Transkateter Aortik Kapak İmplantasyonu “Transcatheter Aortik

Transkateter Aortik Kapak
İmplantasyonu
“Transcatheter Aortik Valve Implantation
(TAVI) “
Prof. Dr. Leyla İyİLİKÇİ Karaoğlan
Tarİhçe
 
1992 yılında, Andersen ve ark. stent bazlı domuz bioprotezleri
denemişlerdir.
 
2002 yılında, Cribier ve ark. tarafından ilk “TAVI” işlemi
yapıldı.
 
Edwars SAPIEN ve Medtronic cor valve ‘ın Avrupa ‘da kabul
edilmesiyle dünyada TAVI uygulanan hasta sayısı artmıştır.
Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A ve ark. Circulation,2002;106:3006-3008
Aort Darliği
Aort Darlığı (AD) sol ventrikül çıkış yolunun ilerleyici
obstrüksiyonu sonucu;
Klasik kalp semptomları, senkop, angina ile oluşan bir hastalıktır.
 
 
65 yaş üstü % 2
85 yaş üstü % 4
TEDAVİ EDİLMEZSE MORTALİTE
%50
Cİddİ AORT DARLIĞI
Cİddİ Aort DarlIğI Operasyon OranI %40
GİRİŞİMSEL TEDAVİ
TAVI EndİkasyonlarI
 
Semptomatik Kalsifik Aort Darlığı
Ort gradient >40 mmHg
Aort velositesi>4.0 m/s
AVA<0.8 cm2
 
Yüksek Cerrahi Risk Skoru
LogES>%20
STS>%10
 
 
 
Cerrahi girişimin kontr-endike olması
80 yaş üzeri (son yıllarda)
Ek olarak
Porselen Aorta
Torasik Radyasyon Öyküsü
Ciddi Torasik Deformite
TAVi Kontr- EndİkasyonlarI
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Akut Myokard İnfarktüsü (<30 gün)
Biküspid, uniküspid kapak
Kalsifik kapak olmaması
Miks aortik kapak hastalığı (AS+AY>3)
Hemodinamik ve solunumsal instabilite (son 30 gün içinde inotropik destek, mekanik
ventilasyon, mekanik kalp hastalığına ihtiyaç olması)
Herhangi bir nedenle acil cerrahi girişim
Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu (EF<20)
Ciddi demans
Ciddi mitral yetmezlik
Non-kardiyak nedenlerle beklenen yaşam süresi <12 ay
Antikoagülan tedaviyi hastanın tolere edememesi
Renal yetmezlik (Kreatin>3.0 mg/dl, kronik diyaliz)
Girişimden 6 ay önce SVO ve TİA geçirilmesi
Aortik Anulus<18 mm veya >25 mm (EKO ölçümü)
Ciddi PTH ve sağ ventrikül disfonksiyonu
İntrakardiyak kitle, trombüs (EKO’da)
Protez Ve İmplantasyon Teknİklerİ
 
Balon ile genişletilebilir Edwars SAPIEN (USA)
 
Kendiliğinden genişleyebilen CoreValve Revalving (USA)
KAPAK ÖZELLİKLERİ
Edwards Sapien XT
Medtronic CoreValve
Çatı
Kobalt krom
Nitinol
Kapakçıklar
Sığır perikardı
Domuz perikardı
Ekspansiyon
Balon -expandable
Self-expanding
Balon valvüloplasti
Evet
Evet
Protez çapı
23-26-29 mm
26-29 mm
Uzunluk
15-19 mm
53-55 mm
Anulus çapı
18-28 mm
20-27 mm
Minumum arteriyel çap
6 mm
6 mm
Delivery sistem çapı
18-19 F
18 F
Girişim yolu
TF ve TA
TF ve Tax
Pacemaker
%4-8
%15-40
TAVI KONSEYİ
  Kardiyoloji AD
  Kalp
Damar Cerrahisi AD
  Anesteziyoloji AD
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KALP KAPAK HASTALIKLARI PERKÜTAN MÜDAHELE KONSEYİ
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
 
EuroSCORE
 
STSPROM
 
ACEF score (hasta yaşı, serum kreatinin, EF)
Ranucci M, Castelvecchio S, Menicanti L, Frigiola A, Pelissero G: Circulation, 2009
Goetzenich et al. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2012
Logistic EuroSCORE
EuroSCORE II
Hasta Özellİklerİ
  İleri
yaş
  Yandaş hastalıklar (HT, KAH, KOAH, DM, RY,RA,vb)
  Geçirilmiş operasyonlar
  Fizik muayenede değişiklikler
  Laboratuvar bulgularında değişiklikler
  Kullanılan ilaçların çokluğu
  ASA III veya IV grubu hastalar
Kardİyak FonksİyonlarIn Değerlendİrİlmesİ
 
EF<20
 
Ortalama aortik kapak gradienti dinlemede 40 mmHg’den
yüksek ise ve düşük EF varsa, dobutamin stress EKO sonrası
kardiyak kontraktilite değerlendirilmelidir.
Anti aritmik ilaçlar, kesilmemelidir.
ACE içeren antihipertansif, ilaçlar kesilmemelidir.
Kötü ventrikül rezervi varsa, balon valvüloplasti yapılabilir.
Anjinası ve sol vent. fonksiyonu kötü olan hastalarda TAVI
öncesi fonksiyonları optimize etmelidir.
 
 
 
 
Dumesnil JG,Pibarot P,Carabello B, Eur Heart J,2010
Solunum FonksİyonlarInIn Değerlendİrİlmesİ
 
Dispne
 
Ciddi pulmoner fonksiyon bozukluğu TA-TAVİ için
kontr endikedir.
Covello RD, Landoni G, Zangrillo A,Curr Opin Anaesthesiol, 2011
BÖBREK FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİLMESİ
 
Akut böbrek yetmezliği
 
Kronik böbrek yetmezliği
 
KONTRAS madde kullanımı sınırlı olmalıdır.
Franco A, Gerli C, Ruggeri L, Monaco F, Ann Card Anaesth, 2012
KOAGÜLASYON PARAMETRELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
 
 
 
 
 
 
Operasyon öncesi 300-320 mg aspirin, 300 mg klopidogrel
yükleme dozu
İntraoperatif valvüloplasti öncesi: 5000 Ü heparin uygulanır.
Operasyon sonrası 75-100 mg/gün aspirin
Operasyon sonrası 75 mg/gün klopidogrel 6 ay süre ile
verilmelidir.
ACT>250 s olacak şekilde ek doz verilir.
Kan Hazırlığı (en az 2 ünite ES)
Covello RD, Landoni G, Zangrillo A.,Curr Opin Anaesthesiol,2011
Franco A,Gerli C,Ruggeri L,Manoco F.,Ann Card Anaesth,2012
Nörolojİk FonksİyonlarIn Değerlendİrİlmesİ
 
Yakın zamanda geçirilmiş iskemik atak, kontr-endike
 
TÖE (kardiyovasküler embolizm)
 
Nöroloji Konsültasyonu
Franco A, Gerli C, Ruggeri L, Monaco F, Ann Card Anaesth, 2012
Anestezİ HazIrlIğI
 
 
 
 
 
 
 
 
TAVI girişimi için Hibrid oda uygundur.
İdeal görüntüleme yöntemleri
Kardiyopulmoner by pass ve cerrahi girişim için steril
oda
Kardiyolog
Cerrah
Anestezist
Perfüzyonist
Diğer
MONİTÖRİZASYON
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EKG (5-12 kablolu)
Pulse oksimetre
İnvaziv arteriyel kan basıncı
Santral venöz basınç monitörizasyonu
TÖE
İdrar debi mönitörizasyonu
Hızlı ventriküler pacing için femoral veya juguler
transvenöz pacing kablosu
Isı
Transkranial doppler
Serebral oksimetri
TAVI’de ANESTEZİNİN AMACI
HEMODİNAMİK YÖNETİM
TAVI İşlemİ
 
 
 
 
Vasküler girişim
Hızlı ventriküler pacing testi
Aort kapak balon valvüloplasti
Protez kapağın yerleştirilmesi
Gümüş T, Kesimci E, Anestezi Dergisi, 2013
Cheung A, Ree R, Anesthesiology Clin, 2008
TAVI Gİrİşİm Yerlerİ
 
Transfemoral
 
Transapikal
 
Subklavian
TAVI Gİrİşİmİ
TAVI İŞLEMİ
Vasküler ve torasik girişim
Kapak için kılavuz telin
yerleştirilmesi, KPB için kateter
takılması
Femoral damarların
diseksiyonu,kanama,retroperitonel
hematom
Hızlı Ventriküler pacing testi
Nabızsız ventriküler taşikardi
sağlamak için geçici pacemaker
testi,Transtorasik ejeksiyonunun kısa
süreli durdurulması
Hemodinamik bozulma,VF,atriyum
perforasyonu
Hızlı ventriküler pacing altında
balon valvüloplasti
Klasik aortik anülüsün dilatasyonu
Kalsifik parçalara bağlı inme
riski,MI,Aort diseksiyonu,kalıcı VF
Protez kapağın pozisyonlanması
Aortik anülüste transkateter kapağın
pozisyonunun doğrulanması
Kalsifik parçalara bağlı inme
riski,MI,Aort disseksiyonu
Hızlı ventriküler pacing altında
kapak yerleştirme
Aortik anülüste kapağın
yerleştirilmesi
Kalsifik parçalara bağlı inme
riski,MI,Aort disseksiyonu,kalıcı
VF,koroner oklüzyon
TAVI’ DE GENEL/Lokal ANESTEZİ AVANTAJ ve DEZAVANTAJLARI
Genel Anestezi
Avantaj
Lokal anestezi
Avantaj
Genel Anestezi
Dezavantaj
Lokal Anestezi
Dezavantaj
Preoporatif
Aortik anülüsün TÖE ile
ölçülmesi,işlem için uzun
süre
Daha hızlı hazırlık süresi
Entübasyon güçlüğü,daha
uzun hazırlık süresi
Santral kateter yerleştirme
ve hastanın rahatsız
olması,TÖE ölçüm
güçlüğü
İntraoperatif vasküler
girişim
Ağrısız kanülasyon,TÖE,
kanamaya hızlı müdahale
GA bağlı hemodinamik
instabilite,inotrop
ihtiyacı,ısı yönetimi
Hastanın hareket
etmesi,sedasyona
bağlı,h.dinamik
instabilite,TÖE
rehberliğinin olmaması
Valvüloplasti ve kapak
pozisyonu
Hastanın hareket
etmemesi,solunum
kontrolü,
komplikasyonuna daha
kolay müdahale,TÖE
rehberliği,
HPV’de anksiyete
olmaması
Devamlı nörolojik
değerlendirme,HVP
sırasında daha stabil
hemodinamik koşullar
olabilir
Devamlı nörolojik
değerlendirmenin
olmaması, HPV’de
inotropik ihtiyacı
Hastanın hareket etmesi,
kapağın yanlış yere
yerleşmesi,havayoluna
sınırlı
yaklaşım,hiperkarbi,solun
um depresyonu,pulmoner
hipotansiyonun
kötüleşmesi
Kısa işlem zamanı,hızlı
derlenme,maliyette azalma
Ekstübasyonun gecikmesi,
ventilasyona bağlı
komplikasyonlar,
maliyette artma
Postoperatif
GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI
 
 
 
 
 
 
 
İndüksiyonda hipnotik olarak tiyopental/etomidate
Narkotik ajan olarak fentanil/remifentanil
Kas gevşetici rokuronyum/atrakuryum
Anestezi İdamesi oksijen/hava-sevofluran
Nöromüsküler bloğun döndürülmesi, sugammadeks
İnotropik destek: noradrenalin
Postoperatif analjezi İV 6 saatte bir asetominofen (1 g)
ve tramadol (100 mg) (TA-TAVI için)
LOKAL ANESTEZİ ve SEDASYON
 
 
 
 
 
Propofol (2-5 mg/kg/s)
Remifentanil (0.025 mcg/kg/dk)
Apne riski
Dikkatli, hemodinamik ve solunum monitörizasyonu
gerekir
Lokal anestezi ve sedasyon gereken hastalarda NIV
önerilmektedir. Ancak bu maskeler TÖE geçişine izin
vermelidir.
Guarracino F,Cabrini L,Baldassarri Rve ark,J Cardiothorac Vasc Anesth,2011
KOMPLİKASYONLAR
 
 
 
 
 
 
 
 
Aort Yetmezliği (%50)
Malpozisyon
Embolizasyon
TAVI sonrası kalp bloğu
Sol ana koroner arter oklüzyonu
Kardiyak tamponad
Nörolojik komplikasyonlar (İnme %2.5-10)
Akut Böbrek Yetmezliği
Franco A, Gerli C. ve ark, Ann Card Anaesth,2012
DEÜTF TAVI OLGULARININ ÖZELLİKLERİ
n=61 Hasta
 
Gradient ± SD = 48.8±1.65
Minimum=28
Maksimum=75
 
Yaş Ortalaması±SD = 78.7 ± 6.71
Maksimum=91
Minimum=55
DEÜTF TAVI gİRİŞİMLERİ
Ortalama±SD = 78.7 ± 6.71
Maksimum=91
Minimum=55
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
YAŞ
Ortalama ± SD=207±42.11 DK
Min= 110 Dk
Max= 300 Dk
Anestezi süresi
350
300
dakika
250
200
150
100
50
0
10
20
30
40
Anestezi süresi
50
60
70
80
İntraoperatİf Komplİkasyon ve İnotrop İhtİyacI
100
90
%89,8
%86,9
80
70
60
50
40
30
20
%13,1
%10,2
10
0
İntraoperatif komplikasyon
Pozitif inotrop ihtiyacı
yok
var
İntraoperatİf Komplİkasyonlar
n=61 Hasta
 
 
 
 
 
 
 
 
AF (n=1)
VF (n=1)
Kanama (n=4)
Asistoli (n=2)
Bradikardi (n=2)
İnme (n=1)
Vasküler komplikasyona bağlı acil cerrahi (n=2)
30 günlük hastane içi mortalite (n=1)
Erİtrosİt Süspansİyonu İhtİyacI (%)
100
90
%86,4
80
70
60
50
40
30
20
%9,8
10
%1,6
%1,6
2 ünite
3 ve üzeri
0
yok
1 ünite
ES ihtiyacı
SONUÇ
 
Cerrahi riski yüksek
 
Inoperabl
 
Yaşlı popülasyon için
“TAVI işlemi ideal yöntemdir”.
TAVI İŞLEMİ
 
 
 
 
 
 
Kardiyoloji
Kalp Damar Cerrahisi
Anestezi
Yardımcı personel (ameliyat hemşiresi,radyoloji
teknisyeni,anestezi teknisyeni)
Yoğun Bakım Ekipleri
Firmalar
“Interdisipliner” bir işlemdir