erzurum atatürk üniversitesi tıp fakültesi psikiyatri polikliniğine

ERZURUM ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ
POLİKLİNİĞİNE AYAKTAN BAŞVURAN PANİK BOZUKLUK HASTALARINDA
RUH SAĞLIĞI SERVİSLERİNE ULAŞIM YOLLARI VE TIP DIŞI
BAŞVURULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
ASSESSMENT OF SUBJECTS WHO ADMITTED THE OUTPATIENT
PSYCHIATRY DEPARTMENT MEDICAL FACULTY ATATÜRK UNIVERSITY
WITH RESPECT TO REFERAL WITCH-DOCTORS AND PATHWAYS TO
MENTAL HEALTH SERVICES
Elif ORAL
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Erzurum
Özet
Bu çalışmada Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Polikliniğine ayaktan başvuran ve DSM-IVTR (Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders Fourth Edition Text Revision, Ruhsal Bozuklukların
Tanısal ve Sayımsal El Kitabı dördüncü basımının yeniden gözden geçirilmiş hali) ölçütlerine göre Panik
Bozukluk tanısına sahip 75 hastanın ruh sağlığı birimlerine ulaşma yolları ve tıp dışı kişilere müracaatları çalışma
için hazırlanan bir anket vasıtasıyla değerlendirildi. Hastaların %58.7’si başka bir hekim tarafından polikliniğimize
yönlendirilmişti, %76’sının daha önce psikiyatri hekimine müracaatı yoktu. Hastaların %32’si daha önce
kardiyoloji hekimine, %8’i dahiliye hekimine ve %40’ı da birden fazla psikiyatri dışı hekime müracaat etmişti,
%34.7’sinin panik atak semptomları için tıp dışı müracaatı vardı. Bu hastaların %26.9’u ilk olarak tıp dışı kişilere
başvurmuştu. Panik bozukluk heterojen klinik özelliklere sahip olan ve sık görülen bir hastalıktır. Hastalar doğru
tanı ve tedavi ile gereksiz girişimlerden korunmalıdır.
Anahtar kelimeler: Panik Bozukluk, Tıp dışı başvurular, Ayaktan hasta
Summary
In this study, seventy-five subjects who admitted to Outpatient Psychiatry Department Medical Faculty Atatürk
University with DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders Fourth Edition Text
Revision) panic disorder were assessed via questionnare which constituted in order to evaluated to referal witchdoctors and pathways to mental health services. We found that 58.7 % of the participants established first contact
with the general hospital doctors, 76 % had never applicated mental health service in their previous lifetime. First
application were cardiologist in 32%, doctor of internal medicine in 8%, and much more one general hospital
doctors in 40%. 34.7% of participants referred witch-doctors in their previous lifetime (26.9% of whom first
applicated were witch-doctors). Panic disorder is a frequently seen disease and has heterogenous clinical
features. Patiens with Panic Disorder need to protect from unnecessary interventions by way of suitable diagnosis
and treatment.
Key words: Panic disorder, Witch-doctors, Outpatient
AÜTD 2005; 37: 39-42
MJAU 2005; 37: 39-42
40
AÜTD 2005
37: 39-42
Panik Bozukluk: Psikiyatriye Ulaşma
Oral E
Tablo 1. Panik Bozukluklu Hastalarda Çare Arama Davranışları ve Psikiyatri Servislerine Ulaşım Yollarının Dağılımını Yansıtan Veriler
çareler ve müdahaleler
hastalık için başvurulan çareler:
birinci basamak
psikiyatri dışı uzmanlara özel muayene
psikiyatri uzmanı
acil servis
iki ya da daha fazlasına başvuru
önerilen tedaviler:
ilaç
hastaneye yatış
öğüt
ileri tetkik
öneri yok
birden fazla öneri var
kullandığı ilaçlar:
kardiyovasküler sistem ilaçları
antidepresanlar
ilaç kullanmamış
birden fazla grup ilaç kullanmış
diğer
daha önce psikiyatrik başvuru:
var
yok
daha önce tedavi eden psikiyatri dışı hekimler:
nöroloji
kardiyoloji
dahiliye
birden fazlası
pratisyen hekim
diğer
psikiyatri dışı hekim müracaatı yok
daha önce müracaat edilen hekimlerin müdahaleleri:
“bir şeyin yok” dedi ve ilaç verdi
“bir şeyin yok” dedi ve ilaç vermedi
fiziksel hastalık tanısı koyarak ilaç verdi
psikiyatrik hastalık tanısı koyarak ilaç verdi
psikiyatrik hastalık tanısı koydu ancak ilaç vermedi
tıp dışı başvuru:
var
yok
tıp dışı başvuru öncelikliği:
önce hocaya
önce doktora
bize kim tarafından yönlendirilmiş:
kendi başvurusu
aile çevresi
başka doktor
başka hasta ya da hasta yakını
aile dışı çevresi
toplam
n
%
2
18
6
8
41
2.7
24
8
10.7
54.7
39
1
8
7
11
9
52
1.3
10.7
9.3
14.7
12.0
7
25
27
6
10
9.3
33.3
36
8
13.3
18
57
24
76
3
24
6
30
1
5
6
4
32
8
40
1.3
6.7
8
11
32
14
14
4
14.7
42.7
18.7
18.7
5.3
26
49
34.7
65.3
7
19
9.3
25.3
25
4
44
1
1
75
33.3
5.3
58.7
1.3
1.3
100
Giriş
Literatür gözden geçirildiğinde Panik Bozukluğun
(PB) yüz yılı aşkın bir süredir oldukça farklı terimlerle
tanımlandığı görülmektedir. PB tarihçesi, anksiyete ile
kardiyovasküler bozukluklar arasındaki ilişkinin
araştırıldığı bir süreci kapsar. 1860’lardaki Amerikan iç
savaşı sırasında Jakob Mendes DaCosta askeri
hastanelerdeki askerler arasında, herhangi bir yapısal
bozukluk bulunmamasına karşın şiddetli göğüs ağrısı,
çarpıntı ve diğer kardiyak bulgularla karakterize bir
tablo bulunduğunu belirlemiş ve bu tabloyu “irritabl
kalp” olarak tanımlamıştır (1).
Panik Bozukluğun en tipik özelliği, sempatik
uyarılmanın eşlik ettiği yüksek dereceli anksiyete
nöbetleridir. Bu nöbetler “savaş ya da kaç” (fight or
flight) tepkisine benzer, fakat tehlike yokken ortaya
çıkar. Nöbetler sırasında hastalar çok büyük bir korku
AÜTD 2005
37: 39-42
Panik Bozukluk: Psikiyatriye Ulaşma
ve hemen kaçma ya da yardım bulma isteği duyarlar.
Yineleyen nöbetlerin etkisi ile hastalar kurtulmaları güç
olabilecek (ör: kapalı yerler) ya da yardım almaları
mümkün olmayacak (örn: yalnız oldukları ya da evden
uzakta olduklarında) durum ve koşullarda katastrofik
bir olay gelişeceğini (örn: kalp krizi geçirme ya da akıl
sağlığını yitirme) düşünerek artan ölçüde korku
duymaya başlarlar. Bu tür durumlardan korkma ve
kaçınma agorafobi olarak adlandırılır (2). Panik ataklar
panik bozukluk dışındaki hastalıklarda da ortaya
çıkabilir (3).
Göğüs ağrısı yakınmasıyla başvuran fakat koroner
arterleri normal bulunan hastaların %33-43’ünde panik
bozukluğu olduğu, benzer biçimde açıklanamayan baş
dönmeleri olan hastaların da %13’ünde panik
bozukluğu tespit edildiği bildirilmiştir (2). 1991 yılında
yapılan bir çalışmada Panik Bozukluklu hastalara
somatik yakınmaları nedeni ile sıklıkla maliyeti yüksek
invaziv girişimlerde bulunulduğunu ve bozukluğun
tanısının gecikerek konduğu, panik bozukluk
hastalarının gerçek tanıları konmadan önce çoğu kez
yanlış tanı ve müdahalelere maruz kaldıkları
belirtilmektedir (2, 5, 6).
Panik Bozukluğun birçok bedensel semptomdan
oluşan belirtilerinin hastaları farklı birimlerde çare
aramaya yöneltebildiği şeklindeki verilere dayanarak
polikliniğimize ayaktan başvuran PB’li hastalarda
psikiyatri hekimine ulaşma yolları ve tıp dışı müracaat
özelliklerine ilişkin bu çalışmayı yürütmeyi planladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışma Erzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri polikliniğine ayaktan başvuran ve DSM-IVTR (Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric
Disorders Fourth Edition Text Revision, Ruhsal
Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı dördüncü
basımının yeniden gözden geçirilmiş hali) ölçütlerine
göre Panik Bozukluk tanısına sahip hastalarda
yürütüldü. Çalışmaya 75 hasta alındı ve hastaların
Panik Bozukluk semptomları için polikliniğimize
müracaatlarından önceki çare arama davranışlarını
değerlendirmek için tarafımızdan hazırlanan anket
kullanıldı. Çalışmada SPSS paketinin 10.0 versiyonu
kullanılarak kaydedilen veriler descriptive (tanımlayıcı)
analizlerle değerlendirildi.
Bulgular
Çalışma hastalarımızın %58.7’si başka bir hekim
tarafından
polikliniğimize
yönlendirilmişti.
Hastalarımızın %76’sının daha önce psikiyatri
hekimine müracaatı yoktu ve sadece %8’i daha
öncesinde psikiyatri hekimi dışında bir hekime
41
Oral E
müracaat etmemişti. Hastalarımızın %32’si daha önce
kardiyoloji hekimine, %8’i dahiliye hekimine ve %40’ı
da birden fazla psikiyatri dışı hekime müracaat etmişti.
Hastalarımızın %34.7’sinin panik atak semptomları için
tıp dışı müracaatı vardı. Bu hastaların %26.9’u ilk
olarak tıp dışı kişilere başvurmuştu, %73.1’i ise ilk
olarak tıp doktorlarına başvurmuş ancak daha sonra
tıp dışı müracaatta da bulunmuştu.
Tartışma
Bölgemizde Kırpınar ve ark. tarafından yürütülen
çalışmada 102 hasta üzerinden ruh sağlığı birimlerine
ulaşım yolları incelenmiş ve bu hastaların sadece
%18.6’sının doğrudan ruh sağlığı birimlerine
başvurduğu, %43.2’sinin önce başka uzmanlara,
%23.5’inin
pratisyen
hekimlere
başvurduğu
saptanmıştır (7). Çalışmamızdaki hastaların %58.7’si
başka bir hekim tarafından polikliniğimize
yönlendirilmişti. Hastalarımızın %76’sının daha önce
psikiyatri hekimine müracaatı yoktu ve sadece %8’i
daha önce psikiyatri hekimi dışında bir hekime
müracaat etmemişti. Hastalarımızın %32’si daha önce
kardiyoloji hekimine, %8’i dahiliye hekimine ve %40’ı
da birden fazla psikiyatri dışı hekime müracaat etmişti.
Önerilen tedaviler doğrultusunda hastalarımızın %9.3’ü
daha önceden kardiyovasküler sistem ilaçları
(antihipertansif, antiaritmik) yine %12’si de uzun süreli
birden fazla grup psikiyatri dışı ilaç (analjezikantienflamatuar, kompleks vitaminler gibi) kullanma
öyküsüne sahipti. Hastalarımızın %9.3’üne daha ileri
tetkikler önerilmiş olup, bu doğrultuda 2 hastamız
(%2.2) koroner anjiografi geçirmiş ve sonuçların
normal bulunduğu ifade edilmişti. Göğüs ağrısı
yakınmasıyla başvuran fakat koroner arterleri normal
bulunan hastaların %33-43’ünde panik bozukluğu
olduğu, benzer biçimde açıklanamayan baş dönmeleri
olan hastaların da %13’ünde panik bozukluğu tespit
edildiği bildirilmiştir (2). Panik Bozukluklu hastalara
somatik yakınmaları nedeni ile sıklıkla maliyeti yüksek
invaziv girişimlerde bulunulabilmekte ve bozukluğun
tanısının gecikerek konulabilmektedir (2).
Bu tespitler, panik bozukluk hastalarının gerçek
tanıları konmadan önce çoğu kez yanlış tanı ve
müdahalelere maruz kaldıklarını ifade etmektedir (2, 5,
6). Bunun nedenleri arasında hastaların çoğunun
bedensel belirtileri anksiyetenin sonucu değil
sorumlusu olarak görmesi yatıyor olabilir. Bir kez
otonomik belirtiler ortaya çıktıktan sonra hastalarda
fiziksel bir neden ve bunun tedavisini arama eğilimi
ortaya çıkar. Panik bozukluk hastalarındaki yüksek
hipokondriyazis komorbiditesi oranı (%25 civarı) da
dikkate alınacak olunursa (8), fizyolojik durumlardan
en ufak sapmaların bile ayrıntıyla incelendiği ve bunun
da zaman aldığı tahmin edilebilir.
42
AÜTD 2005
37: 39-42
Panik Bozukluk: Psikiyatriye Ulaşma
Bölgemizin sosyal ve kültürel özellikleri
çerçevesinde hastalarımızın tıp dışı müracaatları da
incelendi. Panik Bozuklukla ilgili olarak bu konuda
yapılan bir çalışmaya rastlanılmamakla birlikte aynı
bölgede Kırpınar tarafından yürütülmüş olan bir
çalışmada yatan hastalarda ruhsal bozukluklar nedeni
ile tıp dışı kişilere başvurma davranışı ayrıntılı bir
biçimde incelenmiş ve çeşitli tanılara sahip 30 hastanın
1’i hariç tümünün hekim dışı kişilere gittiği ya da
götürüldüğü tespit edilmiştir (9). Yine aynı bölgede
Kırpınar ve ark. tarafından yürütülen bir başka
çalışmada 102 hasta üzerinden ruh sağlığı birimlerine
ulaşım yolları incelenmiş ve bu hastaların sadece
%18.6’sının doğrudan ruh sağlığı birimlerine
başvurduğu ve %14.7’sininde öncelikle tıp dışı
müracaatta bulunduğu bildirilmiştir (7). Hastalarımızın
%34.7’sinin panik atak semptomları için tıp dışı
müracaatı vardı. Bu hastaların %26.9’u ilk olarak tıp
dışı kişilere başvurmuştu, %73.1’i ise ilk olarak tıp
doktorlarına başvurmuş ancak daha sonra tıp dışı
müracaatta da bulunmuştu.
Yaşam olaylarından etkilenebilen seyri ve renkli
semptom yelpazesi nedeni ile panik bozukluk için çare
psikiyatri
dışı
hekimlerde,
sosyal-çevresel
değişikliklerde
ya
da
mistik
inanışlarda
aranabilmektedir. Hastaların çoğunun tıp dışı müracaat
nedenleri arasında; önerilen tıbbi tedavilerin etkisizliği
ve atak sırasında deneyimlenen bedensel belirtilerin
insan dışı varlıkların (cin, peri vb.) hastayı
etkilemesiyle ilişkili olduğu düşüncesi vardı. Belirtilerin
zamanla artıp azalması, ataklar şeklinde gelmesi ve
diğer psikiyatrik hastalıklardan çok daha sık bir şekilde
kontrol kaybı endişesine odaklanılması da bu
arayışlarda etkili olabilir. Önerilen tıbbi tedaviler
çoğunlukla atak sırasındaki belirtilere odaklandığı için
etkisi sınırlı kalmıştı ve ilk müracaat edilen hekimler
Oral E
genellikle psikiyatrist değildi, hastaların çoğunun önce
doktora daha sonra tıp dışı müracaata yönelmesi bu
nedenlerle ilişkili olabilir. Panik bozukluk heterojen
klinik özelliklere sahip olan ve sık görülen bir
hastalıktır. Hastalar doğru tanı ve tedavi ile gereksiz
girişimlerden korunmalıdır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bayraktar E, Atalay ND. Panik Bozukluğu ve Agorafobi. İçinde. Güleç
C, Köroğlu E. Yazarlar. Psikiyatri Temel Kitabı. Ankara: Hekimler
Yayın Birliği, 1997: 461-478
Noyes R, Hoehn-Saric R. The Anxiety Disorders. Çeviri: Şar V.
Anksiyete
Bozuklukları. İstanbul: csa Medikal & Paramedikal
Yayıncılık, 1998: 86-135
Kaplan HI, Sadock BJ. Concise Textbook of Clinical Psychiatry.
Çeviri: Abay E. Klinik Psikiyatri. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2004:
189-217
American Psychiatric Association. DSM-IV TR: Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision,
Washington DC: APA, 2000
Fifer SK, Mathias SD, Patrick DL, et al. Untreated anxiety among
adult primary care patients in a health maintenance organization.
Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 740-750
Katon WJ, Von Korff M, Lin E. Panic disorder: relationship to high
utilization. Am J Med 1992; 92: 75-115
Kırpınar İ, Çayköylü A, Kuloğlu M. Erzurum’da ruh sağlığı birimlerine
ulaşım yolları. Türk Psikiyatri Dergisi, 1994; 5: 175-181
Barsky AJ, Barnett MC, Cleary PD. Hypocondriasis and panic
disorder. Arch Gen Psychiatry, 1994; 51: 918-924
Kırpınar İ. Erzurum Numune Hastanesi Psikiyatri Kliniğinde yatan
hastalarda ruhsal bozukluklar nedeni ile tıp dışı kişilere başvurma
davranışı üzerine bir araştırma. Düşünen Adam Dergisi,1992;1:13-17
Yazışma adresi:
Arş. Gör. Dr. Elif ORAL
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı, Erzurum
İş tel: 0.442.2361212. 2089-1621
Cep tel: 0.535.6385738
e-posta: oralelif@yahoo.com