Dr. Nurullah DOĞAN Radyoloji Uzmanı

Dr. Nurullah DOĞAN
Radyoloji Uzmanı
1 Bu kitabın her türlü yayın hakları
Fikir ve Sanat Eserleri yasası
Gereğince yazarına aittir.
İzinsiz çoğaltılamaz ve kopyalanamaz.
Ancak kaynak belirtmek şartı ile alıntı yapılabilir.
Sayfa Tasarım
Kapak Tasarım
ISBN
1.Baskı , 2009
Kitap İsteme Adresi :
Basım Yeri
AYDINLAR MATBAACILIK San. ve Tic. Ltd. Şti.
Rüzgarlı Eşdost Sk. No:2 Ulus/ ANKARA
Tel : 0312 312 18 05 – Fax : 0312 312 71 70
2 ÖNSÖZ
Günümüzde Santral venöz kateterler (SVK), kronik hastalığı olan veya
yoğun bakım altındaki hastaların gerek tedavisinde, gerekse takibinde (ilaçlar,
sıvılar, kan ve kan ürünleri, hemodinamik izleme vb.) oldukça sık kullanılan tıbbi
araçlardır. Yeni ilaçlar ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine paralel olarak
kullanımları giderek artmaktadır.
Uzun yıllar yalnızca cerrahi bölümler tarafından anatomik işaretlemelerle
(landmark teknik) körlemesine uygulanırken, 1990’lardan itibaren girişimsel
radyologlar tarafından görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda takılmaya
başlamıştır. Perioperatif ve erken dönem komplikasyon oranlarının düşüklüğü ve
işlem süresinin kısalığı nedeniyle görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda SVK
takılması klinisyenlerce de tercih edilen bir yöntem olmuştur.
Ancak ülkemizde ve dünyada girişimsel radyoloji birimlerinin sınırlı sayıda
olması nedeniyle bu hizmetin verilebildiği merkez sayısı yeterli değildir. Tüm
kateterizasyon işlemlerinin görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda yapılması da
girişimsel radyologların sayısı göz önüne alındığında olanaksızdır. Ayrıca
klinisyenler, girişimsel radyologlardan çok sayıda farklı damarsal veya damar dışı
girişimler için de istekte bulunmaktadır.
Uzmanlık eğitimi sırasında birçok etkinliği aynı anda yürütmek zorunda kalan
asistanların çoğunluğu SVK için yeterli zaman ayıramamakta, ancak ilgili çok az
sayıda hekim yeterli SVK bilgisine sahip olabilmektedir. Bu hekimlerin büyük
çoğunluğu da uzmanlık eğitimi sonrası, edindikleri deneyimleri uygulama olanağı
bulamadan unutmaktadır.
Temel konusu SVK olan yeterli sayıda Türkçe kitap olmayışı veya SVK içeren
kısımların kitap içinde genellikle birkaç sayfada geçiştirilmesi nedeniyle eğitim,
sadece bilenin bilmeyene anlatması yöntemiyle sürmektedir.
Bütün bunların ışığında SVK konusunda bir kitaba ihtiyaç olduğunu düşündüm.
Özellikle pratik unsurları içermesi, anlaşılır ve kolay bir dili olması için çabaladım.
Olabildiğince Türkçe kelimeler kullanmaya çalıştım. Kitaptaki resimler tarafıma ait
olup, açıklayıcı olması için tablo ve şekiller oluşturdum (Az sayıda resim Medcomp
firmasından izin alınarak kullanılmıştır).
Kitabın sadece SVK öğrenmek isteyen radyolog veya radyoloji asistanları için
değil, SVK isteminde bulunan klinisyenler için de yararlı bilgiler içerdiğini
düşünüyorum. Olası hatalar için okurların hoşgörüsüne sığınarak şimdiden özür
diliyorum. Böyle bir durumda tarafıma yapılacak geri bildirimlerin memnuniyetle
karşılanacağını belirtmek isterim. Kitabımdan yararlanıldığını bilmek benim için
büyük mutluluk olacaktır.
06/04/2009, Kütahya
N. DOĞAN
drndogan@gmail.com
3 TEŞEKKÜR
Bilgi ve deneyimleri ile radyoloji görüşümün şekillenmesinde etkili olan değerli
hocam Prof. Dr. Ercan TUNCEL’e, bana girişimsel radyoloji sevgisi aşılayan
hocalarım Prof. Dr. M. Yurtkuran SADIKOĞLU ile Doç. Dr. Cüneyt ERDOĞAN’a,
radyoloji eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri geçen değerli hocalarım
Prof. Dr. Müfit PARLAK’a, Prof. Dr. Gürsel SAVCI’ya, Prof. Dr. Uğur TOPAL’a,
Doç. Dr. Zeynep YAZICI’ya, Doç. Dr. Bahattin HAKYEMEZ’e, Yrd. Doç Dr. Naile
Bolca TOPAL’a, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
Anjiyografi Ünitesine dış rotasyon başvurumu kabul eden Prof Dr. Aytekin Besim’e,
rotasyonum süresince yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. Saruhan ÇEKİRGE’ye,
ve bana santral venöz kateterizasyonu ögreten Doç. Dr. Barbaros E. ÇİL ile Yrd.
Doç. Dr. Bora PEYNİRCİOĞLU’na, teşekkürü borç bilirim.
Kitabımın yazımı sırasında önerilerde bulunan Doç. Dr. Barbaros E. ÇİL, Doç.
Dr. Levent OGUZKURT ve Uzm. Dr. İ.Salim KELEŞOĞLU’na yardımları için
teşekkür ederim.
Ayrıca kitabımı basımı sırasında sponsor olmalarını teklif ettigim zaman hiç
düşünmeden ve hiçbir şart öne sürmeden teklifimi kabul eden ve kitabımın basımı
için beni teşvik eden Biyotem Sağlık Malzemeleri ve Hizmetleri Pazarlama Turizm
A.Ş Genel Müdür Yardımcısı Mehmet AY ve Satış ve Pazarlama Müdürü Nurdan
ERDOĞAN’a teşekkür ederim.
Yazara Ulaşım
drndogan@gmail.com
4 Bana hayatın ne kadar değerli bir armağan
Olduğunu hatırlatan dünyalar güzeli kızım
Sinemis’e
5 İÇİNDEKİLER
Bölüm 1- SANTRAL VENÖZ KATETER ÇEŞİTLERİ ve ENDİKASYONLARI
Bölüm 2- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON TARİHÇESİ
Bölüm 3- VENÖZ GİRİŞ BÖLGESİ SEÇİMİ
Bölüm 4- GEÇİCİ KATETERLER
Bölüm 5- TÜNELLİ KATETERLER
Bölüm 6- SUBKUTAN VENÖZ PORTLAR
Bölüm 7- PERİFERDEN YERLEŞTİRİLEN SANTRAL VENÖZ KATETERLER
(PEYSAK/PICC)
Bölüm 8- KATETER BAKIMI ve KULLANIMI
Bölüm 9- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON KOMPLİKASYONLARI
Bölüm 10- Görüntüleme Kılavuzluğunda Venöz Kateterizasyonun, Landmark
Tekniğe göre Üstünlükleri ve Olumsuz Yönleri
6 1- SANTRAL VENÖZ KATETER (SVK) ÇEŞİTLERİ ve ENDİKASYONLARI
SVK’ ler kullanım amaçları ile kullanım sürelerine göre; geçici kateterler, tünelli
kateterler, cilt altı portlar ve periferden yerleştirilen SVK’ ler olmak üzere 4 ana
grupta incelenebilir. Bazı yazarlar aferez ve hemodiyaliz kateterlerini 5. bir grup
olarak sınıflandırmaktadırlar. Ancak bu sınıflamanın pratikte bir yararı
bulunmamaktadır. Aferez ve hemodiyaliz kateterleri, kullanım amaçlarına göre
geçici veya tünelli kateter gruplarından birinde yer alabilir.
1.1. GEÇİCİ (TÜNELSİZ) KATETERLER:
Daha çok yoğun bakımlarda ve acil servislerde yüksek debili tıbbi tedavi,
santral venöz basınç takibi veya diyaliz için kullanılırlar. Geçici kateterler
poliürethan, polivinil, silastik (silicone elastomer) ve teflon gibi materyallerden
üretilir. Günümüzde kullanılmayan polietilen ve polipropilen kateterler, göreceli
olarak sert olmalarından dolayı daha travmatik, aynı zamanda daha trombojeniktir.
Poliürethan kateterler, kimyasal parçalanmaya daha dirençli ve yapısal olarak
daha güçlüdür. Oda ısısında serttir, fakat vücuda yerleştirildiğinde yumuşarlar.
Silastik yapıda olanlar ise en yumuşak ve en az trombojenik etki gösteren
kateterlerdir.
Trombüs oluşumunu azaltmak için heparin, enfeksiyon riskini düşürmek için
klorhekzidin veya antibiyotik emdirilmiş (gümüş sülfadiazin, minosiklin,
rifampisin…) kateterler de vardır. İhtiyaca göre tek, çift, üç, dört veya beş lümenli
olabilir. Çok lümenli SVK'lar özellikle yogun bakım ünitelerindeki hastaların eş
zamanlı çeşitli sıvı ve ilaçların infüzyonu, hemodinamik işlevlerin takip edilmelerine
de olanak sağladığından doktorlar tarafından sıklıkla tercih edilmektedir. Ancak
lümen sayısının artması enfeksiyon riskini de arttırdığından mümkün olan en az
lümenli kateter tercih edilmelidir. Yapılan araştırmalar, takılan üç lümenli
kateterlerin yarısında sadece bir lümenin kullanıldığını göstermiştir (Resim 1.1).
Resim 1.1: Çift ve üç lümenli geçici kateter örnekleri
7 Geçici kateterler 6-13 F çapındadır. İV infüzyon tedavisi için 7 F çap yeterlidir.
Ancak diyaliz veya aferez için kullanılacak kateter çapının, 9,5 F üzeri olması, en
az 250-300 ml/dk akıma izin vermesi ve kateterin
aspirasyon sırasında
büzüşmeyen yapıda olması gerekmektedir.
Ortalama kullanım süresi femoral yolla 2 hafta, subklavian ve internal jugular
yolla 6-8 haftadır. Bu sürelerin uzaması, enfeksiyon riskini belirgin ölçüde artırır.
Bu kateterler periferik damar yolu kısıtlı olan, sık sıvı infüzyonu ya da kan alımı
yapılan ve bir haftadan uzun, altı haftadan kısa süreli kullanım planlanan olgularda
uygundur. Sık pansuman değişikliği gerektirmesi, yerinden çıkma riskinin yüksek
oluşu ve düşük hasta konforu en belirgin eksiklikleridir.
1.2. TÜNELLİ (KALICI) KATETERLER:
Geçici kateterlerden farkı, vene giriş öncesi cilt altında 8-15 cm’ lik kısa bir seyir
göstermesidir. Silastik veya ince poliüretandan üretilirler. Silastik, yumuşak ve
tortiyoze damarlarda kolay ilerletilebilen bir üründür.
Kalıcı kateterlerin endikasyonları geçici kateterler ile benzerlik gösterir. Ancak
daha uzun süreli kullanım için uygundurlar (üç haftadan uzun). Kullanım süresi
kateter tipine göre değişmekle birlikte ortalama 1 yıldır. Hickman, Broviac,
Groshong ve Leonard… vb gibi farklı tipleri vardır.
Groshong kateterler diğer tünelli kateterlerden farklı olarak kör bir uçla sonlanır.
Ucun hemen ilerisinde yarık şeklinde ağzı vardır. Bu yapı, geriye kan gelmesini ve
hava embolisini önleyen bir valf gibi çalışır. Bu nedenle, katetere zarar vererek
kullanım süresini kısaltan dıştan klemplemeye ihtiyaç duyulmaz. Groshon kateterler
diğerlerine göre daha pahalı olup, işlevini kaybetme olasılığı Hickman kateterine
göre daha fazladır.
Hickman kateterlerin çeşitli boy ve çapları ile tek, çift veya üç lümenli tipleri
vardır. Uygulamada en sık kullanılanlar Hickman kateterlerdir.
Broviac ve leonard kateterler temel olarak Hickman’a benzer ve onun
dönüştürülmüş şekilleri gibidir.
Diyaliz ve aferez için kullanılacak tünelli kateterlerin, geçici kateterlerde olduğu
gibi daha geniş çapta ve daha sert maddelerden üretilmesi gereklidir.
Bu tür kateterlerin tünel içerisinde kalan kısmında en az bir adet manşon (cuff),
bazılarında iki adet manşon(dakron ve vita cuff) bulunur.
Dakron manşon 2-6 hafta içerisinde fibröz doku oluşumunu uyararak, uzun
dönemde kateterin yerinden hareket etmesini engeller (stabilizasyon). Dakron
manşon, aynı zamanda mikroorganizmalar için, bariyer görevini de üstlenir (Resim
1.2).
8 Resim 1.2: Çift lümenli tünelli kateter örneği
Vita manşon antimikrobiyal özellikte olup, kateterin tünelden çıkışına yakın
yerleştirilir. Kolajen ve gümüş iyonları içerir. Vita manşonu oluşturan temel yapı taşı
olan kolajen vücutla temasa geçtiğinde 2-3 kat şişerek ilk 6 hafta geçici olarak
yerleşim yerinde sabit kalmasına yardımcı olur. Bu süre sonunda kolajen emilir.
1.3. SUBKUTAN VENÖZ PORTLAR:
Rezervuar ve kateterden oluşan tamamı cilt altına yerleştirilen, kapalı bir
sistemdir. Uzun dönem ve aralıklı tıbbi tedavi için idealdir. Enfeksiyon riski en
düşük, hasta uyumu en yüksek olan santral venöz yoldur. Vücudun dışında
gözüken bir kısım içermediği için estetiktir. Genellikle onkoloji hastalarında tercih
edilir.
Venöz portların çift rezervuarlı ve çift lümenli tipleri de vardır. Günümüzde
diyaliz amacıyla geliştirilmiş çift rezervuarlı port kateterler de kullanılmaya
başlanmıştır. Venöz portların kateterleri silikon veya poliüretandan, rezervuar
kısımları titanyum veya plastikten, enjeksiyon membranları da silastikten üretilir.
Hem titanyumdan hem de plastikten üretilen portlar, MR (Manyetik Rezonans)
uyumludur (Resim 1.3, 1.4).
Rezervuar kısmı, genellikle pektoralis major fasyası üzerine, subkütan olarak
yerleştirilir. Ancak cilt altı yağ dokusu yeterli olmayan zayıf hastalarda, pektoralis
major kası fasyasının altına yerleştirilmesi önerilir. Rezervuarın cilde çok yakın
yerleştirilmesi veya zayıf hastalarda büyük port seçimi rezervuar üzerinde deri
nekrozuna neden olabilir.
9 Pektoral
bölgenin
operasyon,
radyoterapi,
yanık
gibi
nedenlerle
kullanılamaması durumunda rezervuar alternatif olarak parasternal alana, trapez
veya deltoid kas üzerine de yerleştirilebilir.
Resim 1.3: Port kateter örnegi
Resim 1.4: Port kateter rezervuarının sagital kesiti
10 1.4. PEYSAK / PICC ( Periferden Yerleştirilen Santral Kateterler /
Peripherally Inserted Central Catheters):
3-7 F çapında uzun kateterlerdir (Resim 1.5). Antekubital, bazilik ve aksiler
venlerden cut-down veya perkutan teknikle takılırlar. Özellikle düz seyri nedeniyle
bazilik ven tercih edilir. Brakial ve sefalik venlerden takılması önerilmez. Sefalik
venin aksiler vene katıldığı noktada kapakçıklar bulunur. Bu kapakçıklar ve venin
keskin açısı nedeniyle kateterin ilerletilmesinde sorun yaşanabilir. Ayrıca sefalik
venden yerleştirilmesi durumunda trombüs olasılığı %50’ den fazladır. Küçük
çocuklarda büyük safen ven de girim yeri olarak kullanılabilir
Tek veya çift lümenli olabilir. Genellikle düşük akımlı tıbbi tedavi için tercih
edilirler. 5 günden fazla 6 aydan kısa süreli tedaviler için kullanılması uygundur.
Kolay yerleştirilmesi ve kanama riskinin düşük olması nedeniyle bu tür kateterlerin
takılmasında görüntüleme yöntemlerinin rolü sınırlıdır. Ancak damar yolunun
bulunmasında zorluk yaşanan olgularda, yatak başında ultrasonografi (US)
kılavuzluğunda takılabilir. Koldan takılan olgularda, kateter ucunun subklaviyan
venin 1/3 distalinde sonlanması istenir. Bunun için işlem sonunda radyografi ile
kontrolü gereklidir.
Resim 1.5: Çift lümenli PEYSAK
Bu tür kateterlerin görece olarak küçük çaplı damarlar içerisinde uzun bir seyir
göstermeleri en önemli olumsuz yanlarıdır. Kolayca tıkanabilir veya kol hareketleri
ile zarar görebilir. Daha az kullanılan koldan takılması önerilir (sağ elini
kullananlarda sol kol, inme geçirenlerde hemiplejik taraf… vb).
11 En sık rastlanan komplikasyonlar sırasıyla tıkanma, kırılma ve enfeksiyondur.
Komplikasyonların çoğunluğu (%70’ den fazlası) 30. günden sonra görülür.
Yaklaşık %40 oranında tedavi tamamlanmadan çıkarılmak zorunda kalındığı
bildirilmektedir.
Diğer santral venöz kateterlere göre maliyeti oldukça düşüktür. Kan alma ve
her türlü sıvı tedavisi için kullanılabilir.
1.5.1. Midline (Orta hat) kateterler:
SVK olmasalar da sık kullanılmaları nedeniyle ortahat kateterleri ve periferik
kanüllerden de kısaca bahsedilecektir.
Günümüzde damar yolu kısıtlı hastalarda, periferik venöz kanüllere ve SVK’
lere alternatif olarak gittikçe yaygınlaşan 3-8 inç'lik kateterlerdir. Birkaç haftalık
kullanımlar için tercih edilir. En uygun süre üzerinde tam uzlaşı olmamakla birlikte,
bu tür kateterlerin iki haftaya kadar güvenli olarak kullanılabileceği bildirilmektedir..
Silikon ya da poliürethandan imal edilirler
Orta hat kateterlerinde filebit gelişme riski periferik venöz kanüllerden
düşüktür. Ayrıca SVK’lere oranla daha ucuz olup, daha az enfeksiyon riski taşırlar.
Kateter ucu santral bir ven içinde sonlanmadığından tahriş edici sıvılar, %10
üzeri yoğunlukta glukoz ve %5 üzeri yoğunlukta protein içeren solüsyonlar
verilemez.
Takılmaları ve girim yolları PICC kateterlerdeki gibidir. Ancak kateter ucu
aksiller ven içerisinde sonlanır. İşlem sonunda radyografik kontrol gerekmez.
1.5.2. Periferal Venöz kanüller (PVK) /İntraket / Branül :
En sık kullanılan venöz damar yoludur. Genelde kısa süreli kullanımlar için
tercih edilir. İrritan sıvılar, TPN solüsyonları ve bazı antibiyotikler verilemez.
72-96 saatte bir değiştirilmelidir. Takılması sırasında yeterli asepsi koşullarının
oluşmadığı şüphesi (ör: acil koşullarda damar yolu açılması…) varsa 48 saatten
fazla tutulmamalıdır.
Kol ve bacak venlerinden takılır ve mümkün olan en distal ven tercih
edilmelidir. Ancak daha önceden takılmış kanül değiştiriliyorsa yenisi bunun
proksimalinden yerleştirilmelidir.
PVK uygulamalarında en sık karşılaşılan komplikasyon filebittir. PVK
uygulamalarında filebit gelişimi, enfeksiyon nedenli olmaktan daha çok
fizikokimyasal veya mekanik nedenlere bağlıdır.
12 2- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYONDA SATIRBAŞLARI
( Kısa Kronolojik Tarihçe)
1900 yıllarının başında Berlin’de deneysel amaçlı olarak, üreteral kateterler
antekubital venden yerleştirildi. İlk periferden yerleştirilen santral venöz
kateterizasyon (PEYSAK) işlemi.
1952- Aubaniac İV sıvı tedavisi ve beslenme amaçlı subklavian ven
kateterizasyonu ile ilgili 10 yıllık deneyimlerini yayınladı.
1969- Erben ilk defa diyaliz amacıyla subklavian ven kateterizasyonunu
gerçekleştirdi.
1973- Broviac uzun dönem nutrisyon amacıyla silikondan üretilen ve üzerinde
dakron manşon (cuff) bulanan ilk tünelli kateteri kullandı.
1979- Amerikalı bir hematolog olan Hickman, Broviac’ dan dönüştürdüğü tünelli
kateteri kemik iliği nakli yapılan olgularda, kemoterapi amacıyla kullanmaya
başladı.
1982- Niederhuber ve ark. tarafından ilk subkutan venöz port yerleştirme işlemi
gerçekleştirildi.
1992- Morris ve ark. tarafından anjiografi odasında görüntüleme yöntemleri
eşliğinde port kateterlerin perkutan yerleştirilmesi işlemi başlatıldı. Bu tarihten
itibaren görüntüleme yöntemleri eşliğinde port ve diger santral venöz kateterlerin
takılması girişimsel radyolojik uygulamalar içerisinde önemli bir yer tutmaya
başladı.
13 3- VENÖZ GİRİŞ BÖLGESİ SEÇİMİ
İdeal bir kateterin iç çapının yeterli akımı sağlayabilecek genişlikte, dış çapının
ise konulduğu vende akımı engellemeyecek kalınlıkta olması gereklidir. Kateterin
yerleştirileceği ven seçilirken, bu kriterler göz önünde bulundurulmalıdır. Bu
bölümde SVK santral venöz kateter (Santral venöz kateter)’lerin venöz giriş yerleri
ve birbirlerine göre üstünlük ve eksiklikleri anlatılacaktır. Burada, PEYSAK
(Periferden yerleştirilen santral venöz kateterler) dışındaki santral venöz yolların
venöz giriş bölgeleri incelenecektir. PEYSAK’ lerin venöz giriş bölgeleri bölüm 7 de
anlatılacaktır..
3.1. SIK KULLANILAN VENÖZ GİRİŞ BÖLGELERİ:
SVK’ lerin yerleştirilmesinde en sık kullanılan venler; internal jugüler (İJV),
subklavian ve femoral venlerdir.
3.1.1 SVK’ da Venöz Yol Seçimi :
Cerrahlar ve anestezistler genellikle subklavian veni tercih ederler. Landmark
tekniği (anatomik işaretlere bakarak) uygulandığında; subklavian ven, internal
jugüler vene göre daha güvenli bir girişe olanak verir.
Ancak subklavian venin belirgin olumsuz yönleri rutin venöz giriş yolu
olmasına engeldir;
• Subklavian venden kateter yerleştirilmesi durumunda subklavian vende ve
brakiosefalik vende tromboz gelişmesi ihtimali vardır. Bu lokalizasyon SKV nedenli
tromboz ve darlığın en sık görüldügü lokalizasyondur.
• Diyaliz amaçlı AV fistülü bulunan olgularda, arteriyelize ven akım yolunu
oluşturan, subklavian ve brakio sefalik vende darlık gelişmesi ihtimali nedeniyle
subklavian venöz kateterizasyon uygulaması önerilmez.
• Subklavian ven girişinde, pnömotoraks ve hemotoraks gelişme olasılığı
internal jugüler venöz girişe göre daha fazladır.
• Aynı zamanda kostoklavikular ligamentin ve subklavius kasın, subklavian
vene yaptığı kompresyon, kateter yorulması ve/veya katlanma sonucu kateterde
kırılma (Pinch-off sendromu) ve embolizasyona neden olabilir.
Venöz port yerleştirirken iki yolu da kullanmakla birlikte, radyologların
çoğunun tercihi İJV, özellikle sağ İJV’dir (Şekil 3.1). Ultrasonografi (US) eşliğinde
İJV’ e giriş, teknik olarak daha kolay ve pnömotoraks gelişme riski yok denecek
kadar azdır.
Sağ İJV, kateterizasyonu kolaylaştıran düz bir yol içerdiği ve daha büyük
olduğu için, sol İJV’ e tercih edilir. Ayrıca sağ İJV’den giriş, kateterin damar
duvarına temas etmeden kalbe direkt ulaşmasını sağladığından, semptomatik
darlık ve trombüs gelişme ihtimali önemsizdir.
14 Tüm venöz yollar içinde trombüs gelişme ihtimali en az olan yol olarak İJV yolu
bildirilmiştir.
Şekil 3.1: İntenal jugüler ve subklavian ven anatomisi
İJV yolunun olumsuz yanlarıda vardır. Bu yolla takılan geçici kateterler
(infüzyon veya diyaliz) hastaya boyun hareketlerinde zorluk çıkartırlar. Subklavian
yolla takılan geçici kateterler elbise altına gizlenebilirken jugüler kateterlerde böyle
bir olanak olmadıgı için görüntüsü estetik değildir. Ayrıca boyun bölgesindeki ter
bezlerinin fazlalığı ve boyun hareketleri nedeniyle geçici jugüler kateterlerin
enfeksiyon riski geçici subklavian kateterlerden daha fazladır. Bu olasılıkları
azaltmak için piyasada internal jugüler vene girişi için tasarlanmış geçici
kateterlerde vardır. (Resim 3.1).
Resim 3.1: İnternal jugüler ven girişi için tasarlanmış kateter örnekleri
15 Literatür incelendiğinde US kullanmasını bilenler için düşük komplikasyon
oranları nedeniyle İJV (ve özellikle sağ IJV) tercihinin doğru olduğu açıktır.
Subklavian giriş deneyimi daha fazla olanlar ise hemodiyaliz hastaları dışında
subklavian yolu kullanabilirler.
Femoral ven de acil durumlarda ve kısa süreli kateterizasyonlarda
kullanılabilir. Ancak enfeksiyon ve işlevini kaybetme olasılığı subklavian ve internal
jugüler vene göre daha fazladır. Ayrıca hastanın hareketlerini kısıtlar ve kozmetik
degilidir. Bu sebeple femoral yol santral venöz kateterizasyon konusunda deneyimli
ekibin olmadığı acil durumlar dışında tercih edilmemelidir. Ancak subklavian veya
internal jugüler venin kullanılmasında sakınca (yanık, enfeksiyon, trombüs…)
bulunan olgularda da tercih sebebi olabilir.
3.1.2. İnternal Jugüler venöz giriş alanları:
Şekil 3.2: Trigonum jugülarenin görünümü (kesik çizgili üçgen)
Sternokleidomastoid kasın (SKM) sternal başı manibrum sterniye, klavikular
başı klavikulanın 1/3 medial kenarına tutunur. Bu iki başın arasında bulunan ve
tabanını klavikulanın oluşturduğu üçgen alana trigonum jugülare denir (Şekil 3.2).
Bu bölge internal jugüler venin brakiosefalik vene birleşmeden önceki son kısmına
karşılık gelir. İnternal jugüler venöz girişler bu üçgen alanda gerçekleşir. Jugüler
vene üç temel giriş şekli vardır.
Birincisi santral yüksek jugüler yaklaşım olup trigonum jugülareyi oluşturan
üçgenin apeksinden yapılan girişlere denir (Şekil 3.3). Bu bölge özellikle arterial
yaralanma gelişmesi durumunda, kolayca bası yapılabilmesi nedeniyle landmark
teknik kullanan cerrahlar tarafından tercih edilir. Biz de kendi pratiğimizde internal
16 jugüler venden geçici infüzyon veya geçici diyaliz amaçlı kateterizasyonu
düşündüğümüz olgularda bu lokalizasyonu kullanıyoruz.
Şekil 3.3: Santral yüksek jugüler yaklaşım ile venöz kateterizasyon
İkinci yol santral alçak jugüler yaklaşım olup trigonum jugularenin tabanında
klavikulayı teget geçecek şekildedir (Şekil 3.4). Bu yaklaşım şekli uzun dönemli
kateterizasyon planlanan (venöz port veya tünelli kateter) olgularda ilk tercihtir.
Çünkü kateter boyun hareketlerinden çok az etkilenir. Böylece kateter kırılması
veya sekonder malpozisyon riski belirgin şekilde düşer.
17 Şekil 3.4: Santral alçak jugüler (anterior) yaklaşım ile venöz kateterizasyon
Bu bölgenin landmark teknik kullanan doktorlar için geçerli olan olumsuzlukları
ignenin çok derine batırılması durumunda gelişebilecek ciddi arter yaralanması ve
pnömotorakstır. Ancak görüntüleme kılavuzluğunda giriş yapıldıgında iğne hareketi
aynı anda takip edildiği için böyle bir risk yok denecek kadar azdır. Bu işlem şeklini
anterior yaklaşım olarak isimlendiren yazarlar da vardır.
Üçüncü internal jugüler venöz giriş şekli ise “posterior yaklaşım” olarak bilinir (
(Şekil 3.5). Bu işlemde iğne, eksternal jugüler venin SKM dışkenarı ile birleştiği
noktanın 0.5 cm üzerinden cilde girer ve mid jugüler bölge hedeflenerek cilt altında
ilerler. Burada amaç artere göre daha yüzeysel yerleşim gösteren vene doğru
ilerleyerek arteriyel yaralanma şansını azaltmaktır. Cerrahlar tarafından kullanılan
bu yöntem sık tercih edilen bir yol değildir.
Şekil 3.5: Posterior yaklaşım ile internal jugüler venöz kateterizasyon
18 Görüntüleme kılavuzluğunda yapılan internal jugüler venöz girişlerde geçici kateter
(geçici diyaliz, geçici infüzyon) yerleştirilecekse santral yüksek jugüler, kalıcı
kateter yerşeltirilecekse (port, tünelli diyaliz, tünelli infüzyon) santral alçak jugüler
yol tercih edilir.
3.1.3. Subklavian venöz giriş alanları:
Subklavian venöz girişin iki temel şekli mevcutur. Birincisi standart giriş şekli
olan infraklavikular yaklaşımdır (Resim 3.6).
İnfraklavikular yaklaşımda kalvikulanın ½ orta kesimi bulunarak klavikulanın
1cm altından 30-45 derece açı ile inferomedial yönde vene girilir.
Supraklavikular yaklaşımda klavikulanın orta noktası bulunarak klavikulanın 1
cm üst 1cm dış kısmından 10-20 derece açı ile inferomedial yönde vene girilir
(Şekil 3.7). İnfraklavikular yaklaşıma göre daha az tercih edilen bir yoldur.
Şekil 3.6: İnfraklavikular yaklaşım ile subklavian venöz kateterizasyon
Şekil 3.7: Supraklavikular yaklaşım ile subklavian venöz kateterizasyon
19 Görüntüleme kılavuzluğunda yapılan girişlerde de infraklavikular yol tercih
edilir. Ancak uzun süreli kateterizasyonlarda supraklavikular yolda bir alternatif
olarak akılda tutulmalıdır.
3.1.4. Femoral venöz giriş alanı:
Teknik olarak en kolay uygulanan ve işleme bağlı komplikasyon riski en düşük
olan yoldur. Bu sebeplerle görüntüleme kılavuzluğuna pek fazla ihtiyaç duyulmaz.
Ayrıca enfeksiyon riskinin diğer yollara göre belirgin yüksek olması ve hasta
hareketini kısıtlaması nedeniyle acil durumlar dışında önerilmez. Aşırı kilo
nedeniyle femoral arter nabzı zor alınan, acil damar yoluna gereksinim duyulan
veya subklavian ile internal jugüler venöz girişe uygun olmayan olgularda US
kılavuzluğunda yapılabilir.
Giriş bölgesi inguinal ligamentin 1–2 cm altındadır. Eğer US kullanılmayacaksa
arter nabzının alındığı yerin 1 cm iç kısmından femoral vene giriş yapılması
uygundur (Şekil 3,8).
Şekil 3.8: Femoral venöz kateterizasyon
20 Günümüzde özellikle diyaliz hastaları için femoral venden sağ atrium düzeyine
kadar ulaşabilmek için tasarlanmış, 55 cm uzunluğa ulaşan çeşitli boylarda
kateterler de vardır (Şekil 3.9).
Şekil 3.9: Sağ femoral venden sağ atriyuma uzanan bir kateter yolunun
şematik görünümü
3.2. SIK KULLANILMAYAN VENÖZ GİRİŞ BÖLGELERİ:
Stenoz (darlık), oklüzyon (tıkanıklık), trombüs (pıhtı), anatomik varyasyonlar,
giriş bölgesinde enfeksiyon veya yanık gibi nedenlerle, geleneksel
yollar
kullanılamayan ve uzun süreli kateterizasyona (hemodiyaliz veya TPN için)
gereksinim duyulan hastalarda tercih edilen alternatif giriş yollarıdır.
Translomber inferior vena cava, eksternal jugüler ven, hepatik venler, renal
ven, internal mamarian ven, skalp venleri, sefalik ven, pudental ven, gonadal ven,
inferior epigastrik ven, azigos veni ve interkostal venler bu amaçla kullanılabilir.
Tüm kullanım yollarında kateter ucu, vena kava superior, sağ atriyum veya sağ
atriyum yakınlarında vena kava inferior içinde sonlanmalıdır.
21 3.2.1. Eksternal jugüler venöz kateterizasyon:
Genellikle çocuk cerrahları tarafından, özellikle uzun süreli kateterizasyon
amacıyla kullanılır. Yüzeyel olduğu ve SKM kasının üzerinde çıplak gözle bile
görülebildiği için venöz giriş işleminde US kullanılmasına gerek yoktur. Ancak
kılavuz telin(guide wire) ilerletilmesi sırasında skopi kullanılması primer
malpozisyon (kateterin yanlış pozisyonlandırılması) riskini azaltır (Resim 3.2).
Resim 3.2: Çocuk cerrahları tarafından sağ eksternal jugüler venden cut down
yöntemi ile subkutan venöz port yerleştirilmiş olan olgu. Olgunun kateter boyu kısa
bırakıldığı için ucu sağ brakiosefalik vende sonlanıyor (Primer malpozisyon).
Eksternal jugüler venöz giriş girişimsel radyologlar tarafından pek tercih edilen
bir yöntem değildir. Nadiren kullanılabileceği akılda tutulmalıdır.
3.2.2. Transhepatik venöz kateterizasyon:
Girişimsel
radyologlar
tarafından
geleneksel
venöz
giriş
yolları
kullanılamadığında özellikle uzun süreli kateterizasyon gerekiyorsa (Ör: Diyaliz) en
sık tercih edilen alternatif yoldur (Resim 3.3).
Venöz giriş alanı olarak orta veya sağ hepatik ven kullanılır. İşlem US
kılavuzluğunda giriş veninin açısına uygun olarak subkostal veya interkostal olarak
yapılır. İşlem sırasında kılavuz telin ucunun superior vena kavaya kadar
ilerletildiğinden emin olunmalıdır (skopik gözlem ile). Bundan sonraki aşamalar
diğer yollardan yerleştirilen kateterler ile aynıdır.
22 Resim 3.3: Kronik böbrek yetmezliği bulunan aort ve mitral kapak replasmanı
yapılmış 14 yaşında erkek olgu. Tekrarlayan venöz kateterizasyonlar nedeniyle
vena kava superiorda darlık ve her iki femoral veninde trombüs gelişen olguda
orta hepatik venden yerleştirilen kılavuz tel ve resim sol alt kesimde kılavuz tel
üzerinden ilerletilen peel-away sheet görülüyor (A). İşlem sonrası yerleştirilmiş
bulunan çift lümenli diyaliz kateterinin ucu sağ atrium içerisinde sonlanıyor (B).
3.2.3. Translomber inferior vena kava kateterizasyonu:
Transhepatik kateterizasyonun güncelliğinin artmasından önce girişimsel
radyologlar tarafından en sık kullanılan geleneksel olmayan kateterizasyon şeklidir.
Bu işlemde genellikle venöz iğnenin girişi için belirteç gereklidir. Belirteç olarak
kılavuz tel veya pig tail kateter kullanılabilir. İşlemin başlangıcında hasta supin
pozisyonda yatar iken femoral venden introducer ve belirteç yerleştirilir. Daha
sonra hasta prone pozisyona döndürülür. Sağ taraf 15 derece yukarıda olacak
şekilde oblik pozisyon verilir. Krista ilakalar hizasından geçen hat üzerinden orta
hattın (yaklaşık L3) 7-10 cm sağ dış kısmından 21 veya 22 G chiba iğne ile vene
girilir. İgne skopik gözlem altında belirteç’e doğru ilerletilir. Gerek duyulursa
introducer içerisinden kontrast madde verilerek elde olunan kavogram ile giriş
işleminin güvenliği arttırabilir. Katater yolu kılavuz tel ve genişleticilerle
sağlandıktan sonra alışılagelmiş kateter yerleştirilme işlemi gerçekleştirilir.
Genellikle kalıcı kateter yerleştirilir ve tünel çıkış alanı sağ lomber bölgedir.
3.2.4 Rekanalize ven kateterizasyonu:
Diğer yollar kullanılamadığında daralmış ven kateterizasyonu denenebilir.
Bunun için öncelikle daralmış kısmın kılavuz tel ile geçilerek bir dizi genişletme
veya balon angioplasti ile rekanalizasyonu gereklidir.
En sık subklavian ven darlığında kullanılır. Eksternal jugüler veya kolateral
venlerden de yerleştirilmesi denenebilir. Ancak işlem süresinin ve zorluğunun
artacağı göz önünde bulundurulmalıdır.
İşlem yapılacak venin yerine göre aksiler yaklaşım, subklavian yaklaşım ve
ana femoral yaklaşım gibi farklı şekilleri vardır.
23 4- GEÇİCİ KATETER
4.1. GEÇİCİ KATETER TAKILMASI
4.1.1.İşlem Hazırlığı:
Olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır.
Daha sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır.
İşlem için INR değerinin 1.5’in altında, trombosit sayısının 50000/mm3
üzerinde olması önerilir. Ancak geleneksel yöntemlerle damar yolu açılamayan ve
acil damar yolu gereken hastalarda, eğer trombosit sayısı 25000 /mm3 üzerinde ise
uygulanabilir.
Hasta, işlem odasına alındığında yapılabilirse damar yolu açılmalı ve
monitörize edilmelidir. Ardından US (Ultrasonografi) ile venöz anatomi incelenmeli
ve operasyon planı yapılmalıdır. Hangi venöz yapının giriş yolu olarak kullanılacağı
belirlenmelidir.
Ekip, maske ve bone takıp kurşun önlüklerini giydikten sonra, uygun şekilde
steril önlük ve eldivenler giyilmelidir.
Deneyimlerimize göre, işlemin sadece lokal anestezi altında yapılması,
yetişkinler için yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı
eşiği düşük yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi altında uygulanabilir.
Geçici kateter takılması sırasında kullanılan malzemeler Resim 4.1 de
gösterilmiştir.
Resim 4.1: Gerekli malzemeler. 1.Üç lümenli geçici infüzyon kateteri 2.Yedek
kanat takımları 3.Dilatatör (Genişletici) 4.Ven iğnesi (içerisine SF çekilmiş enjektör
ile ) 5.Kılavuz tel 6.Enjektör (lokal anestetik uygulaması için) 7. 2/0 ipek 8.Yıkama
kabı
24 4.1.2. Geçici kateter yerleştirilmesi İşlemi:
Olgunun interskapular bölgesine, boynu hafif ekstansiyona getirecek şekilde
bir yükselti konur (katlanmış havlu, hasta pedi... gibi). Sonra hastanın başı, işlemin
yapılacağı tarafın tersine doğru döndürülür.
Venöz girişin uygulanacağı alana merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3
kere povidon-iyot (Batticon) ile silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif
olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir) (Resim 4.2).
İşlem bölgesi steril örtü ile örtüldükten sonra, US probu steril bir şekilde
kullanıma hazırlanır.
Resim 4.2: Sağ internal jugüler venden giriş planlanan olguda cerrahi cilt
temizliği yapılan hasta
US ile giriş veni bulunur. İnternal jugüler ven girişi için en uygun giriş şekli
yüksek jugüler yaklaşımdır. Subklavian giriş için ise, infraklavikular yaklaşım
uygundur.
US kılavuzluğunda dental enjektör kullanılarak, ven ile cilt arasına lokal
anestetik (ör:prilokain) enjekte edilir. Ardından vene giriş bölgesinde, cilt-cilt altı
dokuları içeren, yaklaşık 0.5 cm' lik kesi yapılır. US klavuzluğunda, 18 G venöz
giriş iğnesi ile vene girilir (Resim 4.3, 4.4).
25 Resim 4.3: US kılavuzluğunda sağ internal jugüler vene giriş
Resim 4.4: US kılavuzluğunda iğnenin (sarı ok) internal jugüler vene girişi (
takip eden görüntüler)
Ven iğnesi içerisinden 0.035 inç kılavuz tel vena kava inferiora doğru ilerletilir.
(Resim 4.5).
Daha sonra iğne çıkartılır. Genişletici ile giriş yolu sağlanır (Resim 4.6).
Kateterin çapına göre bir veya daha fazla sayıda uygun çaplarda genişletici
kullanılır. Bazı uygulayıcılar giriş yeri kesisini başta yapmayıp, genişletme işlemi
öncesi kılavuz telin üzerinden yapmayı tercih ederler. Her iki işlemin birbirine
üstünlüğü bulunmayıp uygulayıcının tercihine bağlıdır.
26 Resim 4.5: Kılavuz telin vena kava inferiora doğru ilerletilmesi
Resim 4.6: Kılavuz tel üzerinden vasküler dilatatör ile genişletme işlemi
27 Genişletici geri çıkarıldığında venöz giriş yerine hafif bası uygulamalıdır. Bu
bölgede genişletme işlemi nedeniyle bir kateter yolu oluştuğu için bası uygulanmaz
ise kanama olur. Genişletme işlemi sonrası kateter, kılavuz tel üzerinden damar
içerisine yerleştirilir Resim 4.7).
Resim 4.7: Kateterin kılavuz tel üzerinden yerleştirilmesi. Dikkat edilirse
Resim A’da uygulayıcının sol eli genişletme işlemi sonrası kanama olmaması için
venöz giriş yerine bası uyguluyor. Bu basının, kateter, damar içine girinceye kadar
uygulanması gereklidir (B).
Skopik gözlem ile kateterin damar içerisinde kalması gereken uzunluğu
ayarlanır. (Resim 4.8).
Resim 4.8: Skopik gözlem ile kateter uzunluğunun ayarlanması
28 Skopi ile kateterin uygun yerde olduğu görüldükten sonra kateterin tüm
lümenlerinin işlevsel olup olmadığının kontrolü gereklidir (Resim 4.9). Lümenlerin
tamamından rahatlıkla aspirasyon ve infüzyonun yapıldığı görüldükten sonra içleri
serum fizyolojik (SF) ile doldurularak temizlenmelidir.
Resim 4.9: Kateter lümenlerinin işlevsel olduğu kontrol ediliyor.
Kateterin cilt dışında kalan kısmında tespit dikişlerinin atılması amacıyla yan
delikleri bulunan kanatlar vardır. Bu delikler yardımıyla kateter cilde dikerek
sabitlenir (Resim 4.10).
Resim 4.10: Cilde sabitlenmiş üç lümenli geçici infüzyon kateteri (2/0 ipek ile
dikilmiş)
29 Genelde geçici kateterlerde çok sayıda uzunluk olanağı bulunduğundan
hastaya en uygun olanı seçilmelidir. Ancak bazen elde uygun kateter bulunmaması
durumunda takılan kateterin cilt dışında bırakılan kısmı çok uzun kalabilir. Bu
şekilde kateterin cilde sabitlenmesi, bakımını zorlaştırarak kırılma riskini arttırır.
Bunu önlemek için genellikle kateter setlerinin içinde kateterin istenilen bölgesine
takılabilecek yedek kanatçıklar bulunur. Bunlar kullanılarak kateter cilt çıkışına
yakın bir bölgede sabitlenebilir.
Resim 4.11: Cilt dışında kalan kısım uzun olduğu için yedek kanatları kateter
üzerinde cilt çıkışına yakın bir yere takılan olgu (başka bir hasta)
Resim 4.12: Sağ internal jugüler venden geçici infüzyon kateter yerleştirilen
olgunun işlem sonunda elde olunan digital radyogramı
30 İşlem sonrası (Resim 4.12, 4.13) kanama veya yavaş gelişen pnömotoraks
olasılığına karşı olgunun yarım saat gözlenmesi gereklidir.
Geçici kateterler, işlemden hemen sonra kullanılmaya başlanabilir.
Resim 4.13: Sol subklavian venden geçici infüzyon kateteri yerleştirilen
olgunun işlem sonunda elde olunan digital radyogramı (Kateterin uzunluğunun
yetersiz olması nedeniyle ucu olması gereken yerden 2 cm kadar yüksekte kalmış)
4.2. GEÇİCİ KATETER ÇIKARTILMASI
4.2.1. İşlem Hazırlığı:
Tedavi bitimi veya komplikasyon nedeniyle işlevselliğini kaybeden ve tekrar
kullanılabilir hale getirilemeyen kateterler çıkartılır. Komplikasyon nedeniyle
çıkartılmasına karar verilen kateterler, aynı yoldan venöz kateterizasyona engel bir
durum yoksa kılavuz tel üzerinden yeni kateter ile değiştirilebilir.
Kateterinin çıkartılması kararı alınan olgular, öncelikle işlem konusunda
bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan
sayımı yapılmalıdır.
31 İşlem için INR değerinin 1,5’ un altında, trombosit sayısı 25000/mm3’ ün
üzerinde olması gereklidir.
İşlem sırasında anestezi gerekli değildir. Gerekli asepsi-antisepsi kurallarına
uyulması ise önemlidir. İşlem hasta odasında da yapılabilir. Kurşun önlük veya
steril önlük giyilmesine gerek yoktur. Steril eldiven giyilmesi yeterlidir.
4.2.2. Geçici Kateter Çıkartılması İşlemi:
Vene giriş bölgesi merkezden çevreye olacak şekilde povidon-iyot (Batticon)
ile temizlenir (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol).
Kateter kanatlarındaki sabitleme dikişleri bistüri ile kesilir. Ardından kateter
yavaşça geri çekilir. Kateter ven dışına çıkmasını takiben venöz giriş yerine 5-10
dk bası uygulanır.
Venöz giriş bölgesi steril olarak kapatılır. Kateterin uç kısmından 5 cm lik
parça kesilerek, kültür kabına alınır ve mikrobiyoloji laboratuarına gönderilir.
İşlem girişimsel radyoloji ünitesinde yapılmışsa işlem sonrası hasta, kliniğine
veya evine gönderilebilir.
32 5- TÜNELLİ (KALICI ) KATETER
5.1. TÜNELLİ KATETER TAKILMASI
5.1.1. İşlem Hazırlığı:
Tünelli kateter takılması, port cebi açılmaması dışında venöz port
implantasyonu işlemi ile benzer özellikler taşır. Tünelli kateter endikasyonu konulan
olgular, öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha
sonra kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır.
İşlem için INR değerinin 1,5’ altında, trombosit sayısının 50000/mm3’ ün
üzerinde olması önerilir. Ancak geleneksel yöntemlerle damar yolu açılamayan ve
acil damar yolu ihtiyacı bulunan hastalarda, eger trombosit sayısı 30000 /mm3’
üzerinde ise uygulanabilir. Acil bir komplikasyon gelişmesi veya gerek
duyulduğunda anestezi verilebilmesi amacıyla işlem öncesi 6 saat açlık önerilir.
Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir.
Ardından US (Ultrasonografi) ile venöz anatomi incelenir. Operasyon planı yapılır.
Hangi venöz yapının giriş yolu olarak kullanılacağı belirlenir.
Ekip, maske ve bone takıp kurşun önlüklerini giydikten sonra, uygun şekilde
steril önlük ve eldivenler giyilmelidir.
Deneyimlerimize göre, işlemin sadece lokal anestezi altında yapılması,
yetişkinler için yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı
eşiği düşük yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi uygulanabilir.
İşlem öncesi operasyon bölgesinde eğer varsa, hastanın göğüs kılları tıraş
edilerek alan temizlenmelidir..
5.1.2. Tünelli kateter takılması İşlemi:
Olgunun interskapular bölgesine, boynu hafif ekstansiyona getirecek şekilde
bir yükselti konur (katlanmış havlu, hasta pedi... gibi). Sonra hastanın başı, işlemin
yapılacağı tarafın tersine doğru döndürülür. İşlem sırasında hastanın yüzü örtülü
olacağından, oksijen maskesi takılması hastanın rahat nefes alması açısından
yararlıdır.
Mandibuladan meme alt katlantısına, sternumdan ortaaksiller hatta kadar olan
bölge, merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot (Batticon) ile
silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70
alkol kullanılabilir) (Resim 5.1).
Hastanın tüm vücudu, işlem bölgesi hariç, en az 2 kat su geçirmeyen kumaş
ile örtüldükten sonra, US probu steril bir şekilde kullanıma hazırlanır.
US ile giriş veni bulunur. İnternal jugüler ven girişi için ideal alan, klavikulanın
hemen üzeridir. Subklavian giriş için ise, infraklavikular yaklaşım uygundur.
33 Resim 5.1: İşlem öncesi cerrahi cilt temizliği yapılan olgu
US eşliğinde dental enjektör kullanılarak, ven ile cilt arasına lokal anestetik
(ör:prilokain) enjekte edilir (Resim 5.2). Burada amaç, yalnız lokal anestezi
sağlamak değil, aynı zamanda cilt kesisi sırasında vasküler yaralanmayı
engellemek için ven ile cilt arasının açılmasıdır. Ardından vene giriş bölgesinde,
cilt-cilt altı dokuları içeren, yaklaşık 1 cm uzunluğunda kesi yapılır (Resim 5.3).
Klemp yardımı ile cilt altı dokular birbirinden ayrılır (Resim 5.4). US klavuzluğunda,
18 G venöz giriş iğnesi ile vene girilir. Ven iğnesi içerisinden 0.035 inç kılavuz tel
vena kava inferiora doğru ilerletilir (Resim 5.5).
Resim 5.2: Vene giriş bölgesine lokal anestezi uygulaması
34 Resim 5.3: Vene giriş yerinde cilt kesisi yapılması
Resim 5.4: Klemp yardımı ile kesi bölgesindeki ciltaltı dokuların ayrılması
Daha sonra iğne çıkartılır. Peel away sheet, kılavuz tel üzerinden skopik
gözlem altında yerleştirilir (Resim 5.6).
Kılavuz tel çıkartıldıktan sonra peel away sheetin kapağı kapatılarak kanama
veya hava embolisi gelişimi önlenir. Böylece işlemin birinci aşaması biter.
35 Resim 5.5: Kılavuz telin ven iğnesi içerisinden ilerletilmesi (takip eden
görüntüler)
Resim 5.6: Peel away sheet’in kılavuz tel üzerinden yerleştirilmesi
İkinci aşamada öncelikle skopik gözlem altında kateter boyutu hesaplanır ve
tünelin cilde giriş yeri belirlenir (Resim 5.7). Bu işlem için önce kateter mümkün
olabildiğince vücut da izleyeceği yola benzer bir hat üzerinde tutulur. Ya da peelaway sheet yerleştirildikten sonra kılavuz tel geri çekilerek uygun pozisyona
geldiğinde damar dışındaki kısmı katlanarak kateter boyu hesaplanabilir.
36 Resim 5.7: Kateterin vücut üzerine konarak olası yolun belirlenmesi
Daha sonra kateterin tünele giriş yerindeki cilt-ciltaltı dokulara lokal anestezi
uygulanır. Cilt-cilt altı kesisi yapılır. Genellikle 1 cm’lik kesi yeterlidir. Klemp yardımı
ile öncelikle fasyaya kadar ciltaltı dokular ayrılır. Ardından, ven iğnesi ile kesi
yerinin içerisinden girilerek, venöz giriş bölgesine kadar olan alana da lokal
anestetik uygulanır (Resim 5.8). Kesi yerinden tüm tünel alanına lokal anestetik
uygulanılamazsa venöz giriş bölgesinden ven iğnesi ile cilt altına girilerek işlem
tekrarlanabilir (Resim 5.9)
Resim 5.8: Tünel oluşturulacak alana kesi yerinden lokal anestetik
uygulanması
37 Daha sonra trokar (tünel açıcı) kullanılarak tünel oluşturulur. Tünel açıcının
arkasına takılan kateter de bu sırada tünelden geçirilmiş olur (Resim 5.10,5.11).
Resim 5.9: Venöz giriş alanından tünel bölgesine lokal anestetik uygulaması
Resim 5.10: Tünel açıcı ile tünelin oluşturulması (takip eden görüntüler)
38 Resim 5.11: (a) künt uçlu, (b) ve (c) keskin uçlu tünel açıcı (trokar) örnekleri.
(c) ile işaretli tünel açıcı egri uçlu olup arkasında kateterin tünel oluşturulması
sırasında ayrılmaması için koruyucu bir kılıf içermektedir. Bu örnekler dışında
plastik gibi başka maddelerden yapılmış tünel açıcı çeşitleri de mevut olup işlemin
özelliğine göre uygun olan seçilmelidir.
Resim 5.12: Peel-away sheet’in (A) genişletici (dilatatör) ve kılıftan oluşan
yapısı (B)
Kateterin katlanma yapmadığı görüldükten sonra, venöz giriş bölgesinde kılıf
ile kateter arasındaki yumuşak dokular klemp ile ayrılır. Daha sonra peel-away
sheetin genişleticisi çıkartılarak kateter kılıfın içerisine itilir (Resim 5.12). Kateterin
geri gelmemesine dikkat edilerek kılıf kırılır ve yavaşça çıkartılır (Resim 5.13 ).
Skopi ile kateterin uygun pozisyonda olduğu görüldükten sonra kateterin tüm
lümenlerinin işlevsel olup olmadığının kontrolü gereklidir (Resim 5.14 ). Diyaliz
amacıyla kullanılacak kateterde lümenin işlevsel olabilmesi için 300 cc/dk akıma
39 izin vermesi gereklidir. Bunun kontrolü için 10 cc lik bir enjektör alınır ve katetere
bağlanarak hızla çekilir. Eğer 2 saniyede 10 cc çekilebilirse (dakikada 300 cc
yapar) kateter diyaliz işlemi için kullanılabilir.
Resim 5.13: Kateterin peel-away sheet kılıfı içerisinden ilerletilmesi
Resim 5.14: Kateter lümenlerinin işlevsellik kontrolü
40 Tüm lümenlerden de rahatlıklı aspirasyon ve infüzyonun yapıldığı görüldükten
sonra lümenlerin içerisi serum fizyolojik (SF) ile doldurularak temizlenmelidir. Bu
işlem için heparinli SF (1’ml sinde 100 Ü heparin) kullanılmasını öneren yazarlar da
vardır. Ancak bizim deneyimlerimiz kateterin içinin kan kalmayacak şekilde SF ile
temizlenmiş olması durumunun tek başına yeterli olduğu yönündedir.
Diyaliz işlemi için kullanılacak kateterler de ilk diyaliz işlemi sonrası kateter
lümeni heparin (5000 ünite/cc) ile doldurululmalıdır. Lümen hacminden fazla
heparinin verilmesi durumunda kanama zamanını uzatarak kanama riskini
arttıracağı unutulmamalıdır.
Heparinin kanama zamanını uzatıcı etkisi nedeniyle alternatif solüsyonlar
denenmiştir. Bu denemelerin sonucunda piyasaya sodyum sitrat içeren kilitleme
solüsyonları kullanıma sunulmuştur (Resim 5.15). Yapılan ilk çalışmalar, bu
solüsyonların fibrin kılıf ve trombüs oluşumunu önlemenin dışında kateter ile ilişkili
enfeksiyon oranlarını da düşürdüğü yönündedir. Ancak bu sonuçların yeni kontrollü
çalışmalarla doğrulanması gereklidir.
Resim 5.15: Kateter kilitleme solusyonunun tanıtım broşürü (marka ve firma
ismi silinmiştir.)
41 Resim 5.16: 2/0 İpek ile venöz giriş bölgesindeki kesinin sütüre edilmesi
Kateterin işlevsel olduğu görüldükten sonra venöz giriş kesisi dikilir (Resim
5.16). Genelde kateterin cilt dışında kalan kısmında tespit dikişlerinin atılması
amaçlı kanatlar ve bu kanatlarda delikler vardır. Bu delikler yardımıyla kateter cilde
dikilerek sabitlenir. Kanat bulunmayan modeller ise cilt dikişine düğümleme yolu ile
sabitlenmelidir ( Resim 5.17).
Resim 5.17: Kanat içermeyen kateterin cilt dikişine düğüm yolu ile
sabitlenmesi
42 Resim 5.18: İşlem sonrası olgunun görünümü
İşlem sonrası (Resim 5.18) olgunun 1-2 saat kanama veya yavaş gelişen
pnömotoraks olasılığına karşı gözlenmesi gereklidir. Hasta, yara yeri kontrolü için
72 saat sonra değerlendirmeye çağrılır.
Tünelli kateter işlemden hemen sonra kullanılmaya başlanabilir (Resim 5.19,
5.20).
Resim 5.19: Sağ internal jugüler venden tünelli kateter yerleştirilen olgunun
işlem sonunda elde olunan digital radyogramı
43 Resim 5.20: Sol internal jugüler venden tünelli kateter yerleştirilen olgunun
işlem sonunda elde olunan digital radyogramı
5.2. TÜNELLİ KATETER ÇIKARTILMASI
5.2.1. İşlem Hazırlığı:
Kemoterapi alan olgularda tedavi bitimini takip eden 6. ay kontrollerinde nüks
saptanmaz ve klinik olarak tekrar kemoterapi ihtiyacı olmayacağına karar verilirse
veya hemodiyaliz yapılan olgularda AV fistül gibi kullanılabilir başka bir yol
açılması durumunda katetere ihtiyaç kalmazsa tünelli kateterler çıkartılabilir.
İşlevselliği kaybeden kateterlerde ise öncelikle komplikasyonlar bölümünde
anlatılan yollar kullanılarak kateter tekrar işlevsel hale getirilmeye çalışılır. Başarılı
olunamaması durumunda aynı venöz yoldan kateterizasyona engel bir durum
yoksa kateter, kılavuz tel üzerinden yeni kateter ile değiştirilebilir.
Kateterinin çıkartılması kararı alınan olgular, öncelikle işlem konusunda
bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan
sayımı yapılmalıdır.
İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısı 30000/mm3 üzerinde
olması gereklidir.
Bizim deneyimlerimiz işlem sırasında gerekli asepsi-antisepsi kurallarına
uyulması durumunda, proflaktik antibiyotik kullanımının gereksiz olduğu
yönündedir. İşlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için
yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük
yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi uygulanabilir
44 Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir.
Ekip, maske ve bone takıp steril önlük ve eldivenler giyilmelidir. İşlem sırasında
skopi kullanılmayacağı için kurşun önlük giyilmesine gerek yoktur.
5.2.2. Tünelli Kateter Çıkartılması İşlemi:
Öncelikle dakron manşon (cuff) etrafında oluşan fibröz halka elle
hissedilir(Şekil 5.1). Bu sayede eğer tünel çıkış yerinden çıkartmak kolay
olmayacaksa nereden insizyon yapılacağı bilinir. Eğer önce lokal anestetik
uygulanırsa halkanın elle hissedilmesi zorlaşabilir.
Kateter takılma süresi 3 haftadan kısa ise manşon etrafında yeterince fibrozis
oluşmayacağından herhangi bir diseksiyon yapılmadan kolaylıkla çekilerek
çıkartılabilir. Daha uzun süreli kateterizasyonlarda kateteri diseksiyon yapmadan
çekerek çıkarma girişimleri kateterin kopmasına hatta embolizasyonuna neden
olabilir.
Fibröz halkanın elle hissedilmesinden sonra cerrahi cilt temizliğinin yapılması
gereklidir. Bunun için povidon-iyot (Batticon) (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya
%70 alkol) kullanılabilir. Tünel lokalizasyonun cilde giriş yerinin merkezden çevreye
olacak şekilde 3 kez silinmesi gereklidir. Kateterin cilt dışında kalan kısımları da
sıvı povidon-iyot içeren bir kaba batırılmasını takiben steril gazlı bez ile sarılarak
işleme hazırlanır. Daha sonra steril tek delikli örtü örtülür (Resim5.21).
Şekil 5.1: Sağ internal jugüler venden yerleştirilen tünelli kateterin şematik
görünümü.
45 Resim 5.21: Kateterin cilt dışında kalan kesimlerinin (A) cilt temizliğini takiben
tek delikli örtünün serilmesi (B)
Kateter çıkartılmaya başlanmadan önce enjektör ile kateter lümeni içeriğinin
boşaltılması gereklidir.
Kateter giriş yeri çevresine lokal anestetik uygulanır (Resim 5.22). Cuff tünel
çıkışına yakın ise klemp yardımı ile tünel girişi genişletilerek manşona ulaşılır ve
fibröz dokudan ayrılmaya çalışılır (Resim 5.23). Bu işlem çok ağrılı olacağından
yeterli lokal anestezi sağlanmalıdır.
Resim 5.22: Kateter giriş yerine lokal anestetik uygulanması
46 Resim 5.23:Künt diseksiyon ile kateter çevresindeki fibröz dokunun ayrılması
Eğer künt diseksiyon ile fibröz dokular ayırılamazsa katetere hasar vermeden
bistüri kullanılabilir. Keskin diseksiyon amacıyla bistüri kullanılması işlemin daha
hızlı ve kolay tamamlanmasını sağlar. Ancak katetere zarar verme ve emboli (
hava, kateter ucu) riski nedeniyle deneyimsiz kişiler tarafından yapılması
önerilmez. Kişi yeterli deneyime sahip değilse sabırlı bir şekilde künt diseksiyon ile
fibröz dokuyu manşondan ayırmaya çalışmalıdır.
Manşon tünel çıkışından uzakta yerleşim gösteriyor ise tünel girişine lokal
anestetik uygulandıktan sonra fibröz dokunun elle hissedildiği alanada lokal
anestetik uygulanır. Bu alana insizyon yapılmasını takiben künt diseksiyon ile fibröz
dokuya ulaşılır ve manşondan ayrılır.
Manşonun fibröz dokudan serbestleştirilmesi sonrası kateter yavaş ve sabit
bir hızla çekilir (Resim 5.24). Eğer fibröz doku tamamen ayrılmış ise kateter
rahatlıkla gelir. Kateterin çekilmesi sonrası kateterin venden çıktığı alana 5-10 dk
bası uygulanır. Genellikle tünel çıkışına dikiş atılmasına gerek yoktur. Ancak
kateterin çıkarılması sırasında tünel çıkışı genişletilmek zorunda kalınmışsa primer
dikişler ile deri kapatılabilir.
47 Resim 5.24: Fibröz kılıftan kurtulduktan sonra kateterin geri çekilmesi
Tünel çıkışını steril spanç ile kapatınız. Kateteri 5 cm lik parçalar halinde
kesiniz ve ayrı ayrı kültür kaplarına alarak mikrobiyolojiye gönderiniz.1 saatlik
gözlem süresi sonunda hastayı evine veya kliniğine gönderebilirsiniz.
Hasta yara yeri kontrolü için 48 saat sonra değerlendirmeye çağrılmalıdır.
5.3. TÜNELLİ KATETER DEGİŞTİRİLMESİ
5.3.1. İşlem Hazırlığı:
Kateter işlev bozukluğu (fibrin kılıf, lümende pıhtı veya ilaç çökeltisi…) gelişen
olgularda kateteri kurtarmak için yapılan girişimler başarısız olmuşsa ve aynı venöz
giriş yolunu kullanmaya engel bir durum (enfeksiyon, trombüs…) bulunmuyorsa
kılavuz tel üzerinden kateter değiştirilebilir. Hickman kateterlerin uçları künt olduğu
için degiştirilmesi önerilmez. Genellikle diyaliz amacıyla yerleştirilmiş kateterler
degiştirilir.
Kateterinin çıkartılması kararı alınan olgular, öncelikle işlem konusunda
bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan
sayımı yapılmalıdır.
1 gr İV sefazolin gibi bir proflaktik antibiyotik öneren yazarlar vardır. Ancak
bizim deneyimlerimiz antibiyotik kullanımının gerekli olmadığı yönündedir.
İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısı 50000/mm3 üzerinde
olması gereklidir. Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve
monitörize edilmelidir. Ekip, maske ve bone takıp steril önlük ve eldivenler
giyilmelidir.
48 5.3.2. Tünelli Kateter Değiştirilmesi İşlemi:
Öncelikle skopi altında kateter değerlendirilmelidir.. Kıvrılma olup olmadığı,
uzunluğunu, pozisyonu ve sonlanma noktası kontrol edilmelidir.
Manşon etrafında oluşan fibröz halkayı elle hissedildikten sonra cerrahi cilt
temizliğinin yapılır. Bunun için povidon-iyot (Batticon) (Alternatif olarak %2
klorhekzidin veya %70 alkol) kullanılabilir. Tünelin cilde giriş yerinin genişçe
merkezden çevreye olacak şekilde 3 kez silinmesi gereklidir. Kateterin cilt dışında
kalan kısımları da sıvı povidon-iyot içeren bir kaba batırıldıktan sonra steril bir
biçimde sarılarak işleme hazırlanır. Daha sonra steril tek delikli örtü örtülür.
Kateter çıkartılmaya başlanmadan önce enjektör ile kateter lümeni içeriğinin
boşaltılması gereklidir. Bu esnada kateterin steril sargısı açılmamalı ve kapaklar
dışındaki kısımlar ile olabildiğince temastan kaçınılmalıdır.
Kateter giriş yeri çevresine lokal anestetik uygulanır.Manşon tünel çıkışına
yakın ise klemp yardımı ile tünel girişi genişletilerek manşona ulaşılır ve fibröz
dokudan ayrılmaya çalışılır.
Manşon tünel çıkışından uzakta yerleşim gösteriyor ise tünel girişine lokal
anestetik uygulandıktan sonra fibröz dokunun hissedildiği alanada lokal anestetik
uygulanır. Bu alana insizyon yapılmasını takiben künt diseksiyon ile fibröz dokuya
ulaşılır ve manşondan ayrılır.
Manşonun fibröz dokudan serbestleştirilmesini takiben venöz lümenden (mavi)
0.035 inç J uçlu kılavuz tel yollanarak vena cava inferior içine yönlenmesi sağlanır
(Resim 5.25). Genellikle tek kılavuz tel kullanılması yeterlidir. Ancak kateter
yerleştirilmesinde zorlanılacağı düşünülen olgularda itilebilirliği arttırmak için ikinci
bir kılavuz tel aynı şekilde yerleştirilebilir. Daha sonra kılavuz tel veya teller
üzerinde kateter yavaşça ve sabit bir hızla çekilir. Eğer fibröz doku tamamen
ayrılmış ise kateter rahatlıkla gelir.
49 Resim 5.25: Sol internal jugüler venden yerleştirilen tünelli diyaliz kateterinin
degiştirilmesi planlanan olguda, kateter içerisinden kılavuz tel gönderildigi sırada
skopik görünüm.
Yeni kateter doğru uç oryantasyonu ile kılavuz tel veya teller üzerinden
istenilen kısıma kadar itilir. Daha sonra kılavuz tel veya teller çekilir.
Kateterin, tünelli kateter takılması işleminde anlatıldığı, gibi işlevsel olduğu
görüldükten sonra venöz giriş kesisi diklir.
İşlem sonrası olgunun 1 saat gözlenmesi gereklidir. Hasta yara yeri kontrolü
için 72 saat sonra değerlendirmeye çağrılır. Çıkartılan kateter 5 cm lik parçalar
halinde kesilir ve ayrı ayrı kültür kaplarına alınarak mikrobiyolojiye gönderilir.
Kateter işlemden hemen sonra kullanılmaya başlanabilir
50 6- SUBKUTAN VENÖZ PORT
6.1. SUBKUTAN VENÖZ PORT TAKILMASI (İmplantasyonu)
6.1.1. İşlem Hazırlığı:
Venöz port yerleştirilmesi planlanan olgular, öncelikle işlem konusunda
bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra kanama testleri ve tam kan
sayımı yapılmalıdır.
İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısı 75000/mm3’ üzerinde
olması gereklidir. Acil bir komplikasyon gelişmesi veya gerek duyulduğunda
anestezi verilebilmesi amacıyla işlem öncesi 6 saat açlık önerilir.
Profilaktik antibiyotik kullanılması ile ilgili olarak farklı görüşler vardır. Bazı
yayınlarda tüm olgulara verilmesi önerilirken, bir kısmında ise sadece nötropenik
hastalara, işlemden 30 dk önce 1 gr İV sefazolin gibi, bir antibiyotik verilmesi
gerektiği belirtilmektedir. Ancak profilaktik antibiyotik kullanımının gerekli
olmadığını belirten çok sayıda yayın da vardır. Bizim deneyimlerimizde işlem
sırasında gerekli asepsi-antisepsi kurallarına uyulması durumunda, proflaktik
antibiyotik tuygulanmasının gereksiz olduğu yönündedir.
Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılır ve monitörize edilir.
Ardından US (Ultrasonografi) ile venöz anatomi incelenerek, operasyon planı
yapılır. Hangi venöz yapının giriş yolu olarak kullanılacağı ve port rezervuarının
nereye yerleştirileceği belirlenir.
Ekip, maske ve bone takıp kurşun önlüklerini giydikten sonra, cerrahi teknikle
el yıkamasını gerçekleştirmelidir. Ardından ameliyathane koşullarına uygun şekilde
steril önlük ve eldivenler giyilmelidir.
İşlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için yeterlidir.
Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük yetişkinlerde,
İV sedasyon veya genel anestezi uygulanabilir.
İşlem öncesi operasyon alanında, eğer var ise, hastanın göğüs kılları tıraş
edilerek alan temizlenmelidir. Subkütan venöz port yerleştirilmesinde kullanılan
aletler Resim 6.1 de gösterilmiştir.
6.1.2. Venöz Port takılması İşlemi:
Olgunun interskapular bölgesine, boynu hafif ekstansiyona getirecek şekilde
bir yükselti konur (katlanmış havlu, hasta pedi... gibi). Sonra hastanın başı, işlemin
yapılacağı tarafın tersine doğru döndürülür. İşlem sırasında hastanın yüzü örtülü
olacağından, oksijen maskesi takılması hastanın rahat nefes alması açısından
faydalıdır. Mandibuladan meme altı katlantısına, sternumdan ortaaksiller hatta
kadar olan bölge, merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot
51 (Batticon) ile silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin
veya %70 alkol kullanılabilir) (Resim 6.2).
Resim 6.1: Subkutan venöz port takılmasında kullanılan aletler 1.Boyama
pensi 2. Portegü 3.Makas 4. Küçük klemp 5. Büyük klemp 6.Penset 7. Bistüri ucu
ve sapı 8. Dental uçlu enjektör (Lokal anestetik enjeksiyonu için) 9. Yıkama tepsisi
(içerisinde standart bir port seti içeriği görülüyor).
Resim 6.2: İşlem öncesi cerrahi cilt temizliği yapılan olgu
52 Hastanın tüm vücudu, işlem bölgesi hariç, en az 2 kat su geçirmeyen kumaş
ile örtüldükten sonra, US probu steril bir şekilde kullanıma hazırlanır (Resim 6.3,
6.4).
Resim 6.3: İşlem öncesi olgunun örtülmesi
Resim 6.4: Probun steril koşularda işlem için hazırlanması
53 US ile giriş veni bulunur. İnternal jugüler ven girişi için ideal yeri, klavikulanın
hemen üzeridir. Subklavian giriş için ise, infraklavikular yaklaşım uygundur.
Günümüzde subklavian ven girişlerinde supraklavikular yaklaşım tercih edilmez.
US eşliğinde dental enjektör kullanılarak, ven ile cilt arasına lokal anestetik (ör:
prilokain) enjekte edilir. Burada amaç, yalnız lokal anestezi sağlamak değil, aynı
zamanda cilt kesisi sırasında vasküler yaralanmayı engellemek için ven ile cilt
arasının açılmasıdır (Resim 6.5).
Resim 6.5: Vene giriş bölgesine lokal anestezi uygulaması
Vene giriş bölgesinde, cilt-cilt altı dokuları içeren, yaklaşık 1 cm uzunluğunda
kesi yapılır. Klemp yardımı ile cilt altı dokular birbirinden ayrılır (Resim 6.6).
Resim 6.6: Vene giriş bölgesindeki cilt ciltaltı dokuların kesilerek (A) klemp ile
ayrılması (B)
54 US klavuzluğunda, 18 G venöz giriş iğnesi ile vene girilir (Resim 6.7). Ven
iğnesi içerisinden 0.035 inç kılavuz tel vena kava inferiora doğru ilerletilir. Daha
sonra iğne çıkartılır. Peel away sheet, kılavuz tel üzerinden skopik gözlem altında
yerleştirilir (Resim 6.8,6.9).
Kılavuz tel çıkartıldıktan sonra peel away sheetin kapağı kapatılarak kanama
veya hava embolisi gelişimi önlenir. Böylece işlemin birinci aşaması biter.
Resim 6.7: Gerekli asepsi koşulları sağlandıktan sonra ultrasonografi
kılavuzluğunda internal jugüler vene giriş işlemi
.
Resim 6.8: Kılavuz tel üzerindeki ven iğnesi çıkarıldıktan (A) sonra peel-away
sheet kılavuz tel üzerinden yerleştirilir (B, C). Yerleştirme sonrası kılavuz tel
çıkartılarak peel-away sheet’in kapagı kapatılır.
55 Resim 6.9: Peel away sheet’ in kılavuz tel üzerinden yerleştirilmesi sırasında
skopik görüntüler. Bir önceki resimle eşleştirildiğinde A=A, C =B, D= C
Resim 6.10: Port cebinin oluşturulması, Öncelikte lokal anestezi uygulanır (A).
Bistüri ile cilt kesisi yapılır (B). Klemp ile ciltaltı dokular ayrılarak cep oluşturulur
(C). Parmak ucu ile künt diseksiyon yapılır (D).
56 İkinci aşamada port cebinin oluşturulacağı alandaki cilt-ciltaltı dokulara lokal
anestetik uygulanır. Kullanılacak port boyutuna göre cilt-cilt altı kesisi yapılır.
Genellikle 2-3 cm lik kesi yeterlidir. Klemp yardımı ile öncelikle fasyaya kadar ciltaltı
dokular ayrılır. Daha sonra yine klemp yardımı ile port cebi oluşturulur (Resim
6.10). Port cebinin boyutu, rezervuarın zorlukla gireceği şekilde ayarlanmalıdır
(Resim 6.11).
Resim 6.11: Port cebi boyutunun kontrol edilmesi
Rezervuarların kenarlarında dikiş atılması için hazırlanmış delikler vardır
(Sabitleme dikişi). Ancak port cebinin, rezervuarı sıkı şekilde sarması durumunda
dikiş atılmasına gerek yoktur. Dikiş atılmaya çalışılması gereksiz yere daha büyük
kesi ve daha büyük port cebi ihtiyacını doğurur. Ancak obez olgularda yag
dokusunun fazlalıgı nedeniyle port rezervuarının dönme riski olduğu düşünülüyorsa
sabitleme dikişi atılabilir.
Resim 6.12: Tünel için lokal anestezi uygulaması, port cebi kesisinden (A),
venöz giriş bölgesinden (B)
57 Port cebinin açılmasının ardından, ven iğnesi ile port cebi kesi yerinin
içerisinden girilerek, venöz giriş bölgesine kadar olan alana lokal anestetik
uygulanır (Resim 6.12). Daha sonra trokar (tünel açıcı) kullanılarak tünel
oluşturulur. Tünel açıcının arkasına takılan kateter de bu sırada tünelden geçirilmiş
olur (Resim 6.13).
Resim 6.13: Trokar ile tünel oluşturulması
Resim 6.14: Kateter ucunun rezervura takılarak kilitlenmesi (Sıralı görüntüler)
58 Tünel açıcının kateterden ayrılmasını takiben uygun kilit tekniği kullanılarak
kateterin port cebi kısmındaki ucuna rezervuar takılır (Resim 6.14). Kilitler modelle
göre değişik şekillerde olabilir. Ardından rezervuar port cebine yerleştirilir (Resim
6.15).
Resim 6.15: Rezervuarın port cebine yerleştirilmesi
Resim 6.16: Vücut üzerine yerleştirilen kateterin damar içinde kalan kısmının
uzunluğunun klemp yardımı ile skopik gözlem altında hesaplanması
Skopik gözlem altında kateter boyutu hesaplanarak kateter kesilir. Bu işlem
için önce kateter olabildiğince damar içinde izleyeceği yerleşim yerine benzer bir
59 hat üzerinde vücut üzerine konur. Daha sonra metalik bir cisim (Ör: pens…)
yardımı ve skopik gözlem ile işaretlenir (Resim 6.16).
Kateter boyutunu hesaplamanın bir diğer yolu ise peel away sheet
yerleştirildikten sonra kılavuz tel çıkartılmadan önce kılavuz telin distal kesiminin
kateter ucunun bulunması istenilen noktaya kadar çekilerek, telin dışarıda kalan
kısmının katlanması yöntemidir. Böylece damar içinde kalması gereken uzunluk
belli olacağı için kılavuz tel ile kateter yan yana konularak gerekli uzunlukta kateter
kesilebilir. Ancak biz genelde ilk anlatılan yöntemi tercih ediyoruz.
Kateterin katlanma yapmadığı görüldükten sonra, rezervuara port iğnesi
takılarak, sistem kontrol edilir. Bağlantı noktasından sızıntı olmamalı ve infüzyon ve
aspirasyon rahatlıkla yapılabilmelidir.
Sistemin sorunsuz çalıştığının görülmesi sonrası venöz giriş bölgesinde kılıf
ile kateter arasındaki yumuşak dokular klemp ile ayrılır (Resim 6.17).
Resim 6.17: Kateter ile peel away sheet arasında kalan dokuların klemp ile
ayrılması
Peel-away sheet’in genişleticisi çıkartılarak kateter kılıfın içerisine itilir.
Kateterin geri gelmemesine dikkat edilerek kılıf kırılır ve yavaşça çıkartılır (Resim
6.18,6.19 ). Pell away sheet içerisindeki genişleticinin erken geri gelmesini
önlemek için kilit mekanizması vardır. Bu kilidin özelliği her marka port için farklıdır.
Bazılarının yanlarından basılarak açılan kilit mekanizmaları varken, bazıları
çevrilerek, bazıları ise yanlarda bulunan kilidi çekerek açan mekanizmalara
sahiptir.
Skopi ile kateter ve rezervuarın uygun yerleşimde olduğu görüldükten sonra
kesi bölgeleri dikilerek işlem sonlandırılır (Resim 6.20,6.21). Dikiş işleminde
öncelikle cilt altı dokular birbirine yaklaştırılmalıdır. Bu işlem hem portu sabit hale
getirir, hem de kanama veya enfeksiyona yol açabilecek boş alan kalmamasını
sağlar. Ayrıca cilt dikişi sırasında derinin birbirine yaklaştırılmasını kolaylaştırır.
60 Resim 6.18: Kateterin kılıf içerinden hedef venöz yapı içine yerleştirilmesi.
Genişletici
peel-away sheet içerisinden çıkartılır(A). Kateter kılıf içerisine
yerleştirilir (B,C). Kılıf kırılır (D). Kateterin geri gelmemesine dikkat edilerek kılıf
çıkartılır ( E). İşlem sonrası görünüm (F).
Resim 6.19: a. Peel away shett’ in b. kılıf ve genişletici (dilatatör) kısımları ile
c. işlem sırasında kırılan kılıfın görünümü
61 Resim 6.20: Dikiş atılmasını takiben operasyon bölgesinin görünümü
Resim 6.21: Sağ internal jugüler venden subkutan venöz port kateter
yerleştirilen olgunun işlem sonunda elde olunan digital radyogramı
62 Biz sütür atılması işlemi için Vicryl 4/0 dikiş ipliğini kullanıyoruz. Ancak uygun
olan başka emilebilir dikiş iplikleri de kullanılabilir. Monocryl ipliklerin daha az kötü
iyileşme izine (skarojeni) neden olduğu göz önüne alınmalıdır.
Cilt kapatılmasında en iyi estetik sonucu aldığımızı düşündüğümüz devamlı cilt
altı dikişi (subkutikular dikiş) tercih ediyoruz
İşlem sonrası olgunun 1-2 saat kanama veya yavaş gelişen pnömotoraks
ihtimaline karşı gözlenmesi gereklidir.
Olgular dikişlerin alınması ve yara yeri kontrolü için 72 saat sonra
değerlendirmeye çağrılır (Resim 6.22,6.23,6.24).
Portun işlemden 3-5 gün sonra kullanılmaya başlanması önerilir. Ancak acil
gereksinim bulunduğunda hasta işlem odasından çıkmadan setli port iğnesi
takılarak hemen kullanılmaya da başlanabilir. Böyle bir durumda iğneyi işlemi
yapan doktorun takması olası komplikasyonları azaltır.
Resim 6.22: Sol internal jugüler venden port kateter yerleştirilen olgunun
digital radyogramı
63 Resim 6.23: Sol subklavian venden port kateter yerleştirilen olgu
Resim 6.24: Sağ internal jugüler venden diyaliz amaçlı port kateter
yerleştirilen olgu (her iki rezervuarada diyaliz ignesi batırılmış durumda)
64 6.2. SUBKUTAN VENÖZ PORT ÇIKARTILMASI
6.2.1. İşlem Hazırlığı:
Kemoterapi alan olgularda tedavi bitimini takip eden 6. ay kontrollerinde nüks
saptanmaz ve klinik olarak tekrar kemoterapi ihtiyacı olmayacağına karar verilirse
subkütan venöz portlar çıkartılabilir. Komplikasyon nedeniyle çıkartılmasının gerekli
olduğu durumlar haricinde daha erken çıkartılması önerilmez.
Bazı olgular tekrar cerrahi bir işlem geçirmek istemediklerinden tedavilerinin
bitmesine rağmen portlarını çıkarttırmak istemeyebilirler. Deneyimlerimiz tedavi
sonrası 5-7 yıl gibi uzun dönem portları takılı kalan olgularda ek bir komplikasyon
gelişmediği yönündedir. Yine de biz sonuçta vücutta yabancı bir cisim olan
portların çıkartılmasının öneriyoruz.
Port kateterin çıkartılması kararı alınan olgular, aynı takılmasında olduğu gibi
öncelikle işlem konusunda bilgilendirilmeli ve onamları alınmalıdır. Daha sonra
kanama testleri ve tam kan sayımı yapılmalıdır.
İşlem için INR değerinin 1,5 altında, trombosit sayısı 75000/mm3 üzerinde
olması gereklidir.
Bizim deneyimlerimiz işlem sırasında gerekli asepsi-antisepsi kurallarına
uyulması durumunda, proflaktik antibiyotik kullanımının gereksiz olduğu
yönündedir. İşlemin sadece lokal anestezi altında yapılması, yetişkinler için
yeterlidir. Ancak çocuklar ile işlemden yoğun kaygı duyan veya ağrı eşiği düşük
yetişkinlerde, İV sedasyon veya genel anestezi uygulanabilir
Hasta, işlem odasına alındığında damar yolu açılmalı ve monitörize edilmelidir.
Ekip, maske ve bone takıp steril önlük ve eldivenler giyilmelidir. İşlem sırasında
skopi kullanılmayacağı için kurşun önlük giyilmesine gerek yoktur.
6.2.2. Venöz Port Çıkartılması İşlemi:
Hastanın başı, işlemin yapılacağı tarafın tersine doğru döndürülür (Resim
6.25). Port yerleştirilmesi sonrasında oluşan skarın çıkarılması (Revizyon) da
amaçlanıyorsa basit eliptik eksizyon yapılması önerilir. İdeal bir eliptik eksizyonda
uzun aks insizyon skarına paralel ve uzunluk genişlik oranı 4 kat olmalıdır. Eğer
daha kısa planlanırsa veya karşılıklı kenarların boyu eşit değilse yara
kapatıldığında uç kısımlarda potluk oluşur.
Cilt temizliği öncesi kesi planı yapılarak kalemle işaretlenmesi daha sonra
düzgün bir kesi yapılması açısından faydalıdır (Resim 6.26). İnsizyon revizyonu
planlanmıyorsa eski insizyon üzerinden primer kesi de yapılabilir.
İşlem bölgesinde asepsi sağlanması amacıyla mandibuladan meme alt
katlantısına, sternumdan ortaaksiller hatta kadar olan bölge, merkezden çevreye
olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot (Batticon) ile silinerek, cerrahi cilt temizliği
yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir.
65 Cilt temizliğini takiben delikli örtü örtülür ve kesi bölgesine lokal anestetik
uygulanır (Resim 6.27). Anestetik maddenin kesi bölgesi dışında port rezervuarının
alt, üst ve yan kenarlarına da uygulanması gereklidir.
Resim 6.25: Sağ pektoral bölgeyeye internal jugüler ven girişi ile yerleştirilmiş
subkutanportu bulunan olgu
Resim 6.26: Eliptik kesi planlanan olguda işlem öncesi insizyon hattının
kalem ile işaretlenmesi
66 Resim 6.27: Kesi bölgesine lokal anestetik uygulanması
Lokal anestezi uygulaması sonrası daha önceden belirlenen çizgiler üzerinden
cilt kesisi yapılır. Kesinin ortasında kalan cilt dokusu eksize edilir. Uygun bir
eksizyon yapılmış ise kesi kateter rezervuar baglantı noktasının üzerinde olmalıdır
(Resim 6.28).
Resim 6.28: Basit eliptik kesi ve cilt eksizyonu (A) uygulanan olguda port
baglantı noktasının görünümü (B)
Bir klemp yardımı ile port baglantı noktasının altına girilerek kateterin 3-5 cm
lik kısmı yavaşça dışarı doğru çekilir (Resim 6.29).
Daha sonra port rezervuarı çıkartılır. Bu sırada kateter çevresindeki sabitleme
amaçlı deliklerden çevre dokuya doğru uzanan sağlam fibrin demetleri görülür
(Resim 6.30). Portun serbestleşebilmesi için bu dokuların kesilmesi gereklidir.
Bizim pratiğimizde mevcut değildir ama bu deliklere sabitleme amacıyla dikiş
atılmış olabilir. Bu dikişlerde aynı işlem sırasında kesilir.
67 Resim 6.29: Bağlantı noktasından kateterin klemp yardımı ile hafifçe çekilmesi
Resim 6.30: Sabitleme delikleri ile çevre doku arasında oluşan fibrin demetler
68 Port rezervuarının çıkartılmasını takiben kateterin kalan kısmı da çekilir.
Kateterin damara giriş yaptığı yere 3-5 dk bası uygulanması hafifte olsa kanama
ihtimalini ortadan kaldırır (Resim 6.31).
Portun yerleştirilmesini sonrası yabancı cisim reaksiyonu ile ilk haftalarda
hızla rezervuarın çevresinde sağlam fibrin bir kılıf oluşmuştur. Kılıf rezervuar ile
vücut dokuları arasında bariyer görevi görür. Rezervuarın çıkartılmasını sonrası (
Resim 6.32) bu kılıf port cebi bölgesinin iç duvarını döşer vaziyette kalır (Resim
6.33). Çıkartılmaması durumunda hem port cebi bölgesine vasküler yapıların ve
bağ dokusunun ilerleyerek boşluğu doldurmasını engeller. Burada çevre
dokulardan izole potansiyel bir boşluk oluşacağı için enfeksiyon gelişmesine zemin
hazırlanır. Bu nedenlerle yapılabilecekse fibrin kılıfın tamamen, olası değilse
parçalanarak çıkarılabildiği kadarının çıkartılması önerilir (Resim 6.34). Tamamı
çıkartılmasa bile parçalanması neticesinde oluşan bölgelerden bağ dokusu boşluk
alana ilerleyerek bu alanı doldurabilir.
Resim 6.31: Port kateterin çıkartılması sonrası port cebinin görünümü, kateter
yeni çekildiği için asistan kateterin internal jugüler vene giriş lokalizasyona bası
uyguluyor (alttaki el).
69 Resim 6.32: Çıkartılan portun rezervuar ve kateter kısımları bir bütün
halinde
Resim 6.33: Rezervuarın çıkartılmasını takiben port cebini döşeyen fibrin
kılıfın görünümü
70 Resim 6.34: Port cebinden çıkartılan fibrin kılıfın görünümü
Fibrin kılıfın çıkartılmasını takiben cilt altı dokular ciltte çekinti yaratmadan
mümkün olduğu kadar yaklaştırılarak dikilir (Resim 6.35). Cilt kapatılarak işlem
tamamlanır (Resim 6.36). Biz en iyi estetik sonucu aldığımızı düşündüğümüz
devamlı ciltaltı (kontinü subkutikular) dikiş ile cildi kapatıyoruz. Dikiş ipliği olarak ta
Vicryl 4/0 kullanıyoruz.
Resim 6.35: Port çıkartılmasını takiben dikiş atılması
71 Resim 6.36: Cilt kapatılmasını takiben işlem bölgesi
Cilt kapatılmasını takiben olgunun pansumanı yapılır. Yaklaşık 1 saatlik bir
gözlem süresinin sonunda olgu evine veya kliniğine gönderilebilir. Kateter 5 cm’lik
parçalar halinde kesilir. Rezervuarı ve kateter parçalarını ayrı ayrı kültür kaplarına
alınarak kültüre gönderilir.
Olgular dikişlerinin alınması ve yara yeri kontrolü için 72 saat sonra
değerlendirmeye çağrılır.
72 7- PEYSAK / PICC
(Periferden Yerleştirilen Santral Kateterler /Peripherally Inserted Central
Catheters)
İlk 3 kateter grubunun tersine bu tür kateterlerin takılmasında girişimsel
radyolojinin rolü azdır. Ancak yoğun bakımda yatan, damar yolunun bulunmasında
zorluk yaşanan olgularda yatakbaşı ultrasonografi (US) eşliğinde takılabilir. Bu
grup kateterlerin çok fazla çeşidi vardır. Klinisyenler, hatta bazı ülkelerde
hemşireler tarafından yatak başında rahatlıkla takılabilmektedir.
7.1. US KILAVUZLUĞUNDA PICC KATETER TAKILMASI:
Hastanın kolunu vücut uzun aksına göre 45o açar (abdüksiyon) ve dışa
döndürür (dış rotasyona) . Venöz dokunun belirginleşmesi için aksiler bölgeye
yakın bir yerden turnike uygulanır.
Steril maske, önlük ve eldiven giyildikten sonra venöz girişin uygulanacağı
alana merkezden çevreye olacak şekilde, en az 3 kere povidon-iyot (Batticon) ile
silinerek, cerrahi cilt temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70
alkol kullanılabilir)
Hastanın koluna steril örtü ile örtülür ve US probuda steril bir şekilde kullanıma
hazırlanır.
Şekil 7.1: US eşliğinde ponksiyon yapılması ve ponksiyon iğnesi içerisinden
kateterin gönderilmesi
İşlem öncesi kateter serum fizyolojik ile yıkanır. US ile giriş veni belirlendikten
sonra cilt ve cilt altı dokulara dental enjektör kullanılarak lokal anestetik
(ör:prilokain ) enjekte edilir. US klavuzluğunda, ponksiyon iğnesi ile vene girilir. Ven
73 lümenine girildiği görüldükten sonra ponksiyon iğnesi içerisinden kateter ilerletilir
(Şekil 7.1). Turnike açılır.
Girişim öncesi kateter başlığı bulunan setlerde hasta üzerinde tahmini boy
hesaplanarak kateterin kısaltılması gereklidir. Kateterin uç kısmından kısaltma
işlemi yapılır.
Kateter ucu istenilen noktaya ulaştığında ponksiyon iğnesinin dış kısmı
kırılarak soyulur (Şekil 7.2, Resim 7.1). Akciger grafisi ile kateterin uygun
yerleşimde oldugu görülür. İşlem sonunda kateter başlığı ve kanatlar takılarak cilde
tespit edilir.
Şekil 7.2: PEYSAK/ PICC kateterin şematik görünümü
Resim 7.1: PEYSAK kateter ve vene giriş iğnesi (pediatrik ölçülerde)
74 8- KATETER BAKIMI
8.1. SUBKUTAN VENÖZ PORT KULLANILMASI VE BAKIMI
Öncelikle steril eldiven giyilerek portun üzerindeki cilt (Resim 8.1) merkezden
çevreye olacak şekilde, en az 2 kere povidon-iyot (Batticon) ile silinerek, cilt
temizliği yapılır (Alternatif olarak %2 klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir)
(Resim 8.2). Ardından steril delikli örtü örtülür (Resim 8.3).
Resim 8.1: İnternal jugüler venden sağ pektoral bölgeye subkutan venöz port
kateter takılmış olan olgu (Gösterilebilir olması için zayıf bir hasta seçilmiştir)
Resim 8.2: Port rezervuarının bulunduğu bölgede cilt temizliği yapılan alan
75 Resim 8.3: İşlem bölgesinin steril delikli örtü ile örtülmüş görünümü
Enjektöre serum fizyolojik (SF) çekilir (enjektör en az 10 ml’ lik olmalıdır). Setli
port iğnesi ucuna dokunmamaya özen gösterilerek steril paketinden çıkarılır ve
enjektöre takılır. Enjektör yukarı doğru tutalarak setin içindeki hava boşaltılır
(Resim 8.4). Ardından set üzerindeki mandala basılarak set kilitlenir (Resim 8.5).
Resim 8.4: Enjektör ve set içerindeki havanın boşaltılması
76 Resim 8.5: Set üzerindeki mandala sağ el ile basılarak setin kilitlenmesi
Enjeksiyonun yapılacağı noktaya dokunmadan, boştaki elin parmakları ile cilt
altındaki port hissedilir. Port işaret ve başparmaklarının arasında sıkıca tutulur
(Resim 8.6). İğne, porta dik olarak batırılır. Cilt ve port zarı geçildikten sonra, iğne
ucunun haznenin dibine dokunuşu hissedilene kadar ilerletilir (Resim 8.7).
Resim 8.6: Sol elin işaret ve baş parmağı ile port rezervuarı sıkıca
kavranırken sağ el ile port iğnesi rezervuarının ortasına dik (90 derece) açı ile
batırılır.
77 Resim 8.7: Port iğnesinin rezervuara dik bir şekilde yerleştirilmesi
Önce setin mandalı açılır. Sonra enjektörün pistonu hafifçe geri çekilerek kan
gelip gelmediği kontrol edilir (Resim 8.8). Kan geliyorsa iğnenin ucu doğru yerdedir.
Sete rahatlıkla kan geldiği görüldükten sonra enjektör içerisindeki SF (Serum
fizyolojik) ile sistem yıkanarak temizlenir. Bu aşamadan sonra, infüzyon ile ilaç
uygulanabilir (Resim 8.9). İnfüzyon sırasında kesinlikle ağrı olmamalıdır. Ağrı
durumunda infüzyon derhal durdurulmalıdır.
Resim 8.8: Sistemin çalışıp çalışmadığının aspirasyon-infüzyon yolu ile
kontrolü
78 Her infüzyon tedavisi sonrası sistem en az 10 ml SF kullanılarak yıkanır.
Yıkama işlemi için, ilaç verilen enjektör kullanılmamalıdır. Yıkama işleminin
heparinli SF ile yapılmasını öneren yayınlar da vardır (1 ml’ sinde 100 Ü heparin).
Portun içi yıkandıktan ve SF ile doldurulduktan sonra enjektörün pistonu yavaşça
itilirken iğne çekip çıkarılır.
Resim 8.9: İnfüzyon için kullanılmaya hazır hale gelmiş sistem
Eğer kısa aralıklarla tekrarlayan enjeksiyonlar yapılacaksa iğne steril bir
pansuman ile yerinde bırakılabilir. İğnenin portun üstünde kalış süresi beş günü
geçmemelidir. Sürenin uzaması enfeksiyon riskini artırır.
Kateter kullanılmıyorsa 2-4 haftada bir heparinli SF (1 ml’ sinde 100 Ü
heparin) ile yıkama yapılmalıdır.
İşlem için özel olarak tasarlanmış port iğnelerinin (Huber) kullanılması
gereklidir. Çıkarılan iğne atılır, hiçbir zaman ikinci kez kullanılmaz.
Bütün bu işlemlerin steril tek kullanımlık eldiven ile yapılması önerilir.
79 8.1.2. VENÖZ PORT İĞNELERİ
Port zarına zarar vermeyen özel iğnelerdir (Huber). Bu iğneler zardan daha
sonra silikonun elastikiyeti nedeniyle kolayca kapanan çok küçük delik açarak
geçer. Normal enjektör iğneleri port zarını keserek geçer ve silikon zardandan
parça koparabilir. Bu nedenle eğer özel port iğneleri kullanılmazsa yaklaşık 100
giriş sonrası port zarı kullanılmaz hale gelir. Oysa ki port ignesi kullanılması
durumunda, port zarı yaklaşık 3000 kez iğne geçişine izin verir.
Kısa süreli enjeksiyonlar için setsiz iğne, uzun süreli infüzyonlar için cilde iyi
sabitlenebilen kendinden setli iğneler kullanılır (Resim 8.10).
Resim 8.10: Setli ve setsiz port iğne örnekleri
8.1.3.POWER (YÜKSEK BASINÇLI) ENJEKSİYON VE PORT
Yakın zamana kadar kontrastlı tomografi çekimi gibi yüksek basınçlı
enjeksiyon gerektiren durumlarda portlar kullanılamazdı. Çünkü bu durumda
kateterde ve port baglantı noktasında oluşabilecek hasarlanmalar sonrası port
kullanılmaz hale gelebilirdi. Günümüzde bu sorunu çözmek için yüksek basınca
dayanıklı portlar üretilmiştir (Resim 8.11). Bu amaçla üretilen portlar kontrastlı
tomografi tetkiklerinde rahatlıkla kulanılabilir.
80 Bu amaçla üretilen portların tabanlarında diğer subkutan portlardan ayırt
edilmesini saglamak için opak karekterde “CT” yazısı bulunur. Bu yazı direkt grafi
veya topogramda rahatlıkla görülebilir.
Resim 8.11: Yüksek basınçlı kullanım için üretilmiş subkutan portun direk
grafisi
81 8.2. TÜNELLİ KATETER KULLANILMASI VE BAKIMI
Tünelli kateterlerde subkutan venöz portlardan farklı olarak cilt dışında
kateter uçları bulunur ve deriye giriş bölgesi vardır. Kullanılmadığı dönemlerde bu
uçlar ve giriş bölgesi steril bir biçimde örtülü olmadır (Resim 8.12). Bu hem
enfeksiyon hemde yanlışlıkla kateter uçlarının çekilmesi riskinin azaltılması
açısından önerilir.
Resim 8.12: 55 yaşında kronik böbrek yetmezliği nedeniyle takip edilen ve
tüneli diyaliz kateteri olan bayan olgu
Resim 8.13: Aynı hastada spançların açılmasının ardından kateterin
görünümü
82 Diyaliz, infüzyon veya kan numunesi alınması için başvuran hastada
öncelikle olgunun kateteri çevresindeki sargılar açılır (Resim 9.12). Bu işlem non
steril eldiven ile yapıldıktan sonra steril eldiven giyilir. Povidon-iyot (Batticon) ile
steril olarak silinerek cilt ve kateter temizliği yapılır (Alternatif olarak %2
klorhekzidin veya %70 alkol kullanılabilir) Ardından steril delikli örtü örtülür (Resim
8.14).
Resim 8.14: Delikli steril örtü ile örtülmüş çift lümenli diyaliz kateteri
Ardından kateterlerin kapakları sırası ile çıkartılır. Diyaliz veya infüzyon
yapılacaksa açılan kapaklar atılır. Tekrar kullanılmaz. İşlem sonunda steril
ambalajlarından yeni kapaklar çıkarılarak takılır. Bu uzun süre açık kalan
kapaklarının çevre ile temas sonrası enfekte olmamaları için gereklidir.
Tetkik için kan alımı gibi kısa süreli bir işlem nedeniyle aynı kapağın tekrar
takılması planlanıyorsa kapak steril bir örtü veya gazlı bez üzerine konmalıdır.
Kesinlikle çevre ile kapak iç yüzenin temasının olmadığına emin olunmalıdır. İdeal
olanı her işlemden sonra kapakların yenilenmesidir.
Kapakların alınmasını takiben bir enjektör yardımı ile lümen içeriği (heparin,
kan, ilaç artığı …) aspire edilmelidir (Resim 8.15). Genellikle her lümenden
yapılacak 3-5 cc aspirasyon yeterlidir. Aspirasyonun rahatlıkla yapıldığı
görüldükten sonra sistem SF ile yıkanarak işleme hazır hale getirilir (Resim 8.16).
83 Yapılan işlemin (diyaliz, infüzyon…) sonunda lümenlerin 20 cc SF ile
yıkanması önerilir. Genelikle yıkama sonrası diyaliz amaçlı kateterlerin lümeni
heparin (5000 ünite/cc) ile doldurulur.
Resim 8.15: İşlem öncesi kapakları çıkarılan lümenlerden aspirasyon
yapılması
Resim 8.16: Diyaliz işlemine başlamaya hazır hale getirilmiş çift lümenli tünelli
kateterin görünümü
84 Lümen iç hacimleri kateter üzerinde belirtilmiştir (Resim 8.17). Belirtilen
hacim kadar kadar heparin lümen içerisine verilmelidir. Gereginden fazla heparin
verilmesi durumunda kanama zamanının uzayacagı unutulmamalıdır. Heperin
yerine sodyum sitrat solüsyonu ile hazırlanan kateter kilitleme solusyonlarıda
kullanılabilir (Bakınız Bölüm 5, Resim 5.15)
Resim 8.16: Kateter lümenlerinin üzerinde iç hacminin ne kadar olduğu
belirtilir
Diyaliz amaçlı kateterlerde kırmızı uç arteriyel, mavi uç venöz lümeni gösterir.
Eğer kateter uzun süre kullanılmayacaksa 2-3 haftada bir kateter lümenlerinin
yıkanması işlemi yukarıda anlattığımız kurallara uygun olarak gerçekleştirilmelidir.
8.3. GEÇİCİ KATETER KULLANILMASI VE BAKIMI
Geçici kateter kullanılması ve bakımı tünelli kateterler ile benzer olduğu için
ayrıntılı olarak anlatılmamıştır. Benzer kurallar burada da aynen geçerlidir.
Farklı olarak geçici kateter giriş yerine steril gazlı bezle yapılan pansumanlar
48 saatte bir, yarı şeffaf örtü kullanılan pansumanlar haftada bir değiştirilmelidir.
8.4 SVK’LERDE SÜRVEYANS (Yakın gözlem)
SVK lere bağlı enfeksiyonlar tüm hastane enfeksiyonları arasında dördüncü
sıklıktadır. Hastaneden kazanılmış birincil kan dolaşımı enfeksiyonlarının %85’i
SVK’ lere bağlıdır. Bu kateterlere ihtiyaç duyan hastaların büyük bir bölümünün
bağışıklık sisteminin zayıf olduğu göz önüne alındığında bu kateterlerin bakımının
ne kadar önemli olduğu anlaşılacaktır.
85 Bu bölümde daha önce anlatılan kateter bakımı ve kullanımı ile bazı basit
kurallara dikkat edilmesi kateter enfeksiyonu ve işlevini kaybetme nedenlerinin
azaltılmasında etkilidir.
Bunun için yapılması gerekenler;
1- Kateteri takan kişi, kateterin takıldığı-çıkarıldığı gün ve saatler, pansuman
tarihleri kayıt altına alınmalıdır.
2- Kateter takılan hastalara işlem öncesi ve sonrası kateter kullanımı ve
bakımı konusunda eğitim verilmeli ve eğitim aralıklı olarak tekrarlanmalıdır. Giriş
yerinde fark ettikleri herhangi bir değişiklik veya rahatsızlığı doktor/hemşireye
bildirmeleri uygun bir dille anlatılmalıdır.
3- Enfeksiyon dışı nedenlerle çıkartılmış olsa bile tüm kateterler steril şekilde 5
cm lik parçalara bölünerek kültüre gönderilmelidir.
4- SVK cilde giriş bölgesi her gün kontrol edilmelidir:
a-Şeffaf örtü bulunan olgularda her gün kateter giriş yeri göz ile kontrol
edilmelidir.
b-Gazlı bez bulunan olgular da her gün gazlı bez üzerinden elle muayene
edilerek bölge bütünlüğünün bozulup bozulmadığı kontrol edilmelidir.
c- Lokal enfeksiyon ya da bakteriyemi bulguları olan hastalarda kateter giriş
yerindeki örtü kaldırılarak kateter giriş bölgesi incelenmelidir.
5- SVK giriş bölgesinin elle muayenesi, pansuman değiştirilmesi veya
kateterle ilgili her tür manipülasyondan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalıdır. Her
türlü işlemde steril eldiven kullanılmalıdır (Eldiven kullanılması işlem öncesi ve
sonrası el hijyeni gerekliliğini ortadan kaldırmaz).
6- SVK giriş yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril şeffaf yarı
geçirgen örtüler kullanılmalıdır. (Tünelli kateterler ve subkutan venöz portların yara
yeri iyileştikten sonra örtülmesine gerek yoktur) Hasta fazla terliyor veya kanama
var ise gazlı bez, yarı şeffaf örtülere tercih edilmelidir.
7- Steril gazlı bezle yapılan pansumanlar 48 saatte bir, yarı şeffaf örtü
kullanılan pansumanlar haftada bir değiştirilmelidir.(Kateter pansumanı
kirlendiğinde, bozulduğunda veya ıslandığında bu süre beklenmeden hemen
değiştirilmelidir.)
8- Takılma endikasyonu sona eren hastaların SVK leri hemen çıkarılmalıdır.
86 9- SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON (SVK) KOMPLİKASYONLARI
İlk 24 saatte gelişen komplikasyonlar perioperatif, 30 gün içinde gelişenler
erken, 30. günden sonra gelişenler geç komplikasyonlar olarak adlandırılır. Tablo
9.1’ de dönemlerine göre gelişebilecek tüm komplikasyonlar sınıflandırılmıştır.
Ancak bu komplikasyonların çoğu çok nadir olduğundan, bu bölümde sadece daha
sık görülen komplikasyonlar anlatılacaktır.
Tablo 9.1: SVK komplikasyonları
Perioperatif komplikasyonlar
Erken komplikasyonlar
Geç Komplikasyonlar
(ilk 24 saat)
(İlk 30 gün)
(30. günden sonra)
*Damar giriş yerinde
durdurulamayan kanama
*Kateter migrasyonu
*Kateter oklüzyonu
*Enfeksiyon
*Venöz trombüs
*Port cebi bölgesinde
durdurulamayan kanama
*Kateter/port bağlantısında
yetersizlik
*Yumuşak doku şişliği
*Kateter migrasyonu
*Yumuşak doku ödemi
*Sütürde açılma
*Venöz yaralanma
*Hematom
*Venöz trombüs
*Kardiyak perforasyon
*Kardiyak aritmi
*Yumuşak doku şişliği
*Kardiyak aritmi
*Arteriyel yaralanma
*Ekstravazasyon
*Kateter/port bağlantısında
*Venöz yaralanma
*Kateter disfonksiyonu
yetersizlik
*Kardiyak perforasyon
*Enfeksiyon
*Kateterde kırılma
*Arteriovenöz fistül
*Kateterde kırılma
*Kateterde oklüzyon
*Venöz trombüs
*Deri nekrozu
*Vazovagal reaksiyon
*Kateter disfonksiyonu
*Pnömotoraks
*Hemotoraks
*Hava embolisi
*Alerjik reaksiyonlar
*Kontrast reaksiyonları
.
*Port cebi bölgesinde
sürekli ağrı
*Anestezi ile ilgili
komplikasyonlar
*Malpozisyon
*Kateterin dikiş işlemi
sırasında zarar görmesi
veya bağlanması
87 9.1. Malpozisyon (Yanlış Yerleşim):
Kateterin ucunun damar dışı alanda, uygun olmayan damar veya uygun
damarın subintimal kısmında olmasıdır. Sıklıkla kateter ucu karşı taraf internal
jugüler, karşı taraf subklavian, karşı taraf brakiyosefalik, aksiler veya azigos venine
uzanabilir. Daha az ihtimalle perikardiofrenik ven veya internal mamarian vende
sonlanabilir. Eğer kateter çok uzun bırakılır ise inferior vena kavaya kadar
ilerleyebilir.
Primer malpozisyonlar (Resim 9.1, 9.2) kateterin hatalı konumlandırılmasına,
sekonder malpozisyonlar ise toraks içindeki anatomik durum ve basınç
değişikliklerine bağlı olarak kendiliğinden gelişir. İşlem sırasında skopi kullanımı
primer malpozisyonu önler (Resim 9.3 ).
Resim 9.1: Sağ subklavian venden dış merkezde port kateter takılan ve
kateter disfonksiyonu nedeniyle tarafımıza yönlendirilen olgunun, port kateterinin
çok uzun bırakıldığı ve sağ ana pulmoner arter içerisinde sonlandığı görülüyor
(Primer malpozisyon ).
88 Resim 9.2: Sağ subklavian venden dış merkezde port kateter takılan ve
kateter disfonksiyonu nedeniyle tarafımıza yönlendirilen olgunun, kateterinin çok
kısa olduğu izleniyor (Primer malpozisyon). Ultrasonografik (US) incelemede
kateterin ucunun vena kava superiorun duvarına yaslandığı görülüyor.
Resim 9.3: Skopi klavuzluğunda sol internal jugüler venden ilerletilen kılavuz
telin sol brakiosefalik vendeki kavis nedeniyle sağ internal jugüler vene yönlendiği
görülmüş (A) ve kılavuz tele uygun manevralar yaptırılarak vena kava superiora
yönlendirilmiştir (B). Skopi kullanılması sayesinde kateterin doğru konumda
yerleştirilmesi sağlanabilmiştir.
Yetişkin olgularda, infüzyon amaçlı kateterlerde, kateter ucunun atriokaval
bileşke düzeyinde, diyaliz amaçlı kateterlerde midatriyel düzeyde olması önerilir.
Skopi ile kateter ucunun ulaştığı yerin görülerek mesafe ayarlanması nedeniyle,
skopi kılavuzluğunda yapılan kateterizasyonlarda malpozisyon gelişme oranı,
landmark tekniğe göre belirgin olarak düşüktür. Landmark teknikle (anatomik
89 işaretler rehberliğinde körleme) kateterizasyon yapılan olgularda kateter boyu
tahmini olarak hesaplanır ve % 25-40 olguda ideal yerinde bırakılamaz.
Çocukların büyümesi nedeniyle zamanla kateterin boyu kısa kalabilir. Aynı
şekilde aşırı kilolu hastalarda ve port kateterin soldan yerleştirildiği olgularda
kateter ucu hareketle geriye doğru yer değiştirebilir (sekonder malpozisyon) (Resim
9.4). Bu tür olgularda kateter ucunun midatriyel düzeyde bırakılması sekonder
malpozisyon gelişmesi ihtimalini azaltır.
Kateter malpozisyonu gelişen olgularda kateterin konumunun düzeltilmesi
denenebilir. Yeniden konumlandırma (Repozisyon) işlemi; güçlü salin enjeksiyonu,
kateter lümeninden yollanan kılavuz tel veya transfemoral girişim ile yapılabilir.
Transfemoral girişimde, kıvrık uçlu kateterler (Pigtail veya Simmons) kullanılır.
Kateterin kıvrık ucu port kateterin etrafına sarılır ve kateter ucu gerektiği yere kadar
kontrollü bir şekilde çekilir. Eğer kateterin ucu ven duvarına veya trombüs
içerisinde saplanmış ve diğer yöntemler de başarısız ise, son seçenek olarak uzun
lup tekniği (long loop technique) ile tekrar konumlandırma denenebilir.
Bu teknikte, malpoze olan kateterin serbest kısmı etrafından dolandırılan
kateterin içerisinden bir kılavuz tel (guide wire) yollanır. Diğer femoral venden
yollanan endovasküler kement ile kılavuz telin ucu yakalanıp her iki sistem birlikte
geri çekilerek kateter yeniden konumlandırılır.
Resim 9.4: Sağ subklavian venden dış merkezde port kateter takılan ve
kateter disfonksiyonu nedeniyle tarafımıza yönlendirilen olgunun, port kateterinin
cilt altına doğru yer değiştirerek katlandığı görülüyor (Sekonder malpozisyon).
90 9.2. Pnömotoraks:
Ultrason eşliğinde yapılan venöz girişlerde pnömotoraks nadir gelişen bir
komplikasyondur . Cerrahi serilerde genellikle %3 ile %6 arasında oranlar
verilmekle birlikte, %12,5 gibi yüksek oranlar veren yayınlarda vardır.
Pnömotoraks, en sık rastlanan perioperatif santral venöz kateterizasyon
komplikasyonu olup, rapor edilen tüm komplikasyonların yaklaşık %25-30 unu
oluşturur.
Subklavian ven girişinde pnömotoraks gelişme sıklığı, internal jugüler venöz
girişe göre daha fazladır. Pnömotoraksların büyük bir bölümü viseral plevranın
paryetal plevradan 2-3 cm ayrılması şeklinde olup, asemptomatiktir. Bazen birkaç
gün sonra fark edilir. Genelde küçük asemptomatik pnömotoraks tedavi
gerektirmez. Büyük ve semptomatik olanlar, toraks tüpü veya Heimlich valf ile
başarılı şekilde tedavi edilebilir. Ancak pnömotoraks ciddi ve hayatı tehdit
edebilecek bir komplikasyon olduğundan dikkatli izlem gerektirir.
9.3. Büyük Damar Yaralanması ve Perforasyonu:
Büyük damar yaralanması veya kardiyak yaralanma, en sık peel away sheath
yerleştirilirken meydana gelir. Peel-away sheet genişletici (dilatatör)ve kılıftan
oluşan bir aparattır. Kılıf kısmı yumuşak kateterleri vene ulaştıran geniş bir delik
içerir. Genişletici kısmı ise vene giriş sırasında kılıf içinde olan yumuşak dokular
arasında yol açmaya yarayan oldukça sert bir plastiktir (Resim 9.5). Peel-away
sheet kılavuz tel olmadan ilerletilirse genişletici kısmı damar duvarına zarar
verebilir.
Nadiren sert uçlu geçici kateterlerde atriumu delebilir. Bu nedenle geçici
kateterlerin atriokaval bileşkede bırakılması önerilir.
Genellikle kılavuz telin kırılması veya genişleticiden daha kısa olması neticesi
gelişir. Bu yaralanmalar sonucunda; hemotoraks, mediastinal hematom ve kardiyak
tamponad veya bunların kombinasyonları gelişebilir. Skopi eşliğinde yapılan
kateterizasyonda kılavuz telin (guide wire) ve peel-away sheath’ in ilerleyişi
izlendiğinden, büyük damar yaralanması beklenen bir komplikasyon değildir.
91 Resim 9.5: Peel away sheet’ in genişletici ve kılıf kısımları vardırher kısım ayrı
ayrı (B), dilatatör kılıfın içine yerleştirilmiş şekilde görülüyor(A).
Port cebi açılması veya tünel oluşturulması sırasında, peel-away sheath
içinde kılavuz tel bulunmadığı için, peel-away sheet geriye doğru yer değiştirse bile
ileri itilmemelidir.
9.4. Arteriyel Yaralanma (Puncture):
Arteriyel yaralanma genellikle venöz giriş yapılırken meydana gelir (Resim
9.6). Ultrason eşliğinde yapılan girişimlerde vasküler yapılar izlendiği için arteriyel
yaralanma az rastlanan bir komplikasyondur. Genellikle işlemi yapan kişinin
deneyimsiz olması ile ilişkilidir.
Landmark teknikte internal jugüler ve femoral ven girişlerinde, subklavian
girişe göre arteriyel yaralanma riski daha fazladır. Ancak bu alanlar yüzeyel olduğu
için kanama genellikle bası ile kontrol altına alınabilir. Genellikle iğnenin
çekilmesini takiben artere parmak ile yapılacak 5-10 dk bası kanamanın kontrol
altına alınması açısından yeterlidir.
92 Resim 9.6: Sağ internal jugüler vene giriş sırasında hastanın hareket etmesi
nedeniyle arteriyel yaralanma gelişen olgu da karotid kılıf içerisindeki hematomun
ultrasonografik görünümü (diğer boyun yarısı ile karşılaştırılmalı)
Özellikle subklavian girimde artere kateter veya genişleticininyerleştirildiği fark
edilirse kesinlikle geri çekilmemelidir. Kateter kaldığı sürece genellikle kanama
sorunu olmaz ancak geri çekilirse kanama başlar. Sonu ölüme giden
komplikasyonlar gelişebilir. Bu durumda introducer çekilmesi sırasında damar
kapamak için kullanılan materyaller kullanılarak kateterin çekilmesi veya başka bir
arterden girerek kaplı stent yerleştirilmesi sorunu çözebilir. Bunlar olası değilse
kardiovasküler cerrahlar tarafından damarın onarımı gereklidir.
9.5. Hava Embolisi:
Nadir görülen bir komplikasyondur. Genişleticinin geri çekilmesi veya kateterin
peel away sheet içine yerleştirilmesi sırasında hasta derin nefes alırsa negatif
basınç etkisi ile oluşur. Küçük hava embolileri sıklıkla görülür ve önemsizdir. Büyük
emboliler ölümcül olabilir. Tipik belirtileri öksürük ve solunum sıkıntısı gelişmesidir.
Hasta sol lateral dekübit pozisyona döndürülerek %100 oksijen solutulmalıdır.
İletişim kurulabilen hastalarda genişleticinin çekilmesi ve kateterin peel away
sheet içerisine itilmesi sırasında nefes tutturulması hava embolisinin önlenmesi
açısından etkin bir yöntemdir.
9.6. Enfeksiyon:
Santral venöz kateterlerin en sık görülen komplikasyonudur. Kateterle ilişkili
enfeksiyonlar 1000 kateter gününe düşen sayı olarak ifade edilmektedir. Kateter
enfeksiyon riski 1-2/1000 kateter günü, kateter sepsis oranları %0.02-27 arasında
93 bildirilmiştir. Kateter enfeksiyonlarında en sık etkenler %31-54 ile koagülaz negatif
stafilokoklardır ( Staf. epidermidis, staf. haemolyticus, staf. hominis vb.). Staf.
aureus %14-20 oranında, enteroklar, aerobik gram negatif basiller ve candida
albicans daha sonraki sıralarda yer almaktadır.
İntravasküler kateter enfeksiyonuna yol açan mikroorganizmalar çeşitli
kaynaklardan köken alabilir. Deri yolu en sık kaynaktır. Ancak kateterizasyon
süresi uzadıkça (30. gün den sonra) hub ( birleşme yeri) kontamisyonuna bağlı
enfeksiyon riski artmaktadır. Kateter tipine göre risk sıralaması düşükten yükseğe
doğru port, tünelli kateter, geçici kateter şeklindedir. Geniş serilerde enfeksiyon
riski portlarda 0.21/1000 kateter gün, tünelli kateterlerde 2.77/1000 kateter gündür.
SVK bulunan hastalarda enfeksiyon gelişimi ile ilgili risk faktörleri tablo 9.2’ de
özetlenmiştir.
Tablo 9.2 : SVK da enfeksiyon için risk faktörleri
Konakla ilgili
Yaş (<1 ve >60)
Nötropeni
İmmünosüpresif tedavi
Deri bütünlüğü kaybı (yanık, sedef hastalığı… vb.)
Altta yatan kronik hastalık (diabet mellitus …)
Farklı bir odakta enfeksiyon varlığı
Kateterle ilgili
Kateter tipi (port< tünelli kateter< tünelsiz kateter)
Kateter giriş yeri (femoral ..)
Kateter özellikleri (polivinil klorür>teflon>poliüretan; plastik>çelik; çok lümenli > tek
lümenli)
Kateter yerleştirme şekli (cut down>perkütan)
Kateterizasyon süresi
Diğer
Kateterin acil koşullarda takılması
Kateterin deneyimsiz ekip tarafından takılması
Kateter takılışı ve takibi sırasında yetersiz asepsisi-antisepsi
Tablo 9.2, Öncü S. Santral Venöz Kateter enfeksiyonları ve Tedavisi.
Klinik Dergisi 2003;16(2):45-51 isimli makaleden modifiye edilmiştir.
94 SVK takılmasından 3 gün içinde ortaya çıkan enfeksiyon erken enfeksiyon,
olarak tanımlanır ve genellikle perioperatif kontaminasyona bağlı olarak gelişir.
Kateter ile ilişkili enfeksiyonları tutuluş yeri ve şekline göre; kateter kolonizasyonu,
kateter giriş yeri enfeksiyonu, tünel enfeksiyonu, bakteriyemi ve septisemi ile port
cebi enfeksiyonu şeklinde de sınıflandırmak mümkündür.
Kateter kolonizasyonu: Bakteriyemi ve kateter giriş yerinde herhangi bir
enfeksiyon bulgusu olmadan kateterin herhengi bir segmentinden uygun yöntem ile
alınan örneğin yarı kantitatif kültüründe ≥15 CFU (koloni oluşturan birim) veya
kantitatif kültüründe ≥103 CFU mikroorganizma izole edilmesidir.
Kateter giriş yeri enfeksiyonu: Kateter giriş yerinden itibaren 2 cm mesafede
kızarıklık, hassasiyet, şişlik ve/veya pürülan akıntı olması ile birlikte ateşin
bulunmasıdır. Aynı zamanda eşlik eden bakteriyeminin bulunmadığının
gösterilmesi gereklidir.
Tünel enfeksiyonu: Tünelli bir kateterin giriş yerinden 2 cm den uzak bir
mesafede, deri altında tünel boyunca, kızarıklık, ağrı ve şişlik bulunması halidir.
Aynı zamanda eşlik eden bakteriyeminin bulunmadığının gösterilmesi gereklidir.
Port cebi enfeksiyonu: Subkütan venöz portlarda rezervuar implantasyon
bölgesinde hassasiyet, kızarıklık, şişlik ve/veya pürülan akıntı olmasıdır (Resim
9.7). Birlikte deri nekrozuda bulunabilir. Aynı zamanda eşlik eden bakteriyeminin
bulunmadığının gösterilmesi gereklidir.
Resim 9.7: A. Port takılmasını takip eden 3. ayda port cebi bölgesinde ağrı,
ısı artışı, hiperemi ve pürülan akıntı şikayeti olan olgu (port cebi enfeksiyonu).
Olgunun portu çıkartılmış antibiyotik tedavisi ile birlikte yara yeri sekonder
iyileşmeye bırakılmıştır. B. 2 hafta sonra port cebi lokalizasyonunun görünümü
95 Flebit: Kateterin takılı olduğu vende gelişen inflamasyonu bağlı olarak kateter
giriş yeri etrafında endürasyon veya eritem ile ısı artışı ve hassasiyet izlenmesidir.
Damar içinde eşlik eden trombüs gelişebilir (tromboflebit).
Bakteriyemi (kan dolaşımı enfeksiyonu): ateş, üşüme, titreme,
hipotansiyon, taşikardi, lökositoz gibi bakteriyemi bulguları olan ve başka bir
enfeksiyon odağı gösterilemeyen kateterli bir hastada, kateterden ve periferik
venden alınan kandan benzer koloni morfolojisi ve antibiyotik duyarlılıgına sahip bir
bakteri üremesi olarak tanımlanır. Tanıda aşağıdakilerdenbirinin olması gereklidir.
1. Çıkarılan kateterde yarı kantitatif kulturle ≥ 15 CFU kantitatif kulturle ≥ 102
CFU üreme olması
2. Kantitatif kulturlerde, kateterden alınan kandaki üremenin, periferik venoz
kana gore koloni sayısı bakımından 5 kat fazla olması
3. Santral venoz kateterden alınan kanda, eş zamanlı alınan periferik kan
örneğinden en az iki saat önce üreme olması
4. Periferik kanda üreme olmadığında, kateter kanında ≥102-3 CFU /ml üreme
olması (Candida turleri icin 25 CFU /ml)
5. Bakteriyemi bulguları olan ama laboratuar olarak doğrulanamayan bir
hastada sorumlu tutulan kateterin çıkarılmasından sonra klinik düzelme olması
(dolaylı bulgu)
Enfeksiyon durumunda tedavinin ana prensiplerini, kateterin çekilmesi ve
sistemik antibiyotik uygulaması oluşturmaktadır. Kateterin çekilmesi, tek başına
çoğu hastada iyileşme sağlamaktadır. Tablo 9.3 te santral venöz kateteri bulunan
ateşli olguya yaklaşım özetlenmiştir.
Ancak SVK kullanan hastaların büyük bir bölümü kritik hastalardır. Kateterin
değişmesi, hastaya bir takım riskler (kanama, pnömotoraks, kateterin tekrar
takılamaması... vb.) getirmektedir. Ayrıca SVK’lar ucuz olmayan tıbbi araçlardır.
Her bir kateterin hastaya ya da kurumlara ciddi sayılabilecek mali yükler getirdiği
göz önüne alınacak olursa, kateter değişimi kararı öncesinde endikasyonun iyi
belirlenmesi gereklidir. Tablo 9.4’ te kateterin çekilme endikasyonları ve kateterin
takılı kalabileceği durumlar belirtilmiştir.
96 Tablo 9.3: SVK bulunan ateşli hastaya yaklaşım
Tablo 9.4: Kateter çekilme endikasyonları ve takılı kalabileceği koşullar
Kateterin Çekilme Endikasyonları
Kateterin Takılı Kalabileceği Koşullar
Ciddi sepsis ya da septik şok
Kateter değişiminin güç olduğu hastalar
Enfektif endokardit
Hemodinamik olarak stabil hastalar
Septik tromboflebit
Metastatik enfeksiyon kaynağı yoksa
Antibiyotik tedavisinin 72. saattinde süren
bakteriyemi/sepsis
Antibiyotik tedavisinin 48-72 saat sonunda
kanın steril olması
Lokal (tünel veya cep) enfeksiyonu varlığı
Lokal (tünel veya cep) enfeksiyonu yokluğu
Antibiyotik sonrası relaps
Tedavi edilebilir etken :
Tıkalı kateter
Koagülaz negatif stafilokoklar
Polimikrobiyal bakteriyemi
Difteroidler (Corynebacterium JK dışı)
Virulan veya yapışkan özellikli etken :
α-hemolitik streptokokların
S.aureus, C. Jeikeium, Bacillus spp,
Vankomisine rezistans enterokok,
Lactobasillus casei, P. aerogenoza, candida sp.
Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia,
Mycobacterium spp, Fusarium spp., Malassezia furfur
97 Tablo 10.4, Özkocaman V. Tünelli santral venöz kateterle (Hickman
Tipi)ilgili enfeksiyonların tanımlanması ve tedavisi. Uludağ Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi 2002;28:101-103 ve Öncü S. Santral venöz kateter
enfeksiyonları ve tedavisi. Klinik Dergisi 2003;16(2):45-51 isimli makalelerden
modifiye edilmiştir.
9.7. Fibrin Kılıf Oluşması:
SVK disfonksiyonun en sık sebebi olan fibrin kılıf oluşumu, olguların %5-10 da
görülür. Kısa süreli kateter yerleştirilen hastaların %56 sında görülür. Fibrin kılıf
oluşumu için tipik bulgu, infüzyon işleminin rahat olarak yapılıyorken, aspirasyonun
yapılamamasıdır. Fibrin kılıf; kateteri saran eozinofilik ve enflamatuvar hücrelerden
oluşan proteinöz bir yapıdır.
Kateterin yerleştirilmesinden 24 saat sonra oluşmaya başlar. 5-7 gün
içerisinde girim yerinden ucuna kadar tüm kateteri sarar. 1-2 hafta içinde hücreden
zengin kollajen dokuya ve kas hücrelerine dönüş gösterebilir. Kateter çıkartılması
sonrası bazı olgulara da fibrin kılıf girim yerinde ven duvarına yapışık olarak uzun
dönem kalırken bazılarında pulmoner emboliye sebep olur. Ancak her iki durumda
genellikle belirti vermez.
Kateterografide fibrin kılıf, kateter distal ucunda dolma defekti yapar ve opak
maddenin fibrin kılıf altından geriye doğru kaçışı izlenir. Eğer fibrin kılıf, kateter
gövdesinin intravasküler kısmını tamamen sararsa kateterde tam tıkanma
meydana gelir. Oluşan fibrin kılıf, öncelikle fibrinolitik ajanlarla (r-TPA, streptokinaz,
ürokinaz) çözülmeye çalışılır.
Eğer başarılı olunamazsa, üç teknikle fibrin kılıf parçalanmaya çalışılır. Birinci
teknik; kateter lümeninden yollanan "j" uçlu kılavuz teli, katerin ucu etrafında 360
derece döndürerek fibrin kılıfı parçalamaktır (Resim 9. 8).
İkinci teknikte kılavuz tel aracılığı ile yollanan anjiyoplasti balonu, kateter distal
ucuna kadar ilerletilip ven lümeninde şişirilmek suretiyle, oluşmuş fibrin kılıf
parçalanır. Üçüncü teknikte, transfemoral yoldan ilerletilen endovasküler kement
vasıtasıyla SVK distal ucunun sıkıştırılıp, kontrollü bir şekilde geriye çekilerek fibrin
kılıfın sıyrılmasıdır. Üçüncü teknik en yorucu, en pahallı ve kateterin zarar görme
riski en fazla olanıdır.
98 Resim 9.8: Tünelli diyaliz kateteri bulunan ve kateter disfonkisyonu nedeniyle
tetkik edilen olgunun her iki lümeninden kontrast verilerek elde edilen görüntülerde
fibrin kılıfa bağlı geriye kaçış izleniyor. Her iki lümenden ayrı ayrı yollanan J guide
ile fibrin kılıf parçalanıyor ( A ve C distal uç, B ve D proksimal uç).
Kateterin çıkarılarak aynı veya farklı bir vene yeni bir kateter yerleştirilmesi
düşünülebilecek diğer bir yöntemdir
Ülkemizde satışı henüz başlamamış olan yurtdışında da yeni piyasaya sürülen
kateter üzerinde oluşan fibrini parçalamayı amaçlayan araçlar mevcuttur. Bu
araçlar kateter lümeni içinden ilerletildikten sonra uç kısımdan geriye kateterin dış
yüzeyine dogru hareket ederler. Sıyırma yolu ile fibrin kılıfı parçalanmaya
çalışırlar. Bu tür araçların kullanımı yeni olduğundan yorum yapmak için sonuçların
yayınlamasını beklemek gerekmektedir.
9.9. SVK ile İlişkili Stenoz/Trombüs:
SVK trombozu; pozisyon değişikliği, valsalva manevrası veya efor eşliğinde
dahi infüzyon ve aspirasyon yapılamaması ile kendini gösterir. Trombus oldukça
sık rastlanan bir komplikasyon olmasına rağmen semptomatik hale gelme oranı
99 yüksek değildir. Semptomatik ven trombozu; kateter giriş yerinin distalinde staza
bağlı şişlik, ısı artışı ve hassasiyetle kendini belli eder. Staz enfeksiyon eğilimini
arttırır.
Santral ven stenozları fibrin kılıf oluşumuna benzer bulgular yaratabilir. Tanı;
venografi, kateterografi veya US ile kolayca konur . Kateter takılmadan önce
yerleştirilecek en uygun ven ile buna uygun çap ve uzunlukta kateter seçilmesi,
kateter yerleştirme işleminin uygun radyolojik yöntem eşliğinde yapılması, kateter
takıldıktan sonra kateter ucu sonlanma noktasının ideal konumda olması, ideal
kateter bakım ve eğitiminin yapılması ile tromboz ve stenoz riskini azaltılabilir.
Eğer trombüs kateter çevresinde küçük miktarda ve BT veya US ile rastlantısal
olarak saptanmışsa ne yapılacağı tartışmalıdır. Bu hastaların çoğu asemptomatik
kalabilir ve agresif tedavilere gerek yoktur. Eğer trombüs büyüme eğiliminde, kan
akımına engel olmaya veya pulmoner emboli oluşturmaya başlamış ise tedavi
edilmelidir. Tedavi, kateter çıkarılarak veya çıkartılmadan antikoagulan verilmesi
şeklindedir. Sınırlı venöz girişim yeri olan bu hastalarda çoğu zaman konservatif
davranılmalıdır.
Septik tromboflebit gelişmedikçe kateter yerinde bırakılmalı; kol elevasyonu,
sıcak kompres, sistemik antikoagülan ve lokal trombolitik tedavi uygulanmalıdır.
9.10. Kateter sıkışması/kırılması ( Pinch-Off sendromu ):
SVK’nın subklavian ven yoluyla takılması durumunda, kateterin 1. kosta,
klavikula ve subklavius kası ile kostoklaviküler ligaman arasında sıkışmasına bağlı
olarak gelişir. "Pinch-off" sendromundan kaçınmak için internal jugüler ven girişimi
tercih edilmelidir. Fakat subklavian venden başka seçenek yoksa, subklavian vene
lateralden yapılacak ponksiyonla sıkışma olasılığı azaltılabilir.
Sendrom için tipik bulgu, kolun pozisyonunun değiştirilmesiyle ortadan kalkan
infüzyon güçlüğüdür. Zamanla tekrarlayan bası, kateter yorulması veya kırılmasına
sebep olabilir. Kırılma durumunda, embolize parça sağ kalbe ulaşır.
Kateter kırılmaları direkt grafilerde her zaman atlanabileceğinden dikkatli
olunmalıdır.
Sağ kalp veya pulmoner arterdeki parça, loop snare ile çıkartılabilir. Eğer
zaman içerisinde etrafında endotelizasyon gelişirse, çıkartılması imkânsız hale
gelir.
100 9.11. Pıhtı ve Presipitatlar (Çökeltiler):
Tedavi sonrası kateter lümenin yıkanmaması, birkaç gün önce hazırlanan TPN
sıvıları, yağlı emülsiyonlar, kalsiyum tuzları, sodyum bikarbonat ve heparinin
uyumsuz antibiyotiklerle verilmesi, çökelti ve pıhtı oluşumuna neden olur.
Çökeltiler, yavaş oluşan trombüsün aksine genellikle aniden oluşur. Çökelti ve pıhtı
oluşumunun engellenmesi için, kateter lümeninin her kullanımdan sonra serum
fizyolojikle basınçlı olarak yıkanması gereklidir.
9.12. Deri Nekrozu:
Deri nekrozu genellikle subkütan venöz port takılan olgularda görülen bir
komplikasyondur. Cilt altı yağ dokusu yetersiz olan hastalarda port rezervuarının
hareketle ciltte yarattığı kronik travmaya bağlı olarak gelişir (Resim 9.9). Bu
sebeple zayıf hastalarda rezervuarın fasya altına yerleştirilmesi önerilir. Ancak port
yerleştirilen hastaların çoğunluğu kemoterapi gören hastalar olup tedavi sırasında
ciddi kilo kayıpları gözlenebilir. Bu durumda cilt altı yağ dokusu miktarını azaltır.
Resim 9.9: A. Larenks karsinomu tanılı 68 yaşında erkek olgu tedavi
bitiminden 3 hafta sonra deri nekrozu gelişmesi üzerine tarafımıza başvurmuştu
(kateter takılmasının 192. günü). Olgunun kemoterapi sırasında 14 kg kilo kaybı
olduğu öğrenildi. Port kateteri çıkarılan olgunun port cebi sekonder iyileşmeye
bırakıldı. Ve uygun antibiyotik tedavisi verildi. Gönderilen rezervuar ve kateter ucu
kültüründe üreme olmadı. B. 3 hafta sonra port cebi bölgesi görülmekte
Bizim tecrübemize göre, deri nekrozu gelişimini önlemek için mümkün olan
tüm olgularda port rezervuarı faysa altına yerleştirilmelidir. Ancak yağ dokusu fazla
olan olgularda ve özellikle kadınlarda meme dokusu nedeniyle bu her zaman
mümkün olmayabilir. Hastaya uygun boyutlarda rezervuar seçimi de etkili bir
yöntemdir.
101 Deri nekrozu gelişen olgularda port kateter çıkarılmalı ve uygun antibiyotik
tedavisi ile port cebi sekonder iyileşmeye bırakılmalıdır. Eğer tedavinin devamı için
gerekiyorsa başka bölgeden tekrar port kateter yerleştirilebilir.
9.13. Allerjik Reaksiyonlar:
İşlem sırasında kontrast maddeye bağlı, işlem sonrası kullanılan mataryele
veya tedavi sırasında kemotrapotiklerin damar dışına kaçışına (ekstravasyon) bağlı
gelişebilir (Resim 9.10).
Kateterizasyon sırasında normalde kontrast madde kullanılmaz. Ancak zorlu
kateterizasyonlarda venografi yapılması gerekebilir.Oluşan reaksiyon anaflaksiden
hafif döküntülere kadar geniş spekturum özelliği gösterir. Tedavi oluşan reaksiyona
göre belirlenir.
Resim 9.10: Sağ internel jugüler venden port kateterizasyonu gerçekleştirilen
olgu kateterizasyonun 3. ayında rezervuar lokalizasyonunda kaşıntı, hiperemi
şikayetleri gelişen olguya oral antihistaminik tedavisi verildi. 2 gün sonraki
kontrolünde şikâyetleri tamamen gerilemişti. Damar dışına kaçış veya kullanılan
port iğnesinin alerji neden olabileceği düşünüldü.
9.14 Yan Duvar (Side Wall) Etkisi:
Özellikle tünelli diyaliz kateterlerinde izlenen bir komplikasyondur. Normalde
lümenler işlevsel iken güçlü aspirasyon yapıldığında damar duvarının lümen ucuna
gelerek obstrüksiyon oluşturması sonucu gelişir. Genellikle hastanın pozisyonu
degiştirilerek kateter ucunundamar duvarından uzaklaştırılmasına çalışılır.
Günümüzde bu sorunun çözümüne yönelik tasarlanmış kateter modelleride
mevcuttur (Resim 9.11)
102 Resim 9.11: Yan duvar etkisini önlemek için geliştirilen split (ayrılabilir) kateter
örnegi (A), arteriyel lümeni 3600 derece çevreleyen ve birbiri ile bağlantısız 3
lümenden oluşan başka bir kateter (B). B resmindeki kateterlerde üç lümenden ikisi
tıkansa bile tek kalan lümenin işlev görebilmesi önemli bir özelliktir.
103 10- Görüntüleme Kılavuzluğunda Venöz Kateterizasyonun Landmark
Tekniğe Göre Üstünlükleri ve Olumsuz Yönleri
Santral venöz kateterler, uzun süreli infüzyon veya total parenteral beslenme
ihtiyacı olan olgularda, güvenli ve konforlu bir damar yolu imkanı sunar.
Son on yıla kadar cerrahi birimler tarafından anatomik işaretlere bakılarak
(Landmark teknik) ile takılan santral venöz kateterlerin, günümüzde görüntüleme
yöntemleri eşliğinde girişimsel radyologlar tarafından takılması dünyada
yaygınlaşan bir uygulama haline gelmiştir. Landmark yöntemi oldukça standardize
edilmiş bir teknik olmasına rağmen işleme ait oldukça iyi belgelenmiş ve en iyi
ellerde bile düşürülemeyen komplikasyon yüzdelerine sahiptir. Literatürde
görüntüleme kılavuzluğu ile gerçekleştirilen venöz girişimlerde, düşük
komplikasyon oranları bildirilmektedir.
Görüntüleme kılavuzluğunda santral venöz kateterizasyon tekniğinin,
Landmark teknikten farkı, işlemin US ve skopi kılavuzluğunda gerçekleştirilmesidir.
Biz de bu bölümde özellikle görüntüleme yöntemlerinin kateterizasyon işlemine
getirdiği farkları inceleyeceğiz.
10.1. US Kılavuzluğunun Üstünlükleri:
US kullanımı venöz anatomiyi ve dinamik olarak kan akımını görme olanagını
vermektedir. Böylece anatomik degişiklikler (varyasyon), işlem yapılacak venin
çapı, ven ile başta arterler olmak üzere diğer anatomik yapıların ilişkisi ve vene
girişte engel oluşturabilecek lezyonlar (kitle, lenfadenomegali… v.b.) rahatlıkla
gösterilebilmektedir. Bu da daha işlemin planlama aşamasında doğru venöz giriş
yerinin seçiminde önemli rol oynamaktadır.
İşlem sırasında US ile iğne hareketinin real time (gerçek zamanlı) izlenmesi
(Resim 10.1) ise landmark teknikte sık rastlanan pnömotoraks, hemotoraks,
arteriyel yaralanma (Resim 10.2), hematom ve gibi komplikasyonların nadir
görülmesini sağlamaktadır.
Resim 10.1: Venöz iğnenin vene girişinin ultrasonografi kılavuzluğundaki
ardışık görüntüleri
104 Resim 10.2: Venöz giriş işlemi sırasında arteriyel yaralanma gelişen olgu da
sağ karotid kılıf içerisindeki hematomun (beyaz ok) US görünümü (diğer boyun
yarısı ile karşılaştırılmalı olarak)
Landmark teknikte, vene ilk girişte başarı oranı ortalama % 68.9 iken,
görüntüleme kılavuzluğunda ortalama % 93.1 dir. Vene ilk girişte başarı oranının
yüksek olması aynı zamanda işlem süresinin kısalmasına da katkı sağlar.
Ayrıca görüntüleme kılavuzluğunda venöz girişte landmark teknikten farklı
olarak, iğnenin sadece venin anterior duvarını geçmesi de komplikasyon
oranlarının düşmesinde etkilidir.
10.2. Skopi Kılavuzluğunun Üstünlükleri:
İşlem skopi klavuzluğunda yapıldığında kılavuz tel’ in, peel away sheet’ in ve
kateterin hareketi gerçek zamanlı olarak izlenebilmektedir. Bu sayede kateterin
hatalı yerleştirilmesi ihtimali ortadan kalkmaktadır (primer malpozisyon).
İğne ile vene girildikten sonra kılavuz tel yerleştirilmeden önce fark edilmeden
iğne ucu ven dışına doğru yer değiştirebilir. Aynı zamanda ven lümeninde trombüs
, stenoz veya anatomik değişiklikler gibi kateterizasyonu engelleyebilecek bir
sorun bulunabilir. İşlem skopi kılavuzluğunda yapıldığında kılavuz telin
hareketinden bu durumlar anlaşılabilir.
Eğer kılavuz tel cilt altında toplanıyorsa iğne damar dışında demektir. Venöz
giriş işlemini tekrarlamak gereklidir. Bu sırada kılavuz tel ve iğne beraber geri
çekilmelidir. Kılavuz tel, iğne içinden geri çekilmeye çalışılırsa kopabilir.
Kılavuz tel normal ilerlemesi gereken bölge dışında hareket ediyorsa olası
sorunu aydınlatmak için işlem durdurulduktan sonra venöz iğne içerisinden
kontrast madde verilerek venogramlar elde olunur (Resim 10.3). Sorun stenoz
veya trombüs ise ya uygun olan başka bir venden kateterizasyon yapılır veya
stenotik segment rekanalize edildikten sonra kateterizasyon işlemi tamamlanır.
105 Anatomik degişiklik nedeniyle kılavuz tel beklenen yolu dışında hareket ediyorsa
degişkenliğin türüne göre işlemin şekline karar verilir. (Resim 10.4). Hidrofilik
kılavuz tel yardımı ile skopi kılavuzluğunda gerekli manevralar yaptırılarak
kateterizasyon tamamlanır veya bu vendeki degişkenlik kateterizasyona uygun
değilse başka bir venden kateterizasyon işlemi gerçekleştirilir.
Resim 10.3 : Sağ internal jugüler venden kateterizasyon işlemi denenen
olguda kılavuz telin superior vena kava içerisinde toplandığı görülmüş, bunun
üzerine venöz iğneden kontrast madde verilerek venogram elde olunmuştur. Vena
kava superiorda azigos arkı inferiorunda oklüzyon bulunan olguda dolaşımın
azigos veni ve kolateral venöz yapılar yolu ile sağlandığı görülüyor.
Resim 10.4: Sol internal jugüler venden kateterizasyon denenen olguda
brakiosefalik venin vena cava superior ile birleştiği noktada yaptığı açı nedeniyle
(anatomik degişkenlik) kılavuz telin sağ internal jugüler vene yönlendiği görülüyor
(A). Skopik gözlem ile kılavuz tele uygun manevralar yaptırılarak sağ atriyuma
yönlenmesi sağlamıştır (B).
106 Landmark tekniği ile kateterizasyon denenen olgularda kateterizasyonu
engelleyen sebep bilinmediğinden, işlemin sürdürülmesinde ısrar edilmekte, veya
kılavuz telin damar dışına çıkılmış olabileceği düşünülerek gereksiz yere
tekrarlayan venöz girişler yapılabilmektedir. Bu gereksiz ısrar sonucu hastada
başta vasküler yaralanma olmak üzere diğer perioperatif komplikasyonların
görülme oranı artmaktadır.
Kateter ucunun ulaştığı noktanın görülerek uygun konumda bırakılabilmesi
skopi kullanımının diğer bir üstünlüğüdür. Landmark teknikte ise kateter boyu
tahmini olarak hesaplandığından % 25-40 olguda ideal konumda bırakılamaz.
10.3. Venöz Giriş Bölgesi Seçimi
Landmark teknik uygulayıcıları kateterizasyon için genellikle subklavian veni
tercih ederler. Bunun sebebi landmark teknikte subklavian venin, internal jugüler
vene göre daha güvenli bir girişe olanak vermesidir. Literatür verileri
incelendiğinde, subklavian girişte ortalama; %5 teknik başarısızlık, %3
pnömotoraks , %3 hemotoraks , %5 arteriyel yaralanma oranları elde edilmiştir.
İnternal jugüler girişte ise %12 teknik başarısızlık, %0,5 pnömotoraks , %8 arteriyel
(karotid) yaralanma raporlanmıştır. Bu oranlar landmark teknikte subklavian venin
neden tercih edildiğini açıklamaktadır.
Ancak subklavian venin belirgin olumsuz yanları onun geleneksel venöz giriş
yolu olmasına engeldir. Kolun drenajını sağlayan subklavian vende kateter
nedeniyle oluşabilecek trombüs, kolda ağrı ve şişliğe, antikoagülan, trombolitik
tedavi ihtiyacına ve/veya kateterin çıkartılmasına
neden olabilir. Ayrıca
hemodiyaliz grefti veya fistülü bulunan olgularda, subklavian vende stenoz
gelişmesi ihtimali nedeniyle aynı taraftan venöz kateterizasyon uygulaması
yapılamaz. Subklavian ven girişinde, pnömotoraks ve hemotoraks gelişme sıklığı,
internal jugüler venöz girişe göre daha fazladır. Aynı zamanda kostoklavikular
ligamentin ve subklavian kasın subklavian vene yaptığı bası, kateter yorulması
ve/veya katlanma nedeniyle kateterde kırılma (Pinch-off sendromu)
ve
embolizasyona neden olabilir .
Görüntüleme kılavuzluğunda her iki yolda kullanmakla birlikte, girişimsel
radyologların çoğunun tercihi internal jugüler ven, özellikle sağ internal jugüler
vendir. US eşliğinde internal jugüler vene giriş, teknik olarak daha kolay ve
pnömotoraks yok denecek kadar azdır.
Sağ internal jugüler ven, kateterizasyonu kolaylaştıran düz bir yol içerdiği ve
daha büyük olduğu için, sol internal jugüler vene tercih edilir. Ayrıca sağ internal
jugüler venöz giriş, kateterin damar duvarına temas etmeden kalbe direkt
ulaşmasını sağladığından, semptomatik stenoz ve trombüs gelişme ihtimali
önemsizdir.
107 İnternal jugüler yolun kullanılmasında da cerrahlar ile girişimsel radyologlar
arasında farklılıklar vardır. Cerrahlar arteriyel yaralanma durumunda daha rahat
bası uygulanabildiği için yüksek jugüler yaklaşımı tercih ederler. Bu geçici
kateterlerde önemli bir sorun oluşturmazken kalıcı kateterlerde keskin bir
açılanmaya neden olur. Kateter disfonksiyonu ihtimalini arttırır. Hastanın boynunda
estetikolmayan bir görünüm oluşturur. Halbuki girişimsel radyologlar özellikle kalıcı
kateterlerde alçak jugüler yaklaşımı tercih ederler. Bu sayede kateter klavikuladan
destek alarak yumuşak bir açı yapar.
İnternal jugüler venöz yoldan yerleştirilen geçici (infüzyon veya diyaliz)
kateterlerin hastanın boyun hareketlerinde zorluk oluşturması ise bu yolun
olumsuz yanıdır. Aynı zamanda subklavian yolla takılan geçici kateterler elbise
altına gizlenebilirken geçici jugüler kateterlerin görüntüsü estetikdeğildir. Ayrıca
boyun bölgesindeki ter bezlerinin fazlalığı ve boyun hareketleri nedeniyle de
internal jugüler venden yerleştirilen geçici kateterlerin enfeksiyon riski subklavian
venden yerleştirilenlerden fazladır.
Yukarıda anlatılan risk ve yararlar göz önüne alındığında önerilen tünelli ve
port kateterlerde internal jugüler yolun, geçici kateterlerde ise uygulayıcının
tecrübesine göre internal jugüler veya subklavian venin ilk tercih olması
yönündedir.
Her iki yolun yüksek başarı oranları ile kullanılabilmesi görüntüleme
kılavuzluğunda kateterizasyonun üstünlüklerinden biridir.
Geleneksel olmayan yollardan (translomber inferior vena cava, eksternal
jugüler ven, hepatik venler, internal mamarian ven…) yapılacak kateterizasyonlar
yalnızca görüntüleme kılavuzluğunda gerçekleştirilebilir.
10.4. Görüntüleme kılavuzluğunda Kateterizasyonun Olumsuz Yönleri
Görüntüleme kılavuzluğunda kateterizasyon yapılabilmesi için US, skopi ve bu
aletler ile kateterizasyon yapma konusunda deneyimli personele ihtiyaç vardır. Bu
bileşenlerin hepsinin aynı merkezde ve her ihtiyaç duyulduğunda hazır bulunması
ne yazık ki her zaman olası değildir.
Bu cihazların temin edilmesi belli bir maliyet gerektirmektedir. Oysa ki
landmark teknikte deneyimli bir uygulayıcı bulunması yeterlidir.
Skopik gözlem esnasında hastanın ve personelin radyasyona maruz kaldığı da
göz önünde bulundurulmalıdır.
Tüm kateterizasyon işlemlerinin görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda
yapılması da girişimsel radyologların sayısı göz önüne alındığında olanaksızdır.
Ayrıca girişimsel radyologlar bir çok farklı vasküler veya non vasküler işlem
yapmaktadır. Bu işlemler içinde kateterizasyona ayrılabilecek süre sınırlıdır.
108 10.5. Son Söz
Görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda venöz kateterizasyon tekniği,
landmark tekniğe göre, perioperatif ve erken dönem komplikasyon oranlarının
düşüklüğü ve işlem süresinin kısalığı açısından belirgin üstünlüklere sahiptir.
Dünya literatüründe de iki yöntemi karşılaştıran çok sayıda yayın vardır.
Uzun süreli infüzyon veya total parenteral beslenme gereksinimi olan ve eşlik
eden ciddi sağlık sorunları bulunan olgularda, işlemi mümkün olan en az
komplikasyon ile tamamlamanın hasta açısından ne kadar önemli olduğu açıktır.
Bu tür hastaların özellikle uzun süreli kateterizasyon (subkutan venöz port, kalıcı
kateter) ihtiyacı vardır.
Yukarıda sayılan üstünlükler ve olumsuz yönler birlikte değerlendirildiğinde, bu
hizmetin sunulduğu merkezlerde, uzun süreli kateterizasyon gerektiren olgular ile
geçici kateterizasyonunda zorlanılan hastalarda, görüntüleme kılavuzluğunda
kateterizasyonun seçilmesi gereken yöntem olduğu görülecektir.
109 KAYNAKLAR
1)
Ray CE. Central Venous Access. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins: 2001
2) Funaki B, Central Venous Access: A Primer for the diagnostic radiologist.
AJR 2002; 179: 309–18
3)
Crowley JJ. Vascular Access. Techniques in Vascular and Interventional
Radiology 2003:6(4): 176-181
4) Galloway S, Bodenham A. Long-term central venous access. Br J Anaesth
2004;92: 722-34
5)
Tan PL, Gibson M. Central venous catheters: the role of radiology. Clinical
Radiology 2006; 61: 13–22
6)
Hind D, Calvert N, McWilliams R. Ultrasonic locating devices for central
venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003; 327: 1-7
7) Krupski G, Froschle GW, Weh FJ, Schlosser GA. Central venous access
devices in treatment of patients with malignant tumors: Venous port, central
venous catheter and Hickman catheter. Cost-benefit analysis based on a critical
review of the literature, personal experiences with 135 port implantations and
patient attitude. Chirurgie 1995;66:202-7.
8)
Morris SL, Jacques PF, Mauro MA. Radiology-assisted placement of
implantable subcutaneous infusion ports for longterm venous access. Radiology
1992;184:149-51.
9)
Ganeshan A, Warakaulle DR, UberoiS R. Central venous access.
Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30: 26–33
10) Vescia S, Baumgartner AK, Jacobs VR et al. Management of venous port
systems in oncology: a review of current evidence. Erişim:9 Eylül 2007 Annals of
Oncology Kayıt No:10. 1093 /annonc/mdm272
11) A,Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW et al. Totally implanted
venous and arterial access system to replace external catheter in cancer
treatment. Surgery 1982; 92: 706–12.
12) Stenqvist O, Curelaru I, Linder LE, Gustavsson B. Stiffness of central
venous catheters. Acta Anaesthesiol Scand 1983; 27: 153-157
13) Sandhu J. Techniques for conventional access to central veins. Tech Vasc
Interv Radiol 1998; 1: 125-32
14) Timsit JF, Sebille V, Farkas JC, et al. Effect of subcutaneous tunneling on
internal jugular catheter-related sepsis in critically ill patients: A prospective
randomized multicenter study. JAMA 1996; 276:1416–20
110 15) Altunel E, Oran İ, Parıldar M, Memiş A. Santral venoz kateter
disfonksiyonlarında girişimsel radyoloji. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2004;10:
69-77
16) Fletcher SJ, Bodenham AR. Safe placement of central venous catheters:
where should the tip of the catheter lie? Br J Anaesth. 2000; 85: 188-91
17) Laméris JS, Post PJ, Zonderland HM, Gerritsen PG, Kappers-Klunne MC,
Schütte HE. Percutaneous placement of Hickman catheters: Comparison of
sonographically guided and blind techniques. AJR 1990;155:1097-99
18) Çil BE, Canyiğit M, Peynircioğlu B, Hazırolan T, Çarkacı S, Çekirge S,
Balkancı F. Subcutaneous venous port implantation in adult patients: a single
center experience. Diagn Interv Radiol 2006;12: 93-98
19) Raad I, Hanna H, Maki D. Intravascular catheter-related infections:
advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis 2007;7:
645–57
20) Bakır M. Kateter enfeksiyonlarında epidemiyoloji, etyoloji ve patogenez.
Ankem Dergisi 2000;14:4 56-9
21) Erdem İ. İntravasküler kateter enfeksiyonları. Flora 1999;4: 75-81
22) Özkocaman V. Tünelli santral venöz kateterle (Hickman Tipi)ilişkili
enfeksiyonların tanımlanması ve tedavisi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
2002;28: 101-3
23) Leblebicioğlu H, Öztürk R. Santral venöz kateter ilişkili enfeksiyonlar: Tanı
ve önlem metodlarında yeni yaklaşımlar. Yoğun Bakım Dergisi 2002;2: 97-105.
24) Gray WJ, Bell WR Fibrinolytic agents in the treatment of thrombotic
disorders. Semin Oncol 1990;17: 228–37
25) Asch MR. Venous access: options, approaches and issues. Can Assoc
Radiol J 2001;52: 153-64
26) Polderman KH, Girbes A. Central venous catheter use. Intensive Care Med
2002; 28:1-17
27) Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after
elective surgery. The New England Journal of Medicine 1997;336:1506-11
28) O'grady NP, Alexander M, Dellinger EP et al. Guidelines for the prevention
of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2002;30: 476-89
29) Augoustides JG, Horak J, Ochroch AE, et al. A randomized controlled
clinical trial of real-time needle-guided ultrasound for internal jugular venous
cannulation in a large university anesthesia department. J Cardiothor Vasc Anesth
2005;19: 310-15
30) Troianos CA, Jobes DR, Ellison N. Ultrasound-guided cannulation of the
internal jugular vein. Anesth Analg 1991;72: 823-26
111 31) Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulationof the
internal jugular vein. Circulation 1993;87: 1557-62
32) Augoustides JG, Diaz D, Weiner J, et al: Current practice ofinternal jugular
venous cannulation in a university anesthesia department: Influence of operator
experience on success of cannulation and arterial injury. J Cardiothor Vasc Anesth
2002;16: 567-71
33) Karakitsos D, Labropoulos N, Groot ED. Real-time ultrasound-guided
catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the
landmark technique in critical care patients. Critical Care 2006;10: 162-70
34) Docktor BL, Sadler OJ, Gray RR, et al. Radiologic placement of tunneled
central catheters: rates of success and of immediate complications in a large
series. AJR 1999:173: 457-60
35) Craus W, Giacomo AD,Tommasino U. Totally Implantable Central Venous
Access:15 years’ experience in a single unit. The Journal of Vascular Access 2001;
2: 161-167
36) Lorch H, Zwaan M, Kagel C, Weiss HD. Central venous access ports
placed by interventional radiologists: experience with 125 consecutive patients.
Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24: 180-84.
37) Funaki B, Szymski GX, Hackworth CA, et al. Radiologic placement of
subcutaneous infusion chest ports for long-term central venous access. Am J
Roentgenol 1997;169:1431-34.
38) Yip D, Funaki B. Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein: a
retrospective study of 117 oncology patients. Acta Radiol 2002; 43:371-75.
39) Schwartz RE, Groeger J, Coit DG. Subcutaneously implanted central
venous ccess devices in cancer patients: a retrospective analysis. Cancer 1997;79:
1635-50.
40) Yıldızeli B, Laçin T, Batırel HF, Yüksel M. Complications and management
of long-term central venous access catheters and ports. The Journal of Vascular
Access 2004; 5: 174-178
41) Penel N, Neu JC, ClisantS et al. Risk Factors for Early Catheter-related
Infections in Cancer Patients. Cancer 2007; 110 (7):1586-1592
42) Türk Hematoloji Dernegi- Hematoloji Pratiğinde Uygulamalı Kateterizasyon
Kursu Kitabı. Adana: 2006
112