Akılcı Antibiyotik Kullanımı Sunumu

Akılcı Antibiyotik Kullanımı
Prof. Dr. Hürrem Bodur
hurrembodur@gmail.com
Antibiyotik mucizesi
Antibiyotiklerin keşfinden sonra, enfeksiyolara bağlı ölüm
azaldı
Crude mortality rates for all causes, noninfectious causes and infectious diseases over the period 1900-1996.
Günümüzde antibiyotiklerin etkinliği sınırlı
 Artan direnç oranları
 Uygunsuz kullanım
 Yeni antibiyotik sayısında azalma
Declining FDA approvals of new antibiotics in United States
Yıllar Boyunca
Antibiyotiklere Direnç Gelişimi
5 Pray LA Insight Pharma Reports 2008, in Looke D ‘The Real Threat of Antibiotic Resistance’ 2012.
Dirençli Bakterilerin Hızlı Yayılımı
Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/hai/
‘Kızıl Veba (The Red Plague)’
•
Gram negatif bakterilerde
ortaya çıkan antimikrobiyal
direnci ifade ediyor
•
Bazı suşlar pan-rezistan
Looke DF, Gottlieb T, Jones CA, Paterson DL Med J Aust. 2013 Mar 18;198(5):243-4.
‘ESKAPE’ Patojenler:
Yüzyılın Önemli Tehditleri
•
•
•
•
•
•
Enterococcus faceum
Stapyhlococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter species
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter species
Kanj SS et al. Mayo Clin Proc 2011
Çoklu-ilaç dirençli
bakteriler
Antibiyotik Direncinde Tehdit Oluşturan Mikrorganizmalar
CDC Threat Report 2013, USA
Dünyada PD-Pnömokok Yayılımı
Streptococcus pneumoniae: Penisilin Dirençli İzolatlar
Lancet 2012
N. gonorrhoeae Suşlarında Antibiyotik Direnci
USA, 1987-2011
Klebsiella pneumoniae: Florokinolon, 3. Kuşak
Sefalosporin ve Aminoglikozidlere Dirençli
İnvazif İzolatlar (2011)
Karbapenem Dirençli Acinetobacter Spp
http://www.cdc.gov/getsmart/campaign-materials/week/images/resistance.png
Antimikrobiyal Direnç;
1) Tedavi edilemeyen enfeksiyonlar
2) Artmış morbidite ve mortalite
3) Hastane yatış süresinde uzama (6.4-12.7 gün)
4) Maliyet artışı (18-29,000 $/hasta)
Roberts RR et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1175-1184
Roberts RR et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1175-1184
• Antimkirobiyal direncin en önemli nedeni
antibiyotik kullanımı
• Reçete edilen antibiyotiklerin %50’si gereksiz
ya da uygun değil
CDC. Threat Report 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/
Avrupa ülkelerinde
Penisilin kullanımı vs PD-pnömokok insidansı
Goossens et al. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database
study. Lancet 2005; 365: 579-587.
250
85
200
80
150
75
100
70
50
65
0
60
1990
1991
1992
Patients with VRE
1993
1994
DDD vancomycin
Kim NJ. JID 1999;179:163
1995
Defined daily doses of
vancomycin/1000 patient days
Number of patients with VRE
Vankomisin kullanımı ve VRE insidansı
Antibiyotik tüketimi
• Gelişmekte olan ülkeler:
– Sağlığa ayrılan bütçenin %35’i antibiyotikler
• Türkiye:
– Antibiyotikler ilaç piyasasının % 20’si
– Uygunsuz antibiyotik kullanımı %40-60
Isturiz ER, Infect Control Hosp Epidemiol 2000; Türkiye Eczacılar Birliği 2000
Ozkurt Z, Jpn Infect Dis 2005; Tunger O, Int J Antimicrob Agent 2000.
Dünya genelinde antibiyotik tüketimi
The McDonnell Norms Group, Am Coll Surg 2008.
Avrupa ülkelerinde antibiyotik tüketimi (2010)
ECDC, November 2012
ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control
Doğu Avrupa’da total antibiyotik kullanımı
Antibiotic use in eastern Europe: a cross-national database study in coordination
with the WHO Regional Office for Europe. Lancet Infect Dis, 2014
DSÖ ATC/DDD Metodolojisi’ne Göre İllerin
Antibiyotik Kullanım Sıralaması (2012)
Türkiye Ortalaması
T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Daire Başkanlığı
*J01 Grubu Antibiyotikler
Ülkemizde ilaç tüketimi
2006-2012
Kaynak: IMS, IEIS
25
Direnci azaltmak için ne yapılmalı ?
İzleme
Antibiyotik
ihtiyacının
azaltılması
Akılcı
antibiyotik
kullanımı
Tıp dışı
kullanımın
kontrolü
Koordinasyon:
Ulusal Aktiviteler
Bilgilendirme:
Eğitim
Antibiyotik
kullanımı ve
direnç
paterni
Hastalıkların
insidansı ve
bakterilerin
yayılımının
azaltılması
Antibiyotik
kullanımı ve
tanısal
yöntemlerin
iyileştirilmesi
Yiyecekler
çevre
bitkiler
Uluslararası
İşbirliği
Akılcı antibiyotik kullanımı:
1. Doğru endikasyon
3. Uygun doz ve süre
2. Uygun antibiyotik
4. Uygun veriliş yolu
a) Etkili
a) Oral
b) Güvenli
b) Parenteral
c) Hastaya uygun
5. Hastanın bilgilendirilmesi
d) Ucuz
6. Tedavinin takibi
WHO 2009
Antibiyotik Kullanımının Üç Elemanı
ANTİBİYOTİK
ENFEKSİYON
KONAK SAVUNMASI
HASTA
BAKTERİ
Akılcı antibiyotik kullanımı
Antibiyotiğin Özellikleri
• İn vitro etki
• Farmakokinetik
• Farmakodinamik…
Konağın Özellikleri
• Biyokimyasal
• Fizyolojik
• Patolojik
Akılcı antibiyotik kullanımı
1. Doğru Tanı
• Anamnez
• Fizik Muayene
• Laboratuvar testleri
– Lökosit sayımı
– Periferik yayma
– Sedimentasyon, CRP
– Radyolojik görüntüleme
– Serolojik testler...
2. Etkeni Saptama
• Gram boyama
• Kültür
• Antibiyogram
3. Enfensiyonun yeri, şiddeti
ve kaynağını belirleme
4. Uygun antibiyotik seçimi
Örnek Alma
Antibiyotik başlamadan önce;
Uygun örnek alma
Uygun transport
Standart laboratuvar yöntemleri (doğru tanı)
Antibiyotiğe ait özellikler
1) İn vitro etkinlik
2) Etki spektrumu
3) Farmakodinamik özellikler
4) Farmakokinetik özellikler
5) Klinik etkinlik
6) Yan etkiler ve toksisite
7) Diğer ilaçlarla etkileşim
8) Maliyet
En uygun antibiyotik
1. Hedeflenen patojene etkili
2. Enfeksiyon bölgesinde konsantrasyonu yeterli
3. Etkinliği yüksek ve uzun süreli
4. Bakterisidal
5. Güvenli
6. Konak florasına etkisi minimal
7. Direnç gelişimi yavaş
8. Maliyeti düşük
İn vitro etkinlik
• Bakteriostatik etki  Mikroorganizmanın
üremesinin inhibisyonu

Sulfonamid
 Linkomisin, klindamisin

Makrolid
 Tigesiklin

Tetrasiklin
 Linezolid…

Kloramfenikol
• Bakterisidal etki  Mikroorganizmanın öldürülmesi

Penisilin

Sefalosporin

Karbapenem

Aminoglikozid
 Kotrimaksazol
 Rifampisin
 Glikopeptid...
Etki spektrumu
• Dar Spektrum: Gram pozitif

Penisilin G

Makrolid

Vankomisin….
• Geniş Spektrum: Gram pozitif + Gram negatif

Sefalosporin

Tetrasiklin

Karbapenemler…
Farmakokinetik özellikler
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Biyoyararlanımı
Cmax
Vücutta dağılımı
Plazma serbest konsantrasyonu
Proteine bağlanma oranı
Dokulara/biyofilme penetrasyonu
Vücuttan atılım süresi
Atılım yolu (karaciğer/böbrek)
Farmakokinetik /farmakodinamik
Özellikler
• MIC
• T>MIC
• Cmax/MIC
• AUC/MIC
Antibiyotiğin optimal dozu ve optimal doz
aralığını belirlemede önemli
Konsantrasyona Bağlı Etki
(Cmax/MIC, AUC/MIC)
Zamana Bağlı Etki
(T>MIC)
• Florokinolonlar
• Beta-laktamlar
• Aminoglikozidler
• Makrolidler
• Ketolidler
• Klindamisin
• Azitromisin
• Tetrasiklinler
• Daptomisin
• Metronidazol
• Glikopeptidler
• Linezolid
• Glikopeptidler
Konsantrasyona bağlı etki
(Cmax/MIC, AUC/MIC)
• Antibiyotik yüksek dozda kullanılmalı
– Bazıları günde tek doz
• Güvenli tedavi
– Cmax/MIC ≥10
– AUC/MIC ≥125
• Tedavide başarısızlık ve direnç riski
– Cmax/MIC <3
– AUC/MIC <100
Zamana bağlı etki
(T>MIC)
• Antibiyotik sık aralıklarla uygulanmalıdır
– Uzun süreli infüzyon
– Devamlı infüzyon
• Maksimum öldürme MIC değerinin 4-5 katı
konsantrasyondadır
• T>MIC ne kadar uzunsa etkinlik o kadar yüksektir
Yan etkiler
• Allerjik reaksiyonlar
Anaflaksi, deri döküntüsü…
• Toksisite
Renal/karaciğer fonksiyon bozukluğu, kemik
iliği süpresyonu...
• Süperenfeksiyon
Mantar ya da diğer bakterilerin neden olduğu
yeni enfeksiyonlar…
Antibiyotik kombinasyonu
Sinerjik Etki:
•Antibakteriyel etkinlikte artma
– Metabolizmanın blokajı
• TMP-SMZ
– Enzimatik inaktivasyonun inhibisyonu
• Amoksisilin-Klavulanat
– Etkinliğin güçlendirilmesi
• Penisilin-Aminoglikozid
Antibiyotik kombinasyonu
Antagonist Etki:
•Antibakteriyel etkinlikte azalma
– Bakterisidal aktivitenin inhibisyonu
• Bakterisid + Bakterisidal
• Beta laktam - Tetrasiklin
– Enzimatik inaktivasyonun indüksiyonu
• Ampisilin-Piperasilin
Kombinasyon tedavisinde amaç
1. Polimikrobiyal enfeksiyonların tedavisi
a. Antimikrobiyal spektrumun genişletilmesi
2. Sinerjik etki sağlama
3. Direnç gelişimini önleme
4. Ciddi enfeksiyonlarda ampirik tedavi
a. Sepsis
b. Nötropenik ateş
c. Menenjit…
Kombinasyon Tedavisinin Dezavanlajları
1) Artmış toksisite riski
2) Farmakolojik etkileşim
3) Antagonist etki
4) Süperenfeksiyon
5) Maliyet artışı
6) Dirençli bakterilerle kolonizasyon
Konağa ait dikkat edilmesi gereken
özellikler
• Yaş
• İmmün durum
• Altta yatan hastalıklar
• Nötropeni
• İlaç allerjisi
• İnvaziv girişim
• KCFT/BFT bozukluğu
• Cerrahi girişim
• Gebelik
• Emzirme
• Uzun süre hastanede
yatış̧
• Antibiyotik kullanımı
• Kullanılan diğer ilaçlar
Antibiyotik Kullanımı
TEDAVİ
Eradikasyon
PROFİLAKSİ
Etkene yönelik
Ampirik Tedavi
Enfeksiyonun
Önlenmesi
Cerrahi
Cerrahi Dışı
Etkene yönelik tedavi
1) Bakteri identifikasyonu ve duyarlılık testi
sonuçlarına göre
2) En etkili, en az toksik ve en dar spektrumlu
antibiyotik seçeneğini içerir
Ampirik tedavi
1) Etken ve duyarlılık sonuçları bilinmeden
başlanan tedavidir
2) Epidemiyolojik verilere göre antibiyotik seçilir
Olası patojenler ve duyarlılık paterni
3) Kombinasyon ya da monoterapi
4) Tedavi başlamadan önce mikrobiyolojik
inceleme için örnek alınmalıdır
Ampirik tedavide antibiyotik seçimi
• Enfeksiyonun yeri
–
–
–
–
Beyin
Prostat
Kemik
Yabacı cisim…
• Muhtemel patojen
• Hastanın öyküsü
–
–
–
–
–
Yaş
Böbrek/karaciğer yetmezliği
İmmün sistem
Genetik hastalıklar
Gebelik/laktasyon…
• Toplum/hastane kökenli enfeksiyon
Ampirik tedavi endikasyonları
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Sepsis
Toksik şok sendromu
Enfektif endokardit
Nötropenik ateş
Bakteriyel menenjit
Pnömoni
Septik artrit
Akut nekrotizan sellülit...
Antimikrobiyal profilaksi
• Cerrahi profilaksi
• Cerrahi dışı profilaksi
Profilakside sık yapılan hatalar:
Yanlış antibiyotik seçimi
Erken ya da çok geç başlanması
Sürenin uzun tutulması
Antibiyotik tedavisinde başarısızlık
nedenleri
İlaç ilişkili
1) Uygun olmayan
antibiyotik
2) Yetersiz doz
3) Uygunsuz veriliş yolu
4) Hızlı inaktivasyonu
5) Zayıf penetrasyonu
Konak ilişkili
1)Zayıf konak direnci
2)Kaynak kontrolü
sağlanamaması:
a) Direne edilmemiş
pürülan materyal
b) Yerinde bırakılmış
enfekte yabancı cisim
c) Nekrotik dokular
Antibiyotik tedavisinde başarısızlık
nedenleri
Patojen ilişkili
1)İlaç direnci
Laboratuvar ilişkili
1)Standart tanı ve
duyarlılık yöntemlerin
2)Süperenfeksiyon
3)Birden fazla enfeksiyon
kullanılmaması
2)Test sonuçlarının yanlış
raporlanması/yorumu
Antibiyotik Başlamadan Önce
Cevaplanması Gereken Sorular-1
1. Antibiyotik endikasyonu var mı ?
– Viral enfeksiyon?
– Enfeksiyon dışı ateş?
2. Tanı için uygun örnek alındı mı?
– Örnek yeterli mi?
– Uygun şekilde alındı mı?
– Transportu uygun yapıldı mı?
3. Testler standart yöntemlerle mi yapıldı?
4. Sonuçların yorumu
– Kolonizasyon?
– Kontaminasyon?
Antibiyotik Başlamadan Önce
Cevaplanması Gereken Sorular-2
5. Tedavi ampirik ise hangi bakterinin etken
olma olasılığı yüksek?
– Hastane kökenli?
– Toplum kökenli?
– Önceki antibiyotik öyküsü
– Önceki kültürleri
6. En uygun antibiyotik hangisi?
– Antibiyogram sonucu
– Enfeksiyon bölgesindeki konsantrasyonu
– Yan etkileri…
Antibiyotik Başlamadan Önce
Cevaplanması Gereken Sorular-3
7. Antibiyotik kombinasyonu gerekli mi?
– Antagonist etki !!!
8. En uygun uygulama yolu hangisidir?
– Oral? Parenteral?
– Biyoyararlanım?
– Enfeksiyonun ciddiyeti?
9. Uygun doz nedir?
– Tedaviye cevap veren en düşük doz
Antibiyotik Başlamadan Önce
Cevaplanması Gereken Sorular-4
10. Modifikasyon ihtiyacı olabilir mi?
– Kültür-antibiyogram sonuçları
– Tedavi sırasında yan etki gelişmesi
11. Tedavinin optimal süresi ne kadardır?
– Enfeksiyon türü
– Enfeksiyon bölgesi
– Etken
– Klinik cevap
– İmmünsüpresyon durumu…
Antibiyotik Başlamadan Önce
Cevaplanması Gereken Sorular-5
12. Özel konak faktörleri var mı?
– Allerji
– Genetik hastalıklar (örn: G6PD eksikliği)
– Renal/hepatik yetmezlik
– Gebelik/laktasyon
– İlaç etkileşimleri….
Tedavinin takibi
• Tedaviye cevap alındı mı?
• Tedavide modifikasyon gerekiyor mu?
– Antibiyotik spektrumunun değiştirilmesi
(dar spektrum
geniş spektrum)
– Veriliş yolunun değiştirilmesi
(parenteral
oral)
– Dozun ayarlanması
– Daha az toksik ajan
– Daha ucuz ilaç
– Tedavinin kesilmesi…..
Doğru Endikasyon!!
En Fazla Gereksiz Antibiyotik Kullanımı:
1.Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları
2.Akut Gastroenteritler
3.Üriner Sistem Enfeksiyonları
Solunum Yolu Enfeksiyonları
•
•
•
•
Akut faranjit
Grip
Rinosinüzit
Akut bronşit
Etken çoğunlukla virüslerdir
Antibiyotik gerekmez
ÜSYE’de antibiyotik yazma oranı
Murphy et al. Antibiotic prescribing in primary care, adherence to guidelines and unnecessary prescribing-an Irish
perspective. BMC Family Practice 2012
Birinci Basamakta ÜSYE’de Antibiyotik
Yazma Alışkanlığı
AOM
Akut sünizit
Seri 1
Akut farenjit
Soğuk algunlığı
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Leblebicioglu et al. Physicians' antibiotic prescribing habits for 64
upper respiratory tract infections in Turkey J Chemother 2002.
ÜSYE’de antibiyotik tedavisi
% 97.1 Ampirik tedavi
%2.9 Laboratuvar testi sonrası
Leblebicioğlu H, et al. Physicians' antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract
infections in Turkey. J Chemother 2002 ;14(2):181-4.
ÜSYE’de Gereksiz Antibiyotik Kullanımı
JAMA. 1997 Sep 17;278(11):901-4.
66
Akut Viral Solunum Yolu Enfeksiyonları
Tedavisinde Antibiyotik Kullanımı
WHO, Department of Essential Medicines and Pharmaceutical Policy, TBS 2009
ÜSYE’de Geniş Spektrumlu Antibiyotik
Kullanımı
Lee et al. Outpatient antibiotic prescribing in the United States: 2000 to 2010 BMC Medicine 2014
Akut Faranjit
Olgu 1:
•Ateş
•Boğaz ağrısı
•Boğazda hiperemi
•Öksürük
Tanı:
•Akut Faranjit
Etken:
•Çoğunlukla virüsler
Tedavi:
•Burun akıntısı
•Semptomatik
•Gözlerde kızarıklık
•Antibiyotik gerekmez
Akut Faranjit
• Etyolojide çoğunlukla virüsler sorumlu
– Öksürük, burun akıntısı, ses kısıklığı, konjuktivit, ishal
varsa etken virüsler
• Etken A grubu streptokok ise tedavi gerekli
–
–
–
–
Ateş, boğaz ağrısı, baş ağrısı
Tonsillerde eritem ve eksuda
Ağrılı servikal LAP
Erişkinde %5-15
• Ne zaman tedavi edilmeli?
– Viral enfeksiyon bulguları yoksa
hızlı antijen testi ya
da boğaz kültürü pozitif ise tedavi et
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis, 2012 IDSA Guideline
İnfluenza (Grip)
• Yüksek ateş
İNFLUENZA
• Kuru öksürük
• Şiddetli kas ağrısı
Antibiyotik Gerekmez
Akut Rinosinüzit
Olgu 2:
•Ateş, başağrısı
•Burun tıkanıklığı
•Pürülan burun akıntısı
•Postnazal akıntı
Tanı:
•Akut rinosinüzit
Etken:
•Çoğunlukla virüsler
Tedavi:
•Yüzde dolgunluk hissi
•Semptomatik
•Anozmi/hipozmi
Antibiyotik gerekmez
Akut Sinüzit
• Hemen tüm vakalarda etyoloji viral
– Rhinovirus
– Parainfluenza
– Influenza virus
• Kendini sınırlayan enfeksiyon
• Genellikle 7-10 günde iyileşme
• %2 oranında akut bakteriyel sinüzit ile komplike
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
Akut Sinüzit
Ne Zaman Antibiyotik Başlanmalı ?
Rinosinüzit bulguları olan bir hastada aşağıdaki
durumlardan biri varsa:
 Semptomların süresi ≥ 10 gün ve klinik iyileşme yok
 3 günden uzun süren şiddetli hastalık bulguları var
 Ateş > 39 C
 Pürülan burun akıntısı
 Yüzde ağrı
 Şikayetler ortaya çıktıktan 5-6 gün sonra semptom ve
bulgularda şiddetlenme var
IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012
Akut Bronşit
Olgu 3:
•2 hafta süren kuru öksürük
•Açık renkli balgam
•Ateş yok
Tanı:
•Akut bronşit
Etken:
•Çoğunlukla virüsler
Tedavi:
•Solunum normal
•Semptomatik
•Altta yatan hastalığı yok
•Antibiyotik gerekmez
Akut Bronşit
• %90 viral
• En sık virüsler:
– Coronavirus
– Rhinovirus
• Gereksiz antibiyotik
kullanımı yüksek (%60)
• Hangi durumda antibiyotik
verilmeli ?
– Influenza A ve B
– Kronik bronşit akut alevlenme
– Parainfluenza
– KOAH
– Respiratory syncitial virus
Antibiyotik Tedavi Seçenekleri ve Tedavi Süresi
Enfeksiyonlar
Etkenler
Antibiyotikler
Süre
Akut Tonsilit
• S. pyogenes
İlk seçenek:
•Penisilin
Alternatif:
•Oral sefalosporin
•Makrolid
10 gün
Akut Bakteriyel Sinüzit
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• M. catarrhalis
İlk seçenek:
•Amoks-Klavulanat
Alternatif:
• Doksisiklin
•Solunum kinolonu
-Levofloksasin
-Moksifloksasin
5-7 gün
Akut Bronşit
• Chlamydia
pneumoniae
• Mycoplasma
pneumoniae
KOAH:
Amoksisilin,TMP-SMZ,
doksisiklin
Diğer:
Makrolid, doksisiklin
10-14 gün
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery, American College of Physicians, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Diseases Society of America
Akut Diyare
80
70
60
50
40
30
20
10
0
% diarrhoea cases
prescribed antibiotic
% diarrhoea cases
prescribed anti-diarrhoeals
Public (n=54-90)
% diarrhoea cases
prescribed ORS
Private-for-profit (n=5-10)
WHO 2009
Akut Diyare
Antibiyotik tedavisi gerekmez
• Viral
– Norovirus
– Adenovirus
– Rotavirus…
• Besin zehirlenmesi
– Salmonella
– S. aureus
– Bacillus cereus…
• Non-enfeksiyöz diyare
Antibiyotik tedavisi gerekir
• Bakteriyel
–
–
–
–
–
ETEC
Shigella dysenteria
Vibrio cholera
Campylobacter jejuni
Clostridium difficile…
• Parazitik
– Giardia
– Entemoeba histolytica…
Wendy Barr et al. Acute Diarrhea in Adults. American Family Physician 2014
Akut Diyare
Ne zaman Ampirik Tedavi ?
• Turist diyaresi
– TMP-SMZ ya da florokinolon
• Persistan ishal (10-14 günlük) ve Giardia şüphesi
– Metronidazol
• Ateş ile birlikte seyreden invazif diyare
– TMP-SMZ ya da florokinolon
– Tedavi öncesi dışkı kültürü
Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea, IDSA 2001
Asemptomatik Bakteriüri
Tedavi edilmeli mi ?
•Asemtomatik bakteriüri: Semptomu olmayan kişide
idrar kültüründe ≥105 cfu/ml bakteri üremesi
– Birlikte piyüri olabilir
•Tarama yapılmalı ve tedavi edilmeli
– Ürolojik girişim yapılacak olanlar
– Gebeler (erken dönemde)
•Tarama yapılmamalı ve tedavi edilmemeli
– Diyabetik hastalar
– Yaşlılar, üriner kateteri olanlar…
•Renal transplantlar ? Diğer solid organ alıcıları ?
IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria, CID 2005
Yeni antibiyotikler vs mevcutlar
• Yeni her zaman daha iyisi değildir
• Çoğu pahalı
• Deneyim az
• Yeni antibiyotikler için bilinmesi gerekenler:
– Onaylanmış endikasyonları
– Avantajları / dezavantajları
– Temel farmakokinetik özellikleri
– Sık görülen yan etkileri
Yeni antibiyotikler ne zaman tercih
edilmeli ?
1) Antimikrobiyal aktivitesi daha iyi
2) Terapotik avantajları var
3) Farmakokinetik özellikleri daha iyi
4) Daha az toksik
5) Daha iyi tolere ediliyor
TERCİH EDİLEBİLİR
«Bir antibiyotiği ilk ve son yazan hekim olmayın»
Dr. Sebahattin Kaymakçalan
Antibiyotik Kullanırken Sık Yapılan Hatalar
1) Endikasyon olmadan kullanımı
2) Gereğinden geniş spektrumlu
3) Düşük ya da yüksek dozda kullanma
4) Doz atlama
5) Tedavi süresini gereğinden uzun tutma
6) Kültür sonuçlarını dikkate almama
7) Tedaviyi erken kesme
8) Doktor önerisi olmadan kullanma…
Neden Uygunsuz Antibiyotik Kullanılıyor ?
1) Farkında olmama/eğitim eksikliği
2) Ayırıcı tanı zorluğu
3) Yetersiz laboratuvar imkanları
4) Tıbbi hata korkusu
5) Hasta talebi
6) Firma promosyonu
7) Antibiyotiklere kolay ulaşabilme
8) Hastaya yeterince zaman ayıramama
Tedavi Seçimini Etkileyen Faktörler
Bilgilendirme
Bilimsel
veriler
İlaç
endüstrisinin
etkisi
Kişisel
Alışkanlıklar
Sosyal ve
kültürel
faktörler
Tedavi
Seçenekleri
İş yükü ve
personel
sıkıntısı
İşyeri
Önceki
bilgiler
İç yapısı
Akranları ile
ilişkiler
WHO 2009
Sosyal
Ekonomik ve
yasal faktörler
Otorite ve
idare
Çalışma
ortamı
İlaç Kullanımını İyileştirmede Stratejiler
Eğitim:
 Bilgilendir ya da ikna et
– Sağlık personeli
– Halk
Yönetim:
 Klinik uygulamalara rehberlik et
– Informasyon sistemleri/STGs
– İlaç stoğu / lab kapasitesi
İlaç
Kullanımı
Ekonomik:
 Teşvik et
– Kurumlar
– Tedarikçiler, hastalar
Yasal:
 Kısıtla
–
–
Piyasa ve uygulayıcıların
kontrolü
Zorunlu uygulamalar
Antibiyotik Yönetimi
• Ülke Düzeyinde Antibiyotik Yönetimi
• Hastane Düzeyinde Antibiyotik Yönetimi
Hoşoğlu S, ANKEM Derg 2011
Dünyada En Sık Uygulanan
Düzeltici Faliyetler
1) Hizmet sunanlar ve halkın eğitimi
2) Reçetelerin rutin izlenmesi ve değerlendirilmesi
3) Geri bildirim
4) Fiyatlandırma, geri ödeme ve ilaçların kullanımına
ilişkin ulusal ilaç politikaları
5) Kısıtlama
Ulusal programı olmayan sağlık sistemleri:
•Koordine edilen bir faliyet yok
•İlaç kullanımı takip edilmiyor
Mevcut durum analizi yap
Eylem planını
modifiye et
DSÖ tarafından
ülkelere önerilen
eylem planı
Ulusal eylem planını hükümet ve
lokal kaynakları kullanarak
değerlendir ve uygula
Ulusal programı olan sağlık sistemleri:
•Koordine edilen faliyetler mevcut
•İlaç kullanımı düzenli takip edilyor
WHO recommendations for countries
Ulusal eylem
planları geliştir
Avrupa Ülkelerinde Milli Politikalar
• İsveç: The Swedish Strategic Programme Against
Antibiotic Resistance (STRAMA) (1994)
• Hollanda: The Dutch Working Party on Antibiotic
Policy (SWAB) (1996)
• İrlanda: Strategy for the control of Antimicrobial
Resistance in Ireland (SARI) (2001)
• İskoçya: Antimicrobial Resistance Strategy and
Scottish Action Plan (ARSSAP) (2002)
STRAMA
İsveç
ULUSAL DÜZEYDE
Politik Alanda Farkındalık
Finansal Destek
Ulusal Koordinasyon Grubu
6
BÖLGESEL DÜZEYDE
İcra etme
Davranış Değişikliği
Bölgesel Koordinasyon Grupları
STRAMA Aktiviteleri
1) Tedavi rehberleri
2) Lokal antibiyotik tüketim ve direnç verileri
3) Geri bildirim
4) Hasta bilgilerinin tutulması
5) Solunum yolu enfeksiyonu olan hastalara
ücretsiz kontrol muayeneleri
Toplam Antibiyotik Kullanımı
1987-2005, İsveç
Avrupa Birliği
• European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDC) (2005)
• European Surveillance of Antimicrobial
Consumption Network (ESAC-Net) (2001)
• (2011 yılında ECDC’ye entegre oldu)
Avrupa Ülkelerinde, Ayaktan Tedavi Edilen Hastalarda
Antibiyotik Tüketiminde Değişim (%), 1997-2003 (ESAC)
Türkiye
• 2010’da Akılcı İlaç Kullanımı Birimi
• 2012’de Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Bünyesinde Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik
Yönetimi ve Tanıtım Dairesi
• 81 ilde İl Sağlık Müdürlüklerinde Akılcı İlaç
Kullanımı İl Temsilcisi
• Hastanelerde Akılcı İlaç Kullanımı Ekipleri
Türkiye: Akılcı İlaç Kullanımı (AİK) Ulusal Eylem Planı
HEKİM
ECZACI
YARDIMCI SAĞLIK
PERSONELİ
HALK
İLAÇ SEKTÖRÜ
T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Daire Başkanlığı
Hastanelerde Uygulanabilecek
Stratejiler
1) Hastaneye ait antibiyotik politikaları
2) Kanıta dayalı lokal antibiyotik kullanım rehberleri
3) Kısıtlayıcı önlemler
4) İlgili uzmanlar ile konsültasyon
Enfeksiyon hastalıkları uzm, mikrobiyolog, eczacı
5) Tedavi öncesi kültür almanın yaygınlaştırılması
6) Lokal antibiyotik direnç paterninin izlenmesi
Temel Stratejiler
Antibiyotiklerin kullanımının kısıtlanması
ve kullanmadan önce onay alınması (A2)
Prospektif denetleme, gerektiğinde
müdahale ve geri bildirim (A1)
Her ikisi de proaktif ve yüksek etkili
Dellit TH, CID 2007 (IDSA and SHEA guidelines for Developing an Instutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship)
Yardımcı Stratejiler
Temel stratejilere ilave olarak önerilen stratejilerdir
•Eğitim
•Rehberler
•Antibiyotiklerin rotasyonu
•Antibiyotik order formları
•De-eskalasyon
•Parenteral tedaviden oral tedaviye geçiş
•Ayaktan parenteral tedavi programı (APAT)
•Bilgisayar destekli programlar…
Dellit TH, CID 2007 (IDSA and SHEA guidelines for Developing an Instutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship)
Rehberler
Tedavi Rehberlerine Uyum (%)
60
50
40
30
20
10
0
1982-1994
1995-2000
Sub-Saharan Africa (n=29-48)
Middle East & C. Asia (n=4-8)
South Asia (n=6-12)
2001-2006
Lat. America & Carrib (n=5-13)
East Asia & Pacific (n=7-11)
WHO 2009
Kampanyalar
Sonuç
1) Antibiyotik direnci tüm dünyada önemli bir problem
2) Antibiyotik direnci antibiyotik kullanımı ile direk
ilişkili
3) Yeni antibiyotik geliştirmek zor, pahalı ve zaman alıcı
4) Tek yol antibiyotikleri doğru kullanmaktır
SORUMLULUK SAHİBİ TARAFLAR
HEKİM
MESLEK
ÖRGÜTLERİ/
SİVİL TOPLUM
KURULUŞLARI/
MEDYA
ECZACI
AKILCI
ANTİBİYOTİK
KULLANIMI
İLAÇ
SEKTÖRÜ
HALK
DİĞER
YARDIMCI
SAĞLIK
PERSONELİ