88_90 Yuksel Atay - Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi

Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi
Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Editöre Mektup
Fallot Tetraloji cerrahisinde konduit kullan›m›
Conduit usage in surgery for Tetralogy of Fallot
Emin Alp Alayunt, Yüksel Atay
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹zmir
Derginizin 2004 y›l› Ocak say›s›nda yay›nlanan
“Sa¤ ventrikül ç›k›m yolu darl›klar›nda ksenogreft ve
pulmoner homogreft kullan›m›” bafll›kl› yay›n›m›za cevaben yaz›lan ve yine derginizin 2005 y›l› Nisan say›s›nda, “Editöre Mektup” bölümünde yay›nlanan Yalç›nbafl ve ark.na ait “Rutin Fallot Tetraloji cerrahisinde
konduit kullan›m› gerekli mi?” bafll›kl› yaz›y› okuduk.[1,2] Öncelikle yazarlara yay›n›m›za göstermifl olduklar› ilgiden dolay›, bize yaz›m›z› aç›klama f›rsat› tan›d›klar› için teflekkür ederiz.
‹lgili yay›n›m›zda Ocak 1997 ve Temmuz 2002 tarihleri aras›nda sa¤ ventrikül ç›k›m yolu darl›¤› nedeniyle konduit kullanmak zorunda kald›¤›m›z 19 hastay›
ele alm›flt›k. Ancak 19 hastan›n hiçbirisi mektubun müelliflerinin belirtti¤i gibi “rutin” Fallot Tetralojisi olgusu de¤ildi. Bu hastalar›n hepsine sa¤ ventrikül ç›k›m
yolu rekonstrüksiyonu için bir konduit kullan›m› gerekliydi. Yaz›y› okuduktan sonra tetraloji olgular›nda konduit kullan›m› konusunu tekrar gözden geçirdik ve olgular›m›z aç›s›ndan “konduit kullan›m›n›n bir mahsuru
olup olmad›¤›n›” irdeledik.
Öncelikle belirtmemiz gerekir ki, bir yaz› elefltirilirken say›lara çok dikkat etmek gerekir. Say›lar›n neyi
“anlatt›klar›” kadar, neleri de “anlatmad›klar›” da ayn›
derecede önemlidir. Elefltiri yap›l›rken önce ikincisine
dikkat etmek gerekir diye düflünmekteyiz. Bizim bu yay›nda amac›m›z›n “rutin Fallot Tetralojisi olgular›nda
konduit kullan›m› gerekli midir?” gibi bir soruya yan›t
aramak olmad›¤› için olsa gerek, demografik verilerde
çok ayr›nt› vermemifltik. Oysa bizim sözü edilen dönemde, “rutin” olarak tabir edilen Fallot Teralojisi ameliyatlar›nda mortalitemiz %4.16’d›r (72 olguda 3) ve bu hastalarda konduit kullan›lmam›flt›r. Biz yaz›m›zda tetralojideki global mortaliteden bahsetmemifltik, yaz›da bahsedilen konduit kullan›lanlar aras›nda ana patoloji olarak
TOF bulunanlar ve bunlar›n içindeki mortalitelerdir.[2]
Bunun yan›nda sevk sorunlar›, kurum anlaflmalar›n›n olmamas› ve özellikle “komplike” hastalar›n seçilerek hastanemize yollanmas›, olgular›m›z›n demografik
özelliklerini de de¤ifltirmifltir. Ayn› cerrahi grubun, ayn› konseptlerle, anlaflmal› merkezlerde yapt›¤› ameliyat
say›s› do¤al olarak fazla oldu¤u için ve bu merkezlerde
demografik özellikler relatif olarak daha “iyi” tarafa
kayd›¤› için, mortalite (2/105) %2’lere düflmektedir.
Anlafl›lan mortalite konusu barda¤›n neresine bakt›¤›n›za ya da “konuyu nerede ve nas›l sunaca¤›n›za” göre
de¤iflebilmektedir.
Bizim bu yay›ndaki amac›m›z, konduit kullan›m›
gereken olgularda “konduit seçiminin” zorluklar›n›
okuyucuya aktarmakt›. Ayr›ca çal›flman›n amac›nda da
belirtildi¤i gibi, bu çal›flma, belirtilen döneme ait homogreft ve ksenogreft kullan›lan olgular› karfl›laflt›ran
retrospektif bir çal›flmad›r. Hasta gruplar› s›n›rl› say›da
hasta içermektedir. Hatta bu yaz›y› geniflletilmifl bir olgu sunumu olarak da kabul etmek mümkündür. Sizin de
takdir edece¤iniz gibi, s›n›rl› say›da olgu içeren çal›flmalarda “%” olarak mortalitenin de¤erlendirilmesi
okuyucuda her zaman tam bir fikir oluflturmayabilir.
Bunun yan›nda çal›flmam›zda homogreft gurubunda
mortalite, Say›n Yalç›nbafl ve ark.n›n[1] yazd›¤› gibi %21
de¤il, %11.1’dir (9 olguda 1).[2] Ayr›ca yaz›m›zda olgular›n ölüm nedenleri de ayr›nt›l› olarak verilmifltir.
Yalç›nbafl ve ark.n›n[1] konu ile ilgili bilgilerine ve
önceki çal›flmalar›na sayg› duyuyoruz. Ancak bu konuyla ilgili tek çal›flma müelliflerin çal›flmas› de¤ildir.[36]
“Uzun deneyim” ve “yabanc› yazarlar›n” konduit kullan›lmas› konusunda belirttikleri “gerek ve yeter flartlar” anlafl›lmaktad›r fakat “KULLANILMAMASI” konusundaki “gereksizlik ve yetersizlik flartlar›” bize biraz
mu¤lak görünmektedir. Ayr›ca baflka bir amaçla yaz›ld›¤› belli olan bir çal›flmay› sapt›rmak ve farkl› yans›tmak bilimsel üsluba uymamaktad›r. Bunun yan›nda
Yaz›flma adresi: Dr. Yüksel Atay. Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, 35100 ‹zmir.
Tel: 0232 - 390 35 73 e-posta: yuksel.atay@ege.edu.tr
88
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(1):88-90
Alayunt ve ark. Fallot Tetraloji cerrahisinde konduit kullan›m›
e¤er yay›nlarlarsa, Yalç›nbafl ve ark.n›n[1] “uzun y›llar
ve çok say›da hastaya dayanan” deneyimlerinden de
gerçekten yararlanmak isteriz.
Yaç›nbafl ve ark.n›n[1] da belirtti¤i gibi Fallot Tetralojisi çok genifl bir morfolojik spekturuma sahiptir. Bu
nedenle “klasik” ya da “rutin” Fallot Tetralojisi tan›m›
hatal› olabilir. Tetraloji bilindi¤i üzere sadece pulmoner
atrezi, anormal koroner, MAPCA varl›¤›, absent pulmoner kapak ve tekrar ameliyat ile “komplike” hale gelmemektedir. Bunun yan›nda en basitinden pulmoner arterlerin normale göre yetersiz geliflti¤i ve indekslerin devreye girdi¤i durumlarda da TOF bir anda belki “komplike” de¤il ama “tehlikeli” duruma girmektedir. Düflük
pulomer arter indeksli hastalarda, yüksek dinamik rezistansa ba¤l› olarak, sol atriuma kan dönüfl ak›m› azald›¤› gibi, özellikle transannuler yama konulanlarda a¤›r
erken dönem kapak yetmezlikleri görülebilmektedir.[7-10]
Bu duruma ileride sa¤ ventrikül yetmezliklerinin de efllik etmesi, bilinen ve pek “hofllan›lmayan” bir durumdur. ‹flte burada düflünülmesi gereken konu ve sorulmas› gereken soru ortaya ç›kmaktad›r. ‹leride sorun ç›kaca¤›n› ön gördü¤ünüz bir vakada transannuler yama koyulmas› ve RV yetmezli¤i ortaya ç›k›nca kapakl› konduit ile replasman yap›lmas› m› daha uygundur, yoksa
önceden konduiti yerlefltirmek mi? Yani tekrar ameliyata gelse bile yaflam süresi ve kalitesini belirleyen esas
faktör olan RV yetmezli¤i geri dönüflümsüz yerleflmeden ameliyat yapal›m m›?
Bunun yan›nda “standart-rutin-klasik” TOF deyimi
Türk Kalp Damar Cerrahisi camias› için, ufuk aç›c›, yeni bir terimdir ve hakk›yla de¤erlendirilmelidir diye düflünüyoruz. Burada anlayabildi¤imiz kadar›yla cerrah›n
bafl›n› derde sokmayan, kolay yap›labilen TOF olgular›
betimlenmek istenmektedir. Transannuler yama konulmas› cerrahi aç›dan en basit ifltir ancak “standart” TOF
“marjinal” hale dönüflmeye bafllamadan önce cerrah›n
yukar›da sorulan sorular› bu aç›dan yan›tlamas› gerekmektedir.
Ayr›ca Fallot Tetralojisi’nde cerrahi endikasyonlar
ve tercihler “yafl gurubuna” ve “ülke faktörlerine” ba¤l› olarak da de¤iflebilmektedir. Örne¤in homogreft kullan›m› baz› ülkelerde yasalarla s›n›rland›r›lm›flt›r. Bunun yan›nda “standart Fallot Tetralojisi cerrahisi” tan›m› bize göre abart›l› ve Fallot Tetralojisi’ni küçümseyen bir yaklafl›md›r. Çünkü her hastan›n tedavisi, hastan›n yafl›na, hastal›¤›n morfolojisine ve ek anomalilerine, bunun yan›nda klini¤in deneyimine ve ülkenin flartlar›na göre farkl› olmaktad›r.[10-12]
Gereksiz konduit kullan›m›n›n ülkeye ekonomik zarar› olabilir, (özelliklede ksenogreft kullan›yorsan›z)
ancak biz “kendi homogreftimizi kendimiz üretti¤imizden” özellikle homogreft kulland›¤›m›z olgularda ülkemize yük oldu¤umuzu hakl› olarak, hiç mi hiç, düflünTürk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(1):88-90
müyoruz. Bu sorun yurt d›fl› kaynakl› konduitleri “bilimsel eforla” fazla kullanan (e¤er varsa) merkezler için
geçerli olabilmektedir. Bizim ksenogreftleri kulland›¤›m›z dönemlerde dünyada da bu protezler yayg›n olmufltu ve özellikle çocukluk ça¤›nda, teorik olarak, homogreftlere üstün bir durabiliteye sahip olaca¤› düflünülmekteydi. Ancak yap›lan çal›flmalarda görüldü¤ü üzere
daha h›zl› dejenere oldular ve bir çok merkez taraf›ndan
da kullan›mdan kald›r›ld›lar.[11,13-16] Çal›flmam›zda de¤erlendirmeye al›nan hastalardan da, homogreft grubunda
hiç tekrar ameliyat gerekmezken, ksenogreft gurubunda
iki hasta k›sa sürede konduit dejenerasyonu nedeniyle
tekrar ameliyat edilmifllerdir. fiu anda klini¤imizde ksenogreft kullan›m› son derece s›n›rland›r›lm›flt›r.
Özet olarak, bizim çal›flmam›zdaki amaç “rutin”
olarak tabir edilen Fallot Tetralojisi’nde konduit kullan›m›n› sorgulamak de¤il, sa¤ ventrikül ç›k›m yolu darl›klar›nda zorunlu olarak konduit kullan›m› s›ras›ndaki
zorluklar› vurgulamak ve konduit seçiminde baz› kriterleri sorgulamak olarak belirtilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Yalç›nbafl YK, Erek E, Sar›o¤lu T. Rutin fallot tetraloji cerrahisinde konduit kullanımı gerekli mi? Türk Gö¤üs Kalp
Damar Cer Derg 2005;13:197-197.
2. Atay Y, Ya¤dı T, Reyhano¤lu H, Güven H, Levent E,
Özyürek AR ve ark. Sa¤ ventrikül çıkım yolu darlıklarında
xenogreft ve pulmoner homogreft kullanımı. Türk Gö¤üs
Kalp Damar Cer Derg 2004;12:6-12.
3. Champsaur G, Robin J, Curtil A, Tronc F, Vedrinne C,
Sassolas F, et al. Long-term clinical and hemodynamic evaluation of porcine valved conduits implanted from the right
ventricle to the pulmonary artery. J Thorac Cardiovasc Surg
1998;116:793-804.
4. Tam RK, Tolan MJ, Zamvar VY, Slavik Z, Pickering R,
Keeton BR, et al. Use of larger sized aortic homograft conduits in right ventricular outflow tract reconstruction. J Heart
Valve Dis 1995;4:660-4.
5. Dittrich S, Alexi-Meskishvili VV, Yankah AC, Dahnert I,
Meyer R, Hetzer R, et al. Comparison of porcine xenografts
and homografts for pulmonary valve replacement in children.
Ann Thorac Surg 2000;70:717-22.
6. Mercan Afi, Sezgin A, Tokel K, Saygılı A, Varan B, Dönmez
A ve ark. Cryolife-ross kapaklı konduitlerinin 34 olgudaki
erken ve orta dönem sonuçları. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer
Derg 2000;8:697-700.
7. Stark J. The use of valved conduits in pediatric cardiac
surgery. Pediatr Cardiol 1998;19:282-8.
8. Iyer KS, Sharma R. The right ventricle to pulmonary artery
connection: when homografts are not always available.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995;7:145-7.
9. Bando K, Danielson GK, Schaff HV, Mair DD, Julsrud PR,
Puga FJ. Outcome of pulmonary and aortic homografts for
right ventricular outflow tract reconstruction. J Thorac
Cardiovasc Surg 1995;109:509-17.
10. Hokken RB, Bogers AJ, Spitaels SE, Hess J, Bos E.
Pulmonary homograft insertion after repair of pulmonary
stenosis. J Heart Valve Dis 1995;4:182-6.
89
Alayunt et al. Conduit usage in surgery for Tetralogy of Fallot
11. Iemura J, Oku H, Otaki M, Kitayama H. Expanded polytetrafluoroethylene monocuspid valve for right ventricular
outflow tract reconstruction. Ann Thorac Surg
2000;70:1511-4.
12. Barbero-Marcial M, Baucia JA, Jatene A. Valved conduits of
bovine pericardium for right ventricle to pulmonary artery
connections. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995;7:148-53.
13. Brawn WJ. The use of a glutaraldehyde-preserved ovine pulmonary valve, as a pulmonary valve substitute in infants.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995;7:154-6.
14. Bove T, Demanet H, Wauthy P, Goldstein JP, Dessy H, Viart
90
P, et al. Early results of valved bovine jugular vein conduit
versus bicuspid homograft for right ventricular outflow tract
reconstruction. Ann Thorac Surg 2002;74:536-41.
15. Gerestein CG, Takkenberg JJ, Oei FB, Cromme-Dijkhuis
AH, Spitaels SE, van Herwerden LA, et al. Right ventricular
outflow tract reconstruction with an allograft conduit. Ann
Thorac Surg 2001;71:911-7.
16. Lange R, Weipert J, Homann M, Mendler N, Paek SU,
Holper K, et al. Performance of allografts and xenografts for
right ventricular outflow tract reconstruction. Ann Thorac
Surg 2001;71(5 Suppl):S365-7.
Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(1):88-90