Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi KOKSİDİOİDOMİKOZ Vadi Ateşi, Çöl Ateşi, Çöl Romatizması, Koksidial Granülom Akut akciğer koksidioidomikozu Kronik akciğer koksidioidomikozu Deri koksidioidomikozu Koksidioidomikoz menenjiti (G02.1) Yaygın koksidioidomikoz EPİDEMİYOLOJİSİ ICD-10 B38 ICD-10 B38.0 ICD-10 B38.1 ICD-10 B38.3 ICD-10 B38.4 ICD-10 B38.7 Koksidioidomikoz etkenleri olan Coccidioides immitis (Kaliforniya izolatları) ve C.posadasii (diğer coğrafyaya ait izolatlar) sınırlı bir coğrafik dağılım gösterirler. Görüldükleri yerler; Amerika Birleşik Devletleri’nde Kaliforniya, güney Arizona, güney New Mexico, Utah ve batı Texas; kuzey Meksika ve orta ve Güney Amerika kıtasının çöl kısımlarıdır. Türkiye’den bildirilmiş bir olgu henüz yoktur. Toprakta yerleşen bir mantar olup, artrokonidyumlarının solunum yoluyla alınması sonucu bulaşır. İnsandan insana doğrudan bulaş genellikle kabul edilmemekle birlikte, organ nakilleri ve kontamine eşyalar aracılığı ile olabilir. Toprakla temasın arttığı deprem, fırtına, toz bulutları, arkeolojik kazılar, açık alan hobileri salgınların sebebidir. Coccidioides türleri yüksek yayılma yeteneği ile halk sağlığı ve güvenliğini tehdit potansiyeli olan mikroorganizmalardır ve biyolojik silah olarak kullanılabileceğinden dolayı önem kazanmışlardır. KLİNİK ÖZELLİKLERİ Etkenin solunum yoluyla alınmasını takiben inkübasyon süresi 1-3 haftadır. Olguların %60’ı tıbbi olarak dikkat çekmeyen akciğer enfeksiyonu şeklindedir. Ciddi seyreden grip benzeri bulgularla ortaya çıkan akut akciğer enfeksiyonundan kronik pulmoner enfeksiyona kadar değişen çeşitlilikte tablolar da görülebilir. Temel belirtiler ateş, göğüs ağrısı, halsizlik, öksürük, adale ağrısı ve kilo kaybı şeklindedir. Semptomatik evrenin ilk birkaç gününde göğüs, kol ve bacak bölgelerinde eritematöz/makulopapüler döküntüler görülebilir. Hastalık genellikle kendiliğinden iyileşmekle beraber, 3-12 ay içerisinde yaygın hastalık ortaya çıkabilir. Yaygın hastalık tedavi edilmediğinde birkaç hafta içinde ölümle sonuçlanabileceği gibi yıllarca süren kronik enfeksiyon tarzında da olabilir. Granülomatöz veya ülsere plak şeklinde deri tutulumu, subkütan apse, özellikle omurga, kaburga, kafa kemikleri ve uzun kemikleri tutan osteomiyelit, artrit ve menenjit tabloları ortaya çıkabilir. Hastalığı geçirenlerde güçlü bağışıklık geliştiği için, hastalık tekrarlamaz. Yaygın enfeksiyon siyah ırk, Asya ve Filipin kökenliler ile gebeliğinin son üç ayındaki kadınlarda daha sık ortaya çıkar. KOKSİDİOİDOMİKOZ TANISI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ Laboratuvara ne tür klinik örnekler gönderebilirim? [KOKSIDIOIDOMIKOZ] Balgam, bronkoalveolar lavaj sıvısı (BAL), endotrakeal aspirat (ETA), akciğer biyopsisi Doku biyopsileri (deri, yumuşak doku, kemik), Beyin omurilik sıvısı (BOS), Kan ve kemik iliği örnekleri, Apse aspiratı Sayfa 1 Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi Örnek almak için en uygun zaman nedir? Örnek almak için en uygun zaman antifungal tedavi öncesidir. Balgam mümkünse sabah aç karına alınmalı; mantar enfeksiyonu şüpheli her durumda kültür için 3 günde arka arkaya alınmış en az üç balgam örneği gönderilmelidir. Kan kültürleri mümkünse hastanın ateşlenmeye başladığı erken bir dönemde alınmalıdır. Eğer antifungal tedavi alıyorsa o günkü doz verilmeden önce örnek alınmalıdır. Örnekle birlikte göndermem gereken özel bir form var mı? Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka yazılmalı; ayrıca varsa endemik bölgede yaşama veya endemik bölgeye seyahat öyküsü ve toprakla mesleki veya diğer aktivitelerle temas öyküsü mutlaka not edilmelidir. Örnek almak için gerekli malzemeler nelerdir? Nasıl temin edebilirim?* Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım? Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım? Steril, vida kapaklı, geniş ağızlı kap Balgam: Örnek kalitesi önemlidir. Tükürük örnekleri kabul edilmez. Mümkünse sabah aç karına alınmalıdır. Hastanın postnazal akıntı değil- alt solunum yollarından gelen bir sekresyon örneği verebilmesi için iyi bir şekilde yönlendirilmesi gerekir; nasıl örnek vereceği hastaya iyi tarif edilmelidir. Örneğin bir hemşire ya da hekim gözetiminde toplanması ideal olur. Mümkünse oral florayı uzaklaştırmak için hasta ağzını çalkalamalı veya gargara yapmalıdır. Derin bir inspirium ve ardından öksürük ile çıkarılmış, en az 3 ml balgam, uygun örnek kabına toplanır. % 3-10’luk hipertonik tuzlu su Balgam provoke edilebilir (indüklenmiş balgam). Önce mümkünse hasta dişetlerini ve dilini fırçalayıp ağzını su ile çalkalamalıdır. Bir nebulizör yardımı ile hastaya % 3-10’luk hipertonik tuzlu su solutulur (25 ml veya 15-20 dk boyunca). Sonra derin inspirium ve öksürük ile balgam örneği uygun örnek kabına en az 1-2 ml toplanır. İndüklenmiş örneğin laboratuvarda tükürük sanılarak reddedilmemesi için üzerine indüklendiğine dair bir not yazılmalıdır! $ Şehir içi Şehirlerarası (kısa mesafe) (uzun mesafe) taşıma süre-sıcaklık taşıma süre-sıcaklık ≤2 s; OS <24 s; +4°C >2 s; +4°C Koksidioidomikoz şüpheli vakalardan diğer solunum yolu örnekleri, BOS, kan, kemik iliği, biyopsi ve aspirat örneklerinin alınması ve gönderilmesi ile ilgili işlemler için “Endemik (ithal) mikozlar” bahsine bakınız! Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; SF: serum fizyolojik; PBS: fosfat tamponu; * Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz. $ Hastalardan alınan iyi bir örnek X10 büyütmede bir alanda ≤10 skuamöz epitel hücresi bulundurur. Güvenlik önlemleri nelerdir? Kendimi nasıl koruyabilirim? Koksidioidomikozda kişiden kişiye bulaşma bildirilmemiş olmakla birlikte, her türlü klinik örnek “enfeksiyöz” kabul edilmeli ve bu örneklerle çalışılırken standart güvenlik önlemleri alınmalı, uygun kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir. Laboratuvar güvenliği: Coccidioides türleri “Risk Grubu 3” mikroorganizmalardır; yüksek aerosol bulaş potansiyeli nedeniyle laboratuvar kaynaklı enfeksiyonlara neden olabilirler. Koksidioidomikoz şüpheli klinik örnekler ve hayvan dokuları en az “Biyogüvenlik Düzeyi2” (BGD-2) laboratuvar şartlarında ve mutlaka Sınıf-IIA Biyogüvenlik Kabini içinde işleme alınmalı ve çalışılmalıdır. Bu mantarın sporlanan küf fazı kültürlerinin kullanılmasını gerektiren tüm yöntemler ile, konidyumlarını içerdiği bilinen veya içerme olasılığı yüksek toprak ya da diğer çevresel örnek incelemeleri ise mutlaka BGD-3 laboratuvarda, Sınıf-IIA Biyogüvenlik Kabini içinde yapılmalıdır. Örnekleri hangi laboratuvara gönderebilirim? Koksidioidomikoz şüpheli vaka örneklerini size en yakın Mikoloji Birimi olan Üniversite Hastanesi veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına ya da Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikoloji Laboratuvarına gönderiniz (adres ve iletişim bilgileri için bkz. Ek-5). Hangi durumlarda örnek laboratuvara kabul edilmez? “Endemik (ithal) mikozlar” modülünde, ilgili kısımda belirtilen örnek ret kriterleri geçerlidir. Sayfa 2 [KOKSIDIOIDOMIKOZ] Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi Hangi laboratuvar incelemelerini isteyebilirim? Sonuçları ne kadar zamanda alabilirim? Sonuçları nasıl yorumlamalıyım? Boyalı mikroskopik inceleme 1 gün Tipik fungal yapının görülmesi tanıyı büyük oranda destekler. Kesin tanı kültür ile doğrulanmalıdır. Mantar kültürü 4 hafta* Mantar kültüründe üreme gözlenmesi - kesin tanı koydurur. * Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz! Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar: 1. CDC. National Center for Zoonotic, Vector-Borne, and Enteric Diseases: Coccidioidomycosis http://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/coccidioidomycosis/ [erişim tarihi: 27.05.2011] 2. Tıbbi Mikrobiyoloji. Çeviri eds. Başustaoğlu A, Yıldıran ŞT, Tanyüksel M, Yapar M. 6. baskı, Atlas Kitapçılık, Ankara, 2010. 3. Klinik Mikrobiyoloji (Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA eds) 9. Baskı. Çeviri ed. Başustaoğlu A, Atlas Kitapçılık, Ankara, ISBN 978-975-7175-84-1, 2009. 4. Clinical Mycology. Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, eds. Churchill Livingstone, 2009. [KOKSIDIOIDOMIKOZ] Sayfa 3