çocuk hastalarda protetik uygulamalar

T.C.
Ege Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi
Pedodonti Anabilim Dalı
ÇOCUK HASTALARDA PROTETİK UYGULAMALAR
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi Uğur KAĞANASLAN
Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Fahinur ERTUĞRUL
İZMİR- 2008
İÇİNDEKİLER
1. Giriş ……………………………………………………………………………. ..
2. Genel Bilgiler ……………………………………….………………………… 2
3. Çocuk Hastalarda Protetik Uygulamaların Sınıflandırılması …………10
3.1. Tekli ve Çoklu Diş Eksikliklerinde Kullanılan Apareyler ……...... 11
3.1.1. Hareketli Apareyler …………...…………………………….…..….11
3.1.1.1. Hareketli Parçalı Protezler ……..…………………….......... 14
3.1.1.2. Total Protez ......……………………………………………….. 19
3.1.1.3. Overdenture …..……………………………………………….. 20
3.1.2. Sabit Apareyler ……………………………………………............ 26
3.1.2.1. Asit-Etch Resin Tutuculu Metal Protezler …………..….... 30
3.1.2.2. Destekli (Kanatlı) Protezler …………………..…………...… 34
3.1.2.3. İnlay Uygulamalar …………………..…………………..……. 35
3.1.2.4. Full Veneer Kuron Uygulamaları ……………………….…. 35
3.2. Fazla Madde Kaybı Olan Süt Dişlerinde Restoratif ve Protetik
Yaklaşımlar ……………………………………………………………….......... 36
3.2.1. Koronal Yapının Mevcut Olduğu Durumlarda Tedavi
Seçenekleri ………………………………..……………………………….…… 37
3.2.1.1. Paslanmaz Çelik Kuronlar …………...………………….…... 37
3.2.1.2. Paslanmaz Çelik Kuronlara Alternatif Yarım Kuronlar….. 47
3.2.1.3. Estetik Preforme Kuronlar ……………………………..……. 48
3.2.1.4. Prefabrike Rezin Veneerli Paslanmaz Çelik Kuronlar …... 49
3.2.1.5. Kompozit Veneerli Paslanmaz Çelik Kuronlar……..…...… 51
3.2.1.6. Prefabrike Metal Destekli Porselen Kuronlar …………..… 53
2
3.2.1.7. Polikarbonat Kuronlar …..…………………………………......54
3.2.1.8. Selüloid Strip Kuronlar (Şeffaf Kuronlar) ……….……….... 58
3.2.1.9. Işınla Polimerize Olan (VLC) Geçici Kuron Köprü
Materyalleri ile Yapılan Kuronlar ………………………………………..….. 63
3.2.1.10. Malforme, Renklenmiş, Kırık Tek Diş Restorasyonu ..… 66
3.2.1.11. Full-Seramik ve Metal-Seramik’in Post ve Core’larla
Desteklenmesi ……………………………………………………………….…. 69
3.2.2. Koronal Yapının Olmadığı ya da Çok Az Olduğu Vital Pulpalı
Dişlerde Tedavi Seçenekleri …………………………………………………. 69
3.2.2.1. Kompozit ve Amalgamla Adeziv Restorasyonlar…..…..… 69
3.2.2.2. Kompozit Onlay Teknikleri……………………..….……….... 72
3.2.3. Endodontik Tedavi Gerektiren İleri Kuron Harabiyetli Dişlerde
Tedavi Seçenekleri ………………………………………………………….…. 76
3.2.3.1. Metal Post Destekli Sistemler………………….....…...…….. 76
3.2.3.2. Kompozit Rezin Kısa Post Teknikleri ……....……………... 76
3.2.3.3. Mushroom Restorasyon ………………………..………....…. 77
3.2.3.4. Cam İyonomer + Kompozit Kombinasyonlu Kuronlar
(Sandwich Teknik) ………………………………………………………..…… 79
4. Özet ……………………………………………………..……………..……… 81
KAYNAKLAR …………………………………………………………………… 82
ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………..…85
3
Önsöz
‘Çocuk Hastalarda Protetik Uygulamalar’ adlı tezimi hazırlamamda
benden yardımını esirgemeyen ve bana çeşitli kaynaklar sunan sayın hocam
Doç. Dr. Fahinur ERTUĞRUL’a teşekkürü bir borç bilirim. Ayrıca klinik
çalışmalarda sürekli beni yönlendiren Dt. İlhan UZEL’e, tezim için emek
harcayan tüm pedodonti asistanlarına ve çalışmalarımda bana kolaylık
sağlayan pedodonti hemşirelerine teşekkür ederim.
İZMİR-2008
Stj. Dişhekimi Uğur KAĞANASLAN
4
1. Giriş
Süt dişlerinin erken kaybında çürük, travma, konjenital anomaliler ve
gelişimsel bozukluklar etkendir. Okul öncesi dönemde çocuklarda özellikle ön
grup dişlerin erken kaybı, estetik, fonksiyon ve fonetiğin bozulmasının yanı
sıra psikolojik problemler, özgüven yitimi gibi sorunlar doğurmaktadır. Bu
özgüven yitimi çocuğun kişisel gelişiminin sağlıklı bir şekilde devam etmesini
engelleyebilmektedir. Bununla birlikte süt dişlerinin daimi dişler için yer tutucu
görevi görmesi ve süt dişlerinde meydana gelen bir hasarın daimi dişlenmede
kalıcı problemler yaratabileceği, bu tedavinin gerekliliğini daha da önemli
kılmaktadır. Çocuk hastalarda uygulanan tedavilerde yetişkinlere göre
kooperasyon problemi ön plana çıkmaktadır.
Kooperasyon problemi
uygulanacak tedaviyi daha fazla zorlaştırabilmektedir. Süt dişlerinde ön
bölgede biberon çürüğüne bağlı aşırı madde kaybı uzun yıllar boyunca
dişlerin çekimiyle sonuçlanmıştır. Aynı şekilde süt dişi kuron kırıkları ve
rampant çürüklü dişlerin tedavisi için de pek çaba sarf edilmemiştir. Ancak
son yıllarda gerek toplum bilincinin artması gerekse yeni gelişen materyaller
çocuk dişlerinin komplike restorasyonlarını gerekli ve uygulanabilir hale
getirmiştir. Bu durumda hekimin görevi yeni alternatif arayışlar içinde
yaratıcılığını kullanmaktır. Bu çalışmada, genetik problemlere bağlı total veya
parsiyel diş eksikliklerinde, travma veya çürüğe bağlı erken süt dişi
kayıplarında, koronal yapının olmadığı ya da çok az olduğu vital pulpalı
dişlerde, endodontik tedavi gerektiren ileri kuron harabiyetli dişlerde, önemli
madde kaybına rağmen koronal yapının mevcut olduğu durumlarda
uygulanabilecek tedavi seçenekleri irdelenecektir.
5
2. Genel Bilgiler
Çocuklarda genetik olarak parsiyel ya da total süt dişi eksikliklerinde,
genetik hastalıklara bağlı süt dişi oluşum anomalilerinde, travma veya çürük
nedeniyle süt dişi kayıplarında veya süt dişleri ile ilgili madde kayıplarında
uygulanacak tedavi yöntemini iki ana başlık altında toplayabiliriz. Bunlar;
sabit ve hareketli apareylerdir. Bu apareylerin tipi vakaya göre belirlenir. Bu
çalışmada sabit ve hareketli apareylerin endikasyonları, avantaj ve
dezavantajları görülecektir.
3. Çocuk Hastalarda Protetik Uygulamaların Sınıflandırılması
3.1.
Tek veya Çoklu Diş Eksikliklerinde Kullanılan Apareyler
3.1.1. Hareketli Apareyler
3.1.2. Sabit Apareyler
3.2.
Fazla Madde Kayıplı Dişlerde Kullanılan Apareyler
3.2.1. Koronal
Yapının
Mevcut
Olduğu
Durumlarda
Yapılan
Uygulamalar
3.2.2. Koronal Yapının Olmadığı ya da Çok Az Olduğu Vital Pulpalı
Dişlerde Yapılan Uygulamalar
3.2.3. Endodontik Tedavi Gerektiren İleri Kuron Harabiyetli Dişlerde
Yapılan Uygulamalar
6
3.1.
Tek ve Çoklu Diş Eksikliklerinde Kullanılan Apareyler
3.1.1. Hareketli Apareyler
Sabit kısmi protezin uygulanamayacağı bir olguda hareketli kısmi protez
uygulanır. Endikasyonu daha geniştir. Daha uzun boşluklarda tutuculuk
sağlayabilirler (1).
Adolesan
bir
hastaya
hareketli
kısmi
bir
protez
uygulanması
kararlaştırıldığında en az 3 kriter söz konusudur. Bunlar;
1. Çiğneme ve konuşma fonksiyonunun düzenlenmesi,
2. Dental ve fasiyal estetiğin düzenlenmesi,
3. Daimi dişlerin ve destek dokuların korunması (1).
- Çiğneme ve konuşma fonksiyonunun, doğru, düzenli ve non-destrüktif
olması (yıkıcı olmaması) ile sağlanacağı bilinmektedir.
- Estetik ise adolesan bir hastaya göre en önemli durumdur. Renk,
beden, form, konumlanış ilişkisi estetiği belirler.
- Destek dokuların ve dişlerin korunması ise yeterli ağız preparasyonu,
doğru protez dizaynı, bu dizaynın fabrikasyon başarısı ve periyodik
takip ve protezin bakımı ile ilgilidir (1).
Ağız Preparasyonu
- Cerrahi Preparasyon: Yumuşak doku ve kemik anomalilerinde ve
komplike ekstraksiyonda cerrahi gerekir.
- Endodontik Preparasyon: Çürük ve travma sonucu hasarlanmış ve
protez için stratejik önemi olan dişlere gerekir.
7
- Ortodontik Preparasyon: Malpoze dişlerin repozisyonu (dişlerin vital
olması) gerekir.
- Protetik Preparasyon: Kronlama, splintleme, vs (1).
Burada kanin dişin pozisyonel stabilitesi, dizaynın başarısı için,
önemlidir. Buna rağmen, kaninin hareketlenmeyeceğinin garantisi yoktur.
Başarı için çeşitli kriterler vardır. Kanin mobil olmamalı ve kanin dişlerin ark
formu stabil olmalıdır (kapanış sabit olmalıdır). Uygulamanın yapıldığı kanin
diş, rotasyon sebebiyle ortodontik tedavi görmemiş olmalıdır ve lateral kesici
diş oklüzyona gelmemelidir. Later protrüziv ve protrüziv hareketlerde lateral
kesici oklüzal kontakt oluşturmamalıdır.
Bu uygulamada, kaninin pozisyonel stabilitesini bozmamak için
(korumak için), santral kesicinin lingual yüzeyine bir yuva açılarak bir
hafifletme kolu (tırnak) koyulabilir. Bu uygulamada bir miktar çürük riski söz
konusudur. Daha az masraflı olduğu için ve dişte madde kaybı daha az
yapıldığı için daha avantajlıdır ve santral diş korunduğu için daha esnektir (1).
Endikasyonlar
1. Çürükler multipl diş kaybına neden olabilir (biberon çürükleri süt
dişlerinde çoklu kayıp yapabilir),
2. Travma sonucu avülsiyon ya da yer değiştirme,
3. Ektodermal displazi gibi konjenital genetik defektlerin diş anomalileri,
4. Amelogenezis
imperfekta,
dentinogenezis
damak(2).
8
imperfekta
ve
yarık
Tip
Sabit lingual ark
Avantaj
Dezavantaj
Sabit
Çocuğun
yaşı
Estetik
(Uygulanabilirlik)
Fiyat
Çabuk kırılır
Sabit
Fiyat
Estetik
Uzun zaman alır
Hareketli parçalı protez
Sabit köprü
(Fabrikasyon)
Kullanımı
ve
bakımı beceri ister
Tablo 1: Seçilecek apareyin belirlenmesinde etkili faktörler (2).
Nanda (1976), bir çocuğa hareketli protez yapımından önce şu soruların
sorulmasını söylemiştir (2).
1. Çocuk hareketli proteze alışabilecek midir? Ağızda tuttuğu yer
rahatsızlık verecek midir?
2. Acaba aparey, diş migrasyonunu, ekstrüzyonu ve kötü alışkanlıkları
önleyecek nitelikte midir?
3. Daimi dişlerin beklenilen erüpsiyon zamanları nedir?
4. Hangi tip protez endikedir ? En ideali hangisidir?
5. Ön bölge süt dişi kayıpları çocukta psikolojik travma yaratmış mıdır?
6. Anterior diş kaybı çocuğun konuşmasını bozmuş mudur?
9
7. Kullanılacak yöntem, apareyin çocuğun büyüme ve gelişimine etkileri
ne olacaktır ?
Önceki sorular cevaplandıktan sonra hareketli aparey endike ise bazı
kriterler sağlanmalıdır.
1. Çiğneme kuvvetine karşı stabil ve güçlü, fonksiyonel olmalıdır.
2. Estetik olmalıdır.
3. Karşı dişlerin over erüpsiyonunu ve komşu dişlerin mezyal drift
yapmasını engelleyici nitelikte olmalıdır.
4. Kolayca temizlenebilir olmalıdır.
5. Nonkaryojenik ve nonirritan bir materyal olmalıdır.
6. Minimal diş preparasyonu ile hazırlanabilir, ekonomik ve kolay bir
fabrikasyonu olmalıdır (2).
3.1.1.1. Hareketli Parçalı Protezler
Avantajları
I.
Fasiyal profili eskisi gibi fonksiyonel ve estetik olur.
II.
Komşu dişlerin temizliğine izin verir.
III.
Minimal madde kaybı ile hazırlanır (2).
Dezavantajları
I.
Hasta ve ebeveyn kooperasyonu zordur.
II.
Başarısız
bir
ağız
hijyeni,
patalojik
değişiklikler
ve
gingival
enflamasyon yapabilir. Çürük artışı gözlenebilir.
III.
Aparey deforme olursa ya da yer değiştirirse, estetik, fonksiyon, yer
tutuculuk kaybolur (2).
10
Ölçü Metodları
Çocuk hastalar için çeşitli ebatlarda ölçü kaşıkları vardır. Uygun ölçü
kaşığının kenarları mumlanmalıdır. 6 yaşından küçük çocuklarda hızlı donan
aljinat kullanılmalıdır. Büyük çocuklarda ise, 2. ölçü silikon materyaliyle
alınabilir. Ölçü alınırken yardımcı kişi ayna ile veya dil tutacağı ile posterior
palatinal alandan taşan ölçüyü almalıdır.
Çocuğun problem çıkarmasını önlemek için bazı taktikler kullanılabilir.
Örneğin, çocuğun sol bacağını kaldırıp 5’e kadar saymasını, vs. isteriz.
Genelde, aljinat 30 sn.’de donar. Sonra karşı çene ölçüsü alınır ve mum
ısırtılarak kapanış alınır. Aljinat ölçülerin 15 dakika içinde alçısı dökülmelidir
(2).
Kroşe Dizaynı
Kroşeler tutuculuk için undercut bölgelerine girmelidirler. Birnbaum
(1978), light cure kompozit rezinler kullanıp kroşe tutuculuğunu arttırmıştır.
Dişlerin şekli değiştirilerek (undercut yaratılarak) tutuculuk arttırılmış ancak,
dişlerin anatomisi bozulduğundan yiyecek artığı birikmesi ve dişetinin
vereceği cevap hesaba katılmamıştır.
Bazı kroşe tipleri hala kullanılır. Circumforentinal (dişi çepeçevre saran)
kroşeler süt kaninlerde ya da molarlarda kullanılabilir. Bunların tutuculukları
kompozit rezinlerle arttırılabilir. Fakat, “Adams” kroşeler tüm kroşeler içinde
bir harika sayılır. Kolaylıkla bükülebilir, oklüzyona uyumludurlar. Ancak
bunlardan daha çok, tutuculukları mükemmeldir. Bütün kroşeler ve ark telleri
0,028-0,030’ luk paslanmaz çelik ortodontik tellerden yapılır (2).
11
İşlem
4,5 yaşındaki bir kız çocuğu çürük nedeniyle maksiler ön dişini
kaybetmiştir. Kökler çekilmiş ve 10 gün sonra ölçüler alınıp hareketli bir
protez yapımına başlanmıştır (Resim 1).
Resim 1: Protetik ihtiyacı olan bir çocuk.
Modeller basit bir artikülatöre alınmış çünkü, sadece ön 4 diş dizilmesi
gerekmektedir.
1. Süt protez dişleri seçilir, estetik anlamda gerçek dişlere uyumlu renk,
ebat ve ideal form seçilip, model üzerinde mumlanarak dizilir.
2. Süt 1. ve 2. molarlara modelde kroşeler adapte edilir.
3. Kroşeler bukkal yüzlerinden mumlanarak modele yapıştırılır.
4. Ortodontik akrilik rezin, üretici firmanın talimatları doğrultusunda
uygulanır.
5. Düzeltmeler yapılır ve fazlalıklar alınır. Polisaj ile tamamlanır.
6. Ağıza takılır. Çocuğun gelişmesiyle ve kalıcı dişlerin sürmesi ile
değişiklikler yapılır (2).
12
Klinik Çalışma
Mandibulanın anterior bölgesinde kist operasyonu sonucunda 71, 72, 81 ve
82 numaralı süt dişleri ve altındaki daimi diş jermleri alınmış (Resim 2, 3 ve
4) 6 yaşındaki bir kız çocuğuna kliniğimizde hareketli protez uygulanmıştır
(Resim 5, 6, 7 ve 8). Protezin tutuculuğu için süt kanininlere C kroşe, süt 2.
molarlara ise Adams kroşeler uygulanmıştır. Hasta ve ebeveynleri protezin
kullanımı konusunda bilgilendirilmiş
ve
3
aylık periyotlarla
kontrole
çağrılmışlardır (Resim 9). Hastanın mandibula gelişimi ve daimi dişlenmeye
geçiş göz önüne alınarak protezin 6 ayda bir değiştirilmesine karar verilmiş
ve 18 yaşına kadar takibe alınmıştır.
Resim 2
Resim 3
Resim 2 ve 3: Uygulama öncesi ağız içi görünümü.
13
Resim 4
Resim 5
Resim 4 ve 5: Opere edilen bölgenin oklüzal radyografisi ve aljinat ölçü.
Resim 6: Dişli prova.
14
Resim 7
Resim 8
Resim 7 ve 8: Hareketli protezin ağızda görünümü.
Resim 9: Uygulamadan 3 ay sonraki görüntü.
3.1.1.2. Total Protez
Genetik bozuklukları olan çocuklarda (diş kaybı ile karakterize genetik
bozuklukları) total protez gerekmektedir. Bu protezler süt ve daimi dişlenme
dönemlerinde kullanılır (2).
İşlem
1. İlk ölçüler alındıktan sonra dökülüp, akril kaşıklar hazırlanır
(aljinat ile).
2. Fizyolojik ölçü alınır (Polisülfid ölçü materyali ile).
15
3. Sert alçı ile dökülür.
4. Mum duvar yapılır ve sentetik oklüzyon alınır. Bu kısım zordur.
Çünkü, çocuklar kas alışkanlıklarını kazanamamıştır. Bununla
birlikte artikülatörler ve protetik prensipler yetişkinler için
tasarlanmıştır. İyi bir mum duvar ile sentrik alınsa da hata yapma
olasılığı söz konusudur.
5. Artikülatöre alınır, plastik dişlerle oklüzal ilişki verilir.
6. Dişli prova yapılır.
7. Dişli provada bütün gereklilikler tamamlanır. Estetik, fonksiyon
yerinde ise hazır demektir.
8. Tamamlanmış protez hava kabarcıkları yönünden kontrol edilir.
Çünkü irritasyona neden olabilir. Hava basıncı olan bölgeler
indikatör pastası ile kapatılır (protez tabanında).
9. Bu şekilde bitirilir. Hasta ve ebeveynlerin proteze iyi bakmaları ve
düzenli kontrollere gelmeleri konusunda bilgilendirilmelidirler (2).
Hasta Bilgileri
1. Çocuklar apareylerle uyumamalıdırlar.
2. Spor aktivitelerinde çıkarılmalıdırlar.
3. Protez ilk takıldığında çocuğa yiyecek bir şeyler alınmalıdır.
Aslında bu çiğnemeyi öğrenmesi içindir.
4. Çocuk, protezin kullanımı konusunda bilgilendirilmelidir.
5. Ebeveynler
irritasyon
olup
olmadığını
ve
daimi
dişlerin
sürmelerini takip etmek konusunda uyarılmalıdırlar.
6. Ebeveynler ve çocuk apareyin bakımı ve temizliğini bilmelidirler.
16
7. Çocuk üç ayda bir kontrole gelmelidir. Büyüme değişiklikleri takip
edilir (2).
3.1.1.3. Overdenture
Genellikle konjenital anomaliler veya travma, çok sayıda diş kaybına
neden olur. Böyle çoklu diş kayıplarında, protez stabilizasyonu ve arklar arası
ilişki kolay sağlanamaz. Bu durumlarda gerekli olan uygulanan protezlerdir.
Bu uygulamayla fonksiyon ve yüz estetiği geri döndürülebilir (Resim 10 ve
11).
Resim 10
Resim 11
Resim 10 ve 11: Ektodermal displazili bir çocuk hasta ve uygulanmış overdenture.
Overdenture, prepare edilerek veya edilmeden ağızda bırakılmış olan
destek dişler, doğal diş kökleri ve implantlar üzerine hazırlanan diş destekli
tam veya bölümlü hareketli protezlerdir (3).
Overdenture protezlerin çocuk hastalarda çoğu kez yarık damak,
oligodonti, ektodermal displazi ve cleidocranial dysostosis gibi konjenital
defektlerde ya da biberon çürüğü, kron-kök kırıkları, amelogenezis
imperfekta, odontodisplazi gibi herediter patolojilere bağlı diş dokularında
kayıp ve buna bağlı morfolojik yüz yüksekliğinde azalma olduğunda
17
uygulama alanları vardır. Dişlerinde ileri derecede harabiyet olan hastalarda
overdenture uygulamalarıyla mevcut dişlerin yanı sıra çevre yumuşak doku
ile kemiğin korunmasına ve okluzyon dikey boyutunun yeniden temin
edilmesine çalışılır. Tekniğin esası mevcut sert ve yumuşak dokular üzerine
bölümlü ve tam protez yapılmasıdır. Avantajları daimi dentisyondan farklı
değildir. Avantajlarının yanı sıra yapımının uzun ve dikkatli çalışma
gerektirmesi, ekonomik açıdan pahalıya mal olması gibi dezavantajları da
sözkonusudur(4).
Tam proteze destek sağlayacak dişler vital, devital, yalnızca kökü
kalmış ya da aşırı abraze olabilir. Üzeri overdenture ile örtülecek vital
dişlerde çürük yok ise, kuron yapımı gerekmez, ancak çürük söz konusu ise,
paslanmaz çelik kuron ile restore edilmelidir. Vital olmayan dişlerde
endodontik
tedavi
sonrası
hermetik
kapatma
veya
mushroom
restorasyonlarla tutuculuğun arttırılmasına çalışılır. Kök retansiyonu ise, süt
dentisyonda en çok karşımıza çıkan
olgu tipidir. Alveol kemiğinin
korunmasını amaçlayan bu girişimde çoğu kez köklerin endodontik tedavileri
gerekir. Ancak semptomsuz artık köklerin de vital olarak korunarak fizyolojik
rezorbsiyon süresince fonksiyon gördüğü bildirilmektedir. Aşırı abraze
dişlerde ise, genellikle minimal düzeyde preparasyon gerekir (4).
Kök retansiyonu uygulanacak hasta ve diş seçiminde dikkat edilecek
özellikler şunlardır:
1. Hastanın genel sağlık durumu iyi olmalıdır.
2. Dişlerde
horizontal
yönde
olmamalıdır.
18
1
mm.
den
fazla
hareketlilik
3. Mukogingival dokular sağlıklı olmalıdır.
4. Vital olarak bırakılmak istenen dişlerde patolojik durumlar
olmamalıdır.
5. Bırakılan kökün en az 1/3’ ü kadar tutucu doku mevcut olmalıdır.
6. Kemik içi cep oluşumu bulunmamalıdır.
7. Dişler asemptomatik olmalıdır.
8. Retansiyonu planlanan kökler pasif erüpsiyonu önlemek için
fonksiyon dışı bırakılmalıdır.
9. Dişe bitişik gingival bağlantı geniş bir saha oluşturmalı, vestibül
derinliği fazla olmamalıdır (4).
Hareketli Parsiyel Overdenture’ların Endikasyonları:
1. Bir veya daha fazla destek dişin restore edilmesinin uygun
olmadığı klasik hareketli bölümlü protez uygulanacak durumlarda
prepare edilerek ağızda bırakılan dişler sayesinde periodontal
dokuların sağlıkları korunduğu sürece o bölgedeki alveol seviyesi
de korunabilir.
2. Yarık damak, cleidocranial dysostosis, mikrodonti ve oligodonti
gibi
konjenital
defekti
olan
hastalar,
hareketli
parsiyel
overdenture uygulamasıyla özellikle fonksiyonal ve estetik
avantajlar elde ederler.
3. Mevcut dişlerden bir bölümü veya hepsi fazla aşınmış ve özellikle
okluzyon dikey boyutunda kayıp ortaya çıkmış ise bu vakalarda
olaya temporomandibular eklem disfonksiyon semptomları da
eşlik edebildiğinden, mevcut dişlerde çevre yumuşak doku ile
19
kemik dokusunun korunmasına ve okluzyon dikey boyutunun
yeniden sağlanmasına çalışılır (4).
Klinik Uygulama:
Endikasyona
bağlı
olarak
diş
restorasyonlarının
yapılması
ve
undercutların kaldırılmasını takiben ölçü alınması işlemine geçilir. Çocuk
hastada önceden dikkatli bir açıklama yapılarak hasta rahatlatılmalıdır.
Çocuk için delikli veya kenarları kapalı fabrikasyon ölçü kaşıkları mevcut
olmakla birlikte çoğu kez Kerr ilavesiyle modifikasyonlar gerekebilir. Dişler
kuru bir gazla bezle silinir ve çabuk sertleşen aljinat karıştırılır. Kaşık önce
posterior sınıra, sonra ön bölgede dokuların karşısına gelecek ve ölçü
materyali öne akacak şekilde yerleştirilir. Ağız aynası ile fazla materyalin
kaşığın arkasından akıp akmadığı kontrol edilir. Alt ölçü için dil öne
çıkarılarak, mylohyoid kas kontraksiyonu sağlanır. Bulantıyı önlemek için
topikal anestezikler az da olsa etkilidir veya çocuğun dikkati başka yere
çekilebilir. Burnundan soluk alması veya başını öne doğru eğmesi bulantı
refleksini önlemede yardımcı olabilir. Ölçü materyali sertleştikten sonra
ağızdan çıkartılır, çalkalanır, yüzeydeki fazla su uzaklaştırılır ve alçı model
elde edilir (3).
Tam protezler için elde edilen tanı modelleri üzerinde soğuk akrilik
rezinden yaklaşık 2 mm. kalınlığında bireysel kaşıklar hazırlanır. Hazırlanan
bireysel kaşık ağızda kontrol edilip, silikon esaslı ölçü materyali ile 2. ölçü
alınır. Bu ölçü üzerinde hazırlanan mum şablonda uygun okluzal plan ve ön
dişler için labial yüzeylerin ilişkisi düzenlenir, orta hat saptanır, alt mum kret
yaklaşık 2 mm. freeway aralığı kalacak şekilde üste göre kısaltılır. Burun ve
20
çenede iki nokta arasındaki mesafeyi ölçmek için pergel kullanılır. İstirahat
pozisyonu ile okluzal vertikal mesafeler arasındaki fark değerlendirilir. Alt
şablonda interokluzal kayıt için 1 mm. azaltma yapılır. Hem üst hem alt
şablon da lokalize noktalar kesilir ve çenenin sentrik ilişkisini kaydetmek için
ince yumuşak mumlar yerleştirilir. Çocuk çenesini kapatırken hafif basınç
uygulanır. Ölçüler mumlarla kutulanarak alçı dökülür. Modeller sentrik ilişkide
artikülatöre alınır (3).
Fabrikasyon olarak yapay süt dişleri olmakla beraber, bulunmadığında
süt dişi modelinden ölçü alınarak uygun renkli akrilik ile yapay dişler elde
edilir. Mum veya soğuk akrilik plak üzerine dişler dizilir. Süt dişlerinin doğal
diastemalı dizilmesine dikkat edilmelidir. Dişlerin pozisyonu ve okluzal ilişki
kontrol edilir. Dişli provayı takiben akril tepme, tesviye ve polisaj işlemleri
yapılarak protezler hastaya uygulanır. Parsiyel overdenture’larda ise, alt
yapının hazırlanması ve kaide alanları altında yalnızca vertikal destek olarak
kullanılmasına karar verilen dişlerin restorasyonlarını takiben elde edilen sert
alçı model üzerinden planlama yapılır. Dikey boyut ve sentrik ilişki kayıtları
bilinen şekilde alınarak modeller artikülatöre taşınır. Diş dizimi, dişli prova,
akril tepme, tesviye ve polisaj işlemleri yapılarak protezler hastaya uygulanır
(3).
Çocuklarda protez ile çiğneme ve konuşmaya uyum çabuk olur. Yine de
ilk birkaç gün yumuşak diyet verilmelidir. Geceleri protezler çıkarılıp
temizlendikten sonra akriliğin bozulmaması için su içinde sağlanmalıdır.
Yumuşak bir diş fırçası ile iç ve dış yüzeyleri temizlenmelidir. Büyüme ve
gelişim sırasında protezler uyumlanır ve yenilenmeye ihtiyaç gösterir. Bu
21
nedenle 2 aylık rutin kontroller yapılmalı, hasta velisi herhangi bir travma ve
diş
sürme
semptomuna
karşı
uyarılmalıdır.
Süren
dişin
ilk
işareti
görüldüğünde o bölgedeki protez plağı hemen ve geniş olarak kaldırılmalıdır.
Büyüme ilerledikçe örtülü kapanış ve anormal mandibular postür olduğunda
protezler yenilenmelidir (3).
Periyodik Randevu Programı
Adolesan bir hastada uygulama, yapılan restorasyon ile bitmez.
Periyodik kontroller bakım, tamir veya değiştirme amaçlı olabilir. Sabit protez
yapılmış bir adolesanda periyodik olarak dişeti sağlığı için randevular
alınmalıdır. Bütün adolesan hastalara çok iyi bir oral hijyen eğitimi
verilmelidir. Protetik restorasyonun ev bakımı çok iyi anlatılmalıdır. Hastanın
bilgileri iyi şekilde öğrendiğinden emin olunmalıdır. Diş ipi ve arayüz
fırçasının kullanımı öğretilmelidir (1).
3.1.1.
Sabit Apareyler
Resim 12 ve 13’de 13 yaşında santral kesicisi avülse olmuş reimplante
edilememiş bir hasta vardır. Akrilik rezin bir diş, metal döküme adapte edilmiş
opak tabaka kullanılıp gölgelendirilmiştir. Lingual yüzeye tellerin adaptasyonu
için bir preparasyon yapılmış (kanal tarzında) teller doğal dişlerden tutuculuk
sağlayarak akrilik rezinin içine girmektedir ve kompozit rezin bir materyal ile
akrilik rezine yapıştırılmıştır. Doğal dişlerin lingual yüzeylerindeki kanal
fosforik asit ile dağlanıp kompozit rezin ile teller sabitlenmiştir (Resim 13).
22
Resim12
Resim13
Resim 12 ve 13: Travma nedeniyle 21 numaralı dişi avülse olmuş hasta ve
kompozit rezin ile sabitlenmiş akrilik rezin protez (Courtesy of Dr. Theresa White)(5).
Steffen (1971), bu konuyu tartışmaya açmış ve avantajı olarak da hasta
ve ebeveyn kooperasyonu konusunda iyi olduğunu dile getirmiştir.
Resim 14’ te 61 numaralı dişini kaybetmiş bir çocuk hastada Groper
(1992) tarafından uygulanan bir tedavi yöntemi görülmektedir (5).
İşlem
1. Süt 2. molar dişlere paslanmaz çelik bantlar adapte edilir.
2. Lingual ark bükülür. 0,036’lık paslanmaz çelik telden tel, lingual
yüzeye adapte edilir ve bantlara lehimlenir.
3. 0,028’lik telden (lug) eksik diş bölgesine doğru tel hazırlanır ve
bu tel lingual tel ile lehimlenir.
4. Eğer plastik dişler kullanılacaksa, dişin merkezine doğru bir delik
açılır. Bükülen küçük tel (lug) o deliğe adapte olur.
23
5. Bir akrilik rezin ile tel, plastik dişe yapıştırılır.
6. Çıkartılıp polisajlanır. Fonksiyon ve tutuculuk ayarlanır (5).
Resim 14: Lingual ark kullanılarak yapılan bir sabit aparey (Groper,
1992).
3.1.1.1. Asit-Etch Resin Tutuculu Metal Protezler
Rochette (1973), metal-rezin yapıştırma uygulamasını ilk bulan kişidir
ve periodontal splint olarak kullanılmıştır. Howe ve Denehy (1977), kayıp dişli
vakalarda uygulamaya sokmuş ve geliştirmişlerdir. Yapıştırma için kompozit
rezin sistemler kullanılmıştır (6, 7).
Endikasyonları
1 - Konjenital diş kayıpları ( lateral kesici ve premolarlar )
2 - Travma nedeniyle oluşan diş kayıpları
3 – Yarık damak gibi konjenital defektler sebebiyle oluşan anterior
diş kayıpları
24
4 – Çürük nedeniyle çekilmiş dişlerde (eğer hasta ve ebeveyn
ağız hijyeni konusunda yeterli düzeyde değişmişlerse) (5, 8).
Kontrendikasyonları
1 – Kötü oral hijyen
2 – Geri kalan dişlerde derin çürükler varsa
3 – Yapıştırma ile estetiğin geri kazanılamayacağı aşırı malpoze
dişler (5, 8).
Avantajları
1 – Ekonomik oluşu ( porselen – metal restorasyonlara göre )
2–Mine
düzeyinde
aşındırma
travmayı
azaltır,
pulpal
ve
periodantal problemler azalır.
3 – Lokal anestezi gerekmeyebilir.
4 – Mükemmel estetiktirler.
5 – Kolayca tamir edilebilirler (5, 9).
Dezavantajları
1 –Geniş restore edilmiş ve çürük bulunan vakalarda kontrendike
olması.
2–Yeni sayılabilen bir yöntem olması ve uzun dönemli çalışmaların
henüz yapılmamış olması.
3 – Aşındırma yapılan dişlerde renk değişikliği görülebilmesi.
25
4 – Metalin yapıştırılmadan önce asitleme, pürüzlendirme sınırının
çok dikkatle yapılması gerekliliğidir (5, 9).
Ön dişlerde uygulama: (Simonsen ve arkadaşları (1982))
1 –Lingual yüzeylerde flame tarzı elmas frez kullanılır. Kontak
noktaları aproksimallerde kaldırılır. Lingual yüzeyler oklüzyondan düşürülür.
Oklüzal
kuvvetler
fazla
ise
shallow
tarzında
diş
kesilebilir.
Kendi
retansiyonunu kendisi sağlamalıdır. Küçük bir chamfer tarzı preperasyon
gingivale yakın 1 mm. mesafede yapılır. Singulum çentikleri açılır (Şekil 1).
2 –Preparasyonda son düzenlemeler yapılır, sınırları netleştirilir
insizal yüzeyden görünmeyecek ama minimal mesafe bulunmalıdır.
3 – Metal prova yapılır. Estetik ve oklüzyon kontrol edilir (Şekil 2).
4
–Wood
(1983),
kompozit
rezinin
öjenol
gibi
bir
materyalle
kullanılmasını önerir. Bu uygulama ile metalin rengi de gizlenmiş olur.
5 –Dökümün dış yüzeyi polisajlanır. İç yüzeyi asitlenirken dış yüzeyi
korumak için mumlanır. Sonra asitlenen bölge temizlenir.
6 – Asitlenmiş yüzeye dikkat edilir. Kontamine olursa çözücü bir
maddeyle temizlenir. Bonding (yapıştırma) kuru bir ortamda yapılmalıdır.
Metal ve diş yüzeylerine bonding ajanı sürülür. Kompozit rezin pastaları
sadece metale tatbik edilir (Şekil 3). Tamamen polimerize olmadan köprü
yerleştirilir. Dikkatlice fazlalıklar temizlenir. Polimerize olduktan sonra bitirme
lastikleri ile sınırlar temizlenip düzgünleştirilir (8, 10).
26
Şekil 1
Şekil 2
Şekil 3
Posterior Dişlerin Eksikliğinde Uygulama
1 – Wraparound dizaynı (Şekil 4) Thompson ve Livaditis
(1982)
tarafından ortaya konulmuştur. Bu dizayna göre dişi 180° sarması gereken
metal plaklar vardır. Retansiyon açısından 180° gereklidir ve dişeti hizasına 1
mm. mesafeye kadar inilmesi gerekmektedir. Preparasyon kalınlığı mine
kalınlığı kadar olmalıdır (8, 11).
27
Şekil 4: Wraparound dizaynı.
2 – Okluzal preparasyon mine düzeyinde ve duvarları paralel
olmalıdır. Diğer basamaklar (prova, döküm, asitleme, polimerizasyon)
anterior dişlerdekiyle aynı şekilde uygulanır (Resim 15).
Resim 15: Posterior bölgede uygulanan bir asit-etch rezin tutuculu metal
protez.
Destek diş yapısı tam olduğunda yeni materyaller ve teknikler
uygulanabilir. Bu işlemlerde dişin lingual yüzeyinde çok yüzeysel
preparasyon ile mine yüzeyinde minimal aşındırma yapılır. Çünkü aynı
zamanda mine, dentine göre daha iyi asitlenebilir. Bu uygulamalarda,
28
preparasyon dentine ulaşmadığı sürece pulpal zarar ihtimali yoktur ve
çok geniş pulpalı dişlerde anestezisiz uygulanabilir.
Bu
protezler
aynı
zamanda
diğerlerine
göre
ucuzdur.
Çünkü,
preparasyon ve fabrikasyon zamanları kısadır. İlk verilere göre, bu protezler
birkaç yıl için mekanik olarak başarılı bulunmuştur. Fakat, bu başarı, iyi bir
preparasyon, iyi bir döküm ve iyi bir adezyona (uygun bir rezin-bonding
işlemi) bağlıdır.
Diş preparasyonu küçük bir çevresel bitirme çizgisi içermelidir. Bu
bitirme çizgisi yuvarlak elmas bir frezle hazırlanır. Preparasyonun aproksimal
yüzeyleri metalin girişine izin verecek şekilde ‘undercut’sız yapılmalıdır ve
aproksimallerde paralellik sağlanmalıdır. Lingual yüzeyler ise, karşı dişlerle
iyi bir oklüzal uyum gösterebilecek şekilde tamamlanmalıdır. Metal kalınlığı
minimal 0,3 mm, maksimal 0,5 mm olmalıdır.
Yakın zamanda yeni bir teknik geliştirilmiştir. Bu teknikte; metalin alt
yüzeyi elektrolizle asitlenerek mikroskobik retansiyon alanları açılarak
pürüzlendirilir.
Mikroskobik asitleme prosedürüne göre metaldeki bu effektler minimal
büyütmede olmalıdır (minimal büyütme=60 kat). Bu teknik altın metallerde
uygulamaya elverişli değildir.
Başka bir gelişmiş teknik ise, makroskobik retansiyon tekniğidir. Bu
teknikte, birleşme bölgesine (mumun alt yüzeyine) tuz kristalleri retansiyon
topları şeklinde yerleştirilir. Dökümde pürüzlü bir yüzey elde edilir.
Tamamlanmış protez şu 3 özelliği içermelidir;
29
- Renk,
- Form,
- Oklüzyon.
Sonrasında glazelenir ve yapıştırıldıktan sonra ultrasonik olarak
temizlenmesi gerekir. Bitirme çizgisindeki fazlalık ve artıklar alınır.
Simantasyonda rubberdam kullanılmalıdır. İzolasyon yapılıp, prepare
edilmiş dişler asitlendikten sonra su ile temizlenip kurutulur. Rezin-bonding
materyali metalin altına ve dişlere tatbik edilir. Sonra kompozit rezin materyali
aynı şekilde her iki yere uygulanıp, yapıştırılıp, polimerize edilir. Opak rezinler
metalin rengini maskelemek için kullanılmalıdır (destek dişlerin çok
translüsent olduğu durumlarda) (5).
3.1.1.2. Destekli (Kanatlı) Protezler
Kanatlı protezler tek diş eksikliğinde posterior bölgede ve anterior
bölgede pek kabul edilemezler.
Ancak, bazı özel olgularda kullanılabilir.
Örneğin;
Konjenital anomali sonucu lateral kesici diş eksikliğinde adolesan
hastada bu dizaynın uygulanabildiği durumda başarılı olabilir. İki parçadan
oluşan sabit bir protez, lateral kesici diş eksikliğinde kaninden destek alınarak
yapılabilir (Resim 16, 17 ve 18).
30
Resim 16, 17 ve 18: Kaninin preparasyonu, kanatlı protezin ağız içi görünümü ve
radyografik görüntüsü (12).
3.1.2.3. İnlay Uygulamalar
ikinci premolarlar ve 1. molarlar bazen inlay uygulaması ile yerlerine
yerleştirilirler (bu dişlerin eksikliğinde destek dişlere inlay yapılabilir). İnlay’ın
başlıca avantajı; genç bir ağızda tutuculuk sınırlarını subgingivale kadar
uzatabilme şansı olmasıdır (kısa kuron boyu). İnlay uygulamalarında kavite
preparasyonu pulpa odasının izin vereceği ölçüde, olabildiğince derin
olmalıdır. Oklüzal ve aproksimal basamaklar olabildiğince geniş yüzeyli
olmalıdır. Yani, inlay uygulamalı protezlerde basamakların genişliği, tek inlay
restorasyonun basamaklarından daha geniş tutulmalıdır. Bu uygulama,
kuvvet dağılımını arttıracaktır. 1,5 mm derinliğinde bir post deliği bulunmalıdır
(Marjinal kenara yakın). Bu modifikasyon tutuculuğu arttıracaktır (12).
3.1.2.4. Full Veneer Kron Uygulamaları
Lingual
yüzey
kaplamalı
(adeziv)
uygulamanın
kullanılmadığı
durumlarda (dişlerin şartları, kron formu, kron uzunluğu, aksiyal açı, oklüzal
kuvvetler uygun değilse) full veneer kaplamalı uygulama endikedir (12).
31
Metal-seramik uygulamanın yapılamayacağı, kısa kron boylu dişlerde
full veneer döküm metal uygulanmalıdır. Bu uygulamada, dişin aksiyal
yüzeyinde retansiyonu arttırmaya yardımcı bir oluk açılabilir ve bu
uygulamada kron boyu uzatmak amacıyla gingivoplasti’ye de gerek
duyulabilir. Eğer, estetik ön plandaysa ve pulpa genişliği elverişliyse, metalseramik uygulamalar endikedir.
Örneğin; dentinogenezis imperfektalı bir
hastada full kaplama metal-seramik gerekmektedir (fonksiyon ve estetik için)
(12).
Full kaplamanın gerektiği ancak, pulpanın minimal aşındırmaya izin
verdiği durumlarda all-rezin sabit protez en iyi seçenek olabilir. Çünkü, allrezin restorasyon iyi bir estetik sağlar ve minimal madde kaybı yapar (0,5
mm). Ancak bu all-rezin restorasyonlar 1-2 yılda bir kontrol edilip, gerekirse
değiştirilmelidir. Çünkü kırılma ya da renklenme yaşanabilir. Bu da hastayı
psikolojik olarak etkiler (12).
3.2.
Fazla Madde Kaybı Olan Süt Dişlerinde Restoratif ve Protetik
Yaklaşımlar
Bu bölümde aşırı harabiyetli anterior ve posterior süt dişleri için
geleneksel restoratif uygulamalar yanında yeni materyaller ve restoratif
arayışlar aşağıdaki başlıklar altında aktarılacaktır,
1 – Önemli madde kaybına rağmen, koronal yapının mevcut olduğu
durumlarda tedavi seçenekleri,
2 – Koronal yapının olmadığı ya da çok az olduğu vital pulpalı dişlerde
tedavi seçenekleri,
32
3 – Endodontik tedavi gerektiren ileri kron harabiyetli dişlerde tedavi
seçenekleri (3).
3.2.1.
Önemli Madde Kaybına Rağmen, Koronal Yapının Mevcut
Olduğu Durumlarda Tedavi Seçenekleri
3.2.1.1. Paslanmaz Çelik Kuronlar
Son
yirmi
yıl
boyunca
araştırmacılar
amalgamla
başarı
sağlanamayacak kadar ileri derecede çürük harabiyeti gösteren ya da kırık
dişlerin restorasyonlarında çözümü; klinik uygulama kolaylığı ve biyolojik
uyumu nedeniyle paslanmaz çelik kuronlarda bulmuşlardır. Özellikle süt
dentisyonda adaptasyon ve simantasyonu iyi yapılan paslanmaz çelik
kuronların dayanıklılığı ve güvenirliği bu uygulamaların popülaritesini
arttırmıştır (3).
Paslanmaz çelik kuronlar şu koşullarda endikedir:
1 – Dişin üç ya da daha fazla yüzeyini içeren çürük olduğunda,
2 – Amputasyon ve kanal tedavilerini takiben,
3 – Rampant çürüklü olgularda,
4 – Mine hipoplazisi ya da dentinogenezis imperfekta gibi mine ve
dentini etkileyen gelişimsel anomaliler ve malforme dişlerde,
5 – Hem süt hem de daimi dişlerde çok yüzlü kırıklarda,
6 – Oral hijyen sorunu olan handikaplı hastalarda,
7 – Yer tutucularda ayak olarak kullanılan dişlerin restorasyonlarında,
33
8 – Pulpa ve klinik kron boyu döküm kuronlar için uygun oluncaya kadar
sürekli azı dişlerde geçici restorasyon olarak (3).
Paslanmaz çelik kuronların avantajları şu şekilde sıralanabilir:
1 – Vital bir dişte tüm çürük yapının kaldırılarak pulpanın korunması,
2 – Uygun okluzal kontağın sağlanması,
3–Ark uzunluğunun ve kapanış ilişkilerinin korunmasında normal
meziyodistal koronal boyutların sağlanması,
4 –Koronal kontürler ve marjinal uyumla periondontal patojeniteye
neden olunmaması,
5 – Kuronun yerleştirilmesine gereken zamanın az olması,
6 – Kuron yerleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hastaya rahatsızlık
verilmemesi,
7 – Fizyolojik rezorbsiyona kadar yeni bir klinik tedavi girişimine gerek
bırakmayan bir restorasyon yapılabilmesi (3).
Paslanmaz çelik kuronların en önemli dezavantajı ise, estetik
olmamalarıdır. Özellikle ön bölgede kullanımlarında bu konuda bazı
modifikasyonlar gerekebilmektedir.
Adair ve Byrd (1983), paslanmaz çelik kuronların klinik olarak kabul
edilebilirlik kriterlerini şu şekilde özetlemişlerdir:
1 – Çiğnemede ve istirahat pozisyonunda hastanın rahatı sağlanmalıdır.
34
2 – Meziyal ve distal yönde proksimal kontakt sağlanmalıdır.
3 – Hasta ısırdığında kuron okluzyonda olmalıdır.
4 – Ark içinde doğru bukkal-lingual pozisyon sağlanmalıdır.
5 – Kuronun marjinal kenarları komşu dişlerin marjinal kenarlarıyla aynı
seviyede olmalıdır.
6 – Kuron kenarları gingival krette ya da altında konumlanmalı, ancak
sulkus tabanına ulaşmamalıdır.
7 – Kısa bir sond ile ölçüldüğünde kuron kenarları dişin aproksimal,
fasiyal ve lingual yüzeylerine 1 mm içinde adapte edilmelidir.
8 – Subgingivalde taşkın siman bulunmamalıdır.
9 – Kaldırılan tüm çürük yüzeyler kuron ile kaplanmalıdır (13).
Paslanmaz Çelik Kuronlarda Klinik Uygulama:
Diş Preparasyonu:
Lokal anestezi altında dişin izolasyonunu takiben interproksimal
dişetinin
korunması
için
kontaklı
dişler
arasına
tahta
bir
kama
yerleştirilmelidir. Preparasyon için birer adet fissür elmas frez ve alev uçlu
karbid frez yeterli olacaktır. Elmas frezle okluzal, bukkal ve lingual yüzeylerin
kesimleri yapılırken, alev uçlu frezle meziyal ve distal yüzeylerde komşu dişe
zarar vermeden aşındırma yapılabilir. Kesim, bir sondun iki diş arasına
rahatça girebileceği kadar yapılmalıdır. Okluzal yüzeyin preparasyonunda
genel kontur takip edilerek 1-1,5 mm kadar aşındırma yapılır. Aproksimal
yüzey, frez dişin okluzal düzleminin uzun aksına hafif eğimli tutularak, bukkal
35
ve lingual kontakların kaldırılması şeklinde aşındırılır. Croll ve Riesenberger
(1986), distal yüzey aşındırılmadan aproksimalde kutu şeklinde bir
preparasyon yapılmasının, kontağın kaldırılmasında kolaylık sağlayacağı ve
böylece
komşu
azının
meziyalindeki
olası
tahribatın
önlenebileceği
görüşündedirler. Pulpa irritasyonunun önlenmesi açısından tüm preparasyon
işlemlerinin yüksek devirli aletlerle ve su spreyi altında yapılması tavsiye
edilmektedir. Genellikle bukkal ve lingual yüzeylerden aşındırma gerekmez.
Çünkü, kuron konturlarının bu yüzeylerde retansiyonuna yardımcı olmak
üzere bir undercut oluşturması arzu edilir. Ancak bazı olgularda bukkal
tüberkül fazla belirginse aşındırılabilir. Aynı zamanda tüm keskin kenar ve
köşeler yuvarlaklaştırılmalı, çürük varsa kaldırılmalı ve restore edilmelidir
(Şekil 5).
Şekil 5: Paslanmaz çelik kron preparasyonu (14).
Kuron Uyumlaması:
Preparasyon tamamlandıktan sonra dişin boyutları pergelle ölçülerek
uygun kuron seçilir. Piyasada farklı firmalara ait (Rocky Mountain Metal
Products Co., Ormco Co., Unitec Corp., 3 M Dental Prod.) pedodontik
kuronlar bulunduğu gibi, genelde her kuron içinde 4-5 farklı boyut mevcuttur.
36
Ayrıca,
kuronların
okluzal anatomik formları,
aksiyal duvarların
konturları ve kuron kenar uzunluğu da firmalara göre farklılık gösterir. Uygun
kron seçimi kron uyumlanmasında kolaylık sağlayacaktır. Ancak tüm
paslanmaz
çelik
kronların
kron
yüksekliğinin
süt
azıların
ortalama
yüksekliğinden 1-2 mm. uzun olduğu unutulmamalıdır. Zaman zaman kron
yüksekliğinde çok az ya da hiç uyumlama gerektirmeyen olgular olsa da
araştırıcılar bite-wing radyografilerde yaptıkları incelemelerde bukkal ve
lingual kenarlarda kron boyutunun neredeyse bifurkasyon bölgesine kadar
uzandığını bildirmektedirler. Bu da kronlanmış dişlerin ya da dişeti cebinde
biriken simanın peridontal dokular üzerinde gingivitis gibi olası etkilerini
gündeme
getirmektedir.
Oysa
çoğu
paslanmaz
çelik
kronlar
kenar
uyumsuzlukları, infraokluzyon, eğilme ya da rotasyon gösterseler de çevre
dişeti dokuları sağlıklı renk ve yapıda olduğu sürece ağızda iyi görünürler.
Radyografide belirlenen olumsuzluklara rağmen, paslanmaz çelik kronların
dişeti sağlığını olumsuz yönde etkilemediğini gösteren pek çok çalışma da
vardır. Yine de kron seçiminde ve uyumlamasında bazı özen gösterilmesi
gereken ayrıntılar bulunmaktadır (3).
Spedding (1984), ilk prensibin paslanmaz çelik kronun yüksekliğinin
azaltılması olduğunu, kron yüksekliği azaldıkça dişin en geniş çapı ile kuron
kenarlarının adaptasyonunun çok daha iyi olduğunu savunmaktadır (Şekil 6).
37
Şekil 6: Kron kenarı kısaldıkça kron iç yüzeyi ile diş arasındaki mesafe azalır
ve kron dişe daha iyi adapte olur (15).
Araştırıcı, ikinci prensibin bukkal ve lingual dişeti kenarının kontürlerini
iyi izlemek ve paslanmaz çelik kronun kenarlarını benzer şekilde uyumlamak
olduğunu da önemle vurgulamaktadır (Şekil 7).
Şekil 7: Alt 2. ve 1. süt azı dişlerinin diş eti konturları (3).
Sonuç olarak paslanmaz çelik kron seçimi ve adaptasyonunda doğru
kron yüksekliği ve marjinal kontürlerin belirlenmesi, diş morfolojisi ve marjinal
dişeti kontürlerinin iyi gözlemlenmesine dayanır.
38
Dişin
normal
meziyodistal
boyutunu
sağlayan
ve
tam
olarak
preparasyonu kaplayan kuron seçildikten sonra bir el aynası ile hafifçe dişe
yerleştirilir. Bu işlemden önce bir eğri pens ile kuronun bukkal yüzeyinde hafif
bir konturlama tavsiye edilmektedir (Şekil 8).
Şekil 8: Kronun bukkal yüzüne yapılan konturlama (3).
Kron yerleştirildikten sonra hastaya ısırması söylenir. Özel bir ısırma
plağı ve dil basacağını ısırtmak kuronun iyice yerleşmesine yardımcı olabilir.
Kuronun bukkal ve lingual yüzeylerinde gingival dokunun serbest kenar
seviyesi bir sondla çizilerek işaretlenir. Kuron çıkartılır, ortalama 1 mm. kadar
eteklerinden eğri kuron makası veya karbon separe ile kısaltılır. İyi bir
okluzyon sağlanıncaya kadar bu işlem tekrarlanır. Gingival kenarlar uygun
pensler yardımıyla konturlanır. Pensler aynı zamanda kronun aproksimal
yüzeylerinin komşu dişle uygun bir kontakt yapması amacıyla da kullanılabilir.
Kuron marjinlerinin en iyi şekilde adapte olması için, pensler bukkal ve lingual
yüzeylerin sadece servikal üçlü bölümlerinde kullanılmalıdır. Kuron kesilmiş
dişe yerleştirilerek okluzyon kontrol edilir.
Simantasyondan önceki son aşamada, kuronun kenarları dişeti
irritasyonunu önlemek amacıyla polisajlanır. Bu amaçla disk ve lastikler 45 0
39
lik bir açıyla kuron kenarlarına uygulanır. Ardından kuron okluzyona dikkat
edilerek simante edilir. Fazla siman bir keski veya sondla uzaklaştırılır ve
siman donduktan sonra aproksimal marjin bir diş ipi veya bandla temizlenir
(3).
Paslanmaz Çelik Kuronlarda Simantasyon
Paslanmaz
çelik
kuronların
retansiyonunda
farklı
preparasyon
şekillerinin önemi tartışılmış, ancak preparasyonun retansiyon üzerine
etkisinin önemsiz olduğu vurgulanmıştır. Ancak kuron manuplasyonunda,
özellikle kuronun gingival kısımlarının aşındırılarak, mine-sement birleşiminin
1 mm. yukarısından uyumlandığı konumlarda retansiyonda belirgin bir artış
bildirilmiştir. Öte yandan Savide ve arkadaşları (1979), tek başına mekanik
retansiyonun paslanmaz çelik kuron tutuculuğunda etkili olamayacağını,
yapıştırma simanlarının retansiyon kapasitesini önemli ölçüde etkilediğini ileri
sürmüşlerdir. Ayrıca kenar açıklığı ve mikrosızıntı olasılığının da en aza
indirilmesinde yapıştırma simanlarının önemi büyüktür. White ve arkadaşları
(1995), kenar açıklığı ile ilişkili olarak simanın erirlik özelliğinin yanı sıra dişe
adezyonundaki yetersizliği, sertleşme sırasında büzülmesi ve mekanik
başarısızlığının da rol oynadığını bildirmişlerdir. Günümüzde yapıştırma
simanı olarak çinko fosfat, polikarboksilat, cam iyonomer, rezin ve hibrit cam
iyonomer simanlar kullanılmaktadır. Mine ve dentine olduğu kadar amalgam,
porselen ve diğer metallere de bağlanan adeziv simanlardaki son gelişmeler
bu materyallerin paslanmaz çelik kuron simantasyonundaki etkinliklerini
gündeme getirmektedir (16, 17).
40
Akal ve Öztaş (1994), Panavia ve Enforce ile paslanmaz çelik
kuronlarda
mikrosızıntıyı
inceledikleri
çalışmalarında
polikarboksilat
simanlara oranla çok daha az sızıntı izlemişler ve rezin simanların paslanmaz
çelik kuron simantasyonunda güvenle kullanılabileceğini göstermişlerdir (18).
Paslanmaz Çelik Kuron Modifikasyonları
Zaman zaman şekil bozukluğu gösteren ya da kök yüzeyine kadar
ilerlemiş çürüğü olan dişlerde paslanmaz çelik kuron uygulamalarında
zorluklarla karşılaşılmaktadır. Diş boyutunun çok küçük, ya da çok büyük
olması da kuron uyumlanmasında sorun çıkarabilmektedir (Şekil 9).
Şekil 9: Normalden küçük formlu bir dişe büyük kron uyumlanması.
Bu gibi durumlarda, kuronun bukkal veya lingual yüzeyinden kesilir ve
kuron sıkıştırılarak kesilen uçların üst üste gelmesi sağlanır. Böylece kuronun
servikal çapı dişin çapından daha küçük hale getirilir. Ardından kuron dişe
yerleştirilir. Kuronun kesilen kenarları bir miktar esnemeyle servikal bölgeye
kendiliğinden uyumlanacaktır. Birbirlerinin üzerine gelen kenarların hizasına
bir çentik yapılarak işaretlenir. Böylece kesik kenarların uygun şekilde
repozisyonu mümkün olur ve uçları birbirine lehimlenir. İşlem yapılan bölgede
lastik disklerle polisaj gerekir (Şekil 10).
41
Şekil 10: Büyük formlu bir dişe küçük kron uyumlanması.
Küçük bir kuronun büyük boyutta bir dişe yerleştirilmesinde genellikle
hem bukkal hem de lingual yüzden kesim yapılması gerekebilir. Servikal
çapın genişletilmesi için 0,004 inçlik bir paslanmaz çelik bant bu bölgeye
lehimlenir. Bandın bir ucu lehimlendikten sonra bant ve kurona birlikte kontür
verilir. Kuron dişe yerleştirilir ve son lehimlenecek yüzey hizasına bir çentik
atılır. Kuron çıkartıldıktan sonra bandın serbest ucu çentiğe göre yeniden
ayarlanarak lehim yapılır. Lehimlenen yüzeylerde lastik disklerle polisaj
yapılmalıdır (Şekil 11).
Şekil 11: Paslanmaz çelik kron boyunun uzatılması.
Aproksimal kök yüzeyine doğru uzanan bir çürük lezyonu olduğunda
genellikle hazır kuronların yüksekliği bu bölgeyi kaplamaya yeterli olmaz. Bu
sorun çoğu kez çürük restorasyonunun amalgamla yapılması ve uygulanan
kuronun servikal bitim çizgisinin amalgam yüzeyinde sonlanması ile
42
çözümlenmeye çalışılır. Ancak bu yöntem her zaman pratik olmayabilir.
Böyle durumlarda diş modeli üzerinde kuronun kısa kaldığı bölge
işaretlenmeli, daha sonra bu bölgeye uygun uzunlukta 0,004 inçlik bir molar
bandı lehimlenmelidir. Bant, pensle eğimlendirilerek servikal genişliğe uygun
şekilde kontürlenmelidir. Bunu iyi bir polisaj izlemelidir (3).
Okluzal yüzey kalınlığının arttırılması:
Okluzal yüzeye lehim atılarak yüzey kalınlığının arttırılması ender de
olsa bruksizmi olan çocuklarda ya da kuronun 5 yıldan daha uzun süreli
kullanımının hedeflendiği olgularda gerekebilir. Kuronun içine yerleştirilen bir
miktar gümüş lehimi yüksek ısıda eritilerek yüzey kalınlığı arttırılır. Artıklar
elmas disklerle temizlenir (3).
3.2.1.2. Paslanmaz
Çelik
Kuronlara
Alternatif
Yarım
Kuronlar/Bantlar
Süt dişlerinde çürük kontrolü amacıyla bantlama yapılması özellikle
kesici kenar bütünlüğünün korunduğu vakalarda yine bir modifikasyon olarak
karşımıza çıkmaktadır. Ancak, yaygın çürük mevcutsa, ya da bant
retansiyonu yetersizse paslanmaz çelik kuron uygulanmalıdır (Şekil 12).
Şekil 12: Anterior yarım kronlar ve bantlar (3).
43
3.2.1.3 Estetik Preforme Kuronlar:
Ön Dişlerde Paslanmaz Çelik Kuron Uygulamaları (Open-face
Kuronlar)
Paslanmaz
çelik
kuronların
estetik
özelliklerinin
olmaması
bu
uygulamaları posterior dişlerle sınırlı hale getirmiştir. Ancak paslanmaz çelik
kuronların küçük modifikasyonlarla bir “bonded resin veneer” haline
getirilerek ön keser dişlerde kullanımı da mümkündür. Bu restorasyon tekniği
akrilik jacket kuron ya da polikarbonat kuronların dezavantajlarına sahip
değildir ve diş boyutu, abrazyon, overbite ya da preparasyon sonrası kalan
diş yapısına bağlı olmaksızın uygulanabilir. Anterior paslanmaz çelik kuronlar
üstün bir retansiyona sahiptirler (3).
Klinik Uygulama:
Anestezi altında dişin meziyal, distal ve fasiyal yüzeylerinde duvarlar
dişin uzun aksına paralel olacak şekilde preparasyon yapılır (Şekil 13).
Şekil 13: Ön dişlerde paslanmaz çelik kron preparasyonu.
44
Kesim dişeti oluğunun 0,5 mm. altına kadar uzanmalıdır. Kesici
kenarlarda da 1,5 mm. kadar aşındırma yapılır. Son olarak çürükler ve keskin
köşeler kaldırılır ve gerekiyorsa pulpa tedavileri yapılır. Diş preparasyonunu
takiben uygun bir paslanmaz çelik kuron seçilir. Kuronun labiyal uzunluğu
dişeti oluğunun içine yeterince girecek kadar olmalıdır. Gerekli uyumlamaları
takiben polikarboksilat siman ile yapıştırılan kuronun labial yüzü karbid frezle
kesilerek bir pencere açılır.
Pencere meziyodistal yönde çok az kuron görünecek şekilde genişletilir.
İnsizal bölümde 0,5 mm. bir undercut bırakılarak düzgün bir kenarla
sonlanacak şekilde bitirilir. Pencerenin dişeti kenarı ise kret kenarına kadar
indirilerek 1 mm. derinliğinde bir retansiyon kanalı açılır. Pencerenin derinliği
rezin restorasyonunun altından diş ya da siman görünmeyecek kadar
olmalıdır. Bu uygulamanın aksine open-face kuronların labial yüzünde açılan
pencerenin kuron uyumlandıktan hemen sonra, dişe yapıştırılmadan önce
yapılmasının daha kolaylık sağladığını ileri süren araştırıcılar da vardır (3).
Hazırlanan ve dişe yapıştırılan kuronun pencere boşluğu temizlenip
kurutulduktan sonra asit-etch bonding sistemle yerleştirilen kompozit rezin
şeffaf makriks bant üzerinden ışınlanır. Polimerizasyonu takiben matriks
uzaklaştırılır, çoğu kez polisaj gerekmez (3).
3.2.1.4. Prefabrike Rezin Veneerli Paslanmaz Çelik Kuronlar
Open-face paslanmaz çelik kuronlara bir alternatif olarak ortaya çıkan
bu kuronlar zamandan tasarruf sağlamaları ve üstün estetik özellikleriyle ilgi
45
çekmektedirler.
Öte
yandan
estetik
kalitelerinin
tükürük
ve
kandan
etkilenmediği bildirilmektedir. Estetik amaçla ön bölge süt dişleri için üretilen
bu kuronların imalini 4 ayrı firma yapmaktadır (Cheng Crowns, Peter heng
Orthodontic Lab.; Kinder Crowns, Mayclin Dental Studio; Nu-Smile Primary
Crowns, O.T. Inc.; Whiter Biter Crown II, White Bite, Inc.)
Bu kuronlardan Cheng Crown ve Whiter Biter Crown II, veneer rezin
yüzeyine mekanik bağlanmayı sağlayacak metal ızgaralara sahipken,
diğerlerinde veneer çelik yüzeye kimyasal olarak bağlanır. Ayrıca Cheng
Crowns, Kinder Crowns ve Nu-Smile Primary Crowns rezin kompozit
yüzeylere sahipken, Whiter Biter Crown II’ de esnek termoplastik bir veneer
vardır.
Her şeye rağmen mevcut kuvvetler bu kuronlarda veneerin kırılmasına
ya da atmasına neden olur. Üreticiler arasındaki fark da zaten kuron
materyalinde değil, veneer yapısındadır. Waggoner ve Cohen (1995), kayma
gerilme testinde bu kuvvete en dayanıklı kuronun Whiter Biter II kuronu
olduğunu bildirirken, Baker ve arkadaşları (1996) ise, aynı testte Cheng
kuronun daha dirençli olduğunu ileri sürmüşlerdir (19).
Dezavantajları:
Renk seçeneği olmaması başlıca dezavantajlarıdır. Kuronun labial
bölümünde
kenar
uyulmaması
rezin
materyalin
atma
riskini
taşır.
Uyumlanmayan bölgede sorun çıkabilir. Her zaman ölçü alınarak model
üzerinde ön çalışma yapılamayabilir. Ancak bu aynı seansta kuron
uyumlanmasını engellemez. Kullanılan ancak uymayan kuronlar yüksek ısıda
46
basınç altında sterilize edilemezler. Çünkü bu rezine zarar verir. Bu durumda
her kuronun dişhekimine maliyeti yüksek olur. Rezin veneerlerin yeniden
şekillendirilmesi çoğu kez konveks görünümlerinin kaldırılması için gerekli bir
işlem olarak karşımıza çıkar. Bu da klinik ya da laboratuvar zamanını uzatır.
Öte yandan klinik ömürleri hakkında yeterli bilgi yoktur (3).
Klinik Uygulama:
Özellikle ilk muayene seansında elde edilen alçı çalışma modelinde
sorunlu dişin bir ön kesimi yapılır. Bu preparasyona uygun bir kuron formu
seçilerek denenir. Seçilen kuronun kenarları elmas bir fissür frezle kesilir,
pensle eğimlendirilir. Bu işlem sırasında lingual yüzdeki veneere zarar
vermemek için o bölgeye dokunulmaz. Ancak aşırı konveks görüntüyü
ortadan kaldırmak için rezin yüzeylerde kontürleme yapılabilir. Bunu rezin
yüzeyin polisajı izler. Bu şekilde önceden hazırlanan kuron alçı modelde
ağızdaki muhtemel konumuna göre yerleştirilir.
Bir sonraki seansta ağızda diş kesimi yapılırken, çürükler kaldırılır ve
diş küçültülür. Optimal bonding ve retansiyonu sağlamak için vertikal oluklar
açılır ve kesici kenar yüksekliği azaltılır. Hazırlanan kuron dişe uyumlanır.
Son kenar uyulmaması, düzeltme ve polisaj yapılır. Tercihli olarak rezin
modifiye cam iyonomer yapıştırma simanı ile parmak basıncıyla dişe
yapıştırılır. Bu tip kuronların yerleştirilmesinde rezinin metal yüzeyden
atmasına neden olabileceği için sond gibi aletler kullanılmalıdır (3).
47
3.2.1.5. Kompozit Veneerli Paslanmaz Çelik Kuron
Open-face paslanmaz çelik kuronlarda metal görüntüsünün tam olarak
saklanmaması estetik açıdan problem getirebilmekte, prefabrike rezin
veneerli paslanmaz çelik kuronlarda da veneerli yüzeyde aşındırma ve
konturlama sorun yaratılabilmektedir. Wiedenfeld ve arkadaşlarının (1994),
paslanmaz
materyallerin
geliştirdikleri
çelik
kuronların
kozmetik
bu
avantajları
özelliklerinin
tekniğin,
bir
bir
ve
kompozit
araya
muayenehanede
rezin
getirilmesi
rutin
olarak
restoratif
görüşüyle
bulunan
materyallerle 3-5 dakika içinde uygulanabilirlik, bağlanma kuvvetinin çok
yüksek
olması,
kuronların
veneerlenmeden
önce
adaptasyon
ve
aşındırmalarının yapılabilmesi gibi avantajlara sahip olduğu bildirilmektedir.
Teknik esas olarak metal adeziv sistemlerin kullanımına dayanmaktadır.
Ancak uygulamanın klinik ömrü hakkında yeterli veri yoktur (20).
Klinik Uygulama:
Uygun endikasyonu olan ön dişlere open-face paslanmaz çelik
kuronlardaki gibi preparasyon yapılır. Ancak eklenecek kompozit yüzeyi
kuronun tüm boyutlarında bir artışa neden olacağı göz önüne alınarak
mümkün olduğunca az konturlama gerektiren bir kesim uygulanmalıdır.
Kuronun seçimini takiben uyumlaması yapılır. Takiben her kuron lingual
yüzünden üzerinde diş numarası yazılı bir hemostat ile klamplenir. Kronların
estetik yüzeyleri 50 µ alüminyum oksit ile 2-4 saniye kumlama yapılır. Bu
işlem
için
kullanılan kumlama
cihazı
metal yüzeye
90 o lik açıyla
uygulanmalıdır (Microetcher, Danville Engineering Inc., San Ramon, CA). Bu
işlem sonucu veneerlenecek kuron yüzeyleri mat buzlu bir görüntü verir ve 30
48
dakika
içinde
kompozitle
kaplanmalıdır.
Kumlanan
metal
yüzeylerin
bağlanma kuvvetlerinin kumlama ve rezin bonding arasındaki süreçle ters
orantılı olarak etkilendiği bildirilmektedir. Kumlanan yüzeye çok ince bir
tabaka kompozit rezin simanı (Örn: Panavia) ya da son jenerasyon bonding
ajanlardan biri uygulanır. Bir karıştırma kabında hazırlanmış opak ve ışınla
sertleşen bir fissür sealant önceden bonding ajan uygulanmış yüzeylere
sürülerek 20 saniye süreyle sealantın polimerizasyonu sağlanır. Bu amaçla
her hangi bir doldurucusuz ışınla sertleşen rezin de kullanılabilir. Ancak opak
sealant kullanmak metalin röfle vermesini engelleyecektir. İşlem sırasında
fırça kullanılması bonding ajanın bölgeden uzaklaşmasına neden olabilir.
Sealant uygulandıktan sonra örtülmemiş bir yüzey kalırsa yeniden uygulama
gerekir. Takiben hibrit bir kompozit ile kuronun fasiyal bölgesi 1 mm.
kalınlığında kaplanır. Teknik olarak yığma metodu ile tek bir uygulama daha
kolaydır.
Kompozitin
uygulama
ve
şekillendirilmesi
sırasında
aletleri
doldurucusuz rezin ile nemli tutmak düzgün kontürlü bir veneer elde etmek
için kolaylık sağlar. Kompozit veneer 40 saniye süresince ışınla polimerize
edilir
ve
polisaj
simantasyondan
yapılır.
önce
Veneerli
paslanmaz
interproksimal
çelik
boyutlarda
kuronlar
bir
son
uyumlama
gerekebileceğinden, dişe uygulanarak gingival kontürleri, kesici yüksekliği
kontrol edilmeli, daha sonra simante edilmelidir (3).
3.2.1.6. Prefabrike Metal Destekli Porselen Kuronlar
Dişte travma ya da çürüğe bağlı aşırı madde kaybı varsa, yüksek
okluzal stresler mevcutsa bu tür kuronlar tavsiye edilmektedir (Childer’s
Crown, Keller Lab., Inc.). Sağ ve sol ön grup dişler için 5 farklı boyutta
49
mevcut olup, hafif ve universal porselen renklendirilmesi yapılmıştır.
Avantajları üstün estetik görünüm, dayanıklılık ve sağlamlıktır. Dezavantajları
ise, fazla kesim gerektirmesi, uygulamada zaman alıcı olması, yüksek
maliyet, sertliği ve esnemediği için uyumlama güçlüğü, yerleştirme esnasında
porselende kırık ve nikel alerjisi riski, berilyum içeriğinin (% 1,8) yan
etkilerinin bilinmemesidir. Diğer kuron tekniklerinde olduğu gibi, seçilen kuron
dişe tam uyumlanabilmelidir. Diş kesimi selüloid strip kuronlarda olduğu
gibidir. Ancak biraz daha fazla kesim gerekebilir. Metal destekli porselen
kuronlar esneme göstermediğinden paslanmaz çelik kuronlar kadar iyi
uyumlanamazlar. Servikal kontürleme girişimleri de porseleni kırabilir. Bu
nedenle kenar uyumu ancak düzgün diş preparasyonu ile sağlanabilir (3).
3.2.1.7. Polikarbonat Kuronlar
Polikarbonat kuronlar ısı ve basınç altında şekillendirilen termoplastik
rezinler olarak da adlandırılırlar (Ib-Swiss Crowns, Polycarbonate Interberg
CH 8572 Berg, Switzerland). Pratikte kolay uygulanabilmesi, bulunma
kolaylığı ve endikasyonunun oldukça geniş olması nedeniyle sık uygulanan
bir kuron tipidir. Ancak fraktür, yerinden çıkma, abrazyona direncinin az
olması gibi dezavantajları da çoktur. Aşırı küçük formlu dişlerde, bruksizmli
durumlarda ön bölge dişlerde abrazyon olan olgularda, overjet olmayan derin
örtülü kapanışta, dişler arasında fizyolojik diastemaların bulunmadığı ya da
çapraşıklık söz konusu olduğunda, başarısızlık sıklıkla karşılaşılan bir
sorundur. Bu nedenle preparasyon şekillerinden kullanılan simanlara ve
yapıştırma tekniklerine kadar farklı konularda araştırmalar ve öneriler
gündeme gelmiştir.
50
Araştırmacılar preparasyonda meziyal ve distal yüzeylerin birbirine
paralel olmasının tercihen labial ve aproksimal yüzeylerde gingival marjinin
hemen altında 0,5-1 mm. lik bir basamak oluşturmasının ve kesici kenarın
kesiminin kuron uyumlanmasına izin verecek şekilde 1,5-2 mm. kadar
azaltılmasının gerektiğini bildirmektedirler.
Kuronlarda tutuculuğun arttırılması için ise, iç yüzeylerin bir rond frezle
pürüzlendirilmesi,
lingualde
bir
delik
açılması
gibi
modifikasyonlar
önerilmektedir. Kuronların retansiyonu üzerine yapıştırıcı simanların önemi
büyüktür. Uygulanan simanın film kalınlığı, simantasyon basıncı ve bu
basıncın
uygulama
süresi,
simantasyonda
gecikme
gibi
durumların
materyalin retansiyonunu etkilediği bildirilmektedir. Polikarbonat kuronların
yapıştırılmasında;
Kuron-köprü simanlarının kullanılması (çinko oksit öjenol, çinko
fosfat siman, polikarboksilat siman),
Akrilik bir ara rezin kullanılması ve kuron-köprü yapıştırıcısıyla
yapıştırılması,
Yalnızca
akrilik
simanların
kullanılması
gibi
metotlar
kullanılmaktadır (21).
Simantasyonda alternatif bir metod da kuronun yapıştırılmasından önce
metil metakrilatla astarlama işlemidir. Diş yüzeyinin izolasyonunu takiben
kuron içerisine konulan metil metakrilat, yüzeyindeki parlaklık kayboluncaya
kadar beklenir ve prepare edilmiş diş üzerine yerleştirilir. Yaklaşık 2-3 dakika
beklenir. Akrilik lastik kıvamına eriştikten sonra çıkarılarak ılık su içinde
polimerizasyon
tamamlanıncaya
kadar yaklaşık
51
10
dakika
bekletilir.
Polimerizasyon tamamlandıktan sonra taşkın bölümlerin polisajı yapılır.
Kuron diş üzerinde kontrol edilir ve simantasyon yapılır. Simantasyonda
kompozit rezin kullanılması metil metakrilatın hem polikarbonat, hem de
kompozit rezinle reaksiyona girerek bağlanma kuvvetini arttıracaktır. Ancak
kompozit rezinlerin polikarbonat kuronlara metil metakrilat ara fazı olmadan
bağlanmadığı göz ardı edilmemelidir. Yapıştırma amacıyla kullanılan
materyaller içinde cam iyonomer simanlarda kompozitlerin estetiği, asitlere
direnci, polikarboksilat simanların diş yapısına yapışma ve pulpayı irrite
etmeme özelliklerini taşıdığından umut verici bulunmuştur. Ancak gerek
polikarboksilat, gerekse cam iyonomer simanlar dentine mineden daha az
bağlanmaktadır. Bunun nedeni ise, poliakrilik asit kollagene kimyasal olarak
bağlansa da bağlanma gücünün büyük bölümünün akrilik asit/hidroksilapatit
bağından dolayı olmasıdır. Simanların adezyonunun arttırılması yönünde de
bazı
çalışmalar
yapılmaktadır.
Amaç,
yüzeye
kimyasal
solüsyonlar
uygulanarak (poliakrilik asit, tannik asit gibi) adeziv ile mine ve dentin
arasında moleküler kontakt oluşturmaktadır. Öte yandan 2 dakika süreyle
dentin yüzeyine uygulanan %1 lik sodyum florürün polikarboksilat simanın
bağlanma kuvvetini önemli ölçüde arttırdığı da in vitro ve in vivo çalışmalarda
gösterilmiştir (21).
Klinik Uygulama:
Preparasyon işleminden önce dişin meziyodistal genişliğine uygun
kuron seçilir. Takiben çürükler temizlenerek derin bölgelere kalsiyum
hidroksit uygulanır. Alev uçlu elmas bir frez dişlerin uzun aksına paralel
tutularak meziyal ve distal yüzeylerde kesim yapılırken, labial ve lingual
52
yüzeylerde de 0,5 mm. kadar diğer yüzeylere paralel bir aşındırma yapılır.
Kesici kenarlardan kuronun uyumlanmasına izin verecek şekilde bir miktar
kesim yapılır. Her bir yüzeyin azaltılmasının gingival marjinin yaklaşık 1 mm.
aşağısında yapılmasına özen gösterilir (Resim 19).
Resim 19: Polikarbonat kron preparasyonu (Ayhan H., Ulusu T.).
Hekimin tercihine bağlı olarak basamaklı preparasyon da yapılabilir.
Seçilen
polikarbonat
kuronun
uyumlanması
sırasında
gerekirse
iç
yüzeylerden ve boyutlarından bir frez yardımıyla alınır. Kuronların servikal
bölge ve özellikle meziyodistal bölgelerdeki uyumuna dikkat edilir.
Kuronun iç yüzeyi bir rond frezle pürüzlendirilirken linguale de aynı
frezle delik açılarak simantasyon sırasında fazla materyalin dışarı çıkması
sağlanır. Okluzyon kontrol edilerek erken temas alanları varsa bir frez
yardımıyla kaldırılır,
pomza ve lastik ile kuronların polisajı yapılır.
Simantasyon aşamasında dişlere 2 dakika % 1 sodyum florür uygulandıktan
sonra polikarboksilat siman kullanılması ve akrilik simanların tatbiki
önerilmektedir (Resim 20).
53
Resim 20: Polikarbonat kron uygulanmış bir olgu (Ayhan H., Ulusu T.).
3.2.1.8. Selüloid Strip Kuronlar (Şeffaf Kuronlar)
Son yıllarda yeni jenerasyon dentin bonding sistemler ve kompozit
rezinlerin gelişimi ile rezin adeziv sistemlerin süt dişi mine ve dentinine
bağlanma kuvvetlerinin sürekli diş mine ve dentinine eşdeğer olduğunun
gösterilmesi, bu sistemlerin ön bölge süt dişlerinin estetik restorasyonlarında
kullanımlarını ön plana çıkartmıştır. Süt dişi mine ve dentinine etkili bir
bağlanma marjinal mikrosızıntıyı, rekurrent çürüğe neden olan bakteri
penetrasyonunu, postoperatif duyarlılığı ve pulpa iltihabı olasılığını ortadan
kaldıracak ve daha az preparasyon ile diş yapısını koruyacaktır (22).
Süt dişlerinde son jenerasyon dentin bonding ajanlarından Syntac,
Clearfil Newbond, Prisma Universal Bond 3, Optibond ve Scotchbond 2 ile
bağlanma kuvvetlerinin incelendiği çalışmalarda Optibond’un daha iyi
bağlanma özelliği olduğu bildirilmektedir. Yüksek bağlanma değeri gösteren
denting bonding ajanlar aşırı harap olmuş anterior ve posterior süt dişlerinin
restorasyonunda klinik avantajlar getirecektir. Günümüzde üretilen dentin
bonding ajanlarının nemli dentine in vitro ve in vivo etkinliğinin uzun süreli
değerlendirilmesi için çalışmalar sürdürülmektedir. Tüm bu gelişmeler
54
özellikle geniş çürük lezyonuna sahip ya da travmaya uğramış süt dişlerinin
tedavisinde, selüloid strip kuronlarla yapılan kompozit rezin restorasyonları
pratik olmaları yanında estetik, fonksiyon ve retansiyon açısından da tercih
edilir hale getirmektedir. Bu kuronlar çürüğün dişeti sınırına ulaştığı ve tedavi
yaklaşımlarının çok kısıtlı olduğu olgularda endodontik tedaviyi takiben
yapılan kompozit rezin post-core’larda, metalik pinler, ortodontik teller ya da
kompozit core’lar yardımıyla dişi yeniden yapılandırmak amacıyla da
kullanılmaktadırlar (22).
Selüloid strip kuronlar konjenital malformasyonlu süt keserlerde,
travmayı takiben renk değişikliğine uğrayan süt dişlerinde, konjenital diş
renkleşmesi olan olgularda (konjenital eritropoetik porfiria) ve amelogenezis
imperfektalı dişlerin retansiyonlarında kullanılırlar. Selüloid strip kuronlar
çeşitli boyutlarda preforme şeffaf plastik kuronlardır (Ion Crown, 3M Dental,
Loughborough, UK, Unitek Pedo-Form Strip Crowns) (22).
Avantajları:
Estetik olmaları, çok az preparasyon gerektirmeleri, mineye bonding
yapılarak retansiyonun arttırılabilmesidir (22).
Dezavantajları:
Restorasyon materyalinin miktarı az olduğundan okluzal basınca karşı
koyma güçlüğü vardır. Sıkı kontaktlı olgularda kullanımları zordur. Selüloid
kuronun
şekillendirme
esnasında
yırtılması,
doldurulan
kuronun
yerleştirilirken yarılması, kuronun çıkartılması sırasındaki zorluklar ve
kompozitin altında kalsiyum hidroksitin röfle vermesi gibi problemler de
55
sıklıkla karşımıza çıkar. Ancak bunlar özel bir strip kuron makası ile
ayrılması, strip kuron kompozitle doldurulunca ortasına hafif basınç yapılarak
çukurlaştırılması ve fazla bölümün uzaklaştırılması, polimerizasyondan önce
dişeti kenarından taşan fazla kompozitin temizlenmesi, kaide olarak cam
iyonomer siman kullanılması gibi uygulamalarla çözümlenebilir. Öte yandan
kompozit renk değişikliğine uğrayabilir ve kırılabilir. Bu açıdan yeniden
yapılanmaya gereksinim gösterebilir. Teknik sırasında kan ve tükrükten uzak,
kuru ve temiz bir ortam sağlamak, küçük yaştaki çocuklarda çok güçtür (22).
Klinik Uygulama:
Lokal anestezi altında dişin meziyal ve distalinden 1 mm., bukkal,
lingual ve insizal kenarlarından 0,5 mm. kadar preparasyon yapılır (Şekil 14
ve 15).
Şekil 14 ve 15: Strip kron preparasyonunun labialden, aproksimalden ve
palatinalden görünümü.
Seçilen kuron servikal bölgesinden makasla kesilerek uyumlanır (22).
Tekniğin uygulanacağı dişlerin tedavi seansından önce ölçü alınarak
modellerinin elde edilmesi ve strip kuronların bu alçı model üzerinde önceden
uyumlanması zaman kazandıracaktır. Açığa çıkan dentin tercihen ışınla
polimerize olan kalsiyum hidroksit ya da cam iyonomer simanla kaplanır.
56
Tüm mine yüzeyleri % 37 lik fosforik asit ile 20 saniye asitlenir, 15 saniye
yıkanır ve kurutulur. Bonding aşamasında son jenerasyon dentin bonding
ajanlardan birisinin seçilmesi (Scotchbond II, Optibond, Syntac vb.) kompozit
rezin kuronun başarısını arttıracaktır. Rezin adeziv tüm dentin ve mine
yüzeylerine uygulanırken, interproksimal bölgelerde yığılmamasına özen
gösterilmeli ve her diş yüzeyi 20 saniye ışınlanmalıdır. İnsizolingual
bölgesinde bir hava deliği açılan selüloid strip kuronlar iyi polisaj özelliği olan
bir hibrid kompozit rezinle doldurularak hafif basınçla yerleştirilir. Her diş 60
saniye lingual, 60 saniye fasiyal yüzden ışınlanarak polimerize edilir. Strip
kuronlar lingual yüzeyden kesilerek çıkartılır, kuronlar yüksek devirli elmas bir
frezle şekillendirilir, kesici kenar yükseklikleri uyumlanır ve polisaj yapılır.
Tüm bu işlemlerin sonunda her rezin yüzeyin maksimum rezin sertliğini ve
polimerizasyonunu sağlamak için 60 saniye daha ışınlanması önerilmektedir
(22).
Klinik Çalışma:
Bizim kliniğimizde de 13 yaşında amelogenezis imperfekta tanısı
konmuş bir hastaya (Resim 21) selüloid (strip) kron uygulaması yapılmıştır
(Resim 22, 23 ve 24). Hasta ilk geldiğinde ağzında süt dişlerinden sadece 83
numaralı süt kanin bulunmaktaydı. Fizyolojik rezorpsiyon nedeniyle 83
numaralı diş tedavi esnasında çekilmiştir. Strip kron uygulamasından sonra
hastaya ağız hijyeni eğitimi verilmiştir. Hasta periyodik kontrol programına
alınmıştır.
57
Resim
21:
Amelogenezis
imperfektadan
dolayı
aşınmış
ve
renklenmeye
uğramış dişler.
Resim 22
Resim 23
Resim 22 ve 23: Üst çenede tamamlanmış strip kuron uygulaması.
Resim 24: Üst ve alt çenede tamamlanmış strip kuron uygulaması.
58
3.2.1.9. Işınla
Polimerize
Olan
(VLC)
Geçici
Kuron
Köprü
Materyalleri ile Yapılan Kuronlar
VLC mikrodolduruculu kompozit yapısındaki bu materyaller (Örn:
Provipont,
Vivadent)
uzun
süreli
geçici
amaçlı
kuron-köprü
restorasyonlarında başarıyla kullanılmaktadır. Bu materyallerin direkt ve
indirekt
uygulanabilirliğinin
yanı
sıra,
estetik
özelliklerinin,
dişlere
adaptasyonlarının, karşıt dişlerle ilişkilerinin ve okluzal stabilitelerinin üstün
olduğu ileri sürülmekte, ayrıca bitirme ve cilalama işlemlerine bağlı olarak
dişeti ile uyumlu oldukları bildirilmektedir. Bir diğer avantajları ise,
polimerizasyondan önce ya da sonra ışınlı kompozitlerle arzu edilen
düzeltmelerin yapılabilmesidir. Çetiner ve arkadaşları (1995), polikarbonat
kuronlarla karşılaştırmalı olarak Provipont kuronların kırılma dirençlerini
inceledikleri bir çalışmalarında polikarbonat kuronların daha dirençli olduğunu
bulgulamışlar, ancak 6-10 yaş grubu çocuklarda arka grup dişlere gelen
çiğneme kuvvetlerinin 22-31 kg. arasında değiştiği göz önüne alınarak,
Provipont kuronların süt dişlerine gelen çiğneme kuvvetlerini karşılayacak
düzeyde olduğunu bildirmişlerdir (23).
Bu kuronların 1 yıl süreli klinik takiplerinin sonuçları ümit verici
bulunmuştur (3).
Klinik Uygulama:
İleri madde kaybı olan ön ve arka grup dişlerin restorasyonlarında
kullanılabilen bu materyal ile, hastanın kendi süt dişlerinin anatomik formu
aynen korunduğundan, estetik ve dişeti uyumu açısından üstün özellikleri
sağlanmaktadır.
59
Uygun koşullar altında süt dişlerinin çürükleri kaldırılarak cam iyonomer
simanla restorasyonu yapılır. Baz ve aktivatörden oluşan materyal, firma
önerileri doğrultusunda doz ayarlaması ve karıştırılması yapılarak ölçü kitlesi
içine en derin bölgeden başlanarak enjekte edilir. Ölçü materyali tekrar
dişlere yerleştirilir ve ortalama 2 dakika sonra ölçü çıkartılır. Geçici kuronlar
elastik ölçünün içinden dikkatle çıkartılır, kuron kenarlarındaki taşkın bölümler
makasla kesilir ve dişlere uyumlanır. Bir kuron için 10 saniye ışınla intraoral
polimerizasyonu takiben, 20 saniye ekstraoral ışınlama ile polimerizasyon
yapılır (Şekil 16).
.
60
Şekil 16: VLC kronların uygulama aşamaları.
A- Ölçü alınması.
B-Preparasyon,
C- Ölçü kitlesi içine VLC materyalinin enjeksiyonu,
D- Ölçü materyalinin tekrar ağza yerleştirilmesi,
E- Elde edilen geçici kron fazlalıklarının kesilmesi,
F- Ağza uyumlanan kronun polimerizasyonu,
G-Ekstra oral ışınlama
Lastik möletlerle polisajı tamamlanan kuronlar dişlere simante edilir.
Bis-akril yapısındaki Provipont DC (Vivadent)’ ye alternatif olarak yeni
bir ürün Artglass (Kulzer) önerilmektedir.
Artglass, poliglass yapısında ışınla sertleşen bir materyal olup, tercih
edilme sebepleri;
Mükemmel estetik,
Üstün marjinal adaptasyon, kontür ve anatomik formda yüksek
kalite,
61
Bitim ve polisajda kusursuz sonuç vermeleridir (3).
Okşak, Özak, Üçtaşlı ve Çetiner (1997), Provipont DC ve Artglass’ı
karşılaştırdıkları bir çalışmada 4-6 yaş grubundaki 16 çocuğun üst keser
dişlerinde uyguladıkları 60 kuronun 1 yıl takipli sonuçlarında her iki kompozit
sisteminin de klinik olarak iyi sonuçlar verdiğini ve bu kuron sistemlerinin
prefabrike kuronlara alternatif oluşturduğunu bildirmişlerdir. Araştırıcılar
ayrıca Artglass’ın kolay uygulanmasının malzemenin bir avantajı olarak
değerlendirilebileceğini ileri sürmüşlerdir (3).
3.2.1.10.
Malforme, Renklenmiş, Kırık Tek Diş Restorasyonu
Resin Jaket, All Seramik, Metal Seramik Kronlar
Eğer bir diş full kaplama gerektiriyorsa ve pulpa odası genişse, full
seramik ya da metal seramik kron pulpayı irreversible şekilde hasara
uğratabilir. Bir düşünceye göre, bu durumlarda rezin-jaket kron kullanılabilir
(12).
Rezin jakette aksiyal kazıma: 0,5 mm
Full seramik: 0,8 mm
Metal seramik: 1,0 mm
Bir rezin jaket kronda preparasyon, 0,5 mm derinliğinde shoulder
bitirme çizgisine sahip olmalıdır.
İnsizal kenardaki preparasyon derinliği de 1 – 1,5 mm olmalıdır. Çok
geniş pulpalı dişlerde bile bu mesafe idealdir (Şekil 17).
62
Şekil 17: Minimal aksiyel kazıma derinliği ile rezin jaket kron preparasyonu.
Bir metal seramik veya full metal ile rezin karşılaştırıldığında rezinin
bazı dezavantajlara sahip olduğu görülür. Rezin jaketin renk stabilitesi
zamanla bozulur. Aşınma süreci daha azdır ve travmatik fırçalama
yapanlarda yüzey formu ve strüktürü bozulabilir. Bütün bu dezavantajlarına
karşın uzun yıllar iyi hizmet eder ve pulpal geri çekilmeye izin verir. Full
seramik restorasyonlar, full kaplama restorasyonlar içinde en estetiğidir (Şekil
18).
Şekil 18: All seramik (porselen jaket) kron için preparasyon ve shoulder
bitirme çizgisi (12).
63
Şekil 19: Metal seramik kron preparasyonu ve shoulder bitirme çizgisi (fasiyalde),
chamfer bitirme çizgisi (lingualde).
Yetersiz preparasyon formu ya da oklüzal kuvvet fazlalığı söz konusu
ise, full seramik kron kontrendikedir. Bu durumda metal seramik kronlar
endikedir. Metal seramikte servikal estetik ön plandaysa, “collarless design”
şeklinde yapılmalıdır (Şekil 20).
Şekil 20: Collarless metal-seramik design. A- Porselen kalınlığı, B- Metal kalınlığı,
C- Sadece porselenin temas edeceği gingival marjin (12).
Collarless design’da kole bölgesinde metal servikal preparasyona
temas etmeyecektir. Porselen diş ilişkisi mevcuttur.
64
Adolesan hastada kuronun servikal marjinleri gingival sulcusun içine
olabildiği oranda uzatılmalıdır (4).
3.2.1.11.
Full–Seramik ve Metal-Seramik’in Post ve Core’larla
Desteklenmesi
Kırık pulpayı da içeriyorsa ve kök gelişimi tamamlanmışsa, rutin bir
pulpektomi ve güta ile kanal doldurulması endikedir. Dişin strüktürü
gerektiriyorsa, post ve core ile kanal ve restorasyon tamamlanır. Özellikle,
dişe gelen travma ile kole bölgesinden kırılmış bir diş ve genellikle
kronlanmış ve travmaya uğramış bir dişte travma finish line bölgesinde kırık
yapar. Post ve core ile desteklenip yeni restorasyon yapılır.
Kök gelişimi tamamlanmamış bir dişte pulpal bir açılma varsa, travma
sonrası
geçici
kronla
kapatılmalıdır.
Bu
sayede
kök
gelişiminin
tamamlanması sağlanmış olur. Uygulanacak olan postun kanaldaki uzunluğu
en az oklüzo servikal mesafe kadar olmalıdır. Bu şekilde yeterli retansiyon ve
optimal direnç sağlanabilir (3).
3.2.2. Koronal Yapının Olmadığı ya da Çok Az Olduğu Vital Pulpalı
Dişlerde Tedavi Seçenekleri
3.2.2.1. Kompozit ve Amalgamla Adeziv Restorasyonlar
Klinik kuronun kırıldığı ya da derin çürüklerin pulpaya yaklaştığı
durumlarda restoratif seçenekler son derecede sınırlıdır. Bunlar ya diş
vitalitesinin korunarak pinli restorasyonlar yapılması ya da endodontik
tedaviyi takiben post-core ile kuron restorasyonu, süt dişi köklerinin de
65
endodontik tedaviyi takiben yerinde korunarak overdenture protezlerle
estetik, fonetik ve fonksiyonun sağlanması da bir diğer seçenektir.
Öte yandan son yıllarda diş yapısı ile metal ve kompozit rezinler
arasındaki bağlantının sıkı bir şekilde oluşmasını sağlayan teknikler bu
durumdaki dişlerin tedavilerine yeni bir bakış açısı getirmiştir. Diş yapısına ve
alaşımlarına adezyon gösteren ajanlar arasında Panavia, Superbond, Coverup II sayılabilir. Panavia’nın diş yapısına adezyon mekanizması, diş
yüzeyindeki kalsiyum iyonları ile iyonik reaksiyon yapabilen fosfat ester
içermesiyle açıklanırken, döküm metal yüzeylere adezyonunun mekanizması
ise, hidrojen bağlanmaya bağlı olarak kimyasal adezyon kadar iyi olan
mekanik retansiyon içermesi şeklinde açıklanmaktadır.
Panavia’nın aksine altına ve diğer soy alaşımlara da adezyon gösteren
C&B Superbond veya C&B Metabond; 4-META metil metakrilat likidi ve
polimetakrilat tozu içeren metal adezit bir simandır. Panavia’ya oranla bir
diğer avantajı, derin preparasyon içeren restorasyonlarda kullanılıp, dentine
7-10 kez daha kuvvetli bağlanma özelliği göstermesidir. 4-META esaslı diğer
bir ticari ürün olan Cover-up II ise, kompozit rezinlerin amalgam, paslanmaz
çelik kuron gibi dental alaşımlara kimyasal adezyonunu sağlamak için
geliştirilmiştir. 1987’ den bu yana Japonya’ da Metafil, Amerika’da ise
Amalgambond adı altında piyasada bulunan diğer bir dentin bonding ajanı da
4-META/MMA-TTB sistemi içermektedir. Amalgambond’un ince tabakalı
oluşu uygun dentin bonding özellikleri oluşturması, üstün biyolojik uyum
sağlaması, süt molar dişlerinin geniş yüzeyli çürüklerinde hem amalgam hem
de kompozit restorasyonların altında kullanılabilirliği konusunda yeni ufuklar
66
açmıştır. Amalgambond-plus ise HPA (High Performance Additive) polimetil
metakrilat eklenerek düz ve retansiyonu çok az olan dolgularda amalgama
daha
güçlü
bir
Amalgambond’la
bağlanma
yapılan
özelliği
in
vivo
kazandırılmış
çalışmalar
bir
ticari
çoğunlukla
üründür.
amalgam
restorasyonlarda yoğunlaşmış olup, süt dişlerinde in vitro ve in vivo
kullanımlarına yönelik çalışmalar sınırlıdır.
Elkins ve McCourt (1993), süt dişi dentininde gerilme kuvvetlerinin
incelediği ajanlar arasında All-Bond ve Amalgambond’la en iyi sonuçları
aldığını bildirirken (24), Ölmez ve Ulusu (1995) gerilim bağlanma kuvvetlerini
kompozit altında kullanılan Amalgambond-plus’da daha yüksek olduğunu ileri
sürmüşlerdir (21). Araştırmacılar kompozite oranla daha düşük değer verdiği
halde, amalgam alaşımın düz dentin yüzeyine 2,95 ± 0,92 MPa ortalama
gerilim bağlanma kuvveti değeri göstermesinin de başarılı bir sonuç olarak
kabul edilmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Aynı araştırıcılar kompozit ve
amalgam dolgular altında Amalgambond-plus’ın kaide maddesi olarak
kullanıldığı 15 ay takipli 50 süt ikinci moların geniş yüzeyli restorasyonlarında
her iki grupta farklılık olmaksızın % 100 başarı oranı bildirmişlerdir (24).
Amalgambond-Plus’ la Klinik Uygulama:
Yalnızca enfekte çürük dokusunun aerotor ve mikromotor ile standart
tipte rond, fissür ve ters konik frezler kullanarak kaldırılması şeklinde
preparasyon yapılır. Derin çürük olgularında anestezi altında çalışılır.
Pulpaya çok yakın olgularda o bölgeye 0,5 mm. kalınlığında nokta şeklinde
kalsiyum
hidroksit
Amalgambond-plus
materyali
uygulanırken,
uygulamasına
geçilir.
67
diğer
Matriks
olgularda
bandın
iç
direkt
yüzeyi
Amalgambond-plus’ın matrikse yapışmaması için ince bir tabaka Copalite
kavite cilası ile kaplanır. Cilanın kurumasından sonra matriks bandı dişe
yerleştirilir,
%10
sitrik
asit
ve
%3
demir
klorür
solüsyonu
içeren
Amalgambond aktivatörü kurutulmuş dentin bölgesine 10 saniye, mineye 30
saniye süreyle pamuk peletle hafifçe ve dairesel hareketlerle uygulanır.
Hava su spreyi ile fırça kullanılmadan su ile çalkalama işlemi yapılır.
Kurutma işleminden sonra dentinin mat bir görünüm aldığı görülür. 4-META
bonding rezinin dişe penetrasyonunu hızlandırmak amacıyla nemlendirici bir
solüsyon olarak kullanılan Amalgambond adeziv ajan, yani HEMA dentin
yüzeyine fırçayla sürülür. 30 saniye sonra hava spreyi ile maddenin yüzeye
yayılması sağlanır. 3 damla baz, 1 damla katalizör ve 1 kaşık Amalgambondplus tozu karıştırma kabında 3-5 saniye karıştırıldıktan sonra dentin yüzeyine
fırçayla sürülür. Amalgam restorasyonlarda yüzey nemli iken, amalgam
alaşımın kaviteye tepilmesi gereklidir. Bu nedenle hemen hazırlanan
amalgam alaşımı, ufak parçacıklar halinde klasik yöntemlerle kaviteye
kondanse edilir.
Kompozit altında kullanıldığında 2 damla baz, 1 damla katalizör
karıştırma kabında yaklaşık 3-5 saniye karıştırılıp, mine ve dentin yüzeyine
fırça ile uygulanılır. Karışımın kuruması için 60 saniye beklenir ve takiben
kompozit rezin kaviteye uygulanır (3).
3.2.2.2. Kompozit Onlay Teknikleri
Normal bir inlay kavitesinde sınırların tüberkül tepesinde, fissürün en
alçak noktası arasındaki mesafenin üçte birine kadar olması gerekmektedir.
Sınırların bu mesafenin üçte ikisi kadar ya da tamamı kadar genişletilmesi
68
zorunluluğunda yapılacak inlaye onlay denir. Bir inlay dolguda kavite sınırları
okluzal yüzü aşarak bukkal ve palatinal yüzlerden birine veya her ikisine
kadar inmişse bu yarı kuron şeklindeki inlaye de overlay denir.
Kompozit inlaylerin direkt olarak uygulanan posterior kompozitlere göre
önemli üstünlüklerinden biri, matriks kullanma gereksiniminin ortadan
kalkması ve eksik konturların ağız dışında ilave edilebilme olanağının
varolmasıdır. Diğer bir üstünlüğü de polimerizasyon büzülmesinin yapıştırıcı
ajan olarak kullanılan rezin miktarı ile orantılı olacak şekilde azalmasıdır. Bu
şekilde kompozit inlaylerde iyi bir kenar uyumu sağlanması, kenar sızıntısı
olasılığını da azaltmaktadır.
Bu sistemlerin geniş kuron harabiyetli süt azı dişlerinde kullanımını
öneren Ramanathan ve White (1990), (25) uygulamanın endikasyonlarını şu
şekilde açıklamaktadır:
* Cl I ve II restorasyonlarında inlay, onlay ya da overlay olarak,
* Eski ve defektli amalgamların estetik amaçla değiştirilmesi
gerektiğinde,
* Tüberkülleri içine alan harabiyetlerde,
*
Subgingival
ve
gingival
kenarlarda
yapılamayan restorasyonlarda (25).
Kontrendikasyonları ise;
* Kötü ağız hijyeni,
69
yeterli
nem
kontrolü
* Okluzal kuvvetleri karşılayacak yeterli diş desteği olmadığı
durumlar olarak bildirilmektedir (25).
Piyasada ışık/ısı polimerizasyon sistemine dayanan farklı setler
mevcuttur (Charisma, Kulzer, Heraueus GmBH, Heliomolar RO, Herculite, P50, Brillant Esthetic System; Coltene). Bu setler genellikle hibrit bir kompozit,
izolasyon jeli, bonding ajan ve dual simandan oluşmaktadır. İndirekt ve direkt
uygulama
teknikleri
üzerinde
yürütülen
çalışmalarda
ise,
indirekt
uygulamaların daha avantajlı olduğu ileri sürülmektedir.
Bunun yanısıra polimerize edilen inlayin yapıştırılmasında kullanılan
simanlar ve bunların mikrosızıntı üzerindeki etkinliklerine yönelik çalışmalar
da mevcuttur (3).
Direkt Klinik Uygulama:
Kavite preparasyonu yapılırken ısı polimerizasyonu amacıyla materyalin
okluzal yönde çıkartılmasını kolaylaştırmak için kavite duvarları geniş açılı
olarak hazırlanır. Dentini korumak ya da undercut’ları kaldırmak için cam
iyonomer siman kaide hazırlanır. Bir izolasyon jeli ya da “oral separatör’’ ile
kaide ve kompozit arasında ince bir tabaka oluşturulur. Matriks ve şeffaf bir
kama yerleştirilerek komşu dişlerle konturlama sağlanır. Daha önceden rengi
saptanan uygun bir kompozit kaviteye kondanse edilir ve 60 saniye ışınlanır.
Işınlama her yönden ve dikkatle yapılmalıdır. Matriksin çıkartılmasını takiben
inlay özel bir fırına alınarak ( Translux EC Lightbox vb.) yeniden polimerize
edilir.
70
Bu aşamadan sonra taşkınlıklar varsa kaldırılır, simantasyon için
interproksimal yönde hafif bir aşındırma yapılabilir. Matrix yeniden yerleştirilir,
mine duvarları asitlenir, yıkanır ve kurutulur.
Bonding ajanı tüm yüzeylere ve inlaye uygulanır. Takiben ışınla
sertleşen bir siman yine kompozit inlayin tabanına sürülerek inlay sıkıca
kaviteye yerleştirilir. Sistem tüm yüzeylerden ışıkla polimerize edilir. Tüm
kompozit restorasyonlarda olduğu gibi bitim işlemleri tamamlanır (3).
İndirekt teknik:
Silikon esaslı bir ölçü maddesi ile kaviteden ölçü alınmasını gerektiren
bu yöntemde, karşıt çene ölçüsü de alınarak alçı modeller artikülatöre
aktarılır. Hastaya mum ısırtılarak kapanış kontrolü sağlanır. Bundan sonraki
laboratuvar aşamalarında izolasyonu yapılan kavite modelinde önceden renk
tespiti yapılan kompozit rezinin yerleştirilmesi kapanış sağlanması, uygun
okluzal morfolojinin sağlanması, tij yerleştirilmesini takiben özel bir fırında
180 saniye (Unlix AC vb.) süreyle polimerizasyon sağlanır. Tij yardımıyla
kompozit inlay kaviteden çıkartılır. Prematür kontaktlar tespit edilir ve
aşındırma yapılır. Daha sonra glaze aşaması için yeniden 180 saniye özel
fırında polimerizasyonu sağlanır.
Klinik aşamada, direkt uygulamada olduğu gibi minenin asitlenmesi,
kaviteye bonding ajan uygulaması ve dual simanla inlayin yapıştırılması
benzer şekilde uygulanır. Işınla polimerizasyon tüm yönlerden yapılmalı, artık
monomer kalmaması sağlanmalıdır (3).
71
3.2.3.
Endodontik
Tedavi
Gerektiren
İleri
Kron
Harabiyetli
Dişlerde Tedavi Seçenekleri
3.2.3.1. Metal Post Destekli Sistemler
Özellikle
biberon
çürüğü
vakalarında
olduğu
gibi,
dişin
kuron
bölümünün çürükle tamamen harap olduğu, ancak kök yapısının sağlıklı
kaldığı durumlarda uygulanan bir tedavi seçeneğidir. Metal pin destekli
kuronlar daimi keser dişlerin erupsiyonuna kadar yerinde kalabilir. Ancak alt
daimi keser dişlerin sürmeye başlamasıyla radyografik kontroller yapılmalıdır.
Postun sürmekte olan daimi dişin sürme yönünde sapma oluşturması ihtimali
yüksektir. Böyle durumlarda kuron sökülür ve post çıkarılır ya da ilgili diş
çekilir (3).
Klinik Uygulama:
Kök uzunluklarının radyografik olarak belirlenmesi ve kök kanal
tedavisini takiben kuvveti dağıtılan bir post, örneğin “Flexi-post (Essential
Dental Systems)” seçilerek kanalın 2/3 derinliğine yerleştirilir. Klinik deneyler
pirinç vidalı postların kolaylıkla kırılabildikleri ve kök fraktürü riski taşıdıkları
için önerilmemesi gerektiğini gösterir. Süt dişlerinde uygulanan metal post
sistemlerde vidalamayla sabitleme yapılır. Yapıştırma yapılmaz. Post,
dişetinin 3-4 mm. üzerinde olacak şekilde oklüzal yönde kesilir. Postun
üzerine seçilen bir prefabrike kuron simante edilir (3).
3.2.3.2. Kompozit Rezin Kısa Post Teknikleri
Kompozit rezinle post oluşturma fikri kompozit ve dentin bonding
metodlarının gelişmesine bağlı olarak popülarite kazanmıştır. Pulpektomi
72
veya pulpotomi uygulandıktan sonra mine-sement birleşiminin 5 mm. altına
kadar boşaltılan pulpa odası asitlenir, dentin yıkanır ve tüm dentin
duvarlarına bonding rezin sürülerek polimerize edilir (Şekil 21).
Şekil 21: Kompozit rezin kısa post tekniğinde post aşaması.
Pulpa odası küçük partiküllü bir kompozit ile doldurularak bir post-core
hazırlanır. Dişeti kenarı subgingival olarak basamak preparasyonuyla bitirilir,
kalan mine yüzeyleri de asitlenir ve bonding rezin uygulanarak ışınlanır.
Daha sonra önceden uyumlanan bir strip kuron içine kompozit rezin
doldurulur ve son polimerizasyon yapılır. Bu uygulamada tercihli olarak hibrit
bir kompozit kullanılması ya da cam iyonomer simanı ile hazırlanan bir postcore üzerine kompozit strip kuron yapılması önerilmektedir (3).
3.2.3.3. Mushroom Restorasyon
İlk kez 1986 da Kenny ve arkadaşları (26) tarafından 625 vaka üzerinde
bildirilen bu teknik, özellikle ön bölge süt dişlerinin ileri harabiyetlerinde
dişlerin çekimine karşı bir alternatif olarak sunulmuştur. Judd ve arkadaşları
da (1990), (26) koronal harabiyeti ileri boyutlardaki dişlere kök kanal
tedavisini takiben uygulanan bu yöntemi 92 olguda 1 yıl izlemişler ve
retansiyona bağlı başarısızlık gözlememişlerdir.
73
Klinik Uygulama:
Kök kanal tedavisini takiben 6 no.lu bir rond frez ile kanaldaki fazla
materyal uzaklaştırılır ve kanal içinde dentinde mantar biçiminde bir
retansiyon alanı şekillendirilir. Retansiyon alanı dişin gingival marjininden 3-4
mm. apikal yönde hazırlanır. Kuronun retansiyonunu sağlamak için kanalın
tüm çevresinde 360o lik bir undercut oluşturulur (Şekil 22).
Şekil 22: Mushroom restorasyon tekniğinde preparasyon, post, kron yapım
aşamaları.
Preparasyonda lateral kök perforasyonundan kaçınmak için frez dişin
uzun eksenine paralel tutulmalıdır. Undercut’ın en fazla kullanılan frezin çapı
kadar olması gerektiği unutulmamalıdır. Özellikle kök ucu kapanmamış süt
dişlerinde ince dentin
duvarları undercut’ın
minimal düzeyde olması
gerektiğine işaret eder. Supragingival bir kuron yapısı varsa burada bir
preparasyon gerekir. Elmas frezle meziyal, distal ve labial aksiyal
yüzeylerden 15-20o eğimle basamaklı bir kesim yapılır. Takiben diş
temizlenir, asitleme yapılır, su ile yıkanıp kurutulur. Kuron yapısı olmayan
dişlerde ışınla sertleşen bir kompozit pulpa odasına doldurularak kısa bir post
74
hazırlanır. Kısa rezin post iki aşamada polimerize edilir. Öncelikle post
preparasyonunun içindeki rezin, daha sonra postun üst yapısını oluşturan
rezin ışınlanır. Daha sonra bu üst yapı üzerine selüloid strip kuron
uyumlanarak kompozit rezin kuronlar hazırlanır. Kuron uzunluğu çoğu kez
komşu dişe göre ayarlanır. Ancak rezin kuron okluzal kuvvetlerden
etkilenmeyecek şekilde konturlenmelidir.
Öztaş ve Yıldırım (1996), (27) kısa post ve mantar biçiminde kısa post
teknikleri kullanılarak yapılan kompozit rezin kuronlarda mantar biçiminde
retansiyon oluğu içeren postların tutuculuklarının daha iyi olduğunu
bildirmişlerdir. Aynı araştırıcılar bir alt yapı materyali olan FlouroCore
kullanımının flor salımı ile bu tip restorasyonlarda dişeti kenarında
oluşabilecek rekurrent çürüğü inhibe edebileceğini vurgulamışlardır (27).
3.2.3.4. Cam İyonomer + Kompozit Kombinasyonlu Kuronlar
(Sandwich Teknik)
Bu teknik pulpotomi veya pulpektomi tedavileri gören süt dişlerinde,
pulpa odasının gümüş cam iyonomer simanla doldurulmasını takiben, üst
yapının kompozitle tamamlandığı bir uygulamadır. Cam iyonomer siman flor
salımı özelliği yanında, restorasyonun retansiyonu için gerekli bonding
yüzeyinin boyutlarını da genişlettiğinden tercih edilmektedir. Uygun vaka
seçimi tedavinin başarısını etkiler. En az iki duvarı sağlam olan, örneğin
meziyal ve distal yüzeyleri çürük nedeniyle kaybedilmiş, ancak bukkal ve
lingual yüzeyleri bütünlüğünü koruyan dişlerde uygulanmalıdır. Daha çok giriş
kavitesi okluzal yüzeyden olan ve tüm proksimal yüzeyleri sağlam dişlerde ya
75
da yalnızca tek bir yüzeyini kaybetmiş dişlerde estetik olması ve kısa sürede
uygulanabilir olması ile alternatif oluşturmaktadır (Şekil 23).
Şekil 23: Sandwich tekniğiyle restorasyon.
76
4.
Özet
Çocuklarda görülen diş kayıplarında veya dişlerdeki fazla madde
kayıplarında çeşitli tedavi yöntemleri geliştirilmiştir. Estetik, fonksiyon,
maliyet, uygulama kolaylığı, tedavi süresi, restorasyon gerektiren diş sayısı
gibi faktörler uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesinde etkilidir. Ağızda
bulunan dişlerin kuron ve kök boyutları, periodontal sağlıkları, destek diş
sayısı ve süt dişlerinin ağızda kalma süresi göz önünde bulundurularak
tedavi şekli belirlenir. Anterior bölgede uygulanacak bir restorasyonda estetik
ön planda iken, posteriorda fonksiyon ön plana çıkmaktadır. Süt dişi
kayıplarında uygulanacak bir apareyin yer tutucu görevi gördüğü de
unutulmamalıdır. Aynı zamanda çocuklarda iskeletsel gelişim de göz önünde
bulundurularak büyüme ve gelişim veya daimi dişlenme tamamlanıncaya
kadar periyodik kontroller konusunda ebeveynlerin bilgilendirilmesi diş
hekiminin sorumlulukları içindedir.
77
KAYNAKLAR
1. McDonald, R.E., Avery, D.R.; “Prostodontics Treatment of the Adolescent
Patient” Dentistry for the Child and Adolescent, Mosby Company, 1988,
S.580-602.
2. Mathewson, R.J., Primosch, R.E.; “Prostodontics” Fundamentalis of
Pediatric Dentistry, Quintessence Books, Florida USA, 1995, S.340-345.
3. Alaçam, T, Uzel, İ, Alaçam, A; “Fazla madde kayıplı süt dişlerinde tedavi
seçenekleri” Endodonti,, Barış yayınları, Ankara, 2000, S.571-609
4. Eser K, Baydemir B. Overdenture yapım teknikleri. G.Ü. Dişhek. Fak.
Der., 1991; 8:159.
5. Stephan, HY, Wei, DDS; Pediatric Dentistry Total Patient Care,
HonkKong Univercity, Lea & Febiger, 1988, S.259-266
6. Howe DF, Denehy GE. Anterior fixed partial denture utilizing the acid
etch technique and cast metal, J. Prosthet. Dent., 1977; 37:28.
7. Rochette AL. Attachment of a splint to enamel of lower anterior teeth, J.
Prosteth. Dent, 1973; 30:418.
8. Dykema, R.W, Goodacre, C.J, Phillips, R.W: Johnstons modern practice
in fixed prosthodontics, ed.4, W.B.Sounders Co, Philedelphia, 1986,
S.412.
9. Barrack G. Etched cast restorations, Quintessence Int., 1985; 1:27.
78
10. Simonsen R, Thomson V. General considerations in framework design
and anterior modifications, Quintessence Int., 1982; 7:21.
11. Thompson V, Barrack G, Simonsen R. Posterior design principles in acit
etch restorations, Quintessence Int., 1983; 3:311.
12. McDonald, R.E., Avery, D.R.; “Prostodontics Treatment of the Adolescent
Patient” Dentistry for the Child and Adolescent, Mosby Company, 1988,
S.573-577.
13. Adair SM, Byrd RL. Evaluation of Practioner Developed Criteria for
Assesing the Qualty of Stainless Steel Crown Restorations. J. Pedodonti.
1983; 7:291-292.
14. Croll PP, Riesenberger RE. Primary Molars Stainless Steel Crown
Restorations. Quint int, 1986;17:221.
15. Spedding RH. Two Principles for Improving the Adaptation of Stainless
Steel Crowns to Primary Molars. Dent. Clin. North Amer. 1984; 28:157.
16. Savide NL, Caputo AA, Luke LS. The Effect of Tooth Preparation on the
Retention of Stainless Steel Crowns. J. Dent. Child. 1979; 46:385.
17. White SN, Fruichi R, Kyomen S. Microleakage Through Dentin After
Crown Cementation. J Endodon. 1995; 21:9.
18. Akal N, Öztaş N: Paslanmaz Çelik Kronlarda Mikro Sızıntının in vitro
Olarak Değerlendirilmesi. Pedodonti/ Klinik Araştırma. 1998; 3 (2).
19. Waggoner WF, Cohen H. Failure Strength of Four Veneered Primary
Stainless Steel Crowns. Ped. Dent. 1995; 17:36.
79
20. Wiedenfeld KR, Draughn RA, Welford JB. An Esthetic Technique for
Veneering Anterior Stainless Steel. J Dent Child, 1994; 61:321.
21. Ayhan H, Ulusu T: Farklı Ajanlar Kullanılarak Yapıştırılan Polikarbonat
Kronların Yapışama Özelliklerinin Klinik Değerlendirilmesi. G.Ü. Dişhek.
Fak. Derg. 1998; 12:2.
22. Grosso FC. Primary Anterior Strip Crowns: A new approach in Pedodon.,
1987; 11:182.
23. Çetiner S, Okşak G, Üçtaşlı S. İki Farklı Materyalden Hazırlanmış Ön
grup Kronların in vitro Değerlendirilmesi. Kongre Özetleri, Pedodonti/
Klinik Araştırma, 1995; 2:119.
24. Elkins CJ, McCourt JW. Bond Strenght of Dentinal Adhesives in Primary
Teeth. Quint int. 1995; 24:271.
25. Ramanathan G, White GE. A Direct Composite Onlay Technique of for
Primary Molars Using a Light/ Heat Curing System. J Clinical Pediatric
Dent, 1990; 15:13.
26. Judd PL, Kenny DJ, Jhonston DH, Yacobi R. Composite Resin ShortPost Technique for Primary Anterior Teeth. J Am Dent Assoc., 1990;
120:553.
27. Öztaş N, Yıldırım S. Ön Bölge Süt Dişlerinde Kısa Post Tekniği (iki olgu).
Pedodonti/Klinik Araştırma, 1996; 3:46.
80
Özgeçmiş
23 Ekim 1984’te Tunceli ilinde dünyaya geldim. İlköğretimi Tunceli
Hürriyet İlköğretim Okulu’nda tamamladim. Ortaöğretimi Tunceli Atatürk
Lisesi’nde
tamamladım.
2002
yılında
Ege
Üniversitesi
Dişhekimliği
Fakültesi’ni kazanarak yüksek öğrenim hayatıma başladım. Halen Ege
Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’nde eğitim görmekteyim.
81