kardiyovasküler sistem hastalıkları ve tedavisinde kullanılan ilaçların
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI VE TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLARIN PERİODONTAL SAĞLIĞA ETKİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Pınar Coşgunarslan Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr. Füsun Kıymet ÜNLÜ İZMİR-2013 ÖNSÖZ “Kardiyovasküler Sistem Hastalıkları ve Tedavisinde Kullanılan İlaçların Periodontal Sağlığa Etkisi” konulu bitirme tezimi hazırlarken bilgi, beceri ve tecrübelerini benimle paylaşan değerli danışman hocam Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Prof. Dr. Füsun Kıymet ÜNLÜ’ye maddi manevi her türlü destek ve güvenlerini esirgemeyen aileme ve sevgili arkadaşlarım İlayda Ece Ay ve Erdem Çakaloğlu’na sonsuz teşekkürler… İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Pınar Coşgunarslan İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ ……………………………………………………….. 2. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI……………………2 2.1.Koroner Arter Hastalıkları………………………………………….2 2.1.1. Anjina Pektoris………………………………………………5 2.1.2. Akut Myokard İnfarktüsü…………………………………...5 2.1.3. Konjestif Kalp Yetmezliği…………………………………..6 2.1.4. Aritmi ...………………………………………………………6 2.2.Hipertansiyon…………………………………….………………….7 3. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDA RİSK FAKTÖRLERİ……9 4. PERİODONTİTİS VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK…………..14 5. KARDİYOVASKÜLER HASTALIK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR…………………………………………………………………………...18 6. KVS HASTALIKLARI TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLARIN PERİODONTAL DOKULARA ETKİLERİ……………………………………….25 7. ÖZET……………………………………………………………………..27 8. KAYNAKLAR……………………………………………………………28 9. ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………...32 1.GİRİŞ VE AMAÇ Periodontal hastalıklar ve kardiyovasküler hastalıklar toplumdaki bireylerde yaygın olarak izlenen ve yaşla birlikte görülme sıklığı artan kronik hastalıklardır. Yapılan çalışmalar periodontal sağlık ile kardiyovasküler hastalıklar arasında bir ilişki olabileceğini göstermiştir. Endokarditte oral bakterilerin etkili olduğu çok uzun yıllardan beri bilinmektedir ancak periodontal hastalıkla kalp hastalıkları arasındaki ilişkinin araştırılması 1990’lı yıllarda yapılan uzun süreli takip çalışmaları ve olgu kontrol çalışmaları ile başlamıştır. Kardiyovasküler sistem hastalıkları ve tedavisinde kullanılan ilaçların periodontal sağlığa etkisi konulu bu tezde kardiyovasküler sistem hastalıklarının sınıflandırılması, alt sınıfların özellikleri, bu hastalıkların risk faktörleri, bu hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar ve bu ilaçların periodontal dokularda oluşturduğu etkiler anlatılmaktadır. Bu tezin hazırlanmasındaki amaç kardiyovasküler sistem hastalıkları ve periodontal sağlık arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi ve kardiyovasküler sistem hastalıklarının periodontal sağlığa etkisin incelenmesidir. 2.KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI 2.1. Koroner Arter Hastalıkları Koroner arterlerde meydana gelen daralma ve tıkanıklıklar sonucunda bu damarların beslediği kalp adelesinde kalıcı veya geri döndürülebilir hasar meydana gelebilmektedir. Günümüzde koroner arterlerde en sık görülen edinsel hastalık atheroskleroz sonrasında gelişen iskemik kalp hastalığıdır. Atherosklerotik tutulmanın en sık yerleştiği bölge sağ koroner arterin akut margin ile posterior descending dalları arasında kalan bölümdür (Crux). Atherosklerotik lezyonlar karakteristik olarak çok sayıdadır ve çoğunlukla birden fazla arterde yerleşir. Koroner arter hastalıkları ve bunun sonucunda myokardial beslenme bozukluklarına sıklıkla sebep olan patolojiler şu şekilde sıralanabilir: 1-Atheroskleroz (%99) 2-Arteritler (Sistemik lupus eritematozus, Pan arteritis nodoza, Takayaşu vb.) 3-Embolizm 4-Koronel mural kalınlaşma (Amiloidoz,radyasyon) 5-Koroner daralmasının diğer sebepleri (spasm, aort diseksiyonu) 6-Konjenital koroner arter hastalıkları (Arteriovenöz fistüller, koroner arter çıkış anomalileri) Koroner arter hastalıklarının (KAH) en sık sebebi olarak gözlenen atherosklerozun öncül lezyonları yağ toplanmaları (fatty streak) ve fibröz plaklardır. Yağ birikimleri atherosklerozun en erken bulgusudur ve 3 yaşın altındaki çocuklarda dahi gözlenmiştir. Bunlar mikroskobik olarak incelendiğinde köpük görünümü veren intrasellüler lipidlerle dolu geniş 2 hücrelerin (foam cells) subendotelyal toplanmasıyla karakterlidir. Köpük hücrelerinin bir kısmı düz kas orijinli olsa da büyük kısmı esas olarak lipidlerle yüklü makrofajlardır. Fibröz plak ise atherosklerozun en önemli patolojik lezyonudur ve hastalıkta görülen klinik bulguların da kaynağıdır. Mikroskobik olarak fibröz plaktaki değişikliklerin çoğu intimal tabakada meydana gelir ve burada monosit, lenfosit, köpük hücreleri ve bağ dokuların toplanması vardır. Yağ izlerinden farklı olarak, fibröz plak içindeki köpük hücrelerinin çoğu düz kas kökenlidir. Fibröz plaklar damarlar boyunca homojen olarak dağılmazlar. En sık abdominal aortada yerleşirler (1). Ateroskelerozda Risk faktörleri Nelerdir? Yaş; önemli bir etkendir. Ateroskleroz genellikle arteriyal lezyonların organ hasarlarına yol açar. Orta yaş ve sonrasında daha çok görülür. 40 yaşından 60 yaşına kadar ateroskleroza bağlı oluşan miyokardiyal infarktüs insidansı 5 kat artar. Aterosklerozun orta yaşlı erişkinlerde daha yaygın olması gençlerde görülmeyeceği anlamına gelmez. Yapılan bazı otopsi sonuçlarına göre gençlerde de bu tip lezyonlara rastlanmıştır. Hatta doğumdan hemen sonra da gelişmeye başladığı yolunda görüşler de vardır. Cinsiyet; Erkekler kadınlara göre 3-6 kat daha fazla ateroskleroza eğilimlidirler. Erkeklerde 55, kadınlarda ise 45 yaşından sonra risk faktörleri artar. Menopoz öncesi kadınlarda ateroskleroz son derece nadirdir. Kadınlarda östrojen ve öteki eşey hormonlarının ateroskleroza karşı koruyucu rolü olduğu düşünülmektedir. Menopoz sonrası ise iki cins arasında risk eşitlenir. Östrojen salgılarının azalması ateroskleroza bağlı hastalıkların insidansını artırır. 3 Kalıtım; ateroskleroz üzerinde etkileri tespit edilmiştir. Ateroskleroza neden olan bazı etkenlerin( hipertansiyon, diabetes mellitus) ailevi eğilim göstermesi kalıtımın aterosklerozla ilgili olduğunu düşündürmüştür. Ailesinde erken ateroskleroz gelişen kişilerde erken koroner ateroskleroz riski 12 kat daha fazladır. Sigara iyi bilinen bir risk faktörüdür. Sigara: Endotel fonksiyonunu bozar, HDL seviyelerini düşürür, Kolesterol seviyesini ve tansiyonu yükseltir. Fibrinojen düzeylerini ve trombosit fonksiyonlarını artırır. CRP düzeylerini artırır(2). Damarsal Faktörler: Atherosklerotik daralma, yetersiz kollateral dolaşım, emosyonel durum, soğuk, üst gastrointestinal hastalık veya sigara içimine bağlı refleks daralma. Kan Faktörleri: Anemi, hipoksi (yetersiz oksijenlenme), polisitemi. Dolaşım Faktörleri: Aritmi, kanama ve kan basıncında düşme, aort darlığı veya yetmezliğine bağlı koroner arterlerin doluş basınçlarının azalması veya koroner arter spazmına bağlı myokarda oksijen sunumunun azalması(1). Koroner kalp hastalığıaşağıdaki klinik şekillerden biriyle karşımıza çıkabilir: 1- Asemptomatik KAH (sessiz iskemi) 2- Ani ölüm 3- Stabl angina pectorisi 4- Unstabil angina pectoris 4 5- Akut MI (kalp krizi) 6- Kalp yetmezliği 7- Kalp aritmileri veya ileti defektleri Normal kalpte myokardın oksijen gereksinimini koroner arterlerin taşıdığı kan karşılar. Kuvvetli egzersizde kalbin metabolik ihtiyaçları arttığında bile, myokard hücrelerine oksijen gelişi devam eder ve denge korunur. Koroner arterlerin taşıdığı kan miktarını; damarsal faktörler, kana ait faktörler ve dolaşım faktörleri belirler(1). 2.1.1. Anjina Pektoris Angina pectoris sıkıkla atherosklerotik kalp hastalığına bağlı olarak ortaya çıkar. Lezyon bölgesinde veya normal damarlarda damar spazmı sonrasında da gelişebilir. Angina pectoris teşhisi esas olarak hikayeye dayanır ve çok subjektiftir. Angina sıklıkla egzersizle gelişir ve dinlenme ile yatışır. Yemek sonrası, heyecanlanma veya soğuğa maruz kalma durumlarında da angina tetiklenebilir. Hastalar genellikle anginayı ağrı olarak değil göğüste sıkışma ve basınç hissi, yanma veya hazımsızlık olarak tanımlarlar. %90 oranında sternum ortasından başlayan ve sola genelliklede sol kola ve omuza yayılan ağrı şeklinde tarif ederler. Angina kısa sürelidir ve rahatsızlık kalmadan tamamen geçebilir(1). 2.1.2. Akut Myokard İnfarktüsü: Uzamış iskemi sonrasında gelişen geri dönüşümsüz kalp kası nekrozudur. Genellikle belirtisi olmayan kişilerde akut olarak ortaya çıkan bir olaydır. Daha sık dinlenirken ortaya çıkar. Mediasteriumda ağrı angina karakterindedir ancak genellikle daha şiddetli yaygın ve uzun sürelidir (30 5 dk.dan fazla). Devamlı ve sıkıştırıcı bir vasıftadır. En sık görüldüğü zaman sabah saat 6 ile öğlen arasındadır. Ağrının yanında terleme, çarpıntı (taşikardi) ve bazen yandaş vagal stimülasyon bulguları olan bulantı, kusma da olaya eşlik edebilir(1). 2.1.3. Konjestif kalp yetmezliği Kalbin dokularının sağlayamamasını yansıtan metabolik klinik gereksinimini bir karşılayacak sendromdur. Konjestif kanı kalp yetersizliğinde, hem sistemik yetersiz kanlanmaya ve bu nedenle oluşan kompansatuvar nörohormonal mekanizmalara, hem de gönderilemeyen kan nedeniyle oluşan venöz konjesyonlara bağlı klinik bulgular ortaya çıkar.(3) Kalp yetersizliği klinik bulgularının çoğu, aşırı venöz yüklenme ve/veya düşük kardiyak debi ve kompanse etmek için oluşan mekanizmaların yan etkileri ile izah edilir. Klinikte çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir. Kalp yetersizliği bulguları, sağ ve sol kalp yetersizliği olarak ikiye ayrılabilir. Sağ kalp yetersizliği bulguları: Sistemik venöz dolgunluk, plevral effüzyon, perikardiyal effüzyon, hepatomegali, splenomegali, ödem, asittir. Sol kalp yetersizliği bulguları: Halsizlik, yorgunluk, eforla gelen dispne, ortopne, kardiyak astma, pulmoner ödem, kronik öksürük, raller, gallo ritmi ve pulsus alternanstır. Ancak olguların büyük bir kısmında iki taraflı yetersizlik birlikte bulunur ve bu bulguları birbirinden ayırmak çoğu kez mümkün değildir. 2.1.4. Aritmi Kalbin elektriksel sisteminin her türlü bozukluğudur. Tanı için elektrokardiyogramdan yararlanılır. Kalpte doğuştan olan bozukluklara bağlı olabileceği gibi sonradan gelişsen hastalıklara da bağlı olabilir. 6 Aritmilerin sınıflandırılması(elektrofizyolojik) UYARI BOZUKLUKLARI a) Nomotop uyarı bozuklukları Sinüs aritmisi Sinüzal bradikardi Sinüzal taşikardi Hasta sinüs sendromu (Sick sinüs Syn.) b) Heterotrop uyarı bozuklukları ( supra-ventriküler veya ventriküler ) 1) Pasif heterotropi Escape ritmler (atriyal, AV nodal, ventriküler otomatisite ) 2) Aktif heterotropi Supraventriküler taşikardiler Atriyal fibrilasyon/flatter Erken ektopik atımlar (Ekstrasistoller) Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon İLETİ BOZUKLUKLARI Sinoatriyal bloklar Atriyoventriküler bloklar İntraventriküler bloklar PREEKSİTASYON SENDROMLARI KARDİYAK ARREST (4) 2.2. Hipertansiyon 7 Hipertansiyon, bir kan basıncı regülasyonu bozukluğudur. Sistemik kan basıncını belirleyen ve birbiriyle etkileşen birçok faktör olması nedeniyle hipertansiyondan sorumlu tek bir etiyoloji veya patofizyolojik mekanizma yoktur. Bu nedenle primer hipertansiyon olarak adlandırılır (5). Kan basıncının kontrolü böbrekler, santral sinir sistemi, periferik sinir sistemi, vasküler endotel ve adrenal gland arasındaki karmaşık etkileşimle sağlanır. Bu heterojenik hastalık durumunda farklı hipertansif kişilerde kan basıncı yükselmesine neden olan patofizyolojik mekanizmalar içinde farklı faktörlerin bir etkileşimi vardır(21). 8 3.KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLARDA RİSK FAKTÖRLERİ Dünya sağlık örgütü raporlarına göre 1995 yılında dünyadaki ölüm olaylarının %20si (14 milyon insan) kardiyovasküler hastalıklara bağlı olarak gerçekleşmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran %50’ye çıkmaktadır (6). Türkiye’de 1990 yılında başlamış ve düzenli olarak sürdürülen eşsiz bir kardiyovasküler tıp projesi olan Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışmalarına göre ülkemizde yaşı 20’nin üzerinde olan her bin erkekten 90’nında ve kadınların da 71’inde kalp ve damar hastalığı mevcuttur. Kalp damar hastalığı dağılımında Karadeniz ve Doğu Anadolu bölgelerinin başı çektiği; genetik faktörlerden çok beslenme alışkanlıklarının bu dağılımda etken olduğu; sigara içme, yüksek kolesterol düzeyi, yüksek tansiyon, diyabet, obezite, hareketsiz yaşam tarzı, kötü beslenme alışkanlıkları gibi risk faktörlerinin kontrol altına alınmasıyla kalp damar hastalıklarının gelişiminin engellenebileceği ya da en azından yavaşlatılabileceği bildirilmiştir(8). Risk faktörleri şöyle sıralanabilir; 1. Yaş: Erkeklerde 45 yaşın üstü, kadınlarda 55 yaşın üstü veya erken menapoz risk kabul edilir. TEKHARF kohortunda diğer faktörlerden bağımsız olarak, her yaşın KKH olasılığını erkekte %6.1, kadında %6.6 yükselttiği gösterilmiştir. Bu demektir ki, her on yıl yaşlanma KKH olasılığını Türk erkeğinde 1.8 kat, kadınında 1.9 kat artırmaktadır(32). 2. Cinsiyet: Genç erkeklerde koroner arter hastalığı morbidite ve mortalitesi kadınlardan 4-5 kat fazlayken ileri yaşlarda bu fark azalmaktadır. Benzer şekilde 65 yaş altında felç riski erkeklerde 2 kat fazladır (Rosengren ve ark., 2009). Kadınlarda menapozla beraber östrojen seviyeleri düşmekte, koroner 9 kalp hastalığı insidansında belirgin bir artış olmaktadır. Premenapozal dönemde ise koroner kalp hastalığı nadirdir. Östrojen HDL kolesterolü arttırır, LDL kolesterol ve lipoprotein(a) seviyeleri ile küçük yoğun LDL partiküllerini azaltır. Koroner vazodilatasyona sebep olur, anjiyogenezi tetikler, antioksidandır, intimal hiperplaziyi ve düz kas hücre göçünü önler. Koagülasyon parametreleri ve fibrinolitik sistem üzerine olumlu etkileri vardır (Maron ve ark., 2008)(34). 3. Aile öyküsü: Birinci derece akrabalarda prematür ateroskleroz öyküsü (erkeklerde <55 yaş, kadınlarda <65 yaş) gelecekteki kardiyovasküler olaylar için önemli bir öngörücüdür. Framingham Offspring Çalışması’na dahil edilen hastalarla yapılan bir analizde ebeveynlerin birindeki prematür kardiyovasküler hastalık öyküsü kardiyovasküler riski 2,3-2,6 kat arttırmaktaydı (Lloyd-Jones ve ark., 2004). Hatta prematür olmayan koroner kalp hastalığı aile hikayesi de koroner kalp hastalığı riskini 1,73 kat arttırmaktadır (Hawe ve ark., 2003). Prematür ateroskleroz öyküsü ne kadar fazla yakın akrabada mevcutsa, ne kadar erken yaşta ortaya çıkmışsa ve ne kadar genetik olarak yakın akrabada oluşmuşsa risk de o ölçüde artmaktadır (Rissanen, 1979)(34). 4. Sigara kullanımı: Sigara kullanımı özellikle genç bireylerde ve kadınlarda artış göstermektedir. Sigara ile ilişkili ölümlerin yaklaşık %35-40’ını iskemik kalp hastalığı oluşturmaktadır (Ridker ve Libby, 2008). Sigara gibi puro ve pipo içimi de koroner kalp hastalığı riskini arttırmaktadır. Filtrelerin riski azalttığı gösterilememiştir (Maron ve ark., 2008). Pasif içicilik de koroner dolaşımda endotel disfonksiyonuna neden olarak sigara kullanmayanlara kıyasla koroner kalp hastalığı riskini 1,25 kat arttırmaktadır (He ve ark., 10 1999). Tüketilen sigara miktarı arttıkça risk de artmaktadır. Yaş, cinsiyet ve ırktan bağımsız olarak sigara ile koroner kalp hastalığı arasında güçlü bir doz-risk ilişkisi saptanmıştır (U.S. Department of Health and Human Services, 2004). Sigara sadece miyokart enfarktüsü riskini değil ani ölüm, periferik arter hastalığı, felç ve aort anevrizması riskini de arttırmaktadır (Ridker ve Libby, 2008)(34). 5. Hipertansiyon: Framingham Kalp Çalışması’na dahil edilen hastalarla yapılan bir analizde optimal kan basıncına kıyasla yüksek-normal kan basıncı değerleri (130-139 mmHg aralığındaki sistolik kan basıncı, 85-89 mmHg aralığındaki diyastolik kan basıncı veya her ikisi) kardiyovasküler hastalık riskini kadınlarda 2,5 kat, erkeklerde 1,6 kat arttırmaktaydı (Vasan ve ark., 2001). Sistolik ve diyastolik kan basınçları arasındaki fark olarak tanımlanan nabız basıncı da bağımsız olarak kardiyovasküler olaylarda öngörücüdür. Nabız basıncındaki her 16 mmHg artış, konjestif kalp yetersizliği riskinde %55 artışa sebep olmaktadır (Haider ve ark., 2003). Antihipertansif ilaçlarla yapılan çalışmaların meta-analizi, tedavi ile kan basıncındaki düşmenin felç riskinde %38, koroner kalp hastalığı riskinde %16, vasküler mortalitede %21 azalma sağladığını göstermiştir (Collins ve MacMahon, 1994)(34). TEKHARF bakıldığında, çalışmasına obeziteden sonra göre, en cinsiyet sık ayrımı rastlanan risk yapılmaksızın faktörü olan hipertansiyona, çoğu kez diğer risk faktörleri de eşlik etmektedir. Son yıllarda yapılan bir çalışmada, bir risk faktörü olarak hipertansiyonun tek başına bulunduğu olguların tüm hipertansiyonlu olguların beşte birinden daha az olduğu gözlenmiştir. Geri kalan %80’ine ise sırası ile hiperkolesterolemi, obezite ve sigara gibi bir ya da daha fazla risk faktörü eşlik etmektedir(35). 11 Ülkemizde 15-16 milyon insanın hipertansiyonlu olduğu anlaşılmaktadır. Ancak ne yazık ki bunların yarıdan azı kan basınçlarının yüksek olduğunun farkındadır. İlaç kullananların ve hele de kan basınçlarını kontrol altında tutanların oranı ise %10’nun altındadır(35). 6. Hiperlipidemi: Yüksek kolesterol seviyeleri gelecekteki kardiyovasküler olaylar için kuvvetli bir öngörücüdür. Genetik bozukluklara bağlı olarak çok yüksek LDL kolesterol seviyeleri olan bireylerde prematür aterosklerotik hastalıklar görülmektedir (Goldstein ve ark., 1983). Yüksek LDL kolesterol düzeyleri LDL partiküllerinin damar çeperinde birikmesine, oksidasyonuna ve inflamatuvar mediatörlerin salgılanmasına neden olarak aterosklerozun ana unsuru olan kronik inflamatuvar süreci başlatmaktadır (Maron ve ark., 2008)(34). 7. Hareketsizlik: Egzersiz miyokart oksijen gereksinimini azaltır, C-reaktif protein düzeylerini azaltarak vasküler inflamasyonu düzeltir, obezite ve diabetes mellitus riskini azaltır. Endotel disfonksiyonunu ve insülin direncini iyileştirir, platelet agregasyonunu azaltarak ve fibrinolizisi arttırarak prokoagülan sistemi düzenler, kan basıncını düşürür (Thompson ve ark., 2003). Dislipidemiyi düzeltir. Özellikle HDL kolesterol seviyesini yükseltir, trigliserid seviyesini düşürür. LDL partiküllerinin büyüklüğünü arttırır (Kraus ve ark., 2002). Anjiyografik olarak saptanmış koroner aterosklerozun ilerlemesini yavaşlatır (Fletcher ve ark., 1996). Egzersiz tüm bu mekanizmalarla kardiyovasküler riski azaltmaktadır(34). Haftada en az 3 gün ve günde en az 30 dakika egzersiz önerilmektedir(7). 8. Diabetes mellitus :Yürütülen TEKHARF çalışmasına göre cinsiyet, yaş, bel çevresi, total kolesterol, hipertansiyon ve sigara içim durumunun girdiği 12 bir lojistik regresyon modelinde, tip 2 diyabet KKH gelişmesi açısından, erkeklerde 1.70'lik bir nisbi risk ile anlamlı düzeye kavuşmazken, kadınlarda nisbi risk 2.06 (%95 GA 1.19; 3.56) bulunmuştur. Diğer bir deyişle, diyabet hastası olan kadınlarda , gelecekte koroner kalp hastalıkları görülme riski abdominal obeziteden de bağımsız biçimde öngörülebilir, ancak erkekler için aynı durum sözkonusu değildir. (32). 9. Kilo: Azalan fiziksel aktivite ile yanlış ve olumsuz beslenme alışkanlıkları sonucu oluşan fraksiyonlarındaki obezitenin, istenmeyen hipertansiyon, diyabet değişikliklerden ve kan sorumlu lipid olduğu bildirilmiştir(33). 10. Stres: Mental stres adrenerjik stimülasyon, miyokart oksijen ihtiyacının artması, koroner vazokonstriksiyon, platelet ve endotel disfonksiyonu, malign aritmilerin tetiklenmesi gibi mekanizmalarla kardiyovasküler riski arttırmaktadır Benzer şekilde iş stresi de bu riski arttırmaktadır .Yapılan bir meta-analizde, klinik olarak depresyonu olan hastalarda koroner kalp hastalığı oluşma riskinin diğer faktörlerden bağımsız olarak 2,6 kat arttığı saptanmıştır . Düşük sosyoekonomik düzey de farklı mekanizmalarla (sigara, hipertansiyon, obezite, sedanter yaşam gibi risk faktörlerinin fazla olması, sağlık hizmetlerine ulaşmada zorluk, eğitim eksikliği, sağlıksız beslenme ve psikososyal stres) kardiyovasküler risk artışına sebep olmaktadır (34). 4. PERİODONTİTİS VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK 13 Periodontal hastalık, dişleri destekleyen kemik ve dişeti dokularının yıkıma uğradığı kronik bir inflamasyondur. Periodontal hastalık terimi gerçekte klinik, bakteriyel, biyokimyasal ve immünolojik özellikleri açısından birbirinden oldukça farklı birden çok hastalığı içermektedir ve günümüzde hala insanlarda en sık gözlenen kronik hastalıklardan biri olmaya devam etmektedir(20). Dünyada olduğu gibi Türkiye’de de periodontal hastalık prevalansı yüksektir. Periodontal hastalık yaşla artar. Erişkin diş kayıplarının başlıca nedenidir. 2004 yılı Türkiye ağız diş sağlığı profiline göre 35-44 yaş grubunun % 15.7’sinin, 65-74 yaştakilerin % 14.3’ünün periodontal dokuları sağlam; 3544 yaş grubunun % 2.6’sının ve 65-74 yaşındakilerin ise yarısına yakını (% 48) dişsizdir. En dikkat çekici bulgu, bireysel hijyen alışkanlıklarının yetersiz olduğunun açık bir göstergesi olarak her iki grupta çok yüksek (% 62.6 ve % 54.8) diş taşı olmasıdır(12). Periodontal hastalık aynı zamanda bir biyofilm infeksiyöz hastalığı olarak kabul edilir(22). Periodontal hastalıklarla ilişkili bakteriler periodontal ceplerde ve sement yüzeylerinde subgingival plak biyofilmi oluşturur. Subgingival plakta yaklaşık 500 farklı bakteri türü bulunabileceği hesaplanmıştır. P.gingivalis, T.forsythia, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermadia ve Aggregatibacter actinomycetemcomitans gibi periodontal bakteriler karotis, koroner ve aort ateromatöz plaklarında saptanmaktadır(12). Periodontitis ve sklerotik kardiovasküler hastalık arasındaki ilişkinin mekanizması şu şekildedir: 14 Periodontitisin endotoksinler ya da akut faz reaktanlarının salınımı yoluyla enflamatuvar cevabı uyararak aterosklerozu arttırabildiği bildirilmiştir(17) Birçok araştırma sonucu iki muhtemel mekanizmayı desteklemektedir. 1.Periodontitis diğer bütün kronik enflamutar hastalıklar gibi sistemik enflamasyonun seviyesini yükseltir. Periodontitis nedeniyle oluşan sistemik bakteriyel etkinin göstergelerinden biri C-reaktif proteindir. Artmış hsCRP seviyesi de bunun bir göstergesidir. Periodontitisin tedavisi; hastalığın klinik bulgularını azalttığı gibi sistemik enflamasyonun markerlarında da düşüş sağlar. Şekil 1. Periodontal hastalığı koroner kalp hastalığına bağlayan yaygın mekanizma (14). 15 2. Tedavi edilmemiş periodontitiste herbir periodontal cep içerisinde 1081012 arasında Gram negatif bakteri bulunmuştur. Sık bulunan bakteriler ateromda da bulunmaktadır.(13) Syrjanen ve ark. yakın zamanda kalp krizi geçirmiş bireylerde, ağız sağlığı düzeyinin kontrol grubundakilere nazaran daha kötü olduğunu gözlemlemişlerdir. Bu araştırmalarda iki hastalık grubu için ortak risk faktörlerine de dikkat çekildiğinde; ilerlemiş yaş, cinsiyetin erkek olması, sigara içmek, DM ve düşük sosyoekonomik statü her iki hastalık için de risk faktörü oluşturmaktadır(29). Deneysel veriler ligatür kaynaklı periodontitisin arteriyel hipertansiyon ile şiddetlendiğini bildirmiştir. Angeli ve ark.(18) tedavi edilmemiş esansiyel hipertansiyon hastalarında sol ventriküler kütle ve periodontitis arasındaki ilişkiyi araştırmışlar ve sol ventriküler kütlenin hipertansiyonlu bireylerin yaklaşık üçte birinde arttığını bildirmişlerdirAraştırıcılar periodontitis ve sol ventriküler kütle arasındaki bir ilişki bulunduğunu ve sistolik kan basıncının periodontitis şiddeti ile artış gösterdiğini ifade etmişlerdir (17,18). İki hastalık arasındaki direk olmayan ilişki ise; iki hastalığın da ortak risk faktörlerini paylaşmasıdır. Sigara kullanımı bunlardan bir tanesidir. Sigara kullanımına ek olarak aşağıda sayılan risk faktörleri hem kardiyovasküler hastalıklarda hem de periodontitiste görülmektedir: a) Diabet; periodontitis tedavisinin Tip 1 ve Tip 2 diabetli hastalarda kardiyovasküler hastalık riskini düşürdüğüne dair bir çalışma yoktur. b) Obezite; artmış TNF-a’yla karakterize sistemik enflamasyon, obezite ve periodontitiste de artmaktadır. Bu da iki hastalık arasındaki ilişkiyle bağdaştırılır. 16 c) Lipidler; bir olgu kontrol çalışmasında periodontitis artmış plazma trigliseridleri ve total kolestrol oranıyla bağdaştırılır. Amerika’da yapılan bir epidemiyolojik çalışmada periodontitisli bireylerde artmış serum kolestrol, CRP ve fibrinojen seviyesi bulunmuştur. Japonya’da ve Almanya’da yapılan diğer çalışmalarda periodontitisli bireylerde dislipidemi oranı yüksek bulunmuştur. d) Hipertansiyon; İsveç’te yapılan bir epidemiyolojik çalışmada (4000’in üzerinde hastada) periodontitisli bireylerde artmış hipertansiyon oranı görülmüştür. Amerika’da yapılan araştırmalarda da hipertansiyonlu bireylerde kemik kaybının arttığı görülmüştür. Yine de hipertansiyonun periodontitis için bir risk faktörü olup olmadığı kesinlik kazanmamıştır. Hipertansiyonda ve prehipertansiyonda artan hsCRP oranı sistemik enflamasyon oluşturduğunun bir göstergesidir (13). Paunio ve arkadaşlarının(30) yürüttüğü bir araştırmada yaşları 45 ile 60 arasında değişen 1384 erkek hasta üzerinde, koroner arter hastalığına ait konvansiyonel risk faktörleri ile birlikte eksik diş sayısı da değerlendirilmiştir. Sonuçlar diş sayısının sigaradan daha etkili bir risk faktörü olduğunu ortaya çıkarmıştır. Li ve arkadaşlarının 2002 yılı, Lalla ve arkadaşlarının 2003 yılı çalışmaları intravenöz P. Gingivalis inokülasyonu yapılan sıçanlarda arterosklerotik gelişimin hızlandığını göstermektedir. 17 5. KARDİYOVASKÜLER HASTALIK TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR 5.1. Konjestif kalp yetmezliğinde kullanılan ilaçlar Kalp glikozitleri Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan bitkisel kaynaklı ilaçlardır. Bazı kara kurbağalarının derisinde de kardiyoaktif maddeler bulunur. Bu grup ilaçlara kardiyotonik glikozid, kardiyoaktif heterozid, veya digitalis (dijital) adı da verilmektedir.Başlıca kalp glikozidleri Digitoksin, Digoksin, Lanatosid C ve Uvabaindir. Amrinon Kalbin kasılma gücünü artırır. Vazodilatör etkisi vardır. Kan basıncını düşürebilir. İ.v. yolla kullanılır. Yan etki olarak aritmi, trombositopeni, sindirim sistemi ve karaciğer bozuklukları yapar. Diüretikler Vücuttan su ve tuz kaybına yol açarak ödemin çözülmesini sağlarlar. Böylece kalbin yükü azalmış olur. Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde, başlangıçta etkinlikleri orta derecede olan tiazid veya tiazid-benzeri diüretikler tercih edilir. Spironolakton veya triamteren ile kombine olarak kullanılabilirler. Bunlar tiazidlerin etkilerini potansiyalize eder ve onların hipokalemi yapmasını engelleyebilirler. Alfa Adrenerjik Reseptör Blokörleri Vazodilatasyon yaparak kalp fonksiyonunun düzelmesine yardımcı olurlar. Vazodilatörler 18 Kalp yetmezliği sırasında sempatik sistem aktive olmakta ve damarlar daralmaktadır. Böylece kalbin yaptığı iş daha da artmaktadır. Bu yüzden vazodilatör ilaçlar kalp yetmezliği tedavisinde kullanılabilmektedir. Örneğin; Dopamin, Dobutamin, Kaptopril, Hidralazin, Prazosin, Nitratlar ve Nifedipin. 5.2. Aritmi Tedavisinde Kullanılan İlaçlar 5.2.1. Taşiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Kinidin (Kardiokin, Taşikardin) Yüksek konsantrasyonlarda kinidin kalp hücrelerine direkt etki gösterir. Oysa düşük konsantrasyonlarda indirekt (antikolinerjik etki) etkilidir. Bu iki etki, bazı durumlarda birbiriyle çelişir. Prokainamid (Pronestyl) Kalp üzerine etkileri kinidine benzer. Oral, i.v. veya i.m. yolla kullanılabilir. Karaciğerde metabolize edilir ve böbreklerle atılır. Böbrek yetmezliğinde toksisitesi artar. Dizopiramid (Norpace) Atropin-benzeri etkisi vardır. Oral yolla kullanılır. Yan etkileri kinidinden daha azdır. Kalp üzerine gösterdiği yan etkiler, iletim bozukluğu, konjestif kalp yetmezliği ve hipotansiyondur. Bunun yanında antikolinerjik yan etkileri (ağız kuruluğu, kabızlık, bulanık görme, idrar retansiyonu gibi) de vardır. Lidokain (Aritmal) Lokal anestezik etkili bir ilaçtır. Sinüs düğümünü pek fazla etkilemez. Purkinje lifleri ve atriyum kasındaki otomatisiteyi deprese eder. Karaciğerden ilk geçişi sırasında önemli ölçüde metabolize edilir. Bu nedenle oral yolla kullanılmaz. Dar spektrumlu bir antiaritmiktir. Açık kalp ameliyatlarında, digital 19 zehirlenmelerinde ve myokard infarktüsünde i.v. veya i.m. yolla kullanılır. Etki süresi kısa olduğundan i.v. infüzyon şeklinde verilebilir. Tedavi dozlarında yan etkileri daha azdır. Etkin plazma konsantrasyonu 2-6 µg/ml dir. Bu sınır aşılırsa önce santral sinir sistemi ile ilgili yan tesirleri ve sonra da kalp ile ilgili yan tesirleri ortaya çıkar. Yüksek dozlarda uyuşukluk, işitme kaybı, konvülsiyonlar, solunum durması ve koma gelişebilir. Lokal anestezik olarak kullanılması gereken ve adrenalin veya diğer bir vazokonstriktör ilaç içeren Lidokain müstahzarları antiaritmik olarak kullanılmamalıdır. Fenitoin (Epdantoin) Epilepsi tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Ancak kalp üzerine de lidokain gibi etki gösterir.Önce dikkatli bir şekilde i.v. veya oral yoldan yükleme dozu (total 500 mg kadar) verilir. Daha sonra idame doza geçilir ve oral yolla uygulanır. Propranolol (Dideral) Beta adrenerjik reseptör blokörüdür. Sinüs düğümündeki beta reseptörleri bloke ederek bradikardi yapar. Purkinje liflerindeki otomatisiteyi de deprese eder. Bazı atriyal ve ventriküler aritmilerin tedavisinde oral veya i.v. yolla kullanılabilir. Yan etki olarak hipotansiyon, kalp yetmezliğine eğilim yapabilir ve astmalılarda bronkospazm gelişebilir. İlaç birden kesilmemelidir. 5.2.2. Bradiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Atropin: Parasempatolitik bir ilaçtır.SA ve A-V düğüm üzerindeki vagal tonusu ortadan kaldırır ve kalbi hızlandırır. İ.v. veya s.c. 0.6 mg dozda kullanılır. Oral yolla da verilebilir. 20 5.3. Angina Pektoris Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Nitritler: Nitritler kullanılma amaçlarına göre ikiye ayrılabilir: ■ Angina nöbeti sırasında veya nöbetten hemen önce kullanılanlar (kısa etkililer): Nitrogliserin (Tirinitrine),İzosorbid Dinitrat(Isordil) ve Amilnitrit (Vaporale). ■ Nöbeti önlemek için devamlı kullanılanlar (uzun etkililer): Pentaeritrol Tetranitrat (Eritrat), Eritritil Tetranitrat (Cardilate). Beta Blokerler: Propranolol (Dideral, İnderal): Kalpteki beta reseptörleri bloke ederek kalbin sempatik yolla uyarılmasını azaltır. Kalbin kasılma gücünü azaltır. Özellikle ekzersiz sırasında kalbin atış hızını azaltır. Sonuç olarak hem ekzersiz hem de istirahat sırasında kalbin oksijen ihtiyacı azalır (9). Kalsiyum Kanal Blokerleri: Verapamil (Isoptin), Nifedipin (Adalat, Nidilat) ve Nitrendipi (Baypres) güçlü terapötik etkinliği olan antianginal ilaçlardır. Bu ilaçlar kalp kası ve damar düz kaslarında Ca++ un hücre içine girişine engel olurlar. Serum kalsiyum konsantrasyonunu değiştirmezler. Koroner damarları genişletirler (9). 5.4.Antihipertansifler 1)Diüretikler: Furosemid, Bumetanid, Hidroklorotiyazid, İndapamid, K+ tutan diüretikler( Spiranolakton, Triamteren, Amilorid) 2) Sempatolitikler: MSS’ne etki edenler: Metildopa, klonidin, guanabenz 21 Gangliyonlara etkili olanlar: Trimetafan Sempatik sinir ucuna etki edenler: Guanetidin, rezerpin Alfa adrenoseptör blokörleri: Fenoksibenzamin, fentolamin, prazosin, doksazosin, tremazosin Beta adrenoseptör blokörleri: Propranılıl, atenolol, labetolol, metoprolol, nadolol, pindolol, timolol ACE inhibitörleri: Kaptopril, benazepril, enalapril, fosinopril, lizinopril, ramipril Anjiyotensin antagonistleri: Losartan, eprosartan, valsartan, iebesartan, kandesartan, telmisartan Ca2+ kanal blokerleri: Verapamil, diltiyazem, nifedipin, nikardipin, amlodipin, isradipin, felodiopin Direk etkili vazodilatatörler: Hidralazin, nitroprusid, minosidil, papaverin, siklandelat, izoksuprin, bametan, nikotinik asit, pentoksifilin(10). İlk seçenek ilaçlar (ABCD) Ace inhibitörleri Renin anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) vücutta bircok dokuyu etkileyen kompleks bir endokrin sistemdir(16). Beta blokerler Beta-blokerlerin temel etki mekanizması beta-adrenoreseptorleri bloke ederek kalp hızında ve debisinde azalma, miyokard kontraktilitesinde ve periferik vasküler dirençte azalma, renin salınımının inhibisyonu, kavşak öncesi beta reseptörlerini etkileyerek nörepinefrin salınımını azaltmak ve egzersizle oluşan katekolamin yanıtını azaltmak olarak sıralanmaktadır (15). Yan etkileri: Kesilme sendromu, sinirlilik, anjina, taşikardi, periferik vaküler 22 rezistansta artış, vasküler yetersizlik, astım ve DM kontrolünde bozulma, plazma Tg konsantrasyonunda artış ve HDL konsantrasyonunda azalma (propranolol) MSS: Bitkinlik, mental depresyon, uykusuzluk, kabus görme. GİS: Diyare, kabızlık, bulantı, kusma olarak sıralanabilir(16). Kalsiyum kanal blokerleri Kalsiyum kanal blokerleri fenilalkilaminler (verapamil), benzodiyazepinler (diltiazem) ve dihidropiridinler (nifedipin ve benzerleri) olarak sınıflandırılmaktadır. Dihidropiridin grubundan olmayan diltiazem ve verapamilin sinoatrial ve atriyoventrikuler duğum üzerine olan etkileri daha belirgin iken, dihidropiridin grubundakilerin vaskuler etkileri on plandadır(15). Yan etkileri: Başağrısı, halsizlik, başdönmesi, flushing ve periferik ödem yan etkilerinden bir veya fazlası görülebilir. Kabızlık, Parotitis ( sublingual nifedipin ve nikardipin) Tat alma bozukluğudur ( nifedipin) (16). Diüretikler Vücuttan su ve tuz atılımını artırır, ayrıca tiazidler arteriolleri gevşetir ve kan basıncını düşürürler. Furosemid, etakrinik asid ve bumetanidin diüretik etkileri daha güçlüdür, ancak antihipertansif etkileri düşüktür. Yan etkileri: hiponatremi, hipokalemi, hiperürisemi (gut) hiperlipidemi ve hiperglisemidir (10,9,16). 5.5. Hipolipidemik İlaçlar Hiperlipidemi, bir metabolizma hastalığıdır ve kanda çeşitli lipoproteinlerin düzeyi yükselmiştir. Lipoproteinler yağ ve protein bileşimleridir ve karaciğerde yapılırlar. Hipolipidemik ilaçlar arterlerde ateroskleroz (damar sertliği) gelişmesini yavaşlatmak ve özellikle koroner kalp hastalığı riskini azaltmak için kullanılır. 23 Niasin (Nikotinik Asid) (Niconacid, Ronicol) Lipoprotein sentezini azaltarak etki gösterir. P.o. 3-6 g dozunda kullanılır. Neomisin (Bycomycin) Bir antibiyotiktir. Kendisi barsaktan emilmez ve kolesterolün de emilmesini engeller. P.o.0.5-2 g dozunda kullanılır.(9) 5.6. Antikoagülan İlaçlar Pıhtılaşma faktörlerinin sentezini bozarak etkinliğini artırırlar. Pıhtılaşma faktörlerinin antikoagülan faktör etkinliğini bozarak kanın koagülasyon yeteneğini azaltırlar.(11) 5.6.1.Heparin (Liquemine, Panheprin) Fibrin oluşmasını engeller ve yara iyileşmesini geciktirir. Trombin sentezini azaltarak etkinliğini gösterir. Sadece parenteral yolla kullanılır. Venöz trombus profilaksisinde, açık kalp ameliyatlarında ve hemodiyaliz sırasında kullanılır. 5.6.2. Oral Antikoagülanlar Etkileri ilaç verilmeye başladıktan 2-3 gün sonra başlar; ilaç kesildikten birkaç gün sonraya kadar devam eder. Vücutta K vitamini aracılığıyla oluşan bazı pıhtılaşma faktörlerinin sentezini engellerler. Örnek olarak ;Varfarin (Coumadin) Dikumarol (Etilbiskum Asetat) (Tromexan).(9) 24 6.KVS HASTALIKLARINDA KULLANILAN İLAÇLARIN PERİODONTAL DOKULARA ETKİLERİ Kalsiyum kanal blokerleri arasında yer alan antihipertansif ilaçlar, özellikle anjinası ya da periferal vasküler hastalığı olan yaşlı bireylerde kullanılmaktadırlar. Bu sınıfta yer alan ilaçların yıllık reçete sayısı son senelerde gittikçe artmaktadır. Kalsiyum kanal blokerleri içinde yer alan nifedipine bağlı ilk diş eti büyümesi olgusu 1980’lerin başlarında bildirilmiştir. Nadiren amlodipine ve felodipine bağlı gelişen diş eti büyümeleri de bildirilmektedir (tablo 1)(19). 1986’da Norveçte yapıla bir araştırmada kalsiyum kanal blokerleri olarak kullanılan ilaçların %39’unun Nifedipin,%27’sinin Verapamil, %21’inin Amlodipin, %10’unun Diltiazem, %3’ünün Felodipin olduğu ve böylece en büyük oranın Nifedipin’e ait olduğu belirlenmiştir (23). Farmakolojik Ajan Nifedipin Ticari Ad Sıklık Adalat, Nifecard, Procardia, Tenif %6-15 Diltiazem Cardizem, Dilacor, Tiazac %5-20 Isradipin DynaCirc Bildirilmiş yok Felodipin Agon, Felodur, Plendil Nadir Amlodipin Lotrel, Norvasc Nadir Verapamil Calan, Tarka, Verelan, İsoprin <%5 Tablo 1. Diş eti büyümesine neden olan hipertansif ilaçlar, ticari adları ve prevalansları (19). Nifedipin kullanımının dişeti büyümesine yol açtığı ilk kez Lederman ve ark. Tarafından bildirilmiştir(24).Ioulios ve ark. yaptıkları çalışmayla; Nifedipin kullanımında dişsiz alanlarda dişeti büyümesinin görülmediği görüşünü 25 desteklemişlerdir(25).Ayrıca Heijil ve arkadaşları da köpeklerde bir dihydropiridine olan Nitrendipine kullanarak yaptıkları çalışmalarda; diş eti büyümelerinin daima mikrobiyal dental plağın yoğun olduğu bölgelerden başladığını bildirmişlerdir(26). Bu çalışmalar mikrobiyal dental plağın Nifedipin’e bağlı dişeti büyümesindeki yeri konusunda fikir vermektedir. Diş eti büyümesine neden olan ilaçların kullanımı yıllar geçtikçe daha da artmaktadır. Brown ve ark. ilaca bağlı diş eti büyümesinin nonlollagen matriks birikimi ve bağ dokusundaki artış sonucu olduğunu belirtmişlerdir(27). Nifedipin ile yapılan bir çalışmada; sıçanlarda dişeti büyümesinin kollagen yıkımındaki azalmaya bağlı olarak oluşan tip1 kollagen birikimi ile oluştuğu rapor edilmiştir(28). Patojenik mekanizma ile ilgili güncel çalışmalar, bu ilaçların doğrudan ya da dolaylı olarak diş eti fibroblast metabolizması üzerine etkilerine odaklanmıştır. Kullanılan ilaca bağlı diş eti büyümesi görülen hastalarda tedavi, mümkünse ilacın değiştirilmesi, bakteri plağı ve diştaşı gibi lokal enflamatuar faktörlerin uzaklaştırılması ile gerçekleştirilir. Bu tedavi seçenekleri başarısız olduğu zaman cerrahi yaklaşım tavsiye edilir(19). 26 7.ÖZET İnsan vücudu bir bütündür ve bir bölümünde meydana gelebilecek herhangi bir anormallik diğer bölümleri de etkileyebilir. Ağız hastalıklarının sistemik hastalıkların nedeni ya da bu hastalıklar için risk faktörü olabileceğine dair modern çalışmalar 20 yıl önce başlamıştır. Araştırmalar periodontitis ile kvs hastalıkları arasında bir etkileşim olduğunu işaret etmektedir. Periodontal hastalık kalp hastalığı arasındaki ilişki iki yönlü de olabilmektedir. Günümüzde, hipertansiyon tedavisinde sıkça tercih edilen kalsiyum kanal blokerlerinin diş eti büyümesi ile ilişkili olduğu bilinmektedir. İlaca bağlı diş eti büyümelerinin nedeni tam olarak açıklanamamış olmasına karşın dental plak varlığı, periodontal cep derinliği gibi risk faktörlerinin olduğu düşünülmektedir. Kalsiyum kanal blokerlerinin hiperplazi dışında periodontal mekanizmayı etkileyip etkilemediği ise henüz aydınlığa kavuşamamıştır. 27 8.KAYNAKLAR 1. Kutsal A.: Süleyman Demirel Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Ders Notları 2. Yazıcı F.: www.tıbbiyardım.com 3. Ünal N.: Klinik Pediatri,Konjestif Kalp Yetmezliği s:23-47-61 4. Topsakal R.; Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Öğretim Üyesi Ders Notları 5. Babalık E.; İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD Öğretim Üyesi Ders Notları 6. Nieta S.; İnfections and Arterosklerozis: New Clues From an Old Hypotesies; Epidemial 1988, s:48-93 7. Alpman A.; Kalp Damar Hastalıkları Risk Faktörleri Değerlendirmesi 8. Külekçi G.; Diş Hekimliğinde Kardiyovasküler Risk Değerlendirmesi; Ankem Dergi 2011 ,ek-2, s:70-76 9. Cingi i.; Erol, K.; T.C. Anadolu Üniversitesi Yayınları, Açıköğretim Fakültesi Yayınları, No:230, Farmakoloji 10. Süner Ö.; İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Seminer Notları 11. Ün İ.: Mersin Üniversitesi Farmakoloji Ana Bilim Dalı Seminer Notları 12. Gülekçi G.; İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Mikrobiyoloji ABD, Ankem Dergi 2011,ek-2, s:70-76 13. Gökbuget Y.A.; İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji ABD, Ankem Dergi 2011,ek-2, s:62-65 28 14. Kaya A.F.; Baran A.; Yıldırım T.; Periodontal Hastalık ve Koroner Kalp Hastalıkları Arasındaki İlişki, Dicle Diş Hekimliği Dergisi, ISSN 13080903 15. Şendur M.; Güven G.; Güncel Klavuzlar Eşliğinde Hipertansiyon Tedavisi, Hacettepe Tıp Dergi 2011,s:53-64 16. Gençtay G.; Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Seminer Notları 17. Türkoğlu O.; Barış N.; Şenarslan Ö.; Akdeniz B.; Güneri S.; Atilla G.: Süleyman Demirel Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergi 2010,19:1-8 18. Angeli F.; Verdecchia P.; Pellegrino C.; Association between periodontal disease and ventricule mass in essential hypertension 19. Kazancıoğlu O.; Erişen, M.; Demirtaş N.; Türkmen A.; Ak G.; Ataoğlu T.; Gürsel, M.; Periodontal Hastalık Etyolojisi, Ataoğlu T.; İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Dergi 2013,47/1,s:66-72 20. Gürsel M.; Periodontoloji, 2. Baskı, Damla ofset 1999, s:57-64 21. Harap SB.; Gentics in : Oparil S.; Weber, M.A.; Hypertension; Companion to Brenner and Rector’s the Kidney, Philadelphia, P.A: Sanders,1999- ch.4 22. Berezov AB.; Derveau RP.; Microbial Shift and Periodontitis, Periodontal 2011, 55(1), 36-47 23. Baylas H.; İlgenli T.; Buduneli E.: Nifedipine bağlı dişeti hiperplazileri, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Dergisi 1988, 19:154-57 24. Lederman D.; Lumerman H.; Reuben, S.; et al.: Gingival Hyperplasia Associoted with Nifedipine Therapy, Oral Surgery 1984,57,620-22 29 25. Ioulios P.; Charalampos, M.; Efrossini T.: The Spectrum of cutaneus reactions associated with calcium antagonists: A rewiew of the literatüre and the possible ethiopathogenic mechanism. Dermatol online J. 2003, 9,6. 26. Heijl, L.; Sundin, Y.: Nitrendipine-induced gingival overgrowth in dogs. J. Periodontol 60:102-112 27. Brown R.S.; Sein P.; Corio R.; Bottomley W.K.: Nitrendipine- induced gingival hyperplasia first case report. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol 1990, 70:593-96 28. Uzel M.I.; Kantarcı A., Hong H.H.J. et al.: Connective tissue growth factor in drug-induced gingival overgrowth. J Periodontal 2001,72: 167-73 29. Syijanen J.; Peltola, J.; Valtonen V.; Livanainen M.; Kaste M.; Huttunen, HK.: Dental infections in association with cerebral infarction in young and middle aged men. J intern med 1989, 225, 84-179 30. Paunia K.; İmpivaara O.; Tiekso J.; Maki J.: Missing teeth and ischemic heart disease in mana ged 45-64 years, Eur heart J 1993,14,54-56 31. Li L.; Messas, E.; Batista EL Jr.; Levine RA.; Amar Porphyromonas gingivalis infection accelerates the progression S.: of atheroselerosis in a heterozygous apolipoprotein E-deficient murine model. Circulation 2002,105(7),7-861 32. Onat A.; Can G.: Halkımızda Koroner Kalp Hastalığı İçin Bağımsız Öngördürücülerin Nisbi Riski, TEKHARF 2009 33. Arslan P.; Mercangil, SM.; Gökmen Özel, H.: TEKHARF Beslenme Kanadı, TEKHARF 2009 34. Gülel, O.: Kardiyovasküler risk faktörleri, Deneysel ve Klinik Tıp Dergisi, 2011, J. Exp. Clin. Med., 2012, 29: S107-S116 30 35. Öngen, Z.: Çözümü Zor Bir Toplumsal Sorun: Hipertansiyon, Klinik Gelişim 18 (2) - (4-7) 2005 31 9. ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Konya’da doğdum. Özel İdare 100. Yıl İlköğretim Okulunda başladığım ilköğretimimi 1996 yılında tamamladım. 2007 yılında Selçuklu Anadolu Lisesi’nden mezun oldum. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 32
