değişiklik saptanmadı.
Sonuç: Laser fotokoagülasyon tedavisine yeterli yanıt
vermeyen diabetik makula ödemi vakalarında bir tedavi yöntemi olarak intravitreal triamsinolon asetonid tedavisi denenebilir.
Anahtar kelimeler: triamsinolon asetonid, diabetik
makula ödemi
Aim: To investigate the effectiveness of intravitreal
triamsinolone acetonide in patients with diabetic macular
edema, who had no response to laser photocoagulation
therapy.
Material and methods: Twenty nine eyes of 23
patients with diabetic macular edema unresponsive to prior
laser photocoagulation were included in the study. Visual
acuity and intraocular pressure levels were recorded before
intravitreal triamsinolone acetonide application and followed at
the first week, first and third months. In order to evaluate
macular edema, fundus fluorescein angiography (FFA) was
performed before the application and three months after.
Results:
One
month
after
the
intravitreal
triamsinolone acetonide application, visual acuity was
increased in 16 eyes (55.17%) while two eyes (6.22%)
returned to baseline level at three months and no changes
were observed in thirteen eyes (44.83%) during the follow-up.
Intraocular pressures at the first week, first and third months
were 14.41±2.85 mmHg, 16.90±5.43 mmHg, 16.90±4.49
mmHg, ve 17.14±4.30 mmHg, respectively and were found
higher than the baseline (p<0.05). In 20 eyes which could be
evaluated by FFA at third month, macular edema was
decreased markedly in 12 eyes (60%), minimally in 2 eyes
(10%) and no change observed in 6 eyes (30%).
Conclusion: In cases with diabetic macular edema
who had no response to laser photocoagulation therapy,
intravitreal triamsinolone acetonide may be preferred as a
treatment option.
Key words: triamsinolone acetonide, diabetic macular
edema
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 27 (3):121 – 125, 2005
*
**
***
****
Doç. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Sivas.
Uz. Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Sivas.
Yrd. Doç.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Sivas.
Araş.Gör, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Sivas.
121
Laser fotokoagülasyondan fayda görmeyen diabetik makula ödemi tedavisinde intravitreal triamsinolon asetonid uygulaması
GİRİŞ
Diabetik retinopatili olgularda geri dönüşümsüz,
ilerleyici görme keskinliğinin azalma nedenlerinden biri
olan diabetik makula ödemi diabetik retinopatinin herhangi bir evresinde saptanabilmektedir (1-3).
Diabetik olgularda kan retina bariyerinin bozulması ile birlikte bazal membrandaki değişiklikler ve
perisit sayısındaki azalma, retina damarlarında geçirgenlik artışına neden olmakta ve çevre dokulara plazma
sızarak diabetik makula ödemi gelişmektedir (4).
Diabetik makula ödemi tedavisinde lazer
fotokoagülasyon uygulanmakta ve erken tedavi ile olguların %50 sinde görme kayıpları engellenebilmektedir
(5-8). Lazer fotokoagülasyon tedavisine rağmen gözlerin
%15’inde makula ödemi devam edebilmektedir (9).
Traksiyon oluşturan vitreoretinal bandı olan diffüz
makula ödemli olgulara pars plana vitrektomi uygulanmaktadır (10). Ancak bu işlemin yüksek maliyeti ve her
olguda başarılı olmaması diffüz makula ödemi tedavisinde yeni arayışlara yol açmaktadır.
Kortikosteroidler, prostoglandinlerin üretildiği
araşidonik asit yolunu inhibe ederek kistoid makula
ödemi tedavisinde uzun yıllardır kullanılmaktadır. Bu
ajanlar iskemiye karşı gelişen inflamatuar cevabı azaltmasının yanısıra (11), kalsiyum kanal blokajı yoluyla da
ödemin çözülmesine yardımcı olur (12). İntravitreal
steroidler vazoaktif endoteliyal büyüme faktörü (VEGF)
inhibisyonu, antiinflamatuar etki ve endotel hücrelerinin
sıkı bağlantılarını iyileştirme yoluyla makula ödemi üzerine olumlu etkilerini göstermektedirler (13).
Bir kortikosteroid süspansiyonu olan triamsinolon
asetonidin deneysel çalışmalarda neovasküler ve
fibroproliferatif cevabı inhibe ettiği gösterilmiştir
(14,15). İntravitreal triamsinolon asetonid tek başına
veya lazer fotokoagülasyon tedavisi ile birlikte diffüz
diabetik makula ödeminin tedavisinde kullanılmaktadır
(16-18).
Bu çalışmada grid lazer fotokoagülasyon tedavisiyle diffüz diabetik makula ödemi düzelmeyen olgularda
intravitreal triamsinolon asetonid uygulamasının ilk üç
ayda görme keskinliği ve makula ödemi üzerine etkisi
araştırıldı.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışmaya diffuz diabetik makula ödemi nedeniyle en az 4 ay önce grid laser fotokoagülasyon uygulanmış ve bu tedaviye cevap vermeyen 23 hastanın 29
122
gözü alındı. Göz içi basıncı (GİB) 21 mmHg üzerinde
olan olgular çalışma kapsamına alınmadı.
Uygulama öncesi olguların Snellen eşeli ile tashihli görme keskinlikleri ve biomikroskopik olarak ön ve
arka segmentleri değerlendirildi. GİB’ları applanasyon
tonometresi ile ölçüldü. Tüm olgulara tedavi öncesi
makula ödemini değerlendirmek için fundus floressein
anjiografi (FFA) yapıldı (TRC 50 IX Topcon, Japonya).
Olguların gözlerine proparakain hidroklorür
(Alcaine %5, Alcon Pharmaceuticals, Couver, Belçika)
damlatılıp topikal anestezi sağlandıktan sonra ameliyathane koşullarında 27 gauge iğne ile 4 mg triamsinolon
asetonid (Kenacort A 40mg ml Bristol Myers Squibb Co,
Princeton, NJ, USA) psödofak gözlerde limbustan 3.5
mm, fakik gözlerde 4 mm gerisinden üst temporal kadrandan intravitreal olarak injekte edildi. İndirekt oftalmoskop ile uygulama sonrası ilacın yayılımı ve optik sinir
başı kan akımı kontrol edildi.
Tedavi sonrası, 1.hafta, 1.ay ve 3.ay kontrollerinde görme keskinlikleri ile GİB’ları değerlendirildi.
Üçüncü
aydaki kontrollerinde FFA’ları çekildi ve
anjiografik olarak makula ödeminde azalma olup olmadığı değerlendirildi.
Çalışmamızın verileri SPSS ver.(10.0) programına
yüklenerek tüm ölçüm değerleri aritmetik ortalama±standart sapma olarak verildi. Çalışmamızın verileri
tedavi öncesi ve sonrası GİB’ları , tekrarlayan ölçümlerde varyans analizi (ANOVA) ile değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
Olguların 8’i erkek, 15’i kadın ve yaş ortalaması
63±6.44 yıl (51-73 yaş) idi. Olguların tümüne grid laser
fotokoagülasyon ve gerekli olanlarına panretinal
fotokoagülasyon uygulanmıştı.
Tedavi öncesi olguların Snellen eşeli ile görme
keskinlikleri el hareketleri ile 0.6 arasında idi. Birinci
ayda 16 gözde (%65.20) görme keskinliği artışı (en az 1
metreden parmak sayma düzeyinden fazla) tespit edilirken bunlardan 2 gözde (%6.22) görme keskinliği üçüncü ayın sonunda tedavi öncesi düzeyine düştü. Yedi
gözde (%44.85) ise görme keskinliği değişmedi.
Ortalama GİB uygulama öncesi, 1. hafta, 1.ay ve
3. ayda sırasıyla 14.41±2.85 mmHg, 16.90±5.43
mmHg, 16.90±4.49 mmHg, ve 17.14±4.30 mmHg idi.
Tedavi öncesi ortalama GİB , 1. hafta, 1. ay ve 3. ay
GİB ölçümleri ile karşılaştırıldığında takiplerde GİB’larının
Topaklara ve ark.
GİB (mmHg)
istatiksel olarak anlamlı şekilde yükseldiği saptandı. (p<
0.05) (Şekil 1) . Üç aylık takip sırasında 6 hastanın 7
(%24.08) gözünde GİB 22 mmHg üzerine yükseldi ve 6
gözün GİB antiglokomatöz tedavi ile regüle oldu, ancak
bir göz medikal tedaviye cevap vermediği için
trabekülektomi yapıldı.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Çalışmada uyguladığımız tedavinin görme keskinliği açısından sonuçlarını değerlendirdiğimizde 16 gözde
(%55.17) 1. ayda görme keskinliğinde artış gözlenirken
16 gözün ikisinde 3. ayda görme keskinliği tedavi öncesi
seviyesine geriledi. On üç gözde (%44.83) tüm takip
periyodumuz boyunca görme keskinliğinde değişiklik
olmadı.
a
Preop
Deneysel
çalışmalarda
intravitreal
verilen
triamsinolon
asetonidin
neovaskularizasyon
ve
fibroproliferatif cevabı inhibe ettiği gösterilmiştir
(14,15). Triamsinolon intravitreal kullanıldığında maksimum bioyararlanım elde edilebilmektedir. Suda çözünebilen kortikosteroidler intravitreal uygulama sonrası
gözden 24 saatde elimine olurken, kristal formu olan
triamsinolon setonidin ömrü 18 gün olup gözden tamamen eliminasyonu 2-3 ayı bulmaktadır.
1. hafta
1. ay
3. ay
Şekil 1. Olguların uygulama öncesi ve sonrası GİB değişiklikleri.
a
P < 0.05 1. hafta, 1. ay ve 3. ay ölçümlerine karşın.
Bir hastada injeksiyon sırasında hastanın ani baş
hareketi ile iğnenin ucu ile arka kapsül rüptürü oldu ve
ilacın bir kısmı lens içine verildi. İşlemin ertesi günü
katarakt geliştiği için katarakt ekstraksiyonu ve göz içi
lens uygulandı. Üç aylık takip süresinde hiçbir olguda
retina dekolmanı, intravitreal hemoraji veya endoftalmi
gelişmedi.
Üçüncü ay kontrollerinde ilaç temin edebilen 16
hastanın 20 gözüne FFA çekildi. Gözlerin 12’sinde (%60)
makula ödeminde belirgin azalma gözlenirken, 2 gözde
minimal düzelme (%10) saptandı ve 6 gözde (%30)
değişiklik yoktu. Fundus floressein anjiografisinde
makula ödeminde azalma tespit edilen 4 olgunun ise
görme keskinliğinde artış gözlenmedi.
TARTIŞMA
Diffüz diabetik makula ödeminin patogenezi tam
olarak aydınlanmamıştır. Diabetik makula ödeminin
gelişiminde iç kan retina bariyerinin bozulmasının yanı
sıra iskemik retinadan salınan biokimyasal ajanlarda
sorumlu tutulmaktadır (19). Tedavide değişik yoğunluklarda fotokoagülasyon yapılmasına rağmen makula
ödemi düzelmeyebilir ve yoğun lazer fotokoagülasyon
parasantral skotoma neden olabilmektedir (20,21).
Jonas ve arkadaşları daha önceden bir kısmına
grid lazer fotokoagülasyon uygulanmış diabetik maküler
ödemli gözlerin bir aydan uzun süre takiplerinde %81
görme artışı saptamışlardır (18). Yapılan bir çok çalışmada da olgularda belirgin görme artışı tespit edilmiştir
(17,22-24). Çalışmamızda ise vakaların görme keskinliği
artış düzeyi diğer çalışmalara göre daha düşük görülmektedir. Bu durum çalışmalarda kullanılan görme keskinliği değerlendirme yöntemlerinin farklılığına bağlı
olabilir. Çalışmada, görme keskinliği düzeylerini değerlendirdiğimiz Snellen eşeli yerine o dönemde kliniğimizde bulunmayan ve bu tip çalışmalar için daha uygun ve
hassas bir yöntem olan ETDRS eşeli kullanılabilse, vakalarımızın görme keskinliği değişiklikleri daha hassas
olarak tespit edilebilirdi.
Olguların makula ödemleri FFA ile değerlendirildiğinde 20 gözün 12sinde (%60) belirgin olarak azalma
gözlenirken, 2 gözde minimal azalma ve 6 gözde (%30)
değişiklik yoktu. Bu bulgular daha önce yapılan bir çalışma ile uyumlu idi (25).
Martidis ve arkadaşları lazer tedavisinden fayda
görmemiş 16 diabetik makula ödemli olguya 4 mg
intravitreal triamsinolon enjekte etmiş ve OCT de 1.
ayda %55, 3. ayda %57.5 ve 6. ayda ise %38 oranında
makula kalınlığında azalma tespit etmişlerdir (17).
İntravitreal triamsinolon uygulaması sırasında
injeksiyon işlemine bağlı olarak vitreus hemorajisi, retina dekolmanı, endoftalmi, görülebilmektedir (26,27).
Çalışmamıza katılan hiç bir gözde retinaya ait komplikasyon görülmedi.
Kortikosteroid kullanımına bağlı bilinen komplikasyonlar göz içi basınç yükselmesi ve kataraktdır. Olgu123
Laser fotokoagülasyondan fayda görmeyen diabetik makula ödemi tedavisinde intravitreal triamsinolon asetonid uygulaması
larımızın yaklaşık %24’ünde göz içi basınçları yükseldi ve
biri hariç diğerleri antiglokomatöz tedaviden yararlandı.
Yapılan bir çok çalışmada benzer şekilde ve farklı oranlarda göz içi basınç yükselmesi gözlenmiştir
(22,23,25,28). Üç aylık takiplerimizde hiçbir vakada lens
kesifliklerinde belirgin artış saptanmadı. Sadece bir
olguda, hastanın injeksiyon sırasındaki ani baş hareketi
ile iğnenin ucu ile lens arka kapsülü perfore oldu ve
katarakt nedeniyle işlemin ertesi günü katarakt
ekstraksiyonu uygulandı.
Diabetik makula ödemi tedavisinde intravitreal
triamsinolon asetonid uygulaması etkili görünse de, altın
standart olarak kabul edilen lazer uygulamasına olan
üstünlüğü randomize çalışmalarda şu ana kadar ortaya
konulmamıştır.
Bugüne kadar yapılan çalışmalar ışığında uygulama dozu, etkinlik süresi ve ne zaman tekrarlanabileceği konusunda bir fikir birliği ortaya çıkmamasına rağmen laser fotokoagulasyon tedavisine yeterli yanıt vermeyen diabetik makula ödemi vakalarında alternatif bir
yöntem olarak intravitreal triamsinolon asetonid tedavisinin denenebileceğini düşünmekteyiz.
2.
1999; 29: 421-425.
9.
severe visual loss in the early treatment diabetic
retinopathy study: ETDRS report no. 24. Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J
Ophthalmol. 1999; 127: 137-141.
10.
6.
Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated
with a premacular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol
2000;130: 178-186.
11.
KJ, Egan RW, Billah MM. The inhibitory effects of
topically active glucocorticoids on IL-4, IL-5, and interferon-gamma production by cultured primary CD4+ T cells.
J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 511-519.
12.
Sze PY, Iqbal Z. Glucocorticoid action on depolarizationdependent
calcium
influx
in
brain
synaptosomes.
Neuroendocrinology 1994; 59: 457-465.
Saatcı AO. Diabetik makulapatide medikal tedavi. Ret-Vit
14.
Tano Y, Chandler D, Machemer R. Treatment of
intraocular proliferation with intravitreal injection of
triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 1980; 90:
1464-1474.
810-816.
Stefansson E, Bek T, Porta M, Larsen N, Kristinsson JK,
E.
Screening
and
prevention
of
15.
diabetic
Danis RP, Bingaman DP, Yang Y, Ladd B. Inhibition of
preretinal and optic nerve head neovascularization in
blindness. Acta Ophthalmol Scand 2000; 78: 374-385.
pigs
Atmaca L. Maküla ödemi: Klinik seyir. Ret-Vit 2000; 8:18-
Ophthalmology 1996; 103: 2099-2104.
Bresnick GH.
16.
Diabetic macular edema. A review.
Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for
by
intravitreal
triamcinolone
acetonide.
Jonas JB, Sofker. Intraocular injection of crystalline
cortisone as adjunctive treatment of diabetic macular
edema. Am J Ophthalmol 2001; 132:425-427.
17.
Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, Rogers AH, Puliafito
diffuse diabetic macular edema. Long-term visual results.
CA, Reichel E, Baumal C. Intravitreal triamcinolone for
Ophthalmology 1991; 98: 1594-1602.
refractory diabetic macular edema.Ophthalmology 2002;
Nohutçu GS, Bankeroğlu F, Kohen D. Diabetik maküla
109:920-927.
18.
Jonas JB, Kreissig I, Sofker A, Degenring RF. Intravitreal
nuçlarımız . Andaç K, Menteş J, Yağcı A, ve ark
injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular
(Ed.ler):TOD XXVII. Ulus Kong Bult (1993) İzmir Yeniyol
edema. Arch Ophthalmol 2003; 121: 57-61.
Matbaası, 1991; Cilt II: 913.
124
Umland SP, Nahrebne DK, Razac S, Beavis A, Pennline
IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984; 91:
ödeminde fokal ve grid argon lazer fotokoagülasyon so-
7.
Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA, Cox MS,
Margherio RR, Ferrone PJ, Garretson BR, Trese MT.
Ophthalmology 1986; 93: 989-997.
5.
Fong DS, Ferris FL 3rd, Davis MD, Chew EY. Causes of
Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy.
26.
4.
asetazolamid etkinliğinin karşılaştırılması. T Oft Gaz
2004; 12: 267-270.
Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The
Agardh
3.
Ünal M, Akman A, Yaylalı V, Sönmez M, Acar S. Diffüz
diabetik makula ödeminde lazer fotokoagülasyon ve
13.
KAYNAKLAR
1.
8.
19.
Aiello LP, Bursell SE, Clermont A, Duh E, Ishii H, Takagi
Arsan AK, Beştaş H, Sargın M, Duman S. Diabetik makula
C, Mori F, Ciulla TA, Ways K, Jirousek M, Smith LE, King
ödeminde laser fotokoagülasyon uzun dönem görme
GL. Vascular endothelial growth factor-induced retinal
keskinliği sonuçları. MN Oftalmoloji 1998; 5: 369-373.
permeability is mediated by protein kinase C in vivo and
Topaklara ve ark.
suppressed by an orally effective beta-isoform-selective
20.
22.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research
intravitreal triamsinolon. T Oft Gaz 2003; 33: 488-497.
25.
Bakri SJ, Beer PM. Intravitreal triamcinolone injection for
edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
diabetic macular edema: a clinical and fluorescein
report number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103:1796-
angiographic case series. Can J Ophthalmol 2004; 4:
1806.
39:755–760.
McDonald HR, Schatz H. Grid photocoagulation for
26.
Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Retinal complications
diffuse macular edema. Retina 1985; 5: 65-72.
of intravitreal injections of triamcinolone acetonide.
Özkiriş A, Everiklioğlu C, Erkılıç K, İlhan Ö, Mirza E,
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004; 242: 184-185.
Doğan H. Diabetik makula ödemi tedavisinde intravitreal
23.
Karaçorlu M, Özdemir H, Alacalı N, Mudun B, Karaçorlu
S, Bürümcek E. Diffüz diabetik makula ödemi tedavisinde
Group (ETDRS). Photocoagulation for diabetic macular
21.
24.
inhibitor. Diabetes 1997; 46: 1473-1480.
27.
Jonas JB, Kreissig I, Degenring RF. Endophthalmitis after
triamsinolon etkinliğinin HRT II ile değerlendirilmesi. MN
intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Arch
Oftalmol 2004; 11: 50-53.
Ophthalmol 2003; 121: 1663-1664.
Bardak Y, Üzüm A, Cıllı S. Diabetik makula ödeminde
28.
Jonas JB, Kreissig I, Degenring R. Intraocular pressure
intravitreal triamsinolon tedavisinin santral retina duyarlı-
after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Br
lığına etkisi. Ret- Vit 2003; 11: 265-272.
J Ophthalmol 2003; 87: 24-27.
Yazışma adresi
:
Doç.Dr. Ayşen Topalkara
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
58140, Sivas, Türkiye
e-mail: atopalkara@cumhuriyet.edu.tr
125