Florozisli Dişlerde Yapılan Ağartma Tedavisinin L*a*b* Renk Aralık

OLGU RAPORU (Case Report)
Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi
Cilt: 31, Sayı: 1, Sayfa: 36-41, 2007
Florozisli Dişlerde Yapılan Ağartma
Tedavisinin L*a*b* Renk Aralık Sistemi ile
Değerlendirilmesi: Olgu Raporu
Evaluation of the Bleaching Treatment on
Fluorosed Teeth with L*a*b* Color Space
System: Case Report
*Doç.Dr. R. Banu ERMİŞ, *Arş.Gör. Dt. U. Burak TEMEL, *Arş.Gör. Dt. Özge KAM
*Süleyman Demirel Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı
ÖZET
ABSTRACT
Dental florozis gibi mine hipoplazilerinde ortaya
çıkan estetik problemlerin giderilmesinde kullanılan
yöntemlerden bir tanesi ağartma tedavisidir. Tedavi
sonrası dişte meydana gelen ağarmanın derecesini
kantitatif olarak değerlendirmek için tedavi öncesi ve
sonrası diş renginin tespit edilmesi, renk farklılıklarının ölçülmesi ve sonuçların karşılaştırılması gereklidir.
Rengin değerlendirilmesine ait kantitatif sonuçlar CIE
L*a*b* renk aralık sistemi kullanılarak elde edilebilmektedir.
Bu makalede dental florozisi olan ve Isparta’da doğup
büyümüş bir hastada uygulanan ofiste ağartma sunulmuştur. Vakada, florozisli dişlerde % 35’lik hidrojen
peroksit esaslı ağartma ajanının etkinliği değerlendirilmiştir. Değerlendirme, bir ağız içi kamera ile alınan
dijital görüntülerin CIE L*a*b* renk aralık sisteminde
analizi ile yapılmıştır. Meydana gelen renk değişimi
(ΔE) 25.25 olarak bulundu. Sonuç olarak, hidrojen
peroksit esaslı ağartma ajanının, L*a*b* renk aralık
sistemi analizi sonuçlarına göre etkili olduğu saptanmıştır.
One of the treatment methods used for the esthetic
problems of enamel hypoplasia such as dental fluorosis is bleaching treatment. Determining the tooth
color before and after the treatment, calculating the
color differences and comparing the results are mandatory to evaluate the degree of bleaching, quantitatively. The quantitative results can be obtained using
the CIE L*a*b* color space system.
This article represents an office bleaching treatment
applied to a patient with dental fluorosis and who was
born and grown up in Isparta. The case is evaluated
regarding the effectiveness of the bleaching agent
of 35% hydrogene peroxide on fluorosed teeth.
Digital images obtained from an intraoral camera are
analysed with the CIE L*a*b* color space system. The
colour alterations (ΔE) were estimated as 25.25. As a
conclusion, it was observed that the bleaching agent
of hydrogene peroxide was efficient according to the
results of the L*a*b* colour space system analysis.
ANAHTAR KELİMELER
KEYWORDS
Diş renklenmesi, Diş ağartma, Peroksit, Dental florozis,
Renk
Tooth discoloration, Tooth bleaching, Peroxides, Dental
fluorosis, Color
37
Gİrİş
Renklenmiş vital dişlerin tedavisi kompozit,
seramik laminate veneer ve tam seramik restorasyonlar ve ağartma tedavisi ile yapılabilmektedir
(1)
. Bu tedavi yöntemlerinden invaziv olmayan ve
en konservatif olanının ağartma tedavisi olduğu
belirtilmektedir1,2. Günümüzde, ağartma tedavisi
sırasındaki renk değişimlerini ölçmek için renk
skalaları, dijital fotoğraflar, spektrofotometreler
ve kolorimetreler kullanılır3. Bu yöntemlerden en
sık kullanılanı ise tedavi öncesi ve sonrasında bir
renk skalası ile diş renginin belirlenip sonuçların
karşılaştırılmasıdır4. Subjektif olan bu yöntemde
hekimin tecrübesi, yaşı, göz yorgunluğu, hastanın makyajı, ortamdaki ışık durumu, oda dekoru
gibi birçok faktör rengin değerlendirilmesini etkileyebilir. Klinik şartlarda bu faktörleri kontrol etmek ve standart hale getirmek oldukça zordur5.
Diş renginin objektif olarak ölçülmesi sonuçların güvenilir ve tekrarlanabilir olmasını sağlar6.
Renk, Commission Internationale de’Eclairge
(CIE)’e göre L*a*b* aralık sistemiyle ifade edilmiştir.
CIE, kısaltması Fransızca ismi olan Commission
Internationale’de L’Eclairage’ın baş harflerinden
oluşmaktadır ve Uluslararası Aydınlatma Komisyonu anlamını taşımaktadır. CIE L*a*b* renk aralık sistemi, üç boyutta rengi ölçmemizi sağlayan
bir analiz sistemidir7. Bu üç boyutlu renk aralık
sistemindeki eksenler; L*, a* ve b*’dir. L* değeri,
bir nesnenin aydınlığının ölçümüdür ve 0 ile 100
değeri arasındaki bir sayı doğrultusudur. 0 siyah
rengi tanımlarken, 100 beyazı tanımlar5. a* ve b*
değerleri, –128 ile +127 arasında değerler alır.
Pozitif a* kırmızıyı ve negatif a* yeşili tanımlar.
Pozitif b* sarıyı tanımlarken negatif b* maviyi tanımlar 5 (Şekil 1). a* ve b* koordinatları nötr renkler için sıfıra yaklaşırken, daha doymuş ve keskin renkler için sayısal artış gösterir5. Ağartma
uygulanan dişler, L*’nin artmasıyla daha aydınlık,
a*’nın azalmasıyla daha az kırmızı ve b*’nin azalmasıyla daha az sarı bir duruma gelir8,9.
Dental florozis, dişin oluşumu sırasında diş
tomurcuğunun yüksek oranda florür iyonuna
maruz kalması sonucu oluşan minenin bir hipomineralizasyonudur10,11. Amerika Birleşik Devletleri Halk Sağlığı Servisi (USPHS)’nin 0.7-1.2
ppm olarak kabul ettiği sudaki optimum florür
ŞEKİL 1
L*, a* ve b* eksenlerinin şematik görünümü
konsantrasyonu florozis riskini en aza indirirken
çürük oluşumunu da azaltmaktadır12. Florozisli
dişler, mine yüzeyinde tebeşirimsi beyaz alanlar ve sarıdan koyu kahverengiye kadar değişen
renklenmelerle karakterizedir. Florozis şiddeti dişin oluşumu sırasında alınan florürün miktarına
bağlıdır13. Florozisli hastalarda lezyonların yerleşimi simetriktir ancak florozis şiddeti farklı diş
tipleri arasında çeşitlilik gösterir14.
Dental florozis olgularında renk değişiminin
objektif olarak ölçülmesi, ağartma ajanlarının
dental florozisteki etkinliğinin değerlendirilmesinde büyük önem taşır. Bu çalışmanın amacı, florozisli dişlerden ağız içi kamera (Gendex, WixWin
32, Dentsply, İtalya) ile alınan dijital görüntülerde, %35’lik hidrojen peroksit ağartma ajanının
(Whiteness HP, FGM, Brezilya) etkinliğini L*a*b*
renk aralık sistemi kullanarak analiz etmektir.
Olgu RAPORU
Tanı: 24 yaşındaki kadın hasta alt ve üst ön
dişlerindeki kahverengi lekelerden ve buna bağlı
estetik görünümden rahatsız olduğunu belirterek
Süleyman Demirel Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Kliniği’ne başvurdu. Alt ve üst tüm dişlerde sarı, kahverengi
renklenmeler olduğu ve vestibüldeki mine yüzeylerinde çukurcuklar olduğu tespit edildi (Resim 1).
Çukurcuklar üst santral dişlerde daha belirgindi.
Isparta’da doğup büyümüş olan hastanın alt ve
üst ön dişlerindeki florozis derecesi Thylstrup ve
Fejerskov indeksine (TFI) göre; üst santral dişlerde
TFI: 7, üst lateral ve kanin dişlerde TFI: 4 ve alt
ön dişlerde TFI: 3 olarak belirlendi. Klinik mua-
38
4. seans: Dört gün sonra tekrar çağrılan hastada, Top Dam ile diş eti izolasyonu sağlandı.
%35’lik hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanı 5
dakika süre ile sadece üst kesici dişlere uygulandı.
Işık ile 20 saniye aktive edildi. Uygulama iki kez
tekrarlandı.
RESİM 1
İşlem öncesi ağız içi görünüm
yenesinde sağ üst 1 ve sol üst 1 nolu dişlerde
aproksimal çürükler belirlendi. Alt ön dişlerin diş
etlerinde hiperemi gözlendi. Hastaya %35’lik hidrojen peroksit ağartma ajanı (Whiteness HP, FGM,
Brezilya) ile ofiste ağartma tedavisi planlandı.
Tedavi: Ağartma tedavisinden önce diş taşı
temizliği yapıldı, oral hijyen eğitimi verildi ve çürük saptanan dişler konvansiyonel cam iyonomer
siman ile (Ketac Cem, 3M ESPE, Almanya) restore edildi. Ağartma tedavisine başlamadan önce
renk saptanması için ağız içi kamera ile dijital
fotoğraf alındı.
5. seans: Hasta dört gün sonra tekrar çağrıldı.
Servikal bölgelerde ajanın etkili olabilmesi için
dişler rubber-dam (Flexi Dam, Roeko, Almanya) ile izole edildi. Ajanın sızmaması için dişler
kole bölgelerinden diş ipi (Satin Floss, Oral B,
Amerika) ile bağlandı. Üst kesici dişlere, %35’lik
hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanı 5 dakika
süre ile uygulandı. Işık ile 20 saniye aktive edildi.
Uygulama iki kez tekrarlandı.
6. seans: Hasta dört gün sonra son seansa
çağrıldı. Rubber-dam izolasyonu sağlandı. Üst
santral dişlere, %35’lik hidrojen peroksit esaslı
ağartma ajanı 5 dakika süre ile uygulandı. Işık ile
20 saniye aktive edildi. Uygulama iki kez tekrarlandı (Resim 4).
1. seans: Alt ve üst ön bölgedeki diş etleri
ışıkla sertleşen izolasyon materyali (Top Dam,
FGM, Brezilya) ile izole edildi. Alt ve üst ön dişlere, %35’lik hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanı
5 dakika süre ile uygulandı (Resim 2). Işık ile 20
saniye aktive edildi (XL 3000, 3M Dental, Almanya). Uygulama iki kez tekrarlandı (Resim 3).
2. ve 3. seans: Hasta, dörder gün aralarla 2.
ve 3. seanslara çağırıldı ve ilk seansta uygulanan
tedavi aynı şekilde uygulandı.
RESİM 2
Ağartma ajanının ve ışıkla sertleşen izolasyon materyalinin
uygulanması
RESİM 3
Birinci seansın sonunda ağız içi görünüm
RESİM 4
Altıncı seansın sonunda ağız içi görünüm
39
L*a*b* renk aralık sistemi ile analiz:
Her seans sonunda ağız içi kamera ile alınan
dijital fotoğraflar jpeg formatında bir bilgisayara
aktarıldı. Renk değişiminin L*a*b* renk aralık sistemi kullanılarak analiz edilmesi sol üst 1 nolu
dişte yapıldı. Dişte meydana gelen renk değişimi
(ΔE) ise aşağıdaki formül ile hesaplandı15:
ΔL* = L* son – L* ilk
Δa* = a* son – a*
Δb* = b*
son
ilk
- b* ilk
ΔE* = [(ΔL*) + (Δa*)2 + (Δb*)2]1/2
2
Adobe Photoshop programı (Adobe Photoshop CS2, 8.0) Windows’dan (Windows XP) çalıştırılarak ilgili resim ‘File’ (Dosya) sekmesi altından
‘Open’ (Aç) komutu ile açıldı (Resim 5). Rengi alınacak olan diş seçilerek ‘New’ (Yeni) komutu ile
yeniden Adobe Photoshop’da çalıştırıldı. Seçilen
diş; gingival, insizal, meziyal ve distalinden mavi
gridlerle belirlendi ve bu alan yeniden seçilerek
yeni bir resim olarak açıldı. Yeni görüntünün
gridlerle vertikal ve horizontal yönde üçe bölünmesi, diş yüzeyinin orta noktasını bulmamızı sağladı (Resim 6). Görüntü 1600 kez büyültülerek
ilgili dişin orta noktasından ‘Eyedropper (Renk
seçici)’ probuyla renk alındı (Resim 7).
L*, a*, b* değerleri her seans sonrası alınan
dijital görüntülerin analizi sonucu kaydedildi. Her
seansa ait ΔL*, Δa*, Δb* ve ΔE* değerleri yukarıdaki formüller kullanılarak hesaplandı. Elde edilen bulgular Tablo I’de gösterilmiştir.
RESİM 5
Renk analizi yapılacak olan görüntünün Adobe Photoshop
programında açılması
RESİM 6
Renk analizi yapılacak dişin (sol üst 1 no) görüntüden seçilip
tekrar yeni bir görüntü olarak açılması ve ilgili dişin orta
noktasının saptanması
Tartışma ve Sonuç
Ağartma tedavileri sonucunda meydana gelen renk değişimlerinin objektif olarak ölçülmesi;
farklı etiyolojilere bağlı olarak renklenmiş olan
dişlerde ağarma derecesinin ölçülebilmesine ve
farklı ağartma yöntemlerinin ve kullanılan ajan
konsantrasyonlarının karşılaştırılabilmesine olanak sağlar. Ayrıca, sonuçların tekrarlanabilir olması ve istatistiksel olarak değerlendirilebilmesi,
bu tür renk analiz yöntemlerinin önemli avantajlarındandır. Florozisli dişlerdeki renk tonlarının
renk skalalarında bulunmaması ise, bu tür diş-
RESİM 7
1600’lük büyütmede renk seçici ile sol üst 1 nolu dişin
renginin orta noktadan alınması
40
TABLO I
Sol üst santral dişe ait başlangıç ve diğer seanslara ait L*, a*, b*, ΔL*, Δa* , Δb* ve ΔE* değerleri
L*
a*
b*
ΔL*
Δa*
Δb*
ΔE*
Başlangıç
80
20
20
(-)
(-)
(-)
(-)
1. seans
80
18
20
2
-2
0
2
2. seans
82
18
19
2
-2
-1
2.23
3. seans
83
12
13
3
-8
-7
11.04
4. seans
87
9
8
7
-11
-12
17.72
5. seans
88
8
5
8
-12
-15
20.80
6. seans
89
6
1
9
-14
-19
25.25
lerde ağartma tedavisi sonucunda ortaya çıkan
renk değişimlerinin skala ile değerlendirilmesini
sınırlandırmaktadır. Bu nedenle florozisli dişlerde, rengin ve renk değişimlerinin sayısal bir analiz sistemiyle ölçülmesinin ve değerlendirilmesinin daha güvenilir sonuçlar vereceği düşünülerek,
çalışmamızda L*a*b* renk aralık sistemi kullanılmıştır.
Bir dişin renk haritası çıkarıldığında, rengin
tüm yüzeyde aynı olmayıp bölgesel olarak farklılıklar gösterdiği belirtilmektedir9. Bu nedenle
rengin alındığı noktanın her seansta farklı olması,
ağarmanın etkinliğini değerlendirmek için yapılan L*a*b* analizinde yanlış sonuçlar elde etmemize yol açabilir16. Alınan ağız içi dijital görüntüler
ise daha sonra bilgisayarda milimetrik bir ölçüm
yaparak aynı noktadan renk almamızı sağlamaktadır8. Hasta ağzından görüntü alabilen spektrofotometreler, dijital fotoğraf makineleri ve ağız içi
kameralar bu amaçla kullanılabilir17. Bu çalışmada, florozisli dişlerin dijital olarak görüntülenmesinde bir ağız içi kameradan yararlanılmıştır.
Ağartma tedavisi boyunca, her seans sonrası ağız içi kamera ile alınan görüntülerden elde
edilen sol üst santral dişe ait L*, a* ve b* değerleri
Tablo I’de gösterilmiştir. L* değerinin her seans
sonrasında artması dişin daha aydınlık olduğunu,
a* değerinin düşmesi kırmızılığın daha azaldığını
ve b* değerinin düşmesi ise sarılığın daha azaldığını göstermektedir. Çalışmamızda elde edilen ΔL*
değerleri, diğer çalışmalarda elde edilen sonuçla-
ra benzer veya yakındır7, 15, 18. ΔE*, Δa* ve Δb* değerleri ise diğer çalışmalar ile karşılaştırıldığında
daha büyük bulunmuştur7, 15, 18. Florozisli dişlerin
normal dişlere oranla daha fazla kırmızı ve daha
fazla sarı renk içermesi, diğer çalışmalardaki sonuçlara göre ilk seansta daha büyük pozitif a* ve
b* değerleri elde etmemize neden olmuştur. Son
seansta kırmızı ve sarı renk pigmentlerinin mineden uzaklaşması sıfıra yakın a* ve b* değeri ile
sonuçlanmıştır. İlk seans ve son seans arasındaki
bu aşırı sayısal fark, daha yüksek ΔE*, Δa* ve Δb*
değerleri elde etmemize neden olmuştur.
Bu çalışmadan elde edilen bulgular doğrultusunda, florozisli dişlerde uygulanan hidrojen peroksit esaslı ağartma ajanının, L*a*b* renk aralık
sistemi analizi sonuçlarına göre etkili bulunduğu
söylenebilir.
KAYNAKLAR
1. Sulieman M, Addy M, Ress JS. Development and
Evaluation of a Method In Vitro to Study the Effectiveness
of Tooth Bleaching. J Dent 2003; 31: 415- 422.
2. Attin T, Hannig C, Wiegand A, Attin R. Effect of
Bleaching on Restorative Materials and Restorations- A
Systematic Review. Dent Mater 2004; 20; 852- 861.
3. Guan YH, Lath DL, Lilley TH, Willmot DR, Marlow
I, Brook AH. The Measurement of Tooth Whiteness by
Image Analysis and Spectrophotometry: A Comparison. J
Oral Rehabil 2005; 32: 7- 15.
41
4. Analoui M, Papkosta E, Cochran M, Matis B. Designing
Visually Optimal Shade Guides. J Prosthet Dent 2004; 92:
371- 376.
5. Joiner A. The Bleaching of Teeth: A Review of the
Literature. J Dent 2006; 34: 412- 419.
6. Wiegand A, Vollmer D, Foitzik M, Attin R, Attin T.
Efficacy of Different Whitening Modalites on Bovine
Enamel and Dentin. Clin Oral Invest 2005; 9: 91- 97.
7. Zekonis R, Matis BA, Cochran MA, Al Shetri SE, Eckert
GJ, Carlson TJ. Clinical Evaluation of In-Office and AtHome Bleaching Treatments. Operative Dent 2003; 28:
114-121.
8. Bengel WM. Digital Photography and the Assessment of
Therapeutic Results After Bleaching Prosedures. J Esthet
Restor Dent 2003; 15: 21- 32.
9. Goodacre CJ, Sagel P. Dental Esthetics in Practice: Part
3- Understanding Color & Shade. Dental ResourceNet
Continuing Education Course, 2005.
10. Browne D, Whelton H, O’Mullane D. Fluoride Metabolism
and Fluorosis. J Dent 2005; 33: 177-186.
11. Aoba T, Fejerskow O. Dental Fluorosis: Chemistry and
Biology. Crit Rev Oral Med 2002; 13: 155- 170.
12. Kargul B, Caglar E, Tabboga I. History of Water
Fluoridation. J Clin Pediatr Dent 2003; 27: 213- 218.
13. Fejerskov O, Richards A, DenBesten P. The Effect
of Fluoride on Tooth Mineralization. In: Fejerskov O,
Ekstrand J, Burt BA Fluoride in Dentistry. 2nd ed.
Copenhagen: Munksgaard. 1996: 112-152.
14
Kumar J, Swango P, Haley V, Gren E. Intra-oral
Distribution of Dental Fluorosis in Newburg and Kingston,
Newyork. J Dent Rest 2000; 79: 1508- 1513.
15. Ferrari M, Kugel G, Cagidiaco MC, Barker ML, Gerlach
RW. Clinical Trial Evaluating the Peroxide Concentration
Response of Whitening Strips Over 28 Days. Am J Dent
2004; 17: 291- 294.
16 Chu SJ. Use of a Reflectance Spectrophotometer in
Evaluating Shade Change Resulting from Tooth-Whitening
Products. J Esthet Restor Dent 2003; 15: 42- 48.
17. Browning WD. Use of Shade Guides for Color Measurement
in Tooth-Bleaching Studies. J Esthet Restor Dent 2003; 15:
13- 20.
18. Karpina KA, Magnusson I, Sagel PA, Zhou X, Gerlach RW.
Vital Bleaching with Two At-Home Professional Systems.
Am J Dent 2002; 15: 13- 18.
İLETİŞİM ADRESİ
Doç.Dr. R. Banu ERMİŞ
Süleyman Demirel Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, 32260 Kampüs-ISPARTA
Tel: 0 246 211 33 15 Faks: 0 246 237 06 07 E-posta: banu_ermis@yahoo.com